SISTEME INSTITUTIONALE DE INGRIJIRE A SANATATII

1. Sistemul institutional al ingrijirilor de sanatateSistemele institutionale ale ingrijirilor de sanatate in societatea moderna se edifica in jurul

spitalului, care functioneaza ca unitate centrala de raportare. Desigur insa ca spitalul nu este singura institutie in cadrul sistemelor de sanatate, exista o varietate de alte institutii, care pot fi clasificate, intre altele, functie de focalizarea pe unul sau altul dintre cele trei faze ale abordarii problematicii sanatatii si bolii si anume :- faza de preventie a imbolnavirilor;- faza curativa/terapeutica;- faza de recuperare si de reintegrare socioprofesionala.

In segmentul de preventie, de la tara la tara in societatile moderne, actioneaza o serie de institutii care deruleaza programe de promovare a sanatatii, educatie pentru sanatate, prevenire a imbolnavirilor. Un rol special pe segmentul preventiei il joaca institutia medicului de familie, cu precizarea ca medicul de familie joaca roluri importante si pe urmatoarele doua segmente. Pe segmentul preventiei insa, medicul de familie are atributii sporite in ce priveste asistenta primara a starii de sanatate, careia in utimele decenii i se acorda o importanta tot mai mare.

Pe segmentul curativ/terapeutic, institutia fanion este spitalul. In spital se deruleaza in cea mai mare masura activitatile curative. Exista insa pe linga spital centre de diagnostic si tratament. Exista apoi centre de zi focalizate pe segmentul terapeutic, in cazul acelor maladii in care dimensiunea comportamentala este mai puternic reprezentata, respectiv acolo unde tratamentul se poate realiza si este mai avantajos din punct de vedere economic si din punct de vedere psihosocial in regim ambulatoriu.

Pe segmentul de recuperare si reinsertie socioprofesionala, functioneaza o varietate aparte a spitalului , anume spitalul de recuperare. Exista apoi o multitudine de centre de zi focalizate pe recuperare. Spre exemplu, in toata sfera comportamentelor adictive, respectiv a sanatatii mentale. O alta institutie emblematica pentru segmentul de recuperare si de reinsertie este comunitatea terapeutica, de asemenea foarte utila in cazul acelor maladii in care dimensiunea comportamentala este importanta. In fine enuntam aici o alcatuire institutionala care cunoaste o crestere de atentie in ultima vreme, asa numita retea institutionala pentru ingrijiri comunitare, care se adreseaza varstinicilor si altor persoane cu un nivel de autonomie personala diminuat, respectiv cu dependeta sociala si/sau medicala accentuata.

2. Spitalul ca organizatie sociala, evolutia si transformarea saSpitalul reprezinta deci institutia centrala in sistemele de sanatate moderne. Spitalul este o

organizatie sociala aparte. In perspectiva sociologica exista trei componente de baza care il definesc:- o structura socio-organizationala care presupune o diviziune specifica a muncii, tipuri deautoritate, responsabilitati pe fiecare nivel ierarhic si respectiv retele de comunicare;- o intreaga dotare tehnologica, materiala in general, care ofera mijloacele necesare pentrurealizarea scopurilor;- un sistem de valori, functie de care se stabilesc functiile acestei institutii; in cazul spitalului,scopul fundamental vizat consta in ingrijirea bolnavului; trebuie insa precizat ca cel putin inspitalele clinice exista si alte scopuri institutionale, care vizeaza cercetarea medicala, respective formarea si dezvoltarea profesionala a medicilor.

3. Asisgurarile de sanatate; evolutia si situatia actuala a functionalitatii sistemuluide asigurari sociale de sanatate in Romania.

Functioneaza astazi in lume, in esenta, patru tipuri de sisteme de asigurari de sanatate :1. Sistemul asigurarilor de sanatate private si optionale;2. Sistemul national de sanatate bazat pe redistribuire din impozitele si taxele generale;3. Sistemul asigurarilor sociale de sanatate bazat pe constituirea de fonduri autonome dincontributii obligatorii, paritar platite, de catre angajati si angajatori;4. Sistemele de sanatate de tip socialist.

1. Tara fanion pentru sistemul de asigurari private si optionale de sanatate este StateleUnite ale Americii, sistemul regasindu-se insa si in Africa de Sud si alte cateva tari. Caracteristica de baza este aceea ca nu exista nici un fel de asigurari obligatorii de sanatate si nu exista asigurari de stat. Sigur, in SUA, acest sistem se intemeiaza pe caracterul individualist funciar al societatii americane si pe atitudinea sociala de refuz a asistatilor .

Sistemul are cateva avantaje importante, dintre care definitorii sunt: independenta fara desistemul politic, caracterul inalt participativ al relatiei pacient – medic, calitatea ridicata aserviciilor de sanatate prestate. Are insa cateva dezavantaje la fel de semnificative intre careaccesul limitat la serviciile de sanatate si costurile ridicate ale asigurarii.

In legatura cu dezavantajele mentionate marea problema a acestui tip de sistem deasigurari o constituie ramanerea in afara sistemului a unor mase mari de oameni, de ordinulmilioanelor, chiar a zecilor de milioane in anumite perioade. Datorita acestei situatii, in SUAspre exemplu, sistemul a fost completat prin decizia de alocare a unor resurse guvernamentale menite sa asigure ingrijiri de baza pentru persoanele cu venituri reduse(sistemul “Medicaid”) respectiv pentru persoanele varstnice (sistemul “Medicare”) . Peransamblu, nivelul cheltuielilor pentru sanatate intr-un astfel de sistem, precum cel american,merge spre 15 % din PIB.

