1.Functiile MF

1. Asigurarea accesabilitatii la asistenta medicala a populatiei2. Supravegherea starii de sanatate a populatiei3. Asigura preventia primara, secundara, tertiara.4. Asigura preventia specifica pentru anumite grupe de boli acute si cronice 5. Acordarea ingrijirilor medicale curente6. Facilitarea intrarii si medierea pacientului in sistemul medical7. Sinteza diagnostica si terapeutica8. Coordonarea serviciilor medicale in functie de nevoile pacientului9. Supravegherea medicala continua10.Asistenta medicala a familiei11.Asistenta medicala a comunitatii12.Asigurarea reabilitatii si recuperarii pacientului13.Acordarea ingrijirilor medicale terminale si paliative14.Cercetarea stiintifica

2.Caracteristicile MF

1.Este punctul de prim contact cu sistemul de sanatate, ce asigura acces nelimitat solicitantilor, rezolvand problemele de sanatate ale tuturor persoanelor, indiferent de varsta, sex sau alte caracteristici.

2. Face eficienta folosirea resurselor din sistemul sanitar prin procesul de coordonare a ingrijirilor, promoveaza munca in echipa si faciliteaza contactul cu alti specialisti din unitatile de ingrijiri primare si se situeaza la interferenta cu alte specialitati, unde isi asuma responsabilitatea de reprezentat al pacientului.

3. Efectueaza ingrijiri fiecarui individ in parte, dar si familiei si comunitatii in care acesta traieste.

4. Are un process unic de desfasurare a consultatiei care stabileste in timp o comunicare efectiva si fireasca medic – pacient.

5. Este responsabila pentru asigurarea continuitati longitudinale a ingrijirilor determinate de nevoile pacientului.

6. Are un proces specific de luare a deciziilor, determinat de prevalenta si incidenta bolilor in colectivitate. 7. Se ocupa simultan si individual de problemele de sanatate acute si cornice ale pacientilor. 8. Depisteaza si trateaza intr-un mod nediferentiat si intr-un stadiu precoce, proces care poate solicita deseori un caracter de urgenta

9. Promoveaza sanatatea printr-o interventie tintita si efectiva.

10. Are o responsabilitate specifica pentru sanatatea comunitatii. 11. Se adreseaza problemelor de sanatate in functie de dimensiunea lor fizica, psihologica, sociala, culturala si existentiala

3.Factori ce au determinat promovarea MF

1.Factori biologici- organismul uman reactioneaza unitar la diferite solicitari sau agresiuni din exterior - omul apartine unui ecosistem si unui mediu social si familial care poate avea un impact important asupra starii lui de sanatate2.Factori medicali- debutul unei boli poate fi nespecific- debutul poate fi atipic la unele boli- coexistenta mai multor boli la acelasi individ- frecventa crescuta a unor situatii patologice benigne3.Factori de ordin organizatoric-complexitatea specialitatilor spitalicesti ce face ca accesibilitatea sa devina dificila-imposibilitatea acoperii cu specialisti din esalonul 2 al tuturor zonelor-discontinuitatea asistentei de specialitate comparativ cu mentinerea continuitatii in cadrul MF4. Factori de ordin economic-asistenta medicala primara permite utilizarea eficienta a unor resurse limitate-asistenta medicala moderna a devenit foarte scumpa5. Factori de ordin psihologic-stresul legat de boala poate fi completat de stresul legat de trimiterea la spital6. Factori legati de asigurarile sociale de sanatate-in acest cadru MF ocupa un loc central, functionand ca un “neuron motor central”

4.Asistenta medicala primare (definie si continut)AMP – de prim contact al populaţiei cu sistemul de sănătate, reprezintă prima linie a sistemului sanitar Asistenţa medicală primară este structurată pe activităţi profilactice, diagnostice şi curative, incluzând:

• servicii medicale ambulatorii de sănătate publică: • medicină de familie • medicina muncii • medicină şcolară • servicii de ambulanţă • urgenţe medicale;• poliţie sanitară• farmacii comunitare

5.Diferenta intre asistenta medicala primara si secundara

AMP AMS

orientată spre sănătate orientată spre bolnav

orientată spre prevenţie orientată spre curativ

orientată spre comunitate orientată spre individ

acordă asistenţă de prim contact acordă asistenţă secundară

asigură continuitatea asistenţei medicale asigură asistenţă medicală-episodică

nu solicită dotări speciale solicită dotări speciale

este mai ieftină este mai scumpă

6.Distributia pe resurse in sanatate

7.Preventia primaraPrevenţia primară urmăreşte preîntâmpinarea apariţiei bolii prin măsuri aplicate

mediului şi individului. În această categorie de servicii intră:intervenţia asupra mediului: igienă, microclimat, poluare etc.Stabilirea unui program de imunizări având drept scop prevenirea apariţiei unor boli cu potenţial de morbiditate şi invaliditatea şi mortalitatea crescută

8.Preventia secundaraConstă în indentificarea şi tratarea persoanelor asimptomatice sau presimptomatice care au un factor de risc de a dezvolta boala. Aceste măsuri implică:

- metode clinice ca de exemplu: depistarea luxaţiei congenitale de sold, prevenirea anemiei feriprive şi rahitismului, etc.;

- screening neonatal pentru depistarea fenilcetonuriei şi hipotiroidismului;- examene clinice periodice pentru depistarea: a întârzierii creşterii şi dezvoltării a

maladiilor congenitale de cord, diabet zaharat;- examene paraclinice pentru depistarea TBC, leus, HIV, etc.;

testul Papanicolau pentru evidenţierea leziunilor displazice ce preced cancerul de col uterin;

- testul hemocult pentru depistarea cancerului de colon;- mamografia pentru depistarea cancerului de sân.

9.Preventia tertiara

Se referă la prevenirea complicaţiilor sau deficienţelor asociate evoluţiei naturale a unei boli. Reprezintă o parte foarte importantă a activităţii MF, pe care o desfăşoară în colaborare cu specialistul din spital.Prevenţia terţiară se realizează prin:

- tratamentul corect al bolii, în funcţie de stadiul clinic- controlul periodic pentru depistarea timpurie a complicaţiilor- susţinerea psihologică, familială şi socială a bolnavului

10.Calendar de vaccinareMaternitate : BCG si antihep B2luni: DTaP, HepB,VPI(polio inj), HIB( hemophylus influenzae)4luni: DTaP, VPI, HIB6luni: DTaP- HepB, VPI, HIB12luni: DTaP, VPI, HIB +ROR- 4ani :DTPclasa 1: DT, RORclasa 3: hep B rapel, VPOclasa 6: HPV (3 doze)clasa 7: DT, anti-rubeolicclasa 12: hep B (3 doze)- la cei nevaccinati anteriorstudenti in anul 1( medicina): hep B ( 3 doze) la cei nevaccinati

11.Profilaxie rahitism1. PRENATAL ultimul trimestru de sarcină:

– Expunere raţională a gravidei la aer şi soare,– Alimentaţie echilibrată cu aport de calciu (1200 mg Ca zilnic)– Aport suplimentar de vitamină D :

• 500 UI / zi per os, • 1000 ui / zi în anotimpul rece şi în situaţii speciale (zone poluate,

disgravidie)• Dacă nu se poate conta pe o administrare zilnică se alege administrarea

săptămânală de 4000 – 5000 ui / săptămână)• Dacă nu poate fio asigurată nici administrarea săptămânală se recurge la

administrarea unei doze stoss de 200.000 ui la începutul lunii a VII-a de sarcină)

2. POSTNATAL :– Profilaxia se face eficient prin expunerea la soare a sugarului cu înlesnirea

mişcărilor active încă din primele zile de viaţă. – Alimentaţie exclusivă la sân în primele 6 luni; – În caz de alimentaţie artificială se vor alege preparate de lapte umanizate, laptele

de vacă fiind evitat până la vârsta de 1 an;– Cura heliomarină se recomandă la copilul peste 1 an cu următoarele precauţii:

• Expunere la soare cu capul acoperit• Maxim 2 – 3 ore / zi• Cura optimă = 10-12 zile, • Fără administrare de vitamină D timp de 2 săptămâni înainte şi după cură

precum şi în timpul şederii la mare ;– Suplimentarea alimentaţiei cu vitamină D este OBLIGATORIE

– Din prima săptămână de viaţă (cel mai târziu din ziua a 14-a), inclusiv la prematurii gavaţi.a) administrarea zilnică de doze orale, fracţionate (egale cu necesarul zilnic)Necesar = 400 - 800 UI/ zi din ziua 7 până la vârsta de 18 luni (2 ani)

Preparate: Sterogyl, Vigantol – Oil, Vigantoletten 500 – 1000 Dozaj: 500 u.i. / pic / tb .Doza zilnică = 1-2 pic / zi Pentru eficienţa metodei este necesară colaborarea familiei

12.Profilaxie anemie feripriva Cu preparate de fier per os de la 2 luni pentru prematuri si de la 6 luni pentru n.născutul la termen

13.Principalele categorii de vaccinuri Vaccinurile antiinfecţioase convenţionale conţin:

microorganisme vii atenuate microorganisme inactivate componente microbiene purificate componente microbiene polizaharidice conjugate proteic proteine recombinate prin inginerie genetica

14.Principalele caracteristici ale vaccinurilor

Eficacitatea vaccinurilor se verifică prin studii clinice care urmăresc: aprecierea riscului de apariţie a unor cazuri de îmbolnăvire; valoarea seroconversiei postvaccinale, evaluată prin studii serologice; determinarea remanenţei în timp a unui titru minim de anticorpi protectori

Reacţiile adverse post-vaccinale ce pot apărea în primele 1-2 zile sunt: Locale

- inflamaţie, - limfangită,

- abcese sterile; Generale

-febră,-cefalee, -convulsii,-encefalita,-poliradiculonevrite, -anafilaxie.

15.Vaccinarea HPV Infectia cu HPV (Human Papilloma Virus structura aDN) poate fi asimptomatică

sau poate produce veruci veneriene sau neoplazii. Sunt cunoscute peste 100 de serotipuri de HPV (Human Papilloma Virus):

HPV-1 determina veruci plantare, HPV-6 si HPV-11 veruci veneriene (anogenitale) , HPV-16 si HPV-18 determina displaizii cervicale.

Exista două vaccinuri împotriva HPV:

Gardasil/Silgard (contine antigeneîmpotrivaserotipurilor 6,11,16,18 de HPV, microparticuleasamblate prin recombinare genetica)

Cervarix (contine antigene împotriva serotipurilor 16,18 de HPV, microparticuleasamblate prin recombinare genetică).

Schema de vaccinare cuprinde in ambele cazuri 3 doze astfel: 0. 2(1) si 6 luni de la prima doza.

Vaccinul a fost inclus in schema obligatorie de vaccinare a femeilor între 11 si 25 de ani din Australia, Canada, Franţa, Germania, Italia, Anglia, Noua Zeelandă, Kenya, Corea de Sud, Suedia, SUA,

Serotipurile 16, 18 determina 71,5% din cancerele de col uterin, deci vaccinarea anti HPV poate împiedica aparitia a peste 70% din cazurile de cancer de col uterin.

Rămane un risc de până la 28,5%, datorat infecţiei cu alte tulpini de HPV sau preexistenţei unei infectii cu HPV la data vaccinării. De aceea este importantă efectuarea periodică a examenului citologic Babeş –Papanicolau, ceea ce duce la o reducere cumulată a riscului de cancer de col uterin cu 94%.

Eficacitate Studiile clinice asupra vaccinării au inclus şi mii de femei care îsi incepuseră deja

activitatea sexuală, iar vaccinul a prevenit leziunile pre-canceroase cauzate de infecţia cu tulpinile oncogene 16 si 18 de HPV. Cu toate acestea, vaccinarea nu asigură vindecarea în cazul in care exista deja infecţia cu tulpinile oncogene 16 şi 18 de HPV.

Studiile au aratat că la fetiţele din grupa de vârstă 10-15 ani răspunsul imun al organismului la vaccinarea anti-HPV, măsurat prin nivelul de anticorpi specifici anti-HPV, este de 2 ori mai ridicat decât la fetele şi femeile din grupa de vârstă 16-25 de ani.

Luând în considerare şi faptul că este de preferat ca vaccinarea anti-HPV să se realizeze înainte de debutul vieţii sexuale pentru a preveni o eventuala infecţie încă de la primele contacte sexuale, statele care au hotărât introducerea în programele naţionale de preventie vaccinarea anti HPV au decis ca vaccinarea de rutină sa fie efectuată în jurul acestei vârste.

