Model Plan 2003

7/29/2019 Model Plan 2003

1/61

CAZUL NR.1

CULEGEREA INFORMAIILOR

UNITATEA SANITAR: Spitalul de Pediatrie

LOCALITATEA: Piteti

SECIA: Chirurgie

INFORMAII SOCIALE

NUME: NPRENUME: A

VRSTA: 5 ani

DATA NATERII: 24.08.2006

DOMICILIUL: Localitatea Biculeti

STARE FAMILIAL: familie organizat, locuin stabil

RELIGIE: Ortodox

NAIONALITATE: RomnCONDIII DE VIA I MUNC: Bune

DATA INTERNRII : 08.06.2012

DATA EXTERNRII: 14.06.2012

ISTORICUL BOLII: Dup un traumatism direct ,bolnavul prezint dureri la membrul inferior

stng, treimea medie a coapsei stngi, nsoit de impotena funcional total a membrului

inferior stng.

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Structura mediafizar femur stng

MEDICUL CARE NGRIJETE: Dr. Stan Vasile

INFORMAII FIZICE

GREUTATE: 21 kg

NLIME: 1.10 cm

1

7/29/2019 Model Plan 2003

2/61

CAP

ASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTELOR: normal colorate

ASPECTUL I CULOAREA BUZELOR: normal colorate

ASPECTUL I CULOAREA LIMBII: normal

ASPECTUL I CULOAREA DINILOR: pacientul prezint o dentiie complet

ASPECTUL I CULOAREA NASULUI: normal

ASPECTUL I CULOAREA PRULUI: curat, ngrijit

PROBLEME AUDITIVE : nu prezint

PROBLEME VIZUALE: nu prezint

SEMNE PARTICULARE: nu prezint

TRUNCHI


ASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTELOR: normal colorate

APARAT RESPIRATOR: sonoritate pulmonar prezent, murmur vezicular prezent, fr raluri,

torace normal conformat, R=26 r/min

APARAT CARDIO-VASCULAR: cord n limite normale, T.A. = 110/60 mmHg ; puls = 88

p/minAPARAT DIGESTIV: tranzit intestinal prezent ,ficat i splin n limitele normale

APARAT UROGENITAL: loje renale libere

SISTEM GANGLIONAR LIMFATIC: nepalpabil, integru

SISTEM OSTEO ARTICULAR: fractur nchis

MEMBRE


ASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTELOR: la nivelul membrului inferior stang prezint

roea, tumefiere

PROBLEME N LEGTUR CU MERSUL:

- TEREN PLAT: prezint

- SCRI: prezint

2

7/29/2019 Model Plan 2003

3/61

STNGACE/ DREPTACE

SE SCOAL : - ajutat

OBINUINE N LEGTUR CU ALIMENTAIA

REGIM: nu

APETIT :sczut

NR. DE MESE: 3-4 / zi

ALIMENTE PREFERATE: carnea i cartofii prjii

BUTURI PREFERATE: ap plat i suc

ALIMENTE PE CARE NU LE POATE CONSUMA: nu

MOD DE SERVIRE A MESEI: ajutat, n salon

OBINUINE DE IGIEN PERSONAL

TOALETA : - singur - ajutat

SE SPAL PE DINI: - singur - ajutat

SE PIAPTN: - singur -ajutat

SE MBRAC: - singur - ajutat

SE DEZBRAC:- singur - ajutat

OBINUINE PRIVIND ELIMINRILE

SCAUN: - frecvena : 1/zi URINA: - frecvena :5-6/zi

- miros : fecaloid - miros : caracteristic

- aspect : omogen - aspect : normal

- cantitate : 1300 - 1400 ml/zi

OBINUINE PRIVIND ODIHNA

PROBLEME PRIVIND SOMNUL: prezint dificultate n a se odihni

UTILIZEAZ SEDATIVE: nu

ACTIVITATE SEXUAL:absent, conform vrstei

3

7/29/2019 Model Plan 2003

4/61

ACTIVITATE FIZIC: redus

COMPORTAMENTUL PACIENTULUI

I PLACE S FIE SINGUR: nu

CU ALII: da

ATITUDINEA N TIMPUL CULEGERII DATELOR:Pacientul este comunicativ n timpul

interviului

ATITUDINEA FAMILIEI FA DE BOLNAV: familia l sprijin i l susine

ATITUDINEA PERSONALULUI MEDICAL: nelegtoare, atent

MOD DE A PETRECE TIMPUL LIBER: pacientul i petrece timpul liber cu prietenii

INFORMAII MEDICALE

GRUPA SANGUIN : O I ;

RH : Pozitiv

ALERGII: - alimente : nu

- medicamente : nu

- animale : nu

- altele : nuTRATAMENTUL URMAT NAINTEA SPITALIZRII : Algocalmin, imobilizare n bandaj cu

atele

TRATAMENTUL ACTUAL :

- Algocalmin fiole

- Axetin 750 mg

- Gentamicin 40 mg

Imobilizarea membrului inferior stang n aparat gipsat.

INVESTIGAII EFECTUATE

Examene de laborator: -Creatinin 0,73 mg%

- Uree 24,41 mg%

- T.G.O. 39,05U/L

4

7/29/2019 Model Plan 2003

5/61

- T.G.P.19,35U/L

- Glucoz 90,03 mg

- Hgb 13,2 g/dl

- Hct 37,7%

- Limfocite 15,8%

- Monocite 7,9%

- Neutrofile 74,9%

- Eozinofile 0,6%

- Bazofile 0,8%

5

7/29/2019 Model Plan 2003

6/61

Nevoia

Problema

Diagnostic de

nursing

Obiective Intervenii autonome i delegate Evaluare

Preoperator

1.Nevoia de

a evitapericolele

Durerea

Durere cauzat de

fractur

manifestat prin

durere vie, lapalpare i la

micarea ei.

- Pacientul N.A. s-i

exprime diminuarea

durerii n termen de o

zi.- Pacientul s exprime

absena durerii n

termen de trei zile.

- Observ caracterul durerii: durere la nivelul

articulaiei femurului stng, care se generalizeaz

pe ntreg membrul;

- Asigur repausul la pat cu membrul stng sprijinitpe o pern ;

- Explic pacientului s nu fac micri brute

pentru a nu accentua caracterul durerii ;

- Ajut pacientul n activitile zilnice ;

-Pregtesc pacientul pentru examinrile

radiologice i l ngrijesc dup examinri ;

- Msor i notez funciile vitale;

- Informez pacientul c i este permis s plng,

sau s se vaite;

- Art pacientului c m ocup de el ca un tot unitar

i nu numai de durerea s;

- Aplic pung cu ghea pe zona afectat.

Administrez medicaia indicat:

Algocalmin 1f, i.m.

08.06.2012

Pacientul prezint

dureri vii la nivelul

membrului inferiorstng.

09.06. 2012

Pacientul afirm c

durerea s-a

diminuat n

termenul stabilit.

10.06. 2012

Pacientul n urma

tratamentului i a

imobilizrii

membrului inferior

stng prezint o

stare de bine.

2.Nevoia de Alterarea - Pacientului N.A. s i - Planific un program de exerciii pasive i active 08.06. 2012

6

7/29/2019 Model Plan 2003

7/61

a se mica i

avea o bun

postur

Imobilitate

funional

relativ

integritii

aparatului

locomotor cauzat

de fractur de

femur stang,

manifestat prin

mobilitate

anormal

,limitarea

amplitudinii

micrilor.

se imobilizeze corect

membrul inferior stang

pentru ai asigura

confortul fizic pe

durata spitalizrii.

mpreun cu pacientul ;

- Scutur lenjeria de pat i o aez bine ntins;

- Membrul inferior stang a fost imobilizat n

aparat gipsat;

-Pacientul este rugat s doarm n poziie de

decubit dorsal;

- Redau ncrederea pacientului c imobilitatea s

este o stare trectoare

- Ajut la nevoie pacientul pentru a-i satisface

nevoile i l servesc la pat cu cele necesare ;

Administrez la indicaia medicului

- Axetin 750mg la 6 ore, i.v;

- Gentamicin 1 f 40 mg, la 12 ore, i.v. ;

Pacientul a fost

imobilizat corect

prezentnd un

confort fizic bun.

3.Nevoia de

a menine

tegumentele

i mucoasele

curate i

integre

Alterarea

tegumentelor

i

Alterarea

integritii

tegumentelor

cauzat de fractur

femur stang,

manifestat prin

tumefacie local

cu modificarea

reliefului

articulaiei

- Pacientul s prezinte

tegumente curate i

progres n termen de

dou zile.

- Asigur repausul la pat

- Asigur o temperatur optim n salon (18-

21C), aerisesc salonul, asigur un mediu linitit;

- Urmresc circulaia i coloraia tegumentelor la

nivelul membrului inferior stng, imobilizat n

aparat gipsat.

- Ajut pacientul n funcie de starea sa, s-i

efectueze toaleta pe regiuni ;

- Asigur pacientului pregtirea psihic suprimnd

starea de nelinite.

09.06. 2012

Pacientul prezint

ameliorarea

tumefaciei ,

prezint cianoza

regiunii afectate.

Pacientul prezint o

evoluie favorabil

privind aspectul

tegumentelor la

7

7/29/2019 Model Plan 2003

8/61

mucoaselor respective, roeaa

zonelor de esut

nvecinat.


- Axetin 750mg la 6 ore, i.v;

- Gentamicin 1 f 40 mg, la 12 ore, i.v. ;

nivelul femurului.

4. Nevoia de

a dormi i a

se odihni

Dificultatea

de a se

odihni

Alterarea modului

de somn cauzat

de durere,

nelinitemanifestat prin

ore de odihn

insuficiente, treziri

frecvente.

- Pacientul s

beneficieze de ore

suficiente de somn pe

durata spitalizrii.Pacientul s aib

activiti de destindere

la alegere n termen

de dou zile.

- Aerisesc salonul, asigur o temperatur optim

(18-21C);

- Creez un climat de linite i confort;

- Asigur un salon linitit prin diminuarea stimulilorauditivi i vizuali;

-Pacientul este rugat s doarm n poziie de

decubit dorsal;

- nv pacientul s execute tehnici de relaxare ,

exerciii respiratorii cteva minute nainte de

culcare;

- Ofer pacientului o can cu lapte cald nainte de

culcare;

- Informez pacientul c poate efectua activiti de

destindere la alegere;

- nv pacientul s respecte orele de odihn i

orele de vizit.


- Algocalmin 1f i.m.

Pacientul din data

de

09.06.2012

beneficiaz de unsomn odihnitor de

7-8 ore pe noapte.

8

7/29/2019 Model Plan 2003

9/61

5. Nevoia de

a evita

pericolele

Anxietate

6.Nevoia dea evitapericolele

Anxietate ,

cauzat de boal,

manifestat prin

nelinite, agitaie,

temeri.

Ingrijiripreoperatorii invederea efectuariiinterventieichirurgicale

- pacientul s-i

diminueze semnele

anxietii n termen de

3 ore ;

- pacientul s nu mai

prezinte anxietate n

termen de o zi.

