1

CLISMA

Clisma este o formă specială a tubajului, prin care se introduc diferite lichide în intestinul

gros (prin anus, în rect şi colon).

Clisme evacuatoare: - clisma evacuatoare simplă

- clisma înaltă

- clisma uleioasă

- clisma purgativă

Scop : evacuator

- evacuarea conţinutului intestinului gros

- pregătirea pacientului pentru examinări (rectoscopie, irigoscopie),interventii

chirurgicale

- intervenţii chirurgicale asupra rectului

- clismele evacuatoare pot fi: simple, înalte, prin sifonaj, uleioase, purgati

Materiale

- de protecţie

- paravan, muşama, aleză, învelitoare

- sterile

- canulă rectală

- casoletă cu comprese

- pară de cauciuc pentru copii

- nesterile

- stativ pentru irigator

- irigatorul şi tubul de cauciuc de 1,5-2 m lungime şi 10 mm diametru

- tăviţă renală, bazinet

- apă calda la 35°C-37°C (500-1000 ml pentru adul ţi, 250 ml pentru adolescenţi, 150 ml

pentru copil, 50-60 ml pentru sugari)

- sare (1 linguriţă la un litru de apă)

- ulei (4 linguri la 1 litru de apă) sau

- glicerină (40 gr la 500 ml)

- săpun (1 linguriţă rasă la 1 litru)

2

- medicamente

- soluţii medicamentoase în cantitatea şi concentraţia cerută de medic

- substanţă lubrifiantă (vaselină)

• pacient

- psihic:

- se anunţă şi i se explică tehnica

- se respectă pudoarea

- fizic:

- se izolează patul cu paravanul şi se protejează cu muşamaua şi aleza

- se aşează pacientul în funcţie de starea generală în poziţie:

- decubit dorsal, cu membrele inferioare uşor flectate

- decubit lateral stâng cu membrul inferior stâng întins şi dreptul flectat

- genupectorală

- se aşează bazinetul sub regiunea sacrală şi se înveleşte pacientul cu învelitoare

• clisma evacuatoare simpl ă:

- se fixează canula la tubul irigatorului şi se închide robinetul

- se verifică temperatura apei sau a soluţiei medicamentoase

- se umple irigatorul

- se evacuează aerul şi prima coloana de apă

- se lubrifiază canula cu o compresă de tifon

- se fixează irigatorul pe stativ

- asistenta se spală pe mâini şi se dezinfectează

- îndepărtează fesele pacientului cu mâna stângă

- introduce canula prin anus în rect (cu mâna dreaptă) perpendicular pe suprafaţa

subiacentă, cu vârful îndreptat înainte în direcţia vezicii urinare

- după ce vârful canulei a trecut prin sfincter se ridică extremitatea externă şi se îndreaptă

vârful în axa ampulei rectale

- se introduce canula 10-12 cm

- se deschide robinetul sau pensa şi se reglează viteza de scurgere a apei prin ridicarea

irigatorului la aproximativ 50 cm deasupra patului pacientului

- pacientul este rugat să respire adânc, să-şi relaxeze musculatura abdominală, să reţină

soluţia 10-15 minute

- se închide robinetul înainte ca nivelul apei să se apropie de nivelul tubului de scurgere

3

- se îndepărtează canula şi se aşează în tăviţa renală

- pacientul este adus în poziţie de decubit lateral drept, apoi decubit dorsal pentru a uşura

pătrunderea apei la o adâncime mai mare ; se captează scaunul la pat sau la toaletă.

• clisma înalt ă:

- se procedează la fel ca la clisma evacuatoare simplă

- se introduce o canula flexibilă la 30-40 cm în colon

- se ridică irigatorul la 1,5 m pentru a realiza o presiune mai mare a apei

- temperatura apei va fi mai scazută (15-16°C)

• clisma uleioas ă:

- se folosesc uleiuri vegetale (floarea soarelui, măsline), încălzite la 38° C în baie de apă

- introducerea în rect se face cu ajutorul unui irigator la care rezervorul este înlocuit cu o

pâlnie sau cu ajutorul unei seringi

- se introduce la presiune joasă

- aproximativ 200 ml de ulei se introduc în 15-20 min

- se menţine în rect 6-12 ore (este bine să se execute seara, iar pacientul va elimina

dimineaţa un scaun moale nedureros)

- se indică în constipaţii cronice, fecalom

• clisma purgativ ă:

- evacuează colonul prin acţiunea purgativă (nu mecanică)

- se utilizează soluţie concentrată de sulfat de magneziu (250 ml apă cu 2 linguri MgSO4),

care prin mecanism osmotic produce o transsudaţie de lichid prin pereţii intestinali în

lumen, formând un scaun lichid abundent

4

Efectuarea clismei cu trus ă de unic ă folosin ţă

A vantaje: - pacientul işi poate face clisma singur, la domiciliu.

Pregătirea pacientului: - informarea lui asupra scopului clismei şi a poziţiei pe care trebuie să

o adopte în timpul administrării (aceeaşi ca pentru orice clismă).

Pregătirea materia/e/or:

- flaconul cu soluţie (flaconul este confecţionat din material plastic flexibil, care constituie

para, şi o prelungire lubrefiată ce constituie canula, care este protejată cu un capişon).

Flaconul conţine soluţia pentru administrare:

- ex. Narmacol-Lavement;

- ex. Rowasa.

Efectuarea:

• Se detaşează capişonul;

• Se introduce canula prin orificiul anal;

• Se comprimă uşor, ritmic, corpul flaconului;

• Se retrage canula.

Îngrijirea pacientului:

- se efectuează toaleta regiunii anale pe un bazinet curat

- se îndeparteaza materialele de protecţie

- se aşează pacientul comod, se înveleşte

- se aeriseşte salonul

DE ŞTIUT:

- când canula întâmpină rezistenţă, se retrage câţiva cm sau se dă drumul apei din irigator,

pentru ca aceasta să permită înaintarea canulei atât prin întinderea şi lărgirea

rectului, cât şi prin dizolvarea şi dizlocarea materiilor fecale

- dacă în faţa canulei se aşează scibale, se va ridica irigatorul care va mări

presiunea de scurgere, restabilind curentul normal

- când apar dureri, crampe intestinale, se opreşte curentul de apă câteva minute până ce

se linişteşte musculatura colonului

- la sugari şi copii mici, clisma evacuatoare se face cu para de cauciuc cu vârf efilat (până

la 6 luni se va utiliza o pară cu capacitatea de 50-60 ml; de la 6 luni-1 an capacitatea

acesteia va fi de 100 ml)

5

EVALUAREA EFICACITATII PROCEDURII

Rezultate asteptate/dorite:

- pacientul exprima confort

- continutul intestinal gros este eliminat

- materiile fecale au aspect normal

Rezultate nedorite / Ce facem daca:

- Canula intampina rezistenta dupa patrunderea in anus

- Nu fortati introducerea canulei

- Retrageti usor, lasati sa curga o cantitate mica de apa si continuati introducerea cu miscari usoare de rotatie

- Pacientul acuza dureri, crampe, senzatie puternica de defecatie

- Presiunea sau viteza de introducere a lichidului este mare – opriti cateva momente introducerea lichidului, coborati irigatorul sau reglati presiunea cu ajutorul robinetului (daca exista)

- Pacientul este slabit si nu poate retine lichidul

- Tineti fesele pacientului stranse ajutandu-l sa tina lichidul

Examenul abdomenului Componentele majore ale examenului abdominal includ: • Observatia • Auscultatia • Percutia • Palparea Anatomic: Cand examinam, auscultam, palpam sau percutam trebuie sa ne imaginam organele care se afla in aria pe care o examinam. Abdomenul este divizat in 4 cadrane (de catre englezi) sau in 9 cadrane (de catre francezi): - drept superior, - drept inferior, - stang superior - stang inferior.

6

Gandind anatomic, trebuie stiut care sunt aparatele si sistemele care sunt localizate in cadranele abdominale, ceea ce poate identifica corespondenta organica a proceselor normale sau patologice observate: epigastru, hipocondrul drept, hipocondrul stang, mezogastru, flanc drept, flanc stang, hipogastru, fosa iliaca dreapta, fosa iliaca stanga. In mod conventional examenul abdomenului se face cu examinatorul asezat in partea dreapta a pacientului. Observatia Exista multe aspecte care se pot depista la simpla examinare a pacientului prin privirea abdomenului pacientului. Aceasta presupune o expunere totala a abdomenului la pacientul dezbracat. Cerem pacientului sa stea culcat confortabil si ne asezam in dreapta lui. Bratele pacientului raman pe pat alaturi de corp, pacientul relaxat pe perna. Daca capul este flectat se contracta musculatura abdominala ceea ce face examinarea dificila. Flectarea coapselor pe abdomen (picioarele indoite) cu talpa sprijinita pe suprafata patului permite o mai buna examinare prin relaxarea musculaturii peretelui abdominal. Incaperea terbuie sa fie calda, cu o buna iluminare. La examenul abdomenului se acorda o atentie speciala urmatoarelor semne: Aspectul abdomenului:

• Cicatrici postoperatorii , vergeturi, sau alte modificari . • Destins:

- Simetric: obezitate , meteorism, colectii intraabdominale: ascita. - Asimetric: oganomegalii, tumori, meteorism, ascita – abdomen de batracian, abdomen in obuz – peritonita in tensiune sau peritonita spontana in ascitele infectate. Din profil: distensia in etajul supetrior: hepatomegalie, dilatatie acuta gastrica, chist pancreatic gigant. Distensia in etajul inferior: sarcina, glob vezical, tu. ovar sau uter. Ariile care sunt protruzive la menevrele Valsalva ( crestere a presiunii intraabdominale) sunt asociate cu dehiscenta (diastazisul) dreptilor abdominali, hernii, eventratii. Aplatizarea sau protruzia cicatricii ombilicale atrage atentia asupra ascitei, herniei ombilicale .

7

Hepatomegalie

Ascita cu hernie ombilicala giganta Abdomenul retractat: emaciere, casexie, peritonitele acute in faza initiala – cand se asociaza cu absenta mibilitatii cu miscarile respiratorii. Circulatie venoasa colaterala in sindroamele de hipertensiune portala, periombilicale,in cap de meduza, prin repermeabilizarea venei ombilicale sau pe flancuri. Frecventa miscarilor peristaltice intestinmale: vizibile in epigastru prin peretele abdominal poate sugera stenoza pilorica, sau in mezo/epigastru (semnul Kussmaul) la cei cu obstacolele intestinale. Pot sa apara la pacientii emaciati, cu perete abdominal subtire, flasc fara substrat patologic. Pulsatia peretelui abdominal la persoanele slabe in mod normal si patologic in hipertofia ventriculara dreapta (semnul Harzer) sau in anevrismul aortei abdominale. Participarea la miscarile respiratorii: absenta miscarilor respirtorii este semn de iritatie peritoneala, apare in perforatiile gastrice. Cianoza periombilicala: semnul lui Cullen este sugestiva pentru hemoperitoneu sau pancreatita acuta necrotico-hemoragica; echimoza flancurilor: semnul Turner a fost descrisa in pancreatita acuta necrotico-hemoragica, infarctul mezenteric, ocluzie intestinala. Miscarea: cei cu peritonita prefera sa stea imobili deoarece orice miscare provoaca iritatie peritoneala si durere. Palparea abdomenului Se face cu apcientul inaceeasi pozitie, evitandu-se manevrele brutale care sa provoace durerea sau sa declanseze reactii voluntare de aparare. Se face cu toata palma, de regula monomanual. Regiunea dureroasa se abordeaza ultima. Palparea superficiala : se incepe cu palparea superficiala, cu deprimarea usoara a peretelui abdominal.

8

Se poate aprecia: • Turgor • Temperatura • Pliu cutanat • Contracturi: - localizate, difuze – semn de iritatie peritonala din abdomen acut chirurgical. Durerea vie la decompresiunea abdomenului - semnul Bloomberg – este semn de iritatie peritoneala, urgenta chirurgicala! - contracturi voluntare (se distrage etentia pacientului in timpul examinarii si acestea dispar). Hiperestezia cutanata apare tot in iritatia peritoneala. Durerea provocata prin palparea superficiala poate apare in regiunea palpata sau la distanta. Formatiuni tumorale la nivelul peretelui abdominal - lipoame. Persista la contractura musculaturii peretelui abdominal, de ex. ridicarea capului de pe perna. Puncte herniare: formatiuni cu impuls (protruzive) la tuse, reductibile sua ireductibile, incarcerate, cu zgomote hidroarece la auscultatie – continut intestinal in sacul herniar. Cand tranzitul se opreste hernia este strangulata – urgenta chirurgicala! Palparea profunda Punctele dureroase abdominale Se face sistematic pentru depistarea de zone dureroase: punctele dureroase abdominale: • Xifoidian: esofag inferior, cardia • Epigastric: stomac • Solar: iritatia plexului solar: tumoare pancreatica • Cistic: intersectia liniei ombilico-axilare cu coasta a X-a: colica biliara • Puncte mezentrice, paraombilical: intestin (sensibile in colite) • Zona pancreatica dd: linia mediana si linia ombilico-axilare • Punctele apendiculare • Punctele anexiale la femei • Vezical Palparea profunda, se pot depista: - Zone dureroase - Formatiuni tumorale care pot apartine de viscerele intraabdominale. In cazul formatiunilor intraperitoneale (chisturi ovariene) se observ un grad de mobilitate: mezou, ligamente, pedicul. Aceasta mobilitate se raporteaza la peretele posterior. In cazul fomatiunilor retroperitoneale este caracteristica imobilitatea acestora. - Zone cu rectie locala: indurate- peritonita localizata: plastron apendicular. - Coarda colica in fosele iliace - colon spastic, care dispar de la o examinare la alta spre deosebire de tumori. - Cecul se poate palpa uneori ca o formasiune elastica, depresibila, cu borborisme ( zgomote hidroaerice intestinale).

9

Palparea ficatului Palparea monomanuala a ficatului

Palparea ficatului prin tehnica acrosarii

Palpare bimanuala: incepand din fosa iliaca dreapta ascendent. Tehnica acrosarii: se palseaza mina dreapta sub rebordul cotal lateral de muschiul drept abdominal, pacientul executa un inspir profund si ne insinuam sub rebordul costal. In momentul determinarii margini ingerioare se corleaza cu inspirul profund care impinge diafragmul si marginea ficatului pentru evaluarea: o consistentei: elastice in hepatite acute; crescta in hepatita conica sau ciroza; lemnoasa in cancer hepatic; o suprafata: de obicei regulata; neregulata in ciroze, cancer hepatic; o margine: rotunjita in hepatite; ascutita in ciroza: o mobilitatea cu diafragmul: abenta in cancerul hepatic; o sensibilitatea: ficatul doare prin distensia capsulei Glisson: hepatite acute, ficat de staza, tromboza de suprahepatice, cacer hepatic. Palparea splinei Splina este localizata in axul lung al coastei a X-a, sub rebordul costal. In mod normal nu este palpabila. Dimensiunea poate fi determinata prin palpare: palparea polului inferior in splenomegalii de diverse grade: gardul I palpabila in inspir profund; gr II la nivelul ombilicului; gradul III – fosa iliaca dreapta.

10

Palparea splinei se face pe o linie oblica din fosa iliaca dreapta spre rebordul costal stang, bimanual/monomanual cu insinuare sub rebord in inspir profund. Splina creste in hepatite active, ciroze hepatice, stari septice, boli hematologice sa. Rinichii pot fi palpati abdominal bimanual. Rinichiul drept este localizat mai jos decat rinichiul stang. Rinichii mariti de volum sunt formatiuni renitente, cu contact lombar care aluneca intre mainle exploratorului: „sambure de cireasa” Alte organe care pot fi identificate: in pelvis, uterul gravid. Se poate palpa aorta abdominala: apasare cu o singura mana in aria anatomica, chiar subombilical. Dca este pulsatila incercam sa estimam marimea, care nu trebuie sa depaseasca 3 cm. Percutia abdomenului Tehnica este aceeasi: se loveste articulatia interfalangiana distala a degetului mijlociu de la mana stanga .

Exista doua suntete de baza: Timpanism – sunetul produs de percutia unor zone cu aer: „bula de aer” a stomacului, anse intestinale destinse. Matitate – percutia unor structuri solide: - organe: ficat, splina; - tumori sau alte formatiuni: uterul gravid, glob vezical - colectii lichidiene: acumulari de fliude intraperiitoneale. Daca percutia produce durere- atentie - iritatie peritoneala! Se incepe in dreapta prin delimitarea marginii superioare a ficatului, prin percutie verticala, linii paralele cu linie mediosternala, de sus in jos, din zone cu sonoritate in zone cu matitate. Pentru marginea inferioara se percuta invers: din matitate in zone cu sonoritate crescuta. Disparitia matitati hepatice si inlocuirea cu hipersonoritate sau timpanism apare in perfortile viscerale prin acumulare de aer subdiafragmatic: urgenta chirurgicala! Percutia splinei este utila in determinrea mariri de volum a organului corelat cu palparea. Splina este mai mica si complet loncalizata intratoracic. Percutia splinei pote fi utila pentru determinarea dimensiunilor in cazul splinelor nepalpabile (rebord costal coborat, torace longilin astenic). Percutia este deodsebit de utila in determinarea cauzei distensiilor abdominale. Ascita – matitate decliva si in flancuri, cu concavitatea in sus, deplasabila cu pozitia: Percutia se fac radiar de la ombilic spre flancuri. In prezenta ascitei se sesizeaza trecerea de la zgomotul timpanic intestinal - determinat de ansele intestinale care plutesc in acsita - la matitatea produsa de acumularea de lichid (de regula peste 1500ml), cu dispozitie simetrica pe flancuri, deplasabila cu pozitia.

