PARTEA SPECIALA

STUDIU DE CAZ

CAZ I

1.Culegerea datelor

1.1.Date privind identitatea pacientului

Date relativ stabile: Nume: A, Prenume: N

Varsta: 59 ani

Sexul: F

Religia:ortodoxă

Naţionalitatea: română

Ocupaţie: pensionară

Date variabile :

Domiciliu:Vaslui, judeţul Vaslui

Condiţii de viaţă: pacientul locuieşte în mediul rural într-o casă cu 3 camere, salubre

Condiţii de muncă: pensionară .

Mod de petrecere a timpului liber: lucrări agrigole, vizionează programe TV

Relaţia cu familia şi prietenii: bune

1.2.Date privind sănătatea anterioară:

1.2.a).Date antropometrice: greutate corporal = 50 kg, înălţime = 1,57 m.

1.2.b).Limite senzoriale:

- acuitate auditivă normală;

- acuitate tactilă normală;

- acuitate gustativă normală;

- somnul – somnolenţă;

- alimentaţia – deficitară;

- lichide ingerate – 1 l/zi;

- eliminări – micţiuni hipercrome;

- nu prezintă alergii alimentare sau medicamentoase.

- neagă afecţiuni infecto – contagioase de tip TBC, SIDA, LUES .

1.2.c)Antecedentele hedero-colaterale: fără importanţă.

1.2.d)Antecedentele personale patologice: HCB (cunoscut din anul 2002), infecţie urinară

Colecistită cronică litiazică.

1.3.Informaţii legate de boală

1.3.a)Motivele internării:: inapetenţă, oboseală, dispnee, stare de nutriţie precară,

absenţa ţesutului adipos, atrofie musculară, tegumente deshidratate, intens icterice,

hepatalgii.

1.3.b).Istoricul bolii:

Pacienta se internează în secție cu simptomatologia de mai sus acuzând

instalarea bruscă (cu o seară înainte) a unei dureri în epigastru şi hipocondrul drept

însoţită de greţuri şi vărsături bilioase numeroase . Se recoltează sânge pentru

următoarele analize: hemoleucogramă completă, teste biochimice, markeri virali şi se

efectuează o ecografie abdominală. Se constată hepatită virale tip b iar ecografic, ficat

mărit de volum şi lichid de ascită în cantitate moderată. \

1.3.c).Diagnostic de internare: Obs. Colecistita acută. HCV forma cronică activă.

1.3.d).Examen clinic pe aparate:

Stare generala: alterată

Tegumente şi mucoase: icter scleral

Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil

Sistem osteo-articular: integru, articulaţii mobile.

Sistem musculo-adipos: amiotrofie şi lipsa țesutului adipos.

Ap. Respirator:

- Torace normal conformat, mobil cu respiraţia;

- Murmur vezicular fiziologic, bilateral;

- Sonoritate pulmonară normală.

Ap. Cardio-vascular: matitate cardiacă în limite normale, şoc apexian în spatiul V i.c.

stg. pe l.m.c., zgomote cardiace ritmice, artere periferice pulsatile bilateral, TA=130/80

mmcolHg, AV=84/min.

Ap digestiv şi anexe: abdomen mărit de volum, sensibil la palpare în hipocondrul

drept.

-manevra Murphy pozitivă;

-inapetenţă, greţuri, vărsături bilioase;

-hepatosplenomegalie.

Ap uro-genital:

-loje renale libere, nedureroase;

-Giordano(-) bilateral;

-urini hipercrome;

-OGE normal conformate

SNC: OTS; ROT prezente bilateral, simetrice, semne meningiene (-).

2.ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

2.1.ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

Nr.

crt.

Nevoia

fundamentală

Manifestări de

independenţă

Manifestări de

dependenţă

Surse de dificultate

1 Nevoia de a respira si a

avea o buna circulatie

Dispnee Inflamarea

ficatului

2 Nevoia de a bea si

minca

inapetenţă,

scădere ponderală

Stare de boală

3 Nevoia de a elimina urini hipercrome Deshidratare

4 Nevoia de a se misca si

a avea o buna postura

durere în hipocondrul

drept, oboseală,

slăbiciune musculară

Mărirea în

volum

aficatului

5 Nevoia de a dormi si

odihni

Insomnie Spitalizare

6 Nevoia de a se imbraca

si desbraca

independentă -

7 Nevoia de a avea

temperatura corpului in

limite normale

febră Infecţia cu

HVB

8 Nevoia de a fi curat,

ingrijit, de a proteja

tegumentele si

mucoasele

icter, steluţe vasculare,

prurit.

