Semiologie Medicala CARTE

of 314 /314
INTRODUCERE În etapa actuală a dezvoltării medicinei problema fundamentală a învăţământului Semiologiei Medicale este de a fi integrată în contemporaneitate, în raport cu progresele ştiinţei şi tehnicii moderne şi cu sarcinile ocrotirii sănătăţii din ţara noastră. În învăţământul medical superior Semiologia Medicală este o disciplină de bază, cu rol hotărâtor în pregătirea teoretică şi activitatea practică a studenţilor în medicină, a viitorilor medici. Semiologia Medicală (semeion = semn; logos = ştiinţă, studiu) se ocupă cu observaţia, studiul şi interpretarea simptomelor şi semnelor omului bolnav, cu însuşirea metodelor examenului clinic (anamneză, inspecţie, palpaţie, percuţie şi auscultaţie) şi a tehnicii investigaţiilor paraclinice. Prin analiza valorii diagnostice a simptomelor şi semnelor clinice, precum şi a datelor de laborator, printr-un proces de sinteză, se elaborează diagnosticul, actul fundamental în activitatea cotidiană a medicului. În procesul instructiv-educativ al studenţilor în medicină, Semiologia Medicală reprezintă o "punte de unire" între învăţământul preclinic şi cel clinic deoarece la această disciplină se face sinteza cunoştinţelor însuşite la disciplinele preclinice (Anatomie, Fiziologie, Biochimie, Fiziopatologie, Morfopatologie etc.) pentru a interpreta fenomenele clinice şi rezultatele investigaţiilor paraclinice. Dată fiind funcţia formatoare şi de modelare a Semiologiei Medicale, ea ocupă o "poziţie centrală" în dezvoltarea fondului uman şi profesional al studenţilor din anul III; pregătirea temeinică teoretică şi practică la această disciplină, constituie premiza indispensabilă, şi temelia sigură o eficienţei procesului instructiv-educativ la toate disciplinele clinice din anii superiori, a activităţii viitorului medic. În această perspectivă, această disciplină de bază nu reprezintă o delimitare rigidă şi nici o joncţiune formală în cadrul 1

Embed Size (px)

Transcript of Semiologie Medicala CARTE

INTRODUCEREn etapa actual a dezvoltrii medicinei problema fundamental a nvmntului Semiologiei Medicale este de a fi integrat n contemporaneitate, n raport cu progresele tiinei i tehnicii moderne i cu sarcinile ocrotirii sntii din ara noastr. n nvmntul medical superior Semiologia Medical este o disciplin de baz, cu rol hotrtor n pregtirea teoretic i activitatea practic a studenilor n medicin, a viitorilor medici. Semiologia Medical (semeion = semn; logos = tiin, studiu) se ocup cu observaia, studiul i interpretarea simptomelor i semnelor omului bolnav, cu nsuirea metodelor examenului clinic (anamnez, inspecie, palpaie, percuie i auscultaie) i a tehnicii investigaiilor paraclinice. Prin analiza valorii diagnostice a simptomelor i semnelor clinice, precum i a datelor de laborator, printr-un proces de sintez, se elaboreaz diagnosticul, actul fundamental n activitatea cotidian a medicului. n procesul instructiv-educativ al studenilor n medicin, Semiologia Medical reprezint o "punte de unire" ntre nvmntul preclinic i cel clinic deoarece la aceast disciplin se face sinteza cunotinelor nsuite la disciplinele preclinice (Anatomie, Fiziologie, Biochimie, Fiziopatologie, Morfopatologie etc.) pentru a interpreta fenomenele clinice i rezultatele investigaiilor paraclinice. Dat fiind funcia formatoare i de modelare a Semiologiei Medicale, ea ocup o "poziie central" n dezvoltarea fondului uman i profesional al studenilor din anul III; pregtirea temeinic teoretic i practic la aceast disciplin, constituie premiza indispensabil, i temelia sigur o eficienei procesului instructiv-educativ la toate disciplinele clinice din anii superiori, a activitii viitorului medic. n aceast perspectiv, aceast disciplin de baz nu reprezint o delimitare rigid i nici o jonciune formal n cadrul 1

departamentului de medicin intern: Semiologia Medical este nceputul nvmntului clinic - n general, i n special de Clinic Medical - deoarece ea reprezint, de fapt, punctul de Plecare al examenului clinic al fiecrui bolnav. Fondatorul Semiologiei Medicale Ia Facultatea de Medicin din Bucureti i n ara noastr, a fost Profesorul I. Nanu Muscel, care a utilizat cu virtuozitate, percuia i auscultaia ca pe cele mai sigure drumuri care pot duce la diagnostic. Ulterior, nvmntul acestei discipline a fost extins i n celelalte centre universitare din ar. Personaliti reprezentative ale Universitii din Transilvania i n acelai timp creatorii colii de medicin intern din Cluj-Napoca, Profesorii I. Haieganu i I. Goia, au pus bazele nvmntului de Semiologie Medical n cadrul Almei Mater Napocensis n 1919 i de-a lungul anilor au creat o valoroas tradiie care i-a ctigat un binemeritat prestigiu n ntreaga ar. Activitatea didactica din acest domeniu a fost continuat, n timp, la Facultatea de medicina n Bucureti, de Prof. C.C. Dimitriu, R. Brauner, C. Punescu, Gh. Galea i M. Anton; la Facultatea de Medicin din Iai, de Prof. C. C. Dimitriu, C. Strat i Gh. Creeanu, iar la Facultatea de Medicina din Timioara de Prof. A. PunescuPodeanu i Paula Zosin. RELAIA MEDIC BOLNAV Medicina este n acelai timp tiin i art n practica uman. n desfurarea oricrui act medical, pe lng cunotinele care se refer la boal, este absolut indispensabil ca medicul s dea dovad de o comprehensiune fa de om, - de "persoana care e atins de boal" (Paracelsus), cu importante implicaii de ordin psihologic, psihosomatic, i social. Astral, rice act medical se nscrie n cadrul unei relaii inter personale, ca o "relaie interuman". 2

Relaia medic-bolnav. (Studentul n medicin e considerat medic n devenire!) Primul contact al studentului/medicului cu bolnavul are o nsemntate covritoare n stabilirea unuia dintre cei mai importani factori ai actului medical: relaia medic-bolnav. n cadrul primei ntlniri dintre medic i bolnav, prima impresie decide calitatea afectiv a acestei relaii: ea influeneaz n mod permanent atmosfera de ncredere sau dimpotriv, de nelinite, de simpatie sau n sens invers de antipatie, n care se va desfura actul medical. Orice boal afecteaz fiina uman n totalitatea ei, i este o constatare de ordin general, c oamenii reacioneaz n mod diferit cnd sunt bolnavi, n comparaie cu situaia cnd sunt sntoi; diferitele afeciuni organice modific tonusul, emoional, comportamentul, personalitatea bolnavilor. De obicei, n enorma majoritate a cazurilor, relaia medicbolnav se datorete iniiativei bolnavului, care solicit ajutor, fiind ntr-o stare de tensiune afectiv deosebit. Boala genereaz panic, iar bolnavul confruntat cu cele mai. mari dificulti de ordin psihologic, este dominat de anxietate. n aceste circumstane, actul medical nu poate fi redus i nu const numai din valorificarea cunotinelor referitoare la simptomele i semnele unei boli, ci i din cunoaterea rezonanei psihice pe care o au fenomenele somatice, a fenomenelor subiective pe care le "triete" bolnavul. Astfel, n relaia medic bolnav intervine - ca o punte - "al treilea factor" (F.M.Loomis) reprezentat de comprehensiune, adic de o "comunicare" fundamentat pe comuniune afectiv i reciprocitate, cu rol important n eliberarea bolnavului de anxietate. n concluzie, este necesar i obligatoriu ca medicul, din primul moment al ntlnirii cu bolnavul, s acorde ntreaga sa atenie nu numai "bolii", ci i "omului bolnav" i s cunoasc i s trateze 3

aceast dualitate "reunit" n aceeai fiin uman. n general, n cadrul activitii practice medicale, dup P.R. Schneider, se pot distinge dou tipuri (modele) ale relaiei medicbolnav: l. Relaia medic-bolnav de tip tehnic ("modelul tiinific") n care boala devine "obiectul tiinific" al investigaiei. Fiind dominat de medicul-tehnician, relaia interpersonal este diminuat sau minimalizat, avnd, uneori, un caracter restrictiv. Pacientul devine "un obiect" de studiu, iar medicul nu va avea ca partener al actului medical "un om bolnav" ci "un om purttor al unei boli". Acest tip de relaie medic-bolnav se ntlnete n unele specialiti (oftalmologie, otorinolaringologie, urologie, ginecologie, traumatologie etc.) unde bolnavul vine, sau este trimis de un alt medic, pentru o afeciune bine localizat i individualizat. 2. Relaia medic-bolnav de tip psihanalitic (modelul analizei psihosomatice) se desfoar dup tehnica, "ascultrii deschise", care va permite pe lng cunoaterea simptomelor de ordin somatic - i investigarea vieii emoionale i conflictuale a bolnavului. Este vorba de o relaie inter-personal, ntr-un context social cu totul deosebit, care se desfoar pe anumite coordonate ce difer total de contactul social obinuit cotidian, a dou persoane, fr legturi subiective: pacientul - omul, n "situaia de a fi bolnav", solicit ajutorul unui alt om, - medicul, investit cu competen i prestigiu profesional, cruia i se acord o ncredere total. De cele mai multe ori, pacientul i medicul, sunt dou persoane care erau mai nainte "strine", dar care, simultan, vin unul n ntmpinarea celuilalt, avnd un obiectiv comun: restabilirea strii de sntate, alinarea suferinelor. Ambii caut s depeasc rapid acest impas, de moment prin a stabili relaii de cooperare care se vor dezvolta ntr-o atmosfer de ncredere mutual i de comunicare afectiv pozitiv. Acest model psihanalitic stabilete o relaie inter-personal 4

bazat pe o reciprocitate afectiv care va avea ca rezultat o apropiere ntre medic i bolnav: pe lng simptomele de ordin somatic, bolnavul va relata medicului i emoiile, tulburrile, nelinitile sale de ordin psihic i n consecin actul medical se va desfura n condiii favorabile. Acest tip de relaie medic-bolnav se stabilete, de obicei, n spital. n activitatea sa cotidian, medicul generalist (omnipracticianul) utilizeaz n general, ambele modele - dup necesitate - adoptnd o atitudine caracterizat prin suplee i ofer bolnavului, cu generozitate i tact, toate posibilitile de comunicare. "Primul contact al studentului cu bolnavul" are o dubl apartenen i n mod egal, o dubl subordonare, care condiioneaz desfurarea relaiei medic-bolnav ntr-un climat emoional deosebit. Pe de o parte, studentul, n halatul alb, imaculat, care simbolizeaz i confer competen, prestigiu i onoare profesional este investit cu calitatea de "ucenic al. lui Esculap". Studentul nceptor, lipsit de cunotinele i experiena necesare activitii clinice, "triete" emoia i bucuria nceputului profesiunii de medic. n jurul lui sunt numai bolnavi i, simultan, este cuprins de un sentiment de nedumerire, inerent oricrui nceput dar, mai ales, este copleit de un profund sentiment de ngrijorare i compasiune n faa "universului necunoscut" al suferinei umane. Pe de alt parte, este bolnavul, internat n spital, care se afl ntr-o stare de tensiune afectiv particular, n care teama de boala sa, se intric cu dorina, i sperana restabilirii strii sale de sntate. Bolnavul ieit din mediul su obinuit, familial i social, este "transplantat" n mediul tehnic specific spitalului, strin i necunoscut lui, fiind supus anumitor restricii. Necunoaterea cauzei i gravitii bolii, determin o stare de stress; ngrijorat, frmntat de neliniti, bolnavul se teme nu numai de riscurile sntii sale, ci i de viitorul su; n noua sa "situaie de bolnav" este preocupat de organizarea 5

vieii i activitii sale, a familiei sale, n mediul social din care face parte. De obicei, respectnd regulile unei tradiii umane multiseculare, - la intrarea sa n spital - bolnavul este ntmpinat de medic i ntreg personalul medical auxiliar, cu cordialitate i atenie plin de compasiune. Cu toate c este handicapat de suferinele produse de boal, bolnavul observ cu atenie noul mediu i este impresionat pozitiv de starea de igien, i linitea spitalului; inuta exemplar, disciplina i respectul fa de suferinele bolnavilor internai; desfurarea dialogului medic-bolnav ntr-un climat de reciprocitate afectiv; efectuarea examenului obiectiv cu pricepere i blndee; acordarea imediat a primelor ngrijiri... reprezint tot atia factori importani, care demonstreaz interesul ce i se acord bolnavului i la care el, de fapt, se atepta! Ansamblul acestor factori creeaz o atmosfer de destindere att de necesar, i cu efecte binefctoare - care contribuie la risipirea sentimentelor de ngrijorare ale bolnavului, i n acelai timp sporete ncrederea sa n medicul su, amplific speranele sale de vindecare. Pe de alt parte, intervine un alt aspect al problemei. Pe fundalul de disconfort moral, afectiv, i somatic determinat de procesul morbid, bolnavul trebuie s fac un considerabil efort adaptativ la aciunea simultan a unor multipli factori de stress determinai de spitalizare: izolarea de mediul su obinuit, anamneza i examenul obiectiv ntr-un salon comun restricii impuse de boal eventual imobilitatea la pat -, multiplele procedee de investigaie (prelevri de produse biologice, .sondajul gastro-duodenal, examinri radiologice, electrocardiografice, biopsii etc); nelegerea insuficient a unor noiuni i a limbajului medical, gravitatea bolilor vecinilor de pat, aplicarea mtii de oxigen, eventualul deces al unui bolnav etc. Ansamblul acestor factori ai mediului spitalicesc acionnd pe un teren slbit de boal - are a deosebit rezonan asupra psihicului 6

