Mecanisme de Prod a Fracturilor

8/16/2019 Mecanisme de Prod a Fracturilor

1/75

Mecanismul deMecanismul de

producere alproducere alfracturilor fracturilor

Prof. Dr. Paul Botez

ORTOPEDIE


2/75

completă sau incompletă acompletă sau incompletă a

continuităţii osoasecontinuităţii osoase cu sau fără cu sau fără

deplasarea fra!mentelor osoasedeplasarea fra!mentelor osoase

1.întrerupereacompletă a

continuităţii

osoase cudeplasarea

fragmentelor;

2.simplă sură în


3/75

Dacă te!umentele care acoperăDacă te!umentele care acoperă

focarul de fractură răm"n intactefocarul de fractură răm"n intacteeste #or$a de oeste #or$a de o fractură înc%isăfractură înc%isă &sau simplă'.&sau simplă'.

Dacă la ni#elul te!umentelor înDacă la ni#elul te!umentelor înraport direct sau indirect cu focarulraport direct sau indirect cu focarulde fractură e(istă o soluţie dede fractură e(istă o soluţie decontinuitate &pla!ă' este #or$a de ocontinuitate &pla!ă' este #or$a de ofractură desc%isăfractură desc%isă &sau compusă'&sau compusă'e(pusă la contaminare sau infecţiee(pusă la contaminare sau infecţie..


4/75

fractură deschisă(plagă care

comunică cu

focarul);

fractură închisă(tegumente intacte)


5/75

Fracturile membrelor inferioare suntFracturile membrelor inferioare suntdominantedominante, primul loc ind ocupat de, primul loc ind ocupat defracturile gambei. Actualmente sefracturile gambei. Actualmente seconstată şi o incidenţă crescută aconstată şi o incidenţă crescută a

fracturilor de coloană vertebrală,fracturilor de coloană vertebrală,bazin şi a fracturilor costale, înbazin şi a fracturilor costale, înprincipal prin creşterea exponenţialăprincipal prin creşterea exponenţială

a frecvenţei accidentelor de circulaţie.a frecvenţei accidentelor de circulaţie.

Fracturile survin cu precădere laFracturile survin cu precădere labărbaţi, la vârsta adultă.bărbaţi, la vârsta adultă.


6/75

)a $ătr"ni fracturile sunt mai)a $ătr"ni fracturile sunt mai

frec#ente la femei datorităfrec#ente la femei datorităostoporozeiostoporozei de cauză endocrinăde cauză endocrinăpostmenopauză! care apare mai precocepostmenopauză! care apare mai precoceşi este mai intensă la femei decât laşi este mai intensă la femei decât labărbaţi.bărbaţi.

"a copii, fracturile apar mai rar datorită"a copii, fracturile apar mai rar datorităelasticităţii mai mari a osuluielasticităţii mai mari a osului şi a uneişi a unei

mase musculare mai slab reprezentatemase musculare mai slab reprezentatecare nu este responsabilă de contracţiilecare nu este responsabilă de contracţiilebruşte şi puternice ale unei masebruşte şi puternice ale unei masemusculare bine dezvoltate, ca la adult.musculare bine dezvoltate, ca la adult.


7/75

*a mecanism de producere*a mecanism de producerefracturile pot + împărţite înfracturile pot + împărţite în

trei mari !rupe,trei mari !rupe, fracturi ale oaselor sănătoase fracturi ale oaselor sănătoase # cele# celemai frecvente, determinate de un accidentmai frecvente, determinate de un accidenttraumatic şi ca o consecinţă a unuitraumatic şi ca o consecinţă a unuisingur traumatism important sau a unorsingur traumatism important sau a unortraumatisme repetate$traumatisme repetate$

fracturi „de oboseală“ fracturi „de oboseală“ datorate unordatorate unorîncărcări mecanice repetate ale oaselor laîncărcări mecanice repetate ale oaselor lalimita superioară de elasticitate$limita superioară de elasticitate$

fracturi „patologice! fracturi „patologice! -- în careîn careîncărcările sunt normale dar rezistenţaîncărcările sunt normale dar rezistenţamecanică amecanică apiesei osoase este mult slăbită.piesei osoase este mult slăbită.


8/75

Fracturile determinate deFracturile determinate deun accident traumaticun accident traumatic

%ele mai multe fracturi%ele mai multe fracturi

sunt cauzate de o forţăsunt cauzate de o forţăexcesivă şi bruscă, careexcesivă şi bruscă, carepoate o forţă de&poate o forţă de&

compresiune înco#oierecompresiune înco#oieretorsiune sau tracţiune.torsiune sau tracţiune.


9/75

"racturile prin "racturile printraumatism directtraumatism direct

Au traiectul fracturar situat la locul de Au traiectul fracturar situat la locul deimpact al forţei mecanice$impact al forţei mecanice$

''ărţile moi din (ur pot , de asemenea,ărţile moi din (ur pot , de asemenea,lezate.lezate.

%ompresiunea determină, de obicei, o%ompresiunea determină, de obicei, o

fractură transversală şi lezareafractură transversală şi lezareategumentului supra(acent.tegumentului supra(acent.


10/75

)trivirea determină, mai probabil, o)trivirea determină, mai probabil, o

fractură cominutivă cu leziuni întinsefractură cominutivă cu leziuni întinseale părţilor moi perifracturare.ale părţilor moi perifracturare.

Astfel de fracturi se produc, de Astfel de fracturi se produc, de

regulă, la nivelul oaselor superciale&regulă, la nivelul oaselor superciale&fractura diazei cubitale în re*exelefractura diazei cubitale în re*exelede apărare$ fractura tibiei în loviturilede apărare$ fractura tibiei în loviturile

directe ocazionate de activitateadirecte ocazionate de activitateasportivă$ fracturile de claviculă prinsportivă$ fracturile de claviculă prinlovire cu un obiect contondent.lovire cu un obiect contondent.


