16. Nasterea prematura. Russu, 2013

8/13/2019 16. Nasterea prematura. Russu, 2013

http://slidepdf.com/reader/full/16-nasterea-prematura-russu-2013 1/20

Naşterea prematurăAutor: Manuela RussuConferenţiar Universitar, Şef Clinica Obstetrică- Ginecologie “Dr I Cantacuino!

1. Definiţie şi terminologie. "a#terea $re%atură &"'( este )ntreru$erea cursului

sarcinii )ntre *+ să$tă%ni #i i ./acă $ro/usul /e conce$ţie este viu, )n Ro%nia &articol *,or/in M0 1234*5*(6 #i 17 să$tă%ni co%$lete &8COG, (, )n ra$ort cu /atele OrganiaţieiMon/iale a 0ănătătii &OM0, 39( ce a $ro$us $ara%etrul vrstă gestaţională &G( )n locul celui/e greutate fetală sub *255g, $ro$us /e 8%erican 8ca/e%; of 'e/iatrics &312( &*(< 8ceastă/efiniţie cre#te i%$ortanţa a$recierii corecte a G, creeaă $re%isa #tiinţifică a /iferenţei )ntregreutatea %ică la na#tere & = *255g( #i $re%aturitate &= 17 să$tă%ni(, #i intro/uce noţiunea“unui ti%$ o$ti% al na#terii! legat /e G &1(<Datorită %ulti$lelor riscuri in/use /e $re%aturitate &%orbi/itatea acută neonatală, /uratas$italiării la tera$ie intensivă neonatală #i a ingri>irilor anterioare e?ternării, /evoltareaneuro$si@ică asociată %orbi/ităţilor $e ter%en lung( #i a $osibiliţătilor /e /iagnostic #i trata%entactuale, tot %ai co%$le?e #i %ai costisitoare, 8%erican College of Obstetrics an/ G;necolog;

&*5( #i OM0 &*5*( &2( au intro/us o ter%inologie nouă legată /e G la na#tere: NP extremă

&e?tre%el; $reter%( sub *A să$tă%ni, naştere foarte prematur ă &ver; $reter%(: )ntre *Asă$tă%ni B 5 ile #i 1 să$tă%ni B 9 ile, naştere moderat prematură &%o/eratel; $reter%(:)ntre 1* să$tă%ni B 5 ile #i 11 să$tă%ni B 9 ile, naştere prematur ă tardivă &late $reter%(:)ntre 1+ să$tă%ni B 5 ile #i 19 să$tă%ni B 9 ile, av)n/ )n ve/ere că na#terea la ter%en este)ntre 13 să$tă%ni B 5 ile #i +5 să$tă%ni B 9 ile, iar )ntre 17 să$tă%ni B 5 ile #i 1Asă$tă%ni B 9 ile este naşterea la termen precoce &earl; ter%(< i%ita inferioară /e /eclarare ana#terii s-a stabilit )n Ro%nia &articol *, or/in M0 1234*5*( la *+ să$tă%ni B 5 ile, /acă $ro/usul /e conce$ţie are se%ne /e viaţă &res$iraţie s$ontană, activitate car/iacă sau $ulsaţii alecor/onului o%bilical, ori contracţia voluntară a unui %u#c@i(< 0e a$reciaă că fiecare să$tă%nă/e %enţinere a fătului nor%al intreauterin $)nă la 13 să$tă%ni, sca/e riscul %orbi/ităţii acute

neonatale cu *1 &9(<< In ra$ort cu G, un făt sau nou născut $oate fi $re%atur, la ter%en sau $ost%atur, iar )n ra$ortcu /i%ensiunile #i greutatea $oate fi nor%al /evoltat sau a/ecvat G &cu greutate )ntre 5 #i 35 $ercentile(, %ic $entru G &sub 5 $ercentile( /enu%it #i făt cu restricţie /e cre#tere in utero sau%are $entru G &$este 35 $ercentile sau cu $este * /eviaţii stan/ar/ faţă /e greutatea %e/iestatistică s$ecifică G #i ti$ului /e $o$ulaţie /at, sau ca #i o greutate fetală la ter%en $este +555g(, /enu%it #i %acroso%< Eătul născut )nainte /e ter%en $oate fi %ic, sau %are $entru G #itotu#i $re%atur $entru G cronologică<

2. Clasificare. "' $oate fi )%$ărţită )n * categorii: s$ontană #i in/usă iatrogenF "' s$ontană

este ur%area travaliului $re%atur sau ru$erii $re%ature a %e%branelor anterior )nce$eriitravaliului, iar cea in/usă iatrogen este /atorită unei in/icaţii s$ecifice legate /e sănătatea %a%ei

#i4au fătului, a unei co%$licaţii obstetricale ce $re>u/iciaă %a%a4fătul<

3. Epidemiologie. 3. 1. Prevalenţa "' este $uţin cunoscută, fiin/ $uţine ţări un/e e?istă /ate corecteF global suntesti%ate anual 1 %ilioane /e na#teri sub 17 să$tă%ni &7( cu cre#tere la 2 %ilioane &A(, cu ratacea %ai %are )n con/iţiile ţărilor cu $o$ulaţie cu venituri %ici #i %e/ii, /ar )n cre#tere )n uneleţări cu venituri %e/ii #i %ari, )n $articular )n 0U8 &7(< In $erioa/a 335-*55, )n A+ ţărianaliate s-a /escris o rată /e $re%aturitate /e , /in toţi născutii vii, /e la 2 )n unele ţărieuro$ene la A )n unele ţări africane, %ai %ult /e 95 /e $re%aturi $rovenin/ /in 8sia /e su/

1



#i 8frica sub-0a@ariană, e?istn/ nu%ai 1 ţări &Croaţia, cua/or #i stonia( )n care a scăut rata $re%aturităţii &3(<In 0U8 s- a )nregistrat cre#terea $re%aturităţii /e la 5,7 )n 33* la *,1 )n *551 &5( "' este caua %a>oră a /eceselor neonatale &*7(, ,2 %illioane /e nou născuţi $re%atur %oranual, /atorită infecţiilor, iar $e /e altă $arte $un $roble%e /eosebite $e ter%en lung,)nce$n/ cu $ri%ii 2 ani /e viaţă , a#a cu% reiese /in cele %ai recente analie &AF 3(<

a!el 1. Percentile de "# de la 2$ la %% săptăm&ni' (n sarcini cu făt unic din )*A &( Percentile

"# &să$t( +a 1$a +$a ,$a ,+a*5 *+3 *72 +* 77* 3*

* *A5 1+ +11 735 327

** 115 179 +39 A*9 5*1

*1 1A2 ++5 2A* AA* 57

*+ +12 +3A 97+ 377 **1*2 +A5 22A 773 1A 137

*9 2*3 9*2 A33 19* 9+5

*7 23 75* 512 912 3*7

*A 975 73A 39 377 **17

*3 77* 3*2 13+ *19 *221

15 35 5A2 917 *75 *A+71 5AA *7A 3A *3A9 15A

1* *3+ +32 **51 1*55 111A11 21 7*2 *+2A 1175 1219

1+ 712 325 *997 125* 1937

12 325 *23 *A1 1239 1A*

19 *29 *12+ *37+ 199A 1AAA

17 *127 *2+ 17 1722 1329

1A *2+1 *7+ 1*91 1A97 +5*7

13 *9A2 *A2* 1+55 13A5 +57

+5 *79 *3*3 1+32 +595 +A2+ *777 *3+A 12*7 +53+ +*7

+* *79+ *312 12** +53A +*1

+1 *7+ *357 1252 +539 +7A++ *7*+ *AA2 1+3 +539 +**

%. Etiologie. In %a>oritatea caurilor, caua travaliului $re%atur nu se $oate /ia/nostica /ec)t

/u$ă )nregistrarea eveni%entului, etiologia fiin/ cel %ai frecvent %ultifactorială< Eactorii /e riscasociaţi "' sunt listaţi )n a!elul 2.%.1. -actorii de risc de NP inclu/ caracteristici /e%ografice, factori co%$orta%entali, istoric,factori care $ot fi /esco$eriţi )%$reună sau se$arat, fa$t ce a con/us la elaborarea unor scoruri /erisc cu sco$ul /esco$eririi caurilor cu risc crescut /e "' $entru a acţiona /in ti%$, anteriora$ariţiei travaliului $re%ature ce nu $oate fi u#or o$rit #i a re/uce c@eltuielile legate /e )ngri>ireanou născuţilor<Recent )n 0U8, $ornin/ /e la controversa $ri%ului trigger- geno%ul %atern sau geno%ul fetal,Ro%ero R &*55( &*( a /iscutat /es$re o $re/is$oiţie genetică /e "', generată /e interacţiunea/intre 8D" fetal #i %aternF $rin e?tragerea 8D" /in cor/on #i /in sngele %atern #i folosireatestelor /in siste%ul Mass8RR8H, s- au genoti$at la 772 cauri $oli%orfis%ul unui singurnucleoti/ /in 35 gene can/i/ate a fi linate na#terii $re%ature, #i $rin folosirea analielor /eregresie logistică #i asociere- @a$loti$ică au /esco$erit că $entru "' au relevanţă /e la fătrece$torul interleuinei-9 &IR9(, /e la %a%ă in@ibitorul tisular al %etalo$roteinaei *, #i e?istăo relaţie )ntre varianta 8D" fetal a insulin-lie factor * #i isofor%a a colagenului I ti$ JK 1%atern &CO+81(< IR9 legată /e controlul infla%aţiei fetale cre#te riscul /e "' cu 25, ce

2



este crescut )n con/iţiile )n care %a%a are gene cu variante ale 8D" ce co/ifică $roteinei%$licate )n biologia %atricei e?tracelulare &CO+81(< 0-a $ro$us ca ace#ti %areri să sereco%an/e $reconce$ţional $entru /e$istarea riscului genetic /e "'<

a!el 2 -actorii de risc asociaţi naşterii premature

-actori materni /storic matern -actori uterini

Rasă non-caucaucaianărsta = 7 sau L +5 ani

Greutate %aternă re/usă $reconce$ţională

Eu%at8bu /e /roguri0tatus $recar socio-econo%iciaţă cu stres crescut &violenţă

/o%estică, /eces fa%ilial, #o%a>,insecuritate(Infecţii4infla%aţii

Istoric /e "'Istoric /e avort )n tri%estrul II

8no%alii /e coagulare&sin/ro%ul antifosfoli$i/ic:

anticor$i anticoagulanţiantilu$ici, anticar/ioli$inici(

0u$ra/istensia uterină8no%alii uterine

rau%atis% uterin4cervical

%.2. Etiologia rupturii premature de mem!rane

In ceea ce $rive#te situaţia /e %e%brane ru$te $re%atur se /iscută %ai %ulţi factori:- Factor mecanic legat /e: su$ra/istensia uterină, $reentaţii /istocice, incontinenţacervico- ist%ică, trau%atis% local, $lacenta $raevia- Factor dinamic e?$licat $rin CUD $uternice, sau $rin $re/o%inenţa >oasă )n locul celei)nalte, fun/ice- Factor infecţios: cervico- vaginite s$ecifice, vaginoa bacteriană, cu ger%eni non-ginecologici, /intre care unii anaerobi ca Bacteroides fragilis, $e$tococi, $e$tostre$tocociFcorioa%niotita cu %e%brane intacteF infecţii ale tractului urinar - Defecte în structura membranelor corioamniotice legate /e scă/erea #i /e$oli%eriareacolagenului III- Modificări în tensiunea superficială a membranelor corioamniotice cu a$ariţia @i/rofiliei

in locul @i/rofobiei #i ru$erea acestora /atorită fricţiunii /intre %ebrana a%niotică #i cea corială

