OCLUZOLOGIE – Capitolul 3

PROPULSIA MANDIBULEI

PROPULSIA MANDIBULEI CU CONTACTE DENTO-DENTARE

• În cadrul mişcărilor mandibulei în plan sagital (diagrama Posselt), avansarea punctului interincisiv mandibular (mişcarea de propulsie cu contact dento-dentar al mandibulei, din poziţia de I.M.) interesează din punct de vedere funcţional şi pentru utilitatea clinică, numai până la poziţia în care marginile libere ale incisivilor mandibulari ajung în dreptul marginilor libere ale incisivilor maxilari, poziţie numită cap la cap în propulsie (C.C.P.), necesară pentru incizia alimentelor.• Este necesar să facem o precizare: mişcarea funcţională este cea din poziţia C.C.P. în poziţia de I.M., deci o mişcare de retropulsie a mandibulei şi a punctului interincisiv mandibular; cu toate acestea, noi studiem traseul invers, mişcarea de propulsie, deoarece este mai uşor de obţinut în condiţii clinice.

Diagrama Posselt

1

PREHENSIUNEA ŞI INCIZIA ALIMENTELOR

• Cele două tipuri de deplasări sunt acte funcţionale în cursul cărora incisivii mandibulari pot atinge limita superioară a schemei Posselt.• Pentru prehensiune, mandibula coboară de obicei din relaţia de postură, pe traseul de deschidere uzuală, atât cât este necesar pentru priza interarcadică a fragmentului alimentar. • Prin ridicarea mandibulei după o traiectorie uşor anterioară celei după care s-a făcut coborârea, se realizează progresiv incizia, în funcţie de natura şi consistenţa alimentului, fragmentarea sa efectivă se poate obţine chiar înainte ca incisivii mandibulari să ajungă în poziţia cap la cap în propulsie. • Numai dacă desprinderea nu s-a obţinut nici atunci când poziţia C.C.P. a fost atinsă, mandibula urmează traseul de retropulsie cu contact dento-dentar.• De îndată ce fragmentul alimentar a fost complet separat prin incizie, adesea fără să fi ajuns nici măcar în poziţia C.C.P., mandibula coboară şi realizează, în general, mişcările caracteristice ciclului masticator. Având în vedere că:• traseul C.C.P. - I.M. este identic cu traseul I.M. - C.C.P.;• mişcarea de propulsie a mandibulei se urmăreşte clinic mai uşor decât retropulsia ei;• poziţia de pornire pentru traseul I.M. - C.C.P. este una stabilă (I.M.), în timp ce pentru retropulsia mandibulei cu contact dento-dentar, poziţia iniţială este relativ instabilă (CC), motiv pentru care practica a impus studierea mişcării de propulsie a mandibulei.Există totuşi şi o aplicaţie clinică directă a actului funcţional al inciziei:

2

• reglarea unghiului de înclinare antero- posterior (în plan sagital) a pantelor condiliene, cu ajutorul unei înregistrări interocluzale. • Această înregistrare interocluzală se face cu mandibula plasată într-o poziţie propulsată, similară situaţiei în care s-ar realiza incizia alimentelor.Principiul teoretic al acestei aplicaţii: • în cursul actului funcţional de incizie (prehensiune), mandibula parcurge o serie de poziţii dependente de înclinarea pantelor condiliene şi, după stabilirea contactului dento-dentar la nivelul incisivilor în poziţia CC, de înclinarea pantelor incisive. • Se poate enunţa formula, bineînţeles în sens simbolic, nu matematic:• I = P.C. + P.I. • (I = incizia, P.C. = panta condiliană, P.l. = panta incisivă), cu rezultanta P.C. = I - P.I, sau, • în termeni practici, dacă se aplică o înregistrare mandibulo-maxilară de incizie (I) între două modele montate într-un articulator şi se modifică înclinarea pantelor condiliene ale articulatorului, în momentul în care dinţii celor două modele s-au adaptat corect în indentaţiile înregistrării (P.I.), înseamnă că pantele condiliene ale articulatorului au aceeaşi valoare cu cele ale A.T.M. la care s-a făcut înregistrarea (P.C). Tehnica de reglare a pantelor condiliene ale articulatorului este dependentă de tipul constructiv şi de modelul acestuia, însă principiul rămâne acelaşi, utilizând o înregistrare mandibulo-maxilară de incizie.• Regulile după care se realizează o asemenea înregistrare sunt aceleaşi pe care le-am prezentat anterior, la înregistrările mandibulo-maxilare ale poziţiei de R.C., cu câteva adaptări:• Suportul înregistrării trebuie să fie cel puţin un material semirigid (de obicei ceară).• pentru înregistrările poziţiilor centrice (R.C., I.M.), placa de înregistrare trebuia să aibă o grosime de 3-4 mm (două grosimi ale plăcii de ceară); pentru înregistrarea de incizie, ceara trebuie să aibă o grosime mai mare (3-4 plăci de ceară) deoarece, la incizie spaţiul interarcadic în zonele laterale este de asemenea mai mare decât în I.M. sau R.C.• înregistrarea de incizie nu se „spală" cu pastă ZOE; ea se aplică intraoral o singură dată, deoarece nici o poziţie din traiectoria de incizie nu este stabilă şi o eventuală reaplicare intraorală a înregistrării iniţiale în ceară (pentru control sau „spălare" cu pastă ZOE) poate determina apariţia unor indentaţii diferite faţă de cele iniţiale.• Pentru o aproximare bună a înclinării pantelor condiliene la articulatorul semiadaptabil, înregistrarea de incizie trebuie să se facă cât mai aproape de I.M., sau, cu alte cuvinte înregistrarea trebuie să se facă la propulsia minimă a mandibulei. • Justificarea acestei necesităţi vine de la diferenţa existentă între forma tuberculului articular şi cea a pantei articulatorului semiadaptabil; în timp ce

