Patologie apendiculara

7/28/2019 Patologie apendiculara

1/19

CURS 1:

PATOLOGIA CHIRURGICAL A APENDICELUI CECAL:

- APENDICITA ACUT

- APENDICITA CRONIC- TUMORI APENDICULARE

I. ANATOMIA CHIRURGICAL A APENDICELUI CECAL

Apendicele cecal (vermiform) = organ diverticular rudimentar anexatcecului, de form cilindric i cu o lungime de aproximativ 6-10 cm (va-riaii extreme 2-20 cm).

Histologic, peretele apendicular prezint toate elementele caracteristicecolonului, inclusiv plexurile nervoase Meissner si Auerbach; pn la vrstade 15-25 de ani exist bogat esut limfoid mucos i submucos ( 200 foli-culi limfatici productori de imunoglobuline, de unde denumirea de amig-dal abdominal dat apendicului), care apoi involueaz spontan.

Cecul are relaii posterioare cu muchiul iliopsoas i nervul femural, iaranterior cu peretele abdominal, omentul mare i ansele ileale.

n raport cu cecul, apendicele prezint 5 localizri tipice care, n ordineafrecvenei, sunt:- retrocecal-retrocolic (liber sau fixat),-pelvin (descendent),-subcecal(orientat n jos i la dreapta),-ileocecal sau mezoceliac (orientat n sus i la stnga) anterior de ileon,- ileocecal sau mezoceliac posterior de ileon.

1

punctulMc Burney


2/19

Apendicele vermiform are originea la nivelul feei posteromediale a cecu-lui, la aproximativ 1,7 cm de valva ileocecal; baza apendicelui este locali-zat la locul de unire a celor 3 tenii cecale; practic, apendicele se descope-r intraoperator urmrind tenia anterioar (liber), care se termin la bazaacestuia.

Intraoperator pot fi descoperite localizri atipice ale ceco-apendicului: lastnga sau spre linia median n caz de malrotaie congenital, n pelvis

(cecoascendent lung) sau subhepatic (cecoascendent scurt); n caz de me-zenter comun (lips de formare a fasciilor de coalescen Toldt 1 i 2), sentlnete mobilitate anormal a cecoapendicelui.

2

apendice retro-cecal fixat

apendice vermiform

ileon terminal

tenia liber

frenulum

tenia liber (anterioar)

valvula ileocecal

orificiul apendicelui vermiform


3/19

Mezenterul apendicelui este derivat din foia posterioar a mezenteruluiileonului terminal i se ataeaz la baza apendicelui i la cec, coninnd ar-tera apendicular; uneori, la femeie, se continu cu ligamentul apendiculo-

ovarian Clado.Artera apendicular provine din artera ileocolic (ram terminal al AMS),dinr-un ram ileal al arterei ileocolice sau dintr-o arter cecal; de obiceieste unic, dar poate fi i dubl. n plus fa de artera apendicular, bazaapendicelui poate fi irigat de un mic ram din artera cecal anterioar sauposterioar.

Vena apendicular este situat n mezoapendix i se unete cu venelececale pentru a forma vena ileocolic, tributar a VMS.

Drenajul limfatic al regiunii ileocecale se realizeaz printr-un lan de lim-fonoduli situai de-a lungul arterelor apendicular, ileocolic i mezenteri-c superioar, ajungnd n final n cisterna chyli. A mai fost descris un dre-

naj secundar care merge anterior de pancreas spre limfonodulii subpilorici.

3

ram colicram ileal

a. mezenteric superioar

a.apendicular

a. cecal anterioar

a. cecal posterioar

plica vascular a cecului

regiunea ileocecal

ileon terminal

plici cecale

a.ileocolic

mezoapendice

a.apendicular

reces ileocecal inferior

plica ileocecal

reces ileocecal superior

spaiu parietocolic drept

vase iliace externe(retroperitoneal)

reces retrocecal


4/19

II. APENDICITA

Poate fi acut sau cronic.

A. APENDICITA ACUT

= cea mai frecvent urgen abdominal, afectnd unul din 500-600 deindivizi.

Inciden maxim n decadele 2-3 de vrst; nainte de pubertate, sex ratio= 1, dup pubertate : = 2:1 pn la 25-30 ani, cnd raportul devineiari unitar.

Nu exist predispoziie rasial, dar se pare c incidena este mai mare nsocietile cu alimentaie bazat n special pe consumul de carne.

1. ETIOPATOGENIE

Exist 2 teorii etiopatogenice:

1. Teoria enterogen: factorul determinant = obstrucia lumenului apendi-cular prin coprolit, prin corp strin (smbure de cirea, etc.), printr-unvierme intestinal (de obicei ascarid), prin hiperplazie limfoid (obinuit latineri), prin cicatrice fibroas consecutiv unui puseu inflamator anteriorsau prin bariu compactat provenit de la explorri anterioare.

