Manualul calitatii

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA

DROBETA TURNU SEVERINMANUALUL MANUALUL CALITĂŢIICALITĂŢII

Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 1/ 45

MANUALUL SISTEMULUI CALITATII

SR EN ISO 9001:2008

Data intrării în vigoare: 15 / 03 /2013

Lista de control a ediţiei / reviziei:

Ed./Rev.

Obiectul modificărilor Data

1/0 Elaborare iniţială 15.05.2011

1/1 Extinderea domeniului 15.03.2013

Elaborat : RMCDr. Gheorghe Simona

F-4.2.3.-01 Ed.1 Rev.1/ 15.03.2013F-4.2.3.-01 Ed.1 Rev.1/ 15.03.2013

Avertisment : Documentul de faţă este proprietatea

Pag 1 /45

APROBAT MANAGER GENERAL,Dr. Boruga Doina



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 2/ 45

SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERINReproducerea şi difuzarea documentului sunt în exclusivitate dreptul

SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERINCopiile sunt numerotate şi controlate.

LISTA DE DIFUZARE

NR.EXEMPLAR MANUAL

EDITIA/REVIZIA

DESTINATAR(FUNCTIE SAU NUME)

SEMNATURA DATA

1. 1/1Manager

2.1/1

RMC

3.1/1

RMC-ul fiecarui compartiment al Spitalului Jud.de Urgenta Dr.Tr.Severin

Elaborat:RMC:Dr.Gheorghe Simona Aprobat:Manager: Dr.Boruga Doina

F-4.2.3.-03 Ed.1 Rev.1/ 15.03.2013F-4.2.3.-03 Ed.1 Rev.1/ 15.03.2013

Pag 2 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 3/ 45

CUPRINS

Pagina de garda 1Cuprins 2

1 DOMENIUL DE APLICARE1.1. Scop 41.2. Domeniul de aplicare. Informaţii referitoare la organizaţie 4

1.3.Excluderi ale cerinţelor standardului de referinţă şi justificări ale acestora

5

2 DOCUMENTE DE REFERINTA 63 TERMINOLOGIE. ABREVIERI 6

3.1. Terminologie 63.2. Abrevieri 8

4 SISTEMUL DE MANAGEMENT AL CALITATII 84.1. Cerinte generale. 8

4.1.1. Principii de management al calitatii 94.1.2. Identificarea si succesiunea proceselor 10

4.2. Cerinţe referitoare la documentaţie 174.2.1. Generalități 174.2.2. Manualul calitatii 194.2.3. Controlul documentelor 214.2.4. Controlul inregistrarilor 21

5. RESPONSABILITATEA MANAGEMENTULUI 225.1. Angajamentul managementului 225.2. Orientarea catre client 225.3. Politica referitoare la calitate 235.4. Planificare 23

5.4.1. Obiectivele calitatii 235.4.2. Planificarea Sistemului de Management al Calitatii 23

5.5. Responsabilitate, autoritate si comunicare 245.5.1. Responsabilitate si autoritate 245.5.2. Reprezentantul managementului 245.5.3.

5.5.4.Comunicare internaMedic primar/specialist

2525

5.5.5.5.6.

Asistent medical Analiza efectuata de management

2627

5.6.1. Generalitati 275.6.2. Elemente de intrare ale analizei 285.6.3. Elemente de iesire ale analizei 28

6. MANAGEMENTUL RESURSELOR 286.1. Asigurarea resurselor 286.2. Resurse umane 28

6.2.1. Generalitati 28

Pag 3 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 4/ 45

6.2.2. Competenta, instruire si constientizare 296.3. Infrastructura 29

6.4. Mediu de lucru 307. REALIZAREA SERVICIULUI 31

7.1. Planificarea realizarii produsului (serviciului) 317.2. Procese referitoare la relatia cu pacientul / clientul 32

7.2.1. Determinarea cerintelor referitoare la produs 327.2.2. Analiza cerintelor referitoare la produs 337.2.3. Comunicarea cu clientul 33

7.3. Proiectare si dezvoltare 347.3.1. Planificarea proiectarii si dezvoltarii 347.3.2. Elementele de intrare ale proiectarii si dezvoltarii 347.3.3. Elementele de iesire ale proiectarii si dezvoltarii 357.3.4. Analiza proiectarii si dezvoltarii 357.3.5. Verificarea proiectarii si dezvoltarii 357.3.6. Validarea proiectarii si dezvoltarii 367.3.7. Controlul modificarilor in proiectare si dezvoltare 36

7.4. Aprovizionare 367.4.1. Procesul de aprovizionare 367.4.2. Informatii pentru aprovizionare 367.4.3. Verificarea produsului aprovizionat 37

7.5. Furnizare de servicii 377.5.1. Controlul furnizarii serviciului 377.5.2. Validarea proceselor si furnizarii de servicii 387.5.3. Identificare si trasabilitate 387.5.4. Proprietatea clientului 397.5.5. Pastrarea produsului 40

7.6. Controlul echipamentelor de masurare si monitorizare 408. MASURARE, ANALIZA SI IMBUNATATIRE 41

8.1. Generalitati 418.2. Monitorizare si masurare 41

8.2.1. Satisfactie client 418.2.2. Audit intern 428.2.3. Monitorizare si masurarea proceselor 428.2.4. Monitorizarea si masurarea produsului 43

8.3. Controlul produsului neconform 438.4. Analiza datelor 438.5. Imbunatatire 44

8.5.1. Imbunatatire continua 448.5.2. Actiune corectiva 448.5.3. Actiune preventiva 45

Anexa 1 ORGANIGRAMA SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN

46

Anexa 2

Pag 4 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 5/ 45

Lista serviciilor medicale oferite SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN

Anexa 3 Lista documentelor interne aplicabileF4.2.3.-02Ed.1Rev.1/03.2013

1. SCOP SI DOMENIU DE APLICARE1.1 SCOP

Prezentul manual descrie condiţiile referitoare la sistemul de management al calitatii (SMC)

aplicat în cadrul organizaţiei SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN în scopul de: a descrie cerinţele SMC, procesele şi interconexiunile dintre acestea, SMC devenind

astfel inteligibil pentru client, pacient, organism de certificare şi pentru oricine doreşte să obţină informaţii în acest sens;

a prezenta modul de organizare, funcţionare şi de lucru al organizaţiei; a comunica politica referitoare la calitate si cerinţele de calitate aplicabile în cadrul

organizaţiei, conform standardului SR EN ISO 9001 : 2008; a demonstra conformitatea SMC pentru scopuri externe, inclusiv cele contractuale; a furniza un punct de referinţă oricărui angajat din cadrul organizaţiei care are nevoie

de informaţii privind activităţile legate de SMC si functionarea acestuia; a constitui baza documentata pentru auditarea SMC; a asigura conformitatea SMC şi a condiţiilor referitoare la acesta în timpul

modificărilor circumstanţelor functionale si organizatorice.

1.2 Domeniu de aplicare Informaţii referitoare la organizaţie

Forma juridică si datele de identificare ale organizaţiei: Denumirea organizaţiei:

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN, are sediul in Drobeta Turnu Severin, Strada Splai Mihai Viteazul nr.4, telefon 0252 313751,Cod fiscal 4222239

Domeniu de activitateManualul Calitatii se aplică în SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN , având ca principal domeniu de activitate :

8621 – Activitati de asistenta medicală generala;

Responsabilitatea aplicării prevederilor Manualului Calitatii revine tuturor entităţilor funcţionale din cadrul SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN

Pag 5 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 6/ 45

Prevederile MC se aplică proceselor şi subproceselor derulate de SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN , conform cerintelor la care standardul SR EN ISO 9001: 2008 face referire, la toţi angajaţii spitalului implicaţi, pentru întreaga gamă de servicii oferite clienţilor/ pacientilor săi.

1.3. Excluderi ale cerinţelor standardului de referinţă şi justificări ale acestoraDin punct de vedere al standardului SR EN ISO 9001 : 2008, nu exista excluderi de la cerintele standardului , toate avand aplicabilitate in SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN .

2. DOCUMENTE DE REFERINTA

SR EN ISO 9000: 2006 Sisteme de management al calităţii. Principii fundamentale si vocabular

SR EN ISO 9001: 2008 Sisteme de management al calităţii. Cerinţe .SR ISO/TR 10013: 2003 Linii directoare pentru documentatia sistemului de

management al calitatiiSR 13508:2007 Linii directoare pentru implementarea unui sistem al

calitatii in institutii de sanatateSR ISO 10005 : 1999 Managementul calităţii. Ghid pentru planurile calităţii .

SR EN ISO 19011: 2003 Ghid pentru auditarea sistemelor de management al calităţii şi / sau de mediu

3. TERMINOLOGIE. ABREVIERI

3.1. Terminologie

Conform SR EN ISO 9000/2006: “SISTEME DE MANAGEMENT AL CALITATII. Principii fundamentale si Vocabular”

Acţiune corectivă Acţiune de eliminare a cauzei unei neconformităţi detectate sau a altei situaţii nedorite .

Acţiune preventivă Acţiune de eliminare a cauzei unei neconformităţi potenţiale sau a altei posibile situaţii nedorite.

Analiza Activitate de a determina potrivirea , adecvarea si eficacitatea subiectului în cauză în ceea ce priveşte îndeplinirea obiectivelor stabilite.

Asigurarea Calităţii Parte a managementului calităţii concentrată pe furnizarea încrederii că cerinţele referitoare la calitate vor fi îndeplinite.

Audit proces sistematic, independent şi documentat în scopul obţinerii de dovezi de audit şi de evaluare a lor cu obiectivitate pentru a determina măsura în care sunt îndeplinite criteriile de audit.

Calitate Măsura în care un ansamblu de caracteristici intrinseci

Pag 6 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 7/ 45

îndeplineşte cerinţele.Capabilitate Abilitatea unei organizaţii, sistem sau proces de a realiza un

produs care va îndeplini cerinţele pentru acel produs .Cerinţă Nevoie sau aşteptare care este declarată, în general implicită

sau obligatorie.Client Organizaţie sau persoană care primeşte un produs.

Conformitate Îndeplinirea unei cerinţe.

Controlul calităţii Parte a managementului calităţii concentrată pe îndeplinirea cerinţelor referitoare la calitate.

Document Informaţie împreună cu mediul său suport.

Dovadă obiectivă Date care susţin că ceva există sau este adevărat .

Furnizor Organizaţie sau persoană care furnizează un produs.

Informaţie Date semnificative.

Inspecţie Evaluare a conformităţii prin observare şi judecare însoţite după caz de măsurare, încercare sau comparare cu un calibru.

Îmbunăţirea calităţii Parte a managementului calităţii concentrată pe creşterea abilităţii de a îndeplini cerinţele calităţii.

Îmbunătăţire continuă Activitate repetată pentru a creşte abilitatea de a îndeplini cerinţe.

Încercare Determinare a uneia sau mai multor caracteristici în conformitate cu o procedură.

Înregistrare Document prin care se declară rezultate obţinute sau furnizează dovezi ale activităţilor realizate.

Management Activităţi coordonate pentru a orienta şi a controla o organizaţie.

Managementul calităţii Activităti coordonate pentru a orienta şi a controla o organizaţie în ceea ce priveşte calitatea.

Neconformitate Neîndeplinirea unei cerinţe.

Obiectiv al calităţii Ceea ce se urmăreşte sau spre care se tinde, referitor la calitate.

Organizaţie Grup de persoane si facilitati cu un ansamblu de responsabilităţi, autorităţi şi relaţii determinate.

Serviciu Rezultatul cel putin al unei activitati realizate in mod necesar la interfata dintre furnizor si client si este in general imaterial.

Planificarea calităţii Parte a managementului calităţii concentrată pe stabilirea obiectivelor calităţii şi care specifică procesele operaţionale necesare şi resursele aferente pentru a îndeplini obiectivele calităţii .

Planul calităţii Document care specifică ce proceduri şi resurse asociate

Pag 7 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 8/ 45

trebuie aplicate, de cine şi când pentru un anumit proiect , produs, proces sau contract.

Politica referitoare la calitate

Intenţii şi orientări generale ale unei organizaţii referitoare la calitate aşa cum sunt exprimate oficial de managementul de la cel mai înalt nivel.

Procedura Mod specificat de desfasfurare a unei activitati sau a unui proces

Proces Ansamblu de activităţi corelate sau în interacţiune care transformă elementele de intrare în elemente de ieşire.

Produs/ Serviciu Rezultat al unui proces.

Satisfacţia clientului Percepţie a clientului despre măsura în care cerinţele clientului au fost îndeplinite.

Sistem de management al calităţii

Sistem de management prin care se orientează şi se controlează o organizaţie în ceea ce priveşte calitatea.

Specificaţie Document care stabileşte cerinţe.

Structură organizatorică Ansamblu de responsabilităţi, autorităţi şi relaţii dintre persoane.

Trasabilitate Abilitatea de a reconstitui istoricul, aplicarea sau localizarea a ceea ce este luat în considerare.

Validare Confirmare, prin furnizarea de dovezi obiective, că au fost îndeplinite cerinţele pentru o anumită utilizare sau o aplicare intenţionată.

3.2. AbrevieriISO International Standardization Organization.SR Standard Roman.MC Manualul Calităţii.RMC Reprezentantul Managementului CalitatiiSMC Sistemul de Management al Calitatii.F FormularP ProceduraEMM Echipament de masurare si monitorizare

4. SISTEMUL DE MANAGEMENT AL CALITATII4.1 CERINŢE GENERALE

În cadrul SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN există un sistem de management al calităţii stabilit, documentat, implementat, menţinut şi îmbunătăţit continuu, conform standardului SR EN ISO 9001: 2008 .

