I.INFLUENTAREA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL1.Anestezicele generale-Anestezicele generale sau narcoticele determina: narcoza (somnul anestezic), analgezie, suprimarea reflexelor viscerale si relaxarea musculaturii striate.-Anestezicele generale pot fi: inhalatorii (lichide volatile si gaze) sau intravenoase.a.Anestezia inhalatorie-Anestezia inhalatorie se face in mai multe etape: perioada de inductie, cu analgezie, tonus muscular si respiratie crescute; perioada de anestezie propriu-zisa, cu somn analgezic si disparitia reflexelor si perioada toxica, cu deprimare marcata a respiratiei si circulatiei.-Anestezicele inhalatorii de tip lichide volatile sunt hidrocarburi halogenate (halotanul) sau eteri halogenati (enfluran, isofluran, metoxifluran, sevofluran si desfluran).-Anestezicele inhalatorii de tip gazos sunt reprezentate de protoxidul de azot.-Halotanul este o hidrocarbura halogenata cu inductie de 10 min, potenta medie, analgezie slaba si relaxare musculara incompleta, ce poate da ca reactii adverse: potential aritmogen grav, necroza hepatica (rar) si hipertermie maligna.-Enfluranul este un eter halogenat cu proprietati similare halotanului, nu este hepatotoxic dar deprima respiratia si poate da convulsii (prin excitatie motorie).-Isofluranul este un izomer al enfluranului, cu potenta mai mica dar fara nefrotoxicitate si depresie cardiaca, iar deoarece are un coeficient de partitie sange/gaz mai mic asigura o inductie si revenire mai rapida din anestezie.-Desfluranul este un izomer al isofluranului cu un coeficient de partitie sange/gaz foarte mic, cu inductie si revenire foarte rapide, fara toxicitate de organ, dar cu iritatia mucoasei respiratorii ce provoaca tuse si laringospasm.-Sevofluranul este asemanator desfluranului dar fara iritatia cailor respiratorii si fara tahicardie.-Protoxidul de azot sau oxidul nitros este un gaz anestezic cu potenta mica si efect rapid, administrat 70% N2O si 30% O2 pentru evitarea hipoxiei, iar deoarece nu relaxeaza musculatura si pastreaza reflexele este utilizat pentru suplimentarea altor anestezice.b.Anestezia intravenoasa-Anestezicele generale intravenoase sunt utilizate pentru inductia anesteziei sau pentru sedarea profunda in interventiile de scurta durata si au actiune rapida, deoarece initial se distribuie preferential la nivelul sistemului nervos central dar si durata scurta, deoarece se distribuie in tesuturile muscular si adipos.-Anestezicele generale intravenoase sunt reprezentate de: barbituricele de foarte scurta durata, unele benzodiazepine, ketamina, propofolul, etamidatul si unele opioide.-Barbituricele folosite ca anestezice generale intravenoase au o inductie rapida (10-30 secunde) si o durata de 10-15 min, iar deoarece nu au efect antialgic se asociaza cu analgezic opioid, curarizant si eventual anestezic inhalator pentru prelungirea anesteziei.-Barbituricele utilizate in anestezie sunt reprezentate de tiobarbiturice (tiopental) si de barbituricele N-metilate (metohexital si hexobarbital) si pot da ca reactii adverse: iritarea endovenelor, laringospasm, deprimare respiratorie si circulatorie si aritmii.-Benzodiazepinele intravenoase sunt utilizate ca adjuvante ale anestezicelor generale, actionand la nivelul receptorilor benzodiazepinici GABA-ergici si produc deprimare centrala cu efect sedativ, anxiolitic si amnezie anterograda, actiunea lor putand fi oprita brusc prin administrarea de flumazemil, antagonist competitiv al receptorilor benzodiazepinici GABA-ergici.-Benzodiazepinele administrate intravenos sunt adjuvante anesteziei generale si sunt reprezentate de: diazepam (durata de 15-20 min), midazolam (15-20 min) so lorazepam (durata de 120 min), acesta din urma fiind utilizat atat in sedarea din anestezia regionala cat si ca agent unic in procedurile investigationale de scurta durata.-Benzodiazepinele pot avea ca reactii adverse: deprimarea respiratorie moderata (in special in asociatie cu opioidele) si tromboflebita (iritarea endovenei), insa riscurile sunt minime in cazul midazolamului.-Ketamina stimuleaza receptorii opioizi miu inducand analgezie semnificativa, inhiba receptorii N-metil-D-aspartat, inducand anestezie disociativa (somn superficial), stimuleaza circulatia si activitatea cardiaca, determina bronhodilatatie, tulburari psihice si nu aboleste reflexele faringian si laringian.-Propofolul stimuleaza receptorii GABAA potentand fluxul de cl prin canalele de cl de la nivel cerebral, inducand anestezie in 30 de secunde, pe o durata de 3-8 min,. fiind cel mai utilizat inductor anestezic.-Etomidatul este un derivat imidazolic cu efecte similare propofolului, dar fara efect antialgic, utilizat la pacientii cardiaci, deoarece nu deprima cordul, dar care nu poate fi administrat in perfuzie continua, deoarece inhiba secretia de cortizol.-Opioidele sunt utilizate pentru suplimentarea analgeziei intra- si postoperator, in doze mari putand determina si pierderea constientei, insa deoarece deprima respiratia, trebuie asociate cu naloxona (antagonist al receptorilor opiozi).-Opioidele sunt reprezentate de de morfina, fentanil si sulfentanil, care deoarece la doze mari deprima centrul respirator se asociaza cu droperidol, realizand neuroleptanalgezia.-Pentru a creste profunzimea anesteziei din administrarea de fentanis cu droperidol, se mai poate asocia si protoxidul de azot (N2O), realizand neuroleptanestezia.2.Anestezicele locale-Anestezicele locale abolesc perceptia durerii prin inhibarea propagarii impulsului nervos blocand influxul ionilor de Na la nivelul membranei axonului, nepermitand astfel depolarizarea.-Anestezicele locale prezinta trei componente: o extremitate lipofila o extremitate hidrofila si un lant intermediar care permite clasificarea chimica a anestezicelor locale in esteri (inactivati in plasma) si amide (inactivate in ficat).-Potenta anestezicelor locale este direct proportionala cu liposolubilitatea astfel ca pentru a fi eficiente, majoritatea anestezicelor care sunt administrate in forma cuaternara (hidrosolubila), au nevoie de un pH mai mare de 7,4 pentru a trece in forma tertiara (liposolubila), motiv pentru care pH-ul acid al tesuturilor inflamate presupune o scadere a potentei anestezicului.-Mecanismul molecular al anesteziei locale consta in: patrunderea portiunii hidrosolubile la nivelul membranei axonale determinand cresterea bistratului lipidic cu ingustarea canalelor de Na, legarea anestezicelor de receptorii specifici din canalele de Na, astupandu-le, nepermitand astfel pasajul ionilor de Na (cel mai probabila explicatie).-Anestezicele locale cu lant intermediar de tip ester sunt: procaina, propoxicaina, tetracaina, cocaina, benzocaina si diclonina.-Anestezicele locale cu lant intermediar de tip amida sunt: lidocaina, atidocaina, mepivacaina, bupivacaina, prilocaina si articaina.-Anestezicele locale se clasifica in trei categorii in functie de modul de interactiune cu canalele de Na: se ataseaza la receptorii din interiorul canalelor (aminele tertiare), se ataseaza receptorilor de la suprafata canalelor (tetradotoxina si saxitoxina) sau actioneaza asupra partilor canalelor de Na (veninuri de scorpion).-Canalul de Na are trei subunitati: alfa (canalul propriu-zis), beta1 si beta2, subunitatea alfa avand patru domenii omoloage (I-IV), iar fiecare dintre aceste domenii avand sase segmente (S1-S6).-Segmentul S4 moduleaza impulsul nervos pe o cale voltaj-dependenta, deschizand astfel canalul de Na la actiunea stimulului depolarizant, motiv pentru care lidocaina are efect blocant al stimulului prin imobilizarea S4 din domeniul III.-Anestezicele locale actioneaza intai asupra fibrelor mici, apoi si asupra celor mai mari, efectul disparand mai intai la fibrele mari, motiv pentru care ordinea blocarii transmisiei nervoase este: durere, rece, cald, atingere si in final presiune.-Pentru prelungirea efectului anestezicelor locale se face re-anestezierea, cu o inductie mai scurta si cu o doza necesara mai mica, insa trebuie avut in vedere si fenomenul de tahifilaxie (scaderea sau disparitia eficientei la readministrarea repetata).-Tahifilaxia este determinata de urmatorii factori: impiedicarea anestezicului de a ajunge la locul actiunii (edem, hemoragie locala si cheaguri), contracararea efectului anestezic prin cresterea gradientului de concentratie a Na (hipernatremie) si scaderea capacitatii mediului de a trece anestezicul in forma liposolubila (pH acid provocat de prima injectie).-Anestezia locala poate fi de patru tipuri: anestezie de contact, anestezia de infiltratie, anestezia spinala si anestezia epidurala.-Anestezia de contact consta in aplicarea pe tegumente lezate sau pe mucoase, de solutii apoase sau spray-uri pentru pentru suprafete mari si solutii uleioase pentru suprafete mici, pe baza de benzocaina, cocaina, hidroclorica sau lidocaina.-Anestezia de infiltrare se face submucos in apropierea unui nerv sau a unui plex nervos in vederea anestezierii teritoriului de care raspunde portiunea mai distala a nervului (anestezia locala uzuala) sau a plexului nervos respectiv (anestezie plexala).-Anestezia spinala se face sub prima vertebra lombara la nivel subarahnoidian, cu solutii concentrate de lidocaina, tetracaina sau bupivacaina in cantitati mici, pentru anestezia chirurgicala a structurilor subdiafragmatice ale organismului.-Anestezia epidurala se face tot sub prima vertebra lombara dar in spatiul virtual dintre dura mater si tesutul ce tapeteaza canalul medular cu cantitati mai mari de anestezic dar mai diluate si cu instalare mai lenta.-Efectele sistemice ale anestezicelor locale sunt: la nivel nervos central ameteli, tulburari vizuale si auditive, dezorientare si fasciculatii musculare; la nivel cardiovascular aritmii,scaderea contractilitatii la doze mari si vasodilatatie, motiv pentru care se asociaza cu vasoconstrictoare: epinefrina, norepinefrina, sau levonordefrina.

