Dosar de Ingrijire

DOSAR

DE

INGRIJIRE

SPITALUL: SF. ANDREI CONSTANTA

SECTIA: CARDIOLOGIE

DATE DE IDENTITATE ALE PACIENTULUI

NUME:D.R.SEX:M

VARSTA:68DOMICILIU:CONSTANTA

DATE DESPRE SPITALIZARE

DATA INTERNARII: 09.02.2015

DATA EXTERNARII: 16.02.2015

MOTIVELE INTERNARII: Pacientul se prezinta in UPU-SCJU adus de ambulanta

pentru dispnee cu otopnee, instalata paroxistic in cursul noptii, transpiratii abundente,

anxietate, agitatie, senzatie de moarte iminenta, cresterea ritmului respirator, cianoza

periorala si a extremitatilor, eliminarea de secretii spumoase, aerate rozate prin caile

respiratorii.

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:

Edem pulmonar acut

SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA

SITUATIA FAMILIALA: casatorit

SITUATIA SOCIALA: clasa sociala medie

NUMAR COPII:4

PROFESIA:pensionar militar

CONDITII DE LOCUIT: mediu urban, apartament cu 3 camere

1

PERSOANE CU CARE SE POATE LUA LEGATURA

NUME:D.R.

CALITATE FATA PACIENT: Fiu

DATE DE CONTACT: 0725 65 65 75

ANTECEDENTE

HEREDO-COLATERALE: Tatal cardiac si cu BPOC-decedat in urma unui IMA

Mama cardiaca si diabetica insulinodependenta

PERSONALE SI FIZIOLOGICE: pubertate fiziologic instalata in jurul varstei de 16 ani

PERSONALE PATOLOGICE:Bolile copilariei, Apendictomie, HTA, CICD,

Hipercolesterolemie, Obezitate std. II, Guta

FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA: Fumator, Consumator

ocazional de cafea si alcool

ISTORICUL BOLII EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA

INTERNARE

Pacientul constient, greu colaborant, este adus in serviciul de urgenta al SCJU

pentru dispnee cu otopnee, instalata paroxistic in cursul noptii, transpiratii abundente,

anxietate, agitatie, senzatie de moarte iminenta, cresterea ritmului respirator, cianoza

periorala si a extremitatilor, eliminarea de secretii spumoase, aerate rozate prin caile

respiratorii.Dupa examinarea clinica se pune diagnosticul de Edem pulmonar acut si se

indica, consult cardiologic care confirma diagnosticul si incrimineaza si o Insuficienta

ventriculara stanga.Se indica internarea pacientului pe sectia de cardiologie pentru

Investigatii, tratament si ingrijiri de specialitate.

2

PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE

TRATAMENT: Oxigenoterapie 6-8 l/min, Furosemid 6 fl-20mg, Nitroglicerina pev

100 mcg./min/ injectomat, HHC-400 mg/IV, Cefort-1g/12h, Dobutamina-250mg

(10 mcg/kgcorp/min- daca T.A sistolica scade sum 100mm Hg)

EXAMINARI: Consult cardiologic, Consult boli interne, Rx: pulmonar, EKG,

Recoltare probe de sange si urina pentru examenele de laborator.

REGIMUL: hiposodat, hipolipidic, semilichid

OBSERVAREA INITIALA

SITUATIA LA INTERNARE

I: 175T: 37, 4

G110R: 28

TA: 260/125 mm HgVAZ: hipermetropie-poarta ochelari

P: 118AUZ:eficient

NEVOI FUNDAMENTALE

1. A RESPIRA, A AVEA O BUNA CIRCULATIE:

Pacientul prezinta dispnee cu ortopnee si cianoza peiorala si a extremitatilor.

2. A BEA, A MANCA:

Pacientul este inapetent ; se suprima orice administrare orala pentru alimente si apa.

3. A ELIMINA:

Pacientul prezinta eliminarea unei spute spumoase, aerate, rozate de la nivelul cailor

aeriene superioare.

Pacientul este sondat vezical pentru favorizarea eliminarilor de urina .

4. A TE MISCA, A AVEA O BUNA POSTURA:

Pacientul prezinta ortopnee ca pozitie antalgica care ii favorizeaza respiratia si

impiedica circulatia venoasa de intoarcere.