SMC urmăreşte să demonstreze aptitudinea SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN de a satisface permanent atât cerinţele

Pag 8 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 9/ 45

clienţilor/ pacientilor cât şi pe cele legale şi de reglementare aplicabile, în scopul creşterii satisfacţiei acestora pentru serviciile medicale oferite, ca şi a celorlalte părţi interesate.

Sistemul de management al calităţii, structurat conform “modelului unui sistem de management al calitatii bazat pe proces” furnizat de referenţialul aplicabil, este adaptat particularităţilor SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN .

Această abordare face posibilă implementarea, în mod planificat, a politicii referitoare la calitate şi a obiectivelor calităţii stabilite, prin:

identificarea, aplicarea, operarea, controlul, măsurarea, monitorizarea, analiza şi îmbunătăţirea continuă a proceselor intercorelate ale sistemului de management al calităţii, inclusiv, când este cazul, a celor externe;

documentarea sistemului de procese, conform Anexei 2 – Diagrama proceselor determinarea succesiunii si interactiunii proceselor in proceduri specifice; determinarea criteriilor şi metodelor necesare pentru a se asigura că atât

funcţionarea cât şi controlul proceselor sunt eficace; alocarea de resurse şi informaţii care să sprijine operarea optimă şi monitorizarea

fiecărui proces; implementarea acţiunilor necesare pentru a obtine rezultatele planificate şi

îmbunătăţirea continuă a funcţionării proceselor.

4.1.1. Principii de management al calitatiiÎn scopul conducerii SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN către o performanţă îmbunătăţită, managementul de la cel mai înalt nivel şi-a însuşit cele opt principii de management al calităţii:

Orientarea către clientManagementul de vârf urmareste continuu cresterea satisfactiei clientilor si pacientilor asigurandu-se ca necesităţile curente şi viitoare ale acestora sunt determinate.

Leadership (conducerea) Managerii stabilesc unitatea scopurilor şi direcţiilor de dezvoltare ale SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN ; aceştia realizează şi menţin modul în care fiecare persoană se poate implica total în îndeplinirea obiectivelor ;

Implicarea personalului Personalul de la toate nivelurile constituie esenţa organizaţiei şi implicarea totală a acestuia asigură ca abilităţile fiecăruia să fie utilizate în beneficiul organizaţiei;

Abordarea bazata pe proces Pentru ca rezultatele dorite să fie obţinute în mod eficient şi eficace, au fost identificate activităţile şi resursele aferente ce pot fi conduse ca un proces. Administrarea proceselor se efectuează în conformitate cu cerinţele standardului SR EN ISO 9001: 2008 .

Abordarea managementului ca sistem În SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN identificarea, înţelegerea şi conducerea proceselor interdependente corelate ca un sistem, contribuie la realizarea obiectivelor organizatiei.

Îmbunătăţirea continuăÎmbunătăţirea continua a performantei globale este un obiectiv permanent al organizaţiei.

Abordarea pe bază de fapte în luarea deciziilor

Pag 9 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 10/ 45

In SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN pentru a fi eficace, deciziile sunt bazate pe analiza datelor si informatiilor.

Relatiile reciproc avantajoase / parteneriat cu furnizoriiÎntre SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN şi furnizorii săi sunt stabilite relaţii reciproc avantajoase, ce oferă posibilitatea ambelor părţi de a realiza profit pe bază de parteneriat.

4.1.2. Identificarea si succesiunea proceselorÎn etapa de stabilire a proceselor specifice SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN , criteriile de baza au fost:

Descrierea modului raţional de desfăşurare a activităţiilor şi nu de reflectare a organizării structurale a societăţii. (nu s-a luat in considerare organigrama SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN );

Orientarea intregii activităţi a societăţii (inclusiv a proceselor) spre piaţă şi client/ pacient, deci spre utilizatorii finali.

Aplicarea acestor criterii pentru stabilirea proceselor a dus la: Regruparea mai multor compartimente (activităţi) într-un singur proces; Împărţirea proceselor s-a făcut în aşa fel încât etapele proceselor să urmeze o

ordine naturală, firească, de prioritate şi nu în ordinea impusă de liniaritatea structurii organizatorice impusa de organigrama.

Stabilirea responsabililor de procese.SMC implementat în cadrul SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN constituie rezultatul identificării proceselor specifice activităţilor desfăşurate şi succesiunii şi interacţiunii acestor procese. Procesele necesare SMC, identificate în cadrul organizatiei sunt:

Procese de management al activităţilor:· analiza tuturor proceselor din organizaţie prin coordonarea analizelor efectuate de management; · stabilirea şi actualizarea politicii şi obiectivelor referitoare la calitate;· planificarea tuturor proceselor prin stabilirea:

o obiectivelor cuantificabile pe fiecare nivel ierarhic; o termenului de realizare a obiectivelor;o responsabilităţilor pentru ducerea la îndeplinire a obiectivelor

propuse;· elaborarea programului de management de calitate;· stabilirea şi actualizarea structurii organizatorice, definirea şi actualizarea

responsabilităţilor şi autorităţilor.

Procese de management al resurselor umane:· recrutarea şi selectarea personalului;· identificarea competenţelor necesare;· instruirea personalului.;· comunicare interna

Procese de management al infrastructurii:· realizarea investiţiilor;

Pag 10 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 11/ 45

· mentenanţa echipamentelor;· servicii suport: secretariat, multiplicare, redactare;· servicii informatice

Procese de management al informaţiei:· controlul documentelor;· controlul înregistrărilor;· securitatea informaţiilor;· managementul cerinţelor legale şi de reglementare· comunicare

Procese de realizare a serviciului:· planificare şi execuţie efectivă a activitatilor de furnizare servicii de asistenta

medicala · ofertare – contractare;· proiectare – dezvoltare;· aprovizionare materiale, medicamente, echipamente, servicii, tehnologii etc.;· asigurarea unui mediu de lucru corespunzător.

Procese de măsurare:· satisfacţia pacientului / clientului în scopul îmbunătăţirii calităţii serviciilor furnizate

acestora; satisfactia personalului cu scopul de imbunatatire a conditiilor de munca· serviciu, proces (activităţi de inspecţie şi control la recepţia materialelor, pe fluxul desfăşurării proceselor şi furnizării serviciilor), precum şi activităţi de evaluare a SMC – audit intern;

Procesele de măsurare furnizează datele pentru analiza şi îmbunătăţirea SMC, a proceselor şi serviciilor de asistentă medicală generală furnizate de SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN Procesele externe SMC care influenţează conformitatea serviciului cu cerinţele şi asupra cărora se asigură controlul SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN sunt procese executate de terţi:

o verificări metrologice EMM; o mentenanta si service echipamente;o servicii de eliminare deseurio activitati de preparare a hraneio spalatorie lenjerieo parteneri ai Spitalului in asociatii investitionale sau parteneriat public-privat

Procese principale creatoare de plusvaloare : mark e ting, a na l iza ş i urm ă r ir ea c ome n z i lor / c on t r a c t e lor atât în calitate de

beneficiar cât şi în calitate de furnizor- activitatea de marketing fiind prestată prin selectarea furnizorilor pe baza criterilor de acceptare specificaţi şi includerea pe lista furnizorilor acceptaţi, urmărirea derulării comenzilor / contractelor de către contabilul organizaţiei

re c e p ţia p aci e nţilor - reprezintă procesul de recepţie al pacienţilor sosiţi la sediul unităţii medicale pentru efectuarea de servicii medicale clinice, investigaţii imagistice şi analize de laborator precum şi procesul de informare al acestora asupra serviciilor organizaţiei, condiţiilor de tip financiar sau medical pentru efectuarea respectivelor servicii medicale. Pacienţii (clienţii) se prezintă la sediul

Pag 11 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 12/ 45

SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN în una sau într-o combinaţie a următoarelor situaţii:

o solicitarea de servicii medicale la cerere sau cele care nu fac parte din pachetul de servicii medicale decontat din FNUASS, în mod personal cu plata directă de către pacient sau aparţinători a acestora (care se efectuează imediat, prin programare sau se refuză din condiţionalităţi de tip medical)

o solicitarea de servicii medicale de către un medic clinician pentru alte specialitate clinica/paraclinica, cu plata directă de către pacient sau aparţinători a acestora (care se efectuează imediat, prin programare sau se refuză din condiţionalităţi de tip medical)

o solicitarea de servicii medicale prin bilet de trimitere eliberat de un medic in contract cu CAS, cu respectarea condiţiilor de decontare a serviciilor din Fondul Naţional Unic de Asigurări de Sănătate

o solicitarea de servicii medicale de către terţe persoane juridice în baza unei relaţii contractuale între acestea şi organizaţie pentru examene periodice sau speciale obligatorii (de exemplu contracte pentru urmărirea stării de sănătate a lucrătorilor, asigurări facultative de sănătate)

o solicitarea de servicii medicale în mod personal cu plata directă de către pacient sau aparţinători a acestora pentru dovedirea stării de sănătate în faţa unor diverse instituţii (de exemplu fişe medicale premaritale)

o solicitarea serviciilor medicale de urgenţă (situaţie în care personalul medical va efectua manevrele şi serviciile medicale necesare indiferent de existenţa formelor de plată, a efectuării înregistrărilor de recepţie sau a programărilor altor pacienţi)-acordat in UPU sau prin spitalizare de zi/continua.

o investigaţii paraclinice efectuate asupra probelor prelevate în laboratorul propriu sau in puncte externe de recoltare

o solicitare servicii medicale programabile(ambulatoriu,spitalizare)Informarea pacienţilor despre diversele servicii medicale puse la dispoziţia lor sau

programarea pentru consult clinic, tratament , investigaţii paraclinice se realizează la ghişeul de informaţii cu ocazia prezentării, telefonic, pe site-ul Spitalului,în cabinetul medical de către medicul curant (pentru următoarea prezentare la control, investigaţii, etc.). Astfel, pentru programare, sunt introduse datele pacientului în sistemul informatic şi i se prezintă momentul de consult sau investigaţie, actele medicale şi de decontare necesare precum şi eventualele condiţii specifice din punct de vedere medical care trebuie să le îndeplinească. În acest mod, în afara realizării unor condiţii civilizate de comunicare, fluxul de pacienţi solicitanţi de relaţii şi informaţii este uniformizat în timp, această informare realizându-se pe toată perioada de activitate a instituţiei şi nu doar în orarul de activitate al cabinetului respectiv. Serviciile medicale de orice tip se pot furniza numai după acordul şi solicitarea explicită a pacientului sau aparţinătorului adult al acestuia. Astfel, pacienţii sunt preluaţi de personalul medical de recepţie şi înregistraţi în registrul aferent de pacienţi unde li se aloca un număr unic de inregistrare pe baza codului numeric personal sau a unui identificator intern echivalent, li se înregistrează datele personale împreună cu alte date medicale. Instituţia oferă servicii medicale plătite în mod direct sau prin intermediul unor terţe persoane fizice sau juridice pacienţilor care i se adresează în mod nediscriminatoriu, indiferent de sexul, rasa sau religia acestora. Serviciile medicale de ambulatoriu oferite pacienţilor prin intermediul sistemelor de asigurări de sănătate (instituţii sau societăţi plătitoare ale serviciilor medicale

Pag 12 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 13/ 45

pentru respectivele persoane) vor fi efectuate conform pachetului de servicii contractate de către instituţie, în limita condiţionalităţilor şi plafoanelor valorice contractate în prealabil.

Activitatile sunt:: Ef e c t u a r e a de asistenta medicala specializata in unitatea de primiri

urgente(UPU)

Ef e c t u a r e a de asistenta medicala specializata in ambulatoriu integrat al spitalului:

medicina interna,cardiologie,ORL,oftalmologie, chirurgie generala, obstretica – ginecologie , neurologie,diabet zaharat nutritie si boli metabolice, pediatrie,recuperare medicina fizica si balneologie,neurologie pediatrica, ortopedie, chirurgie si ortopedie infantila, urologie, dermatovenerologie; nefrologie, compartiment explorari functionale, alergologie si imunologie;

Activitati in compartimente cu paturi : medicina interna, medicina muncii, gastroenterologie;diabet zaharat,nutritie si boli metabolice,endocrinologie; oncologie, hematologie; cardiologie, compartiment de terapie intensiva coronarieni; neurologie; chirurgie generala, plastica, microchirurgie reconstructiva, neurochirurgie, chirurgie toracica; chirurgie laparoscopica; chirurgie si ortopedie infantila; ortopedie si traumatologie; urologie; pediatrie,compartiment terapie acuta , neurologie pediatrica; A.T.I., compartiment ATI-OG; oftalmologie; ORL, compartiment de chirurgie orala si maxilofaciala; boli infectioase, compartiment de boli infectioase copii,compartiment HIV/SIDA; obstetrica – ginecologie; neonatologie, compartiment terapie intensiva, compartiment prematuri; pneumologie, compartiment TBC; psihiatrie, psihiatrie cronici Gura Vaii;nefrologie; statie de dializa acuta ; UPU ,cabinet de medicina dentara de urgenta;

recuperare,med.fizica si balneologie.

Laboratoare si compartimente paraclinice: Laborator analize medicale; Laborator de radiologie si imagistica medicala; compartiment CT; Centrul de sanatate mintala adulti; Centrul de sanatate mintala copii; Laborator de recuperare medicina fizica si balneologie; Compartiment endoscopie; Laborator BK.

Farmacie

Serviciul de anatomie patologica Compartimentul morga si prosecturaCompartiment histopatologieCompartiment citologie

Serviciul judetean de medicina legala

Pag 13 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 14/ 45

Alte structuri functionale: Bloc operator-pavilion,,700 paturi”,bloc operator obstetrica-ginecologie, pavilion bloc materno infantil, unitate de transfuzie sanguina, bloc central sterilizare- pavilion,,700 paturi, bloc sterilizare- din cadrul blocului materno-infantil,S.S.C.I.N., compartiment de primire a pacientilor la fiecare pavilion ,sectie din afara pavilionului central, recuperarea neuro-psihomotorie a copilului, garderoba, servicii si birouri functionale,formatie muncitori.

