ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI INSULINAR PANCREATIC

Pancreasul este localizat posterior de stomac, de obicei la nivelul primelor dou vertebre lombare; ocup spaiul dintre duoden i hilul lienal.

Pancreasul are 10 23 cm lungime, 3 9 cm lime, 2 3 cm grosime i greutatea de 10 - 100 g.

Pancreasul este constituit din 3 pri: capul, corpul i coada.

Cea mai mare parte a parenchimului pancreatic este reprezentat de aparatul secretor.

Componenta endocrin este reprezentat de insulele Langerhans (acumulri de celule speciale), reprezentnd 1 2% din greutatea glandei.

Pancreasul unui adult conine 200.000 1.760.000 insule, majoritatea fiind localizate la nivelul cozii i corpului.

Se disting trei tipuri celulare n structura insulelor Langerhans: celulele beta, constituie 60 70% din toate celulele; celulele delta, care sunt predecesorii celorlalte celule insulare (2 8%); celulele alfa.

n celulele alfa se sintetizeaz glucagonul; insulina n celulele beta; somatostatina n celulele delta; lipocaina se formeaz n epiteliul ductelor mici de drenaj a pancreasului.

Insulina este o protein cu greutatea molecular 6000. Molecula de insulin include 51 resturi amino a 16 aminoacizi.

Aminoacizii interconectai sub form de peptide, formeaz dou lanuri polipeptidice: lanul scurt A (cu 21 resturi aminoacizi) i lanul lung B (cu 30 resturi aminoacide).

Insulina se formeaz din predecesorul su proinsulin, sub aciunea proteazelor.

Activitatea biologic a proinsulinei este nesemnificativ, fiind de aproximativ 5% din aciunea insulinei. Proinsulina se transform n insulin n complexul Golgi i n noi granule secretorii.

n snge, proinsulina circul n cantiti mici.

Efectul specific al insulinei depinde de aminoacidul cisteina, activitatea cruia este dependent de gruparea disulfidic (S-S).

Necesarul zilnic de insulin este de 40 U, dei coninutul pancreatic la un adult sntos este de 150 250 U. La persoanele sntoase nivelul seric a insulinei imunoreactive este 19,8 1,01 mU/ml.

Insulina, prin sngele drenat de vena port, ajunge la nivelul ficatului, unde aproximativ jumtate este inactivat sub aciunea insulinazei.

O parte din Insulina neinactivat n ficat se leag de proteine, iar alt parte rmne liber.

Insulina din ficat ajunge n fluxul sanguin, unde circul n form liber sau legat de proteine. Corelaia acestor forme de insulin este determinat de nivelul glicemiei: cnd nivelul glucozei n snge este sczut, predomin fracia legat a insulinei, iar n hiperglicemie predomin insulina liber.

Insulina liber exercit efecte asupra esuturilor insulin-sensibile, iar fracia legat are efecte doar asupra esutului adipos, acesta coninnd peptidaza de eliberare a insulinei din forma sa legat.

Timpul de njumtire a insulinei este de 30 minute. Pe lng ficat, insulina este inactivat n esutul adipos, muchi, rinichi i placent.

Glucoza este principalul stimulator biologic a secreiei de insulin.

Sinteza de insulin este stimulat i de ACTH, STH, hormonii tiroidieni, glucagon, secretin, riboz, arginin i leucin.

Unul din factorii care regleaz secreia de insulin este somatostatina, peptid hipotalamic.

Somatostatina inhib secreia de insulin i glucagon, dependente de nivelul glicemiei.

Somatostatina are efect inhibitor mai pronunat asupra secreiei de glucagon.

Insulina asigur transportul glucozei prin membrana celular a esutului muscular, hepatic i adipos;

intensific procesele interconectate cu transformarea glucozei fosforilarea, oxidarea,transformarea sa n glicogen i lipide;

scade activitatea glucozo-6-fosfatazei;

intensific formarea de compui fosforilai ncrcai energetic;

scade gluconeogeneza din proteine, facilitnd sinteza acestora din aminoacizi.

Toate esuturile organismului sunt sensibile la insulin, cu excepia fibrelor nervoase i eritrocitelor n care este utilizat glucoza n absena insulinei.

Glucagonul, antagonistul insulinei, este un polipeptid, ce posed 29 resturi de aminoacizi i are greutatea molecular 3485,

intensific dezintegrarea glicogenului n ficat (glicogenoliza);

inhib sinteza de glicogen n ficat;

intensific lipoliza;

stimuleaz gluconeogeneza i sinteza glucozei din aminoacizi;

exercit efect ,,insulinotrop, care se accentueaz n hiperglicemie i scade n prezena hiperactivitii simpatice, foame, administrare de adrenalin i noradrenalin.

Secreia de glucagon scade n hiperglicemie, cu creterea concentraiei acizilor grai n snge.

Creterea concentraiei de aminoacizi n snge determin creterea secreiei de glucagon.

Metabolismul glucidic

Glucidele asimilate din alimente sunt utilizate ca material energetic.

Sursa de energie o constituie glucoza n urma oxidrii sale.

Dezintegrarea glucidelor are loc n intestinul subire, unde sub aciunea enzimelor pancreatice (diastaza, maltaza, lactaza i zaharaza) acestea sunt transformate n monozaharide.

Cea mai mare parte a monozaharidelor (aproximativ 88%) se transform n glucoz n intestinul subire, restul (12 15%) n celulele hepatice.

n timpul fosforilrii, glucoza devine surs pentru toate procesele de transformare a glucidelor, oxidare, sinteza glicogenului, sinteza lipidelor.