Secvena patogenic: obstrucie staz cu distensie apendicular istimularea terminaiilor nervoase libere ce produc senzaie de durere vagdifuz i crampe n mezogastru i epigastrul inferior accentuarea dis-tensiei prin multiplicarea rapid bacterian intralumenal, cu perturbri ncirculaia venoas i limfatic i declanare, pe cale reflex, de grea, vo-m, alturi de intensificarea durerii (colicativ) care se localizeaz n fosailiac dreapt tulburri ale circulaiei arteriale cu leziuni de gangrenparietal i perforaie.

Febra, tahicardia i leucocitoza se dezvolt ca o consecin a absorbieiproduilor de necroz tisular i a toxinelor bacteriene.

4


5/19

2. Teoria hematogen: justific apariia apendicitei n absena obstacoluluilumenal prin diseminare sangvin n cursul unei infecii a tractului respira-tor superior sau al febrelor eruptive. n acest caz, evoluia este obinuit maipuin sever.

Bacteriologie: Bacteroides fragilis, Escherichia coli, Peptostreptococ,Pseudomonas, etc..

2. ANATOMIE PATOLOGIC

Suferina apendicular trece prin 3 stadii evolutive morfopatologice:

1.Apendicita acut cataral (congestiv): apendice turgescent, congestio-nat, cu desen vascular evident, culoare roie-violacee; pe seciune, mucoa-s ngroat, hiperemiat, cu zone de ulceraie superficial; microscopic,zone de necroz mucoas.

2.Apendicita acut flegmonoas (supurat, purulent): apendice mult m-rit de volum, n tensiune i foarte friabil (trebuie manipulat cu mult grijpentru c se poate rupe), cu calibru adesea inegal, seroas cu luciul disp-rut, vrful apendicelui mai gros; n zona periapendicular exist frecventun lichid de reacie peritoneal tulbure-opalescent; mezou apendicular in-filtrat si friabil; apendice posibil aderent la organele vecine (false membra-ne); dup secionarea apendicelui, se constat coninutul purulent (empiemapendicular); microscopic, se observ distrucia foliculilor limfatici, cutransformarea lor n mici abcese.

3. Apendicita acut gangrenoas (necrotico-hemoragic): perete apendi-cular cu zone devitalizate cu aspect flasc i culoare brun (frunz vete-d); mezou intens edemaiat i hiperemiat, adesea cu vase trombozateprin sepsis; prezena de lichid intens fetid i hiperseptic n peritoneu; exa-menul bacteriologic corect executat relev, n majoritatea cazurilor, pre-zena germenilor anaerobi (Clostridium perfringens, Bacilus fundulifor-mis) alturi de colibacil i streptococ.

Modaliti evolutive ale apendicitei gangrenoase:

- perforaie n marea cavitate peritoneal, cu apariie de peritonit gene-ralizat (marea cavitate peritoneal conine puroi fetid i gaze care seevacueaz sub presiune n momentul deschiderii cavitii);

5


6/19

- dac evoluia procesului necrozant este mai lent (germeni cu virulenmoderat i reactivitate bun a organismului), intestinul subire din veci-ntatea cecului i marele epiploon vin s blocheze procesul inflamator,realiznd o peritonit localizat (circumscris, blocat, plastic), iniial

prin aderene puin stabile, lund apoi formaplastronuluiapendicular;- transformare purulent a zonei centrale a plastronului, cu formarea unuiabces apendicular; se poate produce amputaia spontan a apendicelui,cu liza acestuia.

3. TABLOU CLINIC

Depinde de vrsta bolnavului (copil mic, adult, btrn), de poziia anato -mic a apendicelui (retrocecal, subhepatic, mezoceliac, pelvin) i de for maanatomoclinic (plastron, abces constituit, peritonit difuz purulent sauseptic, forma pseudotumoral).

Tabloul clinic clasic (apendice n poziie normal) prezint:

a) Simptome:

1.Durere abdominal = simptom major, care i schimb caracterul odatcu trecerea timpului de la debutul afeciunii: iniial are caracter colicativ ieste localizat n epigastru i periombilical, agitnd bolnavul, pentru cadup 4-6 ore s se localizeze n fosa iliac dreapt i s devin continu,oblignd bolnavul la evitarea oricror micri. Caracterul iniial pseudo-ocluziv las deci locul unei dureri peritonitice.2.Anorexie (inapeten) instalat precoce.3.Greuri i vrsturi (75 % din cazuri): succed durerii; sunt reflexe, irita-tive, la nceput alimentare i apoi bilioase.4.Modificarea ritmului obinuit al tranzitului: se constat ndeosebi cons-tipaie (oprirea tranzitului gazos), dar poate fi i diaree.

b) Semne:

1.Febr (uoar ascensiune termic): este fenomen rar la nceput, nedep-ind 38C; are semnificaie mai mare n cazul complicaiilor.2.Puls normal sau uor accelerat.