bolnavului, care se va manifesta printr-o tendin crescut la reacii de alarm (Selye), o diminuare a aptitudinii de a suporta boala i o exagerare a percepiei senzoriale a diferitelor simptome. n acest context, bolnavul este dominat de anxietate, care, de foarte multe ori, nu se exteriorizeaz direct; ci se manifest n mod indirect prin multiple tulburri funcionale: irascibilitate, lips de cooperare, instabilitate, insomnie, exagerarea acuzelor de ordin somatic etc. Acest complex de fenomene coloreaz viu i amplific tabloul clinic, fapt ce poate crea dificulti n interpretarea simptomelor i semnelor bolii. n acest context, "primul contact al medicului cu bolnavul" are o importan i valoare inestimabil, deoarece cu acest prilej "se formeaz" relaia medic-bolnav, i pentru c tocmai n acest "moment", bolnavul are nevoie de a fi ajutat s treac mai uor peste sentimentele de ngrijorare i team fa de atmosfera de spital, - care, adeseori, numai iniial, i temporar, poate s apar rece sau chiar ostil. Cunoaterea, i eliminarea factorilor de stress ai spitalizrii, constituie un imperativ cotidian - cu caracter de permanen - n desfurarea activitii din fiecare spital! Relaia medic-bolnav n cabinetul medical (DispensarPoliclinic). Relaia medic-bolnav debuteaz printr-un ritual social obinuit, i are valoarea unei "luri de contact". Pacientul se prezint la medicul generalist (omnipractician) sau specialist, pentru o problem de sntate i dorete s fie ajutat. Uneori, e vorba de un control al strii de sntate, avnd ca obiectiv obinerea unui certificat de sntate, (admitere la facultate, serviciul militar, angajare la un loc de munc, cstorie, asigurare etc.) sau pentru informare personal. Cu prilejul acestui examen medical, este posibil ca medicul s constate unul sau mai multe 7

simptome sau semne cu o anumit semnificaie. Astfel, se poate descoperi, n mod fortuit, o afeciune despre care pacientul nu tia, anterior, absolut nimic (hipertensiune arterial, stenoz mitral etc.). De obicei, anamneza se desfoar mai rapid, dup anumite reguli n contextul specialitii respective; la examenul obiectiv, atenia medicului se ndreapt spre organul n suferin pentru a se inaugura, ct mai repede, tratamentul adecvat sau a se recomanda internarea n spital. Relaia medic-bolnav care, se stabilete n cadrul acestei ntlniri, mbrac mode1u1 tiinific - "modelul tehnic" - n care boala devine "obiectul tiinific" al investigaiei. Relaia medic-bolnav se prezint sub multiple aspecte i cu anumite particulariti, n raport cu vrsta, statutul social al bolnavului i cu evoluia - acut sau cronic - a bolii. Relaia medic-bolnav acut. n bolile acute, cu un debut brusc i brutal; cu o profund alterare psiho-somatic, cnd durerile sunt deosebit de intense (angin pectoral, colic biliar, colic nefretic etc.) i nsoite de o anxietate excesiv, relaia medic-bolnav este "scurtcircuitat"; ea se deruleaz rapid, ntr-un "context de urgen" determinat i justificat de gravitatea imediat a situaiei, responsabilitatea profesional i urgena msurilor terapeutice. Relaia medic-bolnav cronic. n stabilirea acestei variante a relaiei medic-bolnav, un rol deosebit de important l are comprehensiunea impactului bolii asupra bolnavului, precum i cunoaterea modurilor de adaptare fa de boala sa, cu evoluie cronic, cu pusee recidivante i de agravare, care necesit consultaii repetate sau spitalizarea. Orice boal cronic induce aproape ntotdeauna, o regresiune pe poziii infantile i comparativ cu subiecii sntoi, bolnavul cronic 8

"triete ntr-o alt lume". Medicul este, adeseori, confruntat cu un bolnav la care, - de la o vreme, paralel cu evoluia progresiv a bolii, suferinele de ordin fizic i psihic, devin din ce n ce mai intense, se intric, se influeneaz reciproc: bolnavul se claustreaz n boala sa i este permanent preocupat de suferina sa care progreseaz, de impactul pe care-l produce boala asupra statutului su familial i social. Este important i necesar, ca medicul s explice bolnavului, de la nceput, cu mult rbdare i cu tact, caracterul evolutiv cronic al bolii, cu scderea capacitii de munc, eventual necesitatea unei readaptri profesionale etc. Uneori survin situaii dificil de suportat, nu numai de bolnav, care consider viaa ca pe o povar - ci chiar i de cei mai apropiai membri ai familiei. Tocmai n astfel de circumstane, ajutorul medicului este de nenlocuit, pentru a ncuraja bolnavul, a-i reface ncrederea i a-i da speran, pentru a-l pregti n vederea adaptrii la boala sa cronic, care implic acceptarea rolului de bolnav cronic, att din punct de vedere psihic i somatic, cit i social. Cu timpul, bolnavul i d seama c ncurajarea verbal i eficiena mijloacelor terapeutice au limitele lor: uneori se instaleaz resemnarea, alteori apar fenomene de agresivitate determinate de suferina sa cronic. Medicul trebuie s aib comprehensiune fa de aceast situaie: n consultaiile sale, la intervale regulate, relaia medic-bolnav va fi dominat de afectivitate. Medicul se v-a strdui s induc ncurajarea i un sentiment de securitate. n bolile cronice ale copiilor, relaia este reprezentat de o triad: pediatru-copil-prini. Att anamneza, ct i examenul obiectiv sunt handicapate de posibilitile limitate de exprimare personal ale copilului. n mod frecvent, anamneza este indirect, aparine prinilor i este mai puin fidel. Durerile i anxietatea au alte dimensiuni la copii. Adeseori, boala cronic a copilului, evolueaz cu o atitudine de 9

pasivitate, care se exteriorizeaz prin diferite dificulti n comportamentul su, din mediul familial i colar. Relaia medic-bolnav se extinde pe o lung perioad de timp, n care medicul are un rol covritor n evoluia i dezvoltarea psihosomatic a copilului, n meninerea unui echilibru funcional ct mai ndelungat; n orientarea profesional; n ndeprtarea spectrului decompensrilor i a complicaiilor bolii. Cnd boala evolueaz inexorabil n mod nefavorabil, n eecurile terapeutice, medicul trebuie s nfrunte, uneori, agresivitatea acuzatoare a prinilor. Reconfortarea bolnavului. n cadrul relaiei medic-bolnav, "reconfortarea bolnavului" constituie o problem cardinal cu importante implicaii de ordin psihologic, att n evoluia bolii, ct i n terapie. n tot timpul afectat unei consultaii, medicul desfoar o activitate laborioas, cu contiin i responsabilitate profesional: ascult cu atenie i rbdare anamneza; efectueaz cu scrupulozitate examenul obiectiv; interpreteaz simptomele i semnele i elaboreaz diagnosticul. Temeinic pregtit profesional, pasionat de arta sa, medicul - i n special studentul nceptor - este, adeseori, preocupat mai mult de unele aspecte tehnice profesionale: se strduiete s precizeze caracterele, i cauza unei matiti la baza hemitoracelui drept; existena i caracterele unui suflu la. nivelul inimii (este sau nu o stenoz mitral? o insuficien aortic?); s interpreteze o splenomegalie, o adenopatie etc. Preocupat fiind de problemele, aa zise, "strict profesionale", legate de particularitile sau gravitatea cazului, medicul studiaz, cu deosebit interes, boala i adeseori "uit" de omul bolnav! Astfel, relaia medic-bolnav este depersona1izat i transformat n "relaie medic-boal". 10

Absorbit de problematica bolii, uneori, medicul nu ia n considerare dect "boala" i poate avea iluzia c este singur. n realitate, n tot acest timp, bolnavul pe care l-a examinat i cu care a cooperat la actul medical, a fost, totodat, i un extrem de atent observator, (pe care, probabil, medicul l-a neglijat!) care a urmrit, permanent, fiecare gest, investigaiile, mimica, nuanele vocii medicului, pentru a descifra, ct mai de vreme, gravitatea bolii lui. Pentru omul bolnav cu o deosebit labilitate psihic, unele elemente ale examenului medical (de ex. ntrebri pentru precizarea unor detalii, repetarea ascultaiei inimii, a palprii ficatului etc.) - depind capacitatea sa de compensaie - pot constitui factori de stress, cu o rezonan psihic nebnuit, generatoare, uneori, de ndoial, de noi temeri i neliniti. n tot timpul actului medical, dar mai ales la sfritul examenului clinic, bolnavul se afl ntr-o stare de tensiune afectiv particular, i ateapt cu nerbdare i team, rspunsul medicului la o ntrebare presant privind gravitatea bolii sale i perspectivele de vindecare. De fapt, cnd bolnavul se prezint la medic, el i ncepe istoria acuzelor sale spunnd: "Eu nu tiu ce am" !... i la sfritul consultaiei, "dorete s tie"... Faa sa pe care e nscris suferina, i anxietatea, toat fiina sa, exprim "dorina de a ti", de a afla "rspunsul" la ntrebarea care l-a frmntat, fr rgaz, de la nceputul bolii... e o boal grav, se poate trata, este incurabil? n acest "moment psihologic" reconfortarea bolnavului, constituie un imperativ care umanizeaz actul medical. Enunarea diagnosticului incumb - pe lng responsabilitate medical - mult tact i o atitudine de comprehensiune, cu multiple nuane, care va fi adaptat i individualizat - (n funcie de gradul de cultur, natura i gravitatea bolii, statutul social al bolnavului) pentru a creea o atmosfer de destindere i n credere mutual. Un 11

cuvnt linititor i de ncurajare va proiecta o raz de speran, ce va risipi temerile bolnavului, i-l va elibera, de povara anxietii. n acest sens, n cadrul relaiei medic-bolnav, este de remarcat aa numitul "remediul medic" (M. Balint) adic rolul central pe care. l poate avea medicul n diagnosticul i mai ales n tratamentul bolilor. La prima ntlnire a medicului cu bolnavul, la sfritul examenului clinic, prima ndatorire a medicului este de a reconforta bolnavul, pentru c,, nu bolnavul este pentru medic ci medicul pentru bolnav.

