NASTEREA PREMATURA_2013

download NASTEREA PREMATURA_2013

of 42

  • date post

    02-Jun-2018
  • Category

    Documents

  • view

    224
  • download

    1

Embed Size (px)

Transcript of NASTEREA PREMATURA_2013

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    1/42

    NASTEREA PREMATURA

    Conf. Daniel Muresan

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    2/42

    OBIECTIVE

    definirea unei amenintari de nastere prematura

    enumerarea factorilor etiologici mai frecventi

    ex. clinice si paraclinice necesare pt. a confirma

    dg. si etiologia INP

    prezentarea agentilor tocolitici disponibili

    (mecanism de actiune, efecte secundare)

    protocoale de tratament a INPdiscutarea modalitatilor de nastere a

    prematurului in fct. De termen si prezentatie

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    3/42

    Def:

    Reprezinta nasterile care se produc intre 24 si 37SA (cunoasterea exacta a virstei sarcinii)

    si rezulta copii cu G intre 500 g si 2500g

    Prematuritatea este grava imediatdeoarecesistemele si organele fetale sint imature dar poatelasa si secheleindepartate daca au aparut leziunicerebrale in timpul nasterii sau adaptarii neonatalea copilului.

    Este o patologie severa a Nn. deoarece esteresponsabila de:

    50 % din mortalitatea neonatala, 70-80 % din mortalitatea neonatala precoce

    40 % din morbiditatea neonatala .

    Frecventanasterii premature fct. de: factorii medicali intrinseci

    gradul de dezvoltare socio-economica

    de calitatea asistentei medicale.

    aprox. 7-8 % in Romania , 2-6 % in tarile dinEuropa Occidentala si 30 % in India.

    12.3% in 2008 in SUA

    8% in 2010 in Anglia

    In 2008, 1 in 8 babies (12.3% of live

    births) was born preterm in the United

    States.

    In 2008, there were 523,033 preterm

    births in the United States, representing

    12.3% of live births

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    4/42

    Etiologia nasterii premature

    I. Nasterea prematura prin decizie medicala- aprox. 20 %si estedatorita existentei unei patologii fetale, materne sau materno-fetala.Aceste gravide au o afectiune care in cazul continuarii sarcinii poatepune in pericol viata mamei sau/si a fatului:

    HTA severa anterioara sarcinii sau HIS

    diabetulizoimunizarea Rh

    placenta praevia cu hemoragie masiva

    apoplexia utero-placentara

    intirzierea de crestere intrauterina

    suferinta fetala

    II. Nasterea prematura spontanareprezinta ~ 80 %din nasterilepremature si este determinata de cauze materne si cauze fetale.

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    5/42

    Nasterea prematura spontana

    A. Cauze materne. In mod general orice patologie materna existenta in timpul sarcinimareste riscul de nastere prematura.

    a. cauze generale:

    -1 bolile infectioasepot declansa nasterea prematura prin hipertermia pe care o producsau prin infectia intrauterina care poate aparea: gripa, rubeola, listerioza,toxoplasmoza, salmonelozele.

    - 2 infectia tractului urinar: pielo-nefrita, cistita sau bacteriurie asimptomatica. Ex. Sumarde urina lunar si urocultura in luna a 6-a.

    - 3 infectiile cervico-vaginalecu streptococul beta-hemolitic, trichomonas vaginalis,gonococul. Pot declansa o corioamniotita care este responsabila de declansarea NP.Microorganisme au o activitate enzimatica de t ip fosf ol ipaza a2care catalizeazaformarea acidulu i arahidoniccare este precursorul obligatoriu al prostaglandinelorcare sint implicate in declansarea mecanismului nasterii.

    - 4 HTA preexistenta sarcinii sau HIS. Fetii pot fii si hipotrofici cumulind astfel doua riscuri- 5 izoimunizarea Rhesus

    - 6 diabetul zaharat

    - 7 toate bolile cronice cardiace si pulmonaresint factorii favorizanti ai nasterii prematureprin rasunetul lor nefavorabil asupra mecanismelor de adaptare a organismuluimatern la sarcina.

    - 8 icterul de sarcina

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    6/42

    b. Cauze loco-regionale:

    - 1 malformatiile uterine congenitale: uterul septat, uterul bicorn, hipoplazia uterina

    - 2 malformatii uterine dobindite : sinechiile corporeale dupa chiuretaje uterine

    - 3 incompetenta cervico-istmica , care poate fii congenitala in cadrul unor malformatiigenitale complexa sau poate fii dobindita . Tratamentul: cerclaj al colului uterin la 14-16 SA

    - 4 fibroame uterine submucoase sau intracavitare.