3.Atitudine antalgic: ncercrile de respiraii profunde sau tuse sunt ur-mate de dureri la nivelul fosei iliace drepte, uneori cu tendin la imobili-zare a peretelui abdominal sau de a duce minile la nivelul zonei dureroa-

6


7/19

se; se constat facies caracteristic bolnavului suferind i tendina de a nu-imodifica poziia, cel mai frecvent constnd n decubit dorsal cu flectareacoapsei drepte pe bazin.4.Hiperestezie cutanat = sensibilitate excesiv a tegumentelor fosei iliace

drepte la prinderea uoar a tegumentului ntre police i index.5.Semnul lui Rovsing: palparea blnd cu palma ntins n fosa iliac stn-g i flancul stng produce uneori durere la nivelul fosei iliace controlate-rale (datorit mpingerii retrograde a coloanei de gaze din colon ctre zonacecoapendicular, ca i micrii imprimate peretelui abdominal).6.Durere la palparea superficial i profund a cadranului abdominal in-ferior drept, mai pronunat n posibila zon de proiecie parietal a apen-dicelui suferind (punctul McBurney aflat la unirea 1/3 lateral cu 2/3 me-diale ale liniei ce unete spina iliac antero-superioar dreapt cu ombili-cul). Palparea epigastrului, sediu iniial al durerii n apendicita acut, nu vamai descoperi nimic dup scurgerea ctorva ore de la debut.7.Semne de iritaie peritoneal: iniial se constat aprare muscular an-talgic localizat n fosa iliac dreapt (cu blndee, poate fi nvins, pu-nnd n eviden zona de maxim sensibilitate), cu manevra Blumberg po-zitiv (durere aprut la decompresia brusc dup palpare profund a zoneirespective); n evoluie, poate apare contractur adevrat, adesea extinsla ntregul perete abdominal (cert atingere peritoneal).8. Semnul psoasului (manevra Jaworski-Lapinski): bolnavului aflat n de-cubit dorsal i se cere s ridice membrul inferior drept ntins spre zenit, ntimp ce palma stng a exploratorului i apas fosa iliac dreapt; zonaceco-apendicular este comprimat ntre mna examinatorului i psoasulpus n tensiune, genernd durere.9.Auscultaia abdominal constat raritatea sau chiar dispariia zgomote-lor legate de peristaltismul intestinal.10. Tactul rectal: poate releva un Douglas dureros, prezena unei tumorilateralizate pe dreapta sau, n cazuri mai avansate, colecii lichidiene cu se-diul n fundul de sac Douglas.11.Tactul vaginal: poate exclude suferine ale organelor genitale interne(element important n formularea diagnosticului diferenial al apendiciteiacute la femeie).

Clasic, simptomele locale alctuiesc triada dureroas a lui Dieulafoy:durere spontan i provocat, aprare muscular localizat, hiperestezie

cutanat n fosa iliac dreapt.

7


8/19

4. EXPLORRI PARACLINICE

1. Probe bioumorale: leucocitoz moderat (10.000 - 18.000 / mm3), cupredominana moderat a polimorfonuclearelor; creterea la peste 20.000 /

mm

3

este de regul semn al abcesului sau perforaiei organului. n 20-30%din cazuri, boala evolueaz cu valori leucocitare normale sau foarte puincrescute, ceea ce nu trebuie s conduc la expectativ n faa unui tablouclinic ferm !

2.Examen sumar de urin: n situaiile n care apendicele se afl n vecin-tatea ureterului sau a vezicii urinare, se poate constata apriia unei piuriisau hematurii discrete (util n diagnosticul diferenial cu unele suferineurinare).

3.Radiografia abdominal simpl: nu aduce informaii suplimentare, cuexcepia cazurilor cnd apare pneumoperitoneul consecutiv perforaiei or-ganului; uneori, se poate observa coprolitul responsabil de obstrucia lume-nal. Important pentru excluderea ocluziei intestinale (diagnostic diferen-ial frecvent). n prezentri tardive ale bolnavului cu apendicit, se pot des-coperi nivele hidroaerice la nivelul cecului i ultimelor anse ileale.

4.Clisma baritat (irigografia): poate fi util la pacieni cu diagnostic in-

cert (mai ales la copii); se realizeaz cu mare blndee, fr pregtire pre-alabil a colonului i fr manipulri externe sub presiune (de principiu,pregtirea preoperatorie prin clism este contraindicat n caz de apendici-t acut, datorit riscului de perforare iatrogen cu peritonit); n apendici-ta acut se constat neumplerea apendicelui cu Ba i efect de mas prezentn zona medial i inferioar a cecului (defect de umplere).