3.Sedative, hipnotice si anxiolitice-Sedativele, hipnoticele si anxioliticele sunt medicamente care produc o deprimare nespecifica a SNC, dependenta de doza: la doze mici au efect sedativ sau anxiolitic, la doze mai mari au efect hipnotic,la doze foarte mari au efect anestezic (barbituricele intravenoase), iar la doze toxice deprima excesiv centrii respiratorii si cardiaci din bulb.-Efectele anxiolitic si sedativ sunt utile in combaterea anxietatii din nevroze, a celei care declanseaza bolile stresului, a anxietatii pre- si postoperatorii, avand si efect de relaxare a musculaturii scheletice cat si efect anticonvulsivant.-Efectul hipnotic este util in tratarea insomniilor, atat prin adormire cat si prin cresterea duratei somnului cu unde lente, poate da dependenta sau toleranta si nu se asociaza cu alte deprimante ale SNC sau cu alcool deoarece se potenteaza efectul deprimant central, mai ales asupra centrilor respiratorii.-Sedativele, hipnoticele si anxioliticele sunt reprezentate de: benzodiazepine, barbiturice, sedativ-hipnotice asemanatoare functional barbituricelor (zolpidem,zopiclona si zaleplon), agonistii receptorilor pentru melatonina (ramelteon), buspirona, alcoolul etilic si cloralhidratul.-Mecanismul de actiune al sedativelor, hipnoticelor si anxioliticelor consta in fixarea acestora pe componentele moleculare ale receptorilor GABAA, facilitand actiunea acidului gama-aminobutiric (neurotransmitator inhibitor) asupra receptorului GABAA care are efect deprimarea SNC-ului.-Benzodiazepinele se leaga la structurile specifice BZ1 si BZ2 din structura receptorului GABAA, crescand frecventa de descarcare a canalelor de cl inhiband transmisia neuronala la nivelul SNC cu urmatoarele efecte: sedativ, anxiolitic, hipnotic, anticonvulsivant, miorelaxant si amnezic.-Barbituricele se leaga de situsurile diferite de cele ale benzodiazepinelor, au tot actiune inhibitorie a transmisiei neuronale cu efect deprimant nervos central mai puternic, insa deoarece deprima si actiunea acidului glutamic (neurotransmitator activator), poate induce si anestezia.-Benzodiazepinele se absorb bine intestinal, se acumuleaza in tesuturile adipoase si au timpul de injumatatire lung (1-4 zile), majoritatea isi prelungesc activitatea la primul pasaj hepatic si sunt inactivati abea la urmatorul, pentru a fi excretati renal.-In functie de rolul desfasurat preponderent, benzodiazepine se clasifica in: hipnotice (nitrozepam, flurozepam si triazolam), anxiolitice (diazepam, oxazepam, medazepam, lorazepa si alprazolam), anticonvulsivante (diazepam, clonazepam, midazolam si lorazepam), miorelaxante centrale (diazepam), adjuvante ale anesteziei generale (diazepam si midazolam) si antidepresive (alpoazolam).-In functie de liposolubilitate, barbituricele se clasifica in: anestezice generale intravenoase foarte liposolubile (tiobarbiturice si barbiturice N-metilate), sedative (fenobarbitalul), hipnotice (amobarbital, pentobarbital, ciclobarbital si secobarbital) sau chiar ca inductoare enzimatice in icterul cu bilirubina neconjugata (fenobarbital).-Barbituricele dau ca reactii adverse: somnolenta diurna, diminuarea performantelor psihomotorii, iar in tratamentul indelungat da somn agitat cu cosmaruri si dependenta fizica si psihica.-Barbituricele sunt contraindicate in: insuficienta renala sau hepatica, la persoane alergice, in porfirie, la gravide si la mame lactante.-Alte hipnotice cu efecte similare barbituricelor si benzodiazepinelor sunt: zopiclona, eszopiclona, zolpidemul, zaleplonul, ramelteonul si cloralhidratul.-Antihistaminicele de prima generatie precum hidoxizina, prometazina, difenhidramina si clorfeniramina, au si proprietati sedative.4.Stimulantele psihomotorii-Stimulantele psihomotorii stimuleaza intreg SNC determinand: diminuarea senzatiei de oboseala, imbunatatirea performantelor motorii, cresterea perceptiei senzoriale si a vitezei de procesare a stimulilor,insa nu imbunatateste si metabolismul neuronal ceea ce determina acumularea in exces de metaboliti.-Principalele substante psihomotorii sunt: derivatii xantinici (cafeina, teofilina si teobromina), cocaina si amfetaminele (amfetamina si metilfenidatul).-Cafeina este un stimulant psihomotor de intensitate moderata care actioneaza prin inhibarea fosfodiesterazei cu cresterea AMPc in celule, care produce si stimulare cardiaca, bronhodilatatie, diureza, vasodilatatia arteriolara si uneori coronariana, vasoconstrictia teritoriului carotidian (utila in migrene), stimularea secretiei gastrice si stimularea contractiei musculare striate.-Cocaina este un alcaloid esteric care actioneaza prin impiedicarea recaptarii mediatorilor adrenergici, cu cresterea disponibilului de catecolamine in sinapsele adrenergice ale SNC, ceea ce determina la doze mici stimulare psihomotorie cu stare de euforie si diminuarea senzatiei de oboseala, insa este utilizata clinic doar ca anestezic local.-Amfetamina este asemanatoare efedrinei, stimuland scoarta cerebrala si determinand: excitatie psihica, senzatie de buna dispozitie, capacitate de concentrare ridicata, activitate motorie sporita, si scaderea nevoii de somn si a apetitului.-In afara de efectele psihomotorii, amfetamina stimuleaza centrul respirator, antagonizeaza barbituricele, creste presiunea arteriala cu risc de tahiaritmie, potenteaza efectul opioidelor si este utilizata in sindromul hiperkinetic la copii so pentru imbunatatirea performantelor la sportivi si militari.-Metilfenidatul este un derivat de piperidina cu efect stimulant psihomotor si usor simpatomimetic, ce se concentreaza in special la nivelul LCR, este utilizat in tratamentul narcolepsiei si al deficitului de atentie si este contraindicat in glaucom.5.Anticonvulsivantele-Convulsiile sunt determinate de descarcari sincrone si paroxistice ale neuronilor cerebrali, care pot fi focalizate sau generalizate si ale caror manifestari pot fi motorii (concentractii tonice, clonice sau tonico-clonice), senzoriale sau de alta natura.-Crizele convulsivante apar in majoritatea cazurilor in epilepsie, cu focar cerebral epileptogen, dar pot aparea si in febrele copiilor mici, in meningite, encefalite, tumori cerebrale, tulburari metabolice grave si stari toxice.-Crizele epileptice pot fi de doua tipuri: grand mal cu pierderea constientei sau peptit mal cu intreruperea brusca a activitatii obisnuite si pierderea contactului cu mediul exterior.-Medicamentele anticonvulsivante sau antiepileptice previn aparitia sau opresc crizele convulsivante prin oprirea aparitiei focarului epileptogen si impiedicarea propagarii excitatiei catre restul creierului.-Exista trei mecanisme de actiune anticonvulsivanta: blocarea canalelor de Na, Ca si K (fenitoina, carbamazepina, si etosuximida), favorizarea transmisiei GABA-ergice de tip inhibitor (benzodiazepine, barbiturice, vigabatrina, gabapentina si pregabalina).-Principalele anticonvulsivante sunt: acidul valproic, acetazolamida, fenitoina, carbamazepina, fenobarbitalul, primidona, etosuxamida, clonazepamul, clobazemul, diazepamul, midazolamul si lorazepamul.-Lamotrigina scade eliberarea sinaptica de glutamat (aminoacid excitator cerebral), fiind indicata in toate tipurile de epilepsie.-Acidul valproic are tripla actiune, prin favorizarea actiunii GABA-ergice, blocarea canalelor de Na si scaderea disponibilului de acid glutamic la nivel sinaptic, eficace in toate tipurile de epilepsie, insa rezervat, datorita reactiilor adverse: iritatie gastrica, hepatotoxicitate ireversibila, pancreatita severa, trombocitopatii si efect teratogen.-Acetazolamida inhiba anhidraza carbonica, cu acidoza cerebrala ce inhiba receptorii glutamat-ergici, utila doat in petit mal, in special la femei in crizele catameniale.-Fenitoina este utilizata in grand mal epileptic si in convulsiile tonico-clonice, este utila in durerile nevralgice cat si ca antiaritmic, insa are numeroase reactii adverse: ataxie, diplopie, nistagmus, vertij, hipertrofie gingivala, avitaminoze si efect teratogen.-Carbamazepina este un antiepileptic de prima alegere, util in convulsiile toncio-clonice, in grand mal, in nevralgii si in afectiunile bipolare, iar ca reactii adverse poate da: sedare, somnolenta si inductie enzimatica.-Fenobarbitalul este cel mai avantajos economic, cel mai putin toxic si printre cele mai eficiente antiepileptice, util in: convulsii tonico-clonice, grand mal, petit mal si convulsiile febrile, insa da sedare, inductie enzimatica, fiind contraindicat in porfiriile hepatice.-Primidona se transforma hepatic in fenobarbital.-Etosuximida este medicamentul de electie in petit mal, dar da reactii adverse precum greturi, varsaturi, eruptii cutanate si discrazii sangvine.-Benzodiazepinele antiepileptice sunt utilizate in urgente precum status epilepticus (potential fatal) si sunt reprezentate de: clonazepam, clobazem, diazepam, midazolam si lorazepam.6.Antiparkinsonienele-Boala Parkinson este o boala degenerativa a sistemului nervos central caracterizata de tulburari motorii si de echilibru, datorate distrugerii masive idiopatice a neuronilor dopaminergici de la nivelul corpului striat, cu deficit de dopamina si exagerarea tonusului colinergic excitator.-Terapia antiparkinsoniana consta in realizarea unui raport optim intre dopamina si acetilcolina, prin cresterea activitatii dopaminergice cerebrale si reducerea celei colinergice.-Cresterea activitatii dopaminergice cerebrale se poate realiza prin: administrarea de precursori ai dopaminei, administrarea de antidegradante ale dopaminei, administrarea de substante care cresc eliberarea de dopamina sau administrarea de agonisti directi ai receptorilor dopaminergici.-Administrarea de precursori ai dopaminei, precum levodopa, este utila deoarece dopamina directa s-ar metaboliza inainte de a ajunge la creier si sunt asociati cu inhibitori ai dopa-decarboxilazei, precum carbidopa sau benserazida.-Levodopa are numeroase reactii adverse precum: hipotensiune ortostatica, tahiaritmii, diskinezii, varsaturi, iar in doze mari chiar tulburari psihotice.-Medicamentele care impiedica degradarea dopaminei sunt inhibitoraare ale catecol-O-metil transferazei (COMT) precum entacapona si tolcapona si inhibitoare ale monoaminooxidazei B (MAOB) precum selegilina si resagilina.-Medicamentele care cresc eliberarea simpatica de dopamina sunt: amantadina (care si previne recaptarea dopaminei, avand si proprietati anticolinergice slabe) si memantina, care asemenea amantadicei blocheaza si receptorii glutamat-ergicioprotector.-Agonistii directi ai receptorilor dopaminergici sunt reprezentati de bromocriptina, care este un derivat de secara cornuta, ce stimuleaza direct receptorii D2-ergici din corpul striat si este deobicei asociata cu levodopa si carbidopa.-Medicamentele care reduc activitatea colinergica centrala sunt anticolinergicele (antagonisti selectivi ai receptorilor muscarinici precum trihexifenidilul), antidepresivele triciclice (imipramina) si -blocantele (propranololul si nadololul).7.Miorelaxantele centrale-Miorelaxantele centrale actioneaza la nivelul maduvei, scoartei cerebrale, a sistemului limbic sau al nucleilor subcorticali, inhiband tonusul muscular crescut care determina spasmele musculare.-Spasmul muscular este provocat de tonusul muscular crescut, datorat amplificarii reflexelor de intindere sau nociceptive din procesele inflamatorii, sau poate fi de alte cauze: reactive, post-traumatice sau boli neurologice precum scleroza laterala amiotrofica.- Exista si alte medicamente care influenteaza musculatura: neteda (antispastice, bronhidilatatoare si vasodilatatoare) sau pe cea striata (curarizantele care paralizeaza musculatura striata cu rol adjuvant in anestezia generala).-Miorelaxantele centrale sunt reprezentate de: diazepam (miorelaxant intens), baclofenul (efect moclerat), clorzosan, mefenezina si tolperizona.-Diazepamul, ca si miorelaxant central actioneaza ca si baclofenul, pe receptorii GABA-ergici, inhiband reflexele spinale mono- si polisinaptice, avand efect miorelaxant intens chiar la doze mici, putin sedative, in plus are si efect anxiolitic si este util in spasmele din leziunile spinale, hemiplegii, copii cu infirmitate motorie cerebrala, spasme flexoare dureroase, reactive reumatice, torticolis si spondiloza.-Clorzoxazona, mefenezina si tolperisona au efecte miorelaxant slab, dar util in spasmele reactive reumatice (lombalgii, torticolis, artroza si artrite) sau posttraumatice (luxatii, fracturi si rupturi musculare) si in sechelele neurologice, reumatice, etc.