Din glucoza care trece n snge, o parte este transformat n glicogen i depozitat n celulele musculare (9 55%) i transformat parial n esutul adipos n lipide (30%).

Cea mai mare parte a glucozei (61%) este oxidat n esuturi, asigurnd necesarul de energie organismului.

Metabolismul lipidicLipidele sunt principala surs de energie stocat a organismului.

La necesitate, lipidele ajung n circulaie sub form de acizi grai liberi neesterificai, fiind transportai i dezintegrai la nivel hepatic i ulterior utilizai ca surs de enrgie.

Lipidele asigur 50% din totalul energiei produse a metabolismului bazal.

Trigliceridele, la nivelul ficatului, formeaz complexe cu alfa i beta-globulinele, fiind secretate ca parte component a alfa i beta-lipoproteinelor. n mod normal ficatul nu depoziteaz lipidele, acestea fiind stocate la nivelul esutului adipos.

Procesul de expulzare a lipidelor din ficat i de oxidare a acizilor grai se realizeaz prin intermediul lipocainei.

Factorul care accelereaz eliberarea trigliceridelor din complexul cu proteinele, este o lipoproteinlipaz, numit ,,factorul de clarificare. Heparina, produs de mastocite, activeaz lipoproteinlipaza plasmatic.

Produsul intermediar rezultat din metabolismul acizilor grai liberi este reprezentat de corpii cetonici (concentraia normal 0,05 0,1 g/l): acidul beta-oxibutiricacidul acetoaceticacetona.

65% constituie acidul beta-oxibutiric i restul de 35% revine acidului acetoacetic i acetonei.

Sursa principal a corpilor cetonici o constituie ficatul.

n urma dezintegrrii acizilor grai liberi, se formeaz acetilcoenzima A care se condenseaz n ficat sub form de acetoacetilcoenzima A. Sub aciunea enzimei diacilaza, acetoacetilcoenzima A se transform, n ficat, n acid acetoacetic, care se reduce reversibil la acid beta-oxibutiric.

Oxidarea acidului acetoacetic n CO2 i H2O are loc n cadrul ciclului Krebs, n alte organe, dect n ficat muchi, plmni, rinichi.

Metabolismul proteicConcentraia normal a proteinelor plasmatice este de 65 75 g/l, majoritatea (peste 50%) fiind reprezentate de albumine, restul fiind globuline.

Albuminele sunt sintetizate n celulele parenchimatoase ale ficatului, iar globulinele la nivelul sistemului reticulo-histiocitar.

Substanele nutritive vitale traverseaz substana bazal a esutului conjunctiv. Elementele de baz a esutului conjunctiv sunt reprezentate de colagen i fibrele elastice.

Colagenul i elastina au structur proteic. Astfel, se poate susine, c orice factor care acioneaz asupra metabolismului proteic, poate avea efect i asupra acestor substane.

Acizii mucopolizaharidici din structura esutului conjunctiv n combinaie cu proteinele formeaz complexul mucopolizaharide proteine sau mucoproteine.

n snge, pe lng mucoproteine, circul i glicoproteine, proteine ce conin un surplus de glucozamine (4%). Insulina intensific sinteza de proteine, permind transferul aminoacizilor n celule; activeaz enzimele implicate n sinteza peptidelor; sporete utilizarea glucozei, furniznd energie.

Pe lng insulin, sinteza proteic este stimulat i de hormonul somatotrop hipofizar (STH). ACTH, TSH, glucocorticoizii i hormonii tiroidieni, dimpotriv, stimuleaz dezintegrarea proteic n aminoacizi.

Fiziologic, cantitatea de carbohidrai format din proteine nu este mare.

DIABETUL ZAHARAT:ETIOLOGIE, PATOGENIE

Diabetul zaharat este o afeciune endocrino-metabolic.

Factorul esenial al patogeniei diabetului zaharat este deficitul absolut sau relativ de insulin n organism.

Deficitul de insulin determin tulburri la nivel metabolic, n mod special a metabolismului glucidic i modificri n toate esuturile, organele i sistemele.

Pe lng manifestrile clinice, diabetul zaharat se caracterizeaz obligator i prin ,,simptome biochimice, ca hiperglicemia i glucozuria.

Hiperglicemia este creterea glicemiei n condiii de repaus alimentar peste 6,1 mmol/l i pe parcursul a 24 ore, mai mult de 8,8 mmol/l.

Valoarea normal a glicemiei este 3,3 5,5 mmol/l.

Nivelul glicemiei de la 8,8 pn la 9,9 mmol/l se numete ,,prag renal al permeabilitii pentru glucoz; n aceste condiii se manifest glucozuria.

Pentru diabet este caracteristic afectarea vascular a vaselor mici (microangiopatia) i a vaselor mari (macroangiopatia).

Clasificarea etiopatogenic a DZ (adaptare dup Grupul de experi OMS 1999)DZ tip 1 Autoimun IdiopaticDZ tip 2

Tipuri specifice:Defecte genetice de secreie a insulinei.Defecte genetice de aciune a insulinei.Boli ale pancreasului exocrin.Endocrinopatii.Medicamente.Infecii. Sindroame genetice.

Diabet gestaional

Clasificarea diabetului n funcie de gravitatea procesuluiDiabet zaharat forma uoar. Complicaiile micro- i macrovasculare lipsesc.