5.Radiografia toracopulmonar: exclude suferine de cmp pulmonardrept inferior.

6.Ultrasonografia abdominal: n mini antrenate, vizualizeaz n 86 %din cazuri apendicele inflamat, scade rata apendicectomiilor nenecesare la7 % i reduce temporizarea interveniei sub 6 ore la 98 % din cazuri. Estedificil de efectuat, datorit posibilei pneumatizri intestinale.

7.Testul leucocitelor marcate cu 99mTc n soluie coloid de albumin: utilla copii, permind vizualizarea apendicelui inflamat.

8.Laparoscopia: folosit mai ales pentru diferenierea unei afeciuni gine-cologice de una apendicular; n cazul descoperirii unui apendice inflamat,se realizeaz apendicectomia laparoscopic.

8


9/19

5. DIAGNOSTIC DIFERENIAL

1.Limfadenita mezenteric acut (mai ales la copil): de obicei, urmeazunei infecii respiratorii superioare intercurente recente, mai ales de etiolo-

gie viral; tablou digestiv mai nesistematizat; posibil limfadenopatie ge-neralizat i limfocitoz relativ. Atitudinea = expectativ armat.

2.Gastroenterita acut (viral, salmonelozic sau ricketsian): dureri ab-dominale difuze intense sub form de crampe, modificri ale frecvenei iaspectului scaunului.

3.Afeciuni genitale masculine: epididimit acut, veziculit seminal, tor-siune de testicul.

4.Diverticulita Meckel: tablou clinic asemntor, sanciune chirurgical.

5.Invaginarea ileocecal: mai frecvent la vrst < 2 ani; ntre atacuriledureroase, este acalmie clinic; dupa cteva ore, pacientul emite un scaunmucoid sanghinolent; este preferat reducerea invaginaiei prin clism ba-ritat (total contraindicat n apendicita acut).

6.Enterita regional (boala Crohn ileocecal): prezena diareei i raritateaanorexiei, greurilor i vrsturilor orienteaz diagnosticul.

7.Ulcerul peptic perforat: simuleaz apendicita, mai ales dac coninutul

gastroduodenal exteriorizat prin perforaie avanseaz prin firida parieto-colic dreapt spre fosa iliac dreapt, n timp ce perforaia este plastronatde organele vecine; anamneza i radiografia abdominal simpl pot ajutan orientarea diagnosticului (uneori doar intraoperator).

8.Neoplasmul cecal perforat.

9.Infecii ale tractului urinar (pielonefrit dreapt, etc.): manevra Gior-dano pozitiv, eventual sindrom urinar prezent (piurie, polakiurie, disurie).

10.Litiaza ureteral dreapt: poate simula o apendicit retrocecal; litiazaeste sugerat de iradierea descendent a durerii (n labie, scrot, penis), deprezena hematuriei i de absena febrei i leucocitozei.

11.Peritonita primitiv (pneumococ, gonococ, chlamidii, etc.): febr nal-t de la debut; diagnostic pus prin aspiraie peritoneal.

12.Afeciuni ginecologice (anexit acut dreapt, folicul De Graaf rupt laovulaie, chist ovarian drept torsionat, sarcin extrauterin rupt): exame-nul genital complet i foarte atent orienteaz diagnosticul.

13. Colecistita acut: confuzie posibil n cazul unui apendice cu traiectascendent subhepatic; tratament chirurgical.

9


10/19

6. FORME CLINICE

1.Apendicita la copilul mic (pn la 3 ani): anamnez practic imposibil,relatri subiective ale prinilor, examen fizic dificil i srac n contextul

copilului agitat care plnge; de notat astenia fizic marcat, meteorismulabdominal, diareea, aprute n cursul unei gripe, unei angine sau gastro-enterite. Atenie maxim la diagnosticurile difereniale posibile!Combina-ia proteinei C reactive (CRP) cu leucocitoz i VSH crescut permite diag-nosticul de apendicit n 96 % din cazuri la copii. Atitudinea de ales esteintervenia chirurgical n situaiile dubitative.

2.Apendicita la btrni: datorit reactivitii mai slabe, tabloul clinic dedebut este atenuat, boala rmnnd neidentificat pn la complicarea ei

manifestat prin forme pseudoocluzive sau pseudotumorale, ducnd lacreterea mortalitii postoperatorii; se face diagnostic diferenial cu cance-rul de cecoascendent sau cu distensia cecal cu/fr perforaie diastaticdin cursul evoluiei unui cancer ocluziv de colon stng; irigografia poateajuta n diagnostic; intervenia chirurgical, impus de evoluia sindromu-lui ocluziv, traneaz diagnosticul.

