PATOLOGIE ARTERIALA (1)

51
PATOLOGIA ARTERIALĂ PERIFERICĂ Ş.L. Dr. Răzvan Popescu Ş.L. Dr. Răzvan Popescu Universitatea “Ovidius” Constanţa Facultatea de Medicină Anul III – Curs

description

Chirurgie

Transcript of PATOLOGIE ARTERIALA (1)

Page 1: PATOLOGIE ARTERIALA (1)

PATOLOGIA ARTERIALĂ PERIFERICĂ

Ş.L. Dr. Răzvan PopescuŞ.L. Dr. Răzvan Popescu

Universitatea “Ovidius” Constanţa

Facultatea de Medicină

Anul III – Curs

Page 2: PATOLOGIE ARTERIALA (1)
Page 3: PATOLOGIE ARTERIALA (1)

ARTERIOPATII CRONICE

Page 4: PATOLOGIE ARTERIALA (1)

DEFINIŢIE: Afecţiune arterială obstructivă care determină reducerea progresivă a lumenului vascular şi a fluxului sangvin spre membre

ARTERIOPATIAARTERIOPATIA

Page 5: PATOLOGIE ARTERIALA (1)

Factori de risc• Vârsta• Sexul masculin• Fumatul (nicotina favorizează vasoconstricţia şi spasmul

arterial)– la pacienţii care continuă să fumeze, progresia bolii către ischemie

critică de membre sau amputaţie este mult mai importantă decât la cei care renunţă la fumat.

• Hipertensiunea arterială determină remanieri în pereţii arteriali• Dislipidemia (depunerea de plăci de aterom)• Obezitatea şi sedentarismul• Diabetul zaharat (schimbările în metabolismul glucozei şi al

grăsimilor favorizează procesul aterosclerotic)• Istoricul familial de ateroscleroză

Page 6: PATOLOGIE ARTERIALA (1)

CLASIFICARE

ARTERIOPATIA OBLITERANTĂ CRONICĂ A

MEMBRELOR PELVINE (ATEROSCLEROTICĂ)

ARTERIOPATIA DIABETICĂ

TROMBANGEITA OBLITERANTĂBOALA BUERGER

-Determinată de fumat-Cauza este ateroscleroza-Afectează segmentele proximaleale axului arterial al membrelorpelvine

-Afectează vasele de calibru mic

-Afectează arterele de calibru mic-mediu de la nivelul extremităţilor

Page 7: PATOLOGIE ARTERIALA (1)

Arteriopatia diabetică• La pacienţii cu DZ dezechilibrat, necontrolat terapeutic, cu

evoluţie îndelungată şi cu necesar de insulină• Afecteaza vasele de calibru redus

• Gangrene limitate ale extremităţilor ce pot progresa rapid proximal

• Supuratie locala – gangrena umeda

• Controlul valorilor glicemice poate stabiliza evoluţia proximală a bolii

• Amputaţii degete → coapsă

Page 8: PATOLOGIE ARTERIALA (1)
Page 9: PATOLOGIE ARTERIALA (1)

Trombangeita obliterantă- boala Buerger -

• Boală inflamatorie obstructivă segmentară ce afectează arterele şi venele mici şi mijlocii ale extremităţilor, caracterizata prin modificari inflamatorii difuze, proliferative ale celor 3 tunici vasculare, la care se adauga un proces de tromboza intravasculara

• Ischemie arterială cronică + episoade recurente de tromboflebită superficială

• Etiologie plurifactoriala , in care fumatul are rol determinant• Leziunea este de regula segmentara• Durerea domina tabloul clinic si este accentuata de frig• Leziunile trofice apar precoce

• Poate afecta arterele de la nivelul memebrelor superioare

- Prevalentă la bărbaţii tineri (20-40 ani), fumători

Page 10: PATOLOGIE ARTERIALA (1)
Page 11: PATOLOGIE ARTERIALA (1)
Page 12: PATOLOGIE ARTERIALA (1)

Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor pelvine

Page 13: PATOLOGIE ARTERIALA (1)

Etiopatogenie • Cel mai frecvent în etiologia arteriopatiei este implicată

ateroscleroza (depunerea de lipide însoţită de apariţia de ţesut fibros, formând adevarate plăci pe pereţii interiori ai vaselor).