    - 5 microtraumatisme locale : raporturi sexuale, transport, explorari genitale

    c. cauze favorizante socio-economice

    Factori de risc: mame necasatorite , sarcini nedorite, virsta sub 18 ani sau mai marede 35 de ani, nivel cultural scazut, sarcini apropiate si repetate, prezenta unui copilmic la domiciliu.

    Absenta sau insuficienta controlului medical in sarcina actuala sint un factor clar derisc.

    Conditile de munca.

    Intoxicatiile cronice profesionale, fumatul si alcolismul.

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    7/42

    B. Cauze ovulare

    1. Cauze fetale:

    - malformatiile

    - sarcinile gemelare: cauza cea maifrecventa a nasterii premature, prinsupradistensia cavitatii uterine : 20%

    - hipotrofiafetala ca marker al uneisuferinte fetale cronice

    2. Cauze ovulare:

    - hidramniosulcare prin supradistensiauterina si prin ruperea prematura a

    membranelor declanseaza nastereaprematura.

    - anomaliiin morfologia, implantarea sifunctionarea placenteicum sint:placenta praevia , hematomulretroplacentar si insuficienta placentara

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    8/42

    Gradele prematuritatii

    Gradul I : 2000-2500 g

    Gradul II: 1500-2000 g

    Gradul III: 1000-1500 g

    Prematuritate extrema 24-28 SA (500-1000 g)

    Prognosticul fetaldepinde esential de gradulprematuritatii.Mortalitatea si morbiditatea neo-natala sunt influentate mai mult devirsta gestationala si mai putin de greutatea nou-nascutului.

    Nasterile inainte de 34 de saptamini pun probleme, care sint cu atitmai serioase cu cit virsta sarcinii este mai mica.

    Imaturitatea functionala si organica va determina o mortalitate si omorbiditate importanta sub 32 SA si < 1500g

    mai ales intre 750-1000 g

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    9/42

    Prognosticul fetal

    Limita viabilitatii: cea mai joasa varsta la care exista 50%

    sanse ca fatul sa supravietuieascaa scazut datorita

    progreselor reanimarii neonatale.

    Supravietuirea la limita (24-25 SA) este redusa si daca nou-

    nascutul supravietuieste va prezenta frecvent ( >50%)anomalii ale dezvoltarii mentale, psihomotorii, senzoriale si de

    comunicare.

    Nasterea dupa 34 SA si 2000 g nu implica riscuri majore

    fetale, fetii au o mortalitate diferita cu cel mult 1% si o

    morbiditate apropiata de a nasterilor la termen (ACOG) .

    Astfel, NU se justifica un tratament tocolitic agresiv dupa 34

    SA

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    10/42

    Consecinteleprematuritatii

    1. imaturitatea neuro-vegetativa: ineficienta termoreglarii, instabilitateaTA si pauze respiratorii.

    2. complicatii neurologice:

    1. Encefalopatie hipoxic- ischemica

    2. Retinopatia nou-nascutului

    3. Paralizie cerebrala

    4. Disfunctii cognitive3. imaturitatea pulmonara: insuficienta respiratorie datorita BMH care duce

    la hipoxie si acidoza.

    Amniocenteza - maturarea pulmonara este atinsa cind:

    - raportul lecitina/sfingomielina este > 2

    - apare fosfatidil-glicerolul in lichidul amniotic

    4. imaturitatea digestiva: malabsorbtie si enteropatie ulcero-necrotica5. imaturitatea imunologicaAtc materni nu au trecut inca la fat si acesta

    este expus diferitelor infectii si face forme grave.

    6. imaturitatea hepatica- icter prin deficit de glicurono-conjugare

    7. imaturitatea metabolicaduce la Nn la tulburari de glicoreglare cuhipoglicemie si la tulburari H-E manifestate mai ales prin hipocalcemie.

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    11/42

    Consecinteleprematuritatii

    8. Imaturitatea sistemului circulator: hipocoagulabilitate sifragilitate vasculara care duc la hemoragii cerebrale,meningee si pulmonare.

    - aparitia hemoragiilor cerebrale datorita hipoxiei si fragilitatiivasculare poate duce la deces sau la sechele neurologice la

    distanta. (hemoragia intraventriculara)- anemie neo-natala

    In concluzie:nou-nascutul prematur este foarte fragilsi are nevoie de:

    intirzierea nasterii pina la 35-37 SAsaudeo nastere atraumaticain cele mai bune conditii posibile

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    12/42

    Profilaxianasterii premature:

    - depistarea factorilor de riscinainte si in timpul sarcinii

    - un diagnostic precoce- un tratament adaptatseveritatii amenintarii de nastere prematura.