3

prima este relativ variată de la subiect la subiect, cea din urmă are o geometrie constantă, în general plană ( la ultimele modele de articulatoare, pantele au o morfologie concav-convexă, mai apropiată de cea reală). • panta articulatoarelor semiadaptabile este reglabilă numai din punct de vedere al înclinării în plan sagital (pantă condiliană) şi transversal (unghiul Bennett), nu şi în ceea ce priveşte forma ei; această caracteristică dă şi numele de articulator semiadaptabil. • Problema se pune deci, la un articulator semiadaptabil, ca pe traseul dintre 2 puncte traiectoria modelului mandibular să fie cât mai apropiată de cea reală. Primul dintre cele două puncte a fost stabilit anterior (reprezentat de poziţia de R.C), în timp ce al doilea este determinat de înregistrarea de incizie. Modalitatea prin care se poate face ca traiectoriile dintre cele două puncte să fie cât mai asemănătoare este ca distanţa dintre ele să fie cât mai mică.

PROPULSIA MAXIMĂ

• Din poziţia cap la cap în propulsie mandibula are posibilitatea să efectueze o mişcare mai amplă spre anterior, mişcare ce urmează o traiectorie spre anterior şi superior, până ajunge într-un punct (limita antero-superioară a diagramei Posselt) numită propulsia maximă (P.M.). • Această mişcare nu are o semnificaţie funcţională, se execută numai comandat. • propulsia maximă nu este o poziţie diagnostică din punctul de vedere al funcţionalităţii ocluzale.

CONCLUZII LA POZIŢIILE LIMITĂ SUPERIOARE

Toate aceste poziţii sunt determinate de contactele dento-dentare; la edentatul total, la edentatul parţial fără ocluzie, dar şi la subiecţi dentaţi, însă prezentând diverse tipuri de anomalii dento-maxilare, limita superioară a

4

ariei de deplasare în plan sagital a punctului interincisiv mandibular se modifică faţă de aspectul cunoscut de „bicuspoid". Deşi sunt funcţionale (cu excepţia P.M.), mandibula se plasează într-una dintre poziţiile limită superioare (P.L.S.) numai câteva minute pe zi: în deglutiţie, masticaţie şi ocazional pentru incizia alimentelor. Contactele interarcadice care depăşesc (din diverse motive, după cum vom arăta ulterior) acest interval sunt patogene. P.L.S. sunt raporturile mandibulo-craniene cel mai frecvent utilizate pentru evaluarea clinică şi raportarea, în laboratorul de tehnică dentară, a relaţiilor mandibulo-maxilare de ocluzie, deoarece: sunt poziţii terminale şi în consecinţă mai uşor reproductibile; sunt funcţionale; permit înregistrări foarte precise, deoarece se fac între suprafeţe lipsite de rezilienţă.

ARIA MIŞCĂRILOR MAXIME, ARIA MIŞCĂRILOR FUNCŢIONALE ÎN PLAN SAGITAL

• Din oricare din punctele de pe traseul dintre P.L.S. mandibula poate efectua mişcări de coborâre până la deschiderea maximă (D.M.). • Trasând traiectoriile extreme de coborâre a mandibulei (din R.C. la D.M. respectiv de la P.M. la D.M.), între aceste traiectorii şi traseul dintre P.L.S. se obţine o suprafaţă: aria mişcărilor maxime ale mandibulei (de fapt, ale punctului interincisiv) în plan sagital, în cadrul căreia • numai traseul dintre P.L.S. este influenţat (ghidat) de dinţi, • restul traiectoriilor fiind dirijate numai de articulaţia temporo-mandibulară şi de muşchii mobilizatori ai mandibulei.• Pe diagrama Posselt se poate observa că în interiorul conturului se mai găseşte un traseu ce uneşte poziţiile I.M. - DM, pe care se plasează de altfel şi relaţia de postură a mandibulei (RP). Acest traseu reprezintă traiectoria după care se face în mod obişnuit coborârea mandibulei printr-o mişcare complexă a condililor, de rotaţie, avansare şi coborâre în raport cu tuberculii articulari; evident că pe acest traseu se face şi mişcarea de ridicare a mandibulei.• Dintre mişcările cuprinse în această arie numai o parte sunt mişcări funcţionale (chiar deschiderea maximă, deşi funcţională, este rar folosită pentru căscat, şi excepţional pentru prehensiune în vederea inciziei sau pentru fonaţie. • în consecinţă, sunt considerate mişcări funcţionale:• deplasările în plan sagital spre anterior de la R.C. la C.C.P. şi spre inferior până aproape de D.M.

• Prin trasarea suprafeţei în care se derulează mişcările funcţionale în plan sagital rezultă o arie mai mică: aria mişcărilor funcţionale ale mandibulei în plan sagital sau anvelopa funcţională, mişcări ce nu sunt altceva decât mişcările

5

maxime reduse de dinţi (vezi traseul R.C.-C.C.P.) şi de muşchii mobilizatori ai mandibulei (vezi coborârea până aproape de D.M.). • Cum toate că mişcările mandibulei sunt efectuate prin contracţia muşchilor mobilizatori ai mandibulei, diferenţa între mişcările maxime, extreme, limită şi mişcările funcţionale este dată de caracterul lor: – în timp ce mişcările maxime sunt mişcări comandate, voluntare, – mişcările funcţionale sunt urmarea unor reflexe, deci ele sunt mişcări automatizate, reflexe.

