IHC-RORS9neuro-vascular-dementia.eu/images/editoriale/... · Scopul acestui studiu este de a...

35

IHC-RORS9

“Îmbun t irea serviciilor medicale în neurologie i psihiatrie - prelungirea i ameliorarea vie ii pacien ilor“

1. Descrierea studiului

Studiul intitulat IHC “Îmbun t irea serviciilor medicale în neurologie i psihiatrie – prelungirea i ameliorarea vie ii pacien ilor“, este un studiu prospectiv, observa ional non-interven ional cu durat de 18 luni, la pacien i cu tulburare cognitiv u oar (MCI), consecutiv accidentelor vasculare cerebrale (AVC) ischemice. Îmb trânirea popula iei din întreaga lume a atras aten ia asupra calit ii vie ii vârstnicilor i asupra timpului de progresie c tre demen ele asociate vârstei înaintate i altor afec iuni legate de senectute. În perioada anilor 90 ai secolului trecut, tulburarea cognitiv u oar (MCI) a fost descris ca un stadiu al tulbur rilor de memorie dincolo de îmb trânire, îns f r afectarea altor domenii cognitive i cu p strarea aproape intact a activit ilor cotidiene. Mai recent, conceptul tulbur rii cognitive

u oare a fost l rgit odat cu observa ia clinic a faptului c nu to i pacien ii cu tulbur ri de memorie vor progresa c tre Demen a Alzheimer (AD) sau alte demen e. Etiologia i evolu ia heterogen a tulbur rii cognitive u oare sunt descrise, de asemenea, în literatur . Scopul acestui studiu este de a observa care este evolu ia tulbur rilor de memorie/cognitive la pacien i cu tulburare cognitiv u oar consecutive AVC ischemice. AVC constituie cea mai importanta cauz de mortalitate i de incapacitate de munc pe termen lung în Europa, inclusiv în România. În consecin , ele prezint un impact socio-economic deosebit. 75-80% din totalul AVC sunt ischemice, consecutiv ocluziei vasculare focale. Determinarea etiologiei AVC ischemice contribuie la alegerea terapiei adecvate. Ateroscleroza este principala cauz a AVC ischemice (30%). Computer tomografia (CT) i Imageria prin rezonan magnetic (MRI) permit diferen ierea fiabil , precoce, a AVC ischemice de cele hemoragice. Imageria vascular (Echografia Doppler Color-extra/transcranian , angiografia cu substrac ie digital -DSA, angio-CT sau/ i angio-MRI) ofer informa ii despre permeabilitatea vaselor arteriale cervicale i intracraniene (stenoze, ocluzii). Deteriorarea cognitiv vascular (vascular cognitive impairment) face parte dintr-un grup heterogen de tulbur ri cognitive, având la baz o cauz vascular . Demen a este una dintre cauzele majore de invaliditate i de dependen în rândul persoanelor în vârst din întreaga lume. Ea face parte din categoria bolilor care au un impact negativ major asupra pacien ilor, a familiilor i a persoanelor care îi îngrijesc. Demen a se caracterizeaz printr-un s indrom c l in ic reprezentat de o deteriorare cognitiv global , care implic un declin fa de nivelul anterior de func ionare i care asociaz o gama larg de simptome neurologice i psihice. Func iile cognitive afectate, de regul , în demen e sunt: memoria, aten ia, orientarea în timp i în spa iu, calculul, limbajul vorbit i scris, gnozia, praxia, capacitatea de înv are, gândirea i judecata. Mecanismele fiziopatologice ale

36

deterior rii cognitive vasculare continu s fie investigate pe plan mondial. În prezent, boala de vase mari, asociat cu boala de vase mici (incluzând leziunile ischemice lacunare subcorticale, leucoaraiozis i atrofia) sunt cele mai plauzibile cauze ale deterior rii cognitive vasculare. Obiectivele acestui proiect sunt urm toarele: 1.) Identificarea pacien ilor cu AVC ischemice i eviden ierea factorilor de risc vascular i a modific rilor hemodinamice i structurale determinate de ace tia la nivelul sistemelor arteriale carotidian sau/ i vertebro-bazilar i ale encefalului, care se coreleaz cu deteriorarea cognitiv ; 2.) Alegerea bateriei de teste necesare examin rii pacien ilor cu AVC ischemice (NIHSS, Index Barthel, scala Rankin modificat ) i deteriorare cognitiv vascular (MMSE, MoCA, CDR, Delayed Recall Test- Proba Rey, scala Hamilton de depresie, FAQ, CGI), precum i utilizarea acestora pentru screeningul precoce al deterior rii cognitive; 3.) Determinarea stadiului de la care pacien ii cu AVC ischemic i deficit cognitiv pot fi inclu i în cadrul unui plan de management terapeutic. 2. Situa ia pe plan na ional i international la nivelul domeniului i a tematicii propuse AVC reprezint a treia cauz de mortalitate pe plan mondial, dup afec iunile cardiovasculare i cancer. În S.U.A. sunt identificate anual peste 700 mii de AVC-uri, responsabile de peste 150 mii de decese. În Fran a, apar aproximativ 125.000 de noi cazuri de AVC/an. Inciden a lor cre te exponen ial cu vârsta, fiind de < 1/1000 locuitori/an sub vârsta de 50 de ani i > 20/1000 locuitori/an peste 80 de ani. Ele constituie cea mai important cauz de mortalitate i de incapacitate de munc pe termen lung în Europa, inclusiv în România, prezentând un impact socio-economic deosebit. AVC-urile ischemice reprezint circa 75-80% din totalul AVC. Ele sunt rezultatul ocluziei vasculare focale, ce conduce la sistarea aportului de oxigen i de glucoz spre zona encefalic corespunz toare, cu întreruperea consecutiv a proceselor metabolice în teritoriul afectat. De i etiologia AVC ischemice este heterogen , trei cauze (ateroscleroza, lacunele cerebrale i emboliile cardiace) determin 2/3 din cazuri (30% prin ateroscleroz ). Pe baza statisticilor, existau în anul 2010 35.6 de milioane de oameni cu demen ;- 0.5% din popula ia total a lumii;- procentul se va dubla pân în 2030;- se va tripla pân în 2050;- 7.7 milioane de noi cazuri de demen în fiecare an;- un nou caz la fiecare 4 secunde;- 7.1 ani - media de supravie uire în demen a Alzheimer;- 3.9 ani - media de supravie uire în demen a vascular ;- 600 miliarde dolari americani costurile anuale la nivel mondial;- bugetul celei de a 21-a economie mondial , între Polonia i Arabia Saudit ;- 23 miliarde lire sterline în Marea Britanie, suma egal cu cea însumat pentru cancer (12 miliarde lire), boli cardiovasculare (8 miliarde lire) i AVC (5 miliarde lire). Pe de alt parte, fondurile alocate pentru cercetarea demen ei sunt mult mai mici comparativ cu cele pentru alte boli: la fiecare milion de lire sterline alocat costurilor generate de boal , pentru cercetarea demen ei revin doar 5000 lire sterline, cca 130.000- pentru cancer, 75.000 – pentru boli cardiovasculare, 9000 – pentru AVC. În consecin , vor trebui alocate mult mai multe resurse pentru cercetarea demen ei. Numai descoperind mecanismele fiziopatologice, vom avea un tratament adecvat i vom putea controla astfel acest fenomen, care prezint o evolu ie exponen ial .

37

3. Obiectivele studiului Este estimata includerea a 100 de pacien i în studiu. Principalul grup int al proiectului nostru vor fi pacien i cu AVC ischemice din regiunea de grani România-Serbia: jude ele Timi , Caras-Severin i Mehedin i (în România). AVC ischemice apar, în special, la popula ia vârstnic . Cu fiecare deceniu, dup 50 de ani de via , riscul de AVC se dubleaz . B rba ii prezint un risc semnificativ mai mare de a suferi un AVC, în schimb, num rul total de femei care sufer un AVC este mai mare, deoarece ele tr iesc mai mult decât b rba ii i astfel au o probabilitate mai mare de a face AVC. Vârsta medie de apari ie a AVC ischemic este de 70 de ani pentru b rba i i de 75 de ani pentru femei. În România i în Serbia, AVC ischemice apar mult mai devreme, în medie între 60 i 65 de ani. Proiectul nostru va contribui la ameliorarea calit ii vie ii acestei categorii de pacien i (prin implementarea de noi protocoale, cu o diagnosticare mai rapid i mai exact a deterior rii cognitive la bolnavii cu AVC ischemice), precum i la o comunicare mai bun între exper ii medicali din cele dou ri. Situa ia socio-economic , localizarea geografic , stilul de via , alimenta ia i obiceiurile zilnice ale locuitorilor din regiunea de grani România-Serbia determin probleme medicale similare. Protocoalele i tehnicile folosite în timpul implement rii proiectului vor fi utilizate i dup încheierea acestuia în toate cele trei institu ii implicate (UMF Timi oara i spitalele din Varset i din Smederevo). În plus, vom promova rezultatele proiectului c tre alte institu ii similare din România i din Serbia. Un alt argument al abord rii transfrontaliere a acestui studiu este faptul c România, ca ar membr a UE de câ iva ani, are acces la unele tehnologii medicale performante. Studen ii, reziden ii i doctoranzii vor fi implica i ulterior finaliz rii proiectului, pentru ca ace tia s ob in noi cuno tin e teoretice i practice. Obiectivul principal al studiului const în identificarea pacien ilor cu AVC ischemice i în eviden ierea factorilor de risc vascular i a modific rilor structurale encefalice i, respectiv, hemodinamice determinate de ace tia la nivelul sistemelor arteriale carotidian sau/ i vertebro-bazilar, care se coreleaz cel mai bine cu deteriorarea cognitiv vascular (vascular cognitive impairment). De-a lungul celor 18 luni, se vor evalua, în dinamica, pe de o parte, tabloul neurologic elementar (deficit motor, tulbur ri obiective de sensibilitate, etc.), utilizând scalele: NIHSS, mRS, Indexul Barthel, iar, pe de alta parte, func iile cognitive, prin intermediul scalelor: MMSE, MoCA, CDR, Delayed Recall Test-Proba Rey, scala Hamilton de depresie, FAQ, CGI. Obiective secundare: - Eviden ierea unor metode de diagnostic fiabile, noninvazive i necostisitoare, care s fie incluse într-o baterie de teste pentru screeningul precoce al deterior rii cognitive vasculare; - Determinarea stadiului de la care pacien ii cu deficit cognitiv pot fi inclu i în cadrul unui plan de management terapeutic. Ipoteze de lucru: - Statusul cognitiv depinde de func ionarea normal a emisferelor cerebrale, care, la rândul lor, sunt tributare debitului sanguin cerebral, acesta din urm fiind, la rândul s u, influen at de starea sistemului arterial encefalic. Procesul de îmb trânire i factorii de risc vascular ar avea, conform datelor din literatur , o implicare direct în producerea deterior rii cognitive; - Metode paraclinice fiabile, rapide i necostisitoare pot aduce date importante privind parametrii structurali i hemodinamici ai arterelor de la baza gatului i a celor endocraniene (angio-CT/MRI cap i gât i ecografia Doppler color extra/transcranian );