-Miorelaxantele periferice actioneaza direct asupra musculaturii striate, sunt reprezentate de dandrolen (cu efect intens) si sunt utile in spasmele piramidale (hemiplegii, paraplegii, scleroza in placi) si in rigiditatea musculara din sindromul de hipertermie maligna, indus de anestezicele generale.8.Antipsihoticele-Antipsihoticele sau neurolepticele sunt medicamente utilizate in tratamentul psihozelor organice (schizofrenia, paranoia, maladia bipolara si depresia), avand efecte: antipsihotic, sedativ, de sindrom extrapiramidal, vegetativo-litic si endocrin.-Efectul antipsihotic diminueaza pana la inlaturare simptomele psihozelor, care pot fi pozitive (halucinatii, iluzii patologice, delir) sau negative (autism, catatonie), evidentiat in 3 saptamani si maximal dupa 2-6 luni.-Efectul sedativ al antipsihoticelor consta in diminuarea globala a activitatii psihomotorii, care determina indiferenta la stimulii exteriori, utila la pacientii hiperexcitabili, cu scaderea agresivitatii.-Sindromul extrapiramidal are o frecventa de 60-80% la neuroleptice, in special la cele tipice si se aseamana cu fenomenele locale din doala Parkinson, sau cele din distoniile acute, care inceteaza de obicei la oprirea tratamentului.-Fenomenele vegetativo-litice sunt date de blocante -adrenergice periferice si anti-muscarinice, iar consecintele sunt: hipotensiune ortostatica, congestie nazala, xerostomie, cicloplegie cu tulburari de vedere, agravarea glaucomului, constipatie, ingreunarea mictiunii, tulburarea functiei sexuale, tahicardie si efect hipotermizant.-Efectele antipsihoticelor asupra sistemului endocrin sunt: cresterea secretiei de prolactina, ginecomastie, scaderea libidoului si a potentei sexuale la barbati, iar la femei galactoree, oligomenoree si engorjarea sanului, iar la antipsihoticele atipice si crestere in greutate si efect diabetogen.-Mecanismul de actiune al neurolepticelor consta in blocarea receptorilor dopaminergici, in special D2, cu efect antipsihotic la nivelul sistemului limbic, extrapiramidal la nivelul sistemului nigrostriat si vegetativo-litic la nivel hipotalamo-hipofizar.-Inafara de dopamina, in psihoze mai intervin si alti neurotransmitatori, precum glutamatul, noradrenalina, acidul gamma-aminobutiric si in special serotonina, motiv pentru care antipsihoticele atipice, precum ziprasidona, risperidona si olanzapina, actioneaza la nivelul receptorilor serotoninergici.-Antipsihoticele atipice (de generatie noua) blocheaza atat receptorii dopaminergici cat si pe cei serotoninergici (5-HT2A), avand un efect antipsihotic marcat, dar cu diminuarea reactiilor adverse extrapiramidale si suplimentar cu actiune antidepresiva si anxiolitica.-Din punct de vedere farmacocinetic, neurolepticele au biodisponibilitate buna oral, se leaga in proportie mare de proteinele plasmatice, se acumuleaza in creier fiind liposolubile si au timp de injumatatire de peste 12 ore.-Neurolepticele tipice sunt mai eficiente in simptomele pozitive, iluzii patologice, delir si agitatie.-Neurolepticele atipice sunt mai eficiente in simptomele negative precum autism si catatonie.-Neurolepticele potenteaza efectul deprimant central si respirator al alcoolului, benzodiazepinelor, barbituricelor si anestezicelor generale.-Neurolepticele tipice sunt reprezentate de: fenotiazinice (clorpromazina, levomepromazina, tioridazona, trifluoperazina, flufenazina), tioxantinice (clorprotixen, fluoentixol) si butirofenonice (haloperidol).-neurolepticele atipice sunt reprezentate de: risperidona, olanzapina, ziprasidona si aripiprazolul.9.Antidepresivele-Depresia este o stare profunda de tristete ce afecteaza 10% din populatie, care poate fi exogena (factori patologici sau psihosociali) sau endogena, si poate prezenta risc vital, prin tendinte suicidale.-In functie de macanismul de actiune antidepresivele se impart in 4 categorii: triciclice, inhibitoare specifice a recaptarii serotoninei, atipice si inhibitoare ale onoaminooxidazei.-Antidepresivele triciclice pot fi sedative (amitriptilina, imipramina si doxepina) sau psihotone (protriptilina si fenoxetina), sunt de prima electie, au eficacitate maxima in depresia endogena si au ca reactii adverse: xerostomie, tulburari de vedere, agravarea glaucomului si a adenomului de prostata.-Antidepresivele inhibitoare specifice a receptorilor serotoninergici sunt reprezentate de fluoxetina (prozac), sertralina, paroxetina si fluvoxamina si sunt mai bine tolerate decat cele triciclice.-Antidepresivele atipice au mecanism de actiune putin cunoscut, nu au efecte vegetativo-litice, au efect rapid (2-3 zile) si sunt reprezentate de mianserina si nafazodona.-Antidepresivele inhibitoare a monoaminoozidazei au efecte similare celor triciclice, au indicatii mai putine datorita numeroaselor reactii adverse si pot fi nespecifice (fenelzina si tranilcipromina) sau specifice MAO-A (clorgilina si moclobemida).10.Analgezicele opioide si antagonistii-Analgezicele opioide sunt alcaloizi continutim in opiu, dintre cate cei mai importanti sunt cei cu structura fenantrenica (morfina 10% si codeina 0,5%) si cei cu structura izochinolonica (papaverina 1%) si sunt utile in combaterea durerii.-Morfina este prototipul alcaloizilor din opiu si are actiune analgezica intensa in special asupra componentei afective si este insotita de efecte anxiolitic, sedativ si euforic, in administrarea repetata, constituind medicatia de electie in durerea cronica tonica (continua) din neoplazii, arteriopatii cronice obliterante sau nevralgii, dar si in durerile acute foarte intense din infarctul miocardic acut, durerile postoperatorii sau posttraumatice si cele din colicile biliare sau renale.-Alte efecte ale morfinei sunt: deprimarea centrului respirator bulbar la doze mari, deprimarea centrului bulbar al tusei, eliberare de histamina cu bronhospasm si scaderea secretiei bronsice, poate stimula centrul bulbar al vomei, are efect antidiareic prin inhibarea secretiilor bastro-intestinale, biliara si pancreatica, creste tonusul musculaturii netede cu spasm intestinal si ureteral si provoaca nioza.-Intoxicatia cu morfina poate fi acuta (cu deprimare respiratorie puternica) sau cronica (morfinomanie), caracterizata de o dependenta fizico-psihica si toleranta (nu si pentru actiunea analgezica) si psihotoxicitate (euforie si imaginatie exagerata).-Sindromul de abstinenta cu fenomene opuse actiunii morfinei, apare la 48-72 ore de la incetarea tratamentului iar aparitia sa poate fi precipitata prin administrarea de antagonisti competitici ai morfinei, precum naloxona si nalorfina.-Combaterea intoxicatiei acute cu morfina precum si a deprimarii respiratorii generata de aceasta se face prin administrarea intravenoasa de antagonisti opioizi, precum naloxona, naltrexona si nalorfina.-Mecanismul antialgic al opiodelor este similar actiunii peptidelor opioide endogene (endomorfina, endorfine, enkefaline si diorfine) activand receptorii opioizi, care blocheaza actiunea neurotransmitatorilor excitatori algogeni (substanta P), impiedicand transmiterea stimulilor asociati durerii si emotiilor.-Recaptorii opioizi reprezinta un mecanism fiziologic de protectie fata de durere, sunt de trei tipuri (miu, Kappa si delta) si prin activarea lor este inhibata adenilat ciclaza, care scade adenilmonofosfatciclaza, care inhiba influxul de Ca si creste conductanta pentru K, ceea ce duce la inhibarea neurotransmitatorului durerii.-Activarea receptorilor opioizi de tip miu (1 si 2) determina analgezie supraspinala, deprimare respiratorie, dependenta fizica, euforie, mioza, sedare si asupra tractului digestiv.-Activarea receptorilor opioizi de tip kappa (1, 2 si 3) determina: analgezie spinala, deprimare respiratorie slaba, sedare, mioza, disforie si halucinatii.-Activarea receptorilor opioizi de tip delta (1 si 2) potentarea actiunii activarii receptorilor miu si kappa.-Asupra receptorilor opioizi actioneaza 3 tipuri de substante: agonisti (morfina, petidina si metadona, care actioneaza predominant pe receptorii miu) antagonisti (naloxona) si agonisti-antagonisti (nalorfina si nalbufina agoniste miu dar antagoniste kappa).-Asupra receptorilor opioizi actioneaza 3 tipuri de substante: agonisti (activeaza predominant receptorii miu) antagonisti (inactiveaza cativa sau toti receptorii opioizi) si agonistii-antagonisti (agonisti asupra unor receptori ai antagonisti asupra altora).-Agonistii receptorilor opioizi sunt reprezentati de: morfina, codeina, petidina, metadona si fentanilul.-Morfina poate fi utilizata subcutanat 10 mg, cu efect intr-o ora ce dureaza 4-6 ore, se poate da si oral la intervale regulate sau sub forma de eliberare retard pentru tratamentul cronic.-Morfina poate fi folosita si pentru tratamentul diareei sub forma de pulbere de opiu (morfina 10%) sau sub forma de tintura de opiu (morfina 1%).-Codeina este un alcaloid natural din opiu, are efect analgezic (30-50mg) de intensitate moderata precum paracetamolul, este util si ca antitusiv (15-20mg) sau antidiareic (20mg), iar ca analgezic se administreaza singur in durerea noninflamatorie sau asociat cu antiinflamator nesteroidian in doza de 10-30mg.-Peptidina este un opioid complet sintetic, intermediar intre morfina si atropina, cu potenta de 8-10 ori mai mica (se da in doze de 80-100mg intramuscular) si cu durata mai scurta (2-4ore) decat ale morfinei, dar cu efect analgezic similar, fara efect constipant sau spastic biliar si necesita doze orale de patru ori mai mari decat cele parenterale.-Metadona este tot un opioid complet sintetic, cu potenta si efect analgezic similarii morfinei, dar cu biodisponibilitate oral mai buna, aproape egala cu cea parenterala, durata de actiune mai mare si timp de injumatatire mai lung (35 ore), fiind utila in dezintoxicatia morfino- si heroinomanilor.-Fentanilul are o potenta de 100 ori mai mare decat a morfinei, iar sulfamtanilul de 1000 ori, au efect rapid, intens si de scurta durata datorita liposolubilitatii ridicate si sunt utilizate in anestezia intravenoasa pentru neuroleptanalgezia in asociatie cu droperidol, protoxid de azot si blocant neuromuscular.-Pentazocina este un agonist K si antagonist miu, care are efect analgezic moderat, similar codeinei, dar crescut in administrarea parenterala, are risc mic de dependenta si deprima doar foarte putin respiratia.-Nalorfina este agonist K si antagonist miu, util in combaterea deprimarii respiratorie din intoxicatia acuta cu morfina, petidina si metadona.-Alti opioizi utilizati in practica medicala sunt: tramadololul (adonist miu, inhibitor serotoninergic si blocant al recaptarii noradrenalinei) cu efect similar codeinei, dextropropoxifenului si loperamida.II.INFLUENTAREA SISTEMULUI AUTACOID SI HORMONII1.Histamina si antihistaminicele-Histamina este o amida biogena secretata de mastocite si bazofile, abundenta la nivelul plamanilor, tegumentelor si mucoasei intestinale si care determina: stimularea secretiei gastrice (Hcl si pepsina), bronhoconstrictie, vasodilatatie cu scaderea tensiunii arteriale si cu cresterea permeabilitatii capilare, care determina edem.-Histamina actioneaza pe patru tipuri de receptori specifici: H1 care determna bronhoconstrictie si vasodilatatie; H2 care determina hipersecretie clorhidropeptica, vasodilatatie si cardiostimulare; care determina inhibarea sistemului nervos central si a terminatiilor adrenergice periferice si H4 (localizat la nivelul mastocitelor, bazofilelor si eozinofilelor) care determina chemotaxie si adeziune celulara.