STUDIU DE CAZUNITATEA SANITAR: SPITALUL JUDEEAN

LOCALITATEA: PITETI

SECIA: CHIRURGIE PLASTIC

CULEGEREA INFORMAIILOR

A. INFORMAII SOCIALE

NUME: C

PRENUME: E

SEX: F

DATA NATERII: 10 XII 1984

VRSTA: 27 ANI

DOMICILIUL: Loc. COTMEANA, Jud. ARGE, Sat. COTMENIA

OCUPAIA: salariat la ARPECHIM SA

NAIONALITATEA: Romn

RELIGIA: Ortodox

STARE CIVIL: cstorit, 2 copii

DATA INTERNRII: 27 VI 2012DATA EXTERNRII: 06 VII - 2012

DG. LA INTERNARE: arsuri prin lichid fierbinte gr.II, III,IV membrul inf. i fesa dreapt ~18%

DG. LA EXTERNARE: arsur infectat, veche de 5 zile; plgi granuloase hipertrofice post arsur, faa dorsal a membrelor inferioare i gamba dreapt.

MEDIC CURANT: dr. BARABANCIA ROMETE SIMONA medic specialist n chirurgie plastic reparatorie i arsuri

CONDIII DE VIA I MUNC: bune

CONDIII DE LOCUIT: apartament cu 3 camere, 4 persoane

MOTIVELE INTERNRII: deshidratare, durere (usturimi), alterarea tegumentelor i mucoaselor(flictene cu coninut limpede i sangvinolent), tulburri de miciune (oligurie), hipotermie, anxietate, insomnie.

ISTORICUL BOLII: Pacienta relateaz c n urm cu dou ore pregtea baia pentru fiica ei de opt sptmni, accidental i vars pe membrele inferioare ap clocotit.Este dus la Spitalul Judeean pentru ngrijire de specialitate n secia de chirurgie plastic reparatorie i arsuri.

AHC: - fr importan

APF: - menarh 16 ani

- ciclu menstrual n curs

- nateri -2

- avorturi -0

APP: - apendicectomie

- ulcer deudonal

IMPRESII DE LA SPITALELE ANTERIOARE: bune

INFORMAII FIZICE

NLIME: 1,68 m

GREUTATE: 56 Kg

CAPUL

ASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTULUI: Palide, uscate

ASPECTUL GURII: uscat

ASPECTUL BUZELOR: uscate

ASPECTUL DINILOR: ngrijii

ASPECTUL LIMBII: sabural

ASPECTUL PRULUI: ngrijit

PROBLEME VIZUALE:Nu prezint

PROBLEME AUDITIVE: Nu prezint

SEMNE PARTICULARE:Aluni pe obrazul drept

TRUNCHI

ASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTULUI: Palide, uscate

SEMNE PARTICULARE: Cicatrice postoperatorie (op. apendicit)

SISTEMUL GANGLIONAR: Superficial nepalpabil

ESUT ADIPOS SUBCUTANAT: Prezent

SISTEMUL MUSCULAR: normoton, normokinetic

SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR: aparent integru

APARATUL RESPIRATOR: torace normal conformat, murmur vesicular-fiziologic R = 15r/min

APARATUL CARDIO-VASCULAR: zgomote cardiace ritmice, bine battue, artere periferice pulsatile T.A. = 100 / 60 mmHg, A.V. = 92b/min

APARATUL DIGESTIV: Abdomen suplu, nedureros la palpare fr acuze subiective, Tranzit intestinal prezent

FICAT, SPLIN, CI BILIARE: nepalpabile

APARATUL URO-GENITAL: Loje renale nedureroase, Miciuni fiziologice

SISTEMUL NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIM:Orientat n timp i spaiu, Normal din punct de vedere clinic

R.O.T. Prezente bilateral

MEMBRE

ASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTULUI:La nivelul membrelor inferioare aspectul tegumentelor sunt arse, ct i la nivelul feselor,sunt distruse straturile epidermice i este lezat i stratul dermic, la nivelul fesei este distrus toat grosimea tegumentului

SEMNE PARTICULARE: Cicatrici postarsur datorate profunzimii arsurii

OBINUINE PRIVIND IGIENA INDIVIDUAL

MERGE LA TOALET: nsoit, tranportat n cruciorul cu rotile

SERVETE MAS: ajutat

SE PIAPTN: singur

SE MBRAC I DEZBRAC: ajutat

OBINUINE PRIVIND ALIMENTAIA

APETIT: diminuat

NR. MESE: 2/zi

ALIMENTE PREFERATE: cartofi prjii i produse lactate

LICHIDE PREFERATE: sucuri naturale din fructe i vinurile

ALIMENTE PE CARE LE POATE CONSUMA:

lapte, brnz de vaci, de oi, iaurturi

pine, preparate din cereale

dulciuri

multe lichide: ceaiuri, compoturi

legume

fructe: banane, mere, caise etc.