3

5. A DORMI, A TE ODIHNI:

Criza paroxistica de dispnee survine noaptea intrerupand somnul.

6. A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA:

Pacientul necesita ajutor in satisfacerea nevoii.

7. A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE:

Temperatura in limite fiziologice .

8. A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE:

Accelerarea diaforezei presupune eliminarea unei cantitati mari de sudoare, fapt ce

impune efectuarea toaletei pe regiuni.

9. A EVITA PERICOLELE:

Posiblitatea agravarii starii de sanatate prin nerespectarea indicatiilor echipei de ingrijire.

10. A COMUNICA:

Comunicare ineficienta datorita statusului psiho-emotional si a epuizarii fizice in urma

travaliului respirator.

11. A TE RECREA:

Starea pacientului nu permite practicarea mijloacelor de recreere.

12. A FI UTIL :

Prin necesitatea imoblizarii, pacientul nu se poate face util familiei si societatii.

13. A INVATA:

Pacientul se arata interesat sa acumuleze noi informatii despre felul in care poate prevenii

manifestari patologice recurente.

14. A-TI PRACTICA RELIGIA:

Crestin ortodox nepracticant.

4

ALERGII: Neaga alergii la stimuli cunoscuti.

ASPECTE PSIHOLOGICE

STAREA DE CONSTIENTA: orientat temporo-spatial

COMPORTAMENT: agitat, anxios, greu colaborat datorita senzatie de moarte iminenta

MOD DE INTERNARESINGUR:AMBULANTA: echipaj tip C2

FAMILE:ALTUL:

PARTICULARITATI: pacientul cedeaza psihic si fizic travaliului respirator

ASPECTE SOCIALE

MOD DE VIATASINGUR:DE FAMILIE: viata de familie

INSTITUTIONALIZAT:

ALTUL:

OCUPATIIPROFESIA: pensionar militar

HOBBY:pescuitul

PROBLEME SOCIALE:

Nu se diferentiaza aspecte sociale care sa marcheze evolutia starii de sanatate fizica si

psihica.

PARTICULARITATI:

Pacientul este raportat pertinent la realitatea cotidiana si are contacte sociale firesti

cu familia, rudele si vecinii.

5

INTERPRETAREA DATELOR

NEVOI NESATISFACUTE / DIAGNOSTICE DE NURSING:

A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE

P.E.S.- 1. Dificultate in respiratie, datorita acumlarii transudatului alveolar, manifestata

prin dispnee cu ortopnee.

2. Circulatie periferica deficitara, datorita vasoconstrictiei manifestata prin

cianoza periorala si a extremitatilor.

A BEA, A MANCA

P.E.S.- 1.Alimentatie si hidratare deficitara datorita necesitatii suprimarii oricarei

administrari orale manifestata prin aport caloric si hidric insuficient, scadere ponderala.

2. Regim dietetic hiposodat datorita indicatiilor terapeutice, manifestat prin

refuz alimentar si inapetenta.

A ELIMINA

P.E.S. -1. Dezechilibrul eliminarilor fiziologice, datorita supraincarcarii alveolare cu

transudat bronsic, manifestat prin emisia de sputa rozata aerata abundenta.

2.Dificultate prin in mictiune datorita contractiei sfincteriene, manifestata prin

retentie acuta de urina si sondajului vezical.

A TE MISCA, A AVEA O BUNA POSTURA

P.E.S. -1.Dificultate in mentinerea posturii fiziologic, datorita travaliului respirator,

manifestata prin adoptarea unei pozitii antalgice-ortopnee.

A DORMI, A TE ODIHNI

P.E.S.-1.Deficit de odihna, datorita acceselor de dispnee paraxistica, manifestat

oboseala, anxietate, nervozitate.

A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA

P.E.S.-1.Imposibilitatea mobilizarii pentru a se imbraca/dezbraca, datorita epuizarii,

manifestata prin dependenta in satisfacerea nevoii.

A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE

P.E.S.-1.Dificultate in mentinerea tegumentelor curate si integre, datorita accelerarii

diaforezei, manifestata prin necesitatea efectuarii toaletei pe regiuni la intervale scurte de

timp.

