3.1. Recoltarea lichidului cefalo-rahidian

Recoltarea lichidului cefalo-rahidian se efectuiaz prin punctie rahidian.Definiie:Punctia rahidian reprezint ptrunderea cu ajutorul unui ac n spaiul subarahnoidian, printre vertebre.Scop: *explorator:- recoltarea lichidului n vederea examenului macroscopic i de laborator; - injectarea de substane radioopace pentru examen radiologic al mduvei (aer sau substane pe baza de iod).

*terapeutic:- prin punctie se face decomprimarea n cazul sindromului de hipertensiune intracranian;- introducerea medicamentelor citostatice, antibioticelor sau serurilor imune n spaiul subarahnoidian. *anestezic: - introducerea substanelor anestezice: rahianestezia.

Locul punctiei:- punctia lombar- D12-L1 sau L4-L5;- punctia dorsal D6-D7;- punctia suboccipitala.

Pregtirea materialelor pentru punctie:- materiale de protecie a mesei sau a patului;- materiale de dezinfecie tip 3;- instrumente i materiale sterile: ace lungi cu diametrul de 1-1,5mm cu mandren, seringi, ace i seringi pentru anestezie, cmpuri chirurgicale, comprese i tampoane, mnui de cauciuc, pense hemostatice, anatomice; - eprubete, lampa de spirt, tvi renal, - medicamente: anestezice locale pentru rahianestezie, antibiotice, citostatice, seruri imune, preparate cortizonice.Materialele se aleg n funcie de scopul punctiei.Pregtirea pacientului:*psihic*fizic: - poziia este dat n funcie de locul punctiei i starea pacientului- poziia decubit lateral, n pat cu spatele la marginea patului, coapsele flectate pe abdomen, brbia atinge pieptul (poziia spate de pisica);Efectuarea punctiei: se face de ctre medic, ajutat de asistente. Se desfoar n sala de tratamente, salon sau sala de operaie.ngrijirea ulterioar:- pacientul st n decubit dorsal fr pern 24ore;- dup 6 ore se poate alimenta i hidrata la pat;- se supravegheaz funciile vitale (puls, tensiune, respiraie);- se informeaz medicul n cazul apariiei unor manifestri cum ar fi: vrsturi, greuri, cefalee.Pregtirea produsului pentru examinare:- examinarea macroscopic se face imediat pentru a aprecia culoarea, aspectul ( este clar i se scurge pictur cu pictur);- n stri patologice LCR poate fi hemoragic purulent.Accidente:- sindrom post-punctional (ameeli, cefalee, vrsturi);- hemoragii ce apar n timpul punctiei prin ac;- dureri violente n membrele inferioare determinate de atingerea ramificatiilor cozii de cal sau mduvei spinrii, cu vrful acului;- contractur fetei, gtului, a unui membru prin atingerea mduvei cervicale;

*Recoltarea de produse biologice prin punctie venoasObiectivele procedurii:Crearea accesului la o ven pentru:recoltare de snge n siguran pentru examene de laboratorPregtirea materialelor-Garou;-Mnui de unic folosin;-Seringi, ace, sistem vacutainer (dup scop);-Tampon;-Alcool;-Muama, alez;-Eticheta;-Eprubete;-Band adeziv non alergic;-Formulare pentru laborator;-Alte materiale n funcie de obiectivul urmrit, tvi renal;-Recipient pentru colectarea materialelor;Pregtirea pacientuluiSe verific indicaia medicului privind scopul punctiei venoase.a)Psihic:-Se informeaz i se explic pacientului necesitatea procedurii;-Se explic pacientului cum poate participa la procedura, anunndu-l c e puin dureroas, n funcie de starea pacientului (contient, incontient);-Se ntreab dac i s-a mai recoltat snge alt dat; dac a simit lein, transpiraie, stare de grea, vrstur;-Se obine consimmntul informat;

