Nasterea in Prezentatie Pelviana

29
Ministerul Sănătăţii Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie Colegiul Medicilor din România Comisia de Obstetrică şi Ginecologie Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti Asistenţa naşterii în prezentaţia pelviană S ERIA G HIDURI C LINICE PENTRU O BSTETRICĂ ŞI G INECOLOGIE Ghidul 27/Revizia 0 12.12.2010

description

Nasterea in Prezentatie Pelviana

Transcript of Nasterea in Prezentatie Pelviana

Ministerul Sntii

Comisia Consultativ de Obstetric i GinecologieColegiul Medicilor din Romnia

Comisia de Obstetric i GinecologieSocietatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia

Institutul pentru Ocrotirea Mamei i Copilului "Alfred Rusescu" Bucureti

Asistena naterii n prezentaia pelvianPublicat de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia i Colegiul Medicilor din Romnia

Editor: Lucian Pucaiu Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia, 2010.

Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a informaiilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale.

Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii: (a) materialul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie materialul, s informeze Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia; i (c) Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia s fie menionate ca surs a acestor informaii n toate copiile, reproducerile sau distribuiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii prin Ordinul 1524/2009 cu modificrile i completrile ulterioare i avizat favorabil de Colegiul Medicilor din Romnia i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia.Precizri

Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale.

Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientei, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile.

Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientei. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor individuale i opiunii pacientei, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat.

Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.sogr.ro sau www.ghiduriclinice.ro.

Tiprit la R.A. Monitorul OficialDescrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Asistenta nasterii in prezentatia pelviana / coord. : prof. dr. Szabo Bela;

ed. conf. dr. Lucian Puscasiu. Bucuresti : Oscar Print, 2011-07-27

ISBN 978-973-668-279-7I. Szabo, Bela (coord.)

II. Puscasiu, Lucian (ed.)

618.532

Cuprins

11Introducere

22Scop

23Metodologie de elaborare

23.1Etapele procesului de elaborare

33.2Principii

33.3Data reviziei

34Structur

45Evaluare si diagnostic

45.1Diagnosticul prezentaiei pelviene

45.2Calea de natere

55.2.1Consilierea pacientei

55.3Indicaii pentru operaia cezarian electiv

65.4Naterea pe cale vaginal

66Conduita

66.1Dirijarea naterii n prezentaia pelvian

86.2Atitudinea n naterea prematur i gemelar n prezentaie pelvian

97Monitorizare i urmrire

98Aspecte administrative

109Bibliografie

1210Anexe

1310.1Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Bucureti, 10 12 decembrie 2010

1410.2Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

1510.3Anexa 3. Medicaia menionat n ghid

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor

Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii

Prof. Dr. Szab Bla

Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia

Prof. Dr. Vlad Tica

Societatea de Obstetric i Ginecologie din RomniaProf. Dr. Bogdan Marinescu

Institutul pentru Ocrotirea Mamei i Copilului "Alfred Rusescu" Bucureti

Prof. Dr. Gabriel Bnceanu

Institutul Est European de Sntate a Reproducerii

Dr. Mihai Horga

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

CoordonatorProfesor Dr. Szab BlaScriitorConfereniar Dr. Lucian PucaiuMulumiriMulumiri experilor care au revizuit ghidul:

Profesor Dr. Florin Stamatian

Profesor Dr. Mircea Onofriescu

Mulumim Fondului ONU pentru Populaie pentru sprijinul tehnic i financiar acordat procesului dezvoltrii ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie.Mulumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie.

Abrevieri

AGREEAppraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare i Evaluare)

CACircumferina abdominal

CcaCirca

cmcentimetru

CTGCardiotocografie

DBPDiametrul bi-parietal

ffiol

ggrame

GTEGrupul Tehnic de Elaborare (a ghidurilor clinice)

HTAISHipertensiune arterial indus de sarcin

i.v.intravenos

Minminut

mlmililitru

mUImili Uniti internaionale

OMSOrganizaia Mondial a Sntii

ONUOrganizaia Naiunilor Unite

p.e.v.Perfuzie endovenoas

Picpicturi

pHpotenial de hidrogen

UIUniti internaionale

UNFPAUnited Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaie)

SUAStatele Unite ale Americii

1 Introducere

Prezentaia pelvian este acea varietate de aezare longitudinal n care ftul se prezint la strmtoarea superioar cu polul su caudal.(1)

Naterea n prezentaia pelvian reprezint cca. 3-4% din totalul de nateri, dar frecvena acesteia variaz n funcie de vrsta gestaional. Astfel la o vrst gestaional mai mic de 28 sptmni de amenoree incidena este n jur de 25%, dup care scade treptat astfel nct la naterile la termen incidena naterii n prezentaia pelvian este de numai 1-3%. (1)Factorii predispozani pentru prezentaia pelvian sunt n general aceia care mpiedic culbuta:

prematuritatea,

sarcina multipl, malformaii uterine,

fibroamele uterine,

sinechiile uterine,

uterul hipoplazic,

uterul cu tonus sczut,

polihidramniosul,

placenta praevia,

malformaiile fetale.

Incidena malformaiilor fetale la feii nscui prematur n prezentaie pelvian este de 17%, iar la termen este de 9%.(1)Clasificare:Prezentaia pelvian poate fi complet sau decomplet.

n prezentaia pelvian complet (20-30%) att coapsele ct i genunchii sunt n poziie flectat. (1)Prezentaia pelvian decomplet poate fi de trei feluri:

prezentaia pelvian decomplet modul feselor (50-70%): coapsele sunt flectate iar genunchii sunt n extensie.(1) prezentaia pelvian decomplet modul genunchilor: coapsele sunt n extensie iar genunchii n flexie

prezentaia pelvian decomplet modul picioarelor la care coapsele ct i genunchii sunt n extensie.

Ultimele dou varieti sunt rare i se gsesc numai la fei foarte mici.