    Depistarea factorilor de risc:

    la inceputul sarcinii - scoruri de risc: 40% din INP NU pot fii anticipate

    - Concedii de boala, de risc maternal, prenatale.

    - In cazul existentei unei incompetente cervico-istmice se va realiza uncerclaj al colului uterin la 14-16 SA

    Factori de risc majori:

    - antecedentele de nastere prematura

    - sarcinile multiple

    - hemoragiile din prima jumatate a sarcinii

    - greutatea materna joasa < 45 kg

    - antecedentele sau semnele de disgravidie tardiva

    - col scurtat ecografic in trimestrul II de sarcina < 25 mm

    Factori de risc minori :

    - multiparitatea

    - un nivel socio-economic redus

    - virsta < 18 ani

    - un serviciu obositor

    - existenta unei bacteriurii asimptomatice

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    13/42

    DIAGNOSTICULAMENINTARII DE

    NASTERE PREMATURADIAGNOSTICUL POZITIVasocieaza :

    1 . Depistarea contract i i lor uter inecare se face pe baza :

    - anamnezei( senzatia de intarire a uterului care atinge pragul dureros )

    - palparii- uter cu tonus crescut prin care nu se pot palpa parti fetale

    - inregistrarii cardiotocograficein care apar contractii caracteristice la care li se poate determina frecventa

    si intensitatea relativa.

    Se considera patologice existenta > 1 contractie la 10 min. = > de 6 CU/ora.2. Modif icar i locale prin TV:

    - modificarile in consistenta si lungimea colului uterin. Inmuierea excesiva a colului, scurtarea la examinari

    succesive, stergerea sau si mai grav dilatarea lui

    - dezvoltarea segmentului inferior inainte de 37 SA.

    - inaltimea prezentatiei. Daca prezentatia este angajata simultan cu formarea segmentului inferior .

    - pierderea dopului gelatinos. Semnifica scurterea colului sau dilatarea lui.

    3. Ruptura prematura a membranelor predispune la infectia ovulara. De multe ori RPM este ea insasi

    datorata unei corioamniotite, si existenta ei modifica atitudinea terapeutica.

    4.O hemor agie uter ina: asocierea unei placente praevia?

    5. Un factor declansant: o calatorie recenta , un efort fizic , stress ,

    o stare febrila

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    14/42

    EXAMINARI PARACLINICE:

    Ecografiapoate arata:

    - scurtarea colului uterin < 25 mm

    - dilatarea orificiului intern cu un contur conic alpungii apelor.

    DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL:- cu falsul travaliu. In cazul falsului travaliu la TV nuexista modificari locale si contractiile cedeaza dupa2-4 ore de repaos.

    DIAGNOSTICUL DE GRAVITATEtrebuie sa tinaseama de :

    - virsta sarcinii, ecografie de prim trimestru

    - de importanta contractiilor uterine ( frecventa siintensitate)

    - de modificarile locale ale colului si a segmentuluiinferior

    - de factori asociati : RPM, hemoragie

    - de factori etiologici : infectii, HTA, gemelaritate,placenta praevia

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    15/42

    DIAGNOSTICUL ETIOLOGICpoate preceda instituirea tratamentului INP sau in cazuri severe poate fii facut

    simultan cu instituirea tratamentului tocolitic.

    Investigatii pt. dg. Etiologic:

    La mama:

    - efectuarea hemoleucogramei : L, VSH, PCR

    - urocultura

    - examen bacteriologic din endocol- cautarea unei RPM

    La fat:

    - studiul RCF

    - efectuarea unei ecografii pt - biometria fetala, - determinarea numarului de feti, -prezentatia acestora, - morfologia fetala, - maturitatea si vitalitatea fetala, -localizarea placentara si existenta unei malformatii uterine, a unui fibrom uterin.

    - efectuarea eventual a unei amniocenteze dupa obtinerea tocolizei pentru:- infectie amniotica,

    - maturitatea pulmonara,

    - cariotip daca exista semne de apel ecografice.

    - Decompresie uterina in hidramnios

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    16/42

    TRATAMENTUL IMINENTEI DE NASTERE

    PREMATURA

    Trebuie efectuat ori de cite ori este posibil un tratament etiologicinaintede tocoliza.

    Daca factorul etiologic nu a putut fii depistat din primul moment, se vaincepe un tratament tocolitic urmind ca diagnosticul etiologic sa sefaca in timpul tratamentului, fara a uita insa ca in aprox. 40% dincazuri nu se poate decela cauza INP.

