insuficienta cardiaca 2014

download insuficienta cardiaca 2014

If you can't read please download the document

Transcript of insuficienta cardiaca 2014

MOTTO

'Invatam pentru viata, nu pentru scoala'( SENECA )MOTIVATIE''O persoana din cinci poate dezvolta insuficienta cardiaca'' , a afirmat prof. dr. Renne Wille , specialist in cardiologie. Studiul Shape a relevat ca fara mari deosebiri intre tari numai 3% din populatie cunoaste simptomele insuficientei cardiace , boala foarte grava , cu consecinte serioase .In Romania sunt aproximativ 900.000 de bolnavi cu insuficienta cardiaca si tendinta este de crestere ( prof. dr. Cezar Macarie).Toate aceste considerente arata ca tema lucrarii reprezinta o prioritate in sanatatea populatiei , constituind astfel unul dintre argumentele pentru alegerea facuta drept subiect al lucrarii de diploma.

CAPITOLUL I

INTRODUCERE IN ISTORICUL BOLII

Pana in prezent nu exista o definitie atotcuprinzatoare si anonim acceptata a insuficientei cardiace , suferinta facand parte din acele sindrome clinice care sunt mai usor de recunoscut decat de definit.Termenul de insuficienta cardiaca a fost introdus in 1913 de H.Voquez si l-a inlocuit pe cel de asistolie.Insuficienta cardiaca reprezinta de fapt stadiul final al diverselor afectiuni cardiace.Ea parcurge initial in stadiu compensat si apoi prin epuizarea meca-nismelor compensatoare , ajunge in faza de decompensare.Descrierea magistrala a celor trei componente ale sindromului ( insuficienta atriala, insuficienta ventriculara stanga, si dreapta) , isi pastreaza si azi intacta valoarea semilogica si diagnostica.Dezvoltarea medicinei , progresele facute de fiziologia cardiovasculara au facut ca de abordarea bolii sa se ocupe o multime de specialisti: cardilogi, internisti , fiziologi explorationisti, epidemiologi, fiecare cu metodologia si mijloacele de studiu proprii, largind tot mai mult cunoasterea in acest domeniu.Pe langa ajutorul acordat de catre medici bolnavilor , asistenta medicala face tot posibilul pentru a-i asigura conditiile necesare insanatosirii grabnice.Asistenta il ajuta pe bolnav sa-si urmeze tratamentul prescris de medic si va cauta sa-i faca o educatie sanitara corespunzatoare.Relatia asistenta medicala medic-bolnav va trebui sa fie foarte stransa in domeniul bolii pacientului , aceasta ducand la vindecarea cat maigrabnica.Medicul trebuie sa dea dovada de multa abilitate , sa fie sensibil la aspectele complexe de boala reactie psihica a bolnavului la boala sentimentul acestuia de infirmitate , integrarea lui in mediul social problemele lui economice.Direct dar ferm trebuie sa-l linisteasca pe bolnav , sa-l impace cu conditia lui fizica precara.

CAPITOLUL II

DATE DIN LITERATURA

A. DEFINITIA SI CLASIFICAREA BOLIIDEFINITIA BOLII :

Insuficienta cardiaca globala este insuficienta care afecteaza si inima stanga si cea dreapta. Cand insuficienta dreapta urmeaza celei stangi dispneea scade in intensitate , cand cea stanga urmeaza celei drepte , poate aparea ortopnee sau astm cardiac .Insuficienta cardiaca nu este o boala de sine statatoare , ci un sindrom clinic care rezulta din imposibilitatea de a expulza inteaga cantitate de sange primita si de a mentine astfel un debit sanguin corespunzator nervilor organismului de 2,41/m2 suprafata corporala/ minut.Scaderea debitului cardiac, consecutiv scaderii fortei de contractie a miocardului , duce la lipsa oxigenului in tesuturi si organe.Aceasta definitie impleteste mecanismele anterograde cu cele retrograde .Scaderea debitului cardiac ( D.C.) care duce la lipsa oxigenului din tesuturi si organe determina scaderea filtratiei glomerulare , cresterea reabsorbtiei tubulare , hipersecretia de aldosteron si ADH fenomene ce explica retentia de apa si sare si aparitia edemelor. Acesta este mecanismul anterograd.Mecanismul retrograd intervine prin scaderea fortei de contractie a miocardului , inima fiind in imposibilitatea de a expulza intreaga cantitate de sange primita.

CLASIFICAREA INSUFICIENTEI CARDIACE se face dupa:

a) Criteriul clinic: din considerente de ordin clinic , tinand seama de ventriculul care cedeaza cat si de modul acut sau lent de instalare a simptomelor , insuficienta cardiaca se imparte in :I.C.S. (stanga) cu varianta acuta si cronica;

I.C.D. (drepta) cu forma acuta si cronica;

I.C.C. ( congestie globala ) cand cordul cedeaza in totalitate

b) Toleranta la efort si disconfortul cardiac: I.C.S. ( stanga) debuteaza lent , insidios , cu dispnee progresiva de efort.Cu timpul determina I.C.D. ( dreapta) si se transforma in I.C.C. (globala).Exista 5 stadii de evolutie:In stadiul I , cardiacul tolereaza eforturi mari fara sa prezinte dispnee si palpitatii.In stadiul II , la eforturi mari dispnee, palpitatii si dureri precordiale anginoase.In stadiul III , la eforturi moderate , cardiacul se plange de dispnee, palpitatii sau dureri anginoide. Are staza pulmonara la efort.In stadiul IV , cardiacul acuza dispnee de repaus , tahicardie, eventual dureri anginoide.In stadiul V , semne de I.C.C. -insuficienta globala) potential reversibila sai ireversibila , cardiacul are toleranta la efort conditionata de stadiul evolutiv.

B. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUICARDIOVASCULAR

Aparatul cardiovascular este format din:Inima;

vase sanguine ; artere, vene, capilare , sistem limfatic.

INIMA ( fig.1) este un organ musculo-cavitar de forma unui con turtit, cu rol de pompa aspiro- respingatoare. Este asezata in etajul inferior al medaistinului , intre cei doi plamani deasupra diafragmului.

Fig. 1 InimaDin punctele de vedere anatomic si fiziopatologic se deosebesc o inima (cord) stanga si o inima dreapta.1 .Inima stanga este alcatuita din atriul si ventriculul stang separate prin orificiul atrio-ventricular stang strajuit de valva mitrala.

2. Inima dreapta este alcatuita din atriul si ventriculul drept ` separate prin orificiul atrio-ventricular drept stajuit de valva Triucuspida.Dimensiunile inimii si capacitatea ei variaza in functie de individ , sex si varsta , are o greutate medie de 300 de grame si o capacitate medie de 500 cm 3.CONFIGURATIA EXTERNAInima are :

2 fete : - una anterioara sau sterno- costala;

- una inferioara sau diafragmatica.

2 margini;

o baza sau o fata posterioara care corespunde atriului drept si stang.

un varf care apartine VS ( ventriculului stang).

Inima este alcatuita din trei tunici: endocard, miocard,pericard.

Endocardul sau stratul intern inveleste toate cavitatile inimii si se continua cu endoteliul arterelor si venelor. El contine fibre nervoasa si vase limfatice, dar nu contine vase sanguine.

Miocardul sau stratul mijlociu (muschiul inimii ) este constituit dintr-o retea de fibre musculare ce alcatuiesc un sincitiu.Miocardul este astfel alcatuit , incat intre musculatura atriilor si cea a ventriculilor nu exista legatura in afara fasciculului his.La nivelul atriilor, musculatura este mai subtire si dispusa circular.La nivelul ventriculilor , musculatura este dispusa in trei straturi cu orientare oblic-spiralata.

Epicardul sau stratul extern , reprezinta doua foite viscerala si parietala a pericardului fibros.

CONFIGURATIA INTERNA:

Cordul omului are o structura tetracamerala. Atriul si ventriculul de aceeasi parte comunica intre ele prin orificiul atrio-ventricular corespunzator.Atriile se caracterizeaza prin:capacitate mai mica decat a ventriculilor;

forma cuboidala;

numar mare de orificii care se deschid la nivelul lor;>- in AS(atriul stang) - venele pulmonare;

orificiul atrio-ventricular stang.

> - in AD ( atriul drept) -vena cava superioara;orificiul atrio- ventricular drept.

lipsa muschilor papilari

grosime mai mica a peretilor;

la nivelul septului inter-atrial se afla o zona subtiata fosa orala.

Ventriculii se caracterizeaza prin :forma piramidala, cu baza spre atrii;capacitate mai mare decat a atriilor;

grosime mult mai mare a peretilor.Peretele VS este de trei ori mai mare decat al VD.

prezenta muschilor papilari;

din VD pleaca trunchiul arterei pulmonare prevazut cu valva pulmonara cara inchide VD impiedicand astfel intoarcerea coloanei de sange in timpul diastolei;

din VS pleaca artera aorta , al carei orificiu este prevazut cu valvele aortice , cu acelasi rol ca si cele pulmonare.

Aparatul de conducere al inimii este format din:nodul sino-atrial , situat in peretele AD (atriul drept) intre vena cava superioara si inferioara.- nodul atrio-ventricular situat tot in peretele AD, in vecinatatea valvei tricuspide;- fasciculul atrio-ventricular (His) care se imparte in doua ramuri:- dreapta , care merge la VD;

- stanga, care merge la VS;

- fasciculul atrio-ventricular se continua cu o retea de fibre reteaua Purkinje.Vascularizarea inimii este asigurata de :- arterele coronare: - stanga , care vascularizeaza AS, cea mai mare parte a VS, 2/3 din septul interventricular si o portiune mica a VD; - dreapta care vascularizeaza :AD.VD,1/3 posterioara a septului interventricular , o zona mica a VS. venele coronare care se varsa in AD;

limfatice care se varsa in ganglionii bronsici.