Conform concepiei obstetricii clasice prezentaia pelvian fiind o varietate de aezare longitudinal se consider o prezentaie eutocic. Naterea n prezentaia pelvian se consider o natere eutocic, dar cu mare potenial spre evoluie distocic n primul rnd din punctul de vedere al prognosticului fetal. (1).Din punctul de vedere al prognosticului fetal naterea n prezentaia pelvian are un moment critic, degajarea craniului din urm.

Pentru a mbunti prognosticul fetal de-a lungul istoriei s-au imaginat o serie de manevre care aveau ca scop mbuntirea prognosticului fetal, majoritatea dintre ele ns s-au dovedit mai mult nocive dect benefice pentru ft.

Pentru a elimina momentul critic legat de degajarea craniului din urm i pentru evitarea traumatismului obstetrical legat de manevrele obstetricale pentru prima dat n S.U.A. n anul 1959 s-a recomandat operaia cezarian de rutin pentru scderea morbiditii fetale i materne(2), dar cu toate acestea n anul 1970 numai 14%, iar n anul 1975 numai 22% dintre prezentaiile pelviene au fost rezolvate prin operaie cezarian(3), urmnd ca la sfritul secolului XX i n special la nceputul secolului XXI s asistm la o cretere semnificativ a operaiei cezariene n managementul naterii n prezentaie pelvian, n special n urma apariiei rezultatelor unui studiu randomizat Term Breech Trial.(4) Astfel n anul 2003 deja 87,5 % din nateri n prezentaie pelvian au fost finalizate prin operaie cezarian.(8)Apariia rezultatelor studiului multicentric randomizat condus de Hannah(4), a avut un impact major asupra atitudinii obstetricienilor fa de atitudinea terapeutic n asistena naterii n prezentaie pelvian, i a reaprins discuiile privind modalitatea de natere n prezentaia pelvian chiar i n rile care aveau deja un protocol aprobat pe plan naional n acest sens.(5, 40, 41, 42)

La un an dup apariia acestui studiu att American College of Obstetricians and Gynecologists(6), ct i Cochrane Database of Systematic Revue(7) au preluat recomandarea ca operaia cezarian s fie modalitatea general de terminare a naterii n prezentaie pelvian. Un fenomen asemntor s-a produs i la nivelul unor societi similare din Uniunea European, de exemplu n Olanda (8), dar totodat au aprut i voci critice la adresa acestui studiu(9-15), i servicii care nu au adoptat principiul operaia cezarian standard de aur n naterea n prezentaia pelvian. (16-17)Rezultatele acestea depind i de gradul de dezvoltare al sistemului sanitar dintr-o ar, deoarece n rile dezvoltate cu morbiditate i mortalitate neonatal sczut morbiditatea reprezentat prin patologia naterii prin prezentaie pelvian reprezint o parte destul de nsemnat iar morbiditatea matern este aproape la fel de sczut att dup natere pe cale vaginal sau prin operaie cezarian, lucru care nu se poate afirma n cazul rilor cu grad de dezvoltare mai sczut.

n elaborarea unui ghid privind modul de natere n prezentaia pelvian este foarte dificil s se respecte regulile medicinii bazate pe dovezi, deoarece nu exist suficiente studii randomizate, din motive etice i medico-legale. Pn n momentul de fa exist trei asemenea studii (4,18,19), toate dintre ele pe un numr limitat de cazuri, dintre care Term Breech Trial cuprinde lotul cel mai numeros, 2088 de cazuri, iar rezultatele acestor studii sunt destul de contradictorii.

Cu toate acestea elaborarea unui consens privind naterea n prezentaie pelvian este foarte necesar, deoarece datele din literatur, bazate n general pe studii observaionale arat c rezultatele peri- i neonatale depind ntr-o foarte mare msur de selecia corect a cazurilor cu risc crescut care necesit operaie cezarian ct i de experiena echipei care asist naterea. (20-30)Studiile efectuate privind dezvoltarea ulterioar a copiilor nscui n prezentaie pelvian arat c nu exist diferene ntre copii n funcie de calea de natere, nici n morbiditate nici n mortalitate i nici n dezvoltarea psihomotorie. Exist ns o diferen mic n privina morbiditii precoce, aceasta fiind mai sczut la fei nscui prin operaia cezarian. (4,31,32)2 Scop

Acest document conine consensul privind conduita la natere n prezentaia pelvian, ct i criteriile de selecie a cazurilor cu risc crescut la care se indic operaie cezarian ca modalitate de natere i nu se refer la ngrijirile pre- i postnatale.

Prezentul ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate:

creterea calitaii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific

reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare)

reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical

ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni

ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente

ghidul permite structurarea documentaiei medicale

ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii

armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate

Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naional. Ghidul clinic precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz.

Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivelul seciilor de obstetric i ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide dect protocoalele, ele fiind realizate la nivel naional de grupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de dovezi tiinifice, trie a afirmaiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezint modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naionale n context local i specific exact ntr-o situaie clinic ce anume trebuie fcut, de ctre cine i cnd. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate i reflect circumstanele i variaiile locale datorate diferitelor tipuri de ngrijire clinic la un anumit nivel.

3 Metodologie de elaborare

3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare al ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii, s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena GTE, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr de experi externi pentru recenzia ghidului. Facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuat de un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor conform medicinii bazate pe dovezi, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la experii selectai. Coordonatorul i GTE au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare fcute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului.

Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Bucureti n perioada 10 12 decembrie 2010. Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii.

Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia.

3.2 Principii

Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din Anexa 2.

Revederea datelor din literatura internaional. S-au selectat studiile dublu-orb randomizate controlate (puine la numr) i studii observaionale ca i reviziile sistematice ale literaturii de specialitate.

S-au urmrit publicaiile n limba englez, german, romn ct i protocoalele terapeutice ale diferitelor societi de obstetric i ginecologie din SUA, Germania, Anglia, Ungaria, ct i comentariile legate de acestea.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic se va nelege medicul de specialitate obstetric i ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical.

3.3 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit n 2013 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute.