    Tratamentul cuprinde 3 elemente:

    - repausul: ameliorarea circulatiei utero-placentare prin decubitullateral sting si disparitia solicitarii mecanice a colului

    - tratamentul tocolitic- tratamentuletiologiceventual.

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    17/42

    SUBSTANTELE MEDICAMENTOASE

    TOCOLITICELE

    1.Beta mim et iceleau preponderent un efect beta2 selectiv, dar mai prezinta si activitate beta1 care esteresponsabila de efectele secundare cardiovasculare.

    Efecte secundare C-V:

    - tahicardie , periculoasa peste 120 batai/minut

    - modificari a TA cu cresterea sistolicei si scaderea diastolicei, dar fara modificarea TA medii.

    - cresterea debitului cardiac in functie de doza.

    Efecte secundare metabolice:

    - hipopotasemie - scaderea eliminarii de sodiu si apa cu retentie hidrosodata

    - hiperglicemie prin glicogenoliza

    Contraindicatiile absolute ale beta-mimeticelor:

    - cardiomiopatii severe decompensate

    - tulburari de ritm cardiac grave

    - tireotoxicoza

    - hipercalcemie- hemoragii grave din placenta praevia

    - HTA necontrolata

    - diabet decompensat

    - hipotensiune severa, soc

    - glaucom

    - dilatare a colului > 3-4 cm. - tocoliza depasita

    Cele mai folosite beta-mimetice sint Ritodrina, Salbutamol, Gynypral

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    18/42

    Administrarea intravenoasa:

    cura acuta: din momentul internarii ,este foarte rapid eficace, permite crestereaprogresiva controlata a dozei pina la oprirea contractiilor uterine,

    cura cronica. Dupa obtinerea unei tocolize eficace dozele de salbutamol se scad pina ladoza minima care asigura tocoliza, se mentin inca 24 de ore

    Administrarea orala: dupa faza acuta, eficacitatea este discutabila

    in administrarea per os se folosesc comprimate de 2 mg din 4 in 4 ore

    Supravegherea tratamentuluicu beta-mimetice trebuie facuta foarte strict ,

    inaintea inceperii tratamentului trebuie efectuate:- anamneza centrata pe patologia cardiovasculara , diabet, tiroida, hipercalcemie

    - examen cardiac, pulmonar, TA

    - EKG ( tulburari de ritm, ischemie )

    - examen obstetrical complet cu inregistrarea CTG

    In timpul administrarii tratamentuluitrebuie urmarite:

    - ritmul cardiac matern

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    19/42

    Antagonisti de ocitocina: Atosiban (nonapeptid)Tractocil. Sefoloseste in cazul esecului primelor doua metode sau daca acestea

    sunt suportate greu de catre gravida. Se administreaza un bolusinitial urmat de o cura de intretinere urmatoarele 20 de ore. Dacaeste eficace se poate prelungi pina la 48 de ore. Eficienta la fel de buna ca beta-mimeticele

    Nu are efecte secundare

    F. scump !

    Inhibitori de canale de calciu (Nifedipin). Scad concentratia de Caionic din celulele miometrului uterin si scad astfel contractilitateaacestuia. Au o eficienta tocolitica apropiata de a beta-mimeticelor. Se administreaza o doza initiala de una sau mai multe tablete de 10 mg

    p.o. (NU sublingual) repetat la 15 minute pina la disparitia contractiiloruterine.

    Doza de intretinere este de 1-3 cp. de 20 mg (LP) pe zi. Se incepe la 4-6 ore de la doza initiala.

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    20/42

    2. Progesteronul naturalUtrogestan cp.100 mg care se administreaza pina la 2-4-12cp/ziin doza de atac , apoi se pot scadea la 3-4 cp/zi, Duphaston 1-3 tb./zi

    3. Inhibitorii de prostaglandine: indometacinul si aspirina sint tocolitice puternice, dar ausi efecte secundare asupra fatului de tipul inchiderii premature a canalului arterial si ahipertensiunii pulmonare postnatale persistente. Sunt folosite in INP severe sub 32

    SS. Indometacin 100 mg ca supozitor urmat de cp. de 25 mg p.o. la 6 ore intervaltimp de 3 zile.

    4.Sulfatul de magneziutocolitic bun, de electie in disgravidii. Doza de atac este de 4 gi.v. lent in 20 de minute, urmata de o doza de intretinere de 2o mg/h.

    5.Etanolulactioneaza prin inhibarea eliberarii de ocitocina in hipofiza posterioara.

