Semiologie medical curs 3 Tulburrile strii de constient

primele elemente referitoare la starea psihic a pacientului sunt observate nc din cursul anamnezei : capacitatea de concentrare, dac pacientul este orientat temporal,spatial si dac coopereaz ( dac vorbeste) ; confuzia: lipsa de claritate a gndirii nsotit de alterarea functiilor superioare viznd memoria, atentia si orientarea temporo-spatial torpoarea (somnolenta) : este asemntoare cu faza de inducere a somnului ; bolnavul este somnolent, vorbeste cu dificultate si monoton(apare n stri febrile si n strile de surmenaj); obnubilarea : se caracterizeaz prin orientare temporo-spatial , bolnavul rspunde greu la ntrebri si sesizeaz cu dificultate ce se petrece n jurul lui;(n stri toxice/infectioase) stupoarea : este caracterizat prin dezorientare temporo-spatial , tulburri de memorie, *privire n gol*; o pierdere a strii de constient reversibil sub actiunea unor stimuli puternici coma : se caracterizeaz prin alterarea total sau partial a strii de constient, cu afectarea celorlalte

functii ale vietii de relatie si perturbarea mai mult sau mai putin profund a functiilor vitale vegetative ( respiratie, circulatie, metabolism); coma superficial : se caracterizeaz prin prezenta unui rspuns partial la stimuli senzoriali; coma profund : se caracterizeaz prin absenta total a rspunsului la stimuli ; functiile vitale

desi prezente pot fi afectate ; coma ireversibil : abolirea total a functiilor de relatie si a functiilor vitale ;

sincopa : pierdere brusc si tranzitorie a constientei , de scurt durat si reversibil spontan( 3 -5 min.); anamneza : circumstantele de aparitie (efort, schimbarea pozitiei, acces de tuse, ortostatism,

alimentatie, administrarea unui medicament ) ; frecventa si durata sincopelor ( izolate, repetitive, unice) ; simptome asociate ( palpitatii, durere retrosternal, cefalee) ; APP ( boli cardiace, neurologice, metabolice, digestive, psihiatrice) ; tratamente si mod de administrare ( antihipertensive, vasodilatatoare, sedative, hipnotice); sincopa poate aprea brusc sau poate fi precedat de un complex de manifestri desemnnat prin

termenul lipotimie ( stare de ru, astenie, paloare, transpiratii, ameteli, acufene, great); b. nu cade brusc la pmant, deci nu se loveste , are timp s-si caute o pozitie convenabil ; n cursul sincopei pacientul este palid , pulsul arterial este slab, rapid, uneori neregulat,

respiratia poate fi superficial ;

Inspectia general a pacientului este metoda fundamental a oricrui demers diagnostic ;

la primul contact vizual cu pacientul pot fi evidentiate aspecte precum : atitudinea, mersul, constitutia, faciesul, mimica, starea de nutritie, coloratia anormal a tegumentului, integritatea anatomic, aspectul minilor, efortul evident de a respira, etc. Atitudinea : desemneaz pozitia (postura) spontan adoptat de pacient ca urmare a bolii , n scopul

minimalizrii unui anumit tip de suferint (activ, pasiv si fortat); atitudinea activ : pacientul se mobilizeaz fr dificultate, tonusul muscular prezent ;

-1-

atitudinea pasiv: pacientul este indiferent fat de mediul ambiant , musculatur flasc,hipoton ; atitudine caracteristic mbolnvirilor severe ; antidispneizante ( n vederea diminurii unor tulburri functionale) sau pozitii antalgice ( diminuarea durerilor) ; atitudinea fortat : adoptat de bolnav pt. a diminua unele tulburri functionale ( pozitii

antidispneizante) sau dureri ( pozitii antalgice) ; posturi antalgice : lombosciatic (corpul aplecat spre partea afectat ) ; pleurit si fracturi costale ( pacientul st pe partea sntoas) ; colica biliar si renal ( pozitie instabil, b. caut o pozitie care s amelioreze durerea ) ; ulcer gastric si duodenal n criz ( pozitie ghemuit cu exercitarea unei presiuni cu pumnul

asupra regiunii dureroase ) ; apendicita acut ( membrul inferior drept flectat) ; posturi antidispneizante : ( dispneea = dificultatea de respira ): ortopnee ( pozitia ridicat a toracelui la un unghi de 45 fat de planul patului pn la

ridicarea seznd , amelioreaz dispneea de ex. n insuficienta ventricular stg.) ; accesul sever de astm bronsic ( b. st n pozitie seznd si se sprijin n mini) ; pleurezie ( b.

st pe partea bolnav , se amelioreaz astfel respiratia pe partea sntoas ) ; pericardita lichidian ( cu toracele aplecat nainte ; *semnul rugciunii mahomedane * =

sprijinit pe coate si genunchi, pozitie genu-pectoral); posturi fortate prin contracturi musuclare :

redoarea cefei ( rezistenta opus la ncercarea examinatorului de a efectua flexia capului pe trunchi ; n sindromul meningeal ) ;

torticolisul ( nclinarea lateral a capului nsotit de limitarea efecturii unei miscri ex. n boli neurologice, otice, musculare ) ; tetanos ( opistotonus cu aspect de arc de cerc sau emprostotonus asemntoare cu pozitia ftului n uter ) ; sindromul meningeal ( capul n extensie , coapsele flectate pe abdomen , gambele flectate pe gambe );