ALIMENTAIE: hiperproteic, hipercaloric

REGIM ALIMENTAR: hidric,normosodat, hipolipidic, normoglucidic

OBINUINE PRIVIND ODIHNA

PROBLEME LEGATE DE SOMN: prezint insomnii

NR. ORELOR DE SOMN: 4 5 ore

UTILIZAREA SEDATIVELOR: solicit

MODUL DE A-I PETRECE TIMPUL LIBER: n compania vizitatorilor (prieteni i familie)

OBINUINE PRIVIND ELIMINRILE

SCAUNUL:

Frecvena: 1 scaun / zi, dimineaa la trezire

Aspect: omogen, pstos

Miros: fecatoid

Cantitate: 100 150g

URINA:

Frecvena: 3 miciuni / zi

Culoare: galben

Cantitate: 700 ml/24h

Ph: acid=6

miros: caracteiristic

COMPORTAMENTUL

ATITUDINEA PACIENTULUI N TIMPUL CULEGERII INFORMAIILOR:

pacienta este foarte receptiv, comunic cu personalul sanitar

se exprim oral i scris

ATITUDINEA FAMILIEI FA DE PACIENT:

familia este alturi de bolnav i o ncurajeaz

INFORMAII MEDICALE

GRUP SANGVIN: A(I)

RH: pozitiv

ALERGIE LA MEDICAMENTE: nu prezint

TRATAMENTUL ACTUAL:

1. Sol. Ringer 500 ml/zi

2. Sol. Glucoz - 500 ml/zi

3. Vitamine din complexul B 1f/zi n perfuzie

4. Ca gluconic 1f/zi n perfuzie

5. Vitamina C - 1f/zi n perfuzie

6. Dextran 40ml fl. 1/zi

7. S.F. - 500 ml/zi

8. Axid - 1f/zi

9. Oxacilin injectabil 1g./8h (6-14-22)

ANALIZE DE LABORATOR: 27.06.2012

Hb: 15gr.%

Ht:55%

VSH 28 mm/h

Glicemie 0.70 gr.%

Creatinin 0,89mg %

Uree 0,60mg %

Acid uric 4 mg %

Transaminaze: TGO = 18 u.i.; TGP = 14 u.i.

Rezerv alcalin

Grupa A (I)

RH pozitiv

ALTE EXAMENE

EKG

Ex. ORL, Ex. Neurologic

INTERVENII CHIRURGICALE

TCP ( Toaleta chirurgical a arsurii), pansament

n data de 03.07.2012 LLPD (gref) cu anestezie local

EXAMEN CLINIC

La nivelul fesei i la nivelul membrului inferior drept i aproximativ circular la nivelul gambei se observ:

o zon eritematoas cu flinctene hemoragice care las dup nlturare derm cu aspect hemoragic i parcelar zone albe insensibile

zone cu flictene serocitrine aria subfesier stng

NEVOIA

PROBLEMADIAGNOSTIC

DE NURSINGOBIECTIVINTERVENIIEVALUARE

AUTONOME DELEGATE

1.Nevoia de a elimina

DeshidratareDeficit de volum lichidian cauzat de procesul infecios, manifestat prin tegumente uscate, palide, pierderi n greutate,oligurie,h.t.a, tahicardie.Pacienta C.E. s fie echilibrat hidroelec-trolitic i acido- bazic n termen de 4 zile i s se previn complicaiile pe perioada spitalizrii. - fac bilanul lichidian i notez n FO cantitatea de lichide ingerate i eliminate;

- cntresc zilnic pacienta

- corectez dezechilibrul hidric prin asigurarea aportului lichidian calculat cu ajutorul formulei:56kg(G)x18(suprafaa ars) x2,5 (indicele gradului de arsur)de 2520 ml/zi;

- servesc pacient la pat;

- schimb lenjeria de pat i de corp de cte ori este nevoie;

- supraveghez FV i vegetative.

- ngrijesc tegumentele cu atenie pentru a evita infectarea lor

- aerisesc salonul

- explorez preferinele pacientei asupra alimentelor permise,

- servesc pacient cu lichide la o temperatur moderat prezentate atrgtor la ore regulate.

- pregtesc materialul i instrumentarul necesar pentru efectuarea perfuziei, a administrrii O2 - lui i administrarea medicaiei.

