INSUFICIENTA CARDIACA
Epidemiologie 2-3% populatie 10-20% > 75 ani>10% din spitalizarimortalitatea - >50% la 5 ani de la dg.>50% IC clasa IV NYHA mor la 1an ( din decese survin subit )costul spitalizarii = 2x costul spitalizari pt. cancer
DEFINITIEComplicatie virtuala a oricarei boli cardiace structurala sau functionala
Suscita si astazi probleme de definire
DEFINITIE FIZIOPATOLOGICASindrom clinic caracterizat prin incapaciatea cordului de a asigura un debit cardiac adecvat necesitatilor organismului in conditiile unei intoarceri venoase normale
sau
cresterea debitului se realizeaza numai cu pretul cresterii presiunii de umplere ventriculara
DEFINITIE CLINICASindrom clinic complex caracterizat prin :
anomalii ale functiei ventriculare
anomalii ale statusului neurohormonal simptome
DEFINITIE CLINICASindrom clinic ce apare de cele mai multe ori in evolutia unei boli cardiace si care este caracterizat prin :
Semne/simtome date de staza ( pulmonara si/sau sistemica
+/- Semne/simtome date de debit cardiac scazut
DEFINITIA ESC 1. simptome ale IC la repaus sau efort
2. semne obiective de disfunctie cardiaca
3. raspunsul la tratamentul specific al IC
1 si 2 = criterii obligatorii
OBSERVATIISindrom CLINIC incorect :IC compensataIC subclinica
IC cu cord sanatos necesitatile periferice sunt anormal de mari Ex:hipertiroidiifistule arteriovenoaseanemii
CLASIFICARESistolica - simptome si semne IC + depresia FE
Diastolica simptome si semne de IC cu FE prezervata ( min: 40-45%) + evidenta eco a DD
Mixta
CLASIFICAREDreaptaSemnele de staza sistemica sunt dominante consecinta a afectarii cordului dr.
StangaSemnele de staza pulmonara sunt dominante
Globala
Insuf.ventric. Insuf.cardiaca
Insuf. ventriculara : alterarea miocardului ventricular
Exista IC fara insuficienta ventric : ex - SM
IC congestivaTeoretic prezenta semnelor de congestie sistemica si pulmonara
Practic semne de staza sistemica
CLASIFICARECronica evolutie ondulanta cu :acutizaristabilizari
Acuta :dispnee instalata acut *nu se mai foloseste termenul de IC acuta el fiind inlocuit de notiuni mai precise :EPASoc cardiogenIC cronica acutizata
ETIOLOGIEAfectare organica / functionalacongenitala / dobanditaa oricarei structuri cardiace :miocardendocard ( + valvular )pericard
! Sa fie destul de intensa si sa actioneze destul de mult timp depasirea mec. compensatorii
ETIOLOGIE
Factori cauzali
Factori precipitanti A!terapie
ETIOLOGIE factori cauzaliFactori de suprasolicitare fizica a cordului
Suprasolicitare prin rezistenta crescutaIntracardiaca : Stenoze valvulare, CMHOExtracardiaca : HTA, vascozitatii sangvineSuprasolicitare prin volum crescutIntracardiac : insuficiente valvulare, sunturi intracardiceExtracardiac : fistule arteriovenoase, hipertiroidism, b.Paget, anemii
ETIOLOGIE factori cauzaliFactori de scadere a eficientei contractiei :
Scaderea globala a contractilitatii : CM, miocardite
Scaderea eficientei pompei cardiace : pierderea masei miocardice, anevrism de VS, blocuri AV
ETIOLOGIE factori cauzaliFactori ce impiedica umplerea cardiaca :
compliantei cardiace : CM restrictive, HVS Boli pericardice : pericardita constrictiva
Obstructii intracardiace : trombi, mixomul atrial, stenoza Mi/Tr, congenitale cor triatrium
Tahiaritmii
ETIOLOGIE factori precipitantiNecomplianta la tratamentul medicamentos / igieno-dieteticAritmiile / tulb. de conducereIschemia miocardica / IMAInflamatii, infectii miocardice : EI, miocarditeLeziuni mecanice acute ( ex: ruptura de cordaje in PVM cu IMI si FE)TEP
