Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

« N. Testemiţanu »

Departamentul de PediatrieDirector Departament:Dr.hab.șt.med.,prof.uiv. Nineli RevencoConducatorul grupei: Dr.had.șt.med.,conf.univ.Romanciuc Lilia

Foaie de observaţie clinică :Malanciuc Eugeniu

Diagnosticul clinic:Glomerulonefrita cronica,forma mixta,in acutizare,steroidorezistent, functia renala pastrata.Boli concomitente: Ascita.Pleurezie.Dereglari funcționale gastrice.Colecistita cronica acalculoasa.Malformația vezicii biliare.

Curator: Cislaru Albina gr. 1510

Chisinau 2015

1

DATE GENERALE Numele: MalanciucPrenumele: EugeniuSexul: masculinVirsta: 15ani(17.05.1999)Adresa : r.Ocnița s.BirnovaData spitalizarii: 18.03 2015Data si ora externării: 02.04.2015Zile pat spitalizate: 16 zileTrimis de : Spitalul raional Ocnița

Diagnosticul la internare: Glomerulonefrita cronica ,forma mixta in acutizare ,funcția rinichilor pastrata.

Diagnosticul clinic definitiv: Glomerulonefrita cronica,forma mixta in acutizare ,steroidorezistent, functia renala pastrata (dupa formula Svart).Ascita.Pleurezie.Dereglari funcționale gastrice.Colecistita cronica acalculoasa.Malformatia vezicii biliare.

I ACUZELE BOLNAVULUI: Acuze la internare:

Dureri lombare bilateral ,surde,permanente Dureri abdominale generalizate,moderate ,periodice Edem generalizate pe gambe,abdomen, fața, periorbital mai pronuntate dupa somn Cefalee moderata Astenie pronuntata InapetențaAcuze in ziua curatiei:

Astenie moderata Dureri periombilical in locul de aplicare a injectiilor s/c

ISTORICUL ACTUALEI BOLI: Se considera bolnav de la virsta de 10 ani,cind a fost stabilit diagnosticul de Glomerulonefrita acuta cu sindrom nefrotic debut.A urmat tratament cu Prednisolon 2mg/kg/24h in staționar,insa dupa externare pacientul nu a fost compliant si nu a efectuat tratamentul cu Prednisolon conform recomandarilor medicului si nu a fost la consultațiile nefrologului(familie social-vulnerabila).De pe 14.05.2012 - 21.05.2012 a fost internat in Spitalul raional Ocnița cu urmatoarele acuze- dureri lombare bilateral persistente de intensitate mare, edeme generalizate pe gamba ,fața ,periorbital.S-a stabilit diagnosticul de Glomerulonefrita cronica bilaterala in acutizare forma mixta,evoluție latenta.Bronșita acuta.A urmat urmatorul tratament: Amoxacilina,Furagin,Clemastin,Cefazolini,Nistatina,Prospan.sol Platifilina.S-a externat in stare satisfacatoare. In decembrie 2014 a chemat urgența la domiciliu, prezentind acuzele-edeme generalizate periorbital,pe gambe,abdomen,dureri lombare bilateral,dureri in hipocondriul drept,tuse slab productive,astenie,fatigabilitate,a fost indreptat din raionul Ocnița pentru spitalizare in SCM si C,unde a fost stabilit diagnosticul de Glomerulonefrita cronica forma nefrotica in acutizare.Pneumonie pe dreapta evolutie acuta.Dereglari funcționale gastrice, A fost spitalizat de pe 04.12.14-30.12.14 si a fost tratat cu Prednisolon 50mg/48 h,Dipiridamol 0,75,Ursosan 250 mg.S-a externat in stare generala satisfacatoare.La domiciliu pacientul nu a urmat recomandările medicului.Pe 12.01.15 se internează din nou in SCM si C pina pe 09.02.15 cu acuzele-edeme

2

generalizate,dureri lombare bilateral,dureri moderate in hipocondriul drept,fatigabilitate,astenie,s-a stabilit diagnosticul Glomerulonefrita cronica forma mixta in acutizare,steroidorezistent cu functia rinichilor pastrata..Colecistita cronica acalculoasa.S-a tratat cu Prednisolom 5 mg/kg/24h,Ceftriaxon 1g de 2 ori pe zi i/m,sol.Furosemid 0,1%-2ml de 2 ori pe zi,Captopril 25mg 1c pe zi,sol.Albumina 20%-100 ml,Ca gluconat 1 c de 3 ori pe zi,Cefalexin 0,5mg 1 c 3 ori pe zi.S-a observant o dinamică pozitivă,iar pacientul a fost externat la domiciliu in stare satisfacatoare. In prezent s-a internat cu starea generală foarte gravă, condiționata de edeme generalizate pe gamba,față,periorbital.Tegumentele palide,uscate. Ascultatia in plamani: respiratia aspra pe toata aria pulmonară.Abdomenul mărit in volum,tensionat ,la palpare indolor.Ficatul percutor cu 1,5-2 cm mai jos de rebordul costal.Concluzie: Datorita faptului ca pacientul a fost necompliant la tratament(familie social vulnerabila) pe parcursul evoluției bolii se observa numeroase acutizari a glomerulonefritei cu cronicizarea ei cu agravarea evoluției bolii si afectarea si altor sisteme-s.hepatic,pulmonar,gastric

II ISTORICUL VIETII:Antecedente personale fiziologice 1.Prenatale Sarcina,nasterea 4,la termenul 38 saptamini.Alimentat natural, in prezent se alimentează conform dietei Nr 7,alimente cu conținut scăzut de grasimi si fara sare ,se interzice carnea grasă,se recomanta carne slabă de pui fiartă,alimente cu conținut sporit de vitamine-legume,fructe.Lichidele nu trebuie sa depașească volumul diurezei in 24 ore. Alte date despre perioada perinatala nu sunt relatate de pacient,mama nu este prezenta,iar in cartel de ambulator nu sunt date necesare.

