Nasterea Fiziologica In Prezentatia Craniana FlectataI. Incidenta95% din travaliuII. Definitie / diagnosticA. TRAVALIUPrezenta contractiilor uterine regulate, involuntare clarifica cel mai frecvent diagnostic diferential, cel cu falstravaliu/ pretravaliu(tabel 6.1.). tranzitia intre pretravaliusi travaliu este progresiva. Exprimat in Unitati Montevideo (UM) frecventa contractiilor (in 10 minute) x intensitate (mmHg),travaliulincepe la o activitate uterina de 80-l20 UM.Stergerea / dilatarea colului (> 2 cm), ruptura membranelor si progresia prezentatiei indica stadii ale travaliului avansat. 151i86bCaracteristicile contractiilor uterineTravaliuPretravaliu

RegularitateRegulateNeregulate

IntervalProgresiv diminuatLung

IntensitateTreptat crescutaVariabila, fara crestere

Durere (disconfort)-lombara si abdominala- neoprita prin sedare- in special in abdomenul inferior- anulata prin sedare

ColDilatatieLipsa dilatatiei

Tabel 6.1. Caracteristicile contractiilor uterine in travaliu / pretravaliu.B. PREZENTATIA OCCIPITALAPrezentatia occipitala este prezentatia craniana flectata; diametrul de angajare este cel suboccipito-bregmatic (9,5 mm).1. Manevre LeopoldManevra I: fundul uterin ocupat de pelvisul fetal;Manevra II: spatele fetal palpat sub mana examinatorului in flancul matern;Manevra III: craniu mobil deasupra stramtorii superioare; negativa in prezentatia anagjata;Manevra IV: proeminenta cefalica in partea opusa spatelui cefal; negativa inprezentatia angajata.2. Auscultatiefocarul maxim de auscultatie a BCF este la mijlocul liniei spino-ombilicale corespunzatoare spatelui fetal.3. Tact vaginalSutura sagitala se afla in diametrul oblic (sau transvers) al stramtorii superioare; varietatea de pozitie depinde de pozitia fontanelelor (in special posterioare).

ura 6.1. Determinarea prezentatiei / pozitiei / varietatii de pozitie in cazul prezentatiei occipito-iliace stngi anterioare.III. Mobilul fetalDiametrele fatului la termen sunt importante deoarece ele influenteaza pasajul acestuia prin canalul pelvi-genital.A. CAPOccipito-frontal= 12 cm.Suboccipito-frontal= 11 cm.Suboccipito-bregmatic= 9,5 cm.Sincipito-mental= 13,5 cm.Occipito-mental= 13 cm.Submento-bregmatic= 9,5 cm.Biparietal= 9,5 cm.Bitemporal= 8 cm.B. TRUNCHIBiacromial= 12 cm.Sterno-dorsal= 9 cm.C. PELVISBitrohanterial= 9 cm.Sacro-pubian= 6 cm.IV. Modificari prealabileUnele fenomene fiziologice preced / pregatesc debutul travaliului:contractiile Braxton Hicks (neregulate in frecventa / intensitate, originare in diferite regiuni ale uterului) devin mai frecvente;prezentatia coboara in pelvisul matern (gravida poate percepe aceasta coborare) concomitent cu formarea segmentului inferior;colul uterin sufera o serie de modificari biochimice / histologice;dopul cervical (glera) este expulzat cu striuri sanghinolente.V. FazeleparturitieiCele patru faze uterine corespund cu modificarile fiziologice majore ale colului / miometrului in timpul sarcinii.A. FAZA 0Se intinde intre fecundatie si 36-38 SA; este caracterizata prin:liniste miometriala;pastrarea integritatii structurale cervicale;predominenta uterotropinelor (relaxina, progesteron, factori de crestere);modificarile materne adaptative la gestatie;crestere / maturatie fetala.B. FAZA ICorespunde ultimelor saptamani de sarcina; modificarile fiziologice pregatescuterul/ colul pentru travaliu:cresterea concentratiei citoplasmatice de calciu 2+ in miometru;reinstituirea sensibilitatii celulei miometriale;cresterea concentratiei comunicarilor intercelulare miometriale (gap junctions);cresterea concentratiei receptorilor ocitocici;predominenta uterotoninelor (oxitocina, prostaglandine, endodelina 1, PAF);formarea segmentului inferior;inmuierea, maturatia (coacerea) colului.C. FAZA IIEste sinonima cutravaliulactiv si se caracterizeaza prin:actiune intensa a uterotoninelor;contractii uterine amplificate;dilatatia colului;expulzia fatului si a anexelor fetale.D. FAZA IIIPostpartum, puerperium se intinde pe urmatoarele 6 saptamaninastere- refacerea dupa nastere" class="text">dupa nastere si se caracterizeaza prin recuperarea materna,lactatiesi restaurarea fertilitatii:contractie / retractie persistenta miometriala;compresia vaselor uterine; tromboza;involutie uterina;debutul lacto-genezei;reinstituirea ovulatiei.VI. Perioadele nasteriiI.Stergerea / dilatatia colului de la debutul travaliului pana la dilatatie completa (10 cm); perioada divizata in doua faze: latenta si activa;II.Expulzia fatului dupa dilatatia completa;III.Expulzia anexelor fetale (modul );IV.Lehuzie imediata perioada de 2 ore dupa delivrenta placentei: consolidarea hemostazei, in special prin contractia / retractia uterina (modul ).IV. Mecanismul nasterii (timpi)Reprezinta succesiunea modificarilor atitudinii prezentatiei, necesare trecerii fatului prin canalul de nastere. Timpiinasteriinu reprezinta evenimente separate; ei corespund unor fenomene in stransa relatie, unele simultane.1. ANGAJAREAReprezinta trecerea diametrului biparietal (cel mai mare diametru cranial transvers din prezentatia occipitala) prin stramtoarea superioara (ura 6.2.) poate avea loc in timpul ultimelor saptamani desarcinasau la inceputul travaliului.

ura 6.2. Angajarea- diametrul biparietal (circumferinta corespunzatoare diametrelor biparietal si suboccipito-frontal) la nivelul stramtorii superioare.Manevre Leopold: distanta intre umarul fetal si simfiza materna < 7 cm.Tact vaginal: examinatorul poate introduce numai doua degete intre prezentatie si perineul matern semnul Farabeuf (ura 6.3.). Stadii prealabile sunt reprezentate de craniul mobil, aplicat si fixat examinatorul nu mai poate impinge craniul, care permite introducerea a trei degete intre prezentatie si perineu.OrientareTimp complementar: diametrul suboccipito-frontal (care va trece prin stramtoarea superioara) se orienteaza in diametrul oblic (mai frecvent stang si cu occiputul anterior) sau transvers al acesteia.AsinclitismSutura sagitala interparietala fetala nu se afla la mijlocul distantei intre simfiza si promontoriu: anterior (sutura sagitala este deplasata posterior; palparea preponderenta a osului parietal anterior) / posterior (sutura sagitala deplasata spre simfiza).Grade moderate de asinclitism apar frecvent in travaliu dar asinclitismul sever poate induce disproportie cefalo-pelvica.FlexieTimp complementar, incepe in timpul angajarii datorita rezistentei intampinate de extremitatile inegale ale diametrului antero-posterior al prezentatiei, in contact cu stramtoarea superioara. Diametrul occipito-frontal (12 cm) este substituit cu cel suboccipito-frontal, mai scurt (10,5 cm). In timpul coborarii craniul fetal intampina rezistenta seul pelvin si flexia se accentueaza, prin substituirea diametrului occipito-frontal cu cel suboccipito-bregmatic (9,5 cm).2. COBORAREAPrezentatia este coborata prin presiunea exercitata de lichidul amniotic, fundul uterin (asupra pelvisului), contractia mushilor abdominali materni si extensia / tonusul fetal. Craniul ajunge pe perineu iar examinatorul poate introduce un singur deget intre prezentatie si perineu (semnul Farabeuf).

ura 6.3. Semnul Farabeuf pentru diagnosticul prezentatiei neangajate / angajate / coborate.Rotatie internaTimp complementar: datorita conuratiei anatomice a muschilor pubococcigian si ileococcigian, craniul fetal va rota in diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare cu occiputul anterior, subsimfiza (mai rar posterior, catre sacrum). Rotatia se realizeaza pana la coborarea craniului pe seul pelvin in 70% din cazuri; imediat dupa aceea in 25% si deloc in 5%.3. DEGAJAREAIncepe din momentul craniului coborat cu occiputul fixat (in varietatile anterioare) sub simfiza si are doi timpi complementari.ExtensiaSsub efectele combinate ale contractiilor uterine si rezistentei seului pelvin / perineu, facilitata de repropulsia coccisului (care mareste diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare) se observa distensia progresiva perineala si deschiderea orificiului vaginal iar craniul este expulzat prin aparitia succesiva (deasupra marginii anterioare a perineului) a occiputului, fruntii, nasului, gurii si mentonului.Imediat dupa expulzie craniul cade iar barbia este in contact cu regiunea anala materna.Rotatia externaRestitutia, reorientarea craniului in pozitie oblica (umerii fetali trec cu diametrul biacromial prin diametrul oblic al stramtorii superioare) urmata de completarea rotatiei craniu in pozitie transversa (diametrul biacromial in diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare).Rotatia se face inspre partea spre care era orientat initial occiputul (spre stanga OISA).4. NASTEREA UMERILORUmarul anterior apare sub simfiza si, apoi, umarul posterior.5. NASTEREA RESTULUI CORPULUISe realizeaza ulterior rapid si fara dificultate datorita diametrelor mai mici.V. Caracteristicile travaliuluiTravaliul este mai lung la primipara- 9 ore (cu limite largi, intre 6 si 12-l8 ore) decat la multipara 6 (intre 2 si 10-l3) ore.A. CARACTERELE DILATATIEI COLULUI UTERINScurtarea, stergerea si dilatatia colului sunt rezultatul presiunii hidrostatice a membranelor amniotice (sub influenta contractiilor uterine) si a prezentatiei.Stergerea colului scurtarea pana la un orificiu circular (devenit orificiu uterin segmento-vaginal) cu margini foarte subtiri (ura 6.4.); determina expulzia dopului gelatinos; este uneori realizata inaintea debutului travaliului activ;

ura 6.4. Stergerea colului la primipare.Deplasarea colului din pozitie posterioara catre una centrala;Dilatatia orificiului uterin progresiva, pana la dilatatie completa (10 cm); mai rapida la multipare, la care poate fi concomitenta cu stergerea. Intravaliuleutocic, are o forma de curba sigmoida (ura 6.5.) si doua faze: latenta si activa.