La indicaia medicului institui o perfuzie endo-venoas cu:

- sol. Ringer DT =500 ml/zi

- sol de glucoz 10 % DT =500ml/zi

- vi B6- D.T.=2f/zi , D.U.=1f/zi

- vi C-DT =2f/zi , D.U.=1f/zi

-transfuzie cu snge inegral izo grup, izo Rh 250ml/zi

- oxigenoterapie ritm= 4l/min prin sond nasofaringiann data de 27, 28, 29.VI.2012 pacienta C.E. acuz oboseal, senzaie de sete, astenie fizic, stare general alterat.

T.A.= 100/60mmHg

P= 92b/min

R= 15r/min

T=39,2 0 C

D=700ml.

n data de 29.VI.2012 obiectiv nerealizat.

n data de 30.VI.2012 starea general se mbuntete treptat iar pacienta se externeaz cu stare ameliorat.

2.Nevoia de a evita pericolele.

Durere Alterarea strii de confort cauzat de procesul infecios, leziunilor produse de arsur manifestat prin iritabilitate, usturimi, jen n limitarea micrilor corpului, nelinite. Pacientei C.E. s i se amelioreze durerea n termen de 3 zile.

Pacienta s-i exprime absena durerii n termen de 6 zile. - asigur condiiile de mediu adecvat,

- ajut pacienta n satisfacerea nevoilor organismului,

- asigur un climat linitit, salon bine aerisit,

- discut cu pacienta i i distrag atenia la alte activiti pentru a uita de cauzele care i provoac durerea.

- ajut pacientul s descrie corect durerea: intens, localizat la nivelul membrului inferior drept, a feselor

- manifest nelegere fa de suferina pacientei

- plasez pacienta ntr-o poziie antalgic : d.v.,d.l.s

- explic pacientei c-i este permis s se plng, s-i exprime durerea

- art pacientei c m ocup de ea ca un tot unitar i nu numai de durerea ei

- urmresc aspectul plgii

- supraveghez, msor i notez funciilor vitale i vegetative n F.O.

La indicaia medicului efectuez:

- anestezie local cu xilin - fiole

ketonal DT =2f/zi /i.m.

algocalmin DT =2f/zi /i.v.

- local efectuez pansament cu soluie antiseptic:beta-din i dermazin 1 tub la nivelul arsurilor de grad III, IV i jecolan la arsuri de gradul II.La internare pacienta C.E. prezint dureri insuportabile la nivelul arsurii.

n data de 30.VI.2012 starea general a pacientei C.E. se amelioreaz sub aciunea analgezicelor.

Se externeaz cu stare general bun.

3. Nevoia de a elimina

OligurieEliminri inadecvate cantitativ i calitativ cauzate de procesul infecios manifestate prin oligurie, tulburri de miciune.Pacienta C.E. s prezinte eliminare urinar adecvat n termen de 24 de ore.- schimb lenjeria de pat i de corp zilnic,

- fac pregtirea pacientei fizic i psihic n vederea sondajului vezical

- la indicaia medicului instalez o sond urinar pentru o eliminare adecvat,

- urmresc diureza n funcie de bilanul hidric,

- asigur un aport suficient de lichide,

- notez n FO diureza i supraveghez FV dup care le notez n FO,

- obesv faciesul i tegumentele pacientei i la orice schimbare a coloraiei anun personalul medical.

La indicaia medicului administrez:

-furosemid D.T.=2tb/zi/ per os

- nefrix D.T.=2tb/zi/ per os

- spironolacton D.T.=3tb/zi/per os27.VI.2012 pacienta C.E. este afectat de eliminarea urinei n cantitate inadecvat.

D=700ml

28.VI.2012

starea pacientei este bun n urma efecturii sondajului i eliminarea inadecvat a urinei a fost combtut n timpul propus.

D=1200ml

(50ml/h)

4.Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale.

HipertermieAlterarea termoreglrii cauzat de procesul infecios, manifestat prin febr ridicat, piele roie i fierbinte. Combaterea strii febrile i preveni-rea compli-caiilor n termen de 72 h.

Pacienta s beneficieze de o temperatur n limite fiziologice pe durata spitalizrii.- aerisesc zilnic salonul i menin temperatura camerei la valori constante,18- 210 C

- asigur pacientei o cantitate suficient de lichide ,

- schimb lenjeria de pat i de corp ori de cte ori este nevoie,,

- pregtesc psihic i fizic pacienta naintea tehnicilor de msurare a funciilor vitale

- msor zilnic temperatura i o notez n F.T.

- menin igiena tegumentelor i mucoaselor.

La indicaia medicului administrez:

- Algocalmin DT =2f/zi /i.m.