2.Dezvoltarea psihomotorie : A inceput sa frecventeze gradinita de la 5 ani,iar la scoala 7 ani.Reusita scolara este satisfacatoare. S-a dezvoltat corespunzator,conform virstei.

3.Alimentatia naturala a fost aplicata pina la aproximativ 1 an. 4.Vaccinoprofilaxia a fost efectuata conform calendarului

Vîrstavaccinării

Imunizarea împotriva:

NoteHepatitei virale B

 HepB

Tuber-culozei 

 BC

Polio-mielitei 

VPO

Infecţie cu rotavirus  RV

Infecţiei Hib 

Hib

Infecţiei cu pneumo

-coci  PC

Difteriei, tetano sului, tusei

convulsive DTP

Difteriei,Tetano -

sului  

DT/Td

Rujeolei, oreionu-lui,

rubeolei ROR

 24 ore HepB-0                 În maternitate 2-5 zile   BCG1               În maternitate 2 luni HepB-1   VPO-1 RV-1 Hib-1 PC-1 DTP-1     Injectabil, HepB

DTP Hib în componenţa pentavalent şi PC separat cu diferite seringi;VPO şi RV picături în gură.

 4 luni HepB-2   VPO-2 RV-2 Hib-2 PC-1 DTP-2    

 6 luni HepB-3   VPO-3 RV-3 Hib-3 PC-1 DTP-3    

 12 luni                 ROR-1  

 22-24 luni     VPO-4       DTP-4    Concomitent după 16-18 luni după vaccinare.

 6-7 ani   BCG2 VPO-5         DT ROR-2

VPO5 şi DT – primăvara, ROR-2 şi BCG2 – toamna (în clasa1)

 15-16 ani     VPO-6         Td ROR-3

ROR-3 – toamna. VPO şi Td primăvara pînă la absolvirea 9 clase.

3

Adulţi:20, 25, 30, 35, 40, 50, 60

              Td  Imunizarea este făcută la atingerea vîrstei

5.Vitamina D-nu sunt date despre administrarea vitD

6.Antecedente personale patologice: 2006 Apendicectomie,2010 a fost traumat din cauza unei batăi la scoală.Din anamneza bolii a suportat Bronsita(de pe14.05.2012 - 21.05.2012,s-a tratat cu Cefazolini si Amoxaciclina),Pneumonie(04.12.14-30.12.14),Colecistită cronica acalculoasa.

7. Anamneza alergologica : ne agravată.Anamneza eredocolaterala : ne agravată.

8.Conditii de viata si mediu: sunt nesatisfăcătoare,provine dintr-o familie social-vulnerabila,sunt 5 copii,parintii divortati.Tata ,mama nu lucreaza.9.Anamneza epidimiologica: pacientul nu a avut contact cu bolnavi de TBC,nu a suportat varicela,nu a suferit de boli infectioase Hepatite virale,SIDA,Sifilis etc.

III EXAMENUL OBIECTIV A BOLNAVULUI in ziua curatiei:

Date generale: Starea generala este satisfacatoare. Constiinta-clară. Pozitia bolnavului-activă. Expresia fetei-obișnuită. Tulburări de constiinta absente. Tipul constituțional -astenic Date antropometrice: Greutatea 61 kg, talia 170 cm, perimetrul cranian 54 cm,

perimetrul thoracic 79 cm. IMC=greutatea(kg)/talia(patrat)=61kg/2,89=21.1

Aprecierea dezvoltării fizice conform tabelelor cu percentile:Masa corporala se incadreaza intre percentila 75-90(indice crescut)Talia:conform virstei, corespunde percentilei 75(indice normal)Perimetrul cranian corespunde percentilei 25(indice normal)Perimetrul toracic se incadreaza intre percentila 25-75(indice normal)Dezvoltare fizica medie(intre P 25-75),armonioasa(diferenta intre coloarul cel mai mare si mic e egal cu 1),somatotip mezosom( suma nr coloarelor la talie,masa si PC este 12).

Tegumentele : palide,obrajii hiperemiați, elasticitatea tegumentelor pastrată,palmele

umede,restul corpului tegumentele sunt uscate,erupţii cutanate nu sunt prezente, hemoragii cutanate absente, cicatrice in hipogastru pe dreapta(apendicectomie), părul fară luciu, unghiile fragile.

Mucoasele: culoare roza, fară hemoragii, cu depuneri albicioase pe limba(saburata) Starea nutritiei: satisfăcătoare,grosimea plicii cutanate 1 cm. Edeme: absente. Ganglionii limfatici:ganlionii limfatici occipitali,cervicali,auriculari

anteriori,retroauriculari,submandibulari,supra si subclaviculari,axilari,cubitali,inghinali,poplitei nu se palpează.

Capul si gitul:proportional,fără particularitați. Starea amigdalelor palatine:culoare roz –pala,umede. Sistemul musculo-ligamentar:dezvoltare normala conform virstei,simetrica antropometric

si contralateral.Dereglari de tonicitate nu s-au depistat.

4

Sistemul osteo-articular: dezvoltare normala conform virstei,simetrie contralaterala si antropometrica,mișcari active in articulații,indolore.

