NOTIŢE DE CURS, OCLUZOLOGIE ANUL III MD, 2007-2008

Cuprins:Obiectivul ocluzologieiCapitolul 1 Elemente de morfologie şi fiziologie clinică a principalelor componente ale sistemului de ocluzie.1.1 Dinţii

1.1.1. Cuspizii1.1.2. Relieful ocluzal1.1.3. Faţa ocluzală (suprafaţa ocluzală internă)1.1.4. Suprafaţa ocluzală totală (triturantă)1.1.5. Ambrazurile1.1.6. Clasificările cuspizilor din punct de vedere al ocluziei1.1.7. Arcadele dentare

1.1.7.1. Forma1.1.7.2. Planul de ocluzie curba sagitală, curba transversală, curba frontală1.1.7.3. Modificări ale planului de ocluzie

1.1.8. Stopurile ocluzale grupa I, II, III.1.1.9. Importanţa, rolul stopurilor ocluzale1.1.10. Tipuri de contacte ocluzale

1.1.10.1 Funcţionale1.1.10.2. Nefuncţionale

1.2. Parodonţiul1.3. Muşchii mobilizatori ai mandibulei

1.3.1 Ridicătorii1.3.2. Coborâtorii1.3.3. Propulsorii1.3.4. Retropulsorii (retruzorii)1.3.5. Clasificarea mişcărilor mandibulare

1.4. Articulaţia temporomandibulară

Capitolul 2 Analiza poziţiilor statice ale mandibulei; poziţiile fundamentale ale mandibulei sau relaţiile intermaxilare de referinţă2.1. Relaţiile de ocluzie2.1.1. Tipuri de ocluzie;

2.1.1.1. Ocluzia de intercuspidare maximă;2.1.1.2. Ocluzia centrică;2.1.1.3. Ocluzia habituală (de obişnuinţă);2.1.1.4. Ocluzia de necesitate;2.1.1.5. Ocluzia funcţională;2.1.1.6. Ocluzia după conceptul ortodontic (Angle);2.1.1.7. Ocluzia artificială

2.2. Relaţia centrică2.2.1. Definiţie;2.2.2. Importanţa relatiei centrice2.2.3. Examenul clinic al poziţiei de rrelaţie centrică;

2.2.3.1. Tehnica determinării relaţiei centrice;

1

2.2.3.2. Situaţii în care este necesară poziţionarea mandibulei în relaţie centrică;

2.2.3.3. Depistarea contactelor premature în relaţia centrică;2.2.3.4. Înregistrarea relaţiei centrice;2.2.3.5. Transferul relaţiei centrice în laborator.

2.3. Relaţia de postură- poziţia de repaus a mandibulei.

Capitolul 3 Poziţiile dinamice ale mandibulei3.1. Mişcarea de propulsie

3.1.1. Definiţie;3.1.2. Aspecte normale ale ghidajului anterior;3.1.3. Aspecte patologice ale ghidajului anterior;3.1.4. Caracteristicile ghidajului anterior;3.1.5. Corelaţia între ghidajul anterior şi alte structuri;

3.2. Mişcarea de lateralitate3.2.1. Tipuri de ghidaj, aspecte normale;3.2.2. Aspecte patologice ale ghidajului lateral.

Capitolul 4 Teorii cu privire la ocluzie4.1. Teoria gnatologică;4.2. Teoria funcţionalistă;4.3. Teoria şcolii româneşti;4.4. Teoria miocentrică;4.5. Principiile ocluziei funcţionale

Capitolul 5 Etiologia disfuncţiei ocluzale5.1. Patologia netratată a ADM;5.2. Iatrogenia

2

Obiectivul ocluzologiei

DEFINIŢIE. TERMINOLOGIE.

I. OCLUZIA - reprezintă rapoartele de contact între dinţii celor 2 arcade în anumite poziţii;- aceste poziţii pot fi:

- statice şi - dinamice.

1. Poziţiile statice:- cu interes pentru ocluzologie sunt cele care apar în finalul actului masticator;- sunt:

- IM,- RC - poziţia de „cap la cap” în propulsie şi lateralitate- poziţia de repaus

2. Poziţiile dinamice:- apar în timpul alunecării dinţilor între ei;- sunt:

- propulsia,- lateralitatea,- poziţii intermediare între propulsie şi lateralitate.

În studiul ocluziei nu ne putem delimita strict la examinarea rapoartelor dintre dinţi. Dinţii se află în corelaţie cu o mulţime de alte ţesuturi, formând aşa numitul sistem de ocluzie

II. SISTEME DE OCLUZIE. - se înţelege totalitatea ţesuturilor care participă la realizarea ocluziei;- sunt 4:

- dinţii,- parodonţiul,- musculatura,- ATM.

III. OCLUZOLOGIE. - ştiinţa care se ocupă cu studiul: morfologiei, funcţiilor şi disfuncţiilor sistemului de

ocluzie în scopul cunoaşterii, menţinerii sau restabilirii echilibrului perturbat al sistemului.

IV. GNATOLOGIE - studiul gnatologiei presupune studiul sistemului stomatognat; Gnatologia este un termen

mai cuprinzător decât ocluzologia, iar din cadrul sistemului gnatologic fac parte sistemul nervos, glandele, ţesutul osos, musculatura, dinţii, parodonţiul.

În continuare vom analiza următoarele aspecte:- morfologia şi fiziologia componentelor de bază care participă la realizarea ocluziei.

Acestea sunt: dinţii, parodonţiul, musculatura şi ATM;- analiza poziţiilor statice ale mandibulei: IM, RC, PR;

3

- analiza poziţiilor dinamice ale ocluziei: mişcarea de propulsie şi mişcarea de lateralitate;- concepţii clasice cu privire la ocluzie;- principiile ocluziei funcţionale;- disfuncţiile ocluzale.

4

Capitolul 1 Elemente de morfologie şi fiziologie clinică a principalelor componente ale sistemului de ocluzie.

1.1. Dinţii: elemente de morfologie ocluzală

1.1.1. Cuspizii:- fiecare dinte prezintă cuspizii vestibulari (meziali, centrali sau linguali) şi orali (palatinali

sau linguali);- fiecare cuspid este împărţit în 2 versante:

- versant extern – priveşte în afara feţei ocluzale sau în afara axului lung al dintelui;

- versant intern – priveşte spre interiorul feţei ocluzale sau spre axul lung al dintelui.

1.1.2. Relieful ocluzal- creasta M-D (proeminenţă ce există în vârful cuspidului) desparte versantul intern de cel extern.

- se uneşte şi se continuă cu cele 2 creste marginale proximale ale feţei ocluzale.- + crestele marginale delimitează faţa ocluzală;- desparte faţa ocluzală de suprafaţa ocluzală.

- suprafaţa ocluzală cuprinde: - versantele externe ale cuspizilor V mandibulari,- versantele externe ale cuspizilor P maxilari.

- fiecare versant este împărţit în 2 pante:- pantă mezială;- pantă distală.

- muchia longitudinală desparte versantul intern în cele 2 pante (M şi D):- are o direcţie V-O, - porneşte din vârful cuspidului, până la nivelul ecuatorului dintelui (pe versantele

externe) sau la nivelul şanţului principal M-D la molari, respectiv şanţ longitudinal la premolari (pe versantele interne);

- se poate observa clinic la nivelul feţei V ai PM superiori.

5

1.1.3.Faţa ocluzală (suprafaţa ocluzală internă) este suprafaţa dintelui delimitată de crstele mezio-distale (sagitale) şi de coama crestelor marginale. Din faţa ocluzală fac parte versanţii interni ai cuspizilor. Versanţii externi aparţin feţelor vestibulare, respectiv feţelor orale ale dinţilor şi ambrazurilor. Astfel, faţa orală este o noţiune anatomică, deoarece ea este delimitată anatomic (de creasta sagitală şi de coama crestei marginale) de faţa vestibulară, faţa orală, faţa mezială şi de faţa distală a dintelui. Impropriu se foloseşte termenul de suprafaţă ocluzală.1.1.4. Suprafaţa ocluzală totală (faţa ocluzală triturantă) este suprafaţa dintelui orientată spre dinţii arcadei opuse. Această suprafaţă este mai marre decât faţa ocluzală, deoarece include şi anumite versante externe (versantul extern al cuspidului palatinal şi versantul extern al cuspidului vestibular). Aceste versante nu fac parte din faţa ocluzală ci din faţa vestibulară, rrespectiv palatinală a dintelui. Suprafaţa ocluzală totală (triturantă), nu are o delimitare anatomică, ci una funcţională

a. Crestele marginale;- la extremităţile proximale ale fiecărei feţe ocluzale sunt crestele marginale.- fiecare creastă marginală este alcătuită din 2 versante:

- versant extern - aparţine ambrazurii ocluzale – arie care vine în strânsă legătură cu dintele vecin.

- versant intern – aparţine feţei ocluzale.- coama crestei marginale desparte versantul extern de cel intern.

- are direcţie V-O;b. Fosetele;

- d.p.d.v. al funcţionalităţii, importanţă prezintă fosetele centrale ale molarilor în care articulează numai cuspizii D-V ai molarilor şi fosetele marginale;

- importanţă deosebită – fosetele dintre crestele marginale:

6

- sunt realizate din versantele externe ale crestelor marginale de la 2 dinţi vecini, delimitate spre colet de aria de contact (contact interdentar). Acestea se numesc nişe masticatorii = ambrazuri.1.1.5. Ambrazurile Feţele meziale şi distale ale dinţilor stabilesc arii de contact interdentar. Datorită convexităţii feţelor proximale, în jurul ariei de contact apar spaţii triunghiulare, numite ambrazuri. Vârful ambrazurii se află la nivelul ariei de contact. Se formează astfel 4 ambrazuri: - ambrazurile ocluzale sunt spaţii deschise spre ocluzal formate de versanţii externi ai crestelor marginale. Vârful lor se află la nivelul ariei de contact. Ambrazura ocluzală face parte din suprafaţa ocluzală triturantă. Se mai numeşte nişă masticatorie.- ambrazura cervicală, este triunghiul interdentar, deschis spre cervical, creează spaţiu pentru gingia interdentară;- ambrazura vestibulară este deschisă spre vestibular;ambrazura orală este deschisă spre oral.

c. Marginea liberă a dinţilor frontali mandibulari şi maxilari;- marginea liberă a dinţilor frontali mandibulari incisivi şi canini, prezintă o muchie V şi

una O;- muchia V a I mandibulari are o direcţie rectilinie M-D;- muchia V a C mandibular descrie un „V” cu vârful îndreptat spre planul de ocluzie, vârf

din care porneşte muchia ce separă cele 2 pante (M şi D) ale versntului extern ale cuspidului canin (faţa V).

d. Faţa palatinală a dinţilor frontali maxilari.- participă la funcţionalitatea ocluzală;- zona din faţa palatinală cuprinsă între marginea liberă şi cingulum-ul feţei palatinale a

dinţilor frontali se numeşte pantă palatinală;- este zona corespunzătoare versanţilor interni cuspidieni şi şanţului principal M-D;- pe faţa O, panta palatinală se termină în vecinătatea cingulum-ului, loc în care se găseşte o

depresiune asemănătoare feţei palatinale a dinţilor frontali maxilari cu faţa ocluzală a PM.

1.1.6. Clasificarea cuspizilor din punct de vedere al ocluzieiCuspizii sunt:

1. Cuspizi de sprijin;2. Cuspizi de echilibru.

1. Cuspizii de sprijin:

- intervin în contactele dento-dentare;- articulează cu dinţii antagonişti în cadrul PIM sau RC la nivelul crestelor marginale şi

ambrazurilor ocluzale (nişa masticatorie);- contactul trebuie să fie stabilExistă 3 grupe ale cuspizilor de sprijin:

a. Cuspizii vestibulari mandibulari;b. Cuspizii palatinali maxilari;c. Cuspizii caninilor şi marginile incizale ale incisivilor inferiori,

7

2. Cuspizii de echilibru:

- cuspizii vestibulari maxilari şi linguali mandibulari;- sunt cuspizi inactivi (pasivi) sau cuspizi de ghidaj.

Concluzie:- dintele are o suprafaţă reliefată;- la o lucrare artificială trebui să existe cuspizi, fosete;- individual – în funcţie de relieful celorlalţi dinţi de pe arcadă.

1.1.7. Arcadele dentare in dentiţia permanentă Arcada dentară reprezintă totalitatea dinţilor de la nivelul unui maxilar, înşiruiţi unul după altul în procesul alveolar. Există o arcadă maxilară şi una mandibulaă. Arcadă dentară poate fi eliptică sau în formă de U, având curbura mai accentuată în regiunea frontală, cu deschiderea spre lateral iar distal având o uşoară convergenţă.

1.1.7.1. Forma arcadelorArcada maxilară are formă de parabolă, având curbură uşoară în zona frontală şi două linii divergente spre distal. Hiperbola este asemănătoare cu parabola, dar în zona frontală curba este mai aplatizată

1.1.7.2. Planul de ocluzie curba sagitală, curba transversală, curba frontală

Planul de ocluzie - reprezintă suprafaţa ce se formează prin unirea marginii incizale şi a vârfurilor cuspidiene.

(vf cuspidiene se referă atât la cuspizii V cât şi la cei O);- există plan de ocluzie maxilar şi mandibular;- suprafaţa care se formează în momentul contactului dintre ariile ocluzale la dinţii maxilari

şi mandibulari.- pot apare modificări ale planului de ocluzie prin extracţii sau prin abrazie.

Caractere:1. este un plan real; la acest nivel se întâlnesc dintii celor două arcade2. se referă la dentaţia naturală sau arcade artificiale realizate prin lucrări protetice3. este un plan curb căruia i se pot descrie 3 curburi:

Curburile planului de ocluzie:

1. Curbura sagitală (curba lui Spee) prin care se înţelege linia ce se formează prin unirea vf cuspizilor V în plan sagital.

Caracteristicile curbei sagitale: - profunzimea maxilară la nivelul M1- este o curbă cu concavitarea în sus la mand şi convexitatea în jos la maxilar.- adâncimea curburii este diferită, începând de la o adâncime minimă, uneori chiar dreaptă

(orizontală), până la o adancime mare. Întotdeauna gradul de adâncime a curburii este corelat cu caracteristicile ocluziei frontale a.î.:

- când avem curbură adâncă, exagerată, obligatoriu avem supraacoperire mare şi treptă sagitală mică pentru a realiza dezocluzia dinţilor laterali în mişcarea de propulsie;- curbură plată – asociată cu poziţia incisivilor cap la cap.

8

Aceste corelaţii prezintă imprtanţă practică pentru restaurări protetice atât pentru zona frontală cât şi pentru zona laterală.

- Există numeroase situaţii patologice când curba sagitală este modificată. Putem întâlni curbă sagitală neregulată care apare datorită modificărilor postextracţionale prin migrarea vecinilor şi antagoniştilor, care denivelează planul de ocluzie.- Curbură inversă – când se realizează punţi maxilare şi mandibulare pe arcadă cu greşeli de concepţie sau în cazul unei punţi greşite a anagoniştilor

2. Curbura transversala (curba lui Wilson) – este dată de gradul de înclinare a dinţilor cuspidaţi. (dinţii maxilari au o înclinaţie cu convergenţă la maxilar şi dinţii mandibulari cu divergenţă apicală – cuspizii P sunt mai coborâţi decât cei V, iar la nivelul mandibular, cuspizii V sunt mai ridicaţi decât cei L).