Evitarea instalariisocului prin pregatireapreoperatorie generalaa pacientului

- Menajez psihicul pacientului, devenind suportul

lui moral

- Limitez atenia acordat gndurilor negative

- Le permit prietenilor s stea lng pacient, pn

cnd panica va ceda

- Asigur un climat calm, linitit

- Stabilesc mpreun cu pacientul factorii care

au dus la apariia anxietii ;

- Observ , msor i notez n F.O. funciile

vitale ;

- Asigur un microclimat corespunztor ;

- Linitesc pacientul i familia acestuia ;

- nv pacientul tehnici de relaxare ;

- ncurajez pacientul i-l susin ;

- Informez pacientul c i este permis s-i exprime

anxietatea.

-Monitorizez functiile vitale si vegetative

-T.A 120/70mmHg

-Puls 88p/min

08.06. 2012 la ora

10:00

pacientul este

nelinitit agitat i

prezint temeri

legate de

diagnostic.

08.06. 2012 la ora

13:00, pacientul

prezint diminuarea

semnelor anxietii.

09.06. 2012

Pacientul prezint o

stare de bine.

09.06.2012 ora

10:00

Pacientului i s-auacordat ngrijirile

9

7/29/2019 Model Plan 2003

10/61

Ingrijiripreoperatorii

-Respiratii 26r/min

-Temperatura 37,1 OC

- asigur repaus fizic i psihic

- ncurajez pacientul n legtur cu intervenia

chirurgical i i explic importana acesteia

- dezbrac pacientul de haine cu grij pentru a nu-ltraumatiza

- pregtesc cmpul operator (ndeprtez

pilozitile, degresez tegumentul cu comprese

sterile, mbibate cu eter, dezinfectez cu alcool,

acopr cmpul operator la indicaia medicului)

- efectuez recoltrile pentru analizele de laborator

- conduc pacientul la blocul operator

preoperatoriinecesare, estecondus la bloculoperator

10

7/29/2019 Model Plan 2003

11/61

Postoperator

7 Nevoia de

a evita

pericolele

Durere

8.Nevoia de

a dormi i a

se odihni

Insomnie

Durere cauzata de

interventia

chirurgicala

manifestata prin

tipat,plnset,facies

crispat,refuzul de

a se misca

Alterarea modului

de somn din cauza

durerii,fricii,manif

estat prinoboseala,

agitaie

,nervozitate.

Calmarea durerii dupa

interventia chirurgicala

in termen de 3 ore

Pacientul s se poat

odihnii minim 8 ore pe

noapte n termen de 2

zile.

-asez pacientul intr-o pozitie comoda:decubit

dorsal

-manifest intelegere fata de suferinta pacientului

-urmaresc functiile vitale si notez valorile acestora

in F.O

-arat pacientului ca ma preocupa starea lui de

sanatate

-aerisesc salonul si creez o temperature optima

-administrez la indicatia medicului

antialgice:Algocalmin 1 f/zi i.m.

-observ somnul pacientului: treziri frecvente ,

somn agitat.

- aerisesc salonul i pstrez linitea n orele de

linite-sftuiesc bolnavul s-i aminteasc de lucrurile i

ntmplrile plcute ,de prieteni

- creez un climat de linite i confort

- ofer pacientului o can cu lapte cald sau ceai

nainte de culcare

- pun n contact bolnavul cu ali pacieni care au

09.06.2012 ora

15:00

Durerea din urma

interventiei

chirurgicale este

calmata dupa

administrarea

antialgicelor

10.06.2012

Pacientul prezint

un somn odihnitor,

adecvat, de 8-9 orenoapte

11

7/29/2019 Model Plan 2003

12/61

9. Nevoia de

a se mbrca

i dezbrca

Dificultatea

de a se

mbrca i

dezbrca

Dificultatea de a

se mbrca i

dezbrca cauzat

de diminuarea

mobilitii

articulare,

manifestat prin

dificultatea de a se

mbrca i

dezbrca

Pacientul s se

mbrace i s se

desbrace singur n

termen de trei zile.

suferit aceeai intervenie chirurgical i care au o

evoluie favorabil

- Identific capacitile i limitele fizice ale

persoanei ngrijite

- Pregtesc nclmintea i mbrcmintea la

ndemna pacientului

- ncep cu dezbrcarea membrului inferior drept i

mbrcarea membrului inferior stngt;

- Ajut pacientul la schimbarea lenjeriei de corp.

- Sugerez aparintorilor s-i procure pacientului

haine largi, uor de mbrcat, cu mod de ncheiere

simplu;nclminte fr iret

- ncurajez pacientul s particepe pe ct posibil n

funcie de capacitatea i limitele sale fizice.- Abordez pacientul cu rbdare i calm.

- Felicit pacientul pentru fiecare progres.


-Algocalmin 1f,i.m.

Pacientul se poate

mbrca i dezbrac

fr ajutor .

12

7/29/2019 Model Plan 2003

13/61

10. Nevoia

de a se

recrea

Dificultate n a

ndeplini

activiti

recreative

Dificultate n a

ndeplini activiti

recreative datorit

durerii, manifestat

prin incapacitatea de a

ndeplini o activitate

recreativ.

Pacientul s

poat desfura

activiti recreative pe

perioada spitalizrii.

- Stabilesc ce activiti recreative i produc plcere

(jocuri pe telefonul mobil) ;

- Analizez i stabilesc dac acestea sunt n concordan cu

vrsta, starea sa psihic i fizic ;

-Planific activiti recreative mpreun cu pacientul.

-Am n vedere c activitile s nu-l sup ras olici te,

s i creeze o stare de bun dispoziie ;

- Supraveghez pacientului n timpul activitilor de recreere

pentru a nu se produce agravri ale strii lui fizice i psihice.

Pacientul a beneficiat

de activiti recreative

pe durata spitalizrii.

13

7/29/2019 Model Plan 2003

14/61

EVALUARE

Bolnavul N.A, n vrst de 5 ani, cu domiciliul n localitatea Biculesti,s-a internat

n data de 08.06.2012 pn n data de 14.06.2012.

Motivele internrii:durere, imobilitate funcional la nivelul membrului inferior

stang, tumefacie local, roeaa tegumentelor la nivelul femurului stng, anxietate.

Pe baza examenului clinic, a examenelor de laborator i radiologic, s-a confirmat

diagnosticul de structura mediafizar femur stng .

Pe perioada spitalizrii a urmat tratament cu Algocalmin fiole, Axetin 750 mg,

Gentamicin 40 mg, imobilizarea membrului inferior stng n aparat gipsat.

Pacientului i s-au acordat urmtoarele ngrijiri:- i s-a observat, msurat i notat n F.O., F.V.;

- i s-a asigurat confortul n salon;

- i s-a asigurat lenjerie curat, de corp i de pat, pe timpul spitalizrii;

- i s-a asigurat regim alimentar corespunztor necesitilor;

- i s-a urmrit somnul ;

- i s-a recoltat snge pentru analize de laborator;

- i s-a efectuat pregtirea fizic i psihic necesar pentru efectuarea investigaiilor radiologice

- i s-a imobilizat membrul inferior stng n aparat gipsat;

- i s-a administrat tratamentul medicamentos prescris de medic;

- a fost ajutat n satisfacerea nevoilor.

Pacientul s-a externat pe data de 14.06.2012 cu recomandrile:

- evitarea efortului fizic;

- asigurarea odihnei;

- control medical n policlinic peste 2 sptmni.

1

7/29/2019 Model Plan 2003

15/61

DIALOG LA EXTERNARE

Nume : N

Prenume: A

Data externrii: 14.06.2012

Destinaia la externare : acas, la locuina din Biculesti

Reguli la externare: - evitarea efortului fizic;

- asigurarea odihnei;

- control medical n policlinic peste 2 sptmni;

Situaia acas:condiii de via bune

Mijloc de transport : asigurat de familie

Situaia acas : bunCapacitatea de a se ngriji :se poate ngriji parial singur, dar necesit i ajutor din partea familiei

Impresie de la spitalizare : bun

Scopul spitalizrii a fost atins.

2

7/29/2019 Model Plan 2003

16/61

CAZUL II

UNITATEA SANITAR: SPITALUL JUDEEAN

LOCALITATEA: PITETI

SECIA: CHIRURGIE PLASTIC


A. INFORMAII SOCIALE

NUME: C

PRENUME: E

SEX: FDATA NATERII: 10 XII 1974

VRSTA: 29 ANI

DOMICILIUL: Loc. COTMEANA, Jud. ARGE, Sat. COTMENIA

OCUPAIA: salariat la ARPECHIM SA

NAIONALITATEA: Romn

RELIGIA: Ortodox

STARE CIVIL: cstorit, 2 copii

DATA INTERNRII: 27 VI 2012

DATA EXTERNRII: 06 VII - 2012

DG. LA INTERNARE: arsuri prin lichid fierbinte gr.II, III,IV membrul inf. i fesa dreapt ~18%

DG. LA EXTERNARE: arsur infectat, veche de 5 zile; plgi granuloase hipertrofice post arsur,

faa dorsal a membrelor inferioare i gamba dreapt.

MEDIC CURANT: dr. BARABANCIA ROMETE SIMONA medic specialist n chirurgie plastic

reparatorie i arsuri

CONDIII DE VIA I MUNC:bune

CONDIII DE LOCUIT: apartament cu 3 camere, 4 persoane

MOTIVELE INTERNRII: deshidratare, durere (usturimi), alterarea tegumentelor i

mucoaselor(flictene cu coninut limpede i sangvinolent), tulburri de miciune (oligurie),

hipotermie, anxietate, insomnie.

3

7/29/2019 Model Plan 2003

17/61

ISTORICUL BOLII: Pacienta relateaz c n urm cu dou ore pregtea baia pentru fiica ei de opt

sptmni, accidental i vars pe membrele inferioare ap clocotit.Este dus la Spitalul Judeean

pentru ngrijire de specialitate n secia de chirurgie plastic reparatorie i arsuri.

