UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

PAGE - 7 -

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIETG.MURE

Conf.Dr. MIHAI TEFNESCU

CURS DE SEMIOLOGIE MEDICAL

Tg.Mure 2014 -CUVNT NAINTE

Prezentul curs este rodul a peste 33 ani de experien didactic i clinic de medicin intern i semiologie, exprimat n nenumrate ore de lucrri practice i stagii clinice, prelegeri de curs i demonstraii clinice. Contactul prelungit cu studenii anilor III-V de medicin general i II-III de stomatologie a relevat c acetia prezint un interes deosebit pentru materia de fa, dar pretind de la cadrul didactic noiuni clare, precise i concise, care s le permit o orientare rapid diagnostic la capul bolnavului.

Trebuie subliniat c semiologia medical reprezint o materie de baz a disciplinelor clinice, piatra de temelie pe care se cldete toat arhitectura nvmntului medical clinic. Dac semiologia este nsuit temeinic, avem sigurana unei aprofundri temeinice a medicinii interne i specialitilor nrudite i a unei baze de cunotine medicale sigure i utile pentru toat viaa, indiferent de specialitatea pe care a va rezerva viitorul. Acest curs a cutat s concentreze i s sistematizeze noiuni foarte numeroase, dar care sunt indisensabile practicii medicale. Sunt prezentate clar i concis metodele clasice de diagnostic: anamneza, inspecia, palparea, percuia i auscultaia, dar numai att ct este necesar pentru orientare diagnostic. n schimb, s-a acordat o atenie deosebit examinrilor paraclinice, de la cele clasice pn la cele moderne, deoarece am considerat c, datorit progresului rapid al tehnicilor medicale, studentul i medicul practician este tot mai mult dependent de noile cuceriri ale tehnicii medicale de diagnostic i tratament. Astzi, la nceputul secolului XXI, semiologie medical nu nseamn numai o memorare automat de simptome, semne i nume proprii de sindroame i boli, ci i o familiarizare cu toate investigaiile paraclinice cu care opereaz orice clinician. Am renunat intenionat la unele explicaii fiziopatologice, morfopatologice i patogenetice, ct i la clasificri etiologice obositoare, din dorina de a concentra materia pe diagnosticul clinic i pentru a nu exista suprapuneri cu alte discipline preclinice.

La fiecare capitol de patologie medical sunt prezentate succint datele clinice (simptome subiective, semne obiective) i apoi redate mai detaliat principalele sindroame i boli. n final, sunt trecute n revist examinrile paraclinice de baz ale aparatului sau sistemului i aportul lor la diagnostic. La sfritul cursului, ntr-o "Anex", sunt inserate valorile normale ale celor mai importani parametrii biologici.

Cursul se adreseaz n primul rnd studenilor facultii de medicin. Cursul poate fi consultat i de studenii facultii de stomatologie, care vor gsi aici o sistematizare a datelor clinice clasice i o prezentare actualizat a tehnicilor paraclinice modeerne.Am convingerea c prezentul curs va fi util n formarea modern complet a viitorilor notri medici.Autorul

I. INTRODUCERE

1. DEFINIIA I OBIECTUL SEMIOLOGIEI"Semiologia" este acea parte a medicinii care se ocup de semnele bolilor.

Denumirea vine de la termenii greceti "semion" (semn) i "logos" (cuvnt, tiin).

Aadar aceast tiin medical totalizeaz i sistematizeaz semnele bolilor, prin acestea nelegndu-se att simptomele subiective (acuzele bolnavilor, date obinute din interogatoriu, date despre antecedentele fiziologice, patologice, toxice, condiii de via i munc), semnele obiective (inspecie, palpare, percuie, auscultaie), ct i semnele obinute din examinrile paraclinice.

Scopul cunoaterii i memorrii acestor semne este utilizarea lor la stabilirea diagnosticului afeciunii de care sufer pacientul i conceperea unui plan terapeutic individualizat fiecrui bolnav n parte. Deci, semiologia nu este o tiin arid, teoretic, ci una eminamente practic, al crei scop final este alinarea suferinelor celui atins de boal.

Adesea se folosete n loc de "semiologie" noiunea de "propedeutic medical". Termenul este tot grecesc: "propaideuein" - a preeduca, a introduce n educaie. Presupune aadar introducerea n medicin intern. Este o noiune cu o sfer mai larg dect cea de "semiologie", deoarece cuprinde semnele clinice ale unor categorii extinse de boli din patologia general, medical i chirurgical. Pe de alt parte, propedeutica fiind o introducere n patologie, include i cunotine legate de tehnicile de diagnostic i tratament, depind (prin includere) domeniul "semiologiei". Dei "propedeutica clinic" st la baza a numeroase boli, exist tendina ca fiecare disciplin clinic s-i cristalizeze o "propedeutic" proprie. Aa s-au format microdiscipline ca "propedeutic chirurgical", "propedeutic ginecologic", etc. i n cadrul nvmntului stomatologic exist "propedeutica stomatologic", care iniiaz studentul stomatolog n primele noiuni i semne ale afeciunilor dentare.

Semiologia este o materie de baz a medicinii interne, pentru c prezint i sintetizeaz noiunile de baz cu care se opereaz n procesul complex al stabilirii diagnosticului. Ea constituie un abecedar al diagnosticului.

Diagnosticul unei boli este un proces de gndire medical, rezultat al interoperabilitii logice cu noiuni, simptome, semne, date paraclinice, date din cunotinele i experiena clinic proprie sau experiena confrailor medici publicat n lucrri tiinifice. Este un proces eminamente de sintez, dar care se bazeaz pe o experien clinic personal de lung durat, dup cum plastic se exprim Fustel de Coulanges: "Il faut une vie d'analyse pour une heure de synthese" (E necesar o via de analiz pentru o or de sintez).

Noiunile de baz cu care opereaz semiologia sunt:

SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h "Simptomul" este un fenomen patologic pe care pacientul l descrie sub form de acuz. Este o noiune subiectiv, pe care pacientul o descrie aa cum o simte. Cel mai pregnant exemplu este durerea, un simptom pur subiectiv, care este descris diferit de fiecare bolnav, n funcie de gradul sensibilitii nervoase i psihice, dar i de nivelul cultural-afectiv. Bunoar, o durere de infarct miocardic acut poate fi sesizat de un bolnav ca insuportabil, n timp ce alt bolnav o prezint ca discret, neperturbndu-i activitatea curent. Exist situaii n care infarctul miocardic nu se nsoete de durere i este numai o descoperire paraclinic. Unii bolnavi suport dureri excesiv de mari cu demnitate i resemnare, n timp ce ali bolnavi fac o mare tevatur pentru dureri insignifiante clinic sau chiar inexistente.

Unele simptome sunt pur subiective, pe cnd altele se nsoesc i de anumite semne care le pot obiectiviza. De exemplu, la persoane emotive, durerile (chiar minuscule) se nsoesc de roeaa sau paloarea feei i de tahicardie. Palpitaiile pot fi obiectivizate dac, palpnd pulsul i ascultnd cordul, sesizm tulburri de ritm. Durerea biliar se poate obiectiviza prin palparea punctului colecistic abdominal.

Alte simptome sunt n acelai timp att subiective ct i obiective. Sunt suficiente cteva exemple: febra, frisonul, dispneea, tusea, expectoraia, vrsturile, disfagia. Durerea dentar este un semn subiectiv, dar devine obiectiv dac se accentueaz la percuia dintelui respectiv sau la alte manevre instrumentare.

SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h "Semnul" reprezint o modificare patologic care este sesizat de ctre medic prin examenul fizic sau alte metode auxiliare de examinare. De exemplu suflul cardiac este un semn obiectiv obinut prin palparea sau auscultaia cordului. Hepatomegalia este un alt semn obiectiv care se obine prin palparea abdomenului. Edemele, dei pot fi descrise i de ctre bolnav, sunt semne obiective, ntruct sunt decelate de ctre medic prin inspecie i palpare.

n cazul unor semne obiective foarte importante, nu este suficient descrierea lor de ctre bolnav (chiar dac este fcut corect), ci este necesar obiectivarea lor, indiferent de eforturi. Un astfel de exemplu este hemoragia digestiv superioar manifestat prin melen. Bolnavul o poate descrie corect i cu lux de amnunte, dar este foarte important obiectivarea ei prin tueu rectal i gastro-duodenoscopie.

SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h "Grupe de simptome i semne cu semnificaie comun"

Gruparea simptomelor i semnelor n funcie de semnificaia clinic reprezint o etap superioar a gndirii clinice: aceea de analiz i sinteaz. Aceast grupare de simptome i semne se folosete n dou etape ale raiunii clinice:

- I etap: cele mai importante afeciuni n care apare semnul respectiv.

Este o etap de analiz a gndirii medicale, care se bazeaz pe memorizarea unor liste de boli legate de un anumit semn. De exemplu: hematemeza (vrstura cu snge) apare frecvent n:

1. Ulcerul gastro-duodenal

2. Gastritele erozive

3. Varicele esofagiene rupte (pe fondul cirozei hepatice)

4. Cancerul gastric.

Memorizarea acestei liste permite orientarea rapid dignostic n situaia de urgen hemoragic, printr-o anamnez i un examen obiectiv intit spre depistarea cauzei (etiologiei) hemoragiei. De asemenea ne ajut s ne gndim rapid la cele mai eficiente i concrete examinri paraclinice utile n acest caz (hemograma, teste de coagulare, gastroscopia) sau chiar la metode terapeutice.

- A II-a etap: cele mai importante simptome i semne (clinice i paraclinice) care caracterizeaz o boal.

Se analizeaz rapid mental care sunt cele mai importante simptome i semne ale fiecrei boli din gruparea etapei precedente i n ce msur sunt ele prezente la bolnavul n cauz. Este o etap de sinteaz a gndirii medicale, care se bazeaz nu numai pe cunotinele clinice teoretice deprinse n cadrul "Semiologiei" i "Medicinii interne", dar i pe experiena personal obinut dintr-un ct mai mare numr de pacieni examinai avnd boala respectiv, cu particularitile individuale i cu diferitele forme specifice de manifestare (forme clinice). Experiena clinic se obine nc din facultate, prin examinarea de ctre student a ct mai multor bolnavi la stagiile i lucrrile practice, bineneles sub ndrumarea unui cadru didactic.

n exemplul de mai sus cu hemoragia digestiv superioar, n aceast a II-a etap de gndire, se vor analiza n cadrul fiecrei boli, simptomele i semnele clinice cele mai importante. n cadrul ulcerului gastro-duodenal se vor trece n revist principalele semne: durere postprandial tardiv, durere a jeun, durere nocturn, calmarea durerilor dup alimente i alcaline, sensibilitatea la palparea punctului epigastric, etc. n contextul unei posibile gastrite erozive se vor trece n revist: medicamente cu potenial eroziv, alimente fierbini, condimente, condiii de stress, greuri, vrsturi, limb sabural, etc.

SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h "Sindromul"

Toate simptomele si semnele care apar mpreun ntr-o anumit boal formeaz un sindrom. n cadrul sindromului intr i examinrile paraclinice legate de simptomele i semnele respective. De exemplu "sindromul nefrotic" cuprinde: oligurie, edeme, proteinurie, lipidurie, hipoproteinemie, hiperlipemie. Gruparea simptomelor n "sindroame" uureaz gndirea clinic medical, deoarece reduce numrul nelimitat al diagnosticelor posibile la un numr limitat de diagnostice cu probabilitate foarte mare.

SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h "Boala" constituie un sindrom (sau un grup de sindroame) care are o cauz precis, evident. Cteva exemple:

"Sindromul nefrotic" apare n contextul a numeroase boli, dintre care cele mai importante sunt: glomerulonefritele cronice, unele toxice renale, nefropatia gravidic, infecii sistemice (malarie, lues, HIV), colagenoze (lupus eritematos diseminat, periarterita nodoas), mielomul multiplu. Dac pacientul are un sindrom nefrotic evident (clinic i paraclinic), se vor continua investigaiile (clinice i paraclinice) pentru diagnosticul precis de "boal". Se vor face investigaii suplimentare fiecrei boli n parte i se vor exclude pe rnd afeciunile care nu ndeplinesc toate criteriile de diagnostic. n final va rmne boala care ntrunete cele mai multe criterii de diagnostic. Prin toate aceste operaiuni logice ale gndirii, se face diagnosticul diferenial i se stabilete n final diagnosticul pozitiv al bolii.

