NASTEREA NATURALA

ASISTENTA LA NASTEREA NATURALĂ

Definiţie, determinismul naşterii CLASIFICARI

fazele parturiţiei perioadele travaliului

FENOMENELE TRAVALIULUI Fenomene active Fenomene pasive

MECANISMUL DE NASTERE ASISTENTA LA NASTERE

DEFINIŢIE

Naşterea normală- totalitatea fenomenelor mecanice, dinamice, biofizice, biochimice şi metabolice prin care la termen are loc expulzia fătului prin canalul pelvi-genital

DETERMINISMUL NASTERII

Fenomene care preced declanşarea naşterii: Maturarea colului uterin Creşterea numărului de receptori miometriali pentru oxitocină Formarea joncţiunilor permeabile miometriale(joncţiuni gap)

DETERMINISMUL NASTERIIFactori implicaţi în declanşarea naşterii:

Factori endocrini: Oxitocina

Nivelul ocitocinei este mai mare în faza precoce a naşterii, dar nu există dovada unei creşteri bruste

Creşterea receptorilor la ocitocină Stimulează CU şi eliberarea de PG

Hormonii estrogeni Progesteronul Vasopresina şi cortizolul fetal Prostaglandinele E2 şi F2α

Locul sintezei- membrane fetale şi decidua vera Sinteza- ac. Arahidonic neesterificat → ac.arahidonic esterificat

Factori mecanici- distensia uterină Factori imunologici Factori genetici

DETERMINISMUL NASTERII teoria pasivă a retragerii imbibiţiei progesteronice teoria activă a uterotropinelor

•Estrogeni•PGE•Endotelina -1 •Oxitocina/AMPc

•Progesteron•GMPc•Relaxina•Enzime litice

Factori implicaţi în declanşarea tavaliului

Factori implicaţi în menţinerea sarcinii

Perioadele travaliului

4 oreIV.lehuzia imediată

10 min→ maxim 30 min

III. delivrenţa

15 min→ 60 minII. expulzia

8-12 ore- primipare4-8 ore multipare

I. ştergere şi dilatarea colului uterin

duratăPerioada travaliului

Perioada I a travaliului:•Faza de latenţă- până la 2 cm•Faza activă- de la 2cm→ dilataţie completă

Faza de acceleraţie 2→ 4 -5 cmFaza de pantă maximă 4-5 cm→ 8 cmFaza de deceleraţie

0

2

4

6

8

10

12

2 4 6 8 10 12 14 16

Latent phase Active phase

2nd stage1st stage

max slope

acceleration

dec

Time (hours)

Cervical dilatation (cm)

Friedman labor curve in nulliparous

Fenomenele travaliuluiFenomene active

o Contracţii uterine o Contracţiile musculaturii

abdominale Fenomene pasive

o Completarea formarii segmentului inferior

o Ştergerea şi dilatarea colului uterin

o Formarea pungii amniotice şi ruperea membranelor

o Mecanismul de naştere (progresia mobilului fetal)

Fiziologia miometrului

Contracţia miometrului- interacţiunea actină- miozină Joncţiunile gap- facilitează comunicarea intercelulară prin cuplaj

electric sau metabolic Joncţ. sunt virtual absente în sarcină şi cresc înaine şi în timpul travaliului Facilitează sincronizarea contracţiei celulelor individuale Estrogenii iniţiază ,joncţiunile gap., iar progesteronul le inhibă PG sunt factori stimulatori importanţi

Substanţe care interferă cu fiziologia miometrului- inhibitorii CU sunt:

agenţi antiprostaglandinici: indometacin, ac. acetilsalicilic (reduc formarea joncşiunior gap)

blocante ale canalelor de calciu- inhibă influxul de calciu beta-mimetice- stimulează generarea de AMPc →scade calciu liber

intracelular prin preluarea acestuia către diverse organite celulare

Noţiunea de undă contractilă-

zonele de origine ale undelor contractile sunt la coarnele uterine în dreptul joncţiunilor utero-tubare (centrul drept şi stâng) ce pot funcţiona separat sau împreună

unda contractilă se generalizează: Viteză de 2 cm/sec (cuprinde întreg miometrul în 15 sec) Directia de propagare este cranio-caudală Intensitatea scade pe măsură ce unda se îndepărtează de centrul

de origine

Caracteristicile contracţiilor uterine involuntare intermitente şi ritmice durata CU creşte progresiv (10 sec→ 45-50 sec) intensitatea CU creste progresiv determină fenomene pasive sunt însoţite de durere