AHC: - fr importan

APF: - menarh 16 ani

- ciclu menstrual n curs

- nateri -2

- avorturi -0

APP: - apendicectomie

- ulcer deudonal

IMPRESII DE LA SPITALELE ANTERIOARE:bune

INFORMAII FIZICE

NLIME: 1,68 m

GREUTATE: 56 Kg

CAPUL

ASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTULUI: Palide, uscate

ASPECTUL GURII: uscat

ASPECTUL BUZELOR: uscate

ASPECTUL DINILOR: ngrijii

ASPECTUL LIMBII: sabural

ASPECTUL PRULUI: ngrijit

PROBLEME VIZUALE:Nu prezint

PROBLEME AUDITIVE: Nu prezint

SEMNE PARTICULARE:Aluni pe obrazul drept

TRUNCHI

ASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTULUI: Palide, uscate

SEMNE PARTICULARE: Cicatrice postoperatorie (op. apendicit)

SISTEMUL GANGLIONAR: Superficial nepalpabil

4

7/29/2019 Model Plan 2003

18/61

ESUT ADIPOS SUBCUTANAT: Prezent

SISTEMUL MUSCULAR: normoton, normokinetic

SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR: aparent integru

APARATUL RESPIRATOR: torace normal conformat, murmur vesicular-fiziologic R = 15r/min

APARATUL CARDIO-VASCULAR: zgomote cardiace ritmice, bine battue, artere periferice

pulsatile T.A. = 100 / 60 mmHg, A.V. = 92b/min

APARATUL DIGESTIV: Abdomen suplu, nedureros la palpare fr acuze subiective, Tranzit

intestinal prezent

FICAT, SPLIN, CI BILIARE: nepalpabile

APARATUL URO-GENITAL: Loje renale nedureroase, Miciuni fiziologice

SISTEMUL NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIM:Orientat n timp i spaiu, Normal din

punct de vedere clinicR.O.T. Prezente bilateral

MEMBRE

ASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTULUI:La nivelul membrelor inferioare aspectul

tegumentelor sunt arse, ct i la nivelul feselor,sunt distruse straturile epidermice i este lezat i

stratul dermic, la nivelul fesei este distrus toat grosimea tegumentului

SEMNE PARTICULARE:Cicatrici postarsur datorate profunzimii arsurii

OBINUINE PRIVIND IGIENA INDIVIDUAL

MERGE LA TOALET: nsoit, tranportat n cruciorul cu rotile

SERVETE MAS: ajutat

SE PIAPTN: singur

SE MBRAC I DEZBRAC:ajutat

OBINUINE PRIVIND ALIMENTAIA

APETIT: diminuat

NR. MESE: 2/zi

ALIMENTE PREFERATE: cartofi prjii i produse lactate

LICHIDE PREFERATE: sucuri naturale din fructe i vinurile

5

7/29/2019 Model Plan 2003

19/61

ALIMENTE PE CARE LE POATE CONSUMA:

- lapte, brnz de vaci, de oi, iaurturi

- pine, preparate din cereale

- dulciuri

- multe lichide: ceaiuri, compoturi

- legume

- fructe: banane, mere, caise etc.

ALIMENTAIE: hiperproteic, hipercaloric

REGIM ALIMENTAR: hidric,normosodat, hipolipidic, normoglucidic


PROBLEME LEGATE DE SOMN: prezint insomniiNR. ORELOR DE SOMN: 4 5 ore

UTILIZAREA SEDATIVELOR: solicit

MODUL DE A-I PETRECE TIMPUL LIBER: n compania vizitatorilor (prieteni i familie)


SCAUNUL:

- Frecvena: 1 scaun / zi, dimineaa la trezire

- Aspect: omogen, pstos

- Miros: fecatoid

- Cantitate: 100 150g

URINA:

- Frecvena: 3 miciuni / zi

- Culoare: galben

- Cantitate: 700 ml/24h

- Ph: acid=6

- miros: caracteiristic

6

7/29/2019 Model Plan 2003

20/61

COMPORTAMENTUL

ATITUDINEA PACIENTULUI N TIMPUL CULEGERII INFORMAIILOR:

- pacienta este foarte receptiv, comunic cu personalul sanitar

- se exprim oral i scris

ATITUDINEA FAMILIEI FA DE PACIENT:

- familia este alturi de bolnav i o ncurajeaz

INFORMAII MEDICALE

GRUP SANGVIN: A(I)

RH: pozitiv

ALERGIE LA MEDICAMENTE: nu prezint

TRATAMENTUL ACTUAL:1. Sol. Ringer 500 ml/zi

2. Sol. Glucoz - 500 ml/zi

3. Vitamine din complexul B 1f/zi n perfuzie

4. Ca gluconic 1f/zi n perfuzie

5. Vitamina C - 1f/zi n perfuzie

6. Dextran 40ml fl. 1/zi

7. S.F. - 500 ml/zi

8. Axid - 1f/zi

9. Oxacilin injectabil 1g./8h (6-14-22)

ANALIZE DE LABORATOR: 27.06.2012

- Hb: 15gr.%

- Ht:55%

- VSH 28 mm/h- Glicemie 0.70 gr.%

- Creatinin 0,89mg %

- Uree 0,60mg %

- Acid uric 4 mg %

- Transaminaze: TGO = 18 u.i.; TGP = 14 u.i.

7

7/29/2019 Model Plan 2003

21/61

- Rezerv alcalin

- Grupa A (I)

- RH pozitiv

ALTE EXAMENE

- EKG

- Ex. ORL, Ex. Neurologic

INTERVENII CHIRURGICALE

- TCP ( Toaleta chirurgical a arsurii), pansament

- n data de 03.07.2012 LLPD (gref) cu anestezie local

EXAMEN CLINIC

La nivelul fesei i la nivelul membrului inferior drept i aproximativ circular la nivelul

gambei se observ:

- o zon eritematoas cu flinctene hemoragice care las dup nlturare derm cu aspect

hemoragic i parcelar zone albe insensibile

- zone cu flictene serocitrine aria subfesier stng

8

7/29/2019 Model Plan 2003

22/61

NEVOIAPROBLEMA

DIAGNOSTICDE NURSING

OBIECTIV INTERVENII EVALUAREAUTONOME DELEGATE

1.Nevoia de aelimina

Deshidratare

Deficit de volumlichidian cauzat deprocesul infecios,manifestat printegumente uscate,

palide, pierderi ngreutate,oligurie,h.t.a, tahicardie.

Pacienta C.E. s fieechilibrathidroelec-trolitic iacido- bazic ntermen de 4 zile i

s se previncomplicaiile peperioada spitalizrii.

- fac bilanul lichidian i notez n FO cantitateade lichide ingerate i eliminate;- cntresc zilnic pacienta- corectez dezechilibrul hidric prin asigurareaaportului lichidian calculat cu ajutorul

formulei :56kg(G)x18(suprafaa ars) x2,5(indicele gradului de arsur)de 2520 ml/zi;- servesc pacient la pat;- schimb lenjeria de pat i de corp de cte orieste nevoie;- supraveghez FV i vegetative.- ngrijesc tegumentele cu atenie pentru a evitainfectarea lor- aerisesc salonul- explorez preferinele pacientei asupraalimentelor permise,- servesc pacient cu lichide la o temperaturmoderat prezentate atrgtor la ore regulate.- pregtesc materialul i instrumentarul necesarpentru efectuarea perfuziei, a administrrii O2 -lui i administrarea medicaiei.La indicaia medicului institui o perfuzie endo-venoas cu :- sol. Ringer DT =500 ml/zi- sol de glucoz 10 % DT =500ml/zi- vi B6- D.T.=2f/zi , D.U.=1f/zi- vi C-DT =2f/zi , D.U.=1f/zi-transfuzie cu snge inegral izo grup, izo Rh250ml/zi

n data de 27, 28,29.VI.2012 pacientaC.E. acuz oboseal,senzaie de sete,astenie fizic, stare

general alterat.T.A.= 100/60mmHgP= 92b/minR= 15r/minT=39,2 0 CD=700ml.n data de29.VI.2012 obiectivnerealizat.n data de30.VI.2012 stareageneral sembuntete treptatiar pacienta seexterneaz cu stareameliorat.

9

7/29/2019 Model Plan 2003

23/61

- oxigenoterapie ritm= 4l/min prin sondnasofaringian

2.Nevoia de aevitapericolele.

Durere

Alterarea strii deconfort cauzat deprocesul infecios,leziunilor produsede arsurmanifestat priniritabilitate,usturimi, jen n

limitarea micrilorcorpului, nelinite.

Pacientei C.E. s ise ameliorezedurerea n termen de3 zile.Pacienta s-iexprime absenadurerii n termen de6 zile.

- asigur condiiile de mediu adecvat,- ajut pacienta n satisfacerea nevoilororganismului,- asigur un climat linitit, salon bine aerisit,- discut cu pacienta i i distrag atenia la alteactiviti pentru a uita de cauzele care iprovoac durerea.- ajut pacientul s descrie corect durerea:

intens, localizat la nivelul membruluiinferior drept, a feselor- manifest nelegere fa de suferina pacientei- plasez pacienta ntr-o poziie antalgic :d.v.,d.l.s- explic pacientei c-i este permis s se plng,s-i exprime durerea- art pacientei c m ocup de ea ca un totunitar i nu numai de durerea ei- urmresc aspectul plgii- supraveghez, msor i notez funciilor vitalei vegetative n F.O.La indicaia medicului efectuez:- anestezie local cu xilin - fioleketonal DT =2f/zi /i.m.algocalmin DT =2f/zi /i.v.- local efectuez pansament cu soluieantiseptic :beta-din i dermazin 1 tub lanivelul arsurilor de grad III, IV i jecolan laarsuri de gradul II.

La internare pacientaC.E. prezint dureriinsuportabile lanivelul arsurii.n data de30.VI.2012 stareageneral a pacienteiC.E. se amelioreaz

sub aciuneaanalgezicelor.Se externeaz custare general bun.

3. Nevoia de aelimina

Oligurie

Eliminriinadecvatecantitativ icalitativ cauzate de

Pacienta C.E. sprezinte eliminareurinar adecvat ntermen de 24 de ore.

- schimb lenjeria de pat i de corp zilnic,- fac pregtirea pacientei fizic i psihic nvederea sondajului vezical- la indicaia medicului instalez o sond urinar

27.VI.2012 pacientaC.E. este afectat deeliminarea urinei ncantitate inadecvat.

10

7/29/2019 Model Plan 2003

24/61

procesul infeciosmanifestate prinoligurie, tulburride miciune.

pentru o eliminare adecvat,- urmresc diureza n funcie de bilanul hidric,- asigur un aport suficient de lichide,- notez n FO diureza i supraveghez FV dupcare le notez n FO,- obesv faciesul i tegumentele pacientei i laorice schimbare a coloraiei anun personalulmedical.La indicaia medicului administrez:-furosemid D.T.=2tb/zi/ per os

- nefrix D.T.=2tb/zi/ per os- spironolacton D.T.=3tb/zi/per os

D=700ml28.VI.2012starea pacientei este

bun n urmaefecturii sondajuluii eliminareainadecvat a urinei afost combtut ntimpul propus.D=1200ml

(50ml/h)

4.Nevoia de ameninetemperaturacorpului nlimitenormale.

Hipertermie

Alterareatermoreglriicauzat de procesulinfecios,manifestat prinfebr ridicat, pieleroie i fierbinte.

Combaterea striifebrile i preveni-reacompli-caiilor ntermen de 72 h.Pacienta sbeneficieze de otemperatur n limitefiziologice pe durataspitalizrii.

- aerisesc zilnic salonul i menin temperaturacamerei la valori constante,18- 210 C- asigur pacientei o cantitate suficient delichide ,- schimb lenjeria de pat i de corp ori de cteori este nevoie,,- pregtesc psihic i fizic pacienta nainteatehnicilor de msurare a funciilor vitale- msor zilnic temperatura i o notez n F.T.- menin igiena tegumentelor i mucoaselor.La indicaia medicului administrez:- Algocalmin DT =2f/zi /i.m.- Ketonal DT =2f/zi n perfuzie.- sol. Rienger DT =500ml/zi ,cale = p.e.v.- Fortum D.T.=2g/zi/i.m.

27.VI.2012starea pacientei C.E.este destul de gravdatorit deshidratrii,a oboselii i a febreiridicate (39,2 0C).28.VI.2012datorit respectriitratamentuluitemperatura sediminueaz cu1 0 C, T=38,20C).29.VI.2012pacienta prezint otemperatur n limitenormale T=37,3C.obiectiv realizat.

