C2 Med Interna

27
Curs 2 EPIDEMIOLOGIE - îşi are originea în 99% din cazuri în epiteliul bronşic. Incidenţă maximă: 55-65 ani. Raportul B/F=10:1 în anii ‘70, astăzi < 2:1, proporţional cu răspândirea fumatului în rândul femeilor. Cancerul bronhopulmonar (CBP) este al 2-lea cancer ca frecventa la ambele sexe: La B: 15% (dupa c. de prostata) La F: 13% (dupa c. mamar, egal cu Ca uterin) 2 000 000 cazuri noi/an/glob in 2000 ! CBP este cancerul cu cea mai mare mortalitate dintre cancere! 32% la B 25% la F Scadere a incidentei cu 1%/an prin interzicerea fumatului in locuri publice ETIOLOGIE 1.Factori exogeni: Fumatul: 85 % din CaBP Carcinogenii industriali: beriliumul, uraniul, radonul, plutoniu, azbestul, Arseniu, Crom, PAH Poluarea atmosferica 2.Factori endogeni: TBC pulmonară: 20% din CaBP în zonele de fibroză post-tuberculoasă = carcinoame de cicatrice (scar carcinoma) BPOC: fumatul = factor etiologic comun. Fumatul 85% dintre CBP sunt determinate de fumat! Riscul creste cu: Nr. de tigari fumate/zi Durata fumatului Tipul de tigarete Varsta mai precoce a debutului fumatului Asociere semnificativa cu toate tipurile histopatologice (dar mai putin cu adenocarcinomul!) Mecanismul carcinogen: complex Implicat in carcinogeneza: PAH (hidrocarburi aromatice policiclice), N-nitrosamine (NNK) Fumatul pasiv Unul din 7 fumatori de > 2 pachete/zi va face CBP Medicina interna Page 1

Transcript of C2 Med Interna

Page 1: C2 Med Interna

Curs 2

EPIDEMIOLOGIE- îşi are originea în 99% din cazuri în epiteliul bronşic. Incidenţă maximă: 55-65 ani. Raportul B/F=10:1 în anii ‘70, astăzi < 2:1, proporţional cu răspândirea fumatului în rândul femeilor.Cancerul bronhopulmonar (CBP) este al 2-lea cancer ca frecventa la ambele sexe:La B: 15% (dupa c. de prostata)La F: 13% (dupa c. mamar, egal cu Ca uterin)2 000 000 cazuri noi/an/glob in 2000 !CBP este cancerul cu cea mai mare mortalitate dintre cancere!32% la B25% la FScadere a incidentei cu 1%/an prin interzicerea fumatului in locuri publice

ETIOLOGIE1.Factori exogeni:Fumatul: 85 % din CaBPCarcinogenii industriali: beriliumul, uraniul, radonul, plutoniu, azbestul, Arseniu, Crom, PAHPoluarea atmosferica2.Factori endogeni:TBC pulmonară: 20% din CaBP în zonele de fibroză post-tuberculoasă = carcinoame de cicatrice (scar

carcinoma)BPOC: fumatul = factor etiologic comun.

Fumatul85% dintre CBP sunt determinate de fumat!Riscul creste cu:Nr. de tigari fumate/ziDurata fumatuluiTipul de tigareteVarsta mai precoce a debutului fumatuluiAsociere semnificativa cu toate tipurile histopatologice (dar mai putin cu adenocarcinomul!)Mecanismul carcinogen: complexImplicat in carcinogeneza: PAH (hidrocarburi aromatice policiclice), N-nitrosamine (NNK)Fumatul pasiv

Unul din 7 fumatori de > 2 pachete/zi va face CBP Riscul relativ (RR) de CaBP creşte de 13 ori la fumătorii activi şi de 1,5 ori la cei pasivi. Cei care au fumat <20 ţigarete/zi si renunţă la fumat ajung la un RR egal cu al nefumătorului abia după

13 ani Cei care au fumat > 20 ţigarete/zi păstrează permanent un RR > decât al nefumătorului. Dacă marii fumători renunţă după > 20 de ani de fumat, riscul cancerului CaBP se păstrează egal cu al

fumătorilor activi pe tot timpul vieţii.

Factori protectori:Vitamina A si carotenulDieta bogata in peste si fructeSeleniulVitamina C

Medicina interna Page 1

Page 2: C2 Med Interna

Curs 2

Doar 1 din 10 fumatori dezvolta CBP!Exista susceptibilitate familiala, agregare in familiiFactori implicati:Activitatea AHH (aryl hydrocarbon hydroxylase ) Sensibilitatea la mutageni (frecv. rupturilor cromatidiene)Dozari citogenetice: SCE (sister chromatid exchange)

Mutatii la nivelul proto-oncogenelor si genelor de initiere tumorala, polimorfisme geneticep53 (Ac anti p53)p16INK4A – 4 gene, cel putin una alterata in CBPK-rasCit. P 450 (CYP1A1, CPY2D6) – metabolizatori lenti de debrisoquina, activare NNK

4 tipuri histologice = 95% din cazuri În funcţie de particularităţile evolutive şi terapeutice, aceste 4 tipuri histologice sunt grupate în 2

categorii:Cancerul microcelular (cu celule mici, „în bob de ovăz”, oat cella) (CMC) 15% Cancerul nonmicrocelular (CNMC) 80%

CMC – Tip histologic nediferenţiat– Evoluţie rapidă– Metastazare precoce, explozivă.

