NASTEREA PREMATURA

Click here to load reader

  • date post

    30-Jun-2015
  • Category

    Documents

  • view

    283
  • download

    9

Embed Size (px)

Transcript of NASTEREA PREMATURA

NASTEREA PREMATURA

Defini ii Defini ia OMS Defini ia OMS modificat Grade de prematuritate medie, mare, foarte mare Atingerea vrstei gesta ionale de 32 SA Calcularea corect a vrstei gesta ionale

Clasificare Na tere prematur spontan Na tere prematur provocat Na tere prematur iatrogen

Inciden2,5% - 30% n Romnia =10%

Etiopatogenie Factorii care declan eaz na terea prematur ac ioneaz n principal prin 3 mecanisme Factori socio-economici Cauze materne locale intervin prin insuficien a adapt rii mecanice a uterului. Cauze materne generale Cauze fetale Cauze ovulare Cauze necunoscute 40-70 % Se impune c utarea etiologiei na terii premature pentru adoptarea unei conduite profilactice adecvate la sarcinile ulterioare

DiagnosticIminen a de na tere prematur . Pierderea dopului gelatinos CU Senza ia de presiune perianal Dezvoltarea precoce a segmentului inferior Modific ri ale colului ( scorul Arias )

Parametru 0 Segment inferior nedezvoltatLungimea colului Starea orificiilor colului Pozi ia colului Consisten a colului Risc crescut peste 6 > 1 cm nchise

1par ial dezvoltat 0,5- 1 cm OCE deschis

2Protuberant cu craniul angajat < 0,5 cm deschise

Posterior Elastic

Intermediar Moale

Anterior Foarte moale

Termeni utiliza i: - amenin are de na tere prematur - preterm labor - menace daccouchement premature Form reversibil a na terii premature

Na terea prematur propriuzis . CUD derulate la 5-8 min.+ membrane rupte CUD + dilatare cervical peste 2 cm CUD + modific ri cervicale 80% CUD + modific ri progresive ale colului Evolu ia travaliului nu mai poate fi stopat

Conduita profilacticDepistarea i dispensarizarea corect a gravidelor cu risc de na tere prematur exemplu Scorul Papiernik prin evaluarea a 4 categorii de factori epidemiologici: socioprofesionali constitu ia gravidei antecedentele obstetricale ale gravidei evolu ia sarcinilor anterioare Fiecare parametru se noteaz de la 1 la 5 : scor 1-5 = f r risc de na tere prematur scor 5 -10 = risc poten ial de na tere prematur scor peste 10 = risc mare de na tere prematur

Alte metode utilizate pentru aprecierea riscului de na tere prematur : m surarea ecografic a colului uterin FNF din secre iile cervicovaginale CRH fetoproteina seric MMP Sialidaza IL 6 hCG n secre iile cervicovaginale

Tratamentul curativ al INPRepausul la pat Hidratarea Administrarea de preparate progestative. Alilestenol ( Gestanon ) 15 20 mg / zi Duphaston 20 -40 mg /zi Utrogestan 200 400 mg / zi Arefam 200 400 mg /zi Progesteroni depot - 17 hidroxiprogesteron caproat

Medica ia uterosedativ Neuroleptice Benzodiazepine Antispastice musculotrope

Tratamentul tocolitic Evaluarea urm torilor parametri: existen a unor condi ii materne sau fetale, care s contraindice evolu ia sarcinii greutatea fetal estimat sub 2000 g vrsta gesta ional sub 34 SA

Tratamentul cu substan e betamimetice Mecanism de ac iune stimularea receptorilor 2 adrenergici Efecte secundare: cardiace efecte de stimulare a receptorilor 1 tahicardie, HTA, cre terea debitului cardiac metabolismul glucidic metabolismul lipidic metabolismul hidro-electrolitic asupra f tului

Contraindica iile administr rii: Materne: afec iuni cardiace, HTA, DZ, hipertiroidism, snger ri abundente. Fetale : MFIU, malforma ii posibil letale, SFC, infec ia corioamniotic . Tipuri de substan e utilizate Gynipral ( Hexoprinalina ) Salbutanol Partusisten ( Fenoterol ) Duvadilan ( Isoxuprin ) Pre-Par ( Ritodrin ) Bricanyl ( Terbutalin )

Calea de administrare poate fi : po, sc, iv. Exemplu Gynipral n tocaliza masiv 0,01 mg ( 2 fiole ) lent n bolus. Apoi 1 f n 500 ml glucoz 5% - 30 pic/min. - Gynipral n tocaliza acut 2 f n bolus lent i.v. Se repet aceea i doz tot n bolus i.v. de1-2 ori - Se continu administrarea p.o. 4 6 cp/zi Monitorizarea tratamentului: puls matern nivelul K valoarea Hb, Ht. nivelul glicemiei

Tratamentul cu inhibitori calcici Ac ioneaz prin blocarea deschiderii canalelor de Ca Determin vasodilata ie arterial Efecte secundare Preparate utilizate: - Nifedipina ( Adalate ) 1 tb la 20 min, apoi 4-6 tb/zi. 1tb= 10 mg - Nicarpidina ( Loxen ) 1 f = 10 mg. 2,5 f n 250 ml glucoz 5% - 2-4 mg/or

Tratamentul cu inhibitorii sintezei de prostaglandineTipuri de substan e utilizate 1.Antiinflamatoarele nesteroidiene ( AINS ) Indometacinul Efecte secundare Doze 150-200 mg/ zi 2-3 zile 2. Inhibitorii ciclo-oxigenazei de tip 2 - COX este responsabil de transformarea acidului arahidonic n Pg Pot induce IRC neonatal Celebrex