Diabet zaharat gravitate medie. Retinopatie neproliferativ. Nefropatie diabetic n stadiul microalbuminuriei. Polineuropatie diabetic.

Diabet zaharat forma grav. Retinopatie diabetic preproliferativ i proliferativ. Nefropatie diabetic n stadiul proteinuriei i insuficienei renale cronice. Polineuropatie autonom. Macroangiopatii: cardioscleroz postinfarctic,insuficien cardiac, accident vascular cerebral, afectarea ocluziv a vaselor membrelor inferioare.

Clasificarea diabetului n funcie de gradul de compensare a metabolismului glucidic

Diabetul zaharat tip 1Diabetul zaharat tip 1, insulin-dependent (juvenil) are debut brutal cu simptome clinice majore: polidipsie, poliurie, polifagie, scdere ponderal, slbiciune general.

Diabetul zaharat tip 1, de regul, apare la copii, adolesceni i aduli pn la 25 ani, mult mai rar pn la 40 ani.

Pentru supravieuire, pacienii necesit tratament cu insulin. La aceti pacieni se constat insulinopenia, adic deficitul absolut de insulin.

Diabetul zaharat tip 1 are debut acut, evoluie labil, tendin la cetoacidoz.

Pentru diabetul zaharat tip 1 sunt caracteristice complicaii tardive ca microangiopatia i n special nefropatia, cauz principal de mortalitate la aceast categorie de pacieni.

Diabetul zaharat tip 2Diabetul zaharat tip 2, non-insulinodependent (adult) reprezint 80% din totalitatea pacienilor cu diabet obezi i non-obezi.

Debutul este treptat, lent.

Sunt caracteristice semnele minore: ntrzierea vindecrii rnilor, paradontoz, furunculoz, neurodermite, sete tranzitorie, xerostomia (uscciunea cavitii bucale).

Aceast form de diabet este diagnosticat de ali specialiti dect endocrinologii.

Evoluia bolii este stabil.

Nu este necesar tratamentul cu insulin, acesta fiind necesar pentru controlul diabetului.

Diabetul zaharat tip 2Afecteaz persoanele cu vrsta peste 40 ani, cu obezitate.

Dintre complicaiile tardive diabetice caracteristic este macroangiopatia, care cauzeaz (n 80% cazuri) mortalitatea.

Macroangiopatia este un proces generalizat de ateroscleroz (coronarian, cerebral, a vaselor membrelor inferioare), avnd drept consecine infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral, cauzele principale de mortalitate la pacienii cu diabet zaharat tip 2.

Diabetul zaharat tip 2 poate afecta i persoanele cu greutate normal i cu obezitate.

Se caracterizeaz prin deficit relativ de insulin, insulinorezisten i alterarea secreiei insulinei.

Diabetul tip 1 i tip 2 sunt cele mai frecvent ntlnite forme de diabet, purtnd denumirea de ,,diabet idiopatic, esenial, cu etiopatogenie plurifactorial.

Alterarea toleranei la glucoz i glicemia bazal modificat sunt prestadii ale diabetului i pot fi diagnosticate prin testul de toleran la glucoza oral i prin dozarea glicemiei a jeun.

Clase cu risc statistic crescut de dezvoltare a diabetului includ:Alterrile precedente ale toleranei la glucoz sau glicemie bazal modificat;

Dereglrile poteniale ale toleranei la glucoz sau a glicemiei bazale modificate

Dereglrile poteniale ale toleranei la glucoz sau a glicemiei bazale modificate includ urmtoarele categorii de persoane:

gemenii pacienilor cu diabet;persoanele, a cror prini (sau unul din ei) sunt diabetici;femeile care au nscut un copil cu greutatea peste 4 4,5 kg;persoanele cu obezitate android.

Epidemiologia diabetului zaharatDiabetul zaharat are o rspndire larg n toate rile i afecteaz 2 6% din populaie.

Exist persoane la care riscul de dezvoltare a diabetului este de 7 10 ori mai mare, dect la alte grupe de populaie:rudele pacienilor cu diabet;persoanele cu obezitate;persoanele cu vrsta peste 40 50 ani;pacienii cu boli cardio-vasculare: hipertensiune arterial, afectarea aterosclerotic la tineri, patologie hepatic;toate grupele de pacieni cu ,,diabet potenial.

Stadiile de dezvoltare a diabetului zaharat sunt:

Prediabet (diabet potenial) este stabilit n prezena valorilor normale a testului de toleran la glucoza oral, dar risc semnificativ statistic pentru diabet.

Alterarea toleranei la glucoz diagnosticat prin intermediul testului de toleran la glucoza oral i/sau determinarea glicemiei a jeun.

Diabet zaharat manifest cu:simptome clinice (majore i/sau minore);hiperglicemie;glucozurie.

n prezena hiperglicemiei, fr manifestri clinice, se va efectua obligator testul de toleran la glucoza oral.

Metodologia testului de toleran la glucoza oral.

Testul se efectueaz dimineaa ntre 7.30 i 10.00. Repausul nocturn i alimentar trebuie s fie de cel puin 8 ore (se poate consuma ap). n cele 3 zile precedente testului trebuie asigurat un aport de cel puin 150 g hidrai de carbon. Testul se execut cu subiectul n poziie eznd.Se administreaz 75 g glucoz (la adultul fr obezitate) dizolvat n 300 ml ap, care trebuie consumat n cel mult 3 minute.La copii se administeaz 1,75 g/kg corp, dqr nu mai puin de 10 g i nu mai mult de 50 g.La adulii cu obezitate se administreaz glucoz 1 g/kg corp, dar nu mai mult de 100 g.Se fac recoltrile de snge naintea administrrii glucozei i la 2 ore dup aceea.