1. Aria mişcărilor maxime în plan sagital2. Anvelopa funcţională3. Aria ocupată de diferite relaţii posturale ale mandibulei

ARIA MIŞCĂRILOR MANDIBULEI ÎN PLAN FRONTAL

Mişcările limită în plan frontal ale mandibulei sunt prezentate în imaginea de mai jos. Extremitatea superioară a acestei diagrame reflectă, ca şi în cazul deplasărilor în plan sagital, poziţiile mandibulo-craniene cu contact dento-dentar. Forma generală a acestui traseu este aceea a unei acolade orizontale, prezentând însă numeroase variaţii dependente de modalitatea în care se face ghidajul mişcărilor de lateralitate. în mijlocul acoladei se găseşte una din poziţiile centrice ale mandibulei, la care se realizează cea mai mică dimensiune verticală - D.V.O. Această poziţie este I.M.

6

Traseul „A" aparţine unui subiect cu panta linguală a caninilor maxilari foarte abruptă, „B" unui subiect cu abraziune generalizată, iar „C" reprezintă forma comună a diagramei frontale (după Zarb)

Prima parte a traseului corespunde mişcării de lateralitate cu contacte dento-dentare, din poziţia de I.M. până în poziţia C.C.L. (cap la cap în lateralitate), poziţie în care caninii ipsilaterali se găsesc în raport relativ „cap la cap". Acest traseu (C.C.L.- I.M.) este de altfel şi segmentul funcţional al mişcării de lateralitate (revenire din lateralitate) a mandibulei, tot aşa cum traseul C.C.P.- I.M. reprezenta segmentul funcţional al mişcării de propulsie (revenire din propulsie) a mandibulei cu contacte dento-dentare. O altă similaritate între segmentele I.M. - C.C.L. (în diagrama frontală) şi I.M. - C.C.P. (în diagrama sagitală) o reprezintă faptul că în ambele cazuri sensul mişcării funcţionale (C.C.P.=>I.M., pentru incizia alimentelor, respectiv C.C.L.=>I.M., pentru masticaţie, este inversat în cazul examenului clinic ocluzal (I.M.=>C.C.P. pentru propulsie, respectiv I.M.=>C.C.L. pentru lateralitate. Justificările , în cazul mişcării de lateralitate, sunt apropiate de cele prezentate pentru mişcarea de propulsie: traseul C.C.L. - I.M. este identic cu traseul I.M. - C.C.L.; mişcarea de lateralitate a mandibulei se urmăreşte clinic mai uşor decât revenirea din lateralitate; poziţia de pornire pentru traseul I.M. - C.C.L. este una stabilă (I.M.), în timp ce pentru revenirea din lateralitate a mandibulei, cu contacte dento-dentare, poziţia iniţială este instabilă (C.C.L.).

LATERALITATEA MANDIBULEI CU CONTACTE DENTO- DENTARE

Din tot segmentul I.M. - L.M. de pe diagrama frontală, numai porţiunea C.C.L. - I.M. este cea funcţională, utilizată pentru masticaţie. Poziţia C.C.L. se referă la raportul „cap la cap" la nivelul caninilor, la care se ajunge după ce marginea liberă a caninului mandibular „parcurge" spaţiul situat pe faţa linguală a caninului antagonist între zona paracingulară (stopul ocluzal) şi marginea incizală.

7

Spre deosebire de mişcarea de propulsie, care este la nivelul arcadelor o deplasare prin translaţie, lateralitatea se realizează printr-o mişcare mai complexă care se manifestă la nivelul arcadelor dentare prin rotaţie şi translaţie.

Axa de rotaţie este verticală (la intersecţia planurilor sagital şi frontal) şi trece prin condilul de partea căruia se face mişcarea de lateralitate, ceea ce face ca amplitudinea mişcării să fie direct proporţională cu depărtarea punctului de referinţă faţă de centrul de rotaţie.

Astfel, mişcarea funcţională de lateralitate este mai amplă în sectorul frontal şi progresiv mai redusă spre zona distală a arcadelor. Urmărind în continuare diagrama frontală a mişcărilor mandibulare cu contact dento-dentar se observă că traseul înregistrează o porţiune mai plată decât cea iniţială, cuprinsă între poziţiile C.C.L. şi cele de lateralitate maximă (L.M.) stângă şi dreaptă. Aspectul limitei superioare a diagramei frontale (traseul L.M.sg. - L.M.dr. poate avea forme diverse, diferite de cea pe care am descris-o până în acest moment, dependente de morfologia arcadelor şi de stereotipul masticator al subiectului. Oricare ar fi însă aspectul general al diagramei frontale se poate observa că posibilitatea de deplasare laterală a mandibulei este din ce în ce mai mică, odată cu deschiderea gurii, ceea ce dă diagramei un aspect lanceolat. Ca şi în cazul mişcării de propulsie, importanţa evaluării deplasărilor mandibulare laterale cu contact dento-dentar ţine de 2 elemente: rolul funcţional pe care acest tip de mişcări îl are (în masticaţie) şi posibilităţile de utilizare clinică (pentru programarea unghiului şi mişcării Bennett).

DINAMICA MANDIBULARĂ

ENGRAMA MASTICATORIE ETAPA DE MASTICAŢIE EFICIENŢA MASTICATORIE CICLUL MASTICATOR

MASTICAŢIA

Masticaţia reprezintă o funcţie majoră a A.D.M. care presupune participare nu numai din partea celor două arcade dentare, A.T.M. şi muşchilor mobilizatori ai mandibulei, dar şi a limbii, buzelor şi obrajilor.

A. ENGRAMA MASTICATORIE Mişcările mandibulare implicate în masticaţie sunt complexe, automatizate, aflate sub controlul S.N.C. sub forma unui tipar individualizat, cunoscut sub denumirea de engramă masticatorie.

