LP 11. - Reabilitarea În Afecțiuni Neurolog Ice - Hemiplegia, Paraplegia. Metoda Bobath.d Ocx

5/21/2018 LP 11. - Reabilitarea n Afec iuni Neurolog Ice - Hemiplegia, Paraplegia. Metoda B...

http:///reader/full/lp-11-reabilitarea-in-afeciuni-neurolog-ice-hemiplegia-parapl

Metoda Bobath

Metoda Bobath- aparine soilor Bobath Karel, doctor n neuropsihiatrie infantil i soiei sale Berfzioterapeut, profesoar de gimnastic medical. Autorii consider c indiferent de vrsta cronologic a paentului, reeducarea neuromotorie trebuie s respecte etapele dezvoltrii controlului motor.

Metoda se aplic pacienilor cu leziuni de neuron motor central i a fost folosit iniial n cazulparalizlor spastice cerebrale infantile apoi sau extins i ctre paraliziile adulilor.Dup autorii sus menionai, a cror prere este astzi unanim admis, aceast infirmitate se caracte

zeaz prin:- tulburri senzoriale, obiectivate prin modificri ale discriminrii tactile, sensului poziiei, aprecierii micpercepiei spaiale i corporale, care determin dezordini motorii, cu pierderea controlului posturii normale echilibrului- modificri ale tonusului muscular, constnd n flacciditate, urmat apoi de spasticitate, nsoit de sinergii ssincinezii, ca efect alscprii reflexelor medulare statice i tonice de sub controlul inhibitoral centrilor supriori; inhibiia central este un fenomen care se dezvolt progresiv, odat cu evoluia individului; trecerea demodalitile primitive de micare spre altele mai evoluate se ctig nu numai prin nvarea unor activiti n

ci i prin inhibiia activitilor nedorite- dezordini ale mecanismului postural reflex, care determin imposibilitatea achiziiei micrilor normale acve, care stau la baza automatismului; automatismul se ctig n primii cinci ani de via i asigur:

-poziia corect a capului n raport cu corpul imediul- reaciile de echilibru- modificarea continu a tonusului muscular

- tulburri ale abilitii, respectiv pierderea micrilor selective sau discriminatorii

Principii:- inhibarea sau suprimarea hiperreactivitii tonice reflexe, generatoare de spasm, prin utilizarea micrilor sposturilor reflex-irihibitorii, care inhib reaciile posturale anormale i faciliteaz n acelai timp micrile acve automate i voluntar- nu se va ncerca tonifierea musculaturii normale, neparalizate, deoarece acest efort determin creterea tonsului normal i implicit spasticitate- facilitarea integrrii reaciilor superioarede ridicare i echilibru, nsecvena dezvoltrii lor, prin stimulaunor micri de rspuns spontan i controlat ntr-o postur reflex-inhibitorie

Scop:- reeducarea spasticitii- schimbarea pattern-urilor (schemelor de micare) anormale, deoarece este imposibil s se suprapun o schede micare normal peste una anormal

Schema anormal trebuie suprimat i urmat de introducerea unei scheme de micare selectiv, fefort excesiv, responsabil de accentuarea sau inducerea spasticitii.

SoiiBobath nu limiteaz poziiile reflex-inhibitorii la un membru. El e depind de reflexele tonice gtului i de reflexele labirintice, deci poziia capului i a corpului n ntregime este foarte important.

***Reflexele tonice ale gtuluisunt simetrice i asimetriceSimetrice:- flexia capului determin creterea tonusului muchilor flexori ai membrelor superioare i ai celor lombaconcomitent cu creterea tonusului muchilor extensori la nivelul membrelor inferioare- extensia capului are aciune invers



Asimetrice:rsucirea cu nclinarea capului crete tonusul muchilor extensori de partea mentonului (rsuciri crete tonusul muschilor flexori (relaxeaz extensorii) de partea occiputului. Efectele de modificare a tonului muscular sunt mai evidente la membrele superioare