Aprecierea rezultatelor TOTG n mmol/l i/ sau mg/100 dl

Criteriile de diagnostic a diabetului zaharat i a altor categorii de hiperglicemii (OMS 1999)

Etiologia diabetului zaharatFactorul ereditar predispoziie pentru diabet. Formele familiale de diabet se constat la 12 - 47% din rudele bolnavilor cu DZ. n favoarea rolului ereditar n patogeina DZ tip 1 - este prezena antigenului HLA B8, B15 - ce sunt frecvent depistai la bolnavii cu DZ tip 1. La posesorii ambilor antigeni B8, B15 (cu DZ) insuficiena de insulin este mai pronunat.

Factorii de mediu, n special, infeciile virale - Koxaki B4, parotidita, rugeola - posed efect pancreatotrop cu aciune nociv asupra celulelor . Alt aciune a factorilor nocivi poate fi declanarea unui proces autoimun cu distrugerea celulelor .

Insulita: infiltraie limfoid a insulelor Langerhans la persoanele cu diabet imediat dup debutul DZ.

n concluzie, principalii factori implicai n etiologia diabetului zaharat sunt:predispoziie genetic pentru DZ;rudele bolnavilor de diabet zaharat (12-47%);factori virali cu efect pancreatotrop i distrucia celulelor ;procesul autoimun (insulita), posibil iniiat de virui, cu distrugerea celulelor ;factorii de mediu (alii dect infeciile virale):obezitate - n dezvoltarea DZ tip II;sedentarismul, urbanizarea, vrsta;traume psihice i fizice;afeciuni hepatice.factori care duc la alterarea proceselor de sintez a insulinei: ateroscleroza, hipertensiunea arterial;procese locale - pancreatite, cancer pancreatic, rezecie parial.

Patogenia diabetului zaharatInsulina se sintetizeaz n celulele pancreatice (insulele Langerhans).

Insulina scade concentraia de glucoz n snge (efect hipoglicemiant). Glucoza stimuleaz (fiziologic) producerea insulinei n celulele .

Celulele secret glucagon - hormon cu aciunea major de cretere a nivelului glucozei n snge, numit factor hiperglicemiant.

Glucagonul are urmtoarele mecanisme de aciune: intensificarea glicogenolizei, cu descompunerea glicogenului hepatic. crete gluconeogeneza formarea glucozei din proteine.

Celulele delta produc somatostatin - care regleaz att secreia de insulin, ct i secreia de glucagon n dependen de nivelul glucozei n circulaie.

Insulele Langerhans constituie un sistem autonom integru necesar pentru meninerea homeostaziei glucozei.

Deficitul absolut de insulin - hiperglicemia la proba de toleran la glucoz nu este nsoit de creterea (dup stimulare) secreiei de insulin.

Deficitul relativ de insulin - insulinemia este normal. Dup stimularea cu glucoz, insulinemia crete pn la normal sau mai mult, dar este insuficient pentru a asigura normoglicemia.

Efectul insulinei asupra metabolismului glucidic

Toate esuturile sunt sensibile la aciunea insulinei, cu excepia fibrelor nervoase i eritrocitelor, care utilizeaz glucoza n absena insulinei.

Insulina sporete permeabilitatea membranei celulare pentru glucoz.

Insulina intensific metabolismul intracelular al glucozei: glicoliza anaerob i oxidarea aerob, asigurnd astfel cheltuelile energetice ale organismului.

Insulina intensific oxidarea aerob a glucozei n ciclul pentozelor (mai intensiv n ficat, esut adipos, suprarenale, cristalin). Ciclul pentozelor este unica surs de ribozo 5 fosfat, necesar pentru sinteza ARN.

Efectul insulinei asupra metabolismului glucidic

Prin oxidarea glucozei n cadrul ciclului penteozelor se formeaz compui purttori de hidrogen (NADH-H2), eseniali pentru sinteza lipidelor i anume a acizilor grai liberi.

Favorizeaz transformarea glucozei n glicogen la nivel hepatic ( cu depozitarea glicogenului hepatic ca rezerv).

n lipsa insulinei efectele descrise lipsesc, ca urmare apar tulburri ale metabolismului glucidic cu creterea glucozei n snge - hiperglicemie, urmat de glucozurie, hiperlactacidemie.

Aciunea insulinei asupra metabolismului lipidicInsulina inhib lipoliza, stopeaz dezintegrarea lipidelor din rezervele organismului.

Insulina sporete liposinteza. Insulina intensific sinteza de acizi grai liberi (AGL). Fiziologic, AGL sunt descompui n ficat n corpi cetonici - aceton, acid -oxibutiric, acid acetoacetic. Aceti compui sunt oxidai n esuturi cu condiia funcionrii normale a ciclului Krebs cu participarea insulinei. In cazul creterii concentraiei de corpi cetonici, este depit capacitatea de oxidare a ciclului Crebs, cu dezvoltarea strii de cetoacidoz diabetic. Concentraia nalt de corpi cetonici exercit aciune toxic asupra sistemului nervos central, ce condiioneaz apariia comei diabetice.

Aciunea insulinei asupra metabolismului proteicInsulina crete permeabilitatea membranei celulare pentru aminoacizi.

Insulina sporete ncorporarea aminoacizilor n moleculele proteice (efect anabolic).