8

Centrul engramei masticatorii - este localizat în trunchiul cerebral (substanţa reticulată) - se află sub control central şi periferic. Controlul central asupra masticaţiei se realizează de la nivelul cortexului cerebral atât direct, modelând contracţia musculară, cât şi indirect, modelând recepţia periferică în timpul masticaţiei. Controlul periferic se realizează prin intermediul receptorilor (terminaţii nervoase libere, proprioceptori, fusuri neuromusculare etc.) din teritorul A.D.M. şi modelează activitatea moto-neuronilor responsabili de engrama masticatorie direct sau via cortex. Controlul periferic asigură atât mecanisme de feed back pozitiv (de exemplu, pentru masticaţia alimentelor dure, forţa de contracţie a muşchilor ridicători creşte progresiv cu „rezistenţa" (consistenţa) fragmentului alimentar, până la triturarea acestuia) ori negativ (de exemplu, atunci când în cursul masticaţiei se interpune un fragment alimentar mai dur decât restul bolului, se întrerupe în mod reflex ciclul masticator - reflex de protecţie). Modelarea engramei masticatorii prin numeroase căi aferente centrale şi periferice duce la un aspect al mişcărilor masticatorii relativ caracteristic fiecărui individ, dar şi la un mare grad de variabilitate, la acelaşi subiect, a acestor mişcări, dependentă de factori precum: vârsta, prezenţa unor eventuale breşe edentate (şi modul în care acestea sunt protezate), concomitenta unor afecţiuni algogene în teritoriul A.D.M., consistenţa alimentelor, factori psihici sau de mediu etc.

B. ETAPA DE MASTICAŢIE Etapa de masticaţie cuprinde actele motorii ale mandibulei cuprinse între prehensiunea alimentelor ( incizia ) şi deglutiţia bolului alimentar. Masticaţia se realizează practic prin parcurgerea repetată, de către mandibulă, a unui traseu închis, cu geometrie complexă numit ciclu masticator. După repetarea unui număr de cicluri masticatorii, în condiţiile în care s-a obţinut un nivel de fragmentare acceptabil al bolului alimentar, se declanşează timpul bucal, apoi cel faringian, al deglutiţiei. Numărul de cicluri masticatorii ale unei etape de masticaţie este, cu excepţia disfuncţiilor masticatorii severe, o caracteristică individuală. Ciclurile masticatorii se repetă cu o frecvenţă cuprinsă între 40-120/min, având o valoare medie de 70-80/min. Când eficienţa masticatorie scade moderat, compensarea acestui fenomen practic nu se realizează; nici numărul ciclurilor, nici durata acestora nu creşte în cursul unei etape de masticaţie.

Subiecţii afectaţi în acest fel, fie realizează deglutiţia cu bolul alimentar fragmentat incomplet, fie îşi restrâng dieta la alimente de consistenţă mai redusă, la care triturarea se poate face satisfăcător.

Prin coborârea mandibulei, între suprafeţele ocluzale ale dinţilor antagonişti survine un spaţiu, unde odată interpus fragmentul alimentar va fi fărămiţat pe

9

parcursul mişcărilor repetate de contactare interdentară, calea de ieşire spre obraji şi limbă fiind blocată prin contracţii musculare bilaterale, de valoare relativ egală.

C. EFICIENŢA MASTICATORIEEficienţa masticatorie reprezintă măsura capacităţii unui subiect de a realiza, prin masticaţie, fragmentarea alimentelor. Determinarea ei se face prin evaluarea gradului de fragmentare a unor alimente cu consistenţă mare (morcov crud, mere etc), după ce subiectul investigat realizează masticaţia alimentului în cauză în condiţii reproductibile (o cantitate determinată şi un număr cunoscut de mişcări masticatorii). E.M. este legată de elementele morfofuncţionale ale A.D.M., dintre care însă rolul esenţial îl are suprafaţa totală de contact dento-dentar între cele două arcade. Dezvoltarea filogenetică a masticaţiei a fost explicată prin două ipoteze contradictorii:• prima susţine că masticaţia reprezintă o evoluţie a suptului, în timp ce• a doua ipoteză susţine contrariul: că masticaţia este un comportament(act) motor diferit fundamental de suptul caracteristic nou-născutului.• în sprijinul acestei a doua ipoteze stau evaluări electromiografice dar şi faptul că, independent de actul masticaţiei, la adult se menţine posibilitatea de a realiza suptul. Ciclul masticator la copil are, în mod obişnuit, o componentă laterală mai mare decât la adult.

D. CICLUL MASTICATOR Ciclul masticator tipic, la adult, are, în perspectivă frontală şi la nivelul

punctului interincisiv mandibular o formă caracteristică, de picătură. Într-un ciclu masticator obişnuit amplitudinea mişcărilor verticale şi laterale reprezintă aproximativ o jumătate din valoarea lor maximă (deschiderea maximă, lateralitatea maximă). Forma ciclului masticator este dependentă de:• engrama masticatorie • factori locali; de exemplu, componenta laterală a ciclului masticator are o amplitudine direct proporţională cu consistenţa alimentelor• restaurările stomatologice pot modifica (restrânge) şi ele forma CM. Durata CM. este în medie de 700 ms, iar din acest timp, în 200 ms mandibula se găseşte în poziţie de I.M., ceea ce face ca această poziţie (I.M.) să fie raportul de referinţă pentru ciclul masticator. Dacă analiza înregistrării în plan frontal a unui ciclu masticator începe din poziţia de I.M., se observă existenţa • unei faze descendente (de coborâre a mandibulei), în care mandibula depăşeşte uşor de partea contralaterală planul mediosagital, urmată de • una ascendentă (de ridicare a mandibulei).

