INSUFICIENTA CARDIACA

Epidemiologie 2-3% populatie 10-20% > 75 ani>10% din spitalizarimortalitatea - >50% la 5 ani de la dg.>50% IC clasa IV NYHA mor la 1an ( din decese survin subit )costul spitalizarii = 2x costul spitalizari pt. cancer

DEFINITIEComplicatie virtuala a oricarei boli cardiace structurala sau functionala

Suscita si astazi probleme de definire

DEFINITIE FIZIOPATOLOGICASindrom clinic caracterizat prin incapaciatea cordului de a asigura un debit cardiac adecvat necesitatilor organismului in conditiile unei intoarceri venoase normale

sau

cresterea debitului se realizeaza numai cu pretul cresterii presiunii de umplere ventriculara

DEFINITIE CLINICASindrom clinic complex caracterizat prin :

anomalii ale functiei ventriculare

anomalii ale statusului neurohormonal simptome

DEFINITIE CLINICASindrom clinic ce apare de cele mai multe ori in evolutia unei boli cardiace si care este caracterizat prin :

Semne/simtome date de staza ( pulmonara si/sau sistemica

+/- Semne/simtome date de debit cardiac scazut

DEFINITIA ESC 1. simptome ale IC la repaus sau efort

2. semne obiective de disfunctie cardiaca

3. raspunsul la tratamentul specific al IC

1 si 2 = criterii obligatorii

OBSERVATIISindrom CLINIC incorect :IC compensataIC subclinica

IC cu cord sanatos necesitatile periferice sunt anormal de mari Ex:hipertiroidiifistule arteriovenoaseanemii

CLASIFICARESistolica - simptome si semne IC + depresia FE

Diastolica simptome si semne de IC cu FE prezervata ( min: 40-45%) + evidenta eco a DD

Mixta

CLASIFICAREDreaptaSemnele de staza sistemica sunt dominante consecinta a afectarii cordului dr.

StangaSemnele de staza pulmonara sunt dominante

Globala

Insuf.ventric. Insuf.cardiaca

Insuf. ventriculara : alterarea miocardului ventricular

Exista IC fara insuficienta ventric : ex - SM

IC congestivaTeoretic prezenta semnelor de congestie sistemica si pulmonara

Practic semne de staza sistemica

CLASIFICARECronica evolutie ondulanta cu :acutizaristabilizari

Acuta :dispnee instalata acut *nu se mai foloseste termenul de IC acuta el fiind inlocuit de notiuni mai precise :EPASoc cardiogenIC cronica acutizata

ETIOLOGIEAfectare organica / functionalacongenitala / dobanditaa oricarei structuri cardiace :miocardendocard ( + valvular )pericard

! Sa fie destul de intensa si sa actioneze destul de mult timp depasirea mec. compensatorii

ETIOLOGIE

Factori cauzali

Factori precipitanti A!terapie

ETIOLOGIE factori cauzaliFactori de suprasolicitare fizica a cordului

Suprasolicitare prin rezistenta crescutaIntracardiaca : Stenoze valvulare, CMHOExtracardiaca : HTA, vascozitatii sangvineSuprasolicitare prin volum crescutIntracardiac : insuficiente valvulare, sunturi intracardiceExtracardiac : fistule arteriovenoase, hipertiroidism, b.Paget, anemii

ETIOLOGIE factori cauzaliFactori de scadere a eficientei contractiei :

Scaderea globala a contractilitatii : CM, miocardite

Scaderea eficientei pompei cardiace : pierderea masei miocardice, anevrism de VS, blocuri AV

ETIOLOGIE factori cauzaliFactori ce impiedica umplerea cardiaca :

compliantei cardiace : CM restrictive, HVS Boli pericardice : pericardita constrictiva

Obstructii intracardiace : trombi, mixomul atrial, stenoza Mi/Tr, congenitale cor triatrium