Tulburri de mers si de echilibru :

desi mersul este analizat n cadrul ex. obiectiv, anamneza este f. important ; anamneza vizeaz : data aparitiei tulburrilor de mers ; modul de debut ( brusc / progresiv); circumstantele de aparitie , evolutia ( caracter permanent/intermitent) ; prezenta / absenta unor dureri asociate; APP ( dac au mai fost cazuri n familie ) / AHC ; trat.medicam.adm. testarea mersului : pacientul este invitat s mearg pe o distant de ctiva metri si s se ntoarc brusc ; se apreciaz pozitia trunchiului, lungimea pasului, balansarea bratelor ; testarea echilibrului : pacientul st n ortostatism cu picioarele apropiate si cu ochii deschisi, apoi cu ochii nchisi ; se compar modul n care si mentine echilibrul n ambele cazuri ;

-2-

tipuri de mers : legnat de rat ebrios-pasi nesiguri, ca de om beat cosind ( spastic)-membrul inferior afectat efectueaz pasul printr-o miscare n semicerc, fr ndoirea genunchiului topit ( inegal ) stepat ( equin)-pmntul este atins cu vrful apoi cu clciul , iar membrul inferior este azvrlit ataxic-gambele deprtate, mers nesigur, instabil, privirea spre pmnt rigid-ezitant, pasi mici, fr ridicarea picioarelor si capul aplecat nainte schioptnd

boli : miopatii grave intoxicatie cu alcool/barbiturice hemiplegia spastic Coree paralizia de sciatic popliteu extern leziuni cerebeloase boala Parkinson deformri ale membrelor inferioare

Miscrile involuntare :

sau spontane apar n boli neurologice, metabolice si degenerative ; survin numai n stare de veghe , cresc la emotii si dispar n timpul somnului ;

anamneza : data si contextul aparitiei ; evolutia ; simptome asociate ; APP ( hipertiroidie, boli respiratorii/hepatice/renale) ; consum exagerat de alcool si cafea , fumatul; tipuri de miscri involuntare : Tremurturi : rapide si fine la nivelul extremittilor membrelor superioare

boli : hipertiroidism ; hipoglicemie; anxietate ; consum exagerat de cafea si tutun boala Parkinson

miscri rare, ritmice si egale la nivelul brbiei, limbii si degetelor ; apar n repaus si sunt accentuate de emotii pozitive / negative; miscrile policelui contra indexului imit actiunea de numrare a banilor ; tremor intentional ( care si caut tinta ) , amplu si neregulat Asterixis ( flapping tremor) : miscri involuntare, spasmodice , de flexie-extensie n articulatiile pumnilor si metacarpofalangiere ( asemntoare flfitului aripilor unei psri ) Miscrile coreiforme : involuntare, ample, bruste, dezordonate, rapide, de scurt durat, afectnd un membru sau o jumtate a corpului Miscrile atetozice : spontane, lente, involuntare, onulatorii, localizate la extremitti ( fat, mini)

afectri cerebeloase

encefalopatie hepatic sau respiratorie ; uremie Coree ; encefalit afectri ale nucleilor bazali ai creierului

-3-

Tipuri semiologice de facies

faciesul arat aspectul caracteristic al fetei, capabil s evoce o boal ; tipuri de facies : din unele boli endocrine: acromegalic: arcade sprncenoase si apofize zigomatice proeminente ; piramid nazal mrit

si lrgit la baz ; buzele ngrosate , limba mrit de volum ; bose frontale mrite ; dintii inferiori devin mobili ; din boala Basedow-Graves: protuzia globilor oculari n afara orbitelor ( exoftalmie

bilateral ) ; fanta palpebral lrgit prin spasm retractil al pleoapei superioare face imposibil nchiderea pleoapelor ; privirea tiroidian cu expresie de spaim ; decalaj ntre coborrea pleoapei fat de coborrea globului ocular :

hipotiroidian: fante palpebrale nguste; nas trilobat; piele uscat, ngrosat si palid ; pr

aspru, rar, uscat, friabil ; disparitia treimii externe a sprncenelor ; buze groase ; din sindromul Cushing: fata rotund cu aspect de lun plin ; hirsutism ( pilozitate

topografic de tip masculin la femei); obraj de culoare rosie-violacee; gt scurt si gros; din boala Addison:aspect cafeniu, bronzat ; uneori zone depigmentate localizate ; din unele boli respiratorii : TBC ( palid cu pometii trandafirii si ochi strlucitori, nfundati n orbite ); astm bronsic (faciesul exprim teama de sufocare si senzatia de moarte iminent); bronsita cronic ( aspect buhit, cianotic); din unele boli cardiace : stenoza mitral (obraji rosii cu tent albstruie); n unele boli renale: sindrom nefrotic ( aspect buhit, fante palpebrale mici datorit edemului alb, moale si

pufos) ; faciesul uremic ( initial palid, apoi pmntiu,cu descuamare ) n unele boli digestive : facies hipocratic ( n peritonite, boli cu deshidratare)( aspect pmntiu, obraji subti, privire

pierdut, ochi nfundati n orbite ); ciroza hepatic (coloratie brun-glbuie, nas efilat, proeminente osoase bine exprimate, pr

uscat si friabil); ulcer gastric si duodenal ( carcteristic perioadelor active ale bolii : expresia fetei arat

durerea , fata tras si ncercnat ) din unele colagenoze: lupus eritematos ( eruptie eritemato-scuamoas localizat pe nas si la nivelul pometilor) ; sclerodermie( aspect de icoan bizantin ; piele groas , ntins, lipsit de elasticitate ;

deschiderea gurii se face cu dificultate ); dermatomiozit : eritem violaceu periorbital cu/fr edem

-4-