Insulina este necesar pentru realizarea efectului de stimulare a sintezei proteinelor - proceselor anabolice, de ctre ali hormoni, n special, hormonul de cretere.

Hormonul de cretere nu prezint o aciune desinestttoare n absena insulinei.

Dereglri metabolice n diabetul zaharatAbsena insulinei determin urmtoarele tulburri metabolice:Hiperglicemia cu creterea concentraiei glucozei n snge, care la valori de peste 8,8 9,9 mmol/l, produce apariia glucozuriei.

Glucozuria prezena glucozei n urin.

Hiperlactacidemia ca urmare a intensificrii glicogenolizei.

Hiperlipidemia creterea nivelului lipidelor n circulaie, i anume:

AGL, non-esterificaiHipetrigliceridemiaDislipoproteinemiaHipercolesterolemia, n special creterea LDL colesterol i scderea HDL colesterol.

Steatoza hepatic - prin infiltrarea hepatic cu trigliceride. Infiltrarea hepatic cu lipide este premiza principal pentru cetoz. n condiiile decompensrii diabetului, are loc creterea concentraiei corpilor cetonici n snge i n urin.

n absena insulinei, sinteza proteinelor scade i se intensific catabolismul proteic, determinnd accentuarea hiperglicemiei i acumularea produilor de descompunere a proteinelor.

Se constat intensificarea glicozilrii proteice, manifestat prin creterea nivelului hemoglobinei glicozilate, HbA1C. Valoarea normal a HbA1C este de 6%, crescnd n diabetul zaharat decompensat la 10%.

Are loc creterea nivelului plasmatic a creatininei, amoniacului, ureii cu hiperazotemie, hiperazoturie; care asociate cetonemiei agraveaz intoxicaia, cu dezvoltarea comei diabetice.

Eliminarea acestor metabolii este acompaniat de creterea osmolaritii urinare, cu pierdere de lichid, deshidratare i scdere ponderal cu 10% din masa corporal.

Au loc dereglri ale metabolismului hidro-salin. Pierderea electroliilor, n special a K, Cl cu hipocaliemie este cauza slbiciunii musculare, hipotoniei, ocluziei intestinale.

Dintre ali factori implicai n patogenia diabetului zaharat, se disting 2 grupe, cu efect antiinsulinic, numii ,,antagoniti ai insulinei:

Antagoniti nehormonali a insulinei:

Sinalbumina, protein legat cu lanul al insulinei, care provoac blocarea efectului insulinei n esutul muscular. Excesul de AGL stopeaz procesul de transport intracelular al glucozei i inhib metabolismul intracelular al glucozei. Anticorpii contra insulineiFactorul Field, factor de origine proteic legat cu -globulinele, care de asemeni blocheaz aciunea insulinei n esutul muscular.

Antagoniti hormonali a insulinei:

STH (hormonul de cretere sau somatotrop) - efectul diabetogen e determinat de inhibarea metabolismului glucozei cu creterea nivelului circulant de glucoz.

ACTH i corticosteroizii - efectul diabetogen e determinat de sporirea catabolismului proteic i neoglucogenezei: formarea glucozei pe contul aminoacizilor; de asemenea sporirea lipolizei - ce susine hiperglicemia.

Glucagonul - factorul hiperglicemiant principal, care sporete descompunerea glicogenului hepatic; formarea glucozei din produsele de descompunere a proteinelor.

Catecolaminele;

Hormonii tiroidieni;

Estrogenii

Excesul de AGL afecteaz permeabilitatea membranei celulare pentru glucoz i inhib utilizarea glucozei de ctre celule, ceea ce duce la creterea rezistenei la insulin.

Hormonii contrainsulinici au efect direct asupra lipolizei, favoriznd creterea concentraiei AGL, realiznd astfel efectul diabetogen.

Pe lng ipoteza clasic a rolului deficitului insulinei n patogenia diabetului zaharat, mai exist i ,,teoria bihormonal a dezvoltrii diabetului. Conform acestei teorii, dereglarea homeostaziei glucozei este determinat nu doar de deficitul unui singur hormon (insulina), dar i de surplusul relativ sau absolut a altui hormon glucagonul.

Concluzie

Diabetul zaharat este consecina, de cele mai multe ori, a deficitului relativ de insulin, i mult mai rar, a deficitului absolut de insulin. Indiferent de geneza absolut sau relativ a deficitului de insulin, tulburrile metabolice sunt aceleai, iar expresia lor este dependent de gradul de decompensare. Aceste dereglri au transcripie n manifestrile clinice ale diabetului numite ,,tabloul clinic al diabetului zaharat.

DIABETUL ZAHARAT: TABLOUL CLINIC I COMPLICAIILE TARDIVE

CATEDRA ENDOCRINOLOGIEPROF. UNIV. Z. ANESTIADI

Manifestrile clinice n diabetul zaharat sunt rezultatul modificrilor metabolice, secundar insuficienei de insulin. Diagnosticul diabetului zaharat se bazeaz pe simptome clinice i criterii biochimice, principalele fiind hiperglicemia i glucozuria.

Acuzele bolnavului cu diabet zaharat tip 1 sunt caracteristice, constituind ,,simptomele majore: polidipsia, poliuria, polifagia sau inapeten, scdere ponderal, slbiciune general.

Simptomele minore sunt: prurit (uneori n regiunea organelor genitale externe) - efectul glucozei asupra terminaiilor nervoase, tendin la afeciuni purulente (furunculoz, carbuncul), ntrzierea vindecrii plgilor, parodontoz, pioree alveolar.