38

Criterii de includere: - Subiec i de sex feminin sau masculin, cu vârsta de peste 50 ani. - Tulbur ri de memorie, confirmate ideal de un apar in tor. - Analiza clinic (îndeosebi neurologic -scale de evaluare a deficitelor neurologice focale, etc) i imagistic (CT/MRI, ecografie Doppler color extra/ transcranian ). - Examinarea func iilor cognitive cu ajutorul testelor (MMSE, MoCA, scala de evaluare clinic a demen ei- CDR, proba Rey, scala Hamilton). - Func ia cognitiv general este p strat în esen (CDR 0,5, MMSE 24), în schimb pacientul prezint dovezi de afectare a unuia sau a mai multor domenii cognitive, inclusiv a memoriei. - Activit i func ionale, în mare parte intacte (scoruri FAQ normale). - Subiec i cu capacitatea de a comunica (f r afazie fluent Wernicke, f r afazie global ). - F r semne de demen (nu întrunesc criteriile DSM-IV pentru demen ). - Pacien i sau reprezentan i legali ai acestora, care s în eleag scopul studiului i s semneze consim mântul informat în cuno tin de cauz , înaintea oric rei proceduri legate de studiu i înaintea colect rii oric ror informa ii). Criterii de excludere: -Diagnostic de sindrom de dependen (alcool sau droguri); -Comorbidit i severe cardiovasculare, respiratorii, neurologice, renale, hepatice, endocrinologice, hematologice i în general, orice afec iune somatic neechilibrat ; -Istoric de malignitate; -Participare concomitent în alte studii. 4. Prezentarea tiin ific a proiectului Clasificarea AVC ischemice: a). infarct cerebral aterotrombotic (20%) b). infarct cerebral cardioembolic (20%) c). infarct lacunar (25%) d). cauze rare (disec ii arteriale, arterite, vasospasm, status protrombotic: deficit de proteine C, S; sindromul anticorpilor antifosfolipidici, etc.)(5%). e). stroke criptogenic (30%). a.) Infarctul cerebral aterotrombotic Acest tip de infarct cerebral este consecin a aterosclerozei arterelor extracraniene sau a arterelor mari intracraniene. Exist dou c i principale prin care ateroscleroza precipit infarctul cerebral:

cre terea i progresiunea pl cii de aterom, peste care se suprapune tromboza, cu compromiterea secundar a lumenului vascular.

trombembolismul sau fragmentarea pl cii (emboliz ri arterio-arteriale), inclusiv de la nivelul crosei aortice. Bolnavii respectivi prezint mai frecvent antecedente de accidente ischemice tranzitorii (AIT) sau/ i sufluri carotidiene. Diagnosticul clinic de infarct cerebral aterotrombotic se bazeaz pe certificarea unor stenoze sau ocluzii arteriale, de natur aterosclerotic , cu una sau mai multe localiz ri. Pl cile de aterom se formeaz , de elec ie, în anumite zone ale sistemului arterial cerebral, la nivelul jonc iunilor i a bifurca iilor, unde exist vârtejuri turbionare: por iunile ini ial sau terminal ale arterei carotide

39

interne (ACI), artera subclavie stâng preostial . Frecvent, se formeaz ateroame în por iunea ini ial a arterei cerebrale medii (ACM), la nivelul jonc iunii arterelor vertebrale (AV) sau la nivelul bifurca iei trunchiului bazilar (TB). La nivelul pl cilor de aterom, ini ial se formeaz trombi albi plachetari, ce au tendin a de a migra cu embolizarea arterele din aval (în general pentru scurt durat i cu dezagregare ulterioar a embolului). Ulcera ia pl cilor de aterom determin formarea unor trombi parietali ro ii mai mari i mai aderen i. Uneori, migreaz i ace ti trombi, embolizând pentru durat mai lung arterele din aval i determinând infarcte embolice. De regul , trombii parietali se dezvolt în continuare insitu, antrenând ocluzia complet a arterei respective, cu instalarea infarctului cerebral aterotrombotic. b.) Infarctul cerebral cardioembolic Acest tip de infarct debuteaz brusc, cu un deficit neurologic focal, ce poate progresa. Pentru afirmarea sa este necesar dovedirea clinic i/sau paraclinic a sursei cardiogene a emboliei cerebrale. Cele mai frecvente boli cardiace generatoare de embolii cerebrale sunt: FA permanent sau paroxistic , flutterul, infarctul miocardic (IM) acut/cronic, insuficien a cardiac i valvulopatiile mitro-aortice. În cazul emboliilor paradoxale-foramen ovale patent (din cardiopatiile cu unt dreapta-stânga), sursa embolilor este, de regul , tromboza venoas periferic . Infarctele cerebrale cardioembolice sunt frecvent multiple, pot fi asociate cu infarcte renale, mezenterice sau cu ischemie acut de membre superioare sau inferioare. Uneori, CT detecteaz infarcte hemoragice. c.) Infarctul lacunar De i este un termen morfopatologic, acesta este utilizat în practic pentru a desemna o categorie de leziuni mici de tipul infarctelor produse prin afectarea arterelor penetrante, de calibru mic. Aceste artere se ramific în unghiuri perpendiculare din arterele cerebrale principale i irig substan a alb i substan a cenu ie profund a emisferelor cerebrale i a trunchiului cerebral. Întrucât au pu ine conexiuni laterale, obstruc ia trombotic sau embolic la aceste nivele determin infarcte în teritoriul de distribu ie limitat al acestora. În timp, infarctul devine chistic, fiind umplut cu un fluid. Zona de infarct este înconjurat de esut normal. Substratul morfopatologic al lacunelor cerebrale îl constituie micro-angiopatia vaselor cerebrale intraparenchimatoase, proces survenit, mai ales, la pacien ii hipertensivi sau/ i la diabetici. CT indic o leziune mic <1,5 cm. Tabloul clinic este cel al infarctului cerebral multilacunar sau al encefalopatiei arteriosclerotice Binswanger. Frecvent „lacunele” cerebrale sunt asimptomatice. Demen a vascular Demen a vascular este reprezentat de un grup heterogen de boli. Progresia/reversibilitatea ei depind de mai mul i factori reprezenta i de: cauzele care au produs demen a, tratamentul farmacologic utilizat i de suportul psihologic pe care îl prime te pacientul. Varietatea simptomelor pacien ilor cu demen vascular reflect heterogenitatea proceselor fiziopatologice, la fel ca i num rul, m rimea i varietatea localiz rii leziunilor. S-a observat c la subiec ii cu cei mai mul i factori de risc asocia i, modific rile structurale cerebrale vizibile la examenul CT/MRI sunt mai complexe. De asemenea, studiile realizate de-a lungul timpului au ar tat c cele mai frecvente cauze ale demen elor vasculare sunt reprezentate de: leziunile ischemice lacunare subcorticale paraventriculare, atrofia lobului temporal, calcific rile vasculare (marker al aterosclerozei endocraniene), etc. În cadrul demen ei vasculare apare dezactivarea func ional a cortexului, datorit unui anumit num r de leziuni corticale i subcorticale. Profilul bolii rezultate este caracterizat de demen a vascular subcortical . Acest tip de demen este, probabil, cel mai comun i mai omogen tip de demen vascular .

Dezvoltarea tehnologiei imagisticii cerebrale ajut mult la în elegerea asocierii dintre boala cerebro-vascular i demen . Diagnosticul specific i importan a fiziopatologic a leziunilor vasculare identificate prin investiga iile imagistice confirm observa iile conform c rora un num r mare de combina ii diferite (patogenetice i morfologice) stau la baza polimorfismului clinic al

40

bolilor cerebrovasculare. Astfel, pacientul poate prezenta modific ri ale structurilor cerebrale i factori de risc activi, f r ca structura personalit ii i a afectivit ii acestuia s se modifice i f r a prezenta înc un declin cognitiv. Demen a vascular este mai frecvent la b rba i, mai ales înainte de 75 de ani, diferen a de gen diminuându-se ulterior. Pân la 75 ani, cu cât este mai înaintat vârsta subiec ilor, cu atât aceasta se asociaz cu un num r mai mare de leziuni de tip vascular. Dup vârsta de 75 ani, pentru leziunile existente, rolul factorilor de risc vasculari scade, în favoarea factorului vârst . Factorii de risc pentru demen a vascular au fost extrapola i dinspre bolile vasculare, o precizare valoroas fiind aceea c evolu ia oric rei afect ri cognitive este progresiv . Aceast evolu ie progresiv sugereaz ideea c AVC-urile ischemice ini iaz dezvoltarea demen ei. Apari ia stenozelor arteriale extra/endocraniene, consecin a factorilor de risc vasculari, poate cauza leziuni ischemice cerebrale i, implicit, poate declan a demen a de origine vascular .

Testele neuropsihologice reprezint instrumente certe pentru evaluarea evolu iei clinice i a afect rii cognitive asociate cu demen a vascular (ex: cu cât este mai mare num rul factorilor de risc, cu atât scorul MMSE este mai redus). Suspiciunea de diagnostic probabil pentru demen a vascular poate justifica efectuarea unui examen CT/MRI cerebral, chiar dac pacientul nu manifest un declin cognitiv cuantificabil cu ajutorul testelor neuropsihologice uzuale (MMSE, proba Rey, scala Hamilton, etc). Demen a vascular este o form de demen care poate fi uneori prevenit . Fazele timpurii ale bolii (deteriorarea cognitiv u oar -mild cognitiv impairment-MCI) ofer oportunitatea de a preveni, pe cât posibil, dezvoltarea demen ei la grupe variate de risc. Factorii de risc semnificativi sunt: vârsta, hipertensiunea arterial , diabetul zaharat, hiperlipidemia, etc. Metodele studiului Pe parcursul celor 18 luni, cât este prev zut s se desf oare studiul, se vor efectua în total 4 vizite. Prima vizita (vizita de baseline) se va efectua în momentul înrol rii pacien ilor în studiu, dup ce ace tia semneaz consim mântul informat. Celelalte 3 vizite se vor efectua din 6 în 6 luni (+/- 2 s pt mâni). În cadrul evalu rii pacien ilor inclu i în studiu, se vor colecta urmatoarele date:

Datele demografice i despre antecedente; istoricul medical, inclusiv medica ia concomitent .

Examenul clinic general pe aparate i sisteme. Examenul neurologic exhausiv, înso it de utilizarea unor scale de evaluare neurologic

(NIHSS, mRS, Index Barthel). Examinarea func iilor cognitive va consta în examinarea memoriei de scurt i de lung

durat , a aten iei i a capacit ii de concentrare, în evaluarea capacit ii de orientare, a praxiei, a limbajului i a func iilor de execu ie. Vor fi utilizate teste pentru aprecierea func iilor cognitive i scale specifice pentru evaluarea depresiei, care poate mima o demen sau care se poate asocia unei demen e. Se vor efectua M.M.S.E. (Mini Mental State Examination), MoCA (Montreal Cognitive Assesment), Scala clinic de evaluare a demen ei-CDR (Clinical Demetia Rating Scale), proba Rey (Delayed recall test), scala Hamilton de evaluare a depresiei, FAQ (Chestionarul de activit i func ionale) i CGI (Impresia clinic global ). Evaluarea func iei cognitive prin teste neuropsihologice este foarte important pentru diagnosticul de MCI sau de demen . Prin examenul neuropsihologic, dar i printr-o anamnez minu ioas i printr-un examen clinic complet se pot diferen ia demen a de tip cortical (în care predomin tulburarile de memorie, afectarea limbajului i a praxiei) de demen a de tip subcortical (caracterizat prin bradifrenie i tulbur ri de comportament, cu modificarea structurii de personalitate).

