CURS 1

1) CARACTERISTICI MEDICINA DE FAMILIE:

1. Este punctul de prim contact cu sistemul de sanatate, ce asigura acces nelimitat solicitantilor, rezolvand problemele de sanatate ale tuturor persoanelor, indiferent de varsta, sex sau alte caracteristici.

2. Face eficienta folosirea resurselor din sistemul sanitar prin procesul de coordonare a ingrijirilor, promoveaza munca in echipa si faciliteaza contactul cu alti specialisti din unitatile de ingrijiri primare si se situeaza la interferenta cu alte specialitati, unde isi asuma responsabilitatea de reprezentat al pacientului.

3. Efectueaza ingrijiri fiecarui individ in parte, dar si familiei si comunitatii in care acesta traieste.

4. Are un process unic de desfasurare a consultatiei care stabileste in timp o comunicare efectiva si fireasca medic – pacient.

5. Este responsabila pentru asigurarea continuitati longitudinale a ingrijirilor determinate de nevoile pacientului.

6. Are un proces specific de luare a deciziilor, determinat de prevalenta si incidenta bolilor in colectivitate.

7. Se ocupa simultan si individual de problemele de sanatate acute si cornice ale pacientilor.

8. Depisteaza si trateaza intr-un mod nediferentiat si intr-un stadiu precoce, proces care poate solicita deseori un caracter de urgenta.

9. Promoveaza sanatatea printr-o interventie tintita si efectiva.

10. Are o responsabilitate specifica pentru sanatatea comunitatii.

11. Se adreseaza problemelor de sanatate in functie de dimensiunea lor fizica, psihologica, sociala, culturala si existentiala .

2) PRINCIPALII FACTORI CARE AU CONTRIBUIT LA PROMOVAREA MF:

1.Factori biologici

- organismul uman reactioneaza unitar la diferite solicitari sau agresiuni din exterior

- omul apartine unui ecosistem si unui mediu social si familial care poate avea un impact important asupra starii lui de sanatate

2.Factori medicali

- debutul unei boli poate fi nespecific

- debutul poate fi atipic la unele boli

- coexistenta mai multor boli la acelasi individ

- frecventa crescuta a unor situatii patologice benigne

3.Factori de ordin organizatoric

-complexitatea specialitatilor spitalicesti ce face ca accesibilitatea sa devina dificila

-imposibilitatea acoperii cu specialisti din esalonul 2 al tuturor zonelor

-discontinuitatea asistentei de specialitate comparativ cu mentinerea continuitatii in cadrul MF

4. Factori de ordin economic

-asistenta medicala primara permite utilizarea eficienta a unor resurse limitate

-asistenta medicala moderna a devenit foarte scumpa

5. Factori de ordin psihologic

-stresul legat de boala poate fi completat de stresul legat de trimiterea la spital

6. Factori legati de asigurarile sociale de sanatate

-in acest cadru MF ocupa un loc central, functionand ca un “neuron motor central”

3) FUNCTIILE MF:

1. Asigurarea accesabilitatii la asistenta medicala a populatiei

2. Supravegherea starii de sanatate a populatiei

3. Asigura preventia primara, secundara, tertiara.

4. Asigura preventia specifica pentru anumite grupe de boli acute si cronice

5. Acordarea ingrijirilor medicale curente

6. Facilitarea intrarii si medierea pacientului in sistemul medical

7. Sinteza diagnostica si terapeutica

8. Coordonarea serviciilor medicale in functie de nevoile pacientului

9. Supravegherea medicala continua

10.Asistenta medicala a familiei

11.Asistenta medicala a comunitatii

12.Asigurarea reabilitatii si recuperarii pacientului

13.Acordarea ingrijirilor medicale terminale si paliative

14.Cercetarea stiintifica

CURS 2

1) DEOSEBIRE AMP-AMS:

AMP AMS

orientată spre sănătate orientată spre bolnav

orientată spre prevenţie orientată spre curativ

orientată spre comunitate orientată spre individ

acordă asistenţă de prim contact acordă asistenţă secundară

asigură continuitatea asistenţei medicale asigură asistenţă medicală-episodică

nu solicită dotări speciale solicită dotări speciale

este mai ieftină este mai scumpă

2) PREVENTIA PRIMARA

Prevenţia primară urmăreşte preîntâmpinarea apariţiei bolii prin măsuri aplicate mediului şi individului. În această categorie de servicii intră:

-intervenţia asupra mediului: igienă, microclimat, poluare etc.

-stabilirea unui program de imunizări având drept scop prevenirea apariţiei unor boli cu potenţial de morbiditate şi invaliditatea şi mortalitatea crescută

Rolul AMP este acela de a răspunde în mod concret nevoilor medicale ale populaţiei:

-asigurarea asistenţei medicale de prim contact;

-asigurarea medicală a urgenţelor;

-acordarea primului ajutor medical până la internarea în spital;

-selecţionarea cazurilor pe care le poate îngriji singur;

-selecţionarea cazurilor care trebuie trimise la specialiştii de profil;

-asigurarea continuităţii asistenţei medicale;

-supravegherea stării de sănătate a populaţiei;

-efectuarea prevenţiei bolilor.

3) CONTINUTUL ACTIVITATILOR DE PREVENTIE PRIMARA:

i. servicii medicale ambulatorii de sănătate publică:

ii. medicină de familie

iii. medicina muncii

iv. medicină şcolară

v. servicii de ambulanţă

vi. urgenţe medicale;

vii. poliţie sanitară

viii. farmacii comunitare

4) TABEL MONITORIZARE IN SARCINA

prenatal Perinatal postnatal

Boli Genetice:

sfatul genetic premarital

Profilaxia anomaliilor de tub neural:

acid folic

Izoimunizarea Rh:

grup sangvin/Rh la parinti

anticorpi anti-Rh

Infecţi intrauterine:

sifilis, ITU, TORCH, etc.

Boli cronice ale mamei:

HTA, DZ, B. organice grave

Prevenirea nasterilor distocice:

selectarea gravidelor cu risc pentru naşterea prematură/distocică

Asistenta calificată a nasterilor:

naştere în unităţi specializate asistate de personal calificat (doctor/moasa)

Supravegherea n.nascutului in maternitate:

Alimentatie :

alimentaţie la sân în primele 6-12 luni

diversificarea corectă după doua luni

Profilaxia anemiei:

Cu preparate de fier per os de la 2 luni pentru prematuri si de la 6 luni pentru n.născutul la termen

Profilaxia rahitismului:

Boli endocrine:

Hipo/hipertiroidism, etc.

Medicamente si noxe cu efect eratogen:

selectarea medicamentelor contraindicate in sarcina

Depistarea unor noxe profesionale

Descurajarea consumului de alcool, tutun, droguri

Stil de viata sanogen:

regim alimentar

regim de efort fizic

activitate sexuală

Prevenirea anemiei si rahitismului:

profilaxia cu fier si vitamina D in ultimul trimestru de sarcină

examinarea şi supravegherea calificată a tuturor n.născuţilor

Preluare n.născutilor de către MF la domiciliu

preluarea la timp în 24 h a tuturor n.născuţilor de către asistenta de ocrotire sau MF

promovarea alimentaţiei la sân

după 14 zile cu preparate orale

Vaccinare:

comform schemei MS

Examen de bilanţ:

perioada de sugar: 1 lună, 2 luni, 4 luni, 6 luni, un an

CURS 3 Boli neuropsihice

1) CELE MAI FRECVENTE BOLI NEUROLOGICE:

migrena

epilepsia

boala alzheimer

boala parkinson

polinevritele

avc

2) CELE MAI FRECVENTE BOLI PSIHICE :

depresiile psihice

anxietatea

tulburările de personalitate

alcoolismul

boala alzheimer

adicţiile

adhd

3) PRINCIPALELE SIMPTOME CARE SUGEREAZA O BOALA NEUROLOGICA:

cefaleea paralazii

vertijul parestezii

pierderea cunoştinţei dureri nevralgice

exoftalmia starea confuzională

ptoza palpebrală afazia

convulsiile diplopia

tulburarea reflexelor termurul

tulburări de sensibilitate comele

4) PRINCIPALELE SIMPTOME CARE SUGEREAZA O BOALA PSIHICA:• tulburări de percepţie: iluziile, halucinaţiile, confuziile în psihoze, intoxicaţii, alcoolism

tulburări de memorie• tulburări de gândire: lentoare, fuga de idei, obsesiile, delirul, dezorganizarea în psihoze, în

demenţe, intoxicaţii, alcoolism• tulburări ale instinctelor

tulburări ale conştiinţei• tulburari afective: depresie, melancolie, euforie, etc

5) CLASIFICAREA CEFALEELOR:cefalei primare -migrena -cefaleea de tensiune

-cefaleea în ciorchine

cefalei secundare-boli nervoase-boli cardiovasculare-boli renale, intoxicaţii-boli psihice, etc.

6) CLASIFICAREA CONVULSIILORla copil convulsiile pot fi împărţite în convulsii

• febrile

• nefebrile

convulsiile febrile pot fi

• simple sunt unice durează aproximativ 5 minute, fără deficit postcritic

• complicate apar şi sub un an, durează mai mult de 5 minute, sunt urmate de deficit postcritic

CURS 4

1) DEFINITIA SI CLASIFICAREA DZ

Diabetul este definit ca un grup de boli de metabolism caracterizate în principal prin hiperglicemie indusă de secreţia deficitară de insulină, rezistenţă la insulină sau ambele entităţi în proporţii variabile.

Clasificarea diabetului zaharat

Diabetul zaharat tip 1(DZ1), rezultat al unei deficienţe absolute a secreţiei de insulină, apărută ca urmare a distrugerii celulelor betapancreatice.

Diabetul zaharat tip 2(DZ2), rezultat ca urmare a asocierii rezistenţei periferice crescute la insulină cu un răspuns compensator inadecvat al secreţiei de insulină.

Diabetul gestaţional– diagnosticat în cursul sarcinii. Alte tipuri specifice de diabet, prin alte cauze cum ar fi: defecte genetice ale celulelor

betapancreatice, sau ale procesului de acţiune al insulinei, boli ale pancreasului exocrin, endocrinopatii, diabetul indus prin medicamente sau substanţe chimice (SIDA, status post transplant) etc.