10

• Ultima porţiune a fazei ascendente, în care mandibula se apropie de poziţia de I.M., poartă numele de componenta ocluzală a masticaţiei şi are drept caracteristică prezenţa frecventă a contactelor dento-dentare. • Componenta ocluzală are un traseu apropiat (uneori coincident) cu limita superioară a diagramei frontale, în vecinătatea poziţiei de I.M. (porţiunea I.M. - C.C.L). • Numărul contactelor ocluzale creşte odată cu apropierea mandibulei de poziţia de I.M., în care se înregistrează maximul lor. Unghiul dintre faza ascendentă şi cea descendentă al ciclului masticator poartă numele de vertex al ciclului masticator şi este mai mic sau egal cu unghiul dintre versantele interne ale cuspizilor (U.V.I.). Dacă U.V.I. de la nivelul unei restaurări protetice va avea o valoare mai mică decât valoarea vertexului caracteristică subiectului (determinată de engrama masticatorie), vor apărea probabil interferenţe în mişcarea de lateralitate (pe componenta ocluzală a CM.). Unghiul format de componenta ocluzală a CM. cu planul sagital poartă numele de unghi funcţional de ocluzie (U.F.) şi reprezintă o măsură a tipului engramei masticatorii. Valori reduse ale U.F. apar atunci când engrama masticatorie determină mişcări preponderent verticale, iar valorile mari ale U.F. sunt caracteristice engramelor masticatorii cu mişcări laterale mai ample.Viteza de deplasare a mandibulei este mai mare în faza descendentă decât în cea ascendentă a ciclului masticator are valori cuprinse între 64 şi 135 mm/s este direct proporţională cu consistenţa alimentelor.Condilii mandibulari se deplasează pe pantele condiliene, în faza descendentă a masticaţiei, anterior, inferior şi spre partea lucrătoare, iar în faza ascendentă, posterior, super. şi spre partea nelucrătoare. Partea lucrătoare în masticaţie (care participă la triturarea alimentelor) este aceea spre care se deplasează mandibula în faza ascendentă a CM. şi este partea în care se găseşte componenta ocluzală a CM. Contralateral se găseşte partea nelucrătoare. În partea ocluzală (finală) a fazei ascendente, la nivelul condilului lucrător, dar şi la nivelul primului molar (de partea lucrătoare) se înregistrează o deplasare dinspre posterior spre anterior, ceea ce demonstrează prezenţa, în cursul ciclului masticator a unor contacte dento-dentare de partea lucrătoare situate posterior faţă de poziţia de I.M. (în apropierea R.C). Această observaţie vine să confirme participarea la actul funcţional al masticaţiei a unor contacte ocluzale posterioare celor stabilite în I.M. şi prin extrapolare, a poziţiei de R.C.

11

Reprezentare schematică a traseelor după care se deplasează în cursul unui ciclu masticator câteva puncte de pe mandibulă: I = punctul interincisiv / MiL = vârful cuspidului meziovestibular al primului molar, de partea lucrătoare (L) / MiNL-idem, de partea nelucrătoare (NL) / CL = centrul condilului lucrător / CNl = centrul condilului nelucrător.

Muşchii implicaţi în ciclul masticator sunt atât cei ridicători, cât şi cei coborâtori ai mandibulei iar contracţia lor este asincronă şi asimetrică, spre deosebire de deglutiţie, la care contracţia musculară este (fiziologic) sincronă şi simetrică. Forţa maximă de contracţie apare după maximul E.M.G., la 90 ms de la stabilirea contactului în I.M. şi durează 110 ms (faza de forţă/staţionară).

Forţa medie dezvoltată de muşchii ridicători în masticaţie este cuprinsă în mod obişnuit între 20 şi 105 kgF, putând atinge însă peste 350 kgF şi reprezintă în mod obişnuit circa 40% din valoarea contracţiei voluntare maxime (C.V.M.).

Contracţia musculară, notată convenţional cu 100%, acţionează asupra dinţilor frontali cu o valoare de 80% şi asupra incisivilor centrali cu o forţă mai redusă, de 30%. Forţa medie dezvoltată de muşchii ridicători în masticaţie este cuprinsă în mod obişnuit între 20 şi 105 kgF, putând atinge însă peste 350 kgF şi reprezintă în mod obişnuit circa 40% din valoarea contracţiei voluntare maxime (C.V.M.). Ceea ce este însă important de remarcat aici este faptul că există şi numeroase cazuri la care forţa de masticaţie nu este direct „proporţională" cu valoarea contracţiei voluntare maxime (C.V.M.). Contracţia voluntară maximă este dependentă, în principal, de mărimea suprafeţei de secţiune a muşchiului. Ştiind acest lucru, operatorul poate identifica, pe baza examenului clinic, pacienţii cu valori ridicate ale C.V.M. (cu muşchi masticatori dezvoltaţi) la care trebuie să asigure rezistenţa restaurărilor odontale sau protetice la solicitări ocluzale mai mari.

12

Există însă (cazuri nefavorabile din punct de vedere terapeutic) posibilitatea ca forţele masticatorii să aibă valori ridicate la subiecţi cu aspect gracil al muşchilor masticatori, ceea ce impune din partea operatorului, extinderea precauţiilor în ceea ce priveşte rezistenţa restaurărilor stomatologice chiar şi la pacienţii la care examenul clinic ar sugera solicitări ocluzale mai reduse la nivelul viitoarelor restaurări. Edentaţia determină reducerea activităţii electrice a muşchilor maseteri în masticaţie şi creşterea ei în cazul muşchilor circumorali. Protezarea corectă determină revenirea la activitatea electrică uzuală.

