PATOLOGIE MAMARA

PATOLOGIE MAMARA

CUPRINSAnatomieExamen clinicExamen clinic efectuat de medicAutopalpareExamene paraclinice:MamografiaEchografiaRMNBiopsieAspiratia cu ac fin FNABiopsia Core Needle BiopsyBiopsie excizionalaPatologie benignaAnomalii de dezvoltareAfectiuni inflamatoriiModificari fibrochisticeNeoplasme Cancerul mamarConduita in cazul scurgerii mamare/ nodul mamar

origine ectodermica glanda sudoripara modificata dezvoltata din crestele mamare ale embrionuluicontinuta intr o capsula fibroasa provenita din sistemul clavi-coraco-pecto axilarcontine 80% tesut gras

Se imparte virtual in 5 cadraneTumorile de san aparand cel mai frecvent in cadranul supero-externANATOMIA GLANDEI MAMARE

Tesutul glandular contine 15-25 de lobi care se deschid in cate un duct lactifer principal care se deschide la nivelul mamelonului. Canalele galactofore principale prezinta la baza mamelonului o dilatatie numita sinus galactofor.Fiecare lob este alcatuit din mai multi lobuli (poate fi privit ca un arbore cu ramuri si frunze) cu dimensiuni 1-8 mm. Pot fi sute, mii de lobuli in fiecare sanANATOMIA GLANDEI MAMARE

Unitatea Terminala Ducto-Lobulara

IRIGAREAArtera toracica interna - ramura din artera subclavie fata medialaArtera mamara externa toracica laterala ramura din axilaraRamuri intercostale de provenienta aortica pentru fata profundaRamuri pectorale ale arterei toracoacromiale

DRENAJULUrmeaza in general artereleSangele este transp[ortat in VCS pe calea venei axilare, toracice interne, vene jugulare iar in vena azygos prin intermediul venelor intercostaleExista un plex venos anastomotic periareolar vizibil mai ales in sarcina.

DRENAJ LIMFATICDoua cai: calea superficiala subcutanata sau calea profunda parenchimalaMajoritatea glandei mamare dreneaza in reteaua profunda . Vasele limfatice periacinare, interlobulare, interlobare, apoi plexul periareolar.Jumatatea superioara formeaza un trunchi, jumatatea inferioara formeaza al 2-lea trunchi care apoi dreneaza in ggl. Axilari.

Grupele ganglionare axilare:Ggl. anteriori pectorali mamari externi Ggl. laterali ai venei axilareGgl. posteriori subscapulari Ggl. centraliGgl. apicali subclaviculari

Clasificarea chirurgicala

Statia IToti nodulii inferior de marginea laterala a micului pectoral:lateral, posterior, anteriorStatia 2Limfonodulii posterior de micul pectoralcentrali si cativa apicaliStatia 3 Deasupra marginii superioare a micului pectoral: apicali si subclaviculari

EXAMENUL FIZIC - INSPECTIASe efectueaza cu pacienta stand confortabil cu mainile pe langa corpSe evalueaza simetria, conturul, aspectul tegumentului, retractia tegumentara, aspectul mamelonului, retractia acestuia, rugand pacienta sa isi ridice mainile sau sa le puna in sold. Chiar tumori nepalpabile pot produce invazia ligamentelor Cooper si retractie tegumentara.

EXAMENUL FIZIC - PALPAREA1. In pozitie sezand fie in benzi verticale sau orizontale, cel mai adesea se recomanda palparea in cercuri concentrice din ce in ce mai largi. Important este sa fie palpata intreaga glanda. La sanii mari care penduleaza se recomanda plasarea celeilalte maini submamar.

2. In pozitie culcat cu bratul deasupra capului, cu zona mamara bine expusa

EXAMENUL FIZIC - PALPAREATemperaturaConsistentaTextura si grosimea tegumentuluiNodularitateaSensibilitatea generala sau focalaAsimetriaMasa palpabilaScurgere mamelonaraAxilaEXAMENUL FIZIC - PALPAREAMajoritatea femeilor premenopauza au nodularitati in cadranele superoexterne, noduli mici, cam de aceeasi marime, greu de diferentiat, bilateral.

Tumorile cancerose apar frecvent ca mase nedureroase, ferme, margini neregulate, pot fi fixate la tegument sau la fascia subiacenta, de obicei unilaterale.