Investiga iile de neuroimagistic structural (CT/MRI encefal) sunt absolut necesare. CT cerebral este util pentru excluderea altor patologii cerebrale (tumori, hematoame subdurale), pentru a ajuta la stabilirea tipului de AVC (ischemic, hemoragic) i pentru a diagnostica tipul de demen (ex: în demen a vascular eviden ierea leziunilor vasculare i a tipului

41

acestora: infarcte lacunare, infarcte strategice, etc.). MRI permite diferen ierea tipului de AVC ischemic (boala de vase mari, versus boala de vase mici), a ariei de esut cerebral infarctizat ireversibil, precum i a ariei de esut alterat func ional, dar poten ial salvabil (zona de penumbr ischemic cu „tissue at risk”). Pe de alt parte, examinarea angio-CT sau angio-MRI permite eviden ierea unei eventuale stenoze sau ocluzii a unui trunchi arterial extra/intracranian.

Ecografia Doppler color extra/transcranian ofer informa ii despre permeabilitatea vaselor cervicale i cerebrale, eviden iind eventualele ocluzii sau stenoze, precum i afectarea rezervei cerebro-vasculare (microcircula ia arteriolo-capilar ), care se pot asocia cu deteriorarea cognitiv .

Analiza statistic Vor fi prezentate statistici sumare descriptive (num r, medie, devia ie standard, median , valoare minim i maxim ) sau frecven e ale datelor colectate. Compara ii ale valorilor înregistrate la includere, la 6, 12 i 24 de luni se vor realiza cu ajutorul testului Wilcoxon al rangurilor pereche sau cu ajutorul testului Friedman ANOVA. Evaluarea statistic se va face cu ajutorul programului Stata (versiunea 15). Relevan a proiectului Rezult din obiectivele tiin ifice ale acestuia (prezentate anterior), dar i din urmatoarele aspecte:

1.) completarea logisticii materiale i informa ionale, astfel încât aceasta s asigure formarea unor speciali ti capabili de cercetare interdisciplinar optim ; 2.) explorarea unui domeniu prioritar în medicina clinic i în cercetarea aplicativ , legat de studiul tulbur rilor cognitive la pacien ii cu patologie cerebro-vascular (AVC ischemice); 3.) colaborarea cu centre de peste hotare (Serbia) în cadrul temei propuse; 4.) transferarea cuno tin elor ob inute din domeniul cercet rii aplicative c tre medicina clinic .

Principalul rezultat scontat al acestui proiect va consta în formularea unui algoritm fiabil i rapid de diagnosticare a pacien ilor cu deteriorare cognitiv vascular , consecutiv AVC ischemice, precum i în determinarea stadiului de la care pacien ii cu deficit cognitiv pot fi inclu i în cadrul unui plan de management terapeutic. Astfel, se va ameliora calitatea vie ii acestora, cu diminuarea decalajului existent fa de pacien ii existen i la nivelul UE. La finalizarea acestui proiect, se va ob ine o baz de date, care va fi util studen ilor, reziden ilor, medicilor speciali ti i primari, precum i doctoranzilor i cadrelor didactice pentru ini ierea unor studii medicale clinice conexe. Rezultatele ob inute prin derularea proiectului nu vor conduce direct la ob inerea unui profit, dar, prin aplicarea algoritmului formulat ca rezultat al proiectului, se va reduce perioada de diagnosticare i, mai ales, se va ob ine ameliorarea calit ii vie ii acestor pacien i. Prin comunicarea rezultatelor acestui studiu la consf tuiri i prin publicarea lor la nivel na ional, se vor crea bazele teoretice care s contribuie la pregatirea speciali tilor în acest domeniu interdisciplinar. Prezentarea rezultatelor acestui studiu la Simpozioane Interna ionale va permite o mai bun cunoa tere a preocup rilor speciali tilor no tri. Având în vedere aspectul tehnic al proiectului, în special expertiza medical , echipa de proiect a optat pentru o abordare dual de promovare a activit ilor i a rezultatelor proiectului. Proiectul va fi prezentat într-un anumit mod medicilor neurologi sau psihiatri din afara celor 3 colective implicate în proiect i intr-un alt mod pentru publicul larg (incluzând pacien i, rudele acestora, grupe de risc în cadrul popula iei, dar i persoane s n toase). Pe de o parte, prin organizarea de simpozioane, work-shopuri, mese rotunde, seminarii, etc se va crea oportunitatea de a informa colegii no tri medici din alte institu ii, din regiunea transfrontalier din România i din Serbia, despre realizarile echipei noastre de proiect, oferindu-le posibilitatea de

42

a utiliza i de a continua activit ile începute prin proiectul nostru în institu iile lor medicale în folosul pacien ilor acestora. În acest fel, vor aparea oportunit i pentru noi parteneriate i noi proiecte în alte regiuni. Prin utilizarea platformei de cooperare electronic pentru s n tate, vom putea transfera rezultatele cercet rilor noastre, dar i s implic m alte institu ii medicale i de cercetare într-o cooperare direct cu echipa noastr . Pe de alt parte, o campanie coerent de informare clar i concis a publicului larg despre riscurile de apari ie a AVC i a demen elor va include elaborarea i distribuirea de bro uri i pliante în special în zonele rurale, înso ite de o campanie de con tientizare în mass media.

Director de Proiect Drago C t lin Jianu

Profesor Universitar-Neurologie Medic Primar Neurolog

Competen în Ultrasonografie Doppler Cerebral Doctor în medicin -specialitatea neurologie

43

Desf uratorul activit ilor din cadrul studiului:

Vizita Vizita 1 Vizita 2 Vizita 3 Vizita 4

Evaluare/Procedur Baseline 6 luni +/- 14 zile 12 luni +/- 14 zile 18 luni +/- 14 zile

Consim mânt informat x

Date demografice x

Criterii de eligibilitate x

Istoricul medical, semne vitale (puls, TA)

x x x x

Examinare medical – patologii asociate

x x x x

Examinare neurologic (NIHSS/mRS/Indexul Barthel)

x x x x

Date de laborator x

Tratament x x x x

Imgistica structural a creierului (CT/IRM )

x

Doppler extra i transcranial sau ultrasonografie duplex cu coduri de culoare transcranian

x x x

Diagnostic MCI/ MCI amnestic x

MMSE x x x x

MoCA x x x x

CDR – Scala de evaluare clinic a demen ei

x x

Delayed recall test ( proba Rey) x x x

FAQ x x

Hamilton Depression Scale x x

Impresia clinic global - ameliorare (CGI)

x x

44

FORMULAR INFORMATIV PENTRU PACIENT PENTRU ACORDAREA CONSIM MÂNTULUI INFORMAT

Invita ie

Sunte i invitat( ) s participa i într-un studiu intitulat IHC-RORS9 “Improved health care în neurology and psychiatry – longer life / Îmbun t irea serviciilor medicale în neurologie i psihiatrie-prelungirea i ameliorarea vie ii pacien ilor“ un studiu prospectiv, observa ional non-interven ional cu durata de 24 luni, la pacien i cu tulburare cognitiv u oar (MCI). Înainte de a v decide dac ve i lua parte sau nu la acest studiu este necesar s în elege i de ce se face i ce implic acest studiu. V rug m s citi i cu aten ie urm toarele informa ii. V rug m s întreba i medicul implicat în acest studiu dac ave i neclarit i sau dac v sunt necesare mai multe informa ii. Acorda i-v timp de gândire înainte de a v decide dac ve i participa sau nu la acest studiu.

Care este scopul acestui studiu?

Îmb trânirea popula iei din întreaga lume a atras aten ia asupra calit ii vie ii persoanelor în vârst i asupra timpului de progresie c tre demen ele asociate vârstei înaintate i altor afec iuni legate de îmb trânire.

În perioada anilor 90 ai secolului trecut, tulburarea cognitiv u oar (MCI) a fost descris ca un stadiu al tulbur rilor de memorie dincolo de îmb trânire, îns f r afectarea altor domenii cognitive i cu p strarea aproape intact a activit ilor cotidiene. Mai recent, conceptul tulbur rii cognitive u oare a fost l rgit odat cu observa ia clinic a faptului c nu to i pacien ii cu tulbur ri de memorie vor progresa c tre Demen a Alzheimer (AD) sau alte demen e. Etiologia i evolu ia heterogen a tulbur rii cognitive u oare sunt descrise, de asemenea, în literatur . Scopul acestui studiu este de a observa care este evolu ia tulbur rilor de memorie/cognitive la pacien i cu tulburare cognitiv u oar .

De ce am fost ales?

Sunte i diagnosticat cu tulburare cognitiv u oar .

Sunt obligat s particip?

Nu. Pute i decide dac dori i sau nu s lua i parte la acest studiu. Decizia dumneavoastr nu va afecta standardul de îngrijire medical de care beneficia i.

Ce se va întâmpla dac m hot r sc s particip?

Dac v hot râ i s participa i la acest studiu i sunte i mul umit de informa iile furnizate de medicul dumneavoastr , ve i fi rugat s semna i un formular de acordare a consim mântului (ultima pagin a acestui document). Aceast procedur poart numele de consim mânt informat.

Acesta este un studiu non-interven ional. Aceasta înseamn c nu va interfera cu nici o decizie medical privind tratamentul dumneavoastr . Ve i fi consultat i tratat conform practicii medicale obi nuite. Acest studiu nu implic nici o examinare sau investiga ie neobi nuit . Ve i fi rugat s reveni i la medic la 6, 12, 18 i 24 luni dup momentul intr rii în studiu, pentru a fi evaluate prezen a i severitatea simptomelor cognitive (tulbur ri de memorie,etc). În timpul studiului, vor fi înregistrate informa ii privind afec iunea de care suferi i (simptome, tratament, evolu ia clinica). Ve i fi rugat s fi i de acord cu înregistrarea, p strarea i analizarea datelor dumneavoastr medicale, ca parte a acestui studiu observa ional. Îngrijirea medical i evaluarea st rii dumneavoastre de s n tate nu se vor modifica în vreun fel. Singura diferen este c datele dumneavoastr medicale nu vor fi înregistrate doar în fi ele clinice obi nuite, ci i într-un caiet de studiu (case report form-CRF). Nu vor fi necesare teste suplimentare ca rezultat al acestu studiu observa ional. Se anticip c participarea dumneavoastr va fi limitat la 24 luni.

45

FORMULAR INFORMATIV PENTRU PACIENT PENTRU ACORDAREA CONSIM MÂNTULUI INFORMAT

V pute i retrage din studiu în orice moment, f r a furniza vreun motiv, îns medicul dumneavoastr vrea s le cunoasc . Dac v retrage i consim mântul de a participa, îngrijirea dumneavoastr medical nu va fi afectat în nici un fel. Datele dumneavoastr medicale vor fi înregistrate pân în momentul retragerii din studiu, f r ca alte informa ii s fie colectate dup aceea.