Activitatea uterină se exprimă în unităţi Montevideo(frecvenţă x amplitudine CU) timp de 10 min. (70UM → 260 UM)

Mecanismul durerii: reflexe necondiţinate- excitaţia

interreceptorilor uterini hipoxia miometrului contractat dilatarea colului utein tracţiunea asupra ligamentelor uterine şi

anexelor distensia canalului pelvi-genital şi

comprimareorganelor vecine de către prezentaţie

Caracteristicile durerii la naştere: este intermitentă (cu fază de creştere şi apoi de

descreştere sediul este iniţial hipogastric şi lombar inferior, apoi

cuprinde întreg abdomenul cu iradiere lombară, fesieră, pe coapse, pe flancuri

durerea este maximă în timpul expulziei- sediu lombar inferior

Fenomene pasive ale naşterii: Completarea formării segementului inferior- se

finalizează în cursul travaliului Dilatarea colului uterin (prin intervenţia factorului

mecanic în corelaţie cu modificările acestuia în perioada premergătoare travaliului)

Eliminarea dopului gelatinos La primipare se dilată întâi OI apoi OE La multipare cele două orificii se dilată simultan Durata- la primipare 10-12 ore, la multipare 2-6 ore

Formarea şi ruperea pungii amniotice - spontan la 6-8 cm

Mecanismul de naştere

Dilatarea colului uterin

Mecanismul de naştere-

Mecanismul de naştere- traversarea canalului dur şi moale de către prezentaţie şi cuprinde 3 timpi:

Angajarea Coborârea Degajarea

Mecanismul de naştere a extremităţii cefalice

Accentuarea deflexieiDegajarea- traversarea str.inf de către prezentaţie

Rotaţia ant. Cu 1/8 cercDeflexie moderată a EC

Coborârea- parcurgerea escavaţiei de către prezentaţie

Accentuarea flexiei ECAngajarea- parcurgerea str.sup de prezentaţie

Timp complementarTimp principal

Mecanismul de naştere a umerilor

Umăr ant se fixează la simfiza pubiană, trunchiul inflexiune în jurul simfizei pubiene

Degajarea- traversarea str.inf

Rotaţia ant. Cu 1/8 cercCoborârea- parcurgerea escavaţiei

Tasarea moderată a umerilor

Angajarea- parcurgerea str.sup

Timp complementarTimp principal

Mecanism naştere PC OISA Angajarea- parcurgerea st.sup. de

circumferinţa de trece prin extrem. Diametrrului fronto- occipital

Timp complementar: accentuarea flexiei EC

Mecanism naştere PC OISA

Coborârea Timpi complementari:

Rotaţie internă cu 1/8 cerc Deflexie moderată a EC

Mecanism naştere PC OISA Degajarea – accentuare deflexiei EC

Situaţia prezentaţiei faţă de planurile bazinului

Între prez. şi faţa ant. A sacru pătrund 1deget

Escavaţia ocupată de prezentaţie în întregime

Suprasimfizar se palpează umărul anterior

Coborâtă

Între prez. şi faţa ant. A sacru pătrund 2 degete

Prez. Ocupă partea sup a escavatiei, nu poate fi mbilizată

Craniu palpabil≤2,5, nu se mobilizează

Angajată

Între prez. şi faţa ant. A sacru pătrund 3 degete

Prez. În contact cu str.sup. nu se mai mobilizează

Craniu palpabil cu dificultate în totalitate, nu se mai mobilizează

Fixată

Prezentatia are contact cu str.sup., poate fi mobilizată în afara CU care tind să o fixeze