Debutul afeciunii la copii i adolesceni cu diabet zaharat tip 1 este brusc, de regul cu com. Diabetul are evoluie sever, labil i tendin la cetoacidoz.

La pacienii cu diabet zaharat tip 2, debutul este lent, fiind depistat la un examen medical de rutin sau la apariia compliciilor.

Poliuria apare ca rezultat a diurezei osmotice, cauzat de glucozurie, cetonurie, azoturie.

Polidipsia este determinat de deshidratare, care la rndul ei este cauzat de diureza osmotic cu glucozurie, cetonurie, azoturie.

Polifagia este provocat de ,,foamea celular, determinat de afectarea asimilrii glucozei. Din cauza lipsei de insulin, celulele nu sunt asigurate cu surse energetice.

Pierderea ponderal este cauzat de glucozurie, lipoliz i predominarea proceselor de catabolizare proteic.

Slbiciunea (n special muscular) este determinat de hipocaliemie i scindarea proteinelor.

Predispoziia la infecii este determinat de scderea rezistenei la infecii (prin scderea capacitii de producere a anticorpilor din cauza dereglrilor metabolice severe). Gluoza servete drept mediu de cretere pentru bacterii, favoriznd infecia.

Modificrile obiective:La pacienii cu cu DZ tip 1 deficit ponderal.La pacienii cu DZ tip 2 obezitate de diferite grade.

Dermopatia

Afectarea tegumentelor, n DZ, este nespecific. Concentraia majorat de glucoz deseori determin asocierea infeciilor micotice (epidermofiie). Pielea este uscat (ca rezultat a deshidratrii), cu turgor diminuat i leziuni de grataj (prin aciunea iritativ a glucozei asupra terminaiilor nervoase).

Faciesul. Pentru copii este caracteristic ,,rubeoza diabetic (hiperemia pomeilor, frunii, pleoapei superioare, brbia) cauzat de dilatarea reelei capilare sub aciunea corpilor cetonici. La copii se nregistreaz retard n dezvoltarea fizic i sexual cu instalarea sindromului Mauriac, descris n 1930.

La aduli pot apare xantelasme (acumulri de histiocite ce conin trigliceride) cu localizare frecvent sub form de papule sau noduli glbui la nivelul palmelor, plantelor, feselor, suprfeei dorsale a articulaiei cotului. Palmele i plantele au coloraie galbuie cauzat de dereglarea conversiei hepatice a carotenului (provitaminei A) n vitamina A.

Se constat hipercheratoz pronunat a tegumentelor plantelor, ngroarea unghiilor, care, asociate infeciei, duc la apariia gangrenei diabetice.

Sistemul muscular este atrofiat i flasc, procesele catabolice predominnd asupra celor anabolice. n diabetul zaharat tip 1 lipoatrofic are loc epuizarea total a esutului adipos, asociat cu ciroza hepatic.

Sistemul osos. Pot apare artrite metabolice, osteoporoza vertebrelor i oaselor tubulare. Uneori apare osteoliza oaselor mici ale piciorului (articulaia Charcot artrita articulaiei talocrurale cu necroza oaselor i osteoliza aseptic)

Complicaiile diabetice croniceComplicaiile tardive specifice diabetului zaharat sunt:

Angiopatia (micro- i macroangiopatia);

Sindromul Mauriac;

Steatoza ficatului (,,ficat diabetic);

Infecii ale cilor urinare provocate de glucozurie.

Manifestri cardiovasculare

Afectarea generalizat a sistemului vascular (angiopatia diabetic) este caracteristic pentru diabetul zaharat.

Angiopatia diabetic se divizeaz n:

Microangiopatie diabetic

Macroangiopatie diabetic (ateroscleroza asociat cu microangiopatie diabetic).

Microangiopatia diabeticMicroangiopatia este caracteristic pentru diabetul zaharat. Reprezint afectarea generalizat degenerativ a vaselor mici (a capilarelor, venulelor, arteriolelor).

Afectarea capilarelor i arteriolelor are loc cu predilecie la nivelul:glomerulilor renali (Nefropatia);

retinei (Retinopatia);

regiunea distal a membrelor inferioare (Angiopatie periferic);

afectarea degenerativ a vaselor mici de la nivelul muchilor striai, tegumentelor, placentei;

fasciculelor nervoase (Neuropatia).

Toate capilarele cu membran bazal, sunt implicate n procesul patologic, numit ,,capilaropatie universal.

Manifestrile comune pentru microangiopatie includ:

anevrismele;

modificrile capilare;

ngroarea membranei bazale glomerulare;

depozitarea glicoproteinelor, lipidelor, glicogenului n membrana bazal.

Nefropatie diabetic

Nefropatia diabetic include manifestrile clinice renale determinate de diabet. Sindromul patognomonic al diabetului zaharat este glomeruloscleroza nodular intracapilar cunoscut sub numele de sindrom Kimmelstiel-Wilson.

Se disting 3 stadii ale nefropatiei diabetice:

PrenefroticNefroticNefrosclerotic.

Stadiul 1 (prenefrotic) se caracterizeaz prin albuminurie tranzitorie. Sedimentul urinar este n limitele normei. Durata acestui stadiu variaz de la 1 pn la 8 ani.

