MANAGEMENTUL PERIOPERATOR LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT

Gheorghe Caradjadoctor n tiine medicaleconfereniar universitar

Fiecare al doilea pacient diabetic devine, cel puin o dat n via, un caz chirurgical determinat de diabet.Elliot P. Joslin

AFECIUNI CARE NECESIT TRATAMENT CHIRURGICAL LA PACIENII CU DZComplicaii ale DZ cu indicaie chirurgical: -arteriopatia membrelor inferioare -boala coronarian -gangrena diabetic -fracturile deschise a oaselor -complicaiile oculare: cataract, glaucom, retinopatie diabetic -infeciile cu diverse sedii: abcese, flegmoane etc.Afeciuni chirurgicale care survin i la pacienii nediabetici: - litiaza biliar, ulcerul duodenal/gastric - apendicita acut, infarctul enteromezenteric - fisuri anale, hemoroizi - varice membre inferioare - neoplasme cu sedii diverse - chirurgie bariatric - chirurgie plastic etc.

Condiii pentru o perioad perioperatorie linitit

Normoglicemie stabil dimineaa pe nemncate de 5 6 mmoli/l;Glicemia postprandial 7 8 mmoli/l;Seara, nainte de somn 6 7 mmoli/l;Hemoglobina glicozilat (HbA1c) sub 7%;Lipsa cetoacidozei i a altor tulburri metabolice;Lipsa focarelor purulente;Lipsa intoxicaiilor.

TIPURI DE INTERVENII CHIRURGICALE LA PACIENII CU DZn funcie de amploare:Intervenii minoreIntervenii majoren funcie de anestezieIntervenii cu anestezie localCu anestezie general i medicaie oralCu anestezie general i insulinn funcie de momentul operator:Intervenii programate Intervenii efectuate de urgen

FACTORI CARE INFLUENEAZ NEGATIV CONTROLUL METABOLIC LA PACIENII CU DZDecompensarea metabolismului glucidic, hidrosalin, proteic, lipidic;Hiperglicemia stabil, ndelungat; Anxietatea;Repausul alimentar prelungit sau alimentare dezordonat;Medicaia anestezic;Infeciile, intoxicaiile;Durerea; Rspunsul metabolic posttraumatic;Afeciuni preexistente asociate;Tratamente concomitente (corticosteroizi,diuretice etc)

RISC PERIOPERATOR N DZ prezint

Modificrile organelor, esuturilor din DZ;Vasopatiile coronariene, cerebrale, renale;Neuropatiile diabetice;Angiopatiile membrelor inferioare, n special, cu ulceraii, gangrene;Modificri de metabolism hidro-electrolitic;Modificri cardiovasculare determinate de DZ;Modificri renale postdiabetice;Scderea imunitii.DZ compensat, necomplicat nu prezint risc.

RSPUNSUL PATOLOGIC LA TRATAMENTUL CHIRURGICALendocrin: - creterea secreiei hormonilor de contrareglare: cortizol, catecolamine, glucagon, hormon de cretere, hormoni tiroidieni; - scderea secreiei de insulin; - crete glicemia; - insulinorezisten; - crete necesarul de insulin sau ADO administrate; - se cere control mai frecvent al glicemiei, acetonemiei .a

Rspunsul metabolic

glicogenoliz gluconeogenez, care duc lahiperglicemieintensificarea catabolismului: proteoliz, lipolizformarea de corpi cetonicicreterea metabolismului bazal.

COMPLICAII metabolice: cetoacidoza diabetic; coma diabetic hiperosmolar; acidoza lactic; hipoglicemia; tulburri electrolitice: hipopotasemie, hiperpotasemie.cardiovasculare: hipotensiunea arterial; crize hipertensive; aritmii; infarct miocardic; edem pulmonar acut.renale: insuficien renal acut; agravarea insuficienei renale croniceInfecioase infectarea plgilor, pneumonii, sepsis.Endocrine crete eliberarea catecolaminelor, cortizolului prin creterea tonusului simpaticului la stres.