Efecte adverse

6% efecte adverse majore-Au fost raportate 20 de cazuri de decese după administrarea de Gardasil.

Cercetările au aăatat că nu au avut legătură cu administrarea vaccinului. -S-au semnalat şi câteva cazuri de Sindrom Guillain-Barre.

-Tromembolism pulmonar- la persoane ce prezentau factori de risc pentru tromembolism

94% efecte adverse minore cu o frecvenţă de 0.1%: durere la locul injecţiei, febră, cefaleegreaţăşoc anafilactic, bronhospasm,

Cu frecvenţă mai scăzută: epilepsie, paralizii, atacuri de panică, tulburări circulatorii, stare de rău, căderea părului, amenoree, dureri articulare, eritem, oboseală accentuată, tremurături, parestezii (senzaţie de arsură) la picioare şi la faţă.

16.Precautii si contraindicatii ale vaccinurilor cu virus viu atenuatVaccinurile cu virus viu sunt contraindicate în următoarele situaţii:

femei însărcinate – datorită virusului pot apare malformaţii la făt (numai dacă gradul expunerii este foarte mare);

administrarea de imunoglubuline contraindică folosirea vaccinurilor cu virus viu la interval mai mic de 3 spătămâni înainte sau după administrare;

persoanele cu malignităţi (leucemie, limfoame, tumori); imunodeprimaţi (HIV pozitiv, imunosupresoare, corticosteroizi, radioterapie); indivizii cu infecţie HIV simptomatică au contraindicat vaccinul BCG şi febra

galbenă; copiii şi femeile la vârsta procreerii cu HIV pozitiv simptomatic ar trebui să

primească vaccinul DTP, VHB şi AP.Reacţiile adverse post-vaccinale ce pot apărea în primele 1-2 zile sunt:

locale – inflamaţie, limfongită, abcese sterile; generale – febră, cefalee, convulsii, anafilaxie.

17.Ingrijirea nou nascutului la domiciliuPentru a se evita riscul ca un nou-nascut să nu fie alimentat la sîn este nevoie de o

educaţie sanitară precoce şi intensă efectuată de medicul de familie.În acest sens sunt importante cîteva măsuri:

-explicarea si promovarea alimentaţiei la sîn încă din perioada prenatală;-mama trebuie să considere acest act natural şi perfect realizabil;-medicul de familie şi sora de ocrotire trebuie să ajute mama în a deprinde

cît mai corect tehnica alăptării la sîn;-se va explica mamei superioritatea laptelui uman în raport cu formulele

de lapte artificial şi laptele de vacă;-nu se vor exagera eventualele ‘”eşecuri” de început ale alăptării,mama

fiind ajutată şi sprijinită în vederea depăşirii acestora;-nu se va oferi”gratuit” lapte praf mamei pentru a nu fi tentata să-l

administreze copilului18.Alimentatia copilului

1. Nevoi nutritive la sugar

2. Calorii si lipide la nn3. Compozitia chimica a laptelui maternIn primele zile de la nastere laptele este mai vascos, bogat in proteine si minerale – numit colostru.Laptele de tranzitie – se secreta intre 6-10 zile .Are compozitie intermediara intre colostru si laptele definitive.In nasterea premature, laptele este mai bogat cu 15-25% in proteine si 40-50% in lipide.Compozitia chimica(g/l): -Glucide totale: lactoza, oligozaharide-Proteine totale: sunt mai putine, dau au valoare biologica mult mai bunacazeina- de 10 ori mai redusa, dar biodisponibilitate mai bunaproteinele lactoserului:lactoglobulina, lactalbumina,lactotransferina,imunoglobulineLactoferina –cu rol de a fixa fierul la nivelul colonului-impiedica multiplicarea germenilor (E.Coli). Este bine reprezentata in laptele uman si scazuta in laptele de vaca.-Imunoglobulinele – in special IgA secretorie (1g/l) – se interpune ca o bariera la nivelul mucoasei intestinale in calea patrunderii bacteriilor si virusurilor-Lipide: 40gr/l-Saruri minerale: 2-3,5 In LM SI 8 IN LV-Aport energetic (Kcal)- 680kcal VS 650

19.Avantajele alimentarii la san-Laptele uman are superioritate nutritionala, imunologica si psihologica fata de laptele de vaca, -este proaspat si practic lipsit de bacterii, este gratuit si usor disponibil.-Singurele ajustari necesare in timpul alimentatiei la san vor fi facute in privinta suplimentarii cu vit. D, fier si fluor Laptele uman – aliment perfect adaptat nevoilor de crestere si dezvoltare ale sugarului in

primele 6 luni prin componente nutritive adaptate cantitativ si calitativ nevoilor si posibilitatilor de digestie ale acestuia.

Laptele uman – asigura o protectie antiinfectioasa si antialergica – sugarul fiind mai rezistent la infectii

Laptele uman – practic steril, este un aliment “viu” furnizand toate vitaminele, enzimele, Ig si alti factori de aparare care-i contine

Alimentatia naturala- este mult mai comoda pentru mama ( nu necesita echipament special, sterilizare, timp de preparare)

Rol psihoemotional – consolideaza legatura afectiva dintre mama si copil. Alimentatia la san – confera mamei o protectie impotriva cancerului de san si are actiune

contraceptiva ( amenoree de lactatie ) Cantitatea de lapte creste paralel cu nevoile sugarului, adptandu-se nevoilor acestuia. Cresterea concentratiei de grasimi – la sfarsitul suptului-detrmina senzatia de satietate-

prevenindu-se supraalimentatia. Intarcarea precoce poate determina un traumatism psihoafectiv la copil si poate fi

responsabila de unele tulburari de comportament ulterior Alimentatia naturala a dus la scaderea mortii subite care poate apare la sugarul alimentat

artificial. Sub aspect economic alimentatia naturala este de 2-3 ori mai ieftina decat alimentatia

artificiala. Alaptarea la san inseamna un consum de aproximativ 600 Kcal/zi ceea ce determina

folosirea grasimilor acumulate de mama in timpul sarcinii- mentinand astfel silueta mamei.

20.Contraindicatii ale alaptarii

Contraindicatiile alimentatiei la sanDe cauza materna – Permanente: infectii severe (septicemie, nefrita, TBC, febra tifoida) insuficienta cardiaca, insuficienta renala boli sistemice: -neoplazice, scleroza in placi boli endocrine:-tireotoxicoza, casexie, diabet neechilibrat boli psihice:-psihoza de lactatie, nevroze mame cu AgHB si HIV ( din prudenta) tratamente cronice:-anticanceroase, ACO, antiepilepticeTemporare: - infectii acute tratate cu antibiotice(tetraciclina, cloramfenicol, sulfamide, metronidazol) - mastita, mamelon ombilicat, ragade sangerande ale mamelonului De cauza infantila:

Permanente: - intoleranta congenitala la lactoza galactozemie fenilcetonurie

Temporare: - icterul neonatal

21.Principiile diversificariiReguli (recomandari) in diversificarea alimentatiei:

Orice aliment nou se va introduce cand sugarul este sanatos Introducerea alimentului nou se va face progresiv Administrarea alimentului nou inaintea celui care era obisnuit Administrarea alimentului de diversificare se va face cu lingurita (de preferinta) Nu se introduc doua alimente noi simultan – de preferat introducerea unui singur

aliment pe saptamana. La primele semne de intoleranta – varsaturi sau diaree – se intrerupe temporar

alimentul nou introdus – si se reia administrarea lui la cateva zile de la normalizarea tolerantei digestive.

22.Tehnica alaptariiTehnica alimentaţiei la sîna. pregătirea pentru alimentaţieb. precocitatea punerii la sîn din primele orec. tehnica alternanţei sînilord. durata suptului : - este in medie de 20 min., in primele zile este de 10 mine. ritmul suptului: - un orar elastic este de 3-4 ore cu o pauză de 7 ore în cursul nopţii(7-8 mese pe zi)f. cantitatea de lapte : 60-70ml/masă la 200ml/masăg. recomandări la sfîrşitul suptuluih. cantitatea laptelui pe 24 ore: nevoile de lapte cresc proporţional cu vîrsta - <2 săptamîni: 60-90ml/supt- 3 săptămîni- 2 luni –120-150 ml/masă - 2-3 luni : 150-170ml/masă - >3-4 luni : 180-200 ml/masăi. modalitaţi de apreciere a suficienţei suptului: - comportamentul sugarului după supt - aspectul curbei ponderale

- proba suptului(este combătută) - numărul micţiunilor(> 5-6 ori pe zi)j.Durata alimentaţiei naturale este de min 6 luni şi se poate prelungi pînă la 2 ani.

22.Tehnica alimentatiei artificiale Administrarea cu biberonul sau linguriţa – sterilizate prin fierbere Sunt necesare : - 8-10 biberoane

- 10 tetine(cauciuc, material plastic, silicon) - un vas emailat -3 căni emailate pentru păstrarea lingurilor şi prepararea diluţiilor

- o pîlnie - o perie pentru spălarea biberonelor - 2-3 linguriţe - tifon sterilTetinele noi sunt frecate cu sare şi fierte pentru dispariţia mirosului de

cauciuc.Sunt perforate cu un ac înrosit în 2-3 puncte – asigurîndu-se un debit de 20 de picături/min(“picătură cu picătură”).

Laptele trebuie administrat călduţ la temperatura de 38º.Biberonul se va ţine în poziţie înclinată ca tetina să fie plină tot timpul.Poziţia în timpul suptului a sugarului să fie oblică. Durata mesei –10-15 minute.

23.Etiologia starilor febrile la copilI. InfectiiA. Infectii bacteriene 1.Respiratorii (sinuzite, otite, pneumonii, pleurezii); 2.Digestive (apendicita, colangita, colecistita, abcesul subfrenic); 3.Renale (pielonefrita, abcesul renal); 4.Cardiace (endocondita, bacteriana, pericardita purulenta); 5.Osoase (osteomielita); 6.Nervoase (meningita, decesul cerebral, tromboflebita septica a sinusurilor venoase cerebrale).B. Infectii virale 1. Infectii virale ale cailor respiratorii superioare 2. Mononucleoza infectioasa 3. Infectia cu virus citomegalic 4. Infectia cu virusul Coxackie BC. Infectii parazitare 1. Trichinoza 2. Amebioza 3. Toxoplasmoza 4. ToxocarozaD. Infectii cu spirokete si riketziiII. Colagenoze: 1. A R J 2. L E S 3. S. Kawasaki

4. Poliarterita nodoasa

III. Neoplazii 1. Leucemii 2. Limfoame 3. Tumorii solide (neuroblastom, nefroblastom) 4. Tumori metastatice

IV. Cauze diverse 1. Boli endocrine - tireotoxicoza - boala Addison 2. Boli metabolice - hipercalcemia idiopatica - guta - hiperlipoproteinemiile 3. Boli ereditare - displazia ectodermala hipo (an)hidratica 4. Febra medicamentoasa

24.Tratamentul starilor febrile la copil( tratament fizical si mijloace medicamentoase)1. Tratamentul antipiretic

Combaterea febrei se va incerca initial cu mijloace simple: scoaterea imbracamintei, aerisirea incaperii, suplimentarea lichidelor.Antitermicele recomandate sunt:- Acetaminofenul - recomandat la sugarii peste 2 luni, pentru febra moderata ( 39ºC) in doza de 50 mg/Kg/zi sau15 mg/ Kg /doza in 4 doze. - supozitoare de 80 mg sau 120 mg. La copii mai mari, 250-500 mg, 3-4/zi. -Adolescenti si adulti 250-500 mg/doza la 4-6 ore, pana la doza de 1,5 g/zi. Dozele mari sau administrarea prelungita implica serioase riscuri hepatice si renale.Metamizolul ( Algocalminul) - 50 mg/Kg/zi se poate folosi p.o.,i. rectal si i.v. foarte eficient in febra cu valori inalte (>39,5 - 40°C), rezistenta la copilul peste 3 luni. Administrarea i.v. este riscanta si se va face cu prudenta- Ibuprofenul - 5-10 mg/Kg la fiecare 6-8 ore, are eficienta aproximativ egal cu Acetaminofenul insa cu durata mai lunga de actiune.Se administreaza

dupa varsta de 6 luni doza maxima fiind de 40 mg/Kg/zi.Adolescenti si adultii 200-400 mg/doza, la 4-6 ore maxim 1,2 g/zi. - Aspirina - 50-60 mg/Kg/zi, are indicati restranse datorita riscului de aparitie a sindromului Reye. Este contraindicata la copilul sub 5 ani, si este in general rar folosita sub 12 ani.

