PSIHOLOGIA MEDICAMENTULUI, COMPLIANŢA TERAPEUTICĂ ŞIMODALITĂŢI DE OPTIMIZARE A ACTULUI MEDICAL PRIN

MIJLOACE PSIHOLOGICETermenul de psihologie a medicamentului este un termen introdus in literatura despecialitate de Iamandescu în 1997. El se referă la aspectele psihologice care apar în momentul în care subiectul se află în relaţie cu medicamentul. Sub aspect psihologic, distingem trei etape în cadrul acestei relaţii.1. Momentul prescrierii medicamentului. În această etapă, factorul psihologic principal se referă la efectul placebo. Placebo reprezintă o formă medicamentoasă identicăcu cea a unui medicament, dar fără substanţa activă a acestuia. Caracterele generale aleefectului placebo sunt:(a) Substanţa administrată este inertă farmacodinamic;(b) Efectul este simptomatic;(c) Durata efectului este de regulă scurtă;(d) Acţiune nespecifică;(e) Instalarea efectului este rapidă.Efectul placebo este explicat prin expectanţele subiecţilor vis-a-vis de efectul scontat almedicamentului prescris. Altfel spus, efectele medicamentului de tip placebo suntcongruente şi determinate de expectanţele subiecţilor referitoare la efectul placebo.2. Momentul acţiunii farmacologice a medicamentului. În afara efectului benefic peplan somatic şi psihologic, medicamentele exercită şi o serie de efecte adverse (ex. reacţiialergice, anxietate, ameţeli etc.). Aceste efecte adverse devin stimuli cu valoare psihologicăîncărcată care pot interfera ulterior - ca urmare a prelucrării lor cognitive - cu buna derularea tratamentului medicamentos.3. Momentul bilanţului. Aici analiza psihologică se referă la analiza costuri beneficii atratamentului medicamentos şi la decizia continuării sau renunţării la tratamentul ţintă. Încazul în care tratamentul a fost reuşit, analiza psihologică se referă şi la dezvoltareaîncrederii pentru eventuale readministrări. Din punct de vedere psihologic, un caz particular este dependenţa de medicamente. Această dependenţă poate implica atât o dependenţă fizică cât şi una psihică. Modul în care se tratează aceasta din punct de vedere psihologic va fi discutat la capitolul tulburărilor legate de consumul de substanţe.COMPLlANȚA TERAPEUTICĂComplianţa se referă la supunerea la opinia unei majorităţi sau supunerea la ”autoritate" sub influenţa presiunii sociale, a grupului; nu întotdeauna cei ce se conformează îşi modifică şi convingerile personale. Conformarea socială se face în vederea obţinerii unei recompense sociale (aprobare, acceptare, etc.) sau în vederea evitării sancţionării sociale (dezaprobare, rejecţie).Complianţa terapeutică se referă la un raport explicit între comportamentul bolnavuluişi instrucţiunile clinice. Acest raport poate determina trei situaţii posibile:1. hipercomplianţă - care poate merge până la adăugarea unor mijloace terapeuticeneindicate;2. complianţa normală care se înscrie în cadrul prescripţiilor terapeutice;3. hipocomplianţă - care poate merge până la noncomplianţă şi refuzarea prescripţiilorterapeutice.Factorii de care depinde complianţa terapeutică sunt:(a) Natura prescripţiilor terapeutice: complexitate acestora, consecinţele lor şi eşecul anterior al unor astfel de prescripţii;(b) Medicul: prestigiul său, calităţile relaţionale cu bolnavul etc.;

