DIABETUL ZAHARAT

DefiniţieClasificareEtiologie şi patogenieManifestări cliniceCriterii de diagnostic Diagnostic diferenţial

CONTEXTUL CLINICO-EPIDEMIOLOGIC:

“Diabetul zaharat a devenit o problemă de importanţă majoră pentru individ, medicină şi societate.

Aceasta deoarece este o boală frecventă, perfidă, de lungă durată şi devastatoare dacă nu este bine ingrijită.”

CLARK.CH.M.JR. and all :The National Diabetes Education Program, changing the way diabetes is treated. Diab Care,2001,24:617-618.

Definiţie

Diabetul zaharat - este un sindrom complex şi eterogen, indus de tulburarea genetică sau câştigată, a secreţiei de insulină şi/sau de rezistenţa celulelor periferice la acţiunea insulinei, fapt, care induce modificări profunde în metabolismul proteic, glucidic, lipidic, ionic şi mineral.

Noţiuni generale Diabetul zaharat tip 1 - este considerat la ora

actuală o afecţiune autoimună cu etiologie multifactorială, produsă de o interacţiune complexă a mai multor factori genetici şi de mediu, a căror consecinţă este distrucţia progresivă a celulelor beta-pancreatice (cele care sintetizează insulina) şi în final, deficitul absolut de insulină endogenă.

Diabetul zaharat tip 2 – este un sindrom eterogen a cărui etiopatogenie implică atât factori genetici, cât şi de mediu, ale cărui mecanisme intime moleculare nu sunt încă elucidate. Se admite existenţa a două defecte metabolice majore: deficitul de secreţie beta-celulară şi rezistenţa ţesuturilor ţintă la acţiunea insulinei.

Noţiuni generale Diabetul zaharat secundar – sau altfel

denumit alte tipuri specifice de diabet, reuneşte un grup heterogen de afecţiuni, care au în comun prezenţa unei explicaţii relativ clare pentru apariţia diabetului.

Diabet gestaţional – reprezintă „orice grad de intoleranţă la glucide, cu debut sau primă recunoaştere în timpul sarcinii”, indiferent de evoluţia postpartum sau de tratamentul necesar pentru echilibrarea dereglărilor metabolice.

Clasificare (adaptare după Grupul de experţi OMS 1999 )

Tipul DZTipul DZ Procesul etiopatogenicProcesul etiopatogenic Caracteristica terapeuticăCaracteristica terapeutică

DZ tip 1

Autoimun

Idiopatic

Distrucţie autoimună a celulelor-β.Necunoscut

Insulinoterapia este indispensabilă pentru supravieţuire

DZ tip 2 Insulinorezistenţa şi secreţia deficitară de insulină, ambele mecanisme coexistă întotdeauna, însă cu o preponderenţă variabilă

Tratamentul se face prin:optimizarea stilului de viaţă, cu administrarea preparatelor orale,insulina devine în timp necesară pentru controlul glicemic sau chiar pentru supravieţuire.

Tipuri specifice:

Defecte genetice de secreţie a insulinei.

Defecte genetice de acţiune a insulinei.

Boli ale pancreasului exocrin.

Endocrinopatii.

Medicamente.

infecţii;sindroame genetice.

Insulinorezistenţa şi/sau secreţia deficitară de insulină

Tratamentul cauzei generatoare.Insulina poate fi necesară pentru controlul glicemiei şi foarte rar pentru supravieţuire.

Diabet gestaţional Insulinorezistenţa şi/sau secreţia deficitară de insulină

Insulina poate sau/nu să fie necesară pentru controlul glicemiei

Clasificarea diabetului în funcţie de gravitatea procesului

FORMA MANIFESTĂRILE CLINICE

Diabet zaharat forma uşoară Complicaţiile micro- şi macrovasculare lipsesc

Diabet zaharat gravitate medie Retinopatie neproliferativă.Nefropatie diabetică în stadiul microalbuminuriei.Polineuropatie diabetică.

Diabet zaharat forma gravă Retinopatie diabetică preproliferativă şi proliferativă.Nefropatie diabetică în stadiul proteinuriei şi IRC.Polineuropatie autonomă.Macroangiopatii: cardioscleroză postinfarctică,insuficienţă cardiacă, accident vascular cerebral, afectarea ocluzivă a vaselor membrelor inferioare.