Stadiul 2 (nefrotic) se caracterizeaz prin proteinurie stabil, pn la 1-2 g/l. n sedimentul urinar vor fi eritrocite, cilindri hialini i granuloi. Densitatea relativ a urinii va fi redus n pofida glucozuriei. Filtraia glomerular i fluxul sanguin renal vor fi sczute. Tensiunea arterial crete i apar edeme intermitente. Se poate asocia i retinopatia diabetic.

Stadiul 3 (nefrosclerotic) corespunde tabloului clinic a rinichiului ratatinat. Acesta este sindromul Kimmelstiel-Wilson, caracterizat prin insuficien renal (uremie) cauza principal a decesului bolnavilor cu diabet zaharat tip 1.

Retinopatia diabeticRetinopatia se ntlnete la 30-60% pacieni cu diabet zaharat. n retinopatia diabetic are loc pierderea progresiv a vederii pn la cecitate.

Conform clasificrii moderne se disting urmtoarele stadii ale retinopatiei diabetice:

Stadiul I angiopatia retinei (vasele retinei dilatate, neregulate).

Stadiul II retinopatia diabetic simpl (hemoragii punctiforme i n focare, opacifierea retinei n jurul papilei optice, n regiunea petei galbene i n spaiul dintre artera temporal superioar i inferioar). Lipsesc modificrile proliferative.

Stadiul III retinopatia diabetic proliferativ (neovascularizare i modificri proliferative a retinei; uneori hemoragii preretiniene, decolare de retin cu ruptur, pe fonul schimbrilor din primele dou etape.

n acest stadiu are loc neoformare de vase (neovascularizare) i proliferare de esut conjunctiv, cauznd scderea acuitii vizuale sau cecitate.

De obicei, retinopatia i nefropatia se dezvolt simultan.

Macroangiopatia diabetic

Macroangiopatia diabetic este un proces de ateroscleroz asociat microangiopatiei diabetice.

Asocierea micro- i macroangiopatiei diabetice, cu prevalena uneia sau alteia este caracteristic diabetului zaharat.

Macroangiopatia predomin la pacienii cu vrsta peste 40 ani i se manifest prin ateroscleroz progresiv, generalizat.

n apariia angiopatiei diabetice sunt implicate dereglrile metabolismului proteic, lipidic i glucidic. Are loc creterea n snge a glicoproteinelor cu greutate molecular nalt, mucopolizaharide, colesterol, lipoproteine, trigliceride, cu depunerea acestora la nivelul peretelui vascular.

Dezvoltarea macroangiopatiei diabetice (aterosclerozei) depinde de durata diabetului i vrsta pacientului.

Leziunile caracteristice afecteaz mai frecvent:

arterele coronare;arterele membrelor inferioare;arterele cerebrale.

Afectarea coronarelor este cauz de deces la 50% din pacienii cu diabet zaharat; a vaselor cerebrale la 12%; a vaselor renale la 11%; a vaselor membrelor inferioare cu gangren la 2,3% pacieni.

Ateroscleroza coronarelor constituie factorul determinant al bolilor coronariene (angina pectoral, infarctul miocardic i cardioscleroza), care la pacienii cu diabet zaharat (n special la vrstnici i obeji) se dezvolt mai devreme i mai frecvent.

Urmtoarele mecanisme sunt implicate n apariia acestor boli:Vasoconstricia coronarelor determin ,,nutriia insuficient a miocardului.

Tulburri metabolice n miocard.

Microangiopatia miocardului. Frecvena infarctului miocardic la pacienii cu diabet zaharat variaz ntre 4 i 18% din cazuri.

Evoluia infarctului miocardic la pacienii cu diabet zaharat este atipic, avnd urmtoarele particulariti:absena durerilor, din cauza neuropatiei;

are evoluie mai sever i rat nalt de mortalitate;

infarctul miocardic poate fi masiv, transmural, complicat cu colaps, insuficien cardiac, anevrism, complicaii tromboembolice;

este mai frecvent afectarea peretelui posterior a ventricolului stng.

Infarctul miocardic agraveaz evoluia diabetului zaharat, uneori cu dezvoltarea comei diabetice.

Leziunile sclerotice a arterelor membrelor inferioare constituie o complicaie frecvent a diabetului zaharat. Endarterita obliterant poate degenera n gangren; apare la pacieni peste 50 ani de 15 20 ori mai frecvent fa de populaia de aceeai vrst, fr diabet zaharat.

Gangrena afecteaz, de obicei, extremitile inferioare; n cazul afectrii predominante a vaselor mici, uneori, poate avea extindere superioar.

Gangrena diabetic se dezvolt n cazul asocierii aterosclerozei vaselor membrelor inferioare cu microangiopatia diabetic. Clinic, afectarea vaselor membrelor inferioare, se manifest prin durere, parestezii, claudicaie intermitent. Tegumentele picioarelor sunt palide, reci; pulsul la a. dorsalis pedis i a. tibialis posterica este absent.

Gangrena uscat apare n special dup plgi. n cazul asocierii infeciei, se dezvolt gangrena umed, care n absena tratamentului se complic cu sepsis.

Enzimele proteolitice (n exces), determinate de procesul sepsic, inactiveaz insulina cu dezvoltarea comei diabetice.

Boala ischemic cerebral. Ateroscleroza vaselor cerebrale i vaselor de la baza craniului poate cauza:tulburri ale circulaiei cerebrale;tromboze;hemoragii focale sau difuzeapoplexie (pseudocom) i deces.

Evoluia diabetului zaharat, la pacienii peste 40 ani, frecvent este agravat de tulburrile circulatorii cerebrale, AVC, infarct miocardic, infecii i gangrena membrelor inferioare.