2. SCURT ISTORIC

De la primele activiti medicale cunoscute n istorie, medicina s-a preocupat de inventarierea semnelor i simptomelor bolilor. Aadar nceputurile semiologiei coincid cu nceputurile medicinii. Primele semne ale bolilor sunt descrise de Hipocrat (chiar i astzi sunt valabile sucusiunea hipocratic din hidro-pneumotorace, sau faciesul hipocratic din peritonite) i Erasistrat din Alexandria.

Semiologia ca tiin de sine stttoare ncepe pe la mijlocul sec. XVIII, cnd Van Swieten, olandez din Leiden, ntemeiaz o clinic i o coal medical la Wien, unde introduce noiunile se simptom, semn, i "foaie de observaie". Succesorul lui, Auenbrugger, este cel care intoduce percuia ca metod de diagnostic. Stabilit la Paris, mpreun cu Corvissart, medicul lui Napoleon, ntemeiaz coala francez de medicin. Din cadrul colii franceze s-a evideniat Laennec, printele auscultaiei i inventatorul stetoscopului. Primul tratat de semiologie apare n 1839 la Wien, ca rod al colaborrii dintre un clinician J. Skoda i un morfopatolog K. Rokitanski.

Treptat, cunotiinele semiologice, pe msur ce se acumuleaz sunt sistematizate de ctre numeroi autori, care denumesc prin nume proprii sindroamele i bolile descoperite. La acestea se adaug progresele tot mai mari ale tehnicilor paraclinice: anatomo-patologice, biologice, biochimice, radiologice, etc. Semiologia este ntr-o continu perfecionare i diversificare chiar n zilele noastre, cnd se descriu afeciuni noi, iar prin tehnici noi se redefinesc afeciunile vechi i se restructureaz concepiile patogenetice.

La noi n ar, primele cursuri de medicin intern sunt inute de Carol Davilla, care ntemeiaz coala Naional de Medicin i Chirurgie la Bucureti n 1857. Tot la Bucureti s-au impus personaliti ale medicinii interne ca: A.S. Marcovici i G. I. Stoicescu (la spitalul Colea) i N. Kalinderu i C. Buicliu (la Spitalul Colentina). Ultimul este autorul primului "Tratat de semiologie cardiac" (1898).

Dar cea mai mare dezvoltare a atins semiologia romneasc n perioada interbelic prin coala clujan, ai crei reprezentai de vaz au fost: Iuliu Haieganu i Ioan Goia. De numele celor doi ilutrii profesori se leag "Tratatul elementar de semiologie i patologie medical" (1934), din care s-a pregtit generaia de medici care au acoperit aproape o jumtate de secol de asisten medical romneasc. Acest tratat este de actualitate i astzi, constituind cartea de referin pentru orice nvmnt semiologic. coala trgumurean de semiologie este legat de numele regretatului profesor Olosz Egon, dar i de cel al ilutrilor profesori de medicin intern: Doczi Pal, Dudea Corneliu, Horvath Endre i continuat cu succes de generaia actual: prof. Bratu Dan, Dr. Bocnete Lucian, i regretatul Dr. Bucur Iuliu, etc.

3. FOAIA DE OBSERVAIE

"Foaia de observaie" este un document important clinic, tiinific i juridic, care se utilizeaz numai la bolnavii internai. Pentru bolnavii ambulatorii se obinuiete "Registrul de consultaie" sau "Fia de consultaie".

Foaia de observaie se compune din:

1. Date generale (nume, prenume, vrst, sex, profesie, domiciliu, data internrii);

2. Anamneza;

3. Starea prezent;

4. Evoluia bolii,

5. Foaia de temperatur i tratament;

6. Rezultatele examinrilor paraclinice;

7. Diagnosticul;

8. Epicriza.

Prezentarea detaliat a foii de observaie se face n cadrul lucrrilor practice.

II: ANAMNEZA

Anamneza reprezint totalitatea datelor relatate de cte bolnav i cuprinde :

1. motivele consultrii (sau internrii);

2. istoricul bolii;

3. antecedentele

Termenul "anamnez" provine din grecescul "anamnesis", ceea ce nseamn "din memorie". Se refer la datele referitoare la boala actual pe care bolnavul i le amintete spontan, sau pe care medicul l ajut s i le reaminteasc i s le coreleze cu simptome i semne actuale.

Anamneza reprezint fr ndoial prima i cea mai important parte a examinrii bolnavului i a stabilirii diagnosticului. O anamnez corect, precis, constituie cel mai direct drum spre diagnosticul bolnavului. Anamneza singur, dac este fcut corect i precis poate stabili diagnosticul n aproape 50% din cazuri. Invers, se poate afirma c cea mai mare parte a diagnosticurilor false au la baz o anamnez incomplet, superficial, luat n prip sau denaturat prin idei preconcepute ale medicului.

Adeseori anamneza singur este suficient pentru precizarea diagnosticului. Aa de exemplu dac un pacient relateaz frison urmat de febr, nsoit de junghi toracic, tuse, expectoraie muco-purulent sau sanghinolent, este foarte probabil diagnosticul de pneumonie lobar. La fel, n faa unor simptome de durere precordial cu caracter constrictiv, care apar la eforturi fizice, frig sau emoii, iraridaz n umrul sau braul stng, dureaz 5-10 minute i cedaz la repaus sau la Nitroglicerin, este aproape sigur c pacientul are angin pectoral. Tot aa, durerile epigastrice cu caracter periodic (sezonier), care apar la 2-3 ore postprandial sau nocturn i dispar dup ingestia de alimente sau medicamente alcaline, ne indic aproape cu certitudine prezena unui ulcer duodenal.

Chiar dac relatrile bolnavului nu pot preciza singure diagnosticul, sugereaz medicului anumite ipoteze diagnostice, determinndu-l n timpul examenului obiectiv s se concentreze pe anumite organe, sau s-i orienteze examinrile paraclinice n anumite direcii. Fiecare medic stabilete n gnd sau n scris (n condiii de examen sau prezentare de caz) la sfritul anamnezei un diagnostic de prezumie.

Luarea anamnezei i interpretarea simptomelor obinute cu aceast ocazie nu este o operaiune uoar. O prim dificultate, n special la primul consult, const n inexistena unei comuniuni verbale i spirituale ntre medic i pacient: emoii nejustificate ale pacientului, reinere fa de persoana sau compentena medicului, reinere n relatarea unor simptome mai "delicate", timp insuficient destinat consultului, etc. O alt dificultate const n gradul diferit de inteligen i spirit de obsevaie al pacienilor. Muli bolnavi au dificulti de limbaj, neputnd exprima n cuvinte ceea ce simt subiectiv. Alii au tulburri de memorie, uitnd anumite simptome sau nesesiznd cronologia real a lor. Alii rein date i fapte neeseniale, cum ar fi relatrile diferiilor medici consultai anterior, dar fr s se poat concentra asupra simptomelor proprii cardinale. n sfrit, sunt pacieni foarte inteligeni, care sesizeaz i dau o importan mare unor simptome pe care le consider ei eseniale, pe cnd, n realitate, boala principal este determinat de cu totul alte acuze, asupra crora s-au concentrat mai puin. Fa de toate aceste situaii, medicul trebuie s manifeste rbdare i tact i s caute s se adapteze fiecrui pacient n parte.

Tehnica clasic a anamnezei const ntr-o expunere spontan a simptomelor pacientului, dndu-i astfel posibilitatea s-i prezinte suferinele fizice sau psihice. Se obinuiete ca aceast relatare s se fac n limba proprie i cu cuvinte personale. Este bine ca pacientul s nu fie ntrerupt n timpul istorisirii, att pentru a nu pierde firul expunerii, ct i pentru a-i intui logica gndirii i a afla astfel explicaia personal asupra bolii proprii.

Pentru pacienii care nu cunosc bine limba romn, este recomandabil ca relatarea acuzelor subiective s se fac n limba proprie i apoi s fie tradus de o persoan competent. n felul acesta se vor evita neclaritile legate de limbaj.

Este bine a se atrage atenia pacienilor ca n timpul relatrii simptomelor s nu foloseasc termeni medicali, pentru c n marea majoritate a cazurilor acetia nu sunt corect cunoscui, putnd da natere la idei deformate. Acelai lucru este valabil i pentru studenii sau medicii care prezint cazul. Folosirea termenilor cu valoare diagnostic n anamnez poate creea confuzii diagnostice de la nceput. Nu se accept relatri de genul "pacientul prezint dureri ulceroase de ... zile", sau "pacientul prezint angin pectoral de efort cu rspuns la Nitroglicerin", chiar dac anamneza este foarte sugestiv pentru aceste boli. Mult mai corect este de a descrie pe larg simptomele (de exemplu: "pacientul relateaz dureri precordiale cu iradiere n umrul stng, cu durat de 5 minute, care sunt declanate de efort i emoii i care cedeaz dup Nitroglicerin administrat sublingual n 1-2'", etc.). Anamneza trebuie s redea descrierea simptomelor i semnelor bolii, cu cuvintele proprii ale bolnavului. Atunci cnd facem o prezentare de caz, putem face o sintez a simptomelor, dar nu este indicat nici n acest caz s folosim noiuni diagnostice. Diagnosticul formulat definitiv trebuie s fie rezultanta unui proces logic de deducie, pe baza amamnezei, dar i a examenului obiectiv i examinrilor paraclinice.

Exist bolnavi care fie c au un bogat limbaj medical, fie c au consultat un mare numr de medici, fie c vreau s impresioneze prin limbaj i cultur, fie, n sfrit, sunt foarte volubili. Acetia vor descrie cu lux de amnunte simptome banale, reale sau nchipuite, neglijnd simptomele eseniale. Dei rbdarea medicului este pus la ncercare, fiind de obicei n criz de timp, este important ca acesta s-i pstreze calmul i s lase bolnavul s-i continue expunerea pn la sfrit. Trebuie totui s dea dovad de o deosebit putere de concentrare, pentru a selecta datele eseniale din noianul de amnunte nerelevante. Medicul va interveni numai dup ce pacientul a terminat nararea spontan a simptomelor i semnelor observate.

De cele mai multe ori datele relatate de ctre pacieni n timpul anamnezei sunt sincere. Exist ns cazuri de pacieni nevrotici, cenestopai sau shiar psihotici, care, intenionat sau incontient, denatureaz adevrul faptelor relatate. Unii dintre ei urmresc chiar anumite interese prin aceasta. La prima vedere, pentru medic este foarte dificil de a cunoate veridicitatea celor afirmate de pacient. El trebuie s se conduc dup principiul: "totul este posibil, dar totul trebuie verificat". Dnd impresia pacientului c apreciaz ca adevrate toate afirmaiile acestuia, medicul va preciza adevrul prin ntrebri suplimentare, prin corelaii cu alte date subiective sau obiective i, n caz de dubiu, va putea obine informaii i de la alte persoane.

Intervenia medicului are drept scop completarea i precizarea datelor obinute, conform schemei generale a anamnezei. Chestionarea trebuie fcut sistematic, iar ntrebrile trebuie s vizeze toate organele mai importante. Medicul se va adapta n timpul interogatoriului la limbajul bolnavului i la capacitatea acestuia de nelegere a faptelor. Nu va utiliza termeni foarte pretenioi sau tiinifici. n timpul interogatoriului, medicul trebuie s mbine aplicarea unei scheme preexistente cu particularitile proprii ale fiecrui bolnav. O anchet "ablon", rigid i prelungit sfrete prin obosirea i plictisirea bolnavului, care va rspunde mainal i dezinteresat, ndeprtndu-se afectiv i sufletesc de medic. Invers, un interogatoriu prea scurt i formal va determina pacientul s aib ndoieli n privina capacitii profesionale a medicului sau a interesului pentru boala sau persoana sa. Insistnd prea mult asupra unor simptome sau repetnd mereu aceleai ntrebri, medicul poate sugera bolnavului simptome pe care acesta nu le prezint. Constituie o mare greeal obiceiul unor medici de a sugera bolnavilor anumite simptome. Unii dintre pacieni, personaliti mai slabe, emotive sau impresionabile, din dorina de a deveni amabili medicului, vor accepta aceste simptome ca proprii, ducnd la piste false de diagnostic sau chiar adevrate erori diagnostice.