A EVITA PERICOLELE

P.E.S.-1.posibilitatea agravarii starii de sanatate, datorita nerespectarii indicatilor

echipei de ingrijire, fara manifestari prezente.

A COMUNICA

P.E.S.-1.comunicare dificila datorita dispneei, manifestata prin ingreunarea

efectuarii anamnezei.

6 INTERPRETAREA DATELOR

A TE RECREEA

P.E.S.-1.Deficit de activitati recreative, datorita starii patologice, manifestat prin

apatie, dezinteres.

A FI UTIL

P.E.S.-1.Imposibilitate de a fi util, datorita imibilizarii manifestata prin dezamagire,

tristete, nervozitate.

VINDECARE:

Posibilitate de vindecare daca pacientul colaboreaza cu echipa de ingrijire in vederea

respectarii recomandarilor, tratamentului si regimului igieno-dietetic dupa externare

STABILIZARE:

Prin conduita terapeutica de urgenta pacientul este stabilizat, funciitle vitale tinzand catre

parametrii fiziologici.

AGRAVARE: Pacientul ramane internat pentru supraveghere continua

DECES: Prin stop-cardio respirator, daca apar complicatii .

7

COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL

Pacientul sa respire bine, fara dificutate, in cel mai scurt timp, astfel sa-si diminueze

anxietatea si frica de moarte.

Pacientul sa aibe parametrii vitali in limite fiziologice in 6 ore de la debutul

Simptomatologiei.

Pacientul sa nu prezinte compicatii in 24 de ore de la debutul simptomatologiei, pe

timpul spitalizarii si dupa externare.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII

09.02.2015-04:30- prezentarea in UPU

-04:45-examen clinic, EKG, recoltare probe biologice

-04:55-montarea sondei urinare

-05:10-consult cardiologic-confirmarea diagnosticului de Edem Pumonar Acut

-05:30-examen radiologic radiografie toracica

-06:05-internarea pe sectia de cardiologie- salon cu monitoriare continua

09.02.2015-08:00-reevaluare clinica- examen cardiologic

-08:50-consult boli interne

-09:10-sistatea administrarii nitroglicerinei injectabile

10.02.2015-08:30-mutarea in salon cu paturi- pacient stabil hemodinamic si respirator

11.02.2015-08:00-recoltarea probelor biologice pentru examen de laborator

12.02.2015-09:30-reevaluare cardiologica repetarea EKG

16.02.2015-11:00-externarea

OBIECTIVUL GLOBAL

Pacientul sa respire normal, sa aibe functii vitale in limite fiziologice in raport cu

varsta si aspectele patologice asociate, sa prezinte o stare de echilibru emotional,

diminuand anxietatea si sa declare o stare de bine fizica.

8

NUME:R.SECTIA:Cardiologie

PRENUME:D.DIAGNOSTIC: Edem pulmonar acut

ALIMENTE PERMISE: supe, fructe si legume, carne slaba, peste, orez, paine integrala

ALIMENTE INTERZISE: sare, grasimi, rantasuri, dulciuri concentrate

PREFERINTE ALIMENTARE: mancarea gatita sarmale, ciorbe, cocaturi

ALIMENTATIA

DATAORA REGIM ALIMENTAR OBSERVATII

09.02.201511:00-regim hidric-ceai si supa strecurata-pacient inapetent

14:00-un iaurt degresat mic

18:00-supa strecurata

10.02.201509:00-o banana-apetit diminuat

13:00-piure de legume

17:00-iaurt degresat cu miere si cereale

11.02.201508:30-ceai cu biscuiti -apetit diminuat

11:00-200ml suc de fructe

13:00-250 g peste la gratar cu garnitura

de fasole verde

18:30-legume gratinate

12.02.201508:30-branza proaspata de vaci cu 50 g-apetit prezent

paine integrala

12:30-supa de legume

-gratar de piept de pui

18:00-iaurt degresat

13.02.201507:40-lapte 200ml, paine integrala-apetit prezent

12:30-200g peste la gratar cu brocolii

18:45-250g budinca

14.02.201508:30-iaurt degresat-apetit prezent

13:20-ciorba de pui, orez cu legume

-cartofi la cuptor cu pulpa de pui

-supa de pui

9NUME:R.SECTIA:Cardiologie

PRENUME:D.DIAGNOSTIC: Edem pulmonar acut

ALIMENTATIA

DATAORA REGIM ALIMENTAR OBSERVATII

15.02.201508:30-branza proaspata de vaci cu 50 g-apetit prezent

paine integrala

12:30-supa de legume

-gratar de piept de pui

18:00-iaurt degresat

16.02.201508:00-o banana-externarea

10NUMELE: D.SECTIA: Cardiologie

PRENUMELE: R.DIAGNOSTICUL:Edem pulmonar acut

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU: Irbesartan 300mg-1tb/S; Isoptin RR 240