3.Apendicita la gravide: n primele luni de sarcin, pe fondul unui sin-drom clinic mai puin tipic, poate fi interpretat ca o sarcin extrauterin,ca o ameninare de avort sau ca o pielonefrit; n ultimele luni de sarcin,tabloul clinic este i mai derutant, contractura muscular putnd lipsi, fiindnlocuit de contractura uterin dureroas de partea dreapt. Erorile diag-nostice sunt periculoase, mpiedicnd decizia operatorie salvatoare.

4.Apendicita cu sediu anormal:

- apendicita retrocecal: simptomatologie digestiv i examen fizic abdo-minal srace; se examineaz atent regiunea lombar (palpare cu pacientul

n decubit lateral stng), excluznd un flegmon perinefretic sau certifi-cnd evoluia ctre plastron sau abces consecutiv unei perforaii apendi-culare cu sediu chiar subfrenic;

- apendicita mezoceliac (a promontoriului): importana tueului rectal sauvaginal; aglutinarea anselor de intestin subire de ctre apendicele infla-mat explic evoluia sub forma unui sindrom ocluziv enteral cu stare fe-bril de la nceput;

- apendicita pelvin: adesea interpretat drept o salpingit, un flegmon al

ligamentului lat, o evoluie acut a unei diverticuloze sigmoidiene sau aunei afeciuni urinare; se constat absena unei simptomatologii abdomi-nale, care las locul unor suferine vezicale (disurie, tenesme) sau rectale

10


11/19

(durere urmat de emisiuni gleroase repetate); tueu rectal dureros; nlipsa interveniei, poate evolua spre formarea de abcese pelvine ce se potdeschide spontan n rect, sau mai rar n vagin sau vezica urinar.

5.Forma cu peritonit purulent difuz: este urmarea unui atac inflamator

apendicular acut ntrerupt de o scurt perioad de linite; ridic cel maiadesea problema diagnosticului diferenial cu perforaia ulceroas; se reco-mand practicarea iniial a unei celiotomii de fos iliac dreapt, care ncazul excluderii patologiei apendiculare (apendice normal, coninut biliosal cavitii peritoneale) va servi plasrii unui tub de dren n Douglas. Con-fuzia poate fi nlturat n aceeai msur n cazul unei perforaii vezicu-lare sau salpingiene.

6.Forma cu peritonit septic difuz: semnele intoxicaiei generale domi-n un tablou clinic n care participarea abdominal este modest. Mai frec-vent la copii i adulii tarai.

7. Apendicita la pacieni cu SIDA / infecie HIV: tablou clinic clasic, obi-nuit fr leucocitoz; laparoscopie diagnostic cu apendicectomie pe a-ceast cale, fr cretere a morbiditii sau mortalitii.

7. EVOLUIE I COMPLICAII

1. Evoluie favorabil (rar): remitere n prezena repausului intestinal,eventual cu tratament simptomatic i antibiotic asociat; rmne ns caapendicit cronic, care se poate reactiva oricnd, prezentndu-se adeseasub o form mai grav, complicat.

2.Evoluie nefavorabil (frecvent):

a) Complicaii generale grave: septicemie (frecvent cu Bacilul fundulifor-mis),pileflebit (urmarea unor abcese hepatice multiple).

b) Complicaii locale:

- apendicit gangrenoas cu perforaie i peritonit localizat sau generali-zat;

- peritonit localizat plastic (plastron apendicular): apare la 24-72 orede la debutul crizei i se nsoete de dureri i vomismente care ulteriorse linitesc, lsnd locul constipaiei rebele i anorexiei; temperatura se

ridic la 38-39C, pulsul rmne rapid, palparea masei tumorale consti-tuite este dureroas, aceasta fiind ru delimitat i prnd a prinde n fi-xitate i peretele abdominal anterior; plastronul apendicular poate regre-

11


12/19

sa progresiv (spontan sau sub tratament antimicrobian) n 2-3 sptmni,apendicectomia putndu-se practica 2-3 luni mai trziu;

- abces apendicular: cnd semnele infecioase ale unui plastron se amplifi-c (febra devine oscilant i se nsoete de frisoane, anorexia devine

complet, leucocitoza crete pn n jur de 20.000 / mm

3

), indic ramoli-rea central a formaiunii, cu constituirea unui abces; n lipsa drenajuluichirurgical, se poate produce deschiderea spontan a abcesului la piele(mai rar n cec sau rect), cu apariia unui debaclu purulent i scderea fe-brei; n cursul interveniei, apendicele este extirpat numai dac se oferspontan n cmpul operator, orice manevr efectuat n scopul descope-ririi lui fiind complex i periculoas; altfel, apendicectomia va fi tentatdup 6 luni, cnd poate fi descoperit numai un rest apendicular urmare aamputaiei spontane din cursul abcedrii plastronului (excizia restului a-pendicular este obligatorie, deoarece lsat pe loc poate fi punct de pleca-re al unor noi accidente inflamatorii acute grave);

-peritonita generalizat n 2 timpi (peritonita care survine ca urmare aunei perforaii produse pe un proces inflamator apendicular incompletvindecat, cu ocazia unui efort sau, mai ales, dup administrarea unui pur-gativ)sau n 3 timpi (fistulizarea unui abces apendicular n peritoneu,excepional de rar i deosebit de grav).