(c) Bolnavul: nivelul de înţelegere, tipul de personalitate;(d) Boala: severitatea bolii, evoluţia acută sau cronică a acesteia etc.;(e) Anturajul: experienţa şi atitudinile acestuia faţă de tratamentComplianţa terapeutică presupune corespondenţa între indicaţiile terapeutice sau prohibiţiile formulate de medic şi asumarea, aplicarea lor efectivă de către pacient.Noncomplianţa terapeutică se referă la nerespectarea indicaţiilor terapeutice.Exemple de noncomplianță:- nerespectarea, remanierea din proprie iniţiativă a medicaţiei- nerespectarea regimului dietetic, a stilului de viaţă recomandat de medic- nerespectarea planificării controalelor medicale- solicitarea externării contrar avizului medical, utilizarea ineficientă a unor resurse materiale (medicamente scumpe, etc.) Această definiţie este tributară modelului biomedical al bolii, în care bolnavul are un rol pasiv, de acceptare, supunere la autoritatea medicală în virtutea viziunii reducționiste conform căreia bolile sunt datorate exclusiv leziunilor morfopatologice şi fiziopatologice. iar medicii sunt autorităţile supreme în materie de diagnostic şi tratament. Din punctul de vedere al modelului paternalist al relaţiei medic -pacient, un pacient compliant este un pacient bun pe când unul noncompliant este un pacient rău. Aderența la tratament presupune colaborarea voluntară a pacientului, acțiunile acestuia fiind în consens cu un plan terapeutic prestabilit, elaborat în contextul unei tranzacţii profesionale Medic-Pacient, în care ambii au înțeles punctul de vedere al fiecăruia şi au găsit soluţii: reciproc acceptabile.Variabile ce intervin în edificarea aderenţei la tratament: 1.Caracteristicile individuale ale pacientului:a. Factorii cognitivi precum înţelegerea instrucţiunilor care trebuie clar formulate de către medic, memorizarea instrucţiunilor (de obicei sunt reţinute alte informaţii şi mai puţin cele legate de tratament), acuratețea percepţiilor, a ceea ce medicul aşteaptă de la pacient Atenţie, nu toţi pacienţii au predispoziţia de a spune dacă au înțeles şi nici toţi medicii nu au capacitatea de a sesiza dacă pacienţii lor au înţeles indicaţiileb. Mecanismele psihologice de apărare sunt procese psihologice de natură inconştientă, cu derulare automată, ce interferează cu modalităţile de percepere a realităţii şi care au rolul reducerii trăirilor anxioase. Exemple: negarea bolii, raţionalizarea bolii etc.c. Tipul de coping. care se defineşte ca şi un set de tactici adaptative învăţate, aplicare în vederea controlului sau atenuării impactului psihologic al stării de stres. Există mai multe tipuri de coping: centrat pe problemă sau centrat pe emoţie.d modalităţile de conceptualizare a bolii evidențiate prin reprezentările sociale ale bolii influenţate de gradul de penetrare a informaţiilor ştiinţifice în rândul populaţiei, de tradiţii, obiceiuri culturale, mituri etc. Aceste scheme cognitive se referă la modalităţile de identificare a stării de sănătate şi a bolii, la consecințele percepute, la cauzalitatea bolii şi modul de evoluţie şi tratamentul adecvate. Factori sociali precum lipsa sau prezenţa suportului social, relaţii familiale armonice sau dizarmonice, lipsuri materiale, etc.f. Factori demografici: vârstnicii au o complianță mai scăzută datorită problemelor dememorie, vedere, etc. Copiii au o complianţă mai bună decât a adolescenţilor pentru că aderenţa lor la tratament e influenţată de părinţi.g. Asumarea rolului de bolnav2. Caracteristicile schemei terapeutice:- complexitatea schemei dată de supraîncărcarea informaţională duce la prelucrareaincorectă a informaţiilor, cu aproximarea lor, ceea ce duce în final la noncomplianţă