- +. -i0iopatologie. 'arturiţia este caracteriată $rin %o/ificări celulare %io%etriale,

cervicale #i alte altor structuri genitale, /ar %ecanis%ul e?act al "' este necunoscut, fiin/a$reciate a e?ista 2 căi ce se $ot /esfă#ura fie )n casca/ă, fie se$arat, uneori cu %ult ti%$ anterior/eclan#ării travaliului $re%atur sau a ru$erii $re%ature a %e%branelor #i care sunt susţinute /efactori clinici #i e?$eri%entali &1(: - co%$ro%iterea su$ortului structurii colului uterin &incontinenţa4inco%$etenţa cervicală,coniaţia, e?ciia cervicală cu ansa /iater%ică- su$ra/istensia %io%etrială #i a %e%branelor &$rin sarcină %ulti$lă, $oli@i/ra%nios, făt%acroso% /in /iabet a@arat, ano%aliile /e co%$arti%entare ale tractului %Nllerian,

fibro%ioa%e uterine(, care con/uc la activarea %io%etrială, un eveni%ent c@eie /in travaliul $re%atur - @e%oragia /eci/uală &/ecolarea $lacentei(,- infecţia4 infla%aţia intrauterină &vaginoa bacteriană, tric@o%oniaa, infecţiile urinare $rece/ cel %ai frecvent infecţia corio-a%niotică #i ru$erea $re%atură a %e%branelor(F- activarea en/ocrină fetală $recoce, $rin stress %atern sau fetal

Mecanis%ele nasterii $re%ature sunt ase%ănătoare celor /in nasterea la ter%en, fiin/centrate /e activitatea %e%branară, /e rece$torii %e%branari cu% sunt cei beta a/renergici-

3



%o/ularea lor fiin/ răs$unatoare /e sti%ularea4blocarea acută a contracţiei $roteinelorcontractile %io%etriale, /e rece$torii intracelulari /e estrogeni si $rogesteron- a căror %o/ulareeste ras$unatoare /e sti%ularea4blocarea cronică a contracţiei %io%etriale, cu i%$licărieni%atice %ulti$le< Ionii /e calciu sunt ele%ent central al activităţii $roteinelor contractile%io%etriale- %ioina #i actina, $e /e o $arte efectun/ cu$larea e?citaţiei cu contracţia, $e /ealtă $arte $reenţa intracelulară a calciului ionic este controlată /e cal%o/ulina- $roteina

reglatoare /e legare a calciului, care la rn/ul ei se cu$leaă cu %ioina< Cantitatea /e calciuionic intracelular citosolic %o/uleaă rela?area4contracţia uterină /u$ă cu% cantitateaintracelulară citosolică /e calciu este re/usă sau crescută< &-igura 2( < Debutul travaliului u%ana fost co%$arat cu infla%aţia cu cre#terea sinteei /e $rostaglan/ine #i c;toineF recent &+( searată un rol i%$ortant al factorului nuclear a$$a la nivelul %io%etrului, un/e cre#te $roteinele asociate contracţiei uterine #i antagonieaă efectele rela?ante ale $rogesteronului< 8ceste /ate vin )n a/ăugare la teorii %ai vec@i &2( care au sugerat că travaliul la ter%eneste )niţiat $rin activarea fosfoli$aei 8* J e?istentă )n %ulte %icroorganis%e /in tractul genital,ce scin/eaă aci/ul ara@i/onic /in %e%branele fetale, elibern/ aci/ ara@i/onic necesar sinteei $rostaglan/inelor< n/oto?inele bacteriene &li$o$olisa@ari/ele( eliberate )n lic@i/ul a%nioticsti%uleaă celulele /eci/uale să $ro/ucă c;toine #i $rostaglan/ine ce $ot iniţia travaliul< 'e /e

altă $arte, $ro/u#i en/ogeni secretaţi ca răs$uns la infecţie /e la nivelul %acrofagelor&%onocitelor( activate sunt res$onsabili /e a$ariţia citoinelor- interleuina 1, tumor necrosisfactor, interleuina i%$licate )n a$ariţia travaliului $re%atur, iar un alt as$ect este cel alintervenţiei sinergice a fătului $rin plateletactivating factor /e origine $ul%onară #i renalăfetală eliberată )n lic@i/ul a%niotic &9, 7,A, 3), acest fa$t $oate fi inter$retat teleologic căeste )n avanta>ul fătului să se e?tragă el )nsu#i /intr-un %e/iu infectat Date recente legate /e i/entificarea unor noi isofor%e /e rece$tori $rogesteronici &R'(-R'-0, R'-C #i 'R-M generate /in acelea#i gene cu isofor%ele R'- 8 #i R'-, /esco$erite #i )nţesuturile re$ro/uctive, )n $lacenta #i a%niosul u%ane suferă %o/ificări i%$ortante $entruiniţierea na#terii< Deci/ua conţine cele %ai nu%eroase isofor%e: R'- 8, R'- , R'- C #i R'- 0,R'-8 fiin/ %a>orăF sinciţiotrofoblastul conţine nu%ai isofor%a cito$las%atică /e 95P/a C, care

este for%a "- ter%inal truncată a R'-8 #i R'- #i nu are isofor%ele nucleare R'-8, R'-, sauR'-0, iar )n a%nios #i corion: absenţa isofor%elor R'- , R'- 8 #i R'-0< a ter%en )n $lacentau%ană #i )n a%niocorion $re/o%ină isofor%a /e 95 Da a R' cito$ls%atic &*5(<

'ornin/ /e la /atele /e %ai sus, s-a $ro$us ur%ătoarea casca/ă )n iniţierea $arturiţieiu%ane: “$răbu#irea funcţională a $rogesteronului!- susţinută /e %ulţi ani &Csa$o 8( &*( #i /e%ulţi autori &**(, cu sQitc@-ul isofor%ei /e 9 Da a R'- )n favoarea isofor%ei /e 3+ Da aR'- 8 abun/entă )n ţesuturile re$ro/uctive &*5(<

In ulti%ii ani, )n 0U8 Ro%ero R, et al &*55( &*( /iscută /e interacţiunea genetică%aterno fetală ce $re/is$une la "'F IR9 legată /e controlul infla%aţiei fetale cre#te riscul /e "' cu 25, risc crescut c)n/ %a%a are gene cu variante ale 8D" ce co/ifică $roteine i%$licate)n biologia %atricei e?tracelulare &CO+81(<

. Diagnosticul naşterii premature. 0e baeaă $e /ate clinice, teste serologice #iultrasonografie<- Contracţiile uterine /ureroase &CUD( /e intensitate #i frecvenţă suficientă, ce /eter%ină%o/ificări cervicale- centrare, scurtare, #tergere, /ilatare, re$reintă /e eci /e ani baa/iagnosticului clinic /e "', /ar $rin reve/ere siste%atică s-a /ove/it că au s$ecificitate #isensibilitate re/use, nu%ai 15 /in cauri cu aceste /ate nasc $re%atur, 25 /in caurileinternate $entru a%eninţare /e "' a>ung la ter%en &*1(, 25 netratate sau tratate cu $laceboa>ung la ter%en &*1(, fa$t ce /uce la o altă clasificare: travaliu $re%atur a/evărat #i fals<

4



ste consi/erat că )n cauri cu risc /e "' se $oate reco%an/a %onitoriarea la /o%iciliu aactivităţii uterine &*+(- Mareri bioc@i%ici /iscutaţi sunt fibronectina, citoina interleuina -9 &Il-9(, #i unii@or%oni &estra/iol, estriol, $rogesteron( )n str)nsă legatură cu intercone?iunile %aterno-feto- $lacentare< Eibronectina fetală &$roteină ce contribuie la a/erenţa $lacentei la %e%brane(recoltată /in secreţiile vaginale este %arerul bioc@i%ic $ro$us $entru $re/icţia riscului "' )n

interval /e -* să$tă%ni &*2F *9F *7F *3(, consi/erat cu valoare $re/ictivă su$erioară %ăsurăriiestriolului salivar &cu variaţii /iurne, valoare %a?i%ă nocturn, su$resat /e beta%ataonaa/%inistrată %a%ei(< "egativitatea fibronectinei are valoare $re/ictivă că nu se va $ro/uce "',iar $oitivitatea are valoare li%itată<a!el 3: A!ilitatea marerilor !ioc4imici de predicţie a NP

5arer est6Autori7

)ensi!ilitate&(

)pecificitate&(

"aloarepredictivăpo0itivă

&(

"aloarepredictivănegativă

&(-i!ronectina Cervical sau

aginal &*AF *3F

15(

93- 31 7*-A9 1- A+ A- 33

/l 627 0er &1( 25 71- A2 +7-27 97-AA18 9 Estradiol ic@i/ s%niotic

0er &1*(2*

*

55

7- 79

55

*-+

73

-Estriol 0alivă &11( 7 77 *7 77Progesteron 0er 9-1 97- 93 7- 1* -

Legenda: *A< :oc;ood C<' et al, 33F *3< /ams <D' et al, 332F 15< Peaceman A5'337F 1< /nglis )= , et al, 33+F 1*< 5c#regor <A' et al, 332F 11< >loc >)' et al: 3A+

ungi%ea colului a$reciată $rin ultrasonografie la 9-*1 să$tă%ni B 9 ile &1+F 12( sub *2 %%

este $re/ictivă $entru "', fiin/ a$reciată cre#terea acurateţei c)n/ se %ăsoară #i fibronectina<rau%atis%ul cervical $entru avort la cerere cre#te riscul afectării cervicaleF folosireala%inariilor #i a %iso$rostolului genereaă un risc %ai %ic /e avort tar/iv #i "'< a cauri cu col= *2 %% la *+ să$tă%ni riscul relativ /e "' a fost 9, *, iar la *A să$tă%ni /e 3,9, cusensibilitate /e +3 $entru ca na#terea să fie )nregistrată la 12 să$tă%ni, valoare /e %ai %arei%$ortanţa /ec)t o are a#a nu%itul “funneling! cervical &transfor%area colului )n $)lnie( 6-oto 17

Obstetricienii au creeat c)teva siste%e /e evaluare a riscului /e "', /u$ă scorurilecervicale- is@o$ &32+(, urnett &399(, 8rias &3A+( cu cuantificare /e 5, #i * $entru /iferiţi $ara%etri &a!el %(.1. Diagnosticul de travaliu prematur activ, care i%$une tera$ie este consi/erat a se stabili $e

baa )nregistrarii contracţiilor uterine suficient /e frecvente #i intense, evi/enţiate $e tocogra%a,care sa con/ucă la %o/ificări ale colului uterin &* contracţii la 5 %inute- &17( sau + contractii $eoră, 1A( la sarcini /e *+-17 să$tă%ni< Mo/ificările cervicale se a$reciaă $rin ecografiatransvaginală- lungi%e cervicală *,2 c%, sau la e?a%en clinic $rin tu#eu vaginal J scurtare $este A5, sau /ilataţie $este c%(<

5



-oto 1. Aspectul colului de ?p(lnie@ &i%agine /in emedicine.medscape.com(

a!el %. )coruri cervicale pentru naşterea prematură

)cor >is4op

$ 1 2 3

Dilatare &c%( 5 -* 1-+ L 2

0tergere &( 15 +5-25 95-75 A5

Cobor)re -1 -* - 5

Consistenţă Eer%ă Me/ie Moale

'oiţie 'osterior Me/ie 8nterior

)cor >urnett

$ 1 2

Dilatare &c%( ,2 ,2- 1 S 1

8nga>are -* - 5 sau I"E

'oiţie 'osterior Me/ie 8nterior

0tergere &c%( S,2 ,2- 5,2 ,2

Consistenţă Eer%ă 0e%i/ură In%uiată

)cor - ernando Arias

$ 1 20eg%ent inferior "e/evoltat Ince$utul /evoltării 'rotoberant, cu

craniul anga>at

ungi%e col &c%( S 5,2- S 5,2

0tarea orificiu uterin Orificiu e?tern )nc@is Orificiu e?tern /esc@is 8%bele orificii/esc@ise