***Reflexele labirintice sau vestibulareRefl exul tonic labiri ntic simetricdeclaneaz n cazul poziiei de extensie a capului, cnd corpul este n decu

dorsal, o cretere a tonusului extensorilor nextremiti. Din decubit ventral, dac meninem capul n flexie, ducem o cretere a tonusului flexorilor n membre. Creterile de tonus al agonistului se nsoesc de scderitonusul antagonitilorRefl exul tonic labir in tic asimetri capare n decubit lateral, cu creterea tonusului flexorilor membrelor contlaterale (de deasupra) i cu creterea tonusului extensorilor la membrele homolaterale (n contact cu suprafde sprijin)

Terapeutul poziioneaz deci mai nti capul i gtul, apoi trunchiul, umerii i oldurile, pentru a obio redistribuie a tonusului mai apropiat de normal n segmentele inferioare. Aezarea pacientului ntr-o pozreflex-inhibitorie nu reduce spasticitatea. De fapt, la nceput pacientul rezist i spasticitatea poate fi i mmare dect nainte. Ajustarea pacientului la noua sa poziie este cea care d rezultatul dorit. Odat cu descre

rea spasticitii, prin meninerea poziiei reflex inhibitorii, rezistena cedeaz. Terapeutul poate s reduc acest moment asistena sa pasiv. La sfrit, va fi posibil s ia minile de pe pacient, lsndu-l s-i controlsingur noua poziie. n acest mod pacientul ctig treptat controlul asupra posturii sale spastice i nva s iadin aceast postur.

Posturile reflex-inhibitorii pleac de la marile articulaii, care sunt folosite pentru unturi, ca punccheie. n acest fel, tonusul muscular este redus n membre i momentul spastic nedorit din poziionacopilului este nlturat. Adesea, mai ales n stadiile trzii ale tratamentului, este suficient s poziionm numpunctele-cheie, fr s mai imprimm poziia tuturor segmentelor. Cu articulaia-cheie astfel poziionamembrul respectiv se poate mica liber.

Tratamentul va fi precedat de evaluarea:- nivelului controlului voluntar al micrii- rspunsurilor motorii anormale, care interfereaz micarea voluntar (sinergii, modificri tonice posturale)

Reeducarea neuromotorie va parcurge urmtoarele etape:

1. Se vor executa micri inhibitoriiasupra unor reflexe tonice; acestea variaz n funcie de musculaturcrei spasticitate o combatem

n perioada de flacciditate, tratamentul se va axa pe poziionarea i micarea bolnavului n pPacientul va trebui s-i foloseasc membrele paralizate ca sprijin ct mai precoce, deoarece gravitaia exercefect facilitator asupra extensorilor.

Se recomand schimbarea frecvent a posturilor n pat, att pentru profilaxia atitudinilor vicioase escarelor, ct i pentru faptul c presiunile exercitate pe diferite segmente au valoare de stimuli, care adinformaii utile sistemului nervos. Posturilesunt de obicei diametral opuse celor pe care le adopt bolnav

De asemenea, se folosesc mobilizri pasive, executate lent, deoarece n contracturile de tip piramidmobilizrile rapide accentueaz spasticitatea.

La nivelul membrului superiorparalizia predomin pe muchii extensori i supinatori, ceea ce impriurmtoarea caracteristic:-braul n abducie i rotaie intern- antebraul npronaie i semiflexie pe bramna n semiflexie



- degetele flectate i policele n adducieLa nivelul membrului inferiorparalizia predomin pe musculatura flexoare, imprimnd urmtoareap

tur caracteristic:- extensia gambei pe coaps;- extensiapiciorului pe gamb (picior ecqvin, uneori varus ecqvin)

Contractura este absent sau nensemnat pe muchii gtului, trunchiului, abdomenului i centurii p

vine.Posturile reflex-inhibitorii de baz, care combat spasticitatea sunt urmtoarele:

Membrul superi or i trunchi- extensia cefei i trunchiului- rotaia extern a umrului- extensia complet a cotului cu antebraul n supinaie-pumnul i degetele n extensie, cu policele n abducie maxim

Membrul inferior

- oldul n flexie, abducie i rotaie extern- genunchiul n flexie; eficiena posturii crete prin flexia piciorului i abducia halucelui

I nhibarea simultan a tonusului flexorilor membrului superior i a extensorilor membrului inferiorse alizeazprin urmtoarea postur:- decubit lateral pe partea sntoas- capul flectat spre partea bolnav- membrul superior cu cotul extins, sprijinit cu o pern- membrul inferior n poziie de semiflexie, cu grij ca planta s nu ating tblia patului, deoarece s-ar declanreacia pozitiv de sprijin

Aceste posturi reflex-inhibitorii acioneaz pe schemele anormale prezentate, i vor permite pacienturealizarea transferurilor sau a unor micri corecte.