Mijloace fizice de combaterea febreiSe folosesc in hiperpirexie sau in cazul febrei greu controlate cu mijloacele

medicamentoase.Aceste procedee stimuleaza procesele de termoliza prin conductie si evaporare:

- Impachetarea hipotermizanta: cu apa la temperatura camerei. Compresa se aplica de la umeri la genunchi si se lasa circa 10 minute - se poate repeta la nevoie dupa 10-15 minute de 2-3 ori.- Baie hipotermizanta Se incepe cu temperatura de 37ºC sau cu 2º mai mica decat cea a corpului scazandu-se progresiv, in 4-5 minute pana la 36ºC. Punga cu gheata pe frunte si in axile - in febra ridicata. Racirea centrala ( spalatura gastrica, clisma cu ser fiziologic la temperatura camerei).

2. AntibioterapiaFolosirea antibioticelor se va face cu precautie atunci cand exista semne evocatoare de infectie bacteriana, la sugarul mic in primele 3 luni de viata cu risc crescut de infectie sau la nou nascutul febril.In general se foloseste antibioterapia empirica.

25.Situatii febrile care impun internarea in spital- febra cu valori de peste 40°C;- sugar sub 3 luni;- copil prea somnolent sau prea agitat;- asocierea eruptiei purpurice;- asocierea tahicardiei , dispneei- asocierea convulsiilor;- fontanela bombata;- asocierea frisonului

26.Cand tratam un copil cu febra la domiciliu- stare generala buna;- fara antecedente patologice semnificative;- examenul fizic : lipsa semnelor de localizare infectioasa;- toleranta digestiva buna, apetit pastrat;- conditii bune de ingrijire la domiciliu;- investigatii minimale ( HLG, VSH) normale.

27.Situatii ale copilului cu febra care impun folosirea antibioticelor AntibioterapiaFolosirea antibioticelor se va face cu precautie atunci cand exista semne evocatoare de infectie bacteriana, la sugarul mic in primele 3 luni de viata cu risc crescut de infectie sau la nou nascutul febril.In general se foloseste antibioterapia empirica.

28.Etiologia BDA• -virusuri enteropatogene: Rotavirusuri, Calicivirusuri, Adenovirusuri si

Astrovirusuri.

• -bacterii enteropatogene Shigella Dizenteriae, Escherichia Coli, Salmonella ,Vibrio Cholerae, Klebsiella , Yersinia, Clorstridium Difficile, Pseudomonas Aeruginosa, Stafilococus Aureus

• -paraziti enteropatogeni Giardia Lamblia • -greseli alimentare• -diaree la antibiotice

29.Diareea de tip enterotixigen

• Se datoresc unor germeni capabili sa producă o enterotoxină, cum ar fi: E. Coli Enterotoxige, Vibrionul Hoteric, Stafilococus Aureus, si Bacillus Cereus.

• In general, aceste enterotoxine sunt proteine secretate de aceşti germeni care actionează asupra osmoreceptorilor intestinali, schimbând sensul de migrare al electroliţilor dinspre vas inspre lumnul intestinal, determinând pierderi masive de apă şi electroliţi prin scaun. Practic se realizează o “paralizie” a acestor osmoreceptori, alterarea fiind predominant funcţională şi mai puţin structurală, la nivelul enterocitului.

• Acest tip de diaree duce la deces prin deshidratare severă ca urmare a pierderilor masive de apa şi electroliţi.

• Studiile clinice au demonstrat că enterotoxina produsă de Vibrionul holeric antrenează pierderi mai mari de apă şi electroliţi faţă de celelalte enterotoxine

30.Tratament de reechilobrare h-e sau realimeentarea)REECHILIBRAREA HIDROELECTROLITICA

• Este obligatorie in toate formele de diaree acuta la copil. In formele usoare si moderate de diaree reechilibrarea hidro-electrolitica se face pe cale orala cu solutii polihidroelectrolitice, iar in forme severe, cu deshidratare peste 10% se trateaza in sectiile de terapie intensiva ale spitalelor de pediatrie.

• Reechilibrarea hidroelectrolitica pe cale orala se practica in primele 4-6 ore , folosind solutii polihidroelectrolitice, in cantitate de 10-20 ml/kg/ora, sau 50-100ml/kg/4-6 ore,in functie de gradul de deshidratare usor sau moderat.

• “9 recomandari pentru un tratament adecvat” 1 Folosirea unei solutii de rehidratare orala(ORS)2 Solutia sa fie hipotona (Na 60mmol/L, glucoza 74-111 mmol/L)3 Rehidratare orala aprox. 4-6 ore4 Realimentare orala rapida cu o dieta normala, inclusiv solide5 Folosirea unei formule speciale de lapte nu este intotdeauna justificata6 Folosirea unei formule de lapte diluate cu apa nu este justificata7 Continuarea alaptarii(in orice moment al bolii)8 Inlocuirea pierderilor aditionale de lichide cu o solutie tip ORS9 Nu sunt necesare intotdeauna antibioticele

REALIMENTAREADieta clasică in care faza de rehidratare era urmată de dieta de tranziţie cu supă de morcovi sau mucilagiu de orez până la finele celor 24 ore a fost abandonată. Deşi prin

dieta clasică scaunele se normalizau rapid , curba ponderala era descendentă datorită raportului protein-caloric insuficient. Aceasta dietă restrictivă era nocivă, in special la copiii care prezentau concomitent malnutriţie, precum şi la cei cu episoade repetate de diaree acută.• Pracitc privarea protein calorică indusă iatrogen prin repausul digestiv determina

atrofie vilozitară şi cronicizarea diareii.• Aceste observaţii au condus la o nouă strategie dietetica de realimentare

precoce după primele 4-6 ore de rehidratare cu un aliment proteic, lapte uman, lapte dietetic, formulă adaptata.

31.Clasificarea astmuluiEtiologica -alergic (extrinsec)

-nonalergic (intrinsec) Nu astm infecto –alergic ! Dupa g rad ul de severitate – ghidul GINA 2002 intermitent persistent : uşor, moderat sau sever Forma clinica acut (status astmaticus) Cronic, cu obstructie fixa

Forme clinice particulare: instabil, dificil de controlat,corticodependent/rezistent Dupa debut - precoce (early onset asthma) - tardiv (late onset asthma) Dupa gradul de control (Gina 2006)

-necontrolat-partial controlat-controlat

32.Medicatia de urgenta in astm β2-agonisti inhalatori cu durata scurta de actiune Glucocorticosteroizi sistemici Anticolinergice Metilxantine β2-agonisti orali cu durata scurta de actiune

33.Medicatia de fond si terapia in trepte a astmului Medicatia de fond: Glucocorticosteroizi inhalatori

Modificatori de leucotrieneβ2-agonisti inhalatori cu durata lunga de actiuneGlucocorticosteroizi sistemici MetilxantineCromoneβ2-agonisti orali cu durata lunga de actiuneAnti-IgE

Terapia in trepte:1. CSI in doza mica/ antileucotriene

2. CSI in doza mica +BADLA/ CSI in doza media sau mare / CSI in doza mica + antileucotriene / CSI in doza mica + teofilina retard

3. CSI in doza medie/mare + BADLA + antileucotriene / teofilina retard 4. CSO+ Anti Ig E

34.Complicatii si comorbiditati in AB• Complicatii : - astm acut,instabil ( brittle asthma),near fatal asthma , insuficienta

respiratorie acuta ireversibila• - astm cu obstructie fixa, dificil de controlat, corticodependent,BPOC,

hipercorticism• - disabilitate fizica si psihica, SAS,infectii • - complicatii ale medicatiei antiastmatice• Comorbiditati :atopie, rinita,rinosinuzita, obezitate, BRGE,intoleranta

AINS,polipoza nazala,alergii alimentare ,boli cardio-vasculare• Comorbiditati cardiovasculare: Asociere mai frecventa la femei : estrogenii

cresc imunitatea umorala Boala coronariana,HTA, insuficienta cardiaca,TEP, aritmii Riscul crescut prin :- scaderea functiei pulmonare,infectii respiratorii

- inflamatia cronica sistemica(Il-6,TNF-alfa) - hipoxia si excesul de betaagonisti - IgE au efect proaterogen (pe mastocite si plachete)

35.Complicatii si comorbiditati in BPOC▫ Declinul accelerat al functiei pulmonare( unele fenotipuri)▫ Exacerbari infectioase frecvente ,bronsiectazii▫ Insuficienta respiratorie cronica, neoplasm bronho-

pulmonar,sindrom de apnee in somn, obezitate• Inflamaţia sistemică persistentă de intensitate redusă din BPOC se asociază

cu invaliditate generală şi diverse complicaţii sistemice▫ Caşexie, atrofie si slăbiciune musculară▫ Status nutriţional deficitar şi IMC redus▫ Boli cardiovasculare , diabet zaharat, osteoporoza▫ Anemie,depresie,disabilitate generala

36.Principalele cauze de spitalizare ale adolescentilor• -afectiuni neuro-psihice la cei cu varste intre 10-21 ani(21%)• -graviditate si nasteri(49%)• -afectiuni ale sistemului digestiv(11%• -traumatisme(9%)• -afectiuni ale tractului respirator(5.5%)

37.Factori etiologici ai comportamentului delicvent la adolescentiA.Factori predominanti biogeni :encefalopatii secundare post-inf /post –traumatice;

oligofrenisechele dupa meningitaepilepsie

B.Factori predominanti psiho-sociogeni: • 1.Disociatia familiala;• 2.Absenta mediului familial;• 3.Situatia economico-sociala a familiei; • 4.Carentele de ordin educativ; • 5.Influentele nefaste ale unor grupuri de tineri.

38.Indicii care arata consumul de droguri• atentie scazuta asupra infatisarii fizice si imbracamintii, precum si o igiena

inadecvata;• pierderea apetitului alimentar si scadere inexplicabila in greutate;• hiperemie conjunctivala;• absenteism si performante scolara slabe;• - pierderea interesului pentru anumite activitati scolare sau extrascolare, pentru

sport sau alte hobbyuri

39.Sdr de oboseala cronicaSindromul de oboseala cronica este caracterizat prin oboseala sau extenuare

severa care impiedica efectuarea activitatilor normale, zilnice obisnuite. Mai exista si alte simptome, dar cel principal este oboseala care dureaza de cel putin 6 luni

Cauze: Doctorii nu cunosc cauzele sindromului de oboseala cronica. Unele persoane dezvolta acest sindrom dupa o infectie virala sau bacteriana, cum ar fi gripa, dar nu exista dovezi in acest sens. Alte teorii incrimineaza sistemul imun, sistemul nervos, sistemul endocri(hormonii si glandele) si istoria familiala . Cu toate acestea, nu exista destule dovezi pentru nici una dintre aceste ipoteze.

• Simptome: Oboseala si celelalte simptome descrise mai jos pot debuta brusc sau pot sa se dezvolte gradat de-a lungul unei perioade de saptamani sau luni:

- uitarea, pierderea memoriei, stareconfuzionala sau dificulate de concentrare; - ganglioni limfatici usor mariti la nivelul gatului sau axilei; - dureri musculare si articulare; - cefalee

Factori de risc:Desi persoanele care sufera de sindromul de oboseala cronica au in general intre 25 si 45 de ani si 6 persoane din 10 sunt femei, nu exista dovezi care sa arate care sunt factorii de risc pentru dezvoltarea acestui sindrom.Boala se intalneste rar la copii. Poate aparea la adolescenti, mai ales la tinerele adolescente. Spre deosebire de adulti, adolescentii au mai multe sanse sa dezvolte sindromul dupa un episod de boala precum mononucleoza sau gripa. Investigatii:

- HLG,VSH,glicemia,TSH,analize de biochimie,examen sumar de urina.

- Teste suplimentare: - anticorpii antinucleari pentru diagnosticul de LES; - factorul reumatoid, pentru diagnosticul de artrita reumatoida; - testul HIV; - teste pentru boala Lyme, in cazul expunerii la capuse.