CNCM – Evoluţie locală mai lentă– Putere metastazantă mai mică– 3 tipuri histologice (în ordinea frecvenţei):

1.Cancerul epidermoid 2.Adenocarcinomul (carcinomul cilindrocubic) 3.Cancerul nediferenţiat cu celule mari (macrocelular)

Medicina interna Page 2

CBP cu debut perifericOrigine in bronhii terminale, bronsioleExtensie in parenchim si la peretele toracic, pleuraRx pozitiv precoce (nodul solitar), bronhoscopie si citologie negativeDisemineaza hematogen

CBP cu debut centralCel mai frecventOrigine in bronhii principale, lobare, segmentareAccesibil bronhoscopiei, citologie pozitiva, Rx pozitiv mai tardivPoate conduce la atelectazie, pneumonitaEvolueaza cu necroza si hemoragie, cavitatieExtensie limfatica, rapida

Page 3: C2 Med Interna

Curs 2

Carcinom epidermoid (pavimentos spinocelular, cu cell. scuamoase) a. Varianta cu cell. FuziformeAdenocarcinom

a.Acinar b. Papilar c. Bronhioloalveolar d. MucosecretantCarcinom cu cel. mari

a. Cell gigante b. Cell. clareCarcinom adenoscuamosCarcinom (nediferentiat) cu cel. mici

a. Cu cell. in bob de ovaz (oat-cell) b.Tip intermediar c. CombinatCarcinoid (a. tipic, b. atipic)

Prin contiguitate la organe mediastinale: Pericard, miocard Pleura Vase mari Esofag Vena cava superioara Perete toracic Prin extensie limfatica: hil, mediastin, supraclavicular Prin extensie hematogena: Ficat SNC Glande suprarenale Os Maduva osoasa, etc.

Clasificarea TNM internationala

T (tumor) = dimensiune + extensie locala a tumorii primareN (nodes) = extensie limfaticaM (metastasis) = metastazare la distanta

Tx Tumora primara ce nu poate fi apreciata sau citologie pozitiva, tumora nevizualizabilaT0 Fara semne de tumora primaraT1 Tumora ≤ 3cm, inconjurata de plaman sau pleura viscerala, ce nu ajunge in bronsia principalaT2 Tumora > 3cm sau care intereseaza bronsia principala la ≥ 2cm de carena sau invadeaza pleura

viscerala sau cu atelectazie partiala sau pneumonita neobstructiva extinsa la hil, dar care nu intereseaza intregul plaman

T3 Tumora indiferent de dimensiune care invadeaza direct peretele toracic, diafragmul, pericardul parietal, pleura mediastinala sau tumora in bronsia principala la < 2cm de carena sau atelectazie sau pneumonita asociata a intregului plaman

T4 Tumora indiferent de dimensiune care invadeaza una dintre urmatoarele structuri: mediastin, cord, vase mari, trahee, esofag, corp vertebral, carena sau pleurezie maligna sau noduli multipli in acelasi lob

Medicina interna Page 3

Page 4: C2 Med Interna

Curs 2

Nx Nu pot fi apreciati ganglionii regionaliN0 Fara adenopatie regionalaN1 Adenopatie peribronsica si/sau hilara homolaterala, inclusiv extensia directaN2 Adenopatie mediastinala si/sau subcarinara homolateralaN3 Adenopatie mediastinala sau hilara contralaterala, adenopatie scalenica sau supraclaviculara

homolaterala sau contralateralaMx Prezenta metastazelor la distanta nu poate fi determinataM0 Fara metastaze la distantaM1 Metastaze la distanta prezente

T N M Stadiul (1987) Stadiul (1997) Suprav. la 5 ani (%)T1 N0 M0 I IA > 70T2 N0 M0 I IB 60T1 N1 M0 II IIA 50T2 N1 M0 II IIB 39T3 N0 M0 IIIA IIB 40T3 N1 M0 IIIA IIIA 30T1-3 N2 M0 IIIA IIIA 10-30Orice T N3 M0 IIIB IIIB < 5-10T4 OriceN M0 IIIB IIIB < 5-10 OriceT OriceN M1 IV IV < 2

Stadializarea CaBP

Tablou clinicÎn momentul diagnosticului 10-25% din CaBP = asimptomatice. !!! necesitatea screening-ului populational (strategii active de a depista boala într-un stadiu incipient,

terapeutic util, în rândul populaţiei asimptomatice cu risc).

Medicina interna Page 4

Page 5: C2 Med Interna

Curs 2

Debutul De obicei insidios

schimbarea caracteristicilor tuseispute hemoptoice repetate jenă toracică unilaterală sindrom de impregnare neoplazică (anorexie, scădere ponderală progresivă majoră, transpiraţii profuze,

subfebrilitate, fatigabilitate). Mai rar acut

mascat de afecţiuni intercurente manifestări ale metastazelor cerebrale, osoase sau limfatice deja instalate.

Orice bărbat > 40 ani, fumător, care îşi schimbă caracterul tusei trebuie suspicionat de CaBP până la proba contrarie!

CaBP trebuie suspectat la orice fumător de peste 40 ani cu o afecţiune toracică de natură neclară.În perioada de stare tabloul clinic este determinat de:

Dezvoltarea intrabronşică a tumorii Invazia loco-regională Apariţia metastazelor Secreţia de către celulele neoplazice a unor substanţe cu acţiune asemănătoare hormonilor care determină

sindroamele paraneoplazice.

Sindromul respirator produs prin dezvoltarea intrabronşică a tumorii:Tusea: precoce în > 90% din cazuri, chinuitoare, uneori neproductivă, dar adesea însoţită de

expectoraţie hemoptoică sau hemoptizieDurerea toracică unilaterală, de intensitate moderată (jenă).Dispneea cu weezing sau stridor - tardiv.Pneumonii repetate în teritoriul tributar bronşiei afectate.

Sindromul de extensie loco-regională : Disfagie prin compresia esofagului. Sdr. de vena cava superioara

Cea mai frecv. cauza: SCLC (85%)Cianoza extremitatii cefalice + edem “in pelerina” torace superior si extremitate cefalica + circulatie

venoasa colaterala Disfonie (pareza n. recurent). Revărsate pleurale sau pericardice. Insuficienţă respiratorie (compromiterea hematozei prin T. mari, invazie pleurală sau prin interesarea n.

recurent şi pareza diafragmului).

Sindroamele determinate de metastaze1. Ganglionare2. Hepatice3. Osoase 4. Cerebrale5. Suprarenale

Prezente la momentul diagnosticului-aproape în toate cazurile de CMC -în 20 % din CNMC.