2) CRITERII DE DIAGNOSTIC DZ/

Valori glicemice ocazionale > 200 mg/dl şi simptome clinice suggestive pentru DZ (poliurie, polidipsie, scădere în greutate) sau Valori ale glicemiei à jeun ( post 8h)> 126mg/dlsau Valori ale glicemiei > 200 mg/dl la 2 ore la TTGO HbA1c >7Pentru diagnosticarea DZ este necesară obţinerea unor valori crescute ale glicemiei à jeun la 2 determinări diferite, in zile diferite.

3) COMPLICATII ACUTE SI CRONICE IN DZ:Hiperglicemia cronică a diabeticilor este asociată cu disfuncţia şi insuficienţa diferitelor

organe in special a: ochilor, rinichilor, nervilor, inimii , vaselor sanguine.

Complicatii microvasculare:

Retinopatia diabetic: Consecinta microangiopatiei diabetice la nivelul retinei

Reflecta vechimea diabetului si stadiul de evolutie.

Consecinta retinopatiei diabetice este pierderea vederii.

Preventia retinopatiei diabetice:

- Controlul intensiv al glicemiei

- Controlul dislipidemiei

- Tratamentul cu aspirina

- Controlul HTA

Nefropatia diabetic:

Diagnosticul precocese face prin decelarea microalbuminuriei(30-300mg/24 ore).Nefropatia diabetica clinic manifestaeste definita de:

– macroalbuminurie >300mg/24 ore, – creatinina serica crescuta, – clearence la creatinina scazut, – scaderea filtratului glomerular

Complicatii macrovasculare: Cardiopatia diabetică Macroangiopatia cerebrală Arteriopatia diabetica

Complicatii acute: Coma cetoacidozică Coma hiperosmolara Hipoglicemia

4) Diferente intre DZ 1 si DZ 2

DZ. 2: 80-90% din persoanele cu diabet Rezistenţa la insulinăAcivitate ineficientă a celulelor betaIstoric familial/genetic90% din persoanele nou diagnosticate sunt obezeVârste inaintate dar acum intâlnim şi la copiiRisc major de IMA si AVC

DZ. 1: Distrugerea celulelor beta printr-un mecanism autoimun Apare în special la tineriPrezenţi anticorpi antiinsulariInstalare bruscăCetonemie, cetonurie sau ambeleNecesită insulină pe viaţă

CURS 5 ADOLESCENTA

1) CAUZE PRINCIPALE DE SPITALIZARE ADOLESCENTI:

-afectiuni neuro-psihice la cei cu varste intre 10-21 ani(21%)

-graviditate si nasteri(49%)

-afectiuni ale sistemului digestiv(11%

-traumatisme(9%)

-afectiuni ale tractului respirator(5.5%)

2) FACTORI PSIHOSOCIOGENI IN ETIOLOGIA COMPORTAMENTULUI DELINCVENT:

- 1.Disociatia familiala

- 2.Absenta mediului familial

- 3.Situatia economico-sociala a familiei

- 4.Carentele de ordin educativ

- 5.Influentele nefaste ale unor grupuri de tineri

3) EFECTELE CONSUMULUI DE ALCOOL:

-distrugerea neuronilor:crize convulsive(epilepsia alcoolica)

-leziuni cerebrale ireversibile:atrofie cerebrala pana la dementa alcoolica

-leziuni cardiace:insuficienta miocardica

-varice esofagiene(prin ruptura duc adesea la moarte)

-steatoza hepatica:hepatita cronica,ciroza hepatica,gastrita cronica

-pancreatita

-tremuraturi ale extremitatilor,mai ales la nivelul mainilor

-cresterea tensiunii arteriale

-cresterea lipidelor in sange

-polinevrita,mai ales la nivelu membrelor inferioare

Efecte psihice Efecte fizice

Alcool

- reduce inhibitia;- determina o stare de relaxare si buna dispozitie;- lipsa de concentrare;- slabirea judecatii;- pierderea autocontrolului;

- tulburari respiratorii si cardiace;- afecteaza reflexele si coordonarea motorie;- sporeste riscul bolilor hepatice (ciroza hepatica);- in cantitati mari:pierderea cunostintei, coma si chiar moarte

Tutun -senzatia de calmare;-senzatia de concentrare, de relaxare.

-ameteli;-senzatia de greata si chiar varsaturi;-bronsite;-cancer, ulcer;-afectiuni respiratorii, circulatorii, cardiace

4) SDR DE OBOSEALA CRONICA

Sindromul de oboseala cronica este caracterizat prin oboseala sau extenuare severa care impiedica efectuarea activitatilor normale, zilnice obisnuite. Mai exista si alte simptome, dar cel principal este oboseala care dureaza de cel putin 6 luni. Unele persoane se confrunta cu acest sindrom timp de ani de zile.

Principalul simptom al acestui sindrom este oboseala sau extenuarea severa care dureaza de cel putin 6 luni si nu se amelioreaza semnificativ la odihna. Gradul severitatii este atat de mare incat afecteaza capacitatea de munca, activitatile de recreere si cele sociale. Oboseala si celelalte simptome descrise mai jos pot debuta brusc sau pot sa se dezvolte gradat de-a lungul unei perioade de saptamani sau luni.

Alte simptome pe termen lung includ: - uitarea, pierderea memoriei, stare confuzionala sau dificulate de concentrare- dureri de gat - ganglioni limfatici usor mariti la nivelul gatului sau axilei

- dureri musculare - dureri articulare fara roseata sau tumefiere locala - cefalee ale carei caractere sunt diferite de cele din trecut - somn neodihnitor (la trezire persoana se simte obosita).

CURS 7 PATOLOGIA VARSTNICULUI:

1) PARTICULARITATI PATOLOGIE VARSTNIC

Principiu Observaţii

Debutul clinic atipic Simptomatologia se va răsfrânge asupra sistemului de organe considerat veriga cea mai slabă

Debut precoce Prin disfuncţionalitatea mecanismelor compensatorii

Coexistenţa mai multor afecţiuni curabile

Prin compromiterea simultană a mai multor mecanisme homeostatice; ameliorări minime ale fiecăreia pot aduce un beneficiu general spectaculos

Parametrii clinici şi biologici modificaţi sunt frecvent întâlniţi la vârstnici

Se poate să nu explice un anumit simptom; nu au obligatoriu valoare diagnostică ,ex. Extrasistole ventriculare,bacteriurie,scăderea toleranţei la glucoză, scăderea mineralizării osoase, contracţii involuntare ale vezicii urinare

Etiologie multiplă şi evoluţie complexă

Este puţin probabil ca tratarea unei singure afecţiuni să ducă la vindecarea unui pacient vârstnic

Eficienţa crescută a profilaxiei şi a tratamentului la vârstnic

Vârstnicul este mai predispus la consecinţele negative ale bolii comparativ cu subiectul tânăr

2) ETAPE CONSULTATIE:

Etapele consultaţiei

Informaţiile obţinute

Observaţia directă - abordarea pacientului în sala de aşteptare

- răspuns afectiv, cognitiv

- forţa strângerii de mână

- uşurinţa ridicării de pe scaun

- tipul de mers, stabilitatea paşilor, echilibrul

- modul cum se îmbracă/dezbracă

Anamneza - pacientul vârstnic oferă date anamnestice corecte

- pacientul oferă multe informaţii(multitudinea acuzelor îngreunează obţinerea anamnezei)

- în cazul pacienţilor cu dificultaţi de înţelegere sau comunicare, informaţiile vor fi obţinute de la familie, prieteni,personalul de îngrijire, fişa medicală

- pacienţii omit adeseori să menţioneze afecţiuni importante, nu pentru că nu îi deranjează ci pentru că ei le consideră mai degrabă rezultatul îmbătrânirii şi nu al bolii(căderi, depresie, tulburări memorie, alcoolism, incontinenţă)

- trebuie evaluat şi aportul alimentar care poate fi redus(venituri insuficiente,afecţiuni medicale coexistente,probleme de aprovizionare,dificultaţi legate de proteze dentare, tulburări memorie)sau excesiv, mai ales pentru vitamine(multe dintre acestea fiind toxice prin acumulare)

Examen fizic - se realizează un examen fizic integral

greutatea, variaţia posturală a TA trebuie evaluate la fiecare consultaţie

- vederea, auzul trebuie verificate;hipoacuzia sugerează prezenţa dopurilor în conductul auditiv extern

- examinarea cavităţii bucale după îndepărtarea protezei pentru depistarea precoce a unor leziuni maligne

- examinarea sânilor; riscul de cancer mamar este crescut la această grupă de vârstă

- pacienţii cu episoade de cădere trebuie observaţi în timpul ridicării de pe scaun, în timpul mersului pe o distanţă de 3 metri, întoarcerii şi reaşezării din nou

- în cazul pacienţilor imobilizaţi este importantă examinarea tegumentelor pentru apariţia zonelor eritematoase sau a ulceraţiilor la nivelul zonelor de presiune

Examinarea statusului mental

- se realizează prin verificarea diferitelor elemente din anamneză pentru stabilirea concordanţei

- pacienţii care urmăresc ştirile trebuie întrebaţi despre evenimentele care îi interesează şi motivaţia interesului; acelaşi lucru se aplică şi în cazul cititului, evenimentelor sociale, etc.***

Evaluarea capacităţii funcţionale a vârstnicului

sunt evaluate activităţile de bază din viaţa de zi cu zi(ADL-activities of daily living)capacitatea de a se urca/coborâ din pat, de a se aşeza/ridica de pe scaun, de a se îmbrăca, spăla

sunt evaluate şi activităţile mai complexe- activitaţi instrumentale din viaţa de zi cu zi(IADL-instrumental activities of daily living)- capacitatea de a face cumpărături,etc

3) CELE MAI FRECVENTE AFECTIUNI ALE VARSTNICULUI:

- Ateroscleroza cardiovasculară şi cerebrovasculară

-Afecţiuni ale sistemului de conducere cardiac cu blocuri de conducere

blocul nodului sinusal

tulburări de conducere intraventriculara(blocuri de ramură)