AUTOEXAMINAREA48 % din cancerele de san sunt descoperite de chiar paciente41% cu ajutorul explorarilor radiologice11% de clinician!!!!!

Inspectia: in fata oglinzii, ridicarea bratelor si mainile in sold contractia pectoralilor, pozitie aplecat.Palparea: cu 3 degete de la mana opusa 1. In picioare sau sezand2. in pozitie culcat

DIAGNOSTIC PARACLINICMAMOGRAFIA:cea mai buna metoda de diagnostic paraclinic!!!Cea clasica este cost - eficienta. In ultimii ani s a dezvoltat mamografia digitala expunerea la doze mai mici de radiatii, abilitatea de a manipula imaginile mult mai bine, consultatii la distanta.Tumorile infraclinice cu crestere lenta pot fi detectate 2 ani inainte de a atinge o dimensiune palpabila.

MAMOGRAFIE - INDICATIIScreeningul , la intervale regulate al femeilor cu risc de a dezvolta cancer mamar 1/3 din anomaliile detectate mamografic sunt maligne dupa biopsieEvaluarea unei mase palpabile mamare sau altei anormalitati detectate la examenul clinicStabilirea unei mamografii de referinta si urmarirea sanului in anii viitori in scopul detectarii unui cancer incipient si tratabilCautarea unui cancer mamar ocult la pacientii cu metastaze axilare sau in alte organe fara sa se cunoasca punctul de plecare al tumorii primareScreeningul inainte de operatii cosmetice sau biopsie tumoralaMonitorizarea pacientelor cu cancer mamar care au fost tratate cu chirurgie conservatoare si iradiere.

DIAGNOSTIC PARACLINICECOGRAFIA:Se foloseste ca examen complementar al unei mase detectate la examinarea mamografica.Se foloseste mai ales la femeile tinere cu densitate mamara crescuta. Trebuie insa un practician cu experienta.Este modalitatea preferata de a distinge o masa chistica de o masa solida 95%-100%.Are o rata mai mare de falspozitivi.

Ecografia

Ecografia

DIAGNOSTIC PARACLINICRMN:Poate fi utila in evaluarea maselor tumorale mamare incerte detectatea la examenul clinic sau mamografic sau la pacientele cu implanturi.Se foloseste alaturi de PET pentru identificarea leziunilor oculte.Rata crescuta de fals - pozitivi.Faptul ca nu expune pacienta la iradiere o face recomandabila dar cost-indeficienta.Este utila in evaluarea ciactricilor postoperatorii si in diferentierea acestora de recurente tumorale.De asemenea este utila in identificarea scurgerilor de silicon din implanturi sau detectarii maselor tumorale pe sanul augmentat.RMN - INDICATIIStadializarea tumorala si excluderea bolii multicentriceDiferentierea cicatricii postoperatorii de recurenta dupa chirurgia conservatorieDetectarea unei leziuni mamografice identificate intr-o singura incidentaEvaluarea ggl. axilari in prezenta unei mamografii negative si a unui examen clinic negativExcluderea rupturii unui implant de siliconEvaluarea unei asimetrii focaleSenzitivitatea este 71% fata de 40% mamografia si de 17, 9% examen clinic.

RM MAMAR

22EVALUAREA CITOLOGICA SI HISTOLOGICACea mai sigura cale de diagnostic este evaluarea citologica sau histologica a tuturor maselor detectate la examenul clinic sau mamografic ori echografic, Fine Needle aspiration FNA aspiratia cu ac fin de 22g (citologie)Core Needle Biopsy punctia biopsie (7 18g)Biopsia excizionalaFine Needle aspiration FNA (citologie)

Core Needle Biopsy punctia biopsie (7 18g)

Core Needle Biopsy punctia biopsie (7 18g)

PATOLOGIE BENIGNAPe parcursul vietii sunt 3 cicluri cu patologia lor specifica:

Perioada reproductiva precoce 15-25 ani se asociaza cu fibroadenomul si hipertrofia mamara juvenila.Perioada reproductiva matura 25-40 de ani schimbarile hormonale ciclice afecteaza tesutul glandular si stroma. Ca si modificari frecvente mastodiniile si nodularitatile generalizatePerioada a III-a este reprezentata de involutia lobulilor si a ductelor - 35-55 ani. Involutia lobulara se asociaza cu macrochisturi si cu leziuni sclerozante. Involutia ductala se asociaza cu dilatatia ductala+scurgere mamelonara, fibroza periductala retractia mamelonaraCresterea turoverului epitelial hiperplazie moderata.ANOMALII DE DEZVOLTARE