Inervatia inimii este asigurata de plexul vegetativ simpatic si parasimpatic cardiac.II. Pericardul este tunica externa a inimii o seroasa care cuprinde ca si pleura , doua foi:viscerala care acopera miocardul;

parietala care vine in contact cu organele din vecinatate.

Intre cele doua foi se afla cavitatea pericardica.

FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIOVACULARPROPRIETATILE FIZIOLOGICE ALE MIOCARDULUI

a) Excitabilitatea:Miocardul , ca si muschii si nervii, este excitabil.Procesul de excitabilitate este o functie a membranei fibrelor musculare miocardice.b) Automatismul cardiac:Inima , mentinuta in conditii fiziologice in afara organismului isi continua activitatea prin functionare spontana , repetitiva , cu caracter ritmic, numit automatism.Suportul morfologic al automatismului este sistemul excito-conductor al inimii.Frecventa normala a excitatiilor ritmice cardiace in repaus este in medie de 72-75 batai/ minut si este determinata de excitatii pornite de la nodul sino-atrial.c) Conductibilitatea :Aceasta functie asigura raspandirea excitatiei in intreaga masa a miocardului.d) Contractibilitatea:Unda de depolarizare determina unda de contractie in miocard.e) Tonicitatea:Este starea de semicontractie a muschiului cardiac.

2) CICLUL CARDIAC SAU REVOLUTIA CARDIACAFazele activitatii inimii constau din contractii = sistole si relaxari =diastole.Inima functioneaza ca o pompa , care expulzeaza intermitent cu fiecare sistola , in sistemul arterial , o cantitate de sange = debit sistolic.

3) MANIFESTARI CE INSOTESC CICLUL CARDIACa) Manifestari acustice - semnele exterioare ale activitatii inimii care pot fi ascultate direct cu stetoscopul sunt zgomotele cardiace.b) Manifestari mecanice - socul apexian se palpeaza in spatiul V; - pulsul arterial ( se palpeaza prin comprimarea arterei pe o suprafata rigida):artera radiala;

arterele pedioase;

artera femurala

artera carotida externa.

Manifestari electrice.

REGLAREA ACTIVITATII INIMII

Inima este inervata de sistemul nervos vegetativ , simpatic si parasimpatic.

Nervii cardiaci sunt:motori , care sunt reprezentati de :- fibre parasimpatice;- fibre simpatice.

- senzitivi.

DEBITUL CARDIAC

Poate fi exprimat prin :cantitatea de sange expulzata intr-un minut;

cantitatea de sange expulzata cu fiecare sistola= debit sistolic sau debit bataie.

In conditii de repaus , debitul cardiac variaza intre 4-6 1/min.Tensiunea arteriala este mentinuta constanta prin mecanisme hipotensoare care sunt stimulate pe cale:reflexa , realizand autoreglarea;

umorala, prin substante chimice cu efect vasoconstrictor si vasodilator.

C. EPIDEMIOLOGIAAm mentionat ca , Insuficienta cardiaca nu este o boala de sine statatoare ci un sindrom clinic cauzat de numeroase boli cu etiopatogenie diferita, dar cu simptome comune: dispnee, cianoza, edeme,jugulare,turgescente,cardiomegalie, hepatomegalie.Insuficienta cardiaca globala nu este o boala infectioasa.Exista trei mecanisme fundamentale prin care se ajunge la insuficienta cardiaca:1) Prin cedarea mecanismelor de adaptare impuse de suprasolicitarea hemodinamica;2) prin scaderea primara a fortei de contractie provocata de leziuni ischemice;3) Prin insuficienta acuta a miocardului de lucru generata de perforatie de sept.In aceste imprejurari , prin cedarea pompei cardiace, se ajunge la insuficienta cardiaca rapid ireductibila.

Insuficienta cardiaca o putem clasifica dupa:a) criteriul clinic : - insuficienta cardiaca stanga; - insuficienta cardiaca dreapta; - insuficienta cardiaca congestiva globala,cand cordul cedeaza in totalitate.b) toleranta la efort si disconfort cardiac.

Dupa eficienta cardiaca bolnavii de cord pot fi grupati astfel:

grupa I ( fara simptome sau semne de insuficienta cardiaca);

grupa II ( cu simptome la activitatea obisnuita);

grupa III ( cu simptome ce apar la eforturi inferioare celor necesare activitatii zilnice obisnuite).

grupa IV ( cu simptome care apar in repaus).

Varsta bolnavului constituie un argument statistic in ceea ce priveste concetrarea atentiei doctorului asupra unei anumite patologii cardiace.In primii ani de viata cauzele insuficientei cardiace sunt de obicei o boala congenitala (atrezie, transpozitia vaselor mari , defect septal ventricular , anomalii de vene pulmonare), tahicardiile paroxistice atriale.Intre 5 si 15 ani predomina cardita reumatismala , valvulopatiile cronice castigate , glomerulonefrita acuta, rar unele boli congenitale.Dupa 40 de ani incepe sa predomine cardiopatia ischemica HTA(hipertensiunea arteriala) ,valvulopatiile cronice se intalnesc mai rar.Daca in trecutul nu prea indepartat insuficienta cardiaca survenita la un valvular aortic permitea o supravietuire in medie de 2 ani, astazi , durata de viata a crescut la 8 ani. Aceasta ameliorare se datoreaza in special, abordarii mai rationale a tratamentului insuficientei cardiace si arsenalului terapeutic care a facut progrese mari.

D. ETIOPATOGENIA SI FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEICARDIACE

Baza fiziopatologica a insuficientei cardiace o constituie alterarea performantei cardiace. Aceasta performanta e determinata de patru factori principali:

- presarcina;

- contractilitatea ;- frecventa cardiaca;- postsarcina.

Presarcina este reprezentata de volumul de sange din ventricul si presiunea telediastolica. Ea este cunoscuta in special in cardiopatiile cu suprasolicitare de volum si in conditiile intoarcerii venoase( efort, sarcinafebra, hipertiroidism), a volumului de sange in compartimentul intratoracic ( pozitia culcat , tonus venos crescut).Cresterea presiunii intratoracice sau intrapericardice si absenta contractiei arteriale altereaza performanta cardiaca prin perturbarea umplerii ventriculului.Contractilitatea este o proprietate intriseca a miocardului , independenta de volumul sarcinii determinata de structura celulelor si proceselor bioenergetice de la nivelul miocardului.Ea este influentata de activitatea simpatica si este modificata de afectiunile miocardului, de scaderea masei contractile, de factorii depresori.Postsarcina este reprezentata de presiunea sistolica intraventriculara din cursul ejectiei.Ea depinde de tensiunea din peretele ventricula , de volumul sangelui pe care il contine de la inceputul sistolei si de rezistenta periferica.Frecventa cardiaca are un rol important in adaptarea debitului cardiac, reglarea ei, cat si a postsarcinii, fiind in mod deosebit influentata de activitatea simpatica.

Conditiile care modifica frecventa cardiaca si / sau impiedica adaptarea acesteia la suprasolicitari, fie ca dau bradicardie sau tahicardie,scad performanta cardiaca. Alterarea performantei cardiace se poate aprecia prin metode care exploreaza inima ca pompa , sau functia miocardului ca muschi.Factorii care declanseaza insuficienta cardiaca sunt:

infectiile cailor aeriene superioare;

embolii pulmonare mai frecvente la cardiopatici , nevoiti sa-si restranga activitatea fizica ce duce la hipertensiune pulmonara, decompensari sau cu interzicerea recompensarii;

anemia o anemie severa , mai ales cand este instalata rapid;

insuficienta debitului coronarian un I.M. poate declansa brusc o insuficienta ventriculara stanga , chiar in cazul in care inima nu a fost marita anterior;

tulburarile de ritm ale inimii duc deseori la insuficienta cardiaca a unui bolnav cu inima lezata in prealabil, ce poate fi declansata de o tahicardie paroxistica , in fibrilatie arteriala sau de fluterul atrial;

solicitarile fizice si psihice : unele greseli dietetice si terapeutice , eforturile fizice mari , caldura excesiva a mediului ambiant si emotiile puternice pot determina o decompensare cardiaca;

mai pot contribui incorporarea unei cantitati mari de lichide: sange, transfuziile de sange si perfuziile hidrosaline;

tireotonicoza si sarcina aceste afectiuni trebuiesc conoscute pentru a putea fi evidentiate pentru ca odata aparute ele nu mai pot fi compensate in ciuda tratamentuluiigieno-dietetic si medicamentos corect, ele ducand la aparitia insuficientei cardiace.Se deosebesc cauze determinante si factori precipitanti.Cauzele determinante sunt:cauze mecanice care afecteaza la inceput

dinamica cardiaca si ulterior miocardul si procese inflamatorii si metabolice care afecteaza de la inceput miocardul.Dintre factorii precipitanti, cel mai important este efortul fizic , in al doilea rand situandu-se aportul mare de sodiu.Mai intervin : absenta tratamentului digitalic, diverse infectii ( infectia reumatica , endocardia lenta, gripa ) , emboliile sau trombozele pulmonare , caldura sau umiditatea excesiva , hemoragiile si anemiile , sarcina si nasterea.S-a mentionat ca insuficienta cardiaca nu este o boala de sine statatoare ci un sindrom functional cu simptomele comune ale stazei venoase pulmonare si stazei venoase sistemice.In ordinea prelevantei se amintesc urmatoarele boli:valvulopatiile inimii stangi;

cardiopatia ischemica;

miocardopatia obstructiva neglijenta;

miocardopatiile primare si secundare ;

malformatiile cardiace congenitale cianogene sau necianogene.