ETIOLOGIE factori precipitantiMedicamente inotrop(-) : antiaritmice, Ca-bl, -bl, citostaticeAlcoolulInfectii sistemice, anemii bruste ale TA Cresteri ale volemiei : sarcina, iatrogenStres psihoemotional, efort fizic intens, interventii chirurgicale
FIZIOPATOLOGIE Parametrii de apreciere a functiei cardiace :
I. DC
II. PTDVS
III. FEVS
I. DEBITUL CARDIACValori normale : 2,6 4,2 l/min/mConditionat de interrelatia intre 4 factori :
Cardiaci frecventa cardiaca contractilitatea
Extracardiaci presarcina postsarcina
FRECVENTA CARDIACAFv. cardiaca hipersimpaticotonieCea mai rapida modalitate de a DCMecanism limitat de :
consumului de O2 miocardic
diastoleiumplerii ventriculareDC fluxului sg. coronar
PRESARCINAGr. de intindere al fibrei miocardice la sfarsitul diastolei
Se exprima prin tensiunea parietala diastolica
Supusa legii Frank-Starling
PRESARCINAIntoarcerea venoasa vol.sg.circulant tonus venosComplianta proprietatea de distensibilitate a miocardului
intoarcerii venoase F.contractila cardiaca compliantei
POSTSARCINATensiunea la nivelul ventriculului in timpul sistoleiData de 2 parametri :
R vasc.perifericeVolumul ventricular
postsarcinii performantei cardiace
CONTRACTILITATEADepinde de :
Starea inotropa intrinseca a miocarduluiechipament enzimaticCa intracelulartonus simpatic
II. PRESIUNEA TELEDIASTOLICA A VENTRICULULUI STANGTine de :- complianta/distensibilitatea ventriculara - presiunea de umplereN : VS 12mmHg VD 5-6mmHg
PTDVS>12mmHg pres.AS pres. vene pulmonare dispnee
III. FRACTIA DE EJECTIECuantifica functia sistolica ventricularaVTD-VTS/ VTD N > 65%
Se cuantifica :Ecografic cardiacaVentriculograficCateterism cardiac
MECANISME COMPENSATORII DC
adesea sunt depasite in evolutia IC
in timp devin nocive pentru miocardul contractil
vizeaza in speta parametrii determinanti ai DC + activarea neuroendocrina
MECANISME COMPENSATORIIImediate
1. CentraleTahicardie Dilatatie ventriculara ( mec. Frank-Starling)
2. Periferice Redistribuirea debitului sanguin spre organele vitale (creier, miocard ) si deprivarea org. neesentiale( teg., muschi, teritoriu splahnic) ( paloare, fatigabilitate, tulburari digestive) desaturarii Hb ( cianoza)Metabolism anaerob (fatigabilitate)
MECANISME COMPENSATORIIB. Tardive
1. CentraleHipertrofie
2. Periferice Retentie hidrosalina
TAHICARDIAcel mai rapid mod de compensare a debitului bataiehipersimpaticotonietrecator
consumul de O2 DCdiastola
DILATATIA VSconform legii Starling : atingerea valorii optime a lg. sarcomerelorpeste dezorganizarea filamentelor de actina si miozina fortei de contractie
alterarea geometriei - sfericizarea cordului
tensiunii parietale = principalul consumator de O2 miocardic
HIPERTROFIAConsecinta :raspunsului adaptativ al cordului la sarcina activitatii neuroendocrine
poate asigura temporar un DC adecvat
REDISTRIBUIREA DC DC activarii neuroendocrine ( SNS, SRAA)
irigarea preferentiala a miocardului + creierului hipoirigarea renala+musculara+cutanata(rec. 1)
REDISTRIBUIREA DC- expresia clinica -Tulburari de termolizaRacirea tegumentelor, paloareOliguriaTulburarile digestive
Scaderea perfuziei renale - promotorul retentiei hidrosaline congestie sitemica +/- pulmonara
ACTIVAREA NEUROENDOCRINAConceptul actual de IC = b.endocrina2 tipuri de sisteme :1. Vasoconstrictor, proliferativ, antidiuretic, antinatriureticSNSRAAAVPEndotelina / PDGF2. Vasodilatator, antimitogen, diuretic, natriureticBNP, ANPNO+ sistemul citokinelor proinflamatorii : TNF, IL6, IL1.