40.Obezitatea la copil etiologie41.Clasificarea obezitatii la copil42.Complicatiile obezitatii la copil43.Cardiopatia ischemica etiologie1.Factori coronarieni:- ASC coronariana 95%- anomalii ale arterelor coronariene- embolii coronariene(FiA)- vasculite(periarterita nodoasa, boala Kawasaky, lues, CMV)- Tromboze(policitemie,dupa iradiere, cocaina,transplant cardiac)- tulburari ale coronarelor mici (DZ,cardiomiopatia hipertrofica, spasm coronarian – angina Prinzmetal si sdr X coronarian)

2.Factori extracoronarieni:- cresterea nevoilor energetice ale miocardului- hipertiroidia- tulburari de ritm cardiac- stari febrile- HTA- scaderea fluxului coronarian- stenoza mitrala- insuficienta aortica- HTP- tulburari metabolice(amiloidoza, hemocistinurie)

44.Cardioparia ischemica clasificare1.In fct de durereA. Cardiopatia ischemica dureroasa • Angina pectorala stabila• Angina pectorala instabila• Infarctul miocardic acut

B. Cardiopatia ischemica nedureroasa • Moartea subita coronariana• Tulburari de ritm de origine ischemica• Insuficienta cardiaca de origine ischemica • Descoperirea EKG intamplatoare

2.Dupa societatea internationala de cardiologie• A. Oprirea cardiaca primara

• B. Angina pectorala - de efort - de novo - agravata - stabila - spontana• C.Infarctul miocardic

- IM acut - IM vechi• D. Insuficienta cardiaca de natura ischemica• E. Aritmii cardiace de natura ischemica

3.Dupa Canadian Cardiovascular society• CLASA I: “ Activitatea obisnuita nu provoaca angina “ – angina doar la efort

fizic intens sau rapid sau de lunga durata• CLASA II: “ Limitare usoara a activitatii obisnuite” – angina la mers sau urcat

scari, deal, la efort fizic postprandial, pe vreme rece, stres emotional sau doar in primele ore dupa trezire.

• CLASA III: “Limitare marcata a activitatii obisnuite”- angina la mers pe un teren plan 100-200 m sau la urcat pe scari un etaj in ritm normal, in conditii normale

• CLASA IV: “ Incapacitatea de a desfasura vreo activitate fizica fara disconfort” sau “ angina de repaus “

45.Tratamentul cardiopatiei ischemice1.Tratament nefarmacologic : identificarea si combaterea factorilor de risc (modificarea stilului de viata- alimentatia, sedentarismul, fumatul, consumul exagerat de alcool, controlul glicemiei la pacientii diabetici)2Tratamentul farmacologic a). Atacul acut - mediu - nitroglicerina sublingual sau spray - sever - nitroglicerina i.v. b). cronic -dintre medicamentele profilactice pe termen lung recomandate in angina pectorala sunt indicate : 1.Betablocantele (propanololul, atenololul, metroprolol); 2.Nitratii (nitroglicerina, isosorbid dinitrat); 3.Blocantele canalelor de calciu. 4.Reducerea procesului de ateroscreloza: - medicatie hipolimianta - statine, fenofibrati - metabolice – trimetazidina - antiagregante - aspirina , clopidogrel) - antioxidante• asocierea cea mai frecvent folosita este intre nitriti si betablocante ( ex. nitrati+

betablocante cu actiune prelungita - atenolol, metoprolol); • -alta asociere : nitrati + blocante de calciu;• -sau betablocante + blocante de calciu.

Tratamentul chirurgical al anginei pectorale

• 1). Angioplastia coronaniana percutana ( PTCA ), cu balonas are indicatie la pacientii cu afectarea unui singur vas. Exista insa riscul retrombozarii. Asocierea concomitenta a inhibitorilor glicoproteinei II b / III a s-a dovedit eficienta in privinta ameliorarii riscului de ocluzie acuta si de restenozare.

• 2). Stentarea

• 3). Grefa by pass coronanian ( CABG ) - reprezinta tratamentul de alegere in coronaropatia complexa ( afectarea a 3 sau mai multe vase). Desi afectarea unui vas poate reprezenta o indicatie pentru angioplastia coronariana percutana, totusi in privinta sigurantei si certitudinii  mentinerii vascularizatiei coronariene, CAGB este superioara;

Tratamentul ischemiei asimptomatice • Trebuie individualizat in functie de urmatoarele:

a). gradul pozitivitatii la testul de efort; b). varsta, profesie, conditie medicala generala.

• Acestor bolnavi li se recomanda efectuarea angiografiei coronariene asociata sau nu cu by pass coronarian (recomandata la pacientii cu ischemie severa, evaluata anterior prin metode non - invazive);

• masurile generale de tratament includ beta-blocantele si aspirina

46.Managementul pacientului cu cardiopatie ischemica• educatie• aspecte de tratament• aspecte de evaluare periodica• complicatii- abordare• stabilirea conditiilor clinice asociate- boli asociate –dislipidemii, diabet,

obezitate, arteriopatii, HTA • stabilirea factorilor de risc cardiovascular ai pacientilor: nivelul TA sistolice si

diastolice, nivelul presiunii pulsului la varstnici, varsta, fumatul,dislipidemie, glucoza plasmatica a jeune crescuta ( 102-125 mg/dl test de toleranta la glucoza alterat,istoric familial de boala cardiovasculara sub 55 ani la barbati si sub 65 la femei, obezitate de tip abdominal : la barbati > 102 cm si la femei > 88 cm , sforait – apnee in somn si tipul de personalitate

• modificarea stilului de viata

47.Cauze si clasificare dislipidemii• Dislipidemiile pot fi primare sau genetice

secundare: - Obezitate, sedentarism - DZ - Consum de alcool - Hipotiroidism - IRC - Contraceptive orale

- Diuretice - Betablocante

48.Managementul pacietului cu dislipidemie• 1. depistarea si selectarea dislipidemiilor• 2.masurarea si inregistrarea factorilor de risc• 3. evaluarea riscului, se ia in considerare si comorbiditatea

49.Tratamentul dislipidemiilor• Are ca scop reducerea nivelului de CT, LDL, TGL si cresterea HDL dar si

inlaturarea altor factori de risc( fumatul, consumul excesiv de alcool, HTA, obezitatea)

• 1. Tratament dietetic – indicatii de dieta (6 luni) dar si modificarea stilului de viata

• 2. Tratament medicamentosTratamentul medicamentos• 1. Inhibitori ai HMG COA Reductaza (enzima care intervine in sinteza

colesteroluli in ficat) – STATINE - scad LDL cu 25-60% -stabilizeaza placile de aterom -influenteaza mai putin HDL si TGL - monitorizare transaminaze si CK

a) Simvastatinum ( Simvacard, Simvor, Vasilip, Zeplan, Zocorb) Lovastatinum (Lovastatin, Medostatin)c) Pravastatinum (Pravator, Lipostat)d) Fluvastatinum (Lescol)e) Atorvastatinum (Sortis)f) Rosuvastatinum ( Crestor)

• 2. Fibratii - scad TGL - cresc HDL - influenteaza mai putin CT si LDLa) Bezafibratum (Regardin)b) Fenofibratum ( Lipanthyl 160 mg, Lipofib)c) Ciprofibratum (Lipanor)

• 3. Acid nicotinic si derivatia) Acipimoxum (Olbetam)b) Acidum nicotinicum (Niaspan- vit din grupul B) - scad TGL, mai putin LDL

• 4. Alte hipolipemiantea) Acid omega 3 (Omacor)b) Ezetimibum (Ezetrol)

c) 1. determinarea periodica a CT la barbatii de varsta medie si a femeilor dupa menopauza si varstnici

d) 2. recomandari asupra modificarii stilului de viatae) 3. combaterea factorilor de risc adiacentif) 4. indicatii de dietag) 5. initierea tratamentului medicamentosh) 6. monitorizarea efectelor adverse asupra ficatului si muschilori) 7. tratament profilactic cu aspirina

50.Diagnosticul IMA Diagnosticul (semne si simptome)

durere retrosternala de intensitate mare, cu caracter constrictiv sau de apasare, cu iradiere spre gat si membrele superioare, insotite de simptome asociate: transpiratii profuze, dispnee, fatigabilitate, vertij, greata sau varsaturi.

examenul obiectiv - nespecific, auscultatia poate decela zgomot 3 prezent (S3), se poate observa dilatatia venelor de la baza gatului (turgescenta

jugularelor), edem pulmonar, suflu de regurgitare mitrala nou sau mai intens ca pana acum, suflu de

DSV (cazurile cu prezentare tarzie-ruptura de SIV). Paraclinic:

Modificari ECG – subdenivelare de segment ST si negativarea undei T in AI/NSTEMI.

Modificari ECG cu supradenivelare de segment ST de mai mult de 1 mm, in 2 derivatii invecinate, sau HBAS in STEMI

inferior: D2, D3, aVF anterior: V1-V6 antero-septal: V1-V3 lateral: D1, aVL, V4-V6

Modificari ECG cu subdenivalare de segment ST mai mare de 1 mm in V1-V3 pledeaza pentru STEMI posterior

Biomarkeri cardiaci: CK, izoenzima sa CK-MB, troponina I (TnI) sau T (TnT) si mioglobina: TnI sau TnT sunt specifice afectarii cardiace si cresc la 4-6 ore, scad

treptat pana la ziua 10. Au specificitate buna cu implicatii prognostice CK-MB crestere rapida in 4-6 ore cu scadere rapida in 36-48 ore. Se recomanda evaluarea lor la fiecare 6-8 ore in primele 24 ore.

Ecocardiografia poate vizualiza tulburari de cinetica globala si segmentara/regionala, se poate determina functia sistolica a VS, iar daca aceasta este scazuta,

prognosticul este mai prost. Daca diagnosticul este nesigur, se va apela la ecocardiografie, RMN cord pentru

diagnosticul diferential cu disectia acuta de aorta sau embolia pulmonara.

Proteina C Reactiva este de mare sensibilitate si poate ajuta la identificarea pacientilor cu risc inalt si leziuni complexe asociate.

Factorul natriuretic cerebral (BNP) este predictor independent al mortalitatii in NSTEMI.

Imagistica Imagistica perfuziei miocardice efectuata cu ajutorul scintigrafiei cu

thaliu, teste de efort, teste farmacologice sau ecocardiografice cu dobutamina.

51.Tratamentul IMA Masuri generale:

Tratamentul STEMI necesita reperfuzia imediata a vasului ocluzionat. Tratamentul AI/NSTEMI implica stabilizarea placii instabile si a

trombocitelor activate. Strategia invaziva precoce, in comparatie cu strategia conservatoare, inseamna

beneficiu, atat in privinta mortalitatii cat si a morbiditatii. Medicatie:

Aspirina (AAS) se administreaza cat mai precoce si continua pe perioada nedeterminata. Doza initiala va fi intre 162-325 mg (Clasa I)

Clopidogrel se va administra intr-o doza de 75 mg/zi, in caz de intoleranta la AAS, sau cand nu se planifica terapie interventionala:

se va intrerupe cu cel putin 5-7 zile inainte CABG elective pentru a reduce riscul de sangerare (Clasa I).

Se va continua o luna in cazul implantarii MBS si 12 luni in cazul DES-stent farmacoactiv.

Terapia antianginoasa cu nitrati si beta-blocante se va initia in momentul in care starea hemodinamica a pacientului o va permite

Nitratii se vor evita in caz de hipotensiune (Tas<90 mm Hg), in cazul suspiciunii de VD (VD), sau in cazul administrarii prealabile recente de inhibitor de PDE-5, precum

sildenafilul. Beta-blocantele scad ischemia miocardica prin reducerea consumului de oxigen al

miocardului. Tinta terapiei este o frecventa cardiaca de 50-60 batai/min in repaus

Sulfatul de morfina iv este analgezic, in doza de 2-4 mg la intervale de 5-15 minute.

Calciu blocantele fac parte din treapta a 2-a de terapie la pacientii cu contraindicatie la beta-blocante sau in cazul in care beta-

blocantele si nitratii nu amelioreaza simptomele de ischemie. Se prefera in angina Prinzmetal sau in vasospasmul indus de cocaina. Se evita in cazul de disfuctie VS, bloc atrio-ventricular, prezenta semnelor

si simptomelor de insuficienta cardiaca congestiva. Oxigenoterapie, 4-6 l/min. Heparina nefractionata (UFH) sau heparina cu greutate moleculara mica (LMWH)

cu administrare subcutanata

se va asocia terapiei cu aspirina sau clopidogrel (Clasa I). Enoxaparina este de preferat inaintea HNF,

in absenta insuficientei renale sau ion cazul abordarii nechirurgicale (CABG), in 24 ore de la debutul AI/NSTEMI. (Clasa Iia).

Inhibitorii directi de trombina: bivalirudina, reprezinta o alternativa acceptabila la HNF, mai ales in cazul

trombocitemiei induse de heparina: antagonistii glicoproteinei GP Iib/IIIa trombocitare

e administreaza aditional la terapia cu AAS si heparina, daca in conduita terapeutica este inclus si cateterismul precoce si angioplastia (clasa I)

eptifibatide sau tirofiban se va administra la pacientii cu ischemie in curs, troponina

crescuta sau alte modificari cu risc mare in ciuda atitudinii terapeutice conservative (Clasa IIa).