Centrul de sanatate multifunctional Vinju Mare Compartiment spitalizare de zi,medicina interna, chirurgie generala, obstetrica-ginecologie,pediatrie.

Centrul de sanatate multifunctional Strehaia Compartiment spitalizare de zi,medicina interna, chirurgie generala, obstetrica-ginecologie,pediatrie.

Activitatea se desfăşoară în cadrul programului de activitate şi al setului de reguli şi proceduri definite prin Regulamentul de Organizare şi Funcţionare, conform reglementărilor medicale în vigoare emise de instituţiile abilitate – Ministerul Sănătăţii, Colegiul Medicilor, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, etc.

4.1.3. Proceduri, manevre şi măsuri specifice care implică soluţii de continuitate

Probabilitatea contactului cu produse din sânge şi alte produse patologice cu potenţial infectogen în desfăşurarea activităţii medicale implică luarea de măsuri speciale de protecţie pentru a preveni contaminarea personalului medical sau a pacienţilor cu germenii patogeni care au ca vector produsele din sânge sau alte produse patologice. Chiar dacă o anumită manevră nu reprezintă în sine o manevră cu soluţii de continuitate, dar care prezintă o probabilitate chiar redusă de a deveni, aceasta va fi tratată ca atare. Personalul medical va fi instruit şi verificat periodic cu privire la măsurile de prevenire a contaminării accidentale prin soluţii de continuitate în cadrul programului de educaţie medicală continuă şi în cadrul şedinţelor şi testărilor din domeniul protecţiei muncii, în acest mod evitându-se contaminarea încrucişată sau contaminarea personalului medical. În cadrul unităţii, manevrele şi procedurile medicale care implică soluţii de continuitate cu potenţial infectogen, precum şi măsurile care se vor lua pentru a preveni contaminarea personalului medical sau a pacienţilor sunt reprezentate de :

p r e l e v a r e a de p r o d u se d in s â n g e p e n tr u an a l i z e me d ica l e de l a b ora t o r î n came r a d e r e c o lt ă ri s a u î n c a bi n e t u l med i c a l în c ad r u l t r a t a m en t u l u i - se efectuează utilizând recipiente sterile vidate de unică folosinţă (vacuumteinere), utilizând ace, holder aferente care prin design nu permit refolosirea sau contaminarea. Recoltarea se realizează de către asistentul medical desemnat, instruit şi specializat sau de către medic, cu respectarea normelor medicale şi de protecţie aferente (mănuşi de unică folosinţă, etc.). Datorită sistemului tip vacuumteiner, deşeurile rezultate nu au

Pag 14 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 15/ 45

caracter înţepător. Acele folosite se aruncă în recipientul special pentru materiale înţepătoare.

p r e l e v a r e a de p r o d u se p a t o l o g i c e d i n secre ţ ii ot ice, na z a le, sp u t ă , u retr a le, v ag i n ale p e nt r u ana l i ze m e dicale d e l a b or a t o r î n camera d e r e c o l tări s au î n ca bi net ul me d i c al î n c a d r u l tra t amen tu l u i - se realizează de către asistentul medical desemnat, instruit şi specializat sau de către medic, cu respectarea normelor medicale şi de protecţie aferente (mănuşi de unică folosinţă, etc.) şi acordarea unei atenţii sporite produselor biologice potenţial contaminate cu sânge. După caz, recoltarea se poate efectua în recoltor steril, în eprubetă sau pe placă Petri sterilă de unică folosinţă sau direct pe placă Petri cu mediile de cultură aferente sau pe lamă de microscopie suplimentar protejată prin introducerea într-o placă Petri de unică folosinţă ca recipient de transport. Recoltarea de secreţii diverse cu ajutorul ansei se face după sterilizarea acesteia la lampa de spirt sau becul de gaz din spaţiul de recoltare, ansele urmând a fi apoi inactivate atât termic (la flacără) cât şi fizico- chimic (prin soluţia de sterilizare din vasul pentru anse).

p r o c e d ur i l e i nv a z i ve s au s e mi- i n va z iv e de d i a gn o s t ic efectuate în cabinetele /sectiile/salile de operatii de chirugie generală si pediatrica, ortopedie, obstetrică-ginecologie, oto-rino-laringologie, oftalmologie, dermato-venerologie, diabetologie, pediatrie, sau cabinete de specialitate(endoscopie digestiva,respiratorie, ortopedica adulti si copii, urologica), medicină generală sau medicină internă - se efectuează de către medicul specialist ajutat de asistentul medical, cu utilizarea mănuşilor de protecţie atât de către medic cît şi de către asistent. După efectuarea manevrei, asistentul medical are obligaţia înlocuirii cearceafurilor şi a câmpurilor de protecţie şi simultan verificarea atentă a eventualelor contaminări ale podelelor sau mobilierului medical.

e x aminar e a p r i n t u ş eu r ect a l sau v a g ina l este considerată o manevră cu potenţial de a deveni o manevră cu soluţie de continuitate şi va fi tratată ca atare.

p r o c e d ur i l e i n vaz i ve d e tra t ament de t i p c h ir u r g ic a l efectuate în cabinetele /salile de operatii de chirugie generală,pediatrica, obstetrică-ginecologie, oto-rino-laringologie, oftalmologie, dermato-venerologie, stomatologie se efectuează de către medicul specialist în prezenţa şi cu suportul asistentului medical utilizând ace de unică folosinţă, instrumentar chirugical steril, lame de bisturiu de unică folosinţă/sterile, pe baza procedurilor operaţionale şi specifice manevrei chirugicale respective, întotdeauna în prezenţa a cel puţin două cadre medicale . Materialele textile de protecţie (cearşafe, câmpuri, etc.) vor fi obligatoriu schimbate după efectuarea unor asemenea proceduri. În mod suplimentar, anterior unei intervenţii invazive, se va lua măsura protejării mobilierului sau cabinetului de contaminare cu cearşafe şi câmpuri de unică folosinţă.

p r o c e d ur i l e d e tra t ament de t i p i n j e c t a b il i n tr a v eno s, i n tram u scu l a r s a u sub c ut a nat, pre c um şi pr o ce du r i l e d e p a nsament c h i r u rgi c a l aflate în responsabilitatea asistentului medical şi care nu impun prezenţa medicului vor fi efectuate separat de orice alt tip de activitate care ar putea distrage atenţia asistentului, cu respectarea măsurilor generale de asepsie, utilizînd materiale sterile de unică folosinţă sau materiale sterilizate, şi cu protecţia cu mănuşi de protecţie şi halat

Pag 15 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 16/ 45

p r o c e d ur i l e de p r e g ă t i re a pa cie nt u l ui de c ăt r e as i s te nt p e n t ru o i n t er v e n ţie d e t ip c h i ru r g i cal vor fi efectuate obligatoriu cu respectarea măsurilor generale de asepsie, utilizînd materiale sterile de unică folosinţă sau materiale sterilizate, şi cu protecţia cu mănuşi de protecţie şi halat

p r o c e d ur i l e d e t i p clismă s a u eme z ă provocată vor fi efectuate în mod obligatoriu în prezenţa a doi membri ai personalului medical, din care un asistent va efectua manevra propriu-zisă iar celălalt va acorda suport acestuia şi va superviza eventuale incidente cu risc de contaminare, cu utilizarea de către ambii a echipamentului de protecţie adecvat

p r o c e d ur i l e ca r e a r pu t e a imp l i c a so l u ţi i d e continuitate a pl i c at e cop i i l or mici vor fi realizate în absenţa părinţilor sau aparţinătorilor pacientului din cabinet sau sala de tratament sau recoltări în mod preferabil sau numai după instruirea şi echiparea corespunzătoare cu mijloace de protecţie şi anti-contaminare a aparţinătorului adult. Asistentul medical are obligaţia de a refuza efectuarea sau continuarea respectivei manevre în cazul non-complianţei aparţinătorului adult la respectivele norme de protecţie şi de preveniere a contaminării, urmând a solicita medierea şi rezolvarea situaţiei de către orice medic disponibil din unitate, care va aprecia gradul de urgenţă medicală al respectivei manevre şi riscurile implicate, responsabilitatea deciziei medicale luate aparţinându-i în integralitate.

p r e l u c r a r e a pr o d u se l or cu p ot e n ţi a l con t amin a n t î n c ad rul p roc ed u r i lor s p ecifice d e pr e g ă t i r e a p r o b e lor p e n tru an a l i z e medicale de către asistentul medical - se realizează cu respectarea normelor medicale şi de protecţie aferente, pe baza procedurilor operaţionale specifice de prelucrare a probelor respective. Astfel, probele vor fi prelucrate pe masa de lucru liberă de alte obiecte nenecesare cu spaţiu excedentar de lucru faţă de operaţiunea respectivă, utilizând sisteme de prelucrare de unică folosinţă (vârfuri de pipete, tuburi Eppendorf, eprubete de lucru)

p r e l u c r a r e a p r od u s e l or cu p ot e n ţi a l c on t aminan t în c ad ru l p roce d ur i l o r s p ecifi c e d e e fectu ar e a a n a l iz e l o r medicale de către medicul de laborator, medicul anatomo-patolog, biologul, chimistul sau asistentul medical de laborator- se realizează cu respectarea normelor medicale şi de protecţie aferente (mănuşi de unică folosinţă, etc.), pe baza procedurilor operaţionale specifice de prelucrare şi analiză a probelor respective. Astfel, probele vor fi prelucrate pe masa de lucru liberă de alte obiecte nenecesare cu spţiu excedentar de lucru faţă de operaţiunea respectivă, utilizând sisteme de prelucrare de unică folosinţă (vârfuri de pipete, tuburi Eppendorf, eprubete de lucru, etc.). De asemenea, personalul medical superior va supraveghea în mod direct manipularea acestor produse precum şi condiţiile de lucru la fiecare analizor în parte, urmând a lua măsurile de rigoare.

p r o c e d ur i l e s p ecifi c e d e neu t r a l i za r e a p r o b e l or b i o l o gi ce i n f ec t o g en e şi a d er iv a t e l or (recipientele de unică folosinţă de recoltare, transport sau lucru, etc.) - se efectuează cu respectarea normelor medicale şi de protecţie aferente (mănuşi de unică folosinţă, etc.), personalul fiind special instruit să nu încerce manipularea deşeurilor medicale conţinute în interiorul unui recipient sau pungi, ci să ambaleze suplimentar respectivul ambalaj pentru

Pag 16 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 17/ 45

a-l putea fi ulterior manipula fără riscul înţepării sau contaminării cu produse biologice. Colectarea probelor de sânge şi a derivatelor (plasmă, ser, recipiente, etc.) precum şi a probelor biologice infectogene şi a derivatelor acestora se face prin centralizarea acestor produse într-o pungă de autoclavare în cadrul laboratorului în ziua respectivă.Colectarea selectiva a deseurilor rezultate din activitatea medicala se face prin centralizarea conform procedurii specifice de colectate si eliminare a Spitalului. Pentru deşeurile medicale lichide rezultate imediat după finalizarea actului medical respectiv se practica aceeasi procedura de colectare selectiva si eliminare conform contractului spitalului cu o firma specializata.

si tu aţ i i n e p r e văzut e de r isc pot enţ i al d e c o n t amina r e î n c a dr u l u r g e nţ e l o r m ed i c a le m a j o r e - pacienţi care se prezintă în ambulator cu plăgi sângerânde sau secreţii spontan abundente, etc. - vor fi rezolvate cu maximă prioritate şi operativitate, cadrul medical care sesizează situaţia respectivă solicitând obligatoriu ajutorul celorlalţi membri ai personalului medical, în paralel cu acordarea primului ajutor un asistent medical urmând a fi delegat să supravegheze zona potenţial contaminată şi să ia măsurile imediate de interzicere a accesului în acea zonă a altor persoane şi de a trece la curăţirea şi sterilizarea chimică a suprafeţelor cu antiseptic mediu concentrat conform planului de masuri pentru situatii de urgenta si a procedurii specifice de gestionare a deseurilor rezultate din activitatea medicala.

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN tine sub control

procesele externalizate. Tipul si amploarea controlului proceselor externalizate sunt

influentate de:

a) impactul potential al procesului externalizat asupra capacitatii organizatiei de a

furniza produse care se conformeaza cerintelor;

b) gradul in care controlul procesului este impartit

c) capacitatea de a realiza controlul necesar

4.2. CERINŢE REFERITOARE LA DOCUMENTAŢIE

4.2.1. Generalităti

În SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN , Sistemul de Management al Calităţii este astfel documentat încât să satisfacă cerinţele contractuale şi de reglementare legale, precum şi necesităţile şi aşteptările clienţilor/ pacientilor şi altor părţi interesate. Structura documentaţiei şi ierarhia documentelor utilizate în cadrul SMC sunt prezentate mai jos.

Pag 17 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 18/ 45

Nivel A - Manualul Calităţii (MC) descrie sistemul de management al calităţii în conformitate cu politica în domeniul calităţii si cu obiectivele stabilite, corespunzător cerinţelor standardului SR EN ISO 9001:2008 .

Nivel B - Procedurile Sistemului de Management al Calităţii , aşa cum sunt impuse prin SR EN ISO 9001:2008 tratează fiecare câte o cerinţă completă a sistemului.

Nivel C - Procedurile operationale, după cum urmează:

Proceduri operaţionale (PO) tratează părţi logic distincte ale sistemului sau o succesiune de activităţi interdependente legate cu cel putin două procese ale sistemului de management al calităţii .

Protocoale, instructiuni descriu în detaliu activităţile compartimentelor funcţionale necesare satisfacerii cerinţelor specifice.