5.Nevoia de afi curat ,ngrijit, de aprotejategumentele i

Alterareategumentelor imucoaselor cauzatde procesulinfecios, arsur

Pacienta C.E. sprezinte tegumentecurate i integre i ostare general bunn termen de 2

- asigur un climat corespunztorn sala de pansamente- fac pregtirea fizic i psihic a pacienteipentru ngrijirea plgii- servesc medicul cu materialul i instrumentele

La internare pacientaC.E. prezint staregeneral alteratdatorit infecieiasupra tegumentelor

11

7/29/2019 Model Plan 2003

25/61

mucoa-sele.

Tegumente imucoasealterate.

manifestatprin:eritem,edem,flicte-ne,escare,tegumente uscate.

sptmni . necesare n funcie de gradul i de profunzimeaarsurii- ajut pacienta n satisfacerea nevoilor- msor funciile vitale i vegetative i le notezn FO- urmresc evoluia plgii, a escarelor, aflictenelor- aplic pansamentul pe o distan ce depetemarginile arse cu 10 cm.;folosesc numaicomprese mari de 30/30.

- observ tegumentele i mucoasele: palide,uscate- respect regulile de asepsie- efectuez toaleta organelor genitale- aez pacienta ntr-o poziie ct mai comod:d.v., d.l.s.- asigur o igien riguroas a tegumentelor imucoaselorLa indicaia medicului administrez:- pansament cu Dermazin n arsuri de gr. III igr. IV i Jecolan sau Neopreol n arsuri gr. I iI- aplic pansamente antiptice local iar generalantibioterapie:- Fortum D.T.=2g/zi/ i.m.

i a arsurilor ntinse.Pe parcusulspitalizrii stareapacientei C.E. seamelioreaz,manifestrile aprute n urmaarsurii au o evoluiefavorabil iar laexternare pacientaprezint tegumente i

mucoase aseptice.

6.Nevoia de adormi i a seodihni

Insomnie

Alterarea somnuluicauzat de procesulinfecios i aleziunilorprovocate de arsurmanifestat printreziri frecvente,ore insuficiente desomn .

Pacienta sbeneficieze de unsomn corespunztorcantitativ i calitativn 2 zile.Pacienta C.E. s fieodihnit, s prezintetonus fizic i psihicbun pe durataspitalizrii.

- nv pacienta s practice tehnici de relaxare- ofer pacientei o can de lapte cald nainte deculcare- contientizez pacienta de importana odihnein procesul de vindecare- a sigur lini tea n sal on prin diminuareastimulilor auditivi i vizuali,- observ calitatea i orarul somnului- la apariia unei reacii adverse laadministrarea de sedative anun medicul

La internare pacientaC.E. prezint unsomn alterat datoritdurerilor intenseaprute n urmaarsurii. n29.VI.2012 caurmare a respectriitratamentuluipacienta este mai

12

7/29/2019 Model Plan 2003

26/61

La indicaia medicului administrez sedative i:- DormicumD.T.=1 tb seara la culcareCale = per os- CiclobarbitalD.T.=1 tb seara la culcareCale = per os

odihnit. Laexternare pacientaprezint un somnlinitit, odihnitor,fr ntreruperi.

7.Nevoia de aevitapericolele

Anxietate

Alterarea strii deconfort datoratprocesului

infecios,cicatriciilor nurma arsurilor,durere la dezlipireapansamentu-luimanifestat prinagitaie, nelinite,nervozitate

Pacientei C.E. s Ise amelioreze stareade anxietate n

termen de 2 zile.

- favorizez adaptarea persoanei la mediu- creez un mediu optim pentru ca pacient s-iexprime emoiile, nevoile.

- ajut pacienta s-i recunoasc anxietatea- nv pacienta tehnici de relaxare- ncurajez pacient la lectur i alte activitipentru a-i nltura teama i ai distrage atenia.- asigur legtura pacientei cu familia prin vizitefrecvente- stimulez ncrederea pacientei n forelepropriiLa indicaia medicului administrez :- Extraveral 2tb/zi DT sau 1tb/zi DU- Dormicum D.T.=1 tb seara la culcare/per os

La internare pacientaC.E. este anxioasdatorit unei

eventuale interveniichirurgicale(grefare). n data de29. VI. 2012pacienta este maicalm i mai linitit.n data de 30. VI.2012 pacientaprezint tonus fizici psihic bun.

8.Nevoia de ase mica i aavea o bunpostur

Imobilitate

Imobilitate dincauza durerii, aleziunilorprovocate de arsurmanifestat prindificultate de a semobiliza,a seaeza.

Pacienta s aib omobilitate normalla 4-5 zile

- observ mobilitatea pacientei- schimb poziia pacientei din DD n DLS din 2n 2 ore.- ncurajez pacient, i aduc plosca ori de cteori este nevoie- schimb lenjeria de corp i de pat dac estenevoie- dup prima zi de la grefare o ridic n poziiesemieznd i-i observ faciesul-n a 2 a zi o ridic la marginea patului i dacnu prezint nici o modificare a FV , o ridic npicioare i facem 3-4 pai-n ziua urmtoare conduc pacient la toalet,

27.VI 2012- pacienta se vita lafiecare micarepacienta preferpoziia d.v. fr aface micare.03.VII 2012-pacienta faceprogrese, merge latoalet susinut demine.04 VII. 2012-pacienta face

13

7/29/2019 Model Plan 2003

27/61

iar din a 4 - 5 a zi facem mpreun plimbriscurte de cte 15 min. /zi- psihoterapie

plimbri scurte de 15minute prin parcsusinut.

9. Nevoia de aevitapericolele

Risc decomplicaii

Risc de complicaiicauzat de infecialeziunilormanifestat prinapariia unuiproces infecios,oligo-anurie

scderea imunitii,anemie, recidive.

Pacienta s nuprezinte complicaiin timpul spitalizriii nici dup.

- observ starea clinic a pacientei- asigur condiii de mediu adecvate- fac bilanul lichidian i notez n FO cantitateade lichide ingerate i eliminate;- cntresc zilnic pacienta- corectez dezechilibrul hidric prin asigurareaaportului lichidian

-la indicaia medicului instalez o sond urinarpentru o eliminare adecvat,- aplic pansamentul pe o distan ce depetemarginile arse cu 10 cm.;folosesc numaicomprese mari de 30/30.-respect regulile de asepsie-urmresc FV i vegetative- i fac pregtire psihic i fizic n vedereaefecturii toaletei leziunilor arse- asigur pregtirea i sterilizarea instrumentelor- verific aspectul leziunilor i fac toaleta de 2ori pe zi- schimb lenjeria de corp i pat ori de cte orieste nevoie- schimb poziia pacientei din DD n DLS din 2n 2 ore.-administrez tratamentul medicamentos-rog pacienta s respecte recomandrilemedicului, regimul igieno-dietetic.local efectuez pansament cu soluieantiseptic :betadin i dermazin 1 tub lanivelul arsurilor de grad III, IV i jecolan laarsuri de gradul II.perfuzie endo-venoas cu :

Pe durata spitalizriinu auaprut recidive,complicaiile au fostcombtute.

14

7/29/2019 Model Plan 2003

28/61

- sol. Ringer DT =500 ml/zi- sol de glucoz 10 %DT =500ml/zi- vi B6,C, D.T.=2f/zi-transfuzie cu snge inegral izo grup, izoRh.250ml/zi- oxigenoterapie ritm= 4l/min prin sondnasofaringian- Fortum D.T.=2g/zi- Ketonal DT =2f/zi- Dormicum 1 tb seara la culcare

15

7/29/2019 Model Plan 2003

29/61

EVALUAREA CAZULUI I

Pacienta C. E. de 29 ani din Cotmeana, jud. Arge este internat n secia de

Chirurgie Plastic din urmtoarele motive: deshidratare, hipertermie, oligurie, durere

datorat leziunilor de arsur, alterarea tegumentelor i mucoaselor,insomnie, anxietate.

n urma examenului clinic i a investigaiilor de laborator s-a stabilit diagnosticul

de arsur prin lichid fierbinte gr. I, III, IV, membru inferior dr , fesa drept ~18%.

Se practic toaleta arsurii i se decide intervenia chirurgical de excizie grefare

precoce.

S-au efectuat urmtoarele investigaii de laborator: V.S.H., H.L.G.,Ht, glicemie,uree, creatinin, acid uric, TGO, TGP, TS, TC.

Dup 10 zile de spitalizare pacienta se externeaz cu stare general ameliorat, cu

urmtoarele recomandri:

- Evit mersul prelungit, dar efectueaz micri de flexie extensie genunchi stng

- Baie zilnic i aplicaii locale cu Dermazin

- Nu fumeaz

- Alimentaie hiperproteic, hipercaloric- Control sptmnal pentru decizia reinternrii pentru acoperirea plgilor granulare

- Evit expunerea la razele solare

16

7/29/2019 Model Plan 2003

30/61

DIALOG LA EXTERNARE

Nume: C

Prenume: E

Data externrii: 27.VI.2012

Destinaia la externare: acas loc. COTMEANA, sat COTMENIA

Situaia acas:bun

Capacitatea de a se ngriji:redus

Reguli la externare:

- Evit mersul prelungit, dar efectueaz micri de flexie extensie genunchi stng

- Baie zilnic i aplicaii locale cu Dermazin

- Nu fumeaz

- Alimentaie hiperproteic, hipercaloric

- Control sptmnal pentru decizia reinternrii pentru acoperirea plgilor granulare

- Evit expunerea la razele solare

Impresii la spitalizare:bune

Mijloc de transport:este asigurat de familie cu autoturismul fiului su.

Obiectivele propuse au fost atinse.

S-a discutat cu pacienta n ceea ce privesc recomandrile.

CAZUL II

SPITALUL Judeean de Urgen Arge

SECIA Neurologie


NUME V

PRENUME L

VRSTA 68 ani

SEX F

DATA NATERII 30 02 1944

NAIONALITATE romn

17

7/29/2019 Model Plan 2003

31/61

DOMICILIUL Loc Costeti, str Biserica Nou B1/C1/B/10

SITUAIE FAMILIAL bun

RELIGIE ortodox

OCUPAIE pensionar

CONDIII DE VIA I MUNC bune

DATA INTERNRII 10.07.2012

DATA EXTERNRII 18.07.2012

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE AVC acut cu hemiplegie dreapt, afazie.

MOTIVELE INTERNRII hemiplegie, afazie, incotinen urinar, tulburri de

deglutiie, nelinitit, anxioas

ISTORICUL BOLII : Pacienta V.L. s-a prezentat la serviciul UPU adus de ambulan

n data de 10.07.2012 acuznd dificultate la inghiire,nelinite incontine de urin,

anxietate, afazie

ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE fr importan,

ANTECEDENTE PERSONALE menarh la 13 ani, nateri=1, avorturi=1

-bolile copilriei

-nu prezint alergii alimentare, medicamentoase sau animale

Medicul care ngrijete: Dr. Bljan Adriana

Impresii de la spitalizrile anterioare satisfctoare

Probleme financiare cauzate de mbolnvire nu sunt

INFORMAII FIZICE:

nlime 1,70 m

Greutate 62 kg

CAPUL

Aspectul i culoarea tegumentelor: normale, curate, pigmentat normal.

