Curs 1

1.Definitie si obiectul specialitatii/disciplinei

Activitatea de medicina legala poate fi definita din 3 perspective care se impletesc: procedural,

expertal si utilitatea judiciara.

Definitia procedurala: Expertiza medico-legala este o procedura necesara in orice speta juridica in care exista

implicatii medicale (vatamare corporala sau deces) precum si in orice caz medical cu implicatii juridice

(valoare probatorie)

Definitie expertala: Stiinta medicala care urmareste in interesul justitiei sa obiectiveze si s evalueze cu

caracter probatoriu aspectele medicale continute in spetele juridice cu privire la omul in viata sau cel decedat

(contradictorialitate, obiectivitatea stiintifica)

Definitia etimologica Aplicarea cunostintelor stiintei medicale la necesitatile implinirii actului de justitie

(utilitatea judiciara). Medicina dux, auxiliumqvae justitiae Medicina conduce, un auxiliar al justitie (M.

Minovici)

2. Scurt istoric al med. leg. romanesti

Pravila lui Vasile Lupu (Carte romneasc de nvtur de la Pravilele mprteti, tiprit la Iai, n 1646)

Pravila lui Matei Basarab (ndreptarea legii, tiprit la Trgovite, n 1652)

Expertizele se fceau pentru luminarea judectorilor, n urmtoarele cazuri:

1. n cazuri de rnire, expertizele puteau fi fcute de vraci, brbieri, descnttori i fermectori. Vracii vor fi

crezui i fr jurmnt.

2. n cazuri de otrvire i de nebunie, de vraci.

3. n cazuri de deflorare, de moae sau de femei nvate bine la acest meteug.

4. n cazuri de sodomie, de vraci i moae.

5. n cazuri de surzenie i muenie, de judector n persoan.

6. Se mai vorbete despre cstorie, divor, sarcin, avort, despre sinucidere, rniri, otrviri, asfixii i nebunie.

Pedeapsa se da considerndu-se timpul cnd s-a fptuit greeala, nu din momentul cnd se judeca.

Se inea seama de recidive, chiar dac fptaul nu era de vrst.

n materie de pruncucidere, se deosebesc dou modaliti: nbuirea a copilului i

nbuirea , cu nelciune.

In 1685 cronicarul Nicolae Costin descrie autopsia lui Duca Vod, Domn al Moldovei.

Primul certificat, n form de act medico-legal a fost ntocmit n anul 1812

n 1856, la cererea lui Carol Davila, Domnitorul Barbu tirbei a aprobat nfiinarea colii de Chirurgie de la

Mihai Vod care in 1857, devine coala Naional de Medicin i Farmacie cu o durata de 8 ani. .

In 1860 la Iasi se infiinteaza catedra de medicina legala condusa de L.A. Ciurea.

In curicula anului VI este prevazuta medicina legala care ii este incredintata lui Gheorghe Athanasovici 1861-

1867 care devine profesor de medicina legala i toxicologie in 1861 si medic legist al Capitalei in 1862-1865.

In 1867 succede lui Gh. Atanasovici dr. Nicolae Negura.

In 1879 este numit profesor de medicina legala si psihiatrie Alexandru Sutzu

In 1892 se inaugureaza Morga orasului Bucuresti cu sustinuta contributie a lui Mina Minovici, medic legist al

capitalei in acea vreme care va fi numit director al Morgii. n 1897, catedra de medicin legal i clinica

boalelor mintale (psihiatrie), deinut de profesorul Al. uu, se scindeaz. Doctorul Mina Minovici, va fi

numit profesor de medicin legal si va prelua in 1897 catedra de medicina legala pana in 1932 (moare in

1933). Catedra si IML este preluat de N. Minovici din 1932 pana in 1938 cand se imbolnaveste (moare in

1941).

In 1919 se infiinteaza UMF Cluj, catedra de medicina legala revenindu-i lui N. Minovici (1868-1941)

Intre 1938-1956 IML Mina Minovici a fost condus de Theodor Vasiliu, cu un scurt interimat asigurat de

profesorul Mihail Kernbach de la Cluj in 1940, apoi de prof. Emil Craciun 1957, academician Ion Moraru

1958-1973, prof. Moise Terbancea 1973-1989, prof. V. Belis 1989-2001, prof. D. Dermengiu din 2001.

Dupa 1945 sistemul medico-legal national se centralizeaza in jurul IML Mina Minovici Bucuresti.

3. Organizarea sistemului de medicina legala, prezentarea principalelor institute si a INML

a) Institutul Naional de Medicin Legal Mina Minovici" " - unitate cu personalitate juridic, aflat n

subordinea Ministerului Sntii

b) 5 Institutele regionale de medicin legal din centrele medicale universitare: Timioara, Trgu-Mure,

Cluj-Napoca, Iai i Craiova care au in subordine Serviciile medico-legale judetene. n cadrul institutelor de

medicin legal funcioneaz cte o comisie de control i avizare a documentelor medico-legale.

c) 36 Servicii de medicin legal judeene cu sediul n oraul reedin de jude; nu au personalitate juridic i

se afl n subordirea direciilor judeele de sntate public; sunt conduse de ctre un medic legist ef numit de

directorul direciei judeene de sntate public i sunt coordonate de institutele de medicin legal n a crui

competen teritorial se afl

d) 11 Cabinetele de medicin legal, aflate n structura organizatoric a serviciilor de medicin legal judeene

i nfiinate n judeele mari, i au sediul n alte localiti dect cele reedin de judet: Lugoj, Cimpulung-

Arges, Comanesti, Fagaras, Petrosani, Sighetul Marmatiei, Medias, Cimpulung Moldovenesc, Radauti, Barlad,

Onesti.

Activitatea de medicina legala este coordonata la nivel national stiintific si metodologic de catre Ministerul

Sanatatii si de Consiliul Superior de Medicina Legala, cu sediul in Institutul de Medicina legala "Prof. Dr.

Mina Minovici" Bucuresti. Ministerul Sanatatii si Ministerul Justitiei asigura controlul si evaluarea activitatii

de medicina legala.

Consiliul superior de medicina legala are in componenta: directorii institutelor, profesorii de medicina

legala, seful comisiei de specialitate al Colegiului Medicilor din Romania, presedintele comisiei de specilitate a

MS, reprezentanti ai MS, M. Just., Min. Public, Min. Interne numiti prin ordin de ministru.

Verificarea documentelor medico-legale se face la nivelul local al institutelor de medicina legala de catre

Comisiile de Avizare si Control de pe langa acea institutie. Comisiile sunt formate din directorul institutiei si

2-4 medici primari legisti cu experienta. Aceste Comisii fata de documentele medico-legale ale caror concluzii

pot fi avizate le avizeaza (aproba) cu/fara precizari ori completari iar fata de documentele medico-legale ce

nu pot fi avizate recomand fie refacerea partiala sau totala a acestora, fie efectuarea unei noi expertize.

Verificarea documentelor medico-legale se face la nivelul national prin Comisia superioara medico-legala.

Comisia se intruneste in INML Mina Minovici si este compusa din directorii institutelor de medicina legala,

sefii disciplinelor de profil din facultatile acreditate din cadrul centrelor medicale universitare; seful disciplinei

de morfopatologie a Universitatii de Medicina Carol Davila Bucuresti; 4 medici primari legisti, cu experienta

n specialitate. Comisia superioara medico-legala verifica si avizeaza, din punct de vedere stiintific, la cererea

organelor n drept, concluziile diverselor acte medico-legale si se pronunta asupra eventualelor concluzii

contradictorii ale expertizei cu cele ale noii expertize medico-legale sau ale altor acte medico-legale. . n cazul

n care concluziile actelor medico-legale nu pot fi avizate, Comisia superioara medico-legala recomanda

refacerea totala sau partiala a lucrarilor la care se refera actele primite pentru verificare si avizare,

formulnd propuneri n acest sens sau concluzii proprii.

4.Nevoia de implementare si de armonizare a managementul calitatii si standardelor ISO

Termenul de management al calitatii surprinzator nu se refera in sine la managementul si certificarea unei

bune calitati a unui produs sau a activitatii unei organizatii ci la certificarea bunei functionalitati a

sistemului care sta la baza activitatii organizatiei ori a calitatii produsului in ideea in care o data ce sistemul

este pornit si bine functional el va produce mereu aceeasi calitate a activitatii ori produselor sale.

Un sistem este compus din procese de a caror buna functionare depinde activitatea organizatiei ori calitatea

produselor sale.

Managementul calitatii unui sistem presupune planificarea calitatii, asigurarea calitatii, controlul calitatii si

imbunatatirea calitatii proceselor ce il compun. Se porneste de la identificarea unor standarde de calitate pe

care acea organizatie le poate realiza si apoi se organizeaza procesele pentru a atinge acele standarde. Ceea ce

apare a fi cel mai important este mentinerea acestor standarde astfel incat in activitatea sa sistemul mentinand

standardele sa produca mereu aceeasi calitate a produselor. In acest fel managementul calitatii este indreptat cu

prioritate spre buna functionare a sistemului. Pastrarea parametrilor si standardelor sistemului ofera garantii

asupra calitatii produselor.

In medicina legala managementul calitatii asigura repetabilitatea calitatii serviciilor, documentelor,

expertizelor. El devine o necesitate pentru fiecare institutie ori serviciu de medicina legala cat si pentru

sistemul in ansamblul sau. In egala masura permite o functionalitate unitara, predictibila, armonizata in

teritoriu avand un standard de calitate profesionala si stiintifica ce este folositor actului de justitie.

W. Edward Deming este cel care a adus o noua filozofie a calitatii, diferita de abordarea individuala de

breasla (care depindea atat de mult de abilitatile si insusirile lucratorului care executa actiunea), pe care a

inlocuit-o cu abordarea integrata in echipa: produsul astfel nu mai este reusita doar a unei persoane, ci o reusita

a echipei. Pentru a schimba modul in care este privita reusita executiei si calitatea produsului pe care un sistem

il poate produce prin procesele sale W. Edward Deming a imaginat 5 principii:

1.Desfiintarea barierelor dintre departamente/laboratoare (nevoia de colaborare, comunicare si socializare de

pe pozitiile solidaritatii si colegialitatii, atenuand exprimarea personalitatii accentuate ori a orgoliilor care

separa echipe largite-)

2.Responsabilizare si leadership (responsabilizarea la locul de munca si in raport cu echipamentul ori mijlocul

de munca, auto-asumarea sarcinilor, asumarea conducerii proceselor a posturilor de control si conducere a

diferitelor procese)

3.Supravegherea oamenilor si a mijloacelor cu care acestia lucreaza pentru eficientizarea activitatii lor

(supravegherea departamentului / laboratorului pe nivelul de raspundere corespunzator)

4.Imbunatatirea constanta a sistemului, a service-ului si a comunicarii personalului (dezvoltarea in spirala

ascendenta a sistemului)

5.Educatie si auto-perfectionare sustinuta a membrilor sistemului (auto-dezvoltare, auto-asumare a sarcinilor)

Problematica implementarii managementului calitatii este importanta in activitatea medicinii legale intrucat

asigura norme si reguli si stabileste standarde ce trebuie a fi respectate.

