1. Interviul clinic în terapiile cognitiv-comportamentale

(TCC)

1.1Caracteristici generale ale relaţiei terapeutice în TCC

Terapiile cognitiv-comportamentale reprezintă un ansamblu de tehnici bazate pe teoriile

învăţării şi pe descoperirile psihopatologiei cognitive. Afirmaţia de bază este că toate

comportamentele, adaptative sau neadaptative, sunt rezultatul unor scheme implicite. Acestea

sunt mai mult^ sau mai puţin conştiente şi înglobează structuri cognitive şi sisteme de

prelucrare a informaţiilor.

Putem sintetiza rolul şi atitudinea terapeutului în terapia cognitiv-comportamentală astfel:

1. culege datele şi efectuează analiza funcţională a comportamentelor;

2. explică, informează, dedramatizează;

3. defineşte simptomul-ţintă, identifică factorii de menţinere şi cercetează beneficiile secundare ale

acestuia;

4. alege strategia terapeutică;

5. sdmulează motivaţia de participare la terapie a pacientului;

6. aplică tehnica terapeutică;

7. pune capăt relaţiei terapeutice (conform contractului terapeutic).

1.2 Interviul de evaluare cognitiv-comportamentală

Interviul de evaluare are un rol important în demararea procesului terapeutic. în mod frecvent

pacientul prezintă o arie problematică nediferenţiată. Terapeutul ajută la clarificarea şi diferenţierea

problemelor, reducând astfel dificultăţile la proporţii abordabile, fapt cu importante consecinţe

asupra implicării pacientului în procesul terapeutic, care începe să creadă că schimbarea este

posibilă.

Ghidul de interviu de evaluare cognitiv-comportamentală (J. Kirk)

1. Scurtă descriere a problemei

2. Dezvoltare:

– factori precipitanţi

– evoluţie în timp

– factori predispozanţi

3. Descrierea problemei în termen

- comportamentali, cognitivi si afectivi:

Ce ?

Când ?

Unde ?

Cât de des ?

Cu cine?

4 . Variabile de context şi modulatorii:

- situaţionale

- comportamentale

- cognitive

– afective

– interpersonale

- fiziologice

5. Factori de menţinere :

- situaţionali

- comportamentali

- cognitivi

- afectivi

– interpersonali

– fiziologici

6. Comportamente de evitare

7. Resurse de adaptare şi control, alte resurse

8. Istoria medicală şi psihiatrică

9. Tratamente anterioare:

– răspuns

– medicaţie curentă

10. Credinţe despre problemă

11. Angajare, motivaţie

12. Situaţie psihosocială:

– familie

– relaţii psihosexuale

– condiţii de locuit

– ocupaţie

– relaţii sociale

– pasiuni, interese

13.Formularea preliminară a evaluării în termeni cognitivi comportamentali».

Punctele principale ale acestui ghid de interviu.

1 Etapa iniţială. Scurtă descriere a problemei. Ascultarea activă a pacientului favorizează

încă din primele momente stabilirea unei bune relaţii terapeutice.

.

2 Dezvoltarea problemei.

Debutul problemei poate fi uşor de determinat - de pildă, fobia de a conduce automobilul,

determinată de un accident - sau, dimpotrivă, pacientul a conştientizat gradual că are anumite

probleme (de pildă, neînţelegeri repetate la serviciu pentru a ajunge la concluzia că are dificultăţi

de stabilire a unor relaţii ierarhice). în acest din urmă caz este utilă trecerea în revistă a unor

evenimente tipice de viaţă: boală, moartea unor persoane apropiate, ruperea unor relaţii, mutatul

în altă casă sau în altă localitate etc. ,

Cu privire la evoluţia problemei, trebuie să ne întrebăm : problema a evoluat constant, s-a

agravat, a avut fluctuaţii! ; de ce solicită tocmai acum ajutori (motivul solicitării, ajutorului

poate să evidenţieze informaţii deosebit de utile

Factorii predispozanţi trebuie căutaţi în istoria familială, în caracteristicile de personalitate - de

pildă, labilitatea emoţională -, atitudinile unor persoane semnificative din jurul pacientului (de

pildă, atitudinea părinţilor faţă de sex ar putea influenţa apariţia frigidităţii etc).

1. Descrierea problemei sau analiza funcţională. Scopul acestei etape este acela de

a găsi răspunsuri la următoarele întrebări: „Cum se menţine problema?", „Care este

locul problemei în viaţa pacientului ? ", „Care este utilitatea problemei pentru pacient?