11/75

"racturăprodusă prin

#oc direct(cubitusul prin

re$e% de

apărare)


12/75

"racturile prin traumatism "racturile prin traumatismindirectindirect

)unt mai des întâlnite în practică.)unt mai des întâlnite în practică. +raiectul de fractură este situat la+raiectul de fractură este situat la

distanţă de locul de impact al forţeidistanţă de locul de impact al forţei

mecanice.mecanice. Acest loc poartă numele de Acest loc poartă numele de punctul slabpunctul slab

al osuluial osului-- şi diferă de la o piesăşi diferă de la o piesă

sceletică la alta.sceletică la alta. "eziunile părţilor moi la nivelul focarului"eziunile părţilor moi la nivelul focarului

de fractură nu sunt obligatoriide fractură nu sunt obligatorii


13/75

"racturăprodusă prinmecanismindirect

(accident

sporti&)


14/75

/xistă/xistă patru posi$ilităţi de producerepatru posi$ilităţi de producerea fracturilor a fracturilor prin traumatism indirect,prin traumatism indirect,în raport cu tipul forţei care acţioneazăîn raport cu tipul forţei care acţioneazăpentru producerea fracturii&pentru producerea fracturii&

torsiuneatorsiunea care determină o fracturăcare determină o fracturăspiroidăspiroidă$$

in-e(iuneain-e(iunea care determină o fracturăcare determină o fracturătransversalătransversală$$

ccompresiuneaompresiunea care determină ocare determină ofractură prin tasarefractură prin tasare$$

tracţiuneatracţiunea în care un tendon sau unîn care un tendon sau unligament smulge literalmente unligament smulge literalmente unfragmentfragment

osososos..


15/75


16/75

00n ma(oritatea cazurilor, însă, există on ma(oritatea cazurilor, însă, există o asociereasocierede forţede forţe care acţionează pentru producereacare acţionează pentru producereafracturii, ca de exemplu&fracturii, ca de exemplu&

compresiunea cu in-e(iunecompresiunea cu in-e(iune care determinăcare determinăo fractură parţial transversalăo fractură parţial transversală având asociat unavând asociat unfragment separat, 1în aripă de *uture2fragment separat, 1în aripă de *uture2

"racturi produse prinasocierea forţelor de

compresiune #iin$e%iune

, / # cu un al treilea fragment „în aripă de

uture"; 3 #


17/75

o combinaţie de&o combinaţie de& torsiune in-e(iune 0itorsiune in-e(iune 0icompresiunecompresiune care determină o fracturăcare determină o fractură

cu traiect oblic scurtcu traiect oblic scurt

"racturiproduse prin

asocierea forţelor de

torsiunecompresiune#i in$e%iune

4 # traiect oblic5 # traiect oblic şi

spiriod


18/75

6sul spongios, precum vertebra sau6sul spongios, precum vertebra sau

calcaneul, atunci când sunt supusecalcaneul, atunci când sunt supuseunor forţe suciente, suferă o fracturăunor forţe suciente, suferă o fracturăcominutivăcominutivă..

/xtensia contra rezistenţei de la/xtensia contra rezistenţei de lanivelul genunciului sau cotului poatenivelul genunciului sau cotului poatedetermina odetermina o fractură # avulsiefractură # avulsie a rotuleia rotuleisau olecranului.sau olecranului.

00n alte situaţii, contracţia unui muşcin alte situaţii, contracţia unui muşcicontra rezistenţei poatecontra rezistenţei poate smulgesmulgeinserţia osoasăinserţia osoasă a muşciului.a muşciului.


19/75

Fracturile 1de o$oseală2Fracturile 1de o$oseală2

"a nivelul osului, ca şi în metale şi alte"a nivelul osului, ca şi în metale şi altemateriale, pot apare suri datorită unormateriale, pot apare suri datorită unorsolicitări repetate.solicitări repetate.

Acest lucru este adesea întâlnit la nivelul Acest lucru este adesea întâlnit la nivelul

tibiei, peroneului sau oaselortibiei, peroneului sau oaselormetatarsiene, în special la atleţi, dansatorimetatarsiene, în special la atleţi, dansatorisau recruţi care efectuează marşuri lungisau recruţi care efectuează marşuri lungi

"ractură „de oboseală!interesnd al doilea

metatarsian


20/75

3olicitările repetate pot + prin in-e(iune3olicitările repetate pot + prin in-e(iune&$endin! stress' sau prin compresiune.&$endin! stress' sau prin compresiune.

'resiunea prin îndoire determină o ruptură la'resiunea prin îndoire determină o ruptură la

nivelul unei corticale. Fracturarea osului începenivelul unei corticale. Fracturarea osului începeînsă prin repetarea permanentă a presiunilorînsă prin repetarea permanentă a presiunilortraiectul de fractură înaintează şi se extinde de#straiectul de fractură înaintează şi se extinde de#slungul osului. Acest tip de fractură aparelungul osului. Acest tip de fractură apare

îndeosebi la adulţii tineri şi se datorează,îndeosebi la adulţii tineri şi se datorează,probabil, acţiunii musculare ce tinde săprobabil, acţiunii musculare ce tinde sădeformeze osul, ca în cazul atleţilor ladeformeze osul, ca în cazul atleţilor laantrenament, unde rezistenţa osului creşte lentantrenament, unde rezistenţa osului creşte lentîn raport cu cea a muşciului care se întăreşteîn raport cu cea a muşciului care se întăreşterapid.rapid.

'resiunea prin compresiune acţionează de regulă'resiunea prin compresiune acţionează de regulăasupra osului spongios unde, după frecventeasupra osului spongios unde, după frecventerepetiţii, poate apare o fractură impactată.repetiţii, poate apare o fractură impactată.