5.Legislatie aferenta Ordonanta nr. 1 (republicata) din 20/01/2000 privind organizarea activitatii si functionarea institutiilor de medicina legala Lege nr. 459 din 18.07.2001 aprobarea O.G. 1/2000 privind organizarea activitatii si functionarea institutiilor de medicina legala Ordonanta nr. 57 din 08/30/2001 modificarea si completarea O.G. 1/2000 privind organizarea activitatii si functionarea institutiilor de medicina legala Lege nr. 271 din 16.06.2004 aprobarea O.G. 57/2001 pentru modificarea si completarea O.G. 1/2000 privind organizarea activitatii si functionarea institutiilor de medicina legala Hotarare nr. 774 din 07/09/2000 - pentru aprobarea Regulamentului de aplicare a dispozitiilor Ordonantei Guvernului nr. 1/2000 privind organizarea activitatii si functionarea institutiilor de medicina legala Ordin nr. 1134 din 25/05/2000 - pentru aprobarea Normelor procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatarilor si a altor lucrari medico-legale Ordin nr. 1539 din 11/12/2006 - privind aprobarea Reglementarilor specifice referitoare la expunerea medicala a persoanelor la radiatii ionizante in cazul expertizelor medico-legale

Ordin nr. 1976 din 07/11/2003 - stabilirea unor masuri privind efectuarea cu celeritate a expertizei pentru stabilirea discernamantului minorului intre 14 si 16 ani care a savarsit o fapta prevazuta de legea penala

Ordin nr. 938 din 07/09/2005 - aprobarea criteriilor de atestare a calitatii de expert medico-legal si stabilirea conditiilor de suspendare sau de retragere a calitatii de expert medico-legal

Ordin nr. 376 din 10/04/2006 - pentru aprobarea Normelor metodologice privind prelevarea probelor biologice in vederea stabilirii intoxicatiei etilice si a starii de influenta a produselor ori substantelor stupefiante sau a medicamentelor

cu efecte similare acestora asupra comportamentului conducatorilor de autovehicule si tramvaie

Normele metodologice privind participarea expertului parte in cadrul lucrarilor medico-legale (PDF) Ordin nr. 1163 din 28/05/2007 privind infiintarea, componenta si atributiile Comisiei comune a Ministerului Justitiei si a Ministerului Sanatatii Publice de analiza a deceselor persoanelor private de libertate, survenite in sistemul penitenciar

Ordin nr. 1539 din 11/12/2006 privind aprobarea Reglementarilor specifice referitoare la expunerea medicala a persoanelor la radiatii ionizante in cazul expertizelor medico-legale

Ordin nr. 1539 din 11/12/2006 privind aprobarea Reglementarilor specifice referitoare la expunerea medicala a persoanelor la radiatii ionizante in cazul expertizelor medico-legale

Hotarare nr. 1609 din 08/11/2006 privind aprobarea tarifelor pentru efectuarea expertizelor, a constatarilor si a altor lucrari medico-legale

Lege nr. 104 din 27.03.2003 manipularea cadavrelor umane si prelevarea organelor si tesuturilor de la cadavre in vederea transplantului

Ordin nr. 1143 din 10.12.2003 modificarea si completarea anexei la Ordinul ministrului sanatatii si familiei nr. 246/2003 privind aprobarea tarifelor pentru efectuarea expertizelor, a constatarilor si a altor lucrari medico-legale

Ordin nr. 154 din 26.02.2003 aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Legii 296/2002 privind acordarea asistentei medicale in Romania cetatenilor straini

Decizie nr. 248 din 01.07.2004 protectia demnitatii umane si a dreptului la propria imagine Noul cod penal si cod de procedura penala

6. Caracterul expertal al specialitatii, medicina legala in contextul probatoriului laturii obiective si a

laturii subiective a infractiunii

Sistemul juridic face apel la medicii legisti ca experti medico-legali, care sunt chemati spre a pune la

dispozitie cunostintele si abilitatile specialitatii lor (medicina), pentru a aduce lamuriri justitiei, permitand

cunoasterea acelor factori, cauze, fapte ori elemente necesare aflarii adevarului. Pe de alta parte, sistemul

juridic face apel la institutiile medico-legale (sistemul medico-legal: institute, servicii, cabinete) in care

functioneaza in activitatea lor expertii medici legisti.

Expertii medico-legali:

1) Constatarile medico-legale se efectueaza de medici legisti, iar expertizele se efectueaza de medici

legisti care au calitatea de expert oficial desemnati de conducerea institutelor de medicina legala si a serviciilor

de medicina legala judetene.

2) La efectuarea expertizelor medico-legale realizate de expertii oficiali pot participa experti numiti de

organele judiciare, la cererea partilor, dintre cei nscrisi pe listele ntocmite de Ministerul Sanatatii si

Ministerul Justitiei, cu avizul Consiliului superior de medicina legala. (art 41, legea 459/2001 norme

procedurale).

Sistemul medico-legal este chemat (ordonantat) pentru a oferi deopotriva cunoasterea expertilor sai, cat si spre

a furniza elementele de contradictorialitate ale expertizei acestora; sistemul medico-legal se auto-verifica din

interiorul sau (comisii medico-legale) dar poate fi verificat si din exteriorul sau (analiza critica a concluziilor

de catre sistemul juridic prin etape procedurale de control, verificare, completare si refacere a actelor medico-

legale, experti medico-legali numiti de organele judiciare).

Medicina legala contribuie prin concluziile sale la toate cele 3 componente ale laturii obiective:

obiectivarea elementului material prin punerea in evidenta a agentului traumatic cu posibilele lui

caracteristici si mecanismul de actiune; astfel se vor putea aprecia tipul de actiune (lovire, cadere, comprimare,

etc.), mijloacele de realizare (locul, timpul, natura si particularitati ale realizarii) care individualizeaza actiunea

obiectivarea urmarii imediate: punerea in evidenta a leziunii traumatice (vatamarea) in infractiunile de

rezultat ori a starii de pericol in infractiunile formale sau de pericol.

obiectivarea legaturii de cauzalitate ca element constitutiv al fiecarei infractiuni: evidentierea cauzei

determinante si a conditiei/conditiilor.

Latura subiectiva a infractiunii se refera la vinovatie, mobilul si scopul infractiunii ca elemente juridice. Ele

au insa la baza discernamantul faptuitorului care se defineste in intelesul legii astfel:

k) prin discernamant se intelege componenta capacitatii psihice, care se refera la o fapta anume si din care

decurge posibilitatea persoanei respective de a aprecia continutul si consecintele acestei fapte (art. 5, Legea

487/2002 republicata 2012, legea sanatatii mintale si a protectiei persoanelor cu tulburari psihice).

7. Principiile activitatii medico-legale

1.Principiul metodologiei unitare

2.Principiul competentei teritoriale

3.Principiul ierarhizarii competentei profesionale si stiintifice

4.Principiul nerestrictionarii accesului expertului la informatia medicala

5.Principiul contradictorialitatii

6.Mecanisme de verificare si contradictorialitate din interiorul si din exteriorul sistemului medico-legal

8. Domenii de activitate si tipuri de solicitari adresate institutiilor medico-legale

1.Examinarea medico-legala a persoanelor decedate:

1)autopsia medico-legala, antropologie medico-legala si odontostomatologie medico-legala

2)exhumarea

2.Examinarea medico-legala a persoanei vii:

1)Examinarea medico-legala a leziunilor traumatice (vatamarii corporale), aprecierea capacitatii de munca

sau a starii de sanatate avnd ca scop stabilirea aptitudinilor unei persoane de a exercita o anumit activitate

sau profesie

2)Expertiza medico-legala in sfera genitala: viol, probarea virginitatii, stabilirea sexului si a virstei

biologice

3)Expertiza medico-legala psihiatrica

4)Expertiza medico-legala serologica si genetica: serologia medico-legala (filiatie) si genetica medico-

legala (profilul ADN: filiatie si identificare).

3.Examinari de laborator medico-legal: toxicologie, anatomie-patologica, tanatochimie, imunologie,

bacteriologie

4.Examinari ale produselor biologice umane : sperma, fir de par, sange, impuscare

5.Verificarea autenticitatii si a corectitudinii intocmirii actelor medicale

6.Invatamant medical

7.Cercetare stiintifica

9. Tipuri de acte medico-legale

Actele medico-legale sunt raportul de expertiza, certificatul medico-legal, buletinul de analiza si avizul.

a) prin raport de expertiza medico-legala se ntelege actul ntocmit de un expert la solicitarea organului de

urmarire penala sau a instantei de judecata si care cuprinde datele privind expertiza efectuata.

b) prin certificat medico-legal se ntelege actul de constatare ntocmit de medicul legist la cererea

persoanelor interesate si care cuprinde date privind examinarea medico-legala;

c) prin buletin de analiza se ntelege actul ntocmit de specialistii institutiilor de medicina legala sau de

persoanele competente din cadrul institutiilor de medicina legala, la cererea persoanelor interesate, si care

cuprinde date privind examenul complementar;

d) prin aviz medico-legal se ntelege actul ntocmit de Comisia superioara medico-legala, precum si de

comisiile de avizare si control al actelor medico-legale, la solicitarea organelor judiciare, prin care se aproba

continutul si concluziile actelor medico-legale si se recomanda efectuarea unor noi expertize sau se formuleaza

concluzii proprii.

10. Obiectivitatea expertizei

Medicina legala este chemata sa identifice i s separe pe domeniul sau medical, elementele de probatiune

(biologice) directe, materiale, de elementele de probatiune (biologice) indirecte; de asemenea aspectele

medical-biologice cu valoare certa de cele incerte/posibile/probabile si sa le prezinte organelor judiciare pentru

a fi administrate corect in interesul justitiei.

Informatia nu poate fi eronata, doar interpretarea ei (Paul L. Kirk, criminalist de renume).

Medicul legist trebuie sa-si formuleze concluziile expertizei cu obiectivitate si in deplina impartialitate fata de

partile implicate. Pentru aceasta, ca orice expert, el trebuie sa vegheze sa isi pastreze independenta, probitatea

stiintifica si etica profesionala.

STANDARDUL FRYE, 1923 intr-un proces cu privire la admisibilitatea testului poligraf: se concluzioneaza

ca ceea ce determina admisibilitatea marturiei/probei stiintifice trebuie sa fie principiul acceptului general

al comunitatii stiintifice (in speta, testul poligraf nu primeste admisibilitate pentru ca in 1923 nu exista o

parere unanima stiintifica cu privire la specificitatea lui -capacitatea de discriminare- si deci cu privire la

utilitatea ca proba juridica).