- este curbura care uneşte vf cuspizilor V cu cei orali ai fiecărui dinte atât în hemiarcada stg, cât şi în cea dr, şi care se prelungeşte spre linia mediană.

- curbura lui Wilson prelungită la nivelul liniei mediane formează un unghi cu vârful în jos. Aceasta se datorează poziţiei cuspizior P şi V mandibulari care sunt implantaţi într-o poziţie mai înaltă faţă de cuspizii de echilibru sau de ghidaj.

- importanţa curburii transversale este deosebită în studiul ghidajului lateral.- la maxilar concav în jos şi invers la mandibulă;- este o curbură de compensaţie care asigură mobilitatea în mişcările de lateralitate.- Uneori curbura transversală este inversă, respectiv prezintă convexitatea în sus. Cauza este

reprezentată de abrazia accentuată a cuspizilor de sprijin.

3. Curbura incizală este curbura ce uneşte marginile incizale ale I superiori – conturul pe care îl ia marginea incizală a incisivilor. Aceasta este o linie de curbură în plan vertical

- în mod normal este curba cu concavitatea îndreptată în sus deoarece prin unirea marg incizale ale I se realizează aceasta curbă întrucât incisivii laterali sunt plasaţi mai sus decat incisivii centrali.

- de fapt doar I centrali ating planul de ocluzie, iar I laterali sunt mai sus cu 1.5 mm.- curbură cu concavitatea în jos – Ic < Il.

4. Curbura frontală este curbura care uneşte feţele vestibulare ale dinţilor frontali. Poate fi rotunjită, turtită sau ascuţită. Aceasta este o linie de curbură în plan sagital.

9

1.1.8. Stopurile ocluzale grupa I, II, III.

Realizarea contactelor dento-dentare în condiţii normale

STOPURILE OCLUZALE = contactele ce se realizează între anumite grupuri de cuspizi şi fosete sau creste marginale ale dinţilor antagonişti.

În ocluzologie se cunosc 3 categorii de cuspizi de sprijin: grupul I, II. III

Gr. I - este reprezentată de cuspizii V ai dinţilor de la nivelul mandibulei – PM şi M mandibulari;Gr.II – reprezentată de cuspizii caninului inferior şi de marginea incizală a Ic inferior; Gr. III – reprezentată de cuspizii palatinali ai PM si M maxilari (superiori).

Fiecare din acestă grupă realizează stopuri ocluzale cu dinţii antagonişti. Contactele cu antagonişti se fac fie la nivelul crestelor marginale, fie la nivelul fosetelor (rol important – fosetele centrale ale M).

Grupa I = cuspizii V mandibulari- aceşti cuspizi au anumite caractere, care îi fac cei mai importanţi cuspizi de sprijin;- sunt globuloşi, puternici, robuşti;- sunt mai înalţi decât cuspizii linguali şi nu prin structura anatomică, ci prin poziţie, adică

axul divergent spre apex, faţa privind în sus şi uşor înăuntru. Prin această poziţi forţele de masticaţie se transmit de-a lungul axului dintelui, fapt favorabil pentru parodonţiu care suportă bine forţele.

- forţele oblice sau orizontale traumatizează parodonţiul.PM 1 inferior: Cuspidul V al PM 1 inferior articulează: cu ambrazura ocluzală dintre C şi PM1; cu versantele interne ale crestei marginale distale ale C şi crestele marginale meziale ale

PM1; în nişa masticatorie dintre C şi PM1, sau articulează cu foseta mezială a PM1.

PM2 inferior:Cuspidul V al PM2 articulează: cu ambrazura ocluzală dintre PM1 şi PM2; cu versantele externe ale crestelor marginale ale PM1(distală) şi PM2 (mezială); cu nişa masticatorie dintre PM1 şi PM2;

10

foseta mezială a PM2.M1 inferior: cuspidul M-V articulează similar cu PM, între PM2 şi M1 cu aceleaşi texte (ambrazura

dintre 5 şi 6); cuspidul centrovestibular al M1 inferior articulează cu foseta centală a M1 superior. Cuspidul disto- vestibular ( central ) al M1 în mod obişnuit este nefuncţional,M2 inferior:→ Cuspidul M-V al M2 inf articulează: cu nişa masticatorie (ambrazura) dintre M1 şi M2 superior cu versantele ext ale crestei marginale dintre M1 si M2 sup → Cuspidul D-V (central) al M2 articulează: cu foseta centrala a M2 superior→ Cuspidul D în mod obişnuit, sau este nefuncţional.

Concluzie:Grupa I a cuspizilor de sprijin articulează preponderent cu foseta dintre crestele marginale (ambrazurile ocluzale) ale dinţilor antagonişti sau cu foseta mezială a dintelui omolog cu excepţia cuspizilor centrovestibulari ai M1 şi distovestibulari ai M2 şi M3 , ce articulează cu foseta centrală a dinţilor omonimi.

! Grupa I este considerată cea mai valoroasă dintre cele trei grupe, din mai multe motive:1. cuspizii V mandibulari sunt mai voluminoşi decât cei P (gr III), sunt mai robuşti, mai

rezistenţi2. forţele de ocluzie care se exercită în timpul masticaţiei sunt preluate prin intermediul

acestor cuspizi şi transmise în axul lung al dintelui. De aceea rezistenţa lor este durabilă în timp, aceste forţe fiind stimulente pentru parodonţiu şi întreţin o stare de sănătate a parodontiului.

3. la nivelul fosetelor dintre crestele marginale, atât procesele carioase, cât şi abrazia, au efecte distructive mai reduse.

Grupa II = marginile incizale ale incisivilor frontali mandibulari şi cuspizii caninilor inferiori.

Marginile incizale şi cuspizii C, trebuie să articuleze cu fosetele de sub cingulum şi cu crestele marginale ale frontalilor superiori în cele 2/3. Ic inf → articulează cu cresta mezială a Ic omonim şi cu foseta de sub cingulum. Il inf → articulează cu cresta distală şi mezială şi foseta de sub cingulum (pe o parte a Ic

şi o parte a I lat sup). C inf → articulează cu creasta marginală a C sup (între I lat şi C sup).Particularităţi:

în sens vertical contactul marginilor incisivilor inferiori cu feţele palatinale ale incisivilor poate să fie diferit: mai aproape de cingulum sau mai aproape de marginea incizală, rezultând astfel gradul de acoperirre.

În sens sagital contactul între incisivii inferiori şi cei superiori poate să existe sau poate să apară o inocluzie sagitală, deci lipsa contactului în poziţia de relaţie centrică. În poziţia de intercuspidare maximă poate să apară contactul

Concluzie:

11

S-a dovedit că prin lipsa acestui grup de dinţi, masticaţia este posibilă. Apare ulterior mezio-versiunea dinţilor superiori. Sunt destul de rare situaţiile când se articulează sub cingulum. Gradul de acoperire este diferit. Plasarea pe poziţia secundară se datorează faptului că la 21,7 % din populaţie marginea liberă a dinţilor frontali mandibulari articulează cu faţa palatinală a antagoniştilor în altă zonă decât strict cea infracingulară, nerealizându-se practic adevărate stopuri ocluzale. În acelaşi timp, susţinerea ocluziei numai de grupul al II lea nu rezistă o perioadă lungă de timp, abraziunea, îmbolnăvirea parodontală sau alte fenomene patologice modificând aceste stopuri ocluzale.

Grupa III = cuspizii palatinali ai PM şi M sup. care articulează cu fosele centrale (în principal) şi fosele dintre crestele marginale ale antagoniştilor mandibulari.

Grupa III a cuspizilor de sprijin este reprezentată de cuspizii palatinali ai dinţilor cuspidaţi . Aceştia ca şi Grupa I articulează fie cu foseta dintre crestele marginale ( ambrazura ocluzala, versantele ext ale crestelor marginale sau nişa masticatorie ) şi fosetele centrale ( în principal).

PM1 sup : - cuspidul palatinal al PM1 NU vine în contact cu antagonistul, fiind mai scurt . Există situaţii ideale, când articulează cu foseta distală a omologului. Rar articulează cu foseta dintre crestele marginale ale lui PM1 şi PM2. PM2 sup : – cuspidul palatinal articulează mai bine decât PM1 , fiindcă cuspidul acestui dinte este mai mare şi ajunge la nivelul planului de ocluzie. - el articulează inconstant şi poate ajunge, fie la nivelul fosetei distale a omologului, fie la nivelul ambrazurii ocluzale dintre PM2 si M1. M1 sup .: - cuspidul M-P articulează cu foseta centrală a M1 inferior – raport stabil;- cuspidul D-P articulează în foseta dintre crestele marginale ale M6 şi M7 (ambrazura dintre 6 şi 7);

M2 sup: - cuspidul M-P articulează în foseta centrală a lui M2 inf;- cuspidul D-P NU are un raport constant deoarece esta mai mic şi NU ajunge la planul de ocluzie. În cazul în care ajunge, articulează cu ambrazura ocluzală dintre M2 şi M3. M3 sup: - dacă are o morfologie corectă – cuspidul M-P articulează cu foseta centrală a omonimului.

Concluzie:

12

Grupa III a cuspizilor de sprijin articulează în ambrazura ocluzală, cu excepţia cuspidului M-V ce articulează în foseta centrală, unde se realizează sprijin solid; Sprijinul este relativ solid la nivelul PM.

Deci, grupa III a cuspizilor de sprijin, prezintă stopuri ocluzale, mai puţin stabile decât Grupa I datorită raporturilor inconstante de la nivelul PM şi a cuspizilor D-P de la nivelul M.

Raporturile care se realizează sunt la nivelul fosetelor centrale ( în principal ) şi la nivelul fosetelor dintre crestele marginale ( în mai mică măsură ) la nivelul PM şi la nivelul cuspizilor distopalatinali şi raportat la nivelul fosetelor centrale.

Simpla enunţare a fosetelor care participă la realizarea acestor ocluzale justifică prin localizarea mai frecventă a cariilor şi abraziunii, clasificarea lor pe locul al 3 lea.

Dinţii laterali maxilari migrează mai frecvent decât omologii lor mandibulari, datorită structurii osoase mai spongioase.

Cunoaşterea importanţei fiecărui grup de stopuri îşi găseşte raţiunea în faptul că atunci când se impune îndepărtarea prin şlefuire a unor contacte ocluzale defectuoase, se recomandă protejarea cuspizilor „ de sprijin“, retuşul ocluzal interesând fosetele antagoniste,binenţeles atunci când cuspizii de sprijin nu disfuncţionează planul de ocluzie, prin migrări.

Concluzii practice:

! Când conflictul ocluzal se produce între un cuspid de grup I şi unul de grup III, retuşul se va adresa în primul rând cuspidului de grup III.

!Când se impune retuşarea unor contacte ocluzale defectuoase, în principiu este interzisă şlefuirea cuspizilor de sprijin.

!Retuşarea se va face de la nivelul fosetelor antagoniste.

!Se retuşează din cuspizii de sprijin doar atunci când aceştia depăşesc planul de ocluzie.

De altfel, cuspizii palatinali ai premolarilor maxilari pot realiza 3 modalităţi de angrenaj:

1) Absenţa contactului cu antagoniştii.2) Articulează cu fosetele distale ale premolarilor inferiori,3) Articulează mai rar cu fosetele dintre crestele marginale ale premolarilor şi molarului

prim.

1.1.9. Importanţa, rolul stopurilor ocluzale

ROLUL STOPURILOR OCLUZALE- realizează poziţia dentară de IM;- menţin DVO – rol estetic;- menţin stabilitatea ocluzală;- realizează triturarea alimentelor;- transmit presiuni în axul lung al dinţilor;- realizează o abrazie dentară simetrică, egală.

1.1.10. Tipuri de contacte ocluzale

13

1.1.10.1 Funcţionale Stopurile (contactele) ocluzale sunt funcţionale şi nefuncţionale.

1.1.10.1 Stopurile ocluzale functionale:Ioniţă, acceptă 3 tipuri de stopuri functionale:

1. Contact tripodic ( contact versant cuspid- versant fosetă): - presupune că un cuspid cu morfologie primară, neabrazat, să fie situat în dreptul fosetei

centrale, care şi ea are 3 feţe neabrazate (la copii şi tineri) – rar întâlnită; - contactul se realizează în numai 3 puncte (ex: 3 bile pe masă şi a 4-a deasupra);- versantele cuspizilor de sprijin vin în contact cu versantele din apropierea fosetei;- acest tip de contact este cel mai funcţional, cel mai stabil, cel mai eficient, realizând

point-centric;- este foarte greu de realizat şi mai ales de corectat în lucrările protetice fixe.

2. Contact vârf cuspid – fund fosetă: - este specific tinerilor;- apare în abrazia fiziologică a dinţilor; - odată cu vârsta apare abrazia.Suprafeţele convexe se abrazează, foseta se deschide şi

cuspidul de sprijin se subţiază usor. Acest contact presupune existenta unui cuspid de dimensiuni mici si a unei fosete destul de largi, a.î. vf. cuspidului să articuleze cu fundul fosetei.

- acest contact se referă atât la fosetele centrale cât şi la cele de la niv fosetelor marginale.- permite glisarea mandibulei între RC şi poziţia de IM apârând wide-centric şi long centric;- se recomandă la lucrările protetice

3. Marginile incizale în foseta de sub cingulum = contact infracingular reprezentat de grupa II-a cuspizilor de sprijin.

4. Contact dipodic - vârful cuspidului articulează în coama ambrazurii;- se realizează pe dinţii neabrazaţi.

1.1.10.2 Contacte ocluzale nefuncţionale: Contactele amintite anterior, cele funcţionale, sunt considerate în acest fel deorece

transmit forţele în axul lung al dintelui, a.î. dintele este stimulat de aceste forţe si nu traumatizează dintele.

Există şi un alt tip de contacte care preiau forţele şi le transmit în afara axului, dezvoltând forţe orizontale, foarte traumatizante petru parodonţiu.

Dintele nu va suporta şi va ceda, apărând mobilitatea patologică si retracţia parodonţiului.

1. Cuspid – fosetă: - cuspidul de sprijin articulează pe versant şi nu în ambrazură sau fosetă;- există 2 tipuri: a. Vârf cuspid – versant fosetă; şi b. Versant cuspid – versant fosetă.a. Vârf cuspid – versant fosetă (cuspid - versant) :- acest contact se referă la contactul doar într-un singur punct şi nu în 3;- contactul se realizează cu vârful cuspidului, această forţă fiind traumatizantă.

b. Versant cuspid – versant fosetă: acelaşi fenomen:

14

- forţele sunt transmise paraaxial cu apariţia forţelor orizontale. - parodonţiul este strivit şi traumatizat.

2. Contact vârf cuspid - vârf cuspid (cuspid pe cuspid): - aici, forţele orizontale nu apar aşa puternice ca în contactele precedente, dar apare ocluzia

instabilă. - din această cauză mandibula işi găseşte un drum diferit→ apare ocluzie atipică, cu abrazie

atipică şi se dezvoltă o parafuncţie (poate apare muşcarea obrazului). 3. Contact în suprafaţă:

- apare datorită unei abrazii patolologice ce duce la dispariţia cuspizilor şi apariţia unui contact între suprafeţe plane.