21/75

)ocalizările cele mai frec#ente sunt,)ocalizările cele mai frec#ente sunt, diaza umerală (ucătorii de golf!,diaza umerală (ucătorii de golf!,

ramurile pubisului inferior la copii,ramurile pubisului inferior la copii,ambele la adult!,ambele la adult!, colul femural la orice vârstă!,colul femural la orice vârstă!, diaza femurală în treimea inferioară!,diaza femurală în treimea inferioară!, rotula copii şi adolescenţi!,rotula copii şi adolescenţi!, tibia proximală la copii, medie la atleţi,tibia proximală la copii, medie la atleţi,

distal la vârstnici!,distal la vârstnici!,

peroneul distal 1fractura alergătorului2!,peroneul distal 1fractura alergătorului2!, calcaneu adulţi!,calcaneu adulţi!, scafoid atleţi! şi metatarsiene în specialscafoid atleţi! şi metatarsiene în special

al doilea, la atleţi şi militari!.al doilea, la atleţi şi militari!.


22/75

Fracturi pe os patolo!icFracturi pe os patolo!ic ''ot apare ciar şi în cazul în care seot apare ciar şi în cazul în care se

exercită oexercită o solicitare normală asupra osului,solicitare normală asupra osului,a cărei rezistenţă mecanică este slăbităa cărei rezistenţă mecanică este slăbităprin fragilizare excesivăprin fragilizare excesivă osteoporoză,osteoporoză,boala 'aget, tumoră!boala 'aget, tumoră!

ractură pe os

patologic - metasta!ăosoasă în regiuneasubtroanteriană


23/75

Principalele cauzePrincipalele cauze ale fracturilor pe osale fracturilor pe ospatolo!ic pot + astfel sistematizate,patolo!ic pot + astfel sistematizate, $oală !eneralizată a ţesutului osos$oală !eneralizată a ţesutului osos ##

osteogeneza imperfectă, osteoporozaosteogeneza imperfectă, osteoporoza postmenopauză, boală metabolică,postmenopauză, boală metabolică,

mielomatoza, displazia broasămielomatoza, displazia broasă policistică,policistică, bboala 'aget$oala 'aget$

afecţiuni $eni!ne localeafecţiuni $eni!ne locale # infecţia cronică,# infecţia cronică,cistul osos solitar, defectul broscistul osos solitar, defectul bros cortical,cortical,

bromul condromixoid, cistul ososbromul condromixoid, cistul ososanevrismal, displazia broasăanevrismal, displazia broasă monostică,monostică,condromul$condromul$


24/75

tumori mali!ne primiti#etumori mali!ne primiti#e #condrosarcomul, osteosarcomul, tumora#condrosarcomul, osteosarcomul, tumora/7ing$/7ing$

tumori mali!ne secundaretumori mali!ne secundare&metastatice'&metastatice' # metastaze# metastazecarcinomatoase de la ocarcinomatoase de la o tumoră primitivătumoră primitivăde sân, plămân, rinici, tiroidă saude sân, plămân, rinici, tiroidă sau

prostată.prostată.


25/75

%auzele acestor fracturi sunt atât de%auzele acestor fracturi sunt atât denumeroase şi variate, încât diagnosticulnumeroase şi variate, încât diagnosticul

corect necesită adeseori biopsie osoasă.corect necesită adeseori biopsie osoasă. Atunci când este indicată reducerea Atunci când este indicată reducerea

sângerândă a fracturii pe os patologic,sângerândă a fracturii pe os patologic,biopsia poate practicată în acelaşi timp.biopsia poate practicată în acelaşi timp.

'rincipiile de tratament pentru aceste'rincipiile de tratament pentru acestefracturi rămân aceleaşi ca pentrufracturi rămân aceleaşi ca pentrufracturile pe os sănătos, adică defracturile pe os sănătos, adică dereducere şi de menţinere a reducerii.reducere şi de menţinere a reducerii.

Alegerea metodei va in*uenţată însă de Alegerea metodei va in*uenţată însă destarea osului şi de tumora primitivă carestarea osului şi de tumora primitivă carepoate, la rândul ei, să necesite tratamentpoate, la rândul ei, să necesite tratamentspecic.specic.


26/75

4natomia 4natomia

patolo!icăpatolo!ică


27/75

Fracturi completeFracturi complete

00n aceste fracturi există on aceste fracturi există oîntrerupere completă aîntrerupere completă a

continuităţii osuluicontinuităţii osului şi osul esteşi osul estecomplet fracturat în două sau maicomplet fracturat în două sau maimulte fragmente.multe fragmente.

8nei asemenea fracturi i se descrie&8nei asemenea fracturi i se descrie&

un sediu, unul sau mai multe traiecteun sediu, unul sau mai multe traiecteşi deplasările fragmentelor în focarulşi deplasările fragmentelor în focarulde fractură.de fractură.


28/75

9acă fractura este cu traiect transvers9acă fractura este cu traiect transvers,,după reducere fragmentele se menţindupă reducere fragmentele se menţinîn continuitate, fără a se deplasaîn continuitate, fără a se deplasa

secundar$secundar$ 99acă fractura este oblică sau spiroidăacă fractura este oblică sau spiroidă,,

fragmentele tind să alunece unul pefragmentele tind să alunece unul pealtul şi să se deplaseze secundar ciaraltul şi să se deplaseze secundar ciar

după reducere şi imobilizare$după reducere şi imobilizare$


29/75

00n fractura cu impactarea fragmentelorn fractura cu impactarea fragmentelor există o telescopare şi presare a acestoraexistă o telescopare şi presare a acestoraîn focar astfel încât deplasarea nu seîn focar astfel încât deplasarea nu seproduce şi traiectul de fractură poate produce şi traiectul de fractură poate

uneori dicil de vizualizat$uneori dicil de vizualizat$ 00n fractura cominutivăn fractura cominutivă există două sauexistă două sau

mai multe fragmente în focar darmai multe fragmente în focar darcontactul între acestea este slab, fracturacontactul între acestea este slab, fractura

ind cel mai adesea foarte instabilă.ind cel mai adesea foarte instabilă.