Daca o cunoastere stiintifica, tehnica sau specializata este necesara pentru a intelege o cauza atunci un martor

calificat drept expert prin cunoastere, abilitati, experienta, pregatire, educatie va putea depune marturie

Calitatea expertilor (corecta alegerea a expertilor) este o problema care se rasfrange asupra admisibilitatii

probei.

In other words, the theory seems to be that truth is spontaneous, and comes without conscious effort, while

the utterance of a falsehood requires a conscious effort, which is reflected in the blood pressure.

'The rule is that the opinions of experts or skilled witnesses are admissible in evidence in those cases in which

the matter of inquiry is such that inexperienced persons are unlikely to prove capable of forming a correct

judgment upon it, for the reason that the subject matter so far partakes of a science, art, or trade as to require a

previous habit or experience or study in it, in order to acquire a knowledge of it. When the question involved

does not lie within the range of common experience or common knowledge, but requires special experience or

special knowledge, then the opinions of witnesses skilled in that particular science, art or trade to which the

question relates are ad missible in evidence.'

Just when a scientific principle or discovery crosses the line between the experimental and demonstrable

stages is difficult to define. Somewhere in this twilight zone the evidential force of the principle must be

recognized, and while the courts will go a long way in admitting experimental testimony deduced from a well-

recognized scientific principle or discovery, the thing from which the deduction is made must be sufficiently

established to have gained general acceptance in the particular field in which it belongs.

DAUBERT V. MERRELL DOW, 1993: Jason Daubert si Eric Schuller au unele defecte din nastere.

Impreuna cu parintii lor au dat in judecata Merrell Dow Pharmaceuticals Inc., o subsidiara a Dow

Chemical Company pt. ca medicamentul Bendectin pe care firma il comercializa si ei l-au luat le-a provocat

aceste efecte.

Expertii lor au aratat ca Bendectin poate produce anomalii si au considerat ca probeaza aceasta cu studii

in vitro (in laborator) si in vivo (pe animale) cat si pe studii farmacologice (analiza chimica) si reanalizei unor

studii publicate..

Alti experti insa au adus marturii dupa care nu s-a probat o legatura stiintifica intre acele defecte

precum cele din cauzrile in speta si Bendectin ca si faptul ca o astfel de legatura nu a castigat aceptanta

comunitatii stiintifice.

S-a stabilit obligatia judecatorului de a fi pastratorul (gatekeeper) admisibilitatii stiintifice si in

general a admisibilitatii cunoasterii specializate (de natura tehnica).

Pentru a usura cunoasterea si alegerea judecatorului cu privire la a admite/a nu admite proba stiintifica

au fost stabilite 5 criterii istorice (cu privire la admisibilitatea probelor stiintifice):

1.Daca teoria a fost testata

2.Daca teoria a fost subiect al contradictorialitatii stiinfice prin publicatii, dezbateri

3.Daca tehnica are potential de eroare si cat este

4.Daca exista standarde si acestea au fost respectate astfel incat sistemul functional iar rezultatele sa

fie predictibile si de calitate

5.Acceptanta generala a comunitatii stiintifice relevante

Cazul Jascalevich, 1976

A fost unul dintre cele mai complicate cazuri din justitia americana. A durat 34 saptamani judecata si a

continuat multi ani dupa sentinta.

Cazul a recunoscut un caz similar din 1967 al dr. Copollino acuzat si condamanat de uciderea sotiei cu

clorura de succinilcolina.

Cu ocazia acestui caz s-au ridicat intrebarile care au ramas valabile si pentru cazul Jascalevich si chiar

si dupa aceea:

1.Care este soarta ramasitelor umane dupa inhumare la peste 10 ani?

2.Admitiand ca substanta in doza letala a fost prezenta in cadavru, care este soarta ei dupa 10 ani?

3.Admitand ca substanta a fost injectata, cum poate fi ea evidentiata imediat dupa injectare; dar dupa 10 ani?

4.Lichidele de imbalsamare ori bacteriile pot interactiona chimic cu substanta in disputa astfel incat sa produca

un rezultat fals pozitivin cadrul procedurilor chimice de detectie?

Jascalevitch este un medic argentinian in practica in SUA ce a fost suspectat de uciderea unui numar de

pacienti cu curara (D-tubocurarina) intrucat s-au gasit 18 fiole goale in dulapul sau iar in spital au decedat pe

rand, in serie, 5 pacienti in care s-a identificat toxicologic prezenta curarei.

Curare: substante vegetale si animale f toxice ce pot bloca placa neuromotorie care leaga muschiul de

nerv, astfel incat produc paralizie: paralizia este lent reversibila daca intre timp in lipsa respiratiei persoana nu

decedeaza.

In apararea sa Jascalevitch sustine ca fiolele provin de la experimente pe animale pe care le-a

desfasurat: pe fiole s-a probat sange si par de animal.

S-a ordonat exhumarea corpurilor a 5 pacienti care au murit suspect aparent altfel decat era precizat in

certificatul medical constatator al decesului, adica prin insuficienta respirtorie (curara fiind reputata pentru

insuficienta respiratorie datorata paraliziei muschilor respiratori).

In anii urmatori au fost dezvoltate tehnici noi precum RIA (radioimunanaliza) si HPLC (cromatografie

lichida sub presiune inalta) care permit identificarea unor cantitati foarte mici din orice substanta. Curara a fost

identificata in toate cadavrele.

Procurorul sustine:noutatea unui test sau lipsa certitudinii unui test nu face testul inadmisibil. Faptul

ca un test este nou nu presupune ca este si gresit. Societatea nu trebuie sa tolereze omuciderea in asteptarea

necesarei cunoasteri a corpului medical.

Cat timp echipamentul si metodologia au un grad ridicat de valabilitate stiintifica si testul sau

examinarea efectuata de catre persoane calificate, rezultatele sunt admisibile (procurorul).

In cauza este prezenta D-tubocurarinei in cadavre. Pana acum nu au fost efectuate testari pe cadavre ci

doar determinari sporadice la persoanele vii si astfel testele nou folosite cu aceasta ocazie (RIA, HPLC,

spectrofotometria in ultraviolet si cromatografia in strat subtire, TLC) nu pot avea admisibilitate in acest caz

(apararea).

Sensibilitatea este cantitatea minima a unei substante necunoscute sub care un test (aparat) da o valoare

negativa.

Specificitatea este abilitatea unui test (aparat) de a identifica o substanta anume diferentiind-o de alta.

Testele folosite nu ofera specificitate suficienta pentru a sustine in afara oricarei indoieli ca D-tubocurarina

identificata in cadavrele descompuse si imbalsamate aflate in pamant de 10 ani este D-tubocurarina si provine

din timpul vietii persoanei/persoanelor (unii experti).

Cu toate acestea unii experti au spus ca aceste tehnici sunt f. noi si nu au inca recunoastere stiintifica si

accept al comunitatii stiintifice iar metoda de lucru este nestandardizata si fara a proba reproductibilitatea

rezultatelor si calitatea lor (problematica managementului calitatii).

In continuare s-au succedat experti care au sustinut posibilit detectiei de certitudine, altii din contra

lipsa acestei posibilitati, unii care au identificat substanta in toate organele celor decedati, altii doar in uneleetc.

Faptul acesta este important s-a spus dat fiind ca daca substanta se afla intr-un tesut trebuie sa se afle in

toate tesuturile.

Mai mult, dupa 10 ani, fluctuatiile temperaturii corpului si bacteriile altereaza structura substantei astfel

incat ea nu mai poate fi evidentiata cu certitudine.

Finalmente cazul este solutionat prin retragerea acuzatiilor si lipsa vinovatiei, dupa 7 luni si jumatate de

proces si 2 ani si jumatate de retinere iar medicul a fost eliberat ceea ce apare ca o victorie pentru aparare. Dar,

In ciuda acestei solutii, in 1980 (la 4 ani) Colegiul medicilor din SUA ii ridica dreptul de libera practica

pentru rele tratamente adresate unuia dintre pacientii decedati (dg. gresit) iar el nu contesta.

Spitalul in care lucra si-a redus internarile la 1/3 dupa ce acest caz a tinut audienta generala timp de

peste 6 luni si a creat conditiile pentru ca numele spitalului sa se cunoasca public. In incercarea disperata de

reabilitare a imaginii si de rentabilizare i se schimba numele spitalului in 1979, la 3 ani dupa proces. Cei mai

multi medici pleaca iar altii noi nu se angajeaza. Cum strategia de rentabilizare nu da rezultat spitalul se

inchide in 1981 (la 5 ani de la proces). Renumele cladirii continua sa fie lugubru si astfel in 1984 (la 8 ani de la

proces) comunitatea locala il demoleaza.

Nici astazi nu se stie exact daca Jascalevitch a ucis acei pacienti sau nu dar cei mai multi medici

considera mai ales prin prisma examinarii rezultatelor din perspectiva cunoasterii actuale ca rezultatele erau

valabile inca de atunci intrucat metodele folosite atunci sunt si astazi in uz (ele au fost descoperite tocmai

pentru a proba in acest caz: HPLC) iar astfel medicul apare a fi in opinia unora ca un cert vinovat.

Jascalevitch decedeaza prin hemoragie cerebrala in 1984 la 4 ani de la ridicarea licentei si la 8 ani de la

proces, avand 57 de ani si fara sa se fi bucurat de recunoasterea nevinovatiei.

CURS 2

Medicul : Metode de rationament medical. Dualismul umanism-competenta in practica

medicinii. Luarea deciziilor in practica medicala. Evaluarea riscurilor. Eroare si

greseala. Alea terapeutica.

Pacientul: adresabilitate si complianta la tratament, dorinta pacientului (cel mai bune

interes al pacientului), autonomia, alocarea resurselor limitate , etica cercetarii.

Cazuri

MEDICUL : Metode de rationament medical. Dualismul umanism-competenta in practica medicinii.

Principii etice si deontologice ale practicii medicale. Cercetarea pe subiect uman. Luarea deciziilor in

practica medicala

Ce apropie stiintele vietii (ex. medicina) de stiintele juridice?

Sunt stiinte: studiu sistematic al cunoasterii bazat pe explicare si predictie cu caracter aplicativ, cu privire la

lumea inconjuratoare. (cunoastere-rationalitate-explicativ)

Privesc omul: organizarea si structurarea, functionarea si disfunctia organismelor vii vs. interrelatiile umane,

organizarea societatii si buna sa functionare, stabilirea normelor de convietuire care privesc echitatea si justitia

Studiaza sisteme care sunt in interactiune (biologic, societal), binele individual si binele public, respectarea

drepturilor fiecarei persoane, egalitatea intre oameni

Repunerea in normalitate a functionarii acestor sisteme

Ce separa stiintele vietii (ex. medicina) de stiintele juridice?