Sanul ectopic heterotopia mamara cea mai frecventa anomalie congenitala a sanului (POLITELIA, POLIMASTIA) MacromastiaHipoplazia mamara sd. TurnerAmastiaAmazia doar mamela fara glanda

LEZIUNI INFLAMATORII

MASTITA multiple leziuni inflamatorii si reactive pot fi vazute la nivelul sanului. Unele au etiologie infectioasa altele sunt idiopatice.Mastita acuta Apare de obicei in primele 3 luni postpartum - mastita de lactatie sau puerperala celulita a tesutului conjunctiv al glandei mamare ce poate duce la formarea unui abces, chiar la septicemie.

MASTITA ACUTAFactori de risc:Tehnica improprie de alaptare staza si infectarea lapteluiFisuri mamelonare poarta de intrare a germenilor cel mai frecvent stafilococ auriuStresulScaderea imunitatii, Diagnosticul si managementul precoce sunt valoroase.Se continua alaptarea sau se goleste sanul cu pompa.Tratament antibiotic sau antiinflamator.

ABCESUL MAMAR

Se opreste alaptareaSe practica incizie si drenaj

ECTAZIA DUCTALA

Apare in special intre 40-60 de ani. MASTITA PERIDUCTALA. Tablou clinic: scurgere mamelonara multicolora, verzuie frecvent, lipicioasa, bilaterala, din mai multe ductedurere periareolara, perimamelonara cu caracter de arsurase palpeaza cordoane tortuoase subareolar, iar cand avanseaza pot fi confundate cu leziuni canceroasePatogeneza: inflamatie cronica periductala ectazie prin distrugerea pereteluiInflamatie- fibroza dilatare ductala. Etiologia inflamatiei ductale necunoscutaAnatomie patologica: - material bogat in lipide ce proemina in ducte + inflamatie periductalaRuptura peretelui ductal duce la eliminarea continutului in stroma subiacenta la inflamatie si necroza.Tratament: IN PRINCIPIU CONSERVATOR; excizia zonei (duct lactifer principal +zona de necroza)

Ectazie ductala

NECROZA TESUTULUI GRAS

Leziune rara, INFLAMATIE NONSUPURATIVA BENIGNA. Poate avea antecedente de trauma, radioterapie, interventie chirurgicala.Tablou clinic: masa ferma, greu delimitabila cu retractie tegumentara sau mamelonaraMamografic: opacitate nesistematizata cu microcalcificariAnatomie patologica:necroza centrala a celolelor grase+ macrofage cu lipide+neutrofileinflamatie cronica cu limfocite si celule multinucleate gigantefrecvent confundata cu cancerulManagement:Desi regreseaza spontan, biopsie excizionala completa e cea mai sigura de a exclude cancerul

MODIFICARI FIBROCHISTICE

CELE MAI FRECVENTE AFECTIUNI BENIGNE ALE SANULUI.Afecteaza femeia in premenopauza 20-50 ani.Denumiri alternative in trecut: mastopatia fibrochistica, mastopatia Reclus, boala fibrochistica se prefera denumirea de modificari fibrochstice intrucat ele apar clinic la 50% din paciente si histologic la 90%.In general sunt multiple si bilateraleEtiologie: afectarea balantei hormonale E/PFiziopatologie: Hiperestrogenia duce la:Proliferarea galactofora si aparitia chisturilorStimularea prelungita cu fibroza consecutivaCreste permeabilitatea capilara apar mastodinii moderate premenstruale edem cronic iritare nervoasa mastodinie prelungitaMODIFICARI FIBROCHISTICE

Tablou clinic: mastodinii ciclice care cedeaza dupa menstruatie, maxim de intensitate in cadranul superoextern cu iradiere spre membrul superior, cel mai frecvent simptom asociat.Mase nodulare multifocale palpabile ambii sani, caracteristica fiind aparitia si disparitia rapida a acestora, dimensiunile fluctuanteScurgere mamelonaraPot aparea adenopatii axilare