Medicina interna Page 5

Page 6: C2 Med Interna

Curs 2

Apar prin secretia de hormoni ectopici din tumora Frecvente in CMC : peptide cu actiune hormon-like Pot preceda alte manifestari clinice Regreseaza numai prin rezectia tumorii, reapar in caz de recidive sau metastaze Hipersecretia de ACTH (sdr. Cushing paraneoplazic) Secretie inadecvata de ADH (Schwartz-Bartter) Hipercalcemia paraneoplazica Encefalomielita paraneoplazica Degenerescenta cerebeloasa subacuta Polineuropatii periferice Sdr. Eaton-Lambert Osteoartropatia hipertrofica pulmonara (OAHP) Hipocratismul digital

Tromboflebita migratorie Endocardita trombozanta subacuta CID Dermatomiozita Achantosis nigricans Manifestari hematologice (leucoeritroblastoza)

Formă clinică particulară: sdr. Pancoast-Tobias = cancerul de varf pulmonar Sdr. Pancoast –TobiasDurere toracica superioara + plexalgie brahiala (durere intensă, asociată cu parestezii, care iradiază spre

gât şi cap şi/sau în axilă, spre marginea internă a scapulei şi pe traiectul nervului cubital (marginea internă a membrului superior şi ultimele 2 degete), pierderea forţei şi, ulterior, atrofia muşchilor intrinseci ai mâinii.

+ sdr. Claude Bernard-HornerCompresia simpaticului cervical (anhidroza faciala)Mioza + ptoza palpebrala + enoftalmie

Investigaţii paracliniceRadiografia toracică standard completată cu radiografia cu raze dure poate evidenţiaTumoraAdenopatiile Complicaţiile locale (hiperinflaţie zonală în cazul obstrucţiilor bronşice parţiale şi atelectazie în cazul

celor totale, pneumonii, pleurezii etc).Din punct de vedere radiologic - 3 forme de CaBP:Forma centrală (hilară) = tumora localizată pe bronşia primitivă sau lobară, până la bifurcaţia

segmentarelor.Forma intermediară = tumorile dezvoltate pe bronşiile sementare.Forma periferică = tumorile dezvoltate în aval de bronşiile segmentare.

Forma intermediară Se defineşte ca o opacitate rotundă, omogenă, adesea cu prelungiri liniare în parenchimul vecin, dar

separată de umbra hilară printr-un spaţiu radiotransparent.

Forma periferică poate fi Unică Nodulară

Medicina interna Page 6

Page 7: C2 Med Interna

Curs 2

Cavitară Multiple (imagini radioopace asemanatoare cu bronhopneumonia) = cancer bronho-alveolar

(adenocarcinom)

Tomografia computerizată (CT) este utilizată pe scară largă în:CMC pentru iniţierea şi evaluarea răspunsului la chimioterapieCNMC pentru evaluarea preoperatorie (adenopatiile mediastinale, invazia pleurală, metastazele abdominale sau cerebrale).

Bronhoscopia cu fibre optice cu recoltare obligatorie de material pentru ex. anatomo-patologic (ptr. precizarea tipului histologic şi stadializare).

Recoltarea ţesutului neoplazic - prin:- Broșaj bronşic - Biopsie bronşică- Biopsie pulmonară transbronşică- Lavaj bronhoalveolar.

Toracotomia şi/sau mediastinoscopia ptr.:- CMC cu evoluţie centrală, spre mediastin şi mai puţin endobronşică- Pentru aprecierea rezecabilităţii ganglionilor hilari şi mediastinali.

Diagnosticul precoce (screening)Screening-ul se adresează populaţiei asimptomatice, dar cu risc ridicat, în scopul de a depista boala precoce, în stadiul în care ea mai poate beneficia de tratament. Scopul - scăderea mortalităţii prin CaBP.

Populaţia de risc pentru CaBP:- Vârsta peste 50 ani- Fumător activ peste 20 pachete/an- Fost fumător peste 20 pachete/an,care a renunţat la fumat de mai puţin de 10 ani.

Metoda de screening - CT cu doză mică de iradiere, efectuată anual.

Evoluţie şi prognosticÎn momentul diagnosticului:

20 % din CaBP sunt încă localizate. Supravieţuire la 5 ani = 30 % pentru bărbaţi şi 50 % pentru femei

25 % din cazuri prezintă metastaze în ganglionii loco-regionali.55 % prezintă metastaze la distanţă.

CNMC rezecabil este grevat de o mortalitate post-operatorie de 3-5 % în funcţie de extensia rezecţiei practicate. Supravieţuirea la 5 ani este de 30%, iar la 10 de 15%.

Istoria naturală a CMC nu este mai lungă de 6-17 săptămâni. - Chimioterapia (grevată de o mortalitate de 5%), prelungeşte supravieţuirea medie la 40-70 săptămâni.- vindecare - de 15-25% în stadiul limitat si 1-5% în stadiul extensiv.Supravieţuirea la 5 ani: 5 % pentru CMC 8 % pentru CNMC

Medicina interna Page 7

Page 8: C2 Med Interna

Curs 2

Medicina interna Page 8

TRATAMENT CNMCTRATAMENT CMC

CHIRURGIERADIOTERAPIECHIMIOTERAPIE

Page 9: C2 Med Interna

Curs 2

Chimioterapia adjuvanta postoperatorie:Cisplatin (creste cu 5% SV la 5 ani)4-5 cure cisplatin + vepesid, cisplatin + vinblastin, cisplatin + navelbina Radioterapia postoperatorieNu ofera beneficiu de supravietuire! Radioterapia exclusiva – RA importanteLa pacienti inoperabili – de electieSV 20% la 5 ani Chimioterapia neoadjuvantaPreoperatorie – reconversia la forme rezecabileCu regimuri continand Cisplatin Chimioterapie urmata de radioterapie – sunt cancere chimiorezistente!Forme locoregionale avansate inoperabile Polichimioterapie – radioterapie concomitentaSuperioara ca rezultate (SV la 5 ani 15% vs 9%)

Forme metastazate – trat. simptomatic Antibiotic Antiinflamator Analgetic Radioterapie paleativa antalgica/decompresiva Amelioreaza calitatea vietii Citostatice active (cu rata de raspuns > 15% in monoterapie)Chimioterapie de linia a IIa - efect limitat (Taxoter)

Cea mai agresiva evolutieSupravietuire medie fara tratament: 6-8 saptamaniTratament de electie: chimioterapia Sunt nechirurgicale de la diagnostic, fiind privite ca boala sistemicaSunt chimiosensibile, spre deosebire de NSCLC80% raspuns initial, 40% remisiuni completeDAR apare rezistenta secundara la citostatice

TROMBEMBOLISMUL PULMONAR (TEP)Definiţie

TEP = obstrucţia acută a unei artere pulmonare printr-un tromb, determinând ischemia parenchimului pulmonar tributar.