Tahiaritmii

ETIOLOGIE factori precipitantiNecomplianta la tratamentul medicamentos / igieno-dieteticAritmiile / tulb. de conducereIschemia miocardica / IMAInflamatii, infectii miocardice : EI, miocarditeLeziuni mecanice acute ( ex: ruptura de cordaje in PVM cu IMI si FE)TEP

ETIOLOGIE factori precipitantiMedicamente inotrop(-) : antiaritmice, Ca-bl, -bl, citostaticeAlcoolulInfectii sistemice, anemii bruste ale TA Cresteri ale volemiei : sarcina, iatrogenStres psihoemotional, efort fizic intens, interventii chirurgicale

FIZIOPATOLOGIE Parametrii de apreciere a functiei cardiace :

I. DC

II. PTDVS

III. FEVS

I. DEBITUL CARDIACValori normale : 2,6 4,2 l/min/mConditionat de interrelatia intre 4 factori :

Cardiaci frecventa cardiaca contractilitatea

Extracardiaci presarcina postsarcina

FRECVENTA CARDIACAFv. cardiaca hipersimpaticotonieCea mai rapida modalitate de a DCMecanism limitat de :

consumului de O2 miocardic

diastoleiumplerii ventriculareDC fluxului sg. coronar

PRESARCINAGr. de intindere al fibrei miocardice la sfarsitul diastolei

Se exprima prin tensiunea parietala diastolica

Supusa legii Frank-Starling

PRESARCINAIntoarcerea venoasa vol.sg.circulant tonus venosComplianta proprietatea de distensibilitate a miocardului

intoarcerii venoase F.contractila cardiaca compliantei

POSTSARCINATensiunea la nivelul ventriculului in timpul sistoleiData de 2 parametri :

R vasc.perifericeVolumul ventricular

postsarcinii performantei cardiace

CONTRACTILITATEADepinde de :

Starea inotropa intrinseca a miocarduluiechipament enzimaticCa intracelulartonus simpatic

II. PRESIUNEA TELEDIASTOLICA A VENTRICULULUI STANGTine de :- complianta/distensibilitatea ventriculara - presiunea de umplereN : VS 12mmHg VD 5-6mmHg

PTDVS>12mmHg pres.AS pres. vene pulmonare dispnee

III. FRACTIA DE EJECTIECuantifica functia sistolica ventricularaVTD-VTS/ VTD N > 65%

Se cuantifica :Ecografic cardiacaVentriculograficCateterism cardiac

MECANISME COMPENSATORII DC

adesea sunt depasite in evolutia IC

in timp devin nocive pentru miocardul contractil

vizeaza in speta parametrii determinanti ai DC + activarea neuroendocrina

MECANISME COMPENSATORIIImediate

1. CentraleTahicardie Dilatatie ventriculara ( mec. Frank-Starling)

2. Periferice Redistribuirea debitului sanguin spre organele vitale (creier, miocard ) si deprivarea org. neesentiale( teg., muschi, teritoriu splahnic) ( paloare, fatigabilitate, tulburari digestive) desaturarii Hb ( cianoza)Metabolism anaerob (fatigabilitate)

MECANISME COMPENSATORIIB. Tardive

1. CentraleHipertrofie

2. Periferice Retentie hidrosalina

TAHICARDIAcel mai rapid mod de compensare a debitului bataiehipersimpaticotonietrecator

consumul de O2 DCdiastola

DILATATIA VSconform legii Starling : atingerea valorii optime a lg. sarcomerelorpeste dezorganizarea filamentelor de actina si miozina fortei de contractie

alterarea geometriei - sfericizarea cordului

tensiunii parietale = principalul consumator de O2 miocardic

HIPERTROFIAConsecinta :raspunsului adaptativ al cordului la sarcina activitatii neuroendocrine

poate asigura temporar un DC adecvat

REDISTRIBUIREA DC DC activarii neuroendocrine ( SNS, SRAA)

irigarea preferentiala a miocardului + creierului hipoirigarea renala+musculara+cutanata(rec. 1)