Aspectul gurii: normal, mucoas bucal uscat.

Aspectul buzelor: normal colorate.

Aspectul urechilor: curate, configuraie normal.

Aspectul unghiilor: curate, tiate scurt roz, ngrijite.

Aspectul ochilor: normal

18

7/29/2019 Model Plan 2003

32/61

Aspectul nasului:normal, fose nazale libere.

Aspectul dinilor: ngrijii, uor nglbenii, gingiile aderente dinilor i roz.

Aspectul prului: curat, ngrijit

Probleme vizuale: cecitate monocular tranzitorie

Probleme auditive: nu aude clar cu urechea stng.

TRUNCHIUL

Aspectul i culoarea tegumentelor normale, curate

Semne particulare nu prezint

Aparat respirator sonoritate pulmonar normal, murmur vezicular fiziologic, torace

normal conformat

Aparatul cardio-vascular zgomote cardiace bine btute P = 60 bti/min; TA = 100/60

mmHg, R=20 resp/minut

Aparat digestiv ficat i splin n limite normale, tranzit intestinal redus, abdomen

normal conformat

Aparat uro-genital normal, loje renale libere

Sistem ganglionar limfatic nepalpabil

Sistem osteo-articular integru

Sistem muscular bine reprezentat

MEMBRE

Aspectul i culoarea tegumentelor normale, curate

Semne particulare nu prezint

Mobilitatea articulaiilor redus

Se ridic ajutatProbleme n legtur cu mersul imobilitate

OBINUINE PRIVIND ALIMENTAIA

Alimente pe care nu le poate consuma nu sunt

Numr de mese 3-4/zi

Alimente preferate lactate, legume, citrice

Servete masa ajutat

19

7/29/2019 Model Plan 2003

33/61

Regim hipocaloric, hiposodat, lactate, finoase, ou fiert, compot, ceaiuri, carne fiart

sau fript (pasre sau vit), sup de pasre.

Regimul a fost neles i urmat


Scaun-plosc

Aspect normal, 1/zi

Urin- plosc

Nr. 3-4 miciuni/zi, cu incontinen urinar

Cantitatea 350-400 ml/miciune

OBINUINELE DE IGIEN INDIVIDUAL

-toaleta o efectueaz ajutat

-ii spal dinii ajutat

-se mbrac ajutat

-se piaptn ajutat


-probleme privind somnul somn agitat

-activitate fizic - redus

-modul de a petrece timpul citete

COMPORTAMENTUL

Sistemul nervos central orientat temporo-spaiali place s fie n compania altora da

Posibiliti de a se exprima prin semne i scris.

Atitudinea persoanei n timpul culegerii informaiilor nu este foarte cooperanti

comunicativ

Atitudinea personalului nelegtoare

INFORMAII MEDICALE

20

7/29/2019 Model Plan 2003

34/61

Tratamentul ambulatoriu da

Tratament actual: Perfuzie endovenoas cu: glucoz 5%, manitol 20%, Fragmin,ser

fiziologic 500 ml, Furosemid, Cavinton, Digoxin, Prestarium, Betaloc, Complexul de

vitamine: B1, B6, B12, f, Fenobarbital.

Examene de laborator

- TGO 49 U/L

- TGP 41 U/L

- VSH 54 mm/1h

- Glicemie 142%

- Colesterol 153 mg/dl

- trigliceride 91 mg/dl

- urea 39 mg/dl

- acid uric 6,65 mg/dl

Examen neurologic

- fr semne de iritare meningeal

- nervi cranieni integri

- prezint dizartrie

- reflexe osteo-tendinoase

- hemiplegie dreapt

- fund de ochi apar modificri arterosclerotice, presiunea oftalmic = 80mm

21

7/29/2019 Model Plan 2003

35/61

PLAN DE NGRIJIRE NR II

NevoiaProblema

Diagnostic denursing

ObiectivIntervenii

Rol autonom Rol delegat

Evaluare

1.Nevoia de acomunica

Comunicareineficace lanivel senzoriali motor.

Alterareacomunicrii cauzatede tuburarea

temporar aalimentrii vaselor desnge la creiermanifestateprin:grea,vertij,hipoestezie, dizartrie.

Pacienta s-idiminueze senzaiade grea i vertij

ntr-o or.Pacienta sfoloseasc mijloacede comunicareadecvate strii salepe durata spitalizrii.Pacienta s fiecompensatsenzorial pe durataspitalizrii.

-Cercetez posibilitile de comunicare alepacientei ;- Linitesc pacienta cu privire la starea sa,

explicndu-i scopul i natura interveniilor;- Furnizez pacientei noi mijloace de comunicare;-nv bolnava s utilizeze mijloacele decomunicare conform posibilitilor sale;-Formulez ntrebri simple, la care poate sa-mirspund afirmativ sau negativ prin micri alecapului sau ale minii sntoase;-Manifest foarte mult nelegere i rbdare;-Asigur un mediu de securitate linitit.Administrez medicamentele la indicaiilemedicului.CavintonD.T. = 2 fD.U. = 1 fCale: i.v.

Ritm: D i S-Manitol 20%

10.07.2012Pacientaprezint vertij, grea,

hipoestezie,dizartriecauzate de obliterarea unuivas de snge la creier carei-a provocat tulburri aleaparatului vestibular.La o or dup ce a fostinternat greaa i vertijuls-au diminuat dupmedicamentaiaadministrat.18.07.2012Pacientautilizeaz mijloaceeficiente de comunicare.

2.Nevoia de aavea o buncirculaie.

Circulaia

Hipotensiuneaarterial cauzat deobliterarea unui vassangvin n parteadreapt a creierului

Pacienta s prezinteo T.A. n limitenormale n termen deo zi.

-Msor i notez n F.O. funciile vitale:T.A. = 100/60 mm HgP 80 = p/minR 20 = r/min-Asigur un climat de linite, temperatur

10.07.2012Pacientaprezint T.A. sczutT.A. = 100/60 mmHg11.07.2012

22

7/29/2019 Model Plan 2003

36/61

inadecvat manifestat prin T.A.sczut = 100/60 mmHg-nelinite-puls rapid filiform P=74 p/min-R = 18 r/min

corespunztoare-Cercetez antecedentele medicale ale pacientei ;-Pregtesc fizic i psihic pacienta pentru recoltareaanalizelor;-nv pacienta s ntrerup consumul de tutun-Administrez medicamentele cu foarte marepunctualitate;-Administrez medicaia la pat n poziie de decubit

dorsal a pacientei ;-Pregtesc medicamentele pentru eventualecomplicaii.Aspirin ProtectD.T. = 1 cpD.U. = 1 cpDigoxin :D.T. = 1cpD.U. = 1/2cp

Msor T.A. apacientei..care esteaproape de limitelenormaleT.A. = 130/70 mm Hg12.07.2012Pacientaprezint o T.A. adecvat

vrstei i sexuluiT.A. = 150/90mmHg

3.Nevoia de ase mica i aavea o bunpostur

Imobilitate

Alterarea mobilitiifizice cauzat de:-un cheag de sngece a blocat un vassangvin pe partea

stng a creieruluimanifestat prin:-hemiplegie pe parteadreapt-limitareaamplitudinii demicare-diminuarea forei

Pacienta-s efectueze micriactive cu membrulinferior i superiordrept

-s se deplaseze cuajutorul unui cadruciva pai n termende3-4 zile apoi, pn latoalet n termen de7-8 zile-s ating un grad de

- -Asigur o poziie fiziologic a membrelorpacientei cu braele pe lng corp, dar nulipite de corp;

- -Aez membrele inferioare departe unul dealtul, cu colaci de vat sub clcie;

- -Mobilizez pasiv pacienta la 2 ore dindecubit dorsal n decubit lateral stng idrept;

- -Solicit cooperarea pacientei la schimbrilede poziie;

- -n decubit lateral sprijin spatele pacienteipe o pern sau o ptur rulat, brauldeasupra n semiflexie pe abdomen, iar

10.07.2012Pacientaprezint hemiplegie pepartea dreapt.12.07.2012

Pacientaefectueazuoare micri active alemembrelor inferior isuperior drept(mai redusela cel superior); reuete sse mite impulsionndu-sede fora hemitoracelui

23

7/29/2019 Model Plan 2003

37/61

musculare. autonomie maximde deplasare ntermen de 2sptmni.

cellalt pe lng corp;- -Efectuez masaj cel puin 10 minute, al

spatelui i membrelor la fiecare schimbarede poziie;

-Efectuez micri pasive.Administrez medicamentele recomandate demedicFurosemid

DT = 1cpDU = 1/2cpCale: per osCavintonDT = 2 f/ziDU = 1 fRitm : D. S,Cale i.v.Perfuzie endovenoas cu:-glucoz 5%-manitol 10%Ritm 40 pic/minLa indicaia medicului pacienta efectueaz:-activiti de kinetoterapie i fizioterapie-fragmin, D.T = 2 f, DU = 1 f

stng.13.07.2012Pacienta se ridic npoziie semieznd cupropriile mijloace.14.07.2012Pacienta se deplaseaz cuajutorul cadrului civa

pai.17.07.2012Pacienta se deplaseaz latoalet.

4.Nevoia de a ficurat, ngrijit ia protejategumentele imucoasele.

Alterareaintegritii

Alterarea integritiitegumentelor cauzatede imobilizarea lapat; manifestat prin- roea

Pacienta.s prezintetegumentele intactepe toat perioadaspitalizrii.

-M asigur c lenjeria de pat este perfect ntins,fr cute;-Schimb poziia pacientei la interval de 2 ore;-verific pielea n regiunile cu proeminene osoaseodat cu schimbarea poziiei;-Masez punctele de presiune la fiecare schimbarea poziiei;-Asigur igiena tegumentelor i a lenjeriei de pat i

10.07.2012Pacientaprezint risc de alterare aintegritii tegumentelorlegate de imobilizare.12.07.2012Pacienta.are pielea intact.18.07.2012

24

7/29/2019 Model Plan 2003

38/61

tegumentelor. de corp;-Efectuez exerciii pasive i active;-nv pacienta care este poziia adecvat.La indicaia medicului administrez:Algocalmin 1 f searaFenobarbitalDT = 1cp, DU = 1cp, seara

Datorit ngrijiriloracordate pacienteiare pielea intact laexternare.

5.Nevoia de a

elimina.

Incontinenurinar iincontinen defecale.

Alterarea

eliminrilor cauzatede perturbareasfincterian(lipsacontrolului nervos)manifestat prin:-emisie involuntar iincontient de urini materii fecale.

Pacienta

-S prezintediminuareaepisoadelor deincontinen;-S redobndeascparial continenaurinar i de fecalen decurs de 7-8 zile.