Consecinţa = consolidarea hemoragică a parenchimului pulmonar, adesea urmată de necroză locală = infarct pulmonar.

EpidemiologieIncidenţa reală a TEP este greu de estimat, deoarece diagnosticul clinic este pus doar în 10-30% din

cazurile în care acesta este identificat necroptic.Se apreciază că 1% din totalul deceselor intra-spitaliceşti se datorează TEP.TEP este ceva mai frecvent şi are un prognostic mai rezervat la bărbaţi.Infarctul pulmonar reprezintă sub 10% din cazurile de TEP deoarece circulaţia colaterală cu origine în

arterele bronşice asigură viabilitatea ţesutului pulmonar în ciuda obstrucţiei arterei pulmonare sau ramurilor acesteia.

Medicina interna Page 9

Page 10: C2 Med Interna

Curs 2

EtiopatogenieTromboza venoasă profundă a membrelor inferioare (majoritatea cu sediu proximal de vena poplitee)

- în peste 95% din cazuri, 5% cazuri trombul provine din venele pelvine și cavităţile cordului drept.

Trombul mobilizat din v. membrelor inf. →VCI → străbate cavităţile cordului drept → artera pulmonară (în 2/3 din cazuri în ramurile arteriale mari (elastice) şi mijlocii (musculare)).

Majoritatea TEP Sunt multiple Au localizare bilaterală Afectează cu precădere lobii inferiori.

1.1. Stări primare de hipercoagulabilitate cu AHC tromboembolice, tromboze recurente fără cauze aparente, tromboze la vârstă tânără, în plină sănătate aparentă;cauzate de: deficienţa de antitrombină III, proteină C, S, fibrinoliza deficitară.1.2. Stări secundare de hipercoagulabilitate– intervenţii chirurgicale recente care necesită peste 30 minute de anestezie; – obezitate (prin staza venoasă); – neoplasme, fractură de bazin, femur sau tibie– contraceptive orale, sarcină sau naștere recentă; – sindroame nefrotice– Imobilizare la pat prelungită, accident vascular cerebral– Boli inflamatorii ale colonului– Tromboza atriului drept cauzată de: infarct miocardic; fibrilaţie atrială, Insuficienţă cardiacă congestivă– Vârsta peste 40 ani - FR

Obstrucţia ramului arterial pulmonar întrerupe fluxul sangvin către parenchimul irigat cu:Consecinţe respiratorii

apariţia unei arii pulmonare care este ventilată în continuare, dar nu şi perfuzată (spaţiu alveolar mort). surfactantul dispare după 24-48 ore, → colaps alveolar şi atelectazie segmentară. clinic se instalează hipoxemia (PaO2 sub 60 mmHg).

Consecinţe hemodinamice în patul a. pulmonare.↓ ariei funcţionale a patului arterial pulmonar→ ↑ rezistenţei la flux →↑ presarcinii ventriculului drept.

Depind de:- extensia obstrucţiei, adică mărimea şi numărul emboliilor- statusul cardio-pulmonar anterior.

Tablou clinic– Dispneea paroxistică sau agravată, aparent inexplicabilă, – Durerea latero-toracică cu caracter pleural– Durerea sau disconfortul retrosternal (prin distensia arterei pulmonare)– Tusea– Hemoptizia (în prezenţa infarctului pulmonar)– Sincopa– Transpiraţiile profuze– Anxietatea.

Examenul clinic obiectiv al toracelui:1.Inspecţia:

– Tahipnee– Wheezing

Medicina interna Page 10

Page 11: C2 Med Interna

Curs 2

– Cianoză2.Ascultaţia:

– Diminuarea murmurului vezicular– Raluri crepitante în focar– Frecătură pleurală– Galop ventricular drept (zgomot 3)– Accentuarea zgomotului 2 la pulmonară– Suflu sistolic la pulmonară.– subfebrilitatea (37,5-38,5ºC) - în prezenţa infarctului pulmonar

Diagnosticul de probabilitate al TEP (Wells şi col, 2000): probabilitatea clinică mică dacă < 2p; intermediară = 2-6p; mare > 6 puncte.

1.Simptome şi semne clinice de tromboflebită profundă = 3 pct2.Un diagnostic alternativ este considerat mai puţin probabil decât cel de TEP = 3 pct3.Frecvența cardiacă peste 100/min. = 1,5 pct4.Imobilizare sau intervenţie chirurgicală în ultimele 4 săptămâni = 1,5 pct5.Hemoptizie = 1pct6.Cancer (în tratament, tratat în ultimele 6 luni sau sub tratament paliativ) = 1pct

Diagnostic paraclinic 1.Dozarea D-dimerului (produs de degradare a fibrinogenului) - ↑• ↑ nespecific - la vârstnici, în sarcină, traumatisme, postoperator, în inflamaţii şi cancer

2.Ecg3.Radiografia toracică4.Scintigrama de perfuzie şi ventilaţie5.CT helical6.Angiografia pulmonară unica metodă care permite diagnosticul de certitudine.7. evaluarea venelor profunde ale membrelor inferioare (ecografie, flebografie).

2.Ecg: tahicardia sinusală. în TEP masiv apar semnele cord pulmonar acut, de suprasolicitare a ventriculului drept:

– Rotaţia orară bruscă, prin dilatarea acută a ventriculului drept - aspectul S1Q3– Supradenivelarea segmentului ST cu negativarea undei T în D3, V1– Tulburări de conducere la nivelul ventriculului drept, cel mai adesea bloc minor de ram drept, cu apariţia

undei r’ în D3 şi V1.• aceste modificări sunt tranzitorii (minute-ore) – ECG repetat.