8. TRATAMENT

Tratamentul apendicitei acute este chirurgical. Utilizarea antibioticotera-piei i a pungii cu ghea aplicate pe fosa iliac n apendicita acut diag-nosticat nu poate opri evoluia spre complicaii grave ale procesului peri-toneal acut.

Recunoaterea suferinei n primele 48 ore de evoluie trebuie urmat de

sanciunea chirurgical de urgen, indiferent c apare la sugar, copil,btrn sau femeia nsrcinat, unica sanciune reprezentnd-o apendicecto-mia i drenajul cavitii peritoneale. Se poate vorbi de o expectativ ar-mat doar n situaiile de dubii diagnostice, cnd sunt proscrise purga-tivele i clismele evacuatorii pn la excluderea patologiei apendiculareacute.

n cazurile cu peritonit apendicular difuz operaia poate fi amnatcteva ore pentru a permite msurile medicale de corectare a tulburrilor

hidroelectrolitice consecutive pierderilor lichidiene intraperitoneale i ncel de al 3-lea sector Randall reprezentat de ansele intestinale dilatate iimobile.

12


13/19

Exist nc discuii privind atitudinea n cazul plastronului apendicular,mergnd de la intervenionism chirurgical imediat pn la temporizare itratament medical (diet, pung cu ghea, antibioticoterapie cu spectrularg) sub continua urmrire clinico-paraclinic; majoritatea prefer ultima

opiune descris, intervenind chirurgical dup 2-3 luni pentru apendicec-tomie la rece.

Tratamentul chirurgical const n:

- abordul fosei iliace drepte printr-o incizie Phocas (realizat aproapeorizontal pe direcia pliurile cutanate Langer), McBurney (oblic) sauJalaguier (vertical transrectal);

- realizarea apendicectomiei n manier anterograd (de la vrf spre baz)

sau retrograd, cu ligatura separat a arterei apendiculare, eventual cu li-gaturi supraetajate ale mezoului, sau n manier subseroas;- nfundarea bontului apendicularn burs cecal (cu condiia ca cecul s

nu fie foarte infiltrat sau cartonos) i eventual mezoplastie;- drenajul peritoneal este impus de calitatea secreiei peritoneale i de e-

ventuale sngerri;- nchiderea peretelui abdominal se face anatomic (strat cu strat) cu catgut,

exceptnd situaia peritonitei purulente difuze, cnd este recomandabil

sutura monoplan cu catgut cromat i nchiderea lax a planului cutanatcu fire rare de nylon; n aceste cazuri se poate opta i pentru sutura se-cundar a tegumentului sau chiar a plgii.

Complicaii postoperatorii:

a)Precoce:- abces parietal: impune deschiderea imediat a plgii i tratarea ei.

13

nfundarea bontului apendicular n burscecal


14/19

b)Imediate:- abcese reziduale intraabdominale: evoluie febril, cu leucocitoz i sca-

une diareice nsoite de tenesme, pe fondul unui abdomen meteorizatadesea dureros; localizate mai ales n fundul de sac Douglas (descoperite

prin tueu rectal), fiind rezolvate cel mai adesea prin rectotomie de eva-cuare; pot fi localizate ns i ntre ansele intestinale sau subfrenic, si-tuaie n care diagnosticul i tratamentul ridic probleme deosebite;

- ocluzie intestinal: poate fi funcional (ileus paralitic postoperator posi-bil prezent pn n a 5-a sau a 6-a zi postoperatorie, care se rezolv prinmontarea unei aspiraii gastrice continue i instituirea de msuri medicalede reluare a tranzitului, cu evitarea unui traumatism operator inutil) saumecanic (cu dureri colicative iniiale consecutive hiperperistaltismuluicare ncearc s depeasc obstacolul, impunnd celiotomia explorato-rie).

c)Tardive:- fistula stercoral: este anunat de apariia unei secreii specifice la ni-

velul drenului sau al plgii dehiscente, aprnd n condiii de dezunire aligaturii bontului sau de leziuni de decubit realizate de meninerea nde-lungat a unui tub de dren rigid; cel mai adesea, are evoluie benign, cunchidere spontan n absena reinterveniei; lipsa nchiderii spontane su-gereaz existena unui obstacol n aval (tumor colonic nediagnosticatpreoperator ce devine ocluziv), sau existena unui abces pericecal dato-rat unui corp strin (de regul compres uitat), i impune reintervenia.