Triturarea alimentelor se realizează prin repetarea câtorva zeci de cicluri masticatorii într-o etapă de masticaţie. deşi tiparul impus de engrama masticatorie este constant (cu mişcări preponderent verticale, orizontale sau asociate) forma ciclurilor în cursul unei etape de masticaţie nu rămâne aceeaşi. Pentru triturarea unui bol consistent, în primele 3-4 cicluri, activitatea electrică a muşchilor ridicători ai mandibulei este simetrică, apoi, după ce s-a realizat fragmentarea grosieră a bolului, potenţialele electrice înregistrate devin asimetrice, în favoarea muşchilor ridicători de pe partea pe care se realizează masticaţia (de circa două ori mai mari) Componenta laterală a ciclului masticator are o amplitudine direct proporţională cu consistenţa alimentelor, motiv pentru care este fiziologică „verticalizarea" ciclurilor unei etape de masticaţie odată cu triturarea alimentelor. Viteza de masticaţie este şi ea direct proporţională cu consistenţa alimentelor. Restaurările stomatologice pot modifica (restrânge) forma ciclului masticator. Astfel se ajunge ca la edentatul total protezat, masticaţia să se realizeze prin mişcări preponderent verticale. Din momentul în care s-a declanşat, masticaţia se poate realiza:• unilateral, • bilateral simultan sau • bilateral alternativ. • Majoritatea subiecţilor la care nu există cauze patologice care să restrângă unilateral masticaţia, realizează triturarea alimentelor bilateral, alternativ stânga - dreapta, fără a putea preciza o hemiarcadă preferată în acest scop.• Masticaţia unilaterală este indusă de cel puţin una din următoarele condiţii:• dietă moale, neabrazivă;• afecţiuni dento-parodontale sau edentaţii ce fac dificilă, ineficientă sau chiar imposibilă masticaţia pe una din părţi;• artralgii (ipsilaterale faţă de partea preferată în masticaţie).• La 12% din subiecţi, masticaţia unilaterală, deşi prezentă, este constituţională şi nu poate fi atribuită unor factori patologici.• La 10% dintre subiecţi se realizează masticaţie bilaterală simultană.

13

APLICAŢII CLINICE Studiul mişcărilor mandibulare în plan frontal vizează două categorii de aplicaţii

clinice: evaluarea în cadrul examentului ocluzal a modalităţii în care se face ghidarea

(conducerea) de către dinţi, a mişcării de lateralitate şi programarea (reglarea) unora dintre elementele articulatoarelor (total sau

semiadaptabile) pe înregistrările de lateralitate.

Numitorul comun al celor două aplicaţii este mişcarea de lateralitate cu contacte dento-dentare.

Pe diagrama laterală (în plan frontal) a deplasărilor mandibulare, mişcarea de lateralitate a mandibulei, cu contacte dento-dentare este reprezentată prin traiectoria I.M. - C.C.L.

Această porţiune poate constitui, din punct de vedere funcţional, etapa ocluzală a fazei ascendente a ciclului masticator.

IN VIVO, interpunerea alimentelor între cele două arcade face ca traiectoria C.C.L. -> I.M. să aparţină ciclului masticator real pe segmente mai reduse, apropiate de poziţia de I.M., tot aşa cum pentru incizie, se utilizează în mod real numai o parte din traiectoria C.C.P. -»I.M.

Evaluarea clinică a mişcării de lateralitate se face, ca şi în cazul celei de propulsie, pe traseul invers celui funcţional, adică din poziţia I.M. spre raportul C.C.L.

Lateralitatea mandibulei cu contacte dento-dentare se face sub acţiunea muşchilor mobilizatori şi este ghidată (condusă) de 3 planuri teoretic rigide (deoarece mobilitatea dinţilor sau rezilienţa permisă de meniscurile articulare nu sunt luate deocamdată în calcul):

articulaţia temporo - mandibulară de partea spre care se face mişcarea de lateralitate, numită parte lucrătoare,

condilul acestei articulaţii poartă numele de condil pivotant; articulaţia temporo - mandibulară de partea opusă celei lucrătoare, numită parte

nelucrătoare, condilul acestei articulaţii poartă numele de condil orbitant sau condil de balans;

versantele (pantele) cuspidiente ale dinţilor se află în contact pe parcursul mişcării.

Ca şi propulsia mandibulei cu contacte dento-dentare, mişcarea de lateralitate are două caracteristici:

nu este o mişcare funcţională, ci simulează numai o parte dintr-o traiectorie funcţională, parcursă însă în sens

invers.

A. EXAMINAREA MIŞCĂRILOR DE PROPULSIE Şl LATERALITATE

14

în vederea examinării, mişcările orizontale ale mandibulei se realizează voluntar, asistat ori nu de operator.

În mod obişnuit, medicul solicită pacientului să facă deplasarea anterioară ori laterală a mandibulei (propulsie, respectiv lateralitate) în timp ce încearcă (susţinând mentonul şi/sau marginea bazilară a mandibulei) să limiteze deplasările laterale în cursul mişcării de propulsie sau deplasările anterioare în timpul lateralităţii, astfel încât pacientul să realizeze, pe cât posibil, mişcări „pure" de propulsie şi lateralitate. Asistarea de către operator a mişcărilor de propulsie sau de lateralitate are drept scop evidenţierea corectă a elementelor de ghidaj care intervin în aceste deplasări.

Pentru evaluarea corectă a mişcării de lateralitate (1), operatorul limitează asocierea unei componente de propulsie printr-o uşoară presiune pe menton şi pe marginea bazilară a mandibulei (2). Similar, în cazul examenului clinic al mişcării de propulsie a mandibulei (3), mâna operatorului împiedică eventualele deplasări laterale (4).