3.Radiografia toracică este adeseori normală.• Absenţa fluxului sangvin în aval de obstrucţia tromboembolică face ca zona respectivă să devină

hipertransparentă (prin comparaţie cu zona simetrică a plămânului controlatelal). • După cca. 24 ore de la instalarea TEP în aria ischemică pot apare mici opacităţi determinate de

atelectaziile segmentare secundare lipsei de surfactant.• În cazul infarctului pulmonar poate apare o opacitate triunghiulară, precis delimitată, cu baza placată la

pleură (cocoaşa lui Hampton), adesea precedată de instalarea unui mic revărsat pleural homolateral. 4.Scintigrama de perfuzie şi ventilaţie.• Macroagregatele de albumină marcate cu tecnetiu 99 injectate i.v. se fixează în patul capilar pulmonar,

scanarea evidenţiind defectele de perfuzie. • Dacă scintigrama de perfuzie este normală, se exclude diagnosticul de TEP masiv. • Dacă defectele de perfuzie sunt evidente se efectuează scintigrama de ventilaţie, pentru care pacientul

respiră un gaz radioactiv (Xenon 127 sau 133).

Medicina interna Page 11

Page 12: C2 Med Interna

Curs 2

• Dacă gazul radioactiv intră (wash in) sau iese (wash out) din ariile cu defect de prefuzie, neconcordanţa ventilaţie/perfuzie este demonstrată şi pune diagnosticul de TEP.

5.CT helicoidal • sensibilitate şi specificitate de aproape 90% embolii localizaţi în arterele pulmonare principale şi arterele

lobare, • în 50% din cazuri, nu vizualizează arterele segmentare şi subsegmentare → un CT normal nu exclude

diagn. de TEP. 6.Angiografia pulmonară asigură diagnosticul de certitudine al TEP, • se adresează doar acelor pacienţi la care diagnosticul nu a putut fi stabilit cu metode mai puţin invazive.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL Junghiul toracic:

– pleurezia sica;– osteocondrita;– fracturile costale;– debutul pneumonie.

Dispneea asfixică:– pneumotoraxul;– astmul bronşic.

Insuficienţa circulatorie acută:– infarctul ventriculului drept;– şocul toxico-septic;– tamponada cardiacă;– tromboza cavei superioare.

Infarctul pulmonar:– pneumonia bacteriana;– pleurezia.

Evoluţie şi prognostic Marea majoritate a embolilor pulmonari sunt lizaţi spontan în primele 2 săptămâni. Sub 10% din pacienţi mai menţin defecte de perfuzie după 6 săptămâni.

La aceasta contribuie şi dezvoltarea circulaţiei colaterale din sistemul arterial bronşic.În cazul lizei deficitare a embolilor → în timp hipertensiune pulmonară.

Decesele prin TEP se produc aproape în totalitate în primele 2 ore de la evenimentul acut. Elementele de prognostic nefavorabil la internare:

– Instabilitatea hemodinamică sau şocul cardiogenic.– Preexistenţa afecţ. cr. bronho-pulmonare şi cardiace.

În absenţa tratamentului, recurenţa TEP este de 50%, din care jumătate sunt cazuri fatale. Sub tratament, incidenţa recurenţei scade la cca. 5%, iar a fatalităţii sub 20%.

TRATAMENT 1. TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC - Repaus absolut la pat (minimum 3-5 zile), pentru a evita detaşarea de noi emboli.

2. TRATAMENTUL MEDICAL– 2.1. Tratamentul durerii şi anxietăţii MIALGIN i.v. sau PETHIDINA 100 mg i.v., asociate cu

ATROPINĂ 0,5-1 mg (vizând sincopa bradicardizantă).– 2.2. Tratamentul vasodilatator PAPAVERINA 40 mg x 2-3/zi; NOVOCAINA– 2.3. Tratamentul insuficienţei respiratorii acute - OXIGENOTERAPIE 6-10 l/min; intubaţie şi

respiraţie controlată. – 2.4. Tratamentul insuficienţei circulatorii acute

Medicina interna Page 12

Page 13: C2 Med Interna

Curs 2

DOBUTAMINĂ 5-15 ug/kgc/min ± repleţie fluidică prudentă. – 2.5. Tratamentul anticoagulant– HEPARINA - Efecte secundare: hemoragii, trombocitopenie, hiperKemie– Anticoagulantele orale/(dicumarinice) după heparinoterapie, suprapunându-se acesteia până când IQ

ajunge în zona de eficienţă (25-35%)– ACENOCUMAROL (Trombostop), WARFARINA (Coumadine), DIFENADIONA (Pindione)

Contraindicaţii: gravide (risc malformativ), alăptare, intoleranţă.– Conduita în caz de hemoragii (supradozaj):1. stoparea administrării (suficientă în cazurile uşoare);2. VITAMINA K hidrosolubilă (Fitomenadion) 10 mg i.v.– (anulează efectele asupra coagulabilităţii în 6-8h); 3. PPC sau/şi CONCENTRAT DE COMPLEX PROTROMBINIC (PPSB) în caz de hemoragii grave care necesită efect prompt.

– 2.6. Tratamentul tromboliticSTREPTOKINAZA, UROKINAZA, ALTEPLAZA, ACTIVATORUL TISULAR AL

PLASMINOGENULUI (tPA)

3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL Embolectomia

– chirurgical, pe torace deschis, - TROMBENDARTERECTOMIE; – cu cateter de sucţiune introdus percutan transvenos în artera pulmonară.

Controlul fluxului in vena cavă inferioară– ligatura completă a venei cave inferioare, – clipsuri aplicate extern pe vena cavă; – dispozitive intraluminale

3.1. REVARSATELE LICHIDIENE PLEURALE (EPANŞAMENTELE PLEURALE, EP)Definiţie

EP = acumularea de lichid in spaţiul pleural Liber / Închistat (oriunde între pleura viscerală şi cea parietală sau interlobar).