Aparatul respirator: Inspecţia: Frecvenţa respiraţiei pe minut 19 r/minRitmul (respiraţie ritmică)Tipul respiraţiei: mixtă;Respiraţia nazală: liberă;Tusea la momentul examinării absenta,din spusele pacientului rar,periodic uscata,fără eliminări.Dispneea: absenta

Palpaţia: Cutia toracică: forma cilindrica,CT participă uniform în actul de respiraţie;Freamătul vocal se transmite uniform.

Percutia plaminilor:Percutia comparativa:percutor,pe regiuni simetrice-sunet clar pulmonar.

Percutia topografica:

Inălțimea apexurilor pulmonare

Pulmonul drept Pulmonul stingAnterior 1.5cm 1.5 cmPosterior 1.5cm 1.5cmLatimea benzii Kroning 2cm 2.0cm

Limita inferioara pulmonara pe liniile topografice

Linia Pulmonul drept Pulmonul stingParasternala Coasta5 -Medioclaviculara Coasta6 -Axilara anterioara Coasta7 Coasta7Axilara medie Coasta8 Coasta 8Axilara posterioara Coasta9 Coasta9Scapulara Coasta10 Coasta10Paravertebrala Vertebra toracica 11 Vertebra toracica 11Mobilitatea limitei inferioare 2.5cm 3.5cm

Auscultatia plaminilor : respiraţia veziculară pe toata aria pulmonara.

Aparatul cardiovascular

Inspecția: La inspecția vaselor gîtului nu se determină pulsația patologică a arterelor carotide, turgescența venelor jugulare sau puls venos pozitiv.Pulsul la ambele măini identic,ritmic,plin,cu tensiune si amplitudine normala.

5

La inspecția regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracție.Șocul apexian si pulsație în epigastru nu se determină.

Palparea:Șocul apexian :

localizarea- in spațiul intercostal 5 ,cu 2 cm de linia medioclaviculara stînga;

puterea,înălțimea si rezistentă sunt obisnuite,modificări eventuale –nu se decelează; Pulsul pe artera brahiala:frecventa 78/min,ritmic.

Percuția:

Limitele matităti cardiace relativeDreapta Stinga SuperioaraCu 0.5cm lateral de linia parasternala dreapta

Cu 0.5cm exterior de linia medioclaviculara stinga in spatiul inercostal 5

Coasta 3-a.

Limitele matitatii cardiace absoluteDreapta Stinga Superioara Pe marginea drepta a sternului

Pe linia medioclaviculara stinga in spatiul intercostal 5

Coasta 3-a.

Auscultația: Zgomotele cardiace sunt ritmice .Zg I si II nemodificat ,sonor.Sufluri patologice ,clicuri,clacmente ,frotație pericardiaca nu se ausculta.FCC-80/min. Tensiunea arteriala-110/70mmHg.

Investigarea vaselor sanguine:Pe artera radiala puls ritmic,simetric,tensiunea si amplitudinea diminuata cu frecventa 80 b/min,nu se determina diferenta de puls.Probe functionale cardiace:Proba Stange : dupa 3 inspiruri profunde,pacientul si-a retinut respiratia 40s.Rezultat bun.Proba Shalkov : dupa 10 asezari Ps 110 TA 128/90 mmHg

Aparatul digestiv

Inspecția cavităţii bucale: mucoasa (umedă, culoarea roz), istmul faringian (culoarea roz,absenţa depunerilor, amigdalelor nehipertrofiate), limba (culoarea roz, umedă, cudepuneri albicioase(saburala), modificări de relief absente, papilelor lingual intacte, amprenta dentară absenta, ulceraţii absente, motilitatea limbii prezenta , dinţii ( dentiţie permanentă, formula dentară: 28 dinti, carii absente);Inspecţia abdomenului: forma obisnuita ,abdomenul participa în actul de respiratie,ombilicul obisnuit fara hernii;

Percuţia abdomenului: ascită, simptomul de balotare absente ,dimensiunile ficatului după Kurlov 10x8x6cm, Splina 7,5 x 6 cm.

Palparea superficială a abdomenului: rigiditate, sensibilitatea dureroasă , hiperestezie, duritate nu se determina.

6

Palparea profundă a abdomenului după metoda Obrazţov-Strajesko: colonul sigmoidian, cecul,partea terminală a ileonului, colonul ascendent şi descendent, colonul transvers mobil,marginea rotungita,nedureros. Palparea ficatului: marginea inferioară rotunjită, moale, sensibil , suprafaţa ficatuluinetedă,regulată, semnul Lepen, Ortner, Murphi, Mussi, Boas, punctul dureros Kehr negative. Palparea stomacului (dureroasă, „sunetul de stropi”),Palparea splinei- nu se palpeaza ,palparea ganglionilor limfatici mezenteriali, a pancreasului nu se palpeaza.Semnul Grott, punctele dureroase Dejardin, Meyo-Robson, semnul Shetkin-Blumberg, Rowsing negative;

Auscultaţia: dimensiunile stomacului după metoda ausculto-percuţie 18 cm lungime, peristaltismul de intensitate moderata.

Aparatul urogenital

Inspectia regiunii lombare: În regiunea lombară bilateral modificări patologice nu se atesta.

Palpația: la palpația bimanuală dupa procedeul Guyon si Obraztov-Strajesco rinichiul drept si sting nu se determină.

Percuția: semnul de tapotament Giordano-Pasternatki este negativ bilateral.

Auscultația: nu se determină modificări patologice la nivelul arterelor renale.

Ureterele: La palpare nu s-au determinat puncte dureroase.

Vezica urinara: la palparea vezicii urinare nu se atestă modificări patologice.Micții de 6 micții/zi. Micţiunea este liberă şi indoloră.

Sistemul endocrinDereglări de crestere nu se determină.Glanda tiroida nu se palpează.