MODIFICARI FIBROCHISTICE

Mamografic : Opacitate chistica , rotunda, lizereu de securitate omogenPlacarde de fibrozaMicrocalcificari: rotunde, dispuse in rozeta, de tip lobularEchografic: se vizualizeaza chisturile: pereti subtiri, netezi, forma rotunda, absenta echouri interne, intarire posterioara a echourilor.FNA sub ghidaj echo/mamo: citologie benigna! orice masa suspecte mamografica sau echografic trebuie biopsiata!Prin biopsierea unui chist benign se extrage lichid maroniu, verzui sugestiv pt benignitate.Daca nu se obtine fluid la punctie, lichidul este sanghinolent, este gros, exista o masa intrachistica, sau persista dupa aspiratie, masa persistenta la follow-up se recomanda Biopsie excizionala.

MODIFICARI FIBROCHISTICE

ANATOMIE PATOLOGICA:Chisturi (macro si micro)Leziuni solide AdenozaHiperplazie epiteliala cu sau fara atipiiMetaplazie apocrinaCicatricea radialaPapilomul intraductalEste important sa se identifice femeile care au risc de a dezvolta cancer mamar.

Page si Dupont au propus o clasificare in:Leziuni non-proliferativeLeziuni proliferative fara atipiiLeziuni proliferative cu atipii70% din leziunile mamare biopsiate sunt leziuni neproliferative.

MODIFICARI FIBROCHISTICE

Leziuni nonproliferative:Chisturile apar ca urmare a acumularii secretiei in lobuli, se diagnosticheaza cu ajutorul echografiei si a punctiei cu examen citologicMetaplazia apocrina modificarea clulelor cubice in celule cilindrice Calcificarile epitelialeHiperplazia epiteliala usoaraEctazia ductalaAdenoza non-sclerozantaFibroza peri-ductala

MODIFICARI FIBROCHISTICE

Leziuni proliferative fara atipii:Hiperplazia epiteliala ductala moderata si floridaAdenoza sclerozantaCicatricea radialaPapilom intraductal

Leziuni proliferative cu atipiiHiperplazia ductala sau lobulara cu atipii

Riscul de degenerare maligna creste de la 1.3 1.9 la 3.9-13 ori .

MODIFICARI FIBROCHISTICE

Tratament:Masuri generale:Linistirea pacientei, informarea acesteiaIgiena mamara: sutien, evitarea consumuluide metilxantine cafeina, ceaiSomnRegim hipocaloricVitamia E, B6, vitex agnus castus.

Papilomul intraductal

Tablou clinic: scurgere spontana, sero sanghinolenta sau bruna in absenta unei mase palpabile. Este cea mai comuna cauza de scurgere mamelonara.Caracteristici: scurgere spontana, unilaterala, dintr-un singur duct, creste la exprimarea mamelonului.Papilomul are aspectul unei mase tumorale de culoare roz ce se gaseste intr-un duct dilatat, atasata de peretele ductului printr-un pedicul delicat si sesil, dimensiuni 3-4 mm - 1 cm.Anatomie patologica:Multiple papile anastomozate fiecare cu ax conjuntivo-vascular+ strat epitelial de suprafata cu celule cuboide sau cilindrice, rar degenereaza malignManagement: excizia ductului

NEOPLASME

FIBROADENOMUL MAMARCea mai comuna leziune a sanului. Varsta tanara 20-30 de ani.Se prezinta ca tumefactie unica sau multipla, diametru < 3 cm.Criterii de benignitate:Bine delimitataElastica si nu duraMobila in raport cu tegumentul si restul glandei mamareIzolata, fara adenopatiiMamografic:Opacitate omogena cu margini regulateLizereu clar de securitateMacrocalcificari intr-un fibroadenom vechi

FIBROADENOM

Fibroadenomul Echografic:Lacuna hipoecogena cu contur regulatBine delimitatOmogenAxul mare paralel cu tegumentulDeformeaza discret tesuturile din jurAnatomie patologica: proliferare mixta conjuncctiva si epiteliala echilibrataTratament:Medicamentos indoielnic Chirurgical - indicatii:Fibroadenom incertDurerePrejudiciu esteticDorinta pacienteiConservator - monitorizaresupraveghere clinica anuala si echograficapunctie biopsie de confirmarela femeia peste 30 ani atentie sporitariscul de degenerescenta este slab 1/10000