ACTIVAREA NEUROENDOCRINA- stimularea simpatica -catecolaminelor circulante
Ratiune : DC /FC+contractilitatea
Efecte (+) tranzitorii, rapid depasite de efectele (-)
ACTIVAREA NEUROENDOCRINA- stimularea simpatica -R-A-AAVP post+presarcinaendotelineiDown regulation a rec. contractilitatii DC Ischemie miocardicanecroza miocardica riscul MSpragului aritmogenapoptozaFibroza+hipertrofieremodelare
ACTIVAREA NEUROENDOCRINA- S R-A-A-AVP -stimulare simpatica perfuziei renale
Angiotensina II :puternic vasoconstrictor (aldosteron/AVP) retentia Na-H2Oapoptozafibroza+hipertrofia fact. important de remodelare
ACTIVAREA NEUROENDOCRINA- endotelina -cel mai puternic vasoconstrictor natural
intervine in remodelarea miocardica ( hipertrofie +/- fibroza )
ACTIVAREA NEUROENDOCRINA- hormonul natriuretic ANP, BNPIndice de prognostic / diagnostic in IC ( BNP, proBNP) dg diferential al dispneei
Tinde sa atenueze vasoconstrictia / retentia de Na-H2O
Inhiba hipertrofia miocitelor + fibroza
ACTIVAREA NEUROENDOCRINA- sistemul PG -
Tinde sa atenueze vasoconstrictia / retentia de Na-H2O
Inhiba hipertrofia miocitelor + fibroza
TABLOUL CLINIC IVS- simptomatologia -dispneepolipneetuseahemoptiziaastenia / fatigabilitateanicturia,oliguriasimptome cerebrale :ameteli, vertij,confuzie, tulb. ritm nictemeral
DISPNEEAsimptom cardinal al IVS
de efort, ortopnee, paroxistica nocturna
senzatie de sete de aer in conditiile unui travaliu respirator excesiv pe un plaman rigid
dg. dif. cu :FatigabilitateaDispneea de cauza pulmonara
DISPNEEAmecanisme compliantei pulmonarerezistentei la fluxstimularea centrului respirator (+R.J.)