- Ketonal DT =2f/zi n perfuzie.

- sol. Rienger DT =500ml/zi ,cale = p.e.v.

- Fortum D.T.=2g/zi/i.m.27.VI.2012

starea pacientei C.E. este destul de grav datorit deshidratrii, a oboselii i a febrei ridicate (39,2 0C).

28.VI.2012

datorit respectrii tratamentului temperatura se diminueaz cu

1 0 C, T=38,20C).

29.VI.2012

pacienta prezint o temperatur n limite normale T=37,3C.

obiectiv realizat.

5.Nevoia de a fi curat , ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoa-sele.

Tegumente i mucoase alterate.Alterarea tegumentelor i mucoaselor cauzat de procesul infecios, arsur manifestat prin:eritem,

edem,flicte-ne,escare, tegumente uscate.Pacienta C.E. s prezinte tegumente curate i integre i o stare general bun n termen de 2 sptmni .- asigur un climat corespunztor

n sala de pansamente

- fac pregtirea fizic i psihic a pacientei pentru ngrijirea plgii

- servesc medicul cu materialul i instrumentele necesare n funcie de gradul i de profunzimea arsurii

- ajut pacienta n satisfacerea nevoilor - msor funciile vitale i vegetative i le notez n FO

- urmresc evoluia plgii, a escarelor, a flictenelor

- aplic pansamentul pe o distan ce depete marginile arse cu 10 cm.;folosesc numai comprese mari de 30/30.

- observ tegumentele i mucoasele: palide,uscate

- respect regulile de asepsie - efectuez toaleta organelor genitale - aez pacienta ntr-o poziie ct mai comod: d.v., d.l.s.

- asigur o igien riguroas a tegumentelor i mucoaselor

La indicaia medicului administrez:

- pansament cu Dermazin n arsuri de gr. III i gr. IV i Jecolan sau Neopreol n arsuri gr. I i I

- aplic pansamente antiptice local iar general antibioterapie:

- Fortum D.T.=2g/zi/ i.m.La internare pacienta C.E. prezint stare general alterat datorit infeciei asupra tegumentelor i a arsurilor ntinse.

Pe parcusul spitalizrii starea pacientei C.E. se amelioreaz,manifestrile aprute n urma arsurii au o evoluie favorabil iar la externare pacienta prezint tegumente i mucoase aseptice.

6.Nevoia de a dormi i a se odihni

Insomnie Alterarea somnului cauzat de procesul infecios i a leziunilor provocate de arsur manifestat prin treziri frecvente, ore insuficiente de somn .Pacienta s beneficieze de un somn corespunztor cantitativ i calitativ n 2 zile.

Pacienta C.E. s fie odihnit, s prezinte tonus fizic i psihic bun pe durata spitalizrii. - nv pacienta s practice tehnici de relaxare

- ofer pacientei o can de lapte cald nainte de culcare

- contientizez pacienta de importana odihnei n procesul de vindecare

- asigur linitea n salon prin diminuarea stimulilor auditivi i vizuali,

- observ calitatea i orarul somnului - la apariia unei reacii adverse la administrarea de sedative anun medicul

La indicaia medicului administrez sedative i:

- Dormicum

D.T.=1 tb seara la culcare

Cale = per os

- Ciclobarbital

D.T.=1 tb seara la culcare

Cale = per osLa internare pacienta C.E. prezint un somn alterat datorit durerilor intense aprute n urma arsurii. n 29.VI.2012 ca urmare a respectrii tratamentului pacienta este mai odihnit. La externare pacienta prezint un somn linitit, odihnitor, fr ntreruperi.

7.Nevoia de a evita pericolele

Anxietate Alterarea strii de confort datorat procesului infecios, cicatriciilor n urma arsurilor, durere la dezlipirea pansamentu-lui manifestat prin agitaie, nelinite, nervozitate Pacientei C.E. s I se amelioreze starea de anxietate n termen de 2 zile.- favorizez adaptarea persoanei la mediu

- creez un mediu optim pentru ca pacient s-i exprime emoiile, nevoile.

- ajut pacienta s-i recunoasc anxietatea

- nv pacienta tehnici de relaxare

- ncurajez pacient la lectur i alte activiti pentru a-i nltura teama i ai distrage atenia.

- asigur legtura pacientei cu familia prin vizite frecvente

- stimulez ncrederea pacientei n forele proprii

La indicaia medicului administrez :

- Extraveral 2tb/zi DT sau 1tb/zi DU

- Dormicum D.T.=1 tb seara la culcare/per osLa internare pacienta C.E. este anxioas datorit unei eventuale intervenii chirurgicale (grefare). n data de 29. VI. 2012 pacienta este mai calm i mai linitit. n data de 30. VI. 2012 pacienta prezint tonus fizic i psihic bun.