In aceste cauze primare care genereaza insuficienta cardiaca se mai aduga o serie de factori de risc care grabesc si agraveaza insuficienta cardiaca:infectiile reumatice recidivante agraveaza leziunile de tip insuficienta

infectiile intercurente ( gripe, viroze pulmonare , pneumonii, bronhopneumoniibacteriene) prin leziuni miocardice,pericardice si endocardice;

H.T.A. prin cresterea rezistentei periferice , creste postsarcina si favorizeaza hipertrofia si dilatatia de rezistenta.

In insuficienta cardiaca inductibila sanctionarea rezistentei periferice cu hipotensoare a adus beneficii bolnavilor considerati irecuperabili.tromboembolismul pulmonar subacut;

efortul fizic alimentar ( mese bogate mai ales seara);

greselile de regim igieno-dietetic : consumul de apa , sare si grasimi cat si intreruperea tratamentului cu de la sine putere;

sarcinile repetate dauneaza miocardului deoarece il suprasolicita hemodinamic, gravida bolnava trebuie sa asigure doua metabolisme( al ei si al viitoarei fiinte).

Deci , insuficienta cardiaca este o consecinta functionala a unor cauze multiple care , direct sau indirect, scad forta de contractie a miocardului.O cauza frecventa este suprasolicitarea ventriculului; uneori acesta are de facut fata unei sarcini foarte mult crescute de presiune pentru a impinge sangele din camera respectiva. In multa cazuri ventriculul nu se mai poate contracta normal , datorita prezentei in masa lui musculara a unor zone cicatriceale sau prost irigate si hipotone , care ii reduc eficienta contractiei.O alta cauza de insuficienta cardiaca este modificarea morfo-functionala a fibrelor cardiace. Aceasta modificare poate fi primitiva sau secundara.Forma secundara este cel mai des intalnita si este consecutiva suprasolicitarii ventriculului.In aceste cazuri insuficienta cardiaca este de fapt consecutiva oboselii progresive a fibrelor cardiace.Uneori insuficienta cardiaca este consecinta hipolaziei miocardice:scaderea masei musculare cardiace este frecvent consecinta infarctului de miocard.O alta cauza de insuficienta cardiaca este restrictia in umplerea diastolica a ventriculului, asa cum se intampla in stenoza mitrala. Tulburarile de ritm cu tahicardie sau bradicardie pot induce insuficienta cardiaca.Clasificarea cauzelor de insuficienta cardiaca este si utila doctorului , atat pentru diagnostic cat si pentru prognosticul si tratamentul diverselor forme de insuficienta cardiaca. De obicei , se asociaza cauze multiple in determinismul insuficientei cardiace;in cursul evolutiei bolnavului se asociaza cauze noi: cordul pulmonar se poate asocia cu cardiopatia ischemica , etc.

E. ASPECTE ANATOMO-PATOLOGICE ININSUFICIENTA CARDIACA

In conditiile alterarii performantei cardiace debitul cardiac este mentinut la un nivel adecvat pentru o perioada valabila de timp, prin interventia unor mecanisme compensatorii:hipertrofia ce se datoreaza in special cresterii tensiunii postsarcinii care accelereaza sintezele proteice ducand la inmultirea structurilor subcelulare, cresterea masei miocardice si in consecinta la cresterea lucrului mecanic al inimii. Rolul compensator al hipertrofiei este insa limitat; in hipertrofiile mari debitul coronarian devine insuficient pentru necesarul de O2 al miocardului;

dilatatia constituie un mecanism compensator numai pana la o anumita limita.

In stadiile tardive cu cord multidilatat si cu sange stagnat in ventriculi alungirea in continuare a fibrei miocardice nu duce la cresterea , ci la scaderea lucrului mecanic al inimii. Miocardul isi poate mari puterea sa de contractie prin hipertrofie concentrica , adaptandu-se la eforturi fizice sau conditii patologice.Cordul pulmonar apare la inceput prin hipertrofia ventriculului drept.acest sindrom numindu-se sindrom cardio- pulmonar. La baza acestui mecanism stau din punct de vedere morfo=patologic, leziunile din circulatia pulmonara: endarterite, trombarterite,tromboze si embolii.In functie de mecanismele de producere si de tabloul anatomo-patologic se disting trei forme de cord pulmonar: acut, subacut si cronic.In cordul pulmonar acut , pe langa dilatarea ventriculara consecutiva instalarii bruste a hipertensiunii in mica circulatie , mai intervine ischemia miocardului prin reducerea debitului coronarian.Cordul pulmonar cronic are drept cauza instalarea hipertensiunii pulmonare cronice.Hipertensiunea pulmonara cronica se realizeaza prin cresterea rezistentei patului vascular pulmonar. Insuficienta cardiaca se manifesta prin staza pulmonara cu variate aspecte: edem pulmonar acut.Edemul pulmonar acut este o stare clinica ce se instaleaza cu bruschete , ziua sau noaptea , in cursul unei activitati obisnuite sau in urma unor eforturi fizice mari sau stess-uri emotionale.Aparitia edemului pulmonar acut poate fi precipitata de prezenta infectiei, a unei aritmii a I.M.-ului. Se intalneste in afectarea inimii stangi, in stenoza mitrala, rar in insuficienta mitrala, in cardiopatia ischemica, in stenoza aortica.Edemul pulmonar poate fi ca faza terminala in numeroase boli desi patogenia edemului pulmonar din insuficienta cardiaca este complexa cu factori hemodinamici si mecanisme reflexe.Factorul hemodinamic pare a fi primordial in sensul ca ventriculul drept pastrndu-si forta de contractie intacta, duce la accentuarea congestiei venoase pulmonare, ceea ce are urmari nefavorabile ca permeabilizarea accentuata transudarea plasmei in alveole.Staze in alte organe:hepatomegalia este un semn important in insuficienta cardiaca; in cazurile cu evolutie de lunga durata se poate ajunge la ciroza cardiaca cu ascita si uneori cu hidrotorace;

edemele sunt prezente mai ales la nivelul membrelor inferioare si in general a partilor declive in raport cu pozitia corpului si sunt simetrice.

Edemul generalizat poarta denumirea de anasacra. Mai constatam si dispnee cu stare anxioasa. In cazurile de insuficienta cardiaca a inimii stangi edemele survin tardiv remarcandu-se uneori numai in perioada terminala.Cianoza mucoaselor si extremitatilor reprezinta un sindrom constituit dintr-o coloratie violacee a mucoaselor si tegumentelor. In formele acute apare la nivelul buzelor, al degetelor de la maini si picioare iar in formele cronice acestea se incurbeaza ca sticla de ceasornic si extemitatile digitale se umfla luand aspecte de bete de toba.Cianoza apre in momentul asistolei fiind un simptom obligatoriu, oricare ar fi cauza.este semnul revelator al insuficientei circulatorii lente sau decompensari in insuficienta cardiaca.

F. TABLOUL CLINIC SI FORME CLINICE DE BOALA

Insuficienta cardiaca se manifesta clinic printr-un numar de semne si simptome care pot fi grupate astfel:semne si simptome datorate disfunctiei unor organe care sufera mai mult in urma tulburarilor hemodinamice ce caracterizeaza insuficienta cardiaca ( plaman, ficat, vase).

semne cardiace, care apar primele , iar prezenta lor poate trada insuficienta cardiaca intr-un stadiu precoce. Examenul cordului de multe ori da indicatii si asupra bolii cardiace care a produs insuficienta cardiaca.

Semnele si simptomele insuficientei cardiace variaza , ca expresie clinica in intensitate , de la bolnav la bolnav si chiar la acelasi bolnavi in timp.Aceasta situatie este conditionata in parte, de severitatea insuficientei cardiace.Simptomele in insuficienta cardiaca congestiva ( globala) sunt comune insuficientei stangi si drepte, dominand unele sau altele , dupa cum ventriculul stang sau drept este mai afectat.In general in aceasta forma de insuficienta cardiaca , cianoza este insotita de o racire a tegumentelor; tulburarile psihice si digestive sunt mai intense, starea generala este sever alterata , polipneea si tahicardia pronuntate, edemele generalizate.Pe langa cianoza, tulburarile psihice si digestive, polipneea , tahicardia mai apare dispneea progresiva de efort, ortopneea, staza pulmonara,staza venoasa sistemica( jugulare turgescente,hepatomegalia de staza). Ritmul de galop prezent in ambele forme reflecta insuficienta ventriculara stanga.Din partea cordului descoperim ca semne tipice de insuficienta cardiaca cardiomegaleea cu soc apexian deplasat in jos si in afara si ritmul de galop. La semnele caracteristice insuficientei cardiace globale se aduga semnele bolii de baza care poate fi o valvulopatie, o cardiopatie ischemica, miocardiopatie, H.T.A. ( hipertensiune arteriala ) sau boala congenitala de cord.Prezenta tahicardiei sinusale reprezinta un mecanism adaptiv temporar pentru cresterea debitului cardiac ( D.C.).

Dispneea de efort are ca explicatie staza pulmonara si cresterea travaliului respirator.In ortopnee scade intoarcerea venoasa, scade si staza pulmonara , scade si travaliul respirator.