B. PROGRAMAREA PARAMETRILOR DEPLASĂRII LATERALE PE ARTICULATORUL SEMIADAPTABIL

Lateralitatea mandibulei cu contacte dento-dentare este din punct de vedere geometric o mişcare de rotaţie, având drept centru - centrul condilului pivotant (CP.) iar axa - verticală, situată la intersecţia planurilor sagital şi frontal (A.R.).

CP = condil pivotant; AR = axa de rotaţie; ABT = axa balama terminală; CO = condil orbitant (de balans);

15

DT = direcţia de translaţie a condilului orbitant; UB = unghiul Bennett; PC = panta condiliană.

Această deplasare este „complicată" de intervenţia a 3 factori:

1 - Condilul orbitant (de balans) nu se poate deplasa decât de- a lungul unui plan înclinat - tuberculul articular al stâncii osului temporal.2 - La conducerea (ghidarea) mişcării de lateralitate participă cel puţin o pereche de dinţi antagonişti (de obicei caninii de pe partea lucrătoare).3 - Condilul pivotant nu reprezintă un centru de rotaţie fix, ci face şi el adesea o deplasare prin translaţie laterală, de aceeaşi parte de care se face lateralitatea.Mişcarea se va face înainte, în jos şi înăuntru (spre linia mediană). Deplasarea „în jos" depinde de înclinarea tuberculului articular, adică de unghiul pe care acesta îl face cu un plan orizontal (transversal) convenţional - de obicei planurile Frankfurt sau Camper. Această înclinare poartă numele de pantă condiliană, iar reglarea (programarea) ei se face, la articulatoarele semiadaptabile, cu ajutorul unei înregistrări interocluzale de propulsie. Deplasarea spre linia mediană (spre înăuntru) a condilului de balans depinde însă de oblicitatea pe care o are tuberculul articular, adică de unghiul pe care acesta îl face cu un plan vertical (sagital). Acest unghi poartă numele de unghi Bennett, iar programarea sa la articulatoarele semiadaptabile se face cu ajutorul unei înregistrări interocluzale de lateralitate. în concluzie, se poate afirma că direcţia de translaţie (D.T.) a condilului de balans în timpul unei mişcări de lateralitate este dependentă de panta condiliană (P.C.) şi de unghiul Bennett (U.B.), sau, în sens simbolic, D.T. = P.C. + U.B.

Această mişcare de translaţie a centrului de rotaţie la nivelul condilului pivotant poartă numele de mişcare Bennett şi modifică atât traiectoria de deplasare a condilului orbitant, cât şi pe cea a dinţilor mandibulari.

În concluzie se poate enunţa relaţia simbolică: ML = GD + MB + UB + PC, unde: ML = mişcarea de lateralitate cu contacte dento-dentare, GD = ghidajul dentar (suprafeţele dentare care se află în contact în timpul mişcării de lateralitate), MB = mişcarea Bennett (deplasarea condilului pivotant), UB = unghiul Bennett (deplasarea „înăuntru" a condilului orbitant), PC = panta condiliană (deplasarea „în jos" a condilului orbitant). Prin utilizarea unei înregistrări interocluzale de lateralitate (ML), în indentaţiile căreia se adaptează cele două modele (GD) montate în braţele unui articulator semiadaptabil, la care s-a programat anterior panta condiliană (PC), se poate deduce valoarea mişcării Bennet (MB) pe care o face condilul

16

ipsilateral faţă de înregistrare, precum şi valoarea unghiului Bennett de la nivelul A.T.M. contralaterale. De exemplu, cu o înregistrare interocluzală de lateralitate stângă se programează (reglează), la aparatele la care acest lucru este posibil, mişcarea Bennett din partea stângă şi unghiul Bennett din dreapta. Pentru programarea ambelor articulaţii sunt necesare deci două înregistrări de lateralitate, stângă şi dreaptă.

În timpul mişcării de lateralitate, condilul pivotant efectuează mişcarea Bennet.

→ determină o deplasare mediană a condilului părţii nelucrătoare (orbitant) = side shift (deplasare /decalaj lateral).Când aceasta are loc imediat după IM, este denumită immediate side shift – DECALAJ LATERAL IMEDIAT – MIŞCAREA BENNET INIŢIALĂ;

când are loc de-a lungul traseului, este numită progressive side shift – decalaj lateral progresiv. Atât amplitudinea cât şi direcţia (imediată, progresivă, mixtă) a mişcării Bennett nu este determinată exclusiv de morfologia A.T.M. ci şi de factori musculari (Koolstra şi van Eijden, 1996), ceea ce scade reproductibilitatea programării acestor parametri. Prin articulator ARCON se înţelege un instrument de simulare a mişcărilor mandibulei asemănător structural articulaţiei temporo-mandibulare: suprafaţa

17

de ghidaj (tuberculul articular) este solidară cu arcada (modelul) maxilar iar condilii articulari sunt solidari cu dinţii arcadei (modelului) mandibular. Articulatoarele NON ARCON sunt structurate diferit faţă de A.T.M.: pantele de ghidaj sunt solidare cu braţul inferior (modelul mandibular) al articulatorului, iar condilii aparţin braţului superior (maxilar). termenul „semiadaptabil" se referă la faptul că FORMA pantelor articulare nu este adaptabilă; toate celelalte elemente ale articulatorului care simulează structura A.T.M. sunt reglabile (panta condiliană, unghiul Bennett, mişcarea Bennett, uneori chiar distanţa intercondiliană). din punct de vedere al adaptabilităţii, articulatoarele medii de tip arcon sunt de preferat modelelor non arcon; acestea din urmă se utilizează îndeosebi pentru realizarea machetelor protezelor totale, deoarece menţin o poziţie terminală (R.C.) fermă. Modelele de articulatoare arcon ce dispun de un sistem sigur de poziţionare a condililor în R.C. nu au contraindicaţii formale. Oricare ar fi tipul constructiv al articulatorului, sensul mişcărilor pe care acesta le simulează este invers celui real, deoarece braţul inferior (mandibular) este fix (sprijinit pe masa de lucru) iar modelul maxilar este cel mobilizabil. Mişcarea de coborâre a mandibulei se realizează prin ridicarea modelului maxilar, propulsia prin deplasarea înapoi a braţului superior al articulatorului, lateralitatea dreaptă prin deplasarea spre stânga a modelului maxilar şi lateralitatea stângă prin mobilizarea spre dreapta a braţului superior al articulatorului.