Dei s-ar econimisi timp, nu este indicat efectuarea anamnezei n timp ce bolnavul se dezbrac sau n timpul examenului obiectiv, cum se mai obinuiete mai ales n serviciile ambulatorii. Orict de limitat ar fi timpul examinrii bolnavului, medicul poate s acorde cel puin 3-5 minute anamnezei, timp n care va sta calm i antent n faa bolnavului, ascultndu-l i analizndu-l.. n felul acesta, n timp ce bolnavul istorisete boala, medicul va face i o observaie general asupra bolnavului: atitudinea, mimica, gesturile, trgnd concluzii despre caracterul i personalitatea acestuia. Acest lucru va avea un rol covritor n stabilirea unei legturi sufleteti ntre medic i pacient i va influena categoric ansele de vindecare. Adevrata competen profesional a medicului nu const numai n stabilirea unui diagnostic i tratament corect din punct de vedere tiinific, ci i n influenarea direct, psihic i spiritual a pacientului, prin aceasta crescnd covritor ncrederea pacientului n medic i n ansele proprii de vindecare. Din toate acestea rezult c "o anamnez i un interogatoriu complet, precis, nu poate fi luat dect de un medic cu bogate cunotine de specialitate i care, n acelai timp, dispune de o mare experien, tact diplomatic i mai este n puls i un bun psiholog. Din aceste cauze, cu drept cuvnt se spune c luarea unei anamneze este o adevrat art" (I. Goia).

SCHEMA GENERAL A ANAMNEZEI

Pentru reuita anamnezei este important memorarea de ctre medic a unei scheme generale, care va trebui respectat indiferent de pacient, boal, sau timp destinat examinrii bolnavului.

1. Motivele internriiSe vor nota strict simptomele principale, fr a se recurge la o descriere a lor.

2. Istoricul bolii

Reprezint partea cea mai important a anamnezei, asupra creia medicul trebuie s insiste n mod obligatoriu. Cuprinde:

a. Descrierea cronologic a simptomelorSe va insista asupra prezentrii de ctre pacient a simptomelor n ordine cronologic, ncepnd cu data apariiei fiecruia n parte. Se va accentua n cazul fiecrui simptom debutul i se va preciza dac acesta a fost acut sau cronic.

b. Evoluia n timp a simptomelor

Pacientul va relata evoluia simptomelor pn n momentul internrii. n cazul dispariiei unui simptom, se va preciza exact data i condiiile dispariiei lui.

c. Constatri medicale obiective anterioareSe vor meniona diferite explorri paraclinice importante efectuate anterior, care au valoare diagnostic. De exemplu o puncie pleural efectuat ntr-un trecut apropiat poate sugera existena i n prezent a unei pleurezii. Sau relatarea unei hemoragii digestive superioare confirmate obiectiv de ctre medic poate pleda pentru existena unei suferine gastrice. Toate aceste date trebuie acceptate cu o anumit reinere, considernd c pacientul nu are obligaia i nici cunotinele necesare pentru a memora corect termenii medicali. Nu ne intereseaz diagnosticele stabilite de examinrile medicale anterioare, pentru c acestea pot deforma logica gndirii noastre i pot sugera diagnostice false.

d. Tratamente urmate pn n momentul examinriiAici se vor meniona: tipul medicamentelor, doza i eventuale efecte secundare, precum i alte tratamente nemedicamentose (radioterapeutice, fizioterapeutice, chirurgicale, etc.), dar numai corelate cu boala actual. Nu va fi nici o problem dac pacientul nu reine aceste date.

e. Simptome generale

Urmtoarele simtome generale vor figura obligatoriu la sfritul istoricului bolii, chiar dac pacientul nu le menioneaz spontan:

- febra

- modificri ponderale

- apetit

-scaun, urin

-somn, starea psihic

-capacitate de munc

3. Antecedente personalea. Antecedente fiziologice- La copii: - dac s-a nscut la termen? greutatea la natere? la ce vrst a nceput s umble sau s vorbeasc?

- La femei: - menstruaia: vrsta de debut? la cte zile are loc ciclul? durata ciclului? data ultimei menstruaii? (sau data debutului menopauzei).

- numr de sarcini? avorturi? (spontane sau provocate i n ce lun a sarcinii) probleme patologice n timpul sarcinilor?

b. Antecedente patologiceSe vor meniona principalele afeciuni ale bolnavului i anul n care au fost depistate:

- Boli infecioase acute, inclusiv bolile copilriei

- Boli infecioase cronice : TBC, lues

- Alte boli venerice

- Boli cronice neinfecioase sau alte boli importante

- Intervenii chirurgicale

- Traumatisme, accidente

c. Antecedente toxice

- alcool: natura? cantitatea? de cnd?

- cafea: ce cantitate?

- tutun: cte igri pe zi?

- folosirea cronic a unor medicamente (inclusiv anticoncepionalele) sau droguri: tipul? doza? de cnd?

4. Antecedente eredo-colaterale

a. Starea sntii, respectiv cauza decesului prinilor, frailor, copiilor, etc.

b. Afeciuni similare celor actuale ale bolnavului printre membrii familiei

c. Afeciuni cunoscute ca ereditare ntre membrii familiei: hipertensiune arterial, boli cardiovasculare, diabet zaharat, obezitate, gut, boala ulceroas, boli alergice, hemofilia, etc.

d. Condiii precare n rndul prinilor: etilism, boli neuropsihice, boli careniale, etc.

5. Condiii de via i munc

- tipul activitii i gradul de solicitare fizic i pshihic

- durata muncii i n cte ture lucreaz

- noxe profesionale

- poziii defectuoase n timpul muncii

- folosirea concediilor de odihn (inclusiv numrul de zile de concediu n ultimele 12 luni).

Aceasta este schema general i obligatorie a anamnezei. Pe lng aceste date, se mai obinuiete s se treac n revist simptome importante din partea unor aparate i sisteme. Cteva exemple. Capul: cefalee?, Ochii: acuitate vizual?, dureri?, Cavitate bucal: dureri?, gingivite, gingivoragii? faringite, amigdalite?, rgueal?, disfagie?, etc. Aceste ntrebri nu se adeseaz n timpul anamnezei, cci s-ar prelungi foarte mult aceasta, ci se pun de obicei n momentul examinrii aparatului sau sistemului respectiv. Toate aceste ntrebri obligatorii legate de simptome specifice vor fi prezentate n capitolele urmtoare.

III. INSPECIA GENERAL

Inspecia general este etapa urmtoare anamnezei. Pentru ca aceasta s fie sistematic i complet, trebuie s respecte un anumit program. Principiul general dup care se face inspecia i apoi palparea este: "de sus n jos i de la suprafa spre profunzime", adic se procedeaz de la cap spre organele genitale i de la tegument spre esutul subcutant, anglioni limfatici, esutul muscular i apoi sistemul osos. n practica curent, inspecia general se face mpreun cu palparea. Aa de exemplu, odat cu examinarea cavitii bucale se face i palparea ganglionilor submandibulari. Totui, din motive didactice i de sistematizare, palparea se va trata ntr-un capitol separat, n continuarea inspeciei generale.

Programul inspeciei generale este urmtorul:

1. Atitudinea - poziie, mers, stare psihic;

2. Inspecia tegumentelor i mucoaselor;

3. Inspecia sistematic a unor regiuni:

a. Cap, gt;

b. Facies, fizionomie;

c. Ochii, urechile;

d. Cavitate bucal

e. Prul, pilozitatea;

f. Extremiti,

g. Articulaii;

h.. Organe genitale

4. Inlime, greutate, constituie.

n continuare se vor trece n revist principalele modificri patologice descoperite la inspecia general, precum i semnificaia lor clinic.

1. ATITUDINEA - POZIIA, MERSUL, STAREA PSIHICA. POZIIADin atitudinea pe care o ia bolnavul la examenul medical se poate deduce imediat dac este vorba de o boal grav sau de o afeciune mai uoar. Pot exista 3 tipuri de poziii:

a. poziie activ: bolnavul se mic dup voin

b. poziie pasiv: bolnavul nu se poate mica voluntar n pat, ci numai mobilizat de o alt persoan

c. poziie forat: poziie anormal, adaptat de bolnav din diverse motive patologice, pentru uurarea funciilor vitale.

Exemple de poziii forate:

1. Poziia ortopneic: eznd cu toracele vertical, la marginea patului, sau pe scaun, cu braele pe mas, pentru facilitarea respiraiei i utilizarea musculaturii respiratorii auxiliare. Se ntlnete n: insuficiena cardiac stng sever ("astmul cardiac"), astmul bronic sau obstrucii ale cilor respiratorii superioare.

2. Poziia de decubit lateral. Se ntlnete n coleciile pleurale masive, cnd bolnavul se culc pe partea bolnav, pentru a avea o ventilaie normal cu plmnul sntos. Se poate ntlni i n pleurezia uscat, cnd bolnavul se culc pe partea sntoas, pentru a nu apsa suplimentar zona toracic foarte sensibil.

n meningite, pacientul adopt o poziie de decubit lateral, cu capul flectat pe torace, cu genunchii flectai pe abdomen, cu braele plasate ntre genunchi. Ceafa este rigid i ochii de obicei nchii datorit fotofobiei.

3. Poziia din peritonite: decubit dorsal, cu coapsele flectate pe abdomen, cu respiraii superficiale.

4. Poziia din colicile abdominale: bolnavul i schimb continuu poziia, se ghemuiete, se zvrcolete, sau adopt chiar poziia ventral, exercitnd presiuni cu pumnii pe abdomen.

5. Poziia de opistotonus: extensie forat, cu hipercontracia muchilor dorsali, n special cei ai spatelui i cefei, dar i musculatura abdominal. Se ntlnete n tetanos, dar i n intoxicaia cu Stricnin.

B. MERSULModificri ale mersului apar n special n afeciuni neurologice.

1. Mersul bolnavului n boala Parkinson: pai mruni, tremurai, nesiguri, iar trunchiul este aplecat nainte. Se constat i tremurturi ale extremitilor.

2. Mersul tabetic: nesigur, picioarele ndeprtate cu baza de susinere larg, pai mici, repetai. La fiecare pas picioarele se ridic exagerat ("mers de coco"). Apare n tabesul dorsal, complicaia neurologic a luesului.

3. Mersul bolnavilor hemiparetici: antebraul flectat, iar membrul inferior n extensie. Neputnd flecta gamba, bolnavul nainteaz prin circumducia membrului inferior ("cosete cu piciorul").

4. Mersul n diplegia spastic -boala lui Little: genunchii sunt n adducie, iar n timpul mersului face circumducia ambelor gambe ("mersul n foarfece"). Apare la tineri care au suferit traumatisme la natere (de obicei prin forceps) i care au leziuni motorii piramidale bilaterale, nsoite de paraparez spastic.

B. STAREA PSIHIC

La inspecia general pot fi observate fenomene neuropsihice: agitaie, agresivitate, apatie, etc. Au ns semnificaie diagnostic aparte modificrile de contien, care de cele mai multe ori sugereaz tulburri grave metabolice sau neurologice.

1. Starea de somnolen: tranziia ntre veghe i somn, dar bolnavul rspunde greu la stimuli verbali.

2. Starea de torpoare (sopor): pacientul rspunde doar la stimuli fizici puternici (presiune asupra articulaiei temporo-mandibulare, etc.).

3. Starea de com: incontien profund, din care pacientul nu poate fi trezit prin nici un stimul. De obicei activitatea respiratorie i cardiac este pstrat. Are cauze neurologice, metabolice sau se poate datora unor intoxicaii.