Cianoza are doua cauze : hiposaturatia hemoglobinei la plamani si disaturatia ei in capilarele periferice; la plamani staza pulmonara impiedica schimbul de gaze.

Icterul este provocat de congestia hepatica , care duce la hipoxie si uneori la necroza.Biologic creste bilirubina si transaminazele.Aparitia icterului este observata in infarct pulmonar , necroza hepatica.

Dispneea paroxistica nocturna se caracterizeza prin acea ca, dupa cateva ore de somn , bolnavul este trezit brusc cu lipsa de aer.Este nevoit sa se ridice din pat, de obicei se plimba prin camera, deschide fereastra respira adanc, bea putina apa si-si mai potoleste anxietatea si treptat dispneea dispare. Uneori, dupa 2-3 ore de somn, criza se poate repeta.

Tusea seaca insosita sau nu de dispnee, apare uneori ca semn clinic dominant al insuficientei cardiace.De multe ori chinuie bolnavul noapte.Uneori acest simptom clinic este declansat de o infectie acuta respiratorie; unii o numesc bronsita de iarna , dar de fapt ea mascheaza fondul de insuficienta cardiaca.In unele cazuri, dispneea nocturna este precedata de o stare de neliniste si de insomnie.

Respiratia Cheyne Stokes este caracterizata prin perioade de timp in care fazele respiratiei cresc treptat ca amplitudine si frecventa, pentru a diminua apoi progresiv si a fi urmate de perioade de apnee care pot dura variabil ( pana la un minut si peste un minut).Acest tip de respiratie se instaleaza imediat ce bolnavii adorm. Uneori, tulburarea respiratiei este insotita de aritmie.Respiratia Cheyne Stokes poate fi simptomul dominant respirator de insuficienta cardiaca.Aceasta respiratie este accentuata prin administrarea de opiacee sau sedative, dar scade in intensitate sau dispare dupa administrarea de Miofilin.

Simptomele digestive: unele dintre acestea sunt relativ caracteristice si sunt usor de evidentiat clinic, asa cum este congestia ficatului datorita stazei venoase. Ficatul se mareste in volum, devine sensibil sau chiar dureros, spontan la palpare.Uneori, durerile survin numai la efort.

Tulburarile cerebrale sunt nespecifice si se intalnesc rar. Uneori, sunt manifestari de tip psihonevrotic, alteori scaderea debitului circulator cerebral- determinata de insuficienta cardiaca- conduce la tulburari polimorfe: scaderea puterii de concentrare si a memoriei, confuzie, ameteli, somnolenta.

Cianoza poate insoti formele mai severe de insuficienta cardiaca si este determinata de saturarea insuficienta a sangelui in plamani si de o saturare excesiva in periferie.

Hipersudoratia este intalnita mai des la copii; cresterea temperaturii cu 1-2 grade.Casexia cardiaca este evidenta in special in jumatatea superioara a corpului, unde nu sunt edeme.Cauzele sunt multiple: hipoxia tesuturilor( vine sange mai putin si mai sarac in oxigen).

Semnele cardiace: vechii clinicieni spuneau ca fara marirea de volum a inimii, nu poate fi vorba de insuficienta cardiaca.La ascultatia cordului se constata galopul protodiastolic, el aparand in diastola precoce.Acest zgomot a fost denumit si galop ventricular; el poate fi stang, cand se aude mai bine spre varf, sau drept cand se aude mai bine spre stern.Aparitia lui este unul dintre primele semne ale insuficientei cardiace si trebuie intervenit cu tratament cardiotonic.Cardiomegalia este aproape totdeauna prezenta.Semnele de laborator: semnele radiologice pot evidentie si formele de debut al insuficientei cardiace:cordul este marit in volum;

presiunea venoasa poate fi apreciata forte bine prin inspectia jugularelor ( in insuficienta cardiaca nu este totdeauna crescuta);

timpul de circulatie care, care este crescut in insuficientele cardiace severe;

capacitatea vitala scade progresiv cu aparitia si agravarea insificientei cardiace;

cateterismul cardiac poate evidentia cresterea presiunii terminal-diastolice in ventricule si atrii;

volumul sanguin este normal sau crescut;

ECG nu este folositoare in insuficienta cardiaca;

ecografia cardiaca poate oferi date foarte pretioase, marimea camerelor inimii, grosimea peretilor ventriculari, dischinezia sau akinezia peretelui ventricular.

G.DIAGNOSTICUL POZITIV SI DIFERANTIAL

Diagnosticul pozitiv nu intampina dificultati ce sunt cunoscute insemnele stazei pulmonare , stazei venoase sistemice, descoperim cardiomegalia si semnele bolii de baza care a generat prin mecanismele fundamentale insuficienta cardiaca congestiva.

Diagnosticul diferential In insuficienta cardiaca congestiva cu staza venoasa sistemica, diferentierea se face cu insuficienta cardiaca hipodiastolica din pericardita exudativa sau constrictiva.Insuficienta cardiaca stanga tradusa prin E.P.A. ( edem pulmonar acut) si AC (astm cardiac) ridica problema diferentierii cu astmul bronsic, deoarece atitudinea terapeutica este diferita.Miofilina si Canatosidul C date I.V. sau nitroglicerina sublingual ajuta in E.P.A. si AC.Miofilina ajuta numai in astmul bronsic une morfina este contraindicata.Diagnosticul de insuficienta cardiaca rezulta de cele mai multa ori prin inmanuncherea unor semne si simptome evidentiate cu usurinta clinica.In aceste cazuri, problemele care se pun sunt stabilirea cauzei insuficientei cardiace si aplicarea unui tratament corect.Diagnosticul pozitiv complet trebuie sa cuprinda:recunoasterea insuficientei cardiace si a formei clinice a acesteia;

aprecierea gravitatii si aprecierea functionala;

diagnosticul bolii de baza;

depistarea factorilor precipitanti ai insuficientei cardiace.Recunoasterea insuficientei cardiace se poate face clinic pe baza semnelor si simptomelor descrise mai inainte si pe baza examenelor paraclinice la un bolnav cu cardiopatie.

Examinarile paraclinice executate pentru aprecierea corecta a diagnosticului constau in :examenul radiologic care poate pune in evidenta congestia venoasa, edemul pulmonar interstitial sau alveolar din insuficienta inimii stangi;

edmul interstitial determina largirea aparenta si conturul fluid al vaselor,ingrosarea aparenta a bronhiilor, liniile septale ale lui Kerley.

Opacitatile slab delimitate , mai mult sau mai putin confluente , mai ales perihilar, sunt datorate edemului pulmonar alveolar.Examenul mai poate pune in evidenta o colectie pleurala si modificarile cordului datorita cardiopatiei de baza,ecografie, electrocardiograma care este o metoda de investigatie extrem de pretioasa in diagnosticul unei cardiopatii in general, in suferintele miocardo-coronariene in special si totodata , este o metoda de a recunoaste o boala de inima care evolueaza clinic lent, cand se efectueaza E.K.G.- ul de efort. Ea este interpretata intotdeauna de medic in lumina datelor clinice.testele functionale hepatice sunt de regula normale, putand fi insa usor modificate transaminazele la staza hepatica;

examenul urinii poate evidentia proteinurie, uneori hematurie; densitatea maxima a urinii este normala.

azotemia poate fi usor sau moderat crescuta 80-100 mg/dl datorita oliguriei.

Gravitatea insuficientei cardiace depinde de alura evolutiva a

insuficientei cardiace.Formele acute sunt foarte grave punand in pericol viata bolnavului. Gravitatea lor mai depinde de boala cauzala ( I.M., embolie pulmonara) sau de factorul precipitant ( tulburare de ritm, infectii acute). Gradul de severitate al insuficientei cardiace se poate aprecia in functie de semnele si simptomele prezentate de bolnav astfel:

grupa I tulburari functionale la efort fara semne de staza viscerala;

grupa a II-a semne de staza viscerala ( pulmonara, hepatica, renala);

grupa a II-a - retentie hidrosalina (edeme persistente, declive revarsate seroase).

Diagnosticul cardiopatiei de fond se face pe baza semnelor clinice, a examenului radiologic si a E.K.G.-ului.Investigatii speciale sunt necesare la bolnavii infectati de angiocardiopatie operabila.Diagnosticul factorilor precipitanti poate fi facut adesea clinic, alteori acestia trebuie cautati prin examinari adecvate (infectii latente, I.M., tulburari electrolitice).Diagnosticul diferential se face in functie de simptomul dominant cu diverse conditii care produc dispnee de efort( bronhopatii obstructive cronice, obezitate, anemii, nevroze), tuse ( bronsite acute si cronice, pneumopatii acute , cancer), crize de dispnee(astm bronsic, embolie pulmonara, cancer bronsic obstructiv, acidoza, arteroscleroza cerebrala),edem pulmonar( infectii, intoxicatii, leziuni cronice, ciroza hepatica), edeme periferice (tulburari de intoarcere venoasa sau limfatica, boli renale, tulburari endocrine, disproteinemii), colectie pleurala (pleurezie,infarct pulmonar, neoplasm) , protenurie, hematurie (boli renale), tulburari dispeptice ( diskinezii biliare ), intoxicatia digitalica.De regula, in prezenta unei boli cardiace , asocierea si succesiunea simptomelor permit stabilirea diagnosticului.