NEOPLASMELIPOM MAMARTumora alcatuita din celule adipoase mature. Tablou clinic: masa lobulata sau neteda, consistenta moale de obicei nedureroasa, bine circumscrisa.Paraclinic:Mamografia, echografia negativFNA, CNB - celule adipoaseMamagement: urmarire la 6 luniDg incert excizie chirurgicalaADENOM (proliferare epiteliala ex. Adenomul lactogen apare in lactatie si poate necesita excizie chirurgicalaHAMARTOM (fibro-adeno-lipom)

NEOPLASMETUMORA PHYLLODES (de la frunza in limba greaca)Tumora mixta fibroepiteliala cu predominanta tesutului conjunctiv.Tablou clinic:Varsta >45 aniCrestere rapidaDimensiuni mari cu zone de consisytenta moale necroza tumoralaParaclinic:Mamografie aspect superpozabil fibroadenomuluiEchografic: masa ovoida, hipoecogena, posibil continut heterogen

TUMORA PHYLLODESAnatomie patologica:Frecventa crescuta a mitozelorCaracter infiltrant in periferie al leziunilorAtipii celulareGrad de celulalritate crescutPleomorfism celularSe descriu tumori Phyllodes de la gr.I la Gr. IV (sarcom )Tratament:Exereza cu margini de sigurantaSupraveghere clinica si mamo echografica timp de 5 aniEvolutie:Risc de recidiva 14%, se coreleaza si cu gradul initial al tumorii si cu exereza incompleta, cu agresivitatea formei histologice, mai ales in primii 3 aniMetastazarea hematogena, 60% in plamani, in functie de agresivitatea tumorii si de recidiva

PHILLODES

CANCERUL MAMAR

GENERALITATIEste cea mai frecventa patologie maligna la femei. 1/8 -9 femei va fi afectata pe parcursul vietii.Mai mult de 75% din femeile cu neoplasm mamar nu se cunosc cu factori de risc.poate aparea si la barbatiMajoritatea cancerelor apar in menopauza.Incidenta cea mai mare este in America de nord, Australia, Europa de Vest incidenta scazuta in China, Japonia.

CANCER MAMAR -LOCALIZARE

FACTORI DE RISC

Varsta incidenta creste cu varstaAntecedente heredocolaterale si personale de candcer mamar10% din cancerul mamar se datoreaza predispozitiei geneticeDaca exista rude de gradul I mama , sora, fiica riscul se dubleazaAntecedente personale de cancer mamar sau alte cancereFactori genetici: BRCA1, BRCA2, sd. Li-Fraumeni.Factorul genetic poate fi asociat cu debutul mai precoce al cancerului si cu bilateralitatrea.Factori endogeni endocrini:Menarha precoce (riscul relativ creste de 2 ori daca menarha a aparut inainte de 13 ani si se diminueaza cu 10% pentru fiecare an intarziere)Menopauza tardiva ( creste cu 17% pentru fiecare 5 ani)NuliparitateaPrima sarcina peste 30 de ani (prima sarcina la 5 pe o suprafata de 2cm2 (pleomorfe, liniare sau cu ramificatii)Distorsiune arhitecturalaDensitati asimetriceIngrosarea tegumentelorAnomalii ganglionareClasificarea BIRADS DIAGNOSTICECHOGRAFIARMNFNACNBBIOPSIA EXCIZIONALACLASIFICAREA CANCERULUI DE SANHISTOLOGICAGRADINGTNM STATUSUL RECEPTORILOR ( ESTROGEN, PROGESTERON, HER-2/NEW)Clasificarea histopatologica:Carcinoma, NOS (not otherwise specified). Ductal. Intraductal (in situ).Invasive with predominant intraductal component.Invasive, NOS.Comedo.Inflammatory.Medullary with lymphocytic infiltrate.Mucinous (colloid).Papillary.Scirrhous.Tubular.Other.Lobular. In situ.Invasive with predominant in situ component.Invasive.[2]Nipple. Paget disease, NOS.Paget disease with intraductal carcinoma.Paget disease with invasive ductal carcinoma.Other. Undifferentiated carcinoma.The following are tumor subtypes that occur in the breast but are not considered to be typical breast cancers:Phyllodes tumor.[3,4]Angiosarcoma.Primary lymphoma.