Nivel D - Alte documente referitoare la calitate constau în: înregistrări, rapoarte, etc.

Natura şi amploarea documentaţiei a fost astfel concepută, încât să fie adecvată cerinţelor sistemului de management al calităţii implementat în SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN. Documentaţia poate fi prezentată sub orice formă şi pe orice mediu suport adecvat aplicaţiei (tiparite, format electronic, CD, etc.)Documentaţia SMC utilizată în SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN include :

declaraţii documentate privind politica referitoare la calitate şi obiectivele calităţii ; manualul calităţii; proceduri documentate cerute de standardul SR EN ISO 9001: 2008 ;

Pag 18 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 19/ 45

proceduri şi alte documente necesare organizaţiei pentru a se asigura de eficacitatea planificării, operării şi controlul serviciilor medicale furnizate ;

înregistrările impuse prin cerinţele standardului de referinţă.

4.2.2. Manualul CalităţiiMC este principalul document conceptual utilizat în sistemul de management al calităţii in SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN . Manualul calitatii include:

Scopul SMC, domeniul de aplicare, inclusiv detalii si justificari pentru orice excludere;

Procedurile documentate stabilite pentru SMC; Descrierea interactiunilor dintre procesele SMC;

Responsabilitatea gestionării MC al SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN revine RMC care trebuie să asigure:

întocmirea MC al SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN (atât versiunea originală cât şi versiunile actualizate);

respectarea periodicităţii actualizărilor MC şi propunerea, când este cazul, a actualizărilor neprogramate;

parcurgerea de către acest document a traseului avizare-aprobare cu operarea în documentul respectiv a tuturor observaţiilor rezultate din străbaterea acestui traseu;

acţiunile şi evidenţele legate de editarea, păstrarea originalului, multiplicarea şi difuzarea copiilor, retragerea din uz a ediţiilor perimate ale MC;

controlul difuzării sau retragerii din uz a ediţiilor MC către toate compartimente implicate;

respectarea tuturor operaţiunilor care decurg din faptul că MC este un document controlat.

Necesitatea actualizării MC poate fi generată de: constatarea existenţei unor neconformităţi în acest document faţă de situaţia reală

(cu respectarea condiţiilor standardelor, prevederilor şi legilor în vigoare); introducerea de modificări în scopul îmbunătăţirii sistemului calităţii al societăţii

(rezultate ca fiind necesare în urma supravegherii funcţionării acestui sistem); apariţia de schimbări organizatorice în cadrul SPITALULUI JUDETEAN DE

URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN ; schimbări survenite în strategia generală a spitalului.

După elaborare, Manualul Calităţii se verifică şi se aprobă de Managerul SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN După aprobare, RMC multiplică şi difuzează MC si PO, conform Listei de difuzare

Pag 19 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 20/ 45

F-4.2.3.-03 Ed.1 Rev.1/ 15.01.2013.F-4.2.3.-03 Ed.1 Rev.1/ 15.01.2013.

Compartimentele cărora li s-au distribuit MC şi Procedurile, asigură păstrarea corespunzătoare a exemplarelor primite, menţinând sub control circulaţia şi consultarea acestora.Consultarea este permisă numai personalului implicat în aplicarea prevederilor acestor documente.Nu este permisă utilizarea altor exemplare din MC, în afara celor difuzate, numerotate şi ţinute in evidenţă de RMC.Nu este permisă nici un fel de adnotare, completare, modificare sau anulare (chiar sub semnatură) direct pe exemplarele MC difuzate.Manualul Calităţii modificat (prin editie sau revizie) este supus aceloraşi avizări /aprobări şi se difuzează ca şi documentul iniţial (cu o nouă Listă de difuzare).

Difuzarea MC al SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN se face astfel:

Difuzarea in cadrul SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN

- MC se distribuie Managerul, RMC, membrilor nucleelor de calitate şi sefilor de compartimente din cadrul spitalului;

- Responsabilitatea difuzării MC în cadrul SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN o are RMC iar responsabilitatea promptei retrageri a documentelor ieşite din uz o are fiecare sef de compartiment.

Difuzarea în exteriorul SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN :

MC al SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN se poate difuza în exterior în cazuri contractuale numai cu aprobarea Managerului SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN .Odată cu MC al SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN , se pot distribui şi exemplare controlate ale Procedurilor aplicabile.Atunci când se consideră necesar, se pot distribui copii necontrolate ale MC ale SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN , partenerilor contractuali şi furnizorilor sau organismului de reglementare, pentru definirea unor interfeţe sau specificarea unor cerinţe proprii.Copiile necontrolate vor fi marcate distinct: COPIE NECONTROLATĂ.

Procedurile Sistemului de Management al CalităţiiToate activităţile care influenţează calitatea serviciilor se desfăşoară în condiţii controlate pe bază de proceduri scrise (documentate).a) Stabilirea necesitatii proceduriiToate activităţile care pot influenţa calitatea serviciilor se procedurează, necesitatea elaborării unei proceduri identificandu-se:

de către şeful compartimentului elaborator; in cadrul procesului de elaborare a procedurii, atunci cand diferite activitati

necesita un volum mai mare de explicitare; in urma auditurilor interne efectuate sau a auditurilor externe;

Pag 20 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 21/ 45

in urma analizelor efectuate de management.b) Planificarea activitatiiDupa stabilirea necesitatii elaborarii procedurii, seful compartimentului elaborator desemneaza elaboratorul/echipa de elaborare pentru fiecare procedura. In etapa urmatoare se realizeaza planificarea elaborarii procedurii (graficul de elaborare).RMC stabileşte codul procedurii;Atât procedurile de sistem cât şi procedurile operaţionale specifice sunt cuprinse în Lista procedurilor în vigoare actualizata anual de catre RMC si aprobata de Managerul spitalului.După aprobare, compartimentul elaborator multiplică şi difuzează controlat procedurile, tuturor compartimentelor implicate conform Listei de difuzare.

4.2.3. Controlul documentelorÎn SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN a fost implementată procedura “Controlul documentelor”, cod: P.4.2.3. prin care este menţinut un sistem de control privind întocmirea, verificarea, aprobarea, modificarea, circulaţia şi retragerea documentelor, în conformitate cu prevederile sistemul de management al calităţii implementat.Prin această procedură se asigură respectarea, susţinerea şi funcţionarea eficientă şi eficace a proceselor, astfel încât :

documentele sunt avizate/aprobate, în ceea ce priveşte adecvarea lor, înainte de emitere;

ediţiile în vigoare ale documentelor adecvate sunt disponibile în toate compartimentele implicate în funcţionarea SMC;

documentele sunt disponibile, identificabile, lizibile şi sunt păstrate corespunzător; documentele ieşite din uz sunt retrase prompt din toate locurile de difuzare şi/sau

utilizare; exemplarele neţinute în evidenţă se marchează ca atare şi au caracter informativ; documentele de provenienţă externa sunt identificate şi distribuţia lor este

controlată.Documentele controlate se referă atât la informaţiile pe suport de hârtie cât şi la cele pe suport electronic.Documentele cerute de SMC sunt disponibile la toate punctele de utilizare.Exemplarele scrise pe hartie se distribuie controlat.

4.2.4 . Controlul inregistrarilorPentru a furniza dovezi obiective ale conformităţii cu condiţiile specificate şi ale SMC, în SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN a fost implementată procedura ,, Controlul inregistrarilor,, cod: P.4.2.4. pentru stabilirea structurii unui sistem unitar al înregistrărilor calităţii.Procedura reglementează modul de identificare, colectare, îndosariere, indexare, arhivare, păstrare şi distrugere, la termenele stabilite, a înregistrărilor calităţii şi prezintă:

ce înregistrări se păstrează în conformitate cu cerinţele SR EN ISO 9001 pentru a demonstra realizarea calităţii dorite şi funcţionarea eficace a SMC,

unde se pastreaza, de către cine şi cât timp; clasificarea inregistrarilor dupa importanta datelor si informatiilor continute

(inregistrari permanente, si inregistrari nepermanente);

Pag 21 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 22/ 45

ce înregistrări de provenienţă externă se păstrează; cum trebuie întocmite înregistrările; cum sunt asigurate lizibilitatea, arhivarea, reutilizarea, accesul şi confidenţialitatea

inregistrarilor; ce înregistrări pot fi puse la dispoziţia clientului, la solicitarea acestuia;

Atunci când s-a convenit prin contract, înregistrările calităţii se asigură a fi disponibile pe o perioadă stabilită conform contractului.

5. RESPONSABILITATEA MANAGEMENTULUI

5.1. Angajamentul managementuluiIn SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN angajamentul managementului de la cel mai înalt nivel este prezentat in Declaratia de politica in domeniul calitatii.Ca urmare, managementul la vârf este permanent preocupat să prezinte dovezi ale angajamentului său pentru dezvoltarea şi implementarea SMC precum şi pentru îmbunătăţirea continuă a eficacităţii acestuia prin următoarele direcţii de acţiune:

elaborarea politicii referitoare la calitate precum şi stabilirea obiectivelor în domeniul calităţii care trebuie urmărite de spital;

comunicarea in cadrul spitalului a importantei satisfacerii cerintelor clientilor/ pacientilor;

planificarea şi asigurarea disponibilităţii resurselor necesare; orientarea strategică spre procese şi rezultate; preocuparea pentru conştientizarea permanentă de către întreg personalul

societăţii a necesităţii satisfacerii tuturor cerinţelor: clienţilor/ pacientilor, ale celorlalte părţi interesate si a celor legale;

conducerea analizei efectuate de management.

5.2. Orientare către clientSPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN şi-a concentrat eforturile pe înţelegerea şi satisfacerea necesităţilor şi aşteptărilor clienţilor/ pacientilor sai.În conformitate cu obiectivele calităţii stabilite de managementul de varf, SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN îşi propune, luând în considerare rezultatele perioadei anterioare si ţinând seama de cerinţele legale, de poziţia pe care o are pe piaţă şi de necesitatea asigurării resurselor umane, materiale şi financiare specifice, creşterea permanentă a satisfacţiei clienţilor/ pacientilor săi prin furnizarea unor servicii medicale imbunatatite continuu.Managementul SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN analizează periodic, în scopul creşterii satisfacţiei clienţilor/ pacientilor, modul în care sunt determinate şi satisfăcute necesităţile şi aşteptările acestora.

5.3. Politica referitoare la calitate.

Pag 22 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 23/ 45

Managementul de la cel mai înalt nivel stabileşte politica referitoare la calitate, pe baza celor opt principii ale managementului calitătii prezentate in subcapitolul 4.1.1., asigurăndu-se că:

este adecvată scopului organizaţiei; include un angajament pentru satisfacerea cerinţelor şi pentru îmbunătăţirea

continuă a eficacităţii SMC; determină un cadru pentru stabilirea şi analizarea obiectivelor calităţii; este comunicată şi înţeleasă în cadrul organizaţiei; este analizată pentru adecvarea ei continuă.

Declaraţia de politică în domeniul calităţii este aprobată de Managerul SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN , este difuzata si facuta cunoscuta tuturor angajatilor spitalului.

5.4. Planificare5.4.1.Obiectivele calitatii Cadrul pentru stabilirea obiectivelor calitătii este furnizat de politica strategică promovată de managementul de la cel mai înalt nivel. Obiectivele planificate sunt măsurabile iar pentru stabilirea lor se iau în considerare:

necesităţile curente şi viitoare ale spitalului şi ale pieţei deservite; constatările relevante privind serviciile medicale specifice; performanţele actuale ale serviciilor medicale ; nivelul de satisfacţie al clienţilor/ pacientilor şi altor părţi interesate; analiza competitorilor, oportunităţile de imbunătăţire; resursele necesare pentru realizarea obiectivelor.

Obiectivele generale în domeniul calităţii sunt cuprinse în Declaraţia de politică a SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN .Obiectivele calităţii sunt analizate sistematic, revizuite ori de câte ori este necesar şi comunicate personalului astfel încât acesta să poată contribui la îndeplinirea lor.

5.4.2. Planificarea Sistemului de Management al CalitatiiPlanificarea se bazează pe definirea proceselor necesare realizării eficace şi eficiente a obiectivelor calităţii în conformitate cu strategia calităţii stabilită de către managementul la cel mai înalt nivel .Elementele de intrare pentru planificare includ :

strategia spitalului si obiectivele definite ; necesităţile şi aşteptările clienţilor / pacientilor sau altor părţi interesate ; evaluarea datelor referitoare la performantele serviciilor medicale ; date rezultate din experienţa anterioară ;

Elementele de ieşire ale planificării calităţii definesc necesităţile pentru realizarea serviciului astfel

necesarul de cunoştinţe şi abilităţi; resursele necesare ( financiare, umane, infrastructură etc.) ; responsabilitati si autoritati privind aplicarea unor planuri sau programe de

imbunatatire;

Pag 23 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 24/ 45

necesităţile privind documentaţia şi înregistrarile calităţii .Elementele de ieşire ale planificării calităţii sunt analizate sistematic în cadrul analizei efectuate de management (vezi cap.5, subcapitolul 5.6. ).