- gradul de cunoaştere a acţiunilor farmacologice ale medicamentelor creşte complianţa- prezenţa efectelor adverse scade complianța3. Caracteristicile bolii:- complianța este mai crescută în bolile acute, cu simptomatologie bogată, cu gradcrescut de disconfort- complianța este scăzută în bolile cronice, cu simptomatologie ştearsă, fluctuantă saucând în ciuda tratamentului simptomatologia se intensificăEvaluarea aderenţei la tratament:1. prin relatările bolnavului. Unii pacienți dau deliberat informaţii false despre evoluţia bolii lor precum şi despre eficienţa tratamentului, alţii prezintă erori de evocare mnestică. Este foarte important modul cum medicul pune întrebarea, precum şi calitatea relaţiei terapeutice.2. din relatările aparţinătorilor, altor persoane3. evaluarea clinică a evoluţiei bolii4. metode biochimice de dozare a unor medicamente în sânge5. evaluări comportamentaleActul medical se referă la aspectele curative şi profilactice în cazul bolilor. Unii din factorii importanţi implicaţi în boală şi sănătate sunt cei psihologici. Ca urmare, psihologia poate optimiza actul medical în toate etapele sale.O notă aparte o reprezintă relaţia medic-bolnav. Aceasta este o relaţie terapeutică care poate beneficia şi poate fi optimizată prin aplicarea cunoştinţelor din psihologia relaţiilor interpersonale.PSIHOTERAPIAPsihoterapia este un domeniu interdisciplinar, situat la graniţa dintre medicină şipsihologie, dintre practică şi teorie. Este o modalitate de tratament cuprinzător, deliberat şiplanificat, o intervenţie psihologică asupra persoanei realizată prin mijloace şi metodologiispecifice, ştiinţifice, având un cadru clinic şi teoretic, centrată pe reducerea sau eliminarea unor simptome, tulburări mintale sau stări de suferinţă psihosociale şi/sau psihosomatice şicomportamente disfuncţionale şi reechilibrarea prin modificarea cauzelor acestor simpome /tulburări şi/sau uneori prin restructurarea personalităţii.Cuvântul psihoterapie provine din greaca veche - psychē, însemnând spirit, suflet saurăsuflare şi therapeia sau therapeuein, a vindeca sau a îngriji. Cuvântul psihoterapie a fostutilizat pentru prima oară în jurul anului 1890, perioadă în care psihoterapia era definită caameliorare a distresului sau dizabilităţii unei persoane de către o alta prin folosirea unei abordări bazate pe o teorie sau o paradigmă anume.Altfel spus, psihoterapia este o relaţie interpersonală intenţionată, utilizată de unpsihoterapeut cu formare de specialitate, având scopul de a ajuta un client (pacient) privitor la problemele sale de viaţă.Psihoterapia este intervenţia psihologică în patologie şi în optimizarea subiecţilor umanisănătoşi (ex. profilaxia bolilor, optimizarea performanţelor intelectuale etc.). Dacă patologia studiază modul în care se instalează, evoluează şi se termină bolile, modificarea factorilor psihologici implicaţi în patologie revine intervenţiei psihoterapeutice. De asemenea, intervenţia psihoterapeutică vizează şi modificarea factorilor psihologici care predispun la îmbolnăvire, aducându-şi astfel contribuţia atât la profilaxia bolilor, cât şi la menţinerea stării de sănătate şi a optimizării personale.Unii autori consideră că psihoterapia ar putea fi mai bine definită folosind termenul psihoterapii, datorită multiplelor orientări teoretice existente la ora actuală în lume (Dafinoiu, I, 2000). Din acest motiv în prezent se încearcă integrarea în psihoterapie,

pornind de la ceea ce se numeşte factorii comuni. Termenul de "psihoterapii" este utilizat deoarece fiecare tehnică în parte se revendică teoretic de la una din numeroasele şcoli şi orientări din psihologie. Cele mai cunoscute orientări (conform EAP - European Psychotherapy Association) sunt:

psihanaliza (la rândul ei de mai multe orientări - freudiană, jungiană, etc), psihoterapia adleriană (care-şi are inspiraţia în scrierile teoretice ale medicului

Alfred Adler), psihoterapia non-directivă sau centrată pe persoană/client (Carl Rogers), terapia comportamentală (Skinner), terapiile cognitiv/comportamentale (Aaron T. Beck, Albert Ellis), hipnoterapia (Milton H. Erickson), psihodrama (Jacob Levi Moreno, psihoterapeut de origine romană), programarea neurolingvistică sau NLP (Richard Bandler, John Grinder), psihoterapia transpersonală (Stanislav Grof), psihoterapia expresivă (include meloterapia, art-terapia, terapia prin dans şi mişcare,

psihodrama), gestaltterapia (Frederick şi Laura Perls).