In parte rationamentul stiintific al omului de stiinta din cele doua domenii

Stiintele biologice sunt in cautarea explicatiilor viului, stiintele juridice sunt in cautarea normarii,

reglementarii juste si a aplicarii justitiei in societate

Ceea ce separa apropie

MEDICUL

Dubla natura a medicului: dualism umanism-empatie si dualims competenta-profesionalism

Umanism: benevolenta, beneficenta, iubirea de oameni (filantropia), interesul celui in nevoie se afla deasupra

oricarui alt interes inclusiv a celui financiar (altruism) Sanatatea pacientului meu este principala mea

indatorire, Declaratia de la Geneva, 1948

Empatie: dorinta de a impartasi suferinta celui in nevoie si de a-i oferi suport si rezolvare

Competenta: capacitatea de a se achita corespunzator de sarcina care ii revine in baza cunostintelor,

pregatirii si abilitatilor detinute. Competent: o persoana care are pregatire si abilitati intr-un anumit domeniu in

care dovedeste autoperfectionare

Profesionalism:

Etimologic: o persoana care lucreaza intr-un anumit domeniu, pe baza unei pregatiri pentru care este

remunerat si care este membru al unei profesiuni (organizatii profesionale)

Conceptual: are la baza dreptul de libera practica > practica asupra altora > obligatii, responsabilitate

morala si legala > cod de etica, norme legale (drepturi)

manifesta respect fata de cel asupra caruia exercita practica (respectul dreptului la autodeterminare,

respectul dorintei celui deservit, valorii sale)

manifesta competenta

manifesta integritate

valorizarea serviciului profesional prima facie-(calitatea serviciului prestat prevaleaza asupra

prestigiul propriu ori a castigului personal -datorie si diligenta datorie extinsa-)

Profesionalismul presupune:

-expertiza (competenta , cunoastere, abilitati si judecata de specialitate)

-calitatea comportamentului si caracterului care insoteste expertiza

Finalitatea actului profesionist:

Beneficiul celui caruia ii este util deasupra oricaror consideratii

Implinirea datoriei materializata in valoarea serviciului

Profesionistul dovedeste auto-dezvoltare si auto-perfectionare spre implinirea propriilor standarde>propriul

brand

Expertiza: cunoastere si abilitati intr-un domeniu particular, ingust, in care putini au nivel de competenta,

experienta si auto-perfectionare care le permite sa fie mereu la zi cu cunoasterea domeniului. Experienta unui

expert este esentiala: de experienta proprie se leaga cunoasterea procedurilor si cazuistica. Pot exista multe

persoane competente dar mai putini experti (ex. un absolvent imediat dupa ce dobandeste dreptul de practica

are competenta dar nu si suficienta experienta).

EXPERT: o persoana COMPETENTA intr-o ZONA PARTICULARA DE STUDIU (CE DOMENIU

EXPERTAL?) care are dezvoltate cunoastere, abilitati si experienta (CE STIE? CE POATE?) ce ii permit

CONTRIBUTII PROPRII (CE CONTRIBUTII ARE?) care il recomanda si pentru care are RECUNOASTERE

(intre alti experti, notorietate publica) (CINE IL CUNOASTE?), pe care si le poate exprima ca opinii expertale

argumentat cu obiectivitate si pastrandu-si independenta profesionala (CE OPINIE EXPERTALA ARE?) ce ii

construiesc o AUTORITATE expertala (CU CE AUTORITATE?) pe care si-o manifesta sustinuta de un

comportament ETIC, profesional, responsabil (ETICA PROFESIONALA?).

RELATIA MEDIC-PACIENT

Se regaseste in centrul eticii medicale (studiul comportamentului moral in practica medicala)

Sfere relationale: medic-pacient; medic-medic; medic-societate

Imperative:

morale

Constiinta proprie

Valori morale sociale (etica virtutii, drepturi, datoria, principiile bioeticii, etc.)

Valori morale profesionale (Coduri)

legale

ELEMENTE ALE MORALITATII RELATIEI MEDIC-PACIENT

Empatia - umanismul

Datoria, diligenta

Loialitatea-Fidelitatea

Competenta -profesionalism

ELEMENTE ALE LEGALITATII RELATIEI MEDIC-PACIENT

Drepturile cetateanului (omului) in relatie cu practica medicala:

1. Dreptul la viata

2. Dreptul la libertate,

3. Dreptul la un proces echitabil si acces liber la justitie

4. Dreptul la reproducere

5. Dreptul la ingrijire medicala

Drepturi ale pacientului (Legea nr. 46/2003, legea drepturilor pacientului; legea 95/2006)

1.Dreptul pacientului la informatia medicala

2.Dreptul la a consimti privind interventia medicala

3.Dreptul la confidentialitatea informatiilor si viata privata a pacientului/intimitate/secret profesional

4.Drepturile pacientului in domeniul reproducerii/dreptul la libertate

5.Drepturile pacientului la tratament si ingrijiri medicale/dreptul la sanatate

Loialitatea (DEX, care isi indeplineste cu cinste obligatiile, devotat, sincer, fidel)

Decurge din onorabilitate (DEX, demn de cinste, respectat, onorat, integritate) (a profesiunii si individuala)

Fidelitatea (DEX, statornic, devotat, credincios) din respect si loialitate dar si ca o nevoia de securizare a

relatiei medic-pacient (confidentialitate)

Principalele calitati pe care le asteapta societatea (pacientul) de la un medic sunt:

Responsabilitate (fata de actele si deciziile sale)

Independenta profesionala (dar in slujba celui mai bun interes al pacientului dorinta pacientului-)

Competenta (capacitatea de a se achita corespunzator de sarcina care ii revine in baza cunostiintelor, pregatirii

si abilitatilor detinute)

Disponibilitate (de a raspunde la chemarea pacientului, de a acorda asistenta de urgenta, etc.)

Justitie: exercitiul profesional echitabil, fara discriminare (Decl. Geneva, 1948)

Definitii care stau la baza notiunii de autonomie

Legea sanatatii mintale si a protectiei persoanelor cu tulburari psihice (legea 487/2002 republicata in

2012), art. 5

h) prin capacitate psihica se intelege atributul starii psihice de a fi compatibila, la un moment dat, cu

exercitarea drepturilor civile sau a unor activitati specifice (poate fi stabilita de catre medic);

k) prin discernamant se intelege componenta capacitatii psihice, care se refera la o fapta anume si din care

decurge posibilitatea persoanei respective de a aprecia continutul si consecintele acestei fapte;

Competenta legala (competenta psihica) reprezenta capacitatea civila de exercitiu a persoanei fizice si este acea

aptitudine a persoanei fizice de a dobandi si exercita drepturi subiective civile, dar si de a-si asuma si executa

obligatii civile, prin incheierea de acte juridice.

Capacitatea civila de exercitiu poate lipsi, poate fi restransa sau poate fi deplina. Poate fi stabilita numai de

catre o comisie psihiatrica.

Conform Codului Civil, persoanele lipsite de capacitate civila de exercitiu sunt:

-minorii sub 14 ani

-persoanele puse sub interdictie judecatoreasca (incapabilii). Lipsirea acestor persoane de capacitate civila are

ca scop ocrotirea lor in ce priveste incheierea actelor juridice.

Capacitatea psihica este umbrela sub care se regaseste autonomia.

Autonomia sta la baza capacitatii de exercitiu civila ceea ce in terminologia psihiatrica judiciara este sinonima

cu competenta psihica (competenta legala) a persoanei.

O persoana care are capacitate psihica se prezuma a fi autonoma

O persoana care ARE autonomie ARE competenta legala (capacitate de exercitiu civila)

O persoana care are capacitate psihica poate avea totusi autonomie limitata:

lipsa de voluntariat (auto-limitarea autonomiei)

lipsa de libertate, lipsa de informare (hetero-limitarea autonomiei)

O pers lipsita de capacit de intelegere si/sau de voluntariat si/sau de capacitate de decizie NU este autonoma.

Nefiind autonoma ea nu isi poate exercita drepturile civile si NU are capacitate de exercitiu civila/competenta

legala/competenta psihica.

O persoana care NU este autonoma NU are competenta legala

Ce este cel mai bun interes al pacientului?

Este acea decizie profesionala in care medicul ia in considerare cu prioritate valorile si preferintele

pacientului.

Pentru ca pacientul sa poata sa delibereze asupra propriilor sale valori, trebuie sa le cunoasca si astfel medicul

cu veracitate sa ii prezinte optiunile profesionale si sa asculte pacientul atunci cand acesta isi manifesta valorile

si preferintele.

Atunci cand aceste preferinte vin in conflict cu recomandarile medicului, medicul trebuie cu staruinta si

beneficenta sa convinga pacientul cu privire la recomandarile profesionale dar la nevoie sa isi apere

independenta profesionala.

Principii ale alocarii resurselor limitate

Egalitarian: Toti oamenii sunt egali (tratament egal): principiul loteriei, principiul primul venit-primul servit

Prioritarian: Prioritarianism (a favoriza pe cel vulnerabil sau fr anse): mai nti cei bolnavi, mai nti cei

tineri, mai intai cei cu o contributie sociala mai mare

Utilitarian: Maximizarea beneficiilor (utilitarianism): eficienta salvrii vieii (numrul de viei salvate),

prognostic si numrul de ani inc de trait

Instrumental: Promovarea si recompensarea utilitii sociale: valoarea instrumental, reciprocitatea

Criteriul medical

Principiul filozofic al distributivitatii in societate: societatea are o datorie catre indivizi, iar indivizii au o

datorie unii catre ceilalti.

1.Intr-un spital exista 100 de bolnavi cu o anumita boala care necesita o doza unica de 1 pastila si este eficienta

100%. Avem 50 pastile. Cunoastem ca acea pastila este singurul tratament, letalitatea este foarte ridicata spre

100%, iar doza terapeutica este standard de 1 pastila. Cum le dati?.

2.Intr-un spital exista 100 de pacienti dar in acest caz este nevoie de 2 pastile pentru salvarea unei vieti. Aveti

100 de pastile. Cum le dati?

3.Intr-un spital exista 100 de bolnavi din care 50 au nevoie de 1 pastila si 50 de 2 pastile. Aveti 50 de pastile la

dispozitie. Cum le dati?

Declaratia Drepturilor Pacientului, AMA, Lisabona, 1981, amendata in 1995 si revizuita in 2005

In circumstante in care trebuie efectuata o alegere intre pacienti care se afla in competitie pentru o resursa

terapeutica limitata, toti pacientii sunt indreptatiti la o justa procedura de selectie pentru acel tratament.

Alegerea se va baza pe criterii medicale si va fi facuta fara discriminare.

Cele mai bune interese ale pacientului

Cel mai bun interes al pacientului reprezinta dorinta pacientului.

Dorintele pacientului care sustin binele pacientului si starea sa de sanatate in sensul ameliorarii ori vindecarii

vor fi intotdeauna sustinute, promovate.

Importanta autonomiei pacientului

Poate insa exista un conflict pe de o parte intre dorinta pacientului si valorile sale si pe de alta parte valorile

medicului sau ale corpului profesional

Medicul va alege intotdeauna promovarea si sustinerea sanatatii si vietii pacientului chiar impotriva

intereselor sale personale dar nu va da curs dorintelor pacientului cat timp acestea incalca normele

profesionale, normele de drept ori legale ori valorile sale morale (exceptie situatiile de urgenta in care medicul

va proteja mai intai viata si sanatatea si doar apoi propriile sale valori).