11

o Aer - Timpanism sau hipersonoritate difuza la percutie o Formatini TU : matitate fixa rotunda, cu convexitatea in sus, nedeplaabila cu pozitia, fara dispozitie pe flancuri. Auscultatia abdomenului Comparativ cu examenul cardiovascular si respirator auscultatia abdomenului are un rol relativ minor. Se executa inaintea percutiei sau a palparii. Examinarea se face prin aplicarea usoara a stetoscopului pe abdomen, preincalzit, cu diafragma si ascultam 15 sau 20 sec. Stetoscopul poate fi plasat oriunde pe suprafata abdomenului. Se asculta fiecare zona a abdomenului, in cele patru cadrane pantru a sesiza diferente sau variatii regionale. Se asculta: - miscarile hidroaerice intestinale; - paraombilical – arterele renale; - fosele iliace – arterele iliace; - inghinal – arterele femurale.

Trecerea apei si a alimentelor prin intestine provoaca zgomotele hidroaerice, corespondentul miscarilor peristaltice intestinale. Acestea survin la 5-20 de secunde, cu o mare variabilitate. De regula auscultatia abdomenului se practica doar la pacienti cu acuze digestive, pentru verificarea prezentei tranzitului intestinal. Prezenta miscarilor hidroaerice intestinale - absenta lor apare in silentium-ul abdominal: ileus mecanic (obstacol mecanicu ocluzie decompensata) sau dinamic (ileus paralitic (reflex in colica renala, hipopotasemii ). Daca tranzitul este lent manevrele mai brutale de provocare pot sa declanseze miscari hidroaerice lente: sindroame subocluzive, ocluzive. Zgomote aerice hiprerkinetice din ocluziile compensate sunt urmate de „silentium abdominal” in ocluziile decompensate sau ileusul dinamic.

12

ANATOMIA TORACELUI

Toracele este constituit din: a) peretele toracic b) cavitatea toracică, cu organele ei interne. a) Peretele toracic este format din: � scheletul osteocartilaginos � muşchi � ţesuturi moi subcutanate şi glandă mamară. Scheletul toracic este constituit din: stern, grilaj costal si coloana vertebrală toracală. Musculatura toracelui cuprinde muşchii intercostali şi o serie de muşchi care consolideaza

peretele toracic. Diafragmul este o structură musculofibroasă în formă de cupolă care separă cavitatea

toracică de cea abdominală. b) Cavitatea toracică este subîmpărţita în cele două cavităţi pleurale în care se află pulmonii

şi mediastinul cu organele lui. Organele interne ale toracelui:

- inima - pulmonii cu pleura - timusul - aorta şi ramurile sale - arterele pulmonare - venele pulmonare - vena cavă superioară,vena cavă inferioară - traheea şi bronhiile primitive - nervii - sistemele venoase azygos şi hemiazygos - structurile limfatice.

13

EXAMENUL OBIECTIV AL TORACELUI Normal: simetric, unghiul LOUIS, unghiul epigastric 70-110˚, unghiul costal 45˚, omoplati alipiti, aspect conoid . I. INSPECTIA Deformari globale simetric :

• torace emfizematos (in butoi, în inspir fortat - emfizem pulmonar) • torace scurt globulos, cresterea diametrului anteroposterior, unghiul epigastric mai mare de

90◦ , coasteorizontalizate, spatii intercostale largite, gat scurt, cap infundat intre umeri, fosesupraclaviculare, infraclaviculare sterse, stern proeminent cu unghiul lui Louis foarte proeminent, miscari respiratorii reduse

• torace paralitic: apare în constitutia astenica, dobandit în tbc: torace alungit, reducerea diametrului anteposterior, unghiul epigastric mai mic de 90◦, spatii intercostale bine vizibile, fosa supraclaviculara, infraclaviculara mult scobite, umeri coborati, gat lung,stern turtit, omoplati vizibili (ca niste aripi)

• torace rahitic:în rahitism: torace proeminent “in carena” (piept de gaina), nodozitati condrocostale, “matanii costale”, cifoza frecventa

14

• torace conoid: în meteorism, ascita, hepatosplenomegalie, tumori abdominale voluminoase: torace dilatat la baza, normal superior

• torace adenopatic: în adenopatii, tumori bronsice în copilarie: torace marit de volum,globulos superior cu o depresiune circulara submamar sub apendicele xifoid.

Deformari globale asimetrice:

• Apar prin modificari ale curburii coloanei vertebrale: pozitii vicioase, rahitism, tbc,reumatism, varsta. Ex: cifoza (convexitate posterioara), scolioza, lordoza, ghibus (cifoza cuunghi ascutit), cifoscolioza determina tulburari ventilatorii, circulatorii

Deformari unilaterale: • Bombari ale unui hemitorace: pleurezii, hidrotorace, piopneumotorace,

tumori,hepatosplenomegalia conduc la largirea /bombarea spatiilor intercostale, scolioza si umar ridicat de partea afectata

Retractia hemitoracelui: în pahipleurita, simfiza pleurala, fibrotorace unilateral, scleroza pulmonara determina scaderea perimetrului, reducerea spatiilor intercostale, scolioza si umar coborat de partea afectata. Proeminente localizate apar in: osteo-periostite tbc , lues, tumori, chiste, empiem Retractia localizata apare in: simfize pleurale, mediastinopericardite, atelectazie pulmonara,torace infundibuliform: apendice xifoid infundat congenital sau la pantofari. Miscarile respiratorii toracice : normal:la femei tip costal superior; la barbati, copii: costoabdominal, diafragmatic,abdominal; adolescenti: costal inferior. Patologic: modificarea tipului repirator, amplitudinii, depresiuni sau bombari. Modificarea tipului respirator: •La barbati:respiratia de tip costal superior apare in: pleurezii bazale, infectii /tumori subdiafragmatice, zona Zoster, ascita, meteorism prin imobilizarea diafragmului. •La femei:respiratia costal inferioara: prin scaderea amplitudinii miscarii respiratorii toracicesuperioare (nevralgii, fracturi). Modificarea amplitudinii miscarilor respiratorii: Reducerea - bilateral in emfizem pulmonar - unilateral in obstructia bronsiei principale, junghi thoracic, pneumonii extinse, tumori mari, pleurezii, simfize extinse rezultind asincronism,asimetrie intre hemitorace. Depresiuni inspiratorii: Tiraj insemnind depresiunea inspiratorie de lunga durata a partilor moi, intercostal,supraclavicular, suprasternal, epigastric, datorita scaderii presiunii alveolare din:obstructii ale cailor aeriene superioare (edem glotic, crup difteric, tumori,compresiuni externe, corpi straini), obstructii bronsice uni sau bilaterale, traheale:gusa, anevrism.

15

Tipuri de respiratii : Respiratia: KUSSMAUL în acidoza: diabet zaharat, uremie, intoxicatii Respiratia CHEYNE-STOCK ES: în insuficienta vertriculara stanga, hipertensiune intracraniana, insuficienta renala Respiratia BIOT : în meningite, leziuni bulbare Abolirea freamatului pleural Afectiunile laringelui cu afonie Obstruareacompleta a unei bronhii: exudat, cancer bronsic, corp strain Comprimarea extrinseca completa a unei bronhii: adenopatii de vecinatate Interpozitia de lichid, aer in cantitate mare in spatial pleural: pleurezie masiva, pneumotorax cu “supapa”. II. PERCUTIA In mod normal se obtine un sunet sonor, relativ jos ca inaltime, lung ca durata, intins pe toata suprafata cimpurilor pulmonare denumit sonoritate pulmonara avind limitele:virfurile pulmonare(cu bandeletele KRONIG), matitatea cardiaca, marginile inferioare ale plaminilor si spatial TRAUBE ( delimitat de cord, splina, rebord costal sting, plamin sting). MODIFICARI PATOLOGICE ALE SONORITATII PULMONARE : Bandeletele pulmonare pot fi largite ( avind 2/3 sonore) in emfizem sau micsorate(mate) in condensari( de natura tbc, tumorala) sau pahipleurite. Matitatea cardiaca poate fi marita sau micsorata Limitele inferioare ale plaminilor pot fi coborite bilateral in emfizem sau unilateral in pneumotorax sau pot fi ridicate in: procese patologice abdominale ce imping diafragmul in sus(ascita, tu, hepatomegalie, meteorism, pareza diafragmatica) sau procese supradiafragmatice cu matitate: pneumonii, pleurezii, tumori, pahipleurite; uneori se constata reducerea mobilitatii diafragmatice(manevra HIRTZ ):in pneumonii, pahipleurite, pleurezii mici, pareze frenice. Intensitatea sonoritatii pulmonare poate fi diminuata sau accentuata: Diminuarea sonoritatii pulmonare realizeaza un sunet denumit submatitate cind exista o preponderenta a zonelor aerate, ca de exemplu in pneumonia incipienta, atelectazia segmentara, infarct pulmonar, corticopleurite sau in modificari de perete toracic(tesut adipos inexces, edem) sau matitate relativa daca predomina zonele neaerate cum ar fi in condensari pulmonare mari: pneumonii in faza de hepatizatie, infarct pulmonar intins, bronhopneumonie tumori , tbc, fibrotorax, atelectazie lobara, chist hidatic sau abces pulmonar mare sau colectii pleurale(pleurezie, hidrotorax, hidropneumotorax); Matitatea absoluta perceputa ca un zgomot scurt, sec, nerezonant datorat disparitiei aerului in colectii pleurale abundente, pneumonia franca lobara, bronhopneumonia cu focare confluente, atelectazia prin obstructie completa de bronsie principala sau lobara; descrierea semiologica cuprinde:localizare, forma, intindere, cauze, cum ar fi: - pneumonie: este situata deasupra unui lob(lobara), nu e ferma(e relativa) - bronhopneumonie: exista submatitate(focare mici), greu decelabila - tbc infiltrativ: maxim submatitate, la virfurile pulmonare - tumorile pulmonare:este ferma, seaca, rezistenta, lemnoasa - pleureziile inchistate interlobar: matitate pe traectul scizurii - abcese sau chiste hidatice: submatitate cind sunt mari(>6 cm), superficiale, pline.

16

Matitatea bazala intinsa (ampla) :cauze: cel mai frecvent pleurezia. •In pleureziile mari nivelul matitatii devine orizontal •In hidropneumotorace limita superioara este orizontala si cu hipersonoritate deasupra •In condensarile pulmonare extinse apare scodism supraiacent matitatii prinhiperactivitate compensatorie. Cresterea sonoritatii pulmonare : realizeaza: timpanism, rezonanta amforica, zgomot de oala sparta sau scodism. Timpanismul este un sunet de intensitate crescuta, ton grav, musical asemanator cu percutia spatiului TRAUBE sau intestine ce apare in emfizemul pulmonar difuz saucircumscris sau pneumotorax. Rezonanta amforica reprezinta o hipersonoritate cu ton scazut, timbru musical,metallic ce survine in caverne mari, superficiale sau pneumotorax difuz si inchistat. Zgomotul de “oala sparta” este perceput deasupra unor caverne ce comunicacu o bronsie ingustata si in pneumotorax cu fistula bronhopleurala situat subclavicular. Skodismul este o varietate de timpanism cu tonalitate mai inalta care se audedeasupra unor zone de supleanta functionala(compensatorie) situate de exemplu invecinatatea unor procese parenchimatoase sau pleurale intinse. III. AUSCULTATIA Respiratia fundamentale: suflu tubar fiziologic : zgomot ca “suflatul intr-un tub”, ca pronuntarea “h, g”, zgomot glotic inspirator si expirator; perceput deasupra laringelui, traheeii, sternului, interscapular(Th4). Suflu tubar patologic:apare in/deasupra:condensarea parenchimului pulmonar din: pneumonie ( faza de hepatizatie), infarct pulmonar, tbc, pleurezie parapneumonica medie suflu pleuretic: intensitate diminuata. CAVITATI PULMONARE ( suflu cavernos, amforic) cu dimensiuni peste 5-6cm, superficiale,goale, cu bronhia de drenaj permeabila, inconjurate de tesut pulmonar condensat, cavitati ce apar in tbc pulmonara( la virfuri), abces pulmonar, chist hidatic, cancer pulmonar excavat, bronsiectazie(la bazele pulmonare). MURMURUL VEZICULAR Este un zgomot aspirativ(ca pentru pronuntia “a, f”), cu raportul inspir/expir 3:1, audibil pe intregtoracele, un zgomot bronhoalveolar survenit la trecerea aerului intre lumenul bronsiolar si saciialveolari. Modificarilei murmurului vezicular pot fi: •murmur inasprit(accentuat) in hiperactivitatea compensatorie a plaminuluisau la copii •murmur diminuat/abolit(silentiu respirator) in colectii pleurale, pneumotorace, pahipleurita, cancer bronhopulmonar, corp strain in caile respiratorii,compresiune externa •murmur cu expir prelungit in astm bronsic, emfizem obstructive.

17

ZGOMOTE SUPRAADAUGATE: Ralurisau uscate sau bronsice - raluri ronflante : au tonalitate joasa; ca sforaitul; se produc in bronsiile mari Raluri sibilante : ca tiuitul vintului; cu tonalitate inalta; in bronsiile mici. Ambele se aud atit in inspir(mai intii ronflantele) cit si in expir(mai intii sibilantele). Survin in bronsite acute, cronice,astm bronsic(pe toata suprafata toracelui) si in bronsiectazie(localizat). Se accentueaza la respiratia pe gura, fiind modificate de tuse.Se produc la vibratia secretiilor viscoase din bronsii cu respiratia. Raluri umede: raluri crepitante si buloase Raluri crepitante : se aud in inspir; sint mici, egale,multe, se accentueaza dupa tuse; se produc prin deslipirea peretilor alveolelor partial umpluti cu secretii; survin in: pneumonie in fazade inducere si reintoarcere, edem pulmonar acut, infarct pulmonar, insuficienta cardiaca(raluri destaza), dupa hemoptizie. Raluri buloase mici, mijlocii sau mari. Raluri buloase mici sau subcrepitante:se percep in inspir si expir; sunt fine; apar in:bronhopneumonie, pneumonie( in resorbtie), edem pulmonar acut. Raluri buloase mijlocii: “ca spargerea bulelor de aer”, inegale, discontinue,dispar dupa tuse; se produc prin vibrarea secretiei in brohiile mijlocii in bronsita acuta, bronhopneumonie, astm bronsic Frecatura pleurala Apare prin frecarea foitelor pleurale rugoase in pleurita, in ambele faze ale respiratiei,discontinuu, cu intarire la presiune. Manopere medico-chirurgicale efectuate în regiunea toracică 1. Masajul cardiac extern (MCE) Principiul constă în comprimarea inimii între stern şi coloana vertebrală. În aşa mod MCE determina aparitia unui flux sanguin prin cresterea presiunii intratoracice si prin compresia directa a cordului se poate de împins sângele în circuitul mare şi mic. Pentru a efectua masajul cardiac pacientul se pune pe o suprafaţă dură (cu rol de suport). Medicul alege poziţia din dreapta sau din stânga, palpează partea inferioară a sternului (procesul xifoid) şi amplasează partea palmară a mâinii aproximativ cu 2 degete mai sus de procesul xifoid. Mâina a doua se pune pe prima, sub un unghi drept. Este foarte important ca degetele să nu se atingă de cutia toracică. Acest fapt ne v-a ajuta ca forţa să se îndrepte spre limita inferioară a sternului, datorită căruia putem efectua un masaj efectiv fără traumatisme ale coastelor. În timpul masajului mâinile trebuie să rămână drepte, se lucrează cu greutatea corpului, pentru a ne păstra puterile (fig. 36). MCE genereaza un flux sangvin mic tensiune arterială sistolică de 60 - 80 mm. Hg, tensiunea arterială diastolică foarte mica, iar tensiunea arteriala medie la nivelul carotidei rareori depaseste 40 mm. Hg.,) dar suficient pentru necesităţile minimale ale cordului şi creierului, crescând probabilitatea unei defibrilari reuşite. Conform noilor ghiduri de resuscitare cardiorespiratorie (RCR) din 2005 se recomandă: 1. De fiecare data cand se reia MCE mâinile salvatorului trebuie sa fie asezate in centrul toracelui. 2. Frecventa compresiilor trebuie sa fie 100/min. 3. Alternanţa compresii: respiraţii – 30 : 2. 51 51

18

4. Toracele trebuie comprimat 4-5 cm. 5. Dupa fiecare compresie toracele trebuie lasat sa revina in pozitia initiala. 6. Durata compresiei toracelui trebuie sa fie egala cu cea a decompresiei. 7. Întreruperi cât mai puţine. 8. Puls palpapil la carotidă sau femurală nu înseamna întotdeauna flux arterial eficient. Masajul cardiac extern: sternul trebuie să fie comprimat 4 – 5 cm.

2. Defibrilarea cordului Este o manoperă medico-chirurgicală care se foloseşte în cadrul resuscitării cardiorespiratorii la pacienţii cu stop cardiac prin fibrilaţie ventriculară. Principiul metodei constă în sinhronizarea miofibrilelor miocardului care se contractă haotic cu ajutorul unui şoc electric nesincronizat. Indicaţii: fibrila ţia ventriculară, tahicardie ventriculară, la pacienţii cu stop cardiac substratul opririi cardiace nefiind cunoscut. Tehnica: Pacientul este în decubit dorsal, pe un plan rigid. Se pregătesc defibrilatorul şi cei doi electozi, prin aplicarea pe ele a gelurilor conducătoare de electricitate. Electrodul negativ se plasează sub clavicula dreaptă, la marginea strenului, iar cel pozitiv în regiunea apexului cardiac pe linia axilară anterioară . Regiunea de plasare a electrozilor :

1. Electrodul negativ; 2.Eletrodul pozitiv Medicul nu trebuie să se atingă de pacient, de pat sau alt material coducător de electricitate. Dacă defibrilarea a fost ineficace se efectuiază resuscitarea cardiorespiratorie şi după 2 minute se aplică al doilea şoc electric. În astfel de mod se pot repeta şocurile electrice până la doza totală de 360 J.