Sistemul nervos

Costiența:clară Somnul:liniștit Dispoziția:buna Reflexele cutanate:abdominale(superior,mediu si inferior) si plantar- sunt bine

exprimate,normoreflexie. Toate tipurile de sensibilitate: tactila,algica ,termica sunt prezente,fara devieri.Senzația

auditivă si olfactivă-pastrată.Vorbirea este clară.

Sistemul hematopoeticFără semne vizibile de afectarea a sistemului hematopoetic.

7

IV DIAGNOSTICUL PREZUMTIVÎn baza:

Acuzelor pacientului: Dureri lombare bilateral ,surde,permanente Durerei abdominale periodice Edem generalizate pe gambe,abdomen, fața, periorbital mai pronuntate dupa somn Astenie Inapetență

ISTORICUL ACTUALEI BOLI: Se consideră bolnav de la virsta de 10 ani,cind a fost stabilit diagnosticul de Glomerulonefrita acuta cu sindrom nefrotic debut.A urmat tratament cu Prednisolon 2mg/kg/24h in staționar,insa dupa externare pacientul nu a fost compliant si nu a efectuat tratamentul cu Prednisolon conform recomandarilor medicului si nu a fost la consultațiile nefrologului(familie social-vulnerabila).De pe 14.05.2012 - 21.05.2012 a fost internat in Spitalul raional Ocnița cu urmatoarele acuze- dureri lombare bilateral persistente de intensitate mare, edeme generalizate pe gamba ,fața ,periorbital.S-a stabilit diagnosticul de Glomerulonefrita cronica bilaterala in acutizare forma mixta,evoluție latenta.Bronsita acuta.A urmat urmatorul tratament: Amoxacilina,Furagin,Clemastin,Cefazilini,Nistatina,Prospan.sol Platifilina.S-a externat in stare satisfacatoare. In decembrie 2014 a chemat urgența la domiciliu, prezentind acuzele-edeme generalizate periorbital,pe gambe,abdomen,dureri lombare bilateral,dureri in hipocondriul drept,tuse slab productive,astenie,fatigabilitate,a fost îndreptat din raionul Ocnița pentru spitalizare in SCM si C,unde a fost stabilit diagnosticul de Glomerulonefrita cornica forma nefrotica in acutizare.Pneumonie pe dreapta evolutie acuta.Dereglari functionale gastrice, A fost spitalizat de pe 04.12.14-30.12.14 si a fost tratat cu Prednisolon 50mg/48 h,Dipiridamol 0,75,Ursosan 250 mg.S-a externat in stare generala satisfacatoare.La domiciliu pacientul nu a urmat recomandarile medicului.Pe 12.01.15 se interneaza din nou in SCM si C pina pe 09.02.15 cu acuzele-edeme generalizate,dureri lombare bilateral,dureri moderate in hipocondriul drept,fatigabilitate,astenie,s-a stabilit diagnosticul Glomerulonefrita cronica forma mixta in acutizare,steroidorezistent cu functia rinichilor pastrata..Colecistita cronica acalculoasa.S-a tratat cu Prednisolom 5 mg/kg/24h,Ceftriaxon 1g de 2 ori pe zi i/m,sol.Furosemid 0,1%-2ml de 2 ori pe zi,Captopril 25mg 1c pe zi,sol.Albumina 20%-100 ml,Ca gluconat 1 c de 3 ori pe zi,Cefalexin 0,5mg 1 c 3 ori pe zi.S-a observant o dinamica pozitiva,iar pacientul a fost externat la domiciliu in stare satisfacatoare.

Examenului obiectiv la internare: Starea generală foarte gravă, condiționat de edeme generalizate gamba,față,periorbital..

Tegumentele palide,uscate. Ascultatia in plamani respiratia aspra pe toata aria pulmonară..Abdomenul mărit in volum,tensionat ,la palpare indolor.Ficatul percutor cu 1,5-2 cm mai jos de rebordul costal.

Se stabilește diagnosticul prezumtiv: Glomerulonefrita cronica, forma mixta, in acutizare ,funcția renale pastrată.Ascită.

V PLANUL DE INVESTIGATII SUPLIMENTARE Pentru a confirma diagnosticul de glomerulonefrita cronica,forma mixtă in acutizare cu funcția renala pastrată este necesar de efectuat urmatoarele analize:1.Hemograma(Hb,Er,Le,Tr,N,VSH) 2. Sumarul urinei-Proba Neciporenco,Zimnitchii- Urina la proteina 24 de ore

8

-Clearence-ul creatininei(creatinina,filtratia glomerulara,diureza)3. Examenul biochimic(proteina totală,fractiile proteice-albumina si globulina,urea,creatinina,colesterolul,TG,B-lipoproteide,bilirubina,ALAT, ASAT,amilaza,fibrinogen,protrombina,ionograma Na,K,Ca,P)4.Examenul immunologic(Ig G,M,CIC,C3,C4,T si B limfocite)5.Urocultura6. USG rinichilor,abdominala si a plaminilor7.Radiografia cutiei toracice8. Scintigrafia renala9.Consultația gastrologului,cardiologului,urologului10.Biopsia renala

VI REZULTATELE INVESTIGATIILOR:

1. Sumarul urinei.19.03.15 20.03.15 23.03.15

Culoarea – galbena;Transparenţa –semi transparentă;Densitatea-1018;Reacţia – alcalina;Proteine – 6,o; 7,3 6,4Glucoza – negativ;Leucocite- 0-2 in c/v;Eritrocite- 4-7in c/v;Concluzie: se detremină proteinurie marcata,hematurie microscopica.