'oiţia colului 'osterior Centrat 8nterior

Consistenţa colului Dură Moale Eoarte %oale

6



.2. Diagnosticul de mem!rane rupte prematur este si%$lu c)n/ la ins$ecţia ta%$onuluivulvar se constată )%bibarea a$oasă a acestuia, cu %iros fa/ #i fără liereu c)n/ lic@i/ul a%nioticeste nor%al colorat, sau )%bibarea cu lic@i/ galben, sar verui, ver/e- %econia cu grun>i<.2.1. 8s$ectele /escrise $ot fi /esco$erite #i )n ur%ătoarele situaţii ale e?a%inării clinice,ginecologice- e?a%en cu valve4s$ecul vaginal: acu%ularea )n valva $osterioară $rin scurgere /in canalul

cervical a lic@i/ului cu as$ectele /escrise %ai sus- a$ariţia )n valva $osterioară a lic@i/ului cu as$ectele /escrise %ai sus c)n/ gravi/a face%anevra alsalva, sau c)n/ un a>utor res$inge %anual $reentaţia /e la nivelul $olului inferior #iface conco%itent $resiune la $olul su$erior al uterului gravi/.2.2< Pro!e paraclinice /e i/entificare a lic@i/ului a%niotic- p vaginal virat /e la valoare /e +,2-2 &aci/( la 7,2 -A &alcalin(- are valoare /acă nu e?istăs)nge %atern )n secreţia vaginală, fa$t realiat $rin nitrai% test sau test 8be &@rtie s$ecială( cei/entifică lic@i/ul a%niotic alcalin- evi/enţierea /e lanugo, celule a%niotice #i celule e$i/er%ice fetale la e?a%enul %icros$ic $ela%ă a conţinutului vaginal $relevat, fie $rin coloraţie @e%atolo?ilină- eoină &$roba TeiQang:evi/enţiaă un liereu violaceu /e cito$las%a re/usă(, fie $rin coloraţie %etacro%atică cu

albastru /e "il &$roba Pittric@, a celulelor oran>ofile- $rin colorare )n $ortocaliu a celulelore$i/er%ice fetale(- testul /e cristaliare &testul ferigii(- as$ectul /e ferigă obţinut /u$ă )ncălirea la%ei /e sticlăcu $icătura /e conţinut lic@i/ian vaginal $rin cristaliarea $roteinelor - testul /ia%ino?i/aei- evi/enţierea acestei eni%e $rin laborator /e ra/ioc@i%ie.2.3 Ecografia de apreciere a indeBului amniotic J %ăsurarea $ungilor /e lic@i/ a%niotic /in+ $uncte car/inale #i realiarea su%ei lor

8. Complicaţii neonatale ale prematurităţiiMorbi/itatea #i %ortalitatea neonatale sunt $uternic afectate /e vrsta gestaţională, %ai ales )nsarcini sub *A să$tă%ni &a!el +(, iar $e $lan %on/ial $re%aturitatea este a /oua cauă a%ortalităţii )n $ri%ii 2 ani /e viaţă &3(< "ou născuţii $re%aturi care su$ravieţuiesc au $roble%e

serioase /e sănătate, cu% sunt $roble%ele viuale &retino$atie $ost@i$ero?igenare(, /e au, ale/evoltării neurologice, iar %ai triu au $roble%e /e co%$orta%ent sau4#i /e )nvăţare<Me/icaţia trebuie gn/ită )n c@eia beneficii- riscuri %aterne4fetale- costuri $e ter%en scurt,%e/iu #i lung 63,7 sub *1 să$tă%ni rata /e su$ravieţuire este %ini%ă, iar a/ăugarea unei alteco%$licaţii-cu% ar fi o infecţie intra- a%niotică sca/e #i %ai %ult succesul tera$eutic< 0esugereaă că )n con/iţiile te@nologice conte%$orane se $oate re/uce %ortalitatea )ntre *+ #i 11să$tă%ni, $rin fa$tul că beneficiile fetale /e$ă#esc riscurile %aterne ale unor tera$ii, cu% ar fitocoliticele<'e /e altă $arte trebuie avut )n ve/ere ca fiecare să$tă%nă $)nă la 13 să$tă%ni con/uce lască/erea riscurilor legate /e $rognosticul fetal cu *1, /eoarece /in stu/iul retros$ectiv al uneico@orte nor/ a%ericane la nou născuţii )ntre 1+ #i 1+ B 9 să$tă%ni riscurile sunt ase%ănătoare

cu ale celor născuţi la 1* $)nă la 11 B 9 să$tă%ni &9(a!elul + arată su$ravieţuirea, %orbi/itatea co%$oită $e ter%en scurt, su$ravieţuirea fără%orbi/ităţi $e ter%en lung &a/a$tare /u$ă Ross GM, /en DR, *557(<

. 5anagementul naşterii premature<

.1. )trategii terapeutice. 0e au )n ve/ere %ai %ulte evaluări

a( Diagnostic corect al NP : )n ra$ort cu /atele /e %ai sus, se folosesc o serii /e ter%eni ce/efinesc situaţii clinice:- risc de NP oricare /in factorii /e risc %enţionaţi anterior in/uce /iagnisticul de risc de NP

7



- ameninţare de NP: sarcină /e *+- 17 să$tă%)ni cu CUD, fară %o/ificări cervicale- iminenţă de NP

- NP în desfăşurare activă: )n sarcini cu risc "' cu CUD ce con/uc la %o/ificări cervicale- membrane rupte prematur

a!el +. 5or!iditatea şi mortalitatea neonatale (n raport cu v&rsta gestaţională

"#

6săpt7

)upravieţuire )D= emoragie

intraventriculară

)epsis Enterocolită

Necro0antă

)upravieţuire

/ntactăfărămor!idităţi

24 40% 70% 25% 25% 8% 5%

25 70% 90% 30% 29% 17% 50%

26 75% 93% 30% 30% 11% 60%

27 80% 84% 16% 36% 10% 70%

28 90% 65% 4% 25% 25% 80%

29 92% 53% 3% 25% 14% 85%

30 93% 55% 2% 11% 15% 90%

31 94% 37% 2% 14% 8% 93%

32 95% 28% 1% 3% 6% 95%

33 96% 34% 0% 5% 2% 96%

34 97% 14% 0% 4% 3% 97%

b( Evaluare corectă a ! )n ra$ort cu $ri%a i a ulti%ei %enstruaţii #i confir%area G $rin unasau %ai %ulte /in ur%ătoarele- test $oitiv /e sarcină anterior /e /ata celei /e a /oua %enstre a#te$tate- /i%ensiunea uterului la e?a%inare bi%anuală ginecologică efectuată anterior /e * să$tă%ni- /e$istarea cor/ului fetal $rin Do$$ler anterior /e * să$tă%ni- esti%area ultrasonografică a G & cu li%ite /e să$tă%nă )n $ri%ul tri%estru, /e * să$tă%nial /oilea tri%estru, #i /e 1 să$tă%ni )n al treilea tri%estru(e( Evaluarea stării fetale )nce$)n/ cu siguranţa nor%alităţii structurale, $entru a nu trata un făt cuano%alii inco%$atibile cu viaţa, sau c)n/ e?istă oligo@i/ra%nios, non-stress test negativ, test /estress $oitiv, /eceleraţii severe cu re$etiţie, reverse/ /iastolic floQ la veloci%etria $e arterao%bilicală, sngerare vaginală se%nificativă sugestivă /e /ecolare $re%atură /e $lacentă nor%al

inserată/( Evaluarea stării de sănătate maternă $entru a a$recia /acă $relungirea sarcinii nu a/uce $re>u/icii stării %aterne #i /acă %e/icaţia s$ecifică se $oate reco%an/a< Insuficienţa car/iacă,renală, , insuficienţa res$iratorie, 8 %alignă, bolile %aligne /e s)nge, altele i%$un ter%inareasarcinii i%e/iat ce fătul este viabil cu %aturarea $ul%onară s$ontană sau in/usă tera$eutic<e( "tabilirea scorului de risc de na#tere prematură este un $rece$t că /acă se a$lică scorul /erisc se $oate a$recia vec@i &+5, +( actualiat la Meetingul 8nual al 8%er College of Obstetr-G;necol &*5*( &+*( #i consi/erat $re/ictiv %ai /evre%e riscul "' /ec)t screeningul lungi%iicervicale #i testarea fibronectinei fetale< 0e reco%an/ă a se efectua /in $ri%ul tri%estru /e

8



sarcină #i ur%ăre#te istoricul, istoricul obstetrical, factorii /e risc curenţi, statusul socio-econo%ic, /iversitatea etnică f$ Prevenţia NP In Eranţa s-a /ove/it că se $oate sca/e inci/enţa "' $rin i%$le%entarea unui $rogra% e/ucaţional &+1(, iar )n 0U8 /e#i nu e?istă RC care să susţină $revenţia "' %e/icii /efa%ilie ce asigură )ngri>irea sarcinii ur%ăresc )n $ractica /e rutină i/entificarea factorilor /e risc#i e/ucaţia cu $rivire la se%nele #i si%$to%ele "', %onitoriarea la /o%iciliu a activităţii

uterine nu a intrat )n $ractica curentă &++(< ot $reventiv este #i transferul fetal in utero, lacentrele terţiare, c)n/ se $refigureaă riscul "', $rin a#a nu%itul $rotocol /e tria> al $acientelorcu risc /e travaliu $re%atur 'reventiv se reco%an/ă re$aus la $at- sca/e activitatea uterină, antis$atice &/rotaverina,sco$ola%ină(, se/ative &beno/iae$ine, $asiflora(F antibiotera$ie $entru toate infecţiile asociate,/e#i stu/ii nu%eroase /in ulti%ii 5 ani &+2F+9( nu au arătat )nsă beneficii notabile )n caula/%inistrării $rofilactice a antibioticelor, %ai ales )n caurile cu %e%brane intacte &++(.2. CerclaFul colului uterin G a fost $ro$us $entru $revenţia travaliului $re%atur la cauri cu "' re$etate, cu avorturi tar/ive re$etate, la care $ara%etrul obiectiv lungimea colului oferăinfor%aţii stan/ar/iate #i re$ro/uctibile $entru evaluarea riscului /e "' &+7F +AF +3(, /ar nu s-a/ove/it că a/uce beneficii reale )n $revenţia "' &+3F 25(<

Cercla>ul colului uterin se in/ică )n situaţiile cu: L 1 na#teri $re%ature4avorturi s$ontane )nal II-lea tri%estru /e sarcină )n antece/ente, cu lungi%ea canalului cervical 2 - *+,3 %%, as$ectecografic /e “funneling! .)n for%ă /e “U! sau /e “$lnie!6 &2F 2*(< 0e reco%an/ă a se efectua/u$ă #i sub trata%ent cu $rogesteron, antibiotice, trata%ent a/ecvat al vaginitei< In 0U8 s-aelaborat un algorit% $entru cercla>ul cervical )n $revenţia "' &-igura 1(<-igura 1 &a/a$tare /u$ă OQen V, Mancuso M, *5*(

/storic de naştere prematură H 3% 38 săptăm(ni

Administrare de progesteron pentru profilaBia NP recurente

Evaluare ecografică a lungimii canalului cervical la 12% săptăm(ni

Canal cervical I 3$ mm

=eevaluare peste2 săptăm(ni

Canal cervical 2+2, mm=eevaluare peste

1 săptăm(nă

Canal cervical H 2+ mmConsiliere recomandare

cerclaF

.3. )pitali0are cu repaus la pat şi 4idratare sunt /ouă $roce/uri tera$eutice /eosebit