Abciximab este rezervat pacientilor cu intervewntie percutana PCI primara.

IECA sunt indicati in disfunctie de VS (FE<40%), in IM anterior, in congestie pulmonara, acestia imbunatatind supravietuirea si reducand remodelarea miocardica.

Blocantii receptorilor de angiotensina ARB, reprezinta o alternativa la pacientii cu intoleranta la IECXA.

Terapia normolipemianta cu inhibitori de HMG-CoA reductazei (statine) se initiaza inainte de determinarea nivelelor lipidice (tinta: LDL,100

mg/dl, LDL,70 mg/dl la pac cu risc crescut). Antagonistii aldosteronici, spironolactona, eplerenona,

se vor administra la pacientii postinfarct cu ICC in absenta disfunctiei renale sau a hiperpotasemiei.

Aritmiile ventriculare semnificative se vor trata cu amiodarona. administrarea profilactica a agentilor antiaritmici, precum flecainida

(clasa IC) pentru EXV se asociaza cu mortalitate crescuta. Fibrinoliticele, precum alteplaza (tPA), reteplaza (rtPA), tenecteplaza (TNK),

administrate in STEMI scad mortalitatea si imbunatatesc functia VS. se administreaza in primele 12 ore dupa debutul simptomelor in prezenta supradenivelarii ST mai mari de 1 mm in 2 derivatii invecinate

sau HBAS nou in absenta contraindicatiilor. In primele 3 ore se prefera PCI,

in special daca pacientii cu STEMI au risc mare de soc cardiogen, hemoragie.

Nu exista beneficii ale tratamentului fibrinolitic in AI/NSTEMI. Diureticele, precum furosemidul,

in cazul prezentei semnelor si simptomelor de ICC.

Dobutamina 2-20 micrograme/kg/min iv, la TAs intre 70-100 mm Hg, in prezenta semnelor de edem pulmonar acut sau soc cardiogen cu debit

cardiac scazut Dopamina

5-15 micrograme/kg/min iv in prezenta semnelor si simptomelor de soc.

In IM de VD se administreaza solutii iv. Pentru normalizarea glicemiei: insulina Prima linie

In STEMI sau IM-HBAS nou obiectivul primar este terapia prin reperfuzie Beneficiile aduse de reperfuzie au fost mai mari la cei tratati mai devreme. Strategia precoce prin interventie coronariana percutana (PCI) a redus

semnificativ riscul mortalitatii, IM nonfaatal si ischemia recurenta in prezenta facilitatilor terapeutice se prefera angioplastia coronariana imediata si

PCI cu timp usa-balon 90 minute. Strategia invaziva precoce este benefica si in AI/NSTEMI,

mai ales la cei cu risc mare cum ar fi angina/ischemia recurenta la efort fizic redus cu sau fara simptome

de ICC, in ciuda terapiei antiischemice, la nivele ridicate ale TnT sau TnI, subdenivelare ST noua, instabilitate hemodinamica, tahicardie ventriculara sustinuta, PCI in ultimele 6 luni sau inainte de CABG.

52.Recomandari la externarea pacientior cu IMA Regim alimentar

Hipolipidic, dieta sustinuta redusa in colesterol cu o dietaa AHA de treapta II. Hiposodat in caz de hipewrtensiune si ICC.

Exercitii fizice Se poate relua conducerea autotirismului intr-o saptamana Activitatea sexuala se poate relua dupa 1 saptamana.

Sildenafilul este contraindicat in tratamentul preexistent cu nitrati. Activitatea profesionala se poate relua dupa 2 saptamani dupa absenta

simptomelor. Testul de efort se foloseste pentru determinarea gradului de toleranta.

Performanta de cel putin 5 METs la un test submaximal fara angina sau ischemie are prognostic bun pe termen lung.

Preventie Exercitii fizice timp de cel putin 30 minute, de 3-4 ori pe saptamana. Se recomanda reabilitare cardiaca. Controlul greutatii corporale. Abandonarea fumatului.

Modificarea factorilor de risc.53.Dg diferential al sd coronariene

Diagnostic diferential Cardiac:

pericardita, miocardita

B. aortei: disectia acuta de aorta

B. pulmonare: embolie pulmonara

B. gastrointestinale: afectiuni esofagiene, colecistita acuta

54.EPA diagnosticPrezentare

Dispnee acuta, tuse Stop cardiac, soc cardiogen Aslte caracteristici care pot reflecta cauza:

durere toracica, palpitatii – BCI, IM, aritmie? Istoric de dispnee la efort – BCI, IC ? Oligurie, hematurie – IRA Semne de hemoragie intracraniana

Evaluarea initiala rapida La pacientul are stare generala alterata (nu poate vorbi, hipoxic,

TAs<100mmHg) – incepe tratamentul imediat La pacientul stabil – oxigenoterapie, diuretic

Investigatii urgente: ECG: Tahicardie sinusala (cea mai frecventa), aritmii cardiace: FA, TSV,

TV, modificari de segment ST (STEMI, NSTEMI, AI), boala cardiaca (HVS, B mitrala)

Rx toraco-pulmonara: confirma dg: hiluri largite, colectie pleurala, linii Kerley B, cardiomegalie. Se exclud pneumotoraxul, TEP, sindroamele de condensare.

Gazele sanguine: tipic, scaderea PaO2, PaCO2 poate scadea (hiperventilatie), sau creste (in functie de severitatea edemului pulmonar)

Hemoleucograma: anemie, leucocitoza – factorul precipitant Ecocardiografie: evaluare functiei VS, anomalii valvulare,

55.Tratamentul EPA Monitorizarea pacientului

Pacientul in pozitie sezand in pat Oxigenoterapie pe masca, CPAP sau ventilatie mecanica daca dispneea nu

poate fi imbunatatita Tratamentul aritmiilor ce determina instabilitate hemodinamica

Management: Diamorfina 2,5-5 mg iv Metoclopramid 10 mg iv Furosemid 40-120 mg iv lent Acces venos si ex. paraclinice: hemoleucograma, biochimie, enzime

cardiace Daca Tas > 90 mm Hg, iar pacientul nu are Sao:

NTG slg, 2 pufuri NTG pev 1-10 mg/h,

creste viteza la fiecare 15-20 min, masurarea TA (obiectiv TAs = 100 mm Hg)

Monitorizeaza pulsul, TA, frecventa respiratiilor, saturatie de O2

Combinarea diureticelor, vasodilatatoare si inotrope. Pacientii – 2 categorii:

pacientii cu soc (TA < 100 mm Hg) pacienti stabili hemodinamic, cu TA > 100 mm Hg

Pacientii cu TAs < 100 mm Hg Pacientul in soc. Alegerea agentului inotrop: TAs 80-100 mm Hg si extremitati reci:

Dobutamina 5 mcg/kg/min, crescand cu 2,5 la fiecare 10-15 min la max 20 mcg/kg/min pana la TAs >100mm Hg.

Se poate combina cu dopamine 2,5-5 mcg/kg/min TAs < 80 mm Hg: bolus lent de epinefrina (2-5 ml din solutia 1/10 000),

repetat daca e nevoie. Dopamina la doza > 2,5 mcg/kg/min - actiune presoare aditiv la

efectul direct si indirect inotrop, putand fi folosita si-n doze mai mari (10-20 mcg/kg/min) daca TA ramane scazuta.

Adrenalina in pev e preferata dozelor mari de dopamina ca agent inotrop alternativ. Cand TA creste peste 100 mm Hg, se adauga vasodilatatoare precum nitroprusiat/hidralazina, sau NTG pentru a contrabalansa efectele presoare. Adrenalina poate fi asociata cu dobutamina si/sau inhibitorii de fosfodiesteraza, in contextul VS insuficient.

BCIA poate fi folosit cu/fara agenti inotropi, in conditiile unor cauze potential reversibile ale EPA. (IM, DSV)

Se administreaza doze de diuretice in continuare.

56.Clasificarea disectiei de aorta in fct de sediu

disctii proximale (ruptura localizata la nivelul Ao ascendente): tip I (se extinde la nivelul intregii aorte) si II (hematomul se extinde pana la nivelul originii trunchiului brahio-cefalic)

disectii distale: tip III, sub nvelul a. subcalvii stg

57.Cauze si dg TEP Simptome:

- debut brusc, durere toracica, pleuritica, asociata cu dispnee si/sau hemoptizii

Obiectiv: tahicardie si tahipnee, hTA in prezenta jugularelor turgescente semne de HTP: P2 accentuat si dedublat, jugulare turgescente, suflu

sistolic de IT, S3 de VD, regurgitare pulmonara cianoza: TEP mare frecatura pleurala, colectie pleurala tromboflebita de mi subfebrilitati

RX: normal, in contextul tablou clinic respirator sever hemidiafraagm ascensionat, mici colectii pleurale

HLG: leucocitoza cu neutrofilie, usoara crestere a CK, Tn Ecocardiografie:

exclude alte cause de HTP (IMA, tamponada) VD dilatat, dilatartea AP, regurgitare tricuspidiana

D-Dimeri: sensibili, dar nespecific (sarcina, traumatisme, varstnici, tumori) CT spiral (angio CT) cu subst de contrast

evidentierea directa a trombului pana la nivelul ramurilor segmentare (imagine lacunara de dimensiuni variabile in lumenul arterial)

scintigrafia pulmonara: scintigrafia de perfuzie cu defectede captare, cu aspect normal la

scintigrama de ventilatie Angiografia pulmonara – gold standard – cand diagnosticul neinvaziv este

echivoc

Cauze: - TVP - emboli septici (endocardita tricuspidiana) - emboli grasosi (fracturi) - lichid amniotic - paraziti - neoplazii

58.Scopul planningului familialScopul principal al planificarii familiale este îmbunatatirea calitaţii vieţii,

planificarea familiala încadrandu-se astfel în preventia primara care este specifica medicului de familie, fiind de fapt preveţtia unei sarcini nedorite.Pacienţii se prezinta într-un serviciu de planning familial si contraceptie din diverse motive ca de exemplu:- evitarea unei sarcini nedorite

- protecţie impotriva bolilor cu transmitere sexuala.- spaţierea între sarcini.- investigaţii suplimentare in cazul prezentei sterilitaţii.- tratamentul disfuncţiilor sexuale din cadrul cuplului.- punerea diagnosticului de sarcina.

59.Principalele metode de contraceptie hormonala-contraceptive estrogenice-contraceptive progesteronice-implante hormonale subcutanate-inel intravaginal-plasture transdermal-contraceptive hormonsle injectabile-contraceptie postcoitala

60.Contraceptia hormonala- contraceptivele hormonale sunt constituite din steroizi sexuali feminini estrogen şi progesteron sintetic sau numai dintr-un compus progesteronic.- acestea pot fi administrate sub forma de contraceptive orale, implante si preparate injectabile.- contraceptivele hormonale cel mai frecvent utilizate sunt cele orale combinate( COC):

monofazice( cu aceeasi doza de estrogen si progesteron administrate in fiecare zi a ciclului) si multifazice( bifazice sau trifazice), in care doze variate de steroizi sunt administrate de-a lungul celor 21 de zile ale ciclului( in general doza de progesteron diminua progresiv in aceste preparate).

Mecanismul de actiune principal al COC este de a inhiba ovulatia, existand mecanisme aditionale care se datoreaza in special progesteronului( inhibarea ovulatiei prin supresia secretiei de LH, ingrosarea mucusului cervical, atrofierea endometrului, alterarea motilitatii uterului si a trompelor uterine).

Ovulatia insa poate fi inhibata şi cu o doza mult mai mica din fiecare hormon efect evident cand cei 2 agenti se administreaza combinat.

COC suprima secretia bazala de FSH si LH.COC diminueaza capacitatea glandei hipofize de a sintetiza gonadotropine atunci

cand este stimulata de hormonul hipotalamic eliberator de gonadotropine( GnRH). Foliculii ovarieni nu ajung in stadiul matur, estradiolul este sintetizat in cantitati reduse, iar peak-ul de LH de la mijlocul ciclului nu se produce. Ovulatia nu are loc, corpul luteal nu se formeaza si progesteronul nu se sintetizeaza. Aceasta blocare a ovulatiei este dependenta de doza.

COC recente, minidozate nu realizeaza o blocare foarte intensa, permitind o concentratie bazala relativ mai mare de FSH si LH decat formulele cu doze mari. Aceasta determina o probabilitate mai mare a aparitiei ovulatiei daca administrarea pilulei a fost omisa, sau daca pacienta urmeaza un tratament medicamentos care interfera cu actiunea OC.