12

SEMIOLOGIA GENERAL

13

14

1. FOAIA DE OBSERVATIE CLINICFoaia de observaie (F.O.) clinic reprezint documentul care consemneaz toate datele furnizate de diferitele metode de investigaie a bolnavului. Obiectivul final al oricrui act medical este tratamentul i deci vindecarea-bolii (nsi raiunea de a fi a medicinii). Pentru o terapie eficient este nevoie de un diagnostic corect, care presupune cunoaterea manifestrilor bolii i interpretarea lor logic. Manifestrile de boal pot fi: 1) de ordin subiectiv, adic cele resimite i relatate de bolnav, numite simptome (durere, greuri etc.), obinute n cadrul "interogatoriului", adic a convorbirii cu bolnavul; 2) de ordin obiectiv, cele observate i obinute de medic prin examenul clinic al bolnavului (inspecie, palpare, percuie i ascultaie), numite semne. La acestea se adaug rezultatele diferitelor examene paraclinice (de laborator). Simptomele i semnele se grupeaz apoi, n funcie de mecanismul etiologic i fiziopatologic comun, n sindroame. F.O. reprezint un document clinic (duce la elaborarea diagnosticului), tiinific (surs de prelucrare tiinific a datelor acumulate pe un numr mare de bolnavi, boli i metode de investigaie paraclinice) i, n unele mprejurri, juridic (bolnavul este obiectul unei situaii penale, bolnavul sau familia se adreseaz, justiiei). F.O. clinic este alctuit din: 1) datele generale (informative); 2) anamneza; 3) starea prezent; 4) evoluia bolii; 5) 15

epicriza. Primele dou pri se ntocmesc folosind interogatoriul, cernd bolnavului relaii asupra persoanei sale (vrst, profesiune, domiciliu, etc.), antecedentelor personale (fiziologice i patologice) i rudelor apropiate, simptomelor prezentate pn n momentul venirii sale la consultaie. Starea prezent cuprinde semnele (datele examenului obiectiv) i investigaiile paraclinice, la momentul examinrii bolnavului. I. DATELE GENERALE (INFORMATIVE) cuprind datele cu caracter personal (numele, vrsta, sexul, profesia, locul i data naterii, domiciliul) i general (data internrii i ieirii din spital, numrul zilelor de spitalizare, starea la ieire, diagnosticul de trimitere i cel de ieire din spital etc.). 1.Vrsta: bolile infectocontagioase (rujeola, rubeola, tusea convulsiv, scarlatina etc.) sunt mai frecvente la copii, anginele i reumatismul articular acut (RAA), la adolesceni, hipertensiunea arterial (HTA) i ulcerul gastroduodenal, la adult, ateroscleroza i emfizemul pulmonar, la vrstnici. 2.Sexul: boala Basedow, litiaza biliar i stenoza mitral sunt mai frecvente la femei, iar ulcerul duodenal (L;'1)), spondilita ankilopoetic i boala Addison, la brbai. 3.Domiciliul: intereseaz att domiciliul actual ct i cel anterior, precum i locul naterii, ntruct exist unele zone endemice (gua n Neam i Cmpulung Moldovenesc). 4. Profesiunea: anumite noxe de la locul de munc, care acioneaz pe o lung perioad de timp, determin apariia bolilor profesionale (saturnismul, silicoza, antracoza etc.); lucrul n mediu 16

umed favorizeaz reumatismul; muncile de rspundere favorizeaz apariia HTA, infarctului miocardic i UD. II. ANAMNEZA (anamnesis=amintire) reprezint totalitatea datelor obinute de medic din convorbirea cu bolnavul. Importana anamnezei pentru precizarea diagnosticului este foarte mare, uneori capital, cum este cazul UD ("anamneza este totul, restul nimic"), anginei pectorale etc. Nu exist o metod standard, universal valabil, pentru luarea anamnezei. Se recomand totui ca, iniial, bolnavul s fie lsat s-i povesteasc singur boala. Baza metodologic a anamnezei este conversaia dintre medic i bolnav privind boala acestuia. (cu toat problematica ei); ntre ei se stabilete o relaie uman. Anamneza cuprinde: motivele internrii, istoricul bolii actuale, antecedentele personale i eredocolaterale, condiiile de via i munc. 1.Motivele internrii includ simptomele majore care au determinat bolnavul s se interneze (2-3 simptome consemnate succint, n ordinea dominanei. i semnificaiei lor). 2.Istoricul bolii actuale reprezint de fapt, istoricul simptomelor bolnavului. Se las bolnavul s-i povesteasc boala de la debutul ei pn n prezent, intervenind cu ntrebri pentru completri i precizri. Este punctul cel mai important al anamnezei, capabil, uneori, s fumizeze date capitale pentru diagnostic (UD, angina pectoral). Se precizeaz: a) data (uor de stabilit n bolile acute, greu de precizat n cele cronice) i modul de debut al bolii, care poate fi acut (infarct de miocard, pancreatit acut, tahicardie paroxistic etc.) sau insidios (UD, cord pulmonar cronic etc.); b) cronologia, localizarea, intensitatea i evoluia simptomelor; c) 17

circumstanele de apariie: abuz alimentar (pancreatita acut), efort fizic (angina pectoral); d) consultaiile, tratamentul i internrile anterioare. 3. Antecedentele personale: a) fiziologice, n special pentru femei (ciclul menstrual, avorturi, nateri, menopauza); b) patologice: bolile infecioase acute (scarlatina i anginele pot determina RAA i glomerulonefrit, hepatita viral acut poate fi urmat de hepatit cronic i ciroz hepatic) i cronice (tuberculoza - tbc, sifilisul), interveniile chirurgicale (pentru ce anume), tabagismul (implicat n bronita cronic, cardiopatia ischemic), alcoolismul (implicat n hepatita cronic i ciroza hepatic) i alergia la medicamente. 4. Antecedentele heredocolaterale: se consemneaz bolile de care au suferit prinii, ceilali membri ai familiei i rudele apropiate. Exist boli ereditare determinate strict genetic (hemofilia), boli cu predispoziie ereditar (UD, diabetul zaharat) i boli care apar n agregri familiale condiionate de o contagiune familial (tbc i hepatita viral). 5. Condiiile de via i munc: a) condiiile de via: alimentaia carenial duce la hipovitaminoze, iar supraalimentaia la obezitate; locuina umed, ntunecoas i supraaglomerat favorizeaz tbc i reumatismul; viaa familial cu nemulumiri i conflicte determin tulburri psihice diverse; b) condiiile de munc: umiditate (reumatism), praf, pulberi (pneumoconioze), poziii defectuoase, materialul ntrebuinat n producie (plumbul determin saturnism). Dificulti n luarea anamnezei: a) bolnav comatos sau cu tulburri neuropsihice avansate (anamneza se va lua de la rude sau nsoitori); b) bolnav timorat; c) cultur medical redus; d) btrni cu 18

tulburri de auz (hipoacuzie). III. STAREA PREZENT cuprinde datele examenului obiectiv de ansamblu i pe aparate, dup examinarea bolnavului "din cretet pn n tlpi". Se folosesc urmtoarele metode: inspecia, palparea, percuia i ascultaia. IV. EVOLUIA, notat zilnic, nsumeaz datele subiective i obiective care definesc mersul bolii.

V. EPICRIZA reprezint concluziile asupra cazului avut n ngrijire, cu date rezumative asupra diagnosticului i tratamentului, menionarea unor elemente de prognostic, indicaii de tratament i de recuperare a bolnavului.

2. EXAMENUL OBIECTIVINSPECIA Inspecia reprezint cea mai veche i, probabil, cea mai important metod obiectiv, care ncepe de la primul contact al medicului cu bolnavul. Inspecia are valoare diagnostic decisiv n unele boli, permind medicului cu experien s formuleze diagnosticul chiar n aceast etap a examenului clinic (boala Basedovu, mixedemul, bolile eruptive etc.), prin aprecierea, "dintr-o privire" a unor particulariti morfofiziologice i psihice ale bolnavului. Tehnic: medicul, aezat n faa bolnavului, inspecteaz de preferat la lumina natural, pe rnd, diferitelor regiuni ale corpului (bolnavul fiind dezbrcat). Se ncepe cu extremitatea cefalic i se 19

continu cu gtul, toracele, abdomenul, membrele superioare i inferioare, dup care bolnavul este ridicat pentru examinarea prii posterioare a corpului. Inspecia se termin prin observarea unor micri (ridicarea din pat, mersul, etc.). PALPAREA Palparea d informaii asupra volumului, suprafeei, sensibilitii, consistenei i mobilitii organelor. Tehnic: Poziia bolnavului este diferit (decubit dorsal, lateral sau ortostatism), n funcie de organul palpat. Bolnavul trebuie dezbrcat (nu se palpeaz peste haine). Medicul, cu privirea spre bolnav (pentru a-i observa mimica cu care poate reflecta sensibilitatea dureroas la palpare) i avnd minile calde, st, obinuit, la dreapta bolnavului, dar poziia sa este n funcie de organul pe care l palpeaz. Metode de palpare: 1) palparea superficial, cu pulpa degetelor (sau faa palmar a minii), uor, fr apsare; 2) palparea profund, prin apsare, cu mai multe variante: mono manual, bi manual, prin balotare (lovire). Palparea tegumentelor: normal, pielea este neted, elastic i uor umed. Elasticitatea pieli se pierde: la vrstnici i n deshidratri masive. Palparea esutului adipos subcutanat d informaii asupra strii de nutriie; normal, esutul adipos subcutanat este uniform i armonios repartizat. n condiii patologice: esut adipos subcutanat mult dezvoltat (obezitate) sau mult redus (caexie), edem, lipoame i noduli, abces i flegmon (senzaie de fluctuen), emfizem subcutanat (prezena aerului d la palparea pielei toracelui sau gtului senzaia unor crepitaii asemntoare celor produse la apsarea uoar a unui strat de zpad). 20

Palparea muchilor aduce date asupra tonusului i dezvoltrii sistemului muscular: bine dezvoltat la sportivi, atrofie (local sau generalizat) n unele: afeciuni neurologice i caectizante. Palparea sistemului osteo-articular. Palparea ganglionilor. PERCUIA Metode de percuie: 1) percuia direct sau imediat se face prin percutarea unui anumit teritoriu cu pulpa degetelor de la mna dreapt, lipite ntre ele i ncovoiate n form de ciocan; nu se mai practic, deoarece sunetul obinut este slab, ters i confuz; 2) percuia indirect sau mediat: percuia nu se face direct pe suprafaa corpului, ci, ntre aceasta i degetul percutor, se interpune un corp solid cruia i s-a dat denumirea de plesimetru; astzi, n practic, drept plesimetru se utilizeaz degetul mijlociu de la mna stng, metoda fiind denumit percuie digito-digital. Tehnica percuiei digito-digitale: degetul mijlociu de la mna stng se aplic intim cu suprafaa sa palmar pe teritoriul de percutat, iar cu degetul mijlociu de la mna dreapt, flectat, se lovete perpendicular falanga medie a degetului care servete ca plesimetru. Percuia se face cu aceeai for de 2-3 ori, repetndu-se la acelai interval de timp, cu micri ale minii numai din articulaia radiocarpian (braul i antebraul nu trebuie s participe la percuie). Erorile n percuie in de poziia incorect a degetului plesimetru i a celui percutor. Sunetele de percuie. Clasificarea sunetelor de percuie se face n raport cu intensitatea, tonalitatea i timbrul lor. Intensitatea sunetelor depinde de amplitudinea vibraiilor sonore: vibraiile ample dau un sunet intens, cele mici produc un sunet slab. Tonalitatea (sau nlimea sunetului) variaz n funcie de frecvena vibraiilor sonore; 21

din acest punct de vedere distingem: sunet de tonalitate ridicat i sunet de tonalitate joas. Timbrul depinde de vibraiile secundare (accesorii) care nsoesc sunetul fundamental; se distinge un sunet cu timbru timpanic i un sunet cu timbru netimpanic. 1.Sunetul sonor se caracterizeaz prin intensitate mare i tonalitate joas; se obine la percuia plmnilor i a abdomenului, cu urmtoarele deosebiri: a) la abdomen, sunetul are o amplitudine mai mare. o tonalitate mai joas i un timbru muzical; este aa-numitul sunet timpanic (asemntor cu cel obinut prin lovirea timpanului unei tobe); b) la plmn (torace) se obine un sunet sonor netimpanic, denumit sonoritate pulmonar; spre deosebire de sunetul timpanic, intensitatea acestuia este mai redus i nu are timbru muzical. 2.Sunetul mat se caracterizeaz prin intensitate mic i tonalitate ridicat; se obine la percuia esuturilor i organelor fr coninut aeric (muchi, ficat, splin). Sunetul submat (submatitatea) este un amestec de sunete, mat i sonor (n unele procese de condensare pulmonar). AUSCULTAIA Metode: 1) auscultaia direct prin aplicarea pavilionului urechii pe suprafaa regiunii respective; dezavantajele (incomod, neigienic)sunt mai mari dect avantajele (simpl, nu necesit aparat); 2) auscultaia indirect (mediat), cu stetoscopul. Tehnica auscultaiei presupune ndeplinirea unor condiii: 1) linite deplin n salon (cabinet); 2) aplicarea corect a receptorului pe suprafaa pielei; 3) adaptarea perfect a olivelor stetoscopului n conductul auditiv extern; 4) evitarea zgomotelor parazitare date de atingerea tubulaturii stetoscopului (cu mna sau hainele).