/e utile, fără efecte a/verse< ?ternarea se /eci/e /acă se o$re#te e$iso/ul acut /e "', cu)ncura>area reluării tre$tate a activităţii, /ar %enţinerea li%itării ei< Deciia e?ternării se face )nra$ort cu : situaţia4/ilataţia colului, $reentaţia, nu%ărul /e feţi, vrsta gestaţională, accesul las$ital, su$ortul social /e la /o%iciliu &%o/alitatea trans$ortului la orice oră, telefon(, abilitatea%enţinerii unei activităţi li%itate &21(, co%$lianţă bună a gravi/ei< a e?ternare trebuiesc /aterelaţii /es$re travaliul $re%atur recurent: $este + contracţii4oră, /ureri rit%ice lo%bare, cre#terea $resiunii $elvine, leucoree abun/entă, sngerare vaginală 4s$otting sau ru$erea %e%branelor<

.%. 5edicaţie.a7 erapia cu corticosteroi0i8 fost iniţiată )n anii 375 /e iggins GC, oQie R" &2+( #i actual%ente este singurul trata%ent/ove/it că )%bunătăţe#te su$ravieţuirea fetală c)n/ se a/%inistreaă gravi/elor )n travaliu $re%atur )ntre *+ #i 1+ să$ta%)ni /e gestaţie &22F 29(< 0unt * regi%uri /e a/%inistrare:- beta%etaona, )n /oă /e * %g, a/%inistrate intra%uscular la *+ @ ti%$ /e * ile,

9



- /e?a%etaona, )n /oă /e 9 %g, a/%inistrate intra%uscular la * @ ti%$ /e + ile0tu/iile au /ove/it scă/erea @e%oragiei intravntriculare, a /etresei res$iratorii neonatale #i%ortalităţii &27( c@iar c)n/ tera$ia /ureaă sub *+ ore, /e#i beneficiile a$ar la $ri%ele A @ /etera$ie #i /ureaă 7 ile, fiin/ %a?i% /u$ă +A ore /u$ă $ri%a /oă &22(<Corticotera$ia este benefică la gravi/e cu sarcini /e *+ $)nă la 11 să$tă%)ni B 9 ile, cu%e%brane ru$te $re%atur &MR'( #i fără se%ne /e corioa%niotită<

0e /ebate utiliarea corticotera$iei )n sarcinile %ulti$le &2AF 23(, al %arii $re%aturităţi & *+să$tă%ni( &95F 9( #i restricţiei /e cre#tere fetală intrauterină &9* F 91(<!7erapia cu anti!ioticeUnele infecţii %aterne, ca cele $reentate anterior, au $otenţial rol )n generarea "'< Caurile cu boli cu trans%itere se?uală, cu vaginite, infecţii ale tractului urinar, infecţii res$iratorii severetrebuiesc tratate a/ecvat< In 0U8 )n utlti%ii 15 ani /e se folosesc eritro%icina, a%$icilina,clin/a%icina &9+F 92(Caurile cu %e%brane intacte, cu culturi $oitive cu stre$tococ gru$ /in vagin au fost tratateti%$ )n/elungat cu $enicilină intravenos, $entru $revenţiai trans%iterii $erinatale, /e#i s-a/ove/it că nu se sca/e substanţial rata "'<Caurile cu col scurtat #i fibronectină $oitivă ar $utea beneficia /e antibioticotera$ie, /ar nu

sunt suficiente stu/ii care să susţină această in/icaţie &99F 97(<Caurile cu %e%brane ru$te $re%atur beneficiaă /e antibiotera$ie $e intervalul )n care seur%ăre#te efectul corticotera$iei #i $)nă se $oate na#te fătul cu riscuri c)t %ai re/use ale%orbi/ităţii $re%aturului &9A(<c7 Progesteronul este crucial $entru evoluţia sarcinii, /e la $reconce$ţie #i $)nă la ter%en,reali)n/ %o/ularea cronică, @or%onală a sarcinii< 'rogesteronul cre#te $ro/ucţia locală /e @*#i4 sau eue%ia In@ibiting Eactor &IE(, c;toine ce contribuie la %enţinerea sarcinii, $ro/ucţia/eci/uală /eficitară /e c;toine $recu% IE, %aco$@age- colon; sti%ulating factor, Il-+, Il-5,@* contribuie la a$ariţia /e avorturi recurente ne-e?$licate&93, 75, 7(< 0e /iscută a/%inistrarea in>ectabilă &7W @i/ro?i- $rogesteron ca$roat, *25%g,intra%uscular să$tă%)nal( #i vaginală &$rogesteron %icroniat(<

0u$li%entarea cu $rogesteron a/%inistrat vaginal &7*( )n /oe variabile &35%g4 i )n gelF 55-*55%g4i ca $rogesteron %icroniat( s-a /ove/it eficace )n $revenţia "' )n sarcina unică #i%ulti$lă )n cauri asi%$to%atice, cu col scurt la evaluarea sonografică /e la %i>locul sarcinii&71F 7+(, )n cauri cu travaliu $re%atur &$rogesteronul reface X rece$torii si%$atici, consu%aţisub X si%$atico%i%etici(, #i )n con/iţii /e %e%brane ru$te $re%atur<<Reco%an/ările baate $e concluiile celor %ai recente stu/ii clinice sunt:- iniţierea trata%entului )n să$tă%nile 9- *9 &72F 79(- continuarea a/%inistrării $nă la 1+- 19 /e să$tă%ni &7+(

d7 ocoli0a< este acţiunea %e/icală far%acologică /e blocare a activităţii contractile a

uterului, iar un %e/ica%ent a/%inistrat $entru acest sco$ este cunoscut ca tocolitic< Ma>oritateaagentilor far%acologici folosiţi $entru tocoliă au fost /evoltaţi $entru alte con/iţii clinice /ec)t

travaliul $re%atur, iar obstetricienii le-au folosit /u$ă ce s-a i/entificat efectul rela?ant $e%usculatura nete/ă< %itodrina a fost $ri%ul #i unicul agent tocolitic recunoscut )n 3A5 /e ED8&0U8( )n această categorie far%acologică< Categoria cu$rin/e %ai %ulte ti$uri /e %e/ica%ente#i toate au fost co%$arate cu rito/rina recunoscută /re$t !gol/en stan/ar/!< De la acele )ncercăritera$eutice, /e#i la $este A5 /in fe%eile cu travaliu $re%atur tratate cu tocolitice sarcina a fost $relungită cu *+ la +A ore, $uţine /ate sugereaă că tocolia %enţine sarcina $e o $erioa/ă %ailungăF agenţii tocolitici e?istenţi $)nă )n $reent nu altereaă $rocesul fun/a%ental ce con/uce laactivarea %io%etrială< 0co$ul $ri%ar actual al tocoliei este a%)narea na#terii cu %ini% +A ore

10



$entru a $er%ite efectul corticotera$iei #i /acă este necesar, transferul %atern cu fătul intrauterin)n siguranţă la un serviciu terţiar $entru asistenţa neonatală< 0e a$reciaă că tocolia este $uţinsu$erioară re$ausului la $at #i @i/ratării, care au efecte a/verse %ini%e faţă /e tocoliăClasificarea tocoliticelor. 8genţii far%acologici folosiţi /iferă $rin %ecanis% /e acţiune, /oe,cale /e a/%inistrare, siguranţă #i efecte a/verseF ?istă %ai %ulte %o/alităţi /e clasificare aletocoliticelor<

- După mecanismul de acţiune. ocoliticele abrogă contractilitatea %io%etrială $rin una /in/ouă căi %a>ore:

- generarea sau alterarea %esagerilor intracelulari, sau $rin- in@ibarea sinteei sau blocarea acţiunii unui sti%ulant %io%etrial cunoscut

ocolia intervine alături /e $rogesteron, $rin transcri$ţie genică, $rin %o/ulare acută ionică:calciu- %agneiu- $otasiu &%o/ularea rece$torilor beta a/renergici, blocarea canalelor /e calciu(, blocarea acută a rece$torilor /e ocitocină #i eni%atică &in@ibarea $rostaglan/in-sintetaei cuin@ibitori ai ciclo-o?igenaei #i *(, /onori /e nitric o?i/<- După calea de administrare, tocoliticele se a/%inistreaă $arenteral, oral #i $e alte căi, cu% arfi rectal sau vaginal<- După durata efectului se /iscută /es$re tocolia /e urgenţă, acută #i cronică<

erapia tocolitică parenterală cu$rin/e @e?o$renalina, sulfatul /e %agneiu, ractocileY &unin@ibitor al rece$torului /e o?itocină(, a căror eficacitate este /ificil /e stabilit, fără consensasu$ra /efiniţiei succesului tera$iei<erapia tocolitică orală cu$rin/e unele betasi%$atico%i%etice $recu% @e?o$renalina,salbuta%olF blocanţii canalelor /e calciu /e * ti$uri: /i@i/ro$iridine &nifedipin$ #i non'di(idropiridine &diltia)em* verapamil$

Contrain/icaţiile tocoliei sunt absolute #i relative &a!el (< De interes s$ecial este atenţia /atătocoliei $rin beta%i%etice $entru $rofila?ia suferinţei fetale, /eoarece rela?area uterinăa%elioreaă flu?ul $lacentar #i o?igenarea fetală &+oc(rane Database of ",stematic %evie-s,*557( &77(, cre#te variabilitatea cor/ului fetal $e CG &7A(<')nă )n $reent nu s-a /esco$erit tocoliticul i/eal, fiin/ necesare stu/ii care să con/ucă la

/esco$erirerea unei substanţe uteros$ecifice, fără efecte $e alte organe, cu acţiune ra$i/ă #i/urată scurtă /e acţiune &73(< 'e /e altă $arte nu sunt evi/enţe clare asu$ra continuării tocoliei/u$ă o tocoliă eficientă $rescrisă )n $ri%ele +A ore< 'entru situaţii inter%e/iare, )ntre succesfranc sau e#ec, cu% ar fi re/ucerea, cu $ersistenţa CUD, sau cu %o/ificări cervicale %a>ore lavrstă gestaţională sub 17 să$tă%ni )n ciu/a re/ucerii activităţii uterine, /atele /in literaturăsunt sărace #i atitu/inea e%$irică ( /$.