19

Defibrilarea se efectuiază până la restabilirea activităţii cardiace normale sau până la instalarea unei asistolii ireversibile. 3. Puncţia cordului Se efectuiază în stop cardiac pentru restabilirea activităţii inimii. Este necesar să se înciapă cât se poate mai repede şi cu o repetare fiecare 5 minute. Tehnica: Locul puncţiei este spaţiul V intercostal din stânga, acul se introduce perpendicular la suprafaţa corpului la adâncimea 3-7 cm în dependenţă de constituţia pacientului. Complicaţii: 1. Lezarea sistemului de conducere; 2. Lezarea arterelor coronare; 3. Introducerea intramurală a unor preparatecare poate să ducă la necrotizarea ţesuturilor (spre exemplu calciu). Ultimul timp însă s-a demonstrat că administrarea preparatelor medicamentoase endotraheal are practic acelaşi efect ca şi introducerea intracardiacă. Tehnic este mai simplu şi mai rapid de efectuat. Din aceste considerente puncţia cordului astăzi nu se mai foloseşte. 4. Puncţia pericardică Este metoda de evacuare a lichidului din spaţiul pericardic cu scop de diagnostic sau tratament. Indicaţii: 1. Tamponada cardiacă cu ameninţare vitală sau alterare hemodinamică severă; 2. Obţinerea de revărsat pericardic pentru precizarea diagnosticului; 3. Introducerea unor medicamente (corticoizi sau citostatice). Tehnica: Se introduce un ac lung de 10 cm în unghiul dintre stern şi cartilajul coastei şapte din stânga la adâncimea de 1,5 cm, apoi se schimbă direcţia acului paralel cu partea interioară a sternului. Se mai introduce 2 – 3 cm şi se găseşte sinusul antero-inferior al pericardului. Complicaţii: 1. Tulburări de ritm; 2. Hemopericardul; 3. Pneumotoracele; 4. Lezarea unor organe din vecinătate (a. toracică internă, stomac, ficat); 4. Contaminarea bacteriană a pleurei, pericardului, mediastinului

20

5. Metodele provizorii de oprire a hemoragiei Hemostaza provizorie se realizează pe mai multe căi: compresiune manuală sau digitală, pansament compresiv, flectarea puternică a extremităţii, aplicarea garoului, pensarea vasului care sângerează. Artera lezată va fi comprimată numai dacă apăsarea se exercită în regiunile în care ea trece în apropierea unui plan osos. În funcţie de calibrul şi de profunzimea la care se află, apăsarea va fi executată cu degetul mare, cu celelalte degete ale mâinii cu pumnul. Locurile de elecţie (traiectul anatomic al arterelor) pentru realizarea compresiunii trebuie bine cunoscute de cel care aplică metoda. Astfel: - când plaga se află pe frunte, compresiunea se face pe artera temporală superficială, care trece imediat înaintea urechii; - când rana se află pe creştetul capului, compresiunea se face de o parte şi de altă parte a marginilor rănii; Atenţie: în cazul oaselor fracturate, hemostaza provizorie se va face prin pansament compresiv. - în plăgile din regiunea temporală (părţile laterale ale craniului), compresiune imediat deasupra şi în spatele pavilionului urechii; - în plăgile din regiunea facială, buze, pe suprafaţa exterioară a nasului se comprimă artera facială (la mijlocul mandibulei); - în hemoragiile din regiunea gâtului şi a feţei: comprimarea arterei carotide; anterior de muşchiul sternocleidomastoidian; - pentru hemoragiile din regiunea umărului a articulaţiei umărului sau a axilei se va comprima artera subclaviculară deasupra claviculei, pe prima coastă; - în rănile care sângerează ale braţului, antebraţului: comprimarea arterei humerale – pe faţa internă a braţului, între muşchii biceps (anterior) şi triceps (posterior). În funcţie de nivelul la care se află rana, apăsarea se face: în axilă, pe faţa internă la jumătatea braţului, sau la plica cotului; - în rănile sângerânde ale mâinii, palmei comprimarea arterei radiale se face cu un deget, pe partea externă a plicii pumnului, şi cu un al doilea deget pe partea internă a aceleeaşi plici a pumnului, pe artera cubitală. Când plaga se află pe membrul inferior: - în sângerarea rănilor din regiunea inghinală comprimarea vasului se face pe pliul inghinal; - când hemoragia se află pe coapsă, comprimarea arterei femurale pe traiectul ei, proximal de plagă, se face (în funcţie de locul plăgii) în treimea mijlocie a coapsei, pe faţa internă a acesteia; - dacă rana se află la nivelul genunchiului sau gambei: comprimarea se face pe faţa posterioară a coapsei în apropierea pliului genunchiului, sau comprimarea arterei poplitee în fosa poplitee; - când sângerarea provine dintr-o rană situată în regiunea pelvisului, comprimarea aortei abdominale se face prin apăsarea peretelui abdominal cu pumnul sub obilic. Artera este (teoretic) turtită pe planul osos al coloanei vertebrale lombare . 6. Puncţia venelor periferice Cel mai des se puncţionează venele dorsale ale mâinii, vena radială, venele antebraţului şi venele plicii cubitale la membrul superior, vena safenă şi tibială anterioară la membrul inferior. Indicaţii: 1. Recoltarea sângelui; 2. Administrarea medicamentelor pe cale intravenoasă; 3. Asigurarea accesului la venă pentru perfuzii de scurtă durată. Contraindicaţii: 1. Reţea venoasă periferică degradată după flebite chimice; 2. Afecţiuni ale tegumentelor (arsuri, exeme, infecţii); 3. Traumatisme ale membrului respectiv. În cazul de recoltare a sângelui sau a administrarea medicamentelor pe cale intravenoasă se punctiază vena care este mai bine identificată, când efectuăm perfuzii pe o durată determinată de timp se vor prefera venele care sunt situate mai departe de articulaţii şi trunchiurile neurovasculare magistrale (spre exemplu venele dorsale ale mâinii, vena radială, venele antebraţului) pentru evitarea complicaţiilor. Complicaţii: 1. Puncţionarea ambilor pereţi a venei, cu ieşirea acului prin peretele posterior şi formarea hematomului; 2. Puncţionarea unei artere învecinate; 3. Lezarea nervului median în plica cubitală; 4. Perforarea venei în cursul perfuzării şi acumularea paravenoasă a lichidului de perfuzie; 5. Reacţie inflamatorie la locul de puncţie; 6. Tromboflebita.

21

7. Puncţia pleurei Se efectuiază pentru evacuarea revărsatelor pleurale printr-un ac introdus prin tegument şi peretele toracic. Serveşte pentru explorarea conţinutului pleural, drenarea lichidului sau al aerului din cavitatea pleurală. Tehnica: Cel mai des se face în sinusul costodiafragmal între linia axilară posterioară şi scapulară, spaţiul intercostal VII – VIII , adâncimea 3 – 4 cm în caz de hemo- sau hidrotorax , iar în pneumotorax – spaţiul intercostal II – III pe linia medioclaviculară.

8. Blocajul nervilor intercostali Este o metodă de cupare a durerii posttraumatice, postoperatorrii sau postinfecţioase de la nivelul peretelui toracic sau abdominal. Dar principala indicaţie a metodei o reprezintă pacienţii cu traumatisme toracice, în aşa mod se blochiază transmiterea excitaţiilor dureroase de la nivelul fracturii şi se asigură confortul traumatisatului şi se previne complicaţiile respiratorii. Tehnica: Se determină linia axilară medie şi posterioară, se palpează coasta. Anesteziem pielea, apoi pe marginea inferioară a coastei se introduce acul până ce alunecă de pe coastă. În continuare acul se introduce perpendicular la suprafaţa corpului la adâncimea de 0,5 cm .

22

SONDAJUL GASTRIC SI DUODENAL Definiţii - sondajul reprezintă introducerea unei sonde sau cateter de cauciuc sau material plastic, prin căile naturale, într-o cavitate naturală a organismului.

Sondajul gastric reprezinta introducerea unui tub de cauciuc (sonda Faucher) sau polietilen (sonda Einhorn) prin faringe şi esofag in stomac.

Obiective: Scop – sondajul gastric se poate efectua in scop:

• explorator: recoltarera produselor cavităţii sondate (gastrica) in vederea efectuării examenelor de laborator

• terapeutic: - evacuarea conţinutului cavităţii sondate - introducerea unor substanţe medicamentoase - hidratare / alimentare - curăţarea cavităţii de substanţe dăunătoare organismului introduse accidental

CONTRAINDICA ŢII : - ingestia de produşi caustici, spumante, hidrocarburi; - utilizarea căii nazale în traumatismele faciale şi cranio-cerebrale; - menţinerea în poziţie a unei sonde gastrice introdusădoar în scop de lavaj gastric; - flexia capului în traumatismul cervical. Principii de respectat: instrumentele folosite pentru sondaje şi spălături trebuie sa corespundă unor criterii generale, astfel:

• suprafaţa instumentelor să fie netedă, pentru a nu leza mucoasele • materialul din care sunt confecţionate să fie rezistent pentru a nu se rupe în cursul manoperei • varful sondelor să fie bont pentru a nu produce leziuni ale canalelor sau conductelor prin

care sunt introduse şi pentru a nu forma căi false • respectarea regulilor de asepsie · in cazul spălăturilor, cantitatea de lichid trebuie sa fie

întotdeauna mai mică decât capacitatea organului spălat • este interzisă introducerea lichidului de spălat sub presiune • conţinutul evacuat prin sondaje si spălături se inspecteaza şi se notează in foaia de

observaţie

23

Tehnică · Materiale necesare: - de protecţie a personalului sanitar: şorturi, mănuşi - sterile: sonda , 2 seringi de 20 ml, eprubete sau recipienti pentru recoltare - nesterile: tăviţă renală, pahar cu apă sau ceai, recipiente de colectare - medicamentele de introdus Pregătirea psihica a pacientului: explicarea pe scurt a scopului şi realizarea sondajului Efectuarea sondajului:

• pacient aşezat pe scaun cu spătar, cu spatele drept • se aşează tăviţa renală sub bărbia pacientului pentru colectarea salivei • lubrefierea sondei • medicul stă în partea dreaptă a pacientului, fixează cu mâna stângă capul bolnavului • prinderea sondei cu mâna dreaptă (cu mănuşi sterile, ca un "creion”) • anestezia locală a narinelor; • alegerea unei sonde de calibru adaptat taliei; • măsurarea cu sonda a distanţei nas - lob ureche - apendice xifoid; • aspirarea secreţiilor din orofaringe, dacăeste nevoie; • pacientul deschide gura, respiră adânc, se introduce sonda pe peretele posterior al faringelui,

cât mai aproape de rădăcina limbii, invitând bolnavul să înghită. Prin deglutiţie sonda pătrunde în esofag şi este împinsă foarte atent spre stomac (la 40-50 cm de arcada dentară)

• verificarea poziţiei sondei prin aspirarea • fixarea sondei cu bandă adezivă despicată şi rotată în jurul sondei apoi se conectează la o

pungă poziţionată decliv. • aspirarea conţinutului şi prelevarea de probe • extragerea blândă a sondei, după pensarea acesteia

Variante: a) sondaj nazo-gastric: - se face cu sonde mai subţiri - sonda poate fi lasată pe loc o perioadă mai lungă - nu se efectuează în caz de patologie ORL (polipi, deviaţie de sept, hipertrofia cornetelor) .

24

b) formă particulară este introducerea sondei Blackmore în scop hemostatic (varice esofagiene rupte) . COMPLICA ŢII: - epistaxis;

- vărsături, - regurgitare pasivă urmată de aspiraţie bronşică - bradicardie (la trecerea prin hipofaringe); - perforaţii esofagiene/gastrice; - necroza peretelui gastric (leziune de decubit); - hemoragii digestive (prin ruptura de varice esofagiene); - pasaj traheal (marcat prin acces de tuse şi cianoză. - leziuni sau necrozăde aripă nazală(menţinere îndelungat).

Observaţii :

• la pacienţii inconştienţi la care se face sondajul gastric se urmăreşte respiraţia, culoarea feţei,

• verificarea poziţiei sondei se face prin introducerea capătului distal într-un pahar cu apă (apariţia bulelor arată pătrunderea în căile aeriene).

• sonda gastricăse plasează DUPĂ INTUBAŢIA TRAHEALĂ la pacientul comatos;

SONDAJUL VEZICII URINARE Definiţie: manevra de golire a vezicii urinare cu ajutorul unei sonde. Sonda: - tub din cauciuc, metal sau material plastic, prevăzut cu un vârf de formă cilindrică tronconică, în continuarea corpului sondei sau uşor îndoit, cu unul sau mai multe orificii laterale, pavilion în formă de pâlnie, mai gros decât corpul, având înscris pe elnumărul sondei (la sondele Foley este înscrisă şi capacitatea balonasului).

25

Obiective: - drenajul de urgenţă al urinii ce retenţionează în vezică;- ameliorarea funcţiei renale în cazul unei insuficienţe cronice generate de un obsta-col subvezical ce nu se poate îndepărta până la reechilibrarea biologică a bolnavu-lui;- prevenirea apariţiei de glob vezical postoperator, cu efecte negative locale şi generale. Indicaţii : - retenţii acute de urină;- intervenţii chirurgicale în micul bazin sau pe organele genitale feminine;- explorări endoscopice ale uretrei, vezicii şi ureterelor. Contraindicaţii: - infecţii acute ale uretrei (risc de însămânţare a VU);- ruptura traumatică a uretrei (creare de căi false, agravare a hematomului perineal);- stricturi uretrale strânse (cateterizare cu bujii filiforme sau cistostomie temporară). Principii: - respectare a regulilor de asepsie şi antisepsie;- selectare a tipului de sondă şi a grosimii ei în funcţ ie de uretra ce trebuie cateteriza-tă;- manevră blândă de introducere a sondei;- golire lentă a vezicii, cu pensare a sondei pentru 1-2 minute după evacuarea a 150-200 ml urină (risc de hemoragie „ex vaquo”);- fixare a sondei à demeure (umflarea balonaşului sondei Foley). Materiale necesare: - sonde uretrale sterile de diverse tipuri şi dimensiuni (Nélaton, Foley, Thieman);- mănuşi sterile pentru cel care sondează;- comprese sterile, soluţii antiseptice slabe (apă oxigenată, cloramină, permanganat de potasiu, etc.) pentru dezinfecţia glandului şi a vulvei;- ulei de parafină sau glicerină sterile (lubrefiere a sondei);- vase sterile pentru colectarea urinii (tăviţe renale, urinare, pungi din plastic);- seringă şi apă distilată pentru controlul permeabilităţii sondei, aspirarea microchea-gurilor din vezică şi pentru umplerea balonetului sondei Foley;- beniqué-uri (dilatare a uretrelor la stricturaţii vârstnici). Tehnica sondajului vezical: a) La bărbat (lungime mai mare a uretrei; prezenţa celor 2 curburi sagitale, prima convexă anterior la nivelul uretrei peniene, cea de a doua convexă posterior la zonade t recere d in t re u re t ra membranoasă ş i u re t ra pen iană – bu lbu l u re t re i ; p rezenţ ă a prostatei) - bolnav aşezat în decubit dorsal; medicul la dreapta bolnavului

26

- spălare a glandului şi prepuţului cu apă şi săpun; - decalotare a glandului, cu prindere între police şi primele 2 degete; dezinfectare aglandului şi a meatului uretral; - lubrefiere a sondei ţinute în mâna dreaptă;- introducere a sondei cu blândeţe până se trece de valvula Guérin, apoi sub acţ iuneade uşoară tracţionare a penisului spre zenit, urmată de acţiunea de basculare a peni-sului între coapse; - dacă sonda nu progresează, se retrage 2-3 cm şi se împinge din nou, cu mişcări fineîn sens axial şi circular; - în caz de retenţie urinară repetată sau modificare a calităţii urinii (hematurie, piurie,etc.) se impune lăsarea sondei pe loc (à demeure, indwelling catheter) → umplere a balonaşului sau fixare cu benzi adezive trecute între sondă şi penis (2 benzilongitudinale şi 2 benzi circulare), cu ataşare la un recipient de colectare a urinii.

b) La femeie (uretră mai scurtă: 5-7 cm; fără curburi): - bolnavă aşezată pe masa ginecologică sau în pat pe ploscă; - depărtare a labiilor cu degetele mâinii stângi, dezinfectare, uscare cu compresă sterilă; - introducere a sondei cu blândeţe în uretră.

27

Incidente şi accidente: - l i psă de p rogres ie a sonde i ( s t r i c tu ră u re t ra lă , c reare de ca le fa lsă ) → re t ragere as o d e i , r e l u a r e a m a n e v r e i c u a l tă s o n dă , c a t e t e r i z a r e i n s t r u m e n t a ră ( b e n i q u é ) , puncţie suprapubiană; - absenţa scurgerii urinare după intrarea în vezică (cheaguri care au astupat orificiilesondei) → spălare – aspirare cu seringă Guyon; - sângerare uretrală (creare de cale falsă), hemoragie ex vaquo; - frisoane şi ascensiune termică (bacteriemie produsă prin efracţii mucoase).

CISTOSTOMIA În t re micţ i un i , vez ica u r ina ră depă şeş t e în sus s imf i za pub iană , pu tând a junge laomb i l i c ; când vez ica es te des t insă de u r ină , faţa e i an te r ioară a re rapor t d i rec t cu peretele anterior abdominal subombilical şi cu fundul de sac peritoneal prevezicalapărut. Indicaţiile cistostomiei: - tumoră prostatică cu scleroză de col vezical;- stricturi uretrale strânse;- rupturi uretrale posttraumatice;- calculi inclavaţi în uretră;- hematurii vezical mari;- postoperator în operaţii pe vezică;- protecţia unor intervenţii uretrocervicale.