22

ATITUDINEA (POZIIA) Atitudinea (poziia) bolnavului n pat poate fi: 1. Normal, activ, liber, de decubit indiferent i posibilitate de micare, asemntoare unei persoane sntoase. 2. Pasiv: adinamic, flasc, bolnavul fiind intuit la pat, fr posibilitatea de a-i schimba poziia din cauza pierderii tonicitii musculare (n boli grave). 3. Forat, caracteristic unor boli, n care bolnavul adopt instinctiv o anumit poziie pentru a calma un simptom (dispneea, durerea etc.): a) ortopneea: bolnavul st la marginea patului ntr-un fotoliu sau n pat cu cptiul ridicat, sprijinit pe mini (n criza de astm bronic, astm cardiac i edem pulmonar acut, insuficiena cardiac global); n aceast poziie, hematoza se face n condiii mai bune ntruct o parte din sngele care stagneaz n mica circulaie trece n prile declive, iar muchii respiratori accesorii intr n funcie, ajutnd dinamica respiratorie; b) decubit lateral, n pleurezie la nceput pe partea sntoas pentru evitarea durerii, iar mai trziu o dat cu acumularea lichidului, pe partea bolnav pentru a lsa liber expansiunea plmnului sntos i, astfel, a compensa pe cel parial scos din funcie; c) decubit ventral, n crizele de ulcer gastric i duodenal: bolnavul st ghemuit, apsnd cu pumnul regiunea epigastric; d) "coco de puc": decubit lateral, capul n hiperextensie, gambele flectate pe coapse i acestea pe abdomen (n meningita tbc); e) genupectoral: sprijinit pe coate i genunchi ("rugciunea mahomedan"), n pericardita exudativ; n aceast boal, bolnavul mai poate adopte o poziie eznd, aplecat nainte peste perna aezat pe genunchi ("semnul pernei"); f) torticolis: nclinarea unilateral a capului i limitarea 23

micrilor din cauza contracturii muchilor latero-cervicali (boli ale coloanei vertebrale cervicale); g) opistotonus: decubit dorsal, extensie forat a corpului, care descrie un arc, avnd ca puncte de sprijin capul i clciele (n tetanos, afeciune n care s-au mai descris i alte poziii: "emprostotonus" - poziia ftului n uter - prin interesarea musculaturii flexorii anterioare; "pleurostotonus", prin contractura muchilor laterali de o singur parte, trunchiul fiind ncovoiat pe partea respectiv; "ortotonus", prin interesarea ntregii musculaturi simetrice, corpul avnd o poziie rigid); h) alte poziii forate: decubit dorsal cu coapscle n semiflexie, la bolnavii cu dureri abdominale cu component peritoneal (colecistit acut, ulcer perforat); cutri de noi poziii antalgice i agitaie psihomotorie (colica renal i cea biliar). FIZIONOMIA (FACIESUL) Fizionomia reprezint ansamblul trsturilor feei cu expresia rezultat (bucurie, mnie etc.), iar faciesul cuprinde modificrile aspectului feei induse de anumite boli. n cele ce urmeaz, aceste dou noiuni (fizionomia i faciesul) sunt folosite cu acelai neles (de facies). Faciesul poate prezenta n unele boli modificri att de caracteristice, nct a primit denumirea lor (mitral, acromegalic, mixedematos etc.), diagnosticul fiind pus la prima vedere, "dintr-o privire" (Blickdiagnose). Tipuri caracteristice de facies: 1. mitral (stenoza mitral): cianoza pomeilor, buzelor i nasului, care contrasteaz cu paliditatea din jur; 2. acromegalie (acromegalie); nas mare, fa alungit, exagerarea proeminenelor osoase (pomeii, arcadele zigomatice i cele sprncenare, bosele frontale), brbia mare i proiectat nainte (prognatism); 24

3. mixedematos (hipotiroidie): rotunjit ("n lun plin"), mpstat, cu tergerea anurilor fiziologice pleoapele tumefiate (aspect buhit, de oameni somnoroi absena 1/3 externe a sprncenelor ; 4. hipertiroidian sau basedowian (hipertiroidie): exoftalmic bilateral, fanta palpebral lrgit, privire vie, hipersecreie lacrimal. ochii strlucitori (aspect de "spaim ngheat"); 5. tetanic sau, risus sardonicus" (n tetanos): gura, nrile i ochii se modeleaz ca pentru rs, n timp ce fruntea ncreit exprim tristee; 6. peritoneal sau hipocratic (n peritonite acute): faa palid pmntie acoperit cu sudori reci, ochii nfundai n orbite, ncercnai, nas ascuit, privire anxioas; 7. parkinsonian sau "de masc" (boala Parkinson): inexpresiv, privire fix, clipitul foarte rar; 8. cushingoid (sindrom Cushing, dup tratament ndelungat cu corticosteroizi): rotunjit, "n lun plin", dolofan, pomeii roii (impresie fals de sntate !); 9. lupic (n lupus eritematos diseminat): aspect "n fluture", cu placard eritematos al nasului i pomeilor; 10. ftizic (n tbc pulmonar): emaciat, palid (cu nuan teroas), ochi strlucitori; 11. "mumie", "masc de cear" sau "icoan bizantin" (n sclerodermie): inexpresiv, cu pielea ntins, buzele i nasul subiri, expresie de blndee; 12. "de paia" (n rujeol): plngre i ptat; 13. vultuos (pneumonie): congestionat, roeaa pometului de partea bolnav; 14. "nas n a" (sifilis congenital): nasul este turtit la baza sa; 15. aortic (insuficiena aortic): palid-glbui; 16. rinofima: nas mare, deformat, lobulat, secundar 25

hipertrofiei glandelor sebacee i esutului conjunctiv periglandular, culoarea pielii nasului fiind normal (forma glandular) sau roie (forma angiomatoas); 17. alte tipuri de facies a) "rubeoza diabetic" - facies "n lun plin", de culoare rou-deschis, fr telangiectazii; b) n paralizia facial, de partea bolnav: hipotonie muscular. cu tergerea pliurilor nasogeniene, cu scurgerea lacrimilor pe obraz, lagoftalmie, nu poate nchide ochiul (cnd ncearc acest lucru, globul ocular deviaz n sus i n afar); c) facies pletoric (la hipertensivi i obezi) - rou, cu telangiectazii pe pomei; un faries asemntor, dar cu o nuan viinie a tegumentelor (i mucoaselor), se ntlnete n polirglobulia esenial ; d) faciesul n bronhopneumopatia cronica obstructiv n tipul A (predominena enfizemului ) aspectul faciesului este de gfitor roz (pink puffer), iar n tipul B (predominena bronitei cronice), faciesul este cianotic i buhit (blue bloater); n insufiena renal cronic (stadiul uremic) facies buhit, palid, cu tent teroas; f) facies hipopituitar (n nanismul hipofizar) numit i infantosenescent, ntruct pielea feei are aspect mixt (infantil i mbtrnit); g) addisonian (boala Addison) - culoare nchis ("cafea cu lapte", "ciocolat"); h) "faa roie", iniial descris la mcelari, dar prezent la toi cei care consum carne n cantitate exagerat (culoarea se datoreaz telangiectaziilor produse prin alterri ale peretelui vascular, determinate de alimentaia hiperproteic). STATURA, TIPUL CONSTITUIONAL Statura (nlimea) variaz n anumite limite n funcie de: vrst i sex. Cea mai rapid cretere statural este n primul an de via (aproximativ 20 cm) i n perioada pubertar; nlimea definitiv este n jurul vrstei de 22 ani. De notat c nlimea a crescut pentru ambele sexe i pentru fiecare grup de vrst n ultimii 26

50-100 de ani. Statura poate fi nalt, mijlocie i scund; extremele sunt: 1. Gigantismul: creterea exagerat n nlime (peste 2 m la brbai i 1,90 m la femei, limite considerate ca valoare maxim normal) produs prin hipersecreie hipofizar de hormon somatotrop. 2. Nanismul: statur mic, pitica (1,20-1,50 m pentru tara noastr), de origine ctigat i ereditar, cu dou variante: a) nanismul hipofizar-, "proporionat", "armonic", cu dezvoltare somatic deficitar pe toate liniile (nlime, greutate etc.), ca urmare a insuficienei secretorii multiple de tropi hipofizari, dar cu funciile psihice normal dezvoltate ("om n miniatur"); b) nanismul tiroidian "disproporionat", "disarmonic", pitic (cu membrele. scurte fa de trunchi i capul mare n raport cu dimensiunile corpului). Tipul constituional, definit ca rezultanta caracterelor morfofuncionale, difer de la o persoan la alta, n funcie de ereditate i factorii de mediu social. Exist numeroase clasificri ale tipului constituional, ncepnd cu cea a lui Hipocrate (sanguin. flegmatic, coleric, melancolic), dar, n ansamblu, deosebim trei tipuri: 1. normostenic, caracterizat prin proporii armonioase ale corpului; 2. astenic (longilin), cu predominena dimensiunilor verticale n raport cu cele transversale; persoanele astenice par slabe, deirate, cu gtul lung, toracele alungit i subire, esutul adipos i muscular reduse; la astenici ar exista o frecven crescut a ulcerului gastro-duodenal. hipertiroidici, visceroptozei i schizofreniei; 3. hiperstenic (picnic), caracterizat prin predominena dimensiunilor transversale n raport cu cele verticale; persoanele cu acest tip constituional par voinice, robuste, ndesate, cu capul rotund. gtul scurt i gros, torace bombat; la hiperstenici ar exista o frecven crescut a obezitii, diabetului zaharat, cardiopatiei ischemice, gutei, litiazei biliare i psihozei maniacodepresive. 27

STAREA DE NUTRIIE Starea de nutriie se apreciaz prin cercetarea esutului celuloadipos subcutanat, a musculaturii i prin cntrire. Pentru aprecierea greutii "ideale", s-au propus mai multe formule, dar n practica clinic este suficient corelarea greutii n kg cu numrul de centimetri care depesc 1 m n nlime (formula Broca): de exemplu, o persoan cu nlimea de 175 cm trebuie s aib greutatea de. aproximativ, 75 kg. Un criteriu clinic important pentru aprecierea strii de nutriie l constituie grosimea pliului cutanat (normal, mai mic de 1,5 cm n regiunea toracic, abdomen i coapse). Modificri patologice: 1. Obezitatea reprezint creterea greutii corporale pe seama esutului gras cu peste 10% din greutatea ideal; n obezitate, nu se ncadreaz plusul ponderal realizat pe seama musculaturii (sportivi de tipul lupttorilor i halterofililor etc.) sau a reteniei hidrice (edeme de diferite etiologii). n funcie de valorile procentuale ale plusului ponderal fa de greutatea ideal, obezitatea poate fi: 1 uoar (gradul I) sub 30%; 2) medie (gradul II) ntre30-50%; 3) sever (gradul III) peste 50%. n funcie de distribuia depunerii de grsime, obezitatea poate fi: 1) generalizat, n care acumularea de grsime este relativ uniform pe torace, abdomen i membre; 2.) segmentar, n care acumularea de grsime se face n anumite zone ale copului, cu realizarea a dou tipuri mai importante: android (acumularea grsimii predominent pe ceaf, trunchi i partea superioar a abdomenului) i ginoid (depunerea de grsime predominent pe fese, olduri i coapse). Obezitatea este consecina: 1) aportului exagerat alimentar (n special lipide i glucide), mai ales n prezena unei activiti fizice reduse (sedentarism); 2) tulburrilor endocrine - sindrom Cushing, sindrom adiposogenital (obezitatea de tip ginoid), climacterium; 3) 28

terenului genetic - existena mai multor persoane obeze n aceeai familie (teren genetic dar i obiceiuri alimentare comune, n sensul unei hiperalimentaii); 4) unor factori neuropsihici; 5) sindromului Pickvuick, care apare la brbaii tineri. cu obezitate marcat, nsoit de somnolen i insuficien respiratorie. 2. Deficitul ponderal reprezint scderea greutii corporale cu peste 10% din greutatea ideal; are trei variante: a) emacierea, n care esutul celulo-adipos este aproape sau complet disprut (bolnavul prezint proeminenele osoase ale feei evidente prin dispariia inclusiv a bulei Bichat, globi oculari nfundai n orbite, trunchiul i membrele mult subiate); b) caexia, tipul mai avansat de deficit ponderal, n care, pe lng dispariia paniculului adipos, se constat o diminuare a musculaturii striate; c) marasmul, stadiul final al deficitului ponderal n care, pe lng dispariia esutului adipos i topirea maselor musculare, apar tulburri metabolice i hidroelectrolitice grave, de obicei ireversibile. Cauzele deficitului ponderal: aport alimentar insuficient, voit (cur de slbire) sau nevoit (prizonierat etc.), sau datorat unor afeciuni diverse (neoplasm cu localizri diferite, diabet zaharat, boala Simmonds, stenoz esofagian, stenoz pilorir, anorexie mental etc.). EXAMENUL TEGUMENTELOR 1.Modificrile de culoare Culoarea normal a pielei variaz de la un subiect la altul, n funcie de particularitile individuale (ras, sex, vrst), de coninutul ei n pigmeni, vascularizaia sanguin a dermului, transparena stratului epidermic i expunerea la radiaiile solare. Modificrile patologice includ: 29

a) Paliditatea tegumentelor apare n anemii, leucemii. mixedem neoplasm (diverse localizri) etc. n anemii, paliditatea are nuane diferite: galben "ca paiul" (anemia Biermer), "ca varul" sau, "ca hrtia" (anemia posthemoragic acut); verzuie- "cloroza" tinerelor fete (anemia feripriv). b) Roeaa anormal a pielei se datoreaz dilataiei vaselor cutanate, creterii numrului de hematii i cantitii de hemoglobin (Hb). Roeaa trectoare, care dureaz secunde. minute sau cteva zile localizat n special la fa, apare n strile emotive ("eritem psihic" sau de pudoare"), bolile febrile (pneumonii), intoxicaia cu oxid de carbon (culoarea roie-carminat, "ca cireaa", a feei), sindromul carcinoid (roea care apare brusc, n valuri, dureaz cteva minute, predomin la fa i se nsoete de o senzaie de cldur, dispnee astmatiform i diaree). Roeaa persistent poate fi generalizat, ca n poliglobulia esenial i limfoleucoza cronic ("oamenii roii"), sau localizat la fa, ca n diabetul zaharat ("rubeoza diabetic") i etilismul cronic (roeaa intens ndeosebi a nasului). 2. Cianoza 3. Icterul 4. Discromiile 5. Leziunile elementare a1e pielii 6. Erupiile cutanate sunt frecvent ntlnite n bolile infectocontagioase, cu elemente caracteristice pentru diagnostic n rujeol, rubeol, scarlatin, varicel i tifos exantematic. a) Erizipelul este o plac roie, uor proeminent, cu marginile neregulate dar bine delimitate, de dimensiuni variate; are origine streptococic i se localizeaz, de predilecie, la fa i extremiti. b) Herpesul este format dintr-un grup de vezicule cu lichid clar, nconjurate de o aureol hiperemic; dup 1-2 zile, coninutul lor devine tulbure, apoi se sparg i se usuc formnd o crust glbuie. 30