H. EVOLUTIA, COMPLICATII SI PROGNOSTICULINSUFICIENTEI CARDIACEEvolutia si prognosticul depind de forma clinica a insuficientei cardiace , de natura si severitatea cardiopatiei de baza, de factori etiopatogenici adjuvanti, de terapia aplicata si de prezenta sau absenta complicatiilor.Formele acute pot duce la deces in cateva ore.In formele cronice evolutia se poate extinde pe mai multi ani.Insuficienta cardiaca poate retroceda complet fara a necesita tratament cronic de intretinere cu digitala in cazurile la care cardiopatia este vindecabila sau corectabila prin tratament chirurgical.De cele mai multe ori,la primele pusee de decompensare, se obtin remisiuni complete dupa tratament.Rezultatele sunt cu atat mai bune cu cat ponderea unui factor precipitant curabil a fost mai mare.In evolutie perioadele de remisiune din ce in ce mai scurte alterneaza cu pusee de decompensare din ce in ce mai greu reversibile.Din punct de vedere al gravitatii, dupa Friedberg, insuficienta cardiaca se clasifica in patru studii:cardiopatie fara limitarea activitatii fizice;

cardiopatie cu limitarea usoara a activitatii fizice;

cardiopatie cu limitarea considerabila a activitatii fizice;

bolnavi incapabili de a face cel mai mic efort, fara a fi stanjeniti.

Netratarea insuficientei cardiace si neglijarea tratamentului igieno-dietetic duce la complicatii:tromboze venoase ale membrelor inferioare;

embolii pulmonare ( secundare tromboze venoase ale membrelor inferioare);

embolii arteriale (ca urmare a formarii unor trombi in atriul stang sau ventriculul stang);

complicatii pulmonare : edem pulmonar acut, revarsate pleurale, bronhopneumonie;

complicatii cerebrale: tromboze si / sau embolia cerebrala;

ciroza cardiaca;

endocardita bacteriana subacuta;

tulburari trofice cutanate;

insuficienta renala;

tulburari electrolitice.

In evolutia recurenta a I.C.C.( insuficientei cardiace congestive = globala) se descriu doua etape sau faze:Prima etapa reductibila;

A doua etapa ireductibila.

In etapa reductibila predomina in scene clinica semnele stazei venoase sistemice.In perioadele de ameliorare, bolnavul se desumfla si cedeaza edemele , staza pulmonara si staza hepatica.In faza de agravare se umfla si apare dispneea de efort, balonarea abdominala, staza hepatica si edemele la membrele inferioare. Hepatomegalia este reductibila, ficatul creste in volum, odata cu decompensarea si revine la normal dupa tratamentul diuretic si tonicardic.Refluxul hepato-jugular este prezent la apasarea ficatului de staza.Cand se instaleaza ciroza cardiaca, hepatomegalia devine stationara.In functie de conditia terapeutica si insuficienta pompei, in scena clinica alterneaza asa-zisa compensare si decompensare cardiaca.In etapa ireductibila se instaleaza casexia cardiacului. In vreme ce abdomenul este destins din cauza ascitei, iar membrele inferioare umflate butuc, membrele superioare si toracele sunt umflate din cauza topirii musculaturii si tesutului celular subcutanat.Bolnavul este casectic cu retentie hidrica.Apare steza venoasa sistemica, greu reductibila.Suntem obligati sa cautam si in aceasta faza, factorii de risc, potentiali reversibili, care mai pot fi influentati terapeutic.Datele paraclinice aduc elemente de nuanta care reflecta tulburarile hemodinamice. Cu sonda Swan Ganz se poate determina presiunea venoasa sistemica care depaseste 12 cm apa.Cateterismul poate evidentia P.T.D. in atrii si ventriculi, scaderea D.C.E.( debitului cardiac).Inregistrarile grafice simultane arata modificari ale indicilor sistolici, care ne indica scaderea performantei cardiace.Ecografia - ca metoda inofensiva determina volumul cardiac grosimea peretilor, si mai ales fractia de ejectie care arata o performanta deficitara a pompei cardiace.Cliseul toracic de fata si profil evidentiaza volumul cavitatii cardiace in corelatie cu leziunile valvulare care au dus la I.C.C.( insuficienta cardiaca congestiva globala ) in stadiu inaintat.Cliseul toracic arata un cord global marit , asa zisul cord bovin cu diametrul cardio-toracic sub 40%.Staza pulmonara , hilii pulsatili si epansamentul pleural drept sunt alte informatii oferite de examenul radiologic.

COMPLICATIILE

Insuficienta cardiaca stanga duce la insuficienta congestiva, iar aceasta are o evolutie recurenta cu episoade de compensare si decompensare a bolii de baza.In final, dupa multe asemenea episoade, ajung la casexie.Complicatiile acute sunt stopul cardiocirculator provocat de fibrilatie ventriculara care poate duce la moartea subita.O alta complicatie este tromboflebita , cauzata de staza venoasa.la randu ei poate provoca o embolie pulmonara cu consecinte nefaste.Pot face intoxicatii cu digitala. Dintre complicatiile cronice,mentionam ciroza hepatica, intalnita, mai ales in stenoza mitrala.Alte complicatii: bronsite de staza, tromboflebite periferice, infectii cronice ale gambelor prin edem cronic, alterarea functiilor hepatice- tulburari de ritm , tulburari electrolitce.Pe fondul unor insuficiente cardiace apar uneori decompensari repetate , aparent nejustificate, uneori cu subfebrilitate , spute hemoptoice sau subicter. Examenul atent depisteaza semne de tromboflebita a membrelor pelvine: dureri la presiunea gambelor, sau la dorsoflexia piciorului.Decesul poate fi cauzat de tulburari de ritm, accidente trombolitice, insuficienta cardiaca ireductibila.PROGNOSTICUL

Prognosticul insuficientei cardiace a evoluat foarte mult in decursul ultimelor decenii si este in continua schimbare; daca in trecutul nu prea indepartat insuficienta cardiaca, survenita la un volvulat aortic, permitea o supravietuire in medie de 2 ani, astazi durata de viata a crescut la 8 ani.Aceasta ameliorare se datoreaza, in special abordarii mai rationale a tratamentului insuficietei cardiace si arsenalului terapeutic care a facut progrese mari.Prognosticul insuficientei cardiace congestive este in general rezervat atat cel quoad vitam cat si cel quoad sanationem.Cardiacul poate muri in orice clipa din momentul ajungerii in stadiul insuficientei cardiace ireductibile.

CAPITOLUL III

TRATAMENTUL INSUFICIENTEI CARDIACE

Tratamentul urmareste reducerea muncii inimii: repaus , controlul retentiei hidro-saline prin restrictia aportului de sare , administrarea de diuretice si cresterea eficientei inimii cu preparate digitalice.Repausul reprezinta baza tratamentului cu conditia de a fi individualizat, adeseori putandu-se reduce o insuficienta cardiaca numai prin repaus.Repausul absolut si prelung la pat sau fotoliu are insa o serie de neajunsuri, fapt pentru care bolnavul- cu exceptia unor cazuri deosebite- nu trebuie imobilizat complet.Pozitia cea mia recomandabila este aceea semisezanda.In general, repausul la pat dureaza una pana la trei saptamani apoi se trece la mobilizarea progresiva a bolnavului. In perioada de compensare este obligatoriu un repaus de 10 ore in cursul noptii si doua ore dupa-amiaza.Repausul trebuie completat cu sedative (bromuri, barbiturice), pentru a asigura un somn odihnitor si a combate anxietatea. Excesul de sedative este insa daunator.Se vor evita in masura posibilului imobilizarea absoluta si prelungita deoarece favorizeaza tendinta la tromboze venoase, iar la varstnici aparitia infectiilor urinare.Repausul va fi si psihic si intelectual, nu numai fizic.Regimul consta intr-o alimentatie variata si bogata in vitamine, mese fractionate, regim hipocaloric la obezi, hipertensivi si coronarieni. Se va urmari ca greutatea bolnavului sa nu depaseasca valorile normale.Alcoolul , cafeaua su ceaiul sunt permise in cantitati mici, fumatul trebuie interzis.Se vor asigura proteine suficiente (1 gr/ kilocorp), cantitatea de lipide va fi redusa, iar fructele , zarzavaturile, sucurile si zeama de fructe vor fi administrate in cantitati mai mari.Reducerea clorurii de sodiu (sarea de bucatarie) are o importanta esentiala.In formele severe se permit 1-1,5 gr de sare de bucatarie pe zi, iar in unele cazuri de 0,5 gr pe zi (regim de orez, fructe si dulciuri).Daca se intrebuinteaza diuretice tiazidice se permit 1-3 gr sare.Odata compensat,bolnavul poate consuma 3-5 gr sare/zi , iar daca primeste diuretice, tiazidice pana la 7 gr/zi.In insuficienta cardiaca, restrictia de lichide este nerationala si daunatoare deoarece bolnavii au nevoie de lichide suficiente pentru a elimina sodiul, de aceea , bolnavii vor fi lasati sa-si potoleasca setea dar fara a depasi 1/2-1 litri lichid iarna si 2 litri vara.Regimul va fi normohipo sau hipercaloric, in functie de starea ponderala a bolnavului in cauza; trebuie sa fie bogat in vitamine,potasiu, deoarece pierde potasiu prin diuretice, fiind echilibrat in glucide si moderat in lipide.Tratamentul insuficientei cardiace este:profilactic;

curativ.