-i explic pacientei care este cauza incontinenei

sale i c este o situaie remediabil;-i explic necesitatea sondajului vezical pentru operioad de timp;-Efectuez sondaj vezical la indicaia medicului;-Spun pacientei s m cheme cnd are nevoie frnici o jen;-Dup scoaterea sondei, stabilesc cu pacienta isoul ei un program de eliminare din 2 n 2 ore cucreteri progresive a intervalelor;-Urmresc diureza zilnic;-Schimb lenjeria de pat i de corp dup fiecareeliminare;-Recomand purtarea pamperilor care absorb urinai nu produc miros neplcut i iritaiategumentelor;

-Asigur riguros igiena dup fiecare eliminare deurin i fecale;-Aplic crem protectoare;-Trezesc pacienta din somn pentru a urina;-nvt pacienta exerciii de ntrire a musculaturiiperianale;-Contracia muschilor posteriori ai planeuluipelvin pentru a mpiedica de fecale;

10.07.2012

Pacienta prezintincontinen de urin ifecale.11.07.2012Pacienta suport sondamedical.13.07.2012Dup scoaterea sondei,episoadele de incontinenurinar sunt mai rare;Pacienta poate s prindurinarul cu mna stng is-l foloseasc;Respect programulstabilit;

De asemenea incontinenade fecale s-a rrit.

25

7/29/2019 Model Plan 2003

39/61

-incurajez pacienta s exprime ceea ce simte nlegtur cu aceast problem;-Administrez medicaie simptomatic la indicaiamedicului;-Asigur o ambian n care s fie respectatintimitatea pacienteiAdministrez la indicaia mediculuiPrestarium

DT = 1cpDU = 1/2cpCale: i.v.Ritm D. S.DriptaneDT = 2cpDU = 1cpCale: per os

6.Nevoia de a ficurat, ngrijit ia protejategumentele imucoasele.

Incapacitatea dea urmaprescripiilengrijirilor deigien.

Deficit deautongrijire cauzatde deficitul motor pepartea dreapt datorathemiplegieimanifestat prin:

-incapacitatea de a sespala

Pacienta. s fiecapabil s-isatisfac parialnevoile deautongrijire ndecurs de 3 zile.

-Antrenez pacienta n efectuarea autongrijirilor;-Evaluez cu pacienta.ce poate s facsingur(aciuni parial independente); i ce nupoate legat de ngrijirile de igien;-Se spal pe fa cu mna stng;-Se spal pe dini, de asemenea, cu mna stng;

-Nu-i poate face toaleta intim, de aceea mngrijesc s-i fie asigurate ngrijirile de igienpersonal(izoland-o cu paravan); implic soul.-i efectuez toaleta pe regiuni;-Pregtesc salonul i materialele, protejez pacientacu paravan i o conving cu blndee s accepte;-Dup fiecare toalet efectuez friciuni ale spateluii a membrelor, cu alcool i pudr de talc;

10.07.2012Pacientaprezint deficit deautongrijire cauzat dehemiplegia pe parteadreapt;

13.07.2012Pacientei i se face toaletape regiuni i este antrenatn efectuareaautongrijirilor;14.07.2012Pacienta se spal pe fa ipe dini cu mna stng;

26

7/29/2019 Model Plan 2003

40/61

-Contientizez pacienta n legtur cu importanameninerii curate a tegumentelor pentru prevenireambolnvirilor.La indicaia medicului pacienta efectueazkinetoterapie i fizioterapie

18.07.2012Pacienta ncearc npermanen s exersezemicri cu mna dreapt ieste capabil s-i satisfacparial nevoile deautongrijire;La externare pacienta este

capabil s-i satisfacnevoile de autongrijire.7.Nevoia de abea i mnca.

Deficit de a sealimenta ihidrata.

Alterarea nutriieiprin deficit cauzatde:-tulburri dedeglutiie;-refuzul de a mnca,manifestat prin: -slbiciune;-scderea n greutate;-paloare;-deshidratare.

Pacienta s-imenin starea denutriie, s fiealimentat ihidratatcorespunztorcantitativ i calitativpe toat perioadaspitalizrii 25 cal/kgcorp/zi(are 62 de kgnecesar 1550 cal).-s se hidratezeutiliznd cana cu

cioc i paiul.

-Evaluez n permanen capacitatea de deglutiie;-Ridic capul pacientei.i asigur rotaia pe parteasntoas n timp ce ea mnnc;-ncerc administarea orala de alimente,lichide(lapte, sucuri de fructe, ceai);semisolide(pireuri, legume pasate, spum de mr)prin administrarea de cantiti mici la intervalemici de timp i prezentate atrgtor;-Manifest rbdare n alimenaia pacientei;-Educ soul pacientei referitor la modul n caretrebuie s o alimenteze(poziionarea pacientei ndecubit dorsal cu capul ntr-o parte sausemiezand);

-Progresiv o nv pe pacient s foloseasc mnastng pentru susinerea minii drepte nalimentare;-Realizez mpreun cu soul(prin regim hiposodati hipolipidic), n funcie de preferinele pacientei:1-mic dejun:-cereale cu lapte2-prnz:-sup de pui cu legume pasate, piure decartofi, spum de mr;

10.07.2012Pacienta prezint deficit na se alimenta i hidrata;11.07.2012Pacienta. i-a amelioratstarea de deshidratare;12.07.2012Pacienta bea din cana cucioc i cu paiul;-se pot administra pe caleoral alimente lichide ncantitate de 1500 ml/zi isemilichide;

13.07.2012Pacienta este hidratatcorespunztor i alimentatcu alimente semilichide;14.07.2012Pacienta se hidrateazutiliznd cana cu cioc i cupaiul;

27

7/29/2019 Model Plan 2003

41/61

3-cin:-mmlig cu brnz dulce-Hidratez pacienta cu paiul i cu cana cu cioc i onva cum s le foloseasc;-Efectuez bilanul hidric: intrri-ieiri.Administrez la indicaia medicului:Perfuzie endo venoas cu:-glucoza 5%ser glucozat 33%

-Ritm:60 pic/min-complexul de vitamine B1,B6,B12 fDT = 1fDU = 1f

Se alimenteazcorespunztor cantitativ icalitativ necesar de 1550cal/zi cu alimente lichide isemilichie;15.07.2012Pacienta. i menine stareade nutriie, este alimentat

i hidratat corespunztorcalitativ i cantitativ.

8.Nevoia de acomunica.

Comunicareineficent lanivel senzorial.

Alterarea perecpieisenzoriale cauzat deafectarea poligonuluiWillis manifestatprin:-cecitate monocular;tranzitorie-ngustarea cmpuluivizual pe parteastng;imposibilitatea de a

vedea anumitelucruri dect dacntoarce capul npartea stng.

Pacienta sdovedeascintegritatea reaciilorsenzoriale vz peperioada spitalizrii.

-Linitesc pacienta cu privire la starea sa,explicndu-i scopul i natura interveniilor;-Familiarizez bolnava cu mediul su ambiant;-Asigur un mediu de securitate linitit;-Cercetez posibilitile de comunicare alepacientului;-Voi sta pe partea dreapt a pacientei ca s mvad tot timpul;-Asigur ngrijiri pentru perturbarea senzorial abolnavei;-Administrez medicaia indicat;

-Aez obiectele la ndemn n partea dreaptunde pacienta nu are defectul vizual.Administrez la indicaia mediculuiPrestariumDT = 1 cpDU = 1/2 cpRitm D. S.Cale = per os

17.01.2012Pacienta C.M.Prezint cecitatemonoocular pe parteadreapt;La externare, datorittratamentului i ngrijiriloracordate, pacientulC.M.prezint integritatevizual la ambii ochi.

28

7/29/2019 Model Plan 2003

42/61

CavintonDT = 2 fDU = 1 fCale = i.v.Ritm = D i S

9.Nevoia de aevita pericolele.

Anxietatea

Anxietate severextern cauzat deemiplagia pe partea

dreapt,cecitatemonocular i afaziemanifestat prin:-fric;-agitaie;-facies crispat;-o stare generalafectat.

Pacienta s-iexprime diminuareaanxietii n termen

de o zi;-s-i exprimedispariia anxietiin termen de 3 zile.

-Asigur un climat de linite i securitate;-nv pacienta tehnici de relaxare;-Favorizez adaptarea pacientei la noul mediu i la

noua situaie n care se afl;-Informez pacienta cu privire la ngrijirile pe carele voi efectua;-Pstrez legtura ntre pacient i familia sa;-Nu comunic veti neplcute;-Educ pacienta cu privire la boala pe care o are ii dau sperane c aceasta se va ameliora;-Pun pacienta n legtur cu ali pacieni restabiliifizic i psihic;-Evit vizitele lungi;-Sugerez pacientei s utilizeze gnduri pozitive;-Evit discuiile cu voce tare.La indicaia medicului administrezXanaxDT = 1tb/zi

DU = 1tb/ziCale = per osRitm = searaPsihoterapie

10.07.2012Pacienta prezint anxietatelegat de AVC acut;

11.07.2012Pacienta a reuit s-iexprime diminuareaanxietii datoritexplicaiilor i a ngrijiriloracordate;12.07.2012Pacienta i-a exprimatdispariia anxietii, estemai linitit, maincreztoare n ansele devindecare.

10.Nevoia de adormi i a seodihni.

Alterarea modului desomn cauzat defric manifestatprin:

Pacientei V.L.s i secombat starea deinsomnie n 2 zile;-s prezinte somn

-Administrez lichide cldue (lapte) cu paiulnainte de culcare;-reduc zgomotul din salon ct i pe coridor;-identific nivelul i cauza fricii la pacient;

10.07.2012Pacienta V.L.prezintinsomnie cauzat de fricade a nu se repeta atacul

29

7/29/2019 Model Plan 2003

43/61

Insomnia. -treziri frecvente;-somn agitat;-ore insuficiente desomn.

linitit i oresuficiente de somn n3 zile.

-observ i notez calitatea, orarul somnului;-explic pacientei rolul somnului i odihnei pentrurefacerea organismului;-ntocmesc un orar de odihn;-aerisesc salonul nainte de culcare.Administrez la indicaia medicului:DiazepamDT = 1tb/zi

DU = 1tb/ziCale = per osSeara = RitmPsihoterapie

cerebral acut;11.07.2012Pacienta V.L .prezint oreinsuficiente de somndatorate insomniei;12.07.2012Pacientei V.L.i s-acombtut starea de

insomnie cu ajutorulngrijirilor i explicaiilordate;13.07.2012Pacienta V.L.prezint ore suficiente desomn i nu mai esteagitat.

11.Nevoia de acomunica.

Perturbareacomunicriifamiliale.

Adaptare familialcompromis cauzatde dificultatea deadaptare la situaiemanifestat prin:-refuzul pacientei dea fi ajutat de so

Pacienta V.L.s-iexprime ameliorareacomunicriifamiliale n termende 3 zile.

-nv pacienta cum s comunice cu soul ei;-O educ s-i exprime sentimetele i emoiile nfaa soului i l sftuiesc pe acesta cum s leprimeasc;-nv att pacienta ct i pe soul acesteia s fiereceptivi unul cu cellalt;-Tratamentul la domiciliu este foarte important

pentru reabilitare de aceea pacienta trebuie saccepte ajutorul soului pentru a progresa.La indicaia medicului:Psihoterapie

10.07.2012Pacienta refuz ajutorulsoului;11.07.2012Pacienta V.L.acceptcomunicarea cu soul darnu i

cere ajutorul12.07.2012Pacienta este deschiscomunicrii cu familia;13.07.2012Pacienta i-a amelioratcomunicarea cu familia ile accept mai uor

30

7/29/2019 Model Plan 2003

44/61

ajutorul.

12.Nevoia de afi preocupat nvederearealizrii.