severitatea dispneei cl. NYHA dg. functional al IC + prognosticul pacientilor
Clasificarea NYHA a ICclasa I
Nu exista o limitare a activitatii fizice
Dispnee la eforturi exceptionale
Activitatea fizica obisnuita nu se insoteste de dispnee, papitatii, angina
Clasificarea NYHA a ICclasa II
Usoara limitare a activitatii fizice obisnuite
Asimptomatici in repaus
Activitatea fizica obisnuita se poate insoti de dispnee, palpitatii, angina
Clasificarea NYHA a ICclasa III
Marcata limitare a activitatii fizice obisnuite
Asimptomatici in repaus
Un nivel de activitate inferior celei obisnuite provoaca dispnee, palpitatii, angina
Clasificarea NYHA a ICclasa IV
Incapacitate de a efectua o activitate fara disconfort-dispnee de repaus
POLIPNEEA
prin stimularea centrului respirator de catre receptorii J pulmonari excitati de staza veno-capilara
TUSEACoexista cu dispneea
Se poate manifesta solitar ( echivalent de dispnee, apare in aceleasi conditii )
Daca nu se amelioreaza sub diuretic tb. de Tusea din contextul IRCSTusea indusa de IEC
ASTENIA / FATIGABILITATEASenzatie de slabiciune
Expresie a DC periferic
Spre deosebire de dispnee in :HipovolemieTratament diuretichNa-blocant
NICTURIA
apare precoce in evolutia IC
OLIGURIA
apare tardiv, in IC terminala -expresie a prabusirii DC si a debitului renal
SIMPTOME CEREBRALEAnxietate ConfuzieCefaleeTulburari de memorie
Respiratie Cheyne-Stokes ( expresie a ischemiei centrului respirator )
TABLOUL CLINIC IVS- obiectiv -1. generalatitudine fortatapaloare cutanata / cianoza perifericaextremitati recitranspiratii profuzefalsa crestere ponderala ( retentie hidrosalina )malnutritie / casexie cardiaca ( in stadiile terminale )
2. pulmonar raluri de staza +/-hidrotorax ( frecvent bilateral )
TABLOUL CLINIC IVS- obiectiv -3. cardiaccardiomegalia ( nu este oblig. )tahicardia / tahiaritmiile ( cvasiconstante daca pacientul nu prezinta tulburari de conducere / fara tratament -blocant, digitalagalop protodiastoic de VS ( FE)suflu sistolic apexian ( IMI. functionala )puls slab / puls alternantTAs ( mai ales in decompensarile acute ) TAd
TABLOUL CLINIC ICD- simptomatologia -Staza sistemica are expresie subiectiva preponderent la nivel digestiv
Hepatalgie de efort / repaus
Meteorism abdominal, greata, anorexie, constipatie
Astenie, oligurie
TABLOUL CLINIC ICD- obiectiv -
Sistemic : cianoza, icter, edeme gambiere anasarca, jugulare turgescente / reflux hepatojugular, hepatomegalie de staza +/- splenomegalie +/- ciroza cardiaca, exoftalmie
Pulmonar : hidrotorax
TABLOUL CLINIC ICD- obiectiv -Cardiac :
Cardiomegalie ( dr. )Hartzer (+)Galop protodiastolic de VDIT ( pulsatii jugulare / hepatice sistolice )IP + celelalte semne ale HTAP
Criteriile Framingham pentru ICC- majore -Dispnee paoxistica nocturnaJugulare turgescenteRaluri de stazaEPAReflux hepatojugularEPA, cardiomegale, staza viscerala autopsieGalop protodiastolic de VSPVC > 16cm H2OTimp circulator >= 25secG >= 5,5Kg in 5 zile prin tratament
Criteriile Framingham pentru ICC- minore -Dispnee de efortTuse nocturnaEdeme gambiere bilateraleHepatomegalieEfuziuni pleuraleCV la din valoarea maxima prezisaTahicardie >= 120b/
( in absenta altor cauze alternative )
Criteriile Framingham pentru ICCPentru dg. :
2 criterii majore1 criteriu major + 2 criterii minore
PARACLINICECGRx cord-pulmonPVCEcocardiografiaVentriculografiaRMN/TCTeste functionale pulmonareBiochimie Capacitatea maxima de utilizare a O2 Timpul de aparitie a metabolismului anaerobj.Ventriculografia de contrast + coronarografiak.Biopsia miocardica
ECGNormala - dg. de IC tb. atent reevaluat Modificata poate orienta asupra dg. etiologic / fact. precipitanti :uQ / BRS + context clinic la un bv. cu BCI FEHVS +/- supraincarcare atriala Tulb. de ritm / conducereValoarea dg. daca coE semne / simptome de IC
Rx. cord - pulmonface parte obligatoriu din eval. dg. initiala a IC
Modificarile au valoare clinica, interpretate in context clinic si ECG
Utilitatea dg. detectarea cardiomegaliei + congestiei pulmonare
Rx. cord - pulmonCardiomegalia :
poate lipsi in IC ac.