5.5. Responsabilitate, autoritate si comunicare5.5.1. Responsabilitate si autoritate SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN este persoana juridica romana, care se organizeaza si functioneaza in conformitate cu dispozitiile legale in vigoare si cu statutul propriu.Organizatia este condusa de Manager/ reprezentant al unei firmei de management.Structura organizatorica a SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN pe funcţii relevante şi nivele organizatorice este prezentata in Anexa 1 Organigrama SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN. Regulamentul de Organizare şi Funcţionare, al spitalului stabileste obiectul de activitate, iar atribuţiile, responsabiltăţile şi competenţele pentru compartimente care sunt prezentate in Fisele de post corespunzatoare.Managerul SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN are responsabilitatea şi autoritatea necesară pentru a sesiza şi rezolva problemele legate de punerea în practică a politicilor, de atingerea obiectivelor organizaţiei, rezolvând următoarele activităţi legate de calitate:

determinarea şi înregistrarea oricăror neconformităţi, prezente sau potenţiale, ale serviciilor medicale furnizate clienţilor/ pacientilor, ale proceselor derulate ori ale SMC;

declanşarea de acţiuni ce permit limitarea sau împiedicarea apariţiei acestor neconformităţi;

evidenţierea, recomandarea ori furnizarea de soluţii utilizând fluxurile de comunicaţie definite în cadrul organizaţiei;

verificarea practică a soluţiilor, dezvoltarea şi punerea în practica a unui program de îmbunătăţire a calităţii;

instruirea personalului atât în domeniul profesional cât şi al calităţii.Atribuţiile, responsabilităţile şi competenţele personalului la diferite niveluri ierarhice sunt stabilite in Fise de post.

5.5.2. Responsabilitati ale Reprezentantul managementului calitatiiReprezentantul managementului calitatii indiferent de alte responsabilitati are responsabilitatea si autoritatea necesara pentru:

a conduce, monitoriza, evalua şi coordona SMC în conformitate cu cerinţele standardului SR EN ISO 9001:2008 ;

a controla permanent modul de functionare al SMC in vederea imbunatatirii continue a acestuia;

a se asigura că procesele necesare SMC sunt stabilite, implementate şi menţinute;

a dispune aplicarea masurilor rezultate in urma analizelor efectuate de catre management, in scopul atingerii obiectivelor specifice cuprinse in declaratia de politica referitoare la calitate.

a se asigura că este promovată în organizaţie conştientizarea cerinţelor clientului/pacientului.

Pag 24 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 25/ 45

a asigura interfaţa cu clienţii/pacientii şi alte părţi interesate (furnizori, organisme de certificare, etc.).

5.5.3. Comunicarea internăProcesul de comunicare internă are două direcţii principale:

pe verticală , având ca scop coordonarea activităţii organizaţiei din punct de vedere ierarhic şi cu acces selectiv la acest tip de informaţii;

pe orizontală , având ca scop conlucrarea şi cooperarea între compartimente şi funcţii (posturi) de acelaşi rang în spital.

Mijloacele folosite, în mod uzual, pentru comunicarea sunt: sistemul de decizii şi dispoziţiile scrise, precum şi ordinele verbale ale

Managerului; informările la nivelul personalului ca şi diversele şedinţe de informare /comunicare

consemnate in PV; sistemul informatic local, e-mail, telefoane, rapoarte, etc; sistemul de telecomunicaţii; notele interne; convorbirile directe între angajaţi de acelaşi nivel ierarhic; şedinţele de analiză a stadiului activităţilor.

Managementul spitalului raspunde de asigurarea mijloacelor de comunicare in vederea realizarii unei comunicări deschise şi cooperante.

5.5.4. Responsabilitati ale medicului primar / specialist Menţinerea în termen a autorizaţiei de liberă practică, valabilitatea poliţei de

malpraxis, informând medicul în timp util de orice problemă; Medicul nu poate fi supus nici unei presiuni interne sau externe, de ordin

comercial, financiar sau de altă natură şi care să afecteze negativ calitatea serviciilor medicale la care participă

Respectarea echipamentului de protecţie şi a procedurilor pentru intervenţii invazive Informarea permanentă a pacienţilor beneficiari ai sistemelor de asigurări de

sănătate despre drepturile şi obligaţiile ce le au în cadrul acestor sisteme; Obligativitatea participării la cursurile de perfecţionare profesionale în vederea

îndeplinirii cerinţelor necesare menţinerii autorizaţiei de liberă practică medicală Supravegherea desfăşurării activităţii în cadrul cabinetului de specialitate Acordarea serviciilor de asistenţă medicală ambulatorie de specialitate asiguraţilor,

numai pe baza biletului de trimitere, cu excepţia urgenţelor şi afecţiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul specialist, situaţie în care se solicită numai carnetul de asigurat şi adeverinţă de la locul de muncă, cupon de pensie sau carnetul de şomaj; biletele de trimitere pot fi eliberate de toate categoriile de medici care pot face trimiteri pentru ambulatoriu de specialitate conform Legii 95 / 2006, acordarea serviciilor medicale din pachetul minimal de servicii medicale pentru persoanele care nu fac dovada calităţii de asigurat şi a contribuţiei la Fondul naţional unic de asigurări sociale pentru sănătate precum şi pentru categoriile de persoane care se asigură pentru sănătate facultativ, potrivit legii

Respectarea condiţiilor de prescriere a medicamentelor prevăzute în nomenclatorul de medicamente şi de solicitare a investigaţiilor paraclinice

Pag 25 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 26/ 45

decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale pentru sănătate conform reglementărilor în vigoare şi în concordanţă cu diagnosticul

Consemnarea în registrul de consultaţie a oricărui medicament sau material sanitar consumat sau a oricărei proceduri invazive cu acceptul şi semnătura pacientului

Respectarea normelor de raportare a bolilor conform prevederilor legale în vigoare Utilizarea pentru manevrele ce implică soluţii de continuitate numai materiale şi

instrumentar medical de unică folosinţă sau corect sterilizate, interzicerea folosirii de materiale sanitare şi instrumente medicale de a căror sterilizare nu este sigur

Tinerea evidenţei pacienţilor, cu înregistrarea completă a datelor de identificare Utilizarea biletelor de trimitere pentru investigaţiile paraclinice din sistemul

asigurărilor de sănătate care sunt formulare cu regim special, unice pe ţară Informarea medicului de familie al pacientului prin scrisoare medicală expediată

direct despre diagnosticul şi tratamentele recomandate, transmiterea rezultatului investigaţiilor paraclinice medicului de familie la care este înscris asiguratul

Intocmirea de bilet de trimitere către alte specialităţi sau pentru internare, atunci când este cazul, sconsemnarea în biletul de trimitere sau ataşarea la bilet în copie a rezultatelor investigaţiilor paraclinice efectuate în ambulatoriu, precum şi data la care au fost efectuate, care completează tabloul clinic pentru care solicită internare; în situaţia ataşării la biletul de trimitere aferent investigaţiilor paraclinice va menţiona pe bilet că a anexat rezultatul investigaţiilor paraclinice şi va informa asiguratul despre obligativitatea de a le prezenta medicului căruia urmează să se adreseze

Acordarea de asistenţă medicală în caz de urgenţă ori de câte ori este cazul Acordarea de prioritate de asistenţă medicală femeilor gravide Eliberarea de acte medicale în condiţiile stabilite de normele metodologice ale

contractului cadru- privind condiţiile acordării asistenţei medicale de sănătate pentru anul în curs aprobat prin Hotărâre de Guvern

Asigurarea furnizării de servicii medicale la un standard ridicat. Respectarea reglementărilor în vigoare privind prevenirea, controlul şi combaterea

infecţiilor nozocomiale; Purtarea de echipament corespunzător funcţiei pe care o deţine, în vederea

păstrării igienei şi a aspectului estetic personal Asigurarea respectării normelor specifice privind procedurile ce implică potenţiale

soluţii de continuitate

5.5.5. Responsabilitati asistent medical Are deplină autoritate pentru sarcinile inscrise Asigurarea de servicii medicale la un standard ridicat Responsabilitate în informarea operativă a şefului direct despre activitatea

desfăşurată Respectarea comportamentului etic faţă de pacienţi, aparţinători şi celelalte persoane

cu care colaborează Respectarea reglementările în vigoare privind prevenirea, controlul şi combaterea

infecţiilor nozocomiale Responsabilitate în activitatea de secretariat (recepţionarea şi transmiterea

mesajelor telefonice, realizarea legăturilor telefonice prin centrala telefonica, etc.), responsabilitate în primirea banilor (contravaloarea serviciilor /

Pag 26 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 27/ 45

analizelor), întocmirea chitanţelor sau bonurilor fiscale şi predarea lor pacienţilor şi predarea banilor încasaţi şefului direct), respectarea instrucţiunilor de utilizare a sistemului informatic

Acordarea asistenţei medicale de specialitate în cadrul cabinetului în care îşi desfăşoară activitatea, asigurarea unei bune calităţi a actului medical şi a celorlalte servicii medicale din competenţa sa

Efectuarea tratamentului medical la indicaţia şi sub supravegerea medicului Comunicarea interactivă la locul de muncă şi acordarea în mod colegial a suportului

profesional pentru ceilalţi asistenţi medicali Supravegherea colectării materialelor şi instrumentarului de unică folosinţă

utilizat şi asigurarea depozitării acestora în vederea distrugerii Inscrierea activităţii medicale efectuate în cadrul cabinetului în sistemul informatic şi

completarea informatică a documentelor electronice necesare Responsabilitate în întretinerea, exploatarea şi curăţenia aparatelor, echipamentelor,

mobilierului şi a spaţiilor de lucru Poartă echipamentul corespunzător funcţiei pe care o deţine, în vederea păstrării

igienei şi a aspectului estetic personal; Respectă comportamentul etic faţă de pacienţi, aparţinători şi celelalte persoane cu

care colaborează;

5.6. Analiza efectuata de management5.6.1 Generalităţi

Managementul la nivelul cel mai înalt analizează periodic (sau ori de câte ori necesitatea o impune) SMC implementat în cadrul organizaţiei, pentru a se asigura de continua adecvare şi eficacitate a acestuia în satisfacerea condiţiilor standardului adoptat, precum şi a politicii şi obiectivelor declarate.

Analiza de management se derulează conform prevederilor ,,Analiza efectuata de management,, P-5.6.

Reprezentantul Managementului pentru Calitate organizează şedinţa de analiză la date prestabilite, pornind de la o analiză preliminară a datelor de intrare. La şedinţele de analiză, participă managementul de vârf precum şi alţi invitaţi, după caz.5.6.2. Elemente de intrare ale analizeiElementele de intrare, în baza cărora RMC întocmeşte raportul analizei efectuate de management, includ informaţii referitoare la:

a) rezultatele auditurilor interne şi/sau externe;b) feedback-ul de la client (pacient);c) funcţionarea proceselor şi conformitatea serviciilor cu cerinţele stabilite;d) stadiul acţiunilor corective/preventive;e) acţiuni de urmărire de la analizele de management anterioare;f) schimbări organizationale, financiare, de structura care ar putea să influenţeze

SMC;

g) recomandări si masuri pentru îmbunătăţire lasate de autoritatile de control ale Spitalului

h) indicatori de management5.6.3. Elemente de ieşire ale analizei

Pag 27 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 28/ 45

Elementele de ieşire ale analizei efectuate de management includ decizii, măsuri şi acţiuni referitoare la :

îmbunătăţirea eficacităţii SMC şi a proceselor sale; îmbunătăţirea furnizării serviciilor în raport cu cerinţele clienţilor / pacientilor; necesitatea asigurării de resurse .Rezultatele analizei se consemnează într-un Proces Verbal care cuprinde măsurile,

responsabilii pentru soluţionare şi termenele de rezolvare.

6. MANAGEMENTUL RESURSELOR6. MANAGEMENTUL RESURSELOR

6.1. Asigurarea resurselor

Managementul SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN a luat măsurile necesare pentru a se asigura că sunt identificate şi disponibile resursele esenţiale (personal, infrastructură, mediu de lucru, furnizori) pentru implementarea strategiei şi realizarea obiectivelor spitalului, pentru funcţionarea şi îmbunătăţirea continuă a SMC şi a satisfacţiei clienţilor/ pacientilor.Pentru îmbunătăţirea performanţelor spitalului, managementul are în vedere următoarele considerente:

furnizarea eficace, eficientă şi la timp a resurselor în raport cu oportunităţile şi constrângerile;

asigurarea tuturor facilităţilor privind realizarea serviciilor medicale ; mecanismele de încurajare a îmbunătăţirii continue şi inovatoare; sporirea competenţelor cu accent pe instruire, studii şi calificare; planificarea pentru necesităţile viitoare de resurse.

6.2. Resurse umane

6.2.1. GeneralitatiSelectarea angajatilor după nivelul de instruire, cunostiinte, experienta sunt factorii de succes a spitalului. Pentru a stimula realizarea obiectivelor de îmbunătăţire a performanţelor spitalului, managementul SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN încurajează implicarea tuturor angajaţilor prin:

furnizarea instruirii permanente; definirea responsabilităţii şi atribuţiilor personalului; stabilirea obiectivelor individuale şi de echipă, imbunatatirea proceselor şi

evaluarea rezultatelor; facilitarea implicării în stabilirea obiectivelor şi în luarea deciziilor; recunoaşteri şi recompense; facilitarea unei comunicări deschise, în ambele sensuri a informaţiei, a sugestiilor

şi a opiniilor; analizarea necesităţilor de personal; crearea condiţiilor care să încurajeze imbunatatirea serviciilor prestate; asigurarea lucrului eficace în echipă.

6.2.2. Competenţă, instruire si constientizareManagementul SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU

SEVERIN asigură disponibilitatea competenţelor necesare pentru funcţionarea eficace şi eficientă a spitalului, în special pentru personalul care desfăşoară activităţi care

Pag 28 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 29/ 45

influenţează calitatea serviciului. Competentele se identifica prin Fisele de post in care sunt stabilite cerinte pentru studii, experienta, instruire specifica, abilitati.Se are in vedere atât analiza necesarului de competenţă actuală cât şi a competenţelor anticipate prin comparatie cu cele deja existente.

În SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN necesităţile de studiu şi instruire sunt planificate luându-se în considerare dezvoltarea competenţei personalului, schimbările cauzate de natura proceselor şi cultura spitalului. Obiectivul urmărit este de a furniza personalului cunoştinţele şi abilităţile care împreună cu experienţa îmbunătăţesc competenţa acestuia.