Clasificarea diabetului în funcţie de gradul de compensare a metabolismului glucidic

Indicii Compensare Subcompensare Decompensare

Diabet zaharat de tip 1

HbA1c (%) 6,0 – 7,0 7,1 - 7,5 > 7,5

Glicemia bazală (mmol/l) 5,0 – 6,0 6,1 - 6,5 > 6,5

Glicemia postprandială (mmol/l)

7,5 - 8,0 8,1 - 9,0 > 9,0

Glicemia la culcare (mmol/l) 6,0 - 7,0 7,1 - 7,5 > 7,5

Diabet zaharat de tip 2

HbA1c (%) 6,0 - 6,5 6,6 - 7,0 > 7,0

Glicemia bazală (mmol/l) 5,0 - 5,5 5,6 - 6,5 > 6,5

Glicemia postprandială (mmol/l)

< 7,5 7,5 - 9,0 > 9,0

Glicemia înainte de somn (mmol/l)

6,0 - 7,0 7,1 - 7,5 > 7,5

Cerinţe pentru formularea diagnosticului

Diabet zaharat: Tipul (1 sau 2). Gravitatea – uşoară, medie, gravă. Nivelul compensării (compensat, subcompensat, decompensat).

Microangiopatie diabetică: Retinopatie (de menţionat stadiul la OD şi OS, starea după

laserocoagulare). Nefropatie (de menţionat stadiul).

Neuropatie diabetică Sindromul piciorul diabetic (de menţionat forma) Macroangiopatie diabetică:

Cardiopatie ischemică. Insuficienţa cardiacă. Afecţiuni cerebrovasculare. Angiopatie periferică.

Hipertensiunea arterială Dislipidemia Afecţiuni asociate.

Figure 17.17a

Pancreasul Localizat între:

Marginea inferioară a stomaculuiŞi porţiunea proximală a intestinului subţire

Conţine celule exocrine şi endocrine

Figure 17.17b

Vase sanguine

acinus

Celule endocrine:

Celulele alfa – secretă glucagon

Celulele beta – secretă insulina

Vase sanguine

Insula pancreatică (Langerhans) înconjurată de acinuşi pancreatici

Pancreasul endocrin Celulele se adună sub formă de ciorchine formând:

Insule pancreatice sau insulele Langerhans

Insulele pancreatice sunt formate din 4 tipuri de celule: Alfa celule: produc glucagonBeta celule: secretă insulinaDelta celule: produc

somatostatinăF celule: secretă polipeptida

pancreatică (PP)

Creşte viteza de transportare a glucozei în celulele ţintă

Creşte viteza de utilizare a glucozei şi generare de ATP

Creşte viteza de transformare a glucozei în glicogen

(ficat, muşci)Creşte absorbţia de

aminoaciză şi sinteza de proteină

Creşte sinteza trigliceridelor în ţesutul adipos

Nivelul glicemiei plasmatice scade

Homeostazia se restabileşte

Homeostazia se restabileşte

Homeostazie dereglată

Glicemie plasmatică majorată

Homeostazie dereglată

Glicemie plasmatică redusă

HomeostazieNivelul normal al glicemiei

3,3 – 5,5 mmol/l

Celulele beta Secretă insulina

Celulele alfa Secretă glucagon

Nivelul glicemiei plasmatice creşte

Creşte degradarea glicogenului

până la glucoză în ficat şi muşchii scheletici

Creşte degradarea Lipidelor până la acizi graşi

liberi (ţesutul adipos)

Creşte sinteza şi eliberareaglucozei (ficat)

Pancreatic Hormones and Blood SugarPancreatic Hormones and Blood Sugar

Slide 9.33Copyright © 2003 Pearson Education, Inc. publishing as Benjamin Cummings

Figure 9.14

Diabet de tip 1 Factori de risc

Factori genetici : Predispoziţie la persoanele cu HLA DR3 şi DR4

( 95% D1) DQ = rol protector

Factori de mediu : Albumina bovină la nou-născuţi sau laptele artificial Carnea afumată ( nitrozamine) Viruşii ?