Astăzi există trei tipuri de abordări terapeutice:(1) cognitiv-comportamentală (dominantă),(2) dinamic-psihanalitică,(3) umanist-experienţială (orientarea ericksoniană este înglobată,deşi unii consideră forţat acest lucru-în această orientare).Ca abordare dominantă, terapia cognitiv-comportamentală prezintă o puternică tendinţă de a îngloba celelalte două forme de terapie prin asimilarea aspectelor lor eficiente în termeni cognitiv-comportamentali.În psihoterapie se utilizează o gamă largă de tehnici (sugestie, restructurare cognitivă,hipnoză, etc.), dar indiferent de tehnicile utilizate, se consideră că cel mai important element în psihoterapie la ora actuală este relaţia terapeutică - factor comun în toate şi orientările terapeutice (Dafinoiu,I, 2000).În Romania, psihoterapeuţi pot fi psihologii, medicii, psihopedagogii şi asistenţii sociali, cu formare într-o anumită şcoală sau metodă de psihoterapie.RELAŢIA PSIHOTERAPIEI CU DISCIPLINELE COLATERALEPsihoterapie versus medicinăMedicina este ştiinţa care vizează aspectul curativ şi profilactic al bolilor. Intervenţiilemedicale vizează mai ales modificări la nivelul organismului uman în vederea profilaxiei şitratamentului bolilor. Intervenţia psihoterapeutică urmăreşte modificarea unor aspecte psihologice implicate în profilaxia şi tratamentul bolilor. Cum de cele mai multe ori factorii somatici şi cei psihologici se află în interacţiune şi intervenţia medicală şi psihoterapeutică se pot combina în scopul eficientizării profilaxiei şi tratamentului bolilor.Psihoterapie versus psihologiePsihoterapia (intervenţia psihologică în patologie şi în optimizarea subiecţilor umani sănătoşi) este strâns legat de psihologie, psihoterapia fiind fundamentată de dezvoltările teoretico- experimentale care aparţin psihologiei ştiinţifice. În sens larg, psihoterapia este definită ca intervenţie psihologică în patologie şi optimizarea subiecţilor umani sănătoşi. În sens restrâns, psihoterapia reprezintă psihologie aplicată, altfel spus, psihoterapia înseamnă intervenţie psihologică în practica clinică.Psihoterapie vs. consiliere psihologicăÎn unele ţări ale lumii termenii de consiliere şi psihoterapie sunt sinonimi. În România

asociaţiile profesionale de psihoterapie oferă formare profesională atât pentru psihoterapeuţi cât şi pentru consilieri, viziunile asupra diferenţelor între consiliere şi psihoterapie fiind diferite în cadrul diverselor asociaţii profesionale: în timp ce unele consideră consilierea psihologică o treaptă inferioară psihoterapiei (consilierul ocupându-se de probleme mai simple sau de aspecte care ţin de dezvoltarea personală, iar psihoterapeutul tratând inclusiv tulburări care ţin de psihopatologie), altele susţin că psihoterapia şi consilierea sunt două discipline diferite. Colegiul Psihologilor din România cere la ora actuala asociaţiilor profesionale să definească programa de formare pentru consilieri, pentru a diferenţia astfel cele două sub-ramuri: psihoterapia şi consilierea. Consilierea psihologică se deosebeşte de psihoterapie prin faptul că, în vreme cepsihoterapeutul practică intervenţia psihologică sanogenă inclusiv în cazurile de tulburări psihice majore, consilierul psihologic încearcă să sprijine clientul in depășirea impasurilor inerente dezvoltării personale. Consilierul și psihoterapeutul lucrează atât individual cât și pentru optimizarea relațiilor interpersonale (relațiile dintre copii și părinți, relațiile dintre soți,etc.) și/sau autocunoaștere și dezvoltare personală.Deși diferite sub aspectul conținutului (tipul de probleme abordate), consilierea psihologicăși psihoterapia sunt similare sub aspectul procesului și al mecanismelor activate.Consilierea psihologică este o intervenție specifică realizată:(a) în scopul optimizării adaptării, cunoașterii de sine și dezvoltării personale și/sau;(b) în scopul prevenirii apariției ori corijării tulburărilor emoționale, cognitive și decomportament.Așa cum consilierea juridică este specifică juristului, consilierea medicală, medicului, etc.,consilierea psihologică este apanajul psihologului (David, 2006).Consilierea psihologică se deosebește și de consilierea educațională școlară. În timp ceconsilierea educațională/școlară abordează probleme de educație, formare școlară și carieră, consilierea psihologică presupune intervenția specialistului în optimizarea vieții personale, a relațiilor, sănătatea mintală și în ameliorarea problemelor psihologice, prin reglarea vieții emoționale și a comportamentului (David, 2006).Psihoterapie şi neurobiologiePsihoterapia modifică factorii psihologici implicaţi în patologie; modificarea factorilorpsihologici este însoţită de o serie de manifestări biochimice. În acest context se afirmă că orice psihoterapie este într-o ultimă analiză farmacoterapie. Această afirmaţie este susţinută de următoarele argumente:(1) psihoterapia afectează rata metabolismului cerebral;(2) psihoterapia modifică metabolismul serotoninei;(3) psihoterapia afectează activitatea glandei tiroide;(4) psihoterapia determină creşterea plasticităţii cerebrale.Mai detaliat: psihoterapia cognitiv-comportamentală determină modificări la nivelulamigdalei, nucleii bazali şi hipocamp (prin tehnici comportamentale-condiţionare clasică şioperantă) şi la nivelul neocortexului (lobul frontal) prin tehnicile cognitive (modificarea schemelor cognitive). Psihoterapia dinamic-psihanalitică influenţează lateralizarea emisferică cerebrală şi ariile subcorticale (modificarea reprezentărilor interpersonale încărcate afectiv). Psihoterapia umanist- experienţială influenţează activitatea sistemului nervos implicat în stările emoţionale (hipotalamus, sistemul limbic).Adesea în practica clinică o combinaţie între intervenţia psihoterapeutică şi cea farmacologică este de dorit sporindu-se astfel eficienţa actului terapeutic. Spre exemplu, în cazul depresiei intervenţia farmacologică este însoţită de o reducere mai rapidă a simptomatologiei iar intervenţia psihoterapeutică de o reducere mai lentă dar cu recăderi