2. Analiza generală a sîngelui. 19.03.15Hb – 115 g/lEr – 3,6*1012 /lIC – 0,96Le – 4*109 /lNs – 6%S – 51%E – 1%Lf – 37%M – 5%VSH – 6mm/orăConcluzie: se determina anemie gr.I

3.Analiza biochimica a singelui: 19.03.15 30.03.15 Proteina generala -37,3g/l - 57,1g/lUreea -3,6 qmol/l - 3,3micromol/lCreatinina -74 mmol/l - 67mmol/l Albumina -24,0 ALAT -27UI/l - 28UI/lASAT -30UI/l - 29UI/lB-lipoproteinele -124 mmol/l -120mmol/l Colesterolul -10,5 -10,4Trigliceridele -3,33 -3,3

9

Protrombina -112% -129%Fibrinogenul -7,0g/l -4,5g/lCa -2,2 -1,97Na -139 mmol/l -144Potasiu - 4,41 mmol/l 5,57mmol/l

Concluzie:Se determină hipotroteinemie,hipoalbuminemie,hiperlipidemie,hipocalcemie,hipercoagulare(fibrinogenul 7)

3.Ultrasonografia : 19.03.15Rinichiul drept 125x54, parenchimul 17.rinichiul sting 127x48,parenchimul 17.vezica biliara74x25,pereții îngrosati 4-5mm.Pancreasul 17x15x18.Sub ficat lichid liber pină la 14mm,deasupra vezicii urinare colecție lichidiană,in cavitatea pleurală lichid liber bilateral.Concluzie: Ascită minima.Pleurezie. 23.03.15Deasupra vezicii urinare, lichid liber pina la 18mm.Date de lichid liber in cavitatea pleurală nu se vizualizeaza. Concluzie: Ascită minima.

4 Radiografia: ConcluziePlamînii aerați ,desenul pulmonar accentuat.Pe stînga mediobazal,desenul pulmonar indurat.Opacitați nodulare si infiltrative nu sunt.Pneumonie in antecedente.

VII DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL:GNC se diferentiaza de:-GN focala si segmentara- GN rapid progresiva-Manifestari izolate ale sindr.nefritic-GNA poststreptococica

Criterii GNA (sindrom nefrotic) GNC (forma hematurică)

Semne clinice

vârstă în debut 5-12 ani; mai frecvent la copii de vârstă

şcolară mare;

infecţii streptococice, în 60% cazuri se atestă; se atestă în perioada debutului bolii

virale şi în perioada acutizării;

dezvoltarea maladiei după 2-3 săptămâni de la infectări mai frecvent instalarea procesului

streptococice sau virale; cronic latent;

Semne de intoxicaţie

10

cefalee rar; se atestă şi în perioada remisiei;

slăbiciune rar; plângeri lipsesc;

edeme 60-80% bolnavi; poate să lipsească;

HTA la 1/3-1/4 pacienţi de scurtă durată; în cazul instalării BCR;

Modificări de laborator

macrohematurie; la 30-40%; lipsesc în timpul remisiei;

filtraţia glomerulară; scăzută pronunţat; micşorare 25-30% în cazul

tratamentului îndelungat;

oliguria; în debut prezentă; nu este prezentă;

BCR posibil dezvoltarea BCR; posibil dezvoltarea BCR;

VIII DIAGNOSTICUL CLINIC DEFINITIV

In baza:Acuzelor pacientului:

Dureri lombare bilateral ,surde,permanente Durerei abdominale periodice Edem generalizate pe gambe,abdomen, fața, periorbital mai pronuntate dupa somn Astenie Inapetență

ISTORICUL ACTUALEI BOLI: Se consideră bolnav de la virsta de 10 ani,cind a fost stabilit diagnosticul de Glomerulonefrita acuta cu sindrom nefrotic debut.A urmat tratament cu Prednisolon 2mg/kg/24h in staționar,însa dupa externare pacientul nu a fost compliant si nu a efectuat tratamentul cu Prednisolon conform recomandarilor medicului si nu a fost la consultațiile nefrologului(familie social-vulnerabila).De pe 14.05.2012 - 21.05.2012 a fost internat in Spitalul raional Ocnița cu urmatoarele acuze- dureri lombare bilateral persistente de intensitate mare, edeme generalizate pe gamba ,față ,periorbital.S-a stabilit diagnosticul de Glomerulonefrita cronica bilaterala in acutizare forma mixta,evoluție latentă.Bronsită acuta.A urmat urmatorul tratament: Amoxacilina,Furagin,Clemastin,Cefazilini,Nistatina,Prospan.sol Platifilina.S-a externat in stare satisfăcatoare. In decembrie 2014 a chemat urgența la domiciliu, prezentind acuzele-edeme generalizate periorbital,pe gambe,abdomen,dureri lombare bilateral,dureri in hipocondriul drept,tuse slab productive,astenie,fatigabilitate,a fost îndreptat din raionul Ocnița pentru spitalizare in SCM si C,unde a fost stabilit diagnosticul de Glomerulonefrita cornica forma nefrotica in acutizare.Pneumonie pe dreapta evoluție acuta.Dereglari funcționale gastrice, A fost spitalizat de pe 04.12.14-30.12.14 si a fost tratat cu Prednisolon 50mg/48 h,Dipiridamol 0,75,Ursosan 250 mg.S-a externat in stare generala satisfacatoare.La domiciliu pacientul nu a urmat recomandarile medicului.Pe 12.01.15 se interneaza din nou in SCM si C pina pe 09.02.15 cu acuzele-edeme generalizate,dureri lombare bilateral,dureri moderate in hipocondriul drept,fatigabilitate,astenie,s-a stabilit diagnosticul Glomerulonefrita cronica forma mixta in

11

acutizare,steroidorezistent cu funcția rinichilor pastrată..Colecistită cronica acalculoasa.S-a tratat cu Prednisolom 5 mg/kg/24h,Ceftriaxon 1g de 2 ori pe zi i/m,sol.Furosemid 0,1%-2ml de 2 ori pe zi,Captopril 25mg 1c pe zi,sol.Albumina 20%-100 ml,Ca gluconat 1 c de 3 ori pe zi,Cefalexin 0,5mg 1 c 3 ori pe zi.S-a observant o dinamică pozitivă,iar pacientul a fost externat la domiciliu in stare satisfacatoare.