4 Structur

Recomandrile pentru managementul naterii n prezentaie pelvian cuprind standarde, recomandri i opiuni pentru fiecare capitol.

Aceste standarde i recomandri necesit o adaptare permanent n conformitate cu progresul tehnologiilor medicale i a sistemelor de sntate i vor fi revizuite periodic n funcie de informaiile noi care apar.

Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate:

Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic

Conduita (prevenie i tratament)

Urmrire i monitorizare

Aspecte administrative5 Evaluare si diagnostic

5.1 Diagnosticul prezentaiei pelviene

StandardMedicul trebuie s precizeze diagnosticul prezentaiei pelviene prin:

examen clinic obstetrical

i/sau

examen ecografic obstetricalB

ArgumentareExamenul clinic obstetrical permite identificarea varietii prezentaiei pelviene.Examenul ecografic obstetrical permite:

excluderea deflexiei primitive a craniului

diagnosticul unor malformaii fetale

efectuarea biometriei fetale pentru

aprecierea greutii fetale

i

diagnosticul unei macrosomii fetaleCriteriile pentru macrosomie fetal: DBP>9,8 cm, CA>35cm, greutate estimat >3800 g(9,34) III

OpiunePentru evaluarea bazinului osos matern medicul poate opta pentru examen radiologic sau rezonan magnetic nuclear.B

ArgumentareEvaluarea clinic este considerat cea mai adecvat pentru evaluarea bazinului osos la alegerea cii de natere.

O serie de studii radiologice nu au putut dovedi valoarea radiopelvimetriei n a selecta femeile cu anse superioare de succes n proba de natere.ntr-un trial randomizat evaluarea bazinului prin rezonana magnetic nuclear s-a asociat cu un numr mai sczut de operaii cezariene de urgen. (9,35)III

5.2 Calea de natere

StandardMedicul trebuie s decid individualizat la fiecare pacient cu ft/fei n prezentaie pelvian, calea optim de natere.A

ArgumentarePrognosticul naterii n prezentaie pelvian depinde ntr-o foarte mare msur de selecia corect a cazurilor, respectiv care vor fi cazurile unde se poate propune naterea pe cale vaginal.

ntr-o analiz a trialurilor randomizate privitoare la rezultatele perinatale n naterea n prezentaie pelvian s-a decelat c mortalitatea perinatal i cea neonatal, precum i morbiditatea pe termen scurt au fost mai reduse n grupul pacientelor cu operaie cezarian programat, pentru ft n prezentaie pelvian. (4,7)O analiz la 2 ani efectuat n centrele care au contribuit la Term Breech Trial a artat c la copii nu mai existau diferene statistic semnificative ntre cele 2 ci de natere n privina supravieuirii sau retardului n dezvoltarea neuro-motorie. (31)Ia

5.2.1 Consilierea pacientei

StandardMedicul trebuie s ofere consiliere pacientei cu ft/fei n prezentaie pelvian.E

Standardn cadrul consilierii medicul trebuie s ofere informaii despre: cele dou posibiliti de natere, pe cale vaginal sau natere prin cezarian,

avantajele materne i fetale ale celor dou modaliti de natere,

complicaiile posibile n funcie de calea de natere. A

Argumentarentr-o analiz a trialurilor randomizate privitoare la rezultatele perinatale n naterea n prezentaie pelvian s-a decelat c mortalitatea perinatal i cea neonatal, precum i morbiditatea pe termen scurt au fost mai reduse n grupul pacientelor cu operaie cezarian programat, pentru ft n prezentaie pelvian. (4,7)Morbiditatea i mortalitatea fetal precoce sunt mai reduse dup naterea prin operaie cezarian comparativ cu calea vaginal, (4,29,37-39) dar nu exist dovezi care s ateste c pe termen lung dezvoltarea copiilor nscui n prezentaie pelvian este influenat de calea de natere.(29, 39-41) O analiz la 2 ani efectuat n centrele care au contribuit la Term Breech Trial a artat c la copii nu mai existau diferene statistic semnificative ntre cele 2 ci de natere n privina supravieuirii sau retardului n dezvoltarea neuro-motorie. (31)

Operaia cezarian nu genereaz riscuri pentru sntatea ulterioar a femeii pe termen lung, dac nu considerm alte sarcini. (35, 42-45) Cu toate acestea efectele pe termen lung ale operaiei cezariene trebuie luate n considerare: riscul de dehiscen a cicatricei uterine n cazul unei sarcini viitoare, riscul mai mare de repetare a operaiei cezariane la o viitoare sarcin, riscul de placenta acreta. Chiar dac n prezent nu exist studii randomizate care s evalueze aceste riscuri cu acuratee, potenialele efecte asupra mortalitii fetale i asupra morbiditii materne grave sunt de luat n considerare.(35)Ia

5.3 Indicaii pentru operaia cezarian electiv

Standardn caz de sarcin cu ft n prezentaie pelvian medicul trebuie s o finalizeze prin operaie cezarian n urmtoarele circumstane:

legate de prezentaia pelvian ca ataredeflexia primar a craniului fetalmacrosomie fetal (greutate fetal estimat de peste 3800 grame)procidena sau prolabarea de cordon ombilicalprematuritatea - n funcie de viabilitatea fetal, paritate, vrsta mamei i ali factori obstetricaliretard de cretere intrauterin (greutate fetal estimat sub 10 percentile sau sub 2000 grame) orice patologie asociat prezentaiei pelvieneC

ArgumentareDeoarece toate aceste situaii se asociaz cu rezultate reproductive defavorabile n caz de tentativ de natere pe cale vaginal. Se pare c operaia cezarian poate preveni un traumatism obstetrical sau o asfixie grav, altfel rare n cazul n care naterea pe cale vaginal este corect condus. (9, 35,42)Prezentaia pelvian se asociaz cu risc mai mare de prolabare de cordon ombilical dect prezentaiile cefalice. Prolabarea de cordon este o indicaie de operaie cezarian de urgen. (42)Un ft cu retard de cretere intrauterin i suferin fetal cronic are o ans mai mare s dezvolte acidoz metabolic pe durata travaliului, din cauza compromiterii pre-existente a funciei placentare, avnd astfel o toleran mai redus la hipoxia din travaliu. (42)IV