    6.Sedativede tipul diazepamului , cp. 5 mg. De 3-4 ori /zi

    7.Antispastice: papaverina, No-spa fiole sau comprimate de 3-4 x/zi sau scobutilsupozitoare 2x/zi sau scobutil compus fiole i.m. sau i.v. de 3 ori/zi.

    Corticoizii

    accelereaza productia de surfactantsi pot prevenii aparitia bolii membranelor hialine.

    cresc rezistenta vaselor cerebrale fetale la traumatism si hipoxie.

    Aceste efecte sunt maxime intre 28-34de saptamini,

    Apar dupa 24 de ore de la administrare si dureaza 7 zile.

    Utilizarea corticoizilor este indicata in INP severe intre 28-34 saptamini in care banuim catocoliza va fii depasita in 1-3 zile.

    Corticoizii folositi sint : - dexametazona 12 mg i.m. repetat la 12 ore

    - betametazona 6 mg i.m. repetat la 12 ore

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    21/42

    INDICATII TERAPEUTICE

    Exista situatii in care tocoliza este contraindicata:

    - malformatii fetale grave, neviabile, neoperabile

    - moarte fetala intrauterina

    - suferinta fetala acuta sau subacuta (izoimunizare grava,hemoragie feto-materna importanta )

    - infectie intraamniotica, corioamniotita

    - risc matern grav ( cardiopatie, HTA, nefropatie) sau orice

    patologie medicala si obstetricala care contraindicaevolutia in continuare a sarcinii.

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    22/42

    INP care apar dupa 35 SAnu necesita nici untratament.

    INP care apare inainte de 34SA. In absenta suferintei fetale si a infectieiovulare se va incepe un tratament tocolitic care va fi prelungit pina la 34-35

    SA.

    se vor administra corticoizi pentru prevenirea bolii membranelor hialine

    Tratamentul tocolitic are cele mai mari beneficii in primele 48 de ore, apoieficienta scade rapid. Rolul lui este de a permite ctigarea celor 48 de orenecesar aparitiei efectului corticoizilor.

    Tocoliza cronica, se poate face la virste mici de sarcina de 26-28 SA, subcontrolul riscului infectios, cu/ fara protectie antibiotice pn la 34-35 SA.

    Tocoliza se opreste la 34-35 sptmni

    INP febrilanecesita un bilant etiologic complet, pina la amniocenteza incautarea unei corioamniotite si adm. de antibiotice

    Rezultatele tratamentului INP- depind de etiologia acesteia, de tratamentulaplicat si mai ales de virsta gestationala.Cu cit virsta gestationala la careapare este mai mica , esecurile tratamentului sint mai frevente.

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    23/42

    Daca se exclude corioamniotita si exista o infectie respiratorie sau urinara

    tratamentul va asocia iantibiotice, de ex.Ampicilin4-6 g/zi. Dacetiologia

    infecioasa fost depistatse va folosi un tratament adaptat.

    Administrarea de antibiotice, in absenta corioamniotitei diagnosticate nu este

    eficienta in tratamentul INP

    Nasterile premature sub 34 de sptmnitrebuie saiba loc ntr-o maternitatede ordin III, dotata cu o sectie de terapie intensiva neonatala (NICU). Tocoliza

    intravenoasa cu beta mimetice ofera de obicei intervalul de timp necesat

    transferului fatului in utero ( a gravidei).

    in cazul aparitiei semnelor clinice si paraclinice de corioamniotita se va declansa

    nasterea farmacodinamic indiferent de virsta acesteia.

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    24/42

    Recomandari generale privind tocoliza

    se efectueaza numai pentru o perioada scurta de timp.

    se face simultan cu administrarea de cortocosteroizi

    Scopul imediat:

    Castigarea a 48 de ore pentru maturarea pulmonara fetala

    Transferul in utero la o maternitate de grad 3

    in general numai pina la 34 SA

    peste 34 SA se indica urmarirea atenta a travaliului prematur

    si a starii fetale.

    in travaliul prematur activ se administreaza antibiotice pentruprofilaxia infectiei neo-natale cu streptococ beta hemolitic-

    Ampicilina 2 g/zi

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    25/42

    NASTEREA COPILULUI PREMATUR

    Nasterea copilului prematur trebuie sa aiba loc intr-

    o clinica obstetricala specializata, capabila sa ii

    asigure o nastere atraumatica cu un serviciu de

    neonatologie performant. Prematurul la nastereeste expus la 4 riscuri:

    - medicamentele

    - hipoxia

    - infectia

    - traumatismul obstetrical

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    26/42

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    27/42

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    28/42

    RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANE

    Def:ruptura membranelor amnio-coriale in polul inferior al oului careapare inaintede inceperea travaliului.