Devalorizarea.

Perturbarea ngrijiriide sine cauzat dehemiplegiemanifestat prinpercepia negativ pe

care pacienta o arefa de valoareapersonal icompetena sa.

Pacientas-i recapete stimade sine.

-ntocmesc un program de activiti zilnice,obiective realiste;-Discut cu membrii familiei pentru a gsi metodecare s i asigure pacientei o via normal isprijin psihologic;

-Observ i notez orice schimbare ncomportamentul pacientei(depresie satisfacie);-Aplic tehnicile de ngrijire adaptate nevoilorpacientei;-Observ reaciile de satisfacie sau nemulumireale pacientei;-Sesezez orice form de interes pentru o anumitactivitate i o antrenez n desfurarea ei;-ndrum pacienta spre activitile care suntatractive i totodat utile;-Identific mpreun cu pacienta cauzele imotivaia preocuprii pentru aspectul fizic nngrijiri igienice;-Contientizez pacienta n legtur cu importanameninerii curate a tegumentelor pentru prevenirea

mbolnvirilor.La indicaia medicului:Psihoterapie

10.07.2012Pacientaprezint perturbarea desine cauzat de boal(AVC acut) manifestat

prin percepia negativ pecare o are fa de valoareapersonal i componenasa;Dup ngrijirile acordatepacienta a reuit s-irecapete stima de sine.

31

7/29/2019 Model Plan 2003

45/61

EVALUAREA CAZULUI

Pacienta V.L. n vrst de 68 de ani cu domiclilul n loc. Costeti str Biserica Nou B1/C1/B/10,

este adus de fiu la data de 10.07.2012 n secia neurologie din urmtoarele motive:imobilitate,dizartrie, anxietate, hipotensiune.

Pe baza examenului clinic i de specialitate se hotrte internarea pacientei n secia de

neurologie sub ngrijirea dr. Bljan Adriana

Pe perioada spitalizrii se fac multiple investigaii: analize de snge, urin; examen neurologic,

iar n urma lor s-a stabilit diagnosticul de accident vascular cerebral ischemic.

Pe perioada spitalizrii pacientei i s-au acordat urmtoarele ngrijiri:

- i s-au oferit condiii optime n salon

- i s-au recoltat snge i urin pentru probele de laborator

- i s-au efectuat examene neurologice EKG i TC

- am observat i notat n foaia de observaie funciile vitale

- am administrat medicaia prescris de medic

- am efectuat educaia pacientei i familiei acesteia cu privire la regimul alimentar i de via

Pe perioada internrii pacienta V.L. a urmat tratament cu antiagregate plachetare, stimulante ale

sistemului circulator, calmante, antidepresive, vitamine.

Pacienta s-a externat dup 8 zile cu stare general mbuntit i cu urmtoarele recomandri:-evitarea efortului fizic i psihic

-prezentarea la control periodic

-urmarea tratamentului prescris de medic i a regimului.

1

7/29/2019 Model Plan 2003

46/61

DIALOG LA EXTERNARE:

Data externrii: 18.07.2012Luat de familie: pacienta V.L. este luat de fiu

Destinaia la externare: loc Costeti jud Arge

Mijloc de transport: automobilul fiului su

Situaia de acas: bun

Capacitatea de a se ngriji: pacienta se poate ngriji singur, cu dificultate

Recomandri la externare:

-urmeaz tratamentul medicamentos conform Rp.;

-evitarea efortului;

-prezentarea la control periodic;

-pstrarea unui regim hiposodat, normocaloric.

S-a discutat cu familia: am purtat discuie cu fiul pacientei

Impresia pacientului despre spitalizare: satisfctoare

Au fost atinse scopurile: da

2

7/29/2019 Model Plan 2003

47/61

CAZUL Nr.3


UNITATEA SANITAR : Spitalul Judeean

LOCALITATEA : Piteti, Arge

SECIA : Psihiatrie

INFORMAII SOCIALE

NUME : P

PRENUME : E.M.

DATA NATERII : 26.06.1985

DOMICILIUL LEGAL: Jud. Arge, Localitatea Topoloveni, str. P34/B/12/Nr.109

OCUPAIE : salariat

NIVEL DE INSTRUIRE : studii superioare

RELIGIE : Ortodox

NAIONALITATE : Romn

CONDIII DE VIA I DE MUNC : Cstorit din 2007, prezint relaii bune

cu soul, locuiete cu chirie.

DATA INTERNRII : 02.02.2012,

DATA EXTERNRII : 15.02.2012

MOTIVELE INTERNRII : Pacienta prezint plns facil, dispoziie depresiv,pesimism, deficit de concentrare, anxietate, insomnii.

ISTORICUL BOLII : Pacienta fr antecedente psihiatrice se prezint singur

pentru o simptomatologie caracteristic sindromului depresiv, n urma grijii

exagerate acordat fiului su de 8 luni.

3

7/29/2019 Model Plan 2003

48/61

DIAGNOSTIC LA INTERNARE : Episod depresiv major de intensitate sever.

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE : Episod depresiv major de intensitate sever

fond reactiv, producndu-se n perioada postnatal.

MEDICUL CARE NGRIJETE : Bncescu Rzvan

ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE : neag TBC, Luess n familie i

contaci.

ANTECEDENTE PERSONALE : - fiziologice: menarh la 13 ani, nateri 1

- patologice: neag alte mbolnviri i boli

infecto-contagioase.

INFORMAII FIZICEGREUTATE : 58 kg

NLIME : 1,60 m

CAP

ASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTELOR : normal colorate ;

ASPECTUL I CULOAREA GURII : normal ;

ASPECTUL I CULOAREA BUZELOR : normal, buze roz ;ASPECTUL I CULOAREA LIMBII : normal;

ASPECTUL I CULOAREA DINILOR : dentiie complet, dini ngrijii;

ASPECTUL I CULOAREA NASULUI : normal;

ASPECTUL I CULOAREA PRULUI : castaniu, pieptnat, curat, ngrijit;

PROBLEME AUDITIVE : nu prezint ;

PROBLEME VIZUALE : nu prezint ;

SEMNE PARTICULARE : nu prezint ;

TRUNCHI

SEMNE PARTICULARE : nu prezint ;4

7/29/2019 Model Plan 2003

49/61

ASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTELOR : normal colorate ;

APARAT RESPIRATOR : sonoritate pulmonar prezent, murmur vezicular

prezent, fr raluri, torace normal conformat, R=20 r/min ;

APARAT CARDIOVASCULAR : matitate cardiac n limite normale ; zgomote

cardiace ritmice, nu se percep sufluri ; T.A. 110/80 mmHg ; puls = 76 pulsaii/min ;

APARAT DIGESTIV : : tranzit intestinal prezent ; ficat i splin n limitele

normale ;

APARAT UROGENITAL : loje renale libere ;

APARAT OSTEO ARTICULAR : integru anatomic, articulaii mobile ;

SISTEM GANGLIONAR LIMFATIC : bine reprezentat;

S.N.C. : echilibrat ; orientare temporo-spaial;R.O.T. : prezente bilateral ;

MEMBRE

SEMNE PARTICULARE : nu prezint ;

ASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTELOR : normal ;

MOBILITATE ARTICULAR : pacienta prezint tremurturi necontrolate lanivelul minilor ;

PROBLEME N LEGTUR CU MERSUL : - teren plat : nu prezint ;

- scri : nu preznt ;

STNGACE / DREPTACE

SE SCOAL : - ajutat - singur

OBINUINE N LEGTUR CU ALIMENTAIA

REGIM : nu

APETIT : sczut ;

NR. DE MESE : 2 mese principale i 1 gustare pe zi;

ALIMENTE PREFERATE : fructe, legume ;5

7/29/2019 Model Plan 2003

50/61

BUTURI PREFERATE : sucuri naturale ;

ALIMENTE PE CARE NU LE POATE CONSUMA : nu exist ;

MOD DE SERVIRE A MESEI : n salon ;

OBINUINE DE IGIEN PERSONAL

TOALETA : - singur - ajutat

SE SPAL PE DINI : - singur - ajutat

SE PIAPTN : - singur -ajutat

SE MBRAC : - singur - ajutat

SE DEZBRAC :- singur - ajutat


SCAUN : - frecven :1/zi URINA : - frecven : 3-5 /zi

- miros : specific - miros : specific

- aspect : omogen - aspect : galben deschis

- cantitate : 400 g - cantitate : 1800 ml / zi


PROBLEME PRIVIND SOMNUL : pacienta prezint insomnii;

UTILIZEAZ SEDATIVE : da;

ACTIVITATE SEXUAL : adaptat vrstei;

ACTIVITATE FIZIC : moderat ;

COMPORTAMENTUL PACIENTULUI

I PLACE S FIE SINGUR : nu CU ALII : da

ATITUDINEA N TIMPUL CULEGERII DATELOR : agitat, nelinitit, ofer

informaii cu dificultate ;

ATITUDINEA FAMILIEI FA DE BOLNAV : grijulie ;6

7/29/2019 Model Plan 2003

51/61

ATITUDINEA PERSONALULUI MEDICAL : atent ;

MOD DE A PETRECE TIMPUL LIBER : pacientei i face plcere ca n timpul

liber s citeasc ;

INFORMAII MEDICALE

GRUPA SANGUIN : 0I

ALERGII : - alimente : nu

- medicamente : nu

- animale : nu

- altele : nuIMPRESII DE LA SPITALIZRILE ANTERIOARE : nu a mai fost internat ;

TRATAMENTUL URMAT NAINTEA SPITALIZRII : Cal-C-Vita, Persen

TRATAMENTUL ACTUAL : Pharmataz 30 mg, Alprazolam 1 g, Dormicum 7, 5

mg.

EXAMEN PSIHIATRIC :

pacienta agitat, orientat n timp i spaiu anxietate marcat

dispoziie depresiv

scderea elanului vital

scderea randamentului

deficit de concentrare

EXAMENE DE LABORATOR : - Acid uric 4.58 mg/dl- Colesterol 250.41 mg/dl

- Creatinin 1.02 mg/dl

- Glicemie 92 mg/dl

- TGO 19 U/L

7

7/29/2019 Model Plan 2003

52/61

- TGP 16 U/L

- Uree 43.86 mg/dl

- VSH 8 mm/h

8

7/29/2019 Model Plan 2003

53/61

NEVOIAPROBLEMA

DIAGNOSTICDE NURSING

OBIECTIVE INTERVENII AUTONOME IDELEGATE

EVALUARE

1. Nevoia de aevita pericolele

Anxietate

Anxietatecauzat deameninareaintegritii

psihicemanifestat prinfric, nelinite,tremurturi,iritabilitate.

- Pacienta s-iexprimediminuareaanxietii ntermen de 3 zile- Pacienta sdemonstrezeabsena semnelorde anxietate ntermen de 5 zile.