Cel profilactic se refera la profilaxia primara si secundara a valvulopatiilor, prin tratarea carditei reumatice, prevenirea endocarditei lente.Tratarea chirurgicala in timp util, a valvulopatiilor stranse care suprasolicita hemodinamic miocardul de lucru.Se indica regului de regim igieno-dietetic si tratament medicamentos in H.T.A. esentiala si secundara.Se are in vedere tratarea corecta si prevenirea obezitatii si tratamentul adecvat. Cel curativ se refera la respectarea de catre medic si bolnav a celor trei principii de baza:crutare a muncii- eforturi;

descarcarea organismului de apa si sare;

tonifierea inimii.

a) Principiul crutarii inseamna reducerea la maxim a efortului fizic: sexual, respectarea regimului alimentar si renuntarea la toxice, tutun si alcool; evitarea muncilor sau a eforturilor inutile, planificarea deplasarilor in oras, piata,etc. Efortul fizic si sexual creste munca inimii prin marirea pre si postsarcinii. De aceea, cardiacilor li se dau sfaturi cu privire la efortul sexual.De asemenea, efortul fizic si alimentar , provocate de mese copioase, duce la furt de oxigen pentru miocard.Emotiile, supararile, descarca catecoli care pot determina tulburari de ritm si moarte subita.b) Principiul golirii (descarcarii organismului de apa si sare) inseamna reducerea volumiei si scaderea presarcinii, utilizand diuretice care maresc eliminarea de apa si electroliti.Exista preparate orale si injectabile.Diureticele orale tip sulfainidic sunt Nefrixul (tb. de 25 mg), Furantril (tb. de 40 mg) si acidul etacrinic (tb. de 50 mg).Injectabile:Furosemidul (f. de 20 mg), Edecrinul (f. de 20 mg).Aceste diuretice actioneaza pe ansa nefronului, scade rezorbtia de apa si maresc eliminarea de Na si K.( fac risipa de apa, sare si potasiu).Doze: cele orale se dau dimineata, 1-2 tablete , trei zile consecutiv.Furosemidul se da I.V. 1 fiola dimineata.Aceste diuretice nu se dau in doze repartizate de 3 ori/zi, deoarece bolnavul trebuie sa se odihneasca.Au ca efecte nedorite hipokalemia si cresterea acidului uric. Se dau sub controlul greutatii si diurezei.Diureticele cu actiune pe tubul distal fac spoliere de apa, sare si economisesc potasiul.Amiloridul si Triameterenul (tb.de 100 mg), in doza de 1-3 tb./zi, sunt diuretice care actioneaza pe tubul distal si inhiba reabsorbtia de apa si sare , scade eliminarea de potasiu.In tratamentul de urgenta se folosesc preparate injectabile acid etacrinic ( fiole de 40 mgsi tb. de 50 mg).Actiunea diureticelor poate sa fie potentata cu nitroglicerina tablete de 0,5 grame sau Izoket de 5 su 10 mg, medicamente care scad intoarcerea venoasa.De aceea, miofilina data I.V.( 1-2 fiole/zi) cat si perfuziile de plasma liofilizata sau albumina umana ( 100ml/zi) potentiaza efectul diuretic, ajuta filtrarea renala, corecteaza presiunea oncotica (albuminemia). Sunt situatii cand trebuie fortata diureza cu 2-4 fiole furosemid/zi, date intr-o mica perfuzie, cu ritm de 10-15 picaturi/minut, si numai dimineata.Tratamentul diuretic se aplica sub controlul diurezei, electrolitilor, ureei, acidului uric si creatininei.Principiul tonifierii inseamna folosirea pentru toata viata

a digitalicelor, la care se asociaza temporar hipotensoare care scad pre si/ sau postsarcina.Exista digitalice cu actiune rapida sau semilenta pe care le administram oral sau intravenos.Lanatosidul C si Digoxinul tb. de 0,25 mg , iar injectabil (fiole de 0,4mg Lanatosidul), iar Digoxinul fiole de 0,5 mg. Au efect tonotrop si batmotrop pozitiv cronotrop negativ.Pentru impregnarea optima a miocardului sunt necesare doze eficiente date oral sau intravenos (I.V.). Impregnarea poate fi atinsa in 2-3 zile sau 7 zile.S-au impus 3 metode de digitalizare:digitalizare rapida;

digitalizare lenta;

digitalizare de inretinere.

1) Digitalizarea rapida : este o terapie care se aplica in spital sub controlul medical si E.C.G. (electrocardiograma). Aceasta digitalizare rapida este indicata in insuficientele cardiace globale cu predominanta semnelor de staza pulmonara sau staza venoasa.Doza de saturatie a miocardului se consuma in 48-72 h se da 1-2 chiar 3 fiole de Lanatosid C/zi, Dezlanozid sau Digoxin, doza totala fiind de 2-4mg.

2) Digitalizarea lenta: este cea mai utilizata metoda de digitalizare, unde doza de saturatie a miocardului este de aproape 5 mg si se atinge in 7 zile. Doza in primele 6 zile este de 3 tb/zi,1 la 8h, iar in a 7-a zi de 2 tb 1 la 12 h.Eficacitatea tratamentului se apreciaza prin marirea diurezei, scaderea in greutate , disparitia edemelor, scaderea hepatomegaliei, a stazei pulmonare.Acestea sunt criteriile clinice care apreciaza rezultatele unei terapii bine conduse.

3) Digitalizarea de intretinere:Am spus ca tratamentul cu digitala dureaza tot restul vietii si nu poate fi intrerupt decat in cazul unor efecte toxice, si in mod temporar.

Benzina pentru motorul cardiac sunt digitalicele actuale- Lanotosidul C si Digoxinul.Dupa ce s-a obtinut compensarea bolii care a provocat insuficienta pompei cardiace, se trece la stabilirea dozei de intretinere, doza care sa respecta cu sfintenie, tot restul vietii.Doza minima eficienta se stabileste in functie de frecventa cardiaca si curba ponderala stabilita prin cantarirea saptamanala.Dupa schema sablon, doza este de 0,25mg/zi de 4-5 zile pe saptamana, cu 2-3 zile pauza.Daca la aceasta doza, ritmul cardiac, in conditii de efort moderat, este de 70-80 batai/minut, doza este eficienta.Daca ritmul cardiac este de peste 80 de batai/minut, doza este insuficienta si trebuie marita.Se recurge la o tableta/zi, sub controlul alurii ventriculare si a E.C.G.-ului.Daca la o tableta pe zi ritmul este sub 60 batai/minut, doza este prea mare si se reduce la o tableta pe zi, numai 4 zile pe saptamana, sau intermitent, o zi da una nu, cate o tableta.

EFECTE NEDORITE:

Efectele nedorite ale digitalicelor sunt de ordin:a) cardiac;b) digestivc) ocular.a) Efectele cardiace sunt: acute si cronice.Cela acuta si dovedite de experienta nedorita din Danemarca din 1970, sunt tulburarile de conducere, urmate de tulburarile de ritm rapid sau lent.Ca tulburari de conducere, notam blocuri de gradul I, II si III.Ca tulburari de ritm amintim bradicardia si tahicardia.Tahicardia atriala, sinusala, tahicardia paroxistica,supraventriculara, fibrilatia atriala, fluterul atrial si fibrilatia ventriculara.Efecte nedorite cu caracter cronic care apar dupa folosirea indelungata a digitalicelor. Sunt tulburarile fazei de nepolarizare traduse prin aplatizarea undei T. Mai rar apar tulburarile de ritm si conducere. Pentru combaterea lor, prima masura este suspendarea digitalei pentru 2-3 zile.Obisnuit se foloseste clorura de potasiu, tablete de 0,5 gr, 3 tb./zi.Se poate folosi in timpul tratamentului si compotul de prune uscate ( un pumn de prune uscate este mai bine tolerat decat clorura de potasiu si aduce 3 gr clorura de potasiu). Se mai utilizeaza fenitoina, 1-2 tb de 50 mg/zi, sau xilina in injectii I.V. ( 1-2 fiole/zi).Antiaritmicele cu actiune atriala, ventriculara sau atrioventriculara se folosesc mai judicios la bolnavul spitalizat care poate fi urmarit clinic.

b) Tulburarile digestive traduse prin anorexie, greturi, varsaturi, se combat cu calmante, Torecan sau Reglan, bune rezultate se obtin si cu Ranitidina, o tableta de 150 mg seara, la culcare, medicament care influenteaza favorabil si extrasistolele.Tulburarile dispeptice care apar in primele zile se datoreaza stazei cardiace si in mod gresit sunt tratate prin intreruperea digitalicului.Potiunea calmanta care contine xilina, torecan, sirop codeina, sirop belladona, rezolva greturile, varsaturile si inapetenta.

c) Tulburarile oculare traduse prin vedere colorata in galben a obiectelor apr foarte rar si dispare la intreruperea pentru 2-3 zile a drogului.Daca insuficienta cardiaca este refractara la diuretice, tonicardice repaus si clorura de potasiu, se apeleaza la vasodilatoare, medicamente care scad pre-si/ sau postsarcina hidralozina.