Agenţii beta- simpaticomimetici in/uc rela?area %io%etrială $rin cu$larea la rece$torii beta *-a/renergici #i $rin a#a nu%ita “casca/ă a rece$torului X- a/renergic! &A( cresc nivelulintracelular /e 8M'-ciclic, GM'- ciclic, cresc activitatea a/enil ciclaei- /e care se cu$leaa $rin $roteinele Gs sti%ulatoare a cu$larii /e rece$torii X- a/renergici, care activeaă $rotein-inaa #i aceasta inactiveaă lanţurile u#oare /e %ioină cu /i%inuarea contractilităţii

%io%etriale &A*F A1(< De ase%enea au efect #i asu$ra canalelor /e $otasiu, calciu sensibile /in%e%brana %usculara con/uc la @i$er$olariarea %e%branei- si%ilar ionilor /e $otasiu, #i bloc@eaă contracţia &A+(< 0e1oprenalina J un beta * si%$atico%i%etic agonist, e?istent )n Ro%nia are #i efect /esti%ulare a canelor /e $otasiu /in %iocitele %io%etriale u%ane &A+(<

-igura 2. :ocurile de acţiune ale tocoliticelor la nivelul celulelor miometriale

11



Legendă: COZ cicloo?igenaă, 'I'1: fosfati/ilinositol trifosfat, I'1: inositol trifosfat, c8M': 8M' ciclic,

cGM' guanosine %onofosfat ciclic

Unii /erivati beta- %i%etici au efect #i asu$ra %usculaturii nete/e $ul%onare, unele efecte $erece$torii beta- car/iaci, #i $e a/enil ciclaa @e$atică &/e e?e%$lu @e?o$renalina, &A2( /iscutat

fiin/ #i efectul /e sti%ulare a $neu%ocitelor ti$ II fetale )n secreţia /e surfactant<<Un as$ect /iscutat este cel al /esensitivării &/oQn Jregulation( a rece$torilor beta * a/renergici/in celulele %io%etriale &A9( $rin internaliarea rece$torilor X- a/renergici sau li$sei sinteei lor,li$sei cu$larii tocoliticului /e $roteina sti%ulatoare Gs răs$unătoare /e legarea /e rece$tor,li$sei /e efect asu$ra a/enil ciclaei la +A ore /u$ă a/%inistrarea /e fenoterol #i @e?o$renalina, -%ai ales /u$ă a/%inistrarea en/ovenoasă, #i $e /e altă $arte a efectului /e cre#tere a nu%ărului/e rece$tori /e ocitocină /u$ă X- * agoni#ti&A7(, iar genoti$ul /iferit al rece$torilor beta-* a/renergici face /iferenţa /e răs$uns tera$eutic

&AA(, $rogesteronul reface rece$torii X-* a/renergici<Metaanaliele e?istente, cu% este cea $entru +oc(rane Database &A3( confir%ă că beta-si%$atico%i%eticele co%$arativ cu placebo )ntrie na#terea cu un interval $este +A ore #i sub 7

ile, #i re/uc rata $re%aturităţii, /ar nu influenţeaă /ecesele $erinatale &Risc Relativ 5,A+, cuinterval /e confi/enţă 32: 5,+9- ,22(<

a!el . Contraindicaţiile tocoli0ei pentru tratamentul naşterii premature

Contraindicaţii generale

12



0uferinţa fetală acută &cu e?ce$ţia resuscitării intrauterine( obiectivată $rin : non stress testnereactiv, test /e stres la contracţie $oitiv, flu? /iastolic absent sau inversat $e artera o%bilicalăla e?a%en Do$$ler, /eceleraţii severe re$etitiveOligo@i/ra%niosCorioa%nionitacla%$sia sau $reecla%$sia severă

Moartea fetălă intrauterină &sarcina unică(Maturitatea fetalăInstabilitatea @e%o/ina%ică %aternă0ngerare vaginală a$reciabilă /eter%inată /e /ecolare $lacentară $)nă la a$o$le?ie, /acă $acienta nu este stabilă #i starea fetală /e bine nu este stabilă

Contraindicaţii (n raport cu tipurile de agenţi tocolitici

>eta simpaticomimeticeulburări %aterne /e rit% car/iac sau alte boli car/iaceDiabet a@arat $rost controlatiroto?icoa ori$ertensiunea

)ulfat de magne0iui$ocalce%iaMiastenia gravisInsuficienţa renală

/ndometacin8st%ul bron#icoala arterială coronariană0ngerările gastrointestinale &active sau istoric(Oligo@i/ra%niosInsuficienţa renală0us$iciune /e ano%alii fetale car/iace sau renale

Nifedipinoli @e$atice %aterne

a!el 8. Efecte adverse şi complicaţii potenţiale ale !eta simpaticomimeticelorEfecte cardiovasculare Efecte asupra

car!o4idraţilorEfecte asupra

meta!olismului lipidicEfecte asupra

meta!olismului4idroelectrolitic

a@icar/iei$ertensiuneCre#terea /ebituluicar/iac

i$erglice%ieCeto-aci/oăGlicourie

i$oliăCetone%ie

Retenţie /e a$ă #iso/iui$oalie%ie

Complicaţii potenţiale ale !eta simpaticomimeticelor

i$otensiune/e% $ul%onar Insuficienţă car/iacă8rit%ii car/iaceIsc@e%ie %iocar/icăDeces %atern

13



Do0area 4eBoprenalinei 6#inipral J7 este /iscutată /eoarece este singurul tocolitic $reentactual%ente )n Ro%nia< Doarea variaă )n ra$ort cu situaţia obstetricală #i cu reultantain/icaţiei $entru tocoliă<- “2ocoli)a pe termen lung ! )n $rofila?ia travaliului $re%atur se in/ică )n $reenţacontracţiilor uterine %ai %ult sau %ai $uţin rit%ice fără efect asu$ra colului< Doa /e@e?o$renalină este /e 5,572 [g4%in intravenos

- “2ocoli)a masivă! /e blocare efectivă a travaliului $re%atur se in/ică atunci c)n/contracţiile uterine rit%ice au efect asu$ra colului, sau c)n/ scorul is@o$ este 9< Doa este 5,11[g4%in intravenos, )ntr- o $erfuie $e ter%en lung, )nce$)n/ cu 5,52 -5, [g4%in #i cresc)n/ la 2%inute interval la 5,11 [g4%in, sub control al $uls %atern &)ntre 35 #i 52b4%in(, 8,@e%oglobină- @e%atocrit, glice%ie &/e * ori $e i la ne/iabetice #i la fiecare * ore la /iabetice, $otase%ie, %ăsurarea /iureei #i a a$ortului lic@i/ian- a nu se /e$ă#i un a$ort /e *255-1555 %l4i- tera$ia cu @e?o$renalină oral +-9 c$4 i trebuie continuată $ină la 17 să$tă%)ni co%$leteBlocanţii canelelor de calciu

"ife/i$ina &8/alatY ( J un blocant /e calciu, in@ibă contracţia %usculaturii nete/e, /eter%inn/rela?area uterină< ficacitatea tocolitică se co%$ară cu a unor X-si%$atico%i%etice, sau c@iar le

/e$ă#e#te, are %ai $uţine efecte a/verse %aterne &nu influenţeaă electroliţii #i %ai $uţin nivelulglice%iei- 35( #i fetale, %otiv $entru care este a$reciată )n $reent ca tocolitic /e $ri%ă linie&3(, #i )n $lus se reco%an/ă #i $e interval %ai lung /e 7 ile, /eoarece faţă /e $o%$a cuterbutalină reistenţa tera$eutică a$are %ai triu &3*F 31(< "ife/i$ina se %ai reco%an/ă /u$ătocolia intravenoasă cu X-si%$atico%i%eticeDo0area nifedipinei: )n %a>oritatea $rotocoalelor nife/i$ina se a/%inistreaă oral )ntr- o /oă/e )ncărcare /e 15 %g, ur%ată /e *5 %g a/%inistrate la interval /e +- A @ $e /urată /e *+ @, a$oi/e /oă /e %enţinere /e 5 %g la A @ $)nă la 12 la 17 să$tă%ni /e sarcină sau $)n la na#tere&3+(<Inhibitorii de protaglandine 0e /iscută /e %ai %ult ti%$ efectul favorabil /e re/ucere a CUD $rin a/%inistrarea /e in@ibitori ai $rostaglan/in- sintetaei &in/o%etacin(, #i %ai recent /e

in@ibitorii /e ciclo-o?igenaă * &celeco?ib(, consi/erate )n $reent tocolitice /e linia a /oua< In $oli@i/ra%nios in/o%etacinul este tocolitic /e $ri%ă linie &32(<In/o%etacinul acţioneaă $rin in@ibarea $ro/ucţiei /e citoine trigger ale travaliului, #i areefecte co%$arative cu ale beta-si%$atico%i%eticelor &39(, sau sulfatului /e %agneiu &37(in@ib)n/ $entru +A @ contracţiile uterine /in sarcini sub 1* să$tă%ni< 0e /escriu efecte a/versefetale: re/ucerea flu?ului renal #i /iureei fetale cu oligo-a%nios #i )nc@i/erea /uctului arterial, $re/ilecte /u$ă 1* să$tă%ni fectul fetal /e re/ucere a flu?ului renal este baa fiio$atologică aa/%inistrării in/o%etacinului )n con/iţiile $oli@i/ra%niosului sub 15 să$tă%ni< Dacă se o$re#tea/%inistrarea, efectul reno- vasculare fetal este reversibil, cu corectarea oligo- a%niosului<Do0area indometacinului 55%g rectal, re$etat /u$ă sau * ore, /acă $ersistă CUD< O /oăorală /e *2- 25 %g la intervale /e +-9 ore se continuuă $e /urată /e +A ore, %a?i% A /oe,

/atorită efectelor a/verse fetale /escrise %ai sus<Inhibitorii de oxitocină sunt ac@iiţie tera$eutică relativ recentă, consi/eraţi )n tocolia acută, /eurgenţă, /e $ri%ă linie alături /e beta- si%$atico%i%etice, nife/i$ină &3A(< Mecanis%ul lor /eacţiune nu este $recis cunoscutF rece$torii uterini /e o?itocină #i4 sau o?itocina $ot avea rol )netiologia @i$eractivităţii uterine )n "'< 0tu/iile asu$ra a * antagoni#ti /e o?itocină, antocin &33(#i un antagonist oral al nona$e$ti/ului ocitocină &55( au arătat un nivel ri/icat al eficienţeiasu$ra travaliului s$ontan $re%atur< 0unt evi/enţe asu$ra efectului atosiban /e blocare al "' cueficacitate se%nificativ %ai %are /ec)t X-agoni#tii, $recu% #i cu efecte a/verse %ai $uţine &a$argreţuri, vărsături(< In 0U8, Eoo/ \ Drug 8/%inistration nu a aviat atosiban $entru tocolia )n

14



sarcini sub *A să$tă%ni, /atorită riscului crescut la aceste vrste gestaţionale /e /eces fetal #ineonatal &5(<Do0are atosi!an se /iscută %ai %ulte regi%uriF 155[g4%in ti%$ /e * @, sau $)nă la 9 ore/u$ă o$rirea CUD &5*( sau /e a/%inistrare )n bolus 9,72%g, ur%at /e /oă /e %enţinere-scăută tre$tat, 155[g4%in ti%$ /e 1 @, a$oi 55[g4%in ti%$ /e +2 @ #i )n final 15[g4%in $)năla sfr#itul să$tă%nii 19 &5(

!ulfatul de magne"iu a fost utiliat ca tera$ie /e $ri%ă linie, /atorită efectului accentuat #iefectelor a/verse re/use<8re efect central $rin blocarea trans%iterii neuro%usculare #i /e scă/ere a convulsiilor Do0area sulfatului de magne0iu< 0e reco%an/ă o /oă /e )ncărcare /e +-9 g, a/%inistratintravenos )n interval /e 2- *5 %inute, a$oi o $erfuie continuuă /e - + g $e oră $entru a%enţine o %agneie%ie )ntre + #i 9 %]F $erfuia se %enţine $)nă la * la *+ ore /e lini#teuterină< In $rotocoale se reco%an/a asocierea cu un beta- si%$atico%i%etic &terbutalina( oralintro/us cu 15 %inute anterior o$ririi sulfatului /e %agneiu<fecte a/verse /escrise sunt: %aterne: greaţă, vărsături, @i$otensiune, cefalee #i /e$resieres$iratorie, e/e% $ul%onarF fetale &sulfatul /e %a@neiu trece $in $lacentă(<: scă/erea tonusului%uscular, letargie< Calciu% gluconat )n $erfuie este anti/ot cu efect i%e/iat la to?icitatea