Examenului obiectiv: Stare generală foarte gravă, condiționat de edeme generalizate gamba,față,periorbital.

Tegumentele palide,uscate. Ascultația in plamîni respirația aspră pe toata aria pulmonară.Abdomenul mărit in volum,tensionat .Ficatul percutor cu 1,5-2 cm mai jos de rebordul costal.

Examinarilor paraclinice:În sumarul urinei –proteinurie=6,0 ,hematurie=4-7c.v.Examenul biochimic-hipoproteinemie=37,3g/l ,hipoalbumenie=24g/l,hiperlipidemie colesterolul=10,5,B-lipoproteine=124,hipercogulare=fibrinogenul=7,0g/lși protrombina=112%,hipocalcemie=2.2. USG lichid liber bilateral in cavitatea pleurală,lichid liber sub ficat si deasupra vezicii urinare. Consultația gastrologului:Dereglări funcționale gastrice .Colecistită acalculoasă.Malformația vezicii biliare.

STABILIM DIAGNOSTICUL CLINIC DEFINITIV:Glomerulonefrita cronica,forma mixta in acutizare ,steroidorezistent, funcția renală pastrată.Ascită .Pleurezie.Dereglări funcționale gastrice.Colecistită cronică acalculoasă.Malformația vezicii biliare.

IX ETIOLOGIA SI PATOGENIA BOLII:Glomerulonefrita cronica ocupa un loc important in structura cauzelor insuficienței renale cronice.Frecvența în populația infantilă este de 33:100000,se intilnește mai frecvent la baieți comparativ cu fetele si mai des la vîrsta de 5-16 ani .Etiologia: in mod obisnuit, glomerulonefrita cronica este urmarea unei glomerulonefrite acute care nu s-a vindecat.In evolutia spre cronicizare joaca un rol important persistenta infectiei de focar, autoagresiunea (anticorpi antirinichi), repetarea puseurilor acute. Exista si cazuri cu etiologie necunoscuta, in care lipseste, in antecedente, episodul de nefrita acuta.Patogenia: leziunile glomerulare pot apărea prin următoarele mecanisme: 1.imune(pot fi declanșate de depunerea în glomeruli de autoanticorpi împotriva unor antigene glomerulari structurali,complexe imune circulante,reacții imune de tip celular).Prezența materialelor imune in corpusculii renali declanșează o reacție inflamatorie prin atragerea celulelor proinflamatorii prin diverse sisteme de mediatori ai inflamție,=proliferarea celulare ,acumularea de matrice extracelulară si scleroza glomerulara. 2. neimune-metabolice,hemodinamice ,toxice ,infectioase.Glomerulonefrita cronica se caracterizează prin triada sindroamelor: 1.sindrom urinar 2sindrom edematos 3HTA

X TRATAMENTUL: Nonfarmacologic:

In primele 1-2 saptamîni se recomandă regim la pat,în poziție semiculcat din cauza edemelor.Se recomanda Dieta Nr 7 cu reducerea aportului proteic pina la 2-3g/kg/24h,excluderea sării in prezenta edemelor si dieta hipsodata 1 g/zi ,restricția lipidelor in special celor de origine animala cu continut bogat in colesterol si TG, aportul de lichide nu va depăși cantitatea de urina,in rest dieta va include glucide 4-8 g/zi,fructe si legume proaspete cu continut crescut de potasiu.

12

Farmacologic:1.patogenetic: -prednisolon 60mg/24h(2mg/kg) in 3 prize (la ora 9=30mg,la 11=20mg, si la 14=10mg) 2 simptomatic:-antibacteriala:–cefalexin 50mg/kg in 3 prize 14 zile -diuretice- Furosemid 2 mg/kg/24h sau Spironolacton(Verospiron) 1-3 mg/kg/24

-antihipertensive:inhibitori ai enzimei de conversie Enalapril 5 mg/24 ore 1 priza,seara

-corectia hipoproteinemie si hipoalbuminemie cu: Solutie de albumina 1 ml.kg i/v perfuzie 30-40 pic pe min Fraxiparina 171 UI/kg/24h(0,6ml) s/c 1 priza -antiagregante: dipiridamol 5 mg/kg/24h(0,25 1c de 4ori/zi) -sol.gluconat de calciu 5ml i/v perfuzie lent o data/zi - panagin 1c de 3ori/zi -almagel 1 ling de 3 ori zi

DESCRIEREA PREPARATELOR DIN TRATAMENTUL PACIENTULUI

Prednisolon: glucocorticoid sistemic,se administreaza 2mg/24h in 3 prize (la ora 9=30mg,la 11=20mg, si la 14=10mg) timp de 6 saptamini,apoi doza se reduce la 1,5 mg/kg timp de 6 sapt,apoi 1mg/kg timp 12 luni,cu scop antiinflamator si imunodepresiv,actiunea terapeutica a preparatului:

Cefalexin: antibiotic din grupa cefalosporinelor generatia I, se administreaza in doza 50mg/kg de 3 ori/zi timp de 14 zile cu scop de profilaxie a infectiilor aparatului respirator si urinar.Actiune terapeutica a preparatului:intervine in sinteze structurii peretelui bacterian,este sensibil la coci G poz,Streptococus,bacili Gneg,coci Gneg(Neiseria).