5 . Variabile de context si modulatorii. Evaluarea variabilelor de context este necesară pentru că

planul de tratament include deseori influenţarea contextelor în care problema apare (de pildă -

fumatul numai la cafea; creşterea senzaţiei de foame - pentru bulimici -când trec pe lângă un

restaurant sau când intră în bucătărie etc). Uneori pacientul nu este conştient de aceste variabile ; în

acest caz se prescrie realizarea unui jurnal pe baza autoobservării zilnice.

6. Factori de menţinere. Interviul trebuie să se focalizeze asupra consecinţelor imediate ale

problemei comportamentale. Consecinţele care menţin problema trebuie identificate în

domenii deja menţionate în schema iniţială: situaţional, comportamental, cognitiv, afectiv,

interpersonal şi fiziologic. Consecinţele imediate sunt mult mai importante decât cele

îndepărtate, deoarece au un afect motivaţional mult mai mare asupra individului.

7. Evitarea. Evitarea şi, implicit, scăderea în intensitate a unor emoţii stresante este,, frecvent,

unul din efectele imediate ale problemei comportamentale şi, deseori, cel mai important

factor de menţinere. Multe planuri de tratament vor include etape de depăşire a evitării şi, de

aceea, terapeutul va solicita o descriere detaliată a ceea ce este evitat.

8. Resurse de adaptare şi control, alte resurse.

Fiecare persoană îşi rezolvă problemele în felul său, iar în strategia adoptată apelul la

resursele proprii sau ale persoanelor' apropiate variază de la persoană la persoană. Este util

ca terapeutul să identifice cum anume s-a descurcat pacientul în situaţii similare

9. Istoria medicală şi psihiatrică anterioară. Descrierea unor episoade similare, atitudinea

pacientului cu privire la felul în care s-a adaptat la acestea, tratamentele urmate.

10. . Credinţe despre problemă şi tratament. Există o mică şansă ca pacientul să se angajeze în

terapie dacă demersul pe care terapeutul îl propune nu este congruent cu credinţele lui

despre natura problemei. Este important ca terapeutul să afle cum a ajuns pacientul la el:

credinţele celui care a orientat pacientul spre psihoterapie pot influenţa atitudinile,

motivaţia, credinţele pacientului. Este trimis de un alt pacient care a urmat cu succes o

psihoterapie, este trimis de un medic sau de persoane apropiate lui?

11 Angajarea în tratament. Majoritatea terapiilor cognitiv-comportamentale necesită un nivel

crescut de implicare din partea pacientului; sarcinile privind automonitorizarea şi

completarea unui jurnal zilnic, aplicarea sistematică a unor tehnici nu pot fi duse la bun

sfârşit fără o motivaţie deosebită din partea pacientului

12 Formularea preliminară. în acest stadiu al interviului, terapeutul trebuie să poată furniza

pacientului o formulare preliminară a problemei sale. Aceasta va cuprinde, într-o manieră

sintetică, o scurtă descriere a problemei, o explicaţie privind evoluţia acesteia (factori

predispozanţi şi precipitanţi, resurse etc.) şi o prezentare a factorilor care favorizează

menţinerea acesteia.

1.1Tehnici specifice interviului de evaluare cognitiv-comportamentală

Proceduri generale: colaborarea şi comprehensiunea reciprocă

– terapeutul lucreează cu pacientul, adoptând un rol educativ ;

– terapeutul şi pacientul îşi furnizează reciproc mesaje tip feedback;

– terapeutul solicită sugestii;

– pacientul propune sugestii sau alternative;

– terapeutul răspunde la feedbackul pacientului şi la sugestiile lui;

– terapeutul verifică periodic aspectele importante care apar în'discursul pacientului: „Vreţi să

spuneţi că... ? "

– terapeutul realizează periodic rezumatul aspectelor importante pentru a se asigur» de existenţa

unei înţelegeri corecte.

• Stabilirea agendei şedinţei (cu excepţia primei şedinţe):

– pacientul şi terapeutul stabilesc împreună agenda viitoarei şedinţe de terapie;

– subiectele incluse pe agendă vor fi formulate într-o manieră specifică şi se referi la un domeniu

precis ; ^

- agenda şedinţei va fi organizată în funcţie de priorităţi;

- agenda va fi adaptată în funcţie de timpul necesar desfăşurării şedinţei.

• Reacţiile obţinute în timpul şedinţei:

- feedback cu privire la şedinţa precedentă.

• Un timp terapeutic eficient structurat:

- terapeutul va aborda majoritatea subiectelor incluse în agendă şi replanifică sarcinile

neefectuate;

- terapeutul este suficient de flexibil pentru a integra elemente importante neprevăzute în

agendă.