ura 6.5. Reprezentarea grafica a dilatatiei.1. Faza latentaCorespunde modificarilor cervicale pana la o dilatatie de 2 cm. Este de durata variabila, preferabil < 10 ore.Contractiile uterine devin progresiv regulate si cresc in durata, intensitate si frecventa.2. Faza activaContractiile uterine se intensifica progresiv, in fiecare dintre cele trei subfaze:a.faza de acceleratie predictiva pentru rezultatul travaliului; corespunde dilatatiei intre 2 si 4-5 cm;b.faza de panta maxima predictiva pentru eficienta activitatii uterine; corespunde celei mai rapide evolutii a dilatatiei, pana la 8 cm;c.faza de deceleratie dependenta de relatia prezentatie bazin; se termina la dilatatie completa.B. CARACTERELE COBORARII PREZENTATIEIProiectia grafica este o curba hiperbolica (ura x.y.) si incepe, de obicei, dupa debutul dilatatiei. Viteza de coborare este de 1 cm/h la primipara si 1,5-2 cm/h la multipara; viteza maxima este inregistrata in timpul fazei de panta maxima a dilatatiei, pana la coborarea prezentatiei pe seul perineal. Durata medie este de 50-60 minute (maximum 3 ore) la primipara si 15-20 minute (maximum 1 ora) la multipara.Spinele sciatice ale bazinului osos matern sunt repere anatomice si considerate, arbitrar, nivel 0 (prezentatia angajata). Literatura anglo-saxona foloseste sisteme (3 sau 5 echivalent cu centimetri), cu numere negative (de la -5 la 1, in sistemul 5) pentru prezentatia situata deasupra spinelor si numere pozitive corespunzatoare prezentatiei angajate (+ 5 = prezentatie cooborata pe seu).VI. ConduitaAsistenta la nastere reprezinta finalizarea unui proces realizat pe parcursul sarcinii. Asistentaprenatalade buna calitate are ca rezultat o gravida increzatoare, pregatita, bine informata si o relatie / informare de buna calitate intre medic si pacient.Nu exista reguli universale; obiectivele generale sunt dinamica optima cu morbiditate / mortalitate materno-fetala reduse si prevenirea operatiilor cezariene neindicate.A. INTERNAREAPacienta este internata cat mai precoce posibil in travaliu si este rapid examinata in vederea stabilirii diagnosticului de sarcina, travaliu (stadiu) si a identificarii semnelor de risc / urgenta obstetricala. In afara urgentei pacienta beneficiaza de o evaluare completa, sistematica, logica si eficienta (in cazul unui travaliu avansat /nastereevaluarea completa va fi realizata in lehuzia imediata).1. Diagnosticul travaliuluiPrezentat mai sus.2. Anamnezaantecedente heredocolaterale patologii cu posibil impact gestational;antecedente personale, conditii de viata si de munca varsta, situatie maritala, nutritie, toxice;alergii;antecedente patologice, medicale, chirurgicale, ginecologice si obstetricale;medicatie curenta;evolutia sarcinii DUM, primele miscari fetale, luare in evidenta, urmarire, complicatii, tratamente, investigatii;pierderea de lichid amniotic durata, cantitate;sangerare.3. Examen clinicEste sistemic si complet ca pentru orice pacient internat intr-o unitate de urgenta.Parametrii vitali TA, puls, temperatura, frecventa respiratorie;Palparea abdominala-identificarea anomaliilor-manevre Leopold numarul, prezentatia, pozitia si marimea fatului (fetilor)-contractii uterine frecventa, durata, intensitate, disconfort-tonus uterinBCF in timpul si dupa o contractie (stetoscop Pinard, Doppler, cardiotocograf 20 minute, ecografie in cazuri dificile); unii autori recomanda NST sau CST in special in cazul probabilei externari, fara nastere, a pacientei;Pelvimetrie externa.4. Pregatirea vulvei si perineuluiCuratirea / dezinfectia de sus in jos si centrifug dinspre introid poate fi asociata cu raderea pilozitatii vulvare.5. Examenul genitala.Examen cu valve / speculum examinarea vaginului si a colului in special pentru identificarea sangerarii sau a lichidului amniotic; in cazul originii neclare a lichidului vaginal, originea amniotica este determinata prin:identificarea de vernix sau meconium;pH > 6,5 (lichidul amniotic este alcalin);testul cu Nitrazina bandelete de hartie impregnate isi schimba culoarea corespunzator pH-ului;cristalizarea glerei cervicale in frunza de feriga, pe lama (observata la microscop) datorita concentratiei mari de estrogeni din lichidul amniotic, in contact cu glandele cervicale;coloratia cu sulfat de Nil a celulelor fetale scuamoase.Aspectul lichidului amniotic este apreciatprin examen direct sau (membrane intacte, col permeabil) amnioscopie. Lichidul meconial (12-22%) indica uneori suferinta fetala sausarcinadepasita; el nu are intotdeauna semnificatie patologica si este rareori corelat cu mortalitate neonatala.b.Tact vaginalcol consistenta, pozitie, lungime (stergere) si dilatatie;segment inferior;membrane intacte / rupte;prezentatie / pozitie in cazul unei deschideri cervicale suficiente; varietatea de pozitie este determinata dupa fixarea prezentatiei; prin identificarea suturii interparietale si a fontanelelor (in special a celei lambdoide) examinatorul poate diagnostica 8 varietati (ura 6.5.);nivelul prezentatiei semnul Farabeuf; efectul presiunii fundice asupra coborarii craniului neangajat;pelvimetrie interna.6. Cale venoasaIn majoritatea serviciilor obstetricale, accesul intravenos este asigurat pentru toate parturientele; un cateter flexibil, cu robinet ofera posibilitatea mobilizarii recoltarii de probe sanguine si debutul precoce al hidratarii / medicatiei.7. ClismaRealizata precoce in travaliu reduce semnificativ contaminarea cu fecale in timpul stadiului II si al expulziei.8. Examene de laboratorhemoglobina sau hematocrit (pentru unii autori hemograma completa);pastrarea unei probe sanguinein caz de necesitatea ulterioara a determinarii grupului sanguin (recomandata deunii autori);set complet de teste prenatale in cazul pacientei neurmarite;examen deurina- proteine, glucoza (recomandat de unii autori).