30/75

9eplasarea într#o fractură completă se9eplasarea într#o fractură completă seproduce, parţial datorită forţeiproduce, parţial datorită forţei

traumatismului, parţial datorită gravitaţieitraumatismului, parţial datorită gravitaţieişi parţial datorită muşcilor care se inseraşi parţial datorită muşcilor care se inserape fragmentele osoase fracturate.pe fragmentele osoase fracturate.

9eplasarea se descrie în sensul&9eplasarea se descrie în sensul&

translaţiei, angulaţiei, rotaţiei sautranslaţiei, angulaţiei, rotaţiei saumodicărilor de lungime.modicărilor de lungime. Atunci când traumatismul care a provocat Atunci când traumatismul care a provocat

fractura este insucient pentru a antrenafractura este insucient pentru a antrena

o deplasare se spune că fractura este fărăo deplasare se spune că fractura este fărădeplasare sau în poziţie anatomică.deplasare sau în poziţie anatomică. 'rin analogie, când fractura este redusă'rin analogie, când fractura este redusă

perfect, reducerea este anatomicăperfect, reducerea este anatomică


31/75

Fractură fărădeplasare


32/75

Translaţia &apoziţia'Translaţia &apoziţia' FFragmentele pot translate înspreragmentele pot translate însprelateral, în spate sau în faţă unul în raportlateral, în spate sau în faţă unul în raportcu celălalt, astfel încât suprafeţelecu celălalt, astfel încât suprafeţele

fracturare îşi pierd contactulfracturare îşi pierd contactul.. 9e regulă fractura se va vindeca ciar şi9e regulă fractura se va vindeca ciar şi

atunci când apoziţia fragmentelor esteatunci când apoziţia fragmentelor este

imperfectă, contactul ind necesar peimperfectă, contactul ind necesar peminimum 5:#:;< din suprafaţaminimum 5:#:;< din suprafaţafragmentelorfragmentelor..


33/75

*eplasarea în translaţiea # sensul şi direcţia deplasării 4 # fără; 5 #

externă;

3 # posterioară; = # postero-internă); b #


34/75

4n!ulaţia &înclinarea' 4n!ulaţia &înclinarea' FFragmentele pot înclinate sauragmentele pot înclinate sau

angulate unul în raport cu celălalt.angulate unul în raport cu celălalt.

Alinierea lor în poziţie incorectă Alinierea lor în poziţie incorectăfavorizează consolidarea focaruluifavorizează consolidarea focaruluide fractură în poziţie incorectă şide fractură în poziţie incorectă şi

formarea cformarea caalulussului viciosului vicios


35/75

*eplasarea în angulaţie

4 # angulaţie cu v'rfulintern în fractura de

femur; - angulaţie cu v'rful

posterior în fractura degambă


36/75

Rotaţia &decala5ul'Rotaţia &decala5ul' 88nul din fragmente sau ambele potnul din fragmente sau ambele pot

rotate în (urul axului longitudinal. rotate în (urul axului longitudinal. 6sul pare axat dar consolidarea se6sul pare axat dar consolidarea se

face vicios cu apariţia uneiface vicios cu apariţia uneidiformităţi rotaţionale denitivediformităţi rotaţionale denitive


37/75

*eplasarea înrotaţie saudecala+


38/75

Deplasarea în lun!imeDeplasarea în lun!ime&încălecarea'&încălecarea'

FFragmentele pot încălecate datorităragmentele pot încălecate datorităspasmului muscular sau tracţiuniispasmului muscular sau tracţiuniidivergente a diferitelor grupe musculare,divergente a diferitelor grupe musculare,caz în care apare o scurtare a osului sau,caz în care apare o scurtare a osului sau,dimpotrivă, fragmentele pot depărtate şidimpotrivă, fragmentele pot depărtate şi

separate diastasis!, cel mai adesea prinseparate diastasis!, cel mai adesea prininterpoziţie de părţi moi între fragmenteinterpoziţie de părţi moi între fragmente


39/75

*eplasarea în lungime prin încălecarea fragmentelor

# deplasarea în baionetă a unei fracturi oblice sau

spiroide cu scurtare;#


40/75

Fracturi incompleteFracturi incomplete

)unt fracturi în care este păstrată)unt fracturi în care este păstratăcontinuitatea anatomică a pieseicontinuitatea anatomică a pieseisceletice.sceletice.

6sul este fracturat incomplet iar6sul este fracturat incomplet iarperiostul îşi păstrează continuitatea.periostul îşi păstrează continuitatea./ste cazul fracturilor/ste cazul fracturilor 1în lemn #erde61în lemn #erde6

produse la copil unde osul este multproduse la copil unde osul este multmai elastic decât la adultmai elastic decât la adult.. >educerea este în aceste cazuri uşor de>educerea este în aceste cazuri uşor de

realizat iar vindecarea este rapidă.realizat iar vindecarea este rapidă.


41/75

)a adult)a adult acest tip de fractură seacest tip de fractură seproduce prin sură sauproduce prin sură saucompresiune, atunci când osulcompresiune, atunci când osul

spongios este tasat, cum este cazulspongios este tasat, cum este cazulfracturilor de corpi vertebrali. 9acăfracturilor de corpi vertebrali. 9acănu se intervine cirurgical în acestenu se intervine cirurgical în aceste

cazuri, reducerea este imposibilă şicazuri, reducerea este imposibilă şiapariţia şi persistenţa uneiapariţia şi persistenţa uneidiformităţi reziduale este inevitabilă.diformităţi reziduale este inevitabilă.


42/75

"racturăincompletă în„lemn &erde!a # fractură de

claviculă la un copilb # sensul reducerii (*&


43/75

7indecarea fracturilor 0i 7indecarea fracturilor 0iformarea cformarea caalulussuluiului

/ste unanim acceptată ideea că pentru a/ste unanim acceptată ideea că pentru ase vindeca o fractură trebuie să ese vindeca o fractură trebuie să eimobilizată.imobilizată.