• Centrarea asupra problemei adecvat stabilite :

– terapeutul identifică problemele specifice care urmează să fie abordate;

– problemele alese sunt esenţiale pentru pacient;

-problema care constituie principala sursă de disconfort pentru pacient este abordată cu atenţie;

- terapeutul îşi consacră timpul unui număr de 1-2 probleme, evitând să treacă rapid prin prea multe

subiecte.

• Formularea întrebărilor şi adresarea lor:

- terapeutul îşi orientează întrebările competent, pentru a evidenţia elementele clinice, experienţa

prezentă şi trecută;

- utilizează întrebări deschise;

- utilizează la minimum întrebări închise ;

- nu adresează întrebările într-un ritm rapid, lăsând suficient timp pentru reflecţie ;

– utilizează exemple care ilustrează propunerile sale;

– utilizează întrebări pentru a ajuta pacientul să exploreze diferite aspecte ale unei probleme;

– utilizează întrebări pentru a evalua certitudinile şi predicţiile pacientului;

– întrebările puse permit apariţia unor soluţii diverse la problema pacientului;

– întrebările permit anticiparea consecinţelor pozitive şi negative ale unei acţiuni.

• Terapeutul furnizează periodic pacientului formulări rezumative :

– terapeutul reformulează cu regularitate problemele asupra cărora s-a lucrat în timpul şedinţei;

– terapeutul explică tehnicile specifice care vor fi utilizate pentru rezolvarea unei probleme anume;

– terapeutul rezumă progresele realizate în legătură cu problemele identificate.

• Prescripţiile „temelor pentru acasă" :

- terapeutul trece în revistă sarcinile, temele prescrise pentru săptămâna în curs.

1.4. Modele de analiză funcţională în TCC

a) Modelul SORC. Este cel mai simplu model, dar care descrie, într-o manieră evidentă,

principiile de bază ale terapiei comportamentale, aşa cum au fost ele prezentate de unul

dintre fondatorii săi - B.F. Skinner.

S stimulul; de exemplu, pentru pacientul X, faptul de a se afla singur într-un loc^

public aglomerat. .

organismul şi ceea ce se petrece în interiorul său (emoţii, cogniţii, reacţii fiziolo-,

gice); în exemplul nostru, pacientul X trăieşte o anxietate intensă. ,

O

R

răspunsul; pacientul X va începe să caute, într-o stare de agitaţie, o persoană' cunoscută (soţul, soţia

etc.) care îl securizează.

consecinţe; anxietatea pacientului scade imediat ce găseşte persoana căutată, ritmul cardiac se

normalizează etc.

în această situaţie, consecinţa (scăderea anxietăţii) va întări pozitiv răspunsul (căutarea unui

ajutor extern), adică îi va mări frecvenţa. Această formulare îi va permite terapeutului să

stabilească strategia terapeutică gândind în termenii consecinţelor: | vindecarea de agorafobie ar

avea drept consecinţe contacte mai scăzute cu persoani apropiată respectivă (soţ/soţie, prieten

etc), respectiv trăirea unui sentiment de abandon.

b) Modelul BASIC IDEA. Acest model a fost propus de Lazarus în 1976 şi a forf completat de

Cottraux în 1985 cu ultimele două litere ale acronimului, E şi A. Iniţiale au următoarele

semnificaţii:

– B pentru „behaviour" (comportament) - comportamentul observabil al pacientulti cel pentru care

solicită ajutor terapeutului;

– A pentru „afect" - emoţii precum anxietatea, tristeţea, vinovăţia etc ;

-S pentru „senzaţii" - senzaţiile corporale, în general semnele neurovegetative ale

manifestărilor depresiv-anxioase (tahicardie, ameţeli, parestezii etc.);

– I pentru „interpersonal" - calitatea, numărul şi stilul relaţiilor interpersonale ale pacientului;

– C pentru „cogniţii" - aşa cum apar ele în monologul interior al pacientului („Sunt un nimeni",

„Dacă voi eşua va fi o catastrofă" etc.);

– I pentru „imagerie" - acest item sugerează necesitatea de a explora atât imaginea mentală

habituală a pacientului (de pildă, imaginea scenelor umilitoare, referitoare la insucces - la un

pacient deprimat), dar şi capacitatea sa de a produce aceste imagini, fapt care va promite

alegerea unor tehnici precum desensibilizarea în plan imaginar;

– D de la „droguri" (medicamente) - terapeutul va evalua impactul pe care substanţele

psihotrope terapeutice sau neterapeutice îl au asupra comportamentului pacientului (alcoolul

la o persoană cu anxietate socială, antidepresivele la un pacient obsesional etc.);

– E pentru „expectaţii" - ceea ce aşteaptă pacientul de la terapie, aşteptările şi rezervele sale.