Prognosticul este n general bun, n USA nregistrndu-se o mortalitateperoperatorie de 0,2/105 in 1986.

B. APENDICITA CRONIC

= ansamblu de leziuni micro- i macroscopice rezultate n urma unui pro-ces inflamator apendicular acut de intensitate moderat care, n absena in-terveniei chirurgicale, a evoluat spre rezoluie.

Reprezint o afeciune latent apendicular care explic o parte din sufe-rinele de tip dispeptic i care se poate acutiza oricnd, genernd cel mai

adesea o complicaie a apendicitei acute (mai ales la copii). Aceasta justifi-c nenumratele apendicectomii efectuate la rece.

14


15/19

1. ANATOMIE PATOLOGIC

Apendice adesea aderent parial sau total la cec, acoperit de multiple mem-brane (Jackson), sau chiar intramural (situat n peretele cecului); poate fi

retrocecal, ascendent, fixat renal sau hepatovezicular, laterocecal externsau intern, aderent la ileon, mezenter, epiploon, sigmoid, anex; este ade-sea contorsionat, cudat. Aa-numitele membrane Jackson reprezint un vlmembranos care poate acoperi n totalitate cecoascendentul i reprezintmartorul unei epiploite inflamatorii atrofice.

Macroscopic poate fi un apendice ngroat, vascularizat, cu mezou infiltratocupat de limfonoduli mai mult sau mai puin voluminoi, sau, din contr,poate fi un apendice mic, scleros, filiform, cu zone de stenoz sau calibruuniform, cu mezou ngroat. Atunci cnd este forte mic, poate fi martorulunei crize acute anterioare ce a provocat amputaia spontan a organului.

n unele cazuri, ns, aspectul exterior poate fi normal, doar examenulhistopatologic fiind cel care confirm leziunea.

n cazul descoperirii unui apendice de talie gigant, fie foarte lung (20-25cm), fie foarte voluminos, se vorbete de megaapendice.

Examenul histopatologic este dominat cel mai adesea de procese atroficeinteresnd mucoasa, submucoasa i musculara. Leziunilor apendiculare lise pot asocia leziuni de vecintate, n special cecoileale (tiflo-colit, ileit)i epiplooit, dar i la distan afec-tnd ficatul i aparatul urinar.

Consecutiv inflamaiei limfatice apendiculare se descriu i mezenterite re-tractile care pot induce suferine la distan, de tipul periduodenitelor custaz duodenal cronic subvaterian. Tot consecutiv propagrii limfaticea suferinei inflamatorii apendiculare se explic clasicul i frecventulflirt apendiculo-ovarian.

2. CLINIC

Simptome: dureri spontane iliace drepte intermitente sau continue, aprutela 5-6 ore postprandial, agravate de efort sau de digestie, nsoite de tul-

burri dispeptice diverse (indigestii cu vomismente alimentare), stri deoboseal sau astenie cronic persistent.

15


16/19

Examen fizic: semn Rovsing prezent, durere produs de palparea profun-d la nivelulpunctelor apendiculare (punctul McBurney = unirea 1/3 late-ral cu 2/3 mediale ale liniei spinoombilicale, punctul Morris = unirea a2/3 laterale cu 1/3 medial a aceleiai linii, punctul Lanz = unirea 1/3 drep-

te cu 2/3 stngi ale liniei bispinoase) i mai ales a zonei dureroase triun-ghiulare a lui Iacobovici din fosa iliac dreapt; se constat absena apr-rii i contracturii, permind palparea unui cec sensibil de staz.

3. EXPLORRI PARACLINICE

1. Formula sangvin: leucocitoz cu mononucleoz.

2. Examene radioscopice/grafice = urmrirea unui tranzit baritat de la sto-

mac la cec, cu depistarea urmtoarelor argumente radiologice: oprirea co-loanei baritate la genunchiul inferior al duodenului (periduodenit secun-dar), staz ileal prelungit, palpare sub ecran a zonei cecoapendicularecu producere de durere, injectarea facil a apendicelui cu substan decontrast la 5-6 ore de la ingestie (proba Czeppa).

4. TRATAMENT

Const n apendicectomia la rece, foarte susinut ndeosebi la copil,innd cont de riscul chirurgical mai mic, ameliorarea consecutiv aproapespectaculoas a unor suferine digestive la prima vedere grave i greu tra-tabile, ca i de nlturarea definitiv a riscului dezvoltrii unei apendiciteacute cu tot ce nseamn complicaiile acesteia. n cazul adultului trebuieabordat cu mai mult circumspecie, numai dup eliminarea prealabil asuferinelor organelor de vecintate, innd cont de posibilele accidentepostoperatorii (raport risc/beneficiu) ntre care embolia pulmonar i oclu-

zia pe brid.