Nimeni nu trebuie sa fie un mijloc al implinirii intereselor altuia.

Medicul va starui sa isi protejeze independenta profesionala (autonomia medicului)

RATIONAMENTUL MEDICAL

1. RATIONAMENTUL ANALOGIC

Exista 3 forme de rationament analogic:

a.Prin automatism:

a.Regula: dupa cum trebuie sa facem (normare)

b.Unde: Unitati de Primiri Urgente, spitale de triaj

c.Util: ajuta medicii tineri in formare, ajuta in urgente, ajuta la triaj sau unde e nevoie de decizii rapide

(media cazurilor)

d.Neutil: se va evita pe termen lung ori in sectii in care ajung bolnavi cu dg. atipice, complicate, rare ori

cu tratament individualizat

e.Riscuri: sablonizare, uniformizare, algoritmizare: creste eficienta in cazurile comune, pierde

particularitatea

b. Prin comportament dictat:

a.Regula: dupa cum mi se spune (sau ce mi se cere)

b.Unde: sectiile medicale din spitale mai mici (cel mai frecvent din partea unui superior ierarhic ori

profesional)

c.Util: ajuta medicii tineri in formare, ofera experienta profesionala a altuia, modelul de formare

profesionala bazata pe model

d.Neutil: se va evita pe termen lung pentru a permite medicului independenta profesionala

e.Riscuri: tutela, modelul nu ofera independenta si solutie in orice caz ci doar in cazurile ce formeaza

experienta altuia; impiedica experienta proprie

c. Prin obisnuinta:

a.Regula: dupa cum facem de obicei (regula locului sau regula scolii); sinteza celor anterioare

b.Unde: sectiile medicale din spitale mai mici (mai frecvent), etc. sau spitale mai mari dar cu rulaj mare de

pacienti

c.Util: prin stereotipare ajuta medicul sa poata face fata unui numar mare de cazuri

d.Neutil: obisnuintele rationamentului se schimba greu; stereotiparea determina pierderea interesului,

induce plafonarea profesionala,

e.Riscuri: cazurile atipice, particulare devin o problema; singura care salveaza rationamentul acestui medic

este auto-perfectionarea altminteri el nu va evolua (nu va depasi nivelul mediu plus)

2. RATIONAMENT FARMACOLOGIC (prin cunoasterea principiilor terapeutice si a biologiei

organismului uman sub actiunea medicatiei)

Dg. si/sau tratamentul se bazeaza pe principiile terapeutice farmacologice, asa numita proba terapeutica.

Se adreseaza rezultatului/efectului: are ca scop ameliorarea iar nu vindecarea. Nu cauta etiologia. Nu

vindeca dar trateaza efectul.Este adresat binelui apropiat (ex. durerea, febra in stari inflamatorii, etc.)

Riscuri: nu se trateaza etiologia si astfel boala poate reapare ori este tratata incomplete

3. RATIONAMENTUL FIZIOPATOLOGIC (prin recunoasterea bolii si a biologiei organismului uman in

starea de boala)

Dg. si/sau tratamentul se bazeaza pe mecanismele bolii (fiziopatologie)

Se adreseaza mecanismului bolii in ideea in care tratand mecanismele dispar si efectele. Nu trateaza de la

inceput rezultatele, efectele ceea ce pastreaza inconfortul pacientuliu destul de mult timp de la inceperea

tratamentului. Nu trateaza etiologia (ex. antiinflamatoare in stari inflamatorii)

Riscuri: tratamentul nu este individualizat (se trateaza o boala iar nu un pacient); se pot manifesta riscuri

iatrogene ori ineficienta terapeutica ca reactie individuala; antimodel bio-psiho-social in care se produce

depersonalizarea tratamentului si a pacientului in cele din urma

4. RATIONAMENTUL BAZAT PE DOVEZI MEDICALE (medicina bazata pe dovezi)

Decizia medicala nu se bazeaza pe experienta personala sau experienta colectiva (ex. opinia profesionala a

unui alt coleg ori profesor) ci pe o mai buna folosire a datelor actuale medicale pe care le pune la dispozitie

stiinta medicala, referintele de specialitate, trialuri clinice, etc.

Considera ca nu sunt necesare anume virtuti ori anume calitati pentru a deveni un bun profesionist, un

medic bun: oricine poate fi un medic bun cat timp este corect si complet informat; a fi un medic bun nu este o

problema personala de auto-dezvoltare ci o problema de suficienta informare.

Riscuri:

dovezi medicale inexacte > rationament gresit

dovezi medicale incomplete > cunoastere incompleta > rationament incomplete, dg. incomplet

temeritate profesionala

riscuri deontologice privind dreptul de libera practica- prin evitarea sugestiilor/opiniilor de

cofraternitate apare riscul de a se gasi singur in fata bolnavului (fara ajutorul corpului profesional)

RISCURI

Riscurile in medicina se clasifica dupa:

1.Alegerea momentului terapeutic

2.Justificarea planului terapeutic (dg. si tratament)

3.Posibilitatea de control a actului medical

Decizia profesionala priveste diagnosticul si tratamentul cu manifestare prin actiunea de a ingriji sau non-

actiunea de a ingriji (ex. a opera sau a nu opera).

Tratamentul este recomandat in conformitate cu ghidurile profesionale: ghidurile tempereaza actiunea

individuala vs. experienta colectiva si aduc proba timpului asupra noutatilor profesionale)

In mod teoretic diagnosticul este singurul act medical lipsit de riscuri intrucat el presupune doar

recunoasterea si atestarea realitatii.

In mod practic dg. poate include etape care sa conduca spre riscuri mai mari decat boala insasi si ca atare

riscul diagnosticului poate sa depaseasca riscul abtinerii de la diagnostic.

Cat priveste tratamentul, intotdeauna presupune un risc.

ALEGEREA MOMENTULUI (CAND?): Oportunitatea diagnosticului si tratamentului

Riscul oportun (ca moment si ca indicatie) vs. Risc inoportun

JUSTIFICARE (DE CE?): Justificarea diagnosticului si tratamentului

Riscul justificat (legitim) si acceptabil (acceptat prin consimtamant informat) vs. Riscul nejustificat

(nelegitim) si neacceptabil (neacceptat: refuzul autorizarii actului medical si a semnarii

consimtamantului informat)

Criterii de justificare a riscului:

1.Actiunea medicala (tratamentul, etc.) salveaza de la un pericol real, important

2.Actiunea medicala (tratamentul, etc.) salveaza de la un pericol actual, iminent ce nu poate fi evitat altfel;

3.Valoarea bunului supus riscului depaseste valoarea prejudiciului ce s-ar produce: ex. viata vs. disfonia.

1.In ingrijirea medicala indicatia medicala prevaleaza asupra riscurilor (ex. operatia de apendicita

pastreaza indicatia, cu toate riscurile ei, chiar daca riscul de deces este de peste 10 ori mai mare decat uzual

cat timp pacientul s-a pezentat tardiv: se va echilibra si apoi se va opera in incercarea de a da curs sansei la

viata)

2.In cercetarea stiintifica insa este invers, balanta riscuri/beneficii are intaietatea asupra indicatiei

profesionale

4.Balanta riscuri/beneficii in favoarea beneficiilor. Nu se accepta tratament medical fara beneficii pentru ca in

acest caz orice risc care se manifesta apare nejustificat din pricina lipsei beneficiilor si astfel tratamentul nu are

indicatie.

POSIBILITATEA DE CONTROL (CUM?)

Riscuri supuse normarii, previzibile: susceptibile de o evolutie anticipata vs. Riscuri nesupuse normarii,

imprevizibile: se accepta doar atunci cand rezulta din situatii de urgenta, in caz fortuit sau in caz de

forta majora

CRITERII DE APRECIERE CORECTA A RISCULUI

In aprecierea riscului se va tine seama de faptul ca:

in risc se afla pacientul iar nu medicul (respectul persoanei, demnitatea umana)

deciziile profesionale ale medicului se rasfrang asupra unei alte persoane (pacientul) ceea ce implica

responsabilitatea actului medical

Raportarea riscului este obligatorie si ea se include in consimtamantul informat

Niciodata un risc fara un beneficiu real, cuantificabil, semnificativ mai important decat riscul

Riscul se manifesta inerent actului benefic si nu este un risc suplimentar.

Cu cat riscul este mai mare cu atat calitatea ingrijirii trebuie sa fie mai mare: procedura se poate opri fie din

risc prea mare (mai mare ca beneficiul) fie din lipsa posibilitatii ingrijirii adecvate

Cu cat riscul este mai mare cu atat nevoia care poarta riscul trebuie sa fie mai mare (justificare/indicatie).

O stare de stabilitate functionala pune in indoiala oportunitatea riscurilor mari sau a celor letale (riscuri care

apar nejustificate fata de acea stare)

Riscul se accepta intotdeauna doar in interesul bolnavului rezolvand o problema de necesitate medicala;

riscul trebuie acceptat liber si clar de catre bolnav,

riscul trebuie sa fie util si justificat;

riscul trebuie sa fie acceptat doar in lipsa unei alte alternative;

riscul trebuie sa fie fara efecte umane negative previzibile, asteptate;

In orice procedura cu risc privind sanatatea ori viata este obligatoriu consimtamntul informat

EROAREA

Eroarea (de fapt) tine de natura actului medical, de natura lucrului in sine. Eroarea de fapt este neimputabila.

Eroarea nu este urmata de reprezentarea subiectiva a consecintelor ei negative, deoarece nu poate fi a

prevazuta.

Erorile au la baza cunoasterea incompleta, falsa, determinate fiind de nivelul cunoasterii medicale in general

sau a unei reactivitati speciale a pacientului.

Intentiile unui medic sau actiunile sale insuficiente ori nepotrivite nevoii de ingrijire medicala constituie o

eroare atata timp cat se face dovada ca in acelasi imprejurari acel medic a actionat dupa cum ar fi actionat

orice alt medic inzestrat cu acelasi nivel de pregatire si de pricepere precum a sa.

Eroarea apare in ciuda bunei-credinte (calitatea vointei) si a constiinciozitatii medicului (diligentei), fie ca

materializare a unui risc nenormat fie a cunoasterii insuficiente a stiintei medicale

GRESEALA

Greseala este o eroarea de norma (ce tine de lacune profesionale sau de atitudine profesionala).

Eroarea de norma este imputabila prin incalcarea ori nerespectarea normei.

Greseala tine de domeniul constiintei profesionale si individuale: medicul are reprezentarea riscului

(usurinta, temeritate) ori nu o are (neglijenta).

Implica preluarea unor riscuri (in numele pacientului cu incalcarea autonomiei, dreptului la libertate,

sanatate, viata, etc.) care se pot materializa asupra pacientului si care nu s-ar fi materializat daca pacientul ar fi

fost pacientul altor colegi pentru ca acestia nu ar fi preluat/asumat riscurile respective (practica medicala

inferioara unui standard de competenta si pricepere acceptat)

Greselile pot fi comisive/omisive.