mai puţine (o stabilitate mai mare a efectului terapeutic); aşadar o combinaţie a lor este de dorit.CLASIFICAREÎn funcție de obiectul intervenției, psihoterapia poate fi:- individuală (obiectul intervenției este individul),- în grup (obiectul intervenției este individul şi problemele lui inserat într-un grup terapeutic care beneficiază de cadrul grupului terapeutic (ex. un subiect anxios într-un grup terapeutic)- de grup (obiectul intervenției este grupul ca întreg şi nu atât individul (ex. terapia de cuplu,terapia de familie etc.).Pentru simplificarea limbajului, sintagma „de grup” se utilizează adesea și cu referire lapsihoterapia „în grup”.După durata desfășurării lor în timp psihoterapiile pot fi:- de lungă durată (ex.psihanaliza, psihodrama)- de scurtă durată (ex.psihoterapia cognitiv-comportamentală)Tactici de ameliorare a comunicării medic-pacient:1. sesizarea momentului optim de comunicare a diagnosticului şi tratamentului2. expunerea rațiunilor ce au condus la propunerea schemei terapeutice respective3. informarea despre efectele adverse4. evitarea autorităţii şi distanţei excesive din relaţia cu pacientul5. defalcarea informaţiei pe categorii, concretizarea la schema terapeutică, repetareainformaţiei şi întrebarea pacientului despre ce a înţeles el că trebuie să facă7. utilizarea unor metode comportamentale de tip scheme scrise, asocierea cu alte activităţi pentru formarea obişnuinţelor, în special în cazul tratamentelor de lungă duratălATROGENIILE1. situaţii patologice (boli sau agravări ale unor boli) induse de medici2. acuze clinice elaborare de bolnavi în urma unor analize autoscopice (asupra propriilorsenzații şi trăiri) având ca obiect propriul corp, în urma întâlnirii cu medicul sau echipamedicală3. stări psihice reactive determinate de atitudinea greşită a medicului şi personalului medicalEnăchescu afirmă că bolile iatrogene pot fi situate undeva între bolile psihice reale şi celesimulate, fiind induse prin sugestie şi traduse prin tablouri polimorfe, atipice, cele maifrecvent întâlnite fiind din spectrul tulburărilor anxioase.Iatrogeniile idiopatice sunt boli induse prin imitaţie sau inducție medicală, în mod ”spontan" pe fondul unei personalităţi cu sugestibilitate crescută. Agravarea iatrogenă implică inducerea medicală prin sugestie a unei boli la persoane nevrotice. Atitudini agravante: presupun agravarea unor suferinţe reale sub influenţa altor bolnavi saua intervenţiilor medicale, ceea ce duce la agravarea evoluţiei clinice, complicații saurezistenţă la tratament.Iatrogenia sugestivă reciprocă (contagiunea psihică) presupune preluarea în totalitate şiidentic a unei boli de către o persoană aflată în relaţii afective foarte strânse cu cea bolnavă, prin proces de inducţie-transfer. Personalitatea acestor bolnavi se caracterizează prin egocentrism accentuat, impresionabilitate, labilitate, dificultăţi de adaptare, sugestibilitate crescută, nesiguranţă de sine, anxietate, nevoia de a fi protejat, imaturitate afectivă.