EVALUAREA PREOPERATORIE A PACIENILOR CU DZControlul glicemiei la orice pacient (deoarece hiperglicemia e marcat la 5 11% persoane cu inflamaii purulente necunoscute ca diabetici);Compensarea DZ cu excluderea cetoacidozei;Riscul cardiovascular TA, EKG, ecocardiografie la necesitate;Riscul renal analiza urinei, microalbuminuria, proteinuria, ureia, creatinina seric, filtraia glomerular;Riscul hepatic ALAT, ASAT, bilirubina, proba cu timol, colesterol, trigliceride serice;Parametrii hematologici i hemostatici analiza sumar a sngelui, protrombina, fibrinogenul, timpul coagulrii; Echilibrul metabolic ionograma, echilibrul acidobazic .a.;Cooperarea endocrinolog-chirurg-anesteziolog i ali specialiti. Istoricul bolilor, complicaiilor, intrveniilor chirurgicale suportate.Probe la anestezici, antibiotice.

Perfuzie i.v. cu insulin se propune de Colegiul American de Endocrinologie n urmtoarele cazuri:- orice caz de urgen inclusiv cetoacidoz,hiperosmolaritate .a.;- perioad ndelungat fr alimentare (cu glucoz);- pacienilor aflai la insulinoterapie;- pacienilor cu DZ grav n perioada perichirurgical;- dup transplantarea de organe;- la alimentarea parenteral;- la hiperglicemii evidente;- la tratament cu glucocorticoizi;- n ocul cardiogen;- n AVC;- la pacienii cu DZ i com (excepie hipoglicemic).

Obiective terapeutice perioperatoriiObinerea i meninerea glicemiei ntre 5 10 mmoli/l pe tot intervalul perioperator; Evitarea hipoglicemiilor;Evitarea hiperglicemiilor pronunate, ndelungate;Meninerea echilibrului hidroelectrolitic i acidobazic;Prevenirea complicaiilor metabolice, cardiovasculare, renale, infecioase etc.;Evitarea catabolismului proteic;Durata de spitalizare i mortalitate perioperatorie s fie egal cu cea a nediabeticilor.

ATITUDINE

PREOPERATORIE

DIABET ZAHARAT TIP 2n ajunul interveniei chirurgicale minoreSe permite alimentarea pacientului.Se determin glicemia nainte i dup intervenie.La risc de hipoglicemie din cauza interzicerii alimentaiei - administrare de Sol. Glucoz 5%, i.v. perfuzie, 50 100 ml/or.La normoglicemie i anestezie local, se menine aceia tactic de tratament. La glicemia sub 9 mmoli/l fr tratament, se va respecta dieta, nu se administreaz terapie antidiabetic medicamentoas, dar se monitorizeaz atent glicemia.La DZ bine echilibrat cu ADO doze mici (1tabl/zi) - pot rmne pe tratament cu ADO fr a le primi i n dimineaa interveniei interveniei.

Pacienii cu glicemie peste 9 mmoli/l pe fondal de tratament cu ADO sau insulin prolongat, se transfer n ajunul operaiei la tratament cu insulin de aciune scurt, pn la stabilizarea normoglicemiei din perioada postoperatorie.La hiperglicemie i echilibru metabolic nesatisfctor - echilibrare cu insulin de aciune scurt n 3 - 5 prize (circa 0,5 U/kgC zi) adugnd circa 1 UA pentru fiecare mmol/l de glucoz peste 8 mmoli/l. n ziua interveniei nu se va administra insulin de aciune prolongat.Pacientul n stare bun se poate ntoarce la regimul terapeutic precedent ncepnd cu seara zilei de operaie pe fondal de alimentaie obinuit.n ziua operaiei se determin glicemia de cel puin 3 - 4 ori apoi cel puin o dat-n zi pn la refacerea postchirurgical complet a pacientului.

DIABET ZAHARAT TIP 2Intervenii chirurgicale majoreLa toleran digestiv, cu alimentaie oral - anularea ADO cu 24 ore naintea interveniei;- echilibrare cu insulin cu aciune scurt, 3 - 4 injecii zilnice (0,5-0,8 U/kgC); - stressul perioperaional deseori crete glicemia i impune insulinoterapie atent.La intoleran digestiv, fr alimentaie oral - perfuzare cu soluii de NaCl 0,90/0 sau, la necesitate, Glucoz 5% tamponate cu insulin cu aciune scurt cu monitarozare atent a glicemiei.

Federaia Internaional de Diabet recomand: Amnarea interveniei chirurgicale cnd:HbA1c este peste 9%;Glicemia dimineaa pe nemncate - peste 10 mmoli/l;Glicemia postprandial peste 13 mmoli/l;n seara de ajum a operaiei se va administra insulina n doze mai mici cu 30 40% ca de obicei;Cu 20 30 min. naintea interveniei se ncepe perfuzia i.v. cu Sol.Glucoz-Insulin-Kaliu pstrat pn la prima alimentare.