Infecţia cu

HVB

9 Nevoia de a evita

pericolele

Durere Stare de boală

10 Nevoia de a comunica Necomunicativă Anxietate

11 Nevoia de a actiona

conform propiilor

convingeri si valori de

a practica religia

Pacienta nu-şi poate

practica religia

Mediul

spitalicesc

12 Nevoia de a fi

preocupat in vederea

realizariiIndependentă

13 Nevoia de a se recreea Imposibilitatea de a se

recreea

Durere în

hipocondru

drept

14 Nevoia de a invata cum

sa isi pastreze sanatatea

absenţa unor cunoştinţe

despre boală.

Dezinteres faţă

de sine

a)PROBLEME ACTUALE DE DEPENDENŢĂ

- dispnee

- inapetenţă, scădere ponderală

- urini hipercrome

- durere în hipocondrul drept, oboseală, slăbiciune musculară

- insomnie

- febră

- icter, steluţe vasculare, prurit.

- durere

- necomunicativitate

- imposibilitatea practicării religiei

- imposibilitatea de a se recrea

- absența unor cunoştințe despre boală

`b)PROBLEME POTENŢIALE

- risc de complicaţii;

c)STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENŢĂ A PACIENTULUI

- dependenţă moderată – bolnavul este moderat  dependent în satisfacerea nevoilor

fundamentale, pentru o perioadă de timp recurgând la ajutorul unei alte persoane;

- dependenţă temporară – independenţa va surveni atunci când pacientul are problema

medicală rezolvată, dar mai ales când este pregătit să urmeze întocmai prescripţiile

medicului (când posedă cunoştinţele necesare, dar mai ales când conştientizează gradul

de risc al bolii).

d)DIAGNOSTIC NURSING

1.Durere abdominală legate de afecţiunea acută.

2.Dificultatea de a se alimenta şi hidrata din cauza greţurilor şi vărsăturilor.

3. Disconfort – legat de manifestările digestive.

4.Anxietate legată de evoluţia şi prognosticul bolii.

5.Vulnerabilitate faţă de pericole din cauza afecţiunii virale, manifestată prin riscul  de

complicaţii .

6.Dificultatea de a se odihni din cauza manifestărilor bolii.

7.Deficit de cunoştinţe medicale .

3.PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR PACIENTULUI

OBIECTIVE:

- pacientul să respire normal

- pacientul să fie alimentat şi hidratat corespunzător, pe tot timpul internării;

- pacientul să nu mai prezinte greţuri şi vărsături în următoarele zile;dispariția icterului- - pacientul să aibă o stare de confort fizic în următoarele 3 zile, şi dispariţia durerilor

abdominale  în timp de 1-2 zile;

- pacientul să fie supravegheat atent pe tot timpul internării;

- pacientul să fie echilibrat psihic în decurs de 3 zile;

- pacientul să capete cunoştinţe medicale în termen  de 24 ore şi să prezinte înţelegerea

lor în decurs de 2 zile;

INTERVENŢII:

- supraveghez, măsor şi notez funcţiile vitale şi vegetative;

- asigur condiţiile de microclimat şi mediu, salon aerisit, temperatura şi umiditatea

optimă – 22 0 C;

- recoltez probele de laborator indicate de medic;

- administrez medicaţia prescrisă de medic;

2.INTERVENŢII ZILNICE:

- asigur condiţiile de microclimat şi mediu : salon aerisit, temperatură şi umiditate

optime (22 0 C), lipsa curenţilor de aer;

- schimb lenjeria de pat şi de corp;

- supraveghez, măsor şi notez funcţiile vitale şi vegetative;

- administrez medicaţia prescrisă de medic;

- colaborez cu echipa de îngrijire;

- asigur regimul alimentar corespunzător bolii ;

- pregătesc bolnavul pentru recoltarea produselor biologice şi patologice şi pentru

examenele de laborator;

- supraveghez comportamentul bolnavului;

- pregătesc materialele şi instrumentele necesare recoltării;

- susţin educaţia pentru sănătate;

- verific gradul de luare la cunoştinţă de către bolnav a informaţiilor primite.

4.APLICAREA PLANULUI DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI

DIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIVE INTERVENŢII NURSING

RAŢIONAMENT EVALUARE

Durere abdominală

-ameliorarea durerii şi a disconfortului abdominal al pacientului

- administrarea cu regularitate a antispasticelor şi analgezicelor recomandate de medic;

-pungă cu gheaţă în regiunea colecistului.

- explicarea tuturor procedurilor;

- asigur repausul fizic şi psihic

-pregatesc pacientul pentru ex. radiologic al cailor biliare, după cedarea fenomenelor acute.

- ameliorarea durerii

- diminuarea durerii permite şi o bună ventilaţie pulmonară adecvată;

- reduce anxietatea pacientului;

- promovează starea de bine a pacientului.