Participarea mea în studiu va fi confiden ial ?

Da. Toate informa iile legate de participarea dumneavoastr în acest studiu vor fi confiden iale. Ve i fi identificat doar prin ini ialele dumneavoastr i un num r de studiu. Singurele persoane care vor ti despre participarea dumneavoastr la acest studiu ve i fi dumneavoastr i medicul dumneavoastr .

Datele con inute în documentele dumneavoastr medicale i informa iile colectate în timpul studiului pot fi v zute de c tre reprezentan i ai autorit ii de reglementare ai Comisiei Locale de Etic , în scopul verific rii corectitudinii metodologiei de desf urare a studiului. Aceste persoane vor avea îndatorirea de a v p stra confiden ialitatea i nici o informa ie care ar permite identificarea dumneavoastr nu va fi dezv luit . Prin formularul de acordare a consim mântului informat vi se va cere permisiunea de accesare a documentelor medicale originale.

Informa ii medicale colectate nu vor face nici o referire la persoana dumneavoastr i la datele dumneavoastr de contact, vor fi înregistrate într-un chestionar special, în format electronic, care va fi p strat confiden ial, în condi ii de securitate, la fel cu orice alt document medical.

Ave i posibilitatea s cere i oricând medicului s verifica i veridicitatea informa iilor medicale colectate referitoare la persoana dumneavoastr i s corecta i orice eroare întâlnit .

Ce se va întâmpla cu rezultatele acestui studiu?

Informa iile medicale provenind de la to i subiec ii inclu i în studiu vor fi colectate i prelucrate folosind metode computerizate validate. Accesul la aceste informa ii va fi în permanen restric ionat doar la personalul autorizat care va respecta confiden ialitatea datelor. Datele dumneavoastr vor fi utilizate în conformitate cu legisla ia româneasc Legea nr.677/2001 pentru protec ia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circula ie a acestor date.

Rezultatele acestui studiu IHC-RORS9 vor fi publicate sau prezentate la întâlniri tiin ifice i pot fi utilizate în cercet ri ulterioare, îns datele vor fi anonime i nu ve i putea fi identificat. Prin semnarea acestui formular de acordare a consim mântului, accepta i acest tip de acces la documentele dumneavoastr medicale. Acest acord nu are men ionat nici un termen de expirare. V ve i putea retrage oricând, în scris, acordul.

Cine a aprobat acest studiu?

Acest studiu a primit opinie favorabil de desf urare de la Interreg-IPA CBC România-Serbia Programme.

Ve i primi o copie semnat a formularului informativ pentru acordarea consim mântului informat.

V mul umim pentru timpul acordat alocat citirii acestor informa ii!

46

IHC-RORS9 “Improved health care în neurology and psychiatry – longer life / Îmbun t irea serviciilor medicale în neurologie i psihiatrie-prelungirea i ameliorarea vie ii pacien ilor“un studiu prospectiv, observa ional non-interven ional cu durata de 24 luni, la pacien i cu tulburare cognitiv u oar (MCI).

Detalii de contact ale pacientului cu MCI:

Medicul responsabil:_____________________________________________________

Num r de telefon de contact: ______________

V rug m bifa i

1 Confirm c am citit i am în eles aceste informa ii referitoare la studiul sus-men ionat. Am avut suficient timp la dispozi ie pentru în elegerea informa iilor, pentru a pune întreb ri i am primit r spunsuri satisf c toare.

Am în eles c participarea mea este voluntar i c decizia pe care o voi lua nu îmi va afecta standardul de îngrijiri medicale de care beneficiez.

În eleg c informa iile referitoare la starea mea de s n tate con inute în documentele medicale, relevante pentru participarea mea în acest studiu, vor fi puse la îndemâna reprezentan ilor autoriza i ai Interreg-IPA CBC România-Serbia Programme. Îmi dau acordul pentru ca aceste persoane s aib acces la documentele mele medicale i s utilizeze aceste documente în scopurile descrise mai sus. De asemenea, îmi dau acordul pentru ca informa iile medicale referitoare la persoana mea, s fie utilizate în conformitate cu legisla ia na ional privind prelucrarea datelor cu caracter personal.

Sunt de acord ca, în mod deliberat, s iau parte la studiul mai sus men ionat i voi primi o copie datat i semnat a acestui formular de acordare a consim mântului informat.

__________________________ _________________ ___________________ Numele pacientului Data Semn tura

________________________ _________________ ___________________ Medicul responsabil pentru Data Semn tura studiu

47

PROGRAMUL NAŢIONAL DE FIBRINOLIZĂ ÎN AVC ISCHEMICE ACUTE Anexa 2

1

Scala NIHSS (National Institute Stroke Scale)

Instrucţiuni generale :

• Scala trebuie efectuată în ordinea listată

• Scorurile trebuie acordate după examinarea fiecărui segment

• Nu trebuie să reveniţi şi nici să modificaţi scorurile

• Scorurile trebuie să reflecte ceea ce pacientul “poate” să faca și nu ceea ce “crede” medicul că pacientul poate efectua

• Clinicianul trebuie să înregistreze răspunsurile imediat si să examineze rapid pacientul

• Cu excepţia situaţiilor când este prevăzut în mod expres, pacientul nu trebuie “antrenat” (de ex. să nu i se ceară în mod repetat să facă un efort special pentru a efectua anumite comenzi)

• Chiar dacă există diferenţe între modul în care v-aţi obișnuit să examinaţi și modul în care se utilizează scala, aceasta trebuie administrată conform instrucţiunilor

Scala se va evalua :

La internare

În caz de agravare clinică în timpul trombolizei

La două ore de la iniţierea trombolizei

La 24 de ore de la tromboliză

La 7 zile de la tromboliză

48


2

Nivel de conştienţă

1.a Medicul trebuie să aleagă un răspuns chiar dacă examinarea este impiedicată de prezenţa unei sonde de intubaţie orotraheală, necunoașterea limbii, traumatisme ale regiunii orotraheale. Un scor de „3” este acordat doar dacă pacientul nu execută nicio miscare, cu excepţia reflexelor de postură, ca răspuns la stimuli nociceptivi.

0 - Alert, răspunde prompt 1 - Stare de vigilenţă alterată, dar se vigilizează la stimuli minimi; execută ordine, răspunde la întrebări 2 - Stare de vigilenţă alterată; necesită stimulare repetată pentru a colabora, sau este obnubilat și necesită stimulare energică sau dureroasă pentru a efectua miscări (non- stereotipe) 3 - Raspunde doar prin reflexe motorii sau autonome, sau este total neresponsiv, flasc și areflexiv

Scor

1.b. Pacientul este întrebat “ luna curentă” si ce vârstă are. Răspunsurile trebuie să fie corecte; nu există punctaj parţial pentru răspunsuri aproximative. Pacienţii afazici și cei stuporoși care nu înteleg întrebările vor fi cotaţi cu “2”. Pacienţii cu traumatisme orotraheale sau intubaţi, cei care nu vorbesc limba, au dizartrie severă din alte cauze sau au o altă motivaţie in afară de afazie primesc “1”. Este important ca doar răspunsul iniţial să fie cotat ; medicul nu trebuie să “ajute” pacientul oferind “indicii” verbale sau non- verbale.

0 - Ambele răspunsuri sunt corecte 1 - Un răspuns corect 2 - Niciun răspuns corect

1.c. Pacientul este rugat să închidă si să deschidă ochii si să închidă si să deschidă mâna non- paretică. Ordinul poate fi înlocuit, dacă mâinile nu pot fi folosite. Punctajul este acordat integral dacă intentia de a efectua mișcarea este clară, chiar dacă mișcarea nu poate fi dusă până la capăt datorită slăbiciunii. Dacă pacientul nu execută comanda, ordinul trebuie demonstrat prin pantomimă, iar scorul acordat în funcţie de numărul ordinelor pe care le imită. Dacă pacientul are un impediment fizic (traumatism, amputaţie) se vor alege alte ordine simple. Se va nota doar prima încercare.

0 - Execută corect ambele ordine

1 - Execută corect un singur ordin

2 - Nu execută corect niciun ordin

2. Oculomotricitate Vor fi examinate doar miscările pe orizontală ale globilor oculari. Mișcările voluntare sau reflexe (oculocefalogire) ale globilor oculari vor fi punctate, dar nu se va efectua testul caloric. Dacă pacientul are o deviere forţată a globilor oculari, care poate fi depasită prin miscarea voluntară sau reflexă a ochilor, scorul va fi “1”. Dacă pacientul are o pareză de nervi cranieni (nn III, IV, VI) scorul va fi “1”. Oculomotricitatea poate fi testată la toti pacientii afazici. Dacă pacientul are un traumatism, bandaje, cecitate pre-existentă, sau o altă tulburare de câmp vizual sau acuitate vizuală, se vor testa miscările reflexe, sau alte manevre la alegerea examinatorului. Stabilind contactul vizual cu pacientul si miscându-se de o parte și de alta a pacientului examinatorul poate identifica o pareză parţială de oculomotori.

0 - Normal

1 - Paralizie parţială : oculomotricitate anormală la unul sau ambii ochi, dar devierea forţată nu este prezentă

2 - Deviere forţată a globilor oculari sau paralizie completă a privirii ce nu poate fi depasită prin mișcările oculogire

3. Câmp vizual Câmpul vizual se testează fie prin clipitul la ameninţare, fie solicitând pacientului să spună câte degete vede în diferite cadrane ale câmpului vizual. Pacienţii pot fi încurajati, iar dacă se uită in direcţia miscării degetelor scorul poate fi considerat normal. Dacă există cecitate anterioară sau enucleere se va cota ochiul restant. Cotaţi 1 doar dacă există o asimetrie clară, incluzând quadranopsia. Dacă pacientul are cecitate de orice cauză scorul este 3. Stimularea simultană bilaterală se examinează în acest moment; dacă are inatentie vizuală se cotează cu 1 și scorul este utilizat pentru pct 11.

0 - Fără afectarea câmpului vizual

1 - Hemianopsie parţială

2 - Hemianopsie completă

3 - Hemianopsie bilaterală (inclusiv cecitatea corticală)

49


3

4. Paralizie facială Cereţi pacientului (puteţi folosi pantomima pentru a-l incuraja) să ridice sprâncenele, să arate dinţii. Se cotează simetria feţei la stimulare nociceptivă la pacienţii mai puţin responsivi sau afazici. Dacă există traumatisme faciale, bandaje, sau alte bariere, acestea ar trebui îndepărtate în măsura în care este posibil.

0 - Fără pareză; mișcări normale, simetrice

1 - Pareză minoră (sanţ nazolabial șters, asimetrie cînd zâmbește)

2 - Paralizie parţială (paralizie completă sau cvasi-completă a ½ inferioare a feţei)

3 - Paralizie completă, uni- sau bilaterală (atât ½ inferioară cât și ½ superioară a feţei)

5. Motilitatea membrului superior Membrele superioare se examinează pe rând, începând cu membrul non-paretic. Se va acorda un scor pentru fiecare membru. Membrul superior se plasează în poziţie corespunzătoare : 90° dacă pacientul este în poziţie șezândă și 45 ° în poziţie culcat. Se va cota “coborârea” membrului superior dacă membrul cade la < 10 sec. Pacientul afazic este încurajat folosind vocea și pantomima, dar nu stimularea nociceptivă. Doar în cazul în care membrul superior este amputat, sau există ankiloza umărului examinatorul va cota UN și va menţiona clar în fișa pacientului motivul.