00n realitate, fracturile consolidează, cun realitate, fracturile consolidează, cupuţine excepţii, indiferent dacăpuţine excepţii, indiferent dacăimobilizarea a fost sau nu realizată.imobilizarea a fost sau nu realizată.

FFără un mecanism propriu organismuluiără un mecanism propriu organismului

pentru consolidare şi vindecare osoasăpentru consolidare şi vindecare osoasăeste greu de imaginat că animaleleeste greu de imaginat că animalelesălbatice sau ciar omul ar putut evolua.sălbatice sau ciar omul ar putut evolua.


44/75

?atura realizează această consolidare cu?atura realizează această consolidare cua(utorul ca(utorul caalulussului, iar cului, iar caalulussul seul se

formează ca un răspuns la mişcare şi nuformează ca un răspuns la mişcare şi nula imobilizarea focarului.la imobilizarea focarului. 0mobilizarea este necesară cel mai0mobilizarea este necesară cel mai

adesea pentru& a suprima durerea, aadesea pentru& a suprima durerea, a

asigura vindecarea într#o poziţie corectăasigura vindecarea într#o poziţie corectăşi pentru a permite mobilizarea precoceşi pentru a permite mobilizarea precoceşi recuperarea funcţională.şi recuperarea funcţională.

'rocesul de vindecare al fracturii variază'rocesul de vindecare al fracturii variazăîn funcţie de tipul de os implicat şi de osîn funcţie de tipul de os implicat şi de osşi de gradul de mobilitate de la nivelulşi de gradul de mobilitate de la nivelulfocarului de fractură.focarului de fractură.

î


45/75

IIntr8un os tu$ular 0i în a$senţantr8un os tu$ular 0i în a$senţa+(ării ri!ide #indecarea se+(ării ri!ide #indecarea se

desfă0oară în 9 etape,desfă0oară în 9 etape,.. Distrucţia tisulară 0i formareaDistrucţia tisulară 0i formarea

%ematomului%ematomului

@asele sunt rupte şi se formează un @asele sunt rupte şi se formează unematom în (urul şi în focarul de fractură.ematom în (urul şi în focarul de fractură.

6sul de la nivelul suprafeţelor de fractură,6sul de la nivelul suprafeţelor de fractură,privat de vascularizaţia sa, se necrozeazăprivat de vascularizaţia sa, se necrozeazăpe o suprafaţă de 4#5pe o suprafaţă de 4#5 mmmm..


46/75

*istrucţia tisulară #i formarea

hematomului,4 # traveele ,aversrupte cu necro!a

osteocitelor; - muşcii rupţi;

3 # nervii şi vaselele!ate;

= # tegumentul le!at curisc de infecţie


47/75

/./. In-amaţia 0i proliferareaIn-amaţia 0i proliferareacelularăcelulară

00n primele ore după fractură există on primele ore după fractură există oreacţie in*amatorie acută cu proliferareareacţie in*amatorie acută cu proliferareacelulelor sub periost şi în interiorulcelulelor sub periost şi în interiorulcanalului medular.canalului medular.

%apetele osoase sunt încon(urate de ţesut%apetele osoase sunt încon(urate de ţesutcelular care pontează focarul de fractură.celular care pontează focarul de fractură. Bematomul este lent absorbit şi noiBematomul este lent absorbit şi noi

capilare subţiri apar la nivelul focarului.capilare subţiri apar la nivelul focarului.

9upă câteva săptămâni activitatea celulară9upă câteva săptămâni activitatea celularăeste intensă.este intensă.

8n ţesut brocelular înlocuieşte ceagul8n ţesut brocelular înlocuieşte ceagulsanguin, brele colagene se organizează şisanguin, brele colagene se organizează şi

apar primele depozite mineraleapar primele depozite minerale


48/75

-ematomul fracturar a # s'ngerarea din extremităţile osoase& vasemedulare şi ţesuturi moi le!ate provoacă un

ematom fracturar care coagulea!ăsecundar (fractura încisă);

b # ematomul fracturar rapid coloni!at de


49/75

:.:. Formarea cFormarea caalulussului +$rosului +$ros

%elulele care proliferează sunt potenţial%elulele care proliferează sunt potenţialcondrogenice şi osteogenice.condrogenice şi osteogenice. 00n condiţiin condiţiipotrivite, ele vor iniţia formarea osuluipotrivite, ele vor iniţia formarea osuluişi, în anumite cazuri, vor forma cartila(.şi, în anumite cazuri, vor forma cartila(.

'opulaţia celulară va include'opulaţia celulară va includeosteoclaste probabil derivate din noileosteoclaste probabil derivate din noile

vase sanguine! care încep să cureţe vase sanguine! care încep să cureţe

osul necrozat.osul necrozat.


50/75

Casa celulară cu insule de os imaturCasa celulară cu insule de os imaturşi cartila( formează cşi cartila( formează caalulussul şi uneşteul şi uneştesuprafeţele endostale şi periostale.suprafeţele endostale şi periostale.

'e măsură ce osul bros imatur'e măsură ce osul bros imaturdevine mai intens mineralizat,devine mai intens mineralizat,mişcarea la nivelul focarului demişcarea la nivelul focarului defractură scade progresiv şi lafractură scade progresiv şi laaproximativ = săptămâni dupăaproximativ = săptămâni dupătraumatism, fractura se 1sudeazăDtraumatism, fractura se 1sudeazăD..


51/75

tapele formării calusului brosa - la extremităţile fracturare apare os de neoformaţiecu celule osteoformatoare provenite din periost;$ # calusul periostal& activ în primele săptăm'ni (*)& estecompletat cu calus medular () care se constituie şi seremodelea!ă p'nă la consolidarea completă a fracturii;


52/75

;.;. *onsolidarea c*onsolidarea caalulussului +$rosului +$ros 6sul imatur, cu o activitate continuă6sul imatur, cu o activitate continuă

osteoblastică şi osteoclastică esteosteoblastică şi osteoclastică estetransformat în os lamelar.transformat în os lamelar.