Un articulator arcon are panta condiliană solidară cu modelul maxilar, ceea ce înseamnă că unghiul relativ nu se schimbă, oricare ar fi poziţia maxilarului. Practic, aceasta duce la programarea unei pante condiliene egală cu cea reală, chiar dacă înregistrarea de propulsie se face fără contacte dento-dentare (aşa cum este corect)

18

La un articulator non- arcon unghiul dintre planul de ocluzie maxilar şi panta articulară se programează cu ajutorul unei înregistrări de propulsie care se face la o dimensiune verticală mai mare decât DVO (UB1). Atunci când cele două modele stabilesc contactul la DVO, unghiul dintre planul de ocluzie şi panta condiliană se micşorează, ceea ce determină o mică eroare (UB2) de programare a pantei articulare.

C. PROGRAMAREA UNGHIULUI Şl MIŞCĂRII BENNETT Înregistrările de lateralitate dreaptă şi stângă utilizate pentru programarea (reglarea) valorilor unghiului şi mişcării Bennett se realizează după aceeaşi metodologie ca şi în cazul înregistrării (înregistrărilor) de propulsie, folosite în vederea reglării pantelor condiliene: Materialul de elecţie utilizat pentru realizarea înregistrărilor de lateralitate este ceara, decupată sub formă semieliptică; dacă se utilizează pentru înregistrare forma de potcoavă, la îndepărtarea din cavitatea bucală riscul de deformare este mai mare. Placa de înregistrare trebuie să aibă o grosime mai mare pe partea nelucrătoare (3-6 mm) deoarece spaţiul interarcadic în această zonă este mai mare decât în I.M. sau R.C. Grosimea materialului de înregistrare trebuie însă adaptată dezideratului ca indentaţiile să cuprindă numai vârful cuspizilor, ceea ce poate presupune, uneori, folosirea a numai una – două „grosimi" de placă de ceară (2-4 mm). înregistrarea de lateralitate nu se „spală" cu pastă ZOE; ea se aplică intraoral o singură dată. Mandibula pacientului trebuie condusă de operator într-o poziţie laterală situată la 3-5 mm de I.M. (în sectorul frontal), iar înregistrarea se poate face cu sau fără contacte dento-dentare. Se pot realiza succesiv mai multe înregistrări de lateralitate, de aceeaşi parte, care se verifică reciproc în ceea ce priveşte corectitudinea reglajelor (ca şi în cazul înregistrărilor interocluzale ale poziţiei de R.C. sau de propulsie).

CONCLUZII LA ANALIZA MIŞCĂRILOR MANDIBULARE

19

Studiul deplasărilor mandibulare în cele trei planuri de referinţă evidenţiază două feluri de relaţii mandibulo-maxilare:I. Relaţii mandibulo-maxilare cu contacte dento-dentare

A. ÎN PLAN SAGITAL Poziţia de intercuspidare maximă (I.M.), în care se stabileşte D.V.O. Traseul de la I.M. la C.C.P. cu contact dento-dentar. Poziţia C.C.P. Poziţia de R.C. la dentat.

B. ÎN PLAN FRONTAL Mişcarea de lateralitate cu contact dento-dentar. Poziţia cap la cap în lateralitate (C.C.L.).

II. Relaţii mandibulo-maxilare fără contacte dento-dentare Poziţia de R.C., deci R.C. poate fi şi fără contacte dento-dentare, aşa cum se întâmplă în timpul rotaţiei pure a condilului în axa balama terminală. Relaţia de postură, în care se stabileşte D.V.R. Deschiderea maximă a gurii. Traseele de la poziţiile limită superioare la deschiderea maximă. Relaţiile mandibulo-maxilare, atât cele cu contacte dento-dentare, cât şi cele fără contacte dento-dentare înglobează o multitudine de poziţii ale mandibulei ce se realizează în timpul mişcărilor ei. Mişcările mandibulei sunt în marea lor majoritate mişcări automatizate, bazate pe reflexe dobândite şi perfecţionate filogenetic şi ontogenetic. Din această cauză orice influenţă care împiedică desfăşurarea automatizată a mişcărilor mandibulei creează grave perturbări în funcţionalitatea aparatului dento-maxilar. Sistemul neuromuscular care coordonează mişcările mandibulei este extrem de complex şi foarte bine informat printr-o gamă foarte largă de elemente senzitive specializate atât pentru exterocepţie cât şi pentru propriocepţie; ultima categorie, sensibilitatea proprioceptivă, este capabilă să sesizeze deplasările poziţionale ale condililor mandibulari sau ale dinţilor chiar de ordinul micronilor. Această sensibilitate extrem de fină transmite centrilor subcorticali o mare bogăţie de informaţii din care o parte sunt reflectate la nivelul S.N.C. sub forma unor „engrame" care formează „memoria" ce păstrează stereotipul mişcărilor mandibulare la fiecare individ. Mişcările mandibulei cu sau fără contacte dento-dentare sunt dirijate de reflexe cu coordonare centrală şi periferică.

20