CAPITOLUL IV PROCESUL DE NURSING - Prezentare generala -Procesul sau demersul de ngrijire este o metod organizat i sistematic care permite acordarea de ngrijiri individualizate. Este centrat pe reaciile particulare ale fiecrui individ la o modificare real sau potenial de sntate. Demersul mai poate fi definit ca un proces intelectual compus din diverse etape, logic ordonate, care au ca scop obinerea unei bune stri de sntate a pacientului. Dup Genevieve Dechanoz, procesul de ngrijire reprezint aplicarea modului tiinific de rezolvare a problemelor, a analizei situaiei, a ngrijirilor pentru a rspunde nevoilor fizice, psiho-sociale ale persoanei, pentru a renuna la administrarea ngrijirilor stereotipe i de rutin, bazate pe necesiti presupuse, n favoarea unor ngrijiri individuale, adaptate fiecrui pacient. Aplicarea cadrului conceput de Virginia Henderson n procesul de ngrijire uureaz identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural i spiritual i gsirea surselor de dificultate care mpiedic satisfacerea nevoilor. De asemenea permite stabilirea interveniilor capabile s reduc influena acelor surse de dificultate, n scopul de a ajuta persoana s-i recapete autonomia pe ct posibil. Etapele procesului de nursing: 1. Culegerea de date 2. Analiza i interpretarea datelor 3. Planificarea ngrijirilor4. Realizarea interveniilor5. Evaluarea

CAPITOLUL VPLAN DE INGRIJIRE PENTRU CAZURILE STUDIATE

Am efectuat practica in sectia BOLI INTERNE a Spitalului Calafat urmarind cinci cazuri cu diagnostic de ''Isuficienta cardiaca'' din care am selectat trei cazuri.Din dialogul cu bolnavii si din analiza datelor din foile de observatie au rezultat urmatorele:

CAZUL 1

CULEGEREA DATELORDate de identitate:Nume si prenume:I.B.Domiciliul : Calafat, Jud. DoljOcupatia: pensionarConditii de viata si munca: consumator moderat de alcool si nefumator;Data internarii:14.03.2014Diagnostic la internare:Insuficienta cardiaca congestiva globala, cardiopatie ischemica cronica dureroasa.Data externarii: 21.03.2014Diagnosticul la externare:Insuficienta cardiaca clasa a III-a; fibrilatie atriala, cardiopatie ischemica dureroasa;Nr. zile spitalizare: 8 zileAnamneza: antecedente heredocolaterale- fara legatura cu cazulAntecedente personale patologice:_____Istoricul bolii:Bolnav in varsta de 81 ani, cu Cardiopatie cronica ischemica dureroasa si Fibrilatie atriala, si care nu a urmat tratamentul la domiciliu, si nici nu a respectat regimul igieno-dietetic desodat, astfel ca starea generala s-a inrautatit, prezentand edeme declive masive, hepatalgii, astenie, palpitatii, dispnee si dificultate de deplasare.Date indirecte:Bolnavul a fost adus la camera de garda a Spitalului Municipal Calafat unde, dupa consultatia medicului, este internat pentru tratament si investigatii de specialitate, in Sectia de Boli Interne.Examen clinic:La examenul clinic pe aparate si sisteme, efectuat de medic s-au constatat urmatoarele aspecte patologice:stare generala: modificata, astenic, anxios;

tegumentele, mucoasele: palide cu extremitati reci, cianostice insotite de edeme gambime;

aparatul respirator: cai respiratorii superioare libere, torace normal conformat, sonoritate pulmonara prezenta, submatitate la baza, murmur vezicular prezent normal transmis;

raluri umede la nivelul 1/3 inferioare bilateral;

ap. cardiovascular: dispneic, ortopneic, T.A.- 140/100 mm HgP-130/b;Socul apexian in spatiul V intercostal si in afara liniei

medioclaviculare, malitatea cardiaca marita in sens transversal, zgomote cardiace bine batute;tahicardie- zgomotele 1 intarite la varf, zgomotele II intarite la aorta artere pulsatiile si vene periferice permeabile;

aparatul digestiv: dentitie incompleta, abdomen normal, usor marit de volum, sensibil, spontan si la palpare in epigastrul si hipocondriul drept. Tranzit intestinal prezent.Ficatul la 5-6 cm sub rebord, mobil cu miscarile respiratorii cu

sensibilitate si consistenta crescute, dureros la palpare; aparatul urogenital : coji renale de aspect normal, manevra Giordano negativa , mictiuni fiziologice;

S.N.C. si organe de simt: bolnav orientat temporospatial coperant: astenie, cefalee, anxios;

reflexe osteotendinoase: egale , simetrice.

INTERPRETAREA DATELOR

Diagnostic clinic: Insuficienta cardiaca clasa a III-a;Tahicardie sinusala; Arteroscleroza cerebrala.DIAGNOSTIC NURSINGAnaliza biofiziologica: bolnav cu aparate si sisteme integre, cu afectarea celor mentionate mai sus.Din analiza datelor culese rezulta ca bolnavul este partial dependent, necesitand ajutorul nursei in satisfacerea nevoilor fundamentale prioritare:nevoia de a respira si de a avea o ciculatie adecvata;

nevoia de a elimina;

nevoia de a evita pericolele;

nevoia de a se odihni;

nevoia de a bea si de a manca;

nevoia de a fi curat si a-si ingriji tegumentele;

nevoia de a se deplasa;

nevoia de a se imbraca si dezbraca;

nevoia de a invata despre boala sa.

Analiza psihologica: bolnav constient, orientat temporospatial, anxios.Analiza sociologica: bolnav cu posibilitati reduse de a se trata si de a urma regimul igieno-dietetic.Analiza cultural-spirituala: bolnav cu nivelul relativ scazut de cultura sanitara, de religie crestin-ortodoxa, care nu respecta posturile.

CAZUL 2CULEGEREA DATELOR

Date de identitate:Nume si prenume: O.C.Domiciliul: maglavitOcupatia: pensionarConditii de viata si munca: consumator moderat de alcool si nefumator;Data internarii: 10.04.2014Diagnostic la internare: astm bronsic in criza, Insuficienta cardiaca clasa a III-a, H.T.A. primara gradulI/II;Data externarii: 14.04.2014Diagnosticul la externare: H.T.A. primara gradul I-II, Insuficienta cardiaca clasa a II-a si a III-a , astm bronsic; Nr. Zile spitalizare: 5 zileAnamneza: Antecedente heredocolaterale- mama-astm bronsic;Antecedente personale patologice:_______________________Istoricul bolii: Bolnav in varsta de 69 de ani, cunoscut cu H.T.A. primara de multi ani si care in ultimele saptamani nu a mai facut tratament ambulator si nici nu a respectat regimul igieno-dietetic desodat, astfel ca starea generala s-a inrautatit prezentand dispnee la eforturi reduse, cefalee, ameteli, palpitatii, astenie, fatigabilitate.

Date indirecte:Bolnavul a fost adus de urgenta, unde, dupa consultatia medicului , este internat pentru tratament si investigatii de specialitate, in sectia de Boli Interne.Examen clinic:La examenul clinic pe aparate si sisteme , efectuat de medic, s-au constatat urmatoarele aspecte patologice:stare generala: modificata, astenic, anxios;

aparatul respirator: cai respiratorii superioare libere, torace normal conformat, sonoritatea pulmonara prezenta, murmur vezicular prezent normal transmis;

- sistemul osteoarticular: relatii clinice normale;ap. cardiovascular: dispneic, ortopneic, T.A.- 210/120mmHg, P-92b/min;

Socul apexiam in spatiul V intercostal si in afara liniei medioclaviculare, matitatea cardiaca moderat marita in sens transversal, zgomote cardiace bine batute;tahicardie: zgomotele I intarite la varf, zgomotele II intarite la aorta, artere pulsatile si vene periferice permeabile;

aparatul digestiv: dentitie incompleta normal depresibil, nedureros spontan la palpare. Tranzit intestinal prezent.Ficat, splina-relatii clinice normale;

aparatul urogenital: loji renale de aspect normal. Manevra Giordano negativa, mictiuni spontane fiziologice;

S.N.C. si organe de simt: bolnav orientat temporospatial cooperant;

reflexe osteotendinoase: egale, simetrice;

celelalte organe si sisteme in limite normale.

INTERPRETAREA DATELOR:Diagnostic clinic: Insuficienta cardiaca, H.T.A. primara gradul I-II astm bronsic.

DIAGNOSTIC NURSINGAnaliza biofiziologica: bolnav cu aparate si sisteme integre, cu afectarea celor mentionate mai sus.Din analiza datelor culese rezulta ca bolnavul este partial dependent, necesitand ajutorul nursei in satisfacerea nevoilor fundamentale prioritare:- nevoia de a respira si de a avea o ciculatie adecvata;nevoia de a elimina;

nevoia de a evita pericolele;

nevoia de a se odihni;

nevoia de a bea si de a manca;

nevoia de a fi curat si a-si ingriji tegumentele;

- nevoia de a se deplasa;nevoia de a se imbraca si dezbraca;

- nevoia de a invata despre boala sa;nevoia de a-si mentine temperatura corpului constanta.

Analiza psihologica: bolnav constient, orientat temporospatial anxios.Analiza sociologica: bolnav cu posibilitati reduse de a se trata si de a urma regimul igieno-dietetic.Analiza cultural-spirituala: bolnav cu nivelul relativ scazut de cultura sanitara, de religie ortodox-crestina, care nu respecta posturile.