5.4 Naterea pe cale vaginal

Standardn lipsa indicaiilor pentru operaia cezarian electiv medicul trebuie s ofere proba de natere pacientei cu ft n prezentaie pelvian care dup consiliere informat adecvat alege calea de natere vaginal, B

ArgumentareStudiile efectuate privind dezvoltarea ulterioar a copiilor nscui n prezentaie pelvian arat c nu exist diferene ntre copii n funcie de calea de natere, nici n morbiditate nici n mortalitate i nici n dezvoltarea psihomotorie. Exist ns o diferen mic n privina morbiditii precoce, aceasta fiind mai sczut la fei nscui prin operaia cezarian. (4,31,32) Un studiu publicat n Frana arat c n unitile care aveau adoptat un protocol de selecionare i conduit terapeutic pentru naterea n prezentaie pelvian rata complicaiilor materne i fetale a fost mai sczut comparativ cu unitile care nu aveau un asemenea protocol (33).III

6 Conduita

6.1 Dirijarea naterii n prezentaia pelvian

OptiuneMedicul poate opta pentru inducia travaliului n caz de prezentaie pelvian dac examenul clinic atest o situaie favorabil pentru naterea pe cale vaginal.B

ArgumentareCu toate c unele studii efectuate pe grupuri mici de paciente raporteaz un bun profil de siguran, inducia travaliului cu oxytocin n caz de prezentaie pelvian nu se recomand. (35,36,42) Utilizarea oxytocinum n dirijarea travaliului n caz de prezentaie pelvian este controversat. Augmentarea travaliului a fost utilizat n 74% din cazurile nrolate n studiul PREMODA, iar n 9% din paciente travaliul a fost indus cu oxytocinum. (41)III

RecomandareSe recomand medicului s indice augmentarea dinamicii uterine n completarea eforturilor expulzive materne.B

ArgumentareAugmentarea travaliului este recomandat pentru facilitarea expulziei.(41)III

StandardMedicul trebuie s pstreze integritatea membranelor amniocoriale ct se poate de mult. B

ArgumentarePentru prevenirea prolapsului de cordon ombilical i pentru a nu grbi expulzia nainte de dilataie complet.(42)III

StandardMedicul trebuie s efectueze operaia cezarian n caz de lips de progresiune a prezentaiei, n orice faz a perioadei a II-a a travaliului.C

Argumentaren caz de lips de progresiune a travaliului, dilataie mai mic de 0,5 centimetri/or n faza activ i lipsa de progresiune a prezentaiei dup dilataie complet pelvisul nu coboar ntr-o or medicul trebuie sa ia n considerare terminarea naterii prin operaie cezarian.

Lipsa de progresiune a prezentaiei poate fi un semn de disproporie feto-pelvin i operaia cezarian este indicat. (4,35,42)IV

Recomandare Se recomand medicului s indice parturientei care nate pe cale vaginal un ft n prezentaie pelvian, decubitul dorsal.C

ArgumentareDatele disponibile n literatur cu privire la rezultatul naterii pe cale vaginal n prezentaie pelvian sunt extrase din studii care au utilizat decubitul dorsal.

Cu toate c exist autori care au recomandat i alte poziii materne pentru ameliorarea rezultatelor n naterea n prezentaie pelvian, pn n prezent nu exist studii care s ateste superioritatea acestei strategii i care s motiveze modificarea posturii convenionale cu care majoritatea practicienilor este familiar.(35,41,42)IV

RecomandareSe recomand medicului s nu utilizeze de rutin analgezia epidural n caz de natere pe cale vaginal n prezentaie pelvian.C

ArgumentareNu exist dovezi care s ateste un rol esenial al analgeziei epidurale n dirijarea naterii vaginale n prezentaie pelvian. n plus, colaborarea cu pacienta n expulzie pentru coordonarea eforturilor expulzive este esenial. (35,42)IV

Standardn cazul n care nu se utilizeaz analgezia peridural medicul trebuie s ofere pacientei alte metode de analgezie pe durata travaliului i expulziei.C

ArgumentareDeoarece amelioreaz confortul pacientei i faciliteaz manevrele obstetricale n cazul n care sunt practicate. (35, 41,42)IV

RecomandareSe recomand medicului efectuarea epiziotomiei nainte de iniierea manevrelor obstetricale n prezentaia pelvian.C

ArgumentarePentru facilitarea expulziei i prevenirea distociei de pri moi, inclusiv la multipare. (35,42)IV

Recomandare Se recomand ca medicul s nu intervin prin nici o manevr obstetrical pn ce ftul nu se nate pn la nivelul vrfurilor omoplailor.B

ArgumentareAbinerea de la manipularea ftului este indicat n scopul prevenirii ridicrii braelor. Pe parcursul trecerii prin pelvis a unui ft n prezentaie pelvian tonusul fetal normal i compresia exercitat de uter menin capul i braele fetale flectate. Manipularea ftului nainte de trecerea coatelor i brbiei prin strmtoarea superioar poate induce extensia braelor i capului reflexul Moro. Ca urmare manoperele asupra ftului trebuie iniiate doar dup naterea pn la vrful omoplailor iar traciunea trebuie s fie minim.(42)IIb

Opiune Medicul poate s efectueze manevra Tzovianov. E

ArgumentarePentru facilitarea progresiunii dilataiei i meninerii unitii mobilului fetal.