Intentiile unui medic sau actiunile sale insuficiente ori nepotrivite nevoii de ingrijire medicala constituie

o greseala atata timp cat se face dovada ca prin modul de actiune acest medic ar fi actionat diferit fata de un

alt medic inzestrat cu acelasi nivel de pregatire si pricepere care in aceleasi imprejurari date ar fi avut o alta

actiune medicala, mai favorabila, respectiv decurgand din respectarea normelor profesionale pe care

medicul in cauza le-a incalcat.

Greseala apare prin lipsa de constiinciozitate, de prevedere, superficialitate, neglienta, in relatie individuala

intre medic si pacient.

Medicul care face o greseala dar care nu produce prejudicii sau cel care produce o greseala recunoscuta dar

a caror prejudicii le corecteaza, este exonerat juridic de responsabilitate. De asemenea este fara responsabilitate

cel ce comite o eroare de fapt (spre deosebire de eroarea de norma care este imputabila).

Alea terapeutica

Alea (lat.= risc, incertitudine; vine din latina: Alea iacta est: Zarurile au fost aruncate (Gaius Iulius Cezar,

citat de Suetoniu, pornind in traversarea raului Rubincon in campania din Italia impotriva lui Pompei, anul 49

i.H, campanie ce va deveni un lung razboi civil)

Alea terapeutica este un accident imprevizibil lipsit de vinovatie (in domeniul penal de ex. cazul fortuit) si

consta in (1) agravarea subita a starii de sanatate a unui pacient urmare a unui tratament ori a unei actiuni

medicale din motive care tin de pacientul insusi sau boli ale acestuia ce au fost ascunse sau nu au putut fi

cunoscute in timpul util, (2) de medicatia ori tratamentul care manifesta interactiuni cu organismul ce nu sunt

si nu au putut fi cunoscute ori anticipate (iatrogenie) sau (3) de cauze externe ce nu se afla in controlul

medicului si se regasesc in afara controlului actului medical. In alea terapeutica nu se poate identifica greseala

(de norma) a medicului.

Exprima faptul ca o data de pacientul a autorizat actul medical prin consimtamantul informat (informat fiind

asupra riscurilor actului medical pe care il considera conform recomandarii profesionale ca fiind necesar si

acceptat) zarurile ingrijirii medicale sunt aruncate.

In alea terapeutica intra:

1.Accidentele medicale (ex. anafilaxia care s-a testat si pentru care s-au aplicat masuri de preventie)

2.Afectiunile iatrogene (reactii adverse necunoscute ale medicatiei in general sau in particular fata de acel

pacient)

3.Infectiile nozocomiale (infectii cu germeni de spital ubicvitari, ce nu pot fi sterilizati si sub actiunea carora se

afla toti pacientii dar se imbolnavesc doar unii dintre ei a caror stare de imunitate este in mod particular

scazuta)

CAZURI

Cazul Tarasoff v. Regents Univ. California (17 Cal. 3d 425, 551 P.2d 334, 131 Cal. Rptr. 14 (Cal. 1976)

In acest caz istoric, Curtea Suprema de Justitie a SUA a stabilit (ceea ce va deveni o norma internationala de

atunci) ca medicii care se ocupa de ingrijirea psihiatrica si psihologica au o datorie sa protejeze persoanele care

sunt puse in stare de pericol de catre pacientii instabili psihic.

Prin extensie norma internationala a vizat toti medicii care trebuie sa apere un interes al unui tert ori un interes

public sunt datori sa o faca intrucat interesul celui vulnerabil prevaleaza asupra interesului pacientului iar

medicul are datoria sa rezolve dubla loialitate in interesul celui vulnerabil.

Datoria ii da dreptul profesionistului sa actioneze pentru a instiinta victima de pericolul in care se afla fie

individual fie prin intermediul autoritatilor fie ambele sau sa ia orice alte decizii care sa conduca spre

instiintarea potentialei victime si salvarea ei.

Prosenjit Poddar a fost un student din India, Bengal la UC Berkeley. In 1968 participa la cursuri de dans unde

o intalneste pe Tatiana Tarasoff. Au urmat mai multe intalniri; la una dintre ele Tatiana l-a sarutat pe Poddar.

El a interpretat gestul ca fiind unul ce implica un angajament serios intre ei, in timp ce Tatiana a considerat ca

a fost doar un gest de curtoazie fata de Poddar intrucat mai iese si cu alti baieti. Nu au mai urmat intalniri dar

Poddar vazand ca Tatiana il respinge si iese cu altii a suferit o stare depresiva care a impus asistenta de

specialitate.

La inceputul anului 1969 Tatiana a parasit Berkeley plecand in America de Sud. In timpul sedintelor de

psihoterapie ce au urmat, Poddar marturiseste medicului dr. Moore ca doreste sa o omoare cand va putea.

Medicul solicita ajutorul politiei din campus opinnd ca Poddar sufera de schizofrenie. Politia intervine si il

retine dar in verificarea care s-a dispus Poddar a fost considerat neviolent de catre alti medici responsabili,

fiind eliberat. A intrerupt consultanta psihologica si psihiatrica.

In octombrie 1969 Tarasoff se intoarce la Berkeley si nu este anuntata de cele ce s-au intamplat. Pe 27

Octombrie 1969 Poddar o injunghie. In procesul ce a urmat Poddar a fost acuzat de omucidere impreuna cu

medicul curant si alti membri ai administratiei Universitatii. Poddar a fost condamnat. A urmat apelul care a

anulat sentinta pe motiv ca instanta a fost dezinformata. S-a dispus un al doilea proces care nu a mai avut loc,

Poddar fiind eliberat cu conditia sa paraseasca definitiv pamantul american si sa se reintoarca in tara ceea ce a

facut.

Politicile publice care promoveaza protectia caracterului confidential al relatiei medic-pacient in domeniul

psihoterapiei trebuie sa tina cont de deschiderea acestei confidentialiti atunci cand se creaza pericol pentru altii.

Privilegiul protectiv asupra relatiei se termina acolo unde incepe pericolul public (avocatul acuzarii).

Regulile pentru alte cazuri in viitor trebuie sa tina seama de predictia concreta spre violenta a fiecarui caz in

parte si nu trebuie stabilite prin standarde profesionale obiective intrucat predictiile nu pot fi obiectiv relevante

iar politia este in masura sa exercite protectie intr-o masura superioara fiecaruia dintre noi (avocatul apararii).

Cazul People of NY vs. Bierenbaum, un alt caz de crima, preia cazul Tarasoff si atentioneaza insa : Nici

anuntul psihiatrului care atentioneaza ca are un caz cu potential Tarasoff si nici pacientul care spune prietenilor

ca se afla intr-un tratament de specialitate nu constituie o baza legala suficienta pentru a deschide privilegiul

protectiei relatiei medic-pacient (NY Times).

Canterbury v. Spence, 464 F.2d 772 (D.C. Cir. 1972).

Fapte: Canterbury 18 ani se simte bolnav avand dureri lombare. Se examineaza si se dg. o hernie de disc. Se

propune operatia si acesta (inclusiv parintii) accepta. Dr. Spence nu ii spune riscurile operatiei. Operatia

decurge bine dar in ziua 3 cand avand nevoi urinare se da jos din pat singur aluneca si cade, fracturand coloana

si rupand montajul operator. Edem si paralizie cu reinterventie in urgenta. S-a ameliorat.

Da in judecata pentru ca nu a fost informat asupra riscurilor si spitalul pentru ca nu a pus bare de sustinere la

paturi si nu a avut infirmiera disponibila.

Medicul se apara spunand ca nu exista norme pentru barele la pat si pentru a fi asistat cand merge la WC si

pentru obligatia de a sustine toata informatia. Castiga pentru lipsa probarii neglijentei.

Intrebare: Trebuie un medic sa transmita informatii cu privire la riscurile unei interventii?

Regula : Da. Daca pacientul este autonom medicul este obligat sa ii transmita informatia relevanta care sa ii

permita acestuia sa isi exercite drepturile cu specificitate dreptul la autodeterminare si sa il ajute pe pacient sa

ia cea mai buna decizie in cel mai bun interes al sau.

1972 in SUA - Tuskagee, 1972, Jean Heller

In cadrul unui experiment realizat intre anii 1932 si 1972 pe 399 de barbati de culoare, Serviciul de Sanatate

Publica al Statelor Unite a studiat efectele infectiei avansate cu sifilis, fara sa incerce sa-i vindece pe pacientii

despre care se stia ca sunt bolnavi.

Subiectii alesi pentru experimentul de la Tuskegee au fost in cea mai mare parte analfabeti din cele mai sarace

regiuni ale statului Alabama lipsiti de orice suport medical.

Pe langa examinarile medicale gratuite, voluntarilor li s-au oferit mese gratuite, iar famiile acestora si-au dat

in cele din urma acordul pentru realizarea autopsiilor in schimbul unor ajutoare banesti pentru inmormantare,

se precizeaza pe site-ul Universitatii Tuskegee.

Washington Evening Star: Pacienti cu sifilis au murit fara tratament. Cu aceste cuvinte studiul Tuskagee,

unul dintre cele mai infame studii de cercetare a devenit cunoscut publicului si astfel un subiect de presa.

Pentru 40 de ani Departamentul medical de Stat al SUA a condus un studiu in care oamenii au fost pe post de

guinea pig, fara tratament adecvat, au murit de sifilis si de efectele acestuia. Studiul a fost condus ca prin

autopsiere sa se determine care sunt efectele pe care boala aceasta le produce asupra omului.

Desi participantii la studiu au fost examinati de medici, nici unuia dintre ei nu i s-a spus ca fusese infectat cu

sifilis. Ei nu au fost tratati dar li s-a spus in schimb ca sufereau de sange rau (bad blood).

In cele din urma, sifilisul a determinat la cei mai multi aparitia unor tumori sau unor boli de inima sau le-a

provocat orbirea, paralizia si in final moartea.

In mai 1997, putinii supravietuitori ai experimentului au fost invitati la Casa Alba, unde presedintele de atunci

al SUA, Bill Clinton, le-a cerut iertare in numele poporului american, pentru prima data cand o astfel de scuza

publica este adusa la acest nivel propriului popor.

Catre sfarsitul anului 1972 doar 74 de subiecti mai erau in viata. Din cei 399 de subiecti, 28 au murit de sifilis,

100 de complicatii ale bolii, 40 si-au infectat sotiile iar 19 au dat nastere unor copii cu sifilis congenital.

1.8 miliarde de dolari despagubire: 37.000 USD la supravietuitori, 15.000 USD la mostenitori

1996, trovafloxacina (Trovan) in Kano, Nigeria

In 1996 exista o epidemie de meningita in Nigeria, in care de altfel au murit 12.000 de persoane.