• Placa de aterom este leziunea morfopatologica caracteristica ateromatozei

• Depunerea de calciu si a cristalelor de colesterol – placi calcare care transforma artera intr-un tub rigid, neregulat

• Progresia leziunii către stenoză critică (ocuparea a peste 50-70% din diametrul vasului) se face prin doua mecanisme:

(1) creşterea plăcii aterosclerotice şi (2) apariţia de fisuri în stratul superficial (spre lumen) al plăcii cu formarea

unui tromb (cheag).

Page 14: PATOLOGIE ARTERIALA (1)
Page 15: PATOLOGIE ARTERIALA (1)

• Există două modalităţi de răspuns al organismului, acestea având scopul de a reduce efectul stenozei asupra fluxului sanguin.

– Primul mecanism, denumit remodelare arterială, face ca placa de aterom să se deplaseze către exteriorul vasului prin subţierea peretelui de sub aterom, la care se adaugă dilatarea peretelui sănătos situat în partea opusă plăcii, păstrându-se astfel un flux sanguin .

– Al doilea mecanism compensator este reprezentat de realizarea unei circulaţii colaterale care să compenseze deficitul de flux prin vasul principal.

• Gradul de dezvoltare al circulaţiei colaterale este cel mai important element în evoluţia şi prognosticul arteriopatiei obliterante.

Page 16: PATOLOGIE ARTERIALA (1)
Page 17: PATOLOGIE ARTERIALA (1)

TABLOU CLINIC

DUREREA – prezenta in 90% din cazuri, semnul clinic dominantTipul durerii depinde de localizarea si stadiul evolutiv al bolii

• Claudicaţia intermitentă– Cea mai comună şi de obicei prima manifestare– localizarea durerii – sediul obstrucţiei arteriale– crampă musculară localizată cel mai frecvent în molet (zona posterioară a gambei),

care apare la efort (la mers) şi care dispare la scurt timp (minute) după încetarea efortului.

– Sediul ofera date asupra sediului obstructiei

• Apariţia durerii în repaus semnifică progresia stenozei. Durerea este mai intensă noaptea, în primele stadii este localizată distal (degete, picior) şi se atenuează dacă membrele inferioare sunt ţinute atârnând la marginea patului. În timp durerea devine permanentă.

• Parestezii• Senzaţie de răceală a membrelor• Deficit sexual

Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor pelvine

Page 18: PATOLOGIE ARTERIALA (1)
Page 19: PATOLOGIE ARTERIALA (1)

EXAMEN CLINIC

General - alte determinări aterosclerotice - anevrism de aortă

Local - leziuni peteşiale

- tegumente palide, reci - pilozitate redusă, atrofia ţesutului subcutanat, unghii îngroşate - reducerea masei musculare - ulcere ischemice - dermatita de stază - necroză, gangrenă

Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor pelvine

Page 20: PATOLOGIE ARTERIALA (1)
Page 21: PATOLOGIE ARTERIALA (1)
Page 22: PATOLOGIE ARTERIALA (1)

EXAMEN CLINIC

Examenul arterelor membrelor pelvine

- diminuarea/absenţa pulsului arterial dinspre proximal spre distal

- locuri de elecţie pentru palpare (a. femurală, poplitee, tibială posterioară, pedioasă), simetrie

- prezenţa suflurilor arteriale

- modificarea temperaturii cutanate distal de obstacol

- modificarea fanerelor si tegumentelor – tegumente palide, subtiri, absenta pilozitatii, unghii ingrosate, deformate, friabile

- determinarea indicelui gleznă-braţ – raportul dintre TA sistolica de la nivelul gleznei si cea de la nivel brahial

Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor pelvine

Page 23: PATOLOGIE ARTERIALA (1)
Page 24: PATOLOGIE ARTERIALA (1)
Page 25: PATOLOGIE ARTERIALA (1)