)istemul este acum sucient de rigid pentru)istemul este acum sucient de rigid pentrua permite osteoclastelor să eliminea permite osteoclastelor să eliminefragmentele necrozate de la nivelulfragmentele necrozate de la nivelultraiectului de fractură urmate îndeaproapetraiectului de fractură urmate îndeaproapede osteoblaste, care umplu golurile rămasede osteoblaste, care umplu golurile rămaseîntre fragmente cu os nou.între fragmente cu os nou.

Acesta este un proces lent şi pot trece câteva Acesta este un proces lent şi pot trece câtevaluni până când osul este sucient de puternicluni până când osul este sucient de puternicastfel încât să suporte sarcinile normale.astfel încât să suporte sarcinile normale.


53/75

9acă periostul este incomplet rupt şi9acă periostul este incomplet rupt şicontactul osos sucient, ccontactul osos sucient, caalulussul ososul ososprimitiv stabileşte o continuitate peprimitiv stabileşte o continuitate perriferică.iferică.

Atunci când diastazisul interfragmentar Atunci când diastazisul interfragmentareste mai important, un ţesut bros proveniteste mai important, un ţesut bros provenitdin ematomul fracturar se interpune întredin ematomul fracturar se interpune între

coleretele de os subperiostal neoformat.coleretele de os subperiostal neoformat.

'rin stimulare, acest ţesut bros se poate'rin stimulare, acest ţesut bros se poateosica, permiţând în nal (oncţiuneaosica, permiţând în nal (oncţiuneacapetelor osoase în calus.capetelor osoase în calus.

Acest proces s#ar realiza prin modicări de Acest proces s#ar realiza prin modicări depotenţial electric la nivelul focarului depotenţial electric la nivelul focarului defractură precum şi in*uenţei unui ipoteticfractură precum şi in*uenţei unui ipoteticormon.ormon.


54/75

Atunci când extermităţile osoase sunt Atunci când extermităţile osoase suntdecalate una faţă de altadecalate una faţă de alta,, ccaalulussululperiostal poate să se unească cuperiostal poate să se unească cu

ccaalulussul medular.ul medular. >ezultatul nal al celor trei>ezultatul nal al celor trei

mecanisme descrise constă înmecanisme descrise constă în

fomarea unui segment osos rigid carefomarea unui segment osos rigid carepermite osicarea endostală şipermite osicarea endostală şiremodela(ul cremodela(ul caalulussului.ului.


55/75

/ecanismele de formare a calusului primiti&endostal

a # contactul osos sucient& periost incomplet rupt şicalus osos primitiv av'nd continuitate periferică;

$ # diasta!is interfragmentar cu ţesut bros interpusîntre osul neo ormat sub eriostal


56/75

9.9. Remodelarea cRemodelarea caalulussuluiuluide+niti# de+niti#

9upă ce focarul de fractură a fost 1pontat9upă ce focarul de fractură a fost 1pontatEE cu o manşetă de os solid, această 1sudurăcu o manşetă de os solid, această 1sudurăEE osoasă este remodelată, printr#un procesosoasă este remodelată, printr#un procescontinuu de resorbţie osoasă alternând cucontinuu de resorbţie osoasă alternând cu

formare de os, pe o perioadă de luni sauformare de os, pe o perioadă de luni sauciar ani.ciar ani.

"amele mai groase sunt formate acolo unde"amele mai groase sunt formate acolo undepresiunile şi tensiunile sunt mai mari.presiunile şi tensiunile sunt mai mari.

%avitatea medulară este reformată şi osul%avitatea medulară este reformată şi osulrevine aproximativ la forma sa normală, înrevine aproximativ la forma sa normală, înspecial la copii.special la copii.


57/75

)tudii clinice şi experimentale au arătat că)tudii clinice şi experimentale au arătat căformarea cformarea caalulussului esteului este răspunsul larăspunsul lamişcaremişcare în focarul de fractură.în focarul de fractură.

El ser#e0te la sta$ilizareaEl ser#e0te la sta$ilizareafra!mentelor c"t de repede posi$il cafra!mentelor c"t de repede posi$il cao condiţie necesară 0i o$li!atorieo condiţie necesară 0i o$li!atoriepentru consolidarea osului.pentru consolidarea osului.


58/75

9acă focarul de fractură este absolut9acă focarul de fractură este absolutimobil de la început, ca de exempluimobil de la început, ca de exemplu

într#o fractură impactată în os spongiosîntr#o fractură impactată în os spongiossau o fractură xată rigid cu placăsau o fractură xată rigid cu placămetalică, nu este nevoie de calus, înmetalică, nu este nevoie de calus, în

locul său se formează os non#locul său se formează os non#osteoblasic direct între fragmente.osteoblasic direct între fragmente. olurile dintre suprafeţele de fracturăolurile dintre suprafeţele de fractură

sunt invadate de noi capilare şi de lasunt invadate de noi capilare şi de la

nivelul acestora cresc celule osteo#nivelul acestora cresc celule osteo#progenitoare care duc la formarea deprogenitoare care duc la formarea deos nou la nivelul suprafeţei de fractură.os nou la nivelul suprafeţei de fractură.


59/75

**aalulussul endostalul endostal

Atunci când suprafeţele de fractură Atunci când suprafeţele de fracturăsunt în contact intim şi menţinutesunt în contact intim şi menţinute

astfel rigid, pontarea internă aastfel rigid, pontarea internă afocarului poate apare ocazional fărăfocarului poate apare ocazional fărănici un stadiu intermediarnici un stadiu intermediar indecareindecarede contact'.de contact'.