Craniu se palpează cu dificultate, se mobiliyează transversal cu dificultate

Aplicată

Craniu se palpează în totalitate, se mobilizează transversal

Mobilă

Manevra Farabeuf

Tact vaginalPapare abdominală

Situaţia prezentaţiei

Situaţia prezentaţiei faţă de planurile bazinului Prezentaţia angajată- partea cea mai de jos a pezentaţiei se află în

dreptul spinelor sciatice (nivel 0); dacă se află deasupra → nivel -1, -2, -3, -4, -5 ; dacă se află dedesubt atunci nivel + 1,+2, +3, +4, +5

Dg. Este dificil în cazul boselor sanguinolente→ palparea pavilionului auricular poate ajuta dg de angajare(dacă se află în escavatie) si de rotaţie)

ASISTENTA LA NASTEREA NATURALĂPregătirea şi evaluarea iniţială

Conduita la internare: înregistrarea datelor termometrizarea gravidei pregătirea pentru travaliu: toaletă vulvo-perineală

Conduita în sala de naştere: măsurare TA, înălţime, greutate evaluarea stării generale(echilibrată sau nu) şi identificarea stărilor de

urgenţă(sângerare abundentă, HTA severă cu iminenţă de criză eclamptică; în caz de urgenţă → mobilizarea echipei complete

recoltare de probe biologice examen complet al gravidei- completarea FO şi stabilirea unui dg

complet

Diagnosticul complet:

Istoric obstetrical Examen pe aparate şi sisteme Examene paraclinice de bază: grup sanguin, Rh, hemoleucogramă,

VDRL, sumar urină, culturi col Examen obstetrical iniţial-

stabilire prezentaţie, pozitie, starea membranelor; dg incert → proba torşonului, proba Zeiwang, ph

vaginal aprecierea LA pelvimetrie externă, internă aprecierea mecanismului de naştere

Conduita obstetricală în perioada de dilataţie1.Monitorizare stare generală maternă- puls, TA, temperatură,

intensitatea durerii, comportamentul parturientei2. Monitorizare DU-

tocometrie, tocografie externă sau internă(intra/extraamniotică)

3. Monitorizare stare făt: ritm cardiac fetal ph scalp LA Puloximetrie Mişcărif fetale

4. EVV, EVD- aprecierea: Starea colului şi segmentul inferior Strarea pungii amniotice- ruptură spontană sau artificală a

membranelor(la o dilataţie col de 5-7 cm) Progresiunea prezentaţiei(mecanismul de naştere)

Conduita obstetricală în perioada de dilataţie

Evaluarea dinamicii uterine: Tocometrie manuală Tocografie externă Tocografie internă- intraamniotică sau

extraamniotică

Monitorizarea stării fătuluiIndicaţii pentru monit. continuă a RCF:Sarcini cu risc crescut: Oligohidramnios Hipertensiune Anomalii BCF detectate Prezentaţii patologice Sarcina multiplă Uter cicatricial Traumatism abdominal DZ MRP > 6 ore LA verde

Elemente ale BCF normaleFrecvenţa de bază (între contracţii, în absenţa acceleraţiilor sau

deceleraţiilor) 120-160/min

Variabilitatea ritmului de bază – interacţiune între sistem nervos simpatic şi parasimpatic penru adapatarea la condiţiile metabolice şi hemodinamice ale fătului

Scăderea variabilităţii→ scîderea controlulu autonom al fătului Varibilitate normală- prognostic fetal bun

Reactivitatea- creştere tranzitorie a variabilităţii sau a ritmului de bază(10-15 bătăi pt 10-15 sec) ca efect a stimulării(interne sau externe) a fătului

Ritm de bază

Ph-ul din scalpul fetal pHmetria – se efectuează: în timpul travaliului - indicaţii:

ritm cardiac suspect(inerpretare dificila): ritm de bază cu oscilaţii reduse,tahicardii, bradicardii moderate

ritm caridac patologic(deceleraţii reziduale, tahicardii amjore)→ stabilirea gradului acidozei

postapartum din CO- orientarea neonatologului în privinţa reanimării NN

Conduita în perioada de expulzieParametrii urmăriţi: Starea parturientei

Se notează ora inrtării expulzie Puls,nr. resp./min, intensitate durere, comportament parturientă Pregătirea parturientei Anestezie locală(tehnica Aburel sau Dobrovici)