-Histamina este eliberata rapid din mastocite prin reactia adtigen-anticorp de pe suprafata lor sau prin actiunea unor substante exogene precum morfina, tubocurarina, unele ptroteine, peptide, enzime proteolitice, veninuri sau endotoxine si este unul dintre principalii mediatori chimici ai reactiilor alergice de tip I sau anafilactice, care pot fi combatute prin antihistaminice, blocante H1, glucocorticoizi, inhibitori ai degranularii mastocitare si adrenalina (antagonist fiziologic al histaminei si autocoidelor).-Antihistaminele se grupeaza in doua generatii: antihistaminele de prima generatie (care au si efecte sedative si anticolinergice, au efect scurt si se administreaza in 3-4 prize/zi) si antihistaminele de generatia a doua (nu au efecte sedative sau anticolinergice si au efect lung, o singura priza/zi).-Antihistaminicele de prima generatie sunt reprezentate de: clorfeniraminadimetindenul, hidroxizina, ciproheptadina, clemastina, difenhidramina si prometazina.-Antihistaminicele de generatia a doua sunt reprezentate de: cetirizina, levocetirizina, fexofenadina, loratadina si desloratadina.-Antihistaminicele sunt indicate in afectiuni alergice, in special de tip I, in urticarie, rinite, conjunctivite, prurit idiopatic si in angioedem laringian, dar sunt contraindicate in sarcina, alaptare si in manevrarea de masini si utilaje (cele de generatia I).-Antihistaminicele sedative potenteaza efectul deprimantelor sistemului nervos central precum barbituricele, benzodiazepinele, analgezicele opioide, anestezicele locale si alcoolul.-Reactiile adverse ale antihistaminicelor de prima generatie sunt: xerostomie, palpitatii, tahicardie, retentie urinara in adenom de prostata, constipatie, cresterea presiunii intraoculare in glaucom, tulburari de vedere, tremor, iritabilitate, iar unele antihistaminice de generatie a doua precum astemixolul sau terfenadina, pot da aritmii grave chiar fatale precum torsada varfurilor.2.Sistemul serotoninergic-Serotonina sau 5-hidroxitriptamina (5-TH) actioneaza la nivelul receptorilor serotoninergici, localizati la multiple niveluri ale organismului, plachete si mai ales sistem nervos central si care sunt de 7 tipuri principale (5-TH1-7), dintre care 5-TH3 este un canal ionic pentru Na si K, iar restul sunt receptori in serpentina cuplati la proteina G.-Agonistii serotoninergici specifici sunt substante care activeaza specific anumite tipuri sau subtipuri de receptori 5-TH, precum: buspirona, agonist 5-TH1a cu efect anxiolitic fara efect sedativ; sumatriptonul, agonist 5-TH1D/B utilizat in tratamentul crizei migrenoase; agonistii 5-TH2C anorexici si agonistii 5-TH4 (cisaprida si tegaserolul) utilizati pentru incetinirea tranzitului intestinal din sindromul colonului iritabil.-Alte stimulante ale sistemului serotoninergic sunt: antidepresivele inhibitoare specifice ale recaptarii serotoninei (fluoxetina, sertralina, fluoxamina si citalopramul), alcaloizii de ergot si de secara cornuta care actioneaza atat pe receptorii serotoninergici cat si pe cei -adrenergici si dopaminergici, fiind indicati in afectiunile vasculare ale SNC precum metisergida (agonist cu actiune vasoconstrictoare pe teritoriul carotidian) si ergotamina.-Principalii agonisti serotoninergici sunt: ciproheptadina (blocheaza receptorii 5-TH2 si H1, utilizati ca antialergic si in profilaxia crizelor migrenoase), ketanserina (blocheaza receptorii 5-TH2 din musculatura vasculara si din plachete, cu efect vasodilatator si antiagregant plachetar) si ondansetronul (antagonist 5-TH3, utilizat ca antiemetic in voma cauzata de chimioterapia anticanceroasa).3.Hormonii corticoizi-Hormonii corticoizi sunt substante secretate de partea corticala a suprarenalei, care controleaza metabolismul, reglarea hidroelectrica si raspunsul organismului la stress.-Corticosuprarenala contine 3 compartimente cu secretii diferite: zona glomerulosa care secreta mineralocorticoizii (aldosteron), zona fasciculata care secreta glucocorticoizi (cortizol) si zona reticularis care secreta androizi.-Glucocorticoizii influenteaza functiile majoritatii celulelor, au efect permisiv (mentin reactivitatea vaselor si bronhiilor la catecolamine), au efect hiperglicemiant, cresc secretia de insulna, favorizeaza lipoliza, determina lipogeneza, stimuleaza catabolismul proteic si inhiba cresterea la copii iarhidrocortizonul are in plus si efect mineralocorticoid (retentie hidrosalina cu eliminare de K si H).-Glucocorticoizii au efect antiinflamator intens, indiferent de faza inflamatiei sau de factorul etiologic si se concentreaza in tesutul inflamat unde scad permeabilitatea capilara, inhiba miscarea si fagocitoza leucocitelor si scad productia macrofagelor de TNF, IL-1 si IFgamma.-Glucocorticoizii au proprietati antialergice, datorita efectului imunosupresiv si antiinflamator, ceea ce determina si efectul limfolitic, caracterizat de redistribuirea limfocitelor din sangele periferic spre tesutul limfoid, determinand limfopenie periferica si cresterea duratei de viata a hematiilor.-Glucocorticoizii sunt in principal utilizati in bolile inflamatorii autoimune (boli reumatice severe, boli hepatice severe, forme grave de ileocolita ulcerativa, glomerulonefrita rapid pregresiva), in reactii alergice grave (soc anafilactic, astm bronsic rezistent la -mimetice, dermatoze alergice grave, rinita alergica, anemia hemolitica autoimuna si purpura trombocitopenica idiopatica), iar hidrocortizonul si in insuficienta corticosuprarenaliana (boala Addison).-In reactiile alergice grave (edem angioneurotic, soc anafilactic), glucocorticoizii au rol adjuvant si se asociaza cu adrenalina (medicament de electie), in doze mari (in special hidrocortizon) reducand bronhospasmul si edemul laringian si crescand durata de actiune a adrenalinei.-Reactiile adverse ale glucocorticoizilor sunt: hipercorticismul exogen (sindromul Cushing iatrogen), hipocorticismul endogen, ulcerul gastro-duodenal, osteoporoza, diabetul steroidian, cresterea tensiunii arteriale, edemele, excitatia nervoasa centrala, insomnie si tulburari psihotice.-Glucocorticoizii se impart in 3 mari grupe: grupa I hormonii naturali cu durata scurta 25 mg (cortizonul si hidrocortizolul), grupa II compusii de sinteza cu potenta medie 4-5 mg (prednisol, prednisolon, metilprednisolon si triamcinolona) si grupa III compusii de sinteza cu potenta foarte mare, 0,75 mg cu durata foarte lunga (dexametazona si betametazona).-Corticotropina (ACTH) este un hormon secretat de hipofiza anterioara, care stimuleaza secretia de hidrocortizon, aldosteron si steroizi androgeni a corticosuprarenalei.-Corticotropina se administreaza parietal si determina secretia de hidrocortizon, avand efecte similare acestuia la intreruperea tratamentului dar fara risc de insuficienta corticosuprarenaliana si depinde de capacitatea secretorie a corticosuprarenalei.-Tetracosasctidul este un analog de sinteza al corticotropinei folosit ca acetat injectabil intramuscular sau intravenos, care are efecte similare corticotrtopinei dar cu risc mai mic de a da reactii alergice.-Mineralocorticoizii stimuleaza reabsorbtia de Na cu retentie hidrosalina si excretia de K si H cu cresterea tensiunii arteriale (secundara hipokaliemiei), iar aldosteronul mai provoaca si vasoconstrictie si remodelare miocardica.

4.Insulina, antidiabeticele orale si glucagonul-Insulina si glucagonul sunt secretati de celulele si respectiv ale pancreasului endocrin si sunt implicati in mentinerea homeostaziei glucidice.-Secretia insulinei este stimulata de cresterea glicemiei (fiind maxima postprandial), de glucagon, de hormonul cresterii, de incretine (hormoni ai tractului gastrointestinal), de corticotropina, de adrenalina, de aminoacizi, de grasimi si de corpii cetonici.-Insulina are efecte metabolice rapide si descurta durata, actionand asupra ficatului, muschilor si tesutului adipos, favorizand utilizarea tisulara a glucozei, crescand depozitele de glicogen si anabolismul lipidic si favorizand sinteza proteica musculara.-Diabetul zaharat este o afectiune cronica caracterizata de complicatii precum neuropatiile, microangiopatiile si boala macrovasculara, determinata de un deficit insulinic sau de rezistenta la insulina si care poate fi de doua tipuri: I (insulino-dependent) si II (non-insulinodependent).-Insulina este utilizata obligatoriu in diabetul de tip I, iar in cel de tip II doar cand nu poate fi controlat prin dieta si antidiabetice orale, se administreaza subcutanat o data sau de doua ori pe zi, sub forma de durata lunga sau intermediara si se face sub controlul zilnic al glicemiei, pentru a evita hipoglicemia, aparuta prin supradozaj, aport insuficient de glucide sau masa la momente inadecvate.-Hipoglicemia poate fi combatuta prin ingestia de apa cu zahar sau suc de fructe, iar in caz de coma hipoglicemica prin administrarea de glucoza 30%, in perfuzie intravenoasa 100-150 ml.-Antidiabeticele orale sunt reprezentate de: sulfamide, biguanide si inhibitori de aldo-reductaza si glucozidaza.-Sulfamidele antidiabetice determina hioglicemie prin stimularea secretiei de insulina, atasandu-se la receptorii specifici ai celulelor pancreatice, pentru ca acestea sa elibereze granule de insulina.-Sulfamidele se administreaza optim cu o jumatate de ora inaintea mesei, pot da supradozaj prin insuficienta renala sau hepatica si dau ca reactii adverse: anorexie, greata, voma, diaree si reactii alergice (prurit si reactii urticariene).-Sulfamidele antidiabetice sunt reprezentate de: tolbutamida (efect 20-60 ore), glibendamida (efect 24 ore), glipizida, gliclazida si gliquidona.-Biguanidele antidiabetice scad glicemia crescuta, trigliceridele si colesterolul LD, sunt indicate in diabetul adultului obez dar contraindicata in diabetul grav sau in cel juvenil, nu determina hipoglicemie si sunt reprezentate de: metformina si buformina.-Inhibitorii de aldoreductaza sunt reprezentati de tolrestat si actioneaza prin impiedicarea transformarii glucozei in sorbitol, care determina practic complicatiile diabetului.-Inhibitorii de -glucozidaza sunt reprezentati de acarboza miglitol si actioneaza prin inhibarea -glucozidaza din peretele intestinal, scazand scindarea polizaharidelor in monozaharoza si intarziind absorbtia intestinala de glucoza postprandial.5.Hormonii tiroidieni-Hormonii tiroidieni sunt de doua tipuri: iodati (tiroxina si triiodotironina), implicati in metabolismul energetic si in cresterea tesuturilor si calcitonina, implicata in metabolismul fosfocalcic.-Functia tiroidiana este reglata de hormonul tireotrop secretat de hipofiza, care stimuleaza iodocaptarea, sinteza si eliberarea hormonilor iodati.-Hipotiroidismul este determinat de insuficienta secretorie a tiroidei, caracterizata de mixedem, depresie, crestere ponderala, slabiciune musculara si tulburari ale atentiei si concentratiei.-Hieprtiroidismul sau tireotoxicoza se caracterizeaza prin agitatie psihomotorie, nervozitate, tremor, palpitatii, slabiciune musculara si transpiratii profuze, iar tratamentul sau consta in inhibarea productiei de hormoni tiroidieni prin administrarea de antitiroidiene tioaminice, de iod si ioduri sau de iod reactiv ( I 131).