-Polimialgia reumatică, osteoporoza, fractura de şold

-Diabetul zaharat tip2 şi hiperglicemia noncetozică

-Cancerul; mai ales colonic, prostatic,pulmonar, mamar şi cutanat

-Escarele de presiune

-TBC pulmonară

- Cataracta, glaucomul,degenerescenţa maculară

-Surditatea

-Mielofibroza, mielom multiplu

- Consţipatie, fecalom, incontinenţă anală

- Boala Parkinson

- Depresia şi suicidul

- Bronhopneumopatia cronic obstructivă

- Hipertrofia benignă de prostată

- Diverticulita şi angiodisplazia

4) FACTORI INTRINSECI CARE PREDISPUN LA CADERI:

- tulburări ale vederii(scăderea acuităţii vizuale, a adaptării la întuneric)

- scăderea auzului

- disfuncţii vestibulare, afecţiuni degenerative cervicale, neuropatia periferică

- demenţa

- afecţiuni musculo-scheletale

- afecţiuni ale piciorului(calusuri, durioane, deformări)

- hipotensiune posturală

- anumite medicamente: sedative, antidepresive, antihipertensive, anticonvulsivante

5) INTERVENTII PENTRU POPULATIA GENERALA

ScreeningTA ***Talie şi greutateHemocult şi/sigmoidoscopieMamografie+_ examen clinic al sânilor la femei≤69 ani)Test PapanicolauScreening al vederiiEvaluarea problemelor consumului de alcool

Comportament sexualPrevenirea BTS:evitarea comportamentului sexual cu risc, folosirea prezervativelor

ConsiliereOprirea fumatului

Evitarea consumului de alcool în timpul conducerii auto, înotului,etc

Dieta : aport adecvat de calciu(la femei), scăderea consumului de grăsimi saturate şi colesterol

Activitate fizică regulată

ImunizăriVaccinarea antipneumococică

Vaccinarea antigripală

Vaccinarea DT-rapel

Prevenirea accidentelorCentura de siguranţă, cascheta(moto, bicicleta)

ChimioprofilaxieDiscuri de profilaxie hormonală la femei aflate la menopauză

Sănătatea dentară

Vizite regulate la stomatologSpălatul pe dinţi

6) INTERVENTII PT POPULATIA LA RISC

Persoane instituţionalizate PPD, vaccinare hepatitaABoli cronice, contact TBC PPDPersoane≥75 ani cu risc de cădere Prevenirea căderilor

Factorii de risc pentru bolile cardiovasculare

Profilaxia cu 75-100mg aspirina/zi scade incidenţa infarctelor de miocard

Se ia în considerare screeningul pentru colesterol

Familii cu cancer de piele Evitarea expunerii la soare, folosirea unei îmbrăcăminţi de protecţie

CURS ACORDARE PRIM AJUTOR

1) Tratamentul epistaxisului :

-epistaxisul benign:

- bolnavul va fi asezat pe scaun, va fi eliberat de orice compresiune (cravata, guler, Centura) si i se va cere sa respire linistit cu gura deschisa

- se vor aplica masuri de hemostaza locala

- compresiunea digitala pe aripa nasului care sangereaza timp de 10 minute

- aplicarea de comprese reci sau gheata pe regiunea frontala - nazala

- tampoane narinare imbibate cu solutii hemostatice(apa oxigenata, solutie de antipirina 10%, trombina), adrenalina 1 °/oo , gelaspon

- administrarea de antibiotice in cazul in care durata tratamentulul depaseste 24de ore

- administrarea de hemostatice pe cale generala : Adrenostazin, Vitamina K, Venostat, Calciu

-epistaxisul grav:

- pana la intemarea in spital se aplica aceleasi masuri ca in epistaxisul benign

- hemostaza locala: compresiunea narinei, tampoane narinare, tamponament nazal anterior

- hemostatice generate

Transportul pacientului cu epistaxis se va face in pozitia semisezanda sau culcat cu capul putin ridicat

1) Socul anafilactic :

Socul anafilactic apare In cursul reactiilor alergice imediate dupa

-administrarea unor medicamente alergizante( antibiotice mai ales penicilina; sulfamide; xilina;

pirazolona; ac. Acetilsalicilic; preparate de dextran; anestezice locale

- injectarea heteroproteinelor (seroterapie antitetanica, antirabica )

- substante de contrast radiologice;

- intepaturi de insecte (albina), serpi;

- extracte de organe, alergene in hiposensibilizari

Tablou clinic: tip de soc produs prin proasta distributie a fluxului sangvin, vasoplegie brusc instalata,

cu tahicardie, reducerea presarcinii, cu reducerea debitului cardiac care genereaza colaps.Frecvent se

asoc cu edem alergic, urticarie, edem Quincke, laringospasm.

3) Tratamentul BPOC:

Obiectivele managementului in BPOC Ameliorarea simptomelor

Prevenirea progresiei bolii

Îmbunătăţirea toleranţei la efort

Îmbunătăţirea stării de sănătate

Prevenirea şi tratarea complicaţiilor

Prevenirea şi tratarea exacerbărilor

Scăderea mortalităţii

Tratamentul BPOC include o gamă largă de opţiuni:

Bronhodilatatoare 2-agonişti cu durata scurtă de acţiune(Salbutamol)

anticolinergice cu durata scurtă de acţiune (Ipratropium) si cu durata lungă de acţiune(Tiotropium)

Teofiline retard

Corticosteroizi inhalatori (CS):Fluticazona, Budesonid

Terapii combinate: Bronhodilatatoare + CS (Seretide, Symbicort)

Mucolitice

Tratamentul farmacologic al BPOC este folosit pentru reducerea simptomelor şi a exacerbărilor, pentru a îmbunătăţi funcţia pulmonară şi starea de sănătate a pacienţilor. Nici o farmacoterapie nu s-a dovedit eficientă în ceea ce priveşte încetinirea progresiei bolii.Tratamentul este progresiv, adăugându-se mai multe terapii pe măsură ce boala progresează.Terapia trebuie menţinută la acelaşi nivel pentru perioade lungi, cu excepţia momentelor în care apare o modificare a severitatii bolii sau apar efecte secundare semnificative ale tratamentului. Pacienţii trebuie monitorizaţi regulat pentru a ne asigura că nivelul terapiei primite se menţine adecvat.

4)Tratamentul crizei de astm bronsic/ Tratamentul de fond in astm:

In tratamentui crizei de astm bronsic, medicul de familie urmareste cateva obiective :obiective:

- aprecierea severitatii bolii

- prevenirea bronhoconstrictiei

Prima masura va fi mentinerea bolnavului in pozitie sezanda, sprijinit inpozitia cea mai comoda.

Pentru aprecierea severitatii bolii medicul de familic va:

- determina PEF-ul si in functie de valoarca obtinula va aprecia severitatea crizei de astm

- aprecia intensitatea simptomelor

- efectua un examen fizic al pacientulni.

Pentru prevenirea bronhoconstrictiei.MF va aplica un tratament initial bolnavului in criza de astm cu un beta2 agonist cu actiune de scurta durata: Salbutamol, Fenoterol, Terbutalina.

Dispozitivele care contin substanta activa presurizata elibereaza la un puf o cantitate de 100 sau 200 mcg substanta activa care este inhalata in timpul unei inspirapi profunde. Se pot aplica 2-4 puff-uri pe doza,pana la 3aplicatii in timp de o ora. Administrarea simpatomimeticelor este contraindicata la hipertensivi, coronarieni si hipertiroidieni .

Medicatie de fond:

Glucocorticosteroizi inhalatori

Modificatori de leucotriene

β2-agonisti inhalatori cu durata lunga de actiune

Glucocorticosteroizi sistemici

Metilxantine

Cromone

β2-agonisti orali cu durata lunga de actiune

Anti-IgE

5) Clasificarea astmului-2002

Simpt diurne Simpt nocturne VEMS sau PEF

Step 4 persistent

sever

Continuu limitare

fizica a activitatii

zilnice

Frecvente <_60%prezis

variabilitate>30%

Step 3 persistent

moderat

Crizeleafecteaza

activitatea

>1data/sapt 60-80% prezis

variabilit>30%

Step 2 persistent usor >1data/sapt dar

<1data/zi

>2ori/luna >_80% prezis variab

20-30%

Step 1 intermitent <1data/sapt asimpt si

cu VEMS(PEF) normal

intre crize

<_ 2ori/luna >_80% prezis variab

<20%

6) IRA def+mecanism

Mecanisme Alterarea raportului ventilatie/perfuzie -cel mai frecvent, are efect de sunt dreapta-

stanga si determina hipoxie (scaderea PaO2 sub 60 mmHg) cu sau fara hipercapnie (rar) Alterarea capacitatii de difuziune prin membrana alveolo capilara- hipoxie fara

hipercapnie (CO2 are o capacitate de difuziune mult mai mare decat O2) Hipoventilatia alveolara -determina hipoxie cu hipercapnie. Poate aparea in stadiile

avansate ale IRA debutata prin alte mecanisme, prin oboseala muschilor respiratori

Valori normale: PaO2= 95-96mmHg, PaCO2= 40mmHg HCO3-= 25mEq/l; Ph= 7,4; PAPm= 15mmHg

Insuficienta respiratorie: PaO2<60mmHg +/- PaCO2>46mmHg

a) Usoara :PaO2 95-60 mmHg b) Medie: PaO2 60-45 mmHgc) Severa: PaO2 <45 mmHg Se poate insoti de hipercapnie: usoara (46-50mmHg), medie (50-70 mmHg), severa (>70 mmHg)

7) Pneumotoraxul clinic:

Clinic: junghi toracic cu iradiere în umăr sau abdomen, urmat imediat de dispnee progresivă, intensă şi tuse uscată, chinuitoare.

Apar rapid semne de şoc sau asfixie, cianoza, respiraţie rapidă şi superficială, anxietate. Examenul fizic: mărirea hemitoracelui respectiv,

cu lărgirea spaţiilor intercostale, vibraţii vocale abolite, hipersonoritate şi absenta murmurului vezicular.