0 - Normal : pacientul menţine poziţia la 90° sau 45° timp de 10 sec

1 - Membrul superior coboară ; menţine poziţia la 90° sau 45° dar coboară înainte de 10 sec fără a lovi patul

2 - Efort antigravitaţional posibil; membrul superior nu poate ajunge la 90°(sau 45°), dar se ridică partial

3 - Mișcare antigravitaţională imposibilă; membrul superior cade

4 - Fără mișcări posibile

UN - Amputaţie sau ankiloză (explicaţi)

stânga

dreapta

6. Motilitatea membrului inferior Membrele inferioare se examinează pe rând, începând cu membrul non-paretic. Se va acorda un scor separat pentru fiecare membru. Membrul inferior se plasează în poziţie corespunzătoare (la 30°), totdeauna în poziţie culcat. Se va cota “coborârea” membrului inferior dacă membrul cade la < 5 sec. Pacientul afazic este încurajat folosind vocea și pantomima, dar nu stimularea nociceptivă. Doar în cazul în care membrul inferior este amputat, sau există ankiloza șoldului examinatorul va cota UN și va menţiona clar in fisa pacientului motivul.

0 - Normal : pacientul menţine poziţia la 30° timp de 5 sec

1 - Membrul inferior coboară : membrul menţine poziţia la 30° dar coboară înainte de 5 sec fără a lovi patul/alt suport

2 - Efort antigravitaţional posibil; membrul inferior nu poate ajunge la 30°, dar se ridică parţial

3 - Mișcare antigravitaţională imposibilă; membrul inferior cade

4 - Fără mișcări posibile


stânga

dreapta

7. Ataxia membrelor Acest punct urmărește identificarea unei leziuni cerebeloase. Pacientul stă cu ochii deschisi; in cazul unui defect de câmp vizual aveţi grijă să vă poziţionaţi în câmpul vizual intact. Testul indice- nas- indice si călcâi – genunchi se vor testa de ambele părţi si ataxia se va cota numai dacă este net evidentă, disproporţionat faţă de deficitul motor. Ataxia este absentă la pacientul care nu inţelege sau care este paralizat. Doar în caz de amputaţie sau ankiloză se va cota UN, cu notarea motivaţiei. În caz de cecitate se va testa ataxia punând pacientul să ducă degetul pe nas pornind din poziţia cu braţul extins în lateral.

0 - Absentă

1 - Prezentă la un singur membru

2 - Prezentă la doua membre


50


4

8. Sensibilitatea La testarea prin înţepătură simte sau grimasează, sau retrage membrele la stimulare nociceptivă în cazul pacienţilor afazici sau obnubilaţi. Doar afectarea sensibilităţii determinată de AVC acut este cotată si examinatorul trebuie sa examineze cât mai multe regiuni [faţă, trunchi, braţ (nu mână), membrul inferior] pentru a depista o hemihipoestezie. Un scor de „2” se va acorda doar dacă se poate demonstra clar afectarea severă; pacienţii afazici vor primi probabil „0” sau „1”. Pacienţii cu AVC de trunchi si pierdere bilaterală a sensibilităţii vor primi „2”. Pacienţii tetraplegici, neresponsivi vor primi „2”. Pacienţii în comă (scor 1a = 3) vor fi cotaţi automat cu „2” la acest item.

0 - Normal; fără afectare senzitivă 1 - Afectare senzitivă ușoară până la moderată; Pacientul simte inţepăturile mai puţin precis sau are hemihipoestezie dureroasă, dar percepe atingerea 2 - Afectare senzitivă severă sau totală; pacientul nu percepe atingerea la nivelul feţei, membrului superior sau inferior

9. Limbajul Informaţii importante despre capacitatea de comunicare au fost deja obţinute din secţiunile anterioare. Pentru această secţiune, pacientul este rugat să descrie ceea ce se intamplă în figură, să numească obiectele si să citească propoziţiile din materialele arătate de examinator. Inţelegerea este cotată în funcţie de aceste răspunsuri, dar si în funcţie de toate comenzile anterioare în cadrul examenului neurologic general. Dacă pierderea vederii interferă cu examinarea, rugaţi pacientul să identifice obiectele plasate în mâna sa, să vorbească și să repete după examinator; pacientul intubat (de protecţie) ar trebui rugat să scrie în măsura în care este posibil. Un pacient în comă (item 1 a= 3) va fi cotat cu „3”. Examinatorul va alege un scor pentru pacientul stuporos sau obnubilat, dar cotaţia de 3 trebuie alocată doar dacă nu pronunţă niciun cuvânt și nu execută ordine simple.

0 - Fără afazie, normal 1 - Afazie ușoară până la moderată; diminuarea fluenţei verbale și a inţelegerii limbajului fără limitarea semnificativă a ideilor exprimate sau a formei de exprimare. Reducerea expresivităţii și/sau a comprehensiei limbajului face conversaţia despre materialele furnizate dificilă însă examinatorul poate identifica figura sau obiectele după răspunsul pacientului 2 - Afazie severă. Comunicarea este foarte fragmentată, necesită intrebări repetate, sau examinatorul trebuie să ghicească răspunsul. Schimbul de informaţii este foarte limitat, examinatorul “duce greul” conversaţiei. Examinatorul nu poate identifica figura sau obiectele din materialele furnizate după răspunsul pacientului 3 - Afazie globală; nu pronunţă niciun cuvânt, nu inţelege nimic

10. Dizartrie Dacă pacientul este considerat normal, dizartria se cotează rugând pacientul să citească sau să repete cuvintele din lista atașată. Dacă pacientul are afazie severă, se va aprecia claritatea articulării cuvintelor din vorbirea spontană. Doar dacă pacientul este intubat sau are o altă barieră fizică care îl impiedică să vorbească se va cota UN, notându-se explicit în fișă motivaţia. Nu spuneti pacientului ce anume testati (de ex: acum vreau să vad dacă puteţi vorbi clar).

0 - Normal, fără dizartrie 1 - Dizartrie usoară până la moderată, pacientul nu pronunţă clar unele cuvinte; în cel mai rău caz, poate fi înţeles cu anumită dificultate 2 - Dizartrie severă; pacientul vorbește neinteligibil, disproporţionat faţă de o posibilă disfazie, sau este mut, anartric 3 - Intubaţie sau altă barieră fizică (explicaţi)

11. Inatenţie tactilă Extincţie și inatenţie (anterior neglijenţă spaţială). Prin testele anterioare pot fi adunate suficiente informaţii pentru identificarea inatenţiei. Dacă pacientul are o afectare vizuală severă care impiedică testarea bilaterală simultană, iar stimularea cutanată este normală, scorul este normal. Dacă pacientul este afazic, dar pare să sesizeze atingerea bilateral, scorul este normal. Prezenţa neglijenţei vizuo-spaţiale sau a anosognoziei pot fi de asemenea o dovadă de prezenţă a inatentiei. Deoarece scorul se acorda doar in cazul prezenţei inatenţiei, acest scor nu este niciodată netestabil (UN).

0 - Normal 1 - Inatenţie sau extincţie vizuală, auditivă, tactilă, spaţială sau personală, la stimularea bilaterală prin una dintre modalităţile senzoriale respective 2 - Hemi – inatentie sau extincţie severă pentru mai multe modalităţi senzoriale; nu își recunoaște propria mână sau se orientează doar către o parte a spaţiului

51


5

52


6

53


7

MAMA

TIP – TOP

JUMI – JUMA

MULŢUMESC

GHEORGHE

FOTBALIST

54


8

Ştii tu cum

Căzut la pământ

Am venit acasă de la muncă

Lângă masa din sufragerie

L-au auzit aseară la radio

55


SCALA RANKIN MODIFICATĂ (mRS – modified Rankin Scale)

SCOR DESCRIERE

0 Fără simptome

1 Fără dizabilitate semnificativă în ciuda unor simptome

Simptomele nu interferă cu activitatea zilnică, obișnuită a pacientului

2 Dizabilitate ușoară

Incapabil să efectueze toate activităţile anterioare, dar poate să se îngrijească singur, fără ajutor

3 Dizabilitate moderată

Simptomele restrâng in mod semnificativ activităţile obișnuite ale pacientului și îl impiedică să aibă o viaţă complet independentă (însă poate să meargă fără ajutor)

4 Dizabilitate moderat – severă

Incapabil să aibă o viaţă independentă (nu poate să meargă fără ajutor, nu poate să se ocupe singur de necesităţile personale), dar nu necesită îngrijire permanentă

5 Dizabilitate severă

Imobilizat la pat, incontinent, necesitând îngrijire permanentă zi și noapte

6 Decedat

56


Indexul activităţilor cotidiene Barthel

Instrucţiuni: Alegeţi valoarea numerică adiacentă afirmaţiei care corespunde cel mai bine nivelului curent de abilitate a pacientului, pentru fiecare dintre următoarele 10 categorii. Înregistraţi capacitatea funcţională obiectivată, fără elemente speculative. Informaţia poate fi obţinută prin dialog cu pacientul (la nevoie si telefonic), de la o terţă persoană care este familiarizată cu abilităţile pacientului (spre exemplu o rudă), sau observaţional. Parcurgeţi secţiunea Ghiduri atașată documentului pentru informaţii detaliate despre metoda de punctare și interpretare.

Indexul Barthel

Tranzit intestinal 0 = incontinenţă (sau necesită clisme) 1= accident ocazional (un eveniment / săptămână) 2= continent Scorul pacientului____ Vezica urinară 0= incontinenţă, sau cateterizat cu inabilitate de manipulare 1=accident ocazional (max. unul per 24 ore) 2=continent (pentru mai mult de 7 zile) Scorul pacientului____ Îngrijire personală 0=necesită ajutor pentru îngrijirea personală 1=autonomă pentru faţă/păr/dinţi/bărbierit (se pun la dispoziţie instrumente) Scorul pacientului____ Utilizarea toaletei 0=dependent 1=necesită ajutor, dar poate face câte ceva singur 2=independent (așezare și ridicare, îmbrăcare, ștergere) Scorul pacientului____ Alimentare 0=incapabil 1=necesită ajutor la tăiat, întins unt, etc. 2=independent (alimente la îndemănă pentru testare) Scorul pacientului____ Transfer 0=incapabil - fără echilibru în poziţia șezut 1=ajutor semnificativ (una sau două persoane, suport fizic), poate menţine poziţia sezut 2=ajutor minim (încurajare verbală sau suport fizic) 3= independent Scorul pacientului____

57


Mobilitate 0=imobil 1=independent în scaunul cu rotile, inclusiv la colţuri, etc. 2=pășește cu ajutorul unei persoane (încurajare verbală sau suport fizic) 3=independent (se permite folosirea oricărui sprijin, e.g. baston) Scorul pacientului____ Îmbrăcare 0=dependent 1=necesită ajutor, dar poate pe jumătate singur 2=independent (inclusiv nasturi, fermoar, șireturi, etc.) Scorul pacientului____ Deplasare pe scări 0=incapabil 1=necesită ajutor (verbal, sprijin fizic, nu iși cară bastonul singur) 2=independent la urcare și coborâre Scorul pacientului____ Îmbăiere 0=dependent 1=independent (sau în duș) Scorul pacientului____ Scor total____ Metoda de punctare: Sumaţi punctajul pacientului pentru fiecare categorie. Valoarea finală a scorului se găsește în intervalul 0 - 20, cu valori mici ale scorului indicând o mai mare incapacitate. Când indexul este utilizat pentru a măsura ameliorarea în urma terapiei de recuperare, o creștere a scorului final cu mai mult de două puncte reflectă o probabilă modificare veritabilă, și modificarea scorului unei singure categorii de la complet dependent la independent este, de asemenea, probabil semnificativă. Surse: • Collin C, Wade DT, Davies S, Horne V. The Barthel ADL Index: a reliability study. Int Disabil Stud. 1988;10(2):61-63. • Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Md State Med J. 1965;14:61-65. • Wade DT, Collin C. The Barthel ADL Index: a standard measure of physical disability? Int Disabil Stud. 1988;10(2):64-67.