-Antitiroidienele tioaminice sunt reprezentate de propiltiouracil, metiltiouracil sau metimazol si inhiba peroxidazele tiroidiene, inhiband formarea de tiroxina si triiodotironina.6.Hormonii sexuali-Hormonii sexuali sunt reprezentati de hormonii steroidieni feminini (estrogen, progesteron0 si masculini (testosteron) si au rol in dezvoltarea organelor genitale, a caracterelor sexuale secundare si a comportamentului sexual, iar cei feminini si in pregatirea, instalarea si mentinerea sarcinii.-Hormonii sexuali fiind de natura steroidiana, actioneaza receptorii intracitoplasmatici formand complexul hormon-receptor care ajunge la nucleu si se fixeaza pe un segment al ADN-ului, regland transcriptia genica pentru a comanda sinteza de proteine specifice la nivelul organelor tinta.-Secretia hormonilor sexuali este controlata de axul hipotalamo-hipofizo-gonadal prin mecanisme de tip feed-back.-Estrogenii au efecte caracteristice sexual, dar si efecte de tip metabolice (cresc HDL si scad LDL), coagulante (cresc nivelul plasmatic al factorilor complexului protrombinic, al plasminogenului si al fibrinogenului), determina retentie hidrosalina, cresc debitul cardiac si au efect antiosteoporotic).-Estrogenii utilizati terapeutic pot fi naturali (estradiol) sau de sinteza (etinilestradiol, dietilstilbestrol) si sunt indicati in corectarea deficitului din menopauza sau hipogonadism, pentru profilaxia osteoporozei si a bolii coronariene (post-menopauza), in terapia unor neoplasme hormon-dependente (prostata) si ca anticonceptionale , in asociere cu progestative.-Reactiile adverse ale estrogenilor sunt: accidente trombembolitice, hiperplazia endometrului cu risc de carcinom endometrial si de neoplasm mamar.-Progestativele (progesteron) determina transformarea secretorie a endometrului, favorizand nidatia oului si mentinerea sarcinii dar au si efecte de tip metabolic: scaderea HDL, depunerea grasimilor, cresterea insulinei, depunerea glicogenului, scaderea aminoacizilor si cresterea aldosteronului, cu retentie hidrosalina.-Progestativele sunt indicate in: contraceptia hormonala, terapia substitutionala postmenopauza, tratamentul menometroragiilor functionale, tratamentul endometriozelor sau pentru mentinerea sarcinii.-Medicatia contraceptiva sistemica consta din asociatii estroprogestative sasu dintr-un singur hormon si actioneaza prin trei mecanisme: impiedicarea ovulatiei (prin inhibarea secretiei hipofizare de LH si FSH), impiedicarea fertilizarii ovulului sau impiedicarea implantarii ovulului fertilizat.-Prolactina este secretata de adenohipofiza si de placenta iar secretia sa este inhibata de activarea receptorilor dopaminergici (dopamina, levodopa si bromocriptina), care determina secretia in hipotalamus a unui hormon inhibitor al prolactinei in timp ce stimularea secretiei de prolactina este determinata de stress, efort, somn, hipoglicemie si inhibitorii dopaminergici (rezerpina, neurolepticele si metildopa).-Prolactina determina dezvoltarea sanilor in timpul sarcinii si alaptarii: inhiba functia ovariana si secretia de gonadotropine, cu efect contraceptiv (poate fi fiziologic in timpul alaptarii).-Hiperprolactina determina la femei galactoree si amenoree, iar barbati scaderea libidoului, impotenta si ginecomastie.-Bromocriptina este un alcaloid din secara cornuta agonist dopaminergic care inhiba secretia de prolactina, indicat in hiperprolactinemie, acromegalie si boala Parkinson.III.AINS-Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt o grupa de medicamente foarte variate dar cu efecte asemanatoare: analgezic prin scaderea pragului sensibilitatii dureroase (intensitate similara codeinei), antiinflamator in bolile reumatice, antiagregant plachetar (pentru afectiunile trombotice arteriale) si antipiretic).-Mecanismukl antiinflamatoarelor nesteroidiene consta in inhibarea ciclooxigenazei, determinand reducerea sintezei prostaglandinelor, responsabile de inflamatie, durere si ascensiune termica.-Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt reprezentate de 8 clase diferite de medicamente: salicilati, derivati de paraaminofenol, derivati de pirazolon, acizi indolacetici si analogi, acizi arilalifatici, fenanmatii, oxicamii si inhibitoarele selective ale ciclooxigenazei.1.Salicilatii-Salicilatii sunt reprezentati de acidul acetilsalicilic (aspirina), care la doze de 100-150mg/zi are efect antiagregant plachetar de lunga durata, la doze de 300-500 de 4 ori/zi are efect analgezic si antipiretic, iar la doze de peste 3g/zi are efect antiinflamator, util in afectiuni reumatice.-Aspirina este utila si in dismenoree, prin relaxarea uterului (efect tocolitic), dar este contraindicata in guta deoarece duce la acumularea acidului uric prin limitarea excretiei acestuia si da ca reactii adverse: epigastralgii greata, voma si sangerari digstive.2.Derivatii de paraaminoferol-Derivatii de paraaminofenol sunt reprezentati de fenacetina si de metabolitul acestuia, paracetamolul, care au o actiune inhibitorie a ciclooxigenazei preponderent la nivelul SNC si slaba la nivel periferic, avand efect analgezic si antipiretic moderate, insa fara efect antiinflamator, deoarece sunt inhibate de peroxizii leucocitari din tesutul inflamat.-Fenacetina nu mai este utilizata ca atare din cauza reactiilor adverse precum: efectul methe,oglobinizant, nefrita interstitiala cu necroza papilara si insuficienta renala.-Paracetamolul este alternativa aspirinei la persoanele alergice la aspirina, sau cu intoleranta la salicilati, cu hemofilie, cu antecedente de ulcer gastric, cu artrita gutoasa si la copiii cu infectii virale.-Paracetamolul este mai bine tolerat decat fenacetina, se administreaza oral in doze de 325-500mg de 4 ori/zi pana la 2,5g, iar la copii in doze de 125-150mg, efectul aparand in 30-60 min.-In doze mari, metabolitul toxic al paracetamolului, acetil-benzochinona, poate da nefrita interstitiala si citoliza hepatica masiva, dar poate fi inactivat de glutation, prin administrarea de precursori ai acestuia, precum compusii tiolici (acetilcisteina).3.Derivatii de pirazolon-Derivatii de pirazolon au proprietati analgezice si antipiretice moderate si efecte antiinflamatorii mai reduse si sunt reprezentati de: fenazone (antipirina), aminofenona, metamizolul sodic (algocalmin) si derivatii de pirazolidindiona (fenilbutazona si oxifenbutazona).-Fenazona (antipirina) este rar folosit ca analgezic si antipiretic, intrand in compozitia unor asociatii antinevralgice, putand fi folosit in tratamentul epistaxisul (oprind hemoragiile capilare) si in potiuni calmante gastrice.-Aminofenazona este foarte rar folosit deoarece poate produce agranulocitoza si cancer.-Metamizolul sodic (algocalmin sau noraminofenazona) are toate proprietatile aspirinei, cu efect analgezic mai intens dar antiinflamator mai slab, nu are potential cancerigen dar poate produce agranulocitoza.-Derivatii de pirazolidindiona sunt reprezentati de fenilbutazona si oxifenbutazona, au actiune predominant antiinflamatorie antireumatica si pot da ca reactii adverse: iritatia gastrica, retentie hidrosalina, leucopenie, anemie aplastica si aplazie medulara.4.Acizii indolacetici-Acizii indolacetici sunt reprezentati de indometacina si ketorol (analgezic sistemic si antiinflamator topic la nivelul ochilor).5.Acizii arialifatici-Acizii arialifatici au actiune predominant antiinflamatorie si sunt reprezentati de: ibuprofen (analgezic bun), naproxen (durata lunga de actiune), diclofenac si nabumetona (antireumatic).6.Fenamatii-Fenatii sunt antiinflamatoare antireumatice reprezentati de: acidul flufenamic (antiinflamator puternic), acidul mefennamic si acidul niflumic.7.Oxicamii-Oxicamii sunt reprezentati de piroxicam, tenoxicam si meloxicam, cu proprietati antiinflamatoare marcate, dar si analgezice si antipiretice si au timp de injumatatire lung.IV.INFLUENTAREA APARATULUI RESPIRATOR1.Antihistaminicele-Asmaticele sunt utilizate ca medicatie de control (de fond) sau ca tratament al crizei de astm bronsic.-Astmul este caracterizat de iritabilitatea crescuta a cailor respiratorii determinata de factori extrinseci (alergeni) sau intrinseci (stress) si care determina obstructia cailor aeriene prin constrictia bronsico-bronhiolara si hipersecretie de mucus vascos.-Inflamatia acuta din astmul bronsic consta dintr-o reactie precoce cu raspuns bronhoconstrictor si dintr-o reactie tardiva care apare la 3-4 ore si care dureaza 3-4 ore.-Inflamatia persistenta a cailor respiratorii, caracteristica astmului bronsic poate da si cazuri de astm sever cu remodelare a cailor aeriene, care consta in cresterea ireversibila in grosime a peretelui bronsic (obstructia bronsica fixa).-Medicamentele utilizate in astmul bronsic sunt: glucocorticoizi, inhibitoare ale degranularii mastocitare, medicamente antileucotriene si bronhodilatatoare, iar ca adjuvante se folosesc antibiotice, expectorante, oxigen si chiar sedative.-Glucocorticoizii sunt utilizati in tratamentul de fond al astmului bronsic, de obicei sub forma inhalatorie, pentru inhibarea procesului inflamator prin inhibarea citokinelor (eliberate de mastocite) responsabile de recrutarea leucocitelor inflamatorii.-Glucocorticoizii mai contribuie in combaterea astmului bronsic si prin cresterea numarului de receptori -adrenergici la nivel respirator scazand pragul de activare (bronhodilatatie), scaderea eliberarii de prostaglandine si leucotriene, inhibarea sintezei de leucotriene, producerea de eozinopenie si stabilizarea lizozomilor.-Glicocorticoizii inhalatori sunt: beclometazona, dipropionat, triamcinolona acetonid, fluonisolid, fluticazona, budesonidul, ciclesonidul si mometazona.-Glucocorticoizii orali se folosesc la bolnavii care nu raspund la bronhodilatatoare si sunt reprezentati de prednisol (20-60mg/zi), metilprednisolon si prednisolon.-Glucocorticoizii injectabili folositi in astmul bronsic sever sunt reprezentati de hemisuccinatul de hidrocortizon (100-200mg la 2-8 ore) si metilprednisolonul sodic sodiu succinat).-Medicatia antileucotrienica este utilizata in tratamentul de fond si este reprezentata de inhibitoare ale 5-lipooxigenazei si de antagonisti ai receptorilor pentru leucotriene.-Inhibitoarele 5-lipooxigenazei sunt reprezentate de zileuton reduc cu 70% sinteza de leucotriene, se administreaza oral de 4 ori/zi (timp de injumatatire de 2-3 ore) si pot da ca reactii adverse: cefalee, iritatie gastrica, hepatotoxicitate si scade epurarea teofilinei si metabolizarea anticoagulantelor orale.-Antagonistii receptorilor pentru leucotriene de montelukast (oral o data/zi), zafirlukastul si pranlukastul.-Inhibitoarele degranularii mastocitelor sunt utile in tratamentul de fond al astmului bronsic sunt reprezentate de: cromoglicat sodic, nedocromil si ketotifen si inhiba degranularea mastocitara (cu eliberare de histamina si leucotriene).-Cromoglicatul disodic previne criza de astm bronsic prin prevenirea degranularii mastocitelor, este administrat prin aerosoli, este util si in rinita si conjunctivita alergica si poate da ca reactii adverse: tuse, greata, uscaciunea gurii, gronhospasm si congestie nazala.-Ketotifanul previne degranularea mastocitara si are in plus si actiune antihistaminica prin blocarea receptorilor H1, insa este util abia dupa 6-12 saptamani de tratament.