60/75

@indecarea prin calus endostal, deşi mai @indecarea prin calus endostal, deşi maipuţin directă, are avanta(e evidentepuţin directă, are avanta(e evidentedeoarecedeoarece asi!ură rezistenţa mecanică înasi!ură rezistenţa mecanică întimp ce capetele osoase se #indecătimp ce capetele osoase se #indecă şişiodată cu creşterea presiunilor, codată cu creşterea presiunilor, caalulussulul

devine din ce în ce mai puternic şi rezistent,devine din ce în ce mai puternic şi rezistent,ind o excelentă exemplicare a legii luiind o excelentă exemplicare a legii luiGolH.GolH.

Acest lucru este valabil când extremităţile Acest lucru este valabil când extremităţile

osoase sunt menţinute printr#o osteosintezăosoase sunt menţinute printr#o osteosintezărigidă, stimularea crigidă, stimularea caalulussului periostal neindului periostal neindprezentă sau foarte mică.prezentă sau foarte mică.


61/75

0alusul endostala # în absenţa diasta!isului interfragmentar

osteoclastele traversea!ă focarul de fractură;b # interpo!iţia de ţesut bros între extremităţile

osoase nu permite restabilirea continuităţii osoaserin os cortical neo ormat

Factorii consolidăriiFactorii consolidării


62/75

Factorii consolidăriiFactorii consolidăriiosoaseosoase

Tipul de osTipul de os Osul spon!iosOsul spon!ios # consolidează de regulă# consolidează de regulă

într#un interval de aproximativîntr#un interval de aproximativ


63/75

Osul corticalOsul cortical #consolidează într#un#consolidează într#uninterval mult mai lung, deinterval mult mai lung, deaproximativaproximativ =8> săptăm"ni.=8> săptăm"ni.

%%aalulussul periferic constituitul periferic constituitfavorizează reluarea precoce afavorizează reluarea precoce afuncţiilor în timp ce cfuncţiilor în timp ce caalulussul endostalul endostal

necesită mai multe luni înainte de anecesită mai multe luni înainte de a sucient de dezvoltat. sucient de dezvoltat.


64/75

7"rsta pacientului 7"rsta pacientului

Fracturile la copii consolideazăFracturile la copii consolideazărapidrapid dar această rapiditate descreştedar această rapiditate descreştecu vârsta până la momentul maturităţiicu vârsta până la momentul maturităţiiosoase, după care perioada deosoase, după care perioada deconsolidare este aproximativ aceeaşiconsolidare este aproximativ aceeaşiatât pentru adultul tânăr cât şi pentruatât pentru adultul tânăr cât şi pentru

vârstnic. vârstnic.


65/75

Pe l"n!ă rapiditatea consolidăriiPe l"n!ă rapiditatea consolidăriicopii au o capacitate de remodela5copii au o capacitate de remodela5caracteristică a fracturilor deose$itcaracteristică a fracturilor deose$it

de mare.de mare. Această posibilitate priveşte Această posibilitate priveştemai ales deplasările în baionetă şimai ales deplasările în baionetă şiangulaţia, cu condiţia ca ea să eangulaţia, cu condiţia ca ea să eminimă. Această capacitate deminimă. Această capacitate de

remodelare descreşte rapid spreremodelare descreşte rapid spreadolescenţă când se produce fuziuneaadolescenţă când se produce fuziuneacartila(ului de con(ugare.cartila(ului de con(ugare.

3ta$ilitatea focarului de fractură3ta$ilitatea focarului de fractură


66/75

3ta$ilitatea focarului de fractură3ta$ilitatea focarului de fractură 'ersistenţa unei mobilităţi excesive în focar'ersistenţa unei mobilităţi excesive în focar

legată, de exemplu, de un decit de xare,legată, de exemplu, de un decit de xare,

in*uenţează revascularizarea ematomuluiin*uenţează revascularizarea ematomuluifracturar.fracturar.

0nstabilitatea în focar merge până la ruperea0nstabilitatea în focar merge până la rupereaccaalulussului periferic primitiv şi împiedicareaului periferic primitiv şi împiedicarea

dezvoltării cdezvoltării caalulussului endostal.ului endostal. 9e aceea unul din scopurile esenţiale ale xării9e aceea unul din scopurile esenţiale ale xării

osoase, externă sau internă, este de a obţine oosoase, externă sau internă, este de a obţine obună stabilitate a focarului şi de a favoriza, deci,bună stabilitate a focarului şi de a favoriza, deci,

consolidarea.consolidarea. 9acă această stabilizare este incorectă,9acă această stabilizare este incorectă,

consolidarea poate întârziată sau ciarconsolidarea poate întârziată sau ciarîmpiedicată.împiedicată.

Diastazisul interfra!mentarDiastazisul interfra!mentar


67/75

Diastazisul interfra!mentar Diastazisul interfra!mentar

/xistenţa unui spaţiu interfragmentar în/xistenţa unui spaţiu interfragmentar înfocarul de fractură întârzie sau împiedicăfocarul de fractură întârzie sau împiedicăconsolidarea, deoarece el împiedicăconsolidarea, deoarece el împiedicăprocesul normal de cicatrizare. Acestprocesul normal de cicatrizare. Acestdiastazis apare în mai multediastazis apare în mai multe

circumstanţe&circumstanţe& Interpoziţia de părţi moiInterpoziţia de părţi moi # ca de# ca de

exemplu într#o fractură de diazăexemplu într#o fractură de diazăfemurală unde un fragment osos fracturatfemurală unde un fragment osos fracturat

se poate xa în masele muscularese poate xa în masele musculareadiacente sau când o interpoziţie aadiacente sau când o interpoziţie aperiostului în focarul de fractură maleolarperiostului în focarul de fractură maleolarpoate antrena pseudartroza la acest nivel$poate antrena pseudartroza la acest nivel$


68/75

Tracţiune e(cesi#ăTracţiune e(cesi#ă # ca în cazul# ca în cazultracţiunii#extensie continuă în scopultracţiunii#extensie continuă în scopulreducerii unei fracturi care, în nal, ducereducerii unei fracturi care, în nal, ducela îndepărtarea fragmentelor şila îndepărtarea fragmentelor şi

pseudartroza$pseudartroza$

După osteosintezăDupă osteosinteză # când resorbţia# când resorbţiaosoasă poate antrena o îndepărtareosoasă poate antrena o îndepărtareaparentă a fragmentelor deoareceaparentă a fragmentelor deoarece

materialul de osteosinteză menţinematerialul de osteosinteză menţineîndepărtarea fragmentelor şi împiedicăîndepărtarea fragmentelor şi împiedicăcontactul osos.contactul osos.