REDISTRIBUIREA DC- expresia clinica -Tulburari de termolizaRacirea tegumentelor, paloareOliguriaTulburarile digestive

Scaderea perfuziei renale - promotorul retentiei hidrosaline congestie sitemica +/- pulmonara

ACTIVAREA NEUROENDOCRINAConceptul actual de IC = b.endocrina2 tipuri de sisteme :1. Vasoconstrictor, proliferativ, antidiuretic, antinatriureticSNSRAAAVPEndotelina / PDGF2. Vasodilatator, antimitogen, diuretic, natriureticBNP, ANPNO+ sistemul citokinelor proinflamatorii : TNF, IL6, IL1.

ACTIVAREA NEUROENDOCRINA- stimularea simpatica -catecolaminelor circulante

Ratiune : DC /FC+contractilitatea

Efecte (+) tranzitorii, rapid depasite de efectele (-)

ACTIVAREA NEUROENDOCRINA- stimularea simpatica -R-A-AAVP post+presarcinaendotelineiDown regulation a rec. contractilitatii DC Ischemie miocardicanecroza miocardica riscul MSpragului aritmogenapoptozaFibroza+hipertrofieremodelare

ACTIVAREA NEUROENDOCRINA- S R-A-A-AVP -stimulare simpatica perfuziei renale

Angiotensina II :puternic vasoconstrictor (aldosteron/AVP) retentia Na-H2Oapoptozafibroza+hipertrofia fact. important de remodelare

ACTIVAREA NEUROENDOCRINA- endotelina -cel mai puternic vasoconstrictor natural

intervine in remodelarea miocardica ( hipertrofie +/- fibroza )

ACTIVAREA NEUROENDOCRINA- hormonul natriuretic ANP, BNPIndice de prognostic / diagnostic in IC ( BNP, proBNP) dg diferential al dispneei

Tinde sa atenueze vasoconstrictia / retentia de Na-H2O

Inhiba hipertrofia miocitelor + fibroza

ACTIVAREA NEUROENDOCRINA- sistemul PG -

Tinde sa atenueze vasoconstrictia / retentia de Na-H2O

Inhiba hipertrofia miocitelor + fibroza

TABLOUL CLINIC IVS- simptomatologia -dispneepolipneetuseahemoptiziaastenia / fatigabilitateanicturia,oliguriasimptome cerebrale :ameteli, vertij,confuzie, tulb. ritm nictemeral

DISPNEEAsimptom cardinal al IVS

de efort, ortopnee, paroxistica nocturna

senzatie de sete de aer in conditiile unui travaliu respirator excesiv pe un plaman rigid

dg. dif. cu :FatigabilitateaDispneea de cauza pulmonara

DISPNEEAmecanisme compliantei pulmonarerezistentei la fluxstimularea centrului respirator (+R.J.)

severitatea dispneei cl. NYHA dg. functional al IC + prognosticul pacientilor

Clasificarea NYHA a ICclasa I

Nu exista o limitare a activitatii fizice

Dispnee la eforturi exceptionale

Activitatea fizica obisnuita nu se insoteste de dispnee, papitatii, angina

Clasificarea NYHA a ICclasa II

Usoara limitare a activitatii fizice obisnuite

Asimptomatici in repaus

Activitatea fizica obisnuita se poate insoti de dispnee, palpitatii, angina

Clasificarea NYHA a ICclasa III

Marcata limitare a activitatii fizice obisnuite

Asimptomatici in repaus

Un nivel de activitate inferior celei obisnuite provoaca dispnee, palpitatii, angina

Clasificarea NYHA a ICclasa IV

Incapacitate de a efectua o activitate fara disconfort-dispnee de repaus

POLIPNEEA

prin stimularea centrului respirator de catre receptorii J pulmonari excitati de staza veno-capilara

TUSEACoexista cu dispneea

Se poate manifesta solitar ( echivalent de dispnee, apare in aceleasi conditii )