-Bronhodilatatoarele sunt utile atat in astm cai si in celellalte afectiuni bronhospastice (BPOC si unele forme de bronsita) si sunt de trei tipuri: simpatomimetice, parasimpatolitice si musculotrope.-Bronhodilatatoarele simpatomimetice relaxeaza musculatura neteda bronsica prin stimularea receptorilor 2-adrenergici sau prin cresterea eliberarii de catecolamine din terminatiile nervoase,ceea ce determina scaderea concentratiei de Ca2+ citoplasmatic, cu rol in constrictia musculaturii netede.-Bronhodilatatoarele simpatomimetice sunt folosite atat in tratamentul crizei de astm cat si in tratamentul de fond si sunt reprezentate de salbutamol, fenoterol, salmoterol, formoterol, terbutalina, areiprenalina, izoprenalina, adrenalina (subcutanat (0,2-0,5mg solutie 1%o) si efedrina.-Reactiile adverse ale bronhodilatatoarelor simpatomimetice sunt: tahicardie, tulburari de ritm, agravarea ischemiei, tremor al extremitatilor, anxietate, hiperglicemie si hipokaliemie.-Utilizarea indelungata de bronhodilatatoare simpatomimetice poate determina toleranta, care este inlaturata rapid prin administrarea de glucocorticoizi si astfel reactivitatea bronsica este refacuta.-Bronhodilatatoarele parasimpatolitice (anticolinergice) sunt antagonisti ai receptorilot muscarinici care se gasesc la nivelul bronhiilor, unde le blocheaza bronhoconstrictia si bronhosecretia, blocand si degranularea mastocitara mediata parasimpatic.-Bronhodilatatoarele parasimpatolitice sunt reprezentate de:atropina, ipratropiul bromura (1-2 pufuri de 3 ori/zi), bromura de tiotropiu (durata de 24h) si oxitropiul (inhalator de 2 ori/zi).-Bronhodilatatoarele musculotrope actioneaza direct pe musculatura neteda bronsica, sunt utilizati in tratamentul de fond in asociatie cu glucocorticoizii inhalatori si sunt reprezentati de teofilina (bronhodilatator, antiinflamator, stimulator al respiratiei si vasodilatator sistemic dar vasoconstrictor cerebral) si aminofilina (miofilin).-Reactiile adverse ale bronhodilatatoarelor musculotrope sunt: grata, voma, discomfort abdominal, cefalee, insomnie, hiperglicemie, hipokaliemie, palpitatii, aritmii si convulsii (la doze mari).-Teofilina este contraindicata in epilepsie, infarct miocardic acut, ulcer gastro-duodenal si alergie la teofilina.- Alte medicamente antiasmatice sunt: metotrexatul (chimioterapic antineoplazic si antiinflamator asociat cu glucocorticoizi) si anticorpi nonoclonali anti Ig E (omalizunab), care sunt utilizati in astmul cronic sever prin impiedicarea legarii Ig E de mastocite in vederea evitarii degranularii.2.Antitusivele-Antitusivele calmeaza simptomatic tusea neproductiva (iritativa) cauzata de iritatia traheala sau bronsica prin deprimarea centrului tusei (antitusive centrale cu efect intens) sau prin diminuarea sensibilitatii receptorilor senzitivi ai cailor aeriene (ceaiuri mucilaginoase, precum cel de tei).-Antitusivele centrale sunt reprezentate de: codeina (15-20mg de 3 ori/zi), hidrocodona (derivat de codeina), noscapina, dextrometorfanul, opiul, morfina, elofedanolul, pentoxiverina, oxeladina, galucina, butamiratul si benzonatul (central si periferic).3.Expectorantele-Expectorantele sunt utilizate in tratamentul tusei productive, favorizand expectoratia prin stimularea secretiei traheo-bronsice (secreto-stimulante) sau prin fluidizarea secretiilor (secretolitice).-Expectorantele secreto-stimulante actioneaza prin actiune reflexa (clorura de amoniu, ipeca si plante ce contin glicozide saponice precum primula si senega) sau directa (iodura de Na si iodura de K).-Iodurile de Na sau de K au actiune atat directa cat si reflexa (irita usor mucoasa gastrica declansand reflexul de hipersecretie traheo-bronsica) si sunt utile in bronsite cronice, bronsiectazii si astm bronsic).-Expectorantele secretolitice produc fluidificarea secretiilor bronsice si sunt de trei tipuri: mucolitice (acetilcisteina, carbocisteina, erdosteina, bromhexina si ambroxolul), enzime proteolitice (tripsina, chemotripsina, streptokinaza, streptodornaza si dezoxiribonucleaza) si agentii tensioactivi si hidratanti ai secretiilor (tiloxapol si vapori de apa).-Acetilcisteina se administreaza mai frecvent oral, fragmenteaza mucoproteina, este utila in infectii bronhopulmonare, BPOC sau mucoviscidoza, se admin istreaza cu prudenta in astmul cronic in asociatie cu bronhodilatatoare dar este contraindicat in criza de astm bronsic (favorizeaza bronhospasmul).-Enzimele proteolitice se pot alica local prin aerosoli pentru fluidificarea secretiilor bronsice muco-purulente prin lizarea puroiului si a materialului necrotic, dar irita mucoasa traheobronsica.V.INFLUENTAREA APARATULUI DIGESTIV-Medicatia aparatului digestiv cuprinde: antiulceroasele, antispasticele, antivomitivele, antidiareicele, laxativele si purgativele.1.Antiulceroasele-Antiulceroasele actioneaza: prin reducerea factorilor agresivi (antiacide, inhibitori ai secretiilor gastrice, anti-helicobacter pylori), prin cresterea capacitatii de aparare a mucoasei gastrice (protectoarele mucoasei gastro-duodenale) sau prin ambele mecanisme (analogi ai prostaglandinelor).-Antiacidele sunt baze slabe care tamponeaza sau neutralizeaza Hcl, crescand pH-ul gastric (care la valori peste 4 inactiveaza capacitatea proteolitica a pepsinei) si stimuleaza sinteza de prostaglandine, care sporesc capacitatea de aparare a mucoasei (favorizand cicatrizarea).-Antiulceroasele antiacide sunt administrate oral in tratamentul ulcerului peptic acut, al pirozisului sin refluxul gastro-esofagian sau al dispepsiei, reducand rapid durerea, au efect 30 min pe stomacul gol si 3h postprandial si sunt reprezentate de: bicarbonatul de Na, sarurile de Mg, sarurile de Al si carbonatul de Ca.-Inhibitoarele secretiei gastrice sunt de mai multe tipuri: inhibitori ai pompei protonice, blocante ale receptorilor H2, parasimpatolitice, antigastrinice, inhibitori ai anhidrazei carbonice, analogi ai prostaglandinelor si analogi ai somatostatinei.-Inhibitorii pompei protonice inhiba reversibil H/K-ATP-aza (pompa de protoni) reducand marcat si de lunga durata secretia acida bazala, se administreaza oral cu o ora inainte de masa si sunt reprezentate de: omeprazol, esomeprazol, lansoprazol si pantoprazol.-Inhibitorii pompei de protoni se metabolizeaza sub actiunea citocromului P450 hepatic pe care il inhiba, inhiband astfel si metabolizarea altor medicamente metabolizate de catre aceeasi izoenzime (diazepam, fenitoina si warfarina) si interfereaza cu absorbtia pH-dependenta a unor medicamente (acid acetilsalicilic, digoxina si midazolam).-Blocantele H2 sunt utilizate in ulcerul peptic acut in refluxul gastro-esofagian si in profilaxia antiulceroasa si actioneaza prin blocarea receptorilot H2 de la nivelul celulelor parietale gastrice, reducand in special secretia nocturna (dar si pe cea bazala si postprandiala) si prin stimularea sintezeti de prostaglandine cu rol mucoprotector.-Blocantele H2 utilizate ca inhibitoare ale secretiei gastrice sunt reprezentate de: cimentidina (400mg puternic inhibitor al citocromului P450), ranitidina (150mg), nizatidina (150mg) si famotidina (20mg).-Parasimpatoliticele antiulceroase blocheaza receptorii muscarinici scazand secretia de Hcl (atat cea bazala cat si cea stimulata de alimente), inhiband secretia de pepsina si de gastrina si scazand viteza de golire gastrica (motiv pentru care sunt asociate cu antiacide, crescandu-le durata de actiune a acestora).-Parasimpatoliticele antimuscarinice pot fi neselective (atropina, rar utilizata datorita reactiilor adverse) sau M1-selective, reprezentate de pirenzepina si telenzepina, care actioneaza selectiv pe receptorii M1 din plexul intramural gastric.-Antigastrinicele blocheaza receptorii pentru gastrina de la nivelul celulelor parietale gastrice, inhiband secretia gastrica si sunt reprezentate de proglamida.-Analogii prostaglandinelor sunt reprezentati de misoprostol (analog PG E1) si enprostilol (analog PG E2) care sunt utilizati in profilaxia ulcerului (din administrarea de AINS), in ulcerul gastro-duodenal, in gastrita si in esofagita de reflux si actioneaza prin inhibarea adenilatciclazei cu scaderea AMPc si efecte citoprotectoare gastrice (scad secretia acida, cresc secretia de bicarbonat si mucus protector si cresc microcirculatia favorizand regenerarea).-Protectoarele mucoasei gastroduodenale sunt reprezentate de sarurile de bismut, de sucralfat si de carbenoxolona.-Sarurile de bismut cresc secretia de mucus, bicarbonat si de PG, scad activitatea proteolitica a pepsinei, formeaza in mediu acid un depozit aderent pe suprafata leziunii ulceroase care-i favorizeaza epitelizarea si au actiune anti-Helicobacter pylori directa.-Sucralfatul elibereaza in mediu acid aluminiu si polimeraza, formand o pasta protectoare ce adera la leziunea ulceroasa timp de 6h, protejarea mucoasei si determinand cresterea secretiei de mucus, bicarbonat si PG, avand efect cicatrizant.-Medicatia anti-helicobacter pylori este reprezentata de asociatia de inhibitor al pompei protonice cu doua sau trei antibiotice (la alegere dintre amoxicilina, claritromicina, metronidazol sau levofloxacina) si eventual subcitrat de bismut.2.Antivomitivele-Greata si voma poate fi cauzata de afectiuni gastrointestinale (hepatobiliare, gastrice, pancreatice, motilitate intestinala, infectii sau iradiere) sau pot fi secundare chimioterapiei anticanceroase, sarcinii, raului de miscare, hipertensiunii intracraniene, migrenelor, tulburarilor vestibulare sau anestezice generale.-In declansarea vomei sunt implicate structuri din SNC (centrul vomei din bulb, area postrema, cortexul cerebral, talamusul, hipotalamusul si meningele), aparatul vestibular si receptorii chimici si mecanici stinal.-Antivomitivele sunt reprezentate de antagonistii receptorilor D2 (tract gastrointestinal si area postrema), H1 (SNC si ap. vestibular), 5-HT3 (tract gastrointestinal), pentru neurokinina NK1 si M1 (centrul vomei si aparatul vestibular).-Antagonistii receptorilor D2 previn voma prin blocarea receptorilor D2 sin tractul gastrointestinal si din area postrema si sunt reprezentati de metoclopramida si de domperidona.-Antagonistii D2 si M1 sunt antipsihotice iar la doze mici antiemetice si sunt reprezentate de fenotiazide (clorpromazina, proclorpromazina si prometazina) si tutirofenonele (droperidol).-Antagonistii receptorilor H1 utilizati ca antivomitive sunt reprezentati: difenhidramina, feniramina, dimenhidrinatul, prometazina si meclizina.-Anticolinergicele M1 utilizate ca antivomitive sunt reprezentate de scopolamina.-Antagonistii 5-HT3 utilizati ca antivomitive sunt reprezentati de ondasetron, granisetron si dolansetron.-Canabinoizii au proprietati antivomitive si sunt reprezentati de dronabinol si nabilona.-Antagonistii NK1 utilizati ca antivomitive sunt reprezentati de: aprepitant si de fosaprepitant.- Corticoizii cu proprietati antivomitive sunt reprezentati de: dexametazona si de metilprednisolon.-Benzodiazepinele pot fi utile inaintea vhimioterapiei anticanceroase pentru reducerea vomei si sunt reprezentate de lorazepan si diazepan).3.Medicatia antidiareica-Sindromul diareic poate fi datorat: sindromului de colon iritabil, enteritei infectioase, afectiunilor inflamatorii sau neoplasmului intestinal.