4. Pierderi de scurt durat a contienei (sincopa)

Sincopa reprezint o pierdere de scurt durat a contienei, de obicei nsoit de oprirea activitii cardiace i respiratorii. Leinul (sau lipotimia) nu este o sincop propriu-zis deoarece durata este mai lung, iar activitarea cardiac i respiratorie este pstrat, pacientul putnd rspunde la unii stimuli mai puternici. Cel mai adesea leinul se ntlnete la persoane isterice, care simuleaz o criz de incontien, de obicei cu un anumit scop i ntotdeauna sub form teatral, n prezen de martori (se i numete "criza histeric sau Hy"). De asemenea sincopa trebuie difereniat de colaps, care presupune doar scderea important a tensiunii arteriale, cu pstrarea tuturor funciilor vitale, inclusiv a contienei. Sincopele sunt de 2 feluri:

a. Sincope vasculare: sincope vaso-vagale (la persoane emotive), sincope prin hipersensibilitatea sinusului carotidian (la manevre de compresie a acestuia) sau sincope prin hipotensiune ortostatic.

b. Sincope cardiace: n tulburri de ritm sau conducere (tahicardii, bradicardii, bloc atrio-ventricular cu criz Adam-Stocks) sau n valvulopatii, cardiomiopatii, mixoame sau cardiopatii congenitale (cu debit cardiac i implicit cerebral foarte sczut).

2. INSPECIA TEGUMENTELOR I MUCOASELOR

A. PALOAREAPaloarea reprezint culoarea deschis a pielii, care d individului aspectul decolorat spre alb. Se datorete fie scderii hemoglobinei sanghine (anemii), fie scderii circulaiei cutanate (vasoconstricie sau hipotensiune), fie, n sfrit, scderii pigmenilor din piele.

Exist persoane cu paloare fiziologic (hipocromie tegumentar), la care tegumentele sunt palide, dar sclerele i palmele au culoare normal. n general tenul blond (scandinavi, slavi, germani, etc.) se asociaz cu paloare fiziologic. De asemenea persoanele emotive sau stresate au o paloare trectoare prin vasoconstricie cutanat.

Paloarea patologic presupune cointeresarea ntotdeauna i a conjunctivelor i palmelor. Se ntlnete n:

a. Anemii

- Anemia feripriv, asociat cu alte semne. plato- sau coilonichia (unghii plate sau concave); fanere (pr, unghii) friabile; glosit atrofic, uneori i stomatit generalizat cu mucoas neted, palid, subiat i uscat, precum i disfagie. Triada: disfagie, glosit i anemie reprezint sindromul Plummer -Vinson.

- Anemia Biermer (lipsa Vit.B12 sau a acidului folic): paloare foarte pronunat, uor glbuie; glosit Hunter: limba neted, lucioas pe faa dorsal, pe margini i pe faa inferioar a prii libere, de culoare palid, sau rou carminat sau uneori violacee; se asociaz cu anaciditate gastric i cu hepato-splenomegalie moderat.

- Anemiile hemolitice : paloarea este asociat cu icter hemolitic; splenomegalia este important i obligatorie.

- Anemiile din aplazia medular (panmielopatii): afecteaz cele 3 serii medulare: hematiile (ducnd la anemie), trombocitele (determinnd hemoragii cutanate sau gingivale) i leucocitele (producnd infecii i procese ulcero-necrotice n cavitatea bucal).

- Anemii posthemoragice acute sau cronice.

b. Nefropatii cu insuficien renal.

c. Tumori maligne: ale tractului digestiv, ficat, plmn sau limfoame. Paloarea are o tent pmntie (galben-cenuie) i se asociaz n stadii avansate cu caexia.

d. Infecii acute sau cronice: tuberculoz, endocardit (paloare de nuan cafenie "cafSYMBOL 233 \f "Times New Roman CE" au lait"), infecii urinare, uneori i n infecii de focar.

e. Supuraii cronice: osteomielite, abcese pulmomnare, etc.

f. Intoxicaii cronice: cu metale grele, monoxid de carbon, tutun, etc.

g. oc circulator: prin scderea debitului cardiac i vasoconstricie.

B. HIPERPIGMENTAIILE

Hiperpigmentaiile pot fi: constituionale, fiziologice sau patologice. Hiperpigmentaiile constituionale in de determinri rasiale sau genetice (romi, mediteraneeni), ori se datoreaz unei expuneri prelungite la razele solare. Hiperpigmentaiile fiziologice se observ la gravide: pe fa ("cloasma gravidarum"), mameloni, sau linia alb subombilical. Hiperpigmentaiile patologice se pot ntlni n urmtoarele afeciuni:

a. Boala lui Addison (insuficien suprarenal, de etiologie autoimun, TBC, etc.). Pe tegumente i mucoase -inclusiv pe mucoasa bucal- se observ pigmentaii brune, uneori sub form de pete. Se asociaz cu: astenie, adinamie, hipotensiune, inapeten, diaree, caexie.

b. Hemocromatoza (diabetul bronzat): pigmentaia brun a pielii se combin cu culoarea galben produs de icter, rezultnd un aspect bronzat. Asociaz ciroz hepatic i diabetul zaharat. Diagnosticul se pune pe prezena hemosiderinei n esuturi (biopsie cutanat sau hepatic).

c. Porfiriile. Acestea sunt boli congenitale sau dobndite caracterizate prin tulburri ale metabolismului porfirinelor. Bolnavii prezint fotosensibilitatea pielii (la expunerea la soare apare hiperpigmentare, urmat de reacii veziculare sau ulcero-necrotice). Urina expus la lumin devine neagr. n "porfiria eritropoetic" (tulburarea metabolismului porfirinic asociat cu anemie hemolitic i splenomegalie) apare fenomenul "eritrodoniei": n lumin ultraviolet dinii au culoare roie-purpurie.

d. Pelagra. Este o boal datorat lipsei de vitamin PP i apare n condiii de regimuri alimentare careniale sau n sindroame de malabsorbie. Se caracterizeaz prin triada ("celor 3 D"): dermatit, diaree, demen. Tegumentele expuse la soare devin roii, uscate, crpate, cu vezicule, iar dup un timp se hiperpigmenteaz. La nivelul cavitii bucale apar fenomene de glosit (limba este roie intens, depapilat, tumefiat) i disfagie.

e. Intoxicaii cronice:

- Argiroza: intoxicaia cu preparate de Ag. Apare pigmentaia cenuie a pielii i a mucoaselor care nu dispare cu timpul. La nivelul cavitii bucale se observ un lizereu gingival brun, asociat cu stomatit, limb sabural i hipersalivaie.

- Preparate de aur coloidal: fenomenele sunt oarecum similare

- Bismutul produce i el o hiperpigmentaie cenuie-neagr n anul gingival i stomatit ulceroas, dar ulcerele sunt superficiale, nedureroase i nesalivante.

- Preparatele mercuriale determin o stomatit sever, ulceroas, ulcero-membranoas, gangrenoas, cu ulceraii profunde, sngernde, pe o mucoas roie, tumefiat, cu salivaie abundent i fetid. Se situeaz mai ales pe gingii. Lizereul este oarecum asemntor cu cel saturnin, dar mai albstrui, cu reflexe violete. De obicei apare febra i adenopatia.

- Plumbul d natere cunoscutului lizereu Burton (linie cenuie, negricioas la nivel gingival), nsoit de hipersalivaie, gust dulceag metalic, foetor, limb sabural, dar poate ajunge i la procese inflamatorii ulceroase, ulcero-membranoase, la parodontopatii cu cderea prematur a dinilor sau la pete cenuii labiojugale multiple.

C. ROEAA TEGUMENTELORnroirea pielii (aspectul eritematos) poate fi trectoare sau permanent, constituional sau patologic.

O roea trectoare poate fi datorat unor stri emoionale, efortului fizic, consumului de buturi alcoolice sau unei reacii de intoleran la unele medicamente. O roea mai intens apare i n caz de febr sau creteri ale temperaturii mediului extern.

Roeaa permanent fiziologic a feei apare la persoane care i petrec viaa n aer liber ("facies de agricultor"). Roeaa tipic a feei i nasului apare la etilici.

Eritemul patologic apare mai frecvent n urmtoarele afeciuni:

a. Poliglobulie (creterea numrului hematiilor i a hemoglobinei). Tegumentele i conjunctivele sunt roii, chiar cianotice. Splenomegalia este totdeauna prezent iar pacienii sunt hiperponderali i hipertensivi.

b. Sindromul carcinoid (determinat de o tumor carcinoid a regiunii ileocecale care secret serotonin). Roeaa apare la nceput n crize ("flush"), apoi devine continu. Se asociaz cu diaree, crize de dispnee astmatiform, insuficien valvular tricuspid. n urin gsim acid 5-hidroxi-indol-acetic, un catabolic al serotoninei.

c. Lupus eritematos diseminat (LED). Aceasta este o boal autoimun din categoria colagenozelor. Eritemul se localizeaz la rdcina nasului i pe obraji, lund aspectul de fluture, dar poate fi ntlnit i pe torace, cap i faa dorsal a degetelor. Diagnosticul se pune pe baza manifestrilor viscerale: poliartrit reumatoid, nefrit, pleurit, pericardit sau endocardit, asociate cu VSH crescut i celulelor LE prezente n ser.

d. Dermatomiozit. Este tot o colagenoz. Eritemul apare n jurul ochilor i pe pleoape. Zonele sunt intens edemaiate. Rar apare i roea pe pielea toracelui anterior, coate, genunchi, faa dorsal a degetelor. Se asociaz cu astenie i atrofie muscular. n urma degradrii musculare apare n urin creatinina.

e. Exanteme n unele boli infecioase- Scarlatina. Faa este roie, dar prezint o decolorare n jurul gurii (paloare perioral). Petele eruptive cuprind ntreg tegumentul, dar respect faa. Acestea dispar n cteva zile. Frecvent bolnavii prezint angin, iar limba este roie, zmeurie.

- Rujeola. Faa este de asemenea roie, congestionat, ochii sunt lcrmoi, iar nasul nfundat. Erupiile generalizate cuprind i faa. nc nainte de debutul erupiilor, pe mucoasa bucal n dreptul mselelor apar petele Koplik-Filaov, de culoare alb.

f. Diabetul zaharat: apare o roea a feei numit "rubeoz diabetic".

g. Limfadenoza leucemic. Este o boal neoplazic a ganglionilor limfatici, dar pot aprea i infiltraii cutanate. Apare o roea vie, intens, difuz sau n cea mai mare parte a corpului. Datorit coloraiei roii foarte intense, suferinzii de aceast boala poart denumirea de "oameni roii".

D. CIANOZAPrin cianoz nelegem colorarea n albastru a tegumentelor. Aceasta se datorete creterii n snge a hemoglobinei reduse, sau prezenei unor hemoglobine anormale (methemoglobinemii congenitale). Cianozele se clasific n: localizate i generalizate.

1. Cianoze localizate

Sunt limitate la o singur regiune. Pot aprea n urmtoarele situaii patogenice.

a. Tulburri circulatorii venoase (obstrucii sau compresii): tromboze, tromboflebiteb. Dilataii venulare periferice: datorit expunerii la frig i asocierii spasmelor arteriale.

c. Tulburri circulatorii arteriale: stenoze sau obstrucii arteriale (arterite, ateroscleroz, embolii), spasme arteriale (sindrom Raynaud).

2. Cianoze generalizate:

Cuprinde toat suprafaa tegumentar, dar nu este uniform, fiind mai exprimat la nivelul buzelor, urechilor, nasului i degetelor. Cele mai frecvente situaii de cianoz generalizat sunt:

a. Insuficiena respiratorie. Fiziopatologic aceasta cuprinde 2 etape: hipoxie (scderea presiunii pariale a O2 i a saturaiei cu O2 a hemoglobinei), urmat de hipercapnee (creterea presiunii pariale a CO2, urmat de acidoz). Survine n:

- afeciuni obstructive laringiene, traheale: edem glotic, compresiuni prin tumori sau gu, etc.

- afeciuni obstructive bronice: broniolite, astm bronic, emfizem pulmonar.