- este un contact ocluzal nefuncţional cu toate că ocluzia în acest caz este stabilă, neprovocând deplasarea mandibulei.

- este considerat contact nefuncţional, pentru că suprasolicită sistemului dento-maxilar pentru masticaţie. Suprafeţele plane au randament masticator minim dar efort funcţional maxim.

- tip masticator activ – abrazia totală a reliefului ocluzal – bruxism;- efortul funcţional masticator se extinde la nivelul musculaturii care este obligată să-şi

mărească funcţia pt a realiza masticaţia;- mărind funcţia musculară, parodonţiul tuturor dinţilor este suprasolicitat → cedează;- acesta este principalul mecanism prin care contactul în suprafaţa este nefuncţional.- în plus mai apare un al 2-lea mecanism, mărirea ariei de ocluzie.- se cunoaşte faptul că dinţii prezintă un ecuator anatomic pe la ½ a dinţilor laterali. - odată cu abrazia, aria ocluzala devine > prin apropierea de ecuatorul dintelui. - în condiţiile în care pacientul a avut contacte nefuncţionale a dinţilor stâlpi trebuie refăcut

prin şlefuire a.î. să se realizeze contacte funcţionale.- de asemenea, tehnicianul trebuie să respecte modelajul cuspid – fosetă deoarece contactul

tripodic nu se poate realiza.- dacă lucrarea nu respectă un modelaj funcţional şi se instaurează contacte nefuncţionale –

EROARE.

4. Inocluzia – lipsa contactelor ocluzale: - este reprezentată de anomalii dento –maxilare, Clasa II Angle → inocluzia sagitală; Ex:- ocluzia deschisă din zona frontală ce poate fi deschisă în sens vertical sau sagital;- apare în lucrări protetice (punţi cu intermediari în inocluzie) sau terapia stomatologică

incorectă care duce la iatrogenie.

15

1.2. ParodonţiulEste a doua componentă importantă a sistemului de ocluzieReprezintă totalitatea ţesuturilor care asigură susţinerea dinţilor în alveolă.Ţesuturile parodontale sunt reprezentate de:

fibromucoasa gingivală; cementul radicular; osul alveolar; periodonţiul (desmodonţiul) cu componenta principală fibre ligamentare; ţesut conjunctiv, vase, nervi.

Mucoasa gingivă – gingie marginală:- se inseră la dinte prin inserţia epitelială;- inserţia se face la cement, imediat în apropierea graniţei cu smalţul;- joncţiunea gingivo-dentară se face cu formarea şanţului gingival (sulcus). Adâncimea

variază între 0,5-1,5 mm;

Cementul aparţine dintelui şi acoperă suprafaţa exterioară a rădăcinii;Osul alveolar se află în jurul rădăcinii dintelui, fiind o structură osoasă densă,, care pe

Rx se poate observa ca o făşie subţire opacă. Această lamă osoasă densă se numeşte compacta internă sau lamina dura. Lamina dura este înconjurată de osul alveolar susţinător, care este os spongios.

Fibrele ligamentare (ligamentele periodontale) au o inserţie pe cement şi una pe osul alveolar. Traseul lor are o direcţie diferită, fiind fibre orizontale, oblice şi radiare. Fibrele orizontale se găsesc la nivelul parodonţiului marginal (ligamentul circular şi sub ligament).

Fibrele Sharpey oblice se găsesc de-a lungul rădăcinii dintelui. Au o inserţie de sus în jos, de la osul alveolar pe care se inseră, mergând în jos spre rădăcină şi se inseră pe cement. Aceste fibre menţin dintele în alveolă ca într-un hamac, fiind fibre spiralate;

Fibrele radiare (apicale) sunt dispuse radiar la nivelul apexului.Rolul ligamentelor periodontale este acela de a amortiza presiunile exercitate de

forţele de masticaţie, astfel contra forşelor orizontale se opun fibrele orizontale şi radiare, iar contra forţelor verticale se opun fibrele oblice.

Când forţele ocluzale se transmit în axul lung al dintelui, ligamentele se vor destinde (întinde) şi vor acţiona în totalitate, fără a fi strivite. Întinderea lor va fi uniformă, în limite funcţionale, cu efect trofic asupra osului alveolar.

După încetarea forţei, ligamentele revin la forma lor spiralată de repaus. Aceste faze cu sarcini funcţionale alternate cu perioade de repaus, menţin în limite normale toate structurile parodonţiului.

Când forţele ocluzale nu se mai transmit în axul lung al dintelui, ci în direcţie oblică, apar forţe paraxiale, care sunt traumatizante pentru parodonţiu apărând trauma parodontală, care este un semn al disfuncţiei ocluzale. Disfuncţia atrage după sine modificări patologice la nivelul tuturor structurilor parodonţiului.

1.3. Muşchii mobilizatori ai mandibuleiMusculatura aparatului dentomaxilar este clasificată în mai multe grupe şi anume:

- muşchii mobilizatori ai mandibulei;- muşchii feţei;- muşchii limbii;- muşchii vălului palatin;

16

- muşchii regiunilor învecinate.Muşchii mobilizatori ai mandibulei se clasifică în muşchi ridicători, coborâtori,

propulsori şi retropulsori Muşchii ridicători (care realizează închiderea):o M. Temporal;o M. Maseter;o M. Pterigoidian intern.

1. Muşchiul temporal - este cel mai sensibil la tulburările de ocluzie;- intervine în mişcările rapide de masticaţie, dar şi în maasticaţia lejeră;Inserţii:- scuama temporalului;- apofiza coronoidă (internă, externă, varf);- înăunttrul marginii anterioare a ramului ascendent al mandibulei (pe creasta temporală).

Acestea sunt fibrele cele mai anterioare şi mai profunde;Din punct de vedere funcţional sunt trei fascicule: anterior (vertical), mijlociu, posterior.Fasciculul anterior ridică mandibula;Fasciculul posterior face retruzia, iar fasciculul mijlociu duce mandibula în sus şi înapoi. Contracţia globală duce mandibula în sus şi înapoi;Contracţia unilaterală determină retropulsia condilului de pe partea activă, participând la la mişcarea de lateralitate pe partea activă.

2. Muşchiul maseter- ocupă faţa externă a ramului ascendent al mandibulei, are formă dreptunghiulară şi două fascicule superficial şi profund.Inserţia:-fasciculul superficial pe 1/3 inferioară a feţei externe a mandibulei + gonion +marginea posterioară a mandibulei şi pe porţiunea anterioară a arcadei zigomatice;Acţiune:Contracţia globală duce mandibula în sus şi înainte fiind executată masticaţia alimentelor în fragmente mici, când gura nu se deschide prea mult;Contracţia unilaterală mobilizează mandibula lateral pe aceeaşi parteCând se folosesc alimente mari, muşchiul se hipertrofiază şi gonionul se lărgeşte. De ce? Deschiderea mai mare a mandibulei împinge gonionul înapoi. Pentru revenire trebuie tras înainte şi în sus cu o forţă mai mare.- fascicolul profund are inserţia pe cele 2/3 superioare ale feţei externe a ramului ascendent a mandibulei precum şi pe porţiunea posterioară a arcadei zigomatice;Acţiune:În sus pentru masticaţia cu alimente mici şi dure;În sus şi uşor înapoi la contracţii puterniceContracţia globală duce mandibula în sus şi înainte;Contracţia unilaterală duce mandibula în sus, înainte şi înafară.

3. Muşchiul pterigoidian internOcupă faţa internă a ramului ascendent al mandibulei. Are formă dreptunghiulară şi este cel mai puţin voluminos dintre cei 3 muşchi.Inserţia mobilă este pe faţa internă a ramului ascendent al mandibulei, pe faţa internă a gonionului iar inserţia fixă pe fosa pterigoidă şi tuberozitate. Fosa pterigoidă e situată înapoia tuberozităţii şi în sus.Acţiunea globală: în sus şi înainte;Contracţia unilateralîă: în sus. Înainte şi înăuntru.

17

Acţiunea comună maseter-pterigoidian intern duce mandibula în sus şi înainte (acţiunea de înafară a maseterului se neutralizează de cea înăuntru a pterigoidisnului intern).Concluzii cu privire la acţiunea celor trei muşchi ridicători:Contracţia concomitentă ridică mandibula;Contracţia cu intensitate mică duce mandibula în sus şi uşor înainte;Contracţia cu intensitate mare duce mandibula în sus şi înapoi în RC. Aici intervine fascicolul posterior al temporalului şi fascicolul profund al maseterului, care are inserţia în 1/3 superioară a feţei externe a mandibulei.Forţa de presiune a celor trei muşchi exercitată la nivelul arcadei dentare poate să ajungă la 195 kgf. Forţele folosite pentru masticaţie sunt între 15-30 kgf, dar pot ajunge la 80kgf.

Muşchii coborâtori:o M. Geniohioidian;o M. Milohioidian;o M. Digastric- pântecele ant.

Caracteristici ambele inserţii sunt mobile şi anume: una e pe mandibulă şi cealaltă pe osul hioid. Fiecare inserţie mobilă poate fi punct fix şi anume când hioidul e punctul fix, mandibula coboară. Dacă mandibula este punctul fix, osul hioid se ridică şi se produce deglutiţia.1. Muşchiul genio-hioid este un muşchi pereche. Inserţiile sunt pe apofizele genii

inferioare şi pe osul hioid, facând parte din structura planşeului bucal.2. Muşchiul milo-hioid are inserţia pe linia oblică internă a mandibulei şi pe osul hioid.

Face parte din planşeu şi este situat sub muşchiul genio-hioidian.3. Muşchiul digastric- pântecele anterior se inseră pe gropiţa digastică a mandibulei şi pe

osul hioid. Este situat sub muşchiul milo-hioid, sub pielea gâtului.Acţiunea muşchilor coborâtori::- toţi acţionează sinergic;- coboară mandibula în jos şi înapoi la contracţia simettrică;- coboară mandibula în jos şi lateral la contracţia asimetrică.

M. Propulsori:o M. Pterigoidian lateral cu 2 fascicole superior şi inferior;

M. Auxiliari ce participă la propulsie:o M. Pterigoidian intern;o M. Maseter- fascia superficială;

1. Muşchiul pterogoidian lateral (exteren); este un muşchi gros şi scurt. Are inserţia fixă anterior (la baza craniului) şi inserţia mobilă posterior (condil, menisc, capsulă). Din acest motiv este ms. Propulsor (cel mai puternic)a. fascicolul superior este fascicul sfenoidal. Inserţii: anterior fosa infratemporală, pe aripa mare a sfenoidului şi înăuntru; posterior meniscul şi capsula articulară. Fibrele au o direcţie orizontală. De la menisc şi capsulă, fibrele merg direct înainte şi înăuntru. Acţiune: contracţia simetrică determină propulsie pură prin translaţia condilului. Contracţia unilaterală deplasează condilul şi mandibula înainte şi înăuntru, mandibula deplasându-se de partea opusă muşchiului care se contractă. Mişcarea de lateralitate reralizată de acest muşchi este folosită pentru măcinarea alimentelor. Ea este a treia fază a masticaţiei după incizie şi triturarea alimentelor mari. Mişcarea de lateralitate este completată, consolidată de fascicolul superficial al muşchiului maseter din partea opusă, care prin contracţie deviază mandibula de aceeaşi parte cu contracţia. Mai intervine şi muşchiul pterigoidian intern. Contracţia sa unilaterală va devia mandibula pe partea opusă contracţiei (ca şi fascicolul superior al muşchiului pterigoidian lateral);

18

b. fascicolul inferior este fascicul pterigoidian. Inserţia fixă este tot anterior şi înăuntru, iar cea mobilă posterior şi înafară. Anterior se inseră pe faţa externă a lamei laterale a apofizei pterigoidiene; posterior pe colul condilian (foseta pterigoidă). Direcţie de la condil merge înainte, înăuntru şi în jos. Acţiunea globală propulsia mandibulei uşor în jos. Ajută la incizia alimentelor împreună cu muşchii ridicători. Contracţia unilaterală: ca şi fasciculul superior, deci înainte şi înăuntru, la care se adaugă mişcarea mandibulei uşor în jos. Funcţionează mai ales în ocluzii cu supraacoperire frontală mare, unde este necesară coborârea mandibulei în mişcarea de lateralitate.

M. Retropulsori:o Fascia posterioară a m. Temporal;o Fascia profundă a m. Maseter.o Pterigoidianul intern

1.3.5. Clasificarea mişcărilor mandibulare1. Mişcări mandibulare de bază:- închidere deschidere;- protruzie-revenire;- retruzie-revenire;- lateralitate-revenire.2. Mişcări limită sunt mişcările maxime ale mandibulei, dar neforţate. Mişcările

maxime sunt limitate de muşchi dar mai ales de muşchi şi ligamentele ATM.3. Mişcările funcţionale se realizează în timpul efectuarii diferitelor funcţii. Au un

teritoriu mult mai limitat decât mişcările limită. Ene le numeşte anvelopă funcţională.4. Mişcări forţate depăşesc teritoriul mişcărilor limită. Ex. RC forţată;5. Mişcări fară contact dentar fonaţia;6. Mişcări cu contact dentar masticaţie, deglutiţie, parafuncţii;7. Mişcări de masticaţie;8. Mişcări parafuncţionale;9. Mişcări fundamental rotaţia şi translaţia şi se realizează la nivelul ATM.

19

1.4 ATMElemente componente ale ATM:- elemente craniene: cavitatea glenoidă şi tuberculul articular;- elemente mandibulare: condilul mandibular;- elemente comune: meniscul, capsula, ligamente proprii, ligamente extracapsulare. - D.p.d.v. al ocluziei ne interesează ligamentele proprii care sunt: lateral extern şi lateral

intern.

Cavitatea glenoidă:- este localizată pe faţa inferioară a osului temporal pe scoamă;- între tuberculul zigomatic anterior şi cel posterior;- dimensiunile sunt: - antero-posterior = 20 mm;

- transversal = 25 mm; - h (adâncimea) = 7 mm maxim, dar poate să diminueze această adâncime şi să ajungă la 1 mm; aplatizarea se datoreşte tuberculilor zigomatici, mai ales cel anterior ca urmare a mişcărilor de propulsie atipice ale mandibulei.

- suprafaţa articulară nu se întinde pe toată suprafaţa cavităţii glenoide ci numai de la baza tuberculului articular şi până la scizura lui Glasser (se extinde pe 2/3 din suprafaţa glenoidă).

Tuberculul zigomatic anterior = tubercul articular - prezintă 2 versanţi: anterior şi posterior;- prezintă 1 pol inferior- suprafaţa articulară este reprezentată de versantul posterior.- lungimea pantei tuberculului articular este de 9mm;- înclinaţia pantei 5 - 55º, în condiţii normale aprox. 33 º;- trebuie luată în considerare când modelăm înclinaţia cuspizilor.Condilul:- se întinde în cavitatea glenoidă în numai cele 2/3 ale sale până la scizura lui Glasser;- prezintă 2 versante: anterior şi posterior;- nu toate zonele condilului sunt suprafeţe articulare;- suprafeţele articulare sunt:

20

- versantul anterior integral; - versantul posterior parţial – numai porţiunea superioară.