61.Contraindicatii contraceptie oralaContraindicatiile absolute ale administrarii CO:

- tromboflebita, boala tromboembolica la rudele de gradul intai ceea ce demonstreaza o predispozitie genetica pentru tromboza venoasa.

- boala cerebrovasculara.- boala cardiaca ischemica coronariana- afectarea grava a functiilor hepatice- suspiciunea sau diagnosticul clar de neoplasm de san.- sangerari vaginale anormale nediagnosticate.- sarcina suspicionata sau in evolutie.- fumatoare peste 35 de ani.- hipercolesterolemia si hipertrigliceridemia severa( valori mai mari de

750 mg/dl reprezinta contraindicatie datorita riscului de pancreatita).- HTA severa.

Contraindicatii relative ale administrarii CO:- Migrena insotita de aura( migrena clasica adica cea de origine

vasculara), precum si alti factori de risc pentru AVC: varsta inaintata, fumatul, HTA, determina discontinuitatea folosirii CO sau stoparea lor. Pe de alta parte migrena care se datoreaza variatiilor hormonale si care coincide cu menstruatia( migrena fara aura) nu prezinta contraindicatie de administrare a CO ci dimpotriva acestea pot determina disparitia ei prin administrarea de CO in doze mici zilnic sau prin administrarea unui agent progesteronic zilnic( 10 mg.medroxiprogesteron acetate).

- HTA daca este controlata corespunzator , se permite administrarea CO.

- Leiomiomul uterin: nu reprezinta o contraindicatie pentru ca CO nu stimuleaza cresterea lui insa pot reduce sangerarea menstruala.

- Diabetul zaharat gestational – este permisa utilizarea CO daca se monitorizeaza glicemia a jeun; daca femeia alapteaza se ia in considerare administrarea minipilulei cu progesteron.

- Interventiile chirurgicale necesita oprirea administrarii pilulei cu 4 saptamani inainte, daca se cunoaste data interventiei, mai ales daca se presupune o imobilizare la pat, in felul acesta crescand riscul de tromboza venoasa.

- Epilepsia : administrarea antiepilepticelor pot diminua efectul contraceptiv al CO.

- Siclemia : riscul de tromboza in aceasta boala este teoretic; protectia impotriva sarcinii justifica folosirea CO.

- Diabetul zaharat: exista un risc minim la persoanele cu complicatii vasculare date de aceasta boala.

- Litiaza biliara: CO nu determina formarea pietrelor, insa pot accelera simptomele la pacientii cu aceasta boala.

- Lupusul eritematos sistemic. CO pot exacerba boala si afectarea vasculara data de aceasta; in acest caz minipilula cu progesteron este o alegere buna.

62.Diagnosticul de sarcina in primul trimestru

SIMPTOMELE CARE NE CONDUC LA SUSPICIUNEA DIAGNOSTICULUI DE SARCINĂ: Amenoreea( absenţa menstrei) care de cele mai multe ori este primul simptom de

sarcina, mai ales cand apare la o femeie tanara , normal menstruata, cu activitate sexuala si la care nu se deceleaza o alta cauza de amenoree.

Manifestari neuro- vegetative: greata, varsaturi mai ales matinale, meteorism abdominal.

Mictiuni frecvente. Marirea de volum a sanilor, care sunt tensionati si durerosi. Senzatie de oboseala sau somnolenta.Diagnosticul de sarcina este confirmat de examenul echografic sau de testele biochimice si radioimunologice care se bazeaza pe detectarea in urina sau sange a HCG( gonadotropina corionica umana), care este o proteina produsa de placenta sau de precursorii acesteia; testul este ieftin, usor de folosit si detecteaza sarcina la aproximativ 2 saptamani de intarziere a menstrei; In cazul testelor imunologice acestea devin pozitive cu 3-4 zile inainte de data probabila a menstrei, fiind deci mult mai sensibile, dar si mai scumpe.

63.Investigatii la luarea gravidei in evidenta

Se determina grupul sanguin si Rh-ul gravidei; daca gravida are Rh-ul negativ, se va determina si Rh-ul partenerului, pentru a putea diagnostica precoce incompatibilitati mai ales in sistemul Rh.

Hemoleucograma( pentru hemoglobina si hematocrit). Glicemia. Examenul sumar de urina( pentru albumina si glucoza). VDRL sau orice reactie disponibila de serologie a sifilisului. Testul HIV. Serologie ( Ig G si Ig M pentru principalele boli infectioase care interfera cu

evolutia normala a sarcinii si anume : toxoplasmoza, listerioza, citomegalovirus, rubeola, infectia cu VHB sau VHC).

Examenul citologic si bacteriologic al secretiei vaginale( mai ales pentru gonococ, streptococ hemolitic grup B , trichomonas vaginalis, chlamidia trachomatis, candidoza).

In cazuri speciale se completeaza setul de analize cu dozari de anticorpi anti Rh sau anti grup A sau B.

Daca gravida are peste 35 de ani ( chiar si la varsta mai mica se face dublu si triplu test in vederea stabilirii unui risc crescut pentru principalele malformatii fetale si anume : sindromul Down, sindromul Eduard etc.) Daca gravida prezinta risc pentru aceste afectiuni , dupa 16-18 saptamani se va practica amniocenteza in scop diagnostic.

Echografia obstetricala : este utilizata pentru punerea diagnosticului de certitudine , cel mai precoce,

adica la sfarsitul saptamanii a patra si inceputul saptamanii a cincea calculate de la prima zi a ultimei menstruatii;

ea precizeaza varsta sarcinii, existenta avorturilor incipiente sau a sarcinilor oprite in evolutie.

Intr-o sarcina cu evolutie normala sunt recomandate minimum trei examinari ecografice, deci una pe trimestru( intre a 14-16 saptamana, intre a 22-25sapt., si intre a 35-37 sapt.).

uterul gravid prezinta in a cincea saptamana de amenoree sacul ovular( uterul se exploreaza bine cu vezica urinara plina).

in jurul saptamanii a saptea pot fi decelate BCF( bataile cordului fetal) cu o frecventa de 160b/min.

in a 12-14 saptamana de amenoree se vizualizeaza craniul fetal.

64.Disgravidia precoce reprezinta varsaturile precoce care apar la o gravida, si care influenteaza echilibrul

hidro-electrolitic si starea de nutritie. De obicei insotesc primele 8-20 saptamani de sarcina; se considera ca se asociaza cu un nivel crescut de estrogeni.

Simptomele debuteaza la 2 saptamani dupa prima menstruatie absenta. Apar frecvent: hipersensibilitate olfactiva, alterarea sensibilitatii gustative, greata,

varsaturi si senzatie de voma, acidoza, mictiuni rare, oboseala, senzatie de foame continua.

Diagnosticul diferential se face cu: gastroenterita, gastrita, esofagita de reflux, ulcer, colecistita, pielonefrita, anxietate.

Tratamentul se face in ambulator, cu exceptia cazurilor severe la care este indicata spitalizarea pentru restabilirea volumului circulant si a starii nutritionale pe cale parenterala.

Se vor evita grasimile si se vor consuma des cantitati mici de lichide pentru a evita depletia de volum plasmatic.

Pe cat posibil se evita orice medicament, acestea putand fi date numai la indicatia stricta a medicului.

Complicatiile posibile pot fi: intarzierea cresterii intrauterine si anomalii fetale retinita hemoragica afectare hepatica deteriorare SNC uneori pana la coma

evolutia digravidiei precoce este in general favorabila daca greutatea pacientei se mentine la peste 95% din greutatea anterioara sarcinii.

65.Disgravidia tardiva Este o afectiune proprie ultimei jumatati a perioadei de gestatie, caracterizata

din punct de vedere clinic prin triada simptomatica: edeme, hipertensiune, albuminurie.

Aceste simptome impreuna cu cresterea excesiva in greutate, apar de regula dupa saptamana a 20 a de gestatie.

Cauza este necunoscuta, fiind prezenta in special la extremele de varsta fertile ale femeii si anume: la femeile tinere primigeste sau la femeile in varsta de peste 35 de ani.

Substratul fiziopatologic este reprezentat de vasospasm care in final duce la instalarea hipertensiunii. Vasospasmul si lezarea endoteliului vascular in combinatie cu hipoxia locala duce la hemoragie, necroza cu afectarea finala a diverselor organe. La femeia gravida normotensiva exista o toleranta la substantele vasoconstrictoare aceasta fiind mediata de sinteza de prostaglandine

( prostaciclina) cu efect vasodilatator de catre endoteliul vascular ; in caz de preeclampsie exista o secretie crescuta de tromboxan cu proprietati vasoconstrictoare. Graviditatea in mod normal creste volumul sanguin cu 40 %; dar expansiunea volumului sanguin nu apare la femeile cu preeclampsie. Vasospasmul determina o diminuare a spatiului intravascular care va afecta in final scaderea fluxului sanguin utero-placentar care determina stagnarea cresterii intrauterine a fatului sau moarte intrauterina. Afectarea circulatiei determina si reducerea perfuziei renale cu scaderea filtrarii glomerulare ; edemele apar probabil prin maldistributia fluidului extravascular.

Manifestari clinice: Cresterea tensiunii arteriale( > 140/90mm Hg), inregistrata la 2 determinari

succesive la interval de sase ore. Proteinurie >300mg/ in urina colectata in 24ore sau + sau mai multe+++ pe un

singur specimen urinar. Edeme ( in trecut acestea erau considerate ca semn important de preeclampsie

insa, actual acestea se considera ca apar si la gravidele care nu vor dezvolta preeclampsie; prin urmare prezenta lor nu pune diagnosticul de preeclampsie , insa absenta acestora practic exclude diagnosticul. Totusi prezenta edemelor la nivelul mainilor si a fetei asociata cu cresterea rapida in greutate poate constitui un semn de avertizare.

Crestere rapida si excesiva a greutatii. Durere epigastrica Cefalee. Hiperreflexie evidentiata la nivelul genunchilor. Tulburari vizuale, spasm arteriolar la nivelul retinei, edem papilar, exudat

retinian de aspect vatos. Amnezie. Oligurie. Anurie

Manifestari clinice in preeclampsia severa: Hipertensiune (TA>160 /110 mm Hg) inregistrata la cel putin doua

determinari la interval de 6 ore cu pacienta in repaus la pat. Proteinurie> 5 g in 24 de ore ( 3+ sau 4+ in caz de determinare calitativa) Oligurie (< 400ml in 24 de ore). Manifestari vizuale sau din partea sistemului nervos central Durere epigastrica Edem pulmonar sau cianoza Afectarea functiei hepatice ( sindromul HELLP- hemoliza, cresterea

transaminazelor hepatice si scaderea trombocitelor) Trombocitopenie( < 100.000) Falimentul cresterii intrauterine

Diagnosticul diferential:- hipertensiunea cronica- hipertensiunea agravata de sarcina

Examenul paraclinic evidentiaza:- proteinurie cu valoarea sus mentionata- hipocalciurie ( scaderea marcata a excretiei urinare de calciu care apare

inainte de simptomatologia clinica, fiind astfel un semn valoros) - acid uric , uree, creatinina crescuta- clearance la creatinina crescut- trombocitopenie- transaminaze hepatice crescute- cresterea produsilor de degradare a fibrinei- cresterea timpului de protombina- scaderea fibrinogenului- cilindrii granulari, eritrocitari, leucocitari in urina- cresterea densitatii urinare specifice- hiperbilirubinemie

Tratamentul:- cazurile grave cu: TA>160/110, proteinurie >5g/24 ore, tulburari vizuale,

cerebrale, cefalee, alterarea starii de constienta, edem pulmonar, epigastralgii se interneaza si se induce nasterea cat mai repede posibil ; odata ce nasterea a avut loc TA trebuie sa revina la normal in cel mult 2 saptamani; daca aceasta nu se intampla in cel mult opt saptamani cel mai probabil este vorba de HTA esentiala.

- Cazurile care se trateaza in ambulator, vor fi urmarite din punct de vedere al greutatii, al tensiunii arteriale si al proteinuriei; aceste cazuri sunt exclusiv cele cu simptomatologie minima care nu pun probleme.

- Se recomanda repaus la pat in spital in decubit lateral stang pe toata durata sarcinii, administrarea de antihipertensive, sedative, si anticonvulsivante, precum si evitarea cresterii excessive in greutate in timpul sarcinii.

- Se va masura cantitatea de urina zilnic.- Ecografie fetala pentru monitorizarea cresterii intrauterine a fatului ,

precum si examinarea Doppler ( velocimetria in vena ombilicala) pentru a depista insuficienta placentara

- Doze scazute ( 50 , 150 mg) de aspirina pot preveni uneori severitatea sau instalarea preeclampsiei.