58


Ghiduri pentru Indexul activităţilor cotidiene Barthel General

Indexul trebuie folosit pentru a evalua ce face pacientul, NU pentru a evalua ce ar putea face pacientul

Obiectivul principal este stabilirea nivelului de independenţă faţă de orice ajutor, fizic sau verbal, oricât de mic și indiferent de motivele pentru care este oferit.

Un pacient care necesită supraveghere nu poate fi numit independent Performanţele pacientului ar trebui stabilite utilizându-se cele mai bune dovezi disponibile.

Întrebările adresate pacientului, rudelor, asistentelor care îl îngrijesc vor alcătui sursele uzuale de informaţii, dar observaţia directă și discernământul sunt de asemenea importante. Totuși, testarea directă nu este necesară.

De obicei performanţa pe o perioadă de 24 - 48 ore înainte de evaluare este importantă, dar ocazional evaluarea pe perioade mai lungi de timp se dovedește relevantă.

Pacienţii în stare de inconștienţă trebuie să primească scor 0 la toate categoriile, chiar dacă nu sunt încă incontinenţi.

Pentru încadrare în categoriile de mijloc se presupune că pacientul execută peste 50% din efortul total.

Se permite utilizarea de obiecte ajutătoare pentru a obţine statutul de independent.

Tranzit intestinal (săptămâna precedentă) Dacă necesită asistenţă medicală pentru clismă atunci "incontinent" "ocazional" = o dată pe săptămână

Vezica urinară (săptămâna precedentă) "ocazional" = mai rar decât o dată pe zi Un pacient cateterizat care manipulează cateterul autonom este evaluat drept "continent"

Îngrijire personală (24 - 48 ore anterior examinării) Se referă la igiena personală, spălarea pe dinţi, amplasarea de proteze dentare, îngrijirea

părului, bărbierit, spălarea feţei. Instrumentele pot fi oferite pacientului. Utilizarea toaletei

Trebuie să poată ajunge la toaletă/toaletă mobilă, să se dezbrace suficient, să se șteargă, să se imbrace și să plece.

"Cu ajutor" = se poate șterge și poate executa și altele de mai sus Alimentare

Capabil să mănânce orice alimente normale (nu doar hrană moale). Alimentele vor fi gătite și servite de altcineva, dar nu tăiate.

"Ajutor" = alimente tăiate de altcineva, pacientul se autoalimentează Transfer

Din pat pe scaun și înapoi. "dependent" = FĂRĂ echilibru în poziţia șezut (incapabil de a menţine poziţia șezut); două

persoane pentru ridicare "ajutor semnificativ" = o persoană puternică/abilă, sau două persoane normale. Se poate ridica

în ortostatism.

59


"ajutor minim" = o persoană cu ușurinţă, SAU necesită orice grad de supraveghere pentru siguranţă

Mobilitate Se referă la mobilitatea prin casă sau pe secţie, în incinte. Poate folosi obiecte de sprijin. Dacă

folosește scaun cu rotile trebuie să parcurgă colţuri și uși fără asistenţă. "Ajutor" = de către o persoană neantrenată, inclusiv supraveghere / sprijin moral

Îmbrăcare Trebuie să fie în stare să aleagă și să îmbrace haine, care pot fi adaptate "Jumătate" = ajutor cu nasturi, fermoar, etc. (verifică!), dar poate imbrăca anumite elemente

vestimentare singur Deplasare pe scări

Trebuie să-și poată căra pe scări obiectul ajutător pentru deplasare pentru a fi considerat independent

Îmbăiere De obicei cea mai dificilă activitate Trebuie să intre și să iasă nesupravegheat, și să se spele Independent în duș = "independent" cand este nesupravegheat/neajutat.(Collin et al. 1988)

60

Pacient:____________________________ MMSE

Data:______________________________

Mini Mental State Examination - MMSE (Mini test pentru examinarea st rii mentale)

A eza i pacientul într-o pozi ie confortabil i stabili i o bun comunicare. Pune i întreb rile în

ordinea prezentat . Scorul maxim posibil este 30.

Punctaj maxim Orientare 1.În ce (an), (anotimp), (zi a s pt mânii), (zi din lun ), (lun ) suntem? 2.Unde ne afl m – ( ar ), (jude ul), (ora ul), (spitalul), (etajul)?

5 _______ 5 _______

Înregistrarea informa iilor 3.Rosti i numele a trei obiecte obi nuite (de ex. “m r”, “mas ”, “moned ”). Între fiecare cuvânt face i câte o pauz de câte o secund . Cere i pacientului s le repete pe toate 3. Acorda i câte 1 punct pentru fiecare r spuns corect. Apoi repeta i-le pân le înva pe toate 3. Evalua i din câte încerc ri a reu it i nota i. Incerc ri :……………………………..

3 _______

Aten ie i calcul 4.Num rare invers de la 100 sc zând câte 7. Opri i-l dup 5 r spunsuri corecte. Test alternativ : rostirea cuvântului ”avion” în sens invers. Punctajul este în func ie de num rul de litere a ezate în ordine corect .(N_O_I_V_A)

5 _______

Reproducerea informa iilor 5.Întrebati-l cele 3 nume de obiecte pe care le-a auzit anterior. Acorda i câte 1 punct pentru fiecare r spuns corect. (Not : înv area nu poate fi testat dac cele 3 nume nu au fost memorate în timpul test rii memoriei.)

3 _______

Limbaj 6.Denumirea unui ”creion” i a unui ”ceas”. 7.Repetarea propozi iei: ”Capra neagr calc piatra”. 8.În elegerea unei comenzi: ”Lua i o foaie de hârtie, împ turi i-o în dou i a eza i-o pe podea”. 9.Citirea i executarea comenzii: ”Închide ochii” (Scrie i cu litere mari). 10.Scrierea unei propozi ii (Propozi ia trebuie s con in un subiect i un verb i s aib sens. Se ignor gre elile de ortografie.). 11.Copierea urm torului desen (acorda i un punct dac toate laturile i unghiurile sunt p strate i dac segmentele intersectate formeaz un patrulater):

2 _______ 1 _______ 3 _______ 1 _______ 1 _______ 1 _______

Scor maxim total: 30 Scor total: ________

62

Pac

ient

:___

____

____

____

____

____

____

_

Sca

la d

e ev

alua

re c

linic

a d

emen

ei

Dat

a:__

____

____

____

____

____

____

____

Sca

la d

e ev

alua

re c

linic

a d

emen

ei (C

DR

)

Eval

uare

a C

linic

a D

emen

ei 0

0.

5 1

2 3

D

efic

it

Abs

ent

0 In

cert

0.

5 U

or

1 M

oder

at

2 Se

ver

3 Sc

or

Mem

orie

(M)

Abs

ena

tulb

urril

or d

e m

emor

ie s

au u

itri

ocaz

iona

le u

oare

C

âtev

a ui

tri

ocaz

iona

le

uoa

re, r

elat

area

par

ial

a

even

imen

telo

r, “u

itare

be

nign

” Tu

lbur

are

de m

emor

ie

mod

erat

, mar

cant

pen

tru

fapt

e re

cent

e, re

perc

ursi

uni

asup

a vi

eii

cotid

iene

Tulb

urar

e se

ver

de

mem

orie

, est

e re

prod

us d

oar

mat

eria

lul s

upra

înv

at,

mat

eria

lul r

ecen

t est

e ui

tat

rapi

d

Tulb

urar

e se

ver

de

mem

orie

, sun

t pst

rate

doa

r câ

teva

frag

men

te

,

Orie

ntat

are

tem

poro

spa

ial

(O)

Orie

ntar

e co

rect

O

rient

are

core

ct, u

neor

i di

ficul

tate

uoa

r in

cee

a ce

pr

ive

te re

laiile

tem

pora

le

Uoa

r d

ezor

ient

are

în ti

mp,

or

ient

are

core

ct în

spa

iu la

lo

cul e

xam

inrii

, pos

ibil

de

zorie

ntar

e ge

ogra

fic în

al

t lo

caie

Dez

orie

ntar

e fre

cven

t în

tim

p, a

dese

a în

spa

iu

Orie

ntar

e lim

itat

, une

ori n

u re

acio

neaz

dec

ât la

num

ele

lui

,

Jude

cat

i

Rez

olva

re d

e Pr

oble

me

(JPS

) R

ezol

v p

robl

eme

cotid

iene

de

via

, jud

ecat

în a

cord

cu

func

iona

rea

din

trecu

t În

doia

l re

lativ

la c

apac

itate

a a

rezo

lva

prob

lem

e, d

e a

gsi

si

milit

udin

i i d

ifere

ne

Difi

culta

te m

oder

at în

re

zolv

area

de

prob

lem

e co

mpl

exe,

în g

sire

a de

si

milit

udin

i i d

ifere

ne;

ju

deca

ta s

ocia

l p

rote

jat

Difi

culta

te s

ever

în

rezo

lvar

ea p

robl

emel

or, î

n a

gsi

sim

ilitud

ini

i dife

ren

e,

jude

cat

soc

iel

alte

rat

Inca

paci

tate

a de

a re

zolv

a pr

oble

me

,

Com

port

amen

tul

soci

opro

fesi

onal

(C

A)

Abs

ena

repe

rcus

iuni

lor

asup

ra v

ieii

soci

opro

fesi

onal

e R

eper

curs

iuni

am

bigu

e sa

u u

oare

asu

pra

vie

ii pr

ofes

iona

le

Difi

culta

te m

oder

at în

re

aliz

area

anu

mito

r act

ivit

i so

ciop

rofe

sion

ale,

poa

te

pre

a no

rmal

în c

adru

l unu

i A

bsen

a ac

tivit

ii în

afar

a ca

sei,

totu

i nu

este

ne

cesa

r in

tern

area

într-

o in

stitu

ie m

edic

al

Abs

ena

activ

itii

inde

pend

ente

, men

iner

ea la

do

mic

iliu

este

impo

sibi

l

,

Com

port

amen

tul

acas

a (H

H)

Locu

iete

la d

omic

iliu, s

unt

men

inut

e sc

tivit

ile

dom

estic

e i d

e pe

trece

re a

tim

pulu

i lib

er

Trie

te la

dom

iciliu

, act

ivit

i u

or d

imin

uate

Difi

culta

te u

oar

, une

ori c

u ab

ando

n al

act

ivit

ilor m

ai

com

plex

e

Men

iner

ea c

elor

mai

sim

ple

activ

iti,

inte

res

limita

t i

puin

sus

inut

N

icio

act

ivita

te în

afar

a ca

mer

ei s

ale

,

Îngr

ijire

per

sona

l

(PC

) In

depe

nde

tota

l

Nec

esit

un

ajut

or m

inim

pe

ntru

îngr

ijiril

e pe

rson

ale,

m

ai a

les

la in

iier

e N

eces

it a

juto

r pen

tru

îmbr

care

, toa

let

i

orga

niza

rea

bunu

rilor

pe

rson

ale

Nec

esit

aju

tor i

mpo

rtant

pe

ntru

ingr

ijirea

per

sona

l,

ades

ea in

cont

inen

,

63

Clinical Dementia Rating Scale

Page 1 of 2

Scala de evaluare clinica a dementei (CDR: Clinical Dementia Rating)

Distinge cinci stadii de severitate a bolii. Informatiile sunt obtinute printr-un interviu semistructurat cu pacientul si un apartinator. Sunt evaluate sase arii: memoria; orientarea; judecata si rezolvarea de probleme; comportamentul social; comportamentul acasa; îngrijirea personala.