Sediul (locul de predilecie este limita dintre tegumente i mucoase): buze (herpes labial), nas (herpes nazal), organe genitale (herpes genital). Este produs de un virus i apare n grip, pneumonie bacterian, ciclul menstrual (herpes catamenial) etc. c) Zona Zoster este o erupie herpetic situat pe traiectul unui trunchi nervos, unilateral, nsoit de durere vie. Se datoreaz virusului varicelo-zosterian. n marea majoritate a cazurilor, localizarea este la nervii intercostali. Erupia fiind dispus n "band", de-a lungul spaiului intercostal. d) Dungile Trousseau (dermografism): eritem intens i trector, produs printr-o hiperexcitabilitate a nervilor vasomotori (n nevroze, isterie); apar prin excitaie mecanic uoar (de exemplu, dung tras cu unghia). c) Eritemul nodos: nodoziti cu diametrul variabil (2-3 mm la 2-3 cm), de culoare roz-glbuie (apoi livide), localizate cu predilecie, pe faa anterioar a gambelor, obinuit simetrice; fiecare nodul este nconjurat de piele sntoas, are o evoluie de, aproximativ, 10 zile i se vindec fr a lsa cicatrice. Cauze: reumatism, tbc, alergie. 7. Hemoragiile cutanate (purpura) apar sub form de pete roii, care nu dispar la presiune (ceea ce le deosebete de eritem). Dup dimensiunile lor se deosebesc: a) peteii - hemoragii mici, punctiforme, rotunde sau ovalare; b) echimoze - plci hemoragice mari, de forme diferite. Culoarea purpurei se schimb (prin transformarea local a Hb): la nceput roie, apoi violacee-verzuie i, n cele din urm, galben. Canze: traumatisme, purpur trombocitopenic i vascular, hemofilie, boli infectocontagioase (febr tifoid, scarlatin etc.), factori toxici (medicamentoi etc.), leucemii, cancer, avitaminoze etc. Hemoragiile se pot produce i la nivelul mucoaselor (bucal = stomatoragie; gingival = gingivoragie; nazal = epistaxis; uterin = menometroragie), n esuturi (hematoame), articulaii (hemartroz) etc. 31

8. Circulaia venoas colateral superficial. Normal, venele subcutanate de n nivelul abdomenului nu sunt vizibile; evidenierea lor indic un fenomen patologic cu semnificaia unui obstacol pe unul din cele trei trunchiuri venoase profunde: vena port, vena cav inferioar (VCI) i vena cav superioar (VCS). Se descriu trei tipuri de circulaie venoas colateral superficial: 1) porto-cavreea venoasa subcutanat periombilical, n form de "cap de meduz"; indic un obstacol pe vena port (ciroz hepatic, tromboza venei porte); 2) cavo-cav inferior - circulaie venoas colateral, mai dezvoltat pe abdomen dect pe torace; indic un obstacol pe VCI (tumori abdominale, ascit etc.); 3) tavo-cav superior - reea venoas colater predominent pe faa anterioar a toracelului, nsoit uneori de cianoz i edem "n pelerin"; indic un obstacol pe VCS (tumori mediastinale). 9. Ganglionii limfatici 10. Edemul 11. Tulburrile trofice cutanate reprezint modificri structurale ale pielei (i ale altor esuturi adiacente), consecutive devitalizrii ei n urma unor tulburri de irigaie. a) Degerturile sunt determinate de frig, localizate la extremiti (degete, urechi etc), de intensitate diferit (de 1a simpla hiperemie, n gradul I, la necroz i gangren umed, n gradul IV). b) Gangrena reprezint mortificarea tegumentelor i esuturilor moi; la nceput se manifest printr-o coloraie albastr neagr a pielei, apoi se produce necroza (mortificarea) esutului, cu eliminarea lui; poate fi uscat i umed (ultima apare secundar suprainfeciei bacteriene cu anaerobi). Cauze: arterit Burger, ateroscleroz, diabet zaharat, embolii arteriale. c) Escara este o gangren profund (intereseaz, pe lng tegumente, muchii i chiar osul); apare n regiunile expuse presiunii 32

corporale (fese, clcie, coate etc.), la bolnavii gravi care nu se pot mobiliza (paraplegie febr tifoid etc.) i nu beneficiaz de o atent ngrijire. d) Ulcerul perforant plantar (mal perforant) este o ulceraie profund, rotund, situat n talp, la nivelul poriunii distale a primului sau a celui de al 5-lea metatarsian. Cauze: tabes, diabet zaharat. e) Degetele hipocratice constau n ngrori simetrice ale falangelor, predominnd pe faa palmar (din cauza ngrorii prilor moi), i deformarea unghiilor (bombarea lor n form de sticl de ceasornic sau ncurbarea longitudinal n form de cioc de papagal). Mecanismul prin care se produc modificrile structurilor moi i osoase digitale nu este nc precizat (se incrimineaz hipoxia generalizat). Cauze: 1 ) respiratorie - tbc, broniectazie, abces pulmonar, cancer pulmonar, fibroze pulmonare; 2) cardiace endocardit bacterian subacut, angiocardiopatii congenitale cianogene; 3) digestive-boal Crohn. hepatit cronic activ; 4) hematologice - poliglobulii (primitive i secundare). f) Osteoartropatia hipertrofic pneumic (Pierre Marie): ngroarea degetelor i oaselor lungi (radius, cubitus, tibia etc.), n caucerul pulmonar. 12. Nodulii subcutanai a) juxta arliculari-apar n diferite forme de reumatism (noduli Menet, n RAA, noduli Heberden, n artroz); b) lipoame noduli formai din grsime, cu dimensiuni i topografie variabil, consisten moale; c) xantoamele -noduli ce apar n legtur cu o tulburare primar sau secundar a metabolismului lipidelor (diabet zaharat, hipercolesterolemie), de culoare galben localizarea n regiunea palpebral (n apropierea unghiului intern al pleoapei superioare) este denumit xantelasm; d) tumori metastatice. 33

SEMIOLOGIA PRULUI Normal distribuia pilozitii pe tegumente este inegal, n funcie de numrul foliculilor (200/cm2 pe pielea capului. 50/cm2 pe cea a braelor) i de sex (accentuat, pe torace i brae, la brbai i abia prezent, la acest nivel, la femei). Culoarea prului este n funcie de cantitatea i calitatea pigmentului melanic: culoarea brun-nchis este dat de melanin, iar cea blond (galben-rocat), de feomelanin (substan nrudit cu melanina); dispariia pigmentului este urmat de decolorarea (albirea) prului. MODIFICRI PATOLOGICE I. Modificri de ordin cantitativ 1. Cderea prului este de natur ereditar sau ctigat (neoplasm, arsuri, administrare de citostatice i heparin, infecii severe, iradiere etc.). Variante: a) alopecia este cderea parial sau general (reversibil sau ireversibil) a prului; b) calviia reprezint cderea prului numai din regiunea proas a capului, mai ales n vertex, regiunile: frontal, parietal i occipital (calviia hipocratic sau chelia adevrat); c) pelada este o alopecie insular - mici insule lipsite de pr, de form rotund, care pot conflua. 2. Hipopilozitatea (hipotricoza) apare n hipotiroidie, boala Addison etc. 3. Hiperpilozitatea reprezint dezvoltarea excesiv a pilozitii. Are trei variante: a) hipertricoza - hiperpilozitate cu topografie normal pentru sexul respectiv, de cauz ereditar i ctigat (porfirie, tratament cu difenilhidantoin etc.); b) hirsutismul - hiperpilozitate care depete zonele normale proase, la femei avnd topografie masculin, de cauz ereditar i ctigat (neoplasm 34

ovarian, sindrom Cushing etc.); c) virilismul pilar este o asociere a hipertricozei (defeminizare) prin exagerarea pilozitii feei, a regiunilor mamare, a liniei albe etc., cu fenomene de intersexualitate (androgenizare - ngroarea vocii, atrofia mamelelor etc.); apare n hiperproducia de hormoni androgeni (boala Cushing, tumori ovariene virilizante). II. Modificri de culonre 1. Leucotrichia: lipsa congenital a pigmentului, poate fi localizat sau generalizat (albinism). 2. Caniia (ncrunirea) este albirea prului pe msura naintrii n vrst; ncepe obinuit la tmple i, treptat, se extinde la tot prul capului. Pe lng caniia fiziologic, exist unele boli care produc ncrunirea prului (diabetul zaharat, valvulopatiile, hipertiroidia etc.); n cazul unor traume psihice serioase, albirea prului se poate produce brusc (n minute sau ore). SEMIOLOGIA UNGHIILOR 1. Modificri de culoare (normal, culoarea unghiilor este roz-sidefie) a) Leuconichia este colorarea n alb a unghiei; ea poate fi parial (pete albe, mici, pe suprafaa unghiei) sau total (cuprinde ntreaga unghie). Cauze: ereditar, manichiur, degerturi, septicemie, albinism, ciroz hepatic. b) Melanonichia reprezint colorarea n negru sau brun a unghiilor. Cauze: contactul minilor cu substane colorante, tratament ndelungat cu tetraciclin, fenolftalein etc. c) Alte modificri: unghii de culoare cianotic (cardiopatii cianogene), cenuie (accese de malarie). 2. Modificri de form (normal, unghiile sunt convexe i cu marginea liber n arc de cerc) 35

a) Platonichia: unghii plate, turtite (cu convexitatea tears), prin dispariia curburilor normale (n anemia feripriv). b) Koilonichia: unghii concave (aspect de lingur) subiri i fragile (n anemiile feriprive). c) Unghiile hipocratice: convexe, cu aspect de "sticl de ceasornic". d) Onicogrifoza unghia are aspect-de ghear sau cioc de papagal (n degerturi i arsuri ale degetelor). 3. Modificri diverse a) Onicoliza: desprinderea unghiei de pe patul unghial (micoze, panariii, psoriazis). b) anurile transversale i anurile longitudinale apar, obinuit, la mai multe unghii (eczeme, piodermite etc.). c) Onicofagia: obiceiul duntor de a roade cu dinii marginile externe ale unghiilor, care poate fi urmat de infecii (panariii).

3. CIANOZA (C.)Definiie. Mecanism de producere. Prin C. se nelege coloraia albstruie a pielei i mucoaselor. C. apare cnd: 1) concentraia absolut a Hb reduse n capilarele sanguine depete 5 g/100 ml snge (normal: 2,4g% n capilare, 4,5 g% n sngele venos i 0,75 g% n sngele arterial); 2) Hb redus (indiferent de valoarea sa absolut) reprezint cel puin 1/3 din cantitatea total de Hb din snge (acest ultim parametru definitor al C. este important n cazuri de anemie). Clasificare. Din punct de vedere patogenetic, prognostic i chiar terapeutic se deosebesc dou forme de C.: 1) periferic; 2) central. Topografic, C. poate fi: 1) localizat; 2) generalizat.