La fata locului lucrau medicii de la Medecine San Frontieres tratand cu cloramfenicol.

Pfizer a avut ideea de a testa o substanta noua, Trovafloxacina (o fluoroquinolona), comercial Trovan, in

sp. din Tudun Wada, Kano, unul dintre cele mai populate spitale din lume.

Trovan face parte din aceeasi clasa cu Ciprofloxacina care nu produce efecte adverse.

Testarea s-a facut pe 100 copii cu meningita (lot 1) din care 5 au murit, altii suferind orbire, surditate,

tulburari cognitive.

Altii 100 (lot 2) au primit ceftriaxon dar cu doze mai mici decat cele terapeutice: sase copii au murit.

Cercetatorul principal nigerian a fost acuzat ca a falsificat avizul Comisiei de Etica Nationale, Pfizer

aparandu-se ca nu a stiut aceasta.

Supravietuitorii au dat in judecata Pfizer ceea ce a condus la 4 apeluri fara decizii.

In 2009 dupa 10 ani de lupta juridica Curtea de Apel a SUA a admis pe rol procesul.

Au urmat 4 incercari de aducere in faza de judecata, din care in 3 procesul a fost oprit, a 4-a este in curs.

Pfizer a fost acuzat

ca Trovan a adus mortalitate in plus

ca acesti copii nigerieni au fost cobai,

Ca au exploatat disperarea pacientilor si parintilor

Anomalii grave de recurtare a pacientilor care au intrat si a celor care nu au intrat in studiu

ca au fost lipsiti de singurul tratament cu efecte cunoscute si rezultate controlabile si pusi pe tratament

cu o substanta necunoscuta, nesigura fara aviz si fara a fi necesar

ca nu au existat Consimtamant informat din partea parintilor,

ca au parasit zona epidemica inainte de stingerea epidemiei

ca daca e adevarat ca epidemia era stinsa la intrarea in zona atunci cu atat mai mult folosirea unei

substante necunoscute apare ca un experiment lipsit de beneficii pentru pacient si aceasta inseamna ca

Pfizer a venit in zona cu o agenda personala alta decat tratamentul propriu-zis

Ca influenteaza justitia care nu stramuta procesul in Nigeria si care se desfasoara in SUA

Pfizer s-a aparat invocand ca:

Trovan scade mortalitatea la 6% pe cand cloramfenicolul la 9.1%

fost solicitat sa intervina in epidemie si ca de fapt atunci cand Pfizer a intervenit deja boala trecuse

ca a primit sprijin guvernamental si din partea celor de la MSF

Ca nu existau comisii ori comitete de etica si ca singurul aviz era considerat autentic

Ca oamenii erau disperati, analfabeti, saraci si astfel un CI nu ar fi fost posibil

Ca epidemia era f. grava, existand f. multi participanti posibili si necesitand actiune viguroasa

Totusi unii pacienti s-au simtit mai bine dupa Trovan decat dupa cloramfenicol

Curs 3 - MOARTEA

1. CONCEPTUALITATEA MORTII

Exista doua intrebari conceptuale importante care privesc moartea:

1.Ce este moartea?

2.Cum se determina moartea?

Ce este moartea?

Def. conceptuala

Moartea ca incetare a vietii. (o definire prin negatie a vietii o definitie incompleta care exprima ca

moartea nu are aspecte caracteristice decat numai prin incetarea vietii-). Din situatia pierderii vietii rezulta

semnele cadaverice (lividitati, rigiditate, racire, deshidratare, autoliza, putrefactie), semne ca viata a incetat.

Ce este viata? O calitate ce separa viata de moarte, un principiu (vital) care anima, o stare a organismului

caracterizata prin proprietati biologice:

1.Structura celulara si organizare

2.Metabolism

3.Homeostazie

4.Adaptare, schimburi

5.Reactie la stimuli

6.Crestere

7.Reproducere

Def. organismica:

Moartea ca incetare a functionarii organismului (prin functiile organismului biologic- concept

organismic): incetarea ireversibila, iresuscitabila a functiilor cardio-respiratorii si/sau cerebrale.

1)Incetarea functionarii organismului ca intreg (moartea biologica) sau doar a unor parti ale sale? De ex. in

moartea cerebrala creierul este mort si o data cu el viata rde relatie este incetata dar la acel moment restul

tesuturilor poate prezenta inca metabolism activ si transplantate pot continua sa activeze in noul organism

gazda (deci nu sunt moarte).

2)Incetarea functionarii unei parti a organismului. Care parte? Care parte este mai importanta? Notiunea de

functii vitale: cardio-circulatorie, respiratorie, cerebrala criticata medical (toate functiile sunt vitale, oricare

dintre functiile organismuliu daca ar fi definitiv incetate ar altera functionalitatea intregului).

3)Incetare definitiva (permanenta) sau ireversibila? Oprire ori incetare? Este vorba de incetare: oprirea este de

moment, incetarea este definitiva. Reversibila ori ireversibila? Este vorba de ireversibilitate: o data functiile

cardio-circulatorie ori cerebrale oprite si constatarea opririi lor, masura imediata este de resuscitare a functiilor

orpite, (resucitare cardio-circulatorie) iar numai dupa constatarea ireversibilitatii opririi ceea ce o face a deveni

definitiva, ireversibila, se constata decesul.

4)Incetarea ca un moment sau ca un proces?

Moartea ca pierdere ireversibila a starii de persoana: Moartea ca incetare a starii de persoana. O persoana

care nu mai este o persoana este decedata. Definitie nelegalizata.

2. Cadrul legal

Legea 95/2006, titlu VI, Art. 147. Prelevarea de organe, esuturi i celule de la donatorul decedat se face n

urmtoarele condiii:

1. se definete ca donator decedat fr activitate cardiac persoana la care s-a constatat oprirea

cardiorespiratorie iresuscitabil i ireversibil, confirmat n spital de 2 medici primari. Confirmarea

donatorului decedat fr activitate cardiac se face conform protocolului de resuscitare, prevzut n anexa

nr. 6, excepie fcnd situaiile fr echivoc;

2. se definete ca donator decedat cu activitate cardiac persoana la care s-a constatat ncetarea

ireversibil a tuturor funciilor creierului, conform protocolului de declarare a morii cerebrale

prevzut n anexa nr. 3;

3. declararea morii cerebrale se face de ctre medici care nu fac parte din echipele de coordonare,

prelevare, transplant de organe, esuturi i celule de origine uman;

3.STANDARDE DE DIAGNOSTICARE ALE MORTII, CRITERIOLOGIE

1) Standardul semnelor cadaverice

2)Standardul cardio-pulmonar (concept organismic): legalizat in toata lumea

3) Standardul creierului ca intreg (moartea cerebrala): legalizat in toata lumea (sta la baza legalitatii

transplantului de tesuturi si organe)

4) Standardul creierului inferior (moartea trunchiului cerebral): legalizat in Anglia

5) Standardul creierului superior (starea de persoana): nelegalizat

4. Conceptualizare disjunctiva:

1)Oricare standard primul dintre primele doua

2)Fiecare cu aceeasi valoare

3)Fiecare are valoare separat de celelalt

1. STANDARDUL SEMNELOR CADAVERICE - sunt expresia absentei vietii

Avantaje: accesibile obervatiei, sunt semne de certitudine

Dezavantaje: apar tardiv (se instaleaza dupa o perioadade timp), pot sa lipseasca (unele imprejurari de boala,

etc.), necesita cunostinte pentru a fi evaluate

2. STANDARDUL CARDIOCIRCULATOR SI PULMONAR (definitie organismica definirea

opririi unui organ- oprirea inimii, oprirea respiratiei). Consta in demonstrarea opririi ireversibile, iresuscitabile

a functiilor cardiocirculatorie, respiratorie

Avantaje: bazate pe observatie, usor de detectat, de investigat.

Dezavantaje: nesigure, valoare incerta, necesita cunostinte, are la baza o evaluare biologista a corpului uman

(in care functiile cerebrale, rationale sunt neglijate), definirea standardului ca definitiv vs. ireversibil (definitiv

inseamna pentru totdeauna, iar ireversibil inseamna dupa verificarea potentiated reversibilitati-), moartea ca

proces sau ca moment, in corpul decedatului la scurt timp dupa oprirea definitiva a functiilor vitale organele

si tesuturile au inca activitate metabolica (daca se apreciaza ca sunt vii atunci conceptual ele nu pot fi

extrase);

3. STANDARDUL MOARTII CEREBRALE (definitia mortii cerebrale: incetarea ireversibila a tuturor

functiilor cerebrale): absenta constientei, absenta miscarilor voluntare, absenta miscarilor reflexe, absenta

respiratiei, absenta activitatii nervoase superioare (atentie: toate sunt absente ceea ce demonstreaza inca o

data ca standardele se bazeaza pe cercetarea vietii si in lipsa acesteia ca moartea este absenta vietii)

Avantaje: permite un dg. de deces cat timp restul organelor sunt inca vii si astfel transplantologia

Dezavantaje; concept neunitar, functiile creierului nu sunt in mod real in totalitate pierdute (ex. termoreglarea,

functiile endocrine, excretia, metabolismul sunt pastrate); daca respiratia este suplinita extern, artificial iar

restul tesuturilor si organelor sunt vii atunci conceptual corpul in ansamblul lui este viu (moartea creierului nu

mai este necesara definitiei vietii).

Testul de apnee pentru a defini moartea cerebrala. EEG obligatoriu.

4. STANDARDUL TRUNCHIULUI CEREBRAL. Intrucat ceea ce este definitoriu pentru starea de

deces este absenta respiratiei (fara respiratie nu are oxigen, fara oxigen nu va mai avea activitate cardiaca, fara

activitate cardiaca nu va mai avea circulatie in tesuturi si organe iar fara circulatie nu va mai avea viata), cat

timp respira spontan este viu, cat timp nu respira spontan este mort. In trunchiul cerebral (bulbul rahidian) se

afla centrul respirator. Daca acesta este viu si omul respira fara aparate (chiar deficient) este viu si se va institui

de urgenta respiratia asistata ca mijloc de tratament.

Stari terminale

Sunt stari care preced instalarea mortii: preagonia, agonia (vita minima, lat. viata redusa): cu

constienta pastrata, absenta, alternanta, fara insa a constituie moarte.