CLASIFICAREA LERICHE-FONTAINE

Stadiul I - Absenţa simptomelor; obstrucţia vasculară este diagnosticată clinic sau imagistic, parestezii, sezatia de picior rece

Stadiul II - Ischemie de efort = claudicaţie intermitentă- A – Claudicaţie la > 200m- B – Claudicaţie la < 200m

Stadiul III - Ischemie de repaus: dureri în decubit (de repaus)

Stadiul IV - Ischemie de repaus: dureri în repaus + tulburări trofice (ulceraţii, necroză, gangrenă)

Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor pelvine

Page 26: PATOLOGIE ARTERIALA (1)

INVESTIGAŢII IMAGISTICE

• Ecografia Doppler precizeaza gradul de obstrucţie arterială şi permite diagnosticul de ocluzie; poate localiza stenoza.

• Arteriografie – tehnica Seldinger

• Angio-CT• Angio-RM

Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor pelvine

Page 27: PATOLOGIE ARTERIALA (1)
Page 28: PATOLOGIE ARTERIALA (1)

Angiografie

Page 29: PATOLOGIE ARTERIALA (1)
Page 30: PATOLOGIE ARTERIALA (1)
Page 31: PATOLOGIE ARTERIALA (1)

MRA

Page 32: PATOLOGIE ARTERIALA (1)

Evoluţie

• 75% evoluţie staţionară – 25% agravarea simptomatologiei

• Factori agravanţi: diabetul zaharat, fumatul

• Mortalitate la 15 ani de 2,6 ori mai mare faţă de cei fără arteriopatie

• la cei amputaţi 25-50% la 2 ani

• Pacienţii pot deceda prin complicaţii sistemice ale aterosclerozei (AVC, IMA)

Page 33: PATOLOGIE ARTERIALA (1)

Tratanment

• Formele uşoare de boală beneficiază de tratament medical, cele severe de intervenţii de revascularizare.

• În unele cazuri amputaţia este singura soluţie terapeutică (pacienti fara indicatie de revascularizare, cu leziuni trofice ireversibile).

Page 34: PATOLOGIE ARTERIALA (1)

TRATAMENTUL MEDICAL

• Are ca scop ameliorarea simptomatologiei, încetinirea sau oprirea evoluţiei.

Măsuri generale: mersul pe jos

igiena optimă a membrelor inferioare

Tratamentul factorilor de risc:• controlul fumatului• tratamentul antihipertensiv• controlul diabetului• tratamentul dislipidemiei

„Renunţă la fumat şi continuă să mergi!”

Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor pelvine

Page 35: PATOLOGIE ARTERIALA (1)

TRATAMENT MEDICAL

1. Vasodilatatoare – Pentoxifilina, Vessel Due, Vasaprostan, Ilomedin

2. Antiagregante plachetareAspirină Ticlopidină Clopidogrel (Plavix)

3. Analgezice

Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor pelvine

Page 36: PATOLOGIE ARTERIALA (1)

TRATAMENT INTERVENŢIONAL (ANGIOPLASTIE)

Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor pelvine

Page 37: PATOLOGIE ARTERIALA (1)

TRATAMENT CHIRUGICAL

• Endarterectomie (trombendarterectomie) – ridică în bloc obstacolul (placa de aterom + tromboza secundară) împreună cu intima şi media arterei

– Este indicată numai în leziunile limitate ca întindere şi pe artere de calibru mare

• By-pass chirurgical – ocoleşte sau scurtcircuitează o zonă arterială obstruată

• autogrefon venos• proteze artificiale• bioproteze

• Amputaţie: degete→antepicior→gambă→coapsă

• Simpatectomie lombară – Combate vasoconstricţia şi creşte debitul sangvin, îmbunătăţind circulaţia colaterală

Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor pelvine

Page 38: PATOLOGIE ARTERIALA (1)

• Toate intervenţiile chirurgicale la nivelul arterelor impun obigatoriu terapie anticoagulantă sistemică cu heparină iniţial în doze de 5000 UI la 4-6 ore şi ulterior terapie anticoagulantă orală (Sintrom, Trombostop)