Furosemid: un derivat sulfonamid-benzoic,diuretic de ansa foarte activ, creste mult eliminarea renala de saruri, este eficace si in conditiile unei filtrari glomerulare reduse, reduce TA,se administreaza la pacient cu scop de evitare a edemelor si reducerea TA,se indica doza 2 mg/kg/24h pe parcursul spitalizarii.

Enalapril: antihipertensiv din grupa inhibitor ai enzimei de conversie a angiotensinei,se administreaza ,5 mg/kg/24 h 1 priza seara,se indica cu scop de reducere a TA. Solutie albumina: aparţine grupului de medicamente "substituenţi de plasmă şi fracţiuni proteice plasmatice”, se administreaza in doza 1 ml.kg intravenos perfuzie 30-40 pic pe min cu scop de mentinere a volumului plasmatic si substitutie ca urmare a proteinuriei marcate si hipoalbuminemiei.

Fraxiparina: anticoagulant direct,cu masa moleculara mica, se administreaza in doza 171 UI/kg/24h s/c 1 priza pe parcursul spitalizarii,cu scop de profilaxie a formarii trombilor(fibrinogen 7,0 g/l),efectul terapeutic al preparatului:anticoagulant,antiagregant,antiinflamator si imunodepresiv,diuretic,vaso si coronarodilatator.

Dipiridamol: antiagregant(inhibitor a fosfodiesterazei) si coronarodilatator se administreaza in doza 5 mg/kg/24h permanent,cu scop de profilaxie a trombozelor.MA inhiba fosfodiesteraza Tr ce duce la scaderea concentratiei Ca in celula si rezulta scaderea si inhibarea agregarii plachetare.

13

Solutie gluconat de calciu: supliment mineral ,se administreaza 5ml i/v perfuzie lent odata/zi cu scop de mineralizare si substitutie a Ca redus la pacientul dat.Actiune terapeutica a preparatului:recalcificant,scade excitabilitatea neuro-musculara,relaxeaza musculatura neteda.

Panangin: supliment mineral ce contine potasiu,se administreaza cite 1c de 3ori/zi in zilele de spitalizare cu scop de substitutie e potasiului ce se elimina mai excesiv datorita administrarii furosemidului.

Almagel: antacid gastric neutralizant prin hidroxidul de aluminiu si magneziu,are actiune locala anestezica.Se administreaza oral cite 1 lingurita de 3 ori in zi cu scop de profilaxie a afectarii mucoasei gastrice cauzata de tratamentul cu glucocorticoizi.

Ciclofosfamida:

XI EVOLUTIE CLINICA

18.03.15 la internareFCC=78b/min TA-130/80mm/Hg FR=20Starea generală a pacientului este foarte gravă, conditionată de edeme pe gamba ,abdomen,față și periorbital pina la anasarca,dureri moderate,surde în regiunea lombară bilateral.La momentul examinarii pacientul este constient răspunde adecvat la întrebari,este activ,doarme bine ,pofta de mincare este pastrată.Obiectiv:tegumentele roz-pale,cu elasticitatea si umeditatea pastrată.Istmul faringian curat fară erupții.Auscultativ în plămîni respirație aspră pe toata aria pulmonară ,raluri nu se ausculta.Zgomotele cardiace ritmice ,clare,sufluri nu se ausculta.Abdomenul mărit în volum ,tensionat indolor la palpare.Ficatul la percuție cu 1.5-2 cm mai jos de rebordul costal.Splina nu se palpeaza.Scaunul oformat regulat Micțiunele libere si indolore.Se monitorizeaza cantitatea de lichide ingerate si volumul micțiunii.

25.03 15.FCC=80b/min TA-120/70mm/Hg FR=19Starea generală a pacientului este satisfacatoare,conditionata de hipoproteinemie=37,3g/l,hipoalbummenie=24,hiperlipidemie colesterol 10,5 si proteinurie=6,0.La momentul examinarii pacientul acuza astenie moderata,dureri localizate subombilical in locul injectiilor s/c,este constient răspunde adecvat la întrebari,este activ,doarme bine ,pofta de mîncare este pastrată.Obiectiv:tegumentele roz-pale,cu elasticitatea si umeditatatea pastrată.Istmul faringian curat fară eruptii.Auscultativ in plămîni murmur vezicular pe toata aria pulmonară ,raluri nu se ausculta.Zgomotele cardiace ritmice ,clare,sufluri nu se ausculta.Abdomenul suplu,moale,indolor la palpare.Ficatul la percutie cu 1.5 cm mai jos de rebordul costal.Splina nu se palpeaza.Scaunul oformat regulat Micțiunele libere si indolore.Se monitorizeaza cantitatea de lichide ingerate si volumul micțiunii.

27.04.15 FCC=77b/min TA-110/70mm/Hg FR=18

14

Starea generală a pacientului este gravă conform patologie de bazaLa momentul examinarii pacientul este constient raspunde adecvat la întrebari,este activ,doarme bine ,pofta de mincare este pastrata.Obiectiv:tegumentele roz-pale,cu elasticitatea si umeditatatea pastrata.Istmul faringian curat fara eruptii.Auscultativ in plamini respiratie veziculara pe toata aria pulmonara ,raluri nu se ausculta.Zgomotele cardiace ritmice ,clare,sufluri nu se ausculta.Abdomenul marit in volum ,tensionat indolor la palpare.Ficatul la percutie cu 1.5 cm mai jos de rebordul costal.Splina nu se palpeaza.Scaunul oformat regulat Micțiunele libere si indolore.Se monitorizeaza cantitatea de lichide ingerate si volumul mictiunii.Pacientul continua tratament conform fișei de indicație.