Moarte somatica - oprirea unei functii vitale: cardiovasculara/respiratorie

Moarte clinica - perioada ce succede opririi functiei cardio-circulatoriie si/sau respiratorie pana la moartea

creierului

Moartea cerebrala - moartea creierului in totalitatea sa: lipsa constientei, lipsa oricaror miscari voluntare,

lipsa oricaror miscari reflexe, lipsa respiratiei spontane, lipsa activitatii nervoase superioare (a scoartei

cerebrale, EEG plat)

Moartea celulara (moleculara) - Moartea celulelor si tesuturilor (15-17 ore spermatozoizi si ovule, 20-36 ore

oase, tendoane)

Moartea biologica - Moartea intregului organism: moartea tuturor celulelor si tesuturilor

Moartea este un moment (legal) si este un proces (medical)

Coma:Organismul este viu, constienta absenta, restul functiilor creierului sunt prezente (inclusiv respiratia) dar

alterate

Moarte aparenta: organismul este viu dar cu aparenta mortii (semne clinice nedetectabile)

Moarte vegetativa: organismul este viu, scoarta cerebrala este moarta dar restul creierului este viu inclusiv

centrii cardio-respiratori: respira spontan

Semnele cadaverice (numite ale mortii reale spre a se deosebi de moartea aparenta in care lipsesc)

-In primele 24 de ore

Lividitati

Rigiditate

Racire

Deshidratare

Autoliza

-Dupa 24 ore

Distructive:

Putrefactia

Distrugerea cadavrului

Conservatoare:

Mumificarea

Saponificarea (adipoceara)

Lignificarea

Inghetare

Modificari cadaverice precoce.

Lividitatile cadaverice (livor mortis)

Sangele se afla continuu sub actiunea gravitatiei. O data cu oprirea cordului, sangele care stagneaza in vase

este atras gravitational spre zone declive (situate inferior) fenomen ce se instaleaza lent dupa circa 1-2 ore de la

oprirea cordului si apare complet instalat dupa circa 10-12 ore: tegumentele apar de culoare violacee (culoarea

sangelui lipsit de O2).

Rigiditatea cadaverica (rigor mortis)

Mecanism: scaderea si in f. scurt timp absenta (prin consum) a ATP (adenozintrifosfat, element biochimic

esential al reactiei producerii de energie)

In lipsa ATP muschii sufera modificari biochimice prin care fibra musculara se modifica structural si

biochimic devenind dupa 2-5 ore nefunctionala

Debuteaza la toti muschii deodata

Racirea cadaverica (algor mortis)

Cadavrul va stabili un echilibru termic cu mediul injurator cu o rata de circa 1 grad C /ora in primele 12 ore si

0,8 grad C /ora in urmatoarele 12-18 ore (de 2 ori mai repede in clima tropicala).

Pentru aprecierea intervalului postmortem, IPM se poate folosi formula Moritz (pentru usurint cu

aplicabilitate in grade Fahrenheit):

98,6 gr. F - temperatura rectala [gr. F]

X ore de la moarte (IPM) =

1,5

Conversie Fahrenheit-Celsius, Fahrenheit= (Celsius x 9/5) + 32 (aprox. 33,8 F = 1 C).

Ex. la temperatura rectala de 25 grade Celsius (25x 9/5 +32 = 77 F ) IPM este (98,6-77) / 1,5 =21,6 /1,5 = 14,4

ore.

Deshidratarea

Mecanism pasiv: evaporarea apei

Determina pergamentarea pielii care apare uscata, maronie (dg. diferential cu plagi cu caracter vital: in acestea

din urma se constata prezenta hemoragiei in grosimea tegumentului si nu doar a deshidratarii)

Autoliza

Proces intravital localizat (sinucidere celulara) precum si postvital generalizat (cu incepere de la 3-5 ore IPM)

Proces de autodigestie enzimatica indus de activarea hidrolazelor lizozomale fara consum de energie (spre

deosebire de apoptoza) si abacterian (spre deosebire de putrefactie).

Data mortii este o problema juridica importanta. Doar pe criterii medico-legale nu se poate aprecia cu

caracter de certitudine momentul mortii (ora si minutul). De aceea in practica medico-legala se discuta despre

data probabila a mortii, DPM sau IPM (intervalul postmortem).

DPM se evalueaza pe criterii medico-legale complexe:

semnele cadaverice: lividitatile, rigiditatea, putrefactia, determinarea temperaturii corpului.

1ora 2 ore 8 ore 10 ore 12 ore 18 ore 36 ore

livor rigor algor livid. mobile livor palesc la pres. livor fixe flaccid

corp cald, flaccid, fara lividitati: nu e mort sau e mort in prima ora 1 ora.

corp cald, flaccid, cu lividitati: mort de ( ora 1 ora)-2 ore.

corp cald, cu lividitati si rigid: mort de 2-8 ore

corp rece cu lividitati si rigid : mort de 8-36 ore

corp rece cu lividitati ce dispar la digitopresiune si reapar si rigid: < 10 ore

corp rece, cu lividitati ce palesc la digitopresiune si rigid: 12-18 ore (dupa unii 10-12 ore)

corp rece, cu lividitati ce nu se modifica la digitopresiune (lividitati fixe) si rigid: 18ore-36 ore (dupa unii >12

ore)

corp rece si flaccid cu lividitati fixe: > 36 ore.

Reactia vitala

Def: Totalitatea modificarilor ce au loc in corpul uman dupa producerea unui traumatism cat timp corpul uman

este inca viu. Existenta reactiei vitale atesta viata la momentul traumatismului (agresiunii) si a producerii

leziunii traumatice (vatamarii)

Examinarea antropologica medico-legala

Definitie: disciplina care se ocupa cu studiul medico-legal al resturilor scheletale.

La omul viu aplica masuratorile antropometrice in scopul stabilirii caracterelor fenotipice pentru identificare

sau in expertiza filiatiei (dupa virsta de 3 ani).

Pe resturi scheletale expertiza medico-legala trebuie sa raspunda la urmatoarele intrebari:

diagnosticul pozitiv de os

caracteristici de grup:

diagnosticul de specie (de natura umana sau nu?)

rasa

caracteristici individuale:

identificarea sub raportul datelor individuale generale: sex, talie, virsta.

identificare serologica si genetica (grup de singe, profil ADN)

felul mortii si forma juridica a mortii

cauza, mecanismele, imprejurarile mortii

data probabila a inhumarii

felul inhumarii: inhumare primara/secundara.

Entomologia medico-legala

Definitie: disciplina care se ocupa cu studiul medico-legal al insectelor (grup din familia artropodelor) si altor

artropode in sensul lamuririi unor cauze judiciare in mortile violente sau suspecte (data probabila a mortii,

arealul in care s-a produs moartea si eventualele deplasari ale corpului, cauza mortii prin identificarea unor

toxice cadaverice ce nu se mai pot gasi in cadavru-ex.droguri-, etc.).

Se pot formula 5 principii generale:

1.estimarea varstei insectelor nou formate permite estimarea IPM

2.un cadavru fara larve (doar cu oua) are un IPM de maximum 48 ore si minim 8 ore (in general).

3.larvele devoratoare (std. tertiar): minim 4-5 zile

4.larvele care se deplaseaza = minim 7-8 zile

5.puparium gol = 18-20 zile

Curs 4

Moartea violenta si moartea neviolenta Cauzele medicale ale mortii, mecanismele mortii.

Trauma, socul traumatic si cauze ale mortii violente. Moartea subita si moartea suspecta

Diagnostic necroptic si investigatiile de laborator in medicina legala

Felul mortii, cauzele mortii, modalitatea de deces

Felul mortii poate fi juridic:

-violent (traumatica sau de cauze traumatice-mecanice, fizice, chimice, biologice, psihice-):

-neviolent (netraumatic, patologic, cu evolutie preagonala si agonala lunga ca in bolile comsumptive sau din

contra scurta ca in moartea subita).

Cauzele mortii se impart in imediate (mecanismul mortii in lit. anglosaxona), intermediare si initiale (cauzele

propriu-zise ale mortii in lit. anglosaxona).

Moartea violenta face obiectul investigatiei judiciare, autopsia medico-legala fiind parte constitutiva

procedural a investigatiei.

Modalitate de producere a decesului poate imbraca forma accidentului, sinuciderii, omuciderii.

FELUL MORTII: VIOLENT/NEVIOLENT

Felul mortii poate fi juridic:

1. VIOLENT (moarte violenta, moarte traumatica sau moarte de cauze traumatice). Aceste cauze sunt

exterioare corpului uman:

a) mecanice (ex. lovire)

b) fizice (ex. electrocutare)

c) chimice (ex. intoxicatie)

d) biologice (ex. intoxicatie cu bacterii alimentare)

e) psihice (prin tortura -f. rar-)

Ca imprejurari de producere (modalitate de producere), cauzele violente se pot clasifica juridic in:

a) accident

b) sinucidere

c) omucidere

Moartea violenta face obligatoriu obiectul investigatiei judiciare (ca parte constitutiva a cercetarii

judiciare) intrucat este obligatoriu a determina:

1. daca vatamarea este reala (leziunile traumatice):

2. daca este reala, care sunt mecanismele de producere ale vatamarii/leziunilor traumatice (pot coexista mai

multe actiuni traumatice/vatamatoare -ex. lovire si impuscare-, prin actiunea unor agenti traumatici diferiti -

mecanici, fizici, chimici, biologici- sub actiunea aceleiasi persoane ori a unor persoane diferite (comorienti)

3. care sunt caracteristicile agentului/agentilor traumatici ce au putut determina leziuni

traumatice/vatamarea

4. care a fost gravitatea vatamarii apreciata in:

-zile de ingrjjire medicala daca vatamarea nu a determinat decesul

-cauzele decesului violent daca vatamarea a determinat decesul

5.daca vatamarea a determinat decesul si ce tip de cauzalitate s-a manifestat in producerea decesului

(cauzalitate directa neconditionata, directa conditionata, indirecta)

6.imprejurarile de producere a vatamarii (heteroagresiune, autoagresiune, accident rutier etc.)

7.cauzele decesului: Din ce cauze a decedat?

8.identificarea cadavrului (daca este neidentificat): Cine este decedatul?

9.data decesului: Cand a decedat?

10.alte obiective specifice (ex. in impuscare directia de tragere, orificiul de intrare si de iesire, unghiul de

tragere, etc.)

2. NEVIOLENT (netraumatica, patologica, de boala).

Aceste cauze sunt interioare corpului si in cazul mortii neviolente pot determina decesul:

-fara simptome (moartea subita fara simptome, ex. moartea subita cardiaca)

-cu simptome de boala rapid instalate (minute-1 ora): moartea subita prin accident vascular cerebral

-cu simptome lent instalate constituind boli cronice evolutive (ex. ciroza, cancer)

CAUZELE MORTII

Cauzele mortii se impart in imediate (directe), antecedente (intermediare) si initiale (de unde a inceput lantul

decesului tanatogenzei-)

Exemplu: dislipidemia (congentiala, erori de alimentatie, lipsa efort fizic etc.) a determinat dupa 20 de ani de

manifestare ateroscleroza care dupa circa 10 ani de evolutie a determinat o obstructie coronariana prin tromboza

unei artere coronare care in circa 2 ore de la momentul aparitiei (oprirea completa a circulatiei in teritoriul vasuli

obstruat) a indus infarctul miocardic acut care a determinat decesul prin fibrilatia ventriculara.

Cauze medicale ale decesului (exemplu)

Cauza propriu-zisa a decesului Cauze medicale ale decesului De cand se manifesta

Ia Cauza imediata (directa) Infarct miocardic acut 30 minute

Ib Cauza