Meniscul:- meniscul sau discul este situat între cavitatea glenoidă şi condil; - scopul este de tampon între cele 2 suprafeţe osoase şi pentru a realiza congruenţa între

cele 2 suprafeţe;- este inserat puternic la condil. Condilul se mişcă întotdeauna cu discul.- pe menisc se inseră un muşchi – muşchiul pterigoidian lateral sau extern, respectiv

fascicolul superior. Fascicolul inferior se inseră pe colul condilului.- se inseră posterior de menisc – muşchiul care provoacă propulsia mandibulei, având fibre

orizontale.

Capsula articulară:- înveleşte structurile articulare.

Ligamentele:- există proprii ale ATM: ligamente laterale externe şi interne. Ligamentul lateral extern se

inseră pe versantul extern al condilului şi pe col, cealaltă inserţie facându-se pe eşancrura zigomei. Ligamentele asigură funcţionalitatea adică mişcarea de rotaţie şi translaţie

Aria funcţională de alunecare a condilului- porţiunea limită superioară a condilului este în RC;- de la această poziţie, atunci când mandibula face mişcări de propulsie fără contacte

dentare, condilul alunecă pe suprafeţele articulare, pe panta tuberculului articular (versantul posterior).

- poziţia limitei inferioare este limita polului superior;- face excursie amplă în sens sagital;- în cadrul acestei excursii există o anumită poziţie care se numeşte RC;- în această poziţie condilii mandibulari efectuează o mişcare de rotaţie pură atunci când

mandibula coboară (în timpul deschiderii gurii). Aceste mişcări se realizează în jurul axei balama terminale.

Axa balama terminală- este axa imaginară care uneşte cei 2 condili atunci când aceştia fac o mişcare de rotaţie

pură, în timpul deschiderii gurii, respectiv a închiderii care nu depăşeşte 20 mm;

21

- dacă deschiderea gurii depăşeşte 20 mm, respectiv se realizează între 20 – 40mm limita maximă de deschidere atunci condilii nu mai pot rămâne în poziţia de RC pentru că nu se mai pot rota în jurul acestei axe şi încep să se deplaseze pe panta tuberculului articular.

- din acest motiv pentru determinarea RC nu ne interesează deschiderea > 20mm ci < care realizează mişcarea de rotaţie pură, care se face când condilii sunt plasaţi în RC.

Concluzie: De la deschiderea gurii spre închis mandibula va trebui să parcurgă 2 timpi de închidere:

1. rotaţie şi translaţie → revenirea spre cavitatea glenoidă, cu alunecarea pe panta de ghidaj.

2. intrarea condilului în cavitatea glenoidă, a.î. la finalizarea mişcării de închidere condilul ocupă poziţia de RC.

Traseu terminal de închidere: Este mişcarea pe care o face mandibula în timpul închiderii sale în poziţia cea mai posterioară, mai înapoi mandibula nu poate face mişcarea de deschidere sau revenire Nu este funcţional acest traseu de închidere deoarece pacientul nu foloseşte niciodată acest traseu. Este logic ca poziţionarea în RC să se facă manual prin dirijarea mandibulei.

! axa balama terminală nu este funcţională fiind folosită doar de medic.Mişcarea de rotaţie rotaţia pură nu se poate realiza decât la nivelul ATM. Condilul trebuie să fie fix în RC, iar când mandibula coboară condilii faac doar mişcarea de rotaţie.Mişcarea de translaţie este mişcarea de alunecare pe panta tuberculului articular, se asociază cu uşoare mişcări de rotaţie. Translaţia pură se întâlneşte rar.

Capitolul 2 Analiza poziţiilor statice ale mandibulei; poziţiile fundamentale ale mandibulei sau relaţiile intermaxilare de referinţă

2.1. Relaţiile de ocluzie2.1.1. Tipuri de ocluzie;

2.1.1.1. Ocluzia de intercuspidare maximă;2.1.1.2. Ocluzia centrică;2.1.1.3. Ocluzia habituală (de obişnuinţă);2.1.1.4. Ocluzia de necesitate;2.1.1.5. Ocluzia funcţională;2.1.1.6. Ocluzia după conceptul ortodontic (Angle);2.1.1.7. Ocluzia artificială

2.2. Relaţia centrică2.2.1. Definiţie;2.2.2. Importanţa relatiei centrice2.2.3. Examenul clinic al poziţiei de rrelaţie centrică;

2.2.3.1. Tehnica determinării relaţiei centrice;2.2.3.2. Situaţii în care este necesară poziţionarea mandibulei în relaţie

centrică;2.2.3.3. Depistarea contactelor premature în relaţia centrică;2.2.3.4. Înregistrarea relaţiei centrice;2.2.3.5. Transferul relaţiei centrice în laborator.

2.3. Relaţia de postură- poziţia de repaus a mandibulei.

22

Relaţia de ocluzie- ocluzia de intercuspidare maximă2.1.1.1. Ocluzia de intercuspidare maximă;

Definiţie:- prin IM se întelege contactul maxim care se realizează între dinţii celor 2 arcade;- este cea mai frecventă poziţie funcţională mandibulo-craniană cu contact dento-dentare;- IM asigură stabilitatea ocluziei;- Ocluzia de intercuspidare maximă ideală se stabileşte între cuspizii de sprijin şi fosetele

centrale ale antagoniştilor/ ambrazuri.- Este posibil ca intercuspidarea maximă să se petreacă în două poziţii, care nu trebuie

confundată însă cu intercuspidarea maximă.ex: propulsia forţată a mandibulei când există anomalii cu ocluzie distalizată.

- în IM se încheie majoritatea ciclurilor funcţionale prin care se realizează incizia şi masticaţia alimentelor;

Există mai multe aspecte clinice ale ocluziei în IM:2.1.1.2. Ocluzia centrică;

- înţelegem contact maxim între dinţii celor 2 arcade realizat între cuspizii de sprijin şi

fosetele centrale şi marginale ale antagoniştilor;- reprezintă ocluzia cea mai bine echilibrată unde mandibula ocupă o poziţie simetrică faţă

de maxilar;- termenul se referă strict la rapoartele dento-dentare;- la nivel ocluzal cuspizii de sprijin trebuie să articuleze în centrul dinţilor antagonişti sau

de-a lungul unei linii imaginare care uneşte centrul dinţilor cuspidaţi. Astfel se realizează ocluzia centrică.

- termenul de ocluzie centrică creează confunzii, adică alţii consideră că ar fi PIM când condilii sunt în RC, ceea ce semnifică că termenul este corelat cu IM şi RC.

2.1.1.3. Ocluzia habituală (de obişnuinţă);

Dawson o numeşte centrică habituală sau de obişnuinţă = contact maxim între dinţii celor 2 arcade se realizează prin devierea mandibulei la stânga, dreapta sau înainte, faţă de maxilar.Caracteristici:- cauza: iniţial nu putem vorbi de ocluzie habituală, ci de ocluzie centrică, care la un

moment dat trece: (contact prematur în IM care a acţionat o perioada de timp mai lungă şi care cu mult timp înainte a provocat devierea mandibulei, iar pacientul şi-a găsit o alta poziţie de IM care să ocolească acest obstacol). Cauza este reprezentată de un obstacol (contact prematur) care a împiedicat mandibula în IM.

- ocluzia centrică presupunea contacte simetrice atât în stânga cât şi în dreapta aparatului stomatognat. La apariţia contactului prematur, mandibula va devia (lateral, stânga sau dreapta) pentru a găsi alte contacte multiple pentru masticaţie;

- aceste reflexe sunt conştiente, apoi devin inconştiente şi se numesc engrame (reflexe);- aceste noi engrame sunt asimetrice datorită mandibulei care este deviată şi duc la o

abrazie dentară asimentrică şi la formarea altor stopuri ocluzale care nu mai sunt atât de bine tolerate de ţesuturile care realizează ocluzia;

- în cazul unor reactivităţi, cele 4 structuri acţionează prin mijloace de adaptare: dinţii – suferă abrazie asimetrică care duce la devierea liniei mediane, lucru constatat

la examenul clinic;

23

parodonţiul – reacţionează prin neostructură osoasă - ↑ rezistenţa din jurul dinţilor care suferă presiuni în afara axului lor, tabla osoasă de la nivelul parodonţiului se adaptează prin îngroşare, spongioasa îşi întăreşte structura osoasă.- la Rx – lamina dura îngroşată şi o condensare osoasă a spongioasei alveolare;

musculatura – se adaptează datorită apariţiei noilor engrame; s-a realizat un anumit stereotip ce compensează bine masticaţia;

ATM – se poate adapta prin rezorbţie şi atrofie, la nivel condilian pentru noua poziţie. Pacientul nu acuză discomfort, se adaptează.- ocluzia habituală este ireversibilă; nici măcar protetic nu mai riscăm să refacem ocluzia

centrică – nu mai restabilim RC. Datorită faptului că este ireversibilă dar bine tolerată, este considerată ocluzie funcţională.

- condiţia este ca ocluzia habituală să fie adaptată funcţional, să nu deranjeze;- obiectiv, nu trebuie să avem modificări patologice: traumă parodontală, dureri musculare;- ocluzia habituală dacă trece în ocluzie decompensată – tratamentul disfuncţiei cranio-

maxilare sau mandibulo-craniană – trebuie reabilitată.2.1.1.4. Ocluzia de necesitate;

Intercuspidarea de necesitate se caracterizează prin apariţia recentă a unui contact prematur în IM sau RC; ex. o obturaţie înaltă;Caracteristic este că:- apare imediat după ce s-a aplicat o obturaţie, o lucrare protetică;- pacientul acuză disconfort în timpul închiderii gurii, prezentând devierea mandibulei;- este reversibil după înlăturarea obstacolului.

1.1.1.5. Ocluzia funcţională – normalăNu impune prezenţa unei ocluzii normale, iar IM nu este de tip ideal. Diagnosticul de ocluzie funcţională se poate realiza atuci când se îndeplinesc trei condiţii:- prezenţa stabilităţii funcţionale prin stopuri ocluzale stabile;- masticaţia, fizionomia sunt bine tolerate de pacient;- lipsa semnelor de suferinţă.

2.1.1.6. Ocluzia după conceptul ortodontic (Angle);Diagnosticul folosit în literatura americană este cel de ocluzie neutrală, ocluzie distală, ocluzie mezializată 2.1.1.7. Ocluzia artificială

- ocluzia restabilită cu ajutorul lucrărilor protetice;- = ocluzie terapeutică sau organică;- este reprezentată de relieful ocluzal al lucrărilor protetice, dar şi de ocluzia naturală care a

suferit remodelări coronare prin şlefuiri selective;- remodelarea coronară (= corono-plastia = reşapare coronară = şlefuiri selective);Modalităţi de refacere a ocluziei artificiale în ocluzie de IM- în parodontopatii care au ajuns în stadiul de migrări dentare – remodelare coronară;- când individul prezintă ocluzie centrică, refacerea unei edentaţii prin proteze fixe seva

face tot în ocluzie centrică cu refacerea stopurilor ocluzale funcţionale de tip cuspid – fosetă;

- când individul prezintă ocluzie habituală, refacerea ocluzală prin punte se face în ocluzie de IM pe care o are, adică ocluzie habituală;

- trebuie realizate contacte funcţionale cuspid –fosetă. Aspecte practice stricte- fazele clinice de importanţă maximă în realizarea stopurilor ocluzale funcţionale în

realizarea unei punţi;

24

- se respectă principiul de modelare a reliefului ocluzal prin modelarea contactelor cuspid – fosetă. Aceasta este preluată de contacte funcţionale ce au existat;

- în condiţiile când nu a avut stopuri ocluzale la dinţii stâlpi şlefuirea se realizează a.î. tehnicianul să realizeze stopuri funcţionale.

Realizarea corectă a unei punţi:1. Şlefuirea dinţilor cu un modelaj care să asigure stopuri ocluzale funcţionale a dnţilor stâlpi

decişi;2. Vor fi examinate în ocluzie. Aceştia realizează stopuri funcţionale cu antagonişti. Dacă

există stopuri funcţionale, şlefuirea se face normal; Dacă există stopuri nefuncţionale, şlefuirea se face atipic a.î. modelajul realizat de tehnician a machetei şă se facă cu refacerea stopurilor ocluzale funcţionale.

3. Amprenta în ocluzie centrică:- [amprenta într-un singur timp = antagoniştii + câmp protetic];- [amprenta în 2 timpi = kitul + al II-lea material];Când luăm amprenta trebuie să ne referim la obiectivele amprentării care sunt următoarele:Amprentarea corectă a:- dinţilor stâlpi, - antagoniştilor,- a dinţilor vecini,- a breşei edentate,- în ocluzie, care toate se iau deodată.- Ştenţul – portamprentă + materialul fluid ce amprentează fidel totul sau ştenţ + stomaflex

pastă (kit + fluid). Există situaţii clinice când IM este dispărută – amprentarea se face separat:1. amprentarea câmpului protetic;2. amprentarea antagoniştilor;3. amprentarea IM.

4. Proba machetei în ceară:- rol hotărâtor dacă stopurile ocluzale sunt funcţionale;- vom verifica şi modelajul celorlalte suprafeţe;- în CB dirijăm mandibula pacientului să muşte în IM;- constatăm că la nivelul ocluzal s-au imprimat antagoniştii – punte înaltă – tehnicianul a

gravat prea mult;- închiderea marginală5. proba scheletului metalic:- verificarea pe model – dinţii în contact cu antagoniştii;- verificarea în CB – realizarea ariei de contact;- să existe contacte funcţionale.

25

Diagrama lui Posselt

Înregistrarea mişcărilor punctului interincisiv mandibular în plan sagital şi vertical,- Cadrul acestei diagrame reprezintă mişcările limită pe care le poate face mandibula în plan sagital

şi vertical.- Mişcări limită: sunt mişcări maxime dincolo de care mişcarea nu mai este posibilă.- Dacă se depăşeşte cadrul acestor mişcări limită, vorbim de mişcare forţată ex: împingerea

mandibulei spre înapoi pt stabilirea RC.! în cadrul mişcărilor limită unele sunt funcţionale altele sunt nefuncţionale,- Traseul de la poziţia de repaus în deschidere maximă → arc de cerc continuu → mişcare

funcţională! CC – IM – RC → traseul funcţional în cadrul mişcărilor limită.Mişcări funcţionale: masticaţia şi fonaţia : în zona CC- IM – RC.

Analiza porneşte din repaus:- Când mandibula este în poziţie de repaus şi face o mişcare de ridicare în sus pt a realiza contacte

dento-dentare şi ajungere în PIM. Acest traseu se face cu uşurinţă de către pacient .- De la PIM spre înainte diagrama parcurge următorul traseu.- Există un traseu înainte şi uşor în jos ceea ce reprezintă ghidajul anterior până la CC a incisivilor.- Acest punct este marcat CC-PIM- De la CC a incisivilor mandibula poate face în plus propulsie PM dar de data aceasta, este forţată

şi nefuncţională. - tot pe traseul limită superior pornim de data aceasta de la PIM spre înapoi şi se va ajunge în RC:

este ceea ce numim retruzie PIM-RC- din analiza traseului limită superior o bună parte a acestuia este funcţional începând de la

26

- CC în propulsie → distal PIM → distal RC : în concluzie RC este poziţie funcţională.- Traseul vertical al mandibulei este marcat doar de 3 arcuri:

1.arcul anterior – poziţia limită anterioară a mandibulei în deschidere PM →DM.2.traseul limită posterior: de la RC având un arc ca o acoladă } deoarece se face în 2 timpi:

timpul în care se face rotaţie pură în jurul axei balama terminale ce menţine condilul în RC până la amplitudinea de 2cm. Dechiderea se continuă până la deschidere maximă, cu alunecarea condilului pe panta tuberculului articular până la polul său inferior – nu este mişcare funcţională.