69/75

Infecţia osului &osteita postfracturară'Infecţia osului &osteita postfracturară'

0nfectarea focarului de fractură poate0nfectarea focarului de fractură poateîntârzia sau ciar împiedica consolidarea,întârzia sau ciar împiedica consolidarea,cu atât mai mult cu cât există şi ocu atât mai mult cu cât există şi omobilitate în focar.mobilitate în focar.

Infecţia sur#ine rar după tratamentInfecţia sur#ine rar după tratamentortopedic 0i mai frec#ent dupăortopedic 0i mai frec#ent după

osteosinteză sau în fracturile desc%ise.osteosinteză sau în fracturile desc%ise.


70/75

//

radicarea focarului septic careradicarea focarului septic care

coincide cu focarul de fractură, impunecoincide cu focarul de fractură, impunecel mai adesea o asanare importantă cucel mai adesea o asanare importantă cuablaţia materialului de xare şi defectablaţia materialului de xare şi defect

osos sauIşi cutanat şi de părţi moi înosos sauIşi cutanat şi de părţi moi înfocar şi perifocal.focar şi perifocal.

)uprimarea materialului de xare)uprimarea materialului de xare

antrenează o mobilitate excesivă înantrenează o mobilitate excesivă înfocar, evoluţia locală ind adesea cătrefocar, evoluţia locală ind adesea cătrepseudartroza infectată.pseudartroza infectată.

Tul$urări de #ascularizaţieTul$urări de #ascularizaţie


71/75

Tul$urări de #ascularizaţieTul$urări de #ascularizaţie 'entru dezvoltarea celulelor mezencimale'entru dezvoltarea celulelor mezencimale

şi a osteoblastelor necesare în procesul deşi a osteoblastelor necesare în procesul deconsolidare osoasă, focarul de fracturăconsolidare osoasă, focarul de fracturătrebuie să e sucient vascularizat.trebuie să e sucient vascularizat.

Atunci când vascularizaţia regiunii este Atunci când vascularizaţia regiunii estesăracă sau când vascularizaţia celor douăsăracă sau când vascularizaţia celor douăfragmente fracturare este perturbată şifragmente fracturare este perturbată şiprocesul consolidării este perturbat.procesul consolidării este perturbat.

'e de altă parte, decitul de vascularizaţie'e de altă parte, decitul de vascularizaţie

a unui singur fragment, îndeosebi dacăa unui singur fragment, îndeosebi dacăeste os spongios, nu împiedică actul deeste os spongios, nu împiedică actul deconsolidare, accelerându#l ciar în anumiteconsolidare, accelerându#l ciar în anumitecazuri.cazuri.


72/75

/xemplele cele mai evidente sunt/xemplele cele mai evidente suntfractura colului femural 0i de scafoidfractura colului femural 0i de scafoidcarpiancarpian, unde necroza avasculară apare, unde necroza avasculară aparemai târziu, după consolidarea osoasă.mai târziu, după consolidarea osoasă.

0n aceste cazuri, decitul de0n aceste cazuri, decitul de vascularizaţie a unuia dintre fragmente vascularizaţie a unuia dintre fragmenteîn momentul producerii fracturii conduceîn momentul producerii fracturii conduce

inexorabil către moartea ţesutului osos.inexorabil către moartea ţesutului osos.


73/75

Proprietăţile osuluiProprietăţile osului @indecarea focarului de fractură depinde @indecarea focarului de fractură depinde

şi de numeroşi factori încă puţinşi de numeroşi factori încă puţincunoscuţi, care in*uenţează viteza decunoscuţi, care in*uenţează viteza deconsolidare.consolidare.

9e exemplu, fractura de claviculă9e exemplu, fractura de claviculă

consolidează aproape întotdeauna, într#unconsolidează aproape întotdeauna, într#uninterval de timp relativ mic şi în condiţiileinterval de timp relativ mic şi în condiţiileunei mobilităţi în focar care nu poate unei mobilităţi în focar care nu poate evitată prin imobilizare.evitată prin imobilizare.

0nvers, fractura tibiei are o lentoare mare0nvers, fractura tibiei are o lentoare mareîn consolidare care se explică greu, ciarîn consolidare care se explică greu, ciarţinând cont de rolul arterei nutritive şi aţinând cont de rolul arterei nutritive şi amobilităţii în focar.mobilităţii în focar.

)ic%idul sino#ial)ic%idul sino#ial


74/75

)ic%idul sino#ial)ic%idul sino#ial Fracturile articulare prezintă uneori întârziereFracturile articulare prezintă uneori întârziere

în consolidare datorită, probabil, diluţieiîn consolidare datorită, probabil, diluţieiematomului fracturar în licidul sinovial sauematomului fracturar în licidul sinovial saua prezenţei licidului sinovial în focarul dea prezenţei licidului sinovial în focarul defractură.fractură.

Osul patolo!icOsul patolo!ic Ca(oritatea fracturilor pe os patologicCa(oritatea fracturilor pe os patologic

osteoporoză, osteomalacie, os pagetic,osteoporoză, osteomalacie, os pagetic,numeroase tumori benigne!, consolideazănumeroase tumori benigne!, consolideazănormal.normal.

8nele tumori maligne primitive sau secundare8nele tumori maligne primitive sau secundare

întârzie sau împiedică consolidarea.întârzie sau împiedică consolidarea.


75/75

Mecanisme de Prod a Fracturilor

Documents

Transcript of Mecanisme de Prod a Fracturilor