- Administrarea de suplimente de calciu la femeile nulipare considerate la risc poate avea un efect protectiv.

66.Modificari clinice fizice si patologice in lauzie

Se defineste ca perioada de timp in care dispar fenomenele generale si locale induse de simbioza matrno-ovulara, si se intinde la femeile care nu alapteaza de la sfarsitul periodului 4 al nasterii pana la aparitia primei menstruatii; practic se considera 6 –8 saptamani post partum, pentru ca nu exista criterii precise care sa marcheze sfarsitul ei si pentru ca femeile care alapteaza pot fi amenoreice mai multe luni.

In aceasta perioada : Uterul involueaza de la o greutate de 1000gr la 100gr( dupa 2 saptamani uterul

de la nivelul ombilicului trebuie sa devina organ pelvin , si in 6 sapatamani el trebuie sa revina la dimensiunea normala.)

In contrast cu regresiunea uterului, la nivelul glandei mamare apare productia lactata indusa de influente neurohormonale in perioada de gestatie. Laptele matern inlocuieste colostrul la 3 zile de la nastere. La 3-4 zile postpartum sanii devin tumefiati, eritematosi si sensibili la palpare datorita angorjarii fiziologice. Daca apare mastita este necesara interventia chirurgicala si tratament antibiotic.

In aceasta perioada pot aparea infectii puerperale si complicatii tromboembolice.

Dupa eliminarea placentei, in uter raman portiuni de caduca de grosime variabila, caracterizata prin infiltrat hematic si infiltrat leucocitar care se vor elimina ca lohii prin vagin, in primele 3 zile avand culoarea rosie( de la rosu deschis in primele ore la rosu inchis), apoi devin galbene si vireaza spre alb ( lohii seroase) in urmatoarele 10 zile pana la 6 saptamani. Dupa aceasta etapa incepe sub influente hormonale predominant estrogenice proliferarea endometriala care dureaza 25-42 de zile. La femeile care nu alapteaza la sfarsitul celor 6 saptamani de lehuzie apare prima menstruatie. Alimentatia la san sau utilizarea CO nu afecteaza durata sau caracteristicile lohiilor.

Colul uterin devine ferm dupa 3 zile, orificiul intern al colului se inchide si el dupa 3 zile, iar cel extern dupa 3 saptamani.

Vaginul supradestins de prezentatie revine frecvent la dimensiunile anterioare; se poate remarca discret colpocel in caz de perineorafie incorecta.

Peretele abdominal poate ramane cu dehiscenta muschilor drepti abdominali. Pigmentatia de la nivelul fetei si de la nivelul muschilor drepti abdominali

dispare treptat. Hemoroizii daca au existat dispar si ei treptat. Sistemul nervos este caracterizat printr-o labilitate psihica exagerata cu tendinta

la stari depresive, care este inlocuita treptat de instinctul matern care modifica fundamental comportamentul femeii. Starea extrema a acestei situatii se numeste psihoza puerperala care uneori poate necesita internare cu tratament antipsihotic si antidepresiv.

Lehuza se examineaza zilnic in maternitate urmarindu-se involutia uterina, aspectul lohiilor, evolutia cicatricei perineale( existenta hematoamelor sau a infectiei), modificarile sanilor, curba pulsului, temperatura, tensiunea arteriala, diureza si tranzitul intestinal. Lohiile rosii persistente, involutia uterina insuficienta poate sugera retentie placentara si necesita tratament de specialitate.

Femeile care alapteaza numai la san este necesar sa consume un plus de 300 calorii pe zi , un plus de lichide dar fara a fi nevoie de suplimentarea de vitamine.

Temperatura de 38 grC sau mai mare inregistrata la 2 determinari separate, aparuta la 24 de ore postpartum poate fi datorata urmatoarelor cauze:

Endometrita( in acest caz febra poate apare si dupa mai multe zile si este insotita de durere in etajul abdominal inferior, sau lohii cu miros

fetid care necesita culturi si antibioterapie ( combinatia de clindamicina cu gentamicina parenteral este cea care acopera flora bacteriana din aceasta zona si anume: streptococul gr.B, Bacteroides, enterococi, E.coli, Klebsiella, si Proteus ; dupa ce febra a scazut, medicatia nu trebuie continuata oral ci se poate intrerupe) ; durerile moderate in abdomenul inferior, mai ales in cursul alaptatului sunt normale datorita contractiei uterului.

Infectie de tract urinar Pneumonie Tromboflebita septica pelvina este un diagnostic de excludere care se

face la o pacienta care este tratata pentru endometrita , care continua sa faca pusee de temperatura si la care au fost excluse alte cauze de crestere termica. In acest caz administrarea heparinei determina in 72 de ore scaderea temperaturii la valori normale.

Mastita Infectia plagii perineale

Tromboflebita superficiala afecteaza putine femei post partum si se manifesta prin cordon venos, varicos, dureros spontan si la palpare, necesitand antiinflamatorii, ridicarea membrului afectat, si cateodata antibiotice si anticoagulare.

Daca femeia a reluat raporturile sexuale, dupa 6 saptamani se instituie contraceptia, de preferinta cu progesteron care nu interfereaza cu secretia lactata.

67.Manifestari clinice menopauzaIncepand cu varsta de 40 de ani, evaluarea de rutina a statusului medical trebuie sa includa screening-ul pentru problemele asociate modificarilor hormonale. Intervievarea asupra modificarilor in functia menstruala, sangerarii anormale, tulburarilor vasomotorii, tulburarilor somnului si asupra functiei sexuale, trebuie considerata de rutina.

Modificari comportamentale si ale dispozitiei:Pierderea fertilitatii si a functiei menstruale poate avea consecinte asupra starii generale a femeii si confortului acesteia. Medicul trebuie sa fie receptiv la potentiala afectare emotionala a femeii si trebuie sa fie pregatit pentru a oferi acesteia suport psihologic. Poate aparea dificultatea de concentrare si pierderea memoriei recente.Afectarea produsa ca urmare a trecerii intr-o alta etapa a vietii( batranetea)

simbolizata de catre M poate fi discreta, dar suparatoare. In societatea actuala,

tineretea este pretuita in timp ce maturitatea este frecvent desconsiderata. Gradul in

care acest fapt afecteaza femeia este legat de autevaluarea aspectului propriu.

Imbatranirea poate fi neimportanta pentru unele femei, dar posibilitatea ca aceasta sa

cauzeze anxietate si depresie nu trebuie desconsiderata; studiile arata ca femeile

singure si fara copii prezinta mai frecvent depresie comparativ cu alte femei; un rol

important in aparitia ei il au si evenimentele psihosociale, statusul marital si alte

evenimente cotidiene.

Riscul de a dezvolta boala Alzheimer poate fi redus prin terapie estrogenica.

Tot in aceasta perioada apare si sindromul climacteric: caracterizat prin cresterea anxietatii si iritabilitatii care sunt datorate mai curand factorilor psihosociali decat statusului estrogenic. In anumita cazuri poate fi necesar consultul psihologic.

Modificari vaginale si ale tractului urinar: tesutul vaginal, uretral si al bazei vezicii sunt cunoscute ca fiind estrogen sensibile; in decurs de 4-5 ani daca nu este utilizata terapia de substitutie apare atrofia simptomatica: absenta lubrifierii, dispareunia si infectiile vaginale recurente. Simptomele urinare include: disuria, necesitatea imperioasa de a urina, infectiile recurente ale tractului urinar, incontinenta urinara la efort.

Modificari ale libidoului. La aceste femei poate surveni scaderea libidoului si a satisfactiei sexuale; acest fenomen este inconstant si nu se poate generaliza. Daca apare, cel mai frecvent este determinat de atrofia vaginala consecutiva deficitului estrogenic si care poate fi tratat cu usurinta. Modificari cutanate. Accelerarea acestor modificari cutanate, mai ales dupa M constituie o cauza de ingrijorare pentru multe femei. Terapia estrogenica previne si restabileste pierderea colagenului la nivel cutanat, insa nu poate combate efectele factorilor de mediu asupra tesutului cutanat precum expunerea solara si fumatul. Tulburari cardiovaculare: boala arteriala coronariana si boala vasculara cerebrala sunt

probleme de sanatate publica care determina decesul la 50% din femeile trecute de 50 de ani. In acest caz intervine ca factor de risc principal hipoestrogenemia si ca factor de risc aditionali fumatul si hipertensiunea arteriala.

Osteoporoza:pierdera accelerata de tesut osos odata cu instalarea M. Tulburari vasomotorii: apar la aproape ½ din femei mai frecvent la cele la care M a

fost indusa chirurgical. Ele se remit fara terapie in decurs de 3-5 ani. Aceasta instabilitate vasomotorie se poate manifesta si printr-o tulburare intermitenta a somnului in absenta evidentei tulburarilor vasomotorii. Aceste valuri de caldura sunt datorate influentelor exercitate asupra centrului termoreglator din hipotalamus de catre nivelurile fluctuante ale steroizilor sexuali, precum si de cresterea LH; totusi cauza exacta nu se cunoaste, ele putand persista pana la 5-7 ani dupa instalarea M. Administrarea estrogenilor de substitutie poate determina ameliorari; in cazul femeilor care nu prezinta risc de boala cardiovasculara se pot administra CO cu rezultate bune. Doza de estrogeni conjugati trebuie sa fie de 2,5 mg initial, dupa care se scade treptat la 1,25 in decurs de cateva luni pentru a nu creste riscul de boala cardiovasculara. Ca alternativa terapeutica se poate folosi medroxiprogesteronul acetat 10-30 mg/zi oral sau clonidina( un agonist alpha 2 adrenergic) care poate fi administrat oral 0,05mg de 2 ori pe zi sau 0,1 mg/sapt ca plasture transdermic.

Sangerarea anormala si amenoreea.

In aceasta perioada menstruatia poate fi neregulata, abundenta sau prelungita( datorita ciclurilor anovulatorii), pana in momentul in care apare amenoreea definitiva martorul cel mai evident al incetarii functiei ovariene( in acest moment estrogenii produsi de catre ovar nu sunt in cantitate suficienta pentru a produce proliferare endometriala si absenta productiei ciclice de progesteron nu produce hemoragie de privatie). Intrerupera menstruatiei a fost atribuita scaderii progresive a numarului foliculilor normal functionali prin cresterea progresiva a nivelurilor FSH in faza foliculara.Desi anovulatia este una din cele mai comune cauze de sangerare anormala uterina, aceasta nu este singura: sarcina trebuie considerata intotdeauna la femeile ce prezinta cicluri menstruale, deoarece este posibila mentinerea sarcinii in decada a cincea de viata. Pe masura ce rata sarcinii scade, creste incidenta cancerului endometrial; acest risc creste de 5 ori la femeile ce utilizeaza estrogeni fara progesteron. De aceea orice femeie care prezinta sangerare uterina anormala in perimenopauza trebuie investigata prin biopsie endometriala.

68. SINDROMUL PREMENSTRUAL- SP( tulburare menstruala disforica)

Definitie:

Aparitia ciclica si anume: in faza luteala a ciclului estral, a uneia sau mai multor simptome (tulburari fizice, psihice si de comportament) care interfera cu activitatea normala si poate afecta relatiile interpersonale ale pacientei, urmata de o perioada in care aceste manifestari lipsesc.

Simptomatologie:- psihica: agresiune, agitatie, tensiune, anxietate, depresie, oboseala si lipsa de energie,

bulimie, sete, modificari de apetit, iritabilitate, scaderea capacitatii de concentrare, pierderea increderii, coordonare slaba,dezinteres in activitati obisnuite, tristete, plans, comportament violent sau impulsiv.

- Fizica: meteorism abdominal, crestere ponderala, acnee, ameteala, constipatie, cefalee, mastodinie, greata, edeme ale membrelor, dureri pelvine, transpiratii si exacerbari ale altor afectiuni medicale preexistente ca: astmul, epilepsia, migrena.Etiologia :Exista numeroase teorii care incearca sa explice aceste manifestari care sunt legate de progesteron care se gaseste in cantitati variabile in faza luteala si nu apare la femeile cu cicluri anovulatorii; de fapt SP reprezinta un raspuns anormal la modificarile hormonale normale.

- niveluri scazute de progesteron- niveluri crescute de estrogeni- scaderea nivelurilor de estrogeni- schimbari ale raportului estrogen/ progesteron- cresterea activitatii aldosteronului- cresterea activitatii enzimei renina- angiotensina- niveluri scazute de endorfine endogene- hipoglicemie subclinica- modificari ale catecolaminelor- raspuns la prostaglandinele endogene

- deficiente vitaminice- exces in secretia de prolactina Diagnosticul pozitiv: Confirmarea recurentei simptomelor in timpul fazei luteale, de-a lungul mai multor

cicluri menstruale succesive( inregistrate prospectiv nu retrospectiv), simptome care dispar la instalarea menstrei.