31.03.15

FCC=74b/min TA-115/70mm/Hg FR=17Starea generală a pacientului este buna.Acuze nu prezinta.La momentul examinarii pacientul este constient raspunde adecvat la întrebari,este activ,doarme bine ,pofta de mincare este pastrata.Obiectiv:tegumentele roz-pale,cu elasticitatea si umeditatatea pastrata.Istmul faringian curat fara eruptii.Auscultativ in plamini respiratie veziculara pe toata aria pulmonara ,raluri nu se ausculta.Zgomotele cardiace ritmice ,clare,sufluri nu se ausculta.Abdomenul este moale, indolor la palpare.Ficatul la percutie cu 1.5 cm mai jos de rebordul costal.Splina nu se palpeaza.Scaunul oformat regulat Micțiunele libere si indolore.Se monitorizeaza cantitatea de lichide ingerate si volumul mictiunii.Pacientul continua tratament conform fișei de indicație.

XII FOAIA DE MONITORIZARE A TEMPERATURII

15

XIII EPICRIZAPacientul Malanciuc Egeniu,de 15 ani,nascut in r.Ocnța ,s.Birnova, de pe data de 18.03.15 a fost spitalizat in SCM si C secția nefrologie cu diagnosticul clinic de Glomerulonefrita cronica forma mixta in acutizare,steroidorezistent cu funcția renala pastrată. Ascită .Pleurezie.Dereglări funcționale gastrice.Colecistită cronica acalculoasă.Malformația vezicii biliare. Diagnosticul a fost confirmat în baza acuzelor,datelor anamnestice,examenului obiectiv și rezultatelor investigațiilor paraclinice: modificări evidente- sumarul de urina proteinuri 6,0.Biochimic hipoproteinemie-37,3g/l,hipoalbuminemie-24g/l,hiperlipidemie,hipocalcemie-2,2.USG-lichid liber sub ficat si deasupra vezicii urinare,lichid liber bilateral in cavitatea pleurală.

Pacientul a urmat urmatotrul tratament: - in primele 1-2 saptamini se recomanda regim la pat in pozitie semiculcat din cauza edemelor-Dieta 7 ,reducerea aportului proteic pina la 2-3g/kg/24h, excluderea sarii,retrictia lipidelor, aportul de lichide nu va depasi cantitatea de urina

-medicamentos:1.patogenetic:-prednisolon 60mg/24h in 3 prize (la ora 9=30mg,la 11=20mg, si la 14=10mg) 2 simptomatic:-antibacteriala:peniciline –cefalexin 50mg/kg in 3prize 10-14 zile -diuretice- Furosemid 2 mg/kg/24h sau Spironolacton(Verospiron) 1-3 mg/kg/24

-antihipertensive:inhibitori ai enzimei de conversie Enalapril 0,5 mg/kg/24 ore 1priza

-corectia hipoproteinemie si hipoalbuminemie Solutie de albumina 0,5-1 ml.kg intravenos perfuzie 30-40 pic pe min Fraxiparina 171 UI/kg/24h s/c 1 priza -antiagregante:dipiridamol 3-5 mg/kg/24h -sol.gluconat de calciu 3p -almagel 1ling de 3 ori zi

Recomandari: Consultația la medicul de familie o data in 2 săptămîni,o atenție deosebita se va atrage la

(starea generală,edeme,HTA,diureza la analizele de singe si biochimie,sumarul urinei,USG)

Regim cu reducerea activitații fizice. Dieta nr.7 dupa Pevzner(aportul de lichide nu va depași cantitatea de urina excretată,

aportul proteic nu va depasi2-3g/kg,restricția de sare) Consultația la medicul nefrolog o data in 2 saptamini- primele 2 luni,o data in luna timp

de 6 luni ,apoi 1-2 ori pe an. Evidența pe tot parcusul vieții(grad de invaliditate) Tratament: -ciclofosfamida-2,5-3mg/kg/24h

-puls terapia cu ciclofosfamida 15mg/kg -enalapril-0,15-0,5mg/kg 1-2 prize -dipiridamol 3-5mg/kg/24h -furagina-3mg/kg 2-3 prize 10 zile -almagel-1 ling,de 3ori/zi

XIV PRONOSTIC

▪ Decesul precoce (1-5% cazuri) se produce prin leziune renală acută, insuficienţă cardiacă sau

16

edem pulmonar acut.

▪ La copii cu GNC prognosticul depinde de varianta clinico-morfologică şi efectuarea

tratamentului adecvat.

▪ În cazul GNC ce decurge cu hematurie izolată sau cu SN steroid-sensibil fără dereglarea

funcţiei renale şi fără hipertensiune arterială prognosticul este de obicei satisfăcător.

▪ Formele rezistente a GNC au tendinţă spre progresarea maladiei şi instalarea BCR.

▪ În dependenţă de varianta morfologică a GNC aproape 1/3 copii cu SN steroid-rezistent se

constată formarea BCR în primii 10 ani de evidenţă.

In cazul pacientului dat,cu GNC forma steroidorezistenta este tendita spre progresarea maladiei si instalarea IRC,ceea ce denota un pronostic moderat favorabil.

XV BIBLIOGRAFIE 1.Pediatrie sub redactia prof.universitar Nineli Revenco 20142. Farmacologie editia III V.Ghicavii 20123. Protocol clinic national : GN cronica la copil

17