Deoarece au un impact major asupra terapiei, ele trebuie cunoscute pentru a fi stimulate sau

modificate;

– A pentru „aşteptări" - de data aceasta este vorba despre aşteptările terapeutului: ce anume

aşteaptă de la terapie ? Pentru a răspunde la această întrebare, terapeutul trebuie, pe de o parte,

C

să evalueze problemele pacientului, iar pe de altă parte, să fixeze, în raport cu acestea,

obiective terapeutice foarte clare.

a) Grila SECCA. Această grilă a fost propusă de Cottraux (1985, 1990) şi ea vizează

următoarele elemente:

Diacronie1. Date structurale posibile :

- genetice...- de personalitate...

2. Factori istorici de menţinere

posibili...3. Factori declanşatori iniţiali invocaţi...4. Evenimente precipitante ale

tulburărilorAlte probleme : Tratamente anterioare:

S-, situaţie

C - cogniţii (gânduri, imagini mentale, sisteme de credinţe)

E - emoţie

C - comportament

A - anticipare

1.5 Caracteristicile interviului clinic destinat analizei funcţionale în TCC

a)Caracterul directiv. Interviul este orientat spre culegerea unor informaţii precise

privind comportamentele-problemă ale pacientului:

– durata comportamentului-problemă ?

– unde ?

– când?

– cum?

– frecvenţa?

– cu cine sau cu ce ?

– ce anume precedă comportamentul-problemă ?

– ce anume diminuează comportamentul-problemă ?

– ce amplifică problema comportamentală ?

– ce inhibă comportamentul-problemă ?

Aceste întrebări vizează principalele relaţii între mediu şi comportament.

b) Caracterul experimental. Informaţiile solicitate au ca scop formularea unei ipoteze de lucru

privind apariţia, dezvoltarea şi menţinerea problemei, precum şi strategia terapeutică. Aceste

informaţii conduc la un acord privind obiectivele terapiei şi rezultatele concrete ale acesteia.

c) Căldura afectivă, ascultarea activă, toleranţa, empatia şi obiectivitatea sunt, în mod

frecvent, calităţi pe care terapeutul le manifestă în situaţia de interviu.

d) Terapeutul îşi propune să stimuleze asumarea de către pacient a unui rol activ în raport cu

problemele sale.

e) în relaţia cu pacientul, terapeutul se centrează pe aici şi acum. Prezentul este cel care

face obiectul analizei şi intervenţiei, deşi trecutul nu este total neglijat.

1. Interviul centrat pe obiective şi soluţii -în consiliere şi

psihoterapie

2.1. Principalele caracteristici ale terapiilor scurte

– ideea că fiecare persoană posedă resursele necesare rezolvării problemelor cu care se

confruntă;

– acceptarea definiţiei pe care clientul o dă problemei sale;

– formarea alianţei terapeutice cât mai repede posibil;

– succesul este atribuit clientului; terapeutul nu face altceva decât să creeze un cadru care să-i

permită clientului să identifice şi să utilizeze resursele pe care le are;

– terapeutul învaţă de la client;

– evitarea angajării clientului la un efort deosebit (în caz contrar, beneficiile terapiei ar fi mai

mici decât „investiţiile" clientului);

– obiectivarea, descrierea, mai degrabă decât personalizarea comportamentului clientului (în caz

contrar s-ar putea ajunge la culpabilizarea acestuia);

– centrarea pe „aici şi acum" ;

– existenţa unor obiective clare, specifice şi tangibile în timpul disponibil;

– asumarea de către terapeut a responsabilităţii de a influenţa clientul într-o manieră evidentă,

deschisă.

2.2. Principiile fundamentale ale terapiei centrate pe soluţie

• că există soluţii;

• că există mai mult decât o singură soluţie ;

• că soluţiile sunt construibile ;

• că noi (terapeut şi client) putem face construcţia;

• că noi construim şi/sau inventăm soluţii, mai degrabă decât le descoperim.

Terapia centrată pe soluţie oferă un model coerent care ne permite să răspundem eficient la

întrebarea „Cum construim soluţiile? ". Acest demers cuprinde, în linii mari, trei etape importante:

1. Definirea mai degrabă a ceea ce clientul vrea, decât a ceea ce el nu vrea.

1. Identificarea a ceea ce merge bine, funcţionează şi dezvoltarea de comportamente orientate

în această direcţie.