28

Obiective:

- drenajul de urgenţă al urinii;- punerea în repaus a uretrei impermeabile sau distruse;- ameliorarea funcţiei renale (insuficienţă renală cronică obstructivă).

Tehnică: 1. Cistostomia minimă prin trocardizare (montarea cateterului suprapubian): puncţionare a peretelui vezical prin puncţionare efectuată la 2-4 cm deasupra simfizei pubiene, pe linia mediană 2. Cistostomia clasică: deschidere a vezicii, introducere a unui tub de dren Pezzer sau Mallecot, închidere a vezicii pe tubul de dren exteriorizat la tegument

29

TRAHEOSTOMIA Traheostomia reprezintă scurtcircuitarea căilor respiratorii superioare (supratraheale) cu ajutorul unei canule speciale introdusă în trahee printr-o “stomă” creată chirurgical, pentru a realiza o comunicare între cavitatea traheală şi aerul atmosferic, permiţând astfel ventilaţia. Traheostomia reprezintă tratamentul chirurgical în urgenţă al disfuncţiei ventilatorii acute (prin obstrucţia căilor respiratorii superioare) sau se efectuează cu indicaţii bine precizate într-o serie de afecţiuni care necesită restabilirea unei ventilaţii adecvate iar IOT este contraindicată. Prin această derivaţie orificiul glotic (care realizează gradientul presional din cavitatea traheală) este scurtcircuitat, presiunea intratraheală din timpul inspirului devenind egală cu cea din expir şi, implicit, gradientul presiunii intrapleurale din timpul celor 2 faze (inspir, expir) este pensat. De asemenea scurtcircuitarea căilor respiratorii superioare determină reducerea semnificativă a spaţiului mort inducând creşterea presiunii parţiale a oxigenului în aerul alveolar. Scurtcircuitarea căilor respiratorii superioare (CRS) elimină filtrarea, umidificarea şi încălzirea aerului inspirat, favorizând infecţia şi necesită o supraveghere calificată. Indica ţiile traheostomiei A.Obstrucţia căilor respiratorii superioare(CRS) din cursul: 1. traumatismelor masivului facial; 2.arsuri ale feţei şi gâtului incluzând CRS; 3. afecţiuni ale laringelui: traumatisme (inclusiv leziuni prin spânzurare-fractura cricoidului), tumori laringiene (benigne sau maligne), boli infecţioase(difteria,etc.), afecţiuni alergice (spasm glotic,edem glotic, etc.); 4. corpi străini reţinuţi la nivelul căilor respiratorii superioare. B.Afecţiuni traheo-bronşice: 1. traheomalacia; 2. traumatismele tr aheei (contuzii, plăgi); 3. inundaţia arborelui traheobronşic (sânge, aspirarea accidentală a conţinutului gastric regurgitat sau secreţii traheobronşice neexpectorate prin tuse ineficientă etc). C.Afecţiuni toraco şi pleuro-pulmonare: 1. traumatisme toraco şi pleuro-pulmonare grave; (hidropneumotorax sufocant rebel) 2. afecţiuni pulmonare supraacute sau afecţiuni cronice acutizate (cord pulmonar cronic acutizat).

30

D.Afecţiuni cranio-cerebrale şi vertebraleînsoţite de comă şi la care intubaţia oro-traheală necesară ventilaţiei adecvate este contraindicată (leziuni, inclusiv rigiditatea coloanei cervicale, cifoză, distrucţii ale masivului facial, edem glotic,etc). E.Afecţiuni neurologice care afectează ventilaţia: polimiozite, poliomielită, radiculonevrite, polinevrite, miastenie, boli convulsivante (rău epileptic, intoxicaţii cu substanţe convulsivante, tetanos), come etc., la care ventilaţia prelungită nu se poate realiza altfel. F.Traheostomia ca indicaţie anestezică(pentru efectuarea anesteziei generale)necesară următoarelor categorii de bolnavi chirurgicali: 1.pacienţi care necesită toracotomie bilaterală sau pe pulmon unic; 2.pacienţi care necesită laringectomie; 3.pacienţi care necesită intervenţii pe masivul facial; 4.bolnavi cu mare deficit ventilator; 5.sindromul Mendelson; 6.survenirea spasmului glotic rebel la tratamentul medicamentos; 7.ventilaţia mecanică de lungă durată (care necesită menţinerea intubaţiei traheale peste 10 zile.

Zona de abord: Triunghiul Chevalier- Jackson: cranial -cartilajul cricoid lateral -relieful muschilor sterno-cleido-mastoidieni caudal -fosa suprasternal

31

Materialul necesar •soluţii antiseptice necesare aseptizării regiunii (tinctura de iod); •soluţii anestezice: xilină 1% (anestezia locoregională) sau trusă de intubaţie traheală împreună cu aparatura necesară efectuării supravegherii bolnavului, în anestezia generală (intervenţia se execută în sala de operaţie); •materialul moale steril: comprese, meşe, câmpuri, mănuşi şi echipament steril pentru chirurg şi ajutoare; •instrumentar steril: bisturiu, foarfece, depărtătoare Farabeuf, pense anatomice, chirurgicale, hemostatice, ace, portac, material pentru sutură; •canule de traheostom ie (confecţionate din argint, policlorură de vinil, polietilen siliconat, cauciuc mineralizat, etc.), alcătuite din 2 piese (mascul şi femelă) prevăzute cu dispozitiv de fixare (manşetă solidă, manşetă autogonflabilă etc.) tip Portex, Vigon, Shiley, etc, s au canule fărăbalonaş de etanşeizare (tip Krishaber sau model ICPCM Bucureşti); •dispozitiv de aspiraţie traheală. Tehnica A.Cricotirotomia (coniotomia): 1.Pacientul se află în decubitus dorsal cu capul în hiperextensie; se aseptizează tegumentele regiunii şi se pregăteşte câmpul operator. 2.Se reperează palpator membrana cricotiroidiană (între cartilajul tiroid şi cricoid) şi se practică anestezia locală corespunzătoare topografic viitoarei incizii (dacă bolnavul este în comă nu necesită anestezie). 3.Incizia pe linia mediană (verticală), lungă de 4 cm a tegumentelor, ţesutului celular subcutanat şi muşchiului pielos al gâtului, aponevroza cervicală superficială şi mijlocie, concomitent cu efectuarea hemostazei.

32

4.Menţinerea depărtată a marginilor plăgii cu depărtătoarele şi expunerea membranei cricotiroidiene care se incizează transversal, pătrunzându-se astfel prin cavitatea infraglotică a laringelui în trahee. 5.Prin breşa creată chirurgical se introduce o pensă chirurgicală (sau mânerul bisturiului) care o menţine deschisă şi permite efectuarea aspiraţiei traheei, utilizând o sondă din material plastic adaptată sistemului de aspiraţie. 6.Se introduce canula de traheostomie şi se asigură etanşeizarea acesteia la calea respiratorie (umflarea manşetei de etanşeizare etc.) (dacă este utilizată trusa de minitraheostomie se introduce mai întâi mandrenul prin breşa creată apoi, ghidată de mandren, se introduce canula). 7.Se fixează canula la tegumentele regiunii şi se aplică un pansament care lasă liber orificiul exterior al canulei. B.Cricotirostomia pe ac. Se efectuează în condiţiile unei urgenţe maxime urmată, imediat ce starea bolnavului o permite, de o cricotirotomie sau traheostomie. După aseptizarea tegumentelor şi reperarea palpatorie a membranei cricotiroidiene se pătrunde cu un ac gros (de puncţie) ataşat la o seringă, prin piele, ţesutul celular subcutanat cu muşchiul pielos al gâtului, rafeul aponevrotic median şi membrana cricotiroidiană, în cavitatea infraglotică a laringelui (care comunică liber cu traheea). Pătrunderea vârfului acului în calea respiratorie se confirmă prin aspirarea aerului în seringă. Se poate lăsa acul pe loc (fixat cu benzi adezive pentru a nu se deplasa) sau, ghidaţi de ac (prin lumenul acestuia), se poate introduce un cateter din plastic prin cavitatea subglotică a laringelui în trahee). Oxigenoterapia pe acul de cricotirostomie impune introducerea unui al doilea ac, paralel cu primul necesar exhalaţiei. C.Traheostomia

33

1.Bolnavul se află pe masa de operaţie în decubitus dorsal, cu capul în hiperextensie, după aseptizarea tegumentelor regiunii se separă câmpul operator; în paralel se montează o perfuzie cu ser fiziologic pentru a aveaaccesul la o venă asigurat. 2.Anestezia de preferat (atunci când este posibil) este anestezia gener ală cu intubaţie orotraheală; când aceasta este contraindicată sau nu se poate efectua(obstrucţia căilor respiratorii superioare, distrucţii ale masivului facial, etc.) se practică anestezia locoregională cu xilină 1%. Bolnavul aflat în comă nu necesită anestezie. 3.După reperarea palpatorie a cartilajului cricoid (cu indexul mâinii stângi, memţinând laringele între police şi medius) se execută incizia mediană (verticală) a tegumentelor pe o lungime de aproximativ 6 cm între cartilajul cricoid şi incizura suprasternală. 4.Incizia ţesutului celular subcutanat şi a muşchiului pielos al gâtului, concomitent cu efectuarea hemostazei (în loja suprasternală va fi identificată, disecată şi secţionată între ligaturi comunicanta între venele jugulare anterioare); incizia mediană (la nivelul rafeului aponevrotic) a aponevrozei cervicale superficiale şi mijlocii, printre muşchii sternocleidohidian şi sternotiroidian. 5.Se expune istmul tiroidian îndepărtând cu depărtătoarele Farabeuf marginile planurilor incizate şi se secţionează între două pense hemostatice (Kocher) după secţiunea între ligaturi a arcadelor vasculare supraistmică şi subistmică (dacă istmul tiroidian este slab reprezentat, se poate păstra, executând o traheostomie supraistmică). 6.Expunerea feţei anterioare a traheei prin decolarea istmului tiroidian (şi a capsulei peritiroidiene) corespunzător inelelor 2-3-4 traheale. Se aplică un fir de reper trecut prin al doilea inel traheal, cu ajutorul căruia se execută o tracţiune uşoară (în scop de a menţine în poziţie) a traheei, manevră care facilitează incizia orizontală a peretelui anterior traheal între al doilea şi al treilea inel traheal; incizia orizontală poate fi completată cu câte o incizie verticală la fiecare extremitate a inciziei orizontale şi perpendicu larepe aceasta a inelului trei şi, când necesitatea o impune, a inelului patru, creindu-se un lambou în formă de "U". Se trece al doilea fir de reper prin al treilea inel traheal, expunându-se (prin tracţiunea uşoară a firelor de reper) breşa traheală creată chirurgical. 7.Dacă bolnavul a fost intubat, se retrage tubul endotraheal până când vârful acestuia ajunge deasupra breşei (la nivelul cartilagului cricoid), manevră care permite aspiraţia secreţiilor şi eventual a sângelui din trahee şi apoi introducerea canulei de traheostomie prin mişcări blânde de rotaţie şi împingere progresivă prin breşa traheală. Canula (cu un calibru corespunzător dimensiunilor traheei-se alege diametrul compatibil maxim) este orientată iniţial cu concavitatea spre operator (care de regulă este aşezat în dreapta bolnavului) apoi după depăşirea breşei traheale, canula este rotită cu concavitatea ventro-caudal, în plan median; canula se etanşeizează la peretele traheal prin umflarea balonaşului de etanşeizare (presiunea din balons depaşeste aproximativ 25 mm Hg).

34

Balonul se dezumflă şi se reumflă la fiecare 2 ore pentru a preveni leziunile mucoasei traheei.

8.Refacerea anatomică a planurilor (incizate) ale regiunii subtiroidiene având grijă ca sutura cutanată să permită drenajul secreţiilor şi eventual al aerului, prin trecerea firelor la intervale mai mari. 9.Pansamentul plăgii lasă orificiul extern al canulei liber, canula fiind fixată fie la piele (cu ajutorul a 2-3 fire) fie cu o meşă în jurul gâtului; se asigură umidifierea aeruluiinspirat cu ajutorul unui strat de tifon umed. 10.Examenul radiologic la sfârşitul traheostomiei este obligatoriu şi verifică poziţia corectă a canulei endotraheal, excluzând în acelaşi timp eventualele complicaţii (emfizem mediastinal, pneumotorax etc.). 11.Periodic, canula de traheostomie se schimbă (datorită depunerilor de secreţii care diminuează lumenul acesteia); dacă am utilizat o canulă dublă se schimbă (zilnic) numai piesa internă (reutilizabilă, după curăţirea mecanică şi sterilizare); schimbarea canulei simple, presupune repetarea timpilor (în ordine inversă la suprimarea acesteia) având grijă să aspirăm secreţiile şi să oxigenăm corespunzător bolnavul, atât înainte cât şi după terminarea manevrelor. Preîntâmpinarea reflexelor vagale se realizează cu atropină (1mg s.c.).

35

Incidente şi accidente •disecţia şi expunerea peretelui anterior al traheei dificilă datorită poziţiei incorecte a pacientului sau necunoaşterii anatomiei regiunii în detaliu; •lezarea elementelor vasculare tiroidiene sau a vaselor mari de la baza gâtului cu hemoragie secundară uneori greu de stăpânit sau/şi a emboliei gazoase; •lezarea domului pleural cu instalarea pneumotoracelui sau emfizemului mediastinal; •lezarea laringelui, a peretelui posterior al traheei sau esofagului printr-o tehnică deficitară sau manevre intempestive; •aspirarea sângelui în trahee; •aritmii, stop cardiorespirator. Complica ţii *infecţia (bronhopneumonia) datorată nerespectării regulilor de asepsie şi antisepsie sau unei tehnici deficitare (aspiraţia incompletă, n eschimbarea la timp a canulei, etc.); *leziuni de decubitus ale mucoasei traheale (datorită nerespectării tehnicii de dezumflare/reumflare a balonaşului); *leziuni vasculare secundare (comprimare prelungită a unui vas de către canulă sau căderea unei escare parietale vasculare, etc.) cu hemoragii postoperatorii care necesită intervenţia chirurgicală în scop hemostatic; *ventilaţie deficitară datorită poziţiei incorecte a vârfului canulei (de la început sau ulterior) care se sprijină pe carină sau chiar intubează o bronhie principală, inducând atelectazierea pulmonului controlateral impunând repoziţionarea urgentă a canulei; *fistula eso-traheală datorată defectelor de tehnică sau leziunilor de decubitus ignorate; *stenoza traheală, complicaţie la distanţă, care survine fie la nivelul balonaşului de etanşeizare, fie la nivelul traheostomiei prin cicatrizare vicioasă după decanulare. Observaţie: Pacientul purtător al unei traheostome definitive trebuie iniţiat în privinţa îngrjirii traheostomei (toaleta locală, umidifierea aerului inspirat, schimbarea canulei etc.). Decanularea se efectuează după dispariţia cauzei care a impus traheostomia, pacientul fiind pregătit progresiv prin utilizarea de canule din ce în ce mai mici, ventilaţia fiind posibilă şi cu traheostoma inchisa.

36

TRANSFUZIA Este o metodă de tratament biologic, care constă în administrarea de sânge si preparate sau derivate din sânge. Cum este deseori cazul în medicină, raportul dintre beneficii si transfuzia de sânge necesită o examinare atentă. Astazi decizia de efectuare a transfuziei nu se poate baza numai pe concentratia de hemoglobină sau valoarea hematocritului. Într-o anumită situatie clinică, toleranta la anemie va depinde de abilitatea pacientului de a-si regla mecanismele de compensare, în conformitate cu nevoile metabolice. Trebuie insa permanent avut in vedere ca mentinerea volumului circulator are o importantă deosebit de mare. Scaderea cu mai mult de 30% a volumului circulator este mult mai periculoasa decit anemia severa (Hb<7g% ) . Daca acum citiva ani se indica transfuzia de singe la valori ale Hb<7g% sau a Ht<30%(declansatorul universal al transfuziei),astazi aceste reguli s-au schimbat in sensul ca in multe situatii nu mai este recomandata efectuarea transfuziei bazindu-ne numai pe valorile Hb si hematocritului.În absenta unui declansator universal al transfuziei, decizia de efectuare a transfuziei la un pacient cu concentratie a hemoglobinei între 7,0 si 10,0 g/dl depinde în principal de judecata clinică. De asemenea se acorda o importanta crescuta tratamentului cu eritropoietina mai ales in starile de anemie cronica,recuperarii singelui pierdut intraoperator si autotransfuziei. Sângele si componentele sale. Sângele este un fluid care se găseste în spatiul intravascular si reprezintă 8% din greutatea corporală.Cantitatea de sânge din corp depinde de greutatea persoanei, dar îngeneral un adult de 70 de kg are aproximativ 5 l de sânge. Sângele este compus dintr-un element lichid, plasma, si celule sau elemente figurate. Mai mult de jumătate din volumul total al sângelui este reprezentată de plasmă. Plasma contine proteine, carbohidrati, aminoacizi, lipide, si săruri minerale. Elementele figurate sau celulele sanguine includ: · eritrocitele sau hematiile(celule sangvine rosii), · leucocitele (celule sangvine albe), si · plachetele sau trombocitele. Aceste elemente figurate sunt suspendate în plasmă. Eritrocitele, sau hematiile, sunt cele mai numeroase dintre elementele figurate din sânge si au functia de a transporta oxigen. Oxigenul transportat este aderent la hemoglobină, o proteină care contine fier.