    Aceasta definitie foloseste criteriul temporalin raport cu momentuldeclansarii travaliului, si nu cu virsta sarcinii.

    Cu cit insa virsta sarcinii este mai mica, cu atit consecintele RPMsint mai grave si ele sint consecinta cumularii riscului infectios, alprematuritatii si al hipoxiei.

    In mod normal , membranele se rup in timpul travaliului la o dilatarede 6-8 cm., aceasta numindu-seruptura tempestivaa

    membranelor.

    Daca membranele se rup la inceputul travaliului la o dilatare mica,aceasta se numeste ruptura precocea membranelor.

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    29/42

    Epidemiologie: frecventa 1,7-17%, iar cea mai mare parte ale acestoraapar inainte ca maturitatea fetala sa fie atinsa ( inainte de 37 SS).

    RPM are un rol important si in etiologia nasterii premature, astfel~ 30-40 % din nasterile premature urmeaza unei RPM.

    Etiopatogenie

    Membranele sacului ovular sint formate din amnios, corion si dintr-unstrat intermediar, spongios.

    Conditiile rezistentei membranelorsint:

    - integritatea si calitatile stratului conjunctiv intermediar

    - pastrarea contactelor anatomice cu regiunile subiacente- posibilitatea alunecarii membranelor una pe alta

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    30/42

    Factori determinanti:

    1. Cresterea presiunii intra-amniotice poate apare in sarcini

    gemelare, in hidramnios, in prezentatii vicioase.2. Fragilitatea intrinseca a membranelorexistenta unui deficitmarcat de vitamina C, sau prin existenta unor modificari in calitateacolagenului din structura amniosului si corionului.

    3. Fragilitatea localizata a membranelorla nivelul poluluiinferioral oului care este datorita unei infectii locale, o

    corioamniotita localizata

    Factori favorizanti:

    socio-economici: gravide cu conditii socio-economice joase ,gravide in virsta, la cele cu aport proteic, vitaminic si caloric deficitarsi mai ales la gravidele nesupravegheate medical

    obstetricali: multipare, cu sarcini survenite in succesiuneapropiata, in virsta, cu incompetenta cervico-istmica, si cu anomaliide placentatie

    infectiosi: infectiile cervico-vaginale si infectiile urinare

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    31/42

    RISCURILE MATERNO-FETALE ALE RPM

    Complicatiile materne:

    1. Infectia intra-amnioticaeste principala complicatie materna, frecventa ei creste cudurata de cind a fost deschis sacul ovular.

    Initial apare o contaminare microbiana a oului care ulterior poate evolua catre oinfectie amniocoriala.

    Se considera ca dupa 24 de ore de la RPM, 50% din cazuri prezinta o contaminaremicrobiana intraovulara.

    Manifestarea clinica a infectiei amnio-coriale este mult mai redusa.

    Gravidele cu RPM prezinta o frecventa crescuta semnificativ a infectiilor puerperale,mai ales dupa sectiune cezariana.

    Riscul de infectie creste daca se fac TV repetatesau daca se fac amnioscopii.

    Germenii microbienii cei mai frecvent implicati in aceste infectii sint:gram negativi:E.Coli, streptococii fecalis, alfa si beta hemolitici, stafilococii si germeni anaerobi.

    Formele clinicepot evolua de la o simpla contaminare microbiana nemanifesta clinic, la o

    corioamniotita, si la septicemie cu germeni gram-negativi cu soc septic.

    2.Complicatii obstetricale:

    - complicatiile legate de procedeele de declansare a travaliului

    - in perioada de dilatare pot apare distocii dinamice iar prezentatia pelviana este maifrecventa decit in populatia generala.

    - in cazul efectuarii unei cezariene aceasta este mai dificila tehnic deoarece segmentul

    inferior nu este format inainte de 37 SA cind apar cele mai frecvente RPM

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    32/42

    Complicatiile fetale:

    1. Prematuritateaeste cel mai mare risc imediat al copilului. RPM este asociata cu prematuritatea in ~

    30-40% din cazuri ,

    Principala cauza de mortalitate si morbiditate la acesti copii este detresa respiratoriedeterminata de BMH.

    2. Infectia fetalase produce prin propagarea germenilor infectiosi la fat pe cale coriala, ombilicala,

    transcutanata si transmucoasa cu patrunderea in fat prin diverse cai: prin tubul digestiv, caile

    respiratorii, fosele nazale si caile auditive.

    Infectia neonatala este mult mai frecventa si mai severa decit infectia materna.