Deoarece calitatea serviciilor medicale furnizate de spital depinde in primul rand de factorul uman, care adauga valoare prin activitatea desfasurata, SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN pune accentul pe constientizarea acestuia asupra importantei activitatii desfasurate si atingerii obiectivelor calitatii.Constientizarea personalului in cadrul SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN se realizeaza prin: motivarea personalului pentru calitate, informare, dezbateri, intalniri, instruire si perfectionare, analiza obiectivelor stabilite.Studiile şi instruirea pun accent pe importanţa satisfacerii cerinţelor, necesităţilor şi aşteptărilor clienţilor şi au în vedere conştientizarea consecinţelor neîndeplinirii acestora.

In cadrul SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN au fost identificate urmatoarele tipuri de instruiri:

instruirea profesionala; instruirea in domeniul managementului calitatii.

Stadiul instruirii se analizează periodic în cadrul analizei efectuate de management, în scopul evaluării influenţei asupra eficacităţii şi eficienţei spitalului şi ca mijloc de îmbunătăţire a performanţelor.Inregistrarile referitoare la studii, instruire, abilităţi şi experienţă sunt mentinute de catre RMC - ul de pe fiecare sectie sau compartiment.

6.3. Infrastructură

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN determină, pune la dispoziţie şi menţine infrastructura necesară derulării proceselor SMC şi realizării conformităţii serviciilor prestate cu cerinţele reglementarilor legale in vigoare si ale clienţilor săi, în conformitate cu precizările procedurilor de sistem si operaţionale.Infrastructura include :

clădiri, spaţii de lucru adecvate echipamente pentru executia serviciilor medicale (echipamente pentru masurare,

echipamente pentru conservare, etc.) servicii suport ( aprovizionare, telecomunicatii, retea informatica, transport, etc.).

În scopul realizării eficiente a serviciilor medicale , la definirea infrastructurii au fost incluse următoarele considerente :

realizarea infrastructurii ţinând cont de obiective, funcţiuni, performanţă, disponibilitate, cost, siguranţă;

dezvoltarea infrastructurii, pentru a se asigura continuu necesităţile spitalului; evaluarea infrastructurii în raport cu necesităţile şi aşteptările părţilor interesate;

Pag 29 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 30/ 45

6.4. Mediul de lucru

În scopul creşterii performanţelor spitalului, managementul SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN asigură un mediu de lucru care să permita realizarea conformitătii serviciilor medicale cu cerintele aplicabile in domeniu. Deasemenea, mediul de lucru are o influenta pozitiva asupra motivării si satisfacţiei clientilor / pacientilor si personalului.Pentru crearea unui mediu de lucru adecvat, ca o combinaţie a factorilor umani şi fizici, se iau în considerare :

metodele creative de lucru şi oportunităţile pentru a valorifica potenţialul uman disponibil;

regulile şi îndrumările referitoare la securitate; amplasarea locurilor de muncă; interacţiunile sociale; încălzirea, iluminatul şi circulaţia aerului; igiena, curăţenia, zgomotul şi poluarea; alte facilităţi acordate personalului.

Mediul de lucru asigurat de SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN nu influenteaza negativ realizarea caracteristicilor calitative ale serviciilor executate.

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN asigura mediul de lucru necesar pentru a realiza conformitatea cu cerinţele de execuţie a serviciilor medicale.Se asigură condiţii climatice corespunzătoare depozitării medicamentelor, materialelor sanitare degradabile, reactivilor prin depozitarea acestora în spaţii special amenajate necesitând condiţii deosebite de mediu.Astfel reactivii se depozitează în spaţii termostatate la care se monitorizează de două ori pe zi temperatura pentru a menţine caracterisiticile de calitate ale acestora până la utilizare. Valorile monitorizate sunt înregistrate în fisa de monitorizare a parametriilor ambientali în spaţiile de laborator.

Managerii organizaţiei asigură un mediu de lucru ce are o influenţă pozitivă asupra motivaţiei, satisfacţiei, performanţelor angajaţilor, concurând astfel la creşterea performanţelor serviciilor prestate de către aceştia.

Pentru aceasta s-au luat în considerare:· metode şi oportunităţi stimulative pentru o mai bună implicare şi valorificare a

potenţialului membrilor organizaţiei;· ergonomia locurilor de muncă;· amplasarea birourilor;· interrelaţiile dintre membrii organizaţiei şi dintre aceştia şi pacienti / clienţi;· acordarea de echipamente de protecţie (obligatorii prin lege);· factorii de mediu (temperatură, umiditate, luminozitate, flux de aer, gestiune

deşeuri etc.);

Pag 30 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 31/ 45

· salubritate, zgomot, vibraţii.

7. REALIZAREA SERVICIULUI

7.1. Planificarea realizarii serviciului

Conducerea SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN asigură planificarea şi dezvoltarea proceselor necesare activităţii de realizare a servicilor medicale.

Organizaţia desfăşoară activităţi planificate de servicii medicale şi de analize medicale în relaţia cu alte firme pe bază de contract.

La planificarea furnizării serviciilor, SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN determină, după caz, următoarele:

obiectivele calităţii şi cerinţele pentru serviciul furnizat; necesitatea de a stabili procese, documente şi de a aloca resurse specifice

serviciului furnizat; procesele şi activităţile asociate riscurilor identificate şi controlate; activităţile cerute de verificare, validare şi monitorizare precum şi criteriile pentru

acceptare a serviciului furnizat (stabilite de legislaţia şi reglementările în vigoare privind calitatea serviciilor furnizate, drepturile angajaţilor);

înregistrările necesare pentru a furniza dovezi că procesele de realizare a serviciului furnizat satisfac cerinţele.

Planificarea realizării serviciului medical se concretizează în următoarele activităţi:

Planificarea activităţilor de ofertare–contractare utilizând ca date de intrare: studii de piaţă privind starea de sanatate a populatiei, cerinţe şi sugestii ale pacientilor / clienţilor, respectiv medicilor clinicieni;

Planificarea proceselor de proiectare-dezvoltare utilizând ca date de intrare cerinţele şi sugestiile pacientilor / clienţilor;

Planificarea procesului de aprovizionare utilizând ca date de intrare analizele solicitărilor tuturor responsabililor de procese din cadrul organizaţiei, resursele disponibile ;

Planificarea realizării serviciului (activitati de asistenta medicala specializata) având ca date de intrare solicitările explicite şi implicite ale pacientilor / clienţilor si a personalului medico-sanitar implicat

Planificarea activităţilor de întreţinere – reparaţii, având ca date de intrare solicitările responsabililor de procese necesare furnizării serviciilor specifice, resursele disponibile;

Planificarea activităţilor de control a EMM-urilor, având ca date de intrare cerinţele legislaţiei metrologice în vigoare şi cerinţele de ssm;

Pag 31 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 32/ 45

Planificarea activităţilor de instruire personal;

Datele de ieşire (serviciu furnizat) stau la baza analizei performanţei proceselor planificate şi constituie oportunităţi pentru îmbunătăţirea continuă a SMC.

Toate datele referitoare la planificare sunt detaliate in procedura specifica procesului respectiv: " Furnizarea serviciilor medicale " .

7.2 PROCESE REFERITOARE LA RELAŢIA CU PACIENTUL / CLIENTUL7.2.1 Determinarea cerinţelor referitoare la produsProcesele referitoare la relaţia cu pacientul / clientul determină modul de realizare a analizei comenzii / contractului astfel incât sa fie satisfacute necesitatile pacientului / clientului, cât şi comunicarea informatiilor despre serviciile oferite de organizaţie şi feedback- ul de la pacienti/ clienţi inclusiv reclamaţiile pacientilot / clienţilor, dacă este cazul.În relaţia cu clientul se disting patru tipuri de procese şi anume:

Primul tip de proces este cel privitor la c l ienţ i i cu programări pe b a za c ontracte l or cu firma l a c are l uc r e a ză . Aceştia se programează şi beneficiază de serviciul medical în ordinea programării facute, excepţie făcând pacienţii cu afecţiuni foarte grave, care au prioritate.

Al doilea tip de proces face referire la relaţia cu pacienţ i i care do r esc efectu ar ea de ser v i c i i m edic a le sol i c i ta t e p ri n trimitere de me d ici c l in i c i en i pentru diferite afecţiuni.

Al treilea tip de proces face referire la pac i enţ i i care dor e sc e f ectuarea de ser v i c i i medi c a l e la so l i c itarea d ir ectă a a ces t ora

Al patrulea tip de proces face referire la făcând pac i e n ţ i i cu afecţ i uni foart e gr ave, c a r e au pr io r ita t e si care sunt tratati in regim de urgenta

Pentru determinarea cerinţelor referitoare la serviciu, organizaţia identifică: cerinţele specificate de către client, adică tipu l de servicii m edic al e ce urmeaz ă a

fi efectuate; cerinţele nespecificate de către client dar necesare, pe lângă serviciile solictate

de client, prin biletul de trimitere de la medic, medicul specialist poate solicita şi alte investigatii, dacă c o n side r ă u t i lă in f ormaţia pentru diag n ost i ca r ea afecţ i uni i pacientului;

cerinţele legale şi de reglementare referitoare la e chipamentele uti li z ate ; orice alte ce r inţe s upl i me n tare i d e n tifica t e de c ă tre o r ga n i z a ţie .

Pentru satisfacerea cerinţelor clienţilor SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN , furnizează servicii care au la bază următoarele principii:

securitatea serviciilor; tarifarea echitabilă; calitatea serviciilor şi eficienţa acestora; protecţia mediului înconjurător; acces fără discriminare; respectarea reglementărilor specifice în domeniul medical;

Pag 32 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 33/ 45

7.2.2 Analiza cerinţelor referitoare la serviciuOrganizaţia analizează cerinţele referitoare la serviciul prestat. Această analiză este facută înainte de angajamentul organizaţiei de a presta acel serviciu şi se asigura că:

cerinţele referitoare la tipurile de servicii medicale ce urmează a fi efectuate sunt clar definite;

cerinţele din contract sau comandă care diferă de cele exprimate anterior sunt rezolvate

Organizaţia are capabilitatea să îndeplinească cerinţele definite, respectiv tipurile de servicii medicale şi analize specificate pe biletele de trimitere emise de medicii de specialitate.Sunt menţinute înregistrări ale rezultatelor analizelor efectuate şi ale acţiunilor aparute în urma analizelor efectuate. Org a n i z aţ i a , p e n t r u a v e r if i ca c o nformitat e a a n a l i z e l o r medica l e e fect u a t e face o monito ri z a r e pa ra l e lă c u u n a l t l a b o r a t or acreditat pentru acest tip de servicii.

Atunci când cerinţele referitoare la serviciu sunt modificate, organizaţia se asigură că documentele relevante sunt modificate şi că personalul implicat este conştientizat cu privire la modificarea cerinţelor.

7.2.3 Comunicarea cu clientulÎn concordanţă cu angajamentul privind satisfacţia clientului / pacientului, SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN consideră comunicarea eficace cu clientul / pacientul ca un element cheie al satisfacţiei acestuia. O bună comunicare cu clientul, poate duce la reducerea dezamăgirii acestuia şi chiar la modificarea unui scenariu nesatisfăcător într-o experienţă pozitivă.

Cooperarea cu clienţii/ pacientii este un obiectiv al politicii SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN şi se realizează în special prin următoarele acţiuni şi în următoarele situaţii:

explicitare si clarificarea modului de efectuare a serviciilor medicale solicitate, a riscurilor ce trebuie asumate si cunoscute in prealabil, a posibilelor efecte ulterioare asupra organismului;

se efectueaza inregistrarea datelor pacientului : biletul de trimitere, fisa de recomandare, carte de identitate, carnet de asigurat, rezultatele unor investigatii anterioare, scrisoare medicala, etc.

se confirma setul complet de servicii medicale care trebuie executate ; se întreprind analize pentru stabilirea cauzelor unor rezultate necorespunzătoare

sau neconcludente, putandu-se solicita repetarea partiala sau totala a investigatiei;

clientul/pacientul este informat de orice întârziere în execuţia serviciilor medicale.

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN colaborează cu medicul de familie sau specialist, execută serviciile medicale cerute şi în baza

Pag 33 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 34/ 45

diagnosticului prezumtiv poate sugera executarea de analize care ar preciza diagnosticul etiologic corect.

Colaborarea cu clienţii/pacienţii intră în atribuţiile Managerului, RMC şi a personalului medical si auxiliar care intră în contact direct cu clienţii/pacienţii.

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN păstrează înregistrări privind acţiunile întreprinse la solicitarea pacienţilor/clienţilor. Aprecierile din partea clienţilor/pacienţilor sunt păstrate în înregistrări.

7.3 PROIECTARE ŞI DEZVOLTARE a activitatilor specifice cu respectarea SMC7.3.1. Planificarea proiectării si dezvoltariiSPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN planifică şi controlează activitatea de proiectare şi dezvoltare.

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN întocmeşte graficul de elaborare a lucrărilor de proiectare-dezvoltare care cuprinde:

Denumirea lucrării de proiectare şi dezvoltare; Tipul documentaţiilor de proiectare şi dezvoltare; Etapele proiectării şi dezvoltării Responsabilul pentru verificarea internă; Responsabil cu avizarea Termenele de predare.

Graficul de elaborare este aprobat de catre Manager şi se actualizează, dacă este cazul, în funcţie de evoluţia procesului de proiectare şi dezvoltare.

Deoarece analiza, verificarea si validarea proiectarii si dezvoltarii au scopuri distincte, acestea sunt efectuate si inregistrate in combinatii adecvate pentru procesele executate si pentru organizatie.