- procese infiltrative masive pulmonare: bronhopneumonii, infarct pulmonmar, TBC pulmonar, edem pulmonar;

- procese restrictive pulmonare: atelectazii, tumori, fibroze pulmonare- afeciuni pleurale: pneumotorax, pleurezii masive- afeciuni care altereaz funcia muchilor respiratori: pareze de frenic, tetanos, trichineloz, etc.

b. Insuficiena cardiac. Cianoza apare datorit stagnrii sngelui (staz). n insuficiena cardiac stng, prin staz la nivelul venelor pulmonare i capilarului pulmonar, are loc o transudare interstiial, se mrete distana dintre lumenul capilarului i cel al alveolei, prerturbnd schimbul gazos alveolo-capilar, urmat de hipoxie i cianoz (generalizat). n caz de insuficien cardiac dreapt, staza are loc n teritoriul venelor cave, fiind o cianoz de tip periferic. Cel mai tipic caz de cianoz prin insuficien cardiac dreapt este cordul pulmonar cronic, n care apare o cianoz sever de tip central (respiratorie) i periferic (insuficien cardiac dreapt).

c. Cardiopatii congenitale cu unt dreapta-stnga. Acestea prezint cea mai sever cianoz cunoscut, care se datorete amestecului sngelui arterial cu cel venos, stezei i poliglobuliei. Practic ntotdeauna pacienii prezint i degete hipocratice.

d. Poliglobuliile prezint o cianoz cu tent roie-violacee. Poliglobulia esenial ("policitemia vera") este foarte rar. Mult mai frecvente sunt poliglobuliile secundare din insuficienele respiratorii sau cardiace.

e. Methemoglobinemiile determin cianoz prin prezena methemoglobinei n sngele circulant. Acestea pot fi congenitale ( defect de methemoglobinreductaz, sau prezena de hemoglobin anormal M) sau dobndite (prin aciunea toxic asupra hemoglobinei a unor substane de tip anilin, fenacetin, nitrii, nitroglicerin, sau chiar de ctre nitraii absorbii la nivelul intestinului n caz de ocluzii sau constipaii rebele).

E. ICTERULReprezint coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor vizibile datorit impregnrii cu bilirubin. Dup gradul de impregnare, colorarea teguemntelor variaz de la glaben deschis, verzui (ictrer viridans) la galben nchis cu nuan de negru (icter melas). n faza iniial sau n cazuri uoare, glbenarea nu se manifest dect la sclere, sau regiuni mai puin pigmentate: mucoasa palatin, abdomen, torace. n faza sever icterul este intens i generalizat. Nuana icteric se observ doar la lumina natural.

Etiologia i fiziopatologia icterelor se trateaz n cadrul semiologiei ficatului i cilor biliare.

F. HEMORAGII CUTANATE - PURPURAHemoragiile cutanate se datoresc extravazrii sngelui n esutul interstiial. Spre deosebire de eriteme sau angiectazii, hemoragiile cutanate nu dispar la compresie digital sau cu o lamel de sticl. La nceput sunt roii, dar treptat, prin degradarea n interstiiu a hemoglobinei, primesc o culoare galben violacee i apoi galben.

Dup form i dimensiune deosebim:

- Peteii: hemoragii punctiforme rotunde sau ovalare;

- Echimoze: pete hemoragice mai extinse;

- Sufuziuni: hemoragii rezultate prin contopirea diferitelor echimoze, avnd diametrul de peste 10 cm.

- Hematoame: reprezint hemoragii n interiorul maselor musculare sau cavitilor. La suprafaa tegumentului pot prezenta o bombare, dar uneori tegumentul supraiacent este complet indemn. Multe dintre hemoragiile cutanate se nsoesc i de hemoragii ale mucoaselor: epistaxis, gingivoragie, hematurie. hemoptizie, hematemez, etc.

Hemoragiile cutanate pot aprea primar, n cadrul unor boli hemoragipare. Cele 3 categorii mari sunt: coagulopatiile, trombopatiile i vasculopatiile.

Hemoragii cutanate pot aprea i secundar, acompaniind variate afeciuni: boli infacioase (scarlatin, varicel, rujeol, meningit, grip, endocardit, septicemii, etc.), neoplazii, leucemii, limfoame, ciroz hepatic, nefrite, avitaminze, toxice chimice sau medicamentoase, etc. Cele mai importante afeciuni hemoragipare vor fi tratate la capitolul "Sindroame hematologice".

G. TULBURRI TROFICE

Tulburrile trofice apar ca urmare a perturbrilor metabolismului apei, electroliilor, mineralelor, vitaminelor, dar i a unor procese mai complexe: ischemii, necroze septice sau aseptice, etc.

a. n emacieri pronunate pielea se atrofiaz subiindu-se n mod remarcabil.

b. n sclerodermie ( colagenoz), pielea este infiltrat, rigid, retractat, pierznd capacitatea de ncreire.

c. Gangrena se manifest printr-o coloraie albastr a pielii, care, n acelai timp prezint hipoestezie sau anestezie. Prin mortificare, pielea se usuc, sau poate deveni umed. Cel mai frecvent apare n arteriopatii periferice acute sau cronice, diabet zaharat, embolii arteriale, boala Raynaud.

d. Escara. Prin escar nelegem gangrena profund, care intereseaz nu numai tegumentele, ci i muchii i uneori chiar esutul osos. Apare n boli infeioase grave, boli neurologice, sau cele cu imobilizare prelungit, mai ales dac ngrijirea bolnavului las de dorit. Intereseaz regiunile care sunt mai expuse presiunii corporale: regiunea sacral, fesier, clciele, etc. ncepe cu o roea a pielii n regiunea respectiv, apoi apar cteva vezicule cu coninut sanghinolent, dup care se instaleaz gangrena, care penetreaz n profunzime.

H. EDEMELE

Prin edem nelegem infiltraia lichidian a pielii i esutului subcutanat. Cnd edemul are un caracter generalizat, vorbim de anasarc, cuprinznd de obicei i cavitile seroase (peritoneul, pleura, pericardul). Zona edemaiat este mai voluminoas, iar pielea este palid, lucioas i mai transparent. Cu ct e mai infiltrat, cu att pielea este mai ntins, ducnd la tergerea cutelor i dispariia contrururilor extremitilor. Pielea edemaiat i pierde elasticitatea i dup compresia digital pstreaz mult vreme urma degetului ("semnul godeului"). n edemele cronice, esutul conjunctiv se sclerozeaz, iar semnul godeului este mai ters.

Principalii factori care determin edemele sunt:

1. Creterea presiunii hidrostatice capilare: obstrucie venoas, insuficien cardiac2. Scderea presiunii coloid-osmotice plasmatice: pierderi de proteine n sindromul nefrotic; hipoproteinemii prin sintez deficitar n afeciuni hepatie severe; hipoproteinemie prin aport insuficient n sindroame de malnutriie.

3. Creterea permeabilitii capilarelor: edeme inflamatorii, edeme alergice.

4. Insuficien circulatorie limfatic (limfedeme).

n funie de extindere, edemele pot fi :localizate sau generalizate.

Edeme localizate:

a. Edeme prin obstacol venos. Acesta se produce prin compresii mecanice (la venele mari), tromboflebite (inflamaii venoase), tromboze (fr fenomene inflamtorii), sau sindroame posttrombotice. Cele mai frecvente edeme au loc la nivelul extremitilor inferioare. Dac procesul este unilateral, edemul este asimetric i se nsoete de paloare sau cianoz.

n obstrucia sau compresia venei cave superioare (sindroame mediastinale), edemul cuprinde faa, gtul, membrele superioare i treimea superioar a toracelui ("edem n pelerin")

n obstrucia sau compresia venei cave inferioare ( frecvent prin tromboflebit), edemul cuprinde jumtatea inferioar a corpului..

b. Edeme prin obstacol limfatic. Obstacolul limfatic apare n urmtoarele situaii: infecii locale (limfangite), metastaze limfatice canceroase, postchirurgical sau postradioterapie. Se descrie i un limfedem congenital (boala Milroy). n stadiul iniial limfedemul este moale, palid, cu semnul godeului prezent. n stadii cronice este dur, de culoare brun, iar semnul godeului este absent. Limfedemul masiv, localizat la nivelul unei extremiti se numete "elefantiaz".

c. Edeme inflamatorii. n inflamaiile localizate ale tegumentui i esutului subcutant apare edem nsoit de roea, cldur i durere.

d. Edem angioneurotic ( edem Quincke). Acesta survine n condiii de alergii sau tulburri neuronale vasomotorii. Edemul apare relativ brusc i dispare n cteva ore sau zile ("edem fugace"). Se nsoete de urticarie i prurit.

Edeme generalizate:

a. Edeme renaleSe localizeaz predilect la nivelul pleoapelor, feei, organelor genitale externe. Sunt edeme albe, moi, spre deosebire de cele cardiace care sunt dure i cianotice. Cele mai frecvente afeciuni renale care determin edeme sunt: sindromul nefrotic (edemul se produce prin proteinurie i hipoproteinemie) i glomerulonefritele (edemul se produce prin "capilarit generalizat")

b. Edeme cardiaceApar n cazurile de insuficien cardiac dreapt. Factorul principal care determin edemele cardiace este creterea presiunii telediastolice a ventriculului drept, urmat de staz atrial dreapt i staz venoas sistemic. Aceasta induce creterea presiunii hidrostatice capilare i extravazarea apei n interstiiu. Un alt factor al edemelor cardiace este scderea hormonului natriuretic atrial, cu retenie de sodiu.

Edemele cardiace se localizeaz n prile declive ale corpului: membrele inferioare la bolnavul ambulant, respectiv regiunea sacrat la bolnavul imobilizat. La nceput sunt pasagere: apar seara i dispar dimineaa, dar cu timpul devin permanente. Au o consisten mai dur dect cele renale, iar culoarea este cianotic. Edemele membrelor inferioare apar ntotdeauna dup instalarea hepatomegaliei de staz i se nsoesc de obicei i de turgescena venelor jugulare.

c. Edeme hepaticeAfeciunea hepatic care genereaz predilect edeme este ciroza hepatic. Edemele apar prin 2 mecanisme: hipertensiune portal nsoit de ascit (care determin compresii pe vena cav inferioar) i hipoproteinemie prin deficit de sintez hepatic. Rezult edeme generalizate, dar care se localizeaz preodminent la nivelul abdomenului i membrelor inferioare. Consistena este mai puin dur dect cea a edemelor cardiace, dar tenta este uor cianotic. Diagnosticul se pune pe baza hepato-splenomegaliei, subicterului, semnelor microsemiologice de insuficien hepatic.

d. Edeme prin malnutriieEdemul poate surveni n stri caectice (inaniie, tumori maligne, avitaminoze, anemii grave, etc.) sau sindroame de malabsorbie (afeciuni gastro-intstinale, diarei cu pierderi de proteine, etc.). Patogenia lor este complex: hipoproteinemie, permeabilitate capilar exagerat, probabil de natur toxic, tulburri n metabolismul hidro-mineral. Ca aspect sunt asemntoare edemelor renale.

e. Edemul din hipotiroidie (mixedemul)n hipotiroidie apare un edem generalizat prin infiltrarea esuturilor (derm, esut celular subcutanat, esut muscular, etc.) i creterea permeabilitii capilare pentru proteine. Acesta este deci un edem mixt ("mixedem") i are particularitatea c nu prezint godeu la presiunea digital. Tegumentele sunt ngroate, reci, palide, aspre. Constistena edemelor este dur. Apare infiltraia i a altor esuturi: pleoape, mini, corzi vocale (voce ngroat), viscere (miocard, colecie pericardic, ascit). Alte semne de hipotiroidism : bradicardie, bradikinezie, bradipsihie.

f. Edeme cicliceUnii pacieni relateaz periodic edem al pleoapelor i minilor, de obicei matinal i edem al membrelor inferioare n timpul zilei. Nici o investiaie nu reuete s deceleze vre-o afeciune. Majoritatea acestor pacieni sunt femei, iar o analiz mai atent relev o corelaie cu ciclurile menstruale (de obicei premenstrual). Acest tip de edme nu are o smenificaie patologic. Este posibil s aibe un substrat hormonal.