ura 6.6. Varietatile de pozitie in cadrul orezentatiei occipitale.9. Concluzia examinariidiagnostic corect / stadiul travaliului si riscul obstetrical partograma (dilatatie, prezentatie, angajare), starea membranelor, dimensiuni fetale (ecografie, daca neclare), canal de nastere;de conduita;oferirea de informatii adecvate echipei / pacientei (si reducerea anxietatii sale).B. CONDUITA IN PERIOADA I A NASTERII; URMARIREA / DIRIJAREA TRAVALIULUI1. Monitorizare maternaEste asemanatoare si continua pe parcursul celor patru perioade:TA cel putin orar, intre contractii;Puls la fiecare 1-2 ore;Temperatura la 1-2 ore, orar, in cazul duratei mari de membrane rupte sau subfebrilitate;Sangerare.2. Pozitie maternainfluentata de preferintele si confortul individual;imobilizarea pacientei la pat nu este necesara / implica dezavantaje; preferabile pozitiile sezanda, ghemuita, in picioare, SIMS;in pat, pozitiile laterale (in special stanga) sunt benefice pentru hemodinamica materna / dinamica uterina.3. MobilizareIn cazurile necomplicate, mobilizarea imbunatateste progresia travaliului si activitatea uterina.4. AlimentatieAlimentatia solida nu este recomandata (voma / aspiratie datorita cresterii timpului de golire gastric); cantitati moderate delichidesunt permise (fara consens in literatura).5. Aport lichidian intravenosIn cazurile necomplicate nu este necesar cel putin inaintea debutului analgeziei. Hidratarea intravenoasa este controversata. Se recomanda, in travaliile lungi, solutii de glucoza si NaCl (60-l20 ml/h) pentru prevenirea deshidratarii si acidozei.6. MictiunePacientele sunt incurajate sa urineze spontan (la toaleta sau in pat). In caz de imposibilitate se realizeaza sondaj cal.In timpul fiecarui examen abdominal regiunea suprapubiana este inspectata / palpata pentru identificarea unui glob cal.7. Monitorizarea fetalaObiectivul general este acela al pastrarii bunastarii fetale intrapartum prin urmarirea, detectarea precoce si tratarea suferintei fetale. Sunt utilizati diversi parametrii clinici, electronici, biochimici:a.urmarirea BCF cel putin la 30 minute insarcinanormala; la cel putin 15 minute insarcinacu risc (preferabil tococardiografie) interpretarea este prezentata in modulul corespunzator suferintei fetale.auscultatie: timp de 30-60 secunde in focarul de maxima intensitate, in timpul unei contractii, si 30 secunde dupa contractie, cu identificarea pulsului matern (pentru evitarea confuziei cu acesta); este la fel de eficienta ca si monitorizarea electronica in cazul unui raport de 1/1 asistenta pacient;monitorizare electronica: externa intermitenta sau, mai frecvent, continua (cardiotocografie) / interna; este preferata in cazul nerealizarii raportului 1/1 asistenta pacient, din ratiuni medico-legale, de documentatie si in sarcina cu risc.b.prelevare de sange din scalpul fetal conduita este in functie de pH-ul sanguin fetal:7,25 continuarea travaliului;7,207,25 repetarea determinarii la 15-30 minute, dupa reevaluarea BCF si a progresiunii travaliului;< 7,20 redeterminarea imediata in timpul pregatirii pentrunastereacopilului" class="text">nasterea la domiciliu" class="text">nasterea pe cea ma rapida cale; in cazul confirmarii extractia fatului.c.stimularea scalpului fetal/ vibroacustica, pulsoximetrie mai rar utilizata.8. Monitorizarea dinamicii uterinea.monitorizare clinica (palpare) / electronica (monitorizare externa sau interna):monitorizare clinica: determinarea debutului, duratei si intensitatii fermitatea uterina si rezistenta la indentatie (imposibila la intensitate maxima); contractiile uterine sunt dureroase la intensitate > 15 mmHg si palpabile la > 10 mmHg; indentatia este posibila sub 40 mmHg;monitorizare electronica externa (tocodinamometrie): variatia presiunii exercitata pe un senzor aplicat peabdomeneste convertita in semnal electric si inregistrata pe hartie ofera informatii referitoare la frecventa / durata contractiilor uterine si le poate corela cu BCF (cardiotocografie);monitorizare electronica intrauterina: presiunea intrauterina (a lichidului amniotic) este determinata prin introducerea unui cateter / senzor; beneficii semnificative: este singura metoda pentru determinarea intensitatii contractiilor si a tonusului uterin; riscuri: lezarea arterei uterine, perforatie placentara / uterina, infectii materne / fetale.b.caracterele dinamicii uterinetonus uterin (presiunea intre contractii) normal < 12 mmHg;-valorile superioare corespund hipertoniei si pot fi asociate cu DPPNI, hiperstimulare ocitocica sau disproportie cefalo-pelvica.contractii uterine sunt, normal, simetrice (forma de clopot) cu intensitate / frecventa crescatoare.-hipodinamia uterina (contractii cu intensitate < 25 mmHg / frecventa < 2/10 minute) se asociaza cu progresiunea lenta / oprirea travaliului. Monitorizarea externa n ofera informatii fiabile despre intensitatea contractiilor. Hipodinamia trebuie corectata incazul progresiei anormale a travaliului.-hiperdinamia uterina tahisistolie (frecventa > 1 contractie / 2 minute) este frecvent asociata cu hipertonia si creste riscul de tetanie uterina.diferentierea activitatii uterine; contractiile uterine au o directie descendenta, cu scaderea activitatii contractile de la fundul uterin catre col. Segmentul superior, activ, se contracta / retracta si devine mai gros; partea inferioara, pasiva este formata din col si segmentul inferior - subtire (cativa milimetri), dezvoltat progresiv la sfarsitul sarcinii, din istm. Intre cele doua parti uterine exista sincronism: segmentul superior se contracta / retracta daca partea inferioara ii permite. Un inel de retractie fiziologica apare intre ele pe suprafata cavitatii uterine.9. ExamenevaginaleulterioareFrecventa examinarilor depinde de stadiul si evolutia travaliului si de alte informatii clinice; la 1-4 ore. Tuseul vaginal este necesar imediat dupa ruptura membranelor in prezentatia neangajata, pentru eliminarea diagnosticului de prolabare de cordon.Examenele vaginale urmaresc:stergerea / dilatarea colului;starea membranelor;evolutia prezentatiei.10. AmniotomieRuperea artificiala a membranelor este realizata frecvent pentru:scurtarea travaliului;aprecierea precoce a cantitatii / calitatii lichiduluiamniotic;posibilitatea monitorizarii directe a BCF, prelevarii de sange fetal si a determinarii presiunii intrauterine.Tehnica aseptica diminua riscul infectios; prolabarea de cordon este evitata prin realizarea manevrei cand prezentatia este cel putin bne aplicata si prin exercitarea unei presiunii pe fundul uterin.11. Conduita activa / dirijarea travaliuluiExista mai multe definitii ale conceptului cele mai multe converg spre identificarea oricarei atitudini medicale in contrast cu simpla observatie.Beneficii; prevenirea travaliilor lungi (scaderea riscului infectios), a distociei si interventiilor obstetricale, utilizarea superioara a resurselor medicale, fara cresterea morbiditatii materno-fetale.a.stimularea precoce a dinamicii uterinecu oxitocina (rareori prostaglandine) este realizata in cazul hipocontractilitatii uterine sau a progresiunii lente a travaliului (dilatatie / coborare), dupa identificarea cauzala a anomaliei drept o disfunctie contractila. Bunastarea fetala este, in prealabil, certificata iar contraindicatiile excluse prezentatii / canal de nastere anormale, hidramnios, fat mare, sarcina multipla, mare multipara (> 6) si, pentru majoritatea autorilor, uter cicatricial.Oxitocina 10 U in 1.000 ml solutie de glucoza / NaCl / Ringer, in perfuzie (15-20 picaturi = 1 ml = 10 mU) sau, preferabil, prin administrare cu pompa. Cele mai utilizate protocoale implica o doza initiala de 10 mU/min crescuta la fiecare 20 minute cu 1-2 mU/min in functie de stadiul si progresia travaliului. Majoritatea pacientilor raspund la16 (rar 20-40) mU/min. un travaliu stimulat corect implica 200-225 UM (300 in timpul expulziei).Monitorizarea presiunii intrauterine este recomandata in cazul dozelor mari de oxitocina / progresie nesatisfacatoare a travaliului. Lipsa obtinerii unor rezultate acceptabile (in conditiile unei dinamici corespunzatoare in UM) indica extractia chirurgicala a fatului.Efectele secundare ale oxitocinei pot fi evitate / tratate:-hiperstimularea uterina (descrisa mai jos);-ruptura uterina prin respectarea contraindicatiilor si utilizarea monitorizarii presiunii intrauterine la doze mari;-intoxicatie cu apa (rara, Na plasmatic < 120-l25 mEq/l: greturi, varsaturi, afectarea constientei, convulsii, coma), prin evitarea administrarii glucozei 5% fara electroliti.Conduita implica oprirea solutiei hipotone, restrictionarea aportului lichidian si perfuzie cu solutii saline.b.hiperkinezia(hipercontractilitatea) uterina spamolitice,-simpaticomimetice, oprirea perfuziei ocitocice concomitent cu resuscitarea intrauterina in cazul suferintei fetale.c.distocia de stergere / dilatatia colului antispastice.d.ruptura artificiala a membranelorla 4-5 cm (pentru unii mai devreme).In cazul duratei mari de membrane rupte (> 18 ore) se recomanda antibioterapie (antistreptococ B): penicilina G 5 milioane U, urmata de 2,5 milioane U la fiecare 4 ore.C. CONDUITA IN PERIOADA A II-A A NASTERII; ASISTENTA LA NASTERE1. Pozitiepozitia ginecologica (litotomie dorsala) este cea mai utilizata in pat sau pe masa ginecologica, cu sacrul nesustinut pe o suprafata dura (pentru posibilitatea cresterii diametrului antero-posterior), cu membrele inferioare nelegate (pentru permiterea accentuarii flexiei coapselor pe abdomen) si nu prea distantate (pentru prevenirea extensiei rupturii / epiziotomiei).pozitia ghemuita este preferata de unii autori datorita beneficiilor specifice: cresterea diametrului stramtorii inferioare (cu 2 cm), cresterea senzatiei de screamat, facilitatrea deliventei placentei, prevenirea sindromului de hipotensiune de supinatie.pozitiile laterale, verticala sau in genunchi sunt indicate de unii autori pentru diminuarea rupturilor perineale (presiunea exercitata de prezentata este uniform distribuita pe perineu).2. Pregatirea expulzieicuratire / radere (daca nerealizata anterior) / dezinfectie vulvo-perineala;cearceafuri sterile (recomandate de unii) pentru paciente;pregatire chirurgicala pentru persoana care asista nasterea: spalat, halat, manusi sterile;abord venos;disponibilitatea mastii cu oxigen;ca goala;clismacontroversata.3. Monitorizare maternaParametrii vitali,durereasi anxietatea sunt monitorizate si, la nevoie, corectate. De obicei, coborarea prezentatiei induce senzatia de screamat.4. Monitorizare fetalaMonitorizarea BCF este realizata la fiecare 15 minute (la 5 minute in cazul sarcinii cu risc sau anomaliilor) in timpul si dupa o contractie uterina.Deceleratii precoce / prelungite sunt asociate cu majoritatea expulziilor, in timpul contractiilor / eforturilor materne expulzive. Sunt explicate prin compresia pe craniu / cordon, cordon in tensiune, scaderea presiunii utero-placentare, un grad de separare placentara.in cazul revenirii prompte a ritmului cardiac fetal se continua monitorizarea;in cazul bradicardiei persistente, progresive (< 90/min) in special asociata cu scaderea variabilitatii si tahicardie, este suspicionata acidoza fetala; in cazuri neclare se determina pH-ul prin sangele scalpului fetal.5. Dinamica uterinacontractiile uterine cresc in intensitate (80-l40 mmHg) si frecventa (5-6/10 min) dar nu in durata (60-90 sec).tonusul uterin trebuie sa ramana < 120 mmHg.eficacitatea contractiilor este monitorizata prin coborarea craniului si ameliorata, in caz de necesitate, prin stimulare ocitocica.6. Eforturile materne expulziveIdeal in cazul femeilor instruite anterior, ele implica sincronismul cu contractiile uterine. Se realizeaza o serie de (in general, 3) eforturi expulzive dupa inspir profund, in expir retinut. Medicul le poate ameliora prin instruire, incurajare, sustinere.Intre contractii pacienta se odihneste si respira intermitent din masca cu oxigen.In timpul coborarii craniului, concomitent cu eforturile expulzive, pot fi eliminate fecale. Acestea sunt indepartate in jos cucompreseinmuiate intr-o solutie tensioactiva (sapun).7. Monitorizarea perineului / anesteziein timpul coborarii finale a prezentatiei, perineul se ampliaza iar tegumentele sunt tensionate si se albesc; frecvent se observa scalpul fetal. Se monitorizeaza statusul perineal, elasticitatea si rezistenta sa. Este evocata necesitatea epiziotomiei si, in caz de necesitate, se infiltreaza cu un anestezic local (xilina 1%).8. Expulzia fatuluia.expulzia capuluideschiderea vulvo-vaginala creste progresiv spre o forma ovoida, apoi circulara, pentru a inconjura in final circumferinta mare a craniului. Perineul este foarte subtire si decolorat; se apreciaza oportunitatea epiziotomiei. Anusul este deschis, tensionat si protuberant.controlul expulziei se realizeaza, de la o deschidere vulvo-vaginala de 5 cm, prin presiunea anterograda cu o mana (cu o aleza) a mentonului fetal, transperineal, anterior de coccis, in timp ce cealalta mana preseaza occiputul pastrandu-i flexia (manevra Ritgen); craniul este expulzat treptat intre cele doua maini, ca o prelungire a canalului de nastere.extensia este, in momentul adecvat, favorizata si controlata.b.circulara de cordon trebuie cautata cu un deget inaintea sau dupa expulziei umarului anterior, datorita frecventei (25%). Daca exista si este larga, circulara se rezolva prin alunecarea cordonului peste craniul fetal; in cazul circularei stranse, cordonul este sectionat intre doua pense si expulzia urgentata.c.dezobstruarea / aspiratia naso-faringiana / orala pentru evitarea aspiratiei de lichid amniotic / sange.d.expulzia umerilor- este facilitata prin exagerarea rotatiei externe. Medicul asistanastereaumarului anterior sub simfiza printr-o tractiune blanda, posterograda si apoi a umarului posterior, prin tractiune anterograda.e.expulzia restului corpului fetal este scurtata prin tractiune moderata asupra craniului. Este urmata frecvent de un val de lichid amniotic, de obicei sanghinolent.9. Clamparea cordonuluiEste realizata (daca nu deja efectuata, pentru circulara stransa) la 4-5 cm de abdomenul fetal. Unii autori sustin intarzierea sa (pentru nou-nascutul normal) cu 30 secunde 3 minute, in timpul pozitionarii nou-nascutului la / sub nivelul introitului; 3 minute = 80 mg sange placentar (50 mg Fe) transferate fatului importante pentru profilaxia anemiei feriprive.Asistenta neo-natala ulterioara este, preferabil, transferata medicului neo-natolog.10. DurataPerioada aII-a poate avea mari variatii individuale. Ea dureaza:50-60 minute (maximum 3 ore, pentru unii) la primipara;15-20 minute (maximum 1 ora) la multipara.Daca, dupa 1 ora de contractii uterine optime / eforturi expulzive materne, craniul nu coboara sau daca durata totala a expulziei depaseste normale este indicata extractia fatului pe cale vaginala sau abdominala.D. EPIZIOTOMIE / EPIZIORAFIEIn sens strict epiziotomie = sectiunea vulvei; perineotomie = incizia perineului; in practica medicala si in majoritatea textelor epiziotomia include cele doua proceduri si va fi astfel considerata mai jos.1. BeneficiiPrevine ruptura perineala si inlocuieste o ruptura neregulata, necontrolata cu o incizie lineara, usor de suturat; previne (controversat) prolapsul genital / IUE.2. IndicatiiEpiziotomia poate fi indicata:primipara;multipara cu epiziotomie / chirurgie perineala prealabila;varietati de pozitie posterioare;cazurile in care aprecierea clinica implica probabilitatea rupturii perineale;travalii prelungite cu epuizare materna;nelegate denasterea normala: nasterea prematura, pelviana, distocia de umeri, extractia prin forceps / vacuum, sarcina multipla, reducerea expulziei in cazul necesitatii diminuarii presiunii intraabdominale sau a altor patologii materne, prelungirea expulziei sau suferinta fetala.3. ContraindicatiiCea mai importanta este refuzul pacientei. Contraindicatii relative sunt anomaliile perineale: limfogranulomatoza veneriana, cicatrici perineale severe, malformatii perineale si colita.4. MomentEste realizata la o deschidere vulvo-vaginala de 3-4 cm mai devreme ar putea induce o hemoragie crescuta; mai tarziu, nu ar contracara intinderea perineala cu consecintele tardive.5. TehnicaSunt utilizate frecvent doua tipuri (tabel x.3.): mediana (verticala) si medio-laterala pe care o preferam pentru evitarea extinderii (la sfincterul anal, rect) si posibilitatea prelungirii in nasterile dificile.6. EpiziorafieSutura este realizata dupa expulzia placentei pentru supravegherea atenta a perioadei a III-a a nasterii. Principiile numeroaselor tehnici sunt hemostaza si restitutia anatomica fara sutura excesiva.E. ANALGEZIA / ANESTEZIATravaliul poate fi insotit de fenomene potential patologice care ii afecteaza progresia si induc acidoza materno-fetala: catecolamine materne crescute datorita durerii stresului (reducerea fluxului sanguin utero-placentar), hiperactivitate musculara, hipocapnie asociata hiperventilatiei.Calmarea durerii trebuie sa fie eficienta, sigura pentru mama si fat / nou-nascut, fara impietarea progresiei travaliului.Particularitatile obstetricale sunt determinate de lipsa ificarii, durata foarte mare si fiziologia materna specifica (cardiovasculara, respiratorie, digestiva, sanguina, metabolica).Analgezia este frecvent initiata datorita senzatiei algice materne dupa certificarea diagnosticului de travaliu (dilatatie > 2 cm) si dupa aproximarea timpului pana la nastere. Anesteziologul este un membru important al echipei perinatale moderne. Persoana care asista nasterea trebuie sa posede cunostinte de baza asupra receptorilor si cailor durerii.1. Metode nefarmacologicePot reducedurereasi diminua / anula necesitatea analgeziei farmocologice:pregatire psihologica si Incurajare;tehnici de respiratie, relaxare (Lamaze);schimbarea pozitiei;dusuri calde, bai, hidroterapie, aplicatii locale;masaj;acupunctura, acupresura;hipnoza, focalizarea atentiei.2. Analgezie si sedare:Meperidina (narcotic) 500-l00 ml + Prometazina (tranchilizant0 25 mg i.m. la fiecare 3-4 ore.Analgezia este maxima la 45 min; efectul maxim fetal este la 2-4 ore nasterea sub 1 ora este asociata cu efecte secundare fetale minime.Butorfanolul (narcotic agonist antagonist opiaceu) 1-2 mg poate inlocui Meperidina cu diminuarea depresiei respiratorii neonatale.Meperidina (50 mg) + Prometazina (25 mg) i.v. efect imediat dardepresierespiratorie evitate cu 2-3 ore inaintea nasterii.Fentanil (narcotic opioid) 10-l00 mg/h sau Butorfanol 1-2 mg/h i.v.Nalbufina (narcotic agonist antagonist opiaceu) 15-20 mg i.v. faradepresieneo-natala.Ketamina analgezie si sedare fara pierderea constientei (dar cu amnezie) 0,5 mg/kg i.v. intermitent, in doze de 10-l5 mg la 3-5 minute (doza totala < 1 mg/kg); foarte utila in cazul expulziei iminente.Oxid de azot (N2O) prin inhalatie intermitenta pe masca (50% N2O + 50% O2).Sedativelesunt utilizate numai in travaliu incipient, in cazul necesitatii inducerii somnului (nu sunt analgezice chiar antianalgezice).Benzodiazepinele au efecte secundare semnificative in doze moderate / mari. Atatdiazepamulcat si lorazepamul scad tonusul muscular neonatal.3. Analgezie regionalaEste cea mai utilizata / satisfacatoare metoda deoarece calmeaza bine durerea, cu pastrarea constientei. Pot fi utilizate diverse anestezice locale.Reactiile adverse (sistem nervos central, cardiovascular) sunt legate in special de trecerea in sange a unor mari cantitati de substanta.a.infiltratia locala a perineului inaintea epiziotomiei sau 9daca analgezie insuficienta) inaintea suturii inciziei sau rupturilor.b.blocul pudental printr-un ac lung (15 cm), introdus intr-un trocar, se injecteaza bilateral xilina 1% succesiv in:Mucoasa 1 ml;Ligamentul sacro-spinos (chiar sub varful spinei sciatice) folosita pentru localizarea nervului 3 ml;Tesutul retroligamentar 3 ml;Tesutul deasupra spinei (dupa retragere / reinsertie) 10 ml.Blocul este instituit in 3-4 minute si ofera analgezie satisfacatoare pentru nastere si epiziotomie (nu pentru contractiile uterine).Complicatii: pasaj / injectie vasculare, hemoragie (hematom), injectarea in scalpul fetal (asociata cu suferinta fetala si chiar deces).c.bloc paracervical injectarea sub mucoasa de xilina / clorprocaina 1%, 5-l0 ml la orele 3 si 9. Calmeaza rapid si eficientdurereacontractiilor uterine in timpul perioadei i dar trebuie repetata 9droguri cu activitate scurta) si esteinsuficientapentru expulzie.Efecte secundare: bradicardie fetala, acidoza, restrictia perfuziei placentare, vasoconstrictia arteriala uterina si hipertonie uterina.d.analgezia intratecala(rahidiana / subarahnoida) injectarea substantei in spatiul subarahnoidian pentru obtinerea analgeziei pana la al X-lea nerv intercostal suficient pentru calmarea durerii determinate de contractiile uterine si expulzie.Tetracaina (anestezie pentru 1 ora); lidocaina (anestezie mai scurta) injectate la dilatatie completa si craniu angajat.Fentanil 25 mg (durata 2-3 ore, efecte secundare reduse); sulfat de morfina 0,25 mg (durata 2-6 ore) pot fi combinate asigura analgezia excelenta fara afectarea travaliului (lipsa blocului motor si a anesteziei perineale prezenta reflexului de screamat) sau a mobilizarii.Complicatii-hipotensiune prevenita prin preincarcare lichidiana intravenoasa cu solutie cristaloida 1 l;-afectarea travaliului in cazul administrarii prea precoce;-bloc spinal total cuparalizierespiratorie (nivel prea inalt, concentratie prea mare);-anxietate sau disconfort;-cefalee;-convulsii (posibil asociate cu orbire); - rar;-glob cal;-HTA indusa de ergonovina sau metilergonovina;-infectie;-specifice opioidelor; prurit,greturi/ varsaturi,depresierespiratorie tardiva.Contraindicatii:-hemoragie;-preeclampsie severa / eclampsie;-coagulopatii;-infectie cutanata la locul punctiei;-anomalii neurologice (pentru unii autori).e.Analgezia epidurala(peridurala)- administrarea substantelor prin injectare / prin cateter (administrare repetata sau continua, prin pompacontrolata de pacient) in spatiul epidural ofera o analgezie buna si relativ sigura.Analgezia epidurala lombara este considerata astazi chintesenta procedurilor analgezice pentru travaliu si expulzie; este decisa in cazul certificarii travaliului sau inaintea declansarii in cazul deciziei ferme de nastere in urmatoarele 24 ore. Analgezia caudala este rar utilizata in prezent.Analgezia (dermatoamele T10-S5) este obtinuta prin adaptarea dozei, concentratiei, volumului si a pozitiei materne (Trendelenburg, orizontala sau Fowler).Substante utilizate:-anestezice locale xilina, bubivarina, 2-clorprocaina;-aditia / utilizarea opiozilor fentanil (50-l00 mg, 1-2 mg/ml), sufentanil (10-20 mg): analgezie superioara, debut rapid, durata 3-4 ore, absenta blocului motor si efecte sistemice diminuate; de asemenea utilizate sunt: butorfanol, buprenorfina, alfentanil latenta / durata scurte.-Epinefrina, 1 / 300.000, creste efectul si durata substantelor injectate.Preincarcarea intravenoasa este indicata de unii autori.Se administreaza initial o doza test pentru a elimina posibilitatea injectarii accidentale intratecala / intravasculara;Complicatii:-injectare intravasculara / intratecala (pierderea constientei, stop cardiac / respirator), injectie intravasculara de epinefrina (vasoconstrictie si scaderea fluxului sanguin uterin);-analgezie nesatisfacatoare (in general / specific perineala);-latenta prea mare, uneori, pentru multipare sau travalii avansate;-hipotensiune;-hipertermie materna;-infectie / fibroza epidurala;-convulsii;-afectarea progresiei travaliului datorita scaderii contractilitatii uterine si a eforturilor materne expulzive (diminuarea reflexului de screamat);-caracteristice opiaceelor (mai putin severe): ritm sinusoidal fetal, prurit,greturi/ varsaturi, retentie urinara, cefalee, depresie respiratorie.Contraindicatii:-hemoragie severa;-infectie cutanata la locul injectarii;-suspiciune de afectiune neurologica;-coagulopatie (pentru unii, daca trombocitele < 100.000/l);-preeclampsie severa / eclampsie.VII. Perioada III anasterii- DELIVRENTAReprezinta perioada a treia anasteriisi consta in expulzia placentei si a membranelorDurata 15-30 min.Timpii (fazele) delivrentei:1. separarea placentei2. expulziaA. SEPARAREA (DEZLIPIREA PLACENTEI)1. FiziologieDupa nasterea fatului se produce retractia uterina care duce la scaderea volumului uterin, a inaltimii fundului uterin si cresterea grosimii peretilor miometriali; retractia uterina actioneaza la nivelul zonei de insertie placentara determinand diminuarea ei. Procesul de separare incepe la nivelul stratului spongios al deciduei bazale. Decolarea incepe dinspre centru spre periferie (mecanismul Schultze sau Baudeloque) cand exteriorizarea se face cu fata fetala placentar prin orificiul vulvar. Cand decolarea se face dinspre marginile placentei spre centru (mecanismul Duncan), exteriorizarea se face cu fata materna sau cu marginea inferioara a placentei.