CLASIFICAREA TNMSTADIUL 0: DCIS, LCIS, boala Paget a mamelonuluiSTADIILE I-III : TUMORA DE LA 1MM LA >50 MM, T4 (INVAZIE A PERETELUI TORACIC SAU A TEGUMENTULUI) cu invazie ggl, fara metastazeIA T1,N0,M0 tumora 5 c,)IIIA T0-T2, N2, M0; T3, N1sau N2, M0IIIB T4, N0-N2, M0 (T4 tumora invadand fascia pect su tegument)STADIUL IV: METASTAZE la distanta

MANAGEMENTUL UNEI SUSPICIUNI DE CANCER

1. MAMOGRAFIE bilaterala2. Echografie : stabilire solid-chistic, dimensiuni3. Punctie biopsie ghidata stereotactic / echografi c- preferataAvantaje: - evita interventia chirurgicala in 80% din cazurile de BIRADS 4 - permite chirurgului sa-si planifice tehnica chirurgicala - permite examenul anatomopatologic: tip tumoral, grading, receptori Estrogen sau progesteron, IHC pentru Her-2/neu

INVESTIGATII PREOPERATORIIMamografie bilateralaHLGGOT, GPT, PALRx pulmonarIn cazul tumorilor mai mari de 5 cm sau unde sunt mase palpabile ggl axilare sau cresterea fosfatazei alcaline ar trebui CT ososDaca enzimele hepatice sunt crescute - echografie hepatica

OPTIUNI DE TRATAMENT I

Mastectomia radicala Halsted dateaza din secolul XIX - 1894 controversata si inutila. Se extirpa glanda mamara, micul si marele pectoral, se evideaza axila. In secolul XX s-a extins si la ggl. supraclaviculari si cervicali iar din 1960 si la ggl. mamari interni.Mastectomia radicala modificata Patey - conserva marele pectoral, este mai putin extensiva, nu sunt diferente de supravietuire. Madden 1972 (doar ggl I si II) Mastectomia totala simpla extinsa se rezeca glanda mamara+mamelonul si complexul areolar, se conserva muschii, se rezeca statia I de gglRisc crescut de recidiva axilaraRisc de recidiva regionala 15-20%McWhirther a introdus conceptul de mastectomie +iradiere care reduce riscul de recidiva cu 20% si creste supravietuirea la 10 ani cu 10% la femeile cu stadiul II sau III. ASCO recomanda RT la femeile cu T3> 5cm, si 4 sau> ggl.axilari pozitivi.

OPTIUNI DE TRATAMENT IITerapia conservatoare a sanuluiRT fara chirurgie creste rata de recidiva localaExcizie locala fara RT creste rata de recidiva localaS-au efectuat studii comparative intre mastectomie radicala Halsted si quadranectomie+disectie axilara+radioterapie QUARTStudiul Milano 1973-1980 s a efectuat pe un lot de femei cu tumora < 2 cm, fara metastaze palpabile axilare: nu s au demonstrat diferente intre grupuri, terapia mutilanta nefiind justificata.Mastectomie segmentara: excizia tumorii+ recupe de tesut peritumoral.Se recomanda pt pacientele std. I si II: mastectomia segmentara+ evidare ggl+radioterapieStatusul ggl. axilari si nr. de ggl invadati este cel mai important indicator prognostic pt. pacientele cu boala primara; evidarea axilara totala este asociata cu risc scazut de recidiva dar risc crescut de complicatii acute 30% Din 1991 se practica mapping limfaticsi excizia ggl. santinela cel mai predispus la metastaze si arata starea intregului grup limfatic. Se pare ca este o metoda de referinta in stadializarea invaziei axilare.

Terapia adjuvantaTerapie citotoxica si hormonalaChimioterapia - scopul ei este eliminarea metastazelor oculte in perioada precoce postoperatorie. Poate prelungi intervalul de supravietuire. Nu se recomanda la pacientelecu T1 sau T2, N0, M0, bine diferentiate intrucat beneficiul este scazut.

Se folosesc: CFM ciclofosfamida, 5FU, Metothrexat CAM anthraciclina=doxorubicina, ciclofosfamida, metotrexatIn ultimii ani taxanii: paclitaxel (T) in cure cu CAT

Pentru celulele Her 2/neu pozitive anticorpi anti proteina: TarzustumabIn cazul tumorilor cu receptori pentru estrogeni se recomanda Tamoxifen 20 mg/zi 5 ani cu controlul ecografic al endometrului - stiut fiind riscul de cancer de endometru . IN POSTMENOPAUZA se pot administra inhibitori de aromataza : anastrozole (Arimidex)

FACTORI DE PROGNOSTIC

Invazia ganglionaraMarimea tumoriiStatus de receptori de estrogen, progesteronTipul histologicIndicele de proliferare KI67Markeri biologici c-erb, her-2/neu poate fi contracarat cu ac anti-HER Trastuzumab.