I. CIRCULAIA VENOAS COLATERAL

Venele superficiale n mod normal nu sunt vizibile dect la extremiti. O circulaie venoas mai exprimat la nivelul toracelui sau regiunii abdominale constituie un fenomen patologic i trdeaz un obstracol la nivelul unei vene profunde, urmat de o circulaie venoas colateral prin venele superficiale. Cele mai frecvente situaii de circulaie venoas colateral sunt:

a. Obstucia venelor profunde ale extremitilorCel mai adesea se produce prin troboflebit. Dilatarea venelor superficiale (semnul Pratt) este unul dintre semnele cele mai precoce i sigure de tromboflebit profund.

b. Obstrucia venei cave superioare

Apare datorit unor tumori mediastinale. Circulaie venoas colateral se localizeaz la nivelul peretelui anterior sau lateral al toracelui, eventual pe prile laterale ale abdomenului. Direcia de circulaie a sngelui este de sus n jos. Se nsoete de edem n pelerin, cianoz n jumtatea superioar a corpului i turgescena venelor jugulare.

c. Obstrucia venei cave inferioareDe obicei este cauzat de tromboza venei cave inferioare. Colateralele sunt situate mai lateral i mai posterior dect n obstrucia venei cave superioare, iar sngele circul de jos n sus. Este o circulaie venoas colateral de tip "cavo-cav". Cianoza i edemele sunt mai exprimate n ortostatism.

d. Obstrucia circulaiei portaleObstrucia total sau parial a venei porte se produce n ciroza hepatic. Se poate ntlni i situaia trombozei venei porte (pileflebita portal) sau tromboza venelor suprahepatice (sindromul Budd-Chiari). Circulaia venoas colateral este de tip "porto-cav" ("n cap de meduz"), fiind situat radial n jurul ombilicului. Datorit hipertensiunii portale se dilat i venele gastro-esofagiene (varice esofagiene vizibile la examenul radiologic baritat sau la esofagoscopie), precum i venele hemoroidale (decelabile la tueu rectal sau anoscopie).

3. INSPECIA SISTEMATIC A UNOR REGIUNI

A. INSPECIA CAPULUI I GTULUIn unele afeciuni, forma i dimensiunile capului sunt sugestive pentru diagnostic:

a. Hidrocefalia: cap mrit n volum, sferic, fruntea bombat, globii oculari nfundai n orbite. Sugereaz tulburri grave de drenaj al lichidului cefalorahidian.

b. Rahitismul: bombarea frunii, cu o depresie sagital n form de an ("caput natiforme" de la "natus" lat.-fund). Fontanela se nchide foarte trziu.

c. Cap n form de turn : se ntlnete n anemia hemolitic congenital.

Gtul poate prezenta i el anumite modificri patologice:

d. Gua: mrirea n volum a glandei tiroide. Tiroida mrit se deplaseaz mpreun cu laringele n timpul deglutiiei. Apare n hipertiroidism sau hipotiroidism (gua endemic). Mai rar se ntlnesc i gui normotiroidiene.

e. Adenopatii cervicale. Ganglionii mrii se pot localiza de-a lungul pachetelor vasculare ale gtului, lateral, posterior, submandibular sau supraclavicular. Cnd ganglionii sunt foarte mari i conflueni deformnd toat regiunea cervical, poart numele de "scrofuloz" i sugereaz adenita TBC.

f. Torticolis: devierea lateral a capului i gtului. Torticolisul poate fi permanent, congenital sau dobndit (afeciuni osteo-articulare, musculare sau neurologice). Adesea se ntlnete torticolisul intermitent spasmodic, aprnd n crize de scurt durat, datorate poziiei vicioase sau unor nevralgii de vecintate.

B. INSPECIA FEEI

Faciesul reprezint la om partea cea mai caracteristic, mai personal, care l individualizeaz cel mai bine. Figura reprezint nu numai principalul element al identitii fizice, ci ea relev n mare msur i personalitatea interioar a individului: poate exprima anumite nsuiri ale individului de ordin psihologic, intelectual, moral, caracterial, temperamental, etc. Faciesul poate trda anumite stri patologice, fizice sau psihice, de care sufer individul, sau poate fi sediul unor procese patologice de ordin local sau cu semnificaie general.

n cele ce urmeaz redm cteva tipuri caracteristice de facies, sugestive pentru anumite boli:

a. Hipertiroidism (Boala lui Basedow): exoftalmie, cu lrgirea fantelor palpebrale, ceea ce sugereaz o expresie de spaim.

b. Hipotiroidism (mixedem): faa este umflat, pleoapele, rdcina nasului i buzele sunt edemaiate, cutele sunt terse prin mpstare, iar sprncenele sunt rare sau absente n treimea extern. Privirea este indiferent, somnolent.

c. Mixedemul congenital (cretinism): la cele de mai sus se adaug expresia facial a debilitii intelectuale.

d. Acromegalia produs de hiperscreie de hormon somatotrop se caracterizeaz prin nas mare, brbie mare i proiectat nainte (prognatism), arcadele sprncenoase proeminente. Concomitent apare hipertrofia minilor i picioarelor.

e. Boala lui Cushing datorat unui adenom hipofizar cu hiperfuncie corticosuprarenal, prezint o fa rotund, roiatic, obez, cu o fizionomie inocent, dar inexpresiv ("facies n lun plin"). Se asociaz cu obezitate troncular, hirsutism, striuri (vergeturi) abdominale.

f. Boala Parkinson (leziuni ale nucleilor motori extrapiramidali): fa inexpresiv de "masc".

g. Faciesul din sclerodermie (colagenoz): mpstat, cu cutele terse, fr mimic, inexpresiv (aspect de "icoan bizantin").

h. n tetanos sau intoxicaia cu stricnin: musculatura feei prezint o contractur permanent a gurii, nrilor i ochilor ca pentru rs, n timp ce fruntea ncreit exprim o ntristare. Se mai numete "risus sardonicus".

i. Faciesul peritoneal sau hipocratic: apare n afeciuni abdominale grave: peritonit, ileus, holer. Faa este palid, pmntie, acoperit de sudori, ochii excavai, nfundai n orbite i mprejmuii de cearcne albaste, nasul ascuit, privirea anxioas.

j. Faciesul mitral (apare nu numai n stenoza mitral, ci i n toate situaiile de hipertensiune pulmonar): pomeii, buzele, brbia i urechile sunt cianotice, dar apare o paloare perioral.

k. Facies din pneumonia lobar: vultuos, congestionat, transpirat, cu pomeii obrazului roii pe aceeai parte cu pneumonia.

l. Faciesul etilic: Fa buhit, congestionat, nasul i pomeii roii cu venectazii ("rinofima"), conjunctive roii. Privirea este pierdut, iar fizionomia mizer, idioat.

m. Schizofrenie: fa imobil, inexpresiv, cu privira fixat n deprtare, nsoit de seboree marcat i acnee.

C. INSPECIA OCHILOR I URECHILORCteva semne oculare vizibile la inspecia bolnavului pot sugera afeciuni generale.

a. Exoftalmia: bombarea globilor oculari cu lrgirea fantelor palpebrale. Exoftalmia unilateral sugereaz un proces retroorbital tumoral, inflamator sau vascular (tromboflebita sinusului cavernos, anevrism arterio-venos, hematom). Dac este bilateral, exoftalmia apare n special n boala Basedow, mai rar n procese hipofizare sau suprarenaliene. Poate aprea i exoftalmie bilateral constituional, fr semnificaie patologic.

b. Enoftalmia: nfundarea relativ a globului ocular n orbit. Enoftalmia unilateral poate aprea n sindromul Claude-Bernard-Horner (enoftalmie, mioz, ptoz palpebral) i se datorete parezei, de obicei tumorale, a lanului simpatic cervical. Enoftalmia bilateral apare n stri de deshidratare, inaniie, boli caectice, dar i n surmenaj, depresii psihice, astenie marcat.

c. Ochi mongoloizi: sugereaz sindromul Down (trisomia 21, nsoit de cretinism), dar pot fi i constituionali.

d. Ochii care lcrimeaz n afara plnsului: sugereaz fie o iritaie local (mecanic, chimic, inflamatorie- conjunctivita), fie o afeciune de vecintate (rinit, sinuzit), fie o afeciune general (hepatit cronic sau ciroz hepatic, avitaminoz B, C, reumatisme cronice).

e. Ochii care nu lcrimeaz pot sugera stri de denutriie cu avitaminoz A sau sindromul SjSYMBOL 246 \f "Times New Roman CE"gren (colagenoz): uscciunea gurii i faringelui, stomatit i glosit depapilant, tumefacia inflamatorie a glandelor submaxilare i a parotidei asociate cu fenomene inflamatorii articulare i purpur.

f. Mioza (micorarea diametrului pupilei) apare n: lues, intoxicaii cu opiacee sau organo-fosforice, uremie. n faza nervoas a luesului (tabes dorsal) se observ sindromul Argyll-Robertson: mioz, anizocorie (inegalitate pupilar) i lipsa reflexului fotomotor.

g. Midriaza (mrirea diametrului pupilei) apare n: anoxii severe, oc circulator, intoxicaie cu CO, comele profunde sau depite, inoxicaia cu Atropin.

h. Inele pericorneene:-galben-cenuiu ("gerontoxon"): la vrstnici cu ateroscleroz i dislipidemie;

- verzui: n boala Wilson (degenerescena hepato-lenticular).

i. Modificri de culoare ale sclerelor:

- galbene: ictere;

- albastre: osteogeneza imperfect (Vrolich) i osteita deformant (boala Paget) -afeciuni ale sistemului osos;

- roii: hemoragii, irite, glaucom.

i urechile pot conferi semne demne de luat n considerare:

i. Urechile mici, deformate: sugereaz mongoloismul;

j. Tofii gutoi: mase albicioase pe marginea urechilor.

Se pot ntlni i modificri ale regiunii temporo-mandibulare care sunt sugestive pentru afeciuni generale:

k. Deformri ale regiunii temporo-mandiulare:

- afeciuni osoase: osteite, osteomielite, b. Paget;

- afeciuni musculare: miozite, distrofii musculare;

- celulite: de origine local sau dentar;

- afeciuni ganglionare- afeciuni articulare temporo-mandibulare: artrite, artroze, luxaii.

l. Creterea n volum a parotidelor se poate ntlni n:

- parotidite infcioase acute: oreion;- parotidite infecioase cronice: TBC, lues, micoze, sacoidoz;- parotidite toxice sau toxico-alergice: intoxicaii cu metale grele, medicamentoase (aspirin, antibioice,etc.), gut, uremie;

- parotidoze distrofice: ciroz, diabet, insuficien pancreatic cronic, insuficien orhitic, dup anticoncepionale la femei, avitaminoze A i PP;

- sialoze acute sau cronice (legate de o litiaz salivar) sau sialodocite (periodice, n special legate de ciclul menstrual);

- tumori benigne sau maligne;

- parotidoze complexe : boala Mikulitz (hipertrofia simetric a glandelor salivare i lacrimale urmat de abolirea secreiei - etiologia este necunoscut, dar apare n limfoame sau sarcoidoz), sindromul SySYMBOL 246 \f "Times New Roman CE"gren, sindromul AOP (la femei: adipoz + oligomenoree + parotidoz + tulburri mentale).

D. INSPECIA CAVITII BUCALE, FARINGELUI I AMIGDALELORCavitatea bucal, legnd lumea exterioar de interiorul organismului, joac un rol paricular n patologia uman. Pe lng patologia proprie, stomatologic, cavitatea bucal constituie locul de rsunet al numeroaselor afeciuni viscerale, endocrine, metabolice sau neurologice. Gura poate fi punctul de plecare pentru anumite boli generale i afeciuni la distan, sau poate fi sediul unor procese patologice de ordin dermatologic.

BuzeleLa nivelul buzelor se poate sesiza din primul moment o paloare sau o cianoz.

n anemii feriprive ct i n carene vitaminice (din grupul B), la nivelul comisurilor apare o "cheiloz angular": depalpilare, eroziuni, uneori suprainecii.