Clasificarea iatrogeniilor:1. iatrogenii medicamentoase2. iatrogenii psihologice3. iatrogenii de investigare4. iatrogenii de spitalIatrogenii medicamentoase - sunt acele manifestări somatopsihice datorate administrării de medicamente.Factori determinanți:- dezvoltarea industriei farmaceutice, numeroase reclame, publicitate- greşeli medicale în recomandarea tratamentului adecvat- diferenţe de dozaj, puritate între diferite firme pentru acelaşi medicament- toleranța individuală diferităEfectele secundare sunt fenomene de natură psihică sau somatică nedorite şi neplăcutepentru indivizi ca rezultat fie al utilizării îndelungate, fie al unor doze necorespunzătoare ce apar pe alte organe şi sisteme decât cele vizate de medic.Efectele adverse sunt răspunsuri neplăcute, dăunătoare, apărute neaşteptat şi nedorite nici de medic nici de pacient.Clasificarea efectelor adverse:- efecte toxice, ce apar în funcţie de doză, de reactivitatea individuală, de interacţiunea cu alte medicamente, de toxicitatea unui medicament, de utilizarea incorectă, prea îndelungată a medicamentului- efecte teratogene, mutagene asupra fătului- efecte cancerigene- efecte idiosincrazice, de intoleranţă ce apar la anumiţi indivizi, sensibili, indiferent de doză- efecte alergice, determinate de mecanisme autoimune pe fond de predispoziție alergică şi care presupun o sensibilizare prealabilă la substanța respectivăCondiţii ce favorizează iatrogeniile medicamentoase:1. prescripțiile neadecvate de medicamente sau incompatibilităţi cu particularitățile biologice. de boală, asocierile cu alte medicamente etc.2. automedicaţia pacientului3. polipragmazia (prescrierea a numeroase medicamente, simptomatice, care induc oagregare somatică, au costuri ridicate, presupun o condiţionare psihologică la produsele noi farmaceutice)Iatrogeniile psihice (de comunicare) apar datorită unei comunicări neadecvate între medic şi pacientul său, adică datorită unei relaţii terapeutice de proastă calitate.În această relaţie medicului i se cer o serie de calităţi :1. intelectuale (cunoştinţe profesionale, cunoştinţe ce depăşesc strict sfera specialității respective)2. morale (altruism, dezinteres personal "dăruire” profesională şi umană)3. relaţionale (sinceritate. cordialitate. Autoritate, disponibilitate de timp, suficient, acordat bolnavului)Pacientul aduce la rândul său o serie de elemente ce vor afecta într-un fel sau altul relaţiaterapeutică:1. o anumită personalitate premorbidă, care uneori poate fi destul de dificilă 2. o boală cu anumite caracteristici de gravitate şi simptomatologie. care uneori modifică caracterul pacientului3. anumite particularităţi de vârstă (copiii, adolescenţii şi bătrânii pot fi pacienţi mai