- pentru practica stomatologică este deosebit de important pentru determinarea RC ce urmăreşte plasarea condilului în axa balama terminală.

3.al 3-lea arc nu reprezintă o mişcare limită, ci este situat în interiorul diagramei.Acest arc trece prin poziţia de repaus.Arcul de deschidere IM-DM ce trece prin repaus este funcţional şi folosit cel mai frecvent la închidere –deschidere.

MIŞCĂRILE FUNCŢIONALE: Dacă analizăm diagrama POSSELT vom observa că sunt înscrise în interiorul diagramei pe o întindere mai limitată faţă de cadrul mişcărilor limită Masticaţia se face obligatoriu între CC- IM – RC. Poziţia de la care mandibula face mişcarea de coborâre a cărei amplitudine depinde de mărimea alimentului Ele pot depăşi mărimea de repaus Fonaţia nu se înscrie pe nici o linie limită, ea se înscrie strict în interior.-este mai delimitată în jurul poziţiei de repausse ridică puţin mandibula faţă de repaus, la pronunţarea fonemelor ce apropie mandibula de maxilar.

2.2. RELAŢIA CENTRICĂ(RC)

2.2.1. Definiţie:- este poziţia cea mai înaltă, cea mai posterioară, dar neforţată şi simetrică ocupată de

condili în cavitatea glenoidă.Definiţie NOUĂ:- RC este raportul dintre mandibulă şi maxilar în care condilul mandibular este situat în

poziţia cea mai înaltă a cavităţii glenoide indiferent de poziţia dinţilor, prezenţa sau absenţa lor, sau a DVO.

Poziţia cea mai înaltă = condiţia de bază, deoarece are cea mai bună poziţie pentru sprijin, (nu alunecă pe pantă).

2.2.2. IMPORTANŢA RELAŢIEI CENTRICE:

27

1) RC este o poziţie constantă tot timpul vieţii, nefiind condiţionată de prezenţa dinţilor → există deci şi în edentaţii parţiale sau totale.- există o formulare care „pare greşită “şi sună astfel: este constantă tot timpul vieţii

indiferent de prezenţa sau absenţa dinţilor → dinţii nu o influenţează ceea ce este adevărat.

- aceştia nu o influenţează când avem ocluzie centrică.- în condiţiile în care apare un obstacol la nivelul ocluziei → interferenţă sau contact

prematur → nu-şi mai poate găsi potiţia normală deoarece mandibula este dirijată pe alte poziţii.

- binenţeles fiind un corp rigid poziţionează nefuncţional şi condilii → dacă se îndepărtează obstacolul se revine la normal.

2) RC este o poziţie diagnostică : de la care porneşte orice analiză ocluzală. - orice examen clinic să pornească de la poziţia RC; să conducem condilii în RC pentru a

vedea care sunt rapoartele de ocluzie. Astfel putem aprecia dacă rapoartele sunt funcţionale sau nefuncţionale.

- această examinare clinică de dirijare a mandibulei în RC nu se face în mod curent dar unele condiţii este obligatoriu.

3) RC este o poziţie funcţională - pentru că intervine şi în timpul masticaţiei, şi anume, atunci când se încearcă masticaţia

alimentelor dure, cu consistenţă mărită, deci atunci când condilii au nevoie de un sprijin ferm.

- În deglutiţie mandibula efectuează un recul, cu ajutorul muşchilor retropulsori (fascicolul inferior al temporalului, fascicolul profund al maseterului;

- Marea majoritate a autorilor susţin că RC este poziţia în care se efectuează deglutiţia = act fiziologic foarte frecvent în timpul alimentării, dar şi în timpul somnului, pentru înghiţirea salivei care este secretată permanent.

4) RC este o poziţie care poate fi determinată, înregistrată şi transferată în laborator .- când celelalte au dispărut;- în laborator montarea modelelor se va face într-un articulator adaptabil în întregime

(condiţii exigente) sau semi-;- se poate face şi montarea în ocluzor;- această proprietate a relaţiei centrice este salvatoare atunci când nu putem folosi PIM.- este singura posibilitate atunci când stabilim relaţiile intermaxilare.- această afirmaţie trebuie înţeleasă sub 2 aspecte:

-mandibula poate să fie poziţionată în RC, iar această poziţie poate fi materializată prin stabilirea axei balama terminale,

- poziţia astfel determinată poate fi înregistrată şi ulterior transferată la nivelul unui ocluzor sau articulator.

5) RC este o poziţie fundamentală- o poziţie care poate să restabilească rapoartele dintre mandibulă şi maxilar; poziţiile IM,

RC, DVR.

28

2.2.3. Examenul clinic al poziţiei de relaţie centrică; 2.2.3.1. Tehnica determinării relaţiei centrice;

DETERMINAREA RC

! Într-o ocluzie neutrală nu trebuie să ne chinuim să verificăm RC. Această

mişcare antero-posterioară este posibilă în condiţiile unei ocluzii normale. Ca atare poziţia condililor în relaţie centrică nu mai corespunde cu PIM → ocluzie de

necesitate cu deviaţia mandibulei, de aceea deplasarea mandibulei se face dirijat pentru a observa obstacolul.

TEHNICI DE DETERMINARE A RC:Există 2 tehnici de determinare:

1) Tehnica unimanuală,2) Tehnica bimanuală de conducere a mandibulei în RC.

Particularităţi ale dinamicii mandibulare care stau la baza tehnicii de determinare a RC:- poziţia de RC este o poziţie terminală;- condilii care sunt plasaţi în RC nu mai pot face o mişcare în plus spre distal;- dacă deschiderea gurii porneşte de la RC traseul pe care îl face mandibula în timpul

deschiderii se numeşte traseul terminal al mişcării de deschidere;- traseul limită terminal se poate face de la RC spre deschiderea maximă, dar nu se poate

face de la deschiderea maximă spre RC;- determinarea RC trebuie făcut manual pentru a ghida mandibula spre RC pe traseul final

care trece prin axa balama terminală. Odată ajuns la axa balama terminală vom ajunge la plasarea mandibulei în RC;

- nu se recomandă determinarea RC lasând pacientul să închidă singur gura.

1) TEHNICA UNIMANUALĂ:Scopul:- este dirijarea mandibulei manual pe traseul posterior de închidere pe direcţia axei balama

terminale;- este necesară pentru că pacientul nu poate singur;- dacă poziţia de RC este considerată funcţională, traseul pe direcţia axei balama terminală

nu este funcţional; El va închide pe un traseu situat un pic anterior, pe traseul care trece prin poziţia de repaus a mandibulei care este funcţională.

Pacientul este aşezat pe patul stomatologic cu corpul drept.- Capul de asemenea în poziţie verticală fără extensie sau fără flexie.- Trebuie să existe un climat de bună dispoziţie pentru înlăturarea stresului.- Deci pacientul este aşezat pe fotoliul stomatologic, iar medicul cuprinde cu dreapta

mentonul osos strict, să nu ajungă pe părţile moi ale planşeuluicu policele şi unghia plasată pe marginea incizală a inferiorilor.

- Cu mâna stângă înconjură capul pacientului şi plasează policele şi indexul pe faţa vestibulară a dinţilor cuspidaţi maxilari.

! Foarte mulţi practicieni nu folosesc mâna stângă, deci lucrează incorect.

29

- După ce ne-am fixat mâinile astfel rugăm pacientul să stea în poziţie relaxată să nu contracte mandibula → lejeritate a mandibulei, care se lasă dirijată de mâna operatorului.

- Nu se depăşeşte amplitudinea mişcării de 20mm.- La această amplitudine a deschiderii la nivelul condililor se produce rotaţie pură care în

jurul axei balama terminale se face întotdeauna cu poziţia condililor în RC.- Dacă pacientul este complet relaxat foarte uşor împingem mandibula să nu bruscăm şi

apoi realizăm contactul dentar pentru a observa obstacolul dacă există în poziţie de RC.- În cadrul acestei metode putem face determinarea astfel încât pacientul să poate deschide

gura mai mult de 2cm. Acest lucru presupune ca mişcarea să nu se mai facă în jurul axei balama terminale ci în jurul unor axe de rotaţie ce presupune translaţia → deci condilul nu se găseşte în RC ci undeva pe partea tuberculului articular.

- În momentul în care noi ridicăm mandibula va trebui să efectuăm şi o uşoară retruzie a sa şi cam la 2cm latitudine va trebui să simţim la nivelul mâinii un mic şoc, semn că am intrat în axa balama terminală → am plasat condilii în RC.

- Trebuie să simţim şocul deoarece în conducerea dirijată a mandibulei vom acţiona pe mişcarea limită posterioară de închidere ce se face în 2 timpi ( vezi diagrama POSSELT ).

- Vom examina cu hartie de articulaţie raporturile dintre dinţi.

2) METODA BIMANUALĂ A LUI DAWSON: Este puţin diferită deoarece pacientul este aşezat în poziţie culcată → fotoliul întins, capul pacientului în uşoară extensie. Medicul se plasează pe scaun la capul pacientului acţionând cu 2 mâini:

- cu ambele police plasate pe menton, iar celelalte 4 degete pe baza mandibulei, porţiunea inferioară.

- el trebuie să facă mişcări de închidere-deschidere a mandibulei dar acţionează diferit la nivelul policelui şi bazei mandibulei.

- cele 4 degete de la baza mandibulei ridică în sus policele presează mentonul în jos şi înapoi. Se împinge în jos şi înapoi deoarece după DAWSON poziţia condilului este susţinută doar de ligamente în cavitatea glenoidă, şi pentru că mişcarea trebuie făcută în plan ║ cu ligamentel ext ale articulaţiei.

30

Situaţii în care este necesară poziţionarea mandibulei în RC1. La orice examen clinic pentru a verifica modul în care angrenează dinţii când plasăm

condilii în RC. Se face analiza ocluziei în RC;2. Pentru depistarea contactelor premature în RC;3. Pentru adaptarea intraorală a oricărei restaurări: obturaţie, coroană, proteza fixă;4. În cazul restaurărilor protetice atunci când IM a dispărut sau nu poate fi folosită, în

această situaţie ocluzia se reface în RC;5. Când urmărim refacerea ocluziei în RC (este cazul unei disfuncţii mandibulo-craniene

generată de o ocluzie instabilă.

1.Depistarea corelaţiei dintre IM şi RCSe recomandă în cazul în care pacientul acuză simptome legate de un disconfort ocluzal. Se foloseşte tehnica unimanuală pentru a plasa condilii în RC şi vom analiza rapoartele ocluzale. Pentru o vizualizare mai bună se recomandă marcarea punctelor de contact ale ocluziei cu hârtie de articulaţie. Hârtia de articulaţie este în formă de potcoavă , se aplică pe dinţi iar medicul ghidează închiderea gurii astfel încât dinţii să se ciocănească. Manopera este obligatorie în cazul disfuncţiilor mandibulo-craniene.2. Depistarea contactelor premature în RC- depistarea contactelor premature în RC se face de la deschiderea gurii şi dirijarea

mandibulei cu condilul în RC prin traseul axă balama terminală. Spre deosebire de interferenţele din ghidajele laterale când acolo depistarea porneşte cu gura închisă PIM.

- Pacientul acuză senzaţia de disconfort când închide gura; senzaţia de dinte înalt, durere la nivelul unui dinte când muşcă. Trebuie depistat contactul prematur din IM şi RC.

- Se începe cu depistarea contactului prematur din IM. Se aplică hartia de articulaţie în yona afectată şi rugăm pacientul să ciocnească dinţii pe punctul pe care îl simte mai înalt, verificăm zona afectată şi o retuşăm, înlăturând astfel contactul prematur din IM;

- Trebuie verificate contactele din RC. Dirijăm mandibula în RC, o poziţionăm uşor înapoi pentru a depista contactul prematur din RC şi acolo se va retuşa.

- Pentru a fi mai eficient există niste formule mnemotehnice care semnifică versantele pe care pot apare contacte premature

31

2.2.3.4. Înregistrarea relaţiei centrice;

Înregistrarea RC se poate face în 2 scopuri:- examinarea clinică de depistare a contactelor premature;- scopul transferării sale în laborator pentru realizarea lucrărilor protetice.

1. În scop clinic:- ne stau la dispoziţie următoarele materiale:

1. Hârtia de articulare, va marca punctele de contact dentare în RC când dirijăm mandibula în RC.- prin această metodă fie că depistăm contactele multiple şi stabile, fie că depistăm

contactul prematur din RC.- hârtia de articulare poate fi cea mai simplă: indigo dar există şi hârtie specială, albastră

sau roşie (RC –roşu, IM - albastru), de diferite grosimi (dimensiuni < 1 mm = 0,10; 0,20; 0,30 mm).

Tehnica:- dinţii foarte bine uscaţi;- partea activă a hârtiei se pune pe arcada pe care dorim să o marcăm; există hârtie cu parte

activă pe ambele feţe.- dirijăm mandibula în RC după tehnica cunoscută;- pacientul nu are voie să facă mişcări, ci medicul face marcare prin „ciocăniri”;- se verifică punctele de contact după înlăturarea hârtiei;- se face şlefuirea selectivă – pe versantele din apropierea fosetelor, nu pe cei de sprijin.

2.Ceara de ocluzie:- există sub forma unor benzi foarte subţiri, late de 1 cm şi lungi de 3-4 cm (pentru o

arcadă),- există benzi sub formă de potcoavă;- grosimea de 0,3 mm;- ceara este plastică, nu se topeşte în CB;- are o suprafaţă lipicioasă şi una netedă;- partea lipicioasă se pune la maxilar pentru ca mandibula să poată produce mişcările.Tehnica: este cunoscută:- aplicăm ceara între arcade şi dirijăm mandibula în RC.- marcarea se face în ceară;- unde este perforată se notează cu creion chimic;- la dinţii naturali nu prea este indicată înregistrarea RC, la punţi este indicată;- obligatoriu la proba punţii – când puntea înalţă.- Trebuiesc depistate contactele premature şi punctele de contact ( Sanda Jose ): cauciuc cu un colorant.- Se pot depista pe articulator, nu numai în CB, când individul are contractură musculară.- Se determină relaţiile intermaxilare spre RC ( ne oprim cu 2 mm înainte de contactul dentar ).- Modelele sunt trimise la laborator, pt montarea în articulator semiadaptabil.

2. În scopul transferării în laborator- obligatoriu trebuie să existe modelele funcţionale turnate în ghips exradur;- se face cu diferite materiale. Se poate utiliza ceara de ocluzie – să nu fie mai puţinde 2-3

mm atunci când montarea se face în articulator seadaptabil sau adaptabil;

32

- aparatul care are axa balama terminală identică cu axa balama terminală a pacientului;- dacă montarea se face în ocluzor, ceara poate fi subţire, contactele dento-dentare să fie

făcute fără înălţare;

Tehnica:- acceaşi;- important este ca lăţimea cerii să nu depăşească cuspizii V de la nivelul mandibulei pentru

a nu bloca vederea în timpul dirijării;Materiale: - siliconii (formulele lor kitoase), acrilatele;

Tehnica – deprogramatorul Lucia:- Lucia porneşte de la ideea că este greu să înregistrezi din primul timp a RC la laterali;- înregistrarea RC o face în al II-lea timp, primul fiind un timp premergător şi constă în

confecţionarea din acrilat a unui plan înclinat la nivelul Isup. Acest plan înclinat în final va prezenta marginea incizală a I inf pe faţa P a planului.