2.Cnd apar micrile voluntare se ncepe antrenamentul controlului voluntar prin plasarea membrelor n dirite poziii, pe care bolnavul trebuie s le menin activ (poziii finale i intermediare,pe parcursul ntregii cude micare), mpiedicnd, prin poziii reflex-inhibitorii, micrile din articulaiile vecine.3.n etapa urmtoare, pacientul va fi nvat s execute anumite micri: cum sin capul, cum s se ridiceeznd, patrupedie i n stnd. Astfel, poziia aezatva fi reluat progresiv: sprijinit pasiv, apoi cu sprijin antebraul dinpartea bolnav i apoi cu sprijin pe mn.

Urmtoarea poziie pe care pacientul trebuie s o menin este patrupedia, care pregtete ortostatismcorect, cu sprijin egal pe ambele membre inferioare i cu meninerea echilibrului.

4.Urmeaz reeducarea abilitii, ncepnd cu micrile izolate ale extremitilor distale. Se vor folosi, n connuare posturile reflex-inhibitorii, pacientul nvnd gradat s-i mobilizeze activ pumnul i degetele n diferpoziii. Se va recupera mai nti flexia global a degetelor, care asigur apucarea unor obiecte cu volum maregreutate mic i apoi extensia, care permite lsarea obiectelor.Evoluia sub tratament se apreciaz prin:- modificrile tonusului postural n condiiile stimulrii- calitatea schemelor posturale i de micare- calitatea funciilor neafectate- gradul deficienelor restante



Este greu s se descrie poziiile inhibitor-reflexe n totalitatea lor, cu att mai mult, cu ct ele suvariabile n funcie de pacient, de forma spasticitii lui i de vrsta sa. La fiecare pacient n parte trebucutat calea adecvat de inhibiie, poziia cea mai avantajoas pentru libertatea micrilor.

Hemiplegiculprezint o dificultate n extensia segmentelor membrului superior. Aeznd capul rotatpartea membrului interesat i n uoar extensie, se obine relaxarea tonusului flexor, reeducarea fcndu-se muor. Uneori, efectul efectul se obine mai pregnant prin rotarea capului de partea invers sntoas , dar

flexiunea capului. Dup cum se remarc, aciunea este dictat de reflexele primare tonice ale gtului.Aadar, dac este prezent i reflexul tonic asimetric al gtului capul este ntors ntr-o parte, membrelepartea unde este ntors capul prezint o accentuare a tonusului extensor, n timp ce membrele de partea opunregistreaz o descretere a acestui tonus i pot fi flectate.

Pentru a produce o poziie reflex inhibitorie n membrele inferioare, capul este adus n poziie simetri puternic flectat nainte, braele sunt ncruciate pe piept, astfel nct minile s apuce umerii opui, pentrucontracara tendina lor de retracie, i amndou membrele inferioare sunt flectate din olduri i genunchipoziionate n abducie. n aceast poziie, micarea picioarelor devine liber, fr nici o contracie spastic.

Bobath spunea csecretul tratamentului st n alegerea cu grij i gradarea poziiilor reflex-inhibitoavnd n vedere faptul c, ulterior, copilul va trebui s le adopte singur, fr dificultate. Perioada iniial rezisten este urmat de o perioad de linite i ajustare. Copilul nceteaz s mai reziste i se poziionea

singur. Tonusul muscular devine mai normal i el ncepe s se mite aproape normal, dei ntr-un mod primitMicrile involuntare i grimasele nceteaz iexpresia facil devine mai vie. La nceput, aceast perioadpoziionare este de scurt durat. Ea este urmat de o faz de cretere gradat a tensiunii, care, dac nu eimediat oprit, poate deveni foarte puternic. Copilul este ajutat din nou s se ghideze singur i starea inhibiie este restaurat. Inhibnd n acest fel, n mod repetat, activitatea tonic reflex, starea comparabilnormalitatea este gradat prelungit, copilul este ncurajat s ia singur aceast postur reflex -inhibitorie i s controleze singur.