8.Nevoia de a se mica i a avea o bun postur

ImobilitateImobilitate din cauza durerii, a leziunilor provocate de arsur manifestat prin dificultate de a se mobiliza,a se aeza. Pacienta s aib o mobilitate normal la 4-5 zile - observ mobilitatea pacientei

- schimb poziia pacientei din DD n DLS din 2 n 2 ore.

- ncurajez pacient, i aduc plosca ori de cte ori este nevoie

- schimb lenjeria de corp i de pat dac este nevoie

- dup prima zi de la grefare o ridic n poziie semieznd i-i observ faciesul

-n a 2 a zi o ridic la marginea patului i dac nu prezint nici o modificare a FV , o ridic n picioare i facem 3-4 pai

-n ziua urmtoare conduc pacient la toalet, iar din a 4 - 5 a zi facem mpreun plimbri scurte de cte 15 min. /zi

- psihoterapie27.VI 2012

- pacienta se vita la fiecare micare

pacienta prefer poziia d.v. fr a face micare.

03.VII 2012

-pacienta face progrese, merge la toalet susinut de mine.

04 VII. 2012

-pacienta face plimbri scurte de 15 minute prin parc susinut.

9. Nevoia de a evita pericolele

Risc de complicaiiRisc de complicaii cauzat de infecia leziunilor manifestat prin apariia unui proces infecios,

oligo-anurie scderea imunitii, anemie, recidive.Pacienta s nu prezinte complicaii n timpul spitalizrii i nici dup.- observ starea clinic a pacientei

- asigur condiii de mediu adecvate

- fac bilanul lichidian i notez n FO cantitatea de lichide ingerate i eliminate;

- cntresc zilnic pacienta

- corectez dezechilibrul hidric prin asigurarea aportului lichidian

-la indicaia medicului instalez o sond urinar pentru o eliminare adecvat,

- aplic pansamentul pe o distan ce depete marginile arse cu 10 cm.;folosesc numai comprese mari de 30/30.

-respect regulile de asepsie

-urmresc FV i vegetative

- i fac pregtire psihic i fizic n vederea efecturii toaletei leziunilor arse

- asigur pregtirea i sterilizarea instrumentelor

- verific aspectul leziunilor i fac toaleta de 2 ori pe zi

- schimb lenjeria de corp i pat ori de cte ori este nevoie

- schimb poziia pacientei din DD n DLS din 2 n 2 ore.

-administrez tratamentul medicamentos

-rog pacienta s respecte recomandrile medicului, regimul igieno-dietetic.

local efectuez pansament cu soluie antiseptic:betadin i dermazin 1 tub la nivelul arsurilor de grad III, IV i jecolan la arsuri de gradul II.

perfuzie endo-venoas cu:

- sol. Ringer DT =500 ml/zi

- sol de glucoz 10 %DT =500ml/zi

- vi B6,C, D.T.=2f/zi

-transfuzie cu snge inegral izo grup, izo Rh.250ml/zi

- oxigenoterapie ritm= 4l/min prin sond nasofaringian

- Fortum D.T.=2g/zi

- Ketonal DT =2f/zi

- Dormicum 1 tb seara la culcare Pe durata spitalizrii nu au

aprut recidive, complicaiile au fost combtute.

EVALUAREA CAZULUI

Pacienta C. E. de 37 ani din Cotmeana, jud. Arge este internat n secia de Chirurgie Plastic din urmtoarele motive: deshidratare, hipertermie, oligurie, durere datorat leziunilor de arsur, alterarea tegumentelor i mucoaselor,insomnie, anxietate.

n urma examenului clinic i a investigaiilor de laborator s-a stabilit diagnosticul de arsur prin lichid fierbinte gr. I, III, IV, membru inferior dr , fesa drept ~18%.

Se practic toaleta arsurii i se decide intervenia chirurgical de excizie grefare precoce.

S-au efectuat urmtoarele investigaii de laborator: V.S.H., H.L.G.,Ht, glicemie, uree, creatinin, acid uric, TGO, TGP, TS, TC.

Dup 10 zile de spitalizare pacienta se externeaz cu stare general ameliorat, cu urmtoarele recomandri:

Evit mersul prelungit, dar efectueaz micri de flexie extensie genunchi stng

Baie zilnic i aplicaii locale cu Dermazin

Nu fumeaz

Alimentaie hiperproteic, hipercaloric

Control sptmnal pentru decizia reinternrii pentru acoperirea plgilor granulare

Evit expunerea la razele solare

1