-Sindromul diareic poate fi abordat terapeutic: etiopatogenic (antibiotice si antiseptice intestinale, antiinflamatorii iintestinale sau analogi ai somatostatinei) sau simptomatic (medicamente care scad viteza tranzitului intestinal precum opioizii si parasimpatoliticele sau medicamente care cresc vascozitatea continutului intestinal).-Opioizii si derivatii lor (codeina, loperamida, difenoxilat) au efect antidiareic intens si rapid prin scaderea motilitatii si cresterea tonusului sfincterelor (piloric, ileocecal si anal) prin scaderea secretiilor si prin cresterea absorbtiilor de apa si electroliti.-Parasimpatoliticele antidiareice (atropina, beladona, butilscopolamina, propantelina)stimuleaza receptorii M1 digestivi, cu scaderea motilitatii gastrointestinale si a secretiilor digestive.-Antidiareicele care cresc vascozitatea continutului intestinal sunt caolinul, subsalicilatul de bismut, carbunele medicinal si pectinele.VI.CHIMIOTERAPICELE ANTIBACTERIENE-Chimioterapicele antibacteriene sunt substante cu toxicitate specifica si selectiva asupra anumitor bacterii si pot fi de 2 tipuri: antibiotice naturale (produsi de microorganisme) sau chimioterapice de sinteza (chimica).-Antibioticele pot fi bactericide (absolute sau degenerative) sau bacteriostatice (inhiba multiplicarea lor).-Alte substante cu proprietati bactericide sunt antisepticele (putin agresive, utilizate pentru distrugerea germenilor de pe tegumente) si dezinfectantele (foarte agresive, utilizate doar pentru dezinfectia obiectelor).-Bacteriile prezinta: perete celular (rol protector si in echilibrul osmotic), membrana citoplasmatica, citoplasma (cu mediu intern hiperton si nucleoid (cu un cromozom principal si fragmente circulare de ADN numite plasmide).-Mecanismele de actiune ale chimioterapicelor antibacteriene sunt: impiedicarea formarii peretelui bacterian (bactericid degenerativ), modificarea permeabilitatii membranelor cu pierderea componentelor celulare (bactericid absolut), inhibarea sintezei proteice la nivel ribozomal (bacteriostatic), afectarea metabolismului acizilor nucleici si inhibarea sintezei acidului tetrahidrofolic.-Bacteriile pot avea rezistenta la antibiotice (nativa sau dobandita) prin trei mecanisme protectoare: sinteza de enzime care inactiveaza antibioticul, implicarea patrunderii acestuia in celula si modificarea conformatiei spatiale a subunitatii ribozomale la care adera anumite antibiotice.-Chimioterapicele antibacteriene se impart in 17 grupe: -lactamine, aminoglicozide, tetracicline, glicilcicline, fenicoli, macrolide-lincosamide-sinargistine-ketolide, glicopeptidice, lipopeptidice, oxazolidone, polipeptidice, nitrofurani, acid fusidic, fosfomicina, antituberculoase, antilepra, sulfamide si chinolone.1.-lactaminele- -lactaminele inhiba sinteza peretelui bacterian si se impart in 6 clase: peniciline, carbapenemii, monobactamii, tribactamii si inhibitori de -lactamaza.-Penicilinele au la baza acidul 6-aminopenicilanic, pot fi inactivate de penicilinaza (secretata de stafilococi) sau de amidaze si actioneaza prin inhibarea sintezei peptidoglicanului peretelui bacterian si prin activarea autolizei bacteriene.-Penicilinele sunt de doua tipuri: naturale si de semisinteza (penicilinele antistafilococice, aminopenicilinele, penicilinele antipiocianice si amidinopenicilinele).-Penicilinele naturale sunt: benzilpenicilina (penicilina G), benzatinbenzilpenicilina, procainbenzilpeniciliina (procainpenicilina G) si fenoximetilpenicilina (penicilina V).-Penicilinele de semisinteza sunt impartite in 4 subclase: peniciline antistafilococice (penicilina M), aminopeniciline (penicilina A), peniciline anpipiocianic si amidinopeniciline.-Spectrul de actiune al penicilinelor naturale (cu spectru ingust) vizeaza: cocii Gram+ (Streptococul pyogenes, peptostreptococul), cocii Gram- (Neisseria meningitidis), bacilii Gram+ aerobi (B.antracis, C.difterie, L.monocitogenes, Erizipelotrix) si anaerobi (C.botullinum, tetani, perfringens si actinomices) si spirochetele sau leptospore (treponema, Borelia, Spirilum).Spectrul de actiune alpenicilinelor cu spectru larg precum ampicilina, vizeaza in plus si cativa bacili gram-, iar antistafilococicele vizeaza si stafilococii penicilinazo-secretori.-Exista peniciline cu spectru larg active fata de Pseudomonas si peniciline cu spectru ingust active fata de enterobacteriacee.-Penicilinele nu sunt active fata de: bacili Gram- (cu exceptia ampicilinei), fata de stafiloci penicilinazo-secretori (cu exceptia antistafilococilor), fata de microorganisme fara perete celular (Ricketsia, Chlamidia sau Mycoplasma), fata de Mycobacterii si fata de majoritatea bacililor Gram- aerobi si de Clostridium dificile.-Majoritatea penicilinelor se administreaza parenteral deoarece sunt inactivate de aciditatea gastrica (cu exceptia penicilinei V), se distribuie bine in majoritatea tesuturilor, dar putin in seroase, umoare apoasa, oase, articulatii sau LCR si pot strabate bariera hematoencefalica in meningite.-Cele mai importante reactii adverse ale penicilinelor sunt reactiile alergice, cu manifestari cutanate (urticarie, prurit, eruptii), edem Quincke si chiar soc anafilactic.-Cefalosporinele impiedica sinteza peretelui bacterian si activeaza enzime autolitice, nu sunt active pe L.monocytogenes, enterococ, stafilococ meticilin-rezistent (cu exceptia ceftarolinei si ceftobiprolului), C.dificile, Mycoplasme, Clamidii, Ricketsii si Mycobacterium.-Cefalosporinele sunt de 5 generatii: generatia I (cefalexina, cefalotine, cefradina, cefatrizina si cefadroxil), generatia II (cefaclorul, cefuroxima, cefonicidul, cefamandolul), generatia III (cefotaxima, ceftriaxona, cefoperazona si cefazidina), generatia IV (cefepima, cefpiroma, cefozopram si cefchinone) si generatia V (ceftobiprol si ceftarolina).-Cefalosporinele de generatia I actioneaza pe cocii Gram+ si Gram-, pe bacilii Gram+ aerobi si anaerobi si pe bacilii Gram- aerobi, insumand defapt spectrul de actiune al penicilinei, oxacilinei si ampicilinei.-Cefalosporinele de generatia I au eficacitate maxima asupra pneumococului, streptococului, meningococului si stafilococului auriu meticilino-sensibil, mai actioneaza si pe H. influenzae, E.coli, K.pneumoniae, Proteus mirabilis, Salmonella si Shigela si doar putin pe Stafilococul penicilinazo-secretor.-Cefalosporinele de generatia I nu sunt folosite in meningite (difuzeaza putin la nivelul LCR), dar sunt indicate in infectii ORL, bronsice si cutanate, cat si in profilaxia prechirurgicala.-Cefalosporinele de generatia II insumeaza spectrul penicilinei G, oxacilinei, ampicilinei, gentamicinei si metronidazolului, iar fata de cefalosporinele I actioneaza pe mai multi germeni Gram- precum Bacteroides fragilis.-Cefalosporinele de generatia II sunt mai putin active pe germenii Gram+ decat cele de generatia I, nu sunt active pe enterococi sau pe P.aeruginosa si difuzeaza bine la nivelul LCR.-Cefalosporinele III sunt in plus active, fata de precedentele, pe mai multi germeni Gram- precum citrobacter, Klebsiella, Morganella, salmonella, Shigella, Pasteurela, E.coli, Proteus mirabilis si vulgaris, H.influenzae si unele bacterii Gram+ (enterococi si stafilococi meticilin-rezistent.-Cefalosporinele III sunt inactive asupra Legionella si unele au difuziune tisulara buna, inclusiv la nivelul LCR (utile in meningite) si sunt utilizate ca antibiotice de rezerva in: meningite, infectii respiratorii, urinare, de parti moi sau ORL si in endocardite.-Cefalosporinele IV sunt inactive doar parenteral, sunt mai rezistente la -lactamazele produse de S.aureus si enterobacteriacee si au actiune buna asupra enterobacteriaceelor, P. aeruginosa, S.aureus, S.pneumoniae dar inconstanta asupra K.pneumoniae, acinetobacter si pneumococul penicilino-rezistent.-Cefalosporinele IV sunt indicate in infectiile severe intraabdominale in asociere cu metronidazol, in infectiile nosocomiale si in infectiile severe cu neutropenie in asociere cu aminoglicozide.-Cefalosporinele V sunt denumite cefalosporine anti-stafilococ auriu meticilino-rezistent, iar spectrul lor de actiune include si cocii Gram+, bacilii gram+ aerobi, enterobacteriacee si bacili Gram-, dar nu actioneaza asupra Legionelei.-Carbapenemiile sunt rezistente la majoritatea -lactamazelor, au spectru foarte larg (coci si bacili, Gram+ si Gram-,aerobi si anaerobi), dar nu sunt active pe Stafilococul meticilino-rezistent, Legionella, Mycoplasma, Chlamidia, Ricketsia si Mycobacterium.-Carbapenemiile sunt reprezentate de: imipenem, mesopenem, ertapenem, doripenem, panipenem, biampenem si ritipenem.-Carbapenemiile au biodisponibilitate orala 0, iar reactiile adverse sunt alergice, neurotoxicitate si tulburari digestive.-Carbapenemiile sunt utilizate in infectiile grave cu germeni multirezistenti, nu se asociaza cu cefalosporine deoarece induc sinteza de cefalosporinaze si ne se utilizeaza in meningite (pot induce epilesie) si sunt reprezentate de ciztreonam.-Monobactamiile au un nucleu -lactamic monociclic, spectru ingust asemanator aminoglicozidelor (coci si bacili Gram- aerobi, incluzand Pseudomonas si -lactamazo-secretoare) si sunt inactivati de cefalosporinaze.-Tribactamiile sunt reprezentate de sanfetrinem, prezinta trei nuclee condensate si au spectru larg (bacterii Gram+ si GRam-, aerobe si anaerobe).VII.APARATUL CARDIO-VASCULAR-Cordul are 4 proprietati principale: batmotropa, cronotropa, dromotropa si inotropa.-Principalele afectiuni cardio-vasculare sunt: insuficienta cardiaca, cardiopatia ischemica, tulburarile de ritm, hipertensiunea arteriala si ateroscleroza.1.Medicatia insuficientei cardiace-Insuficienta cardiaca este incapacitatea cordului (deficit contractil) de a mentine debitul circulator adecvat nevoilor tisulare, cel mai frecvent datorata cardiopatiei ischemice sau hipertensiunii arteriala.-Insuficienta cardiaca este caracterizata de hipoperfuzie tisulara datorata unui debit cardiac scazut, care face ca la sfarsitul sistolei sa ramana in ventricul un volum rezidual, cu imposibilitatea primirii intregului volum din atriu si implicit staza retrograda, pulmonara, hepatica si periferica (edeme).-In insuficienta cardiaca intervin mecanisme de compensare a insuficientei, care initial au rol adaptativ dar care determina alterari importante ce duc in final la decompensare: hipersimpaticotonie cu stimulare 1-adrenergica (cresterea contractiei cardiace si tahicardie) si -adrenergica (cresterea postsarcinii) si activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron (retentie hidrosalina si in timp remodelare cardiaca).-Mecanismul producerii insuficientei cardiace este incomplet cunoscut, in prezent cea mai vehiculata teorie fiind cea a perturbarii fluxului ionilor de Ca la nivelul fibrei cardiace.-Medicamentele utilizate in tratamentul insuficientei cardiace sunt: medicamente inotrop pozitive (digitalice si alte inotrop pozitive), vasodilatatoare si alte categorii precum diureticele,-blocantele, etc.-Medicamentele inotrop pozitive sunt reprezentate de digitalice (glicozide tonicardiace) si alte inotrop pozitive precum -simpatomimeticele, aminofilina, amrinona si milrinona.-Glicozidele tonicardiace (digitalice) actioneaza in principal asupra cordului (efecte inotrop pozitiv, dromotrop-atrioventricular negativ, cronotrop negativ si batmotrop pozitiv) dar si asupra vaselor (vasodilatatie la cardiaci si vasoconstrictie la oameni sanatosi).