n tratamentul progresiv, posturile reflex-inhibitorii sunt modificate de ndat ce acest lucru este posibprintr-o nou rupere a posturii originale. n locul unei posturi complet inverse, se introduc combinaii mai mi mai variate de poziii flexoare i extensoare. Prin introducerea unui mare numr i a unor variate astfel poziii combinate, noi ntrerupem n mod constant unturile stabilite ale cilor reflexe tonice n mai mupuncte. Slbim astfel n mod gradat reflexele tonice i deschidem o mare varietate de unturi noi. Influexcitator este astfel redirijat n canale de activiti motorii poteniale, blocate pn acum de activitatea tonreflex dominant. Pe msur ce activitatea tonic scade, copilul nva treptat s o controleze mai nti prmeninerea activ a noii poziii, mai trziu micndu-se astfel, fr interferena activitii tonice reflexe.

Aezarea pacientului n poziiile reflex-inhibitorii reprezint numai primul pas al tratamentului. Acepoziii nu trebuie privite n mod static; ele sunt poziii de plecare pentrumicri specifice. Terapeutul trebuievegheze asupra meninerii cu strnicie a poziiei reflex-inhibitorii. Pacientului nu i se va cere s execute nicmicare nainte de a ne fi asigurat c micarea respectiv nu se va putea executa n mod normal i cu un efnormal. Terapeutul i d seama de acest lucru, efectund mai nti aceeai micare n mod pasiv. Ulteripacientul este nvat s-i mite singur segmentele n mod selectiv, mpiedicnd prin poziii reflex-inhibitomicrile din articulaiile vecine. Pacientul trebuie s nvee s se mobilizeze n cadrul i n afara poziiireflex-inhibitorii: s se ridice i s-i dezvolte reaciile de echilibru.Aa cum se exprima Bobath: Spasticitava descrete i tonusul muscular va fi deinut destul de sczut, atta timp ct micarea este n progres. Dsingura garanie a unei reduceri permanente a tonusului muscular const n reactivarea reaciilor posturaintegrate la nivelul superior n reaciile de ndreptare i echilibru i n stabilirea ferm a conexiunilor lor sinapce.

Aceast reactivare este obinut prin folosirea facilitrii. Ea const ntr-o tehnic care obine micrirspuns spontan din parteapacientului controlat ntr-o postur reflex-inhibitorie. Aceste micri de rspuns suapoi ferm stabilite prin repetiie.

Tehnica de obinere a micrilor de rspuns spontan este bazat pe existena reflexelor posturale integte la un nivel superior. De exemplu, la copii, se poate provoca extensia capului i a membrelor n cadrul un



reflex Landau, tiind c la copii spastici acest reflex persist mult mai mult vreme dect la copii normali (api mult mai trziu). Extensia membrelor superioare este facilitat n cadrul reflexului pregtirea pensritur, dup ce acesta a aprut.

Se vor stimula, prin toate mijloacele, relaiile de echilibru ale corpului, provocndu -le i ntrinduprin repetare. n poziia eznd, n patru labe, pegenunchii ortostatism, aceast stimulare se realizz prin mpingeri uoare ale corpului pacientului. Astfel, n poziia eznd se vor aplica mici i scurte presiu

pe un umr al pacientului, mpingndu-l cnd ntr-o parte cnd n cealalt sau n fa i napoi. Pacientul vanvat s reacioneze i prin ridicarea braului de partea nspre care este mpins (reflex normal de aprarreflex care lipsete de obicei n caz de paralizie spastic a membrului respectiv. Aceste stimulri nu numaintresc reaciile de echilibru al corpului, dar nva pacientul s execute micile micri ajuttoare unui gest sunei activiti. Este important ca n poziia de ortostatism, la aceste stimulri ale echilibrului, bolnavul nvee s reacioneze i cu membrele inferioare. Astfel, mpins uor din spate, s nvee s duc nainte membru inferior pentru sprijin. Este o reacie de echilibru normal, indispensabil mersului normal.