Scala de evaluare a dementei (Hughes, Berg, Danziger, Coben, Martin, 1982, p.566-572):1.Memorie 2.Orientare temporospatiala 3.Judecata si rezolvare de probleme 4.Comportamentul socioprofesional5.Comportamentul acasa 6. Îngrijirea personala

CDR 0: subiect sanatos1.Absenta tulburarilor de memorie sau uitari ocazionale usoare. 2.Orientare corecta. 3.Rezolva problemele cotidiene de viata, judecata în acord cu functionarea din trecut. 4.Absenta repercusiunilor asupra vietii socioprofesionale. 5.Locuieste la domiciliu, sunt mentinute activitatile domestice si de petrecere a timpului liber. 6.Independenta totala.

CDR 0,5: Dementa incerta1.Câteva uitari ocazionale usoare, relatarea partiala a evenimentelor, "uitare benigna".2.Orientare corecta, uneori de dificultate usoara în ceea ce priveste relatiile temporale. 3. Îndoiala relativ la capacitatea de rezolvare de probleme, de a gasi similitudini si diferente.4.Repercusiuni ambigue sau usoare asupra vietii profesionale. 5.Traieste la domiciliu, activitatile usor diminuate. 6.Independenta totala.

CDR 1: Dementa usoara1.Tulburare de memorie moderata, marcanta pentru fapte recente, repercusiuni asupra vietii cotidiene. 2.Usoara dezorientare în timp, orientare corecta în spatiu, uneori dezorientare geografica.3.Dificultate moderata de a rezolva probleme complexe, judecata sociala protejata. 4.Dificultate moderata pentru realizarea anumitor activitati socioprofesionale, poate parea normal în cadrul unui examen rapid. 5.Dificultate usoara, uneori cu abandon al activitatilor mai complexe. 6.Necesita un ajutor minim pentru îngrijirile personale, mai ales la initiere.

64

Clinical Dementia Rating Scale

Page 2 of 2

CDR 2: Dementa moderata1.Tulburare severa de memorie, este reprodus doar materialul supraânvatat, meterialul recent este rapid uitat. 2.Dezorientare frecventa în timp, adesea în spatiu. 3.Dificultate severa în a rezolva probleme, în a gasi similitudini si diferente, judecata sociala alterata. 4. Absenta activitatii din afara casei, totusi nu este necesara internarea într-o institutie medicala. 5.Mentinerea celor mai simple activitati, interes limitat si putin sustinut. 6.Necesita ajutor pentru îmbracare, toaleta si organizarea bunurilor personale.

CDR 3: Dementa severa1.Tulburare severa de memorie, sunt pastrate doar câteva fragmente. 2.Orientare limitata, uneori nu reactioneaza decât la numele lui. 3.Incapacitatea de a rezolva problemele. 4.Absenta activitatii independente, mentinerea la domiciliu este imposibila. 5.Nici o activitate în afara camerei sale. 6.Necesita ajutor important pentru îngrijiri personale, adesea incontinenta.

65

Pacient:____________________________ PROBA REY (15 CUVINTE)

Data:______________________________ Varianta 1

Nr. Crt. Stimuli I II III IV V

Capacitatea de p strare

(dup 90-120 min) 1 Vioar

2 Copac

3 Cravat

4 unc

5 Valiz

6 Pern

7 Ureche

8 Cu it

9 Scar

10 Câine

11 Banan

12 Unealt

13 Vân tor

14 G leat

15 Câmpie

Total num r cuvinte

Timp (sec) SCOR TOTAL

(num r cuvinte/ timp)

Recunoa tere: În urm torul text se regasesc toate cuvintele citite anterior. Indiferent de forma in care sunt ele in text, la plural, articulate sau nearticulate, va rug m sa le subliniati pe cele pe care le recunoaste i:

Câinele (1) muzicantului (2) orb (3) care cânta la vioar (4) stând pe o pern (5) veche lâng scara (6) podului (7) p zea mâncarea (8) st pânului (9) s u alc tuit din pâine (10) i unc (11). Merindele (12) erau închise într-o valiz (13) a ezat în spatele zidului (14) printre bolovani (15), unelte (16) vechi, coji (17) de banan (18) i g le i (19) ruginite. El î i ciuli urechile (20) i- i ar t din ii (21) c ci v zuse departe pe câmpie (22), lâng un copac (23) pe cei doi prepelicari (24) ai vân torului (25) care, cu pu ca (26) pe um r (27) i cu itul (28) în mân (29) dar f r p l rie (30) i f r cravat (31), se apropia fluierând un cântec (32).

66

Pacient:____________________________ PROBA REY (15 CUVINTE)

Data:______________________________ Varianta 2

Nr. Crt. Stimuli I II III IV V

Capacitatea de p strare

(dup 90-120 min) 1 Para

2 Fotoliu

3 Crap

4 Dop

5 Tr sur

6 B rbie

7 Lac

8 S pun

9 Hotel

10 Cal

11 Insect

12 Dulap

13 Oal

14 Soldat

15 Broasc

Total num r cuvinte

Timp (sec) SCOR TOTAL

(num r cuvinte/ timp)

Recunoa tere: În urm torul text se regasesc toate cuvintele citite anterior. Indiferent de forma in care sunt ele in text, la plural, articulate sau nearticulate, va rug m sa le subliniati pe cele pe care le recunoaste i: Întors din r zboi (1), soldatul (2) î i caut (3) prietenii (4) la barul (5) unui hotel (6) unde se adunau deobicei ca s ciocneasc o oal (7) cu vin (8). El lu o tr sur (9) cu un cal (10) dar observ curînd c vehiculul (11) era plin cu insecte (12) a a c se duse mai întâi la lac (13) i se sp l pe tot corpul (14) cu s pun (15). Apoi î i scutur hainele (16) dar observ c totu i s le schimbe cu cele curate pe care le avea în dulap (17) i se întoarse acas (18). Aici î i puse costumul (19) nou i porni vesel (20) spre locul (21) unde socotea c se va distra de minune. Ajuns acolo se a ez într-un fotoliu, comand o bere (22), o por ie de crap (23) i pâine (24). El scoase dopul (25) sticlei (26), b u, mânc totul cu poft i mai ceru o par (27). Deodat , o broasc (28) venit de nu se tie unde începu s sar pe podea (29) i omul (30) nostru amuzat nu- i putu st pîni un hohot (31) de râs(32).

67

PROBA REY (15 CUVINTE)Instructiuni pentru administrare

Proba Rey (15 cuvinte) pentru investigarea functiei mnezice poate fi aplicat atat auditiv cat si vizual.

Pentru varianta auditiva, pacientul este instruit sa asculte cu atentie lista de 15 cuvinte, fara o legatura intre ele :

Examinator: "Va rog sa ascultati cu atentie urmatoarea lista de cuvinte, sunt 15, fara legatura intre ele; dupa ce voi termina de citit lista, dvs. imi veti spune ce ati retinut iar eu voi cronometra timpul in care o faceti.Vom relua procedura de 5 ori, eu va citesc lista, dvs. imi veti reproduce cuvintele retinute asa cum vin ele in minte, fara sa respectati ordinea din lista si fara sa le omiteti pe cele care le-ati reprodus dupa citirile anterioare.La sfarsitul celei de a 5-a reproduceri, veti citi un text, in care se regasesc toate cuvintele citite de mine;indiferent de forma in care sunt ele in text, la plural, articulate sau nearticulate, pe cele pe care le recunoasteti, va rog sa le subliniati.Dupa ce vom parcurge celelalte teste va voi intreba din nou despre aceste cuvinte fara sa le mai citim."

Cel care administreaza testul va citi rar, aproximativ un cuvant pe secunda, si suficient de clar si tare lista, dupa care va ruga pacientul sa reproduca tot ceea ce a retinut. In momentul in care administratorul testului a facut invitatia, (in circa 10 sec.) va porni cronometrul. Dupa ce i se citeste lista, pacientul trebuie sa redea cuvintele pe care le-a retinut iar examinatorul cronometreaza timpul in care o face. Se repeta aceasta procedura de 5 ori. Pacientul nu trebuie sa respecte ordinea din lista a cuvintelor si nici sa omita cuvintele reproduse anterior.Cronometrul se va opri cand pacientul nu mai reuseste sa reproduca nici un cuvant un interval de 5-10 sec (se apreciaza intervalul de timp dintre doua reproduceri reusite, iar daca un interval dublu fata de acesta nu se mai inregistreaza nici un cuvant nou, se va opri cronometrul) sau daca repeta mai mult de doua cuvinte enuntate deja.

Cuvintele reproduse de pacient se vor bifa in coloana corespunzatoare. Numarul total de cuvinte reproduse dupa fiecare citire si timpul necesar reproducerii, in secunde vor fi notate pe ultimele randuri, sub coloana corespunzatoare.

Dupa cea de-a 5-a citire/reproducere pacientul este invitat sa citeasca textul din subsolul coloanelor cu atentie, si sa sublinieze cuvintele pe care le recunoaste, indiferent de forma in care sunt ele in text, la plural, articulate sau nu, fara a se cronometra.

Dupa un interval de timp de circa 90-120 minute, pacientul este rugat sa reproduca toate cuvintele retinute, fara a se repeta citirea lor si fara a-l cronometra.

Semnificatia reproducerilor este urmatoarea: prima reproducere, releva memoria de scurta durata,a 5-a reproducere arata capacitatea de stocare/fixare iar ultima reproducere, capacitatea de pastrare/invatare (pe termen lung).