37

Hematocritul(Ht) este un termen utilizat pentru identificarea procentajului volemic de celule sangvine rosii din corp. Un hematocrit de 45 înseamnă că la fiecare 100ml de sânge există 45 ml de celule rosii si 55 ml de plasmă. Hematocritul mediu este de 45 ± 7 pentru bărbaŃi si 42 ± 5 pentru femei. Leucocitele ,cea mai importantă functie a acestora este distrugerea elementelor străine. Alt tip de celule sangvine albe, limfocitele, oferă imunitate fată de bolile infectioase. Trombocitele (plachete) sunt cele mai mici elemente figurate multi autori considerindu-le fragmente de celule. Plachetele sunt esentiale pentru coagularea sângelui. Grupele sanguine si Factorul Rh Tipul sanguin al unei persoane este dependent de ereditate si este determinat de tipul de antigen prezent în membranele celulelor rosii sangvine(hematiilor). Un antigen este o substantă care determină formarea de anticorpi. Antigenii A, B si Rh sunt cei mai importanti antigeni când este vorba de transfuzii sangvine. Tipurile de sânge sunt denumite după antigenii prezenti în membrana hematiilor Tip sanguin Antigen Pot dona către Pot primi de la Persoanele cu grupă O si Rh negativ sunt donatori universali deoarece, în situatii de urgentă, sângele lor poate fi transfuzat oricarei persoane. Cei cu grupa AB sunt primitori universali, deoarece pot primi sânge de la majoritatea donatorilor cu orice alta grupa sanguina.. Antigenul Rh este fie pozitiv (prezent), fie negativ (absent) din membrana hematiei. Este indicat ca pacientiilor sa li se transfuzeze singe cu acelasi factor Rh. Antigenul Rh are o importantă deosebită în timpul sarcinii mai ales in cazul mamelor cu factor Rh negativ si sot cu factor Rh pozitiv.In aceasta situatie pot sa survina izoimunizari foarte periculoase pentru fat mai ales daca mama este la a 2-a sarcina sau a beneficiat de intreruperi de sarcini prin chiuretaj uterin. Sângele unui pacient trebuie testat în vederea determinării compatibilitătii directe cu sângele donatorului, înainte de efectuarea transfuziei. Dacă nu sunt compatibili nu se indica efectuarea transfuziei. Determinarea Grupelor sangvine si Factorului Rh Landsteiner a descris in 1901 – sistemul ABO. -antigeni eritrocitari A,B -aglutinine plasmatice anti A (α)anti B (β) În 1940 s-a descris sistemul Rh. Sistemul ABO. Grupa Antigen Aglutinine Frecven ta O I - α, β 34-35% A II A β 42% B III B α 16-17% AB IV A, B - 7-8%

38

Antigenele A, B = glicoproteine,se sintetizeaza încă din viata intrauterină Aglutininele – nu se sintetizează intrauterin,nu sint prezente la nou nascut În sângele unui individ nu coexistă niciodată aglutinogenul si aglutinina omoloage. Pentru compatibilitate transfuzională este necesară cunoasterea aglutinogenelor donatorului si a aglutininelor primitorului.Aglutininele donatorului sunt neutralizate în organismul primitorului prin fixare pe endoteliu si eritrocite. Reactia de incompatibilitate transfuzionala sint extrem de periculoase fiind determinate de reactia dintre aglutinogenele donatorului si aglutininele primitorului Pentru determinarea grupelor sanguineau fost descrise 2 metode:metoda Simonin si metoda Beth-Vincent. Metoda Simonin -consta in determinarea aglutininelor primitorului prin punerea in contact a serului primitorului cu eritrocite test O,A,B. Metoda Beth-Vincent -consta in determinarea aglutinogenelor primitorului prin punerea in contact a singelui primitorului cu seruri hemotest O(anti A,anti-B),A(anti-B),B(anti-A). Sistemul sau factorul Rh: Este reprezentat de 3 perechi de antigeni, cel mai important fiind antigenul D. In functie de prezenta sa pe eritrocite se descrie: Rh Å(D prezent) = 80% Rh - (D absent) = 15% Anticorpii acestui sistem nu sunt naturali (nu apar spontan), ei fiind sintetizati prin imunizare. Înainte de transfuzie se verifică grupa ABO si factorul Rh ale pacientului (primitorului) si ale sângelui din flacon. PRODUSE SANGUINE UTIZATE PENTRU TRANSFUZIE Sange total omolog, unitate adult Este un sange venos, de origine umana, prelevat aseptic de la un donator a carui aptitudine pentru donarea de sange este constatata printr-un act medical. Este recoltat intr-un recipient sau sistem de pungi autorizat, inchis, continand un volum corespunzator de solutie anticoagulanta si de consevare, sterila si apirogena. Volumul unei unitati adult de sange total este in medie de 400ml ± 10% sange venos, cu un volum maxim autorizat de 450ml sange la care se adauga volumul de solutie anticoagulanta si de conservare. Continutul minim de hemoglobina al unitatii adult de sange total corespunde unei cantitati de 100g hemoglobina/litru, respectiv minimum 45g unitate adult sange total. Dupa 24 de ore de la recoltare, sangele total nu mai contine factorii plasmatici labili(V si VIII) ai coagularii in concentratii terapeutice eficiente. Sangele total unitate adult se prezinta macroscopic ca un lichid de culoare rosu inchis, care dupa o perioada de de repaus sau dupa centrifugare se separa intr-un sediment de globule rosii si un supernatant de plasma. Intre cele doua componente poate apare o pelicula fina de culoare alb galbuie, formata de stratul leuco-plachetar. Conditii si durata de conservare: Durata de conservare depinde de tipul de solutie anticoagulanta si de conservare utilizata in punga de prelevare. Pentru solutiile ACD si CPD, durata de conservare este demaxim 21 de zile. Pentru solutiile CPD-Adenina, durata de conservare este de maxim 35 de zile.

39

Conservarea unitatii adult de sange total se face in spatii frigorifice, la temperaturi cuprinse intre +2° C si +8° C. In caz de transportare in timpul duratei de conservare, in interiorul continatorului nu este admisa depasirea temperaturii de +10° C mai mult de 24 de ore. In timpul conservarii singelui se produc urmatoarele modificari:trombocitele si factorii labili V si VIII isi reduc viabilitatea dupa 24 ore,leucocitele dupa 48 de ore,pH-ul scade prin acumulare de acid lactic,creste continutul de potasiu. Se formeaza microtrombi de aceea trusele pentru transfuzia de singe trebuie sa contina un filtru. Concentrat Eritrocitar homolog, unitate adult Este un sediment eritrocitar impreuna cu stratul sau leuco-plachetar de origine umana, de culoare rosu inchis, preparat aseptic prin decantarea supernatantului plasmatic,obtinut prin centrifugarea unei unitati adult de Sange Total, provenita de la un donator a carui aptitudine pentru donarea de sange este constatata printr-un act medical. Este recoltat intr-un sistem de pungi autorizat, inchis, continand un volum corespunzator de solutie anticoagulanta si de conservare, sterila si apirogena. Volumul minimal al unui Concentrat Eritrocitar unitate adult este de 150 ml, inclusiv cantitatea reziduala de solutie anticoagulanta si de conservare. Continutul minim de hemoglobina al Concentratului Eritrocitar unitate adult este de 45g / unitate iar hematocritul este cuprins intre 60 si 80%. Conditiile si durata de conservare precum si controlul fizic la distributie sunt identice cu cele ale sangelui total unitate adult. In caz de deschidere intentionata a pungii,in decursul pregatirii sau transformarii, Concentratul Eritrocitar poate fi conservat maxim24 de ore. Concentrat Trombocitar Standard homolog Concentratul Trombocitar Standard este o suspensie de trombocite in plasma, obtinuta in mod aseptic prin centrifugare, dintr-o singura unitate adult de Sange Total uman, preparata intr-un sistem de pungi autorizat, inchis, steril si apirogen. Dupa preparare, produsul prezinta o culoare galbuie, cu un aspect turbid la o agitatie usoara. Obtinerea se face printr-o prelevare de Sange Total proaspat, conservat la o temperatura cuprinsa intre +18° C si 24° C, la maxi mum 24 ore de la colectare. Prepararea consta in centrifugari seriate si intr-o perioada finala de repaus, fara agitatie, de cel putin o ora, cu mentinerea temperaturii intre +18° C si 24° C. Cantitatea medie de trombocite este de 0,5.1011 / unitate, cu ±20 % cantitate in cel mult 20 % din unitatile produse, controlate la sfarsitul perioadei de conservare. Continutul maxim de leucocite reziduale este de 0,2. 109 / unitate. Pentru o conservare de mai mult de 24 de ore, volumul de resuspendare in plasma anticoagulata este cuprins intre 40-60ml. Valoarea pH este cuprinsa intre 7,4 si 6,0. Conditii si durata de conservare: Concentratul de Trombocite Standard este conservat la o temperatura cuprinsa intre +20° C si +24° C, cu un dispozitiv de agitati e lenta si continua. In caz de transportare in timpul duratei de validitate, in interorul continatorulu este mentinuta o temperatura cat mai apropiata de cea de conservare.In functie de calitatile plasticului pungii de conservare a trombocitelor, Concentratul de Trombocite Standard poate fi conservat, in aceste conditii, 3 sau 5 zile. In caz de deschidere intentionata a pungii, in decursul pregatirii sau transformarii, Concentratul de Trombocite Standard poate fi conservat maxim 6 ore.

40

Sunt eliminate de la distributie unitatile a caror continut prezinta alterari ale aspectului de turbicitate, ale culorii sau existenta unor coaguli. Concentrat Trombocitar Unitar homolog trombocite), obtinut prin plasmafereza este preparat cu ajutorul unui plasma-cito-separator automat, din sangele venos a unui singur donator a carui aptitudine pentru donarea de sange este constatata printr-un act medical. Prelevarea se face intr-un sistem autorizat, inchis, steril si apirogen. Prepararea se face prin separarea automata a trombocitelor din efluentul plasmatic recoltat, cu sau fara intercalarea unui filtru pentru deleucocitare. Dupa preparare, produsul prezinta o culoarea galbuie, cu un aspect turbid la o agitatie usoara, fara semne de hemoliza. Volumul total al efluentului de plasma prin plasmafereza automata nu poate depasi, in acest caz, cantitatea de 650ml daca se obtin doua componente, cea plasmatica si cea trombocitara, si 200ml daca se obtine numai componenta trombocitara aceste volume tin cont de cantitatea de solutie anticoagulanta adaugata. Cantitatea medie de trombocite este 2.1011 / unitate, cu ± 10 % cantitate in cel mult 10 % din unitatile produse, controlate la sfarsitul perioadei de conservare. Daca continutul unitatii este inferior de 1,8.1011 atunci produsul poate fi transformat in echivalenti de Concentrat Trombocitar Standard (multiplu de 0,5.1011).Continutul maxim de leucocite reziduale este de 0,6. 109 / unitate nefiltrata.Valoarea pH este cuprinsa intre 7,4 si 6,0. Concentratul Granulocitar Unitar homolog de origine umana este o suspensie de granulocite intr-un volum de plasma. Concentratul Granulocitar Unitar este recoltat aseptic intr-un recipient autorizat, inchis, steril si apirogen, prin citafereza, porninand de la sangele venos a unui singur donator a carui aptitudine pentru donarea de sange este constatata printr-un act medical. Recoltarea Concentrat Granulocitar Unitar prin citafereza se face cu ajutorul unui cito-separator automat, dotat cu un program specializat pentru afereza granulocitelor de la un donator supus in prealabil unui tratament medicamentos ce permite cresterea concentratiei celulelor sanguine apartinand liniei granulocitare. Pentru cresterea formarii stratului de granulocite este posibila utilizarea unui agent de sedimentare a eritrocitelor de tipul hidroxi-etil starch, dextran cu greutate moleculara mica si gelatina fluida modificata,sub forme farmaceutice autorizate. Din punct de vedere macroscopic, Concentratul Granulocitar Unitar se prezinta ca o suspensie celulara intr-un lichid fara semne vizibile de hemoliza, de culoare albgalbuie. Cantitatea totala de granulocite este de 2.1010 / unitate, cu limita inferioara tolerata de pana la 1,5.1010 / unitate, in cel mult 10 % din unitatile produse. Volumul Concentratul Granulocitar Unitar este cuprins intre 200 – 500 ml, tinand cont de volumul solutiei anticoagulante si conservante si de eventualul agent de sedimentare introdus in sistem. Volumul fiecarei unitati este sistematic inregistrat si mentionat pe eticheta. pH-ul produsului este cuprins intre 6,5 si 7,5. Conditii si durata de conservare: Concentratul Granulocitar Unitar se conserva la o temperatura cuprinsa intre +20° C si +24° C, pe o perioada de maximum 12 ore incepa nd cu sfarsitul prelevarii. In caz de deschidere intentionata a pungii, in decursul pregatirii sau transformarii Concentratul Granulocitar Unitar poate fi conservat maxim 6 ore. In caz de transportare in timpul duratei de validitate, in interiorul continatorului este mentinuta o temperatura cat mai apropiata de cea de conservare.

41

Plasma Prospata Congelata homologa de origine umana provenita din sange total este plasma obtinuta aseptic dintr-o singura Unitate Adult de Sange Total dupa separarea de elementele celulare. Este preparata intr-un recipient autorizat, inchis, steril si apirogen. Separarea si debutul congelarii plasmei se fac in primele 6 ore de la prelevarea sangelui. Sistemul de congelare al plasmei trebuie sa permita congelarea completa a unitatii de plasma in mai putin de 6 ore de la debutul ei, la o temperatura £ -30° C. Separarea si congelarea cat mai aproape de momentul prelevarii si la o temperatura de -30° C, conserva o cantitate mai mare de factori lab ili ai coagularii. Plasma Proaspata Congelata conserva concentratii normale ale factorilor stabili ai coagularii, a albuminei si ale imunoglobulinelor, precum si minimum 70 % din concentratia initiala de Factor VIII, a celorlalti factori labili ai coagularii si a inhibitorilor naturali. Volumul unitatii de Plasma Proaspata Congelata este de cel putin 150ml de plasma. Acest volum tine cont de volumul solutiei anticoagulante si de conservare. Volumul fiecarei unitati este sistematic inregistrat si se scrie pe eticheta unitatii. Continutul maximal permis de trombocite este de 30.109 / L inainte de congelare. Dupa decongelare, Plasma Proaspata Congelata se prezinta ca un lichid limpede sau cu o usoara turbiditate, fara semne vizibile de hemoliza. Imediat dupa decongelare, Plasma Proaspata Congelata contine minimum 0,7 unitati internationale pe mililitru de Factor VIII. pH-ul produsului este de 7-7,5. Unitatea de Plasma Proaspata Congelata mai prezinta urmatoarele caracteristici: - Nivelul proteinelor totale este de 50g/L - Nivelul hemoglobinei plasmatice libere - 0,05g/L - Nivelul potasiului plasmatic este - 5 mmol/L (195mg/L) - In cazul unei transfuzii non-isogrup, titrul anti-corpilor anti-A si anti-B imuni nu trebuie sa depaseasca 1/64. Conditii si durata de conservare si decongelare: Plasma Proaspata Congelata conservata la o temperatura de -30° C are o durata maxima de conservare de 12 luni, incepand cu ziua recoltarii. Decongelarea plasmei in vederea utilizarii terapeutice se face la +37°C, in circa 30 minute, folosind o metoda care sa asigure o temperatura constanta pe toata durata decongelarii. Dupa decongelare se verifica aspectul macroscopic al fiecarei unitati, pentru eliminarea celor care ar prezenta defecte ale etanseitatii continatorului (scurgeri) sau modificari ale aspectului normal al plasmei (floculare, alterari de culoare). Dupa decongelare, produsul se utilizeaza de preferinta imediat sau dupa un interval de maximum 6 ore cu mentinere la temperatura de +4°C. Tehnica transfuziei Primul pas in efectuarea unei transfuzii este determinarea grupei sanguine si a factorului Rh al primitorului.Apoi este obligatorie efectuarea testului de compatibilitate directa Janbreau dintre singele primitorului si singele donatorului Aceasta proba de compatibilitate directă se face prin amestecarea pe o lamă de sticlă a unei picături de sânge de la primitor cu o picătură de 10 ori mai mică din flaconul de singe selectat pentru administrare( donator).

42

Daca apare o reactie de aglutinare sângele este incompatibil si acel flacon de singe nu se va administra pacientului.Aceasta metoda (testul de compatibilitate directa Janbreau) pune în evidentă anticorpii naturali. Cele mai multe reactii de incompatibilitate au fost descrise in cazul grupei sanguine AII. Urmeaza in continuare incalzirea singelui de transfuzat la termostat si montarea unei truse de perfuzie prevazuta cu filtru standard de 140 microni intr-o vena periferica a pacientului. Inceperea transfuziei se face intotdeauna cu efectuarea probei Ochlecker-primii 20 ml de singe se transfuzeaza in ritm rapid si se urmareste cu foarte mare atentie aparitia semnelor si simptomelor reactiei de incompatibilitate (reactia hemolitica acuta intravasculara). Ritmul de infuzie intravenoasa a singelui este de 60 picaturi /minut,dar acest ritm poate fi accelerat in caz de pierderi sanguine importante (soc hemoragic,singerare activa). In cazul pacientilor cu afectiuni cardiopulmonare severe ritmul de infuzie va fi mai lent,in functie de toleranta bolnavului. In caz de necesitate se poate utiliza singe grup O Rh negativ (donator universal). Trebuie insa avut in vedere ca există si donatori universali periculosi care au un număr foarte mare de aglutinine, care vor induce reactii de hemoliza la primitor. De aceea dacă trebuie administrate cantităti mari de singe (mai mari de 1 l) este indicat sa folosim numai singe izogrup izoRh. Indicatiile transfuziei 1.Refacerea volemiei Pierderi mai mici de 30%,din volum sanguin circulant se pot substitui cu solutii macromoleculare (Dextran 40) si solutii cristaloide. Pierderi mai mari de 30%,din volum sanguin circulant (1,5 litri de singe)- se utilizează sânge (se asociază cu solutii macromoleculare si cristaloide). Sângele integral este indicat a fi administrat pentru a restaura volumul intravascular dar si volumul hematiilor in pierderile prin hemoragie internă sau hemoragie externa. Plasma proaspata congelata, portiunea fluidă a sângelui, este de asemenea indicata a fi transfuzată acestei categorii de pacienti deoarece exista si o depletie importanta a factorilor coagularii. Riscurile asociate cu transfuzia de sânge, de natură infectioasă dar si imunologice, continuă să modifice practica transfuziei de sânge. Variatiile substantiale ale practicii de transfuzare există în continuare, în ciuda opiniilor generate la diferite conferinte nationale de consens, si de publicarea a numeroase ghiduri. Cel mai important obiectiv terapeutic in aceasta situatie este refacerea volemiei. Mentinerea livrării tisulare de oxigen în timpul anemiei normovolemice acute depinde si de cresterea debitului cardiac si de cresterea raportului de extractie al oxigenului. Contributia relativă a acestor mecanisme va depinde de abilitatea organismului de a le declansa pe fiecare. Aceste mecanisme permit ca si consumul sistemic de oxigen să rămână constant, până când hematocritul scade la 10%, moment în care de dezvoltă hipoxia tisulară.