16


17/19

III. TUMORI APENDICULARE

Sunt rare.

1. CLASIFICARE:A. Tumori benigne:

1. Pseudotumori inflamatorii (apendicita fibroblastic).2. Endometrioza apendicular.

B. Tumori benigne cu potential malign:1. Carcinoid apendicular.2. Tumora viloas apendicular (papilar sau adenomatoas).

3. Mucocel apendicular benign.C. Tumori maligne:

1. Adenocarcinom apendicular.2. Sarcoame apendiculare (fibroblastom, limfocitom, limfoblastom).3. Mucocel apendicular malign (pseudomixom).

I. CARCINOIDUL (ARGENTAFINOMUL) APENDICULAR

= cea mai frecvent tumor apendicular (90% din tumorile apendicu-lare), apendicele fiind la rndul lui cea mai comun localizare carcinoid(75-90% dintre carcinoide).

Este mai frecvent lafemei, fiind situat n majoritatea cazurilor (70%) ctrevrful organului, cruia i confer aspectul particular de b de tob; in-cidena maxim este n decadele 4-5 de via.

Originea tumorii este n celulele Kulchitsky situate n fundul glandelorLieberkhn; obinuit este mic, de consisten ferm, bine delimitat, deculoare galben-brun, fiind constituit din celule ce prezint fine granulaiiargentafine, siderafine sau cromafine.

n cazul localizrii apendiculare se constat numai rareori malignitate(2,9% din cazuri), iar secreia tumoral de 5-HO-triptamin este rareori

suficient pentru a dezvolta sindromul carcinoid revelator caracteristic car-cinoidului ileal metastatic manifestat prin flash facial, hipertensiune, ta-hicardie paroxistic i diaree.

17


18/19

Diagnosticul preoperator este excepional, simptomatologia fiind atribuitunei apendicite acute. Din punct de vedere terapeutic este suficientapendicectomia, exceptnd cazurile cu localizare apendicular bazal, cndse impune hemicolectomia dreapt.

II. ADENOCARCINOMUL APENDICULAR

Este asemntor macro- i microscopic cu adenocarcinomul colonic. Estediagnosticat de regul intraoperator, evolund mult timp asimptomatic;uneori poate fi descoperit irigografic (imagine lacunar, stenoz).

Tratamentul const n hemicolectomie dreapt (n cazul suspectrii unei

degenerescene datorit unei simple zone indurate sau a prezenei adenopa-tiilor n mezoul apendicular, se impune apendicectomia lrgit cu ridica-rea n bloc a ntregului mezou apendicular cu limfonodulii interesai, cuepiploonul eventual aderent i cu fundul cecal, urmat de reinterveniepentru efectuarea hemicolectomiei drepte n cazul constatrii invaziei neo-plazice la examenul histopatologic; hemicolectomia poate fi efectuat de lanceput dac tumora este evident sau dac examenul histopatologic ex-temporaneu o afirm).

III. MUCOCELUL APENDICULAR

= dilataie chistic unic sau multipl a apendicelui, care prezint un con-inut mucoid.

Exist 2 tipuri histopatologice:

- mucocel benign: const n acumularea intralumenal de mucus secretatde celulele caliciforme din peretele apendicular n amonte de o obstruc-ie, de obicei aseptic, a lumenului organului; pe msur ce crete n vo-lum, tumora poate deveni palpabil, deformnd cecul, aspect evideniabilirigografic; tratamentul = apendicectomie;

- mucocel malign (1 caz din 9): este de fapt un adenocarcinom papilar mu-cos de gradul I; mucusul conine acum celule mucipare care pot disemina

spontan sau consecutiv manipulrii terapeutice n cavitatea peritoneal,determinnd apariia pseudomixomului peritoneal (boala gelatinoas aperitoneului).

18


19/19

Tratamentul mucocelului malign const n apendicectomie (n formelelocalizate) sau n hemicolectomie dreapt (n situaiile cu cec sau ileoninvadat), cu extracia ct mai eficient posibil a substanei gelatinoase n

cazul pseudomixomului peritoneal i injectarea intraperitoneal de tripsinca profilaxie a recidivelor gelatinoase.

Poate s existe prezena sincron de tumori mucinoase ovariene i apendi-culare, situaie care se trateaz prin apendicectomie, ooforectomie bilate-ral (n cazul implicrii ovariene bilaterale) i histerectomie.

IV. CONDIIUNI APENDICULARE PARTICULARE

1. Diverticul apendicular.2. Invaginare apendicular.3. Torsiune apendicular.

Sunt rare.

Patologie apendiculara

Documents

Transcript of Patologie apendiculara