36

1. C. periferic este urmarea stazei i utilizrii crescute a oxigenului la nivelul esuturilor (i deci creterii desaturrii periferice a oxihemoglobinei) i apare datorit: a) tulburrilor de circulaie venoas - ngreunarea sau blocarea ntoarcerii venoase prin modificri ale peretelui venelor (tromboflebit, tromboz, varice) sau prin compresiuni extrinseci a1e venelor (de origine neoplazic etc.); n aceste situaii, apare C. cu urmtoarele particulariti: 1) limitat numai la teritoriul aferent obstruciei; 2) nsoit de edem cu aceeai topografie; 3) asociat cu peteii (care pot conflua) la nceput de culoare roie, apoi brunverzuie; b) tulburrilor de circulaie arterial - scderea debitului sanguin arterial (arterit Burger, arterit aterosclerotic, embolii i tromboze arteriale); n acest caz, C. are urmtoarele particulariti: 1) localizare n zona aferent tulburrii de irigare arterial; 2) pe prim, plan este ischemia segmentar, cu o prim faz de paloare i rcire a tegumentelor, urmat de a doua faz de apariie a unei C. marmorate (pete mai albastre, alternnd cu altele mai palide) i, n cele din urm, de instalare a gangrenei. Aspecte particulare: a) C. din sindromul Ravnaud datorat unor spasme ale arteriolelor distale de la degete, cu evoluie n crize: faz de paloare nsoit de durere, urmat de o faz de C. a degetelor; b) acrocianoza (ntlnit la femeile tinere) - C. indus prin tulburri neurovegetative, care produc vasodilataie periferic cu staz sanguin i, n consecin, pierderea unei cantiti mai mari de oxigen la nivel tisular; C. se manifest numai la extremiti (degetele de la mini i de la 1/2 inferioar a gambei n jos); are aspect marmorat, se accentueaz la frig i se nsoete de transpiraii excesive n zona cianotir. Particularitile clinice ale C. periferice: 1) este "rece", temperatura cutanat (apreciat cu faa palmar a minii) fiind mai 37

sczut dect n mod normal 2) predomin la extremiti: 3) nu intereseaz limba i mucoasa bucal; 4) dispare la masajul lobului urechii (cnd acesta este interesat). 2. C. central este consecina deficitului de oxigenare a sngelui (Hb) (deci noiunea de C. "central" are semnificaie de "pulmonar", nu de nervos-central) i apare datorit: a) afeciunilor cardiace: 1) care produc o staz pulmonar prelungit (stenoza i insuficiena mitral); 2) asociate cu un aport insuficient de snge 1a plmn; (stenoza arterei pulmonare); 3) congenitale, cu unt dreapta-sting, n care sngele venos, bogat n Hb redus, din inima dreapt trece n inima stng i deci n teritoriul arterial sistemic (defect de sept interatrial i interventricular, persistena canalului arterial); 4) scleroza arterei pulmonare (secundar luesului dar i altor infecii cronice nespecifice), care determin o C. intens ("cardiacii negri" denumii de Aterza); b) afeciunilor pulmonare acute (pneumonie, pneumotorax) i cronice (emfizemul pulmonar, sclerozele pulmonare, tbc etc.); c) cordului pulmonar cronic: C. mixt, de origine cardiopulmonar. Particularitile clinice ale C. centrale: 1) este "cald", temperatura cutanat fiind normal sau mai crescut dect cea normal; 2) intereseaz limba i mucoasa bucal; 3) nu dispare la masajul lobulului urechii. Pseudocianoza rezum modificri de culoare ale tegumentelor i mucoaselor asemntoare C. (nuan albstruie), dar care are un mecanism biochimic diferit, n sensul c este produs prin derivai anormali de Hb (methemoglobin, sulfhemoglobin etc.) ("cianoz hemoglobinopatic"). Methemoglobinemia: factorii importani n producerea ei 38

sunt cei medicamentoi (nitriii, fenacetina i sulfamidele). Sulfhemoglobinemia apare n diverse tulburri funcionale intestinale, (enterite, constipaie cronic).

4. EDEMUL (E.)Definiie. E. reprezint acumularea de lichid n esutul celular subcutanat, cu infiltraia hidric a pielei. Generaliti. Clasificare. Pielea edemaiat este lucioas i transparent, cu tergerea cutelor obinuite i pierderea elasticitii, iar prin apsarea ei pe un plan osos (obinuit, tibian sau maleolar) apare o depresiune local (godeu), prin eliminarea apei din zona respectiv, cu revenirea la forma anterioar o dat cu ntoarcerea apei la locul de unde a fost ndeprtat. Cnd E. se generalizeaz, cu trecerea lichidelor n cavitile seroase (pleur, peritoneu, pericard), se folosete termenul de anasarc. Mecanism de producere. n producerea E. intervin numeroi factori: 1) scderea presiunii coloidosmotice (fora principal care se opune presiunii hidrostatice), prin hipoproteinemie; proteinelor plasmatice (n particular albuminelor) le revine rolul important de a reine lichidele n vasele sanguine E. apare cnd albuminemia scade sub 2,5 g%); 2) creterea presiunii hidrostatice (staz venoas); 3) hiperaldosteronismul (crete reabsorbia tubular de sodiu i, consecutiv, de ap); 4) hipersecreia de hormon antidiuretic (ADH); 5) creterea permeabilitii capilare; 6)obstrucia drenajului limfatic. Dup aspectul clinic, cauze i mecanisme de producere E. poate fi: cardiac, renal, hepatic, caectic, endocrin, limfatic, inflamator i angioneurotic. EDEMUL CARDIAC

39

Cauze: insuficiena cardiac dreapt, insuficiena cardiaca global. pericardita cronic constrictiv. Mecanism de producere. Factorul important este creterea presiunii venoase (care determin creterea presiunii hidrostatice), la care se mai adaug, cu rol secundar, hiperaldosteronismul, creterea permeabilitii capilare i a hidrofiliei tisulare, hipoalbuminemia, tulburrile circulaiei limfatice i hipersecreia de ADH. Aspect clinic: a) culoare - la nceput alb, apoi cianotic (prin staz venoas generalizat); b) sediu-simetric, decliv (adic manifestarea maxim se gsete n prile cele mai joase, ca dosul piciorului i retromaleolar. n virtutea aciunii hidrostatice), apoi, cu evoluie ascendent, cuprinznd gambele, coapsele, peretele abdominal i toracic, faa i pleoapele, ajungndu-se, n cele din urm, la anasarc (hidrotorax. ascit etc.); c) la nceput (primele sptmni sau luni de evoluie a insuficienei cardiace) este intermitent, cu caracter vesperal (maximum de intensitate seara, dup eforturile fcute de bolnav n cursul zilei), lipsete dimineaa la sculare (decubitul din timpul nopii favorizeaz resorbia lichidului, contracarnd factorul gravitaional), apoi devine permanent; d) consistena variaz ntre moale i dur (totui depresibil la apsare) n funcie de vechime; e) este dureros numai n formele care se instaleaz rapid; altfel evolueaz nedureros; f) E. coexist cu alte semne de insuficien cardiac (cianoz, turgescena jugularelor, hepatomegalie dureroas etc.). EDEMUL RENAL Cauze: glomerulonefrit difuz acut, sindrom nefrotic. Mecanismul de producere al E. din glomerulonefrita acut (edem nefritic) i sindromul nefrotic (edem nefrotic) cuprinde factori 40

patogenetici comuni, dar cu valoare inegal, i factori caracteristici. n E. nefrotic, hipoalbuminemia (secundar pierderilor renale masive) are rolul important prin dezechilibrul pe care-1 creeaz ntre presiunea coloidosmotic a plasmei (pe care o scade) i presiunea hidrostatic (n favoarea acesteia din urm); n E. nefritic, rolul determinant l are creterea permeabilitii capilare. Aspect clinic: a) culoare - alb-palid; b) consisten - moale, las cu uurin godeu; c) localizare-fa i, n particular, pleoape; este mai accentuat dimineaa la sculare i se amelioreaz (pn la dispariie) n cursul zilei (datorit gravitaiei, se produce drenarea lichidului spre prile declive); n stadiile avansate, E. cuprinde i alte regiuni ale corpului (gambe, coapse etc.) i se poate generaliza, interesnd i cavitile seroase (anasarca); d)nedureros. EDEMUL HEPATIC Cauze: ciroza hepatic. Mecanism de producere: hiperaldosteronismul (prin reducerea volumului circulant eficace, la care se adaug insuficiena inactivrii hepatice a hormonului) este factorul principal, la care se adaug hipoalbuminemia (prin deficien de sintez hepatic), creterea permeabilitii capilare, hiperestrogenia (prin deficit de inactivare hepatice) i hipersecreia de ADH (secundar hiperaldosteronismului i inactivrii hepatice deficitare). Aspect clinic: alb, moale (las godeu), localizat n prile declive (maleole, partea inferioar a gambei); n stadiile avansate se generalizeaz (anasarc). EDEMUL CARENIAL Cauze: inaniie (edeme de foame, edeme de rzboi) 41

Mecanism de producere: rolul important l deine hipoalbuminemia (scderea presiunii coloidosmotice), secundar deficitului alimentar proteic; ceilali factori patogenetici (creterea permeabilitii capilare, hiperaldosteronismul etc.) joac rol secundar. Aspectul clinic este asemntor cu cel al E. renale. O variant a E. carenial este edemul caectic, ntlnit n stadiut avansat al bolilor consumptive (neoplasm, tbc, ciroz hepatic), produs prin hipoalbuminemie (secundar insuficienei hepatice de sintez + consum proteic crescut); se localizeaz numai n jumtatea inferioar a corpului (cea superioar are aspect scheletic). ENDEMUL ENDOCRIN Cauze: hipotiroidie (mixedem), hiperfoliculinism menopauz, hipertiroidie, sindrom Cushing, tratament cu ACTH, glucocorticoizi, i androgeni. Mecanism de producere: n mixedem - trecerea lichidului n interstiiul subcutanat i depuneri interstiiale de mucoproteine; n hiperfoliculinism i hipertiroidie - creterea permeabilitii capilare indus de modificrile hormonale; n sindromul Cushing hipersecreie de glucocorticoizi i/sau ACTH. Aspect clinic: a) n mixedem - E. extins la tot corpul, mucos alb-palid, nu las godeu; b) n hiperfoliculinism, E. este ciclic (periodic) aprnd la jumtatea ciclului menstrual sau cu cteva zile nainte, alb, moale, localizat la fa (n special la pleoape), sni i gambe. EDEMUL LIMFATIC Cauze: compresiune pe vasele limfatice (tumori), procese patologice ganglionare (leucemie, metastaze etc.), procese 42

inflamatorii (limfangit) i parazitare (filarioz). Mecanismul de producere include factori mecanici (compresiuni pe vasele limfatice) i inflamatorii (limfangit). Aspect clinic: a) E. limfatic neinflamator (compresiune tumoral etc.) - alb, dur, nedureros; h) E. limfatic inflamator (limfangit)-culoare roietic, dur, dureros. Elefantiazisul reprezint o form particular de E. limfatic cronic; pielea este ngroat i prezint tulburri trofice. EDEMELE VENOASE Cauze: compresiune (tumoral etc.) pe trunchiurile venoase, tromboflebit, varice. Mecanismul de producere cuprinde factori mecanici (compresiuni venoase obinuit nsoite de compresiuni pe vasele limfatice) i inflamatori (tromboflebit). Aspect clinic: a) n tromboflebita profund, E. poate fi cianotic, prin instalarea stazei n teritoriul superficial corespunztor, sau alb i dureros, prin asocierea limfangitei i comprimrii capilarelor pielei (phlegmasia alba dolens), gamba cu volum mai mare, pielea lucioas i destins; cordonul venos (rou sau cianotic) se palpeaz numai n tromboflebitele superficiale; b) E. secundar varicelor - uni- sau bilateral (n funcie de localizarea varicelor), accentuat n ortostatism (caracter vesperal, dispare dimineaa), culoare iniial alb, apoi cianotic, consisten crescut. EDEMUL ALERGIC (ANGIONEUROTIC) Cauze: boli alergice (urticarie, edem Quincke, boala serului, alergii medicamentoase etc.). Mecanism de producere: creterea permeabilitii capilare. 43

Aspect clinic: culoare alb, consisten moale, limitat la anumite teritorii, de obicei la fa (i, n mod special, la pleoape i buze), dureaz puin, apare i dispare brusc (edem fugace). EDEMUL INFLAMATOR Cauze: abces, flegmon, empiem toracic etc. Mecanism do producere: creterea permeabilitii capilare (secundar eliberrii locale de histamin, serotonin etc.) i tulburri de circulaie venoas i limfatic. Aspect clinic: rou, cald, dureros, localizat (limitat n vecintatea procesului inflamator).