b)Fizic:-Se asigura poziia corespunztoare n conformitate cu starea pacientului, scopul i locul punctiei (decubit dorsal);Se examineaz calitatea i starea venelor i se alege locul;Efectuarea tehnicii:-Se identific pacientul;-Se spal minile i mbrcm mnuile pentru a preveni contaminarea;-Se selecteaz locul potrivit (venele distale sau proximale), venele de la plica cotului, mai rar cele de pe faa dorsal a minii;-Se pune muamaua sub braul pacientului;-Se aplic garoul la 5 - 8 cm deasupra locului de puncie; capetele garoului fiind direcionate departe de zona de puncie;-Se palpeaz vena;-Se verific prezena pulsului distal, radial;-Se monteaz seringa i se ataeaz acul;-Se recomand pacientului s strng pumnul;-Dac venele nu sunt vizibile i nu se pot simi la palpare se ncearc urmtoarea tehnic:-Pacientul s nchid i s deschid pumnul;-Se d drumul la garou i se roag pacientul s-i coboare mna sub nivelul inimii pentru a i se umple venele, apoi reaplicai garoul i batei ncet pe ven pentru a deveni mai vizibil;-Se nltur garoul i se pune o compres cald i umed pe ven timp de 10-15 minute;-Se dezinfecteaz tegumentul (cu un tampon cu alcool), folosind micri circulare de la centru n afar cu civa cm, pentru a evita introducerea potenialei flore de pe piele n interiorul vaselor pe perioada efecturii procedurii;-Se poziioneaz mna nedominant la 4-5 cm sub locul de puncie i cu policele se ntinde pielea dreapt pe ven;-Se ine acul cu bizoul n sus n mna dominant i se introduce la un unghi de10-30, deasupra venei sau dintr-o parte a venei, n poziie oblic;-Se urmrete cursul venei i cnd sngele se ntoarce prin lumenul acului se avanseaz cu acul n ven 1-2 cm;-Se aspir sngele n sering (cantitatea necesar pentru efectuarea analizelor indicate de medic);-Se plaseaz un tampon cu alcool pe locul punciei venoase i uor se retrage acul cu seringa;-Se aplic o presiune blnd pe tamponul cu alcool, pe locul punciei 2-3 minute sau pn se oprete sngerarea; aceasta previne extravazarea n esuturile din jur, cu cauzarea hematomului;-Dup oprirea sngerrii se aplic o band adeziv peste tampon;-Se aplic etichetele pe eprubete, indicnd numele i prenumele bolnavului, proba recoltat, secia care trimite proba de snge la laborator;ngrijirea pacientului

-Se aeaz pacientul n poziie comod;-Se observ faciesul pacientului, culoarea tegumentelor i se msoar pulsul;-Se ntreab pacientul dac are stare de grea sau vom;-Se verific i locul punciei venoase pentru a fi siguri c nu s-a dezvoltat un hematom;-Pacientul s nu flecteze antebraul pe bra;

Reorganizarea locului de munc-Se colecteaz deeurile conform P.U. n recipiente speciale;-Se ndeprteaz mnuile;-Se spal minile;

Notarea proceduriiNotarea procedurii n fia de proceduri i n dosarul/planul de ngrijire-Data, ora, locul punciei venoase, timpul cnd proba a fost trimis lalaborator;-Se specific ce probe s-au recoltat, cnd au fost trimise la laborator;

Rezultate nedorite-Leinul, starea de grea sau voma: se anun medicul;-Extravazarea sngelui n esuturile din jur;-Hematomul:

3.2. Examenul fundului de ochi

Examenul fundului de ochi reprezint explorarea stratului profund al ochilor, respectiv rein, cu ajutorul oftalmoscopului, de aceea examinarea se mai numete oftalmoscopie.Examenul fundului de ochi descrie modificrile anatomice i funcionale ale retinei, pupila nervului optic, pat galben i vasele retinei furniznd date importante n cursul evoluiei sclerozei multiple.Rolul asistentei medicale:pregtete aparatur i materialele necesare : oftalmoscop, soluie cu efect midriatic pentru dilatarea pupilei nainte de examinare, mnui sterile, tampoane de vat;pregtete pacientul psihic informeaz i explic necesitatea dilatrii maxim a pupilei prin intensitatea de soluie midriatic care are aciune de scurt durata poziia pacientului este eznd n fa medicului.Tehnic:se instileaz 1-2 pictur de Colir midriatic cu 1 pictur de Neosinefrina 10% n sacul conjuctival al ambilor ochi pentru a produce o dilataie rapid a pupilei. Se poate repet instilaia la interval de 5 minute pentru o mai bun dilatare.Medicul va cere pacientului, dup dilatarea ( aproximativ 30 de secunde) pupilei s priveasc nainte , iar cu oftalmoscopul va proiecta lumina prin pupila spre retina.