8) Diagnostic diferential al sd. bronhoobstructiv

Astmul bronsic BPOC Bronsiolita obliteranta la copil si adult Astmul indus viral la copil(wheezing recurent postviral) Emfizemul pulmonar Bronsiectazii

9) Tratament in colica renala:

In colica renala dupa precizarea diagn se recomanda repaus la pat si se urmaresc cateva obiective : Suprimarea durerii prin:

-Mijloace fizice; aplicatii locale de caldura in regiunea lombara (sticle cu apa calda, perna electrica, termofor, comprese fierbinti, bai fierbinti- Analgetice pirazolonice: Algocalmin, (i.m.) Novalgin (i.v);

- Analgetice de tipul pentazocin (Fortral i.m.);

- Spasmolitice cu actiune neurotropa (anticolinergice: Atropina, Scobutil i.v. lent )- Spasmolitice cu actiune musculotropa: Papaverina i.v. sau im.

- Spasmoanalgetice cu actiune predominant neutrotropa: Scobutil compus, Piafen

- Morfina si derivatii ei (Hidromorfin)

- analgetice de tip morfinic: petidina (Mialgin)

Combaterea varsaturilor abundente prin substitutie electrolitica

Prevenirea recidivelor colicii:

- Scobutil compus (supozitoare) sau

- Scobutil + Algocalmin

Tratamentul ulterior al litiazei renale va fi adaptat in functie de compozitia calculului, starea rinichiului litiazic si a celui opus, functia renala, comorbiditate, gradul de complianta al bolnavului si familiei acestuia.

10) Cauzele retentiei acute de urina:

I. Cauze urogenitale :

1 Subvezicale - boli uretrale ( uretrite, periuretrite, fimoza, parafimoza, stricture uretrale,

traumatisme uretrale, litiaza uretrala balanite, tumori de uretra )

-leziuni cervico- prostatice ( prostatita acuta si cronica abcesul prostatei,

hipertrofia benigna a prostatei,adenocarcinomul de prostata

2 Vezicale - tumori vezicale; litiaza vezicala; scleroza de col; vezica neurologica

3. Supravezicale - TBC renala cu cistita; traumatisme renale cu hematurie masiva; pielonefrite acute

II.Cauze extraurinare :

1. Neurologice : traumatisme medulorahidiene cu sd de sectiune ; boli cerebrospinale ; leziuni ale SNV simpatic ; tabesul

2. Pelviene : fibrom uterin; tumori la nivelul pelvisului; tumori retrovezicale la barbat; retroversia sau retroflexia uterului gravid

3.Alte cauze : apendicita acuta; ruptura uretrei; pelviperitonita

CURS VACCINAREA

1) TIPURI DE VACCINURI

Vaccinurile sunt preparate biologice dotate cu proprietăţi antigenice, care declanşează apariţia răspunsului imun la organismele supuse vaccinării.Vaccinurile antiinfecţioase convenţionale conţin:

a. microorganisme vii atenuate b. microorganisme inactivate

c. componente microbiene purificate

d. componente microbiene polizaharidice conjugate proteic

e. proteine recombinate prin inginerie genetica

2) PRINCIPALELE CARACTERISTICI ALE VACCINURILOR:

Obţinerea unei eficienţe maxime postvaccinale cu efecte adverse minime este o preocupare importantă a medicinei actuale.Elaborarea celor mai performante tehnici de preparare a vaccinurilor constituie o adevărată provocare .Eficacitatea vaccinurilor se verifică prin studii clinice care urmăresc:

f. aprecierea riscului de apariţie a unor cazuri de îmbolnăvire;g. valoarea seroconversiei postvaccinale, evaluată prin studii serologice;h. determinarea remanenţei în timp a unui titru minim de anticorpi protectori.

Reacţiile adverse post-vaccinale ce pot apărea în primele 1-2 zile sunt: Locale

- inflamaţie, - limfangită, - abcese sterile;

Generale: febră,cefalee, convulsii,encefalita,poliradiculonevrite, anafilaxie

3) CONTRAINDICATII SI PRECAUTII IN FOLOSIREA VACCINURILOR:

-Necesitatea cunoaşterii excipienţilor fiecărui vaccin pentru evitarea unor reacţii adverse; -Epinefrina (adrenalina) este necesar a fi disponibilă datorită unor reacţii alergice ce pot merge până la şoc anafilactic; -Apariţia unor efecte secundare grave la prima administrare (colaps, şoc, encefalită, convulsii, etc.) – contraindică repetarea dozei următoare; -Dacă apar reacţii adverse la componenta pertusis a DTP, aceasta va fi omisă la vaccinarea următoarei folosindu-se DT; -Evitarea administrării vaccinului în boli acute care ar putea compromite răspunsul imun, cu excepţia unor infecţii minore, fără febră sau alte manifestări sistemice; -Folosirea alcoolului sau a altor agenţi dezinfectanţi la locul infecţiei poate inactiva vaccinurile virale vii, dacă nu se aşteaptă evaporarea agentului dezinfectant; -Evitarea administrării intramusculare a vaccinurilor la persoane cu boli hematologice cum ar fi hemofilia sau trombocitopenia; -Vaccinurile ce conţin particule de antibiotic, cum ar fi polimixina B şi neomicina, sunt contraindicate la persoanele ce au sensibilitate la aceste substanţe; -Vaccinurile preparate pe embrioni de găină constituie o contraindicaţie pentru persoanele alergice la ouă; -Dacă este necesară administrarea a două vaccinuri cu virus viu, care nu sunt compatibile în amestec, ele se pot administra simultan doar în locuri diferite şi cu seringi diferite.

Vaccinurile cu virus viu sunt contraindicate în următoarele situaţii:

femei însărcinate – datorită virusului pot apare malformaţii la făt (numai dacă gradul expunerii este foarte mare);

administrarea de imunoglubuline contraindică folosirea vaccinurilor cu virus viu la interval mai mic de 3 spătămâni înainte sau după administrare;

persoanele cu malignităţi (leucemie, limfoame, tumori);

imunodeprimaţi (HIV pozitiv, imunosupresoare, corticosteroizi, radioterapie);

indivizii cu infecţie HIV simptomatică au contraindicat vaccinul BCG şi febra galbenă;

copiii şi femeile la vârsta procreerii cu HIV pozitiv simptomatic ar trebui să primească vaccinul DTP, VHB şi AP.

Reacţiile adverse post-vaccinale ce pot apărea în primele 1-2 zile sunt:

locale – inflamaţie, limfongită, abcese sterile; generale – febră, cefalee, convulsii, anafilaxie.

CURS ALIMENTATIA SUGARULUI1) DIFERENTE NUTRITIONALE INTRE LAPTELE UMAN SI CEL DE VACACa la orice alta specie, compozitia laptelui uman este adaptata nevoilor fiziologice ale speciei respective;

Compozitia laptelui uman variaza: - in functie de stadiul lactatiei, in cursul aceleiasi zile, in cursul aceluiasi supt, nastere prematura, necesarul delapte al sugarului, factori etnici si socio-economici.In primele zile de la nastere laptele este mai vascos, bogat in proteine si minerale – numit

colostru.Compozitia laptelui de mama Compozitia laptelui de vacaProteine: 9-11 g/lCazeina: 40%Proteinele lactoserului: 60%, in principal lactalbuminaAcest echilibru este considerat optim pentru absorbtie.

Proteine: 34 g/lCazeina: 80%Cantitati mari de beta 1-lactoglobulina, fragment proteic implicat in alergia la laptele de vaca poate duce la soc anafilactic la prima administrare sau la “faliment al cresterii”.

Lipide: 40g/l-Proportia acizi nesaturati egala- E o cantitate importanta de TG-98% (TG cu lant mediu tip MCT-au 8-12 atomi de carbon. Se absorb direct in sistemul port fara interventia tubului dugestiv

Lipide: 35g/l- Acizi grasi saturati 80%- Acizi grasi nesaturati 20%, acestia au rol in dezvoltarea cerebrala

Glucide: 68-70 g/l

-60% lactoza

-restul-oligozaharidele (fucoza,galactoza) sunt implicate in sinteza de cerebrozide cerebrale.

Glucide:50 g/l

- numai lactoza

- laptele de vaca se administreaza diluat (1/2) si se adauga la un litru de lapte 20 lingurite de zahar.

Osmolaritatea: saruri minerale 340 mg/l, 288-310 mos./l

Osmolaritatea: 1170 mg./l din care Na – 500 mg, din cauza aceasta laptele de vaca nu poate fi incadrat la regimul fara sare.

- mentine creierul intr-un mediu hiperosmolar, il obliga sa faca “jocul hiperosmolar” si sa aiba nevoie de tot mai multe lichide

Calorii: 680 cal/l Calorii: 655 cal/l

2) REGULILE DIVERSIFICARII ALIMENTATIEI :

Reguli (recomandari) in diversificarea alimentatiei:Orice aliment nou se va introduce cand sugarul este sanatos.Introducerea alimentului nou se va face progresiv

Administrarea alimentului nou inaintea celui care era obisnuitAdministrarea alimentului de diversificare se va face cu lingurita (de preferinta)Nu se introduc doua alimente noi simultan – de preferat introducerea unui singur

aliment pe saptamana.La primele semne de intoleranta – varsaturi sau diaree – se intrerupe temporar

alimentul nou introdus – si se reia administrarea lui la cateva zile de la normalizarea tolerantei digestive.

Nu trebuie fortat copilul sa primeasca intreaga ratie oferita pentru a nu detrmina instalarea anorexiei psihogene.

ALIMENTUL NOU TREBUIE PROPUS SI NU IMPUS!Alimentul preferat ne trebuie generalizat la ami multe mese.Sucul de fructe – administrat in cantiate de 30-60 ml – dupa 6-8 saptamani de viata –

nu reprezinta un aliment de diversificare – lucul lui fiind luat de suc de fructe dupa 4 ½ luni.

3) IMPORTANTA ALMENTATIEI LA SAN :Academia Medicala de Pediatrie si multe alte institutii prestigioase de profil recomanda ca sugarii sa fie hraniti exclusiv cu lapte matern pe parcursul primelor 6 luni de viata, urmand apoi introducerea si a altor alimente pentru a satisface nevoile crescande de substante nutritive ale sugarului. De asemenea, daca e posibil se recomanda continuarea alaptarii si dupa ce copilul a implinit varsta de 1 an.

Pot fi sintetizate astfel:

Laptele uman este un aliment perfect adaptat nevoilor de crestere si dezvoltare ale sugarului in primele 6 luni prin componente nutritive adaptate cantitativ si calitativ nevoilor si posibilitatilor de digestie ale acestuia.