5. UNELE SIMPTOME MAJOREDUREREA Durerea reprezint, probabil, cel mai frecvent simptom ntlnit n practica medical. Analiza durerii. Analiza sistematic a atributelor durerii este indispensabil pentru un diagnostic corect. Ea poate fi fcut pe urmtoarele 10 caracteristici: 1) sediul (localizarea) la o zon topografic i nu la un organ (durere n hipocondrul drept i nu durere de ficat); 2) iradierea. care poate fi tipic, dnd relaii privind organul de origine, sau atipic (exemplu: iradierea durerii n angina pectoral); 3) caracterul sau calitatea (arsur, cramp, ghear etc.) se refer la compararea durerii cu alte senzaii; 4)intensitatea ("lovitur de pumnal" n infarctul miocardic etc.); 5) durata (minute, ore zile); 6) frecvena i periodicitatea; 7) timpi speciali de apariie; 8) factori agravani (alcool, alimentaie etc.); 9) factori care amelioreaz (alcaline, n ulcerul gastro-duodenol, nitroglicerin, n angina 44

pectoral); 10) simptome de acompaniament (tuse i expectoraie. n pnenmonie, greuri i vrsturi, n ulcerul gastro-duodenal). Pentru memorarea mai uoar, s-a propus reinerea ordinii literelor care definesc undele ecg-PQRST-n care: P=factori productori (agravani) i paliativi (ameliorani); Q=calitatea (caracterul); R=regiunea (sediul); S=severitatea (intensitatea); T=timpul (durata). CEFALEE Anamneza, ca n orice tip de durere, trebuie s precizeze sediul (difuz, hemicranie, occipital, frontal etc.), intensitatea, caracterul (pulsatil, menghin, de arsur etc.), durata, orarul (matinal, nocturn etc.), factorii agravani (zgomot, lumin) i ameliorani (repaus, ntuneric, linite), simptomele de acompaniament (greuri, vrsturi etc.). Cauze: 1) vasculare: a) cefalee vasomotorie, n surmenaj, alcoolism, tabagism; b) tulburri vasculare determinate de spasme de acomodare (presbiie, astigmatism), staz cerebral (cord pulmonar cronic), edem cerebral (glomerulonefrit acut); c) modificri ale tensiunii arteriale - HTA, hipotensiune arterial; 2) intracraniene tumori cerebrale, encefalite, meningite, abces cerebral; 3) extracraniene - nevralgie de trigemen, spondiloz cervical, otite, sinuzite. Migrena sau hemicrania se caracterizeaz prin evoluie n trei faze: a) prodroamele (permit bolnavului de a prevedea criza) pot fi de ordin psihic (iritabilitate, insomnie) sau digestiv (anorexie sau bulimie); b) tulburrile vizuale -primele manifestri ale crizei (cel mai adesea un scotom); c) cefaleea - sediu strict unilateral (obinuit n regiunea fronto-orbitar), cu intensitate crescnd (atinge maximum n 1 -2 ore), agravat de lumin, zgomot i micri, calmat de linite i obscuritate; are caracter pulsatil, nsoit de greuri sau vrsturi, durat variabil (ore-zile), terminndu-se progresiv. 45

PIERDEREA CUNOTINEI Sincopa reprezint pierderea, de scurt durat, a contienei datorit reducerii circulaiei sanguine cerebrale. Obinuit, bolnavul are o stare nedefinit "de ru", tulburri vizuale, ameeal, transpiraii reci, paloare (n sincopa "alb" produs prin scderea presiunii n circulaia cerebral) sau cianoz (n sincopa "albastr" produs de oprirea brusc a respiraiei), dup care i pierde contiena i cade (de obicei fr s se loveasc), iar dup 2-3 minute i revine spontan. Termenul de "lipotimie" ("lein") se utilizeaz pentru pierderea contienei de scurt durat, ca urmare a insuficienei circulatorii cerebrale. Cauze: scderea marcat a tensiunii arteriale (hemoragii severe etc.), aritmii cardiace (tahicardie paroxistic, fibrilaie auricular cu ritm rapid, bloc atrio-ventricular total) etc. Forme clinice: 1) "sincopa de efort" apare la bolnavii cu debit cardiac sczut (stenoz aortic); 2) "sincopa postural" este secundar hipotensiunii arteriale n ortostatism (diabet zaharat, vrstnici); 3) "sincopa n timpul tusei" se instaleaz la sfiritul unui paroxism de tuse (bronit cronic la fumtori i alcoolici); 4)"sincopa micional" apare n timpul sau dup efortul de miciune; 5)"sincopa asociat cu micri ale capului" sugereaz o insuficien arterial vertebrobazilar. Sincopa psihogen (criza histeric) se caracterizeaz prin: a)examen clinic (puls, tensiune arterial, ascultaia cordului etc.) normal n timpul incontienei; b) trsturi teatrale (niciodat fr public, niciodat fr scop etc.). Epilepsia este o pierdere a contienei secundar alterrii activitii electrice a creierului. Se prezint sub dou forme: 1. Epilepsia generalizat se caracterizeaz prin crize convulsive tonico-clonice, nsoite de pierderea contienei. Accesul 46

se instaleaz brusc, uneori precedat de aur (semne premergtoare), bolnavul scoate un strigt, i pierde contiena i cade. Urmeaz faza tonic, de contractur generalizat; bolnavul devine cianotic i respiraia se oprete. Apoi, se instaleaz faza clonic, caracterizat prin contracii musculare brute, cu deplasri de segmente, respiraie stertoroas, bolnavul i muc limba (ca urmare a convulsiilor clonice ale mandibulei), face spum la gur i pierde urin. Dup aceast faz, bolnavul cade ntr-un somn profund, iar la deteptare prezint cefalee i nu-i amintete nimic din cele petrecute n timpul accesului. 2. Epilepsia localizat (Gagarin-Jackson) apare n tumorile i traumatismele cerebrale. Convulsiile cuprind segmente de membru sau diferite grupe musculare i nu se nsoesc de pierderea contienei. SECREIA SUDORAL Secreia sudoral (transpiraia, sudoarea) - produs al activitii glandelor sudoripare - are rol deosebit de important n termoreglare i variaz n funcie de temperatura mediului extern, activitatea fizic i gradul de aclimatizare individual (n condiii normale de repaus i activitate, cantitatea secreiei sudorale este de aproximativ 800 ml/24 de ore). n compoziia secreiei sudorale intr o serie de elemente (uree, electrolii etc.), cel mai important n privina implicaiei n patologie fiind clorura de sodiu. Modificri patologice: 1) Creterea cantitii de secreie sudoral (hipersudoraie, hiperhidroz) apare n: tulburri neurovegetative i emoii, boli infectocontagioase (bruceloza, gripa etc.), pulmonare (tbc, pneumonie etc.), endocrine (hipertiroidia), neurologice (boala Parkinson) i dermatologice (infecii cutanate, pitiriazis versicolor etc.), hemoragie digestiv, accidente vasculare cerebrale, com hipoglicemic i hipercapnic tahicardie paroxistic supraventricular, crize paroxistice 47

de HTA (feocromocitom etc.), RAA, dup diverse tratamente (aspirin, salicilat de sodiu). 2) Scderea cantitii de secreie sudoral (hipohidroz, hiposudoraie) apare n afeciuni dermatologice (sclerodermie, psoriazis etc.) i neurologice (polinevrita) siudromul Claude-BemardHomer (hipohidroz pe jumtatea homolateral a feei), hipotensiune arterial ortostatic administrare de medicamente (atropina, beladon etc.). 3) Alte modificri patologice: a) sudamina reprezint o erupie caracteristic, sub form de proeminene multiple, de mrimea gmliei de ac, care acoper pielea ca o rou, cu coninut clar, apos; este consecina obstruciei canalului glandelor sudoripare; b) hidrosadenita este o inflamaie supurativ (abces) a glandelor sudoripare localizate n regiunea axilar; c) modificri ale compoziiei secreiei sudorale -n mucoviscidoz exist eliminri crescute de ClNa, obinuit peste 70 mEq, (normal sub 55 mEq). MODIFICRILE TEMPERATURII CORPORALE Temperatura corpului (T.) reprezint rezultanta procesului de termogenez (producere de cldur) i termoliz (pierdere de cldur), reglat de centrii termoreglrii (situai n hipotalamus). Msurarea T. - termometria - nsoete obligatoriu orice examen medical. Obinuit, T. se msoar n regiunea axilar (iar la copii i sublingual sau rectal), dup tergerea pielii de transpiraie, termometrul cu rezervorul de mercur fiind aezat n unghiul superior al fosei axilare, iar braul respectiv apropiat de torace, timp de 10 minute. Valori normale: 36,5-37C T. rectal=37-37,5C; T. sublingual =37,5C). Termometrizarea se face de dou ori pe zi: dimineaa (n jurul orei 7) i seara (n jurul orei 18). nregistrnd T. pe foaia de observaie se obine curba termic. T. cutanat variaz de la o zon la alta (la extremiti este de numai 33C) i n cursul zilei (mai 48

redus dimineaa dect seara). FEBRA (hipertermia) reprezint creterea T. corpului peste valorile normale (creterea T. axilare peste 37C). Cauze: boli infecto-contagioase (bacteriene, virale etc.), infecii locale (plag infectat, abces, flegmon etc.), afeciuni maligne (leucemii, boal Hodgkin, cancer renal, pulmonar, pancreatic etc.), colagenoze (lupus eritematos diseminat, dermatomiozit), RAA, de natur medicamentoas etc. Gradul de febr: 1) stare subfebril (37 - 38C) 2) febr moderat (38-39C); 3) febr ridicat (39-41C); 4) hiperpirexie (peste 41C). Evoluia febrei se face n trei perioade: iniial (de debut), de stare i de declin (defervescen). 1. Perioada iniial (de debut, ascensiune, invazie sau de cretere a T.) - stadium incremente - poate dura minute, ore sau zile. Creterea P. poate fi brusc, obinuit precedat de frison (senzaie de frig nsoit de tremurturi inegale, neregulate de scurt durat, ale ntregului corp, datorate contraciilor musculare care determin intensificarea arderilor n organism i deci creterea termogenezei), cum se ntmpl n malarie pneumonie bacterian etc. sau, dimpotriv, lent, progresiv (febra tifoid). 2. Perioada de stare - stadium fastigium - reprezint apogeul curbei termice, care poate mbrca diferite aspecte (n platou, febr remitent, recurent etc.); dureaz ore, zile sau sptmni. 3. Perioada de declin (de defervescen de scdere a T.) stadium decremente - n care predomin termoliza. Scderea T. la valori normale poate fi: a) brusc ("n criz"'), ca n pneumonia bacterian i malarie; b) lent ("n liz"), treptat, n timp de cteva zile, ca n pleurezia serofibrinoas, febra tifoid etc. Obinuit, concomitent cu criza termic (revenirea T. la normal) are loc a criz 49

sudoral (transpiraii abundente), o criz poliuric (de cretere a diurezei), o criz hematic (numrul globulelor albe revine la normal i se normalizeaz numrul respiraiilor i frecvena pulsului. Tipuri de febr: 1. Febra continu (n platou) se caracterizeaz prin meninerea T. la un nivel ridicat (n jurul a 38-39C), cu oscilaii mai mici de 1 ntre T. de diminea i T. de sear, cu o durat de 5-14 zile (pneumonie bacterian, febr tifoid, erizipel). 2. Febra intermitent se caracterizeaz printr-o cretere brusc a T. pn 1a 39-40C (acces febril), care dup 2-3 ore scade brusc la normal (infecii urinare i biliare, malarie etc.). n malarie, febra intermitent este periodic accesele febrile putndu-se repeta zilnic (febr cotidian), la 2 zile (febr ter) sau la 3 zile (febr quart). 3. Febra remitent T. prezint variaii cu diferene mai mari dect 1C n cele dou etape ale zilei, fr ca limita inferioar s scad sub 37C (supuraii pulmonare, tuberculoz pulmonar grav, septicemie, flegmoane etc.). 4. Febra ondulant se caracterizeaz printr-o curb ascendent care atinge un apogeu, apoi descrete treptat, zi de zi, atingnd valori subfebrile, dup care ciclul se repet (boala Hodgkin, bruceloz). 5. Febra recurent: perioade (cteva zile) de febr ridicat alternnd cu perioade (cteva zile) de afebrilitate (se ntlnete n febra recurent); se deosebete de febra ondulant prin ascensiunile i scderile brute (sau treptate) ale T. 6. Febra hectic: oscilaii zilnice mari, de 2-5 C (septicemii, formele grave de tuberculoz). 7. Febra de tip invers se caracterizeaz printr-o T. mai ridicat dimineaa dect seara (tbc pulmonar grav). 50

8. Febra n "cocoa de cmil", n dou faze, prima de febr urmat de revenirea T. la normal, a doua de cretere continu a T., pn la valoarea maxim (viroze). 9. Febra neregulat oscilaii febrile nesistematizate, neputnd fi incluse n nici unul din tipurile de febr descrise (abces pulmonar, broniectazie, angiocolecistite etc.). HIPOTERMIA este scderea T. sub valorile normale (sub 36C a T. axilare). Cauze: expunere la frig, inaniie i caexie, insuficien hepatic grav, mixedem, come (cu excepia celor neurologice i septice), colaps cardiovascular intoxicaii (morfin, digital etc.), perioada imediat urmtoare strilor febrile (septicemie, pneumonii bacteriene etc.).