3.3. RMN ul

DefinitieImagistica prin rezonanta magnetica este un test care se foloseste de un camp magnetic si de pulsuri de radiofrecventa pentru vizualizarea imaginii diferitelor organe si tesuturi ale corpului omenesc. In multe din cazuri, IRM ofera informatii care nu pot fi vizualizate prin radiografie, ultrasonografie sautomografie computerizata.

Scopul investigatiei

RMN-ul poate detecta tumori,anevrisme, sangerari la nivel cerebral, leziuni nervoase si alte afectiuni, ca si cele cauzate deaccident vascular cerebral; IRM poate de asemenea detecta afectiuni ale nervului optic si globului ocular, ale urechilor si nervului auditiv.

Pregatirea pacientului pentru explorare

Inainte de efectuarea IRM trebuie informat medicul specialist daca:- pacientul este alegic la medicamente; substanta de contrast folosita nu contine iod; daca exista antecedente de alergie la substanta de contrast folosita pentru IRM, se recomanda informarea medicului specialist inainte de efectuarea testului; uneori beneficiile efectuarii testului pot depasi riscurile sale

- daca pacienta este sau nuinsarcinata- daca pacientul are instalat un pacemaker, un membru artificial, tije metalice sau orice fel de metal fixat in corp (mai ales la nivelul ochiului), valve cardiace metalice, clipsuri metalice la nivel cerebral, implanturi metalice in ureche sau pe sprancene sau orice fel de implanturi sau proteze medicale (de exemplu pompa cu injectometru); de asemenea trebuie informat medicul daca pacientul lucreaza cu metale sau daca recent a suferit o interventie chirurgicala pe vasele sanguine; in anumite cazuri este contraindicata efectuarea IRM- daca pacienta prezinta un dispozitiv intrauterin (DIU); acest lucru poate contraidica efectuarea testului- daca pacientul devine agitat in locuri inchise (limitate); pacientul va trebui sa stea nemiscat in interiorul magnetului MRI sau mai exista un tip de dispozitiv de IRM cu configuratie deschisa; acesta nu este la fel de limitat ca dispozitivele clasice; pacientul poate necesita administrarea unor medicamente pentru calmare- daca pacientul prezinta alte afectiuni ca disfunctii renale sausiclemie, care pot contraindica efectuarea unei IRM cu substanta de contrast- daca pacientul prezinta orice fel de patch deoarece IRM poate cauza arsura la nivelul regiunii.

Pacientul va semna un document prin care intelege riscurile efectuarii IRM si este de acord sa efectueze testul. Se recomanda discutarea cu medicul specialist despre necesitatea efectuarii testului, riscurile sale, modalitatea de efectuare si semnificatia posibilelor rezultate.Se recomanda ca pacientul sa fie insotit de cineva, in cazul in care se administreaza medicamente sedative.In cazul in care se efectueaza o IRM abdominala, pacientul nu va manca si consuma lichide cu cateva ore inainte de efectuarea testului.

Efectuarea tehniciiIRM se efectueaza de regula de catre medicul specialist in rezonanta magnetica; pozele vor fi interpretate de catre un medic radiolog; de asemenea, alti medici sunt capabili sa interpreteze o IRM.

Pacientul va scoate toate obiectele de metal (ca dispozitive pentru auz, placi dentare, orice tip de bijuterii, ceasul si agrafe de par) de pe corp deoarece exista riscul ca aceste obiecte sa fie atrase de catre magnetul folosit pentru efectuarea testului; in cazul in care pacientul a suferit un accident sau daca lucreaza cu metale, exista posibilitatea ca acesta sa prezinte fragmente de metal la nivelul regiunii cefalice, in ochi, pe piele sau coloana vertebrala; de aceea se recomanda efectuarea unei radiografii inainte de efectuarea IRM pentru a stabili daca testul se poate efectua.