DIABET ZAHARAT TIP 1Pacienii tratai cu insulin cu aciune intermediar sau prelungit de transferat la insulin cu aciune scurt, 4 5 injecii zilniceTratai cu insulin cu aciune scurt se vor administra 4 - 5 injecii zilnicen timpul interveniei chirurgicale majore i pe tot parcursul acestei zile se administreaz insulina n perfuzie i.v. cu Sol. Glucoz 5%

Intervenii chirurgicale de urgen1.Cnd intervenia nu poate fi temporizat se recomandSet analize urgen - glicemia, grupa sanguin i Rh factor, timpul de coagulare, radiografia toracic, glucozuria, corpi cetonici urinari, ionograma. Intervenia se efectueaz indiferent de valoarea glicemiei.Perfuzare cu sol. NaCl 0,9 0/0 sau glucoz 5% tamponat cu insulin cu aciune scurtSoluii, KCl, NaHCO pentru reechilibrarea acido-bazic.La nlturarea cetoacidozei, dar meninerea semnelor de iritare peritoneal timp de nc 4 ore, se cere revizia chirurgical a abdomenului.

2. Cnd intervenia poate fi temporizat cteva ore dar pacientul are DZ i cetoacidoz, hiperosmolaritate se face:tratamentul cetoacidozei, rehidratare, perfuzie i.v. i cu insulin de aciune scurt n Sol. Glucoz 5% sau NaCl 0,9%.3. Cnd intervenia poate fi temporizat cteva ore i pacientul nu are cetoacidoz dar glicemia este peste 12 mmoli/l:perfuzare cu sol. NaCl 0,9 0/0 sau glucoz 5% tamponat cu insulin cu aciune scurt. Dup obinerea unei glicemii ntre 5 10 mmoli/l - intervenia chirurgical.

ATITUDINEA

INTRAOPERATORIE

INTERVENII MINORE CU ANESTEZIE LOCALntotdeauna de preferat anestezia local;Nu se modific tratamentul la compensarea DZ fr ntreruperea alimentaiei;Se amn administrarea insulinei sau a ADO n dimineaa zilei de intervenie pn la momentul primei alimentri postoperatorie;Controlul glicemiei de cel puin 3 ori n ziua operaiei, obligatoriu nainte i dup intervenie;Uneori e nevoie de modificarea dozelor antidiabeticelor n funcie de valorile glicemiei;

LA INTERVENII CHIRURGICALE MAJOREDiabeticul s fie primul pe lista de operaii a zilei;Se omite micul dejun;De la ultima alimentaie pn la intervenie - se cere interval de peste 10 ore; Nu se administreaz ADO sau insulin s.c. sau insulin de aciune prolongat;Controlul glicemiei n ajunul interveniei i de nceput administrarea glucozei conform schemei care urmeaz;Glicemia de meninut ntre 5 10 mmoli/l;S-a nvechit afirmaia despre selectarea dozelor de insulin n funcie de valorile glucozuriei care permite devieri de glicemie.

ASPECTE CHIRURGICAL-ANESTEZICEMajoritatea anestezicelor afecteaz acivitatea simpatic determinnd hiperglicemie i cetoacidoz;Anestezicele intravenoase sunt mai puin periculoase n acest scop, excepie chetamina;La pacienii cu neuropatie autonom digestiv, exist riscul gastroparezei cu stomac plin multe ore i pericol de regurgitare, vom, asfixie;Afectarea n.simpatici scad contractibilitatea vascular la diminuareea fluxului cardiac la debut de narcoz cu risc de hemoragii i hiperventilare pulmonar;Risc crescut la diabetici spre afectarea nervului vag, a sistemului de conductibilitate; Uneori hipotonii ortostatice, aritmii, moarte subit.

N INTERVENII MAJOREperfuzie cu: - sol. NaCl 0,9%, Sol. Glucoz 5 % tamponat cu insulin (1 UA insulin cu aciune scurt la 2-3g glucoz n DZ tip 1 i 1UA insulin la 3-5 g glucoz - n DZ tip 2) pn la prima alimentaie;la necesitate, pentru a micora volumul lichidului infuzat se administreaz Sol. Glucoz 40%;Monitorizarea glicemiei la interval de 1- 2 ore n timpul operaiei, apoi la fiecare 3 4 ore nc 2 zile, apoi mai rar.

