NASTEREA PREMATURA

Definiii Definiia OMS Definiia OMS modificat Grade de prematuritate medie, mare, foarte mare Atingerea vrstei gestaionale de 32 SA Calcularea corect a vrstei gestaionale

Clasificare Natere prematur spontan Natere prematur provocat Natere prematur iatrogen

Inciden2,5% - 30% n Romnia =10%

Etiopatogenie Factorii care declaneaz naterea prematur acioneaz n principal prin 3 mecanisme Factori socio-economici Cauze materne locale intervin prin insuficiena adaptrii mecanice a uterului. Cauze materne generale Cauze fetale Cauze ovulare Cauze necunoscute 40-70 % Se impune cutarea etiologiei naterii premature pentru adoptarea unei conduite profilactice adecvate la sarcinile ulterioare

DiagnosticIminena de natere prematur. Pierderea dopului gelatinos CU Senzaia de presiune perianal Dezvoltarea precoce a segmentului inferior Modificri ale colului ( scorul Arias )

Parametru 0 Segment inferior nedezvoltatLungimea colului > 1 cm

1parial dezvoltat 0,5- 1 cm

2Protuberant cu craniul angajat < 0,5 cm

Starea orificiilor coluluiPoziia colului Consistena colului Risc crescut peste 6

nchise

OCE deschis

deschise

Posterior Elastic

Intermediar Moale

Anterior Foarte moale

Termeni utilizai: - ameninare de natere prematur - preterm labor - menace daccouchement premature Form reversibil a naterii premature

Naterea prematur propriuzis. CUD derulate la 5-8 min.+ membrane rupte CUD + dilatare cervical peste 2 cm CUD + modificri cervicale 80% CUD + modificri progresive ale colului Evoluia travaliului nu mai poate fi stopat

Conduita profilacticDepistarea i dispensarizarea corect a gravidelor cu risc de natere prematur exemplu Scorul Papiernik prin evaluarea a 4 categorii de factori epidemiologici: socioprofesionali constituia gravidei antecedentele obstetricale ale gravidei evoluia sarcinilor anterioare Fiecare parametru se noteaz de la 1 la 5 : scor 1-5 = fr risc de natere prematur scor 5 -10 = risc potenial de natere prematur scor peste 10 = risc mare de natere prematur

Alte metode utilizate pentru aprecierea riscului de natere prematur: msurarea ecografic a colului uterin FNF din secreiile cervicovaginale CRH - fetoproteina seric MMP - Sialidaza IL 6 hCG n secreiile cervicovaginale

Tratamentul curativ al INPRepausul la pat Hidratarea Administrarea de preparate progestative. Alilestenol ( Gestanon ) 15 20 mg / zi Duphaston 20 -40 mg /zi Utrogestan 200 400 mg / zi Arefam 200 400 mg /zi Progesteroni depot - 17 hidroxiprogesteron caproat

Medicaia uterosedativ Neuroleptice Benzodiazepine Antispastice musculotrope

Tratamentul tocoliticEvaluarea urmtorilor parametri: existena unor condiii materne sau fetale, care s contraindice evoluia sarcinii greutatea fetal estimat sub 2000 g vrsta gestaional sub 34 SA

Tratamentul cu substane betamimetice Mecanism de aciune stimularea receptorilor 2 adrenergici Efecte secundare: cardiace efecte de stimulare a receptorilor 1 tahicardie, HTA, creterea debitului cardiac metabolismul glucidic metabolismul lipidic metabolismul hidro-electrolitic asupra ftului

Contraindicaiile administrrii: Materne: afeciuni cardiace, HTA, DZ, hipertiroidism, sngerri abundente. Fetale : MFIU, malformaii posibil letale, SFC, infecia corioamniotic. Tipuri de substane utilizate Gynipral ( Hexoprinalina ) Salbutanol Partusisten ( Fenoterol ) Duvadilan ( Isoxuprin ) Pre-Par ( Ritodrin ) Bricanyl ( Terbutalin )

Calea de administrare poate fi : po, sc, iv. Exemplu Gynipral n tocaliza masiv 0,01 mg ( 2 fiole ) lent n bolus. Apoi 1 f n 500 ml glucoz 5% - 30 pic/min. - Gynipral n tocaliza acut 2 f n bolus lent i.v. Se repet aceeai doz tot n bolus i.v. de1-2 ori - Se continu administrarea p.o. 4 6 cp/zi Monitorizarea tratamentului: puls matern nivelul K valoarea Hb, Ht. nivelul glicemiei

Tratamentul cu inhibitori calcici Acioneaz prin blocarea deschiderii canalelor de Ca Determin vasodilataie arterial Efecte secundare Preparate utilizate: - Nifedipina ( Adalate ) 1 tb la 20 min, apoi 4-6 tb/zi. 1tb= 10 mg - Nicarpidina ( Loxen ) 1 f = 10 mg. 2,5 f n 250 ml glucoz 5% - 2-4 mg/or

Tratamentul cu inhibitorii sintezei de prostaglandineTipuri de substane utilizate 1.Antiinflamatoarele nesteroidiene ( AINS ) Indometacinul Efecte secundare Doze 150-200 mg/ zi 2-3 zile 2. Inhibitorii ciclo-oxigenazei de tip 2 - COX este responsabil de transformarea acidului arahidonic n Pg Pot induce IRC neonatal Celebrex