1/2tb/D; Tertensif 1,5mg 1cp/P; Lipantil Nano 1tb/P;Simvacard 20 mg 1tb/S;

Aspirin cardio 1 tb/P, Detralex 1tb/D si 1tb/S.

TRATAMENT

DATA ORA PRESCRIPTIIMEDICSEMNATURA

09.02.201504:40Furosemid 20mgX6fl-I.V.Mihai

Gl 5%-500ml-P.E.V.

Nitronal-100mcg/Kg C/min-I.V.

HHC-400mg-I.V

Miofilin 240 mg-1fl-I.V. lent

Nebulizare cu Ventolin -3 min

06:30Dobutamina 250mg-10mcg/kgC

10.02.201508:00Manitol 100ml-PEVBaluta

Cefort 1g I.V.

NaCl-500ml-PEV

Furosemid-20mgX2fl-I.V.

20:00Cefort 1g-I.V.

HHC 100mg-I.V.



Gl 5%-250ml

11.02.201508:00Manitol 100ml-PEVBluta

Cefort 1g I.V.

NaCl-500ml-PEV


20:00Cefort 1g-I.V.

HHC 100mg-I.V.



Gl 5%-250ml



TRATAMENT

DATA ORA PRESCRIPTIIMEDICSEMNATURA


Cefort 1g I.V.

NaCl-500ml-PEV


20:00Cefort 1g-I.V.

HHC 100mg-I.V.



Gl 5%-250ml


Cefort 1g I.V.

NaCl-500ml-PEV


20:00Cefort 1g-I.V.

HHC 100mg-I.V.



Gl 5%-250ml

14.02.201508:00Manitol 100ml-PEVBluta

Cefort 1g I.V.

NaCl-500ml-PEV


20:00Cefort 1g-I.V.

HHC 100mg-I.V.



Gl 5%-250ml



TRATAMENT DATA ORA PRESCRIPTIIMEDICSEMNATURA


Cefort 1g I.V.

NaCl-500ml-PEV


20:00Cefort 1g-I.V.

HHC 100mg-I.V.



Gl 5%-250ml


Cefort 1g I.V.

NaCl-500ml-PEV


13PRENUME: R.SECTIA: Cardiologie

NUME: D.DIAGNOSTIC:Edem Pulmonar Acut

EXAMENE BIOLOGICE

DATA ORA EXAMENE CERUTEMEDICSEMNATURA

09.02.201504:45SangeBiolog

Hemoglobina-14,6g/dlDr.Pascu

Trombocite-4,46X10-6

Gamma GT-35, 7UI/l

GOT-35,4UI/l

GPT-24,9UI/l

Hematocrit-44,2%

Glicemia 189,1mg/dl

Ureea-312mg/dl

Colsterol-194mg/dl

Bilirubina totala-0,914mg/dl

Bilirubina directa-0,310mg/dl

MCV-99g/dl

MCHC-33,1g/dl

MCM-36,1/G/dl

Biochimie urinara

Glucoza-negativ

Albumina-10mg/dl

Pigmenti biliari-negativ

Urobilinogen-normal

PH-5,2

Corpi cetonici-negativ

Nitriti-negativ

Densitate-1.014

Hematii-12,7

Leucocite-5,4

Celule epiteliate-7,5

Bacterii-13,7

11.02.201508:00Valorile obtinute nu sunt diferite

de cele obtinute anterior

Glicemia-98mg/dl



EXAMENE PARACLINICE

DATAORA EXAMENE CERUTEMEDIC SEMNATURA

09.02.201505:10EKG-ischemie miocardica in Dr.Baluta

Repaus

-aritmie nespecifica-FIA cr.

-supradenivelare de ST cu

cu semne indirecte

-instabilitatea segentului ST

-inerpretabi bloc de ramura stg.