7.3.2. Elemente de intrare ale proiectarii si dezvoltariiDatele de intrare pentru programele de dezvoltare sau pentru proiecte sunt analizate d.p.d.v al conţinutului, corelat cu capacitatea, dotarea şi calificarea personalului.Pentru realizarea activitatii de proiectare si dezvoltare, SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN asigură identificarea principalelor date şi informaţii pentru înţelegerea corectă şi completă a lucrării solicitate.Ca urmare a cerinţelor de dezvoltare şi a cerinţelor de reglementare legală, SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN definitivează datele de intrare care includ :

Cerinţe de aplicabilitate şi performanţă Cerinte legale şi de reglementare aplicabile Informaţii din proiecte similare anterioare Alte cerinte esenţiale

Pag 34 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 35/ 45

7.3.3. Elemente de ieşire ale proiectării şi dezvoltăriiToate documentele aferente activităţilor de proiectare şi dezvoltare desfăşurate de către SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN respectă cerinţele sub aspectul garantării corectitudinii şi completitudinii cerinţelor şi exigenţelor solicitate .

Datele de ieşire ale proiectării şi dezvoltării specifice activităţii din SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN pot fi conctretizate în :

programe de investiţii pentru modernizarea infrastructurii; dosare de autorizare specifice activitatii; programe privind imbunatatirea mediului de lucru din SPITALUL JUDETEAN

DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN programe de investitii pentru dotarea cu echipamente performante; programe de instruire a personalului pentru cresterea competentei in realizarea

actului medical;Datele de ieşire ale proiectării şi dezvoltării sunt furnizate în forma care permite verificarea în raport cu datele de intrare. Datele de ieşire sunt aprobate înainte de emitere şi îndeplinesc cerinţele datelor de intrare, conţin criteriile de acceptare şi definesc caracteristicile esenţiale pentru o utilizare sigură şi corectă .

7.3.4. Analiza proiectării si dezvoltariiAnaliza proiectării şi dezvoltării se realizeaza de SPITALUL JUDETEAN DE

URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN şi urmăreşte evaluarea capabilităţii rezultatelor proiectării de a satisface cerinţele şi de a identifica eventuale probleme şi a propune acţiuni necesare.

7.3.5. Verificarea proiectării si dezvoltăriiSistemul de verificare şi confirmare a lucrărilor de proiectare şi dezvoltare

cuprinde verificarea proiectelor şi programelor de dezvoltare şi avizarea acestora.Verificarea urmareste respectarea prevederilor reglementarilor si cerintelor

legale in vigoare. Metodele de verificare pot fi suplimentate după caz, cu verificarea prin calcule sau comparaţii cu lucrări (proiecte) similare realizate anterior. Avizarea documentatiei (validarea interna) presupune o analiza documentată şi sistematică asupra concepţiei, cerinţelor şi documentaţiilor elaborate, urmând evaluarea şi confirmarea capabilităţii documentelor de a satisface cerinţele specificate. Sunt menţinute înregistrările rezultatelor verificării proiectării şi dezvoltării.

7.3.6. Validarea proiectării şi dezvoltării.Validarea proiectării şi dezvoltării asigură că produsul/ serviciul rezultat este capabil să satisfacă cerinţele specificate. Validarea este finalizată înainte de livrarea sau implementarea produsului sau serviciului. Inregistrările rezultatelor validarii sunt pastrate de catre SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN

7.3.7. Controlul modificărilor în proiectare şi dezvoltare

Pag 35 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 36/ 45

Toate modificarile la documente aparute prin anulare, modificare parţială, introducere de elemene noi, corectare de neconformităţi sunt analizate şi aprobate urmând aceeaşi metodologie ca in cazul documentelor iniţiale.Modificarile pot fi initiate de:

Client, colaboratori externi; Proiectanti, colaboratori interni Manager.

Toate modificările efectuate sunt ţinute sub control de catre SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN prin fişe de modificare care sunt elaborate, verificate, aprobate ca si documentele initiale. 7.4 APROVIZIONARE7.4.1. Procesul de aprovizionareProcesul de aprovizionare din cadrul SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN , parcurge, conform procedurii " Aprovizionare " , următoarele etape:

primire şi analiză a referatelor de necesitate la sfârşitul fiecărei luni sau în caz de urgente

planificarea activităţii de aprovizionare în funcţie de resursele financiare alocate; selectarea furnizorilor cu respectarea legislaţiei în vigoare; încheiere de contracte/comenzi; transport produs aprovizionat; recepţie; depozitare; eliberare în consum.

Procesul de evaluare a furnizorilor are la bază următoarele criterii:

eficacitatea SMC la furnizori; dificultatea de înlocuire a furnizorului; durata colaborării anterioare; respectarea programelor de livrare; colaborarea şi soluţionarea reclamaţiilor, service; raportul calitate – preţ si se realizeaza de catre Responsabil Aprovizionare .

7.4.2. Informaţii pentru aprovizionare Informaţiile referitoare la aprovizionare sunt incluse în Comanda de aprovizionare sau Caietul de sarcini. Acestea trebuie să descrie clar şi unic produsul / serviciul aprovizionat (acolo unde este aplicabil contine codul produsului), precum şi cantităţile/condiţiile şi, după caz, termenele de livrare.

Comenzile făcute furnizorilor includ toate datele necesare descrierii produsului sau serviciului comandat, incluzând după caz :

cerinţele de documentaţie, cerinţele de calificare a personalului, cerinţele de calitate, cerinţele referitoare la recepţia calitativă, cerinţele referitoare la sistemul de management al calităţii.

Pag 36 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 37/ 45

7.4.3.Pastrarea produsului aprovizionatPentru produsele aprovizionate se utilizează etichete de identificare pe categori i a produselor în cadrul zonelor de depozitare ale organizaţiei. Aceste etichete cuprind pe lângă datele de identificare ale produsului şi numărul de NIR cu care au fost înregistrate, acesta făcând legătura dintre produs, documentele de însoţire şi cele de atestare a calităţii acestuia.

7.4.4.Verificarea produsului aprovizionat .

Verificarea materialelor/ produselor aprovizionate se face de către comisia de receptie, orice observaţie rezultată în urma analizelor se păstrează pe NRCD (tipizat). Sunt urmarite aspectele de mediu asociate procesului de aprovizinare , precum si riscurile si pericolele posibile.

7.5 FURNIZARE SERVICII7.5.1 Controlul furnizării serviciuluiProcesul desfăşurat în cadrul organizaţiei este efectuarea de servicii medicale in regim de spitalizare , de ambulatoriu clinic, servicii imagistice şi servicii paraclinice, activitate pentru care s-au stabilit proceduri generale conform listei procedurilor din cadrul prezentului manual.

Organizaţia planifică şi realizează aceste servicii medicale de spitalizare,de ambulatoriu clinic, servicii imagistice şi servicii paraclinice în condiţii controlate.

Condiţiile controlate includ, după caz: disponibilitatea informaţiilor care descriu tipul serviciilor medicale şi analizelor

umane medicale; utilizarea echipamentului adecvat; implementarea activităţilor de aprovizionare.

Activitatea specifică care se desfăşoară în compartimentele SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN presupune o succesiune logică de procese ce contribuie la realizarea serviciului şi determină calitatea lui.

Scopul controlului proceselor este sa asigure o metodologie prin care să identifice şi să planifice procesele de furnizare a serviciilor, care influenţează direct calitatea, în vederea desfăşurării în condiţii controlate a acestora pentru a se asigura că sunt satisfăcute condiţiile specificate.Controlul proceselor se aplica în toate compartimentele SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN în care se desfăşoară procese de prestare a serviciilor.

Modul in care se realizeaza serviciile pe care le furnizeaza SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN este descris in procedurile operationale si in instructiunile de lucru si a protocoalelor terapeutice specifice.

Pag 37 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 38/ 45

In scopul tinerii sub control a proceselor ce contribuie la realizarea serviciului, sunt folositi angajati cu o instruire corespunzatoare. Fiecare angajat este el insusi raspunzator pentru indeplinirea in totalitate a cerintelor privind calitatea.

7.5.2 Validarea proceselor si de furnizare de serviciiValidarea serviciului este necesara acolo unde datele de iesire rezultate nu pot fi verificate prin monitorizari succesive sau masuratori. Are in vedere următoarele aspecte:

folosirea in procesele de realizare a serviciului a personalului calificat si autorizat pentru desfasurarea si controlul acestora ;

utilizarea de aparatură si echipamente validate/omologate/etalonate ( fapt care se demonstreaza prin inregistrari), care sa garanteze executia conforma cu specificatiile a unui serviciu sau a unui proces.

colaborarea cu firme autorizate/ acreditate pentru acele procese pentru care organizatia nu prezinta posibilitati de realizare, dar ii sunt necesare si influenteaza calitatea serviciului.

In cazul contractarii unor astfel de servicii externe, organizatia pastreaza inregistrari ale acestor firme care sa demonstreze acreditarea sau autorizarea si care sa demonstreze validarea procesului.

Procesele de realizare a serviciului medical au în vedere : Criterii definite pentru analiza si aprobarea proceselor Aprobarea echipamentului si calificarea personalului Utilizarea de proceduri si metode specifice Cerinte referitoare la inregistrari Revalidarea.

7.5.3 Identificare şi trasabilitateÎntotdeauna, organizaţia identifică serviciile medicale de ambulatoriu clinic, serviciile imagistice şi serviciile paraclinice cu mijloace adecvate pe durata efectuării acestora.Atunci când trasabilitatea este o cerinţă, organizaţia ţine sub control şi înregistrează identificarea unică a serviciilor medicale prestate. Astfel, la sosirea pacienţilor la spital aceştia se înregistrează în calculator cu datele personale de identificare, tipul serviciilor medicale şi al analizelor ce urmează a fi efectuate, data şi ora când au venit. Acest lucru permite verificarea în baza de date dacă pacientul a mai beneficiat de servicii medicale sau a făcut analize la laborator, ce servicii sau analize a făcut şi când. De asemenea această înregistrare permite regăsirea pacientului cu uşurinţă şi a serviciilor şi a analizelor medicale efectuate împreună cu buletinul de analize completat şi emis.

Identificarea pacienţilor care solicită servicii clinice sau paraclinice se face pe baza codului numeric personal şi se înregistrează în registrele medicale şi în sistemul informatic.

Trasabilitatea probelor de laborator este asigurată de sistemul informatic care generează un număr de identificare unic. Acest număr este păstrat pe toate probele ce urmează a fi analizate şi apare în caietele de lucru şi în memoria aparatelor care

Pag 38 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 39/ 45

efectuează analiza solicitată de la fiecare tip de analiză. Acest număr asigură trasabilitatea atât a probei biologice recoltate cât şi a înregistrărilor din caietele de lucru şi a registrelor în final a buletinelor de analize emise pacientului.Identificarea si trasabilitatea se refera la :

aprovizionarea şi introducerea in organizatie numai a produselor acceptate; identificarea şi localizarea în orice stadiu al procesului de furnizare servicii

medicale, a materialelor şi echipamentelor utilizate; evitarea confuziilor în procesul de furnizare servicii medicale precum şi a utilizării

unor produse neconforme; identificarea documentelor de aprovizionare, depozitare, inspecţii şi încercări; identificarea unică a furnizorilor şi clienţilor; identificarea şi trasabilitatea fiecărei comenzi/ contract, proiect etc.; identificarea şi trasabilitatea fiecărui serviciu.

Trasabilitatea constă în posibilitatea de a reconstitui istoricul, utilizarea sau localizarea unei activităţi în principalele faze de execuţie ale procesului.

Se asigură trasabilitatea procesului de furnizare servicii medicale prin urmărirea înregistrărilor la fiecare activitate desfăşurată în conformitate cu procedurile specifice.

Trasabilitatea se bazează pe sistemul de informaţii obţinut prin utilizarea identificărilor privind materialele utilizate şi persoanele responsabile de proces sau etapă de proces.

7.5.4 Proprietatea clientului SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN trateaza cu grija si responsabilitate proprietatea clientului , reprezentată de informaţia medicală aferentă acestuia, trimiterea de la medicul de specialitate şi/sau proba biologică care fie a fost adusă de pacient fie a fost recoltată în cadrul laboratorului, obiecte personale ale pacientilor, etc. pe perioada în care aceasta se află sub controlul organizaţiei sau este utilizată de organizaţie.

Organizaţia identifică, verifică, protejează şi pune în siguranţă proprietatea clientului, pusă la dispoziţie pentru a fi utilizată prin înregistrările existente în cadrul organizaţiei.Dacă proprietatea clientului este pierdută, deteriorată sau inaptă pentru utilizare, acest lucru este raportat clientului şi înregistrările menţinute.

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN

păstrează produsulele în locuri de depozitare special amenajate şi conformitatea acestora pe parcursul procesării interne şi al livrării la destinaţia intenţionată. Aceasta include identificarea, manipularea, ambalarea, depozitarea şi protejarea.

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN prestând servicii medicale clinice si paraclinice, utilizează în mod curent o serie întreagă de

Pag 39 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 40/ 45

medicamente, reactivi şi soluţii ce necestă condiţii speciale de depozitare. Aceste condiţii impun o anumită temperatură şi/sau umiditate în zona de depozitare. Pentru respectarea acestor condiţii, păstrarea produselor se face în frigidere / congelatoare / spaţii termostatice la care este monitorizată permanent temperatura şi/sau umiditatea.

Astfel se fac două citiri zilnice a termohigrometrelor din spaţiile unde se depozitează materialele / reactivii şi se înregistrează aceste citiri în fişa de monitorizare a parametrilor ambientali în spaţiile de laborator. De asemenea responsabilul de aprovizionare ia legătura cu furnizorii şi îi chestionează pe aceştia despre perioada de valabilitate a reactivilor, aprovizionând numai o cantitate necesară ce va fi cu siguranţă consumată înaintea depăşirii termenului de valabilitate al reactivului.