dificili)4. factori de natură socio-culturalăÎn cadrul relaţiei terapeutice, între cei doi se stabilesc nişte relaţii de transfer şi contratransfer. Transferul se referă la legătura afectivă stabilită între medic şi pacient după o dinamică ”inconştientă" şi în care pacientul transferă sau proiectează asupra medicului o serie de trăiri emoţionale gânduri, pe care le-a trăit în copilărie în relaţie cu o altă figură deautoritate (părinţi, profesori etc.). Acest transfer poate fi pozitiv, când sunt proiectatesentimente pozitive, ceea ce favorizează o relaţie terapeutică de calitate sau poate fi negativ ceea ce influenţează negativ relaţia terapeutică.Contratransferul implică ansamblul reacţiilor afective ale medicului, legate de imagini,trăiri din copilăria medicului şi pe care acesta le proiectează inconştient asupra pacientului său.Complexul paternalist observat la unii medici şi care influenţează relaţia terapeutică estedat de:- nevoia medicului de a acţiona asupra altei persoane- de dorinţa de prestigiu a medicului- de ambiţia pentru o situaţie profesională deosebităFactori ce favorizează iatrogeniile de comunicare:l. atitudini exterioare ale medicului ce generează relaţii improprii cu pacientul (medicigrăbiţi, plictisiţi, copleşiţi de propriile necazuri, obosiţi, dezinteresaţi)2. erorile de comunicare de tip cantitativ:- comunicare insuficientă din partea medicului sau evazivă., ceea ce duce la incertitudini,derută din partea pacientului, credinţa acestuia într-o boală gravă, incurabilă, care-i esteascunsă şi la consulturi multiple datorate anxietăţii- comunicare excesivă, datorată anxietăţii sau unor scrupule crescute ale medicului, dar care pot induce la pacient anxietate şi teama unei boli complicate ce necesită atâtea explicaţii3. erori calitative de comunicare, când medicul foloseşte un limbaj prea tehnic, neînţelesde pacient4. pacienţii medici, care pot fi mai greu de tratat în ciuda cunoştinţelor medicale, pentru căse prezintă târziu, se neglijează, tind să subestimeze simptomele bolii, îşi minimalizeazătratamentul, doresc vindecare rapidă, cer consultații pe nepregătite, tind să seautodiagnosticheze şi autotratezeIatrogeniile de investigare sunt date de utilizarea nejudicioasă a tehnologiilor medicale. În perspectiva modelului medical boala este văzută strict ca o alterare organică fără răsunetpsihologic, de unde accentul pus pe dezvoltarea tehnicii medicale. Abordările medicaleactuale însă consideră că cel mai bun diagnostic este cel mai apropiat de adevăr şi obţinut cu metodele cele mai simple şi mai puţin invazive pentru pacient.Condiţii favorizante ale apariţiei iatrogeniilor de investigare:1. absolutizarea rezultatelor tehnicilor exploratorii2. neglijarea valorii examenului clinic3. interpretarea greşită a rezultatelor investigațiilor paraclinice4. greşeli de comunicare a rezultatelor (exces informaţional pentru a descrie de faptstructuri normale sau utilizarea unor termeni ştiinţifici neînţeleşi de pacienţi)5. descrieri fanteziste într-un exces de zel sau dimpotrivă descrieri lapidare, standardnepersonalizate6. aşteptarea anxioasă a unor investigaţii, cu apariţia unor simptome după efectuarea eiIatrogeniile de spitalizare vin din schimbarea mediului pacientului, spitalizarea fiind

întotdeauna privită cu angoasă şi suspiciune, cu atât mai mult cu cât se presupune căspitalizarea implică o boală gravă.Atmosfera socială din spital depinde de mai mulţi factori: - valoarea terapeutică a personalului medical- condiţiile de spitalizare învechite- numărul de pacienţi în salon- tipul de boală al pacientului şi a celorlalţi bolnavi- particularităţile demografice- schimbarea ierarhiei, în care pacientul devine doar un caz medical- actualizarea pacientului şi însuşirea regulamentului secţiei respective- la unii pacienţi se întâlneşte fenomenul de .,instituţionalizare" sau hospitalism caracterizat prin lipsa de interes a pacientului pentru externarea proprie, pentru elaborarea unor planuri realiste pentru viitor Metode profilaxice şi tratament a bolilor iatrogene:1. informarea, educarea medicilor despre iatrogenii2. educația sanitară a populaţiei3. cunoaşterea stării de sănătate a populaţiei, a mentalităţii ei4. combaterea prejudecăţilor