- aceste indentaţii sunt realizate prin conducerea mandibulei în RC;- după priza acrilatului, pacientul va putea muşca în aceste indentaţii şi va ajunge în RC;- al II-lea timp – ceară pentru înregistrarea RC îngust, care se aplică lateral pe

hemiarcadele stânga şi dreapta;- pacientul închide gura fără să fie ajutat în acele indentaţii – RC laterală.- se scot, se pun pe model, şi gata.

3. Înregistrarea cu şabloane de ocluzie- sunt strict necesare în edentaţii întinse când nu mai putem folosi ceara de ocluzie;

Transferul RC- se transportă modelele fixate între ele fie cu ceară, fie cu şabloane;- modelele se montează în ocluzor sau articulator;- iniţial înainte de determinarea RC se va monta în aparat modelul maxilar, pe baza

determinării, înregistrării şi transferului axei balama terminale.

2.3. Relaţia de postură- poziţia de repaus a mandibulei.Reprezintă poziţia pe care o ocupă mandibula în raport cu maxilarul, când individul este în poziţie şezândă, cu capul drept, nesprijinit sau stă în picioare, o stare de calm fizic şi psihic, cu buzele apropiate respirând pe nas. În aceastî poziţie musculatura mobilizatoare a mandibulei se află în stare de repaus, arcadele nefiind în contact. Între arcade apare un spaţiu numit spaţiu de inocluzie fiziologica, FREE WAY SPACE.Importanţa poziţiei de repaus: nu are aplicabilitate clinică imediată cum au IM şi RC, dar sunt anumite situaţii clinice în care este extrem de utilă (de ex. când a dispărut dimensiunea verticală de ocluzie, dimensiune a etajului inferior al feţei, adică distanţa de lapunctul subnazal până la gnation, atunci când dinţii se află în IM, situaţie întâlnită în:- edentaţie când nu mai avem stopuri ocluzale, - în edentaţia totală, când se ajunge la DVO de la DVR,- situaţiile în care trebuie recontituită o DVO funcţională,

33

Poziţia de repaus a mandibulei reprezintă un repaus a mandibulei când arcadele dentare nu sunt în contact şi apare un spaţiu de 2-3 mm între arcade, realizând DVRDVR = DVO + 2 sau 3 mm, unde 2-3 mm reprrezintă spaţiul de inocluzie fiziologică.

Capitolul 3 Poziţiile dinamice ale mandibulei3.1. Mişcarea de propulsie

3.1.1. Definiţie;3.1.2. Aspecte normale ale ghidajului anterior;3.1.3. Aspecte patologice ale ghidajului anterior;3.1.4. Caracteristicile ghidajului anterior;3.1.5. Corelaţia între ghidajul anterior şi alte structuri;

3.2. Mişcarea de lateralitate3.2.1. Tipuri de ghidaj, aspecte normale;3.2.2. Aspecte patologice ale ghidajului lateral.

1. Ghidajul anterior:1. Ghidajul anterior:

3.1.1. Definiţie: - reprezintă mişcarea pe care o parcurge mandibula atunci când I inf alunecă pe faţa P a I

sup, pornind de la IM până la poziţia cap la cap în propulsie;- suprafaţa pe care se face ghidajul se numeşte “ suprafaţă de ghidaj “. - suprafaţa aceasta de ghidaj poate fi foarte scurtă sau mai lungă în funcţie de gradul de

supraacoperire.- deoarece mişcarea de propulsie este realizată de incisivi, la care participă uneori şi

caninii, această mişcare poartă numele de ghidaj anterior.

3.1.2. Aspecte normale: - trebuie analizate atât zonele frontale cât şi zonele laterale- în propulsie, zona frontală se numeşte parte activă sau parte lucrătoare (realizează incizia)- în propulsie, zona laterală se numeşte parte pasivă sau nelucrătoare;- în zona frontală, ghidajul trebuie făcut pe cel puţin 2 dinţi frontali. Cu cât ghidajul se

face pe mai mulţi dinţi, cu atât aceştia sunt mai protejaţi de forţele ce acţionează în timpul inciziei. Ideal –pe toţi 6 dinţii.

- odată cu aprecierea numărului de dinţi participanţi la ghidaj se stabileşte caracterul ghidajului.

- acesta se poate face scurt, preponderent pe verticală, datorită lipsei treptei sagitale,- sau preponderent pe orizontală, datorită unei trepte sagitale mari.- după ce am analizat caracterele ghidajului incizal trebuie să studiem zona laterală;- în zona laterală trebuie să se producă dezocluzia tuturor dinţilor imediat ce începe

ghidajul → dezocluzie imediată şi totală a dinţilor cuspidaţi. - Spaţiul de dezocluzie se numeşte fenomenul Cristhensen.

3.1.3. Aspecte patologice ale ghidajului anterior Se caracterizează prin obstacole fie la nivelul zonei frontale, fie la nivelul zonei laterale, obstacole care împiedică ghidajul.

34

Frontal:În cazul în care ghidajul anterior se realizează prin contactul unui singur incisiv maxilar cu antagoniştii săi, se vorbeşte despre o interferenţă în propulsie pe partea lucrătoare = interferenţă lucrătoare activă;INTERFERENŢA → este un obstacol care împiedică realizarea unui ghidaj funcţional. Interferenţa în propulsie înseamnă obstacolul ce apare în timpul mişcării de propulsie;În afară de interferenţele părţii active apar şi contactele premature, numai când un incisiv intră în contact cu antagonistul său.Deci, dacă în poziţia cap la cap, contactul se face pe un singur incisiv, atunci se numeşte interferenţă în propulsie în poziţia cap la cap = contact prematur în propulsie pe partea lucrătoare.

! Felul în care se se examinează ghidajul este împotriva mişcării reale ce se petrece în timpul masticaţieiZona laterală:În timpul ghidajului anterior se întâmplă să nu se producă dezocluzia zonei laterale –> apar obstacole care perturbă puternic mişcările normale ale mandibulei, motiv pentru care aceasta face mişcări atipice cu devierea sa → aceasta se numeşte interferenţă pasivă, sau interferenţă în propulsie pe partea nelucrătoare (francezii o mai denumesc interferenţă propulsivă inactivă ).Se întâmplă ca incisivii să nu poată realiza poziţia „cap la cap” - datorită unui contact prematur în propulsie pe partea nelucrătoare.

CONTACTUL PREMATUR : 4. apare în propulsie pe partea nelucrătoare 5. apare între un cuspid şi altul ( cuspid pe cuspid , cuspid pe versant ), a.î. acest contact situat în zona

laterală nu permite realizarea poziţiei de cap la cap a incisivilor.6. Trebuie neapărat depistat şi înlăturat a.î. să avem contacte corecte al incisivilor în poziţia de cap la cap.

3.1.4. Caracteristicile ghidajului anterior: - dependent de 2 factori: supraacoperire frontală şi marimea treptei sagitale.1. Supraacoperirea frontală ( over-bite ) - reprezintă gradul de deplasare a mandibulei în sens vertical;- poate fi diferită în funcţie de particularităţile individuale.Ea poate fi mică, medie, totală.

Schematic:1. Normal – Iinf sunt acoperiţi pe înălţimea 1/3;2. Mediu – Iinf sunt acoperiţi 1/2;3. Supraacoperire totală – Iinf sunt acoperiţi complet 3/3;Ocluzie cap la cap – nu există ghidaj anterior – dinţii laterali suferă pentru că în orice poziţie ei vor veni în contact, nu se produce dezocluzia – suferă ţesutul parodontal.

35

- normal – se produce dezocluzia (sunt protejaţi dinţii laterali), dinţii frontali sunt solicitaţi.- totală – permite mandibulei o deplasare amplă în jos. Suprafaţa de ghidaj este lungă – I

sunt traumatizaţi.- dacă supraacoperirea este mică ghidajul de acoperire se poate realiza doar pe întindere

foarte mică pe verticală.La aceasta se mai adaugă ocluzia labiodontă.- gradul de acoperire imprimă gradul de mişcare → la supraacoperire totală → mişcare

amplă pe verticală: supraacoperire mare cu retruzia incisivilor inferiori → parodontopatie şi migrări.

- supraacoperirea mică este mai puţin traumatizantă pt dinţii frontali, pe când cea mare este foarte traumatizantă, mergând în timp până la pierderea dinţilor.

- supraacoperirea mică prezintă în schimb un alt dezavantaj pentru dinţii laterali: în condiţiile unei reabilitări protetice prin punte, aceasta va fi foarte pretenţioasă deoarece trebuie realizată o intercuspidare foarte mică pentru a nu apărea interferenţe în zona laterală.

2. Mărimea treptei sagitale (overjet) imprimă gradul de mişcare al mandibulei în sens sagital, adică gradul de propulsie: 1,5-2-3mm e considerată normală.Definiţie: Treapta sagitală = distanţa dintre marginea incizală V a inferiorilor şi marginea incizală P a superiorilor.

- în mod normal avem treaptă sagitală mică la I de 1.5 – 2 –> 3 mm.- pe aceasta treaptă, propulsia mandibulei este minimă. Apar situaţii în care treapta

sagitală se măreşte mai mult sau mai puţin, adăugând până la 10 mm → protruzie de sugere – clasa 2 Angle – deplasarea sagitală a mandibulei este foarte puternică.

- treapta sagitală este 0 – Isup plasaţi în retruzie (ocluzie adâncă acoperită). În acest tip de ocluzie, trauma este mare, persoana îşi va pierde dinţii prin parodontopatie;

- treapta sagitală se masoară cu ocluzometrul, cu un simplu compas sau cu un aparat special.

- din analiza celor 2 factori importanţi, trebuie să constatăm caracterul ghidajului anterior – se realizează predominant spre orizontală, verticală – ghidaj normal.

-

3.1.5. Corelaţia între ghidajul anterior şi alte structuri Ghidajul anterior trebuie corelat în mod obligator cu înclinarea pantei articulare de la

nivelul ATM, cu înălţimea cuspizilor şi cu adâncimea curburii sagitale.- s-a făcut o corelaţie între ghidajul anterior şi panta articulară;- panta tuberculului articular are o anumită înclinaţie aprox. 33°;- o altă teorie susţine că având în vedere că panta articulară poate avea înclinaţii variabile,

ca şi faptul că în mişcarea de propulsie condilul mandibular se deplasează pe această pantă, s-a crezut că gradul de înclinare al celor 2 pante trebuie să fie egal. Această idee este greşită deoarece condilii, în afară de rotaţie, pot face în acelaşi timp şi translaţie; practic, în mişcarea de propulsie se produce translaţie pe 3 planuri înclinate reprezentate de panta incisivă şi de cele 2 pante condiliene.

- Deci, între înclinarea pantei palatinale a incisivilor maxilari şi înclinarea pantei articulare trebuie să existe o corelaţie funcţională, dar nu o egalitate matematică, -> rolul primordial al înclinaţiei ghidajului anterior în fiziologia mişcării de propulsie.

- corelaţia cu înălţimea cuspizilor;- înălţimea cuspizilor este un parametru greu cuantificabil datorită diferenţelor de mărime

relativă a dinţilor, de la un subiect la altul. Din acest motiv, măsura înălţimii se apreciază prin unghiul de înclinare al versantelor cuspidiene (pante cuspidiene) faţă de planul orizontal convenţional.

- înălţimea cuspizilor este direct proporţională cu cea a pantelor cuspidiene.

36

- în supraacoperire mare, cuspizii dinţilor naturali sunt pronunţaţi; în restaurări trebuie ţinut cont.

- corelaţia cu curba sagitală Spee- o curbă Spee accentuată – acoperire mare şi dezocluzie imediată;- o curbă Spee dreaptă este asociată cu supraacoperire minimă;Direcţia şi nivelul planului de ocluzie în zona laterală:- când se realizează ghidajul anterior, la toate restaurările din zona frontală trebuie să existe

contacte pe cel puţin 2 dinţi şi să nu existe interferenţe laterale;- restaurările edentaţiei frontale sunt cele mai dificile, pentru că pot provoca iatrogenia;- funcţiile sistemului stomatognat (masticaţie, fizionomie, fonaţie) sunt foarte greu de

realizat;- fizionomie – modelajul corect poziţionat al curburii V;- fonaţia – restabilirea marginii incizale a I.

3.2. Mişcarea de lateralitate3.2.1. Tipuri de ghidaj, aspecte normale;3.2.2. Aspecte patologice ale ghidajului lateral.

3.2.1. Tipuri de ghidaj, aspecte normale; Poate fi realizată în 3 modalităţi considerate normale:

1. Ghidajul canin,2. Ghidajul antero-lateral,3. Ghidajul lateral de grup.

1. GHIDAJUL CANIN: - este traseul pe care îl parcurge mandibula atunci când caninul inferior alunecă pe faţa

palatinală a celui superior pornind de la poziţia de PIM până la cap la cap. Acest ghidaj este foarte bine tolerat funcţional.

- pentru a se putea realiza trebuie să existe ocluzie I Angle ( caninul inferior să fie situate cu ½ înaintea celui superior, numai aşa poate aluneca integral pe suprafaţa celui superior).

- d.p.d.v. funcţional şi al funcţiei de automenţinere→ ghidajul canin este considerat cel mai funcţional → cea mai bună protecţie a dinţilor laterali.

- caninul este un dinte foarte rezistent, capabil să suporte forţele în mişcarea de lateralitete, din următoarele motive:- prezintă o rădăcină lungă şi puternică, - osul alveolar este rezistent în această zonă deoarece pe aici trece un stâlp de rezistenţă osoasă.- parodonţiul are sensibilitate proprioceptivă foarte fină, motiv pentru care la orice suprapresiune

caninul îşi dozează forţa prin reflexe nervoase, contracţia musculară diminuă.- este situat la distanţă de punctual de sprijin al mandibulei ( muşchiul maseter, temporal şi

pterigoidian intern) este situate posterior faţă de canin.

Aspecte normale: - pe partea lucrătoare să se producă dezocluzie totală şi imediată, ocluzia să se facă doar pe

canin;

37

- pe partea nelucrătoare să se facă dezocluzia dinţilor cuspidaţi; Aici trebuie să apară fenomenul Christensen bilateral.

- absenţa interferenţelor pe partea activă a dinţilor ce conduc ghidajul;- absenţa contactului prematur atât pe partea activă cât şi pe partea pasivă.

Aspecte patologice   : Pe partea lucrătoare:1. Pe hemiarcada activă putem întâlni obstacole între un dinte maxilar şi unul mandibular, în timp ce caninul alunecă pe suprafaţa de ghidaj → numite interferenţe în lateralitae pe partea lucrătoare sau interferenţă laterală activă.2. La nivelul părţii lucrătoare în afară de interferenţă → apare contact prematur în lateralitete de partea lucrătoare → apare în momentul în care cei 2 canini nu se pot atinge cu toate că sunt situaţi în acelaşi plan vertical.Pe partea nelucrătoare: aceleaşi situaţii:1. Când caninul alunecă în ghidaj → apare un obstacol în hemiarcada inactivă → interferenţă în lateralitate pe partea nelucrătoare.2. La fel putem avea contact prematur în lateralitate pe partea nelucrătoare

! DINŢII TREBUIE SĂ FIE ÎN CONTACT ÎN MOMENTUL ÎNCEPERII GHIDAJULUI.