04.,05.04..2011

- pacientul prezintă durere la nivelul epigastrului şi hipocondrului drept;

- după adm. antispasticelor şi analgezicelor durerea a mai diminuat în intensitate ;

06,07,08,09-04-2011-pacientul nu mai prezintă durere abdominală .

- menţinerea unui echilibru hidric şi nutriţional prin ameliorarea senzaţiei de greaţă şi vărsături.

-administrarea de antiemetice;

-dietă uşoară, fără grăsimi, încurajarea consumului de lichide pe cale orală - dacă sunt tolerate ;

- efectuarea bilanţului hidric (intrări, ieşiri);

- verificarea sodiului seric din urină şi sânge;

- observarea culorii tegumentelor şi aspectul

-durerea poate cauza greaţă;

-prezenţa obstrucţiei biliare provoacă greaţă, vărsături la ingestia de grăsimi, datorită efectului colecistokinetic.

- permite verificarea echilibrului hidric;

- o diferenţă între ingestie şi eliminare indică debitul unui dezechilibru hidric

- echilibrul este menţinut în mare parte de sodiu. Vărsăturile antrenează în mare

-06.04.2011

-pacientul prezintă 4 vărsături , nu bea lichide şi nu a mâncat nimic din cauza inapetenţei;

-07.04.2011- pacientul a mai prezentat 2 vărsături în cantitate mică şi începe să se alimenteze conform regimului alimentar impus ;

mucoaselor.

- ajut pacientul în timpul vărsăturilor, îl învăţ să respire profund şi il încurajez.

-asigur un repaus la pat în poziţie comodă.

parte pierderea de sodiu.

- un dezechilibrul hidroelectrolitic duce rapid la deshidratare .

-repausul reduce cererea metabolică a ţesuturilor

08.04.2011 pacientul se alimentează şi hidratează normal.

Hipertermie legată de prezenţa procesului inflamator.

- pacientul să prezinte temperatura corporală normală în 1-2 zile;

- măsor pulsul şi temperatura corpului la 4 ore şi notez în foaia de temperatură;

-supraveghez manifestările de deshidratare, aspectul tegumentelor, diureza, pulsul, T.A., comportamentul pacientului;

-adm. medicaţie antipiretică prescrisă de medic..

- permite decelarea febrei şi evaluarea intervenţiilor;

-pirexia şi/sau tahicardia indică prezenţa infecţiei

- compensează pierderile prin transpiraţie;

04.,05. 04.2009-pacientul are temperatura de 38,3°C

06.07.08.09-08-2009 pacientul are temperatura în limite normale

Risc de complicaţii datorită imobilizării

-prevenirea apariţiei complicaţiilor imobilizării

-ajut pacientul să-şi schimbe poziţia la 2-4 ore;

-încurajez pacientul să respire profund;

-încurajez pacientul să efectueze mişcări ale membrelor, să se mobilizeze;

-previne apariţia escarelor

-asigură expansiunea pulmonară maximă, previne infecţiile toracice;

-previne apariţia trombozelor venoase.

-pacientul execută mişcări pasive ale membrelor, se mobilizează.

Dificultate în -asigurarea -ajut pacientul în -toaleta corporală

efectuarea îngrijirilor igienice

Dificultate în satisfacerea nevoii de eliminare

unei igiene corespunzatoare

-ajutarea pacientului pentru o eliminare adecvata

efectuarea toaletei tegumentelor şi la igiena cavităţii bucale

- facilitez eliminările (ploscă, urinar)

-efectuez toaleta regiunii perianale

-asigur intimitate;

-monitorizez eliminările de urină şi materii fecale.

promovează confort

-asigură confort şi igienă

-permite aprecierea bilantului hidric -observarea aspectului scaunului este necesară pentru a aprecia prezenţa unei obstrucţii biliare .

-dupa 3 zile, pacientul efectuează singur toaleta corporală.

Anxietate legată de evoluţia şi prognosticul bolii

- reducerea anxietăţii

- se oferă pacientului informaţii despre boală ;

- informăm pacientul despre coloraţia icterică a tegumentelor, despre evoluţia şi prognosticul bolii acute şi relaţia ei cu hepatita cronică

-pregatesc psihic pacientul pentru investigaţii;

- asigur legătura cu familia prin vizite frecvente.

- informaţii pe înţelesul pacientului favorizează adaptarea psihologică a pacientului;

- reduce anxietatea .

-pacientul este îngrijorat de prognosticul bolii cronice şi de complicaţiile ce ar putea să apară.

Dificultate de a se odihni

- pacientul să doarmă suficiente ore

- asigur condiţii de favorizare a somnului,

- un climat favorabil somnului permite acomodarea la

04.04.2011-pacientul prezintă

pe zi şi să se trezească odihnit în decurs de 2-3 zile

semiobscuritate;

- rog ceilalţi membri ai echipei de îngrijire să procedeze asemănător pentru a ajuta pacientul să se odihnească;

- administrăm medicaţia recomandată de medic în orarul stabilit respectând pe cât posibil orele de somn .

condiţiile de spitalizare.

somnolenţă;

- 05.06-08-2009 pacientul nu s-a odihnit suficient datorită adaptării la spitalizare;

-09.10.11-08-2009-pacientul s-a odihnit suficient.