43

Studiile experimentale la diferite specii de animale au demonstrat că această concentratie critică de hemoglobină este în jurul valorii de 4 g/dl. Valorile corespondente sunt dificil de obtinut la om. Un studiu recent a demonstrat că hemodilutia normovolemică acută la o concentratie a hemoglobinei de 5 g/dl este bine tolerată la voluntarii sănătosi. La un pacient martor al lui Iehova care a decedat din cauza hemodilutiei, a fost observată o concentratie a hemoglobinei de 4,0 g/dl . Toleranta la anemia acută depinde nu numai de integritatea mecanismelor compensatorii descrise mai sus, ci si de nivelul cererii tisulare de oxigen. Pentru un debit cardiac dat si raport de extractie a oxigenului, orice scădere a necesarului tisular de oxigen va avea ca rezultat o tolerantă crescută la anemie acută, si invers. Orice crestere a nevoii tisulare de oxigen ca scade de asemenea si toleranta pacientilor la anemia acută. Acest fapt este important în special în timpul fazei de recuperare din anestezie, caz în care consumul de oxigen poate fi multiplicat cu 2. În bolile clinice, majoritatea mecanismelor compensatorii pentru anemie sunt reduse de prezenta hipovolemiei, hipoxemiei, functiei miocardice deprimate si / sau capabilitătilor scăzute de extractie a oxigenului. În plus, necesarul tisular de oxigen este deseori crescut în aceste situatii ca rezultat al febrei, durerii, stresului sau lucrului mecanic respiratoriu crescut. Toate aceste concepte trebuie aplicate nu numai la nivel global, ci si la nivel de organe. 2.Refacerea capacitătii de transport a O2 In aceasta situatie cel mai indicat preparat de singe este concentratul eritrocitar(masa eritrocitara). Astazi nu este recunoscuta o valoare prag pentru valorile Hb si Ht (sub 7 g Hb/dl respectiv 30% Ht) care sa impuna administrarea singelui. ConcentraŃia corespunzătoare de hemoglobină într-o anumită situaŃie clinică depinde dacă este purtată o cantitate suficientă de oxigen la Ńesuturi, pentru a le îndeplini necesarurile metabolice. Utilizarea concentratiei hemoglobinei ca singur declansator al transfuziei va avea ca rezultat transfuzarea unei cantităti mai mari de sânge la anumiti pacienti, si a unei cantităti mai mici la altii . Erorile de laborator, gradul de hemodilutie si prezenta de pierderi de sânge oculte sunt factori diferiti, care fac transfuzia bazată pe concentratia de hemoglobină un declansator impropriu. Este important de evaluat curba de disociatie a oxihemoglobinei. Bazându-se pe efectul Bohr, o schimbare a curbei la dreapta, prezentă în timpul hipotermiei si acidozei, contribuie la descărcarea oxigenului în tesuturile periferice. Acest efect s-a dovedit a fi benefic. De asemenea multe sisteme enzimatice, functionează mult mai bine în mediu usor acid decât în cel alcalin. De aceea, corectarea alcalozei poate avea un impact important asupra disponibilului de oxigen de la nivelul tesuturilor periferice. Clinic, există si alte metode de schimbare a curbei. Cu cât sângele este mai proaspăt, cu atât depletia de 2,3- diphosoglycerate (2,3 – DPG) este mai mică si extractia de oxigen periferic mai buna.Reducerea nivelelor de 2,3 DPG cauzează o schimbare la dreapta a curbei si deci cu cit singele este mai vechi cu atit extractia de oxigen periferic devine mai dificilă. Totusi trebuie avut in vedere ca hematiile nu au substituenti. Deci dacă capacitatea de transport a oxigenului este diminuată de o pierdere masivă de hematii, numai infuzia de hematii restaurează capacitatea de transport a oxigenului.

44

Pacientii care au nevoie cel mai mult de atentie sunt aceia care au un mare grad de afectare cardiacă,pacientii septici si cei cu afectiuni severe cerebrovasculare care sunt incapabili să tolereze o lipsa prelungita de oxigen. Pentru pacientii septici se indica mentinerea unei valori a Hb de cel putin 10 mg%,iar in cazul pacientilor cu afectiuni vasculare cardiace sau cerebrale mentinerea unei valori a Hb de cel putin 8-10 mg%. 3.Tratamentul tulburărilor hemostazei. - tulburări de coagulare plasmatică – preparate de sânge(plasma proaspata congelata) - deficite trombocitare – trombocitopenii, trombocitopatii.(masa trombocitara) Produsele sanguine utilizate pentru tratamentul tulburarilor de coagulare includ plasma proaspata congelata, concentratul trombocitar(masa trombocitara) si crioprecipitatul. Plasma proaspata congelata este indicata in deficitul de factori labili V si VIII,corectarea deficitului de antitrombina III si antagonizarea anticoagulantelor cumarinice. Masa trombocitara are indicatii profilactice si indicatii terapeutice.Administrarea profilactica de masa trombocitara se impune cind numarul trombocitilor e mai mic de 20000 fiind indicata mai ales la pacientii care urmeaza sa beneficieze de interventii chirurgicale sau manopere invazive.Indicatiile terapeutice se refera la scaderea sub 50000 a trombocitelor insotite de singerare activa.Masa trombocitara nu este indicata la bolnavii cu trombocitopenie prin procese distructive (purpura idiopatica trombocitopenica),deoarece efectul este de scurta durata. Crioprecipitatul este un concentrat de plasma continind factor VIII si fibrinogen suspendati I 10-15 ml de plasma.Este indicat in hemofilia A,boala von Willebrand,si corectarea hipofibrinogenemiei. REACTII ADVERSE LA ADMINISTRAREA SANGELUI SI A PRODUSELOR DERIVATE DIN SANGE Pot apare in timpul transfuziei sau postransfuzional.In functie de timpul de aparitie se descriu reactii postranfuzionale acute (in timpul sau la 2-3 ore dupa transfuziei) si cronice.Marea majoritate au etiologie imunologica. Cea mai severa complicatie este reprezentata de hemoliza acuta intravasculara.10 ml de singe incompatibil sint suficienti pentru declansarea acestei reactii cu mortalitate de peste 50% in formele grave. Apare hemoliza severa a eritrocitelor transfuzate urmata de necroza corticala acuta cu oligurie si anurie. Simptomatologia clinica include durere la locul de infuzie,dispnee severa cu durere toracica,hipotensiunearteriala,hemoglobinurie,febra,greturi,varsaturi,oligurie,anurie. Daca bolnavul este anesteziat putem observa hipotensiune severa inexplicabila,singerare difuza in cimpul operator,hemoglobinuria. Tratmentul trebuie instituit de maxima urgenta si consta in oprirea imediata a perfuziei, fiind obligatorie si inlocuirea trusei de perfuzie.Se continua cu administrarea de solutii cristaloide si macromoleculare,diuretice(manitol si furosemid) cu mentinerea unui debit urinar de 100 ml/h ,alcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu.Utilizarea Dopaminei in doze dopaminergice poate fi utila. Alte complicatii sau reactii adverse mai importante sint:infectii bacteriene ,infectii virale,reactii alergice ,reactii febrile,efect imunosupresor,hiperpotasemie,intoxicatie cu citrat,reactii hemolitice transfuzionale tardive.

45

Cele mai frecvente boli transmise prin singe sint SIDA si hepatita virala. Riscul de SIDA rămâne de 1 la 200000 unităti de sânge iar riscul de hepatită non-A, non-B este de 6-8%.

Tuseul rectal Nici un examen clinic nu este complet, dacă nu include tușeul rectal ! În prealabil, este foarte important să: - le explicăm pacienților manopera pe care dorim să o efectuăm - le cerem acordul - le asigurăm condiții de intimitate - ne asigurăm de prezența unui asistent, preferabil de același sex cu pacientul.

Indicatie : • Examinarea începe cu inspecția tegumentelor perianale, pentru evidențierea: • Procese inflamatorii • Hemoroizi externi, prolaps hemoroidal • Abcese perianale • Fistule perianale • Leziuni tegumentare

46

Tehnica: Pacientul este examinat în poziție genu-pectorală sau în decubit lateral stâng, cu genunchii flectați. • Este necesară lubrefierea degetului examinator (indexul) cu vaselină, unguent cu anestezină (nu necesită condiții de sterilitate). • Introducerea degetului prin orificiul anal se efectuează cu delicatețe, realizând o forță constantă asupra sfincterului anal, moment în care putem aprecia tonusul sfincterian. • În mod fiziologic, există un ușor spasm anal la introducerea degetului, care poate fi însă ușor depășit, mai ales dacă colaborăm cu pacientul în timpul examinării. • Apariția durerii determină, simultan, contracția sfincterului anal extern, existând tendința de a expulza degetul din orificiul anal. Fisura anală determină spasm anal intens, duereros, care nu permite tușeul rectal. • Exercitând o presiune laterală relaxăm sfincterul anal, acesta devenind compliant pentru examinarea ampulei rectale. • Fiecare perete al ampulei rectale este examinat pentru a evidenția modificări ale mucoasei, formațiuni tumorale (parenchimatoase, fluctuente), modificări ale organelor învecinate (prostată, vagin, col uterin, corp uterin, coccige, sacru). • Examinarea fundului de sac Douglas poate fi optimizată prin modificarea poziției pacientului sau creșterea presiunii intraabdominale. Se pot decela metastaze peritoneale ale fundului de sac Douglas, tumori sigmoidiene prolabate în Douglas, patologia anexială. • La retragerea degetului din orificiul anal, urmărim prezența produselor patologice pe mănușă (sânge, mucus, puroi). • Ulterior, reexaminăm canalul anal, inspecția fiind favorizată de dilatația realizată de tușeul rectal. În codițiile efectuării unui efort de defecație, examinarea ne permite evidențierea prolapsului de mucoasă rectală, a hemoroizilor și orificiilor interne ale fistulelor perianale.

47

RESUSCITARE CARDIORESPIRATORIE (RCR)

Stopul cardiac este principala cauză de deces, afectând anual aproximativ 700.000 de indivizi în Europa şi aproximativ 460.000 de indivizi în SUA .

Etiologie SCR %

Cardiopatie 82,4 Boli respiratorii 4,3 Trauma 3,1 Boli cerebrovasculare 2,2 Asfixie 2,2 Intoxicaţii medicamentoase 1,9

Alte tentative suicid 0,9

48

La prima analiză a ritmului ventricular, aproximativ 40% dintre

pacienţii aflaţi în stop cadio-respirator prezintă fibrilaţ ie ventriculară (FV) . Probabil că mulţi dintre pacienţii aflaţi în stop cardio-respirator au fost la început în fibrilaţie sau tahicardie ventriculară chiar dacă în momentul evaluării ECG ei prezintă asistolie.

Resuscitarea: Lanţul supravieţuirii (The chain of survival)

Conceptul „Lanţului supravieţuirii” reprezintă paşii vitali care trebuiesc urmaţi pentru o resuscitare reuşită:

1. Recunoaşterea imediată a urgenţei si apel pentru ajutor calificat (telefonează la 112)

2. Începerea manevrelor de resuscitare cât mai rapid; resuscitarea imediată poate dubla sau tripla supravieţuirea după un episod de fibrilaţie ventriculară .

3. Defibrilarea cât mai rapidă: resuscitarea imediată şi defibrilarea poate determina o rată de supravieţuire de 49-75% (14-21). Fiecare minut de întârziere duce la scăderea supravieţuirii cu 10-15% .

4. Asigurarea unui suport vital avansat adecvat. Victimele unui stop cardio -respirator au nevoie de manevre de

resuscitare în cel mai scurt timp posibil. Resuscitarea asigură un debit cardiac mic dar esenţial către inimă şi creier. Aceasta creşte probabilitatea transformării unei fibrilaţii ventriculare în ritm sinusal. Compresiile toracice sunt deosebit de importante dacă nu poate fi aplicat un şoc în primele 5 minute după stop. Defibrilarea întrerupe depolarizarea-repolarizarea anormală care apare în timpul fibrilaţiei ventriculare. În primele minute după o defibrilare reuşită, frecvenţa cardiacă poate fi scăzută ş i contracţiile pot fi ineficiente, de aceea compresiile toracice sunt necesare în continuare.

Principalele modificări ale ghidurilor de resuscitare

Formula lui Safar: A. - Airway B. - Breathing C. - Circulate: masaj cardiac (15:2; 5:1) D. - Drugs E. - EKG

6

49

F. - Fibrillation G. - Gauging (Evaluare) H. - Human Mentation I. - Intensive Care

Faţă de formula lui Safar, noile ghiduri de RCR prezintă mai multe

modificări iar cele mai importante sunt enumerate mai jos: 1. Recunoaşterea imediată a urgenţei – stopul cardio-respirator (SCR)

– prin faptul că pacientul nu răspunde la stimuli şi nu prin căutarea pulsului.

2. Masajul cardiac extern (MCE) iniţiat rapid, menţinut continuu, 100/min, în mijlocul sternului, cu un raport compresii/respiraţii 30:2 – element esenţial în RCR, mai important decât ventilaţia artificială.

3. Defibrilarea: • în FV sau tahicardia ventriculară (TV) fără puls: cât mai

precoce; • 360 J din start la defibrilatoarele unipolare; • un singur şoc.

4. Droguri: • renunţare la adrenalină în doze mari • amiodarona antiaritmic de primă intenţie în cazul FV

refractare la 3 şocuri electrice 5. Hipotermia moderată postresuscitare

Suportul vital de bază la adult

1. Verifică siguranţa mediului/locului 2. Verifică daca victima răspunde:

� scuturare umeri � “sunteţi bine / totul e în regulă?”

3. a) Dacă pacientul răspunde: � se lasă pacientul în poziţia găsită � se reevaluează starea pacientului periodic

b) Dacă pacientul nu răspunde: � strigă după ajutor � poziţionare în decubit dorsal şi se eliberează căile aeriene

(o mână se poziţionează pe fruntea pacientului şi se pune

50

capul în hiperextensie, în timp ce cu cealaltă mână se ridică madibula) 4. Verifică dacă pacientul respiră:

� priveşte (se urmăresc mişcările toracelui) � ascultă (se ascultă cu urechea poziţionată în dreptul gurii

pacientului) � simte

În primele minute după un stop cardiac, victima poate să respire foarte superficial sau foarte neregulat. Nu trebuie confundat acest mod de respiraţie cu cel normal, de aceea pacientul nu trebuie evaluat mai mult de 10 secunde iar dacă există dubii asupra modului în care respiră pacientul trebuie luată o atitudine conformă cu cea din cazul în care pacientul nu respiră.

5. a) Dacă respiră normal: � se aşează în poziţia de siguranţă � apel pentru ambulanţă � evaluare continuă

b) Dacă nu respiră normal: � trimite după sau cheamă ambulanţa � masaj cardiac extern � se poziţionează mâinile în centrul toracelui victimei � se comprimă sternul aproximativ 4-5 cm � frecvenţa compresiilor: 100/min

6. a) Se combină compresiile toracice cu ventilaţia artificială � după 30 de compresii toracice se eliberează căile

respiratorii şi se pensează nasul � se execută 2 respiraţii succesive � se continuă cu alternanţa compresii:respiraţii 30:2 � se întrerupe resuscitarea numai dacă pacientul respiră

normal b) Numai masajul cardiac extern, fără ventilaţie artificială (gură la

gură sau gură la nas) � este considerat acceptabil, dacă salvatorul nu e capabil sau

nu doreşte să execute respiraţia gură la gură; studiile arată că MCE fără ventilaţie artificială este net superior lipsei de resuscitare, unele sugerând chiar că procentul de supravieţuire este comparabil cu cel din resuscitarea utilizând şi ventilaţia artificială .

� frecvenţa compresiilor trebuie să fie de 100/min

51

� se întrerup compresiile numai dacă pacientul începe să respire normal

7. Se continuă resuscitarea � până când soseşte personalul calificat � victima începe să respire normal � salvatorul este epuizat

ALGORITM DE SUPORT VITAL BAZAL

LA ADULT

Pacientul nu răspunde la stimuli ?

Chemaţi ajutor

Deschideţi căile aeriene

Pacientul nu respiră normal ?

Sunaţi la 112

30 de compresii toracice

RCR 30:2

Riscul la care se supune salvatorul

Au fost raportate puţine cazuri în care salvatorul a suferit efecte

adverse ale resuscitării: rare cazuri de tuberculoză sau SARS iar transmiterea virusului HIV nu a fost raportată.