CAZUL IIICULEGEREA DATELOR:Date de identitate: Nume si prenume: D.M.Domiciliul: CalafatOcupatia: pensionarConditi de viata si munca: consumator moderat de alcool si nefumatorData internarii: 22.05.2014Diagnostic la internare: B.P.O.C. acutizant, HT.A. gradul I/IIData externarii 29.05.2014Diagnosticul la externare: Insuficienta cardiaca congestiva clasa a III-a si a IV-a ,cord pulmonar cronic stadiul III;Nr. Zile spitalizare: 8 zileAnamneza: Antecedente heredocolaterale fara legatura cu cazul;Antecedente personale patologice:_________________________Istoricul bolii: Bolnav in varsta de 72 de ani, cu antecedente cardiace, respiratorii, acuza la internare dispnee la eforturi minime, palpitatii, edeme ale membrelor inferioare.Date indirecte: recent dupa o stare gripala neurmand tratament la domiciliu, se interneaza pentru tratament si investigatii de specialitate in sectia de Boli Interne. Examen clinic: la examenul clinic pe aparate si sisteme, efectuat de medic , s-au constatat urmatoarele aspecte patologice:starea generala: modificata, astenic,anxios;

tegumentele, mucoasele, cianoza periorala si a extremitatilor;

aparatul respirator: frecvente raluri bronsice pe ambele campuri pulmonare, raluri subcrepitante, dispnee la efort;

sistemul osteoarticular: edeme ale membrelor;

aparatul cardiovascular: dispneic, ortopneic, palpitatii,T.A.-150/80mmHg,P-110 b/min;

Socul apexiam in spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara, matitatea cardiaca in limite normale.aparatul digestiv: dentitie incompleta, ficat la 4 cm sub rebordul costal, sensibil la palpare;

aparatul urogenital: loji renale de aspect normal, manevra Giordano negativa, mictiuni fiziologice;

S.N.C. Si organe de simt: relatii clinice normale;

reflexe ostendinoasae: egale, simetrice;

celelalte organe si sisteme:in limite normale.

INTERPRETAREA DATELOR:Diagnostic clinic: Insuficienta cardiaca congestiva( globala) clasa a III-a si a IV-a , C.P.C.( cord pulmonar cronic) stadiul III.

DIAGNOSTIC NURSING:Analiza biofiziologica: bolnav cu aparate si sisteme integre, cu afectarea celor mentionate mai sus.Din analiza datelor culese rezulta ca bolnavul este partial dependent, necesitand ajutorul nursei in satisfacerea nevoilor fundamentale prioritare:- nevoia de a respira si de a avea o ciculatie adecvata;nevoia de a elimina;

nevoia de a evita pericolele;

nevoia de a se odihni;

nevoia de a fi curat si a-si ingriji tegumentele;

nevoia de a se deplasa;

nevoia de a invata despre boala sa;

nevoia de a-si mentine temperatura corpului constanta.

Analiza psihologica: bolnav constient, orientat temporospatial, anxios.Analiza sociologica: bolnav cu posibilitati reduse de a se trata si de a-si urma regimul igieno-dietetic.Analiza cultural-spirituala: bolnav cu nivelul relativ sczut de cultura sanitara, de religie ortodox-crestina, care nu respecta posturile.

CAPITOLUL VI

ROLUL ASISTENTEI MDICALE IN INGRIJIRILE ACORDATE BOLNAVILOR

Nevoile umane reprezint originea ngrijirilor infirmiere n toate serviciile de sntate.Trebuie menionat c rolul asistentei medicale se schimb de la un deceniu la altul. Nu numai rolul ei se schimb, dar i situaiile n care se gsete. Rolul asistentei medicale const n a "ajuta persoana bolnav sau sntoas s-i ctige sntatea (sau s o asiste n ultimele sale clipe) prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur dac ar fi avut voina sau cunotinele necesare". Asistenta medical trebuie s ndeplineasc aceste funcii, a ngriji astfel bolnavul s-i rectige independena ct mai repede posibil. Va ajuta bolnavul s respecte prescripiile terapeutice ale medicului.Unii pot considera foarte limitat acest rol al asistentei medicale de a suplini la bolnav ceea ce-i lipsete pentru a fi complet ntreg sau independent din cauza slbiciunii fizice, a lipsei de voin sau de cunotin. Asistentele medicale trebuie s neleag foarte bine ceea ce vrea pacientul i care sunt nevoile sale pentru a se menine n via i pentru a-i ctiga existena. Ea va fi pentru un timp: "contiina celui lipsit de cunotin, dorina de a tri pentru cel ce a gndit la suicid, membru pentru cel cruia i-a fost amputat, ochiul pentru cel ce a orbit, mijlocul de locomoie pentru copil, cunotine i ncredere pentru mama tnr, vocea celor prea slabi pentru a se putea exprima". Rolul ei este cu totul aparte deoarece fiind n locul unde este nevoie de ea, poate drui dragoste celor suferinzi. De mai multe ori, un zmbet, o vorb bun, o ascultare sunt mult mai benefice dect un tratament complex.n unitile sanitare, n general se trateaz suferina fizic, nepunndu-se mare pre pe cea sufleteasc. Oamenii sunt nite fiine minunate, de aceea trebuie tratai ca atare. Ei merit toat atenia noastr i tot efortul nostru, trebuie ndreptat spre a-i aduce la starea de bine. Viaa oricrui cetean poate fi ameninat la un moment dat, de o suferin aprut brusc, care-l aduce ntr-o situaie critic acut ce trebuie rezolvat de serviciul sanitar cu promptitudine i deosebit competen. Asistenta medico-chirurgical solicit zi i noapte corpul sanitar. Eficiena asistenei de urgen impune o munc dus n echip, pentru a fi eficient, cere din partea fiecruia mult druire, dar n acelai timp mult responsabilitate. Spiritul acestei responsabiliti cere la rndul ei contiin i competen profesional, care s asigure pentru bolnavul de urgen, a crui via este ameninat a se sfri uneori n cteva zile, dar i n cteva ore sau minute chiar, aplicarea imediat a tuturor msurilor terapeutice care s nlture cauzele care se opun supravieuirii. Competena corpului sanitar, pus n valoare de o bun organizare i dotare a asistenei de urgen, impune, din partea medicilor i a cadrelor medicale, o continu pregtire i perfecionare

CONCLUZII

Dezechilibrul care apare intre nevoile de sange oxigenat ale oraganelor, tesuturilor si capacitatea cordului de a-l furniza, precum si imposibilitatea cordului de a face fata hemodinamic volumului de sangevenos care se intoarce de la inima, poarta denumirea de insuficienta cardiaca. Insuficienta cardiaca se manifesta clinic printr-un numar de semne si simptome, datorate disfunctiei unor organe care sufera mai mult in urma tulburarilor hemodinamice ce caracterizeaza insuficienta cardiaca ( plamani, rinichi, ficat si vase), si sunt de obicei usor evidentiate.Frecventa insuficientei cardiace este in egala masura la ambele sexe, diferenta fiind insa cea de varsta, este mai frecventa la varstnici decat la cei tineriCeea ce duce in primul rand la aparitia insuficientei cardiace este de fapt boala cardiaca de baza.Pentru ca nu este o boala contagioasa, sau mai bine-zis un sindrom contagios, rata sa de transmitere este egala cu zero.Datorita medicinei si descoperirii unor medicamente si solutii noi,sepoate impiedica aparitia insuficientei cardiace, si daca aceasta a aparut ajuta la compensarea ei.Diagnosticul de insuficienta cardiaca rezulta de cele mai multe ori prin inmanuncherea unor simptome si semne evidentiate cu usurinta clinica.Diagnosticul pozitiv complet trebuie sa cuprinda:recunoasterea insuficientei cardica si a formei clinice a acesteia;

aprecierea gravitatii si incadrarea functionala;

diagnosticul bolii de baza;

depistarea factorilor precipitanti ai insuficientei cardiace.

Evolutia si prognosticul depinde de forma clinica a insuficientei cardiace, de natura si severitatea cardiopatiei de baza, de factorii etiopatogeni adecvati, de terapia aplicata si de prezenta sau absenta complicatiilor.Formele acute pot duce la deces in cateva ore.In formele cronice, evolutia se poate extinde pe mai multi ani.Netratarea insuficientei cardiace si neglijarea tratamentului igieno-dietetic, duce la aparitia complicatiilor:tromboze venoase ale membrelor inferioare;

emboliii pulmonare;

embolii arteriale;

complicatii pulmonare;

ciroza cardiaca;

insuficienta renala;

endocardita bacteriana subacuta;

tulburari trofice cutanate;

tulburari electrolitice.

Decesul poate fi cauzat de tulburari de ritm, accidente trombolitice, insuficienta cardiaca ireductibila.Tratamentul medicamentos al insuficientei cardiace este cel indicat in toate cazurile conform schemelor Ministerului Sanatatii si care se administreaza sub stricta supraveghere, atat in spital cat si la dispensarul teritorial, sau la domiciliul bolnavului.Din punct de vedere al procesului de nursing, a fost vorba de trei pacienti care nu au respectat regimul igieno-dietetic si tratamentul medicamentosla care ingrijirile de nursing au necesitat satisfacerea urmatoarelor nevoi fundamentale:nevoia de a respira si de a avea o circulatie adecvata;

nevoia de a evita pericolele;

nevoia de a-si mentine temperatura corpului la limitele normale;

nevoia de a manca si de a bea;

nevoia de a-si mentine tegumentele si mucoasele curate;

nevoia de a se odihni;

nevoia de a se deplasa si de a pastra o buna postura;

nevoia de a invata despre boala sa.

Studierea acestor cazuri m-a ajutat la intocmirea unor planuri de ingrijire in pregatirea mea profesionala, invatand sa ingrijesc bolnavii cu diagnosticul de insuficienta cardiaca.

BIBLIOGRAFIE

MOZES C.-T.I.B.vol I,II,editura medicala

BALTA C.-Ingrijiri medicala si speciale ale bolnavului vol.I,II editura didactica si pedagogica 1981

TITIRICA L.-Urgente medico-chirurgicale editia a-II a, 1994, editura Viata Medicala Romaneasca.

TITIRICA L.-Ghid de nursing editia I,1995, editura Viata Medicala Romaneasca

TITIRICA L.- Explorari functionale, editia 1995. editura Viata Medicala Romaneasca

FODOR O.-Medicina interna

IFRIN M., NICULESCU G.- Compendiu de anatomie

ALBU M.-Anatomia si fiziologia omului, editura Corint,1997.