Starea fătului Monitorizare BCF Ph scalp Apreciere LA, MF

Progresul naşterii Fenomene active Feomene pasive Mecanism d naştere Durata perioadei

Conduita în perioada de expulzieFenomene din perioada de expulzie: Active

CU Contracţii ale musculaturii peretelui abdominal8eforturi

expulzive) In caz de DU insuf.→ perfuzie oxitocin

Pasive Dilataţia perineului posterior- creşte distanţa anus-coccis Dilataţia perineului anterior- creşte distanţa anus- CVP 8-

10 cm Dilataţia inelului vulvar Mecanism de naştere- completarea coborârii şi degajarea

din canalul dur şi moale

Conduita în perioada de expulzie

Are loc în sla de naştere, pe masa ginecologică

Toaletă vulvo-vaginală Monitorizarea stării generale a parturientei(puls, TA, temperatură) Monitorizarea şi susţinerea DU Monitorizare stare fetală - BCF Anlagezia planşeului perineal (anestezia Aburel asu Dobrovici); ne se mai suplimentează analgezia

peridurală în acestă etapă Pregătirea medicului Pregătirea instrumentarului

Urmărirea progresului naşterii: Distensia perineului posterior Distensia perineului anterior Distensia inelului vulvar

Asitenţa naşterii EC Se ajută flexia EC pînă occiputul ia punct fix la simfiză Se ajută deflexia EC

Asistenţa naşterii umerilor Pensarea şi secţionarea CO

Epiziotomia- nu este obligatorie Tipuri de epiziotomii: mediană sau mediolaterală

(tabel) Indicaţii absolute ale epiziotomiei

Naşterea prematură Macrosomia fetală Expulzia în OS Expulzia prelungită Expulzia în prezentaţia pelvină

Perioada a III-a a naşterii- delivrarea placentei şi membranelor

monitorizare parturientă: TA, puls, tegumente, stare generală, cantitate de sânge pierdută pe cale genitală

Îngrijiri acordate NN: aprecierea scorului evacure mucozităţi bucofaringiene ligatura CO aprecire greutate, lungime date de identificare

Scorul APGAR

Parametrii:-Frecvenţă cardiacă-Nr. resp/min-Tonus uterin-Coloraţie tegumente-Reflex de iritaţie faringiană

Progresul naşterii- 3 subperioade:

Repaus fiziologic Faza de decolare Delivrarea propriu-zisă

Subperioada I- repaus fiziologic- 3-5 min

conduita – expectativă În paralel îngrijiri acordate NN

Subperioada a II-a (decolare placentară propriu-zisă) 15-20min;

Caracteristici: CU Decolarea placentei şi eliminarea ei în vagin Hemoragie 200-300 ml

Tipuri de decolare plancetară: centrală(mecanism Baudeloque) marginală(mecanism Duncan)

Fenomene implicate în hemostază: retracţia uterină (ligaturi vii Pinard) “tromboza fiziologică” Factori tisulari

Conduita: monitorizare parturientă apreciere hemoragie apreciere forma , dimensiuni uter

Perioada a III-a a naşterii

Subperioada a III-a expulzia placentei poate fi:

spontană manevra Credee

Delivrarea dirijatăDefiniţie

dirijarea pe cale medicamentoasă a delivrenţei în scopul scurtării perioadei pentru a limita pierderile sanguine.

Tehnică- Oxitocin 5UI i.v. în momentul degajării

umărului anterior Ergomet- actual se evită (AVC, pusee HTA)

Perioada a IV-a a naşterii- lehuzia imediatăCaracteristici:

retracţia musculaturii uterine hemostaza prin “ligaturi vii Pinard” glob de siguranţă Pinard

Conduită:

monitorizare lehuză palpare uter- verificare glob de siguranţă apreciere hemoragie