DECI PE PARTEA ACTIVĂ:Interferenţe în lateralitate pe partea activă: Pot să apară între versantul intern al cuspidului vestibular maxilar şi versantul extern al cuspidului vestibular mandibular, Sau între versantul extern al cuspidului palatinal şi versantul intern al cuspidului lingual.Contactul prematur: Apare în zona lucrătoare pe cuspizii omonimi ( numai unul vine în contact ): - fie palatinal superior → lingual inferior sau vestibular superior → vestibular inferior. - Ex: cuspizii vestibulari pot venii în contact când se face tratament cu punte → cuspidul vestibular inferior este prea înalt.

38

PE PARTEA INACTIVĂ:Interferenţe în lateralitate pe partea nelucrătoare Pot să apară între versantul intern al cuspidului palatinal şi versantul intern al cuspidului vestibular.Contactul prematur Apare între cuspizii de sprijin : palatinal superior şi vestibular inferior.

Această examinare a mişcării de lateralitate prezintă importanţă deosebită atât pentru identificare interferenţelor şi a contactelor premature cât şi pentru verificarea corectitudinii în diferite faze de lucru.Ex concret : - la proba punţii de schelet metalic înainte de fabricarea faţetelor.

- la acrilat macheta.

2. GHIDAJUL ANTERO-LATERAL - este realizat pe canin + unul sau mai mulţi dinţi (incisivi).

Aspecte normale: aceleaşi ca la ghidajul canin:1) - la nivelul părţii lucrătoare să se producă dezocluzia imediată a tuturor dinţilor cuspidaţi, cu excepţia celor care conduc ghidajul. - la nivelul părţii nelucrătoare → dezocluzia tuturor dinţilor cuspidaţi.2) absenţa interferenţelor pe partea activă şi pasivă.3) absenţa contactului prematur pe partea activă şi pasivă.

Aspecte patologice: 1) la nivelul părţii lucrătoare → interferenţe + contacte premature 2) la nivelul părţii nelucrătoare → interferenţe + contacte premature.

Avantajele ghidajului antero-lateral:- forţele se distribuie şi pe alţi dinţi faţă de canin,- de asemenea prezintă avantajul → ghidajul lateral nu este pierdut deoarece se păstrează la

nivelul incisivilor pentru refacerea ghidajului.

3. GHIDAJUL LATERAL DE GRUP:- caracteristica acestei forme de ghidaj → se realizează pe toţi dinţii cuspidaţi la nivelul

părţii active (lucrătoare) cu sau fără participarea caninului.- în regiunea laterală este obligatorie dezocluzia;

Aspecte normale: 1) La nivelul părţii lucrătoare trebuie să participe la ghidaj toţi dinţii laterali.2) Trebuie să se realizeze ghidajul între versantul intern al cuspidului vestibular maxilar şi versantul intern al cuspidului vestibular mandibular.3) La nivelul părţii nelucrătoare → obligatoriu dezocluzia tututror dinţilor.

Aspecte patologice: 1) La nivelul părţii lucrătoare vom avea atunci când un dinte înafară de canin, şi un alt dinte → interferenţă.2) La nivelul părţii nelucrătoare → interferenţă în lateralitate pe partea nelucrătoare sau contact prematur în lateralitate pe partea nelucrătoare.

39

Cauza obstacolelor, interferenţelor şi a contactelor premature:- anomalii de poziţie;- după tratament ortodontic;- în parodontopatiile care merg cu migrări ale dinţilor postextracţionali;- iatrogenia – de la o simplă obturaţie la marile reabilitări;

Importanţa practică a ghidajului lateral- în realizarea punţilor atunci când caninul este inclus ca şi dinte stâlp în punte, ori de câte

ori este posibil se va realiza ghidaj canin;- ghidajul antero-lateral se recomandă când caninul are valoare parodontală scăzută;- ghidajul de grup se recomandă când se imobilizează dinţii în parodontopatii;- forţele care se transmit să se facă pe mai mulţi dinţi.

Capitolul 4 Teorii cu privire la ocluzie4.1. Teoria gnatologică;4.2. Teoria funcţionalistă;4.3. Teoria şcolii româneşti;4.4. Teoria miocentrică;4.5. Principiile ocluziei funcţionale

Capitolul 4 Teorii cu privire la ocluzie Există mai multe concepţii:

4.1. Teoria gnatologică - acceptată şi azi cu mici ajustări;- elaborată în 1926 de Mc Collum;- această teorie apreciază că ocluzia este funcţională când îndeplineşte următoarele condiţii:

1. IM să coincidă cu RC atunci când există la nivelul ocluziei Poin-Centric;2. Contactele ocluziei să fie de tip tripodic; Termenul „tripodic” trebuie înţeles în 2 sensuri:

- versantele cuspizilor de sprijin intră în contact cu versantele din apropierea fosetelor -> 3 puncte;

- contactul care se realizează tot în 3 puncte şi anume la nivelul versantelor cuspizilor de sprijin.3. Deglutiţia se realizează în RC;4. Realizarea protecţiei ocluzale mutuale;Prin termenul „ocluzie mutuală” înţelegem că atunci când la nivelul părţii lucrătoare este

contact, la nivelul părţii nelucrătoare dinţii nu sunt în contact.Când partea activă este zona frontală, dinţii laterali să nu vină în contact, să se realizeze

dezocluzia.Când partea dreaptă este în contact partea opusă să prezinte dezocluzie. Astfel unde există

dezocluzie, dinţii sunt protejaţi pentru că muşcătura nu este antrenată să realizeze o contracţie, fiind relaxată.

Această teorie a fost ajustată pe parcurs pentru că iniţial ei susţineau teoria ocluziei de balans sau teoria echilibrată balansată.

40

În mişcările de propulsie + lateralitate să existe contact şi la nivelul părţilor nelucrătoare a.î. la mişcarea de propulsie când I ajung cap la cap -> M3 să aibă contact -> mandibula mai bine sprijinită.

În mişcarea de lateralitate să existe contact între cuspizii omonimi (V-V, P-L).La nivelul părţii de balans să existe contact între cuspizii de sprijin (Vinf, Pmax).Aceasta a fost abandonată deoarece este în tensiune - > defavoare în vederea

funcţionalităţii.5. În protruzia mandibulei, să nu existe contacte la nivelul dinţilor laterali.6. Dezocluzia la nivelul părţii inactive la mişcarea de lateralitate.7. Mişcarea de lateralitate se face întotdeauna cu conducere canină.

4.2. Teoria funcţională. - s-a dezvoltat în paralel cu teoria „1”;- a fost elaborată în anul 1929 Schuyler;- susţine teoria protecţiei ocluzale mutuale;- în condiţii normale mişcarea de lateralitate nu trebuie să se realizeze strict prin ghidaj

canin; se pot folosi toate 3 ghidajele;- admit long-centric şi wide centric.

4.3. Şcoala Românească (Ene) - susţine ocluzia funcţională ;- o ocluzie normală, respectiv ocluzia funcţională să prezinte stabilitate ocluzală, o

masticaţie satisfăcătoare şi absenţa semnelor de suferinţă dentare, articulare, musculare, odontale, parodontale.

4.4. Teoria miocentrică Jackelson - apreciază că ocluzia „adevărată” este anterioară RC pentru că ridicarea mandibulei se face

cel mai confortabil de muşchi, ajungând în IM. - în această poziţie muşchii sunt contractaţi cu uşurinţă realizând engrame (mişcări

inconştiente);- triturarea alimentelor se face prin mişcări verticale;- mişcările de lateralitate se fac fără contacte dentare;- mişcarea mandibulei este ghidată de forma şi consistenţa alimentului.

4.5. Principii ocluzale funcţionale

- sistematizate de 3 autori sub forma a 5 puncte ce pot fi considerate postulate.

1. Stopuri ocluzale stabile, multiple şi simultane când mandibula este plasată în RC sau IM;

2. Ghidaj anterior armonizat cu mişcări funcţionale ale mandibulei şi cu posibilităţile ATM;

3. Dezocluzia tuturor dinţilor cuspidaţi când mandibula efectuează mişcări de propulsie;

4. Dezocluzia dinţilor cuspidaţi de pe partea nelucrătoare când mandibula face mişcări de lateralitate;

5. Absenţa interferenţelor pe partea lucrătoare în mişcarea de lateralitate indiferent de tipul ghidajului.

41

1. Stopuri ocluzale stabile, multiple şi simultane, când mandibula este plasată în RC sau IM

- apar 3 noţiuni: stabile, multiple şi simultane;

a. Stabile- prin stopuri ocluzale stabile înţelegem că este necesar ca, cuspizii de sprijin să găsească

întotdeauna un locaş confortabil pentru realizarea contactelor dento-dentare. Aceste contacte să se facă dintr-o dată, musculatura relaxată, fără a fi concentrată pe direcţiile pe care le parcurge mandibula dinţii să se întâlnească întotdeauna în aceeaşi poziţie, contactele să se facă cu siguranţă fără să devieze mandibula stânga, dreapta;

- aceasta poate fi realizată când există stopuri ocluzale funcţionale – cuspid-fosetă; tripodic;- dacă există acest tip de contacte -> ocluzia va avea un prognostic bun, sigur şi de lungă

durată pentru că forţele masticatorii se transmit în axul lung al dinţilor;- ATM nu este şocată sau deplastă;- dacă nu există contacte funcţionale, atunci prognosticul este rezervat.

b. Multiple- să existe cât mai multe contacte dento-dentare, pe toţi dinţii;- cu cât sunt mai mulţi dinţi în contact, cu atât presiunea ce o va suporta fiecare dinte este

mai mică, abrazia va fi uniformă, iar dezvoltarea musculară va fi armonioasă;

c. Simultane- să se facă deodată (contactele dento-dentare), pe toţi dinţii;- dacă există un anumit grup care se face mai repede -> contacte premature.

2. Ghidaj anterior armonizat cu mişcări funcţionale ale mandibulei şi cu posibilităţile ATM

- ghidajul anterior, musculatura, ATM să fie în corelaţie;- în faza incipientă a dentaţiei permanente se face o strânsă corelaţie între aceste 3

elemente;- astfel, dacă se stabileşte o ocluzie în zona frontală – musculatura din copilărie se va adapta

cu mişcări pe verticală la nivelul articulaţiei;- panta nivelului articular îşi păstrază .............- mult timp nu apare atrofia care să distrugă aceste structuri.

3. Dezocluzia tuturor dinţilor cuspidaţi când mandibula efectuează mişcări de propulsie;

- aceasta există în condiţiile unei ocluzii funcţionale;- în restaurările protetice se respectă acest principiu şi orice lucrare protetică să refacă

această funcţie, să existe dezocluzia dinţilor cuspidaţi după restaurare;- ghidajul anterior să fie în corelaţie obligatorie între gradul de cuspidare şi adâncimea

curbei sagitale (Spee), direcţia şi nivelul planului de ocluzie;- fiecare restaurare protetică tine seama de aceste corelaţii.

4. Dezocluzia dinţilor cuspidaţi de pe partea nelucrătoare când mandibula face mişcări de lateralitate;

- fără excepţie la nivelul dinţilor laterali trebuie să existe dezocluzie pe partea nelucrătoare;- obligatoriu ocluzia pe partea nelucrătoare pentru că nu este pe partea lucrătoare.- forţele musculare sunt contractate pe partea activă şi nu pe cea inactivă;

42

- condilul pe partea nelucrătoare este orbitant (ieşit din cavitatea glenoidă, fiind pe partea tuberculului articular); aceast aeste o poziţie labilă pentru condil şi orice şoc care apare datorită unor contacte dentare ce îl traumatizează;

- ocluzia trebuie examinată pentru a vedea dacă este realizată;- în mişcările de lateralitate curbura implicată în mod hotărâtor este curbura transversală

care are o conformaţie cunoscută. La maxilar cu concavitatea în jos şi la mandibulă invers.- cunoscând caracteristicile curburilor, mandibula în mişcarea de lateralitate realizează

aceeaşi traiectorie a curburii;- dinţii O şi V trebuie să fie înscrişi pe aceeaşi curbură;- dacă se realizează dinţi cuspidaţi exageraţi, această mişcare va produce obstacole (vezi

mişc. lat.);- cuspizii de sprijin maxilari şi mandibibulari sunt modelaţi exagerat (contact prematur în

zona laterală – pe partea nelucrătoare);- acest aspect negativ se poate realiza şi în cazul în care se montează dinţii (fie se ridică

prea mult cuspizii V, etc).

5. Absenţa interferenţelor pe partea lucrătoare în mişcarea de lateralitate indiferent de tipul ghidajului.

Argumente:- pe partea lucrătoare se exercită forţe puternice în timpul masticaţiei;- dacă acestea se exercită numai pe 1 dinte care prezintă interferenţă -> dintele va fi

traumatizat la nivelul parodontal. Trebuie să evităm prezenţa unei interferenţe.

Capitolul 5 Etiologia disfuncţiei ocluzale

5.1. Patologia netratată a ADM;5.2. Iatrogenia

Disfuncţia ocluzală

- prin disfuncţie ocluzală înţelegem abateri de la morfologia normală a ocluziei care au generat tulburări funcţionale, care pot fi asociate sau nu cu semne obiective de boală, de suferinţă a ţesuturilor.

Etiologia:Disfuncţia ocluzală are cauze variate:- cariile netratate în funcţie de localizarea lor produc migrări dentare, traumatisme

parodonţiului;- extracţiile dentare – provoacă cele mai mari perturbări - > migrări dentare la nivelul

dinţilor vecini breşei, antagoniştii, extruzii, mezioversiuni, etc.- anomaliile dento-maxilare clasa 2+3 Angle – perturbă stopurile ocluzale cu apariţia

stopurilor nefuncţionale, perturbă ghidajele, provoacă modificări dinamicei mandibulare.- traumatisme ale feţei care interesează arcada mandibulară, geşit consolizată.- tulburări de erupţie – dinţii care erup excesiv, care străpung planul de ocluzie, care nu

ajung planul de ocluzie din cauza spaţiului;

43

- parafuncţii + bruxismul;- disfuncţia mandibulo-craniană poate fi generată şi de alte cauze:

- structurile oaselor;- musculatura;- articulaţii;- defecţiuni osoase.

Iatrogenia:- poate fi întâlnită la toate manoperele pe care le face medicul dentist;- tratamentele protetice necorespunzătoare;- tratamentele chirurgicale grşit consolizate;- tratamentele ortodontice.

Simptomatologia:În disfuncţiile ocluzale pot interveni simptome la nivel:- dentar;- parodontal;- muscular;- articular.