-Mecanismul de actiune al digitalicelor consta in inhibarea Na-K-ATP-azei de la nivelul membranei celulare (care elimina 3Na+ pentru 1K+), ceea ce determina cresterea concentratiei de Na pe de o parte si scaderea concentratiei de K de cealalta parte.-Acumularea de Na intracelular determina pe de o parte schimbul cu ioni de Ca (3Na pentru 1Ca) si eliberarea calciului din reticulul endoplasmatic de cealalta parte, ambele actiuni avand ca efect cresterea concentratiei de Ca cu activarea mecanismului de cuplare a excitatiei cu contractie si cresterea fortei de contractie.-Scaderea concentratiei de K determina cresterea automatismului ectopic cu risc de aritmie.-Glicozidele tonicardiace au ca indicatii principale insuficienta cardiaca (prin stimularea contractiei) si tahiaritmiile supraventriculare (prin deprimarea conducerii atrio-ventriculare), fiind reprezentate de digitoxina, digoxina, lanatozidul C, deslanozidul, ouabaina. strofantina G si metildigoxina.-Glicozidele tonicardiace au o toxicitate relativ mare datorita indicelui terapeutic mic (2,8), au timp de injumatatire lung (7 zile digitoxina, 1,6 zile digoxina), absorbtie digestiva buna (9o% digitoxina si 40-80% digoxina) si legare de proteinele plasmatice in proportie de 97% digitoxina si 25%digoxina.-Datorita timpului de injumatatire lung, digitalicele se administreaza intr-o doza de atac (digitalizare), urmata de doze de intretinere, echivalente ritmului de metabolizare sau excretare.-Digoxina este prezentata sub forma de comprimate de 0,25mg si de fiole de 0,5mg, doza de atac este de 0,5-1mg timp de 2-3 zile, urmata de doza de intretinere de 0,25mg/zi (0,125mg la varstnici si pacienti cu insuficienta renala).-In urgenta (insuficienta cardiaca acuta) se administreaza intravenos (lent si diluat) 0,5mg de digoxin care se poate repeta dupa 4-12 ore si se urmeaza cu tratamentul cronic (de intretinere).-Reactiile adverse ale tonicardiacelor sunt: tulburari digestive (anorexie, greata, varsaturi), tulburari de ritm (extrasistole, tahicardie paroxistica cu fibrilatie ventriculara), tulburari de conducere (bloc atrio-ventricular) si tulburari neurologice (cefalee, oboseala, somnolenta, tulburari vizuale si tulburari psihotice).-Tratamentul intoxicatiei cu digitalice consta in: oprirea temporala a tratamentului (care se reia in doze mai mici), corectarea hipokaliemiei, atropina (in bradicardie sinusala sau tulburari de conducere), lidocaina (inhiba activitatea ectopica), alte antiaritmice (la novoie) iar in forme severe de intoxicatie anticorpi anti-digoxina.-Alte medicamente inotrop-pozitive in afara digitalicelor sunt reprerzentate de simpatomimetice (dobutamina, dopamina, adrenalina si izoprenalina) si de inhibitori ai fosfodiesterazei (teofilina, aminofilina, amrinona si milrinona).-Simpatomimeticele -adrenergice stimuleaza receptorii 1 cardiaci, care stimuleaza adenilat ciclaza, care creste cantitatea de AMPc ceea ce determina influxul de Ca in fibra miocardica cu cresterea contractilitat, excitabilitatii si conductibilitatii.-Dobutamina stimuleaza selectiv receptorii 1-adrenergici, dopamina in doze medii receptorii 1 iar adrenalina si izoprenalina stimuleaza neselectiv receptorii adrenergici, avand risc crescut de aritmii severe si ischemie miocardica.-Inhibitorii fosfodiesterazei inhiba degradarea AMPc, ducand la cresterea concentratiei acestuia si a influxului de Ca, cu cresterea contractilitatii miocardice.-Teofilina si aminofilina au efect inotrop pozitiv slab, insotit de tahicardie si de cresterea consumului de O2 , iar amrinona si milrinona au efect inotrop pozitiv moderat si efect vasodilatator (utilizate pe termen scurt).-Vasodilatatoarele sunt utile in insuficienta cardiaca prin faptul ca scad presarcina (venodilatatie care reduce munca inimii si consumul de O2) dar si postsarcina (arteriolodilatatie care reduce rezistenta la ejectie cu cresterea debitului cardiac).-VasodilatatoareleVasodilatatoarele sunt reprezentate de de: inhibitori ai enzimei de conversie (captopril, enalapril, perindopril, lisinopril, etc), antagonistii receptorilor pentru angiotensina (losartan, candesartan, valsartan), nitratii organici (nitroglicerina) si hidralazina.-Inhibitorii enzimei de conversie reprezinta in prezent medicatia de prima intentie a insuficientei cardiace deoarece produc vasodilatatie venoasa si arteriolara, prin reducerea cantitatii de angiotensina II, incetinind remodelarea cardiaca, cu ameliorarea simptomatologiei cat si a duratei de viata.-Tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie se incepe cu doze mici, care sunt crescute progresiv in functie de toleranta si se monitorizeaza constant potasemia, functia renala si tensiunea arteriala.-Antagonistii receptorilor pentru angiotensina (receptori AT1) au efecte similare inhibitorilor enzimei de conversie, fiind utilizati la pacientii cu intoleranta la acestea.-Nitratii organici (nitroglicerina) produc venodilatatie in doze normale si arteriolodilatatie la doze mari, sunt utilizate in perfuzei venoasa in insuficienta cardiaca acuta sau sublingual (maximum trei comprimate) in edemul pulmonar acut.-Hidralazina produce preponderent arteriolodilatatie si este indicata la pacientii cu insuficienta renala cau care nu tolereaza inhibitori ai enzimei de conversie.-Alte medicamente folosite in tratamentul insuficientei cardiace sunt diureticele, -blocantele (in insuficienta cardiaca compensata), levosimendanul (sensibilator al cananlelor de Ca) si nesiride.-Diureticele sunt utilizate in combaterea stazei pulmonare sau sistemice din insuficienta cardiaca, fiind reprezentate in special de cele de ansa (furosemid) si de cele aldosteronice (spironolactona si eplerenona).-In cazuri grave este utilizata asocierea de antidiuretice de ansa cu antidiuretice tiazidice, acestea din urma fiind contraindicate la pacientii cu diabet sau cu insuficienta renala.--blocantele pot fi utilizate in tratamentul insuficientei cardiace compensate, deoarece reduc efectele hipersimpaticotoniei (compensatorie), influentand favorabil componenta neuro-umorala din insuficienta cardiaca si ameliorand astfel functia ventriculului stang.--blocantele utilizate in insuficinta compensata sunt: carvedilol (-blocant neselectiv), bisoprolol, metoprolol si nebivolol.-Levosimendanul este un compus nou care se administreaza in perfuzie venoasa in insuficienta cardiaca acuta si are efect inotrop pozitiv prin sensibilizarea canalelor de Ca.-Nesiritide este un compus nou care produce vasodilatatie venoasa si arteriolara, indicat in insuficienta acuta dar cu posibile beneficii si in insuficienta cardiaca cronica.2.Antiaritmicele-Aritmiile sau tulburarile de ritm sunt determinate de anomalii in generarea sau in conducerea potentialului de actiune la nivelul inimii.-Potentialul de actiune al celulelor miocardului contractil are urmatoarele faze: faza 0 sau de depolarizare sistolica (prin influx de Na), faza 1 sau de repolarizare initiala (prin eflux de K), faza 2 sau de platou (potential de actiune constant), faza 3 sau de repolarizare finala (cu eflux de K) si faza 4 sau de potential de repaus (refacerea concentratiei intracelulare de ioni).-Potentialul de actiune al celulelor sistemului excito-conductor difera in faza 0 prin influx de Ca si in faza 4 sau de depolarizare lenta diastolica prin cresterea influxului de Na si Ca, cu scaderea permeabilitatii pentru K, ducand la generarea spontana a potentialului de actiune.-Cauzele tulburarilor de ritm sunt: depolarizarea sistolica rapida (cu scurtarea perioadei refractare si aparitia tahiaritmiilor), scurtarea fazei 4 (cu cresterea frecventei potentialelor de actiune), scurtarea fazelor 2 si 3 (si implicit a perioadei refractare) si mecanismul de reintrare (prin propagarea excitatiei in mod circular sau prin dezechilibrul functional intre conducere si perioada refractara).-Antiaritmicele sunt utilizate in tratamentul curativ sau profilactic prin influentarea automatismului cardiac, indeosebi a celui ectopic si prin scaderea conductibilitatii.-Dupa Vaughan-Williams antiaritmicele se clasifica in functie de mecanismul de actiune in patru clase: clasa I (blocantele canalelor de Na), clasa II (blocantele -adrenergice), clasa III (medicamente care prelungesc repolarizarea) si clasa IV (blocantele canalelor de Ca).-Clasa I de antiaritmice, blocantele canalelor de Na, actioneaza prin stabilizarea membranei celulare (similar anestezicelor locale), reducand excitabilitatea si viteza de conducere si sunt impartite in 3 subclase: I.A, I.B si I.C.-Subclasa I.A incetineste viteza depolarizarii sistolice, prelungeste durata potentialului de actiune si este reprezentata de: chinidina, procainamida si disopramida).Subclasa I.B deprima slab viteza depolarizarii sistolicce si scurteaza durata potentialului de actiune si este reprezentata de: lidocaina, fenita si tocainida.-Subclasa I.C scade viteza depolarizarii sistolice si conducerea, fara modificarea semnificativa a potentialului de actiune si este reprezentata de: propafefenona si flecainida.-Clasa II de antiaritmice, blocante -adrenergica, actioneaza prin scaderea excitabilitatii, conductibilitatii si frecventei cardiace, fiind eficiente in aritmiile de origine simpatoadrenergica (tahicardie sinusala si extrasistole ventriculare frecvente) provocate de emotii,efort sau hipertiroidie, cat si in fibrilatie sau flutter atrial, unde scad frecventa ventriculara si uneori determina conversia la ritmul sinusal (in asociere cu digitalice).-Antiaritmicele din clasa II, -blocante, sunt reprezentate de propranolol, metoprolol, atenolol si betaxolol si pot da ca reactii adverse: bronhospasm, accentuarea ischemiei periferice, bradicardie excesiva, diverse forme de bloc, decompensarea insuficientei cardiace, etc.-Clasa III de antiaritmice sunt medicamente care prelungesc repolarizarea, durata potentialului de actiune si perioada refractara efectiva prin blocarea canalelor de K si sunt reprezentate de amiodarona, dronedarona, sotalol si tosilat de bretiliu.-Antiaritmicele din clasa III asociaza pe langa blocarea canalelor de K si actiune -blocanta si blocare slaba a canalelor de Na , nefiind indicata in tratamentul cronic (determina afectarea functiei tiroidiene, hepatice si pulmonare cu tulburari vizuale) insa are avantajul ca nu deprima semnificativ contractia miocardica.-Clasa IV de antiaritmice, blocantele canalelor de Ca, actioneaza prin scaderea influxului de Ca la nivelul celulelor cu potential de actiune lent (nod sinusal si atrio-ventricular), influentand in deosebi depolarizarea sistolica cu scaderea frecventei sinusale si a conducerii atrio-ventriculare.-Antiaritmicele din clasa IV sunt reprezentate de verapamil si diltiazem, sunt utile in aritmiile supraventriculare (tahicardie paroxistica) dar deprima contractia, putand decompensa insuficienta cardiaca si pot produce hipotensiune arteriala si constipatie.-Alte antiaritmice sunt: adenozina (in tahicardia paroxistica supraventriculara intravenoasa), digoxina (fibrilatie sau flutter atrial), ivabradina (tahicardii sinusale prin scaderea frecventei ventriculare) si vernakalantul (fibrilatie atriala prin blocarea mixta a canalelor de Na si K).VIII.MEDICATIA SANGELUI1.Antianemicele-