Fiziologia spaţiului pleural Lichidul pleural ia naştere din circulaţia sistemică prin ambele foiţe pleurale, de unde este apoi preluat

de limfaticele parietaleFiziopatologia acumulării EP

1. Productie crescuta de lichid pleural >> drenajul limfatic: - modificare presionala à ↑ presiunii hidrostatice

à↓ presiunii coloid-osmotice - permeabilitate crescută a endoteliului vascular şi/sau mezoteliului pleural - căi aberante de pătrundere a lichidului din cavitatea peritoneala (stome) 2. Resorbţie scăzută de lichid:

- obstruarea stomelor limfatice parietale - contractilitate limfatică alterată - infiltrarea staţiilor ganglionare limfatice - creşterea presiunii in venele care drenează limfa

3. Ambele mecanisme.

Diagnostic 1. Clinic2. Radiologic

Medicina interna Page 13

Page 14: C2 Med Interna

Curs 2

3. Toracenteza : diagnostic de certitudine ; orientare etiologică . 4. Alte explorări

1. DIAGNOSTICUL CLINIC• DT de tip pleuretic • Tuse neproductivă • Dispnee • Alte elemente de orientare etiologica:

- febra - debutul (brusc / insidios).

Examenul fizic poate decela EP în cantitate ≥ 300 ml: - inspecţie: ± bombarea hemitoracelui. - palpare: reducerea expansiunilor costale, abolirea vibraţiilor vocale. - percuție: matitate “lemnoasă”,

curba Damoiseau, deplasabilă cu poziţia.

- auscultaţie: abolirea m.v., ± frecatura pleurală ± suflu pleuretic.

2. DIAGNOSTICUL RADIOLOGICRevărsate LIBERE în marea cavitate pleurală:

- mici - medii - voluminoase

Revărsate ÎNCHISTATE:- interlobar (scizural)- oriunde între pleura parietala şi cea viscerală.

TORACENTEZA - generalitati -

Tehnica: - dezinfectia tegumentului- se patrunde cu acul perpendicular, razant cu marginea superioara a coastei inferioare - anestezie plan cu plan

Scop: diagnostic si terapeutic Contraindicatii relative: defecte majore de coagulare Complicatii posibile: pneumotorax, hemotorax, sincopa vagala, edem pulmonar ex vacuo unilateralOprirea evacuarii cand apar: tuse, durere umar, dispnee, constrictie toracica.

– Daca se ignora aceste semne se poate produce o presiune negativa intrapleurala excesiva, care genereaza acumularea de lichid in spatiile alveolare, unilateral (edem pulmonar ex vacuo unilateral)

- aspectul macroscopic al lichidului -2 categorii mari:

- lichid clar (serocitrin / serohemoragic) - lichid tulbure (purulent / lactescent)

Aspecte particulare:- transsudatele: lichid limpede, galben pal- empiemele: aspect macroscopic de puroi - chilotoraxul: lichid alb-laptos (limfa)- hemotoraxul: lichid hemoragic cu hematocrit > 50% din cel sanguin

Medicina interna Page 14

Page 15: C2 Med Interna

Curs 2

- mezoteliomul malign: lichid filant, gelatinos.

- explorări biochimice din lichid -1. Proteinele pleurale: criteriul clasic de diferentiere intre:- exsudate: proteine > 3 g% (g/dl)

raport prot.pl./ prot.plasm. > 0,5- transsudate: proteine < 3 g%

raport prot.pl./prot.plasm < 0,52. LDH: al doilea criteriu de diferentiere exsudate şi transsudate:- exsudat: LDH pl > 200 UI

LDH pl / LDH seric > 0,6- transsudat: LDH pl < 200 UI

LDH pl / LDH seric < 0,63. Glicopleuria vs glicemie: - normal valorile sunt egale - glicopleurie > 1 g/l - revarsatul probabil NU este tuberculos

- valori < 0,3 g/l – revarsat fie in cadrul PR, fie empiem - valori < 0,6 g/l: pleurezie parapneumonica, pleurezie TBC, PR- revarsate maligne cu glicopleurie mica au probabilitate mare de citologie tumorala pozitiva in lichid

4. Adenozin-dezaminaza (ADA):- utila in dg. diferential tbc / neoplazie - valori crescute > 65 u/l à EP tuberculos

5. Amilaza pleurala crescuta – 3 cauze:- boala pancreatica (amilaza pl. >> amilaza serica)- perforatia esofag - pleureziile neoplazice (10%)

6. Acidul hialuronic > 200 mg% - 2 cauze:- mezoteliom malign- metastaza pleurala de adenocarcinom

7. pH-ul lichidului pleural: valori < 7,2 apar in: - revarsat parapneumonic - revarsate maligne complicat - hemotorax - ruptura de esofag - acidoza sistemica - pleurezia reumatoida - pleurezia lupica - pleurezia tbc

(atentie la conditiile de recoltare: anaerobioza stricta, transport rapid, in gheaţă a probei!) 8. Colesterolul: revarsate pleurale vechi 9. Trigliceride si chilomicroni >: revarsate chiloase 10. Anticorpi antinucleari, complement, celule lupice, factor reumatoid: utile in revarsatele pleurale

din cadrul colagenozelor

- examen citologic al lichidului – •Nr. total de celule: > 600 celule/mm3 - exsudat 1. Celule mezoteliale: apar in orice proces inflamator pleural, mai rar in revărsate TB 2. Celule sanguine: - Nr. total de leucocite > 1000/mm3 – exsudate - PMN > - empieme, parapn., embolie, pancreatite, abcese intraabdominale, precoce TB - Eozinofile > 10%: aer/sange in pleura, revarsate azbestozice benigne, hipersensibilitate la

medicamente, sindrom Churg-Strauss, parazitoze, pleurezia TB in faza reparatorie, boala Hodgkin - Limfocite > 50%: TB, pleurezie maligna, revarsate virale, revarsate de cauza cardiaca - Hematii: valoare dg. cand sunt > 100.000/mm3 (neoplazie, embolie, traumatisme)