Tratamentul cu sulfat de magneziu Mecanism de ac iune mecanism competitiv cu Ca Protocol de administrare: 4-6 g in bolus iv n 20-30 min. Apoi n perfuzie continu 2-4 g/or Parametrii monitoriza i Efecte secundare: intoxica ia matern cu Mg La f t: hipotonie, ntrziere n eliminarea meconiului, pierderi de Ca, demineralizarea osoas

Tratamentul cu donatori de oxid nitric Tocoliza de urgen Efecte secundare Preparate: - Nitroglicerin - Nitroretard - Gliceriltrinitrat transdermic

Tratamentul cu antagoni tii ocitocinei Mecanism de ac iune competi ie cu receptorii ocitocinei Atosibanul ( Tractocile ) iv n bolus 6,75 mg ntr-un minut, apoi se continu cu 300 g/min n sol. glucoz 5% 3 ore, apoi 100 g/min 15 45 ore. n caz de recidiv a CU, tratamentul se reia

Alte preparate tocolitice utilizate Diazoxidul 1 f= 300 mg, n 250 ml SF 0,125 mg/Kg/min. Etanolul 7,5 mg/Kg iv.

Asocia ii tocolitice- Nu exist dovezi care s eviden ieze superioritatea asocierii tocoliticelor - Se administreaz un tocolitic de prim inten ie - n caz de ineficacitate se va alege un alt tocolitic, cu un mecanism de ac iune diferit - Dac nici n aceste condi ii efectul nu este favorabil se va sista tratamentul tocolitic

Utilizarea glucococticoizilor

Indica ii sarcini sub 34 SA - raportul L/S Administrare Dexometazon - Betametazon

Tratamentul cu antibiotice Infec ii implicate n na terea prematur : bacteriuria asimptomatic streptococii grup B mycoplasmele, chlamydia vaginozele bacteriene Ampicilin / amoxicilin iv. + eritomicin n primele 48 ore , apoi p.o. 7 zile n vaginoza bacterian eritomicina se nlocuie te cu clindomicina

Conduita n timpul travaliului prematur Internare ntr-o unitate spitaliceasc adecvat Men inerea unei dinamici uterine adecvate Men inerea integrit ii membranelor Urm rirea progresiunii prezenta iei Auscultarea BCF-urilor Corec ie metabolic fetal Sec ionarea profilactic a perineului Pensarea i sec ionarea mai tardiv a CO Acordarea primelor ngrijiri i reanimarea nou n scutului Na terea prin opera ie cezarian

Conduita n delivren

Examenul placentei

n l uzie hipogalactia

RUPEREA PREMATURA A MEMBRANELORDefini ii RPM R P M nainte de termen Perioada de laten Rela ia VG perioada de laten Riscul infec ios: -dup 12 ore prezen a germenilor n canalul cervical 10% - dup 24 ore germeni prezen i n 30 45 %. - dup 48 ore infec ia corioamniotic este sigur Inciden 2,7-17% (media 7-10%)

Riscuri materno fetaleRiscuri materne Hemoragii n perioadele III i IV Prezenta ii distocice Distocii de dinamic uterin Rupturi de p r i moi Embolia amniotic DPPNI Infec ii n l uzie

Riscuri fetale prematuritatea boala membranelor hialine prolabarea CO

Etiopatogenie Diminuarea capacit ii membranelor de a rezista la distensia la care sunt supuse de c tre CU Braxton Hicks Factori mecanici - polihidramnios - sarcina gemelar - insuficien a cervico-istmic - prezenta ii vicioase - placent praevia Infec iile vulvo vaginale Colonizarea canalului cervical leziuni microscopice ale membranelor, stimularea sintezei de Pg sc derea rezisten ei membranelor

Factori locali in de structura membranelor coriomniotice Sl birea componentelor esutului conjunctiv al membranelor, ruperea interconexiunilor dintre amnios i corion Sc derea colagenului III care sufer un proces de depolimerizare determinat de produ i bacterieni : fosfolipaza A2, proteaze, enzime proteolitice, MMP Modificarea energiei de suprafa a membranelor prin sc derea fosfolipidelor

Alte cauze Condi ii socio- economice sc zute Igiena deficitar Contactul sexual Traumatisme Deficitul de vitamina C

Diagnostic pozitivClinic - Anamneza - Eviden ierea LA n vagin - Lipsa de palpare a pungii amniotice

Paraclinic Determinarea pH-ului Testul de cristalizare. Proba Zeiwang Colora ia cu albastru de Nill. Determinarea de diaminoaxidaz , fetoprotein , fibronectin componente ale LA. Examenul ecografic Injectarea prin amniocentez a 1-2 ml fluorescein

Diagnostic diferen ial

Pierderea de urin Leucoree Pierderea dopului gelatinos Ruperea chistelor coriale Hidroreea de sarcin

Diagnosticul infec iei corioamniotice

Debut la 24 ore febr , frisoane, tahicardie, LA purulent

Examin ri de laborator

Stabilirea VG, a maturit ii pulmonare i a st rii fetale raportul L/S celulele oranjofile din LA biometria fetal PBF nregistrarea RCF ecografia Doppler

Conduita terapeutic RPM n apropierea termenului Declan area artificial a travaliului ( inducerea travaliului ) metode farmacodinamice -prostaglandine -estrogeni -ocitocina metode mecanice alte mijloace

Opera ia cezarian Tratamentul tocolitic Antibioterapia - tratament profilactic - tratament curativ Glucocorticoizii Amnioinfuzia