Tratamentul cu sulfat de magneziu Mecanism de aciune mecanism competitiv cu Ca Protocol de administrare: 4-6 g in bolus iv n 20-30 min. Apoi n perfuzie continu 2-4 g/or Parametrii monitorizai Efecte secundare: intoxicaia matern cu Mg La ft: hipotonie, ntrziere n eliminarea meconiului, pierderi de Ca, demineralizarea osoas

Tratamentul cu donatori de oxid nitric Tocoliza de urgen Efecte secundare Preparate: - Nitroglicerin - Nitroretard - Gliceriltrinitrat transdermic

Tratamentul cu antagonitii ocitocinei Mecanism de aciune competiie cu receptorii ocitocinei Atosibanul ( Tractocile ) iv n bolus 6,75 mg ntr-un minut, apoi se continu cu 300 g/min n sol. glucoz 5% 3 ore, apoi 100 g/min 15 45 ore. n caz de recidiv a CU, tratamentul se reia

Alte preparate tocolitice utilizate Diazoxidul 1 f= 300 mg, n 250 ml SF 0,125 mg/Kg/min. Etanolul 7,5 mg/Kg iv.

Asociaii tocolitice- Nu exist dovezi care s evidenieze superioritatea asocierii tocoliticelor - Se administreaz un tocolitic de prim intenie - n caz de ineficacitate se va alege un alt tocolitic, cu un mecanism de aciune diferit - Dac nici n aceste condiii efectul nu este favorabil se va sista tratamentul tocolitic

Utilizarea glucococticoizilor

Indicaii sarcini sub 34 SA - raportul L/S Administrare Dexometazon - Betametazon

Tratamentul cu antibiotice Infecii implicate n naterea prematur: bacteriuria asimptomatic streptococii grup B mycoplasmele, chlamydia vaginozele bacteriene Ampicilin/ amoxicilin iv. + eritomicin n primele 48 ore , apoi p.o. 7 zile n vaginoza bacterian eritomicina se nlocuiete cu clindomicina

Conduita n timpul travaliului prematur Internare ntr-o unitate spitaliceasc adecvat Meninerea unei dinamici uterine adecvate Meninerea integritii membranelor Urmrirea progresiunii prezentaiei Auscultarea BCF-urilor Corecie metabolic fetal Secionarea profilactic a perineului Pensarea i secionarea mai tardiv a CO Acordarea primelor ngrijiri i reanimarea nou nscutului Naterea prin operaie cezarian

Conduita n delivren

Examenul placentei

n luzie hipogalactia

RUPEREA PREMATURA A MEMBRANELORDefiniii RPM R P M nainte de termen Perioada de laten Relaia VG perioada de laten Riscul infecios: -dup 12 ore prezena germenilor n canalul cervical 10% - dup 24 ore germeni prezeni n 30 45 %. - dup 48 ore infecia corioamniotic este sigur Inciden 2,7-17% (media 7-10%)

Riscuri materno fetaleRiscuri materne Hemoragii n perioadele III i IV Prezentaii distocice Distocii de dinamic uterin Rupturi de pri moi Embolia amniotic DPPNI Infecii n luzie

Riscuri fetale prematuritatea boala membranelor hialine prolabarea CO

Etiopatogenie Diminuarea capacitii membranelor de a rezista la distensia la care sunt supuse de ctre CU Braxton Hicks Factori mecanici - polihidramnios - sarcina gemelar - insuficiena cervico-istmic - prezentaii vicioase - placent praevia Infeciile vulvo vaginale Colonizarea canalului cervical leziuni microscopice ale membranelor, stimularea sintezei de Pg scderea rezistenei membranelor

Factori locali in de structura membranelor coriomniotice Slbirea componentelor esutului conjunctiv al membranelor, ruperea interconexiunilor dintre amnios i corion Scderea colagenului III care sufer un proces de depolimerizare determinat de produi bacterieni : fosfolipaza A2, proteaze, enzime proteolitice, MMP Modificarea energiei de suprafa a membranelor prin scderea fosfolipidelor

Alte cauze Condiii socio- economice sczute Igiena deficitar Contactul sexual Traumatisme Deficitul de vitamina C

Diagnostic pozitivClinic- Anamneza - Evidenierea LA n vagin - Lipsa de palpare a pungii amniotice

Paraclinic Determinarea pH-ului Testul de cristalizare. Proba Zeiwang Coloraia cu albastru de Nill. Determinarea de diaminoaxidaz, fetoprotein, fibronectin componente ale LA. Examenul ecografic Injectarea prin amniocentez a 1-2 ml fluorescein

Diagnostic diferenial

Pierderea de urin Leucoree Pierderea dopului gelatinos Ruperea chistelor coriale Hidroreea de sarcin

Diagnosticul infeciei corioamniotice

Debut la 24 ore febr, frisoane, tahicardie, LA purulent

Examinri de laborator

Stabilirea VG, a maturitii pulmonare i a strii fetale raportul L/S celulele oranjofile din LA biometria fetal PBF nregistrarea RCF ecografia Doppler

Conduita terapeutic RPM n apropierea termenului Declanarea artificial a travaliului ( inducerea travaliului ) metode farmacodinamice -prostaglandine -estrogeni -ocitocina metode mecanice alte mijloace

Operaia cezarian Tratamentul tocolitic Antibioterapia - tratament profilactic - tratament curativ Glucocorticoizii Amnioinfuzia