Deficit de cunoştinţe medicale

-achizitionarea de noi cunoştinţe medicale

-oferirea informaţiilor necesare pe înţelesul lui, despre boală şi tratamentul efectuat.

-capacitatea de asimilare de noi informaţii depinde de starea psihică a pacientului;

-favorizează modificarea comportamentului şi a interesului pacientului.

-pacientul a acumulat cunoştinţe suficiente pentru înţelegerea bolii şi modalităţile de tratament

ANALIZE DE LABORATOR ALE PACIENTULUI

Numele probei Tehnica de recoltare

Valori normale Valorile pacientului

1.Hemoleucograma Puncţie venoasă vacutainer cu dop mov

Hb=13-17 g/dl

L=4000-10000 cel/mm3

Tr=150000-300000 cel/mm3

Hg-14,5 g‰

L- 8.800/mm³

Tr- 168.000/mm³

2.VSH Puncţie 1 – 10 mm/ora 12 mm/1 oră

venoasă 1,6 ml sânge + 0,4 ml citrat de Na ( vacutainer cu dop negru)

7 – 13 mm/2 ore

3.Ionograma serica Puncţie venoasă 10 ml sânge pe sticluţe heparinate

Na=135-152 m Eq/l

K + =3,5-5,4 m Eq/l

Cl - =94-111 m Eq/l

Na=137,7 m Eq/l

K + = 4,10 m Eq/l

Cl=98 mEq/l

4.Glicemie Puncţie venoasă 5 ml sânge sau 2 ml sânge + 4 ml florură de Na uscat

0,80-1,20 mg % 0,98g%

5.Transaminaze, bilirubinemie,GGT, amilazemie, fosfatază alcalină

Puncţie venoasă 5 – 10 ml sânge

TGO=2 – 20 U.I.

TGP = 2 – 16 U.I.

BD-0,1-0,4 mg %

BT- 0,3-1,10 mg %

GGT=0-50u/L

201u/l

179u/l

1,30 mg %

0,60 mg %

GGT=177U/l

6.Electroforeză Punctie venoasa 5 ml sg.

PT=6-8 g/dl PT=6,6g/dl

7.Uree sanguină Se recoltează prin puncţie venoasă 5 – 10 ml sânge

0,20 – 0,40 g %0

0,39 g ‰

8.Examen de urină Sumar de urină

Culoare galben citrin

- rare epitelii

- rare leucocite

Ph acid

Densitate 1010 – 1025

Urobilinogen: normal

Sedimente: rare epitelii

Leucocite: foarte rare

Glucoza: absenta

Pigmenţi biliari: absenţi

- urobilinogen- abs.

-albumina-abs.

-glucoza-abs.

9. examen coproparazitologic

Recipient special

Absent ouă paraziţi intestinali

Absent ouă paraziţi intestinali

10.Ac anti HCV pozitivi. Se recoltează prin puncţie venoasă 5 – 10 ml sânge

Negativi Pozitivi

Medicaţie administrată:

Arginină 250 ml, 1fl/zi i.v.; Ser glucozat 10% 500ml; Ringer 250 ml; Metoclopramid

2f/zi în perfuzie şi i.m.; No-spa 2f./zi, în perfuzie şi i.m.; Algocalmin 2f/zi în perfuzie şi

i.m.; Vitamina B1 1f/zi în perfuzie; Vitamina B6 1f/zi în perfuzie; Silimarină 2tb

(150mg) /zi; Colebil 3tb./zi; Fenobarbital 1 tb. seara.,Cefoperazonă 3g/zi.

Examinări paraclinice: ecografie abdominală, ce a confirmat prezenţa litiazei

biliare şi elementelor sugestive de colecistită acută.

EXTERNAREA PACIENTULUI- pacientul a fost externat cu stare generală

ameliorată , cu moderat sindrom de citoliză hepatică pentru forma cronică de boală cu

urmatoarele recomandări:

-regim alimentar hepato-biliar;

-evitarea alimentaţiei colecistokinetice (cafea, coca-cola, ciocolată, alimente

bogate în grăsimi, condimente, sosuri);

-evitarea efortului fizic intens;

-reevaluare clinico-biologică la 3 luni.

Data externării:11.04.2011

Numar zile de spitalizare: 7

Diagnostic la externare: HEPATITĂ CU VIRUS C- FORMĂ CRONICĂ

ACTIVĂ. COLECISTITĂ ACUTĂ.