%agneiului, iar a$recierea refle?elor osteoten/inoase &lente( a>ută /iagnosticul<In $reent sulfatul /e %agneiu este a$reciat a-#i fi $ier/ut in/icaţiile tocolitice, fiin/ insoţit /ecre#terea %ortalităţii $erinatale: risc relativ /e *,AF interval /e confi/enţă 32 ,*-9,9.+oc(rane Librar,, *55+ &51(F 5+F 526<#onorii de oxid nitric< O?i/ul nitric, un vaso/ilatator esenţial %enţinerii tonusului %usculaturiinete/e, este $ro/us )n %ulti$le ţesuturiF se sintetieaă )n ti%$ul o?i/ării - argininei &un a%ino-aci/ esenţial( la - citrulină, )n $reenţa nitric-o?i/ sintetaei, aflată sub /iferite isofor%e<Celulele %io%etriale conţin nitric- o?i/ sintetaele ti$ &in/ucibilă( #i ti$ * &cerebrală(, /ar nuconţin nitric- o?i/ sintetaa ti$ 1, conţinută e?clusiv )n celulele en/oteliale vasculare, ce le conţin#i $e $ri%ele * ti$uri &597. Interacţiunea )ntre o?i/ul- nitric #i a/enil- ciclaa solubilă, re$reintăun larg răs$n/it %ecanis% se%nal- trans/ucţie ce cu$leaă /iver#i sti%uli e?tracelulari ai

for%ării o?i/ului nitric, #i se for%eaă guanosin- %onofosfatul ciclic &GM'c( )n celulele ţintă&57(, iar cre#terea conţinutului /e GM'c /in celulele %usculare nete/e inactiveaă inaele ceacţioneaă $e lanţurile u#oare /e %ioină, con/uc)n/ la rela?area %usculaturii nete/e &1$' 57(<

0e cunosc %ai %ulţi /erivaţi: nitroglicerina #i gliceril- trinitrat, care au fost a/%inistraţiintravenos sau trans/er%ic, #i s-au co%$arat fie cu sulfatul /e %agneiu, cu placebo #i X-si%$atico%i%eticele<0-au co%$arat ran/o%iat nitroglicerina a/%inistrată intravenos cu sulfatul /e %agneiu #iulti%ul a $relungit sarcina cu %ini% * ore &5A(, iar nitroglicerina a/%inistratătrans/er%ic faţă /e placebo a $relungit sarcina cu +A ore &53(, /erivatul gliceriltrinitrata/%inistrat trans/er%ic a avut efect ase%ănator cu rito/rina )n $relungirea sarcinilor la 17să$tă%ni &5(< 0tu/iul ran/o%iat placebo- control< asu$ra /erivatului gliceril-trinitrat

a/%inistrat trans/er%ic &5( )n sarcini /e *+ la 1* să$tă%ni a ur%ărit $rognosticul neonatal $rin $ara%etrii %orbi/ităţii neonatale co%$oite #i a )nregistrat scă/erea co%$licaţiilor neonatalela co$ii născuţi &risc relativ 5,*3, interval /e confi/enţă 32 5,55A- ,55, ' 5,552($erapia combinată Eolosirea %ai %ultor %e/ica%ente $entru a o$ri travaliul $re%atur, sugereaăcă un singur %e/ica%ent nu este co%$let satisfăcător< 0e citeaă folosirea $e /urată /e *1 ile atera$iei intravenoase, )ntr-un ca cu %e%brane intacte, )n con/iţii /e siguranţă, cu nu%ai *- +cauri care au /evoltat e/e% $ul%onar &(<

Conduita la naşterea prematură propriu 0isă

15



Mo/ul /e ter%inare a na#terii J $ostulatul %ai vec@i, care susţinea că na#terea naturalătrebuie evitată /in caua fragilităţii fetale )n travaliu, nu $are să cores$un/ă )ntrutotul realităţii<0tu/ii e?tinse, %etaanalie, nu au /e%onstrat un beneficiu net nici $entru $rognosticul fetal, nici $entru cel %atern )n caul o$eraţiei ceariene elective, a cărei rată a crescut foarte %ult, $nă la12 &*(<'rognosticul fetal este /irect influenţat /e gra/ul /e $re%aturitate #i nu /e calea /e na#tere<

In/icaţiile o$eraţiei ceariene sunt vrsta gestaţională #i strict in/icaţiile obstetricale clasice&$reentaţia $elviană, co%$licaţiile na#terii etc<(, /u$ă cu% s-a stabilit )n 0U8 &*(: sub 1*să$tă%ni- o$eraţie ceariană, atitu/ine /iscutabilă )ntre 1*- 1+ să$tă%ni, iar $este 1+să$tă%ni J )n funcţie /e altă $atologie obstetricală

'roble%a $rinci$al̂ )n acest %o%ent este legată /e organiarea centrelor terţiares$ecialiate $entru $re%aturii cu greutate foarte %ic^, care, )n trecut, erau etic@etaţi /re$tavortoni<

0unt c)teva $rinci$ii ce se i%$un a fi res$ectate )n toate na#terile cu feţi $re%aturi:/iri>area travaliului sub %onitoriare car/iotocografică, cu $ăstrarea integrităţii %e%branelor $)nă la e?$ulie, cu %e/ica%ente antis$astice- %iorela?ante, cu o$iaceu /e ti$ %ialgin $entruanalgeie #i a nu se /e$ă#i /urata o$ti%ă a travaliului sau analgeie $eri/urală, /acă sunt

con/iţiiF cu @i/ratare orală sau en/ovenoasă #i reec@ilibrări %etabolice fetale, o?igenotera$ie,e$iito%ie4$erineoto%ie $rofilactică #i e?$ulia )n $reenţa %e/icului neonatolog

>i!liografie1. American College of K!stetricians and #Lnecologists: 'reter% abor< ec@nical ulletin no< *59, Vune 332

2. American AcademL of Pediatrics Gui/elines for $revention of Grou$ 0tre$tococcal &G0( infection b;

c@e%o$ro$@;la?is< Co%%ittee on Infectious Diseases an/ Co%%ittee on Eetus an/ "eQborn< 'e/iatrics

35:772:33*

3. Nic4olson <5' Mellar :C' Mellar #5< @e i%$act of t@e interaction betQeen increasing gestational age an/

obstetrical ris on birt@ outco%es: evi/ence of a var;ing o$ti%al ti%e of /eliver;< 3 Perinatol < Vul *559F*9&7(:13*-

+5*<

%. 8%erican College of Obstetrics an/ G;necolog; &*5(

+. orld ealt4 Krgani0ation< Geneva, *5*. Angelini D - ate $reter% birt@: eQare_ 3ournal 4atc( 4omen5s 0ealt(6 *55A

8. :a;n <E' #ravett 5#' Nunes 5' =u!ens CE' )tanton C' #AP) =evie; #roup Calla!oratorsGlobal

re$ort on $reter% birt@ an/ stillbirt@ & of 7(: /efinitions, /escri$tion of t@e bur/en an/ o$$ortunities to i%$rove

/ata< BM+* Pregnanc,. +(ilbirt(, *55, 5 su$$l , 0

. C4ang ' :arson <' >lenco;e ' )pong CO' o;son CP' Caims )mit4 )' :acrit0 E5' :ee )M'5ason E' )era0in AC' alani )' )impson <:' :a;n <E orn too soon $reter% $revention anal;sis grou$-

'reventing $reter% birt@s: anal;sis of tren/s an/ $otential re/uctions Qit@ interventions in 13 countries Qit@ ver;

@ig@ @u%an /evelo$%ent in/e?< Lancet *51, 1A &3A9*(, **1- 1+

,. >lenco;e ' Cousens )' Kestergaard 5' C4ou D' 5oller A>' Nar;al =' Adler A' "era #arcia C'=o4ed )' )aL :' :a;n <E "ational, regional, an/ Qorl/Qi/e esti%ates of $reter% birt@ rates in t@e ;ear *55

Qit@ ti%e tren/s since 335 for selecte/ countries: a s;ste%atic anal;sis an/ i%$lications< Lancet *5*, 173

&3A1*(:*: 9*-7*

1$. oLert D:' 5at4e;s <' 5enacer -' )tro!ino D5' #uLer >- 8nnual su%%ar; of vital statistics: *55+<

Pediatrics *559F7:9A-A1<

11. AleBander #=' imes <' Maufman =>' 5or <' Mogan 5- 8 Unite/ 0tates "ational reference for fetal

groQt@< 7bstet !,necol 339F A7:91,

12. =omero =' et al - D"8 ariants of Maternal an/ Eetal Genes Ma; e ine/ to 'reter% irt@< @e 'regnanc;

Meeting< 0ociet; for Maternal'Fetal Medicine 8/t( 9nnual Meeting : febr<*55

13. )mit4 = < 'arturition< N Engl 3 Med *557F 129: *7-*A1<

1%. M4anFani )' Mandola M5' :indstrom 5' )ooranna =)' 5elc4ionda 5' :ee )O' er0idou "' <o4nson=5' >ennett =P "uclear Eactor-`a$$a regulates a cassette of i%%une4infla%%ator; genes in @u%an $regnant

%;o%etriu% at ter%. 3ournal of +ellular and Molecular Medicine, 7 a$r *55 &first on line(

16



1+. )c4;ar0 >E' )c4ult0 -5' 5acDonald PC - Initiation of @u%an $arturition, +< De%onstration of

$@os$@oli$ase 8* in t@e l;soso%es of @u%an fetal %e%branes< 9m 3 7bstet !,necol 379F *2:5A3,

1. Nara4ara ' <o4nston <5- ffects of en/oto?ins an/ c;toines on t@e secretion of $latelet-activating factor

acet;l@;/rolase b; @u%an /eci/ual %acro$@ages< 9m 3 7bstet !,necol 331F 93:21,

18. >ennett P=' Elder 5# @e %ec@anis%s of $reter% labor: Co%%on genital tract $at@ogens /o not %etaboliearac@i/onic aci/ to $rostaglan/ins or to ot@er eicosanoi/s< 9m 3 7bstet !,necol 33*F 99:2+,

1. CoB )5' 5acDonald PC' CaseL 5 :-C;toines an/ $rostaglan/ins in a%niotic flui/ of $reter% labor

$regnancies: /eci/ual origin in res$onse to bacterial to?ins &li$o$ol;sacc@ari/e .'06 an/ li$otec@noic aci/ .86(<8bstract $resente/ at t@e 19t@ annual %eeting of t@e 0ociet; of G;necologic Investigation, 0an Diego, Marc@ 3A3

1,. CoB )5' 5acDonald PC' CaseL 5:- 8ssa; of bacterial en/oto?in &li$o$ol;sacc@ari/e( in @u%an a%niotic

flui/: 'otential usefulness in /iagnosis an/ %anage%ent of $reter% labor< 9m 3 7bstet !,necol 3AAF 23:33,

2$. aLlor A' 5cParland CP' aLlor <D' >ell C) @e 'reter% irt@ Researc@ Grou$, Re$ro/uctive

0ciences - @e c;to$las%ic 95 Da $rogesterone rece$tor isofor% in t@e @u%an a%nioc@orion an/ $lacenta at ter%<

%eproductive Biolog, and Endocrinolog,, %arc@ *553, vol 7

21. Csapo A - @e luteo-$lacental s@ift, t@e guar/ian of $re-natal life< Postgrad Med 3 F 393F +2: 27-9+<

22. >ro;n #A' :eite )=' )trauss /// -< J Mec@anis%s un/erl;ing! functional! $rogesterone Qit@/raQal at

$arturition 9nnals of t(e Ne- :or; 9cadem, of "ciences* *55+F vol 51+, 19- +3

23. 5cP4eeters 5:' 5iller C' artmann ME' et al- @e e$i/e%iolog; of t@reatene/ $reter% labor: a

$ros$ective co@ort stu/;< 9m 3 7bstet !,necol *552F3*:1*2-1*3<

2%. American College of K!stetricians and #Lnecologists -o%e uterine activit; %onitoring< Co%%ittee o$inion

no< 7*< as@ington, D<C<: 8COG, 339<2+. onest ' >ac4mann :5' #upta <M' MleiFnen <' M4an M)< 8ccurac; of cervicovaginal fetal fibronectin test

in $re/icting ris of s$ontaneous $reter% birt@: s;ste%atic revieQ< BM3 *55*F 1*2: 15-15<