RecomandareLa naterea pe cale vaginal, n expulzie, n caz de ft n prezentaie pelvian medicul trebuie s ncurajeze eforturile expulzive voluntare materne.B

Argumentarencurajarea eforturilor expulzive voluntare materne i abandonarea traciunii asupra ftului s-a soldat cu o reducere a mortalitii perinatale de la 3,2% la 0 %. (35,42,49)IIb

Recomandaren momentul n care ftul s-a nscut pn la vrful omoplailor i atunci cnd condiiile feto-materne o permit (diametrul biacromial fetal n diametrul transvers al bazinului), se recomand medicului s:

aplice manevra Bracht. solicite unui ajutor s exercite, concomitent cu efectuarea manevrei Bracht, o apsare cu pumnul, suprapubian. B

ArgumentareUn ajutor exercit o apsare cu pumnul suprapubian concomitent cu efectuarea manevrei Bracht pentru a menine craniul n poziie flectat. n literatur cea mai mare mbuntire a prognosticului fetal n naterea n prezentaie pelvian s-a nregistrat dup publicarea de ctre Bracht a procedeului care i poart numele.(42, 49). IIb

Opiune Medicul poate opta pentru manevra Mauriceau Levret Smellie Weit de prim intenie. B

ArgumentareDeoarece acesta este o manevr care menine poziia flectat a capului. (42)III

Optiunen cazul n care medicul constat braele fetale ridicate, el poate opta ca degajarea s fie efectuat prin una din urmtoarele manevre n funcie de abilitile sale:

prin apsare n plica cotului braului anterior/Muller sau posterior/Pajot i apoi tergerea feei ftului cu braul care urmeaz a fi degajat sau prin manevra Lovset - rotaia ftului pentru a facilita degajarea braelor.C

ArgumentareNu exist pn la acest moment dovezi care s ateste superioritatea vreunei metode sau care s fie de prim intenie. (35,42)IV

Standardn situaia aplicrii manevrelor de degajare a umerilor, medicul trebuie s finalizeze extracia capului fetal prin manevra Mauriceau Levret Smellie WeitE

ArgumentarePentru asigurarea flexiei capului din urm.

Recomandare Se recomand medicului s nu practice marea extracie pelvian dect n situaii de mare urgen materno-fetal sau n absena condiiilor de efectuare a unei operaii cezariane.B

ArgumentareDeoarece este o manevr cu o mortalitate fetal de 10% i care se asociaz n 25% din cazuri cu traumatism obstetrical serios.(35,42,47,51)IIa

Opiune n cazul n care toate manevrele pentru degajarea capului din urm eueaz medicului poate s opteze ntre:

aplicaia de forceps pe capul din urm, simfiziotomie sau operaie cezarian.C

ArgumentareNu exist n prezent un consens n literatur cu privire la cea mai indicat conduit n caz de blocare a capului ultim.(35, 42)IV

Recomandaren cazul decesului fetal intrapartum cu cap fetal blocat n excavaie se recomand medicului s practice cranioclazie.E

6.2 Atitudinea n naterea prematur i gemelar n prezentaie pelvian

RecomandareSe recomand medicului s nu practice operaia cezarian de rutin n caz de natere prematur n prezentaie pelvian.B

ArgumentareDatele obinute ca urmare a Term Breech Trial nu pot fi direct extrapolate la copiii nscui prematur, genernd astfel importante controverse.

Un studiu retrospectiv a decelat c la copiii prematuri cu greutate foarte mic la natere n prezentaie pelvian nscui prin operaie cezarian riscul relativ ajustat de deces este semnificativ mai redus dect la cei nscui pe cale vaginal, dar autorii studiului au subliniat c o relaie de cauzalitate nu poate fi dovedit. Rezultatele neonatale ale copiilor nscui cu greutate extrem de mic la natere se datoreaz n principal complicaiilor prematuritii i nu cii de natere i astfel lipsesc dovezile care s justifice operaia cezarian de rutin, decizia trebuind luat mpreun cu pacienta. (35,42,46,48,51,53,54)III

Standardn caz de prezentaie pelvian a primului geamn, la termen, medicul trebuie s informeze pacienta despre toate beneficiile (inclusiv reducerea mortalitii perinatale) i riscurile operaiei cezariene pentru prezentaie pelvian, att cu privire la sarcina actual ct i cu privire la eventualele sarcini viitoare. A

Argumentarentr-o analiz a trialurilor randomizate privitoare la rezultatele perinatale n naterea n prezentaie pelvian s-a decelat c mortalitatea perinatal i cea neonatal, precum i morbiditatea pe termen scurt au fost mai reduse n grupul pacientelor cu operaie cezarian programat, pentru ft n prezentaie pelvian. (4,7)O analiz la 2 ani efectuat n centrele care au contribuit la Term Breech Trial a artat c la copii nu mai existau diferene statistic semnificative ntre cele 2 ci de natere n privina supravieuirii sau retardului n dezvoltarea neuro-motorie. (31)Ib

RecomandareSe recomand medicului s nu efectueze de rutin a operaia cezarian pentru al doilea geamn n prezentaie pelvian.B

ArgumentareO serie de studii non-randomizate i observaionale au artat c nu exist diferene de rezultate funcie de calea de natere pentru al doilea geamn n prezentaie pelvian, respectiv c morbiditatea neonatal dup naterea pe cale vaginal a fost similar pentru al doilea geamn n prezentaie cefalic cu cea pentru al doilea geamn n prezentaie pelvian.(35,57,58)III

7 Monitorizare i urmrire

Standardn caz de prezentaie pelvian pe durata travaliului medicul trebuie s indice monitorizare permanent clinic i CTG.B

ArgumentareUrmrirea necorespunztoare a gravidei pe durata travaliului, n special privind starea intauterin a ftului s-a dovedit a fi cea mai frecvent cauz evitabil a morii copiilor nscui n prezentaie pelvian. n cadrul analizei studiului lui Hannah (The Term Breech Trial) principalele cauze ale operaiei cezariene de urgen au fost lipsa de progresiune a prezentaiei n 50 % din cazuri, respectiv suferin fetal n 29% din cazuri. (9,35,42)III

Recomandare La momentul ruperii membranelor amniocoriale se recomand medicului efectuarea unei examinri pelvine.B

ArgumentarePentru evaluarea situaiei locale i ca s exclud prolabarea de cordon ombilical.(42,50)III