- favorizez adaptarea pacientei lanoul mediu-asigur un climat de linite isiguran, de nelegere empatic-observ manifestrile psihice ale

pacientei: iritabilitate, team i grijiexagerate, tremurturi necontrolate,fatigabilitate-identificarea cauzelor anxietii i afactorilor declanatori-ajut bolnav s-i identificeanxietatea- furnizez explicaii clare i deschiseasupra ngrijirilor programate-ncearc s conving pacienta deimportana urmrii tratamentului i

a tonusului pentru evoluia bolii- respect tcerile i plngerile

pacientei pentru a-i permite s-icontroleze emoiile- sftuiesc familia s susin moral

bolnav pe toat perioada depresiei- creez un climat de calm i empatie- diminuez stimuli audio-vizuali:

02.02.2012Pacienta se prezintla serviciul de

psihiatrie cuanxietate marcat.05.02.2012n urmaadministrriitratamentului ingrijirilor acordate

pacienta exprimdimnuarea semneloranxietii.07. 02.2012n termenul stabilit

pacienta

demonstreazabsena semneloranxietii.

9

7/29/2019 Model Plan 2003

54/61

zgomote i lumin intens- rspund la toate ntrebrile

pacientei cu calm i rbdare;- msor i notez funciile vitale:T.A.: 110-80 mm/Hg, puls: 76

p/min, R: 20 r/min, T: 36.6 CD.PsihoterapieAdministrez la indicaia medicului :

Pharmataz 30 mg, 1searaAlprazolam 1 g, 3x1/4Dormicum 7, 5 mg1 seara.Cale, per os


Perturbareastimei de sine

Perturbareastimei de sinecauzat deneadaptarea la ocriz situaionalmanifestat prinidei pesimiste,incapacitatea de

a lua decizii,lipsa ncrederiin sine.

- Pacienta s aibecapacitatea de aface fadificultilor ntermen de 2 zile.

- ascult pacienta atent, o las s-iexprime sentimentele, s spun ce o

preocup- ncurajez pacienta pentrucomunicarea cu alte persoane- menin pacient la subiectuldiscuiei- limitez expresia sentimentelor

negative- identific mpreun cu pacientasituaiile i evenimentele care suntamenintoare pentru ea- planific mpreun cu pacientangrijirile cotidiene, astfel nct s-iredea progresiv independena-stabilesc un program de activitiagreate de pacient

02.02.2012Pacienta se prezintla serviciul Psihiatrieavnd idei pesimiste,lipsa ncrederii nsine.04.02.2012Datorit ngrijirilor

acordate i apsihoterapieipacienta a reuit s-i exprimecapacitatea de a facefa dificultilor ntermenul de 2 zile.

10

7/29/2019 Model Plan 2003

55/61

- ncep cu activiti individuale, apoitreptat trec la activiti de grup- recompensez pacienta prin laudeD.PsihoterapieAdministrez la indicaia medicului :Pharmataz 30 mg, 1searaAlprazolam 1 g, 3x1/4Cale, per os


Frica

Team i friccauzate deameninareaintegritii

psihicemanifestat printemerinedesluite,nelinte, team igriji exagerate,iritabilitate.

- Pacienta s-idiminuezesemnele fricii ntermen de 2 zile.- Pacienta sdemonstrezeabsena semnelorfricii n termende 4 zile.

- identific mpreun cu pacientanatura, intensitatea, cauzele fricii- familiarizez pacient cu noulmediu- furnizez explicaii scurte, precise,asupra ngrijirilor programate- stabilesc un program de activitiagreate de pacient- asigur legtura pacientei cu familia

prin vizite frecvente- ncurajez pacienta s comunice cucei din jur s-i exprime emoiile,

frica, opiniileD.PsihoterapieAdministrez la indicaia medicului :Pharmataz 30 mg, 1searaAlprazolam 1 g, 3x1/4Dormicum 7, 5 mg1 seara.Cale, per os .

02.02.2012Pacienta se prezintcu tem i friccauzate de boala

psihic manifestateprin temeri, griji,iritabilitate.04.02.2012Dup urmarearecomandrilor ingrijirilor pacientaafirm diminuarea

semnelor fricii.06.02.2012Dup 4 zile de lainternare pacientademonstreaz asentasemnelor fricii.

11

7/29/2019 Model Plan 2003

56/61


Stare depresiv

Stare depresivcauzat deameninareaintegritii

psihice ,manifestat printristee, idei

pesimiste,

astenie,inapeten,insomnie.

-Pacienta sdemonstrezediminuareasemnelor striidepresive ntermen de 4 zile.-nlturarea striidepresive pe

restul duratei despitalizare.

- limitez atenia acordat gndurilortriste- art calm, cldura, dar frexuberan pentru a fi n acord cusentimentele pacientei- determin pacienta s practiceexerciii musculare, de relaxare 5-10minute de 3 ori pe zi

- determin pacienta s practiceafirmaii despre sine: sunt capabil,sunt sntoas, sunt calm,- sugerez pacientei s se ntlneasccu o persoan care a trit aceeai

problem- psihoterapie singur i n grupD.PsihoterapieAdministrez la indicaia medicului :Pharmataz 30 mg, 1searaAlprazolam 1 g, 3x1/4Dormicum 7, 5 mg1 seara.

Cale, per os .

02.02.2012La internare pacienta

prezint staredepresiv.06.02. 2012n urmatratamentuluiadministrat,

recomandrilor ingrijirilor acordatepacienta afirmdiminuarea semnelorstrii depresive.14.02.2012Pacienta exprimdispariia depresiei.

5. Nevoia de adormi i a se

odihni

Insomnie

Alterareamodului de somncauzat de stareadepresivmanifestat prinsomn agitat,neodihnitor,treziri frecvente.

- Pacienta spoat dormi iodihni 8 orenocturne ntermen de 3 zile.

- observ somnul bolnavei: agitat,treziri repetate, nu se odihnete, stcu ochii n tavan- aez pacienta ntr-un salon bineaerisit, cu lenjerie curat- recomand pacientei plimbriuoare seara, nainte de culcare- ndeprtez stimulii auditivi i

02.02.2012 Pacientaprezint insomnie.03.02.2012Pacienta seodihnete, dar nusuficient04.02.2012Insomnia a fost

12

7/29/2019 Model Plan 2003

57/61

vizuali-ncerc contientizarea pacientei deimportana somnului i odihnei n

procesul de vindecare-linitete pacienta n legtur cu

problema s i cu evoluia strii desntate- nv pacienta s practice tehnici

de relaxare cteva minute naintede culcare

- ntocmesc un program deodihn corespunztor organismului

- asigur un mediu adecvat , linititn salon

- ofer pacientei o can cu laptecald nainte de culcare- administrez la indicaia mediculuiD. Administrez la indicaiamedicului:

Dormicum 7, 5 mg1 seara.Cale, per os.

combtut, pacientadoarme 8 ore penoapte.

6. Nevoia de abea i a mnca

Alimentaieneadecvat n

deficit

Stare nutriionalafectat cauzatde staredepresivmanifestat prininapeten, refuz

- Pacienta s sealimentezesuficientcantitativ icalitativ ntermen de 2 zile.

- observ apetitul pacientei: refuz smnnce sau dac mnnc,mnnc foarte puin-identific cauzele inapetenei-explorez preferinele culinare ale

pacientei

02.02.2012La internare pacienta

prezint inapeten.04.02.2012Pacienta sealimenteaz

13

7/29/2019 Model Plan 2003

58/61

de a mnca. - Pacienta srectige apetitultreptat n termende 3 zile.

-ncearc contientizarea pacientei deimportana alimentaiei suficientecalitativ i cantitativ-servesc pacient cu alimentefrumos ornate, la ore regulate intr-o ambian ct mai plcutD. Psihoterapie

corespunztorcalitativ i calitativca urmare angrijirilor acordate.05.02.2012

Pacienta are unapetit normal,servete 3 mese

principale i 2gustri pe zi.7. Nevoia de anva cum s-i

pstrezesntatea

Cunotineinsuficiente

Cunotineinsuficienteasupra boliicauzate de lipsade informaii,manifestate princerere deinformaii,manifestarea deinteres privind

modalitile deevitare areapariiei bolii.

- Pacienta sacumuleze noicunotine ntermen de 6 zile.- Pacienta sdobndeascatitudini,obiceiuri ideprinderi noi ntermen de 6 zile.

- explorez nivelul de cunotine alpacientei privind boala s, modul demanifestare, msurile preventive,modul de participare la procesul derecuperare- motivez importana acumulrii denoi cunotine att despre bol ct i

privind ngrijirea nou -nscutului- contientizez pacienta asupra

propriei responsabiliti privind

sntatea- organizez activiti educative,folosind metodele de nvmntcunoscute: expunerea, conversaia,demonstraia- identific obiceiurile i deprinderilegreite ale pacientei- corectez deprinderile duntoaresntii

02.02.2012Pacienta manifestinteresul de adobndi cunotine

privind afeciunea sai msurile de

prevenire.08.02.2012Pacienta a acumulatnoi cunotine ,

atitudini, obiceiuri ideprinderi noi ntermenul stabilit.

14

7/29/2019 Model Plan 2003

59/61

- in lecii de formare a deprinderilorigienice, alimentaie raional, modde via echilibrat.

15

7/29/2019 Model Plan 2003

60/61

EVALUAREA CAZULUI NR. 1

Pacienta P.E.M. n vrst de 27 ani, cu domiciliul n Jud. Arge,

Localitatea Topoloveni, str. P34/B/12/Nr.109, spitalizat la data de 02.02.2012

pn la 15.02.2012 se interneaz n secia Psihiatrie din urmtoarele motive:

plns facil, dispoziie depresiv, pesimism, deficit de concentrare, anxietate,

insomnii.

Pe baza examenului clinic se hotrte internarea pacientei subngrijirea Dr. Bncescu Rzvan.

Pe perioada spitalizrii se fac multiple investigaii: examenul

psihologic, analize de snge, urin, n urma crora se pune diagnosticul de

Episod depresiv sever fond reactiv.

Pe perioada internrii pacientei i s-a efectuat tratament cu: Pharmataz

30 mg, Alprazolam 1 g, Dormicum 7, 5 mg.n urma respectrii acestui tratament simptomatologia cedeaz i pacienta

se simte mai bine.

Pacienta s-a externat dup 12 zile cu stare general bun i cu

urmtoarele recomandri:

- urmeaz tratamentul medicamentos conform Rp.;

- evitarea consumului de alcool, a stresului;

- prezentare la control periodic.

16

7/29/2019 Model Plan 2003

61/61

DIALOG LA EXTERNARE:

Data externrii: 15.02.2012

Luat de familie: pacienta este luat de so

Destinaia la externare: domiciliul Localitatea Topoloveni, Bl.

P34/B/12/Nr.109

Mijloc de transport: automobilul familiei.

Situaia de acas: satisfctoare

Capacitatea de a se ngriji: pacienta se poate ngriji singur.

Recomandri la externare:

- urmeaz tratamentul medicamentos conform Rp.;

- evitarea consumului de alcool i a stresului;

- o diet alimentar echilibrat;

- prezentare la control periodic;

-asigurarea unei bune igiene corporale.

S-a discutat: am purtat discuie cu prinii i soul pacientei despre scopul

spitalizrii i necesitatea respectrii recomandrilor.

Impresia pacientului despre spitalizare: satisfctoare

Au fost atinse scopurile: da
http://www.sfatulmedicului.ro/Dictionar_medical/dieta_2967.htmlhttp://www.sfatulmedicului.ro/Dictionar_medical/dieta_2967.html

Model Plan 2003

Documents

Transcript of Model Plan 2003