    3. Hipoplazia pulmonarcare apare in situaii cu RPM sub 28 de sptmni care au fost tratate conservator

    timp indelungat.

    4. Diformitati ale membrelor si artrogripozaprin compresie mecanica la RPM < 28 SA

    5. Suferinta fetala si moartea fetala intrauterina.

    6. Alte riscuri fetale care sint prezente in cazul RPM sint frecventa crescutaa:

    anomaliilor congenitale,

    a prezentatiilor distocice si

    prolabarea de cordon

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    33/42

    DIAGNOSTICUL POZITIV AL RPM

    Clinic:

    La examenul cu valve sau cu specul se va vedea:- cum se scurge lichid din colul uterin,

    - se va gasi o cantitate oarecare de lichid in fundul de sac vaginal posterior.

    Tuseul vaginal NU se va face.

    Paraclinic

    1.Testul de cristalizareeste foarte fidel cind scurgerea de lichid este abundenta si acesta nu estecontaminat de singe.

    2. Determinarea pH-ului din lichidul vaginal: indicatori colorimetrici de pH. Aceasta metoda poate darezultate fals pozitive daca mediul vaginal este contaminat cu singe, urina sau daca exista o infectievaginala.

    3. Examenul microscopical LA, recoltat din vagin. Testul Zeiwangconsta in colorarea cu eozina apreparatului recoltat din lichidul din vagin.Celulele de descuamatie fetale fiind bogate in lipide nufixeaza colorantul,si nu se vor colora , aparind ca celule necolorate pe un fond roz uniform.

    4. Testul la Diaminooxidaza - DAO, este un test foarte sensibil. DAO este o enzima secretata deplacenta din saptamina 20 care se gaseste in cantitati mari in singele matern si in lichidul amniotic,dar nu se gaseste in vagin si in urina.

    5. - dozarea anticorpilor monoclonali fata de interleukina 6din secretiile vaginale: marker specific alprezentei lichidului amniotic

    6. Amnioscopia, prin introducerea amnioscopului in canalul cervical poate vizualiza membranele si loculde scurgere al lichidului amniotic

    7. Examenul ecograficpoate confirma existenta unei cantitatii reduse de lichid intrauterin, dar nu poatepreciza daca este vorba de o RPM sau de un oligoamnios.

    In practica, aceste examinari luate separat pot prezenta un numar destul de mare de rezultate falsnegative, de aceea se prefera utilizarea lor asociata .

    De obicei se folosesc asociat examenul clinic, determinarea pH-ului vaginal, testul Zeiwang si ecografia.

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    34/42

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    35/42

    pentru aprecierea prognosticului materno-fetal

    si pentru adoptarea unei atitudini terapeuticeadaptate, dupa diagnosticul RPM trebuiedeterminata cu precizie:

    virsta sarcinii si gradul de maturitate pulmonara

    greutatea fetala

    prezentatia fatului si contextul obstetricaldiagnosticul unei potentiale infectii amniocorialematerne si fetale

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    36/42

    PROGNOSTICUL MATERN

    Infectia amnioticasurvine intre 3-25% in cazul unei RPM mai vechide 48 de ore. Formaclinica: de la o infectie amniotica simpla pina la septicemii cu soc endotoxinic

    Semnele clinicesint :

    - febra si tahicardia materna. cu frisoane de 40o C. In septicemii temperatura urcaconstant in jurul valorilor de 40oC. In aceste forme severe pot aparea semnelesocului endotoxinic: semne de soc circulator disvolemic

    - tonusul uterineste crescut

    - la examenul cu valve se poate vedea LA meconial , purulent si cu miros fetid

    Examinarile paracliniceutile sint:

    - cresterea in dinamica a numarului de leucocite. Pe linga leucocitoza extrema(>20000/mm3) apare si polinucleoza (> 80-90%). In formele foarte severe cu socpoate apare si leucopenie.

    - cresterea PCR

    - efectuarea testelor de coagulare, pot aparea tulburari de coagulare

    - hemoculturaefectuata pe medii aerobe si anaerobe, repetat, in perioada puseelortermice.

    - diagnosticul bacteriologicse face prin punerea in evidenta a germenului cauzal dinprobe recoltate de la nivelul orificiului extern al colului, si in cazuri selectate prinamniocenteza.

    - dupa nastere se fac determinari bacteriologice si histologice de la nivelulplacentei, membranelor si a cordonului ombilical in cautarea semnelor de

    corioamniotita.