Diabet de tip 1 Ac anti-cellule insulare (ICA)

Prezenţi la circa 70 % D1 60-80% dintre rudele de gradul I D1

Ac anti-protein tirozin fosfataza IA-2 Prezenţi la 55-75% D1 + frecvent la pacienţii tineri cu DR4 Persistă 1 an după diagnostic şi apoi scad

Ac anti-glutamat decarboxilaza ( GAD) Prezenţi la 50 – 80% D1 Expresia creşte cu vârsta, + mai frecvent DR3 Persistă mai mulţi ani după diagnostic

Prezintă interes asocierea de Ac +++ ( anti GAD şi IA-2)

Diabet de tip 1

LADA = Latent Auto-immune Diabete of the Adult

Prezenţa markerilor imunogenetici specifici ai D1 la pacienţii iniţial consideraţi ca D2

Caractere specifice ale D2 ( insulinoR) Pacienţi + tineri şi BMI + mai mici ca cei D2 Evoluţia LADA este mai puţin brutală ca D1 Anti-diabeticele orale sunt benefice numai în primul

an de tratament

Diabet de tip 1

Tabloul clinic : Pacient tânăr ( 80 % < 40 ani), slab Simptome majore ale diabetului Asociere cu posibile maladii autoimune :

Maladia Addison Distiroidiile (GTD, TA) Anemia Biermer Vitiligo

Risc de decompensare cetoacidozică Tratament - insulinoterapie

Diabet de tip 1 D1 idiopatic

Pacienţi insulinopenici cu cetoacidoză fără etiologie cunoscută

Origine africaină sau asiatică Fără haplotip HLA caracteristic Deficit de insulină şi necesitatea în insulinoterapie

sunt variabile în timp, cetoacidoza poate fi doar epiyodică

Etiologia diabetului zaharat de tip 1.

Factori de mediu Predispunere genetică

Distrucţie autoimună a celulelor β

Insuficienţă insulinică

Alte dereglări metabolice

Hiperglicemie

Patogenia diabetului zaharat de tip 1 Stadiul I,- sau predispoziţia

genetică se caracterizează prin prezenţa sau absenţa genelor asociate diabetului tip 1.

Stadiul II - debutul procesului autoimun.

Stadiul III - dezvoltarea dereglărilor imunologice: distrucţia celulelor-β cu apariţia unui răspuns autoimun secundar, care se manifestă prin prezenţa în sânge a autoanticorpilor.

Stadiul IV- etapa dereglărilor imunologice evidente.

Stadiul V sunt prezente manifestările clinice ale diabetului, deoarece către acest moment cca. 80% din celulele beta sunt distruse.

Stadiul VI este caracteristică perderea totală a activităţii funcţionale a celulelor beta şi reducerea considerabilă a numărului lor.

Simptomele clinice ale diabetului zaharat Poliurie. Polidipsie. Pierdere ponderală. Polifagie. Prurit cutanat.

Manifestările clinice ale diabetului zaharat de tip 1

SimptomeManifestări clinice

Debut Acut

Simptome majore ale diabetului

Poliurie.Polidipsie.Polifagie.Pierdere ponderală.

Simptome nespecifice

Slăbiciuni generală.Astenie.Fatigabilitate.

Simptome ale cetoacidozei (diagnostic întârziat)

Alterarea stării de conştiinţă.Semne de deshidratare (piele uscată, limbă projită, hipotonia globilor oculari).Respiraţie acidotică (Kussmaul), miros de acetonă.Hipotensiune.Semne digestive (greţuri, vome, dureri abdominale).

Diabetul zaharat de tip 2Diabetul zaharat tip 2 – este un sindrom eterogen a cărui

etiopatogenie implică atât factori genetici, cât şi de mediu, ale cărui mecanisme intime moleculare nu sunt încă elucidate. Se admite existenţa a două defecte metabolice majore: deficitul de secreţie beta-celulară şi rezistenţa ţesuturilor ţintă la acţiunea insulinei.