Pacientul va trebui sa se dezbrace complet in functie de aria pe care se efectueaza (in anumite cazuri pacientii pot pastra o parte din haine, daca nu incomodeaza). Pacientul va folosi un halat pe toata perioada efectuarii testului. In cazul in care se permite pastrarea unor haine, pacientul va trebui sa goleasca buzunarele de orice monede sau carduri (exemplu carti de c c credit sau carduri ATM), cu benzi magnetice inscriptionate deoarece prin IRM se pot demagnetiza. In timpul testului pacientul se va intinde pe spate pe masa dispozitivului, care reprezinta scanner-ul aparatului. Capul, toracele si membrele pot fi fixate cu niste curele pentru a mentine pacientul nemiscat. Masa va aluneca in interiorul unui dispozitiv care contine magnetul. Un dispozitiv in forma de colac poate fi plasat peste sau in jurul regiunii care urmeaza sa fie scanata. Unele tipuri de IRM (numite IRM deschise) sunt construite asfel incat magnetul nu inconjoara corpul in intregime.

Unii pacienti devin agitati (claustrofobicii) in interiorul magnetului IRM. Daca pacientul nu poate mentine pozitia nemiscata i se va administra un medicament sedativ pentru relaxare. Dispozitivele cu sistem deschis pot fi utile in cazul pacientilor claustrofobici.In interiorul scannerului, pacientul va auzi un ventilator si va simti aerul miscandu-se. De asemenea, se mai pot auzi diverse zgomote care sunt rezultatul scanarii.

Unele aparate prezinta casti sau dopuri pentru urechi pentru a reduce din zgomot. Este foarte important ca pacientul sa nu se miste in timpul scanarii. De asemenea pacientul va fi rugat sa isi tina respiratia pentru scurte perioade de timp. In timpul efectuarii testului, pacientul va fi inchis in camera de scanat, insa medicul specialist va supraveghea pacientul prin intermediul unei ferestre transparente.

Pacientul va putea comunica printr-un microfon.In cazul in care este necesara utilizarea unei substante de contrast, aceasta va fi administrata la nivelul venelor periferice ale bratului pacientului. Substanta de contrast va fi administrata in 1 pana la 2 minute. Apoi se pot efectua o serie de clisee. Un IRM dureaza de obicei 30 pana la 60 minute, dar se poate prelungi pana la doua ore.

Ce simte pacientul?Campul magnetic sau undele de radiofrecventa folosite de dispozitiv nu produce durere. Masa pe care se intinde pacientul poate fi tare, iar camera poate fi rece. Pacientul poate fi speriat sau iritat daca trebuie sa mentina pozitia nemiscata. In cazul in care se foloseste substanta de contrast, poate aparea senzatie de raceala sau caldura in timpul introducerii substantei la nivel venos.

In cazuri rare, poate aparea:- furnicaturi la nivelul cavitatii bucale in cazul in care pacientul prezinta dentitie de metal- incalzirea zonei care se examineaza; acest lucru este normal; medicul specialist trebuie informat daca apare senzatie de greata, voma,cefalee, ameteala, durere sau dificultati de respiratie

RiscuriNu exista efecte adverse secundare expunerii campului magnetic folosit pentru IRM. Cu toate acestea, magnetul este foarte puternic. De aceea el poate afectapacemakerele, membrele artificiale si alte dispozitive medicale care contin fier. Magnetul va deregla un ceas care se afla in apropierea lui.

Daca pacientul prezinta fragmente metalice la nivelul ochiului, efectuarea IRM poate afecta retina. Daca exista suspiciunea ca ar exista fragmente metalice la nivelul ochiului, se recomanda efectuarea unei radiografii inainte de efectuarea IRM. In cazul in care radiografia a depistat fragmentele metalice, se interzice efectuarea IRM.

Tatuajelesau machiajul permanent pe baza de pigment ce contine fier pot provoca iritatii ale pielii.IRM poate produce arsuri la nivelul zonelor pe care sunt aplicate diverse patch-uri la nivel cutanat. De aceea, se recomanda informarea medicului in legatura cu acest lucru.

Exista un mic risc de aparitie a uneireactii alergicein cazul in care se folosesc substante de contrast in timpul IRM. Cu toate acestea, majoritatea reactiilor sunt moderate si pot fi tratate cu antialergice. De asemenea, exista un risc scazut de infectie la nivelul venei pe care se introduce substanta de contrast.