Medicina interna Page 15

Page 16: C2 Med Interna

Curs 2

3. Celule maligne – semnificatie: - pleurezie neoplazica când exista “placarde de celule”, “muguri celulari”…- prognostic: speranta de viata < 1 an - localizare neo primar: bronhopulmonar (citologia (+) in lichidul pleural reprezinta metastaza, deci

contraindicatie operatorie, chiar daca tumora primara este rezecabila dupa alte criterii), sân, limfoame maligne

- imunohistochimia, flux citometria, analiza cromozomiala: metode noi de dg. diferential intre neo

- examenul bacteriologic al lichidului –Se face cand se suspecteaza etiologia infectioasa Consta in efectuare de : - frotiuri ; - culturi

diferentiat in functie de germenii incriminati (M. tuberculosis, flora aeroba/anaeroba, fungi) Frotiu pozitiv + culturi aerobe negative:

- germeni anaerobi - medii de cultura inadecvate - antibioterapie prealabila

Pleurezia TB: paucibacilara (randament examen bacteriologic: 10-20%)

BIOPSIA PLEURALA TRANSTORACICATehnica:

- cu ace speciale (Cope, Abrams)- similar toracentezei, dar anestezie >>

Incidente, accidente: pneumotorax, lezarea pachetului nervos i.c., sincopa vagala Contraindicatii: tulburari majore de coagulare, spatii i.c. foarte mult reduse Indicatii: in orice exsudat, pt. diferentierea TB de neoplazie Randament dg.: 80% TB, 40-60% neo şi creste prin repetarea biopsiei Limite: in 7% din revarsate NU se stabileste dg. etiologic nici prin biopsie à indic. pleuroscopie

ALTE TEHNICI SAU INVESTIGATIIPleuroscopia: tehnica chirurgicala videoasistată, cu instrumentar special, sub anestezie generala. Indicatie: pleurezii suspect maligne neconfirmate prin biopsie cu acul Toracotomia cu biopsie “deschisa”: pentru cazurile neconfirmate nici dupa pleuroscopie Ecografia transtoracica: pt. revarsate inchistate Bronhoscopia: cand se asociaza imagini in parenchim, hemoptizii, lichid masiv cu refacere rapida…Tomografia computerizata: utila in revarsate foarte reduse; asociere revarsat+leziuni pulm. de etiologie ??

ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE- transsudate -

1. Insuficienta cardiaca congestiva 2. Ciroza 3. Sindrom nefrotic 4. Dializa peritoneala 5. Pericardita constrictiva 6. Obstructia venei cave superioare 7. Mixedem 8. Embolie pulmonara*9. Sindrom Demon-Meigs*10. Sarcoidoza*11. Urinotorax

Medicina interna Page 16

Page 17: C2 Med Interna

Curs 2

* Pot genera transsudat / exsudat ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE

- exsudate -1. Neoplazii - pleurezii metastatice - mezoteliom malign

2. Boli infectioase - infectii bacteriene - tuberculoza - infectii virale, fungice, parazitare

3. Tromboembolismul pulmonar 4. Boli gastrointestinale - perforatia esofagului - afectiuni pancreatice - abcese intraabdominale - hernie diafragmatica - dupa chirurgie abdominala - boala Whipple- dupa sceroterapia endosc.varice - postpartum

5. Boli vasculare de colagen -poliartrita reumatoida - lupus eritematos sistemic/postmedic.- limfadenopatie angioimunoblastica - sindrom Sjögren - granulomatoza Wegener- sindrom Churg-Strauss

6. Postmedicamentoase: Nitrofurantoin, Dantrolen, Metisergid, Bromocriptina, Procarbazina, Amiodarona

7. Sindrom Dressler (posttraumatic card.)8. Expunere la azbest 9. Uremie 10. Sindromul unghiilor galbene 11. Radioterapie 12. Trapped lung13. Hemotorax 14. Chilotorax

ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE- cele 3 cauze majore -

1. Neoplasm2. Tuberculoza 3. Afectiuni cardiovasculare

- Variatii legate de varsta –Tineri à predomina TBVarstnici à predomina neo30-40 ni à proportii egale TB/neo

Medicina interna Page 17

Page 18: C2 Med Interna

Curs 2

PLEUREZIILE NEOPLAZICE PRIMITIVE(mezotelioamele maligne)

Rare (< 10% din pleureziile maligne)Legate de expunerea la azbest; interval de latenta mareClinic: durere toracica, dispnee, retractia hemitoracelui afectat Radiologic: ingrosare mamelonata a pleurei, ± revarsat pleural, retractie torace Lichidul pleural: revarsat masiv, tendinta la refacere dupa evacuare. Lichid gelatinos, filant, acid

hialuronic crescut Confirmare: citologie+ / biopsie cu acul (greu de diferentiat de adenocarcinom)Tratament: fara viza curativa, doar simptomatic Evolutie: locala (invazie diafragm, pericard, cord, coaste) / la distanta

PLEUREZIILE NEOPLAZICE SECUNDARE(metastatice)

A 2-a cauza de exsudat pleural dupa cauzele infectioase > 40 ani: etiologia neoplazica – locul I Neoplasmele care dau metastaze pleurale:

- bronhopulmonar 30%- cancer san 25% 75%- limfoame maligne 20%- altele (ovar, digestive, tiroida, oase, sarcoame, s.a.)

Mecanism producere: invazie tumorala directa, diseminare limfatica/hematogena Clinic: debut insidios; revarsate masive, tend. refacere, frecvent dureri toracice rebele Lichidul pleural: 50% hemoragic, 60% citologie + Restul de 40% cu citologie negativa – posibilitati:

- descuamare redusa cel. maligne - alt mecanism decat invazia pleurei (obstructie limfatica, atelectazie, supuratie retrostenotica, pericardita

neoplazica à transsudat pleural, embolie paraneo, postiradiere, secundar chimioterapiei, etc) Biopsia pleurala cu acul: randament dg. cca 60%, creste prin repetare.Biopsia toracoscopica: randament >>Prognostic nefavorabil, supravietuire 3-6 luni Citologia (+) sau/si biopsia pleurala pozitive pentru neoplazie = contraindicatie chirurgicala !!