lipseste in IC diastolica
= index cardio-toracic >0.50
Rx. cord - pulmonCongestia pulmonara :
= FE / presiuni de umplere~ cu severitatea si T disfunctiei cardiace>17mmHgdesen interstitial accentuatStaza veno-capilara 18-25mmHgKerley A, B>30mmHg EPA
Exista o corelatie buna intre dim. AP lobare dr. si HTAP
Ecocardiografiacea mai relevanta metoda de evidentiere a disfunctiei cardiace de repausgeometriei VSevaluarea grosime peretidiametre cavitatiaprecierea fct. sistolice + diastolice a VS
dg. etiologic
Ventriculografia
Standardul de aur in cuantificarea functiei VS
Scumpe / invazive
Teste functionale pulmonareDisfunctie restrictiva
CV / uneori a VEMS
Dg. dif al dispneei pulmonare
Utila - chirurgia cardiaca la varstnici, valvulopatii mitrale
Biochimia HLG completa anemii, policitemiiIonograma serica + urinara - diselectrolietmii retentie Na/H2O iatrogen(hNa de dilutie)transaminaze / bilirubineiretentiei azotate ( perf.renale, iatrogen )proteinurie ( ischemie glomerulara )Acidoza metabolica si ac.lacticAlbum serica - edeme, casexia cardiacaTSH
OBLIGATORIIECG
Rx cord-pulmon
Ecocardiografia / ventriculografia izotopica
Probe biochimice / hematologice
NEOBLIGATORIIFunctia tiroidiana
Teste de efort MVO2 / AT
Timp circulator / mecanografia
TC / RMN
Cateterism cardiac, coronarografie, biopsie endomiocardica
Formulare diagnostic ICEtiologic
Tip sistolica / diastolica / mixta
Functional severitate
Factori precipitanti
Factorii de prognostic ai IC
Clinici
Hemodinamici
Electrofiziologici
Biochimici
Factori hemodinamici de prognosticFEVSP.TDSVP.sistolica VSFEVDp.AD / p.TDVDTAmIndex cardiac ( repaus / efort )RV sistemica
Factori electrofiziologici de prognostic
ESV complexe
TV nesustinute / sustinute
FiA
Factori biochimici de prognosticConstituentii serici :NAReninaAVPEndotelinaIL6BNP, ANPNaKMg
COMPLICATIIDC la niv. diverselor organe / sistemeAccidente tromboembolice ( inclusiv TEP, TVP )Insuf. renalaInsuf. hepatica ( ciroza )Casexia cardica
COMPLICATIIInfectii pulmonare recurenteAcutizari EPA / soc cardiogenTulb. de ritm / conducere MSAgravarea ischemieiDiselectrolitemii severe ( de diuretic)
IC acutaInstalarea rapida / modificarea semnelor si simptomelor ICNecesita interventie rapida6 categorii:agravarea IC croniceEPAIC hipertensivasocul cardiogenIC dreapta izolataSCA cu IC
Cauze / factori precipitantiIschemie miocardica: SCA, complic mecanice IMA, IMA-VDValvulopatii: regurgitari, EB, disectia Ao, stenozeMiopatii: CM postpartum, miocardita acutaHTA / aritmiiInsuficienta circulatorie: septicemie, tireotoxicoza, anemie, sunturi, TC, TEPAgravarea IC cronice: incarcare volum, infectii, chirurgie, disf renala, BPOC, AB, droguri, alcool
EDEMUL PULMONAR ACUT
DEFINITIEEPA cardiogen- insuficienta ventriculara stinga acuta: dispnee severa, paroxistica datorata acumularii de lichid in interstitiu si alveolele pulmonare, in conditiile cresterii excesive a presiunii hidrostatice capilare!A- permeabilitatea si integritatea capilarelor prezervateURGENTA MEDICALA