Daca nu se amelioreaza sub diuretic tb. de Tusea din contextul IRCSTusea indusa de IEC

ASTENIA / FATIGABILITATEASenzatie de slabiciune

Expresie a DC periferic

Spre deosebire de dispnee in :HipovolemieTratament diuretichNa-blocant

NICTURIA

apare precoce in evolutia IC

OLIGURIA

apare tardiv, in IC terminala -expresie a prabusirii DC si a debitului renal

SIMPTOME CEREBRALEAnxietate ConfuzieCefaleeTulburari de memorie

Respiratie Cheyne-Stokes ( expresie a ischemiei centrului respirator )

TABLOUL CLINIC IVS- obiectiv -1. generalatitudine fortatapaloare cutanata / cianoza perifericaextremitati recitranspiratii profuzefalsa crestere ponderala ( retentie hidrosalina )malnutritie / casexie cardiaca ( in stadiile terminale )

2. pulmonar raluri de staza +/-hidrotorax ( frecvent bilateral )

TABLOUL CLINIC IVS- obiectiv -3. cardiaccardiomegalia ( nu este oblig. )tahicardia / tahiaritmiile ( cvasiconstante daca pacientul nu prezinta tulburari de conducere / fara tratament -blocant, digitalagalop protodiastoic de VS ( FE)suflu sistolic apexian ( IMI. functionala )puls slab / puls alternantTAs ( mai ales in decompensarile acute ) TAd

TABLOUL CLINIC ICD- simptomatologia -Staza sistemica are expresie subiectiva preponderent la nivel digestiv

Hepatalgie de efort / repaus

Meteorism abdominal, greata, anorexie, constipatie

Astenie, oligurie

TABLOUL CLINIC ICD- obiectiv -

Sistemic : cianoza, icter, edeme gambiere anasarca, jugulare turgescente / reflux hepatojugular, hepatomegalie de staza +/- splenomegalie +/- ciroza cardiaca, exoftalmie

Pulmonar : hidrotorax

TABLOUL CLINIC ICD- obiectiv -Cardiac :

Cardiomegalie ( dr. )Hartzer (+)Galop protodiastolic de VDIT ( pulsatii jugulare / hepatice sistolice )IP + celelalte semne ale HTAP

Criteriile Framingham pentru ICC- majore -Dispnee paoxistica nocturnaJugulare turgescenteRaluri de stazaEPAReflux hepatojugularEPA, cardiomegale, staza viscerala autopsieGalop protodiastolic de VSPVC > 16cm H2OTimp circulator >= 25secG >= 5,5Kg in 5 zile prin tratament

Criteriile Framingham pentru ICC- minore -Dispnee de efortTuse nocturnaEdeme gambiere bilateraleHepatomegalieEfuziuni pleuraleCV la din valoarea maxima prezisaTahicardie >= 120b/

( in absenta altor cauze alternative )

Criteriile Framingham pentru ICCPentru dg. :

2 criterii majore1 criteriu major + 2 criterii minore

PARACLINICECGRx cord-pulmonPVCEcocardiografiaVentriculografiaRMN/TCTeste functionale pulmonareBiochimie Capacitatea maxima de utilizare a O2 Timpul de aparitie a metabolismului anaerobj.Ventriculografia de contrast + coronarografiak.Biopsia miocardica

ECGNormala - dg. de IC tb. atent reevaluat Modificata poate orienta asupra dg. etiologic / fact. precipitanti :uQ / BRS + context clinic la un bv. cu BCI FEHVS +/- supraincarcare atriala Tulb. de ritm / conducereValoarea dg. daca coE semne / simptome de IC

Rx. cord - pulmonface parte obligatoriu din eval. dg. initiala a IC

Modificarile au valoare clinica, interpretate in context clinic si ECG

Utilitatea dg. detectarea cardiomegaliei + congestiei pulmonare

Rx. cord - pulmonCardiomegalia :

poate lipsi in IC ac.