Trebuie demonstrat ca aceste simptome interfera cu activitatile zilnice si afecteaza relatiile interpersonale ale pacientei.

Simptomele trebuie sa nu reprezinte o exacerbare a unor afectiuni psihiatrice preexistente.

Nu au fost identificate niveluri hormonale specifice, tratamente sau markeri asociati simptomelor premenstruale.

Femeile care manifesta aceste simptome premenstrual trebuie supuse unei evaluari psihologice complete pentru a identifica o boala subiacenta, ca de exemplu: depresia, tulburarile de personalitate, hipotiroidia(10% din femeile care prezinta SP prezinta anormalitati in functionarea glandei tiroide), care poate fi o manifestare oculta in caz de agravare a sindromului premenstrual).Tratamentul: Sfaturi practice: femeile pot fi sfatuite in legatura cu schimbarea stilului de viata:

eliminarea consumului de cofeina( pentru diminuarea anxietatii si a insomniei), oprirea fumatului, exercitii fizice regulate, dieta nutritiva( legume si fructe, cresterea aportului de glucide si scaderea celui de lipide amelioreaza mastodinia ciclica) scaderea aportului de sare pentru diminuarea edemelor, somn adecvat, reducerea stresului.

Administrarea de vitamina B6: este utila in tratamentul cefaleei si a depresiei; Supliment de calciu: 1200 mg de zilnic. spironolactona amelioreaza meteorismul si retentia de apa; se administreaza de

1-2 ori/zi. Bromocriptina Inhibitori de monoamin oxidaza Medoxiprogesteron zilnic( oral) sau Depo-Provera( im. la fiecare 3 luni). Inhibitor de prostaglandin sintetaza sau CO in caz de dismenoree Pacientele cu diagnosticul psihiatric de afectiune disforica premenstruala s-au

dovedit a raspunde la inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei ( care se administreza exclusiv in timpul fazei luteale) : fluoxetina( prozac), administrat 20-40mg/zi timp de mai multe saptamani in mod continuu, pentru a obtine efectul terapeutic; se poate administra: alprazolam cand predomina depresia sau anxietatea in doza de 0,75-2mg/zi cu reducerea treptata a dozei.

Terapia hormonala: se administreaza substante care suprima ovulatia sau care reduc fluctuatiile ciclice ale progesteronului seric; acestea sunt contraceptivele orale care se administreaza fara acea intrerupere, in mod continuu 3-6 luni in cicluri repetate. Estradiolul transdermic este utilizat la femeile care au predominant bufeuri si transpiratii, trebuind sa fie antagonizat cu progesteron ciclic.

GnRH-agonisti( gonadotrofin realising hormone) suprima activitatea ciclica de la nivelul hipotalamusului si hipofizei; nu poate fi dat timp indelungat pentru ca este

scump si pentru ca poate produce un sindrom menopauza- like cu simptome de hipoestrogenism dar, se foloseste uneori perntru confirmarea diagnosticului de sindrom premenstrual atunci cand exista dubii; daca dupa o cura de 2-3 luni sub forma injectabila sau spray simptomele nu cedeaza se exclude sindromul premenstrual.

Terapia chirurgicala ca metoda extrema este reprezentata de : histerectomie si ooforectomie.

69.Clasificarea DZ-DZ tip 1 = deficineta absoluta a secretiei de insulina determ de distrugerea celulelor beta pancreatice-DZ tip 2 = rezistenta periferica crescuta la insulina si secretie inadecvata de insulina-DZ gestational = diagnosticat in timpu sarciniialte tipuri de diabet: defecte genetice ale celulelor beta pancreatice,boli ale pancreasului exocrin,endocrinopatii,diabet indus medicamentos sau prin subst chimice

70.Criterii de dg ale DZ-valori ale glicemiei > 200 mg/dl si simpt spefic pt DZ:polidipsie,poliurie scadere ponderalasau-valori ale glicemiei a jeun .126 mg/dlsau-valori ale glicemiei >200 mg/dl la TTGO-HbA1C > 7

71.DZ tip 2-80-90% din persoanele diabetice-rezistenta la insulina-insuficienta cel beta pancreatice-istoric familial -persoanele nou dg sunt majoritatea obezerisc major de IMA si AVC

72.DZ tip 1- distrugerea cel beta prin mec autoimun-apare in special la tineri-apar anticorpii antiinsulari-se instaleaza brusc-cetonemie,cetonurie-necesita tratament cu insulina pe viata

73.DZ tip 2 vs DZ tip 1-in tipul 2 cel beta pancreatice nu secreta o cantitate suficienta de insulina in timp ce in tipul 1 cel pancreatice sunt distruse in totalitate-in tipul 1 mecanismul de distructie a cel pancreatice este autoimun,cu aparita de anticorpi

-DZ tip 1 necesita tratament cu insulina pe viata in timp ce D tip 2 poate fi tratat si prin dieta si antidiabetice orale74.Complicatii DZ-retinopatie diabetica-nefropatie diabetica-neuropatie diabetica-piciorul diabetic-cardiopatia diabetica-macroangiopatia cerebrala-arteriopatia diabetica-coma cetoacidotica-coma hiperosmolara-hipoglicemia

75.Evaluare pacientului cu DZ-stabilirea unei diete -scadere ponderala-Hb glicozilata < 7%-TA <130/80 mm Hg- LDL< 100 mg/dl-HDL>40 mg/dl-TG<150 mg/dl

76.Particularitatile patologiei varstniculuiPrincipiu ObservaţiiDebutul clinic atipic Simptomatologia se va răsfrânge asupra sistemului de

organe considerat veriga cea mai slabăDebut precoce Prin disfuncţionalitatea mecanismelor compensatoriiCoexistenţa mai multor afecţiuni curabile

Prin compromiterea simultană a mai multor mecanisme homeostatice; ameliorări minime ale fiecăreia pot aduce un beneficiu general spectaculosmda

Parametrii clinici şi biologici modificaţi sunt frecvent întâlniţi la vârstnici

Se poate să nu explice un anumit simptom; nu au obligatoriu valoare diagnostică ,ex. Extrasistole ventriculare,bacteriurie,scăderea toleranţei la glucoză, scăderea mineralizării osoase, contracţii involuntare ale vezicii urinare

Etiologie multiplă şi evoluţie complexă Este puţin probabil ca tratarea unei singure afecţiuni să ducă la vindecarea unui pacient vârstnic

Eficienţa crescută a profilaxiei şi a tratamentului la vârstnic

Vârstnicul este mai predispus la consecinţele negative ale bolii comparativ cu subiectul tânăr

77.Cauze de incontinenta urinaraCauze tranzitorii de incontinenta urinara Cauze permanenteDelirul- mai frecvent întâlnit la pacienţii spitalizaţiInfecţia-infecţii simptomatice ale tractului urinar produc sau contribuie la incontinenţăUretrita şi vaginita atroficăMedicamente diuretice, anticolinergice, sedative, antidepresive, antipsihotice, alcoolulCauze psihologice: depresia, psihozeDebit urinar excesiv(diuretice, aport excesiv de lichide)- debit urinar excesiv care poate depăşi capacitatea persoanei în vârstă de a se deplasa în timp util la toaletăFecalomul este o cauză frecventă de incontinenţă urinară; mobilizarea fecalomului stabilizează continenţa

Hiperreactivitatea detrusorului- scurgeri urinare la femei în absenţa manevrelor de stres şi a retenţiei urinare care asociază şi nevoia imperioasă de a urinaIncontinenţa de stres- mai frecventă la femeile vârstnice; apar scurgeri urinare instantanee secundare unei manevre de stres; apar numai în timpul zileiObstrucţie uretrală-frecventă la vârstnici, este secundară hipertrofiei benigne de prostată, stricturii uretrale, cancer de prostată; - picături apărute după terminarea micţiunii, senzaţie imperioasă de micţiune datorită hiperreactivităţii detrusorului sau incontinenţa prin preaplin determină retenţia urinarăHiporeactivitatea detrusorului- este o cauză rară de incontinenţă; este idiopatică/secundară nervului motor inferior sacrat; apar micţiuni frecvente, nicturie, polakiurie, reziduul postmicţional este mare(>450ml)

78.Enumerati principalele afectiuni ale varstnicului1.Ateroscleroza cardiovasculară şi cerebrovasculară2. Afecţiuni ale sistemului de conducere cardiac cu blocuri de conducere3. Polimialgia reumatică,osteoporoza,fractura de şold4.Diabetul zaharat tip2 şi hiperglicemia noncetozică5.Cancerul; mai ales colonic, prostatic,pulmonar, mamar şi cutanat6. Escarele de presiune7. TBC pulmonară8. Cataracta, glaucomul,degenerescenţa maculară9. Surditatea10.Mielofibroza, mielom multiplu11. Consţipatie, fecalom, incontinenţă anală12. Boala Parkinson13.Depresia şi suicidul14. Bronhopneumopatia cronic obstructivă15. Hipertrofia benignă de prostată16. Diverticulita şi angiodisplazia

79.Cauze de instabilitateCăderile reprezintă o problemă majoră pentru vârstnici, mai ales pentru femei; sunt însoţite de traumatisme grave şi constituie a şasea cauză de deces la vârstnici.Fracturile de şold consecutive şi teama de cădere reprezintă cauze majore de imobilizare.Factorii de risc intrinseci care predispun la căderi sunt:

- tulburări ale vederii(scăderea acuităţii vizuale, a adaptării la întuneric)

- scăderea auzului- disfuncţii vestibulare, afecţiuni degenerative cervicale, neuropatia periferică- demenţa- afecţiuni musculo-scheletale- afecţiuni ale piciorului(calusuri, durioane, deformări)- hipotensiune posturală- anumite medicamente: sedative, antidepresive, antihipertensive,

anticonvulsivanteFactori de risc extrinseci sunt reprezentaţi de obstacole din mediul înconjurător, surse de lumină, podele, scări, bucătărie, baie, curte, intrarea.Profilaxie-tratament - tratarea factorilor patogenici favorizanţi

- reducerea riscurilor din mediul inconjurător şi a numărului de medicamente administrate

80.Particularitatile tratamentului la varstniciO etapă importantă a tratamentului la această grupă de vârstă o constituie profilaxia.Intervenţiile profilactice se adresează populaţiei generale şi în special populaţiei cu risc.Intervenţii pentru populaţia generală

ScreeningTA ***Talie şi greutateHemocult şi/sigmoidoscopieMamografie+_ examen clinic al sânilor la femei≤69 ani)Test PapanicolauScreening al vederiiEvaluarea problemelor consumului de alcool

Comportament sexualPrevenirea BTS:evitarea comportamentului sexual cu risc, folosirea prezervativelor

ConsiliereOprirea fumatuluiEvitarea consumului de alcool în timpul conducerii auto, înotului,etcDieta : aport adecvat de calciu(la femei), scăderea consumului de grăsimi saturate şi colesterolActivitate fizică regulată

ImunizăriVaccinarea antipneumococicăVaccinarea antigripalăVaccinarea DT-rapel

Prevenirea accidentelorCentura de siguranţă, cascheta(moto, bicicleta)

ChimioprofilaxieDiscuri de profilaxie hormonală la femei aflate la menopauză

Sănătatea dentară

Vizite regulate la stomatologSpălatul pe dinţi***Creşterea valorilor tensionale se asociază cu morbiditate şi mortalitate crescută la această grupă de vârstă.Studii recente sugerează că la vârstnici pot fi utilizate aceleaşi valori limită pentru definirea HTA iar tratarea acesteia reduce cu 25-45% riscul de AVC şi deces secundar afecţiunii cardiovasculare.

Intervenţii pentru populaţia cu risc

Persoane instituţionalizate PPD, vaccinare hepatitaABoli cronice, contact TBC PPDPersoane≥75 ani cu risc de cădere Prevenirea căderilorFactorii de risc pentru bolile cardiovasculare

Profilaxia cu 75-100mg aspirina/zi scade incidenţa infarctelor de miocardSe ia în considerare screeningul pentru colesterol

Familii cu cancer de piele Evitarea expunerii la soare, folosirea unei îmbrăcăminţi de protecţie

O atenţie deosebită trebuie acordată bătrânilor”cu risc crescut”pentru o deteriorare mai rapidă şi instituţionalizare; astfel, ei trebuie monitorizaţi mai îndeaproape: cei peste 80 ani; cei care locuiesc singuri