Laptele uman asigura o protectie antiinfectioasa si antialergica – sugarul fiind mai rezistent la infectii.

Laptel uman practic steril, este un aliment “viu” furnizand toate vitaminele, enzimele, Ig si alti factori de aparare care-i contine.

Alimentatia naturala este mult mai comoda pentru mama ( nu necesita echipament special, sterilizare, timp de preparare)

Rol psihoemotional consolideaza legatura afectiva dintre mama si copil. Alimentati la san confera mamei o protectie impotriva cancerului de san si are actiune

contraceptiva ( amenoree de lactatie ) Cantitatea de lapte creste paralel cu nevoile sugarului, adptandu-se nevoilor acestuia. Cresterea concentratiei de grasimi la sfarsitul suptului-detrmina senzatia de satietate-

prevenindu-se supraalimentatia si obezitatea. Intarcarea precoce poate detrmina un traumatism psihoafectiv la copil si poate fi responsabila de

unele tulburari de comportament ulterior Alimentatia naturala a dus la scaderea mortii subite care poate apare la sugarul alimentat

artificial. Sub aspect economic alimentatia naturala este de 2-3 ori mai ieftina decat alimentatia artificiala. Alaptarea la san inseamna un consum de aproximativ 600 Kcal/zi ceea ce determina folosirea

grasimilor acumulate de mama in timpul sarcinii- mentinand astfel silueta mamei. Alaptarea la san scade riscul de diaree si de otita medie.

4) PREVENIREA ANEMIEI FERIPRIVE LA SUGAR

- Monitorizarea hemogramei mamei

- Profilaxia anemiei feriprive a mamei-Prevenirea nasterii premature- Cordon ombilcal- Alimentatia naturala- Diversificarea corecta

CURS PLANNING SI CONTRACEPTIE

1) METODE HORMONALE

dintr-un compus progesteronic.

- acestea pot fi administrate sub forma de contraceptive orale, implante si preparate injectabile.

- contraceptivele hormonale cel mai frecvent utilizate sunt cele orale combinate( COC):

monofazice( cu aceeasi doza de estrogen si progesteron administrate in fiecare zi a ciclului) si multifazice( bifazice sau trifazice), in care doze variate de steroizi sunt administrate de-a lungul celor 21 de zile ale ciclului( in general doza de progesteron diminua progresiv in aceste preparate).

- acestea se gasesc sub 2 forme:

versiunea de folii care contin 21 de pilule: care se administreaza 1 pilula/ zi timp de 21 de zile dupa care se intrerup timp de 7 zile pentru a permite instalarea sangerarii de privatie ce mimeaza ciclul menstrual normal.

versiunea de 28 de zile care are 7 tablete fara actiune contraceptiva pentru ultimile 7 zile ale ciclului, astfel incat utilizatoarea ia o pilula pe zi si incepe o noua folie imediat dupa consumarea primei folii.CO care nu contin estrogen ci numai progesteron se administreaza in fiecare zi fara intrerupere

2) Metode nonhormonale

1. Abstinenta periodica sau planificare familiala naturala : care consta in evitarea contactului sexual in timpul perioadei fertile ce caracterizeaza momentul ovulatiei:Exista mai multe metode de determinare a momentului ovulatiei:Metoda calendarului ( Ogino – Knaus) Metoda de determinare a temperaturii bazale. Metoda mucusului cervical sau a ovulatiei ( Billings)( aceasta metoda este folosita si in

tratarea infertilitatii prin stabilirea momentului ovulatiei).

2. Coitus interruptus: Reprezinta retragerea penisului din vagin inainte de ejaculare. Aceasta metoda, impreuna cu inducerea avortului( avortul provocat) si mariajul tarziu, sunt considerate a fi responsabile de cel mai mare declin al fertilitatii in Europa preindustriala.Metoda ramine cea mai importanta metoda de control a fertilitatii in tarile lumii a treia.

Aceasta metoda are avantaje evidente: disponibilitate imediata, si absenta costului.Exista o rata considerabila a esecurilor cu aceasta metoda deoarece penisul trebuie sa fie complet retras din vagin si de la nivelul organelor genitale externe, deoarece sarcina se poate produce prin ejacularea la nivelul organelor genitale externe in absenta penetratiei.

3. Amenoreea de lactatie:Cel putin teoretic, ovulatia este suprimata in timpul lactatiei. Alaptarea la san creste concentratia prolactinei si scade eliberarea de GnRH ( hormon eliberator de gonadotropine) din hipotalamus, scazind eliberarea hormonului luteinizant( LH), astfel incit maturarea foliculara este inhibata.Durata acestei supresii este variabila, si este influentata de durata si frecventa alaptatului, de timpul scurs de la nastere si probabil de status-ul nutritional matern.Chiar si in cazul in care alaptarea continua, ovulatia poate reapare, dar este putin probabil ca aceasta sa se produca inainte de 6 luni, in special daca femeia este amenoreica si alimentatia nou nascutului se realizeaza exclusiv la san.Daca femeia nu mai doreste o sarcina imediat, trebuie utilizata o alta metoda de contraceptie dupa 6 luni de la nastere, cand menstruatia se reinstaleaza, sau imediat dupa initierea diversificarii alimentare.

METODE CONTRACEPTIVE DE BARIERA Sunt de asemenea metode contraceptive non-hormonale al caror mecanism de actiune

consta in impiedicarea ascensionarii spermatozoizilor in tractul genital superior, sau in cazul prezervativului , nu permite contactul spermatozoizilor cu mucoasa organelor genitale externe sau cu mucoasa vaginala.

i. Prezervative masculin, femininj. diafragma vaginala,k. pesarul cervical, l. capisonul cervical,m. vimula. n. Spermicide vaginale

3) Caracteristici dispositive intrauterine:

Sunt niste piese flexibile facute din metal sau plastic, acestea din urma fiind mult mai putin utilizate astazi.Actual exista si DIU care elibereaza progesteron( levonorgestrel).Sunt foarte importante in intreaga lume, dar joaca un rol minor in contraceptia populatiei din

SUA, deoarece exista o teama de a dezvolta infectie, care nu mai este insa justificata.DIU sunt disponibile in 2 variante:

- Progestasert – eliberator de hormoni( de progesteron) si care necesita inlocuire anuala.

- Paraguard- constituie tipul din cupru T380 care ofera siguranta si contraceptie pe termen lung(10 ani), cu eficienta echivalenta sterilizarii tubare. Acesta are benzi de cupru pe bratele laterale ale T- ului aditional sarmei de cupru din jurul tulpinei, asigurind o suprafata totala de 380 mm de cupru, aproape dublu fata de suprafata de cupru a primelor dispozitive din cupru.

Mecanism de actiune:

DIU determina formarea unei spume biologice in interiorul cavitatii uterine ce contine filamente de fibrina, celule fagocitare si enzime proteolitice. DIU elibereaza continuu o anumita cantitate de metal, producand un raspuns inflamator mai accentuat.Toate DIU stimuleaza formarea de prostaglandine in interiorul uterului, in concordanta cu contractia musculaturii netede si inflamatia.Studii de microscopie electronica ale endometrului efectuate la femei ce utilizeaza DIU evidentiaza alterari in morfologia suprafetei celulelor, in special la nivelul microvililor celulelor ciliate.Se produc alterarii majore in compozitia proteinelor din interiorul cavitatii uterine. In lichidul obtinut prin irigatia cavitatii uterine se gasesc noi proteine si inhibitori ai proteinazelor. Climatul intrauterin alterat interfera cu pasajul spermatozoizilor prin uter, impiedicind astfel fertilizarea.DIU nu determina avortul.Eficacitatea contraceptiva nu depinde de interferenta cu implantarea, desi acest fenomen apare de asemenea si sta la baza utilizarii DIU de cupru in contraceptia de urgenta.Spermatozoizii pot fi obtinuti prin mediere laparoscopica din lichidul de irigatie recoltat de la nivelul tubelor uterine la femeile martor la mijlocul ciclului, in timp ce in lichidul obtinut de la femeile care utilizeaza DIU nu s-au gasit spermatozoizi.Ovulul eliminat din tube, observat in sterilizarea tubara, nu a aratat nici o evidenta a fertilizarii la femeile ce utilizeaza DIU.Studii ale gonadotropinei corionice umane (hCG) serice nu au indicat prezenta sarcinii la femeile ce utilizeaza DIU.Progestasert

- contine progesteron natural in interiorul unei capsule polimerice, care permite eliberarea sustinuta, lenta a hormonului.

- Acesta produce o mucoasa endometriala atrofica.- In Europa este disponibil un dispozitiv ce elibereaza un compus progesteronic cu

potenta crescuta – NORGESTREL. Acesta produce concentratii intrauterine mai mari de progesteron, realizind jumatate din nivelurile sanguine realizate de implantul cu LEVONORGESTREL, niveluri ce sunt suficiente pentru a inhiba ovulatia la unele femei.

Eficienta:- Ambele dispozitive au un procent scazut al ratei sarcinilor.- Progestasert determina o frecventa mai mare a esecurilor.

Insertia DIU:In cadrul primei vizite se face anamneza( antecedentele pacientei: atat fiziologice cat si patologice,

acestea din urma incluzand: antecedentele obstetricale si ginecologice, boli prezente: diabet zaharat, anemie, imunosupresie,BTS in antecedente sau actuale inclusiv SIDA , existenta partenerilor sexuali multipli, etc.).

Se efectueaza examenul fizic si genitalSe fac culturi cervicale pentru Neisseria gonorrhea, Chlamydia trachomatis.Se furnizeaza pacientei informatii detaliate despre riscuri si alternative( acestea incluzand

posibilitatea aparitiei unor menstruatii abundente si dureroase), momentul insertie si al extragerii, cand trebuie sa vina la control, precum si costurile.

Pacienta trebuie sa evite activitatea sexuala pana la revenirea pentru insertia DIU.Este recomandata premedicatia orala cu inhibitori de prostaglandine- ibuprofenTrebuie luata in considerare profilaxia antibiotica cu tetraciclina.