Cavitatea bucalDin punctul de vedere al medicului stomatolog (dar i al internistului), se pune frecvent problema raportului dintre aspectul unor modificri bucale i etiologia lor. O manifestare patologic bucal ridic imediat problema dac are o cauz local sau general? Pentru a putea rspunde la aceast ntrebare, n cele ce urmeaz se vor trece n revist, succint, principalele modificri patologice bucale i cauzele lor.

a. Stomatita cataral eritematoas sau eritemato-pultaceeSe manifest ca o roea difuz, eventual cu depozite pultacee, uor detaabile

Cauze: igien defectuoas, iritaii simple dentare (dini ru implantai, cu tartru, proteze defectuoase, alimente fierbini, condimente), infecii simple locale -microbiene, virale, fuzospirilare, micotice, intoxicaii : mercur, bismut, aspirin, corticoizi, nitrii, bromuri, barbiturice; leucemii acute, agranulocitoz; pelagr, scorbut, avitaminoz B, A, C, PP;

b. Stomatit pseudo-membranoasSe prezint ca depozite albe-glbui, cremoase, aderente, pe un fond eritematos.

Cauze: afte sau mrgritrel (candida), difteria (dei rar pe mucoasa bucal).

c. Stomatit ulceroas sau ulcero-membranoasSe prezint ca ulceraii cu contur neregulat, cu margini drepte, tumefiate n jur, mucoas roie, fr induraie. Pot prezenta sngerri, dureri, halen fetid. De obicei se nsoesc de adenopatie satelit.

Cauze: angina fuzospirilar Vincent. Rar, pe fond de debilitate sau stri tarate, germenii banali favorizai de dantur defect, proteze nepotrivite, igien mizerabil, pot duce la stomatit ulceroas, difterie, febr tifoid, mononucleoz infecioas, agranulocitoza, leucoze acute, neutropenie ciclic;mercur, bismut, arsenic, citostatice.

d. Stomatita veziculo-ulceroasSe prezint sub forma veziculelor care ulterior se ulcereaz. Pot fi diseminate, nconjurate de un halou rou.

Cauze : afte, herpes simplu, micoze candidozice, pemfigus vulgar; rar: reacie postmedicamentoas.

e. Stomatit gangrenoasSe prezint ca necroze severe bucale, cu sfacele i halen fetid.

Cauze: infecie fuzo-spirilar sever, agranulocitoz, leucemii acute.

f. Stomatita hemoragicSe prezint sub forma unor peteii pe mucoasa bucal, sau gingivoragii, sau sngerri difuze. Halena poate fi fetid.

Cauze: Stomatite banale care apar pe un fond special hemoragic: scorbut, hemofilie, insuficien hepatic sau renal, leucemii acute, medicamente: aspirin, anticoagulante, tetraciclin, sruri de aur, etc.

g. Stomatita hiperplazic acutSe manifest sub forma hiperplaziilor gingivale, nsoite de gingivoragii, ulceraii hemoragice, hipersalivaie fetid. Poate aprea i hiperplazia amigdalian.

Cauze : leucemii acute, intoxicaie mercurial, scorbut, limfosarcom.

Limba

Limba, ca organ, prezint manifestri proprii legate de patologia bucal, dar i manifestri de ordin general. n cele ce urmeaz vor fi tratate pe scurt principalele manifestri patologice linguale.

a. Limba mare (macroglosie)Acut: glosite acute (aceleai cauze ca i la stomatite),abces lingual, flegmon difuz, edem alergic Quincke, hemoragie intralingual n cadrul unei hemopatiiCronic: Congenital: mongolism Down, oligofrenie polidistrofic, limfoame, plasmocitom, metastaze neoplazice, mixedem, acromegalieb. Limba mic (microglosie)Congenital: izolat,

Atrofic: dup pareza n. hipoglos, scleroza latral amiotrofic, lues teriar.

c. Limba asimetric- Tumori: limfom, limfangiom, mioblastom, lipom- Infecii cronice: gom luetic, tuberculom, nodul actinomicozic- Asimetric la baz: Paralizie unilateral de n. hipoglos, chiste, gu lingual, vestigii ale tractului tireoglos.

d. Limba albLucioas, neted: gripa ("limba de porelan"), cancer gastric, gastrit atroficAspr, proas: dup unele medicamente: antibiotice, carene vitaminice: Compelx B, stri febrile prelungite, tabagism cronic

e. Limba roieAcut: Scarlatina (ziua 4-8) ("limba zmeurie"), Insuficiena hepatic acut

Cronic: Hepatit cronic, ciroz hepatic, Insuficien renal (aspect lucios, cu depozite brune), Gastrit atrofic, colit ulceroas, Avitaminz B1, PP(pelagr), C (scorbut), Anemii: deficit de Vit.B12 (glosita Hunter: roie, lucioas, neted, cu senzaia de arsur, usturime sau durere), deficit de fier (roie, uneori cu vezicule, ulceraii), Policitemie (roie cianotic), Sindrom Sjogrenf. Limba neagr, pigmentatNeviloas La sntoi: dup ap oxigenat, unele creme dentare, traume locale, dini defeci, febr tifoid ("limb de papagal"), boala Addison, dup antibiotice, citostatice, raze X, sruri de argint, bronita tabagicViloas: Candidoze vechi,

g. Limba ulceratAcut: Epilepsie , tuse convulsiv, (prin muctur - ulceraie lateral) agranulocitoz, leucoze acute,: febr tifoid, varicel, sifilis primar (ancru) sau secundar, pemfigus, eritem polimorf.

Cronic: Micoze (actinomicoz), sifilis teriar, tuberculom ulcerat, cancer ulcerat, pelagr

h. Limba sabural ("ncrcat")

Prezint un depozit alb-murdar pe partea posterioar, compus din celule, detritusuri, microbi, resturi alimentare.

- nu are o semnificaie special de boal anumit;

-poate indica o stare rea de igien i ntreinere a gurii, a dinilor, i amigdalelor faringiene, permind retenie de resturi alimentare, descompunerea lor, activarea florei bucale, care acioneaz asupra epiteliului lingual.

- poate semnifica i faptul c pacientul nu are o masticaie bun

- atrage atenia asupra tubului digestiv: c se produc reaii chimice anormale, n special de puterefacie; c exist o infecie gastrointestinal latent, dar cu repercursiuni toxice i cu participare hepatic.

Poate reprezenta un factor psihologic dominant asupra unor bolnavi, care consult numeroi medici interniti sau stomatologi, devenind o preocupare permanent, obsesiv i ducnd la nevroze obsesive i depresii.

i. Limba uscat- Sindromul Sjogren, stri de deshidratare, boli febrile prelungite, insuficien hepatic, insuficien renal, diabet deocmpensat dup preparate de Atropin, opiacee, neuroloptice.

Bolta palatin i vlul palatina. Bolta palatin- dehiscen congenital: "gura de lup"

- deformaii congenitale sau dobndite: chiste dentare, radiculodentare sau nasopalatine; osteite, gome luetice, tumori

- accentuarea curburii ("bolta ogival"): lues congenital, dar i n rahitism, sindrom Marfan sau la rasa neagr, romi.

- perforaii (cumunicri ntre nas i gur): lues, TBC, lepr, cancereb. Vlul palatin

- deformat congenital (bifid, hipertrofiat, alungit, atrofiat, chiar absent)

- asimetric: paralizia unilateral a nervului XI (encefalite, procese vasculare, tumori, nevrite toxice)Regiunea faringian i amigdalele

Muli bolnavi cu afeciuni ale faringelui i amigdalelor se adreseaz mai nti stomatologului sau internistului i nu direct medicului specialist O.R.L. Din acest motiv i generalistul sau stomatologul trebuie s cunoasc problemele fundamentale ale patologiei respective.

Inspecia acestei regiuni se face prin apsarea cu o spatul a bazei limbii, n timp ce pacientul pronun litera "a". Astfel devin vizibile amigdalele i peretele posterior al faringelui.

n amigdalitele acute amigdalele sunt tumefiate, roii mrite n volum, iar pe suprafaa lor sau n cripte se gsete puroi sau exudat. Ganglionii cervicali sunt deseori mrii n volum. n faringite acute mucoasa faringian este roie, tumefiat.

Cele mai importante tipuri de angin sunt:

a. Angina eritematoas sau eritemato-pultacee- angina simpl sau pultacee comun: mucoasa este roie, cu puncte albe de exudat pe amigdale)

- angina viral, mononucleoza infecioas: mucoasa roie, cu puncte albe pe faringe,

- angina candidozic: mucoas roie, puncte albe inclusiv pe mucoasa bucal sau lingual. Pot prezenta depozite mici, albe ca varul, rotunde detaabile (stomatit candidozic)

- debutul unei leucemii acute sau agranulocitoze: mucoasa roie cu puncte albe dar cu tendina la sngerri

- angina scarlatinoas: mucoas roie vie, limitat la stlpii amigdalelor i palatul membranos

- angina gripal: mucoas roie, cu puncte albe n special pe amigdale, dar prezint i un vl palatin sticlos i lueta edemaiat.

b. Angina pseudomembranoas- angina difteric: pseudomembrane albe, aderente, greu de detaat, cuprinznd amigdalele , stlpii palatini i vlul palatin.

- angina fuso-spirilar Plaut Vincent: ulceraii acoperite de pseudomembrane, uneori intereseaz i mucoasa bucal.

c. Angina veziculoas- angina herpetic

- angina aftoas

- varicel

d. Angina ulceroas.- angina ulceroas simpl: reprezint evoluia anginelor veziculoase

- angina ulceroas penetrant: apare n caz de germeni anaerobi, care dezvolt gangrena

- alte angine ulceroase: apar n leucemii acute, agranulocitoz i intoxicaii acute mercuriale.

- angina ulcero-membranoas: apare n aftoza bucal- angina ulceroas unilateral: sifilis primar, teriar, TBC amigdalian, neoplasm amigdaliane. Angina flegmonoas- unilateral : flegmon amigdalian- bilateral: difterie pseudoflegmonoas (deosebit de grav).

E. INSPECIA PRULUI I A PILOZITII

Anex important a nveliului cutanat, prul poate prezenta variaii n ceea ce privete dezvoltarea cantitativ i dispoziia regional. Pilozitatea se dezvolt sub influena a 2 factori principali: genetic i endocrin (hormonii gonadali, corticosuprarenalieni i tiroidieni).

Prul din regiunea pubian, axilar i facial prezint cea mai mare dependen hormonal. Prul capului are o dependen relativ, iar genele sunt independente complet fa de influena hormonal.

Tulburrile dezvoltrii pilozitii sunt de 2 categorii: hipertricoza i hipotrichoza.

A. HIPERTRICOZAHipertricoza mbrac dou forme:

1. Hipertricoza simpl, adic o pilozitate abundent cantitativ, dar respectnd topografia normal a sexului. Este constituional, sau familial, fiind mai evident la femei.

2. Hirsutismul, care presupune o pilozitate abundent depind topografia normal a sexului i ntinzndu-se i la zone obinuit neproase. La femeia cu hirsutism, prul crescut abundent pe fa (buza superioar, brbie, favorii), pe torace (intermamar, perimamelonar), pe abdomen (linia median, subombilical), perianal, pe rdcina membrelor i confer un aspect masculin, de virilizare. Acesta se poate limita la dezvoltarea prului (virilism pilos) sau se poate nsoi de o masculinizare mai ampl (virilism propriu-zis). La brbat, noiunea de hirsutism este rar folosit, i atunci doar cnd prezint o dezvoltare stufoas, haotic a prului, ca o blan i atunci este observat doar ca o curiozitate.

Cauzele cele mai frecvente de hirsutism sunt:

a. Iatrogene: hirsutism provocat de anumite tratamente, ca ACTH, preparate cortizonice, testosteron (folosit n cancerul mamar).

b. Hiperfuncie corticosuprarenal: sindromul i boala Cushing. Se datorete fie unor tumori hipofizare, fie unui adenom corticosuprarenalian. Corticosuprarenala va produce un exces de hormoni androgeni. Pacienta prezint pe lng hiperpilozitate-hirsutism, obezitate facio-troncular, vergeturi abdominale, hipertensiune, diabet.

c. Hirsutism n tumori ovariene. n caz de tumori ovariene (arenoblastom), se dezvolt un hirsutism intens i virilizare difuz. Evoluia este rapid, cu astnie, slbire, etc.

d. Hirsutism n caz de ovar polichistic (sindromul Stein -Levinthal). Bolnava prezint un hirsutism variat, dar fr virilism genital, nsoit de dismenore.