7.6 CONTROLUL ECHIPAMENTELOR DE MĂSURARE ŞI MONITORIZARESPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN determină

monitorizările şi măsurările care trebuie efectuate şi echipamentele de măsurare şi monitorizare necesare pentru a furniza dovezi ale conformităţii serviciilor medicale cu cerinţele determinate.

Organizaţia stabileşte procesele prin care se asigură că monitorizările şi măsurările pot fi efectuate şi că sunt efectuate într- un mod care este în concordanţă cu cerinţele de monitorizare şi măsurare.

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN are în dotare diferite echipamente de măsurare şi monitorizare în toate punctele de lucru (tensiometre, termometre, termostate, termohigrometre, balanţă, etc.) etalonate de către laboratoare BRML la termenele stabilite, biroul emiţând Buletine de Verificare Metrologică sau Certificate de etalonare pentru fiecare dispozitiv de măsurare şi monitorizare în parte. Originalele acestor buletine se arhivează. Responsabilul metrologic urmăreşte perioada de verificare metrologică pentru a nu fi depăşită.Deci, pentru a se asigura rezultate valide, echipamentele de măsurare şi monitorizare trebuie:

etalonate sau verificate, la intervale specificate, sau înainte de întrebuinţare,

puse în siguranţă împotriva ajustărilor care ar putea invalida rezultatul măsurării;

protejate în timpul manipulării, întreţinerii şi depozitării împotriva degradărilor şi deteriorărilor.

Organizaţia evaluează şi înregistrează validitatea rezultatelor măsurărilor anterioare atunci când echipamentul este găsit neconform cu cerinţele. Întreprinde acţiuni adecvate asupra echipamentului şi a oricărui produs afectat.Verificarea tehnica periodica a EMC se efectueaza dupa o planificare anuala de catre CJAM Mehedinti.

8. MĂSURARE, ANALIZĂ ŞI ÎMBUNĂTĂŢIRE

Pag 40 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 41/ 45

8.1. Generalităţi

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN a dezvoltat, a implementat şi menţine planificat, un sistem de monitorizare, măsurare, colectare şi analiză a tuturor datelor referitoare la funcţionarea SMC, pentru demonstrarea conformităţii serviciului medical , pentru asigurarea conformităţii SMC şi pentru determinarea şi materializarea permanentă a posibilităţilor de îmbunătăţire a eficacităţii acestuia.Spitala a determinat metodele eficace şi eficiente pentru a identifica domeniile de îmbunătăţire a performanţelor SMC. Acestea sunt prezentate în cuprinsul subcapitolelor următoare ale prezentului document şi detaliate în documentaţia care stă la baza SMC.

8.2. Monitorizare şi măsurare

8.2.1. Satisfacţia clientului/ pacientuluiDeterminarea şi monitorizarea gradului de satisfactie a clientului/ pacientului constituie una dintre modalităţile principale de măsurare a performanţei SMC.Pentru aceasta organizaţia promovează o politică de apropiere faţă de clienţi/ pacienti urmărind:

sensibilizarea şi conştientizarea întregului personal referitor la importanţa satisfacerii cerinţelor clienţilor/ pacientilor;

păstrarea contactului permanent cu clienţii/ pacientii prin intermediul cailor de comunicare stabilite.

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN a identificat sursele de informaţii despre client/ pacient prin:

chestionare şi sondaje în rândul clienţilor/ pacientilor ; reclamaţiile, sugestiile şi reacţiile clientului/ pacientului (feedback-ul asupra

performanţelor serviciilor medicale furnizate); schimbul de informaţii din timpul derulării serviciilor medicale.

Spitalul a identificat şi aplică modalităţi de obţinere a informaţiilor necesare măsurării şi monitorizării atat a satisfacţiei clientilor/ pacientilor cat si a angajaţilor.In fiecare an realizeaza sondaje de opinie pe esantioane reprezentative de clienti/ pacienti.Metodele utilizate si etapele parcurse pentru culegerea, prelucrarea si analizarea datelor si informatiilor referitoare la satisfactia clientilor/ pacientilor sunt prezentate in procedura operationala “Satisfactia clientilor/ pacientilor”, cod: P.8.2.1.

8.2.2. Audit internÎn SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN se

efectuează, planificat, audituri interne, acest proces fiind instrumentul principal prin care se determină, în mod sistematic, dacă sistemului de management al calităţii este:

conform cu modalităţile planificate, cu cerinţele referenţialului (SR EN ISO 9001: 2008 ), ca şi cu cele ale SMC stabilit de către managementul spitalului;

implementat şi menţinut în mod eficace . Responsabilităţile pentru programarea, pregatirea, efectuarea, urmarirea si

documentarea auditurilor interne, raportarea rezultatelor şi menţinerea înregistrărilor sunt definite în procedura sistemului calitatii “Audit intern”, cod: P.8.2.2.

Pag 41 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 42/ 45

Procedura stabileşte de asemenea frecvenţa şi metodele auditului, modul de efectuare a auditurilor (în aşa fel încât să se asigure obiectivitatea şi imparţialitatea procesului de audit:, auditorii nu îşi vor audita propria activitate).

Anual, la nivelul spitalului se elaborează câte o programare a auditurilor interne ale calităţii, aprobată de Managerul spitalului, astfel încât fiecare proces al SMC sa fie auditat cel puţin o data pe an.Managementul cu responsabilităţi în zona auditată are obligaţia să se asigure că sunt întreprinse, fără întârziere nejustificată, măsurile necesare pentru eliminarea neconformităţilor depistate de echipa de audit şi acţiunile corective care să conducă la înlăturarea cauzelor acestor neconformităţi.Procedura precizează responsabilităţile în ceea ce priveşte urmărirea procesului de audit intern.

Verificarea întreprinderii acţiunilor corective/preventive şi raportarea eficacităţii rezultatelor acestora sunt prezentate in procedurile cod: P.8.5.2 şi cod: P.8.5.3.Rapoartele de audit intern şi, când este cazul, rapoartele de acţiuni corective aferente constituie date esenţiale de intrare pentru analizele SMC efectuate de management.

8.2.3. Monitorizarea şi măsurarea proceselorMonitorizarea şi, când este aplicabil, măsurarea proceselor sistemului de management al calităţii se realizează prin stabilirea, măsurarea, colectarea, prelucrarea şi interpretarea datelor referitoare la parametrii care definesc procesele, în scopul stabilirii capabilităţii acestora de a obţine rezultatele prestabilite.Procesele necesare SMC, sunt monitorizate si masurate, acolo unde este aplicabil, in felul urmator:

prin intermediul auditurilor interne si externe si prin intermediul analizelor efectuate de management;

prin raportari periodice; prin culegere de date si interpretare a lor, pe perioade de timp; prin apreciarea eficacitatii actiunilor intreprinse pentru finalizarea actiunilor de

imbunatatire.Prin aceste masurari si monitorizari se urmareste performanta proceselor de a obtine rezultate planificate. Atunci cand aceste rezultate nu sunt obtinute, se intervine cu corectii si actiuni corective prin aplicarea “buclei de reglare” (fedback). Intensitatea interventiei este stabilita functie de efectul acesteia asupra procesului si poate lua una din formele:

Modificarea unei proceduri; Introducerea unui procedeu de verificare; Modificarea etapelor proceselor; Instruirea suplimentara a angajatilor.

8.2.4. Monitorizarea şi măsurarea produsului/ serviciuluiSPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN a identificat, a stabilit şi a specificat cerinţele de măsurare acolo unde este cazul, şi monitorizare pentru serviciile medicale oferite pacientilor săi prin indicatori de eficienta lunari,trimestriali si anuali.

Pag 42 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 43/ 45

8.3. Controlul produsului neconform

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN a stabilit modul de tratare a serviciului neconform (identificarea, documentarea, analiza, tratarea, izolarea (atunci cand e posibil) si verificarea dupa corectie a produsului neconform in procedura sistemului calitatii «Controlul produsului/ serviciului neconform», cod: P.8.3. Modul de tratare al neconformitatilor constatate cu ocazia analizei sesizarilor si reclamatiilor este detaliat tot in procedura . «Controlul produsului/ serviciului neconform»,Procedura sistemului calitatii “Controlul produsului/ serviciului neconform”, cod: P. 8.3. stabileşte:

care sunt tipurile de neconformitati depistate in timpul monitorizarii si masurarii proceselor;

cum se documenteaza neconformitatile si care sunt functiile implicate; modul de identificare şi separare (când acest lucru este posibil) a produsului

neconform; responsabilităţile pentru analiza neconformitatilor si stabilirea modului de tratare a

acestora. cum se marcheaza si izoleaza (cand acest lucru este posibil) produsul/ serviciul

neconform; responsabilitatile privind aprobarea modului de tratare a neconformitatii si tratarea

propriu-zisa. modul de efectuare a analizei periodice a neconformităţilor în scopul documentării

bazei de date pentru analiza efectuată de management şi a identificării neconformităţilor sistematice şi/sau cu o frecventă mare de apariţie în vederea iniţierii de acţiuni corective.

8.4. Analiza datelor

Analiza datelor se bazeaza pe deciziile obţinute din măsurările şi informaţiile rezultate din monitorizarea si masurarea proceselor specifice spitalului.În acest context sunt analizate date provenite din diferite surse pentru a evalua performanţele în raport cu planurile, obiectivele şi alte scopuri definite, pentru a identifica zonele pentru îmbunătăţire (inclusiv posibile beneficii pentru părţile interesate).

Deciziile bazate pe fapte necesită acţiuni eficace cum ar fi metode de analiză verificate, tehnici corespunzătoare şi luarea deciziilor pentru întreprinderea unor acţiuni pe baza rezultatelor analizelor logice completate cu experienţa şi intuiţie.

Analiza datelor ajută la determinarea cauzelor primare ale problemelor existente sau potenţiale şi la orientarea deciziilor privind acţiunile corective şi preventive necesare pentru îmbunătăţire.

În vederea analizei sunt determinate şi colectate date corespunzătoare ce includ rezultatele din activităţile de măsurare şi monitorizare sau din alte surse relevante. Analiza datelor furnizează informaţii referitoare la:

satisfacţia clientului / pacientului; rezultatele programelor de instruire; rezultatele analizei resurselor; caracteristicile şi tendinţele proceselor şi produselor inclusiv oportunităţile pentru

acţiuni preventive;

Pag 43 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 44/ 45

rapoarte de neconformitate/analiza cauzelor; sinteza neconformitaţilor înregistrate într-o perioadă definită; rezultatele auditurilor interne; analiza rapoartelor de audit; reclamaţii ale clienţilor; sinteza reclamaţiilor înregistrate într-o perioadă definită; îmbunătăţire, stadiul îndeplinirii acţiunilor corective şi preventive. Rapoarte control organisme externe,autorizate

8.5. Îmbunătăţire

8.5.1. Îmbunătăţire continuă SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN isi imbunatateste continuu procesele dupa modelul ciclului lui Deming: Planifica-Executa-Verifica-Actioneaza.

Îmbunătăţirea permanentă a eficacităţii SMC se realizează prin utilizarea instrumentelor puse la dispoziţie de managementul calităţii: aplicarea politicii referitoare la calitate, urmărirea, analiza îndeplinirii şi adecvarea continuă a obiectivelor calităţii, considerarea rezultatelor auditurilor interne aplicate, analiza datelor, a acţiunilor corective şi preventive, analiza efectuată de management.

Îmbunătăţirea continua are ca rezultat modificarea, în paşi mici, a serviciilor medicale sau a proceselor şi, când este cazul, a SMC ori a structurii organizatorice.8.5.2. Acţiune corectivăAcţiunile corective sunt iniţiate pentru a elimina cauzele care au generat neconformităţi referitoare la serviciu, la proces sau la sistemul calităţii. În procedura de sistem a SMC “Acţiune corectivă”, cod: P.8.5.2., sunt precizate prevederile referitoare la:

determinarea cauzelor neconformitatilor si propunerea de actiuni corective; implementarea si evaluarea eficacitatii actiunilor corective; înregistrări ale rezultatelor acţiunilor întreprinse. sursele de informaţii pentru a întreprinde acţiuni corective sunt următoarele: rapoarte de audit intern; elementele de ieşire ale analizei de management efectuate; elemente de ieşire din analiza datelor; elemente de ieşire rezultate din măsurarea satisfacţiei clientilor; reclamatii ale clientilor; alte inregistrari specifice compartimentelor in care sunt documentate neconformitati.

8.5.3. Acţiune preventivăAcţiunile preventive sunt iniţiate pentru eliminarea posibilelor cauze generatoare de neconformităţi referitoare la serviciu, la proces sau la sistemul calităţii. In procesul de identificare a neconformitatilor potentiale si a cauzelor care determina aparitia acestora, pot fi avute in vedere urmatoarele surse de informatii:

rezultatele monitorizarilor si masurarilor proceselor; rezultatele activitatii de analiza a datelor; rezultatele evaluarii satisfactiei clientilor; rezultatele analizei efectuate de management; tratarea sesizarilor clientilor; activitati de audit.

Pag 44 /45



Cod: MC- 01

Ed. 1 Rev. 1

Ex. Nr. Pag. 45/ 45

Planul de management al riscurilor Implementarea sistemului controlului intern managerial

Procedura de sistem a SMC “Acţiune preventivă”, cod: P.8.5.3., defineşte prevederile referitoare la:

identificarea, descrierea şi analiza neconformităţilor potenţiale şi a cauzelor lor; evaluarea necesitatii de actiuni pentru a preveni aparitia neconformitatilor; implementarea si evaluarea eficacitatii actiunilor preventive.

Anexa 1 Organigrama SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN

Anexa 2 Lista serviciilor medicale oferite de SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA DROBETA TURNU SEVERIN

Anexa 3Lista documentelor interne aplicabile F4.2.3.-02 Ed.1Rev.1/03.2013

Pag 45 /45

Manualul calitatii

Documents

Transcript of Manualul calitatii