Efectuarea insertiei trebuie realizata de un medic cu experienta in domeniu.Se insera in timpul menstrelor pentru a exclude posibilitatea unei sarcin prexistente, insa pot fi

introduse in orice moment al ciclului.Insertia este precedata de un test urinar de sarcina si de o examinare pelviana pentru a determina

pozitia si marimea uterului.Atentionati femeia sa vina la control daca prezinta amenoree, daca nu mai palpeaza firele DIU( exista

posibilitatea expulziei spontane a dispozitivului dupa insertie mai ales in primele 6 saptamani sau in timpul menstrelor), sau daca are febra, frison, secretii vaginale purulente, dureri pelviene( care sunt simptome de infectie pelviana), sangerare anormala. In acest din urma caz se extrage DIU dupa inceperea tratamentului cu antibiotice cu spectrul larg( pentru germeni aerobi si anaerobi).

La femeile cu DIU si amenoree este indicata efectuarea unui test de sarcina si a unei examinari genitale.Daca DIU este prezent exista 3 optiuni: Indepartarea DIU cat mai repede pentru a preveni avortul septic ulterior, ruptura prematura de

membrane si nasterea prematura, aceasta in cazul in care femeia doreste sa pastreze sarcina; aceasta se realizeaza sub vizualizare ecografica.

Continuarea sarcinii cu mentinerea dispozitivului in cazul in care acesta nu se poate indeparta datorita pozitiei ; in acest caz este necesar avertizarea pacientei asupra simptomelor de infectie intrauterina precum si necesitatea consultului medical imediat ce apar: febra, simptome gripale, crampe abdominale sau sangerari. La aparitia primului semn de infectie este indicata institituirea terapiei antibiotice intravenos in doze mari, iar sarcina trebuie evacuata prompt.

Avort terapeutic.Alegerea DIU:

Din cele 2 tipuri de DIU cel din cupru( tipul T 380A) este preferat de majoritatea femeilor ce doresc contraceptie intrauterina. Acesta asigura o protectie pe o durata de 10 ani , are o frecventa a sarcinilor destul de redusa, si scade riscul de sarcina ectopica.

Tipul Progestasert trebuie inlocuit anual, si prin aceasta expune teoretic pacienta la riscul infectiei cu fiecare insertie, iar costul este marcat crescut. Este mai putin eficient si creste usor riscul de aparitie al sarcinii ectopice, deoarece progesteronul intervine asupra motilitatii tubare si asupra mucusului cervical, neinfluentand prea mult ovulatia.Totusi, acesta reduce cantitatea de sange menstrual si dismenoreea, in timp ce tipul T380A din cupru creste sangerarea menstruala si durerea asociata.

De retinut ca, per total toate tipurile de DIU protejeaza mai mult impotriva unei sarcini intrauterine decat impotriva celei ectopice; astfel incat daca o femeie care poarta DIU ramane gravida aceasta sarcina mai curand este ectopica. Intre cele 2 tipuri de DIU exista diferente in ceea ce priveste sarcina ectopica, diferente expuse mai sus , daramandoua cresc usor riscul de sarcina ectopica.

Controlul femeilor purtatoare de DIU:- revine la control la 3 luni dupa insertie, si nu mai devreme de prima menstruatie(

in cazul in care nu exista alte probleme enumerate mai sus).- Apoi urmarirea de rutina se face anual.- Se rezolva problemele aprute pe parcurs, se efectueaza examinarea sanilor, se

face citologie Pap, se efectueaza Hb si hematocritul, si se trateaza orice infectie genitala aparuta( cervicita, vulvovaginita).

- Daca femeia are anemie, se poate administra fier oral.

- Daca in primele zile dupa insertia DIU apar dureri in etajul abdominal inferior, prescrieti: aspirina, ibuprofen sau paracetamol.

4) Tipuri de pilule

A. Contraceptive care conţin numai progesteron ( minipilula) :

Sunt contraceptive hormonale orale care contin numai progesteron in doza mai mica.( 0,350 mg ).

Se ia o pilula zilnic, din prima zi a menstrei de regula la aceeasi ora. Minipilula care contine 0,075 mg desogestrel pare a fi mai protectiva deoarece exercita un efect remarcabil asupra inhibarii ovulatiei.

La concentratii sangvine mici de progesteron, ovulatia poate avea loc. Contraindicatiile principale includ :

- afectiuni maligne ale sanului- afectiuni hepatice acute si cronice- sangerari genitale nediagnosticate

C. Implantele hormonale:

In cazul utilizarii implantului subcutanat ce elibereaza levonorgestrel( Norplant), exista un grad de maturare foliculara si productie de estrogeni, dar nivelul maxim de LH este scazut, iar ovulatia este frecvent inhibata.

Mecanismul contraceptiei cu doze mici de progesteron include efecte asupra mucusului cervical, endometrului si motilitatii tubare: mucusul cervical uscat, in cantitate redusa, inhiba migrarea spermatozoizilor in tractul genital superior.

Aceste preparate cu eliberare sustinuta permit o concentratie cu eficacitate ridicata la concentratii sanguine relativ scazute de steroid.

In ciclul normal, exista o productie mica de progesteron la nivel folicular imediat inainte de ovulatie- acest progesteron fiind esential pentru producerea ovulatiei.

Reactii adverse: - sangerarile neregulate si cefaleea sunt principalele motive de intrerupere a

utilizarii implantelor.- Alte efecte secundare sunt reprezentate de : acnee, crestere sau scadere

ponderala, mastodinie, modificari ale dispozitiei, depresie, hiperpigmentare la nivelul implantului, hirsutism si galactoree.

- Ocazional, pot apare chisturi functionale simptomatice, care dispar spontan dupa cateva saptamani in absenta interventiei chirurgicale.

Norplant este inserat subcutanat, in regiunea superioara a bratului pe suprafata interna cu ajutorul unui trocar cu calibru 10. Insertia se realizeaza rapid in decurs de cateva minute sub anestezie locala.

CURS PREVENTIE

2. PREVENTIA PRIMARA:

Prevenţia primară urmăreşte preîntâmpinarea apariţiei bolii prin măsuri aplicate mediului şi individului. În această categorie de servicii intră:intervenţia asupra mediului: igienă, microclimat, poluare etc.

Stabilirea unui program de imunizări având drept scop prevenirea apariţiei unor boli cu potenţial de morbiditate şi invaliditatea şi mortalitatea crescută

3. PREVENTIA SECUNDARA:

Constă în indentificarea şi tratarea persoanelor asimptomatice sau presimptomatice care au un factor de risc de a dezvolta boala. Aceste măsuri implică:

- metode clinice ca de exemplu: depistarea luxaţiei congenitale de sold, prevenirea anemiei feriprive şi rahitismului, etc.;

- screening neonatal pentru depistarea fenilcetonuriei şi hipotiroidismului;

- examene clinice periodice pentru depistarea: a întârzierii creşterii şi dezvoltării a maladiilor congenitale de cord, diabet zaharat;

- examene paraclinice pentru depistarea TBC, leus, HIV, etc.;

testul Papanicolau pentru evidenţierea leziunilor displazice ce preced cancerul de col uterin;

- testul hemocult pentru depistarea cancerului de col;

- mamografia pentru depistarea cancerului de sân.

PREVENTIA TERTIARA

Se referă la prevenirea complicaţiilor sau deficienţelor asociate evoluţiei naturale a unei boli. Reprezintă o parte foarte importantă a activităţii MF, pe care o desfăşoară în colaborare cu specialistul din spital.

Prevenţia terţiară se realizează prin:

- tratamentul corect al bolii, în funcţie de stadiul clinic

- controlul periodic pentru depistarea timpurie a complicaţiilor

- susţinerea psihologică, familială şi socială a bolnavului.

24. BTS : trichomoniaza si candidoza

TRICOMONAZA VAGINALA

Este o BTS care este determinata de Trichomonas vaginalis, un parazit flagelat anaerob si care are abilitatea de a genera hidrogen care in combinatie cu oxigenul creeaza un mediu inconjurator anaerob.

Aceasta boala insoteste adesea vaginoza bacteriana; rata de transmitere a bolii este mare: 70% dintre barbati se infecteaza de la femeia care prezinta boala dupa o singura expunere.

Boala poate fi frecvent asimptomatica. Simptomatologia obisnuita include:

Secretie purulenta profuza, cu miros fetid si care se poate insoti de prurit vulvar. La pacientele cu concentratii mari de parazit se poate observa un eritem vaginal neregulat si

colpita maculara( cervixul fraga). PH- ul secretiei vaginale este > 5.0. Examenul microscopic al secretiilor vaginale evidentiaza paraziti mobili si un numar crescut

de leucocite. Celulel clue apar daca se asociaza vaginita nespecifica. Testul whiff poate fi de asemenea pozitiv.Aceleasi complicatii care insotesc vaginita nespecifica pot aparea in cazul tricomonazei vaginale.

Femeile care prezinta aceasta complicatie trebuie testate si pentru alte boli cu transmitere sexuala.

Tratamentul:

Metronidazolul in doza unica de 2g sau regimul cu 500 mg de 2x/zi timp de 7 zile este antibioticul de electie.

Tratarea partenerului sexual este obligatorie. Metronidazolul gel este ineficient. Femeile care nu raspund la terapia initiala beneficiaza de repetarea tratamentului folosind

aceeasi schema; in caz ca repetarea tratamentului este ineficienta se impune administrarea zilnica a unei doze de 2g timp de 3-5 zile.

Pacientele care nu raspund la tratamentul repetat cu metronidazol, si la care posibilitatea reinfectiei a fost exclusa trebuie sa li se efectueze antibiograma cu determinarea sensibilitatii parazitului la metronidazol.

CANDIDOZA VULVOVAGINALA

Este o boala cu transmitere sexuala determinata de Candida albicans in proportie de 85-90% sau de alte specii de Candida precum Candida glabrata si Candida tropicalis, specii care sunt responsabile de rezistenta la tratamentele clasice.

Candida este un fung care exista sub forma de blastospori, acestia fiind responsabili de transmiterea si colonizarea asimptomatica, precum si sub forma de micelii care rezulta prin germinarea blastosporilor si care stimuleaza colonizarea si faciliteaza invadarea tesuturilor.

Pacientele cu boala simptomatica au de obicei o concentratie crescuta de microorganisme in comparatie cu pacientele cu forme asimptomatice.