Semne şi simptome dentare:- sunt foarte variate şi pun probleme dificile de diagnostic diferenţial;Durerea poate fi:- dentinară – apare ca urmare a abraziei dentare care duce la dispariţia smalţului şi apariţia

dentinei. Dentina este o structură dură ce conţine nervi -> durere dentară;- poate fi cauzată şi de o retracţie gingivală cu expunerea cementului radicular. - uneori pot exista dureri pulpare ca urmare a unor fracturi dentare;- o manifestare la nivelul dinţilor este mobilizarea = leziuni cuneiforme de colet sau

abfracţie;Abrazia patologică- este localizată la nivelul dinţilor;- poate fi generalizată şi apare în bruxism centric sau localizat la un grup de dinţi şi este

bruxism excentric;- să nu se confunde cu cea fiziologică – cea fiziologică este simetrică şi nu duce la dispariţia

reliefului ocluzal;- trebuie diferenţiată de abrazia helicoidală – tip de abrazie cu supraacoperire minimă în

zona frontală; se caracterizează prin abrazia mai puternică a primului cuspid V al M1 mandibular şi cuspidul L a M2 şi 3 inf.

- abrazia de forfecare – există la Isup în care faţa P este abrazată excesiv.- abrazia patologică chiar dacă este generalizată – nu merge cu diminuarea DVO pentru că

există un proces de egresiune, respectiv de alungire prin proces de supraalveolie;Faţete de abrazie- apar la tineri cu morfologie dentară primară care acuză dureri musculare, iar la examenul

clinic al ocluziei, aparent totul este bine, dar la un examen al modelelor de studiu se constată că la nivelul anumitor cuspizi există faţete de abrazie;

- este vorba de contacte premature în RC sau IM;- greu de depistat la examenul clinic sumar, aceste mici faţete sunt rezultatul unui trismus

care s-a instalat (dureri musculare). O simplă şlefuire selectivă a versantelor ameliorează situaţia.

Semne parodontale

44

- la început parodonţiul reacţionează prin fenomene de compensare în condiţiile în care există anumite tulburări morfologice legate de ocluzie;

- aceste reacţii de apărare duc la ocluzii habituale (îngroşarea laminei dura, îngroşara trabeculelor osoase ale alveolei,îngustarea spaţiului periodontal);

- când apare disfuncţia, parodonţiul dă semne de decompensare -> semne inverse – lamina dura se subţiază, structura alveolară devine transparentă (pierde rezistenţă minerală), rizaliza apare (rezorbţia rădăcinii)şi în final apariţia fenomenelor chimice de decompensare parodontală.

- apare reacţia parodonţiului prin depunere de placă bacteriană ceea ce duce la procese inflamatorii: mobilitate, migrări.

Mobilitatea:- 0 – 1 mm – V-O – normală;- 1- 1,5 mm – V-O – grad I;- 2 mm – V-O + M-D – grad II;- > 2 mm – V-O + M-D în ax.- mobilitatea nu se cercetează digital, ci cu instrumente rigide;Caracterul semnelor dentare:- hipermobilitatea poate fi tranzitorie dacă nu a depăşit o anumită limită şi se poate restabili

dacă se exclude factorul cauzal faţă de parodontopatie care este invers;- pot apărea: boselarea proceselor alveolare (hiperacţiunea periostului de la dinţii

traumatizaţi), treme.

Semne musculare- apar rar;- apar simptome: - durerea ce este dată de spasmele musculare care apar datorită unui

muşchi ce este în continuu în contracţie – muşchi care ar trebui să fie în repaus când masticaţia se face simetric.

Durerea poate avea diferite intensităţi:1. jenă musculară - apare dimineaţa - posibil bruxism.

2. intensitate mare - = durere iradiată sau miofascială – caracteristică sindromului algodisfuncţional;- pacientul simte durere în ½ feţei (iradiază);- diagnostic diferenţial dificil;- durerea are următoarele caracteristici: - se exacerbează la frig, se calmează la calm.- la palpare se poate exacerba durerea atunci când palpăm locul de inserţie a muşchiului

care este afectat.

Semne articulare- factorii ocluzali provoacă artroză. (! artrita nu are legătură cu ocluzia);- mai frecvent întâlnim cracmente sau frecături;Cracmentele - sunt mişcări independente a meniscului faţă de condil – fascicolul superior muşchiului

pterigoidian lateral a reuşit să mişte inserţia meniscului faţă de condil; - musculatura trage meniscul mai repede decât condilul.- cracmentele trebuie depistate când apar la începutul, în timpul sau la sfârşitul deschiderii

gurii;Subluxaţii sau luxaţii la nivelul articular:

45

- condilul nu se mai opreşte la polul inferior al tuberculului articular, ci trece pe versantul anterior (al tuberculului zigomatic anterior);

Diagnosticul de disfuncţie:- se pune pe baza anamnezei, examenul de ocluzie, examenul musculaturii, axamenul ATM

şi exame complementare.

Bruxismul nocturn – înţelegem strângerea sau frecarea dinţilor în timpul somnului;

Semne şi simptome:- dentare – abrazia generalizată = bruxism centric;

- abrazia localizată = bruxism excentric.Semen parodontale:- cu compensare şi decompensareSemne musculare:- mialgii;- oboseală musculară matinală;- spasme;- hipertrofie musculară.Semne articulare:- cracmente;- artroză;- creat prin asincronismul în contracţiile celor 2 fascicole a muschiului pterigoidian lateral.

Etiologie:- nu are cauză ocluzală, alţii zic că are;- trebuie cercetat oricum;- boală psihoemoţională;- parafuncţie moştenită, ereditară.

Diagnosticul:- se face pe baza anamnezei, semnelor dentare manifestate prin abrazie.

Bruxismul diurn:- de obicei centric;- se manifestă în fazele de stres;- poate fi remediat prin educaţie – conştientizarea obiceiului.

Tablouri clinice frecvente în practică ale disfuncţiei ocluzale

Ocluzia de necesitate (IM de necesitate)Cauza:- contacte premature în RC sau IM recent apărute;

46

Caracteristici:- apare imediat după o intervenţie terapeutică la nivelul ocluziei (obturaţie restauratoare

protetică);- pacientul acuză discomfort în IM;- poate localiza dintele, respectiv zona.- dacă nu se rezolvă imediat -> tulburări funcţionale – nu poate mânca.La examenul clinic:- devierea mandibulei;- ocluzia este reversibilă duă înlăturarea obstacolului pentru că nu s-au produs modificări

morfologice şi structurale la niovelul sistemului;- dacă nu se înlătură -> ocluzie habituală.

Trauma de ocluzie- reprezintă traumatismul parodontal generat de forţele ocluzale;- forţele ocluzale pot fi normale sau atipice;- o forţă normală se manifestă prin transmiterea forţelor în axul lung al dinţilor;

Forţele atipice se caracterizează prin 3 parametrii:- intensitate;- direcţie;- durată diferită de forţele normale.

Trauma ocluzală poate fi de 2 feluri:a. trauma ocluzală primară: - forţele de ocluzie, forţele masticatorii, acţionează asupra unui parodonţiu sănătos;- forţele ocluzale atipice în sensul că: - intensitate este mărită faţă de normal, - direcţia de transmitere este în afara axului dintelui; - durata este prelungită.Semne clinice:- iniţial nu există semne clinice, ci se evidenţiază numai prin Rx, manifestate prin rezorbţie

osoasă la nivelul laminei dura şi spongioasei, precum şi prin rizaliză;- parodonţiul este afectat, ligamentul circular este traumatizat, fibrele periodontale suferă

necroză în stratul lor superficial;- placa bacteriană acţionează asupra acestor zone necrozate -> inflamaţia gingivală

localizată la nivelul unui dinte sau unui grup de dinţi;- această traumă poate fi reversibilă dacă factorul patologic este înlăturat.

b. trauma ocluzală secundară:- apare în solicitările ocluzale care nu presupun forţe atipice.- apar şi în sisteme în care forţele sunt normale din toate punctele de vedere;- apar şi la parodonţiu slăbit;- astfel, forţele devin nocive şi când direcţia lor se transmite în axul lung al dintelui.- intensitate normală – 10-13 kg forţă;- durata – normală;- forţele atipice, respectiv cele cu direcţie,intensitate, durată mare, agravează afecţiunea.Tratament:- înlăturarea cauzei ce este dată de cele mai multe ori de contacte premature şi interferenţe.

Sindromul molarului de 6 ani

47

- apare în urma extracţiei molarului 1 inferior;- acest dinte este cel mai lung în sens antero-posterior, de la nivelul tuturor dinţilor.- prezintă 3 cuspizi;În urma extracţiei apar:- mezio-versiunea dintilor situaţi distal : M2, M3;- mezio-înclinara axială a M şi deplasarea coroanei dar menţinerea axului;- linguo-versiune a M2 şi M3;- distoversiunea PM2;- apariţia diastemelor şi tremelor ce se extind până în zona frontală;- migrări verticală a omonimului fie prin extruzie (deplasare verticală), fie prin egresiune

(deplasare + proces alveolar);- datorită acestei migrări -> contacte premature + interferenţe;- cea mai gravă interferenţă este între cuspidul de sprijin maxilar şi mandibular când

mişcarea de lateralitate se face pe partea opusă edentaţiei (schema interferenţelor şi contactul prematur în interferenţele în lateralitate pe partea nelucrătoare);

- fenomenul Thielemann = legea diagonalei;- disfuncţia ocluzală generată de o interferenţă în propulsie pe partea nelucrătoare situată la

nivelul M3 inf care este egresat şi depăşeşte planul de ocluzie;- semnele clinice apar la distanţă la nivelul dinţilor frontali, pe partea opusă molarului în

cauză;- cel mai frecvent apare afectarea Ilat sup de pe partea opusă molarului în cauză;- se manifestă prin vestibularizarea I lat, migrare verticală în jos, uneori mobilitate.- interferenţa în propulsie pe partea nelucrătoare ce apare între M3 inf şi M2 sup nu mai

permite o deplasare direct sagitală asupra M în timpul ghidajului anterior;- mandibula va fi obligată să-şi modifice traiectoria şi nu poate găsi altă cale decât să

devieze pe partea opusă;- astfel, dinţii inferiori exercită presiuni asupra I lat sup – vestibularizându-l;- totodată suferă procese de extruzie cu deplasara veritacală în jos şi chiar cu mobilitate;- este scos şi acest fapt îi permite să se stabilizeze din nou şi să nu mai fie mobil -> poziţie

vicioasă a I lat sup.tratament – verificare clinică + ! ghidaj lateral

Principii ocluzale funcţionale

- sistematizate de 3 autori sub forma a 5 puncte ce pot fi considerate postulate.

6. Stopuri ocluzale stabile, multiple şi simultane când mandibula este plasată în RC sau IM;

7. Ghidaj anterior armonizat cu mişcări funcţionale ale mandibulei şi cu posibilităţile ATM;

8. Dezocluzia tuturor dinţilor cuspidaţi când mandibula efectuează mişcări de propulsie;

48

9. Dezocluzia dinţilor cuspidaţi de pe partea nelucrătoare când mandibula face mişcări de lateralitate;

10. Absenţa interferenţelor pe partea lucrătoare în mişcarea de lateralitate indiferent de tipul ghidajului.

Examen: - Explicaţi noţiunea numărul 3 de exemplu dar ea nu o sa ne spuna care este.

6. Stopuri ocluzale stabile, multiple şi simultane, când mandibula este plasată în RC sau IM

- apar 3 noţiuni: stabile, multiple şi simultane;

a. Stabile- prin stopuri ocluzale stabile înţelegem că este necesar ca, cuspizii de sprijin să găsească

întotdeauna un locaş confortabil pentru realizarea contactelor dento-dentare. Aceste contacte să se facă dintr-o dată, musculatura relaxată, fără a fi concentrată pe direcţiile pe care le parcurge mandibula dinţii să se întâlnească întotdeauna în aceeaşi poziţie, contactele să se facă cu siguranţă fără să devieze mandibula stânga, dreapta;

- aceasta poate fi realizată când există stopuri ocluzale funcţionale – cuspid-fosetă; tripodic;- dacă există acest tip de contacte -> ocluzia va avea un prognostic bun, sigur şi de lungă

durată pentru că forţele masticatorii se transmit în axul lung al dinţilor;- ATM nu este şocată sau deplastă;- dacă nu există contacte funcţionale, atunci prognosticul este rezervat.

b. Multiple- să existe cât mai multe contacte dento-dentare, pe toţi dinţii;- cu cât sunt mai mulţi dinţi în contact, cu atât presiunea ce o va suporta fiecare dinte este

mai mică, abrazia va fi uniformă, iar dezvoltarea musculară va fi armonioasă;

c. Simultane- să se facă deodată (contactele dento-dentare), pe toţi dinţii;- dacă există un anumit grup care se face mai repede -> contacte premature.

7. Ghidaj anterior armonizat cu mişcări funcţionale ale mandibulei şi cu posibilităţile ATM

- ghidajul anterior, musculatura, ATM să fie în corelaţie;- în faza incipientă a dentaţiei permanente se face o strânsă corelaţie între aceste 3

elemente;- astfel, dacă se stabileşte o ocluzie în zona frontală – musculatura din copilărie se va adapta

cu mişcări pe verticală la nivelul articulaţiei;- panta nivelului articular îşi păstrază .............- mult timp nu apare atrofia care să distrugă aceste structuri.

8. Dezocluzia tuturor dinţilor cuspidaţi când mandibula efectuează mişcări de propulsie;

- aceasta există în condiţiile unei ocluzii funcţionale;- în restaurările protetice se respectă acest principiu şi orice lucrare protetică să refacă

această funcţie, să existe dezocluzia dinţilor cuspidaţi după restaurare;- ghidajul anterior să fie în corelaţie obligatorie între gradul de cuspidare şi adâncimea

curbei sagitale (Spee), direcţia şi nivelul planului de ocluzie;- fiecare restaurare protetică tine seama de aceste corelaţii.

49

9. Dezocluzia dinţilor cuspidaţi de pe partea nelucrătoare când mandibula face mişcări de lateralitate;

- fără excepţie la nivelul dinţilor laterali trebuie să existe dezocluzie pe partea nelucrătoare;- obligatoriu ocluzia pe partea nelucrătoare pentru că nu este pe partea lucrătoare.- forţele musculare sunt contractate pe partea activă şi nu pe cea inactivă;- condilul pe partea nelucrătoare este orbitant (ieşit din cavitatea glenoidă, fiind pe partea

tuberculului articular); aceast aeste o poziţie labilă pentru condil şi orice şoc care apare datorită unor contacte dentare ce îl traumatizează;

- ocluzia trebuie examinată pentru a vedea dacă este realizată;- în mişcările de lateralitate curbura implicată în mod hotărâtor este curbura transversală

care are o conformaţie cunoscută. La maxilar cu concavitatea în jos şi la mandibulă invers.- cunoscând caracteristicile curburilor, mandibula în mişcarea de lateralitate realizează

aceeaşi traiectorie a curburii;- dinţii O şi V trebuie să fie înscrişi pe aceeaşi curbură;- dacă se realizează dinţi cuspidaţi exageraţi, această mişcare va produce obstacole (vezi

mişc. lat.);- cuspizii de sprijin maxilari şi mandibibulari sunt modelaţi exagerat (contact prematur în

zona laterală – pe partea nelucrătoare);- acest aspect negativ se poate realiza şi în cazul în care se montează dinţii (fie se ridică

prea mult cuspizii V, etc).

10.Absenţa interferenţelor pe partea lucrătoare în mişcarea de lateralitate indiferent de tipul ghidajului.

Argumente:- pe partea lucrătoare se exercită forţe puternice în timpul masticaţiei;- dacă acestea se exercită numai pe 1 dinte care prezintă interferenţă -> dintele va fi

traumatizat la nivelul parodontal. Trebuie să evităm prezenţa unei interferenţe.

50