MANAGEMENT IN FUNCTIE DE STADIALIZAREA TNM

Boala Paget conduita se adapteaza la tumora subiacenta: in principiu mastectomie cu evidare ganglionara. Sau mastectomie partila plus radioterapie

LCIS neoplazia lobularaDe fapt reprezinta un factor de risc pentru carcinom invaziv, majoritatea femeilor sunt premenopauza si nu au manisfestari clinice sau mamografice. Apare ca o entitate uni sau multifocala descoperita accidental la examenul HP pentru alte afectiuni.Management: Biopsie excizionala si supraveghere clinica si mamograficaOcazional mastectomie profilactica bilateralaTamoxifenRisc de cancer invaziv 1%

MANAGEMENT IN FUNCTIE DE STADIALIZAREA TNMDCIS majoritatea femeilor sunt postmenopauza, cel mai frecvent este detectat mamografic 80%, dar si ca masa palpabila.Mai multe tipuri histologice: comedo si noncomedo. Comedo= pleomorfism nuclear, mitoze frecvente si cu necroza centrala, agresiv. Noncomedo = papilar, tubular, cribriform, micropapilar.Management:DCIS bine diferentiat, dimensiuni sub 1cm excizie larga, mastectomie segmentaraLa DCIS cu margini pozitive 1cm cu conservare se recomanda radioterapie.

Stadiul I, IIa cancer invaziv

Mastectomie segmentara+ rezectie ggl Statiile I si II+ radioterapieIn functie de starea ggl chimioterapie adjuvanta +/- tamoxifenIHC Her-2/neu herceptineMastectomie segmentara+ rezectie ggl Statiile I si II+ radioterapieT5cmTumori multipleContraindicatii pt radiotarapieLa persoanele care nu mai doresc conservarea mamaraLa persoanele care nu mai pot fi urmaritePersoane in varsta

IA T1,N0,M0 tumora 5 cm mastectomie radicala modificataChimioterapie neoadjuvanta, radioterapie urmate de chirurgieDaca exista metastaze supraclaviculare nu se opereaza doar terapie paleativaDaca nu se modifica tumora/ nu raspunde la tratament dupa 3 cicluri de chimioterapie se face radiotearpieTamoxifen, Herceptine

IIB T2, N1, M0sau T3, N0, M0 (tum>5 c,)IIIA T0-T2, N2, M0; T3, N1sau N2, M0IIIB T4, N0-N2, M0 (T4 tumora invadand fascia pect su tegument)CONDUITA IN CAZUL SCURGERII MAMARE/ NODUL MAMAR

In aprecierea unei scurgeri mamelonare sunt importante:Spontana vs la exprimarea mamelonuluiUni bi lateralitateCuloare : sanghinolenta, verzuie, bruna, lactescentaConsistenta: fluida, lipicioasaDin mai multe ducte sau doar din unulAsocierea cu hiperprolactinemie, hipotiroidie sau modificari de sa turceascaAsocierea cu fazele ciclului menstrualPremenopauza sau postmenopauzaMedicatie antidepresivele de ex., COCExamenul Citologic, ductoscopia...Examinarea intregului san clinic si mamograficScurgerea cronica mai ales sanghinolenta are indicatie de excizie a ductului.

DETECTAREA UNEI anomalii MAMARE Detectare masa tumorala mamografic - completare cu echografie pentru a stabili natura chistica sau solida. Daca are caracter malign biopsie chirurgie.Daca are caracter benign echografieChist aspiratie cu ac fin, citologie, monitorizareLeziune solida aspiratie cu ac fin, punctie biopsie, biopsie ghidata echografic sau mamografic, biopsie excizionala: BenignSugestiv pt malignitate - chirurgieNesugestiv pt malignitate: excizie, urmarire daca persista chirurgie.Calcificari mamografic biosie in caz de suspiciuneUrmarire mamografica la 4-6 luniMasa palpabila orice masa palpabila se biosieaza.Mamografia este necesara pentru evaluarea intregului san si a sanului contralateral