2. #ome0 =' =omero =' 5edina :' et al<- Cervicovaginal fibronectin i%$roves t@e $re/iction of $reter%

/eliver; base/ on sonogra$@ic cervical lengt@ in $atients Qit@ $reter% uterine contractions an/ intact %e%branes<

9m 3 7bstet !,necol *552F3*: 125- 123

28. )c4mit0 ' 5aillard -' >essard>acQuaert )' et al. 0elective use of fetal fibronectin /etection after cervical

lengt@ %easure%ent to $re/ict s$ontaneous $reter% /eliver; in Qo%en Qit@ $reter% labor< 9m 3 7bstet !,necol*559F3+:1A-+1<

2. :oc;ood C<' )enLei A' Disc4e 5=' Casal D' )4a4 MD' 4ung )N' et al<- Eetal fibronectin in cervical an/

vaginal secretions as a $re/ictor of $reter% /eliver;< N Engl 3 Med 33F 1*2: 993-7+<

2,. /ams <D' Casal D' 5c#regor <A' #ood;in 5' Mreaden *)' :o;enso4n =' et al Eetal fibronectin

i%$roves t@e accurac; of /iagnosis of $reter% labor< 9m 3 7bstet !,necol 332F 71:+- 2<

3$. Peaceman A5' Andre;s ' 4orp <5' Cliver )P' :ues A' /ams <D' et al<- Eetal fibronectin as a

$re/ictor of $reter% birt@ in $atients Qit@ s;%$to%s: a %ulticenter trial< 9m 3 7bstet !,necol 337F 77:1-A<

31. /nglis )=' <eremias <' Muno M' :escale M' Peeper R' C4ervena -A' et al Detection of tu%or necrosis

factor-al$@a, interleuin-9, an/ fetal fibronectin in t@e loQer genital tract /uring $regnanc;: relation to outco%e< 9m

3 7bstet !,necol 33+F7: 2-5<

32. 5c#regor <A' <acson #5' :ac4elin #C' #ood;in 5' Artal =' astings C' et al- 0alivar; estriol as ris

assess%ent for $reter% labor: a $ros$ective trial< 9m 3 7bstet !,necol 332F71: 117- +*<

33. erner E-' an C)' Petter C5' Copel <A' 4ung )-' et al - Universal cervical-lengt@ screening to $revent $reter% birt@: a cost-effectiveness anal;sis< <ltrasound 7bstet !,necol F *5F 1A :1* - 17<

3%. >loc >)' :iggins #C' CreasL =M 'reter% /eliver; is not $re/icte/ b; serial $las%a estra/iol or

$rogesterone concentration %easure%ents< 9m 3 7bstet !,necol 3A+F25: 79- **<

3+. Ca4ill A#' Kdi!o AK' Caug4eL A>' assan )' =omero =' et al - Universal cervical lengt@ screening an/

treat%ent Qit@ vaginal $rogesterone to $revent $reter% birt@: a /ecision an/ econo%ic anal;sis< 9mer 3 7bstet

!,necol F *55F *5*: 2+A<e-eA<

3. Camp!ell ) - Universal cervical-lengt@ screening an/ vaginal $rogesterone $revents earl; $reter% birt@s,re/uces neonatal %orbi/it; an/ is cost saving: /oing not@ing is no longer an o$tion< <ltrasound 7bstet !,necol F*5F1A:-3<

38. )tamatian -- ocolia, /e la %etaanalia la $ractica clinica< 8 9 a Conferinta "ationala a 8sociatiei Ro%ane

/e Me/icina 'erinatala, argu Mures, 2-5 se$te%brie *552

3. =oss #5' Eden D= - 'reter% labor< In - Me/icine, /itori ru$in R 0uanne, alavera E, last revieQe/ Ma;

*557

3,. -leming A' >one!rae =' /st;an N' =4ea D' Coleman )' )tan0iano # - 'regnanc; an/ econo%ic outco%es

in $atients treate/ for recurrent $reter% labor< V 'erinatol< *55+ 8$r, *+ &+(: **3- 7

17



%$. CreasL =M' #ummer >A' :iggins #C< 0;ste% for $re/icting s$ontaneous $reter% birt@< 7bstet !,necol3A5F22:93*-2<

%1. Papierni E< 'revention of $reter% labour an/ /eliver;< Baillieres +lin 7bstet !,naecol 331: 7: +33-2*<

%2. >allas <' et al- 'o$ulation ase/ Ris 0coring Can ffectivel; 're/ict 'reter% irt@ arlier t@an Cervical

engt@ 0creening an/ Eetal Eibronectin esting< 8%erican Congress of Obstetricians an/ G;necologists 8nnualClinical Meeting, *3 Ma;, *5*

%3. K;en <' 5ancuso 5 Cervical cerclage for t@e $revention of $reter% birt@, 7bstet !,necol +lin N 9m 13

&*5*( *2-11<%%. MenLon ):' aLlor D<' arno;5ordi K=AC:E Colla!orative #roup- roa/-s$ectru% antibiotics for

s$ontaneous $reter% labour: t@e OR8C II ran/o%ie/ trial< OR8C Collaborative Grou$< Lancet *55F

127:3A3-3+<

%+. Ming <' -lenadL "- 'ro$@;lactic antibiotics for in@ibiting $reter% labour Qit@ intact %e%branes< +oc(rane

Database ",st %ev *55*F A: CD 555*+9

%. ut0al CE' >oLle E5' MenLon ):' et al- Use of antibiotics for t@e treat%ent of $reter% $arturition an/

$revention of neonatal %orbi/it;: a %etaanal;sis< 9m 3 7bstet !,necol *55AF 33: 9*5, e-A<

%8. )one <' )4ell4aas C - Cervical sonogra$@;: a revieQ< <ltrasound 7bstet !,necol 33AF :7-A<

%. K;en <' Oost N' >erg4ella "' et al< for t@e "ational Institute of C@il/ ealt@ an/ u%an Develo$%ent

Maternal Eetal Me/icine Unit "etQor< Mi/-tri%ester en/ovaginal sonogra$@; in Qo%en at @ig@ ris for

s$ontaneous $reter% birt@< 39M9 *55F *A9:1+5-A<

%,. >erg4ella "' Kdi!o AK' olosa <E< Cerclage for $revention of $reter% birt@ in Qo%en Qit@ a s@ort cervi?

foun/ on transvaginal ultrasoun/: a ran/o%ie/ trial< 9m 3 7bstet !,necol *55+F 3:1-7+$. o 5)' Alfirevic ' eat4 "C-' et alF on be@alf of t@e Eetal Me/icine Eoun/ation 0econ/ ri%ester

0creening Grou$< Cervical cerclage for $revention of $reter% /eliver; in Qo%en Qit@ s@ort cervi?: ran/o%ie/controlle/ trial< Lancet *55+F 191:A+3-21<

+1. K;en <' anins #' /ams <D' et al - Multicenter ran/o%ie/ trial of cerclage for $reter% birt@ $revention in

@ig@-ris Qo%en Qit@ s@ortene/ %i/-tri%ester cervical lengt@< 9m 3 7bstet !,necol *553F *5:172<e-A<

+2. K;en <' )0Lc4o;si <' for t@e aginal Ultrasoun/ rial Consortiu%< Can t@e o$ti%al cervical lengt@ for

$lacing ultrasoun/-in/icate/ cerclage be i/entifie/ 9m 3 7bstet !,necol *5F *5+: 03A-3<

+3. eitelman A5' elc4 :)' ellen!rand M#' >racen 5>- ffect of %aternal Qor activit; on $reter%

birt@ an/ loQ birt@ Qeig@t< 9m 3 Epidemiol < Van 335F1&(:5+-1<

+%. :iggins #C' o;ie =N- 8 controlle/ trial of ante$artu% glucocrticoi/ treat%ent for $revention of t@eres$irator; /istress s;n/ro%e in $re%ature infants< Pediatrics 37*F 25: 22-*2<

++. N/ Consens )tatement- ffect of corticosteroi/s for fetal %aturation on $erinatal outco%es< 33+ Eeb *A -

Mar *F*&*(:-A<

+. ACK# Committee Kpinion<- 8ntenatal corticosteroi/ t@era$; for fetal %aturation< 7bstet !,necol *5F 7:

+**-+<

+8. Cro;t4er C' aslam ==' iller <E' et al- "eonatal res$irator; /istress s;n/ro%e after re$eat e?$osure to

antenatal corticosteroi/s: a ran/o%ie/ controlle/ trial< Lancet *559F1 97:31-3<

+. >atista :' inovitc4 MC' =umneL P<' et al 8 case-control co%$arison of t@e effectiveness of

beta%et@asone to $revent neonatal %orbi/it; an/ %ortalit; in $reter% tQins an/ singleton $regnancies< 9m 3

Perinatol *55AF *2: ++3- 21<

+,. C4oi )<' )ong )E' )eo E)' et al<- @e effect of single or %ulti$le courses of antenatal corticosteroi/ t@era$; on

neonatal res$irator; /istress s;n/ro%e in singleton versus tQin $regnancies< 9ust N= 7bstet !,necol *553F+3:71-

3<

$. aLes E<' Paul DA' )ta4l #E' et al - ffect of antenatal corticosteroi/s on survival for neonates born at *1

Qees of gestation< 7bstet !,necol *55AF: 3*-9<

1. 5ori =' Musada )' -uFimura 5' et al - 8ntenatal corticosteroi/s $ro%ote survival of e?tre%el; $reter%

infants born at **-*1 Qees of gestation< 3 Pediatr *5:5:+<e<2. orrance :' Ders <>' )c4erion )A' et al - Is antenatal steroi/ treat%ent effective in $reter% IUGR fetuses

9cta 7bstet !,necol "cand *553F AA: 59A-71<

3. "idaeff AC' >lac;ell )C 'otential riss an/ benefits of antenatal corticosteroi/ t@era$; $rior to $reter% birt@

in $regnancies co%$licate/ b; fetal groQt@ restriction< 7bstet !,necol +lin Nort( 9m *5F 1A: *52-+<

%. 5c#regor <A' -renc4 </' =eller :>' odd <M' 5ao;si E:- 8/>unctive er;t@ro%;cin treat%ent for

i/io$at@ic $reter% labor: results of a ran/o%ie/, /ouble blin/, $lacebo-controlle/ trial< 9m 3 7bstet !,necol3A9F2+:3A-51<

+. 5iller <5' 5artin D: reat%ent of +(lam,dia trac(omatis infections in $regnant Qo%en< Drugs *555,

95&1(:237-952<

18



. )c4mit0 ' 5aillard -' >essard>acQuaert )' et al - 0elective use of fetal fibronectin /etection after cervical

lengt@ %easure%ent to $re/ict s$ontaneous $reter% /eliver; in Qo%en Qit@ $reter% labor< 9m 3 7bstet !,necol*559F3+:1A-+1<

8. soi E' Amal )' #eerts :' et al - 0onogra$@ic %easure%ent of cervical lengt@ an/ fetal fibronectin testing in

t@reatene/ $reter% labour< <ltrasound 7bstet !,necol *559F *7: 19A-7*<

. MenLon )' >oulvain 5' Neilson <P- 8ntibiotics for $reter% ru$ture of %e%branes, +oc(rane Database ",st

%ev *55F A

,. Piccinni 5' >eloni :' :ivi C' et al - Defective $ro/uction of bot@ leue%ia in@ibitor; factor an/ t;$e * -@el$er c;toines b; /eci/ual cells in une?$laine/ recurrent abortions< Nat. Med. +: 33AF 5*5J5*+

8$. Piccinni 5' 5aggi E' =omagnani ) - Role of @or%one- controlle/ - cell c;toines in t@e %aintenance of