Poziii reflex-inhibitor ii pentru di feri te segmente

Poziii reflex-inhibitorii pentru CAP

- capul rotat spre membrul afectat + uoar extensie

- capul rotat spre membrul sntos + flexie

- flexia puternic a capului cu braele ncruciatela piept, apucnd umerii opui

- reflexul Magnus: ntoarcerea capului n mod pasiv

Poziii reflex-inhibitorii pentru MEMBRUL SUPERIOR

- rotaia intern a braelor

- rotaia extern a braelor

- abducia orizontal + RE + supinaie + extensie cot

- ridicarea membrului superior + RE

- ridicarea braelor deasupra capului facilliteaz extensia oldului i a trunchiului

inhibtonusul flexor la membrele superioarei lfaciliteazpe cel extensor

inhibtonusul extensorilor i adductorilor lamembrele inferioare i lfaciliteazpe cel aflexorilor i abductorilor

braul din direcia mentonului se extinde iarbraul din direcia occiputului se flecteaz

inhib tonusul extensor la membrele superioi lfaciliteazpe cel flexor la cap, trunchi i M

inhibtonusul flexor la membrele superioare faciliteazpe cel extensor n tot restul corpulu

inhibtonusul flexor la MS, cap i pectoral faciliteaz pe cel extensor la pumn i deg

extensia, abducia i rotaiaextern aMI

inhibspasticitatea flexorilor i traciunea n a hemitrunchiului, MS i centurii scapulare faciliteazextensia trunchiului, MI***dac MI este spastic n extensie (hemiplegiacest punct cheie faciliteaz flexia+ abduciadpartea afectat



- extensia umrului + RE n diagonal

- adduciaumrului + RI

- abduciapolicelui + RE a umrului + supinaie++ supinaiaantebraului + extensia cotului

Poziii reflex-inhibitorii pentru MEMBRUL INFERIOR

- flexia MI (old+ genunchi) din DD

-flexia oldului i abducia se faciliteaz reciproc

- RE cu genunchii extini

- flexia dorsala degetelor 2-5 (sau 3-5)

- flexia dorsala halucelui

- ABD + RE + Extensie old i genunchi

Al te postur i:

- Poziia fetal: DD cu MI flectate din articulaia coxofemural i genunchi, membrele superioare suncruciate pe piept (se elimin spasticitatea membrelor inferioare)- DD cu flexia i abducia MI (old i genunchi) inhib spasticitatea extensorilor la MS i faciliteaz flexia M(IMC)- Flexia capului + abducia i rotaia extern a braelor inhib adducia coapselor n ortostatism- Schema reflex-inhibitorie a spasticitii flexorilor trunchiului i MS: Extensia gtului i coloanei + RE bracot extins + Extensie pumn sau supinaie+ Abducie police- Schema reflex-inhibitorie a spasticitii MI: ADD + RE + Extensia oldului i genunchiului + dorsiflepiciorului i degetelor +ABD halucelui

inhibtonusul flexor la MS i lfaciliteazpeextensor la pumn i degete

inhibtonusul flexor la MS i faciliteazaddia i rotaia intern aMI

inhibtonusul flexor la pumn i degetei facteazextensia degetelor (pumnul trebuie s fiextensie)

inhibadductorilor, rotatorilor interni ai olduiflexorilor plantari ai piciorului (IMC) ifacteaz abducia, rotaia extern a oldurilorflexia dorsal apiciorului

inhibadductorilor, rotatorilor interni ai oldiflexorilor plantari ai piciorului (IMC) ifacteazabducia i flexiadorsal apiciorului

inhib extensorii piciorului i faciliteaz fldorsal a piciorului, abducia i rotaiaexternoldului

inhib extensorii piciorului i faciliteaz flMI

inhibspasticitatea distalpe flexori i extenso



- Extensia capului igtului cu ridicarea MS deasupra capului (din DV cu braele n abducie, RE i flexie coinhib spasticitatea flexorilor i faciliteaz extensia membrelor inferioare- Extensia capului igtului cu abducia orizontal a MS(din DV cu braele n abducie i extensie coate) inhspasticitatea flexorilor MS i adductorilor MI i faciliteaz extensia coloanei dorsale, degetelor i abducia M- Extensia capului igtului cu rotaia capului inhibflexorilor MS din direcia mentonului i adductorilor Mfaciliteaz de partea ntoarcerii capului, abducia membrului inferior i ridicarea membrului superior

hemiplegic acest lucru permite un control mai bun asupra membrelor)Plan de exerciii propus de Berta Bobath pentru hemiplegicul adult:

n primul stadiu, poziia pacientului n patare o mare importan. Poziia de decubit dorsal este o pozicare produce spasticitatea extensorilor; bolnavul trebuie nvat i ncurajat s stea ceva mai mare parte din timpe partea sntoas, cu braul bolnav ntins deasupra capului, cu cotul ntins, cu membrul inferior homolatentr-o poziie natural de semiflexie. Curnd va putea sta i de partea bolnav, avnd grij ca umrul respecs fie anteproiectat i cotul extins.