AJUSTAREA SCHEMEI DE PERFUZIEGlicemia < 3,4 mmol/l - glucoz 40% bolus i.v. Glicemia 3,5 4,5 mmoli/l - sol. glucoz 5% netamponat Glicemia 4,6 6,9 mmoli/l - cte 6 UI insulin cu aciune scurt(AS) n 500ml glucoz 5%

Glicemia 7 11,9 mmoli/l - 8 UI insulin cu AS n 500ml glucoz 5%

Glicemia 12 14,9 mmoli/l - 10 UI insulin cu AS n 500ml glucoz 5% Glicemia > 15 mmoli/l - 12 UI insulin cu AS n 500ml sol. NaCl 0,9 0/0.

INFUZIE INSULINA CU SERINGA AUTOMATAPerfuzie cu glucoz 5% ritm 100 ml/orobligator la intervenii de peste 3 ore i n reanimare

NECESARUL DE INSULIN CRETE N: Boli hepaticeObezitateInfecii severeInttoxicaii, diareeTratament cu corticosteroiziAdministrarea diureticelorChirurgie cardiac

NECESARUL DE INSULIN SCADE N:Insuficient renalInsuficient hepaticDenutriieAlcoolism

ATITUDINE

POSTOPERATORIE

Dac pacientul se poate alimenta Se menine tratamentul cu insulin de aciune scurt, s.c. pn la vindecarea chirurgical fr necesarul pansamentelor;insulina se administreaz la fiecare 4 8 oren funcie de valoarea glicemiei dar nu a glucozuriei;Doza unic de insulin este de 4 8 UA la glicemii 11 15 mmoli/l i de 8 12 UA la glicemii peste 15 mmoli/l;n lipsa plgii postoperatorie se recomand diet i medicaie prespitaliceasc.

Dac pacientul nu se poate alimentatratament perfuzabil care s asigure aportul caloric peste 1000 Kcal/zi (glucoz 5% tamponat cu insulin) pn la reluarea alimentrii;aport hidric total peste 2000 ml /zi;soluii de electrolii NaCl 0,90/0, KCl, NaHCO3 pentru meninerea echilibrului HE si AB;Analgezice, antibiotice la necesitate;Soluii perfuzabile de aminoacizi, hidrolizai proteici la necesitate;Insuline cu aciune rapid sub controlul glicemiei cteva ori/zi;Controlul ureei, creatininei, echilibrului acidobazic;La alimentare normal, fr plag, se rentoarce la dieta i terapia prespitaliceasc.

CONCLUZII

DZ tip 2 (fr tratament insulinic)intervenii chirurgicale minore+echilibru glicemic bun-nlocuirea ADO cu insulin AS la glicemia peste 9 mmoli/l -internare cu o zi naintea interveniei chirurgicalePreoperator-intervenie ct mai devreme, n cursul dimineii-omiterea micului dejun i a ADO-perfuzie cu sol. glucoz 5% tamponat cu insulin -monitorizarea glicemiei la 2 oreOperator-monitorizarea zilnic a glicemiei-reintroducerea ADO la reluarea alimentaiei orale Postoperator

DZ tip 2 (fr tratament insulinic)La intervenii chirurgicale majore sauechilibru glicemic precar-internare cu 2-3 zile naintea interveniei chirurgicale-echilibrare metabolic, utiliznd insulin cu aciune scurtPreoperator-intervenie ct mai devreme, n cursul dimineii-omiterea micului dejun i a injeciilor de insulin s.c.-perfuzie cu sol. glucoz 5% tamponat cu insulin -monitorizarea glicemiei la 1-2 oreOperator-monitorizarea frecvent a glicemiei-introducerea insulinoterapiei s.c. la reluarea alimentaiei orale-reintroducerea ADO o dat cu vindecarea chirurgicalPostoperator

DZ tip 1 / DZ tip 2 insulinonecesitant-internare cu 2-3 zile naintea interveniei chirurgicale-echilibrare metabolic, n caz de control glicemic nesatisfctorPreoperator-intervenie ct mai devreme, n cursul dimineii-omiterea micului dejun i a injeciilor de insulin s.c.-perfuzie cu sol. glucoz 5% tamponat cu insulin -monitorizarea glicemiei la 1-2 ore Operator-monitorizarea zilnic a glicemiei-administrare de soluii perfuzabile (NaCl 0,9%, glucoz 5% tamponate cu insulin)-reintroducerea insulinoterapiei s.c. la reluarea alimentaiei oralePostoperator

*Obs : rog bolduire cuvinte daca e posibil , nu se vede prea clar