Factorii care favorizeaza aparitia candidozei vulvovaginale sunt reprezentati de : administrarea abuziva de antibiotice, sarcina, diabetul si anumite boli endocrine.

Lactobacilii impiedica dezvoltarea in exces a fungilor oportunisti printr-un mecanism cunoscut sub numele de rezistenta la colonizare. Administrarea de antibiotice modifica flora vaginala normala determinand scaderea concentratiei de lactobacili si a florei normale, permitand astfel cresterea in exces a fungilor.

Diagnosticul se pune pe:

Secretie vaginala patologica: consistenta apoasa sau intens omogena cu aspect de lapte branzit.

Poate aparea durerea vaginala, dispareunia, senzatia de arsura vulvara, prurit si iritatie. Examinarea evidentiaza prezenta eritemului si a edemului la nivelul suprafetei vulvare si labiale; pot exista discrete leziuni periferice papulopustuloase si vaginul poate fi eritematos cu o secretie alba aderenta. Cervixul are aspect normal.

pH-ul vaginal este normal elementele fungice, sporii sau micelii apar in 80% din cazuri; secretia vaginala recoltata si tratata

imediat cu solutie salina are aspect normal la examinare. In absenta evidentierii elementelor fungice prin examen microscopic se poate stabili un

diagnostic prezumtiv daca pH-ul si testul cu solutie salina sunt normale; pentru diagnosticul de certitudine se recomanda efectuarea de culturi.

Testul whiff este negativ.Tratamentul:

- aplicarea topica de compusi imidazolici reprezinta tratamentul de electie.Se foloseste : clotrimazol crema 1% intravaginal timp de 7 –14 zile, sau ovule de 100 mg( 1/zi seara la culcare timp de 7 zile); se mai poate folosi miconazol crema 2% intravaginal 7 zile sau ovule timp de 7 zile.

- Se mai foloseste Fluconazolul in doza unica de 150mg oral( la noi exista preparatul diflucan in cp= 50, 150 mg) ; dupa tratament simptomatologia dispare in 2-3 zile.

- steroizii topici cu potenta redusa cum ar fi hidrocortizon crema 1% este util in atenuarea unor simptome iritative externe.

CANDIDOZA VULVOVAGINALA CRONICA

Un numar mic de femei pot dezvolta candidoza vulvovaginala cronica.

Aceste femei prezinta simptome iritative persistente la nivelul vulvei si vestibulului vaginal. Senzatia de arsura inlocuieste pruritul devenind simptomul predominant.

Confirmarea diagnosticului se face prin microscopie directa si cultura fungica din secretiile vaginale , pentru ca din cauza existentei frecvente la aceste femei a unei dermatite cronice sau atrofice se poate pune un diagnostic fals pozitiv pornind numai de la simptomatologie.

Tratamentul acestor cazuri consta in administrarea zilnica de Ketoconazol( 400 mg/zi) sau fluconazol( 200 mg/zi) pana la disparitia simptomelor; tratamentul se continua prin administrarea de doze profilactice: ketoconazol = 100 mg/zi sau fluconazol 150 mg/saptamana timp de 6 luni.

25. Sindrom PremenstrualDefinitie:

Aparitia ciclica si anume: in faza luteala a ciclului estral, a uneia sau mai multor simptome (tulburari fizice, psihice si de comportament) care interfera cu activitatea normala si poate afecta relatiile interpersonale ale pacientei, urmata de o perioada in care aceste manifestari lipsesc.

Simptomatologie:

- psihica: agresiune, agitatie, tensiune, anxietate, depresie, oboseala si lipsa de energie, bulimie, sete, modificari de apetit, iritabilitate, scaderea capacitatii de concentrare, pierderea increderii,

coordonare slaba,dezinteres in activitati obisnuite, tristete, plans, comportament violent sau impulsiv.

- Fizica: meteorism abdominal, crestere ponderala, acnee, ameteala, constipatie, cefalee, mastodinie, greata, edeme ale membrelor, dureri pelvine, transpiratii si exacerbari ale altor afectiuni medicale preexistente ca: astmul, epilepsia, migrena.Etiologia :

Exista numeroase teorii care incearca sa explice aceste manifestari care sunt legate de progesteron care se gaseste in cantitati variabile in faza luteala si nu apare la femeile cu cicluri anovulatorii; de fapt SP reprezinta un raspuns anormal la modificarile hormonale normale.

- niveluri scazute de progesteron- niveluri crescute de estrogeni- scaderea nivelurilor de estrogeni- schimbari ale raportului estrogen/ progesteron- cresterea activitatii aldosteronului- cresterea activitatii enzimei renina- angiotensina- niveluri scazute de endorfine endogene- hipoglicemie subclinica- modificari ale catecolaminelor- raspuns la prostaglandinele endogene- deficiente vitaminice- exces in secretia de prolactina Diagnosticul pozitiv:

Confirmarea recurentei simptomelor in timpul fazei luteale, de-a lungul mai multor cicluri menstruale succesive( inregistrate prospectiv nu retrospectiv), simptome care dispar la instalarea menstrei.

Trebuie demonstrat ca aceste simptome interfera cu activitatile zilnice si afecteaza relatiile interpersonale ale pacientei.

Simptomele trebuie sa nu reprezinte o exacerbare a unor afectiuni psihiatrice preexistente. Nu au fost identificate niveluri hormonale specifice, tratamente sau markeri asociati simptomelor

premenstruale. Femeile care manifesta aceste simptome premenstrual trebuie supuse unei evaluari psihologice

complete pentru a identifica o boala subiacenta, ca de exemplu: depresia, tulburarile de personalitate, hipotiroidia(10% din femeile care prezinta SP prezinta anormalitati in functionarea glandei tiroide), care poate fi o manifestare oculta in caz de agravare a sindromului premenstrual).Tratamentul:

Sfaturi practice: femeile pot fi sfatuite in legatura cu schimbarea stilului de viata: eliminarea consumului de cofeina( pentru diminuarea anxietatii si a insomniei), oprirea fumatului, exercitii fizice regulate, dieta nutritiva( legume si fructe, cresterea aportului de glucide si scaderea celui de lipide amelioreaza mastodinia ciclica) scaderea aportului de sare pentru diminuarea edemelor, somn adecvat, reducerea stresului.

Administrarea de vitamina B6: este utila in tratamentul cefaleei si a depresiei; Supliment de calciu: 1200 mg de zilnic. spironolactona amelioreaza meteorismul si retentia de apa; se administreaza de 1-2 ori/zi. Bromocriptina Inhibitori de monoamin oxidaza Medoxiprogesteron zilnic( oral) sau Depo-Provera( im. la fiecare 3 luni). Inhibitor de prostaglandin sintetaza sau CO in caz de dismenoree

Pacientele cu diagnosticul psihiatric de afectiune disforica premenstruala s-au dovedit a raspunde la inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei ( care se administreza exclusiv in timpul fazei luteale) : fluoxetina( prozac), administrat 20-40mg/zi timp de mai multe saptamani in mod continuu, pentru a obtine efectul terapeutic; se poate administra: alprazolam cand predomina depresia sau anxietatea in doza de 0,75-2mg/zi cu reducerea treptata a dozei.

Terapia hormonala: se administreaza substante care suprima ovulatia sau care reduc fluctuatiile ciclice ale progesteronului seric; acestea sunt contraceptivele orale care se administreaza fara acea intrerupere, in mod continuu 3-6 luni in cicluri repetate. Estradiolul transdermic este utilizat la femeile care au predominant bufeuri si transpiratii, trebuind sa fie antagonizat cu progesteron ciclic.

GnRH-agonisti( gonadotrofin realising hormone) suprima activitatea ciclica de la nivelul hipotalamusului si hipofizei; nu poate fi dat timp indelungat pentru ca este scump si pentru ca poate produce un sindrom menopauza- like cu simptome de hipoestrogenism dar, se foloseste uneori perntru confirmarea diagnosticului de sindrom premenstrual atunci cand exista dubii; daca dupa o cura de 2-3 luni sub forma injectabila sau spray simptomele nu cedeaza se exclude sindromul premenstrual.

Terapia chirurgicala ca metoda extrema este reprezentata de : histerectomie si ooforectomie.

17.Disgravidia precoce si tardiva

DISGRAVIDIA

Sub denumirea de disgravidie este cuprins un grup larg de afectiuni proprii starii de gestatie, ce apar cu ocazia sarcinii si dispar odata cu aceasta.

Ele pot fi cu instalare precoce( disgravidia emetizanta), sau tardiva( cea care apare dupa a 24a saptamana de gestatie).

Disgravidia precoce sau Hiperemesis gravidarum:

reprezinta varsaturile precoce care apar la o gravida, si care influenteaza echilibrul hidro-electrolitic si starea de nutritie. De obicei insotesc primele 8-20 saptamani de sarcina; se considera ca se asociaza cu un nivel crescut de estrogeni.

Simptomele debuteaza la 2 saptamani dupa prima menstruatie absenta. Apar frecvent: hipersensibilitate olfactiva, alterarea sensibilitatii gustative, greata, varsaturi si

senzatie de voma, acidoza, mictiuni rare, oboseala, senzatie de foame continua. Diagnosticul diferential se face cu: gastroenterita, gastrita, esofagita de reflux, ulcer, colecistita,

pielonefrita, anxietate. Examenul de sange poate indica: scaderea electrolitilor si a proteinelor, acidul uric crescut. Examenul sumar de urina poate arata :glicozurie, albuminurie, cilindri granulari si rar hematurie. Tratamentul se face in ambulator, cu exceptia cazurilor severe la care este indicata spitalizarea

pentru restabilirea volumului circulant si a starii nutritionale pe cale parenterala.

Se vor evita grasimile si se vor consuma des cantitati mici de lichide pentru a evita depletia de volum plasmatic.

Pe cat posibil se evita orice medicament, acestea putand fi date numai la indicatia stricta a medicului.

Complicatiile posibile pot fi: intarzierea cresterii intrauterine si anomalii fetale retinita hemoragica afectare hepatica deteriorare SNC uneori pana la coma

evolutia digravidiei precoce este in general favorabila daca greutatea pacientei se mentine la peste 95% din greutatea anterioara sarcinii.