52

Recunoaşterea stopului cardiorespirator

Verificarea pulsului la artera carotidă este o metodă inexactă de confirmare a circulaţiei. Totodată nu există dovezi că mişcarea, respiraţia sau reflexul de tuse ar fi semne care să indice prezenţa circulaţiei.

Aşadar se recomandă începerea manevrelor de resuscitare dacă pacientul nu răspunde la stimuli şi nu respiră normal.

Ventilaţia

În timpul RCR scopul ventilaţiei este de a menţine oxigenarea adecvată a sângelui. Volumul curent, frecvenţa respiratorie optimă şi concentraţia optimă de oxigen din aerul inspirat pentru a obţine o oxigenare adecvată nu sunt cunoscute în totalitate. De aceea recomandările se fac pe baza următoarelor observaţii:

1. Volumele curente trebuiesc sa fie mai mici decât normalul dar frecvenţa respiratorie mai mare .

2. Hiperventilaţia este nocivă deoarece creşte presiunea intratoracică determinând o scădere a reîntoarcerii venoase.

3. Când pacientul este ventilat fără protecţie, un volum curent de 1l produce o distensie gastrică semnificativ mai mare decât unul de 500 ml.

4. La adult ventilaţia cu volume mici 500-600ml este adecvată 5. Întreruperile frecvente din compresia toracelui au un efect

negativ asupra supravieţuirii . 1.b.1. Manevre de eliberare a căilor aeriene Dezobstrucţia căilor respiratorii superioare: 1. Hiperextensia capului. La pacienţii inconştienţi locul tipic de obstrucţie este hipofaringele, cauza fiind – „căderea” bazei limbii pe peretele posterior al faringelui. Prin hiperextensia capului se extind structurile anterioare ale gâtului şi se ridică baza limbii de pe peretele posterior al faringelui. Tehnica: Pe frunte se aplică o mână, iar cealaltă mână, în acelaş moment, este aplicată la nivelul regiunii mentoniere susţinând mandibula în contact cu maxilarul superior. Hiperextensia capului pacientului se execută cu precauţie; deplasând posterior porţiunea frontală şi ridicarea celei occipitale. Contraindicaţii: fractura coloanei cervicale, maladii degenerative ale coloanei cervicale (relative), sindrom de arteră bazilară. 2. Manevra Esmarch (subluxarea anterioară a mandibulei din articulaţia temporomandibulară). Se deplasează limba anterior – în aşa mod se eliberează hipofaringele. Tehnica: Poziţia bolnavului pe spate. Degetele 2 şi 4 se aplică posterior de ramura mandibulei şi se efectuiază o mişcare înainte. Această manevră asigură subluxare anterioară a mandibulei din articulaţia temporomandibulară. Contraindicaţii: fracturi de mandibulă. 3. Tripla manevră de eliberare Safar. Este o metodă mai complexă de dezobstrucţie a căilor respiratorii superioare şi include trei timpi.

53

Tehnica I – Hiperextensia capului. II – Subluxarea anterioară a mandibulei (primii doi timpi sunt descrişi mai sus). III – Deschiderea minimală a gurii. Se efectuiază cu policele de la ambele mâini, situate mai sus de regiunea mentonieră, prin aplicarea unei presiuni în jos cu îndepărtarea mandibulei subluxate de maxilarul superior. În aşa mod capul pacientului va fi menţinut în hiperextensie cu palma situată în regiunea frontală, mandibula va fi subluxată anterior cu degetele 2 şi 4 ale aceleaşi mâni, iar gura va fi întredeschisă prin presiunea exercitată de police (fig. 21). Contraindicaţii: traume ale coloanei cervicale, fracturi de mandibulă, bolnav conştient. Fig. 21. Dezobstrucţia căilor respiratorii superioare. A – Hiperextensia capului; B – Manevra Esmarch; C – Tripla manevră de eliberare Safar.

54

1.b.2. Respiraţia artificial ă prin metodele simple („gură în gură”, „gur ă în nas”) Se bazează pe insuflaţia aerului direct în căile respiratorii. Împreună cu masajul cardiac extern, face parte din suportul vital bazal. - respiraţia artificială „gură în gură” : reanimatorul se plasează la capul pacientului, care este culcat în decubit dorsal cu capul în hiperextensie. Se pensează narinele pacientului, iar cu mâina stângă (aplicată sub regiunea mentonieră) apropie mandibula de maxilar. Reanimatologul inspiră profund şi lipind ermetic gura de gura pacientului execută o insuflare în pulmonii ultimului. În timpul insuflaţiei medicul îşi îndreaptă privirea asupra toracelui pacientului, pentru a aprecia eficienţa respiraţiei, după gradul de destindere a cutiei toracice. După insuflare, salvatorul retrage lateral capul, pentru a permite ieşirea aerului pasiv din plămânii bolnavului, şi efectuiază în acest timp o inspiraţie profundă. Apoi insuflă din nou aer în pulmonii pacientului, repetând acestă procedură de 14 – 16 ori pe minut. Distensia stomacului se evită prin poziţionarea corectă a capului pacientului. - respiraţia artificială „gură în nas”: practic este aceiaşi tehnică descrisă mai sus, numai că se menţine mandibula în contact cu maxila ermetizând gura, iar reanimatorul lipeşte etanş buzele de narinele pacientului şi insuflă aer în plămâni. 1.b.3. Respiraţia artificial ă prin metoda „mască-sacul Ambu” Reprezintă o modalitate de ventilaţie artificială care este folosită în cazuri de urgenţă (resuscitarea cardiorespiratorie), asistarea respiraţiei, inducţia anesteziei generale. Pacientul este aşezat pe spate, se execută hiperextensia capului cu apropierea mandibulei de maxilă. Apoi se curăţă cavitatea bucală şi faringele de secreţii, corpi străini, după care se introduce o sondă orofaringiană pentru susţinerea limbii şi eliberarea căilor respiratorii superioare. Ultima etapă este aplicarea ermetică a măştii pe gura şi nasul pacientului cu menţinerea ei în acestă poziţie cu mâina stângă, iar ventilarea se face cu mâina dreaptă comprimând sacul Ambu. Efectuând acestă manevră de respiraţie artificială pot surveni şi câteva complicaţii, spre exemplu: introducerea aerului în stomac cu distensie gastrică şi regurgitaţii ulterioare. 1.b.4. Principii de utilizarea a măştii faciale Masca facială permite pătrunderea aerului din conturul respirator prin intermediul formării contactului ermetic cu faţa pacientului. Pentru o ventilare efectivă prin masca facială sunt necesare două condiţii: aderare ermetică a măştii la faţă şi permeabilitatea căilor respiratorii. Dacă o perioadă lungă de timp sacul respirator este gol având valva autoocluzivă închisă, acest fapt semnifică pierderea unui volum respirator prin conturul măştii. Însă dacă se păstrează o presiune înaltă în conturul respirator, iar pacientul efectuează mişcări de respiraţie a cutiei toracice cu lipsa zgomotelor respiratorii, acest fapt ne vorbeşte despre obstrucţia căilor respiratorii. Aceste dificultăţi se pot înlătura prin utilizarea corectă a măştii faciale. De obicei masca facială se aplică cu ajutorul mâinei stângi, iar dreapta poate fi folosită pentru comprimarea sacului respirator. Masca se aplică pe faţă etanş, totodată se efectuiază extensia capului aplicând degetele III şi IV pe mandibulă. Presiunea se execută obligat pe mandibulă şi nu pe ţesuturile moi, care sunt situate la baza limbii (pericol de obstrucţie a căilor respiratorii). Degetul mic se plasează la unghiul mandibulei pentru deplasarea ei anterior.

55

În situaţiile mai dificile pentru deplasarea mandibulei spre anterior şi menţinerea măştii faciale se folosesc ambele mâini. La pacienţii f ără dinţi se poate de ventilat cu protezele dentare. În majoritatea cazurilor este posibilă menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii cu ajutorul măştii faciale. Dar o ventilare prin masca facială mai îndelungată se poate complica cu lezarea prin comprimare a ramurilor nervului trigemen şi facial. Pentru menţinerea căilor respiratorii superioare permiabile pentru o durată mai lungă se recomandă aplicarea unei căi aeriene artificiale: canula oro–nazofaringiană, masca laringiană, tubul traheal.

56

1.b.5. Intubaţia orofaringiană Se efectuiază cu sondele orofaringiene Guedel ce au diferite dimensiuni (de la nr. 0 – pentru nou-născut şi până la nr. 4 – pentru adult). Trebuie să prezinte un lumen care facilitează aspiraţia orofaringiană. Tehnica: se deschide gura, după care – la necesitate – se îndepărtează protezele dentare mobile şi se înlătură corpii străini. Canula orofaringiană se introduce pe linia mediană cu concavitatea în sus, după ce s-a introdus 2/3 din lungime, canula se roteşte cu 180° cu concavitatea în jos, aplicată pe limbă astfel încât porţiunea distală a acesteia să se aşeze între peretele posterior al faringelui şi baza limbii. Contrindicaţii: pacientul conştient. Complicaţii: lezarea buzelor, dinţilor, limbii, vomă, laringospazm, accentuarea obstrucţiei datorită poziţionării incorecte a unei canule prea scurte ce deplasează limba posterior . 1.b.6. Intubaţia orotraheală Poziţia bolnavului pe spate cu hiperextensia capului. În urgenţe (stomac plin) poziţia: porţiunea superioară mai sus decât cea inferioară. Tehnica: Mâna dreaptă pe fruntea bolnavului poziţionează capul, mâna stângă pe mânerul laringoscopului. Se introduce lama acestuia prin colţul drept al gurii pentru ca limba să rămână spre partea stângă până se vede epiglota. Cu vârful lamei laringoscopului ajuns în şanţul gloso-epiglotic, fără a atinge epiglota (dacă lama este curbă), printr-o propulsie înainte şi în sus se ridică epiglota lăsând să se vadă glota (corzile vocale) sau cel puţin comisura posterioară (aritenoizii) a laringelui . Dacă lama este dreaptă (folosită în special la copii mici) se ridică şi epiglota . Uneori se poate apăsa uşor, concomitent pe laringe. Manevra Sellick este obligatorie, ce constă în apăsarea pe cricoid în scopul obstrucţionării esofagului pentru a preveni regurgitarea în timpul intubaţiei traheale. Se introduce sonda prin orificiul glotei. Se umflă balonaşul cu 3 – 4cm³ de aer până nu se aude reflux la insuflare. Se verifică prezenţa sondei în trahee prin compresia toracelui şi sesizarea aerului expirat pe sondă, sau observarea expansiei toracelui la insuflare, sau prin ascultarea îndeosebi a pulmonului stâng. Sonda adânc introdusă, poate aluneca în bronşia dreapta. Este important de reţinut că bifurcaţia traheei se proiectează pe unghiul Louis şi se află la 10 cm de la cricoid şi la 5 cm de la marginea superioară a manubriului sternal. Ultimă etapă – fixarea sondei.

57

1.b.7. Intubaţia nazo-traheală Se execută prin folosirea unei sonde lubrefiate (fără balonaş) introdusă printr-o nară manevrând cu mână stângă cartilajul tiroid (metoda oarbă). Se intubează şi cu sondă cu balonaş dacă se folosesc sonde strict nazale şi lubrefiante. Metoda „la vedere” necesită laringoscop şi pensa Magill cu ajutorul cărora se dirijează sonda spre glotă, după ce capătul ei a ajuns prin nas în faringe. 1.b.8. Aplicarea manevrei Djecson Pentru intubarea pacientului prin gură cu ajutorul laringoscopiei directe pot fi folosite două poziţii ale pacientului: „manevra Djecson clasică”: capul este sutuat pe masa de operaţie în extensie, regiunea mentonieră ridicată, iar mandibula deplasată spre anterior. În aşa mod axa ce trece de la incisivii superiori, laringe şi trahee, se suprapune, însă distanţa de la incisivii superiori până la intrarea în laringe se măreşte. Pentru a micşora această distanţă se foloseşte „manevra Djecson modificată”: capul pacientului în extensie este ridicat faţă de planul mesei cu ajutorul unei perne (8 – 10 cm). 1.b.9. Intubaţia dificil ă Se poate de aşteptat o intubaţie dificilă, dacă pacientul prezintă: obezitate, acromegalie, guşă, mobilitatea maxilară şi cervicală redusă, gât scurt, distanţa menton – cartilagiu tiroidian (cap în hiperextensie) mai mică de 6 cm, clasele Mallampati ş.a. Intubaţia poate fi întreţinută cu îngrijiri corecte 7–10 zile, apoi se trece la traheostomie. Unii autori consideră, că la bolnavii neagitaţi, intubaţia poate fi menţinută mai mult timp. 1.b.10. Tehnici speciale de intubare Intubarea pacientului în cunoştinţă sub anestezie locală, poate fi efectuată atât pe cale orală, cât şi pe cea nazală. După o pregătire psihologică prealabilă prin explicarea necesităţii şi tehnicii acestei proceduri, bolnavul v-a fi premedicat cu atropină în scopul reducerii secreţiilor. Pe parcursul efectuării intubaţiei se va administra oxigen (2 – 3 l/min) printr-un cateter nazal şi o sedare uşoară. Anesteticul local se poate aplica prin mai multe metode: aplicare locală a anesteticului cu ajutorul unui spray sau seringă conectată la o canulă, efectuarea unor blocuri regionale:

58

- prin injectarea bilaterală a 2 ml de anestezic local la baza arcului palatoglos sunt blocate ramurile - anestezia transtraheală se practică prin identificarea membranei cricotiroidiene, pe pacient în cunoştinţă. introducerea unui ac transmembranar, verificarea poziţiei corecte prin aspirare de aer şi introducerea a 4 ml xilină 4% la sfârşitul expirului. Trebuie de reţinut, că aceste blocuri cresc riscul de aspiraţie prin depresia reflexului de tuse şi deglutiţie . 1.b.11. Intubaţia retrogradă Această tehnică constă în introducerea unui cateter epidural prin membrana cricotiroidiană, cu avansare în direcţie craniană până la momentul când va fi vizualizat în gură sau nas. Acesta, va servi drept fir conductor pentru plasarea sondei de intubaţie sau – ghid pentru bronhofibroscop. Introducerea cateterului se efectuiază la nivelul membranei cricotiroidiene. La bolnavii, care nu pot fi intubaţi, se va practica traheostomia. 1.b.12. Aplicarea măştii laringiene Masca dezumflată şi lubrifiantă se inseră orb în hipofaringe, astfel încât odată umflată cu cantitatea suficientă de aer, se etanşeizează perfect în jurul glotei. La o poziţionare corectă, ea este delimitată superior de baza limbii, lateral de către sinusurile piriforme şi inferior de către sfincterul esofagian superior. Inserţia se efectuiază sub vizualizare directă cu ajutorul laringoscopului. Masca laringiană protejează parţial laringele de secreţiile faringiene, dar nu oferă nici o protecţie în cazul regurgitării gastrice. Contraindicaţiile utilizării măştii laringiene sunt reprezentate de bolnavii cu patologie faringiană, cei cu obstrucţie faringiană, stomac plin, cei cu rezistenţă crescută a căilor aeriene . 1.b.13. Profilaxia aspiraţiei pulmonare Sindromul de aspiraţie pulmonară este o complicaţie a diferitor maladii sau a unor manipulaţii medicale. Se întâlneşte în asocierea a două condiţii: a) vomă, hemoragii nazale sau bucale, hipersalivaţie; şi b) dereglarea cunoştinţei sau reflexului laringian a coardelor vocale.Terapia intensivă a sindroamelor de aspiraţie este foarte complicată şi uneori cu efect destul de minor. Din aceste considerente preîntâmpinarea sindromului de aspiraţie este foarte binevenită. Cea mai bună profilaxie a aspiraţiei pulmonare este stomacul gol. Însă această condiţie nu se întâlneşte tot timpul. La pacienţii cu stomac plin se efectuiază următoarele procedeie: instalarea rapidă a anesteziei, pentru o intubare traheală urgentă cu izolarea ultimei de tractul gastrointestinal; comprimarea mecanică a esofagului prin apăsarea laringelui la coloana vertebrală (procedeul Selik); introducerea preventivă a sondei gastrale; poziţia specială a corpului în timpul instalării anesteziei (porţiunea cefalică ridicată). În cazuri de afectare a SNC şi a dereglărilor bulbare pentru profilaxia sindromului de aspiraţie se recurge la traheostomie în termeni precoce.

59

1.b.14. Tualeta traheii şi bronşiilor Este o condiţie obligatorie pentru permeabilitatea căilor respiratorii atât la pacienţii aflaţi în anestezie, cât şi în condiţii de terapie intensivă. Toate metodele tualetei traheii şi bronşiilor se împart în două grupe: stimularea metodelor fiziologice de curăţire a căilor respiratorii (umectarea căilor respiratorii, stimularea tusei, drenajul postural, masajul cutiei toracice); metode artificiale a tualetei traheei şi bronşiilor sau aspiraţia din căile respiratorii. Noi ne vom opri mai mult la metodele artificiale de sanare a căilor respiratorii, adică cu ajutorul aspiraţiei. Dacă pacientul respiră spontan şi nu este intubat, atunci la această metodă se recurge numai după ineficacitatea metodelor naturale de sanare a căilor respiratorii. Aspirarea nazotraheală sau orotraheală. Pe mucoasa cavităţii nazale sau a cavităţii bucale se aplică un spray anestezic. Poziţia pacientului este în stare semişezândă cu limba scoasă afară. Prin cavitatea nazală sau bucală se introduce un cateter streril, ce se plasează mai inferior de coardele vocale. Prin acest cateter se instilează soluţie fiziologică, ce stimulează tusea şi dizolvă secreţiile traheobronşiale. Apoi tot prin acest cateter se efectuiază aspiraţia acestui conţinut. Dacă prin această metodă nu se reuşeşte plasarea cateterului, atunci recurgem la laringoscopia directă. Aspiarea prin sonda endotraheală este folosită la pacienţii conectaţi la VMC, care sunt în anestezie sau în terapia intensivă. Pentru efectuarea acestei proceduri este necesitate de a respecta câteva reguli: strict se respectă regulile de aseptică; pacientul înainte şi după aspiraţie inhalează oxigen; durata nu mai mult de 15 – 20 sec.; diametrul cateterului trebuie să fie ½ - 2/3 din diametrul interior al sondei endotraheale; nu se recomandă folosirea cateterelor rigide, care au capacitatea de a leza mucoasa; vârful catetereului trebue să fie neted şi cu margini rotungite; aspirarea se efectuiază numai la extragerea cateterului. Această procedură se repetă de câteva ori, alternând-o cu perioade de inhalare de oxigen şi VMC. Aspiraţia se face de câte ori este nevoie pentru a avea o tualetă adecvată a căilor respiratorii şi un schimb de gaze efectiv.