Reprezintă 85-95% din numărul total al diabeticilor

Diabet de tip 2

Patologie heterogenă, non auto-immună Forma cea mai frecventă = + 80 % Prevalenţa în continuă creştere :

În lume 30 millioane în 1985

157 millioane în 2000

Frecvenţa formelor asimptomatice impune prelevarea sistematică a glicemiei

Diabet de tip 2 Factori genetici :

Influenţă genetică majoră : atcd de D2 în familie la > 50 % din pacienţi gemeni homozigoţi = concordanţa la 90 %

Factori de mediu : Alimentare dezechilibrată Sedentarism Obezitatea

Factori metabolici : Deficitul de insulină :

Reducerea masei celulelor β Dispariţia picului precoce al insulinosecreţiei Diminuarea insulinemiei à jeûn ce se manifestă prin hiperglicemie

Insulinorezistenţa : Scăderea eficacităţii insulinei ca un factor de utilizare al glucozei cu

hiperinsulinemie compensatorie

Major Pathophysiologic Defects in Type 2 Diabetes

Adapted with permission from Kahn CR, Saltiel AR. In: Kahn CR et al, eds. Joslin’s Diabetes Mellitus. 14th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:145–168; Del Prato S, Marchetti P. Horm Metab Res. 2004;36:775–781; Porte D Jr, Kahn SE. Clin Invest Med. 1995;18:247–254.

Hepatic glucoseoutput

Insulin resistance

Glucose uptake

Glucagon(α cell)

Insulin(β cell)

Liver

Hyperglycemia

Islet-cell Dysfunction

MuscleMuscleAdipose Adipose

tissuetissue

Pancreas

5

*Conceptual representation. Adapted with permission from Ramlo-Halsted et al. Prim Care. 1999;26:771–789.

Development and Progression of Type 2 Diabetes*

6

Progression of Disease

Impaired Glucose Tolerance

Insulin levelInsulin level

Insulin resistanceInsulin resistance

Hepatic glucose Hepatic glucose productionproduction

Diabetes Diagnosis

PostprandialPostprandial glucoseglucose

Fasting glucoseFasting glucose

ββ-cell function-cell function

Frank Diabetes

4–7 years

0

50

100

Rel

ativ

e %

Patogenia diabetului zaharat de tip 2

Factorii de risc pentru DZ de tip 2 Mod sedentar de viaţă. Rudă de gradul I cu DZ de tip 2. Grupuri etnice cu risc crescut. Femei ce au născut copii > 4 kg sau diagnostic de

DZ gestaţional. HTA (≥ 140/90 mmHg). HDL colesterol ≤ 0,9 mmol/l şi/sau TG ≥ 2,2mmol/l. Femeile cu sindromul ovarului polichistic. Diagnostic anterior de STG sau GBM. Boli cardiovasculare în antecedente. Condiţii clinice asociate cu fenomenul de

insulinorezistenţă (obezitate severe, acantosis nigricans etc.).

Criterii de screening

LA CINE

La pacientii ce apartin unei grupe de risc:

•supraponderali (IMC ≥ 25kg/m2)•mod sedentar de viaţă;•rudă de gradul I cu DZ;•femei ce au născut copil > 4 kg •diagnostic de DZ gestaţional;•HTA (≥ 140/90 mmHg);•HDL ≤ 0,9 mmol/l şi/sau TG≥2,2mmol/l;•sindromul ovarului polichistic;•diagnostic anterior de STG sau GBM;•boli cardiovasculare în atecedente;•condiţii clinice asociate cu fenomenul de insulinorezistenţă

La pacientii ce apartin unei grupe de risc:

•supraponderali (IMC ≥ 25kg/m2)•mod sedentar de viaţă;•rudă de gradul I cu DZ;•femei ce au născut copil > 4 kg •diagnostic de DZ gestaţional;•HTA (≥ 140/90 mmHg);•HDL ≤ 0,9 mmol/l şi/sau TG≥2,2mmol/l;•sindromul ovarului polichistic;•diagnostic anterior de STG sau GBM;•boli cardiovasculare în atecedente;•condiţii clinice asociate cu fenomenul de insulinorezistenţă

CÂND

Testarea se va efectua anual la persoanele cu factori de risc.