ura 6.7. Decolarea placentara - mecanismul Schultze / Baudeloque si mecanismul Duncan2. Diagnosticul separarii placentareuter globulos cu fundul la 2 cm sub ombilic, ferm, asa numitul glob de siguranta (Pinard)eliminarea unei cantitati de sange dupa decolare in mecanismul Baudeloque sau in timpul decolarii in mecanismul Duncanuterul urca deasupra ombilicului, iar cordonul ombilical coboara atunci candplacentacoboara in regiunea cervico istmica si vaginala superioaramembranele si decidua devin mai groase, iar vilozitatile crampon se rup - initiinduse procesul de decolare, care va fi complet prin tractiunea si expulzia placenteimanevre de decolare placentara:-manevra Kstner se exercita o presiune suprasimfizara, care duce la ascensionarea uterului. Daca placenta nu este delivrata cordonul urca odata cu uterul. Daca delivrenta s-a produs cordonul nu mai urca (pensa de cordon ramane la acelasi nivel)-tact vaginal se introduce indexul si mediusul in vagin pentru decelarea placentei la nivelul regiunii superioare a acesteia-este contraindicata tractiunea cordonului ombilical inainte de decolare (risc hemoragic)B. EXPULZIA PLACENTEI1. FiziologieDupa expulzia fatului contractiile uterine dispar (o perioada de 10-l5 min.) dupa care reapar, la interval de 3-4 minute, fara a crea disconfortbolnavei si mai putin dureroase decat cele din perioada de dilatatie / expulzie. Contractia uterina impreuna cuhematomulplacentar si greutatea propriu zisa a placentei duc la expulzia acesteia in afara cailor genitale.2. ClinicPlacenta va fi evacuata de catre operator - care apasa asupra fundului uterului cu mana stanga in timp ce cumana dreapta va exercita o tractiune in sus asupra cordonului.Expulzia placentei poate fi: spontana, fara nici o interventie exterioar, naturala (cea descris), artificiala (extractie manuala) sau dirijata (administrarea de ocitocice la degajarea umarului anterior indicat in special la multipare).C. CONDUITdupa expulzia placentei, pacienta ramane in sala de nasteri cel putin 2 ore, pentru a monitoriza:-TA, puls - la 15 min.-inaltimea fundului uterin - la 10-l5 min; normal: fund uterin la 2 cm sub ombilic; cresterea inaltimii fundului uterin poate indica o atonie uterina (cu acumularea sangelui in cavitate)-sangerare: pierderea fiziologica de sange la nasterea pe cale vaginala este de 300-500 ml. Orice cantitate de sange mai mare de 500 ml este considerata patologica. Alturi de ascensionarea fundului uterin, cresterea cantitatii de sange pierdute indica o posibila atonie uterinain timpul expulsiei placentei obstetricianul va stabili tipul mecanismului de expulzie (Baudeloque sau Duncan) si va controla integritatea fetei materne, fetale si a membranelorextractia manuala a placentei indicatii: prelungirea perioadei de delivrenta > 30 min., pierderea > 500 ml sange, nasterea terminata prin manevre obstetricaleVIII. Perioada IV a nasterii - LAUZIA IMEDIATAEste intervalul de doua ore dupa nastere. Contractia / retractia uterin inchide reteaua plexiforma. In aceasta perioada pot apare cele mai mari complicatii (hemoragice), care pun in pericol viata mamei.CONDUITcontinuarea monitorizrii starii materne, pentru detectarea in timp util a complicatiilor redutabile acestei perioade, in special cele hemoragice:-TA,puls,-inaltimea fundului uterin,-sangerare: > 2 torsoane perineale saturate / ora indica sangerare sau posibil defect de coagulare;examenul cu valve stabilestestarea colului, vaginului si perineului - cu sutura eventualelor solutii de continuitatesutura transei de epiziotomie (epiziorafie)continuarea perfuziilor ocitocice si a medicatiei uterotoneanalgezie pentru evitarea durerilor perineale (post-epiziotomie / rafie)

Leopold's ManeuversLeopolds' maneuvers are used to determine the orientation of the fetus through abdominal palpation.1. Using two hands and compressing the maternal abdomen, a sense of fetal direction is obtained (vertical or transverse).2. The sides of the uterus are palpated to determine the position of the fetal back and small parts.3. The presenting part (head or butt) is palpated above the symphysis and degree of engagement determined4. The fetal occipital prominence is determined.