Se recomandă: 1. Respiraţiile să dureze peste o secundă si cu volum suficient

pentru a determina mişcarea toracelui, dar să se evite respiraţiile prea puternice.

2. Respiraţia gură la nas este o alternativă eficientă în cazul în care cea gură la gură nu este posibilă.

Masajul cardiac extern(MCE)

MCE determină apariţia unui flux sanguin prin creşterea presiunii

intratoracice şi prin compresia directă a cordului. Chiar dacă MCE poate produce o TAS de 60-80 mmHg, TAD este foarte mică iar tensiunea arterială medie la nivelul carotidei rareori depăşeşte 40 mmHg.

60

MCE generează un flux sangvin mic, dar critic pentru cord şi creier, crescând probabilitatea unei defibrilări reuşite. Acesta este deosebit de important dacă primul şoc este administrat la mai mult de 5 minute după colaps (29).

Recomandări: 1. De fiecare dată când se reia MCE mâinile salvatorului trebuie

sa fie aşezate în centrul toracelui. 2. Frecvenţa compresiilor trebuie să fie 100/min 3. Toracele trebuie comprimat 4-5cm 4. După fiecare compresie toracele trebuie lăsat sa revină în

poziţia iniţială 5. Durata compresiei toracelui trebuie sa fie egală cu cea a

decompresiei 6. Întreruperi cât mai puţine 7. Puls palpapil la carotidă sau femurală nu înseamnă

întotdeauna flux arterial eficient

Defibrilarea electrică automată

RCR înaintea defibrilării Folosirea imediat ă a defibrilatorului odată ce acesta este disponibil a

fost un element cheie în toate ghidurile de RCR de până acum, fiind considerată de importanţă capitală pentru tratamentul fibrilaţiei ventriculare. Acest concept a fost combătut, deoarece dovezile au sugerat că efectuarea MCE înaintea folosirii defibrilatorului ar putea creşte supravieţuirea dacă timpul scurs până la sosirea ambulanţei este mai mare de 5 minute.

Fazele fibrilaţiei ventriculare: 1. Electrică (~ 4 minute) 2. Circulatorie (min. 4-10)

• epuizare energetică miocardică • defibrilarea directă este ineficientă • masajul cardiac extern creşte şansele unei defibrilări reuşite

3. Metabolică – în această fază supravieţuirea este improbabilă

61

Algoritm de folosire a defibrilatorului extern automat (AED)

Pacientul nu răspunde la stimuli?

Chemaţi ajutor Deschideţi căile aeriene, căutaţi semne de viaţă

Trimiteţi sau mergeţi

după AED RCP 30:2 până este

Sunaţi la 112 disponibil AED

AED evaluează

ritmul

Şoc recomandat

1 ŞOC 150-360 J

Bifazic sau 360 J monofazic

Şoc nerecomandat

Reluaţi imediat Reluaţi imediat

RCP 30:2 pentru 2 RCP 30:2 pentru minute 2 minute

Se continuă RCR până când pacientul respiră normal

62

Suportul vital avansat la adult

Introducere Tulburările de ritm asociate cu stopul cardiorespirator (SCR) sunt

împărţite în două grupe: � Şocabile: fibrilaţia ventriculară (FV), tahicardia ventriculară

fără puls (TV) � Nonşocabile: asistolia, activitatea electrică fără puls (AEFP)

Principala diferenţă în managementul acestor două grupe de aritmii este răspunsul la defibrilare. Manevrele ulterioare: MCE, ventilaţ ia mecanică (VM), abordul venos, administrarea de adrenalină, identificarea şi corecţia factorilor reversibili sunt comune ambelor grupe.

Ritmurile şocabile La adult cea mai comună tulburare de ritm la pacienţii cu SCR este

FV, care poate fi precedată de un episod de TV sau chiar tahicardie supraventriculară .

1. Odată confirmat stopul cardiac: • strigaţi după ajutor • cereţi un defibrilator • începeţi imediat manevrele de resuscitare cardio-pulmonară

(RCP) cu raportul dintre MCE şi VM de 30:2 2. Odată ce aţi primit defibrilatorul:

• diagnosticaţi ritmul aplicând padelele • dacă FV sau TV este confirmată, încărcaţi defibrilatorul şi

administraţi un şoc (150—200J bifazic sau 360-J monofazic). • fără să reevaluaţi ritmul sau pulsul reluaţi RCP(30:2) timp de

2 minute. Chiar dacă defibrilarea a fost reuşită, foarte rar pulsul este palpabil imediat, iar întârzierea datorată palpării pulsului ar putea compromite cordul.

3. Se continuă RCP 2 minute apoi se reevaluează. • dacă pacientul este în FV/TV se administrează al doilea şoc

(150—300J bifazic sau 360J monofazic) • RCP se continuă.

4. După două minute se reevaluează ritmul: • dacă în continuare pacientul este în FV/TV se administrează

o fiolă de adrenalină • se administrează al treilea şoc • se reia RCP

63

5. După două minute de RCP se reevaluează ritmul. Dacă prezintă în continuare FV:

• se administrează un bolus de amiodaronă (300mg i.v.) • dacă nu se decelează un ritm organizat se continuă RCP.

Reevaluările ritmului cardiac trebuie sa fie scurte, iar pulsul trebuie reevaluat doar dacă se evidenţiază un ritm organizat (complexe regulate şi înguste). Dacă se evidenţiază un ritm organizat în timpul MCE se întrerupe MCE pentru reevaluarea pulsului doar dacă pacientul prezintă semnele unei resuscitări reuşite. Dacă există dubii asupra prezenţei pulsului, în prezenţa unui ritm organizat, se reiau manevrele de resuscitare.

Analiza caracteristicilor undelor FV a arătat că probabilitatea unei defibrilări reuşite este cu atât mai mare cu cât perioada dintre MCE şi administrarea şocului este mai mică.

Indiferent de ritmul cardiac (şocabil sau neşocabil) se administrează adrenalină (1 mg ) la 3-5 minute până când resuscitarea este reuşită.

Lovitura precordială Se va lua în considerare o singură lovitură precordială (se aplică o

lovitură cu podul palmei în centrul toracelui) dacă suntem martori la insta-larea SCR iar defibrilatorul nu este la îndemână. Aceste circumstanţe apar în mod normal când pacientul este monitorizat. În general lovitura precordială este utilă la conversia TV în ritm sinusal. Sunt raportate foarte rare situaţii în care lovitura precordială a convertit un ritm eficient într-unul ineficient.

Ventilaţia mecanică şi securizarea căilor aeriene Intubaţia oro traheală (IOT) oferă cea mai sigură cale aeriană, dar tre-

buie efectuată doar de personal bine antrenat şi experimentat. Persoana avizată ar trebui să efectueze laringoscopia fără a întrerupe MCE. Nici o încercare de IOT nu ar trebui să dureze mai mult de 30s. După IOT trebuie verificată poziţionarea corectă a sondei şi apoi trebuie fixată adecvat. După IOT se continuă MCE cu o frecvenţă de 100/min fără a face pauze pentru ventilaţie. Plămânii trebuiesc ventilaţi cu o frecvenţa de 10 ventilaţii pe minut, evitându-se hiperventilaţia.

Ritmurile non şocabile

Ritmurile nonşocabile sunt: activitatea electrică fără puls şi asistolia. Pacienţii cu activitate electrică fără puls (AEFP) (denumita şi

disociaţie electromecanică, DEM) deseori prezintă contracţii miocardice, dar acestea sunt prea slabe pentru a produce o unda de puls detectabilă.

64

AEFP este deseori cauzată de afecţiuni reversibile şi poate fi tratată dacă aceste afecţiuni sunt identificate şi tratate corect. Rata de supravieţuire a pacienţilor cu AEFP este foarte mică dacă afecţiunea de bază nu este identificată sau nu poate fi tratată.

Dacă ritmul iniţial este AEFP sau asistolie, se încep manevrele de resuscitare cu raportul dintre compresiile toracice şi ventilaţiile mecanice de 30:2.

Asistolia poate fi exacerbată sau precipitată de hipertonia vagală şi teoretic aceasta poate fi reversibilă dacă se administrează un drog vagolitic; de aceea în ciuda faptului că încă nu există dovezi conform cărora adminis-trarea de rutină a atropinei în cazul asistoliei ar creşte supravieţuirea, se admi-nistrează atropină în doză de 3mg (doza care asigura blocarea maximă a vagului).

Căile aeriene trebuiesc securizate cât mai rapid pentru a permite ventilaţia mecanică fă ră a întrerupe MCE. După 3 minute de RCP reevaluaţi ritmul cardiac. Dacă nu este prezent nici un ritm, sau nu este nici o modificare a acestuia reluaţi RCP. Dacă este prezent un ritm organizat încercaţi să palpaţi pulsul.

Când este pus diagnosticul de asistolie, trebuie căutate pe ECG atent undele “P” deoarece acest tip de asistolie ar putea răspunde la pacing cardiac. FV cu unde mici este dificil de deosebit de asistolie şi nu răspunde la şocuri. Continuarea RCP ar putea îmbunătăţ i amplitudinea şi frecvenţa undelor şi ar putea creşte şansele unei defibrilări reuşite.

În cazul în care în cursul resuscitării asistoliei sau AEFP ritmul trece în FV, trebuie urmat protocolul de resuscitare al FV.

Căi de administrare a medicamentelor Calea intravenoasă Drogurile pot fi administrate atât în sistemul venos periferic cât şi pe

cateter central. Chiar dacă peack-urile plasmatice sunt obţinute mai rapid în cazul administrării pe cateter central, pentru a monta cateterul ar trebui întreruptă RCP ceea ce nu este corect. Drogurile administrate în sistemul venos periferic ar trebui urmate de administrarea a cel puţin 20 ml de fluid şi de ridicarea extremităţilor.

Căi de administrare alternativă Sunt folosite atunci când calea intravenoasă nu este accesibilă. Calea intraosoasă este folosită mai ales la copii dar poate fi folosită şi

la adulţi. Drogurile administrate intraosos ating o concentraţie plasmatică eficientă într-un timp comparabil cu administrarea pe cateter venos central.

65

Algoritm de resuscitare cardiorespiratorie avansata

Pacientul nu răspunde la stimuli?

Deschideţi căile aeriene, căutaţi semne de viaţă

Chemaţi echipa de RCP

RCP 30:2 până este disponibil un defibrilator

Reevaluaţi ritmul

Şocabil Nonşocabil

1 ŞOC 150-360 J

Bifazic sau 360 J monofazic

În timpul RCP

• Corectaţi cauzele reversibile • Verificaţi poziţia electrozilor • Securizaţi căile aeriene(IOT) • O2 • Verificaţi sau montaţi o cale venoasă • MCE continuu odată securizate

căile aeriene • Adrenalină 1mg i.v. la 3-5 min • Amiodaronă, atropină, sulfat de magneziu

Reluaţi imediat Reluaţi imediat RCP 30:2 pentru 2 RCP 30:2 pentru

minute 2 minute

Cauze revesibile de SCR 4H 4T

Hipovolemia Pneumotorax în tensiune Hiperkalemia Tamponada cardiacă Hipokalemia Substanţe toxice Hipocalcemia Trombembolism pulmonar

66

Calea traheală se foloseşte când calea intravenoasă sau intraosoasă nu este disponibilă.

În timpul RCP doza echipotentă de adrenalină administrată intratra-heal este de 3-10 ori mai mare faţă de doza administrată i.v. Dacă se administrează intratraheal, adrenalina (3mg) trebuie diluată în cel puţin 10ml apă distilată (apa distilată este preferată faţă de ser deoarece asigură o absorbţie mai bună)

Drogurile

1. Adrenalina (f 1mg/ml) • 1 mg la 3-5 min i.v. (2-3 mg traheal in 10ml)

2. Amiodarona (f 150 mg) • indicaţii: FV sau TV fără puls refractare la 3 şocuri • doza: 300 mg i.v. (diluat în glucoză 5% până la 20 ml) → ±

repetare 150 mg → perfuzie 900 mg/24h • reacţii adverse: bradicardie, hipotensiune

3. Atropina (f 1mg/ml) • indicaţii: asistolie, AEFP cu AV < 60/min • doza: 3 mg i.v.

4. Lidocaina (f 2% - 20 mg/ml, 4% - 40 mg/ml) • indicaţii: FV şi TV refractare (linia a 2-a după amiodaronă) • doza: 1-1,5 mg/kg ±50 mg (maxim 3 mg/kg prima oră)

5. Magneziu sulfat (f 50% , 20%) • indicaţii:

1. FV refractara cu hipoMg 2. Tahiaritmii ventriculare + hipoMg 3. Torsada de vârfuri 4. Toxicitate digitalica

• doza: 2g i.v. (4ml sol 50%) în 1-2 min ± repetare la 10-15min 6. Bicarbonat de Na (sol 8,4%-1mEq/ml)

• indicaţii: 1. SCR cu hiperpotasemie 2. Intoxicaţie cu antidepresive triciclice 3. ± pH ≤ 7,1

• doza: 50 ml sol. 8,4% p.e.v.

7. Calciu (sol 10%

67

• indicaţii: - AEFP cu – hiperpotasemie - hipocalcemie - supradozare blocanţi de Ca

• doza: 10 ml i.v. +/-repetat

Particularit ăţile ghidurilor de RCR la copil

Noile ghiduri de RCR la copil au încercat să simplifice protocolul de resuscitare astfel încât să dispară situaţ iile în care copiii nu sunt resuscitaţi din cauza fricii de a face rău. Această frică a fost alimentată de faptul că aceste protocoale erau diferite faţă de cele de la adult.

În urma studiilor efectuate, s-a demonstrat că supravieţuirea este considerabil mai mare dacă se practică RCR indiferent de protocolul aplicat (adult sau copil), faţă de situaţia în care nu se resuscită ci se aşteaptă o echipă specializată .

Raportul compresii/ventilaţii

Se recomandă ca în situaţia în care este doar un singur salvator să se practice RCR cu un raport 30:2 (ca la adult). În cazul în care sunt doi sau mai mulţi salvatori se va practica RCR cu un raport 15:2 .

68

Masajul cardiac extern

La sugar MCE se practică cu două degete în cazul unui singur salvator iar dacă sunt doi se practică folosind ambii polici .La copilul mai mare de un an se practică MCE folosind una sau ambele mâini.

Defibrilarea electrică automată

Studii recente au arătat că defibrilatoarele electrice automate sunt capabile să evalueze corect ritmul cardiac la copii şi extrem de rar ar putea să recomande incorect administrarea unui şoc. Conform noilor ghiduri de resuscitare se recomandă administrarea şocurilor la copiii mai mari de un an (4J/kgc). Pentru administrarea şocurilor se recomandă folosirea padelelor pediatrice în cazul copiilor intre 1 şi 8 ani (se pot folosi şi padelele pentru adulţi în cazul în care nu sunt disponibile cele pentru copii).

În cazul copiilor mai mari de 8 ani se foloseşte protocolul de la adulţi.

69

Suportul vital bazal la copii

Pacientul nu răspunde la stimuli ?

Chemaţi ajutor

Deschideţi căile aeriene

5 respiraţii succesive

Pacientul nu răspunde în continuare la stimuli (lipsă puls)?

RCR 15:2

După 1 minut chemaţi echipa de resuscitare apoi continuaţi RCR

70

Suportul vital avansat la copil

Pacientul nu răspunde la stimuli?

Începeţi RCP comform suportului vital de bază

Chemaţi echipa de RCP

RCP 15:2 până este disponibil un defibrilator

Reevaluaţi ritmul

Şocabil Nonşocabil

1 ŞOC 4J/kgc

sau AED

În timpul RCP

• Corectaţi cauzele reversibile • Verificaţi poziţia electrozilor • Securizaţi căile aeriene(IOT) • O2 • Verificaţi sau montaţi o cale venoasă • MCE continu odată securizate căile aeriene • Adrenalină 1mg i.v. la 3-5 min • Amiodaronă, atropină, sulfat de magneziu

Reluaţi imediat Reluaţi imediat RCP 15:2 pentru 2 RCP 15:2 pentru

minute 2 minute

Cauze revesibile de SCR 4H 4T

Hipovolemia Pneumotorax în tensiune Hiperkalemia Tamponada cardiacă Hipokalemia Substanţe toxice Hipocalcemia Trombembolism pulmonar

71

Concluzii

1. Elementul esenţial este MCE • Precoce • 100/min • Neîntrerupt • Raport compresii /respiraţii: 30/2

2. Defibrilarea (şocul electric) - esenţială in FV si TV fără puls • şoc unic, repetat la nevoie după minimum 2 minute de resuscitare • 360 J

3. Adrenalina 1 mg la 3 min 4. Tratamentul de primă linie al aritmiilor ventriculare – amiodarona 5. RCR la copii – după schema de la adult cu mici modificări