6. SEMIOLOGIA GANGLIONILOR LIMFATICIExamenul clinic se refer, n special la ganglionii superficiali (cervicali, axilari, inghinali etc.), uor de palpat, cei profunzi (mediastinali, abdominali) fiind n afara posibilitii decelrii prin metodele clinice uzuale. Tumefierea ganglionilor se numete adenopatie. Ganglionii superficiali Inspecia. Adenopatia poate fi vizibil deformnd tegumentele; se apreciaz aspectul pielei (normal, infiltrat ulcerat) i se inspecteaz obligatoriu regiunea aferent grupei ganglionare respective, pentru constatarea porii de intrare a infeciei i a limfangitei (care apare sub forma unui cordon hiperemic). 51

Palparea tuturor ariilor ganglionare reprezint metoda cea mai important a examenului clinic al ganglionilor. Tehnic: ntotdeauna i indiferent de regiunea cercetat, palparea se execut glisant n planul tegumentului pentru "prinderea" ganglionilor ntre min (care palpeaz) i planurile profunde. Pentru palparea ganglionilor submandibulari i submentonieri, se insinueaz vrful ultimelor patru degete sub mandibul, n timp ce bolnavul ine capul uor flectat de partea respectiv. Palparea ganglionilor laterocervicali se face de-a lungul marginii posterioare a muchiului sternocleidomastoidian, capul fiind uor flectat de partea respectiv. Palparea ganglionilor axilari se face, cu bolnavul n decubit dorsal (sau n ortostatism), avnd membrele superioare pe lng corp. Caracterele adenopatiei: 1. Localizarea adenopatiei se poate limita la unul sau la mai muli ganglioni dintr-o grup ganglionar (regiune) sau la mai multe grupe ganglionare superficiale i profunde (adenopatie generalizat, poliadenopatie). n adenopatia regional (localizat), cauza este, obinuit, inflamatorie sau neoplazic. Adenopatia supraclavicular stng semnific metastazarea unui proces neoplazic la distan (cancer gastric-ganglionul Virchovu-Troisier) sau de vecintate (cancer faringian sau tiroidian). Adenopatiilc multiple (poliadenopatiile) se ntlnesc n cadrul unei proliferri limfoide i reticuloendoteliale (leucemie, boala Hodgkin etc.). 2.Mrimea ganglionilor variaz (de la dimensiunea unei alune, la cea a unei portocale); n general, se poate deosebi o adenopatie mic sau moderat (microadenopatie), ntlnit n mielom multiplu, reticuloze etc., i una marcat sau extrem (macroadenopatie), prezent n leucemia limfatic cronic i boala Hodgkin. 3. Forma: regulat (rotund, ovalar) sau neregulat. 52

4.Consistena: moale (inflamaii acute), ferm (inflamaii cronice), dur (proces tumoral sau metastaze). 5.Sensibilitatea: ganglioni nedureroi (metastaze, boala Hodgkin etc.) sau dureroi (inflamaii acute). 6.Mobilitatea pe planurile profunde mobili (lues primar i secundar) sau nemobili (adenopatii tumorale). 7.Tendina la fistulizare: n adenopatia tbc. 8.Tendina la confluare: n adenopatii inflamatorii acute i cronice i n cele proliferativ-tumorale. 9.Caracterul uni-sau bilateral, simetric (leucemia limtatic cronic) sau asimetric (boala Hodgkin). 10. Semne asociate: febr, splenomegalie etc. Ganglionii profunzi 1. Ganglionii intratoracici nu sunt decelabili la examenul clinic dar, cnd devin masivi, pot da semne de compresiune mediastinal; pentru decelarea lor se efectueaz radiografia toracic. 2. Ganglionii intrabdominali i retroperitoneali sunt decelabili la palpare doar cnd au un volum considerabil; pot da ns fenomene de compresiune (ascit i edem la membrele inferioare). Pentru decelarea lor este nevoie de examen ecografic sau radiologic cu substan de contrast (limfografie). CAUZELE ADENOPATIILOR I. ADENOPATII INFLAMATORII 1. Adenopatii infecioase a) acute - angine, erizipel, panariii, mononucleoz infecioas rubeol etc.; b) cronice tuberculoza, sifilis, bruceloz, histoplasmoz, etc. 2. Adenopatii inflamatorii neinfecioase: sarcoidoza 53

(Besnier-Boeck-Schauman). II. ADENOPATII MALIGNE 1. Metastaze ganglionare 2. Hemopatii maligne - leucoze, boala Hodgkin, limfosarcom, mielom multiplu etc. Adenopatiile infamatorii acute i cronice sunt induse de germeni bacterieni sau virali; pot fi localizate sau generalizate. Adenopatiile inflamatorii acute localizate (regionale) se ntlnesc n inflamaiile acute (angine, erizipel etc) i includ ganglionii n care dreneaz vasele limfatice din teritoriul unde este leziunea (ganglionii submandibulari n angine, ganglionii inghinali n erizipel localizat la membrele inferioare); ganglionii sunt dureroi, de consisten medie, adenopatia fiind nsoit (sau nu) de cordon limfangitic i de alte simptome (constant febra). Adenopatia inflamatorie acut generalizat apare n mouonucleoza infecioas: poliadenopatie (constant cervical) simetric, dureroas, fr modificri ale pielei, consisten ferm, mobil pe planurile profunde; clinic se asociaz febra, angina i splenomegalia, iar examenul hematologic evideniaz leucocitoz cu mononucleoz atipic. Dintre adenopatiile inflamatorii cronice remarcm: a) adenopatia tuberculoas - localizarea obinuit laterocervical cu periadenit (care fixeaz ganglionii pe planurile supra-i subiacente) i tendin la fistulizare; las cicatrice; b) adenopatiile luetice: n perioada primar, adenopatia nsoete ancrul de inoculare - ganglionii inghinali; moderat mrii (ct o nuc), unul dintre ei este mai mare dect ceilali ("cloca cu pui"), consisten ferm, nedureroi, mobili; n perioada secundar, adenopatia este generalizat, bilateral i simetric, de dimensiuni reduse (micropoliadenopatie), consisten ferm, nedureros, mobil pe planurile din jur, fr tendin la fistulizare; c)n bruceloz-poliadenopatie (axilar, cervical etc.) de volum obinuit mic, consisten ferm, nedureroas i mobil. 54

Adenopaliile maligne: 1) adenopatiile metastatice tumorale intereseaz, obinuit, un grup ganglionar, ganglionii fiind de dimensiuni variabile (alun, nuc), duri, nedureroi, adereni la planurile profunde i fr tendin la fistulizare; 2) adenopatiile din hemopatiile maligne: a) leucemia limfatic cronic - adenopatie generalizat, bilateral i simetric, cu dimensiuni ntre 2-6 cm (macroadenopatie) consisten ferm, neaderent la planurile din jur, fr tendin la fistulizare sau la conglomerare; b) boala Hodgkin macropoliadenopatie asimetric, nedureroas, consisten ferm, neaderent la planurile adiacente, fr tendin la abcedare sau fistulizare. Diagnosticul diferenial al adenopatiei se face cu alte tumefacii de la nivel: a) cervical - lipoame, afeciuni inflamatorii sau tumorale ale glandelor salivare; b) axilar - hidrosadenit; c)inghinal hernie inghinal.

7. EXAMENUL OCHILOR MODIFICRI LA NIVELUL GLOBILOR OCULARI1. Exoftalmia este proeminena globilor oculari n afara orbitelor. Se poate clasifica n: a) exoftalmie endocrin, obinuit bilateral, tipul reprezentativ fiind cel din boala Basedovu; b)exoftalmie neendocrin, n general unilateral, ntlnit n afeciuni orbitooculare (traumatisme malformaii, tumori maligne, flegmon) i encefalo-craniene (tumori hipofizare). 2. Enoftalmia este nfundarea globilor oculari n orbite; ea poate fi: a) bilateral, n peritonite i caexii; b) unilateral, n sindromul Claude-Bernard-Horner (enoftalmie unilateral + ptoza pleoapei superioare, care produce ngustarea fantei palpebrale+mioz) 55

din compresiuni tumorale pe segmentul cervical sau toracic al nervului simpatic (suferinele domului pleural n cancerul vrfului pulmonar). 3. Nistagmusul reprezint instabilitatea motorie involuntar a globilor oculari, compus din dou secuse: una lent care deviaz privirea i alta rapid, de rentoarcere la punctul fix, aceasta din urm definind i sensul nistagmusului (orizontal, vertical, rotatoriu); poate fi congenital sau dobndit (leziuni vestibulare, intoxicaii cu alcool etc.). 4. Modificri de culoare la nivelul sclerelor: a) sclerele albastre apar, alturi de surditate i fracturi osoase multiple, n sindromul Lobstein (origine ereditar); b) sclerele galbene, n ictere; c) sclerele brune sau negre, n boala Addison; d) sclerele roii caracterizeaz, n special, procesele inflamatorii (sclerite), dar apar i n poliglobulia esenial. 5. Modificri le nivelul corneei: a) inelul Kayser-Fleischer inel de culoare brun-verzuie la limita sclerocorneean (prin depunere de cupru), semn patognomonic pentru degenerescena hepatolenticular (boala VUilson); b) inelul senil (gerontoxonul) - inel de culoare alb sidefie sau alb-albstruie (depunere de lipide) la limita dintre cornee i scler (semn de ateroscleroz). 6. Modificri la nivelul pupilelor: a) miosa (micorarea contracia pupilei) apare n condiii fiziologice (privirea unui obiect de aproape, creterea intensitii luminii) i patologice (paralizia simpaticului cervical, intoxicaii cu opiacee, administrarea de pilocarpin); b) midriaza (mrirea, dilatarea pupilei) se ntlnete n stri fiziologice (ntuneric, privirea unui obiect de departe) i patologice (administrarea de atropin, anestezice locale, de tipul cocainei, la muribunzi etc.); e) inegalitatea pupilar (amizocoria) apare n sifilisul nervos; d) hippusul pupilar se caracterizeaz prin modificri de diametru ale pupilelor (semnul Landolfi), datorit 56

pulsaiilor vaselor iriene n insuficiena aortic; e) reflexele pupilare pierderea reflexului fotomotor cu pstrarea celui de acomodare la distan (semnul Argyll-Robertson) se ntlnete n tabes i tumori craniene. MODIFICRI LA NIVELUL PLEOAPEI.OR 1. Ptoza pleoapei superioare: n paralizia nervului oculomotor comun. 2. Lagoftalmia reprezint lrgirea fantei palpebrale (fr exoftalmie), cu imposibilitatea nchiderii pleoapelor (n paralizia periferic a nervului facial). 3. Echimozele palpebrale: n traumatisme ale feei. 4. Edemul palpebral de origine renal, cardiac, alergic, traumatic i inflamatorie. 5. Xantelasma: pat glbuie, proeminent, situat 1a nivelul unghiului intern al pleoapei superioare, secundar depunerii de lipide (ateroscleroz, hipercolesterolemia etc.). MODIFICRI LA NIVELUL APARATULUI LACRIMAL 1. Creterea secreiei lacrimale n: boal Basedovu, lumin puternic, nevralgie de trigemen, conjunctivite, corpi strini intraoculari, contact cu substane iritante, aer rece, vnt i fum, i n sindromul "lacrimilor de crocodil" aprut la cei cu fracturi craniofaciale (hipersecreie lacrimal n timpul micrilor de masticaie). 2. Scderea secreiei lacrimale n diabetul zaharat i sindromul Sjogren.

57

8. EXAMENUL GTULUIExamenul gtului poate evidenia: 1. Anomalii congenitale: gtul "scurt", cu limitarea micrilor, este o anomalie congenital relativ frecvent (fuzionarea vertebrelor cervicale). 2. Deformri prin: a) adenopatii; b) tumor de glomus, carotid, situat la nivelul bifurcaiei carotidei, pulsatil i mobil orizontal (niciodat vertical); c) gu. 3. Modificri diverse: torticolis.

9. EXAMENUL SN


Cursul 15 Semiologie medicala
Cursul 15 Semiologie medicala
Semiologie Medicala Mitu 2005
Semiologie Medicala Mitu 2005
SEMIOLOGIE MEDICALA GENERALA
SEMIOLOGIE MEDICALA GENERALA
215398217 Semiologie Medicala Marius Georgescu
215398217 Semiologie Medicala Marius Georgescu
Curs Semiologie Medicala
Curs Semiologie Medicala
semiologie medicala 4
semiologie medicala 4
Semiologie Medicala - Bruckner
Semiologie Medicala - Bruckner
Notiuni de Semiologie Medicala
Notiuni de Semiologie Medicala
Semiologie medicala
Semiologie medicala
SEMIOLOGIE MEDICALA - AP.RESPIRATOR - CAROL STANCIU.pdf
SEMIOLOGIE MEDICALA - AP.RESPIRATOR - CAROL STANCIU.pdf
Curs 03 Semiologie medicala
Curs 03 Semiologie medicala
Totul Despre Semiologie Medicala
Totul Despre Semiologie Medicala
curs-14 SEMIOLOGIE MEDICALA
curs-14 SEMIOLOGIE MEDICALA
Semiologie medicala Resp
Semiologie medicala Resp
Semiologie medicala asistenti medicali
Semiologie medicala asistenti medicali
133351158 Semiologie Medicala Bruckner
133351158 Semiologie Medicala Bruckner
Subiecte Semiologie Medicala Rezovate
Subiecte Semiologie Medicala Rezovate
Semiologie Medicala - Georgescu
Semiologie Medicala - Georgescu
Semiologie Medicala Marius Georgescu
Semiologie Medicala Marius Georgescu
curs semiologie medicala-1.ppt
curs semiologie medicala-1.ppt