RecomandareSe recomand medicului s nu indice de rutin prelevarea de snge din fesele ftului, pentru monitorizarea pH-ului n travaliu.C

ArgumentareEvitarea manoperelor inutile asupra ftului trebuie s constituie o prim preocupare, chiar dac un studiu a artat c recoltarea de snge de la nivelul feselor a dus la determinarea cu acuratee a valorilor de pH fetal. n prezent aceast indicaie nu s-a impus din cauza numrului mic de subieci inclui n acest studiu.(35)IV

8 Aspecte administrative

StandardFiecare unitate medical public sau privat n care se asigur finalizarea sarcinilor cu fei n prezentaie pelvian i va redacta protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.E

StandardLa sfritul consilierii medicul trebuie s obin un consimmnt / refuz informat scris din partea mamei iar decizia acesteia trebuie respectat.B

Argumentaren lumina studiilor recente care nu au dovedit diferene pe termen lung ntre cele dou ci de natere att n privina riscurilor la nou-nscut ct i la mam, dorina exprimat de gravid dup consiliere i informare trebuie respectat. (9, 42)III

StandardMedicul care asist naterea n caz de prezentaie pelvian trebuie s se asigure de disponibilitatea permanent a unei echipe complexe alctuit din obstetrician, neonatolog, anestezist precum i de toate facilitile necesare efecturii operaiei cezariene de urgen unitate de nivel II.C

ArgumentareAccesul imediat la efectuarea operaiei cezariene este considerat important mai ales n condiiile n care se deceleaz lipsa progresiunii prezentaiei. Nu exist pn la aceast dat dovezi ale complicaiilor survenite n afara facilitilor medicale n caz de natere n prezentaie pelvian.(35,42)IV

Standardn cazul maternitilor fr condiiile de mai sus, n condiiile prezentrii pentru natere a unei paciente cu ft n prezentaie pelvian, medicul trebuie s indice transferul la cea mai apropiat unitate de nivel superior conform legislaiei n vigoare, dac nu exist o situaie care nu permite transportul.E

9 Bibliografie

1. Munteanu I: Tratat de obstetric Editura Acadademiei Romne, Bucureti, 2000 pag.445-453.

2. Wright RC: Reduction of perinatal mortality and morbidity in breech delivery through routine use of cesarean section. Obstet Gynecol 1959; 14: 758-63.

3. Green JE, McLean F, Smith LP, Usher R: Has an increased cesarean section rate for term breech delivery reduced in incidence of birth asphyxia, trauma, and death? Am J Obstet Gynecol 1982; 142: 643-8.

4. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, et al: Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet 2000 Oct 21; 356(9239): 1375-83 .

5. Berg D, Dudenhausen H, Wulf H: Bericht der Standardkommission "Beckenendlage" der Deutschen Gesellschaft fr Perinatale Medizin. Z. Geburtsh. u. Perinat. 188 (1984) 100.

6. American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG committee opinion. Mode of term singleton breech delivery. Number 265, December 2001. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002 Apr; 77(1): 65-6

7. Hofmeyr GJ, Hannah ME: Planned Caesarean section for term breech delivery. Cochrane Database Syst Rev 2001; (1):CD000166 8. Rietberg C, P. Effering-Stinkens, Visser G: The effect of the Term Breech Trial on the medical intervention behaviour and neonatal outcome in the Netherlands. BJOG 2005:112:205-9

9. AWMF online: Leitlinien Gynaekologie Geburtshilfe: Geburt bei Beckenendlage.

10. Feige, A: Eine Antwort auf die Hannah-Studie. Geburtsh Frauenheilk 2002;62: 500-4

11. Keirse JNC: Evidence-based childbirth only for breech babies? Birth 2002; 29: 55-9

12. Kols T; Hofoss D: Indications for cesarean deliveries in Norway. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 864-70

13. Krause, M; Feige A: Beckenendlage. Gynkol. Prax. 2002; 26: 437-43

14. Krause M, Feige A: Beckenendlage: Ist die Sectio wirklich der bessere Entbindungsmodus? Frauenarzt 2001; 42: 746-49

15. Kotaska A: Inappropriate use of randomisation trials to evaluate complex phenomena: case study of vaginal breech delivery. BMJ 2004; 329: 1039-42

16. Giuliani A, Schoell W, Basver A, Tamussino K. Mode of delivery and outcome of 699 term singleton breech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1694-8.

17. Alarab M, Regan C, OConnell MP, Keane DP, OHerlihy C, Foley ME.Singleton vaginal breech delivery at term: still a safe option. Obstet Gynecol 2004;103:407-1218. Collea JV, Chein C, Quilligan EJ: The randomized management of term frank breech presentation: a study of 208 cases. Am J Obstet Gynecol 1980 May 15; 137(2): 235-44

19. Gimovsky ML, Wallace RL, Schifrin BS, Paul RH: Randomized management of the nonfrank breech presentation at term: a preliminary report. Am J Obstet Gynecol 1983 ; 146(1): 34-4020. Krause M, Feige A: Beckenendlagengeburtshilfe in Deutschland - eine Bestandsaufnahme. Therap Umschau 2002; 59 (12); 677-81

21. Giuliani A, Schll WMJ, Basver A: Mode of delivery and outcome of 699 singleton breech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 1694-8.