MECANISMUL NASTERII IN PREZENTATIE CRANIANADefinitie-reprezinta procesul de adaptare si acomodare a diferitelor parti ale capului fetal la diferitele segmente ale pelvisului matern in scopul expulziei fatului.Pozitia si varietatea de pozitieDupa cum occiputul priveste spre osul iliac drept sau stang distingem doua pozitii: pozitia occipito-iliaca stanga OIS; pozitia occipito-iliaca dreapta OID.Fiecare din aceste doua pozttii prezinta trei varieatti de pozitie din momentul fixarii si angajarii craniului: occipito-iliaca stanga anterioara OISA frecventa65%; occipito-iliaca stanga posterioara OISP frecventa 0,5%; occipito-iliaca stanga transversa OIST frecventa 1,5 %; occipito-iliaca dreapta anterioara OIDA frecventa 0,5%; occipito-iliaca dreapta posterioara OIDP frecventa 32%; occipito-iliaca dreapta transversa OIDT frecventa 0,5%;Varietatile de pozitie din diametrul transvers nu sunt deat variatii de tranzitie in cursul rotatiei interne a craniului si foarte rar de sine statatoare.Timpi Timpul 1-angajareaasociata cuflectarea craniului Timpul 2-coborareaasociata curotatia interna Timpul 3-degajareacudeflexiuneacraniului asociata curotatia externa1. Angajarea-reprezinta traversarea stramtorii superioare de catre marea circumferinta a craniului in ultimele saptamani de sarcina sau odata cu inceperea travaliului-craniul fetal se va flecta astfel incat diametrul occipitofrontal (12 cm) este inlocuit cu diametrul suboccipitobregmatic (9,5 cm) si se orienteaza in unul din diametrele oblice, mai ales cel stang (12,5 cm).- dupa angajare craniul se gaseste in excavatie, nemobilizabil, cu sutura sagitala in diametrul oblic stang si cu fontanela mica la extremitatea anterioara a acestui diametru. Marea fontanela se gaseste posterior greu accesibila. Intre craniu si sacru nu mai patrund decat 2 degete (semnul Farabeuf)2. Coborarea-reprezinta parcurgerea excavatiei pelvine de catre craniul fetal si se realizeaza cu usurinta daca craniul fetal este bine flectat-la nulipare se face odata cu instalarea stadiului al doilea al travaliului-la multipare incepe odata cu angajarea-este determinata de: presiunea lichidului amniotic, presiunea directa a fundului uterin asupra pelvisului fetal, contractia muschilor abdominali si extensia corpului fetal-are ca timp complementarrotatia internacare consta in rotatia craniului astfel incat occiputul se deplaseaza din pozitia sa initiala catre simfiza pubiana sau catre sacru pana cand atinge nivelul spinelor sciatice-la sfarsitul coborarii, perineul incepe sa bombeze in timpul contractiilor uterine, care se insotesc si de contractii reflexe ale peretelui abdominal (contractii expulzive).-spatele fetal se palpeaza aproape de linia mediana-umarul se gaseste deasupra marginii simfizei pubiene, depatind linia mediana si orientandu-se in diametrul oblic drept ( in care isi va face angajarea).-focarul maxim al BCF se afla pe linia mediana, deasupra simfizei-la tactul vaginal colul este complet dilatat, iarcraniul se gaseste pe planseul perineal la nivelul orificiului vulvar, cu sutura sagitala in diametrul antero-posterior, fontanela mica fiind sub simfiza in OP.3. Degajarea-consta in contactul occiputului cu marginea inferioara a simfizei pubiene si depasirea partilor moi perineale. Marea circumferinta a craniului trece prin stramtoarea inferioara.4. Deflectarea-consta in pivotarea occiputului in jurul marginii simfizei si apoi expulzarea craniului(mai intai occiputul, apoi oasele parietale, fontanela mare si fata, care sterge perineul posterior)5. Rotatia externa-consta in rotatia occiputului de partea spatelui fetal.Umerii fatului se angajeaza in diametrul oblic opus celui in care s-a angajat craniul fetal, coborarea se face tot in diametrul oblic si va fi insotita de rotatia interna astfel incat degajarea se face cu diametrul biacromial in diametrul pubococcigian. Umarul anterior apare sub simfiza si se va degaja primul, urmat apoi de umarul posterior. Dupa nasterea umerilor expulzia pelvisului si a membrelor inferioare este foarte usoara.Complicatii ale mecanismului nasterii in timpul angajarii, flexiunea craniului poate sa fie insuficienta (mai frecvent in varietatile posterioare), fapt pentru care nasterea decurge mai greu in aceste cazuri.Craniul se poate deflecta ducand la prezentatii deflectate (bregmatica, frontala, faciala), care au mecanisme particulare de nastere. in timpul coborarii, cea mai frecventa complicatie este lipsa rotatiei craniului in OP (in insuficienta de dinamicaa corpului uterin, in hipotonia muschilor ridicatori anali). Nasterea in aceste cazuri se opreste si necesita pentru terminarea ei aplicatia de forceps sau de vacuumextractor. Printr-un viciu de rotatie, craniul, in locul celor 45 grade pe care trebuie sa le execute in sens anterior, se roteaza uneori posterior cu occiputul spre sacru (executand o rotatie de 135 grade), ducand la varietatea de pozitie occipito-sacrata; in acest caz degajarea este mai dificila si mai lunga, soldandu-se uneori cu rupturi de perineu. in timpul degajarii, intarzierea deflexiei craniului din cauza anchilozei articulatiei sacrococcigiene sau a unui perineu rezistent prelungeste nasterea. degajarea umerilor in cazul fetilor mari poate fi anevoioasa, provocand in cazul trattiunilor incorecte, exagerate: rupturi de clavicula, intinderi si rupturi de plex brahial, sau chiar fracturi de coloana vertebrala la nou-nascuti.