2. Sistemul national de sanatate bazat pe redistribuiri din impozitele si taxele generale(modelul Beveridge) functioneaza in tari precum Anglia, Canada, Italia, tarile Scandinave. Else bazeaza pe impozitele progresive in sistemul general de colectare a impozitelor. Aceastapresupune ca oricare cetatean care are venituri legale contribuie la finantarea sistemului siastfel este automat asigurat. Mai departe, sistemul de asigurari lucreaza cu furnizori deservicii de sanatate doar privati, respectiv privati si publici. Asiguratii beneficiaza de dreptulliberei alegeri de furnizorii de servicii. Acest sistem de asigurari de sanatate prezinta catevaavantaje notabile intre care: o acoperire larga cu servicii de sanatate ale populatiei, respectivun bun control al resurselor, aceasta desigur in tarile in care sistemul este stabilizat, coerent sinu se confrunta cu mari probleme de coruptie. Sistemul national de sanatate prezinta insa sicateva dezavantaje notabile: faptul ca este dependent de factorul politic in ceea ce privestenivelul alocarilor pentru sanatate din sistemul de colectare generala a taxelor si impozitelor sicaracterul sau centralist, care creaza uneori inflexibilitati in adaptarea sistemului la nevoilelocale. De precizat ca in cazul acestui sistem, nivelul alocarilor pentru sanatate, este in jur de9% din produsul intern brut, pana spre 12 %.

3. Sistemul de sanatate de tip socialist, mai functioneaza azi doar in citeva tari la nivelmondial. El se bazeaza pe alocari de la bugetul centralizat al statului. Avantajul de principiu alacestui tip de sistem este acela ca, in principiu, toti cetatenii beneficiaza automat de ingrijiride santate. In fapt insa, si acesta este marele dezavantaj, serviciile disponibile sunt deficitaresi de slaba calitate, datorita subfinantarii cronice a sistemului, datorita managementuluinonperformant si datorita lipsei de cointeresare a furnizorilor de servicii in contextul

sistemului social de tip colectivist. Acesta este de altfel si motivul pentru care acest tip desistem de sanatate a esuat in Romania si alte tari dupa 1990.

4. Sistemul asigurarilor sociale de sanatate, finantat dintr-un fond autonom constituit prin contributii obligatorii si paritar platite de catre angajati si angajatori, mai este numit si sistemul de tip Bismark, dupa numele cancelarului german care a pus bazele acestui tip de asigurari de sanatate in anii ’80 ai secolului XIX. El este astazi larg raspandit in Germania, Franta, Belgia, Australia, Japonia s.a.

Esenta acestui tip de asigurari de sanatate este data de caracterul lui social. Acesta se bazeaza pe obligativitatea contributiilor nu doar pentru angajati ci si pentru angajatori. Intervine aici principiul redistribuirii. Contributiile sunt paritare intre angajati si angajatori, spre exemplu in Romania, atat unii cat si altii platesc cite 7 % raportat la cuantumul salariului. Contributiile acumulate se colecteaza conform cerintelor acestui model de asigurari intr-un fond autonom care este administrat de o institutie independenta fata de stat, nonguvernamentala. In Romania, aceasta este Casa Nationala de Asigurari de Sanatate

Sistemul Asigurarilor Sociale de Sanatate se caracterizeaza astfel printr-un acces pe scara larga a populatiei la servicii de sanatate, printr-un grad inalt de acoperire. Practic raman in afara sistemului doar cei care nu sunt salariati, respectiv nu au nici o forma de alte venituri legale. Asemenea categorii de populatiei sunt, spre exemplu in Romania, o parte insemnate a populatiei rroma care in unele cazuri nu are nici acte de identitate, sau persoanele care au avut statutul de somer, au beneficiat apoi de ajutor social si dupa asta au iesit din orice sistem de prestatii sociale. Alte avantaje ale acestui tip de sistem de asigurari de sanatate, rezida in independenta sistemului fata de schimbarile politice, in masura in care sistemul este stabilizat si este respectata autonomia lui functionala.

Un alt avantaj principial al acestui sistem, consta in libera alegere a medicului de familie si a celorlati furnizori de servicii de sanatate si, prin asta, stimularea competitiei intre furnizori, ceea ce trebuie sa stimuleze imbunatatirea calitatii serviciilor. Promovarea drepturilor pacientilor este o caracteristica utila a sistemului.

In ce priveste dezavantajele sistemului, este de notat faptul ca eficacitatea acestui sistem depinde de rata somajului care exista la nivelului societatii, aceasta conditionand cuantumul acumularilor. Apoi, acest tip de sistem duce la cresterea costului cu forta de munca pentru angajatori,

4. Perspective in evolutia sistemului institutional al ingrijirilor de sanatate.Una dintre schimbarile majore, de fond, este cea care vizeaza orientarea ferma a sistemelor de

sanatate in ultimele decenii spre prevenirea imbolnavirilor dar si spre promovarea sanatatii, in conditiile in care acum o jumatate de secol, accentul era doar pe latura curativa, terapeutica. In acelasi timp o crestere de interes si de resurse alocate cunoaste latura respectiv faza paleativa, care de asemeni inainte era putin reprezentata.

Arhitectura sistemelor de sanatate cunoaste apoi o evolutie si in legatura cu ceea ce senumeste criza costurilor pentru ingrijirea sanatatii. Costurile pentru ingrijirea sanatatii au crescut constant in ultimele decenii, atat ca urmare a procesului de imbatranire a populatiei, cat si ca urmare a complexificarii serviciilor oferite. Acest din urma aspect determina o anumita stratificare a serviciilor oferite in raport cu pachetul minim de servicii.

In fine sa mai notam schimbarile determinate de evolutiile spre ceea ce se cheama umanizarea spitalului in raportare la tipul traditional de spital.