22. Bscher U, Dudenhausen JW: Lagenanomalien des Fetus in der Schwangerschaft: Beckenendlage. Gynkologe 2002; 35: 69-80

23. Irion O, Almagbaly P, Morabia A: Planned vaginal delivery versus elective caesarean section: a study of 705 singleton term breech presentation. BJOG 1998 ; 105 (7): 710-7

24. Ismail MA, Nagib N, Ismail T, Cibils LA: Comparison of vaginal and caesarean section delivery for fetuses in breech presentation. J Perinat Med 1999; 27 (5): 339- 51

25. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap L, Wenstrom KD. Williams Obstetrics. 22nd ed. McGraw-Hill; 2005

26. Krebs L, Langhoff-Roos J, Thorngren-Jerneck K: Long-term outcome in term breech infants with low Apgar score - a population-based follow-up. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 100 (1): 5-8

27. Gilbert WM, Hicks SM, Boe NM;: Vaginal Versus Cesarean Delivery for Breech Presentation in California: A Population-Based Study. Obstet Gynecol 2003; 102 (5): 911-7

28. Queenan, JT: Teaching Infrequently Used Skills: Vaginal Breech Delivery. Obstet Gynecol 2004; 103 (3):405-6

29. Alarab M, Regan C, Foley ME: Singleton Vaginal Breech Delivery at Term: Still a Safe Option. Obstet Gynecol 2004; 103 (3): 407-412

30. Berg D,Selbmann HK,S J: Neonatale Mortalitt bei Geburt aus Beckenendlage. TW Gynkologie 1994

31. Whyte H, Hannah ME, Saigal S, et al: Outcomes of children at 2 years after planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the International Randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2004 Sep; 191(3): 864-7132. Wolke D, Shne B, Riegel K: Die kindliche Entwicklung nach vaginaler und abdominaler Entbindung bei Beckenendlage. In: Beckenendlage. Feige, A, Krause, M (Hrsg.), Urban & Schwarzenberg 1998, S.186-206 33. Venditelli F, Pons J, Lemery D et. al: The term breech presentation: neonatal rresults and obstetric practices in France. EurJObstetGynecolReprod. Biol 2006:125:176-84

34. Rojansky N, Tanos V, Lewin A, Weinstein D: Sonografic evaluation of fetal head extension and maternal pelvis in cases of breech presentation. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: 607-11

35. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: The management of breech presentation. Green-top Guideline No.20b. London: RCOG; 2006

36. International Federation of Gynecology and Obstetrics. Recommendations of the FIGO Committee on Perinatal health on guidelines for the management of breech delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 58: 89-92.

37. Lumley J: Any room left for disagreement about assisting breech births at term ? Lancet 2000; 356: 1369-70.

38. Su M, Hannah WJ, Willan A, Ross S, Hannah ME; Term Breech Trial Collaborative Group: Planned caesarean section decreases the risk of adverse perinatal outcome due to both labour and delivery complications in the Term Breech Trial. BJOG 2004; 111: 1065-74.

39. Hodnett ED, Hannah ME, Hewson S, Whyte A: Mothers views of their childbirth experiences 2 years after planned Caesarean versus planned vaginal birth for breech presentation at term in the international randomized Term Breech Trial. J Obstet Gynaecol Can 2005; 27: 224-31.

40. Glezerman M: Five years to the term breech trial: the rise and fall of a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 20-5.

41. Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, PREMODA Study Group: Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 1002-1142. Kotaska A, Menticoglou S, Gagnon R. Vaginal delivery of breech presentation. SOGC Clinical Practice Guideline No. 226, J Obstet Gynaecol Can 2009;31(6):55766.

43. Hannah ME, Hannah WJ, Hodnett ED, Chalmers B, Kung R: Outcomes at 3 months after planned cesareanvs planned vaginal delivery for brech presentation at term: the international randomized term breech trial. JAMA 2002; 287: 1822-31.

44. Coughlan C, Kearney R, Turner MJ: What are the implications for next delivery in primigravide who have an elective caesarean section for breech presentation ? BJOG ,2002; 109: 624-6.45. Hannah ME, Whyte H, Hannah WJ, et al: Maternal outcomes at 2 years after planned cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2004 ; 191(3): 917-27

46. Zlatnik FJ: The Iowa premature breech trial. Am J Perinatol 1993 ; 10(1): 60-347. Ballas S, Toaff R: Hyperextension of the fetal head in breech presentation: radiological evaluation and significance. BJOG 1976 ; 83(3): 201-4

48. Puscasiu L, Marginean C, Manuela Cucerea, Simona Stolnicu, B. Szabo: Route of delivery and perinatal results in breech presentation before term. TMJ, 2009, Vol 59, No. 2,194-198,49. Bracht E. Zur Behandlung der Steisslage. Zentralblatt Gynaecol 1938;31:1735-6.50. Papp Z: A szlszet ngygyszat tanknyve Semmelweis kiad. Budapest, 1999 pag.438-9.51. Hofmeyr GJ, Kulier R: Expedited versus conservative approaches for vaginal delivery in breech presentation. Cochrane Database Syst Rev 2000(2): CD00082.

52. Cibils LA, Karrison T, Brown L: Factors influencing neonatal outcomes in the very low birthweight fetus (< 1500 g) with a breech presentation. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 35-42. 53. Robertson PA, Foran CM, Croughan-Minihane MS, Kilpatrick SJ: Head entrapment and neonatal outcome by mode of delivery in breech deliveries from 28 to 36 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1742-7 54. Oettinger M, Ophir E, Markovitz J, Stolero E: Is caesarean section necessary for delivery of a breech first twin ? Gynecol Obstet Invest 1993; 35: 38-43.

55. Hogle KL, Hutton, McBrien KA, Barett JF, Hannah ME: Cesarean delivery for twins: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 220-7. 56. Sibony O, Touitou S, Luton D, Oury JF: Modes of delivery of first and second twins as a function of their presentation-study of 614consecutive patients from 1992 to 2000. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 126: 180-5.

57. Caukwell S, Murphy DJ: The effect of mode of delivery and gestational age on neonatal outcome of the non-cephalic-presenting second twin. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 1356-61.

58. Deering S, Brown J, Hodor J, Satin AJ: Simulation training and resident performance of singleton vaginal breech delivery. Obstet Gynecol 2006; 107: 86-9.

59. Lalonde AB: Vaginal Breech Delivery Guideline:The Time Has Come. J Obstet Gynaecol Can 2009;31(6):483484.60. Kotaska A: Breech birth can be safe,but is it worth the effort? J Obstet Gynaecol Can 2009;31(6):553554.