Page 39: PATOLOGIE ARTERIALA (1)
Page 40: PATOLOGIE ARTERIALA (1)
Page 41: PATOLOGIE ARTERIALA (1)
Page 42: PATOLOGIE ARTERIALA (1)
Page 43: PATOLOGIE ARTERIALA (1)

Ischemia acută periferică

Page 44: PATOLOGIE ARTERIALA (1)

GENERALITĂŢI

Def.: suprimarea bruscă, parţială sau completă, a fluxului sangvin la nivelul unei artere periferice, urmată de apariţia tulburărilor ischemice în zona irigată de artera obstruată

• Este o urgenţă chirurgicală

Cauze – 1. Traumatica

• - contuzia arteriala – afecteaza partial structurile peretelui, continuitatea axului vascular fiind pastrata

• - plagile arteriale – unice, multiple, punctiforme, liniare, transversale, longitudinale, oblice

• - sectiunea sau ruptura completa

2. Embolia

3. Tromboza

Ocluzia arterială acută periferică

Page 45: PATOLOGIE ARTERIALA (1)

EMBOLIA

Origine : cord – fibrilaţia atrială acută sau cronicăinfarct miocardic acutanevrismul ventricularcardiomiopatiaendocardita infecţioasămixom atrialproteze cardiace

aortă – anevrism de aortăplăci de aterom

Localizare de regulă la bifurcaţia unui vas marefemurală > iliacă > aortă > poplitee > tibio-peronier

TROMBOZA IN SITUÎn vasele aterosclerotice, în anevrisme arteriale, la nivelul grefoanelor de by-pass

Ocluzia arterială acută periferică

Page 46: PATOLOGIE ARTERIALA (1)

Consecinţe

• scăderea aportului de oxigen în ţesuturi

• ţesuturile sunt variabil sensibile la această scădere de oxigen:– cel mai sensibil e ţesutul nervos - apar leziuni celulare

în câteva minute

– ţesutul muscular se alterează după câteva ore (8-10 ore)

– ţesutul cutanat rezistă 36-72 ore

Ocluzia arterială acută periferică

Page 47: PATOLOGIE ARTERIALA (1)

TABLOU CLINIC

Simptome: “cei 6 P”

• durere severă (Pain) la nivelul membrului afectat• absenţa pulsului (Pulselessness) distal de obstrucţie• paloare (Pallor)• parestezii, anestezie (Paresthesias)• senzaţie de picior rece (Polar sensation)• impotenţă funcţională (Paralysis)

Obiectiv: - absenţa pulsurilor distal de ocluzie- cianoză, paloare, tegumente marmorate, reci- pierderea sensibilităţii cutanate- rigiditate musculară, ROT absente

Diagnosticul imagistic – localizarea şi extensia obstrucţiei• Echo-Doppler arterial• Arteriografie, Angio-CT

Ocluzia arterială acută periferică

Page 48: PATOLOGIE ARTERIALA (1)
Page 49: PATOLOGIE ARTERIALA (1)

Perioada de leziuni ireversibile

- apar flictene cu conţinut sero-sangvinolent

- zone de necroză tegumentară

- rigiditate musculară

- zone de gangrenă uscată, apoi umedă

- alterarea stării generale

- amputaţia membrului este singura posibilitate terapeutica

Ocluzia arterială acută periferică

Page 50: PATOLOGIE ARTERIALA (1)

TRATAMENT

Chirurgical• trombembolectomie cu sonda Fogarty (în primele 6-8 ore – “fereastra

de aur” – când leziunile sunt reversibile)• by-pass chirurgical• Amputaţia membrului afectat atunci când ischemia este ireversibilă• Fasciotomie decompresiva

Trombolitic: când intervenţia chirurgicală este contraindicată sau embolie pe vase mici (UK, SK,)

Anticoagulant: heparină i.v. , heparine cu greutate moleculara mica (Clexane, Fraxiparine, Fragmin) si apoi trat. Oral (Trombostop, Simtrom)

Ocluzia arterială acută periferică

Page 51: PATOLOGIE ARTERIALA (1)