lipseste in IC diastolica

= index cardio-toracic >0.50

Rx. cord - pulmonCongestia pulmonara :

= FE / presiuni de umplere~ cu severitatea si T disfunctiei cardiace>17mmHgdesen interstitial accentuatStaza veno-capilara 18-25mmHgKerley A, B>30mmHg EPA

Exista o corelatie buna intre dim. AP lobare dr. si HTAP

Ecocardiografiacea mai relevanta metoda de evidentiere a disfunctiei cardiace de repausgeometriei VSevaluarea grosime peretidiametre cavitatiaprecierea fct. sistolice + diastolice a VS

dg. etiologic

Ventriculografia

Standardul de aur in cuantificarea functiei VS

Scumpe / invazive

Teste functionale pulmonareDisfunctie restrictiva

CV / uneori a VEMS

Dg. dif al dispneei pulmonare

Utila - chirurgia cardiaca la varstnici, valvulopatii mitrale

Biochimia HLG completa anemii, policitemiiIonograma serica + urinara - diselectrolietmii retentie Na/H2O iatrogen(hNa de dilutie)transaminaze / bilirubineiretentiei azotate ( perf.renale, iatrogen )proteinurie ( ischemie glomerulara )Acidoza metabolica si ac.lacticAlbum serica - edeme, casexia cardiacaTSH

OBLIGATORIIECG

Rx cord-pulmon

Ecocardiografia / ventriculografia izotopica

Probe biochimice / hematologice

NEOBLIGATORIIFunctia tiroidiana

Teste de efort MVO2 / AT

Timp circulator / mecanografia

TC / RMN

Cateterism cardiac, coronarografie, biopsie endomiocardica

Formulare diagnostic ICEtiologic

Tip sistolica / diastolica / mixta

Functional severitate

Factori precipitanti

Factorii de prognostic ai IC

Clinici

Hemodinamici

Electrofiziologici

Biochimici

Factori clinici de prognosticSex MBCIcl.NYHA III, IVTAs < 110mmHg, pres. pulsuluiTahicardie persistentaGalop protodiastolic VS persistentCapacitatea de efort (

Factori hemodinamici de prognosticFEVSP.TDSVP.sistolica VSFEVDp.AD / p.TDVDTAmIndex cardiac ( repaus / efort )RV sistemica

Factori electrofiziologici de prognostic

ESV complexe

TV nesustinute / sustinute

FiA

Factori biochimici de prognosticConstituentii serici :NAReninaAVPEndotelinaIL6BNP, ANPNaKMg

COMPLICATIIDC la niv. diverselor organe / sistemeAccidente tromboembolice ( inclusiv TEP, TVP )Insuf. renalaInsuf. hepatica ( ciroza )Casexia cardica

COMPLICATIIInfectii pulmonare recurenteAcutizari EPA / soc cardiogenTulb. de ritm / conducere MSAgravarea ischemieiDiselectrolitemii severe ( de diuretic)

IC acutaInstalarea rapida / modificarea semnelor si simptomelor ICNecesita interventie rapida6 categorii:agravarea IC croniceEPAIC hipertensivasocul cardiogenIC dreapta izolataSCA cu IC

Cauze / factori precipitantiIschemie miocardica: SCA, complic mecanice IMA, IMA-VDValvulopatii: regurgitari, EB, disectia Ao, stenozeMiopatii: CM postpartum, miocardita acutaHTA / aritmiiInsuficienta circulatorie: septicemie, tireotoxicoza, anemie, sunturi, TC, TEPAgravarea IC cronice: incarcare volum, infectii, chirurgie, disf renala, BPOC, AB, droguri, alcool

EDEMUL PULMONAR ACUT

DEFINITIEEPA cardiogen- insuficienta ventriculara stinga acuta: dispnee severa, paroxistica datorata acumularii de lichid in interstitiu si alveolele pulmonare, in conditiile cresterii excesive a presiunii hidrostatice capilare!A- permeabilitatea si integritatea capilarelor prezervateURGENTA MEDICALA