61. Betty-Anne Daviss, Kenneth CJ, Lalonde AB:Evolving Evidence Since the Term Breech Trial: Canadian Response, European Dissent, and Potential Solutions. J Obstet Gynaecol Can 2010;32(3):217224.

10 Anexe

Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Bucureti, 10 12 decembrie 2010Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilorAnexa 3. Medicaia menionat n ghid

10.1 Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Bucureti, 10 12 decembrie 2010Prof. Dr. Virgil Ancr, Clinica Obstetric-Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenta "Sf. Pantelimon" Bucureti

Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetric-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Constana

Prof. Dr. Gabriel Bnceanu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureti

Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetric-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Constana

Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica Obstetric-Ginecologie II, Maternitatea Cuza Voda Iai

Prof Dr. tefan Buureanu, Clinica Obstetric-Ginecologie III, Maternitatea Elena-Doamna" Iai

Dr. Gabriela Caracostea, Clinica Obstetric-Ginecologie I, Spitalul Judeean Universitar de Urgen Cluj-Napoca

Dr. Bogdan Clinescu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureti

Prof. Dr. Petru Chitulea, Spitalul Clinic de Obstetrica-Ginecologie Oradea

Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie "Panait Srbu" Bucureti

Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sntii

SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica Obstetric-Ginecologie I, Spitalul Judeean Universitar de Urgen Cluj-Napoca

Ana Derumeaux, UNFPA

Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureti

Dr. Alexandru Epure, Clinica Obstetric-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureti

Prof. Dr. Mihai Georgescu Brila, Clinica Obstetrica Ginecologie II, Spitalul Universitar Craiova

Conf. Dr. Dorin Grigora, Clinica Obstetric-Ginecologie I, Spitalul Clinic de Obstetric i Ginecologie "Dr. Dumitru Popescu" Timioara

Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de Sntate a Reproducerii

Prof. Dr. Vasile Valeric Horhoianu, Clinica Obstetric-Ginecologie, Spitalul Universitar Bucureti

Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureti

Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sntii

Alexandru Costin Ispas, Clinica Obstetric-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureti

Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie "Panait Srbu" Bucureti

Dr. Claudia Mehedinu, Clinica Obstetric-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureti

Dr. Doina Mihilescu, Clinica Obstetric-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen "Elias" Bucureti

Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica Obstetric-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureti

Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica Obstetric-Ginecologie I, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia" Craiova

Conf. Dr. Anca Ptracu, Clinica Obstetric-Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia" Craiova

Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie "Panait Srbu" Bucureti

Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica Obstetric-Ginecologie III Elena-Doamna" Iai

Conf. Dr. Lucian Pucaiu, Clinica Obstetric-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu-Mure

Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica Obstetric-Ginecologie, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino" Bucureti

Prof. Dr. Florin Stamatian, Clinica Obstetric-Ginecologie I, Spitalul Judeean Universitar de Urgen Cluj-Napoca

Conf. Dr. Anca Stnescu, Maternitatea "Bucur", Spitalul Clinic de Urgenta Sf Ioan Bucuresti

Prof. Dr. Silvia Stoicescu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureti

Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureti

Prof. Dr. Bla Szab, Clinica Obstetric-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu-Mure

Dr. Alma tefnescu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureti

Dr. Roxana ucu, Clinica Obstetric-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureti

Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetric-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Constana

Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie "Panait Srbu" Bucureti

10.2 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilorTabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare

StandardStandardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat.

RecomandareRecomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat.

OpiuneOpiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice gradelor de recomandare

Grad ANecesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad BNecesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad CNecesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV).

Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri.

Grad ERecomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel IaDovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate

Nivel IbDovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput

Nivel IIaDovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine concepute

Nivel IIbDovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare

Nivel IIIDovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute

Nivel IVDovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu

10.3 Anexa 3. Medicaia menionat n ghid

Numele medicamentuluiOXYTOCINUM

IndicaiiProduce contracii ritmice ale uterului gravid, cu efect progresiv pe msura creterii vrstei gestationale i a apariiei de receptori ocitocici la nivelul uterului. n doze mici determin creterea frecvenei i intensitii contraciilor uterine; n doze mari determin contractura tetanic a uterului; vasopresor i antidiuretic.

fiole de 2 ml/2 UI sau 1 ml/ 5 UI

DozeIniial p.e.v. 1-2 mUI/min, se crete cu 1-2 mUI/min. la fiecare 30 min pn la contractilitate uterin adecvat sau maxim 20 mUI/min. (10 UI la 1000 ml soluie cristaloid); administrare n travaliu doar n p.e.v.!

2 UI i.v. = doza administrat pentru dirijarea Periodului III

2 UI i.v. = doza administrat profilactic pacientei cu antecedente de hemoragie n delivrena sau cu factori de risc pentru hemoragie n Periodului III sau IV, dac se efectueaz control uterin

2 UI i.v. = doza administrat n Periodul IV

10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) n p.e.v. 1000 ml glucoza 5% n ritm de 10-15 pic/min. timp de 4 ore dac exist un risc major de hemoragie n postpartum

10 UI n p.e.v. 500 ml ser fiziologic n ritm de 10-20 pic/min. timp de 4 ore dac exist atonie uterin

10 UI i.m. = doza n postpartum n caz de atonie uterin i colaps circulator

ContraindicaiiHipersensibilitate documentat, HTAIS sever, hiperdinamic uterin, prezentaii distocice, travalii n care naterea pe cale vaginal trebuie evitat (neoplasm cervical, prolabare de cordon, placenta praevia total, vase praevia).

InteraciuniCrete efectul hipertensiv al simpatomimeticelor.

Sarcina i alaptareCategoria X - contraindicat n sarcin; precauie n alptare

Atenie!Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la injectare bolus; intoxicaie cu ap la aport oral hidric; monitorizare fetal.

Seria Ghiduri Clinice pentru Obstetric i Ginecologie

Ghidul 27/Revizia 012.12.2010

_1229968622.doc