1. Dacă ceea ce face clientul nu conduce la soluţie, atunci trebuie făcut altceva.

Practicarea terapiei şi consilierii centrate pe soluţie presupune abandonarea vechilor credinţe

cultivate de terapiile centrate pe problemă, dezvoltarea unei noi „filosofii" despre oameni şi

problemele lor şi abordarea lor în spiritul unor noi principii. Vom analiza, în continuare, cele mai

importante dintre principiile acestui demers terapeutic.

1 Centrarea pozitivă, pe soluţie şi pe viitor, facilitează schimbarea în direcţia dorită.

2.Excepţiile sugerează soluţii. Excepţiile de la fiecare problemă sunt expresia resurselor

conştiente sau inconştiente ale pacientului. Sarcina principală a terapeutului este aceea de a

identifica sau de a crea împreună cu clientul excepţii de la problema acestuia. încercând să-şi

rezolve problemele, oamenii se centrează asupra lor şi sunt incapabili să sesizeze momentele în care

acestea nu se manifestă.

3. Schimbarea se manifestă tot timpul

Dacă schimbarea este permanentă, atunci ea este inevitabilă! Şi orice schimbare poate oferi ocazia

rezolvării problemei

4.Schimbarea mică conduce la schimbări mai mari.

a ) Diminuează presiunea exercitată de obiectivele prea mari asupra terapeutului şi

clientului. A încerca din greu, a face eforturi prea intense s-ar putea dovedi a fi sursa unor

probleme. Există situaţii în care este mai înţelept să faci mai puţin decât mai mult.

b )Clientul se angajează cu o mai mare probabilitate în realizarea unei schimbări mici decât

în realizarea unei schimbări mari. Există totdeauna excepţii de la aceasta şi de aceea terapeutul

trebuie să fie pregătit să răspundă adecvat pacienţilor, care sunt pregătiţi pentru o schimbare rapidă

şi radicală. Orice schimbare, chiar mică, poate alimenta speranţa şi credinţa în capacitatea de

autocontrol.

5.Cooperarea este inevitabilă - nu există eşec, există feedback. Terapia centrată pe soluţie

subliniază caracterul colaborativ al relaţiei terapeutice în care „clientul este expertul”

. Caracteristicile unui scop bine definit

1. Scopul trebuie formulat într-o manieră pozitivă, într-o formă afirmativă din punct, de

vedere gramatical. De foarte multe ori clienţii spun mai degrabă ceea ce ei nu vor să li se

mai întâmple, decât ceea ce vor: „nu mai vreau să fiu timid! ", „nu mai vreau să fiu

depresiv ! " etc. Aceste formulări sunt centrate pe problemele persoanelor, precizează ce

trebuie evitat, dar nu oferă nici o idee despre direcţia în care trebuie acţionat, despre ceea ce

doreşte de fapt clientul să obţină la sfârşitul terapiei.

2. Scopurile trebuie exprimate mai degrabă în termenii acţiunii, decât în termenii

unor stări interne.

3. Scopurile trebuie formulate în termenii „aici şi acum". Doar în măsura în care

scopurile declanşează imediat acţiunile rezolutive acestea sunt, cu adevărat, eficiente

4. Scopurile eficiente sunt formulate cât mai specific posibil. Cu cât scopurile sunt mai specific

descrise, cu atât ele orientează mai bine comportamentul clientului

5. Scopul trebuie formulat în domeniul controlat de client. Acest criteriu este deosebit de

important. Mulţi clienţi se prezintă la consilier sau terapeut plângându-se de comportamentul

celorlalţi faţă de ei sau manifestându-şi dorinţa ca ceilalţi din jurul lor să se schimbe ! A accepta ca

scop schimbarea comportamentului celorlalţi, a persoanelor absente la psihoterapie înseamnă a ne

angaja într-un efort perpetuu şi fără succes.

6. Cele mai bune formulări ale scopului sunt cele care utilizează cuvintele clientului

2.4. Interviul terapeutic centrat pe soluţie

1. Crearea colaborativă a unei noi realităţi psihologice

Se utilizează termenul „boală iatrogenă" pentru a desemna problemele medicale

determinate

Terapia centrată pe soluţie creează între terapeut şi client o realitate psihologică centrată pe

aspectele pozitive care favorizează emergenţa „sănătăţii iatrogene".

2. Modalităţi de construcţie a soluţiilor. Obiectivele primei şedinţe de terapie/ consiliere

sunt următoarele

• formarea unei relaţii colaborative cu clientul;

• crearea unui climat favorabil schimbării;

• clarificarea obiectivelor terapiei;

• descoperirea resurselor clientului;

• formularea primelor prescripţii terapeutice.