FIZIOPATOLOGIEEPA - marcata si rapida a P.h.c (> 25-28 mmHg) acumulare interstitiala acumulare in alveoleFunctia sistolica buna VD, hipoalbuminemia, drenaj limfatic favorizeaza EPAP hidrostatica v pulmonare > p coloid osmotica
ETIOLOGIA EPAI. PRESIUNII CAPILARE PULMONARE - EPA CARDIOGEN- IVS (BCI, HTA, valvulopatii, CMP, miocardite)- stenoza mitrala, mixomul AS, tromboza masiva AS- supraperfuzie
II. REDUCEREA PRESIUNII COLOID-OSMOTICEsdr. nefrotic, insuficienta hepatica, malnutritie, enteropatie cu pierdere de proteine
ETIOLOGIA EPAIII. ALTERAREA PEMEABILITAII ALVEOLO-CAPILARE (SDRA/EPA noncardiogen)-infectii - pneumonii virale, bacteriene-toxice - fosgen, fum, teflon, NH4-subst.straine circulante : venin de sarpe, endotoxine bacteriene-aspirarea continutului gastric acid-pneumonie acuta de iradiere-subst.endogene vasoactive-CID-reactii de hipersensibilizare la droguri
ETIOLOGIA EPAIV. INSUFICIENTA LIMFATICA
-posttransplant pulmonar
-carcinomatoza limfangitica
-limfangita fibrozanta
ETIOLOGIA EPAV.MECANISME NECUNOSCUTE / PARTIAL CUNOSCUTE-EPA de altitudine-EPA neurogen-supradoza de narcotice-embolia pulmonara-eclampsia-postcardioversie-postanestezie-post by-pass cardiopulmonar
TABLOUL CLINICDispneea severa,cu debut brusc, cu ortopnee si polipneeTuse iritativa,rapid productiva-aerata, spumoasa, rozata/hemoptoicaAnxietate marcata, tegumente reci,transpiratii profuze,palide/marmorate, cianoza a extremitatilorAuscultatia plaminilor: raluri subcrepitante>1/2 inferioara +/-sibilanteAuscultatia cordului: (dificila)- tahicardie/tahiaritmii +/- galopVs, sufluriHTA (!A reactiva)Evolutie nefavorabila: respiratie ineficienta, superficiala, somnolenta, coma, TA, deces ( insuficienta respiratorie acuta/ soc cardiogen)
TABLOUL PARACLINICEKG- etiologie- ex: SCA, aritmii, blocurilaborator- uzuale, electroliti, enzime de citoliza miocardicapuls-oximetria/echilibru acido-bazic- hipoxemie, hipocapnie (hipercapnie, acidoza respiratorie acidoza mixta-stadii severe)Rx cord-pulmon+/-cardiomegalie, edem interstitial si alveolar: hiluri mari, desen perivascular accentuat perihilar, in cimpurile inferioare si medii, voalarea cimpurilor pulmonare, infiltrari perihilare, cu margini imprecis conturate in aripi de fluture
TABLOUL PARACLINICEcocardiografia in urgenta: EPA de etiologie necunoscuta, regurgitari valvulare acute, DAo; dupa stabilizarea pacientului recomandata la toti pacientii (!A etiologie)BNP VPN rezonabila; valorile de referinta neclare; poate fi normal
DIAGNOSTIC DIFERENTIALAstmul bronsicEmbolia pulmonaraBronhopneumonia
Notiuni de tinut minteIC presupune prezenta simptomelor
IC disfunctia de pompa (FEVS)
Disfunctia VS asimptomatica e o etapa precoce in evolutia catre IC
IC cronica deteriorata = IC acuta
Absenta congestiei nu exclude IC
Insuficienta circulatorie (colaps) exista si inafara IC
ECG normal exclude dg IC / Rx normal NU exclude dg IC
Top Related