Examen cardiologic- dispneeDr.Baluta

de tip mixt, cioanoza periferiei

intoleranta la efort, HTA

DG: Insuficienta ventriculara

stanga, FIA, Bloc de ramura

stanga,- In observatie EPA

Radiografie toracica-Dr.

Plamani cu distensie aerica Popescu

minima, cord orizontalizat,

marit.



PARAMETRII FIZIOLOGICI

DATAORATEMP.PULSRESP.T. A.DIUR.SCAUNSEMN.

09.02.201504:4537,411828260/125 500nu

05:1010224170/110

08:0036,89820150/982500

18:1536,710220155/1001200

10.02.201508:2036,910022165/100nu

18:4537,29820155/1101500

11.02.201508:1037,49418145/98Scaun

19:0037,69018145/951200normal

12.02.201508:2036,910022165/90nu

18:3537,29820145/1001500

13.02.201508:1037,49418145/100Scaun

19:0036,69020145/951400normal

14.02.201508:2036,89820150/98Scaun

18:1536,710220155/1001200normal

15.02.201508:1037,49418145/98Scaun

19:0036,69020145/951400normal

16.02.201509:0036,78816140/90nu

16 OBSERVATII / EVOLUTIE

DATA ORA OBSERVATII SI INTERVENTII

17 CONCLUZII GENERALE

Evolutia nevoilor fundamentale, tratamentul si efectele, evolutia valorilor

examenelor medicale

Pacientul se prezinta in serviciul de urgenta intr-o stare grava, care ii pune in pericol

viata, avand afectate toate cele 14 nevoi fundamentale, conform diagnosticelor de nursing

formulate. In primele 6 ore pacientul suprima simptomatologia acuta, parametri vitali

tinzand catre limite fiziologice.Dupa 12 ore de la internare pacientul este stabil

hemodinamic si respirator si este moderat dependent in satisfacerea nevoilor fundamenta-

le.In a 2-a zi de la interare simptomatologia se remite iar pacientul are o stare de echilibru

bio-psiho-emotional. In timpul spitalizarii a fost urmarit constant de catre echipa de

ingrijire, constantele biologice au fost masurate si notate pemanent vizandu-se o ingri-

jire temeinica a pacientului, care raspunde pozitiv la manevrele terapeutice, si colaborea-

za eficient pentru inbunatatirea si mentinerea starii de sanatate.La externare pacientul

este multumit de calitatea procesului de ingrijire si declara incredere deplina in echipa

medicala, asigurand ca va respecta cu desavarsire recomandarile si tratamentul prescris.

Diagnosticul laexternare: Edem pumonar acut- remis, Cardiopatie ischemica, HTA,

Fia pemanenta , Bloc de ramura stanga, BPOC.

Se indruma catre medicul de familie, si in vederea unei bune colaborari i se inmaneaza o

scrisoare mdicala ce contin rezumatul actului medical in timpul spitalizarii, valorile

functiilor vitale si analizelor de labrator masurate in dinamica, si recomandarile ce

trebuiesc urmate, deasemenea si data urmatoarei reevaluari la 30 de zie dupa externare .

18 RECOMANDARI LA EXTERNARE

-regim desodat, hipolipidic

-ingerarea unei cantitati suficiente de lichide

-evitatea aglomeratiilor, contactarea infectiilor virale respiratorii

-conditii de locuit in aer curat si uscat, fara praf, acarieni si mucegaiuri

-scadere ponderala cu 15 kg

-respectarea grilei de tratament recomandata

-control periodic la medicul de familie

-evitarea emotiilor negative

-evitatea efortului sustinut

-reia activitatile cotidiene si se integreaza treptat in mediul social

MOD DE EXTERNARE

SINGUR: -CU FAMILIA: cu fiul si sotia

ALTUL: -MIJLOC DE TRANSPORT:autoturism

OBSERVATII LA EXTERNARE

Pacient echilibat hemodinamic si respirator, se externeaza cu tonus psihic

bun, si se declara multumit de serviciile echipei de ingrijire, afirma ca va respecta reco-

mandarile acesteia si va evita eventuale recidive.

19

Dosar de Ingrijire

Documents

Transcript of Dosar de Ingrijire