FIZIOPATOLOGIEEPA - marcata si rapida a P.h.c (> 25-28 mmHg) acumulare interstitiala acumulare in alveoleFunctia sistolica buna VD, hipoalbuminemia, drenaj limfatic favorizeaza EPAP hidrostatica v pulmonare > p coloid osmotica

ETIOLOGIA EPAI. PRESIUNII CAPILARE PULMONARE - EPA CARDIOGEN- IVS (BCI, HTA, valvulopatii, CMP, miocardite)- stenoza mitrala, mixomul AS, tromboza masiva AS- supraperfuzie

II. REDUCEREA PRESIUNII COLOID-OSMOTICEsdr. nefrotic, insuficienta hepatica, malnutritie, enteropatie cu pierdere de proteine

ETIOLOGIA EPAIII. ALTERAREA PEMEABILITAII ALVEOLO-CAPILARE (SDRA/EPA noncardiogen)-infectii - pneumonii virale, bacteriene-toxice - fosgen, fum, teflon, NH4-subst.straine circulante : venin de sarpe, endotoxine bacteriene-aspirarea continutului gastric acid-pneumonie acuta de iradiere-subst.endogene vasoactive-CID-reactii de hipersensibilizare la droguri

ETIOLOGIA EPAIV. INSUFICIENTA LIMFATICA

-posttransplant pulmonar

-carcinomatoza limfangitica

-limfangita fibrozanta

ETIOLOGIA EPAV.MECANISME NECUNOSCUTE / PARTIAL CUNOSCUTE-EPA de altitudine-EPA neurogen-supradoza de narcotice-embolia pulmonara-eclampsia-postcardioversie-postanestezie-post by-pass cardiopulmonar

TABLOUL CLINICDispneea severa,cu debut brusc, cu ortopnee si polipneeTuse iritativa,rapid productiva-aerata, spumoasa, rozata/hemoptoicaAnxietate marcata, tegumente reci,transpiratii profuze,palide/marmorate, cianoza a extremitatilorAuscultatia plaminilor: raluri subcrepitante>1/2 inferioara +/-sibilanteAuscultatia cordului: (dificila)- tahicardie/tahiaritmii +/- galopVs, sufluriHTA (!A reactiva)Evolutie nefavorabila: respiratie ineficienta, superficiala, somnolenta, coma, TA, deces ( insuficienta respiratorie acuta/ soc cardiogen)

TABLOUL PARACLINICEKG- etiologie- ex: SCA, aritmii, blocurilaborator- uzuale, electroliti, enzime de citoliza miocardicapuls-oximetria/echilibru acido-bazic- hipoxemie, hipocapnie (hipercapnie, acidoza respiratorie acidoza mixta-stadii severe)Rx cord-pulmon+/-cardiomegalie, edem interstitial si alveolar: hiluri mari, desen perivascular accentuat perihilar, in cimpurile inferioare si medii, voalarea cimpurilor pulmonare, infiltrari perihilare, cu margini imprecis conturate in aripi de fluture

TABLOUL PARACLINICEcocardiografia in urgenta: EPA de etiologie necunoscuta, regurgitari valvulare acute, DAo; dupa stabilizarea pacientului recomandata la toti pacientii (!A etiologie)BNP VPN rezonabila; valorile de referinta neclare; poate fi normal

DIAGNOSTIC DIFERENTIALAstmul bronsicEmbolia pulmonaraBronhopneumonia

Notiuni de tinut minteIC presupune prezenta simptomelor

IC disfunctia de pompa (FEVS)

Disfunctia VS asimptomatica e o etapa precoce in evolutia catre IC

IC cronica deteriorata = IC acuta

Absenta congestiei nu exclude IC

Insuficienta circulatorie (colaps) exista si inafara IC

ECG normal exclude dg IC / Rx normal NU exclude dg IC