Ex. 1. Mobilizarea pasiv a umrului, n special rotaia extern i extensia lui

Ex. 2.Braul extins n anteducie, extensia pasiv a pumnului i a degetelor, apoi exerciii active, sub rezisteale acelorai segmenteEx. 3.Ridicarea activ a braului n rotaie intern. Bolnavul duce mna pe marginea de la capt apatuluiEx. 4.Flexia genunchiului, cu flexia dorsal a piciorului i extensia degetelor. oldul este n extensieEx. 5.ntoarcerea n decubit dorsal. Micarea ncepe din trunchi, umrul urmnd micarea. Braul i mna sumeninute n extensie .Ex. 6.Pacientul st n decubit dorsal, cu genunchiul de partea afectat uor flectat i braul extins pe lng cosupinaia i pronaia antebrauluiEx. 7.Din aceeai poziie, ridicarea braului pe lng corp n rotaie extern. Coborrea membrului superiorface sacadatEx. 8.Acelai exerciiu, cu controlul terapeutului i cu rezisten aplicat la nivelul umruluiEx. 9.Acelai exerciiu, supinaia i pronaia antebraului la ridicarea maxim a membrului superior, cu msprijinit pe marginea de la cap a patului.Ex. 10. eznd, i sprijin greutatea corpului pe membrul superior afectat. Mna respectiv se sprijin planul mesei sau al banchetei pe care st bolnavul, n extensie cu podul palmei degetele fiind desfcupolicele n abducieEx. 11.Aceeai poziie cu transferul greutii de pe un membru superior pe cellaltEx. 12.eznd, prinde cubraele umerii terapeutului, care st n picioaren faa pacientului, prinznd la niveumerilor pacientului scapulele acestuia; extensia coloaneiEx. 13.n decubit dorsal: ridic membrul superior n sus i flecteaz cotul, ducnd palma la frunte.Ex. 14. Aceeai poziie, atingnd apoi cu palma gura, umrul opus, trunchiul i readucnd mna n poziiniialEx. 15.

Aceeai, dar n decubit lateral. n aceast poziie, braul este dus n abducie i din 90(la zenit) cotul

flecteaz pentru a duce mna la gurEx. 16.n decubit ventral, sprijinit pe antebrae i pe podul palmelor. Flexia i extensia genunchiului, cu opintermitenteEx. 17.n aceeai poziie, transfer greutatea corpului cnd pe o mn, cnd pe cealaltEx. 18.n genunchi, n patru labe: transferul greutii corpului de o parte i de cealaltEx. 19.n genunchi, nclinare de o parte i de alta, terapeutul asistnd echilibrul i meninnd n extensie bramna i degetele de partea afectatEx. 20.n eznd, sprijinit cu minile, braele n rotaie extern, astfel nct vrfurile degetelor sunt ndreptnapoi: transferul greutii napoi i nainte



Ex. 21.eznd; ridicarea braului n sus prin nainte, cu palma n susEx. 22.Ridicarea din eznd, fr ajutorul minilor, de pe scaune de nlimi variabileEx. 23.Ortostatism, terapeutul asistnd extensia braului, a minii i a degetelor; transferul greutii corpuluio parte i alta, nainte i napoiEx. 24. Ortostatism: flexia genunchiului cu extensia oldului, mai nti pasiv, apoi activ, cu meninerextensiei oldului la diferite grade de amplitudine

Ex. 25.Exerciii de pire. Se vor nota: flexia moderat n old i genunchi i flexia dorsal a piciorului.

LP 11. - Reabilitarea În Afecțiuni Neurolog Ice - Hemiplegia, Paraplegia. Metoda Bobath.d Ocx

Documents

Transcript of LP 11. - Reabilitarea În Afecțiuni Neurolog Ice - Hemiplegia, Paraplegia. Metoda Bobath.d Ocx