PLEUREZIILE BACTERIENE(parapneumonice)

Caracter comun: tendinta la purulenta a lichidului Asociate pneumoniilor, abceselor pulmonare, bronsiectaziilor Germeni: Klebsiella pn, S. aureus, Streptococcus pn, E. coli, Ps. Aeruginosa, germeni anaeobi, s.a. Clinic: febra, durere toracica, tuse productiva, leucocitoza Lichidul pleural: tulbure / franc purulent, glicopleurie <<, neutrofile >>. Ex. bacteriologic: identificarea

germenilor

PLEUREZIILE INFECTIOASE NEBACTERIENE (virusuri, rickettsii, chlamidii, mycoplasme)Insotesc pneumopatii cu aceiasi germeni . Apar intr-un context epidemiologic sugestiv (epidemic)Caractere comune:

- cantitate redusa de lichid pleural- tendinta spontana la resorbtie in 3-15 zile - Rx: adesea revarsate inchistate - lichidul pleural: serocitrin, limfocite >, steril, fara tendinta de refacere dupa evacuare

Medicina interna Page 18

Page 19: C2 Med Interna

Curs 2

- biospia pleurala: nondiagnostica - dg (+): teste serologice pozitive.

HIDROTORAXUL DIN INSUFICIENTA CARDIACAApare in IVS sau IC globala Mecanism de producere: acumulare in exces de lichid in pleura (> capacitatea de drenaj limfatic), prin

migrarea apei din interstitiul pulmonar Clinic: semnele insuf. cardiace + sdr. lichidian Tipic – revarsat pleural bilateral, mai rar drept, asociat cardiomegaliei Rar: revarsate inchistate interlobar Lichidul pleural: transsudat sero-citrin sau sero-hemoragic Biopsia pleurala e indicata daca: exsudat, febra, durere pleuritica

Revarsatele secundare TEPTEP sunt insotite frecvent de revarsate pleurale (10-50%)Clinic: predomina dispneea, >> fata de volumul revarsatului pleural, ± alte semne de TEP (junghi toracic, hemoptizie, anxietate, etc)Radiologic: revarsat uni/bilateral, mic-mediu (adesea interlobar), ± imagine de infarct pulmonar, ascensionarea hemidiafragmului unilateralLichidul pleural: exsudat / transsudat, sanghinolent, LDH >>, fara tend. la refacere.Biopsie pleurala non-diagnostica.

Dg. certitudine: scintigrama pulmonara, arteriografie pulm.

PLEUREZII SECUNDARE COLAGENOZELORLES:

- pleurezia este inaugurala (dg. dificil) sau dupa alte manifestari de LES (dg. dif. cu pl. TB)- Rx: revarsate mici-medii, adesea bilaterale - lichid pleural: exsudat sero-citrin, limfocite >, prezente celule LE, FAN, C3 <- biopsia pleurala: nespecifica.

Poliartrita reumatoida:- pleurezia apare rar in PR, dar e cel mai frecvent tip de afectare pleuro-pulmonara - de regula apare la cazuri cu PR diagnosticata - Rx: revarsate mici-medii, unilaterale - lichidul pleural: exsudat, limfocite >, LDH >>, glicopleuria <<, C3 <, FR ++- biopsia pleurala: rar – noduli reumatoizi - tendinta la fibrotorax à necesita precoce evacuare, tratament antiinflamator

HIDROTORAXUL DIN CIROZA HEPATICAApare in ciroza hepatica decompensata (ascita)Mecanisme: - migrare directa lichid transdiafragm.

- hipertensiunea din v. azygos - hipoproteinemia

Revarsat masiv, de regula pe dreapta, transsudat.

Alte cauze extratoracice de pleureziiAfectiuni pancreatice (pancreatite ac/cr, neoplasm, pseudochisturi, etc): exsudate masive pe stanga (60%), cu refacere dupa evacuare si amilaza pleurala >> (A pl / A sg = 6/1)Abcese subfrenice, flegmoane perinefretice: exsudate pleurale cu neutrofile, sterile, fara alte leziuni pulmonare, ± simptomatologie abdominala, posibil dupa chirurgie abdominala.

Medicina interna Page 19

Page 20: C2 Med Interna

Curs 2

TRATAMENTUL PLEUREZIILOR BACTERIENE1. TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC• repaus la pat, în cameră aerisită, moderat încălzită (18°C) pe întreg parcursul perioadei febrile;• alimentaţie variată, hipercalorică, hipervitaminizată.

2. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC• combaterea durerilor toracice cu antalgice (aspirină, aminofenazonă) şi comprese alcoolizate;• combaterea tusei cu codeină;• combaterea transpiraţiilor excesive cu anticolinergice.

3. TRATAMENTUL ANTIINFECŢIOS•infecţiile cu anaerobi:

– PENICILINA G 5-10 mii UI/12h + METRONIDAZOL 2000 mg/zi (i.v. 1 g/12h sau p.o. 0,5g/6h) - eficient pe Bacteroides fragilis sau

– CEFALOSPORINE (gen. II-III) - la imunodeprimaţi sau– VANCOMICINA (1 f = 600 mg x 2-3/zi i.m. sau perfuzie i.v., 1 cp = 500 mg) / CLINDAMICINA (1 f =

600 mg x 3/zi i.v., 1 cp = 300 mg x 4/zi p.o.) asociate cu METRONIDAZOL• infecţiile cu aerobi:

– AMPICILINA (4-6 g/zi) / OXACILINA (4-6 g/zi), asociate cu– KANAMICINÄ (1-2 g/zi) / GENTAMICINÄ (3 mg/kgc/zi).

B) După identificarea germenului - terapie ţintită, conform antibiogramei:• tratament antibiotic pe cale generală 4-6 săptămîni;• tratament local asociat 5-7 zile

GIMNASTICA RESPIRATORIE 4. TRATAMENTUL CHIRURGICAL • în caz de eşec după 5 zile de tratament medical sau de pneumotorax:

– PLEUROTOMIE À MINIMA + DRENAJ ASPIRATIV CONTINUU;• în caz de eşec (la 4 săptămâni):

– PLEUROTOMIE LARGA + DRENAJUL CAVITĂŢII ÎNCHISTATE; – DECORTICARE CU TORACOPLASTIE in extremis.

Medicina interna Page 20