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    37/42

    PROGNOSTICUL FETAL

    - studiul RCFpoate arata semne nespecifice, darevocatoare de suferinta fetala, MFA, SBF

    - dupa nastere trebuie efectuate determinaribacteriologice multiple la copil din lichidul de

    aspirat gastric, din faringe, de pe tegumente si

    mucoase.- Prognosticul unui nou-nascut prematur infectat

    este mult mai grav decit al unui prematur

    neinfectat.

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    38/42

    ATITUDINEA IN RPM

    Complicatiile neo-natale sint legate pe de o parte de prematuritate si pe de altaparte de timpul de latenta care conditioneaza infectia materna si neo-natala.

    Daca RPM survine la termen ( 37-42 SA)singura problema care trebuierezolvata este riscul infectios care exista daca nasterea nu survine intr-un intervalrapid.

    Daca RPM survine inainte de termen < 34-35 SS trebuie sa cistigam timppentru a scadea gradul de prematuritate, astfel incit vom prelungi, intervalul de

    latenta, cu riscul asumat de a aparea o infectie intrauterina.E dificil sa tratam simultan ambele riscuri ale copilului - prematuritate si infectie - prinaceeasi terapeutica , si de aceea conduita este in functie de evaluarea riscului maximintre aceste doua complicatii.

    Atitudinea obstetricala depinde:

    de virsta sarcinii

    de prezenta sau nu a infectiei intrauterine.

    In toate cazurile de RPM pacienta va fii spitalizata pina la nastere.

    Tocoliza cronica- de discutat, la virste mici de sarcina 26-28 SA, sub controlulriscului infectios, cu/ fara protectie antibioticepina la 34-35 SA.

    In cazul aparitiei semnelor de infectie intraovulara sau la 34-35 SA, declansarefarmacodinamica a nasterii

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    39/42

    Dupa 35-37 SA

    se asteapta 24 de ore, dupa care daca travaliul nu s-adeclansat spontan se realizeaza declansarea artificiala a travaliului.De cele mai multe ori, (80-90%) in acest interval travaliul sedeclanseaza spontan.

    Daca se evidentieaza o infectie amniotica chiar sub acestinterval se indica extragerea imediata a fatului. Ideal este

    declansarea si nasterea pe cale naturala, dar daca conditiileobstetricale nu o permit trebuie efectuata sectiune cezariana subacoperire masiva de antibiotice.

    In cazul prezentatiei pelvine, RPM este un element defavorabilprognosticului de nastere pe caii naturale si conduce de multe ori lasectiune cezariana.

    In cazul prolabarii de cordon ombilical, daca copilul este viu siviabil atitudinea consta in extragerea imediata a copilului prinsectiune cezariana.

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    40/42

    Inainte de 34-35 SA

    Riscul morbiditatii si mortalitatii fetale prin prematuritate este mare si este necesar sa seprelungeasca evolutia sarcinii:

    - tocoliza daca apar contractii uterine,

    - internare si repaos

    - evaluarea zilnica a starii materne si fetale

    Tocoliza va fi prelungita pina la maturitatea pulmonara fetala 34-35 SA(eco> 2500g) cindva fi intrerupta si se va astepta declansarea spontana a nasterii.

    Aceasta atitudine are doua contraindicatii:

    - infectia amniotica

    - suferinta fetala

    in aceste situatii: tocoliza va fii intrerupta si se va termina nasterea prin declansarefarmacodinamica sau sectiune cezariana.

    RPM are un efect de accelerare a maturizarii pulmonare , si mentinerea sarcinii cel

    putin 24-48 de ore duce la scaderea semnificativa a BMH la Nn.Cu toate acestea la sarcinile sub 34 SS, pentru prevenirea bolii membranelor hialine,se administreaza mamei corticoizi, pentru ca RPM chiar daca scade riscul boliimembranelor hialine nu il face sa dispar , mai ales in cadrul prematuritii severe dinacest grup.

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    41/42

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    42/42

    Sarcinile sub 28 SA cu RPM

    Necesita spitalizare si urmarire materno-fetala.Obiectivele prelungirea cit mai mult posibil a evolutiei sarcinii pn la obtinerea maturitatii

    pulmonare fetale,Spontan

    Tocoliza cronica in absenta corioamniotitei

    La sarcini de 26-28 SA - 7 zile ampicilina 2-4g/zi

    evitarea aparitiei infectiei intrauterine

    Urmarirea semnelor de corioamniotita

    datorita absentei prelungite a lichidului amniotic, apare suplimentar risculcompresiunii fetale, cu hipoplazie pulmonara fetala si artrogripoza.

    Prognosticul fetilor din sarcinile cu RPM depinde de :

    virsta sarcinii la nastereexistenta sau nu a infectiei amnio-coriale

    complicatii obstetricale

    modalitatea nasterii