$regnanc;< Bioc(em. "oc. 2rans *555 F *A &*(: **-2

71. Piccinni 5' )caletti C' "ultaggio A' =omagnani )' et al Defective $ro/uction of IE, M-C0E an/ @*-t;$e

c;toines b; cells at feto%aternal interface is associate/ Qit@ $regnanc; loss< 3. %eprod. >mmunol <; 2001; 52 (1-

2): 35-43

72. =ussu 5' )tănculescu =' Nastasia S' Păun 5' et al- "eonatal Outco%es after 'reconce$tional aginalMicronie/ 'rogesterone a/%inistration in recurrent $regnanc; loss< 8bstract, CDC- *55A, august - u/as$est,

ungar;, 4or;s(op on Preconceptional Medicine

73. da -onseca E>' Celi E' )ing4 5' Nicolaides M' et al- 'rogesterone an/ t@e ris of $reter% birt@ a%ong

Qo%en Qit@ a s@ort cervi?< N Engl 3 Med 6 *557F 127: +9*- +93<

74. =omero =' Nicolaides M' CondeAgudelo A' a!or A' et al aginal $rogesterone in Qo%en Qit@ an

as;%$to%atic sonogra$@ic s@ort cervi? in t@e %i/tri%ester /ecreases $reter% /eliver; an/ neonatal %orbi/it;: as;ste%atic revieQ an/ %etaanal;sis of in/ivi/ual $atient /ata< 9m 3 7bstet !,necol ; *5*F *59:*+<e-3<

75. #on0ales G Ruintero "' /st;an N>' =4ea D<' et al- Gestational age at initiation of 7-@;/ro?;$rogesterone ca$roate &7'(, an/ recurrent $reter% /eliver;< 3 Matern Fetal Neonatal Med *557F *5&1(:*+3-

2*

76. o; O' >arton <=' /st;an N>' et al 'ro$@;la?is Qit@ 7 al$@a-@;/ro?;$rogestrone ca$roate for

$revention of recurrent $reter% /eliver;: /oes gestational age at initiation of treat%ent %atter 9m 3 7bstet !,necol*557F 37&1(:*95, e-+.77. Mulier =' ofmeLr #< - ocol;tics for sus$ecte/ intra$artu% fetal /istress< +oc(rane Database of ",stematic

%evie-s 33A, Issue *, +oc(rane Database of ",stematic %evie-s *557 Issue *, @e Coc@rane Collaboration<

'ublis@e/ b; Vo@n ile; \ 0ons, t/<

78. )tri04aov AN' 5edvedev 5"' Movaleva :# - Uterine-$lacental-fetal bloo/ floQ an/ fetal car/iac activit;

/uring t@e gini$ral treat%ent of $re%ature labor< 9;us( !ine;ol &Mos;$ 331F &*( :*+-15<

79.Chandraharan E; Arulkumaran S G Acut t!c!l"#$#. +urrent 7pinion in 7bstetrics ? !,necolog, 8$ril

*552<7&*(:2-29,

80. DT ercole C' >retelle -' )4iFai =' Descriere =' >ou!li :- ocol;sis: in/ications an/ contrain/ications< @en

to start an/ Q@en to sto$< 3 !,necol 7bstet Biol %eprod &'aris( 2002 %!&;31(7 Su''l):5S84-5

81. Caritis )N' C4iao <P' Mridgen P- Co%$arison of $ulsatile an/ continuous rito/rine a/%inistration: effects on

uterine contractilit; an/ beta-a/renergic rece$tor casca/e< 9m 3 7bstet !,necol 33F9+:552-5<

82. Caritis )N' Edelstone D/' 5uellereu!ac4 E- '@ar%acologic in@ibition of $reter% labor< 9m 3 7bstet!,necol 373F11:227-27A<

83. Caritis )N' C4iao <P' 5oore <<' ard )5- M;o%etrial /esensitiation after rito/rine infusion< 9m 3 P(,siol3A7F *21: +5- +7<

84. Adel;oe4rer NE' 5a4nert e?o$renaline activates $otassiu% c@annels of @u%an %;o%etrial %;oc;tes<

9rc( !,necol 7bstet 331F *2* &+( :73- A+< 85. =einold E - e?o$renalin as a tocol;tic /rug< 4ien @lin 4oc(ensc(r < 373 Dec 7F 3 &*1(:A52-3<

86. 5ic4el 5C' Pingsmann A' No4len 5' )iemann *' >rodde KE - Decrease/ %;o%etrial beta-a/renoce$tors

in Qo%en receiving beta *-a/renergic tocol;tic t@era$;: correlation Qit@ l;%$@oc;te beta-a/renoce$tors< +lin P(armacol 2(er 3A3 VanF +2 &( :-A<

87. Mluovits A' Duc0a E' -Uldesi /' et al- ta 2-a*!n$#t tratmnt nhanc# utr$n !+"t!c$n rc't!r m,%A

+'r##$!n $n 'r*nant rat#. 5ol =eprod Dev 2004 S'; 6 (1) : 60-5.

88. :andau =' 5orales A 5'' )mileL 5=' 5.D.' Antonarais E )' >louin'<: X*-8/renergic Rece$tor

Genot;$e Deter%ines Res$onse to ocol;sis< 9nest(esiolog, *551F 33: 829+

8. AnotaLanont4 )' )u!4edar N"' #arner P' Neilson <P' arigopal ) eta%i%etics for in@ibiting $reter%

labour< +oc(rane Database ",st %ev *55+F +

,$. -erguson <E' #Lson DC' ol!roo =' )c4ut0 ' )tevenson DM - Car/iovascular an/ %etabolic effectsassociate/ Qit@ nife/i$ine an/ rito/rine tocol;sis 9m 3 7bstet !,necol , 3A3, 0e$, 9 &1(:7AA- 32

19



1. Papatsonis D' immerman CC' Kei )#' van #eiFn P - "ife/i$ine first c@oice in %anage%ent of

t@reatening $reter% labor Ned 2iAdsc(r !enees;d F 2002 ct 1;146(42):180-3

2. Papatsonis D' Mo <M' van #eiFn P' >leer KP' AdVr <' Deer #A- "eonatal effects of nife/i$ine an/

rito/rine for $reter% labor< 7bstet. !,necol , 2000 A'r; 5(4): 477-81.

,3. Papatsonis D' van #eiFn P' >leer KP, AdVr <' Deer #A e%o/;na%ic an/ %etabolic effects afternife/i$ine an/ rito/rine tocol;sis >nt 3 !,naecol 7bstet < *551 VulF A*&(:2-5

4. 5eLer =' =andall ' #raves : "ife/i$ine versus rito/rine for su$$ressing $reter% labor< 3 %eprod

Med 335F12: 9+3-21<,+. =oss #5' Eden D=' *557

,. >esinger =E' Nie!Ll <=' MeLes #' <o4nson = Ran/o%ie/ co%$arative trial of in/o%et@acin an/

rito/rine for t@e long-ter% treat%ent of $reter% labor< 9m 3 7bstet !,necol < 33F9+: 3A-9<

,8. 5orales <' 5ad4av - fficac; an/ safet; of in/o%et@acin co%$are/ Qit@ %agnesiu% sulfate in t@e

%anage%ent of $reter% labor: a ran/o%ie/ stu/;< 9m 3 7bstet !,necol 331F93: 37-5*<

,. Mim A' )4im <O- %erging tocol;tics for %aintenance t@era$; of $reter% labour: o?;tocin antagonists an/

calciu% c@annel blocers B37! Dece%ber *559,1 &21(: 1

,,. #ood;in 5' Paul =' )ilver ' )pellacL ' Parsons 5' C4e0 =' et al<- @e effect of t@e o?;tocin

antagonist atosiban on $reter% uterine activit; in t@e @u%an< 9m 3 7bstet !,necol 33+F75: +7+-A<

1$$. Petti!one D<' Clinesc4midt >"' Mis4el 5' :is E"' =eiss D=' oLden C<' et al I/entification of an

orall; active, non$e$ti/;l o?;tocin antagonist< 3 P(armacol E1p 2(er 331F *9+:15A-+<

1$1. =omero =' )i!ai >' )anc4e0=amos :' et al - 8n o?;tocin rece$tor antagonist &atosiban( in t@e treat%ent of

$reter% labor: 8 ran/o%ie/, /ouble- blin/, $lacebo-controlle/ trial Qit@ tocol;tic rescue< 9m 37bst !,nec<*555FA*&2(:71-A1<

1$2. #ood;in 5' "alen0uela #' )ilver ' et al- reat%ent of $reter% labor Qit@ t@e o?;tocin antagonistatosiban< 9m 3 Perinatol < 339F1&1(:+1-+9

103. Cro;t4er CA' iller <E' DoLle : Magnesiu% sul$@ate for $reventing $reter% birt@ in t@reatene/

$reter% labor 2(e +oc(rane Librar,; *55+F Issue 1

104. r$m# /A %anda - Magnesiu% sulfate tocol;sis: ti%e to ]uit. 7bstet. !,necol. 2006 ct; 108(4):86-

105. Perins =P Magnesiu% sulfate tocol;sis: ti%e to ]uit , 7bstet !,necol 2007 ar;10(3):778-;

106. Oallampalli C' Dong O:' #angula P=' -ang :- Role an/ regulation of nitric o?i/e in t@e uterus /uring

$regnanc; an/ $arturition< 3 "oc !,necol >nvestig 33AF 2: 2A-97<

107. :eding4am 5A' 4omson A<' #reer /A' Norman <E- "itric o?i/e in $arturition< B37! *555F 57:2A-231

108. El)aLed OO' =ileL E' ol!roo = <r' Co4en )E' C4itara *' Dru0in 5: Ran/o%ie/ co%$arison of

intravenous nitrogl;cerin an/ %agnesiu% sulfate for treat%ent of $reter% labor< 7bstet !,necol 333F 31: 73- A1<

1$,. )mit4 #N' aler 5C' 5c#rat4 5< Ran/o%ise/, /ouble-blin/, $lacebo controlle/ $ilot stu/; assessing

nitrogl;cerin as a tocol;tic< Br 3 7bstet !,naecol 333F59: 719- 713<

11$.:ees CC' :oFacono A' 4ompson C' et al Gl;cer;l trinitrate an/ rito/rine in tocol;sis: an international

%ulticenter ran/o%ie/ stu/;< 7bstet !,necol 333F3+:+51-+5A< Mosasa )' >usse =' a4l N' irata #'NaaLama =' ale =- ong-ter% tocol;sis Qit@ co%bine/ intravenous terbutaline an/ %agnesiu% sulfate: 8

5-;ear stu/; of 555 $atients< 7bstet !,necol 33+F A+:193,

111. =eddL *5' 4ang <' )un :' et al. "eonatal %ortalit; b; atte%$te/ route of /eliver; in earl; $reter% birt@<

9m 3 7bstet !,necol 8ug, *5*, *57F &*(: 7e- 7 eA

20

16. Nasterea prematura. Russu, 2013

Documents

Transcript of 16. Nasterea prematura. Russu, 2013

7 NASTEREA NORMALA

F. Nietsche, Nasterea Tragediei

Lucru Invididual Managementul Serviciilor - Alina Russu, MK 1301

NASTEREA GIGANTILOR…

nasterea oana

NASTEREA PREMATURA

Avortul, Nasterea Prematura Si Sarcina Prelungita

Proiect2 - MRU- Russu

Nasterea noii umanitati

Ruptura Prematura Si Precoce de Membrane

Iulia Russu - expozitie

Nasterea europei

9-Russu Rciu Curs

Cum Decurge Nasterea

Dezlipirea Prematura de Placenta Normal Inserata

Nasterea autoritatii papale

Protocol 21 Conduita Nastere Prematura

ICM Sarcina, Nasterea Lauzia

Nasterea Pamantului

Clinica Travaliului. Nasterea Normala