În absenţa factorilor de risc de mai sus, În absenţa factorilor de risc de mai sus, testarea GB se începe la adulţii cu vârsta testarea GB se începe la adulţii cu vârsta peste 45ani, dacă rezultatele sunt normale, peste 45ani, dacă rezultatele sunt normale, testarea necesită repetată la interval de 3 ani.testarea necesită repetată la interval de 3 ani.

CUM

Testul recomandat pentruscreening este glicemia a

jeun.

DIABETUL de tip 2 – screening

135 154

300

Screeningul iniţial: Determinarea glicemiei din sângele capilar cu ajutorul glucometrului

Screeningul iniţial: Determinarea glicemiei din sângele capilar cu ajutorul glucometrului

>9.9 mmol/L>180 mg/dl

>9.9 mmol/L>180 mg/dl

puţin probabil diabetic

puţin probabil diabetic

cel mai probabil diabetic

cel mai probabil diabetic

Confirmarea rezultatelor prin determinarea glicemiei a jeun (laborator)Confirmarea rezultatelor prin determinarea glicemiei a jeun (laborator)

< 5.6 mmol/L <100 mg/dl

< 5.6 mmol/L <100 mg/dl

5.6 to 9.9 mmol/L

100-126 mg/dl

5.6 to 9.9 mmol/L

100-126 mg/dl

Confirmarea diagnosticului: valorile glicemiei a jeunConfirmarea diagnosticului: valorile glicemiei a jeun

DIABETUL de tip 2 – screening

pacient nediabetic

nu se actionează

pacient nediabetic

nu se actionează

5.6 la 7 mmol/L100-125,9 mg/dl

5.6 la 7 mmol/L100-125,9 mg/dl

IFG

se recomandăTestul de toleranţă

la glucoza orală

IFG

se recomandăTestul de toleranţă

la glucoza orală

>7 mmol/L>126 mg/dl

>7 mmol/L>126 mg/dl

pacient cu diabet

pacient cu diabet

< 5.6 mmol/L <100 mg/dl

< 5.6 mmol/L <100 mg/dl

Confirmarea diagnosticului: Test de toleranţă la glucoza orală

Confirmarea diagnosticului: Test de toleranţă la glucoza orală

DIABETUL de tip 2 – screening

pacient nediabetic

nu se acţioneaza

pacient nediabetic

nu se acţioneaza

7.8 la 11.1 mmol/L

140-200 mg/dl

7.8 la 11.1 mmol/L

140-200 mg/dl

IGTIGT

>11.1 mmol/L>200 mg/dl

>11.1 mmol/L>200 mg/dl

pacient cu diabet

pacient cu diabet

< 7.8 mmol/L <140 mg/dl

< 7.8 mmol/L <140 mg/dl

Manifestările clinice ale diabetului zaharat de tip 2Simptome Manifestări clinice

Debut Lent

Simptome nespecifice Slăbiciuni generală.Astenie;Fatigabilitate;Obezitate.

Manifestări cutanate Prurit cutanat.Furunculoză.Candidoză.Epidermofitie plantară.Xantelasme.Necrobioză lipoidă.

Manifestări ale tractului digestiv Carie dentară.Paradontoză, gingivită, stomatită.Steatoză hepatică.

Simptome ce ţin de instaurarea complicaţiilor:

Cardiovasculare Hipertensiune arterială.Cardiopatie ischemică.Accident vascular cerebral.Leziuni trofice ale piciorului.

Neuropatice Dureri a membrelor inferioare cu parestezie

Oculare Scăderea acuităţii vizuale

Criteriile de diagnostic a diabetului zaharat şi a altor categorii de hiperglicemii (OMS 1999)

Stările hiperglicemiei

Concentraţia glucozei mmol/l (mg/dl)

Plasma venoasă Sânge integral capilar

Diabet zaharat

GB ≥ 7,0 (≥126) ≥ 6,1 (≥110)

TTGO la 2 ore ≥ 11,1 (≥200) ≥ 11,1 (≥200)

Scăderea toleranţei la glucoză (STG)

GB < 7 (126) < 6,1 (110)

TTGO la 2 ore 7,8 - 11,1 (140-200) < 11,1(200)

Glicemie bazală modificată (GBM)

GB 6,1 - 6,9 ≥ 5,6 (≥100)

TTGO la 2 ore < 7,8 < 6,1

Criterii de diagnostic ale DZ (recomandările grupului de experţi ADA 1997 şi OMS 1998)

GB > 7,0 mmol/l (126mg/dl). Glicemia bazală înseamnă cea determinată după un repaus caloric de cel puţin 8 ore.