68

Pacient:________________________

Data: __________________________

Scala Hamilton de Evaluare a Depresiei (HAM-D)

Chestionar

Categorie: Scor: (intervalpunctare)

1. Starea depresiv _______ (0 - 4)

2. Sentimente de vinov ie _______ (0 - 4)

3. Ideea de “suicid” _______ (0 - 4)

4. Insomnie (seara devreme) _______ (0 - 2)

5. Insomnie (mijlocul nop ii) _______ (0 - 2)

6. Insomnie (diminea a) _______ (0 - 2)

7. Munc i activit i _______ (0 - 4)

8. Lentoare _______ (0 - 4)

9. Agita ie _______ (0 - 4)

10. Anxietate la nivel psihic _______ (0 - 4)

11. Anxietate la nivel somatic _______ (0 - 4)

12. Simptome somatice gastro-intestinale _______ (0 - 2)

13. Simptome somatice generale _______ (0 - 2)

14. Simptome genitale _______ (0 - 2)

15. Hipocondrie _______ (0 - 4)

16. Pierderea în greutate _______ (0 - 2)

17. Con tien a bolii _______ (0 - 2)

SCOR TOTAL: (0 – 52)

69

Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D short version)

Page 1 of 4

Scala Hamilton de evaluare a depresiei (HAM-D)

(17 întreb ri)

1.Starea depresiv (triste e, dezn dejde, lips de interes) 0 – lipse te

1 – pesimism, triste e, dezn dejde

2 – accese de plâns ocazionale

3 – accese de plâns frecvente

4 – pacientul dezvolt aceste st ri numai în timpul comunic rii (verbale i non-verbale)

2.Sentimente de vinov ie

0 – lipsesc

1 – autorepro , senza ia c a dezam git anumite persoane

2 – idei de vin sau medita ie asupra gre elilor din trecut sau a ac iunilor imorale

3 – boala actual este o pedeaps

4 – aude voci acuzatoare sau denun toare sau/ i are halucina ii vizuale

insp imânt toare. Delir de vinova ie.

3. Ideea de “suicid”

1 – lipse te

2 – simte c via a nu trebuie tr it

3 – î i dore te s fie mort sau orice gând despre o posibil idee de suicid

4 – tentative de suicid

4. Insomnie (seara devreme)

0 – nu exist nicio dificultate de a adormi

1 – se plânge de dificult i în a adormi

2 – se plânge de dificult i de a adormi în timpul nop ii

5. Insomnie (mijlocul nop ii)

0 – nu exist dificult i de a adormi

1 – pacientul se plânge de nelini te i de deranj în timpul nop ii

2 – plimb ri în timpul nop ii (fiecare sculare din pat primeste 2 puncte, înafar de

satisfacerea nevoilor organice)

70


Page 2 of 4

6. Insomnie (diminea a) 0 – nu exist dificult i

1 – se treze te diminea a devreme, dar se culca la loc

2 – nu mai poate dormi odat sculat din pat

7. Munc i activit i

0 – nu exist dificult i

1 – sentimente i gânduri de incapacitate asociate cu activit i ca: munca i hobby-uri

2 – pierderea interesului în activit i (munc i hobby-uri) declarate de pacient sau

observate indirect prin: neaten ie, indecizie (pacientul simte c trebuie s se apuce de o

activitate/munc )

3 – sc dere a timpului efectiv pentru activit i sau sc dere a productivit ii în munc (in

cazul spitaliz rii, acest scor se acord dac pacientul î i petrece mai pu in de 3 ore/zi în

activit ti – munc în interiorul spitalului sau hobby-uri, f r s desf oare munc de

gard )

4 – oprirea din munc datorat bolii in curs (în cazul spitaliz rii, acest scor se acord

dac pacientul nu se angajeaz în nicio activitate înafar de munca de gard sau

pacientul nu reu e te sa desf oare munca de gard neasistat)

8. Lentoare

(scadere a ritmului ideativ i a ritmului vorbirii, afectarea abilit ii de concentrare, activitate

motorie sc zut ) 0 – ritm de vorbire i ideativ normal

1 – o u oar încetinire în timpul interviului

2 - încetinire evident în timpul interviului

3 – interviu dificil

4 – interviu imposibil

9. Agita ie

0 – nu exist

1 – lipsa nervozit ii

2 – se joac cu mâinile, p rul, nelini te evident

3 – se mi c mereu, nu poate sta lini tit

4 – î i frânge mâinile, î i m nânc unghiile, se trage de p r, este gr bit

71


Page 3 of 4

10. Anxietate la nivel psihic

(tensiune i iritabilitate subiectiv , pierderea concentr rii, manifest îngrijorare în probleme minore, team , fric exprimat f r a fi întrebat, sentiment de panic , sentiment de ner bdare) 0 – lipsesc

1 – slabe

2 – moderate

3 – severe

4 – reduc pacientul la neputin

11. Anxietate la nivel somatic

(Simptome patologice ce înso esc anxietatea, cum ar fi: la nivel gastro-intestinal: gura uscat , indigestie, diaree, crampe, stare de vom la nivel cardio-vascular: palpita ii, dureri de cap la nivel respirator: hiperventila ie, oftaturi, suspine frecven a urin rii transpira ii ame eli, vedere înce o at iuit în urechi)

0 – lipsesc

1 – slabe

2 – moderate

3 – severe

4 – reduc pacientul la neputin

12. Simptome somatice: gastro-intestinale

0 – nu apar

1 – pierderea apetitului dar m nânc f r insisten a personalului

2 – dificulta i în hr nire f r îndemnurile personalului

13. Simptome somatice generale

0 - nu apar

1 – senz ie de greutate în membre, spate sau cap, dureri de spate, de cap, musculare,

pierderea energiei

2 – orice simptom evident prime te acest scor

72


Page 4 of 4

14. Simptome genitale: (pierderea libidoului, tulbur ri de menstrua ie) 0 – nu apar

1 – slabe

2 – severe

15. Hipocondrie

0 – lipse te

1 – se retrage (fizic) de la sine

2 – preocupare pentru starea de s n tate

3 – convingerea puternic a existen ei unei boli fizice

4 – iluzii hipocondriace

16. Pierderea în greutate 0 – nicio pierdere în greutate

1 – pierdere în greutate asociat bolii prezente (1 - 2,5 kg la primul interviu; 0,5 kg la

interviul sapt mânal)

2 – pierdere sigur de greutate (peste 3 kg la primul interviu, peste 1 kg/sapt. la

interviurile s pt mânale)

17. Con tien a bolii 0 – con tientizeaz starea depresiv i boala

1 – con tientizeaz boala dar o atribuie mânc rurilor proaste, suprasolicitarii, nevoii de

odihn etc.

2 – neag c ar fi bolnav

Interpretarea rezultatelor: 0-7: în limite normale

8-17: depresie slab

18-25: depresie moderat

peste 26: depresie sever

73

Paci

ent:_

____

____

____

____

____

____

___

Che

stio

naru

l de

Act

ivit

i Fun

cio

nale

(FA

Q)

Dat

a:__

____

____

____

____

____

____

____

Inst

ruc

iuni

: Fac

ei u

n se

mn

în

drep

tul c

oloa

nei c

are

desc

rie c

el m

ai

bine

cap

acita

tea

paci

entu

lui d

e a

real

iza

sarc

inile

de

mai

jos.

Nu

poat

e in

depl

ini

sarc

ina

delo

c (3

pun

cte)

Nec

esit

aju

tor

(2 p

unct

e)

Are

difi

cult

i, da

r înd

eplin

ete

sa

rcin

a sa

u nu

a re

aliz

at n

icio

dat

ac

tivita

tea,

totu

i inf

orm

ator

ul c

rede

c

pac

ient

ul o

poa

te d

ar c

u di

ficul

tate

(1

pun

ct)

Înde

plin

ire n

orm

al s

au

nu a

real

izat

nic

ioda

t

activ

itate

a, d

ar in

form

ator

ul

cred

e c

pac

ient

ul o

poa

te

real

iza

acum

(0

pun

cte)

1. s

crie

rea

cecu

rilor

, pla

ta fa

ctur

ilor,

real

izar

ea b

ilan

ului

2. a

duna

rea

fact

urilo

r, ac

telo

r de

afac

eri

sau

a hâ

rtiilo

r

3. c

ump

rare

a ha

inel

or, l

ucru

rilor

ne

cesa

re în

cas

4. ju

care

a un

ui jo

c de

înde

mân

are,

re

aliz

area

unu

i hob

by

5. în

clz

irea

apei

, pre

para

rea

unei

ca

fele

, înc

hide

rea

arag

azul

ui

6. p

reg

tirea

une

i mes

e ec

hilib

rate

7. in

form

area

cu

priv

ire la

eve

nim

ente

cu

rent

e

8. a

fi a

tent

la, a

înel

ege,

dis

cuta

rea

unui

sp

ecta

col

9. a

min

tirea

întâ

lniri

lor p

rogr

amat

e,

ocaz

iilor

fam

ilial

e, s

rbto

rilor

, m

edic

amen

telo

r

10. c

lto

ria în

afar

a ca

rtier

ului

, con

dusu

l au

to, p

lani

ficar

ea c

lto

riei c

u au

tobu

zul

SCO

R T

OTA

L (0

- 30

)

74

Instruc iuni de administrare a Chestionarului de Activit i Func ionale

(FAQ)

FAQ este recomandat ca fiind deosebit de folositor pentru evaluarea ini ial a deterior rii func ionale. FAQ este un rezumat, o vedere general bazat pe informator care evalueaz performan ele în zece activit i complexe ce se realizeaz in fiecare zi. Cei 10 itemi ai FAQ trebuie administra i printr-un interviu cu un informator care de ine date despre pacient – de obicei, un membru al familiei – i este potrivit în folosirea de c tre personalul institu iei înainte sau în timpul evalu rii de c tre medic. Scorarea Performan ele pacientului la cei 10 itemi se coteaz între 0 i 3, de la independen (0) la dependen (3 = nu poate realiza activit ile singur). Scorul total este cuprins între 0 i 30 i se calculeaz prin adunarea scorurilor celor 10 itemi. Puncte Performan a pacientului în fiecare activitate 3 Complet neputincios în realizarea sarcinilor

2 Necesit ajutor

1 Are dificult i, dar îndepline te sarcina Nu a realizat niciodat activitatea; totu i informatorul crede c

pacientul o poate dar cu dificultate

0 Îndeplinire normal Nu a realizat niciodat activitatea, dar informatorul crede c pacientul o

poate realiza acum Interpretare: Un scor de 9 sau mai mare, demonstrând dependen a în trei sau mai multe activit i, este un indicator al unei deterior ri func ionale suficiente pentru a considera necesar o evaluare mai complet a diagnosticului. Nivelul modific rii în timp i viteza modific rii func ionale sunt considera ii importante pentru medic în evaluarea leg turii dintre func ionare i diagnosticul de demen . Etapele urm toare: Performan ele la acest chestionar nu stabilesc criteriile pentru demen , dar pot fi folositoare în a determina dac sunt necesare viitoare evalu ri cognitive i dac s se aib în vedere o evaluare complet de diagnostic pentru demen (ex., criteriile DSM-IV). Aceast evaluare trebuie s includ o scal de evaluare cognitiv standardizat precum MMSE.

IHC-RORS9neuro-vascular-dementia.eu/images/editoriale/... · Scopul acestui studiu este de a...

Documents

Transcript of IHC-RORS9neuro-vascular-dementia.eu/images/editoriale/... · Scopul acestui studiu este de a...