LUCRAREDEDIPLOMANASTEREAPREMATURAASPECTE DE ETIOLOGIE, DIAGNOSTICSICONDUITACUPRINS1. INTRODUCERE2. DATE GENERALE2.1. Definitie2.2. Clasificare2.3. Frecventa2.4. Etiologie2.5. Diagnostic clinic, paraclinic si diferential2.6. Prognostic2.7. Conduita2.8. Nou-nascutul prematur3. DATE PERSONALE3.1. Material si metoda3.2. Rezultate si discutii3.3. Concluzii4. BIBLOGRAFIE1. INTRODUCERENasterea prematuraeste o situatie patologica a femeii gravide care impune o preocupare deosebita din partea asistentei obstetricale si pediatrice.Lucrarea de fata urmareste principalele probleme puse de nasterea prematura: etiopatogenia, fiziopatogenia, diagnosticul si conduita care se impune adecvat situatiilor.Frecventa prematuritatii, inca mare la noi in tara (10-14%), face din aceasta unul din domeniile cele mai importante ale pediatriei si ridica probleme serioase obstetricale.Abordarea obstetricala a aspectelor ce privesc nasterea prematura au la baza intr-o proportie considerabila prognosticul la care obstetricianul se asteapta in ceea ce priveste supravetuirea nou-nascutului prematur precum si variantele terapeutice care vor fi urmate. Si nu doar supravetuirea este importanta, in egala masura si calitatea vietii copiilor cu greutate foarte mica la nastere, imaturi, ei fiind afectati considerabil atat fizic cat si intelectual.Prognosticul depinde de gradul prematuritatii, hipoxia la nastere, cauza care a determinat nasterea, ingrijirile si morbiditatea ulterioara. De cele mai multe ori copii care supravetuiesc nasteri premature au probleme de sanatate care vor avea efecte de durata asupra vietii lor dar si asupra celor care ii ingrijesc.Anemia, rahitismul, retinopatia, displazia bronho-pulmonara, leziuni cerebrale, probleme auditive, toate sunt incriminate ca fiind consecinte ale prematuritatii.In zilele noastre s-au produs o serie de schimbari legate de rolul si importanta femeii in societate, de statutul ei socio-economic, de activitatea pe care o desfasoara si de stresul la care este supusa. Toate acestea au un anumit grad de influienta asupra actualelor cauze ce determina nasterea prematura. Cand o femeie este diagnosticata cu risc de nastere prematura toate grijile sunt concentrate asupta fatului. Femeile sunt sfatuite sa isi schimbe modul de viata si sa-si limiteze activitatiile pentru a asigura un rezultat favorabil sarcini. Asadar tratamentul sarcinii cu risc de nastere prematura poate creste stresul in viata femeilor, izolandu-le de familii si de activitatile lor zilnice si fortandu-le sa se supuna anumitor regimuri terapeutice prescrise. De aceea, pentru evitarea tuturor manifestarilor prezentete mai sus, este necesara evaluarea factorilor de risc. Exista studii ce au aratat ca si o femeie sanatoasa are cel putin sase factori de risc preconceptionali.Este foarte important ca evaluarea riscurilor sa fie facuta inainte de momentul conceptiei, adica atunci cand prognosticul nou-nascutului poate fi influientat de o interventie precoce.2. DATE GENERALE2.1. DEFINITIENasterea prematurareprezinta eliminarea produsului de conceptie inainte de 37 saptamani de gestatie (mai putin de 259 zile) incepand cu prima zi a ultimei menstruatii a mamei ( 1 ).Limita superioara a greutatii prematurului este unanim acceptata de 2500g si 47cm lungime, pe cand limita inferioara este inca mult discutata, fiind in principiu limita la care un nou-nascut poate fi viabil. Aceasta limita depinde de posibilitatiile de protezare, echilibrare sau ingrijire ale serviciilor de nou-nascuti. Astfel, limita inferioara acceptata, este pentru OMS de 1000g si 35cm lungime (echivalentul a 26 saptamani gestationale), pentru FIGO este de 750g si 22 saptamani gestationale ( 2 ), iar pentru autoritatile medicale din SUA este de 500g si 20 saptamani gestationale ( 3 ).Pentru tara noastra este acceptata limita de 1000g in conditiile in care nou-nascutul se adapteaza rapid la viata, fara presare respiratorie ( 2 ).Pentru ca deseori este dificil de recunoscut cu precizie varsta de gestatie, majoritatea studiilor asupra prematuritatii au folosit o definitie a greutatii la nastere punand in ecuatie: greutatea la nastere (de 2500g sau mai putin) cu nasterea prematura.Greutatea la nastere si varsta gestationala sunt in legatura foarte stransa de aceea este necesar a se cunoaste o serie de termeni de larga circulatie in literatura actuala si anume:PRETERM INFANT sunt copii nascuti inainte de 37 saptamani de gestatie complete;LBW (low birth weight) sunt copii cu insuficienta ponderala sub 2500g la nastere inainte de termen, la termen sau post-termen;SGA (small for gestational age, small for date), IUG-R (intarzierea in cresterea intrauterina), hipotrofic, dismatur, insuficient dezvoltat pentru varsta gestationala: sunt copii a caror greutate la nastere este sub 10% fata de cea corespunzatoare varstei de gestatie, nasterea putand avea loc inainte de termen, la termen sau post-termen ( 5 );AGA (adequate for gestational age) sunt copiii cu dezvoltare somatica corespunzatoare sarcinii, nasterea poate fi inainte de termen, la termen sau post-termen.2.2. CLASIFICAREIn functie de greutatea la nastere nou-nascutii pot fi clasificati in:-nou-nascuti mici sau LBW (low birth weight) cu greutate intre 2500-2000g ce reprezinta 5-15% din totalul nou-nascutilor vii (numiti si prematuri de gradul I),- nou-nascuti cu greutate cuprinsa intre 2000-1500g sunt numiti prematuri de gradul II,-nou-nascuti VLBW (very low birth weight) cu greutatea sub 1500g ce reprezinta 0,8-1,5% din totalul nou-nascutilor vii si 65% din decesele din perioada neonatala (numiti si prematuri de gradul III),- nou-nascuti VVLBW (very very low birth weight) cu greutatea sub 1000g ce reprezinta 0,6% din nou-nascutii vii si peste 50% din decesele survenite in perioada neonatala (numiti si prematuri de gradul IV).Tot din punct de vedere al nasterii premature, gravidele pot fi clasificate in:-gravide cu risc de travaliu prematur(cele ce prezinta factori de risc pentru nastere prematura sau au o nastere prematura in antecedente);-gravide cu iminenta de nastere prematura, sunt cele ce prezinta contractii uterine dureroase regulate (cel putin 3 contractii in 10 minute), eventual mici sangerari, eliminarea dopului gelatinos, dar care nu prezinta modificari la nivelul colului uterin;-gravide care prezinta nastere prematura declansata, sunt cele ce prezinta contractii uterine regulate, dopul gelatinos eliminat, colul dilatat minim 2 cm, membrane intacte sau rupte.2.3. FRECVENTAIn ultimi 20 ani numeroase statistici au incercat sa stabileasca frecventa prematuritatii in diferite parti ale lumii. Aceste statistici sunt in general bazate pe criteriul ponderal al prematuritatii (adica greutatea nou-nascutului sub 2500g) si nu pe criteriul cronologic (nasterea produsa inainte de saptamana 37 a sarcinii).In tarile industriale dezvoltate frecventa prematuritatii este de 6% din totalul nasterilor, cifrele extreme variind intre 5-12%. Important de subliniat este faptul ca acest procent nu s-a modificat in ultimii 10 ani. De exemplu:- in Anglia, Butler (1963) gaseste o frecventa de 6% reprezentand media pe ultimii 20 ani (89);- in SUA, Potter semnaleaza de asemenea ca proportia generala a prematuritatii ramane constanta si egala cu 6,5%;-in Elvetia, De Watteville gaseste o frecventa de 6,9% in 1963;- in Franta procentul de 7,19% stabilit in 1949 scade la 4,75 in 1963. Aceasta scadere aproape exceptionala este demna de luat in seama pentru ca ea demonstreaza ca femeile urmarite regulat si respectarea sfaturilor in legatura cu sarcina si nasterea au dus la scaderea numarului de nasteri premature.In tarile in curs de dezvoltare cifra prematuritatii este mai ridicata variind intre 10-15%, iar in tarile subdezvoltate ca India sa atinga 30%.Trebuie subliniat, insa, faptul ca este dificil de a aprecia procentajul nasterilor spontane premature, aceasta variind de la un serviciu la altul, fiind in functie (in special) de supravegherea exercitata in cursul consultatiei prenatale si de oportunitatea tratamentului amenintarii de nastere prematura (43).Frecventa medie a nasterii spontane premature in tara noastra este de 8-11% din totalul nasterilor. Se stie ca prematurii determina 50% din mortalitate, intre 70-80% din mortalitatea neonatala precoce si peste 1/3 din mortalitatea infantila, ca si 40% din morbiditatea neonatala.In acelasi timp, prematurii consuma imense resurse materiale pentru ingrijire, tratament si eventual pentru reabilitarea deficientelor tardive destul de numeroase si grave (30%).Avand in vedere riscul crescut si handicapurile existente la prematuri, prevenirea nasterii spontane premature trebuie sa constituie o preocupare de prim ordin a obstetricienilor.2.4. ETIOLOGIEMorison mentioneaza ca nu exista o cauza unica determinanta a nasterii premature, ci o asociere a factorilor etiologici cu risc cumulativ, reprezentand factori medicali (materni, ovulari, fetali), factori socio - economici si psihologici.Se evidentiaza doua tipuri de cauze:-cauze determinante(suficient ca elesa provoace nasterea prematura);-cauze favorizante, cel mai frecvent de origine materna care intervin prin mecanisme fiziopatologice insuficient cunoscute, intrand in calcul coeficientul de risc de nastere prematura.Cauzele determinantereprezinta 40-60% din etiologia nasterii premature si constau in factori uterini, ovulari, generali si iatrogeni.1. Factorii uterinireprezentati de:-insuficienta cervico-istmicadefinita printr-o deschidere anormala a orificiului intern cervical, manifestandu-se din punct de vedere obstetrical prin intreruperea prematura a evolutiei sarcinii in proportie semnificativa (14 din 86 cazuri dupa Dupre) cu particularitatea repetarii accidentului (avort spontan sau nastere prematura) la o sarcina ulterioara, in lipsa diagnosticului sau clinic si a refacerii contentei uterine (cerclaj cervico-istmic). Insuficienta cervicala este rareori congenitala, cel mai adesea e secundara unui traumatism prin dilatatii fortate instrumentale ale colului uterin in vederea evacuarii continutului endouterin, prin nasteri precipitate, expulzii de feti mari sau manevre obstetricale intempestive, conizatie diagnostica sau terapeutica in cancerul de col uterin.Diagnosticul in afara sarcinii se poate pune prin histerosalpingografie, incompetenta cervico-istmica fiind asociata uneori cu malformatii uterine. Vizualizarea cu ultrasunete a colului in timpul sarcinii s-a dovedit valoroasa in diagnosticul incompetentei cervico-istmica.Sarti si asociatii (21) recomanda ca examinarea cu ultrasunete sa fie facuta cu vezica plina si apoi dupa golirea partiala. Un orificiu cervical intern mai mare sau egal cu 19 mm sugereaza incompetenta cervico-istmica.Mecanismul nasterii premature se explica in acest caz prin disfunctia tesutului conjuctiv si muscular la nivelul regiunii cervico-segmentare datorita ruperii precoce a membranelor, accident determinat atat mecanic, prin cresterea progresiva a presiunii intraamniotice, cat si prin tractiunea exercitata asupra membranelor la nivelul polului inferior al oului.Un rol important il are alterarea structurala a membranelor ca urmare a unei infectii periovulare (cu flora vaginala patogena sau saprofita) si tulburarile nutritive consecutive decolarii membranelor datorita stimularii receptorilor cervicali (fibre nervoase sensibile la distensia cervicala si la excitatia determinata de oxitocina).(82)Tratamentul in sarcina este cerclajul,,la receefectuat la sfarsitul primului trimestru.-factorii uterinii propriu-zisi reprezentati de anomalii castigate:~sinechi uterinepost-traumatice, post-inflamatorii (mai ales TBC);~uter cicatricialpost cezariana, post miomectomii;~uter unicorn;~uter hipoplazic;~uter septat;~uter bicorn;(81)~fibromatoza uterina;(82)~ mai poate fi inclus conceptul dehiperexcitabilitate uterinace apare mai ales la primipare fiind consecinta dezechilibrului hormonal sau hipoxiei miometriale. Se intalneste in 30% din nasterile premature (19).- infectiile genitale:vulvo-vaginita, cervicitain sarcina pot fi la originea RPSM (rupturii premature spontane de membrane) si a corioamniotitei. Sunt intalnite in 25% din nasterile premature (22). Femeile cu nasteri premature in antecedente si frotiul Papanicolau cu semne de inflamatie au risc crescut de nastere prematura (23).- factorii iatrogeni:~traumatismul uterin accidental,~traumatismul operator prin: laparatomie, miomectomie, cerclajtardiv, amniocenteza,~traumatisme mici cu repetitie ca in cazul unor anumite activitati profesionale sau utilizarii frecvente amijloacelor de transport in comun.2.Factorii ovularireprezentati de fat, cordon ombilical, placenta, membrane si lichid amniotic.a)factorii fetali:-sarcina multipla, in 27% din cazuri evolutia sarcini se intrerupe prematur, inainte de 37 saptamani gestationale si in 50% din cazuri fetii au o greutate mai mica de 2500g (3)In acest caz cauzele declansari nasterii premature sunt:~ extensibilitatea maxima a uterului al carui perete are o elasticitate limitata fata de continutul excesiv, antrenand cresterea contractilitatii uterine;(81)~ tulburari hemodinamice consecutive cresteri ale volumului cardiac si sanguin, care genereaza anomalii de dezvoltare ovulare si complicatii frecvente vasculo-renale;~ intinderea mare in suprafata placentara cu posibilitatea implantarii sale joase pe segmentul inferior (zona periculoasa dupa Bames) ce se manifesta clinic prin hemoragii obstetricale si RPM (ruperea prematura a membranelor).(81)Este necesar diagnosticul precoce de sarcina multipla, la nevoie spitalizarea gravidei daca uterul prezinta hipertonie sau exista manifestari toxemice asociate pentru prevenirea prematuritati extreme ce ar putea duce la mortalitate neonatala.-hemoragia fetalaeste un accident rar diagnosticat in aproximativ 2,5-1% din nasteri (22). Hemoragia fetala poate fi funiculara, placentara, feto-materna sau feto-fetala in anastomozele din sarcina gemelara,-malformatii fetale, la prematuri gasandu-se de 4 ori mai multe malformatii decat la nou-nascutul la termen (22),-prezentati anormale(81).