Disgravidia tardiva sau preeclampsia

Este o afectiune proprie ultimei jumatati a perioadei de gestatie, caracterizata din punct de vedere clinic prin triada simptomatica: edeme, hipertensiune, albuminurie.

Aceste simptome impreuna cu cresterea excesiva in greutate, apar de regula dupa saptamana a 20 a de gestatie.

Cauza este necunoscuta, fiind prezenta in special la extremele de varsta fertile ale femeii si anume: la femeile tinere primigeste sau la femeile in varsta de peste 35 de ani.

Substratul fiziopatologic este reprezentat de vasospasm care in final duce la instalarea hipertensiunii. Vasospasmul si lezarea endoteliului vascular in combinatie cu hipoxia locala duce la hemoragie, necroza cu afectarea finala a diverselor organe. La femeia gravida normotensiva exista o toleranta la substantele vasoconstrictoare aceasta fiind mediata de sinteza de prostaglandine ( prostaciclina) cu efect vasodilatator de catre endoteliul vascular ; in caz de preeclampsie exista o secretie crescuta de tromboxan cu proprietati vasoconstrictoare. Graviditatea in mod normal creste volumul sanguin cu 40 %; dar expansiunea volumului sanguin nu apare la femeile cu preeclampsie. Vasospasmul determina o diminuare a spatiului intravascular care va afecta in final scaderea fluxului sanguin utero-placentar care determina stagnarea cresterii intrauterine a fatului sau moarte intrauterina. Afectarea circulatiei determina si reducerea perfuziei renale cu scaderea filtrarii glomerulare ; edemele apar probabil prin maldistributia fluidului extravascular.

Manifestari clinice:

Cresterea tensiunii arteriale( > 140/90mm Hg), inregistrata la 2 determinari succesive la interval de sase ore.

Proteinurie >300mg/ in urina colectata in 24ore sau + sau mai multe+++ pe un singur specimen urinar.

Edeme ( in trecut acestea erau considerate ca semn important de preeclampsie insa, actual acestea se considera ca apar si la gravidele care nu vor dezvolta preeclampsie; prin urmare prezenta lor nu pune diagnosticul de preeclampsie , insa absenta acestora practic exclude diagnosticul. Totusi prezenta edemelor la nivelul mainilor si a fetei asociata cu cresterea rapida in greutate poate constitui un semn de avertizare.

Crestere rapida si excesiva a greutatii. Durere epigastrica Cefalee. Hiperreflexie evidentiata la nivelul genunchilor. Tulburari vizuale, spasm arteriolar la nivelul retinei, edem papilar, exudat retinian de aspect

vatos. Amnezie.

Oligurie. Anurie

Manifestari clinice in preeclampsia severa:

Hipertensiune (TA>160 /110 mm Hg) inregistrata la cel putin doua determinari la interval de 6 ore cu pacienta in repaus la pat.

Proteinurie> 5 g in 24 de ore ( 3+ sau 4+ in caz de determinare calitativa) Oligurie (< 400ml in 24 de ore). Manifestari vizuale sau din partea sistemului nervos central Durere epigastrica Edem pulmonar sau cianoza Afectarea functiei hepatice ( sindromul HELLP- hemoliza, cresterea transaminazelor hepatice

si scaderea trombocitelor) Trombocitopenie( < 100.000) Falimentul cresterii intrauterine

Diagnosticul diferential:

- hipertensiunea cronica- hipertensiunea agravata de sarcina

Examenul paraclinic evidentiaza:

- proteinurie cu valoarea sus mentionata- hipocalciurie ( scaderea marcata a excretiei urinare de calciu care apare inainte de

simptomatologia clinica, fiind astfel un semn valoros) - acid uric , uree, creatinina crescuta- clearance la creatinina crescut- trombocitopenie- transaminaze hepatice crescute- cresterea produsilor de degradare a fibrinei- cresterea timpului de protombina- scaderea fibrinogenului- cilindrii granulari, eritrocitari, leucocitari in urina- cresterea densitatii urinare specifice- hiperbilirubinemie

Tratamentul:

- cazurile grave cu: TA>160/110, proteinurie >5g/24 ore, tulburari vizuale, cerebrale, cefalee, alterarea starii de constienta, edem pulmonar, epigastralgii se interneaza si se induce nasterea cat mai repede posibil ; odata ce nasterea a avut loc TA trebuie sa revina la normal in cel mult 2 saptamani; daca aceasta nu se intampla in cel mult opt saptamani cel mai probabil este vorba de HTA esentiala.

- Cazurile care se trateaza in ambulator, vor fi urmarite din punct de vedere al greutatii, al tensiunii arteriale si al proteinuriei; aceste cazuri sunt exclusiv cele cu simptomatologie minima care nu pun probleme.

- Se recomanda repaus la pat in spital in decubit lateral stang pe toata durata sarcinii, administrarea de antihipertensive, sedative, si anticonvulsivante, precum si evitarea cresterii excessive in greutate in timpul sarcinii.

- Se va masura cantitatea de urina zilnic.

- Ecografie fetala pentru monitorizarea cresterii intrauterine a fatului , precum si examinarea Doppler ( velocimetria in vena ombilicala) pentru a depista insuficienta placentara

- Doze scazute ( 50 , 150 mg) de aspirina pot preveni uneori severitatea sau instalarea preeclampsiei.

- Administrarea de suplimente de calciu la femeile nulipare considerate la risc poate avea un efect protectiv.

18. Lauzia

Se defineste ca perioada de timp in care dispar fenomenele generale si locale induse de simbioza matrno-ovulara, si se intinde la femeile care nu alapteaza de la sfarsitul periodului 4 al nasterii pana la aparitia primei menstruatii; practic se considera 6 –8 saptamani post partum, pentru ca nu exista criterii precise care sa marcheze sfarsitul ei si pentru ca femeile care alapteaza pot fi amenoreice mai multe luni.

In aceasta perioada :

Uterul involueaza de la o greutate de 1000gr la 100gr( dupa 2 saptamani uterul de la nivelul ombilicului trebuie sa devina organ pelvin , si in 6 sapatamani el trebuie sa revina la dimensiunea normala.)

In contrast cu regresiunea uterului, la nivelul glandei mamare apare productia lactata indusa de influente neurohormonale in perioada de gestatie. Laptele matern inlocuieste colostrul la 3 zile de la nastere. La 3-4 zile postpartum sanii devin tumefiati, eritematosi si sensibili la palpare datorita angorjarii fiziologice. Daca apare mastita este necesara interventia chirurgicala si tratament antibiotic.

In aceasta perioada pot aparea infectii puerperale si complicatii tromboembolice. Dupa eliminarea placentei, in uter raman portiuni de caduca de grosime variabila, caracterizata

prin infiltrat hematic si infiltrat leucocitar care se vor elimina ca lohii prin vagin, in primele 3 zile avand culoarea rosie( de la rosu deschis in primele ore la rosu inchis), apoi devin galbene si vireaza spre alb ( lohii seroase) in urmatoarele 10 zile pana la 6 saptamani. Dupa aceasta etapa incepe sub influente hormonale predominant estrogenice proliferarea endometriala care dureaza 25-42 de zile. La femeile care nu alapteaza la sfarsitul celor 6 saptamani de lehuzie apare prima menstruatie. Alimentatia la san sau utilizarea CO nu afecteaza durata sau caracteristicile lohiilor.

Colul uterin devine ferm dupa 3 zile, orificiul intern al colului se inchide si el dupa 3 zile, iar cel extern dupa 3 saptamani.

Vaginul supradestins de prezentatie revine frecvent la dimensiunile anterioare; se poate remarca discret colpocel in caz de perineorafie incorecta.

Peretele abdominal poate ramane cu dehiscenta muschilor drepti abdominali. Pigmentatia de la nivelul fetei si de la nivelul muschilor drepti abdominali dispare treptat. Hemoroizii daca au existat dispar si ei treptat. Sistemul nervos este caracterizat printr-o labilitate psihica exagerata cu tendinta la stari

depresive, care este inlocuita treptat de instinctul matern care modifica fundamental comportamentul femeii. Starea extrema a acestei situatii se numeste psihoza puerperala care uneori poate necesita internare cu tratament antipsihotic si antidepresiv.

Lehuza se examineaza zilnic in maternitate urmarindu-se involutia uterina, aspectul lohiilor, evolutia cicatricei perineale( existenta hematoamelor sau a infectiei), modificarile sanilor, curba pulsului, temperatura, tensiunea arteriala, diureza si tranzitul intestinal. Lohiile rosii persistente,

involutia uterina insuficienta poate sugera retentie placentara si necesita tratament de specialitate.

Femeile care alapteaza numai la san este necesar sa consume un plus de 300 calorii pe zi , un plus de lichide dar fara a fi nevoie de suplimentarea de vitamine.

Temperatura de 38 grC sau mai mare inregistrata la 2 determinari separate, aparuta la 24 de ore postpartum poate fi datorata urmatoarelor cauze:

Endometrita( in acest caz febra poate apare si dupa mai multe zile si este insotita de durere in etajul abdominal inferior, sau lohii cu miros fetid care necesita culturi si antibioterapie ( combinatia de clindamicina cu gentamicina parenteral este cea care acopera flora bacteriana din aceasta zona si anume: streptococul gr.B, Bacteroides, enterococi, E.coli, Klebsiella, si Proteus ; dupa ce febra a scazut, medicatia nu trebuie continuata oral ci se poate intrerupe) ; durerile moderate in abdomenul inferior, mai ales in cursul alaptatului sunt normale datorita contractiei uterului.

Infectie de tract urinar Pneumonie Tromboflebita septica pelvina este un diagnostic de excludere care se face la o

pacienta care este tratata pentru endometrita , care continua sa faca pusee de temperatura si la care au fost excluse alte cauze de crestere termica. In acest caz administrarea heparinei determina in 72 de ore scaderea temperaturii la valori normale.

Mastita Infectia plagii perineale

Tromboflebita superficiala afecteaza putine femei post partum si se manifesta prin cordon venos, varicos, dureros spontan si la palpare, necesitand antiinflamatorii, ridicarea membrului afectat, si cateodata antibiotice si anticoagulare.

Daca femeia a reluat raporturile sexuale, dupa 6 saptamani se instituie contraceptia, de preferinta cu progesteron care nu interfereaza cu secretia lactata.