SAU Simptome de hiperglicemie şi o glicemie, în

orice moment al zilei, > 11,1 mmol/l (200mg/dl). Simptome clasice ale hiperglicemiei – poliuria, polidipsia şi pierderea ponderală.

SAU Glicemia după 2 ore ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) în

TOTG.

Diagnostic

Evaluarea nivelului de glucoză şi prezenţa corpilor cetonici în sânge;

Prezenţa glucozei şi acetonei în urină; Determinarea nivelului de C-peptid Prezenţa marcherilor imunologici Prezenţa marcherilor genetici

Diagnostic Determinarea peptidului C dă o informaţie veridică

despre secreţia de insulină.Pe măsura scăderii rezervei funcţionale pancreatice, concentraţia plasmatică a peptidului C scade progresiv. Valorile normale ale peptidului C sunt în limitele a 0,5 – 3,0 ng/ml. La pacienţii cu diabet de tip 1 concentraţia plasmatică este sub această valoare, fiind uneori chiar absentă (sub pragul de detecţie) fenomen, care confirmă lipsa rezervei funcţionale pancreatice. La persoanele cu absenţa totală a funcţiei de secreţie se dezvoltă diabet cu evoluţie mai labilă şi cu instaurarea timpurie a complicaţiilor. Fenomenul poate fi explicat nu doar de pe poziţiile unui control metabolic insuficient, dar şi de absenţa acţiunii nemijlocite a peptidului C.

Diagnostic1. Autoanticorpii către diverse structuri ale celulelor-β insulare sunt

consideraţi marcheri imunologici ai distrucţiei autoimune.

2. Investigaţiile imunologice efectuate pe pacienţi cu diabet de tip 1 au permis evidenţierea a diferite tipuri de autoanticorpi:

a) autoanticorpi către celulele pancreatice (ICA) – totalitatea autoanticorpilor împotriva diferitor structuri citoplasmatice ale antigenilor β-celulari;

b) autoanticorpi către insulină (IAA) – specifici numai pentru celulele- β;

c) autoanticorpi faţă de decarboxilaza acidului glutamic (GAD) şi d) autoanticorpi către tirozin-fosfataza IA-2 şi IA-2.

3. Autoanticorpii impotriva antigenilor celulelor- β sunt cei mai importanţi marcheri ai distrucţiei autoimune şi apar cu mult înainte de dezvoltarea tabloului clinic al diabetului zaharat. ICA reprezintă cei mai sensibili şi specifici marcheri în diagnosticul diabetului de tip1,

Algoritmul de diagnostic al diabetului zaharat la maturi

DIABET ZAHARAT

VÂRSTAPână la 30 ani Peste 30 ani

OBEZITATE

absentăabsentă prezentă

DIABET DE TIP 1 DIABET DE TIP 2

Marcherii diabetului zaharat de tip 1:Valori reduse ale peptidului C; Prezenţa ICA şi sau GAD;Marcherii genetici: HLA DR3, DR4, DQ

PREZENŢI PREZENŢI ABSENŢI

Diabet de tip 1 LADA Diabet de tip 2

Dieta + ADODieta + InsulinaDieta + Insulina

Diagnostic diferenţial al diabetului de tip 1 şi tip 2

Diabet tip1 Diabet de tip 2

Debut acut lent

IMC deficit în 80-90% obezitate

Evoluţie labilă lentă

Sezonalitate perioada toamnă-iarnă absentă

Cetoacidoză la debut Caracteristic -

C-peptid Redus Normal sau majorat, poate fi redus la diabet cu durată lungă

ICA Pozitivi Negativ

GAD Pozitivi Negativ

Glicemia ↑↑↑ ↑

Corpi cetonici ↑↑↑ N

HbA1c ↑↑↑ ↑

Analiza urinei Glucoză şi aceton glucoză

Tratament:DietoterapieDieta+ADO:SUBgTzdDieta+insulin +

+++++