Astfel, macroangiopatia afecteaz predominant vrstnicii i se manifest prin ateroscleroz avansat, progresiv.

Aparatul respiratorLa pacienii cu diabet zaharat, prin scderea rezistenei la infecii deseori se asociaz tuberculoza pulmonar. Evoluia tuberculozei pulmonare are urmtoarele particulariti:localizarea central a focarului;frecvent se dezvolt forme diseminate (48%);evoluie asimptomatic la muli pacieni;progresare rapid;deseori apar ,,caverne silenioase;prevalena formelor abacilare la pacienii cu diabet primar depistat.

Pacienii cu diabet zaharat au predispoziie nalt de dezvoltare a pneumoniei.

Pneumonia se poate complica cu abces sau necroz pulmonar.

Uscciunea membranelor cilor respiratorii superioare (determinat de balana hidric negativ) cauzeaz: faringita, laringita, bronita

Organele digestive (Enteropatia diabetic)Frecvena complicaiilor gastro-intestinale este nalt.Cavitatea bucal: cderea timpurie a dinilor, gingivite, pioree alveolar (paradontoz), stomatit ulcerativ (aftoas).

Microangiopatia gastric i atrofia glandelor gastrice determin gastrita cronic.

Motilitatea intestinului este accelerat, cu ,,diaree diabetic, ca manifestare a neuropatiei autonome vegetative i pancreatitei.

La muli pacieni ficatul este mrit (,,ficatul diabetic ), prin infiltrare lipidic hepatic. Steatoza hepatic se manifest clinic prin hepatomegalie i suprafa neted, moale la palpare.

Testele funionale hepatice, de obicei sunt normale.Steatoza hepatic persistent poate duce la ciroz hepatic.

Aparatul genito-urinarDiabetul zaharat deseori se asociaz cu cistite, pielonefrite, cauzate n 90% cazuri de Escherichia coli, reszistent la antibiotice. La pacienii diabetici, infeciile tractului uinar au evoluie latent, piuria i bacteriuria fiind mai frecvente la femei peste 50 ani.

Infeciile reno-urinare persistente (pielonefrita acut, acutizri ale pielonefritei cronice) se pot complica cu sepsis, cu decompensarea diabetului zaharat i com diabetic.

Gravitatea strii acestor pacieni este determinat de:decompensarea diabetului;intoxicaia asociat infeciei;la pacienii cu diabet zaharat (cu cetoacidoz), pielonefritele se pot complica cu necroza papilelor renale (papilit necrotic), cu evoluie sever pn la insuficien renal acut i com diabetic.

Afectarea ochiuluin diabet zaharat pot apare complicaii oculare.Afectarea patului vascular ocular (irit bilateral, iridociclit) are frecven mare.

Rubeosis iridis apare n diabetul zaharat cu evoluie grav, ca o consecin a neovascularizaiei; Cataracata este frecvent la aceti pacieni.

Una din cauzele acestor manifestri este dereglarea metabolismului glucidelor, cu scderea proceselor energetice la nivelul cristalinului.

O dovad a gravitii diabetului zaharat la tineri este cataracta avansat bilateral, ,,cataracta metabolic; cauzat de depozitarea sorbitolului n cristalin.

Sistemul nervosAfectarea caracteristic, frecvent la pacienii cu diabet zaharat este neuropatia diabetic.

Neuropatia diabetic este manifestarea dereglrilor metabolice i vasculare generale, principala cauza n apariia acesteia fiind deficitul absolut sau relativ de insulin.

Vasele aprovizioneaz fibrele nervoase (vasa nervorum), avnd un rol esenial n dezvoltarea neuropatiei. Au loc tulburri ale nutriiei trunchiurilor nervoase, dezintegrarea mielinei i formare de esut conjunctiv.

Mai frecvent afectate sunt membrele. Tabloul clinic al neuropatiei depinde de localizarea i tipul leziunilor. Cea mai frecvent manifestare a neuropatiei diabetice este polineuropatia, neurita i neuralgia membrelor inferioare.

n diabet zaharat este afectat i sistemul nervos central, manifestrile fiind:

Afeciuni neuropsihice acute (neuroastenia, psihastenia, isteria);

Encefalopatia;

Rareori mielopatia.

La pacienii cu diabet zaharat poate fi afectat sistemul nervos vegetativ cu disfuncii ale motilitii gastro-intestinale i a veziculei biliare, constipaie cronic sau diaree; impoten.

Sindromul Mauriac

Sindromul Mauriac (descris n 1930) apare la copii cu diabet zaharat cu debut la vrst fraged i este caracterizat prin:

Hepatomegalie;

Reinerea creterii (pn la nanism);

Retard n dezvoltarea sexual (hipogonadism);

ncetinirea creterii osoase.

Dispoziia selectiv, specific a esutului adipos la nivel facial (facies n lun plin cu hiperemie diabetic a pomeilor), toracic, abdomen, a aptea vertebr cervical; uneori formare de strii.

Principalele manifestri ale sindromului se asociaz cu:

Creterea produciei de glucocorticoiz care au efect catabolic;Deficit de insulin;Scderea secreiei hormonului de cretere;Scderea secreiei de hormoni gonadotropi;Tulburri ale aciunii factorului de cretere la nivel celular din cauza deficitului de insulin.

Sindromul Mauriac este un indice al tratamentului incorect a diabetului zaharat cu decompensare ndelungat.