-maladia hemoliticaprezenta in 20-70% din cazuri dupa unii autorii (22),-infectia fetalain 5% din nasterile premature (22), poate fi datorata septicemiei materne sau unei corioamniotite,-anomalii de crestere fetala: include macrosomia fetala si intarzierea in crestere intrauterina,-alte cauze fetale: rolul axei hipotalamo-hipofizo-suprarenaliene, stresul fetal,b)cordonul ombilicalprin:-artera ombilicala unicaincriminata in 10% din nasterile premature (22),-compresiunea pe cordonul ombilicalunde riscul de nastere prematura este de 50% (22),-funiculita(22) este urmata de nastere prematura in 100% din cazuri.c)placentaNasterea prematura apare frecvent in sarcinile in care exista anomalii in morfologia, implantarea sau functionarea placentei. Daca pentru unele anomalii anatomice cum ar fi: placenta in forma de paleta, placenta circumvalata, insertia marginala a cordonului ombilical, asocierea cu travaliu prematur este rara. Dar nu la fel se intampla si in:-placenta jos inseratadetermina o frecventa crescuta a nasterii spontane premature prin ruperea prematura spontana de membrane, adesea in varietatile laterale ale placentei praevia sau hemoragii de diverse grade in placenta praevia centrala. Ambele circumstante impun evacuarea continutului endouterin prin nasterea unui fat cu risc mare de imaturitate, ceea ce explica situarea mortalitatii perinatale la valori inca mari 22-27%.Riscul prematuritatii este de 4 ori mai crescut in sarcinile cu placenta praevia centrala si poate fi redus prin spitalizarea gravidelor cu sangerare in sarcina avansata;(82)-decolarea prematura a placentei normal inserata (DPPNI).Gravitatea complicata cu decolare precoce a placentei creste frecventa mortii perinatale si scade dimensiunile fatului si durata gestatiei. Procentul de nastere prematura la femeile cu DPPNI este de 39,6%si riscul este substantial crescut chiar in cazul DPPNI usoare;-hematomul retroplacentar;-hematomul decidual marginal(22);-infectia placenteiin cadrul corioamnotitei intalnita in 5-10% din nasterile premature (22);-corioangiomul placentar;- alte cauze:insuficienta placentara(mai corect spus o perturbare a schimburilor feto-materne la nivelul placentei sub un anumit nivel critic) reprezinta mai mult un sindrom decat o patologie obstetricala responsabila de travaliu prematur fiind rezultatul unor numerosi factori patologici care duc la suferinta fetala cronica, cu toate aspectele ei, pana la moartea intrauterina. Diagnosticul se bazeaza pe numeroase investigatii paraclinice moderne (ca dozarile hormonale) ce stau la baza monitorizarii fetale ante- si intrapartum.d)membranele:- prinruptura prematura spontana de membrane (RPSM)considerata de unii cauza directa a nasterii prenature, de altii simptom sau factor agravant al nasteri premature. Se intalneste in 20-50% din nasterile premature (22). De aceea, patogenia sa este complexa si merita sa fie amplu studiata pentru a permite o buna profilaxie.Rolul factorului infectios in RPM este demonstrat prin numeroase studii clinice, microbiologice, enzimatice si electronomicroscopice (24).Asocierea la RPSM a unui col scurt (10, risc crescut de nastere prematuraTuseurile vaginale repetate in timpul sarcinii au fost studiate ca o alta modalitate de depistare precoce si prevenire a travaliului prematur, fara a se constata vreun beneficiu.Mai recent s-a acordat valoare examinarii ecografice a colului uterin in sarcina si dezvoltarii unor teste biochimice (markeri biochimici) de screening pentru travaliulprematur.2. 5. DIAGNOSTICCLINIC,PARACLINIC SI DIFERENTIALDiagnosticul nasterii premature nu pune probleme deosebite, trebuie insa diferentiate doua entitati clinice pentru aplicarea tratamentului specificfiecarei forme:-Iminenta de nastere prematura;-Nasterea prematura declansata.DIAGNOSTICULINIMINENTA DENASTEREPREMATURAIn majoritatea cazurilor, nasterea prematura constituie o surpriza. Cu toate acestea, unele semne, ignorate de clinician sau nesemnificative pentru pacienta, pot sa preceada cu mai multe zile sau saptamani inceputul travaliului.Astfel se intalnesc:a)Semne subiective:-Contractilitatea uterina excesivaeste un simptom obisnuit, pe care il poate semnaliza gravida cu zile sau saptamani inainte de aparitia semnelor nasterii premature (educatia gravidei in a recunoaste aceste contractii excesive intra in rutina asistentei prenatale).Utilizandu-se un tocodinamometru portabil, s-a demonstrat ca exista o activitate uterina semnificativ crescuta la gravidele examinate ambulatoriu care vor avea o nastere prematura. Orice gravida care are o activitate contractila excesiva inainte de 36 saptamani trebuie sa fie examinata genital, pentru a surprinde eventuale semne de imineta de nastere prematura.-Senzatia de presiune perineala(vaginala sau rectala) este un alt simptom care trebuie investigat de rutina. Simptom considerat in majoritatea cazurilor (ca si contractilitatea excesiva nedureroasa) drept un simptom minor, aceasta senzatie de ,,coborare a copilului' trebuie sa fie apreciata ca importanta si sa impuna o examinare locala.-Dureri lombare-Crampe asemanatoare menstruatieib)Semne obiective:-Pierderea dopului gelatinossau scurgeri mucoase excesive reprezinta un important semn, mai ales cand nu exista alte semne subiective premonitorii (contractilitate uterina excesiva, senzatie de presiune genitala).Un examen facut deceleaza de multe ori stergerea sau dilatatia cervicala.- Dezvoltarea segmentului inferioreste un semn precoce de contractilitate uterina excesiva, inainte de inceputul unei nasteri. Formarea acestui segment precoce inainte de 37saptamani gestationale anunta de cele mai multe ori inceputul unui travaliu prematur.-Angajarea prezentatieise gaseste in majoritatea cazurilor, concomitent cu formarea segmentului inferior, eventual cu stergerea si dilatatia colului.-Modificari in consistenta si lungimea colului uterin.Inmuierea excesiva a colului uterin, scurtarea si eventual stergerea lui sunt modificari importante, care se asociaza cu celelalte semne locale, anuntand iminenta unei nasteri premature si impunand internarea gravidei pentruun tratament adecvat.In acest sens F. Arias (13) recomanda un tabel pentru aprecierea scorului unei gravide cu risc de nastere prematura, mai mult de sase puncte in acest sistem de scor aratand ca s-au produs modificari cervicale importante.Sistem de scor pentru evaluarea gravidei cu riscdetravaliu prematur sau in travaliu prematur:012

Segment inferiorNedezvoltatInceputul dezvoltariiProtuberant cu craniul angajat

Lungimea colului>1cm0,1 - 1cm 1.500 gsi varsta gestationala peste 32 saptamani, se prefera calea joasa de nastere;-pentru fetii cu greutate intre 1.000 - 1.500 g si varsta gestationala intre 29-31 saptamani:~aflati in prezentatie craniana, se prefera nasterea pe cai naturala,recurgandu-se la operatia cezariana in momentul instalarii uneisuferinte fetale;~aflati in alte prezentatii, se recurge la operatie cezariana.Pentru a sistematiza aspectele complexe ale conduitei obstetricale in fata unei nasteri premature, consider necesara discutarea a trei aspecte:I.nasterea prematura electiva;II.nasterea pe cai naturale a prematurului;III.operatia cezariana in nasterea prematura.I.Nasterea prematura electiva.Are frecventa in jur de 20% si cuprinde acele cazuri la care decizia echipei obstetrician-neonatolog prefera extragerea fatului si implicit riscul prematuritatii celui de prelungire a gestatiei, fie atunci cand mediul intrauterin a devenit neprielnic dezvoltarii fatului, antrenand o suferinta fetala cronica progresiv agravata sau atunci cand evolutia in continuare a gestatiei pune in pericol viata mamei.Beneficiaza in mod prioritar de nastere prematura electiva fetii proveniti din sarcini cu izoimunizare in sistemul Rh si/sau ABO si orice fat cu suferinta fetala cronica importanta, progresiva, aparuta in conditii diverse (HTA indusa de sarcina sau preexistenta, nefropatii, lupus eritematos diseminat, diabet zaharat si orice alte afectiuni organice sau metabolice materne, aflate la limita decompensarii). Exista uneori si situatii de urgenta, cand un eveniment imprevizibil cum ar fi aparitia unei sangerari masive in contextul existentei unei placente praevia sau obiectivarea unui hematom retroplacentar, obliga la extragerea rapida a fatului.Echipa obstetrician-neonatolog trebuie sa se asigure ca:-gradul de maturitate a fatului ii va permite acestuia adaptarea la conditiile vietii extrauterine si ca exista mijloace de ingrijire adecvata gradului respectiv de prematuritate;-suferinta fetala cronica a ajuns la o limita peste care calitatea biologica a produsului de conceptie va fi sigur afectata.