B. HIPOTRICHOZAHipotrichoza presupune scderea, cderea sau dispariia prului.

Chelia (alopecia) la brbai nu este de obicei consecina vreunei boli, sau determinism endocrin, fiind n majoritatea cazurilor constituional. Cderea mai pronunat a prului capului la femei se poate produce dup natere i este de obicei tranzitorie.

Cele mai importante hipotricoze patologice sunt:

a. Hipotricoze endocrine- Hipopituitarism (insuficiena lobului anterior hipofizar): cade prul axilar i pubian, iar la brbai i barba.

- Insuficiena corticosuprarenal la femei apare hipotrichoza pentru c lipsesc hormonii androgeni,

- Hipotiroidie (mixedem): este afectat pilozitatea n ansamblu, iar n treimea extern a sprncenelor dispare.

- Eunucoidism la brbai: dispare pilozitatea facial.

b. Hipotricoze n cadrul unor boli sistemice:

- infecii generale acute

- infecii cronice : TBC, boli de focar- carene nutriionale grave, proteice i vitaminice

- ciroz hepatic (la brbat pilozitatea ia aspect feminin), diabet, uremie- anemii feriprive, leucoze cronice

- colagenoze: LED, dermatomiozit- stresuri puternice, prelungite, repetate, stri emotive puternice, depresii psihice, sau chiar traume fizice.

- se cunosc cazuri de hipotricoz chiar datorit unor afeciuni dentare.

c. Hipotricoze toxice, medicamentoase- toxice exogene: taliul (folosit n dermatologie pentru tratamentul micozelor), arsenic, bismut, mercur;

- medicamente: anticoagulante (heparin, dicumarinice), citostatice, unele contraceptive;

- iradieri cu raze X (accidentale, sau dup radioterapie)

d. Hipotricoze de etiologie necunoscut- Alopecia areata: dispariia prului pe o arie circumscris;

- Alopecia generalizat: cade prul, inclusiv genele, de pe toat suprafaa corpului.

F. INSPECIA EXTREMITILOR La inspecia extremitilor, atenia se ndreapt asupra degetelor minilor i picioarelor. Cele mai importante manifestri patologice sunt:

a. Degetele hipocraticePresupun ngroarea remarcabil, simetric, a falangelor distale a minilor, cu bombarea simultan a unghiilor sub form de sticl de ceasornic. Degetele hipocratice apar n urmtoarele afeciuni: broniectazie, TBC pulmonar cronic, supuraii pulmonare, tumori pulmonare, pleurale sau mediastinale, emfizem obstructiv, endocardit lent, cardiopatii congenitale, hepatit cronic, ciroz hepatic, papilomatoz intestinal, colita ulceroas.

b.Deformri ale unghiilor"Coilonihia" nseamn unghii escavate, iar "platonihia" unghii plate. Ambele semne se ntlnesc n anemiile feriprive. Unghiile sunt totodat friabile, subiri, cu striaii transversale evidente.

c. Arahnodactilia (sindromul Marfan)

Traducerea direct din greac semnific "degete de pianjen" i presupune degete foarte lungi i subiri la mini i picioare. Este o boal familial congenital. Afeciunea se recunoate prin statur nalt, mini deosebit de lungi, malformaii osoase (mandibul, stern), luxaia cristalinului, proces degeneratv al aortei cu anevrisme aortice (uneori disecante).

d. SclerodermiaDatorit sclerozrii, infiltrrii i retractrii pielii, scade mobilitatea degetelor ("degete n mnu"). Frevent se constat la degete fenomenul Raynaud (ischemie arterial prin spasm vascular). n stadiile avansate apar exulceraii ischemice la buricul degetelor ("n muctur de obolan").

e. Degete mari, groase se constat n acromegalie i uneori n hipotiroidie (mixedem).

G. INSPECIA ARTICULAIILOR

Inspecia articulaiilor se combin cu palparea, pentru a stabili punctele dureroase, mobilitatea articular i a descoperi eventuali noduli Cele mai frecvente boli care produc modificri articulare sunt:

a. Reumatismul articular acut (Sokolski- Bouillaud, RAA)Sunt afectate mai multe articulaii (poliarticulare), de obicei articulaiile mari i mijlocii, n mod asimetric. Articulaiile prinse prezint semnele inflamaiei acute: tumefiere, roea, durere, cldur, impoten funcional. Afectarea articular este fugace: dureaz 4-5 zile, dup care se vindec spontan i fr sechele, dar este prins o alt articulaie. n RAA nu sunt afectate niciodat articulaiile coloanei i nu rmn deformri articulare. Diagnosticul se stabilete i pe baza leziunilor cardiace (cardit), neurologice (coreea), eritemului anular, nodulilor Meynet i a laboratorului (VSH mult crescut, streptococ beta-hemolitic n faringe, titrul ASLO crescut).

b. Poliartrita reumatoid (PR)Sunt afectate articulaiile mici ale minilor (interfalangiene i metacarpo-falangiene), simetric. Iniial bolnavii prezint redoare matinal, apoi apar semnele tipice: durere, tumefacii i limitarea micrilor. Cu timpul survin deformri articulare: devierea ulnar a degetelor i minii, degetele fuziforme. n final se produc anchiloze i subluxaii. Pot aprea noduli reumatoizi.

Boala evolueaz n pusee. n timpul puseelor acute, se nregistraz febra, iar VSH-ul este crescut. Diagnosticul se precizeaz prin modificri inflamatorii n ser (proteinele de faz cronic -gamaglobulinele, proteina C reactiv) testele Waaler-Rose i latex (care pun n eviden "factorul reumatoid" n ser), prezena anticorpilor antinucleari (AAN) i, n sfrit, testul rozetei reumatoide.

c. Artrtita uricEste o boal ereditar, familial, datorat tulburrilor metabolismului uric, care se va depune n esuturi (articulaii, cartilajul urechilor, rinichi). Este afectat cu predilecie articulaia halucelui sau a policelui (la vrstnici i articulaia coxo-femural). Articulaia afectat este intens inflamat, roie, i extrem de dureroas. Boala evolueaz n pusee. Cu timpul apar i deformaii ale degetelor. Diagnosticul se confirm prin creterea acidului uric n snge.

d. ArtrozeleSunt afeciuni neinflamatorii, ale articulaiilor mobile, caracterizate prin deteriorarea cartilajului articular i leziuni hipertrofice ale extremitilor osoase. Reprezint boli degenerative, frecvente la vrstnici. Localizrile obinuite sunt la nivelul articulaiilor celor mai solicitate: genunchi (gonartroz), old (coxartroz), articulaiile vertebrale (spondilartroz), articulaiile interfalangiene (nodulii Heberden i Bouchard). Simptomele subiective ale artrozelor sunt: durerea (diminu dup mobilizarea articulaiei), redoarea matinal, spasmul i astenia muscular de vecintate, impotena funcional. Articulaiile sunt deformate i mrite n volum, cu crepitaii fine la mobilizare. Uneori se blocheaz n cursul mobilizrii. Diagnosticul se precizeaz radilologic, unde apare subierea cartilajului articular, osteofite (excerescene osoase) i osteoporoz. n stadii avansate dispare spaiul articular i apar subluxaii.

e. Nodulii reumatismali- Nodulii Meynet. Sunt situai periarticular, pe cap sau pe spate. Sunt mici: 2-5 mm, dureroi. Dureaz cteva zile, dup care pot aprea n alt loc. Sunt foarte tipici pentru reumatismul articular acut, dar nu apar n toate cazurile.

- Nodulii reumatoizi. Sunt situai n regiunea cotului sau articulaei radio-carpiene. Sunt mai mari dect nodulii Meynet (1-3 cm), nedureroi. Sunt persisteni, nu dispar. Sunt elastici i nu ader de esuturile din jur. Apar n poliartrita reumatoid ntr-un prodent de 10- 25%.

- Tofii uratici. Sunt situai n jurul articulaiei afectate sau n pavilionul urechilor. Au dimensiuni de 5-10 mm, culoarea alb-glbuie i consistena foarte crescut. Apar n artrita uric ntr-un procent de 50%, dar nu de la debut, ci dup civa ani de suferin articular.

- Nodulii Heberden i Bouchard. Sunt de fapt osteofii ale articulaiilor interfalangiene ale degetelor. Niciodat nu apar la police. Sunt simetrici, situai pe faa dorsal sau lateral a articulaiei, duri i nedureroi. Nodulii Heberden apar la articulaia interfalangian distal (ntre falanga II i III), iar nodulii Bouchard la articulaia interfalangian proximal (ntre falanga I i II). Sunt definitivi, nedisprnd nici la tratament.

H. INSPECIA ORGANELOR GENITALE

Inspecia organelor genitale este util n unele boli endocrine, dar poate furniza informaii valoroase i n precizarea diagnosticului unor afeciuni ce in de patologia general. De exemplu, palparea testiculelor poate diagnostica un seminom nainte de a genera metastaze pulmonare.

a. InfantilismulPrin infantilism se nelege dezvoltarea insuficient a organelor genitale la cei trecui de pubertate. La brbai presupune dezvoltarea insuficient a testiculelor i penisului, iar la femei amenoree, dezvoltarea insuficient a snilor i hipotricoz n regiunea pubian i axilar. Cauzele cele mai frecvente sunt: insuficien hipofizar, distrofie adipozo-genital, hipotiroidia.

b. Sindromul Klinefelter este o afeciune genetic definit prin cariotip XXY. Aspectul extern este masculin, dar cu testicule atrofice, cu hipopilozitate i ginecomastie.

c. Sindromul Turner este i el o afeciune genetic, definit prin cariotipul XO. Aspectul extern este feminin, dar cu organe genitale infantile, fr dezvoltarea glandelor mamare, cu amenoree primar, cu talie mic i pliuri cutanate laterale ale gtului ("pterigium colli").

d. Criptorhidria este situaia n care, la brbat, un testicul sau ambii nu se afl n scrot, ci n afara lui. Testiculul aberant poate avea funcie endocrin normal, redus sau absent.

e. Hermafroditismul reprezint existena concomitent la un individ de gonade masculine i feminine, implicit a unor caractere somatice i psihice intricate, mixte, ambigue, n proporii variate de masculinitate i feminitate (care nu pot s coincid cu aspectul organelor genitale).

f. Pseudohermafroditismul reprezint existena la un individ fie de ovare, fie de testiculi, conciznd cu sexul genetic, dar cu un tract genital extern anormal, n care coexist att organe genitale masculine ct i feminine. Ambele afeciuni sunt aberaii cromozomiale.

g. Pubertatea precoceReprezint apariia naintea vrstei de 10 ani la biei i 8 ani la fetie a fenomenelor pubertare, adic a maturizrii organelor genitale i apariia caracterelor sexuale secundare.

La biei se manifest prin mrirea penisului i testiculelor, apariia pilozitii faciale, axilare i pubiene i dezvoltarea atributelor somatice masculine (musculatura, osatura, pielea, vocea, psihologia).

La fetie se manifest prin dezvoltarea snilor i mameloanelor, a vulvei, vaginului i apariia menstruaiei. La ambii se dezvolt interesul pentru sexul cellalt i apare libidoul.

Pubertatea precoce adevrat este de origine central (sistem nervos central, hipotalamus, hipofiz). Pubertatea precoce fals presupune o origine gonadic sau suprarenalian (tumori, inflamaii) i const numai n dezvoltarea caracterelor sexuale secundare, dar fr maturarea glandelor genitale.

4. NLIME, GREUTATE, CONSTITUIEA. NLIMEDezvoltarea somatic depinde de factori genetici constituionali i de factori de mediu (alimentaie, vitaminizare, boli intercurente). Un rol important au i glandele endocrine.

Creteri excesive n nlimea. Hipertrofia statural (creterea exagerat simpl)De cele mai multe ori este constituional, familial. Sunt ns i cazuri care pot avea o semnmificaie patologic.

- Poate surveni dup unele infecii n perioada pubertii.

- Insuficiena orhitic se manifest sub 2 forme: eunucoidism infantil (lipsa testiculelor) sau sindromul Klinefelter (hipogonadism cu atrofie testicular).

- Sindromul Marfan

b. Gigantismul

- Gigantismul hipofizar este o consecin se hipersecreie de hormon somatotrop n vrsta copilriei. Individul are o nlime de peste 2