Decizia de nastere prematura electiva nu poate fi luata in general decat daca diametrul biparietal este mai mic de 70 mm si varsta gestationala este peste 28 saptamani (105).Pentru aprecierea gradului de afectare a fatului in cazul sarcinilor cu suferinta fetala cronica, explorarea ecografica, dublata de investigarea prin efect Doppler a fluxului ombilical si cerebral sunt de un real folos, fiind neinvazive si permitand o supraveghere foarte fiabila prin evaluarile facute in dinamica.In general, daca fluxul diastolic ombilical devine nul, (Rp= 1), iar valorile indexului de rezistenta cerebrala (Rc) sunt net patologice, raportul cerebro - placentar fiind supraunitar (CPR > 1), riscul de aparitie a complicatiilor fetale (tulburari de RCF, MFIU), intr-un interval mediu de 2 saptamani este de aproximativ 78%.In astfel de conditii, extragerea fatului se impune cu necesitate, calitatea biologica a produsului de conceptie fiind inca acceptabila. Asteptarea aparitiei modificarilor ritmului cordului fetal (RCF) este riscanta(desi uneori mai poate prelungi cu aproximativ 10 zile gestatia), ducand la extragerea unui fat cu hipoxie si acidoza severe, a carui calitate biologica este indoielnica sau cel mai adesea precara.In ceea ce priveste cazul particular al fetilor cu sindrom de izoimunizare trecerea in zona C (de gravitate) a valorilor indicelui optic Liley, accentuarea hepatomegaliei si aparitia unei lame fine de ascita marcheaza o afectare fetala severa, impunand necesitatea extractiei acestuia.Nasterile premature elective isi gasesc justificarea in reducerea considerabila a mortalitatii antepartum, atunci cand decizia e corect luata si are avantajul de a conduce la o nastere in circumstante perinatale dintre cele mai bune, cand extrema urgenta nu exista inca, dand sanse reale de supravietuire unor feti altfel compromisi.In ceea ce priveste modalitatea de extragere a fetilor in cazul nasterilor premature elective, exista un consens in alegerea caii inalte, majoritatea covarsitoare a fetilor prezentand un grad avansat de suferinta fetala cronica, incompatibil cu agresiunile mecanice si hipoxice specifice unui travaliu. Exista uneori si cazuri particulare cand optiunea se poate face pentru o nastere pe cale naturala, declansarea travaliului fiind actual facila prin utilizarea prostaglandinelor. Este vorba despre paciente multipare, cu un col dehiscent, bine inmuiat si la care fetii prezinta un grad mic de prematuritate si o suferinta cronica usoara.Ca principiu general de conduita, pentru reducerea riscului de aparitie a bolii membranelor hialine si pentru evitarea 'sindromului copilului extras prin cezariana', administrarea de corticoizi mamei (dexametazona - 12 mg i.m/12 h sau betametazona - 6 mg i.m/12h) cu 24 - 48 ore inaintea nasterii este dovedita ca fiind utila. (105)II.Nasterea prematura pe cai naturale.Reprezinta aproximativ 80% din nasterile premature. In cazul in care s-a optat pentru nasterea pe cale vaginala sau aceasta este inevitabila, trebuie respectate o serie de principii.Prezenta neonatologului in sala de nasteri (sala bine iluminata si incalzita) inainte de intrarea in expulzie a parturientei, insotit de personalul mediu calificat si de materialul medical necesar este absolut obligatorie.De asemenea, odata travaliul instalat, monitorizarea fetala si incadrarea in parametrii optimi a contractiilor uterine sunt obligatorii.Pacienta va respecta pozitia de decubit lateral stang de-a lungul intregului travaliu.Perfuzia intravenoasa cu glucoza 10% si administrarea de vitamine tip C si din complexul B, precum si administrarea oxigenului pe sonda endonazala sunt aplicate sistematic si sunt de un real folos in ceea ce priveste ameliorarea conditiilor metabolice fetale.Este indicata si administrarea profilactica de vitamina K si E, avand in vedere hipotrombinemia si fragilitatea vasculara particulara a prematurului (106).Perfuzarea materna cu solutie de bicarbonat 4,2% se impune atunci cand determinarile materne si/sau fetale de pH, PCO2, deficit de baze, indica tendinta la acidoza.Principiul conducerii travaliului va fi de a obtine o dilatatie rapida si facila cu minimum de forta, evitand si tratand distociile de dinamica si anomaliile contractiilor uterine. Utilizarea judicioasa a tocoliticelor si a ocitocicelor, respectand cat mai mult timp posibil integritatea membranelor (a carei rol protector pentru solicitarea cardiaca fetala, pentru perfuzia sanguina cerebrala si reducerea traumatismului mecanic cerebral sunt bine stabilite) este salutara. Administrarea tocoliticelor si in special a ocitocinelor se va face sub controlul monitorizat al reactivitatii fetale.Medicatia analgetica si neuroleptica se impune a fi folosita cu prudenta datorita imaturitatii centrilor nervosi fetali, existand riscul aparitiei detresei respiratorii neonatale.Analgezia de conducere si blocajele anestezice loco-regionale sunt indicate, insa trebuie sa se tina seama ca acestea duc la cresterea incidentei nasterii instrumentare.Perioada expulziva va fi incadrata intr-un interval optim de timp, evitandu-se atat expulzia prelungita (totdeauna daunatoare prin perioadele lungi si severe de hipoxie), cat si mai ales cea precipitata, cunoscuta fiind susceptibilitatea crescuta a extremitatii cefalice a prematurului la traumatismul mecanic, riscul hemoragiei cerebro -meningeale fiind de 4 - 5 ori mai mare in astfel de situatii.(82)De aceea, epiziotomia va fi sistematica, precoce si larga, craniul fetal fiind protejat de conflictul cu un planseu perineal rigid, iar degajarea craniului va fi moderata cu blandete de mana obstetricianului, prin controlul permanent al deflectarii acesteia sub marginea inferioara a simfizei.Oportunitatea forcepsului de protectie, care asemenea unei casti de otel ar facilita trecerea fara conflicte mecanice a craniului fetal prin filiera genitala, este discutabila. Ea poate fi insa necesara in varietatile posterioare (intotdeauna mai deflectate), cand rotatia craniului si expulzia se prelungesc si apare suferinta fetala.(81)Clamparea cordonului ombilical se va face dupa un interval mai mare de timp de la expulzia fatului, pentru a asigura o transfuzare optima cu sange placentar, precum si pentru a permite intrarea in functie a micii circulatii in urma expansiunii pulmonilor (107,108)Parametrii acido - bazici vor fi stabiliti prin prelevarea de sange din artera ombilicala. Opiniile cu privire la momentul optim de clampare a cordonului ombilical sunt diferite.Placenta va fi trimisa la laboratorul de anatomie patologica pentru a incerca descoperirea unor eventuale cauze anexiale de nastere prematura.In concluzie, nasterea pe cale vaginala a prematurului in prezentatie craniana poate fi luata in consideratie numai daca travaliul avanseaza normal, fara vreo complicatie.III. Operatia cezariana in nasterea prematura.Cezariana reprezinta modalitatea de electie de extragere prematura a fetilor care prezinta deja o suferinta cronica importanta. Ca atare, marea majoritate a nasterilor premature elective se realizeaza prin operatie cezariana. Un grad mare de prematuritate asociat suferintei fetale cronice, exclud posibilitatea nasterii pe cale vaginala, fiind binecunoscut efectul deteriorant al contractiilor uterine asupra hemodinamicii utero-placentare si implicit asupra unui fat limitat ca posibilitati adaptiv-functionale.Ca principiu general, orice suferinta fetala cronica medie sau severa, precum si orice suferinta fetala acuta, obiectivate intr-un travaliu declansat prematur, impun operatia cezariana.Paritatea, varsta gestationala si adesea statusul cervico - segmentar sunt elemente importante in rationamentul obstetrical. Astfel, primiparele cu col necopt si, in general, cu un tract genital inca nepregatit suficient pentru o nastere, cu membrane rupte si lipsa declansarii travaliului, mai ales in cazul prematuritatii importante, beneficiaza, de asemenea, substantial de pe urma operatiei cezariene.Prezentatia pelvina la prematur necesita o atentie particulara. Prognosticul fetal este rezervat, atat prin prisma riscului mortalitatii si morbiditatii neonatale imediate (hipoxie, acidoza, hemoragii cerebro-meningee, traumatisme), cat si a sechelelor neurologice la distanta. Exista actual tendinta generala de largire a indicatiei pentru operatie cezariana in rezolvarea nasterilor premature in prezentatie pelvina, mergandu-se in unele clinici din lume chiar la sistematizarea acestei conduite.Numeroase studii au sugerat ca nasterea prematura in prezentatie pelvina se poate rezolva numai prin operatie cezariana. Raportul lui Kauppila (100) cu privire la acest fel de nastere pe cale vaginala a aratat o ridicata mortalitate perinatala in comparatie cu prematurii nascuti in prezentatie craniana pe cale vaginala sau in prezentatie pelvina prin operatie cezariana.Goldenberg si Nelson (110), insistand asupra operatiei cezariene profilactice au constatat ca fatul nascut prematur in prezentatie pelvina pe cale vaginala era de 16 ori mai predispus sa moara decat cel nascut in prezentatie craniana.De Crespigny si Pepperell (111) au insistat si ei asupra optiunii de operatie cezariana in cazurile prematurilor sub 2.500 g in prezentatie pelvina pentru ca ei au obtinut, prin aceasta conduita, scoruri APGAR mai mari si au redus semnificativ mortalitatea perinatala. Nu s-a observat o diferenta semnificativa printre copiii prematuri de 2.500 g sau mai mult.Utilizarea cezarienei se impune indubitabil in prezentatiile transversale, iar unii autori o folosesc frecvent in sarcinile gemelare, pentru cel de al doilea fat in transversala, considerand proscrisa versiunea interna cu marea extractie pelvina. Rezultatele operatiilor cezariene practicate aproape sistematic in nasterile premature in unele clinici vest-europene si din S.U.A. sunt atat de elocvente incat actual, in conditiile existentei unor blocuri operatorii foarte bine organizate, practicienilor respectivi le este dificil de a propune alta conduita.Desi valoarea acestei conduite privind prognosticul prematurului nu poate fi pusa in dubiu, trebuie mentionat ca ea implica in acelasi timp riscul deloc neglijabil al morbiditatii materne post-operatorii. De asemenea, se pune intrebarea daca aceasta modalitate de rezolvare pe cale inalta a nasterii premature, marcand viitorul obstetrical al femeii (printr-o cicatrice uterina adesea segmento-corporeala din cauza formarii incomplete a segmentului inferior) isi are justificarea in sarcinile mici in jur de 30 saptamani sau atunci cand nu se poate asigura o ingrijire optima si eficienta a acestor prematuri de grad III, in serviciul de neonatologie respectiv. Din acest motiv, in practica curenta a celor mai multor servicii obstetricale de la noi din tara, efectuarea operatiei cezariene in cazul unor prematuri sub 1.500 g este, de regula, formala. Pe de alta parte, alegerea caii inalte la paciente cu sarcini de 35- 36 saptamani, cu feti fara semne de suferinta este exagerata, optiunea pentru calea vaginala in cazul unui travaliu care se declanseaza si evolueaza spontan, in parametri normali, impunandu-se ca singura conduita rationala.Consideram (105) ca operatia cezariana sistematica in nasterile premature, propusa de unele scoli, este discutabila si nu are o justificare evidenta:- inainte de 28 saptamani (exceptand indicatiile materne de urgenta);- dupa 32 saptamani, cand pare mult mai logic a accepta calea joasa,indiferent de prezentatie(exceptand desigur pe cea transversala), in conditiile de siguranta pe care le ofera monitorizarea fetala actuala.- intre 28 si 32 saptamani, recurgerea sistematica la operatia cezariana este, de asemenea, discutabila, chiar si pentru cazurile cu feti aflati in prezentatie pelvina.In acest sens, studii foarte recente nu confirma superioritatea caii inalte de nastere pentru prematurii de gradul III sau pentru subgrupul prematurilor in prezentatie pelvina cu greutati mici, cu conditia unei aprecieri corecte a circumstantelor obstetricale generale si a unei monitorizari riguroase. Este un fapt bine stabilit ca extragerea prin operatie cezariana nu exclude traumatismul obstetrical asa cum s-a incercat sa se sugereze initial de unele scoli medicale.Desi valoarea operatiei cezariene in rezolvarea nasterilor premature nu poate fi constanta, consideram ca utilizarea ei sistematica reprezinta o incercare simplista de rezolvare a lucrurilor care, detasandu-se de contextul clinic obstetrical, exclude judecatile medicale de valoare.In concluzie, complexitatea problemelor cu care se confrunta echipa obstetrician-neonatolog in stabilirea conduitei optime de rezolvare a unei nasteri premature reprezinta o adevarata piatra de incercare, un examen greu de trecut.2.8.3. DATE PERSONALE3.1. MATERIAL SI METODAStudiul se refera la analiza a 168 cazuri de nastere prematura incheiate prin nastere pe cale joasa sau prin cezariana segmentara transversala in Clinica a IV-a Obstetrica si Ginecologie a SpitaluluiCuza Voda IASI in perioada01.08.2006 31.07.2007.Metoda de lucru a constat in analiza retrospectiva a documentelor medicale: foi de observatie, condica de inregistrare a nasterilor.Cazurile au fost studiate in ordinea internarii, avandu-se in vedere urmatorii parametrii:-varsta pacientei;-mediul de resedinta;-antecedente obstetricale:~numar de sarcini anterioare~paritate~numar de avorturi~cezariene uter cicatricial-varsta de gestatie la care s-a produs nasterea;-prezentatia fetala;-gemelaritatea;-starea membranelor;-starea fatului;-conduita in travaliu ( PIV OXT si ruperea artificiala a membranelor);-conduita in expulzie (epiziotomie, metoda Mauriceau, versiune interna cu marea extragere);-conduita in delivrenta (decolare manuala de placenta, control instrumental, mesaj uterin si vaginal);-starea partilor moi (perineu, vulva, vagin, col);-scorul APGAR;-greutatea nou-nascutului;-modalitatea de terminare a nasterii (pe cale joasa sau prin cezariana);-indicatiile pentru cezariana;Studiul acestor parametrii mi-a permis unele constatari clinico statistice asupra cazuisticii studiate.3.2. REZULTATE SI DISCUTIIIn cadrul lotului studiat in perioada 01.08.2006 31.07.2007, numarul total de nasteri premature au fost de 168. Raportat la numarul total de nasteri in aceeasi perioada, frecventa constatata a nasterii premature a fost de 10,8 %.

VARSTAVarsta femeilor care au prezentat nastere prematura in perioada studiata a fost cuprinsa intre 14 46 ani. Se constata ca nasterea prematura este prezenta pana la 18 ani in 8,90 % din cazuri, pana la 35 de ani in 78,58 % din cazuri si pana la 46 de ani in 12,52 % din cazuri.Analizand pe grupe de varsta cazurile din lotul studiat, am constatat o frecventa crescuta intre 18 35 ani, corespunzator perioadei de maxima fertilitate a femeii.In literatura de specialitate se constata o frecventa mai mare a nasteri premature sub varsta de 18 ani si peste 35 ani.Desi, in lotul studiat, am constatat o frecventa de 8,90 % a acestor cazuri cu varsta sub 18 ani si o frecventa de 12,52 % cu varsta peste 35 ani, in realitate frecventa este mai mare. Pentru a putea evidentia acest lucru, numarul nasterilor premature sub 18 ani si peste 35 ani, ar trebui raportat la numarul total de nasteri la aceeasi varsta, din perioada respectiva.VARSTANUMAR DE CAZURIFRECVENTA(%)

14 - 17 ani158,90

18 - 20 ani2414,28

21 - 25 ani3520,84

26 - 30 ani3722,03

31 - 35 ani3621,43

36 - 46 ani2112,52

TOTAL168100

MEDIUL DE RESEDINTAIn ceea ce priveste acest parametru, am constatat ca numarul cazurilor cu nastere prematura este mai mare in mediul rural decat in mediul urban. Astfel, un procent de 53,6 % reprezentand 90 cazuri provenind din mediul rural si 46,4 % reprezentand 78 cazuri din mediul urban.Mediul de provenienta este important de luat in considerare pe timpul sarcini deoarece atesta accesibilitatea la un examen medical specializat, competent, la un tratament in vederea mentineri pana la termen si in bune conditii a sarcinii.De asemenea, adresabilitatea la consultul medical de specialitate, tinand cont de nivelul de cultura si educatie sanitara, deriva tot din apartenenta la un mediu sau altul.Rezultatele obtinute pot fi explicate prin conditiile de viata grele, suprasolicitarile din acest mediu.Pentru exemplificare urmariti graficul urmator:

METODA DE TERMINARE A SARCINIIMetoda de terminare a sarcini a fost in 123 de cazuri soldata prin nastere pe cale vaginala si in 45 de cazuri s-a practicat operatie cezariana.Operatia cezariana si-a gasit indicatie in:-primipara in varsta-uter cicatricial-polihidramnios si diabet tip I-fibromatoza-suferinta fetala cronica si acutizata-circulara tripla de cordon si suferinta fetala acuta-ruptura uterina pe uter cicatricial-eclampsie-apoplexie utero-placentara-HTA indusa de sarcina si trombofleblita-miopie forte-placenta praevia centrala sau marginala si hemoragie-membrane rupte prematur-sindromul HEELP-prezentatie pelvina completa sau decompleta-prezentatie transversala

-gemelara cu primul fat in transversa-gemelara cu primul fat mort-cancer mamar (caruia i s-a facut si ovariec