TCC pentru pacienţii cu cancer

Tulburări psihice în cancer

tb. anxioase, tb afective, adicţii, suicid, demenţă, tb. cognitive

patologie pre-existentă

simptome: fatigabilitate(74%), îngrijorare (71%), tristeţe(66%), insomnii(60%), inapetenţă(55%), greaţă(45%), tb. concentrare(39%), tb. sexuale(24%), coşmaruri(11%)

Cauzele tulburărilor psihice în cancer

Tratament- agenţii utilizaţi pentru chimioterapie- medicaţia pentru durere, etc.

Efectul propriu-zis al tumorilor- tumori endocrine- tumori SNC

Alte consecinte somatice- tb. electrolitice- uremie

Tratament

Psihotrope Relaxare Grupuri de self-help TCC Intervenţii specifice (pentru durere,

greaţă/vărsături, etc.) Mindfulness Psiho-educaţie Exerciţii fizice Ghidare religioasă

Comunicarea

Pregătire: prezentare, contact fizic, ASEZAT! Întrebări: închise pentru FO, deschise pentru

tot restul Ascultare activă: lăsat pacientul să vorbeasca

sau să tacă!, de înţeles sensul ascuns sau care sunt fricile. Pericol: identificarea!

Răspunsuri: susţinere emoţională(nu ne grăbim să liniştim!), informaţii, evitat jargonul medical, ne asigurăm că pacientul este în stare să înţeleagă, repetăm, reformulăm...

Comunicarea diagnosticului

Preliminarii: birou calm, cine asistă?, întrebări deschise(Ce aţi mai făcut? Cum vă mai simţiţi?)

Ce ştie pacientul? Ce vrea să ştie pacientul? Comunicarea propriu-zisă: obiectivul

informaţie şi susţinere. Se pleacă de la p.d.v. al pacientului, se verifică permanent dacă pacientul a înţeles corect, se răspunde fricilor pacientului

Răspuns la emoţiile pacientului: identificarea şi legitimarea reacţiilor pacientului

Pregătirea viitorului

Reacţia pacientului

negare şoc depresie anxietate furie

- abstractă: împotriva bolii, pierderii viitorului, autonomiei, hazardului(“De ce eu?“)

- ţintită: împotriva sie-însuşi, celor apropiaţi, profesioniştilor sănătăţii, altora(locul de muncă, etc.), a lui Dumnezeu(“Tocmai eu care...?“)

fatalism vinovăţie deznădejde şi neajutorare şantaj cu suicidul

Reacţia pacientului - etape

Elisabeth Kübler Ross negare furie târguiala depresia acceptareaŞi frica?

Ciclul Elisabeth Kübler Ross

Modelul lui Robert BuckmanPrima etapă Etapa cronică Etapa finală

Recunoaşterea ameninţării

Experienţa bolii Acceptarea

Amestec de afecte proprii individului FricaIncredulitateFurieVinovăţieDisperareInjustiţieSperanţăNegare

1. Rezolvarea problemelor care pot fi rezolvate.

2. Diminuarea furtunii emoţionale. (Stare monocromă).

3. Depresie.

1. Aceptarea morţii.

2. Etapa calmă, dacă pacientul acceptă să

comunice.

Prognostic în funcţie de stilul de adaptare

Scheme de supravieţuire

Adaptare Prognostic

Diagnostic Control

Spirit combativ Bun

Provocare Işi poate controla boala, viaţa

Negare Bun

Nu există Irelevant

Fatalism Incert

Ameninţare Alţii pot controla situaţia, eu nu pot

Deznădejde/ Neajutorare Prost

Ameninţare vitală Nimic nu poate influenţa evoluţia bolii

Preocupări anxioase Nesigur

Ameninţare majoră Pacientul nu este sigur că poate face faţă, controla boala

Scheme de supravieţuire(convingeri despre boală, control şi prognostic)

Cogniţii(gânduri, imagini )

EmoţiiSenzaţii

Comportamente (evitare, coping, relaţii)

Confirmare

Scheme de sine(sine, lume, alţii)

Modelul răspunsului la diagnostic (Moorey, 2003)

Tulburări de adaptare(DSM-IV)A. Apariţia de simptome emoţionale sau

comportamentale ca răspuns la factori de stress în primele trei luni de la declanşarea acestora din urmă.

B. Aceste simptome sunt clinic semnificative: (1) suferinţă marcată, în exces faţă de ceea ce ar fi de aşteptat în mod normal prin expunerea la acest stressor(2) interferenţă majoră în funcţionarea socială şi ocupaţională

Tulburări de adaptare(DSM-IV) (cont.)

C. Tulburarea nu întruneşte criteriile pentru alte tulburări de pe axa I şi II şi nici nu este doar o exacerbare a unor tulburări pre-existente

D. Simptomele nu reprezintă o tulburare de doliu.

E. După ce factorul de stress sau consecinţele acestuia au dispărut, simptomele nu persistă mai mult de şase luni.

Tulburări de adaptare(DSM-IV) (cont.)

TipuriAcut: durează mai puţin de şase luni.Cronic: durează şase luni sau mai mult.

Forme cu dispoziţie depresivă cu anxietate cu anxietate şi depresie cu tulburări de comportament cu tulburări mixte de conduită şi emoţionale nespecificat

Obiectivele terapiei

reducerea suferinţei emoţionale ameliorarea adaptării la cancer stimularea sentimentului de control stimularea capacităţilor de coping ameliorarea relaţiei cu partenerul exprimarea afectelor

Elemente generale de management psihologic (1)

Identificarea şi circumscrierea disconfortului psihologic şi somatic

Trecerea în revistă a paşilor puşi în joc pînă în momentul de faţă pentru a rezolva problema

Identificarea paşilor alternativi care ar putea fi puşi în practică

Elemente generale de management psihologic (2)

Identificarea persoanelor sau resurselor comunitare care pot să constituie un posibil suport

Încurajarea activităţilor şi revenirii la un program normal

Încurajarea identificării semnificaţiei personale a evenimentului stresant

Strategii de coping

Trei categorii importante:

Centrate pe problemă Centrate pe emoţii Centrate pe semnificaţie

Teoria cognitivă a copingului (Lazarus şi Folkman, 1984):

Două întrebări fundamentale: Este acest eveniment semnificativ

pentru mine? Care sînt resursele de care dispun

pentru a gestiona sau controla acest eveniment?

Formula disconfortului

Disconfortul =

Solicitările anticipate

Resurse anticipate

Caracteristicile TCC

structurată scurtă (6-12 şedinţe) centrată pe problemă educaţională colaborare bazată pe teme utilizează tehnici comportamentale şi

cognitive

Etapele terapiei Etapa I-a (2 - 4 şedinţe) construirea relaţiei înţelegerea metodei stabilirea obiectivelor diminuarea simptomelor stimularea angajării în activităţi exprimarea emoţiilor altele (sport, relaxare, mindfulness, consiliere

religioasă, etc.)

Şedinţa I-a relaţie empatie susţinere emoţională familiarizarea cu metoda scopuri: generale: tratament, recăderi,

nesiguranţa viitorului, etc.

specifice: depresie, furie, anxietate, vinovăţie,

relaţionale, fizice stabilirea unei teme

Şedinţa a II-a relaţie empatie susţinere emoţională agendă stabilirea subiectului principal

- definirea problemei- identificarea gândurilor, emoţiilor- alegerea celei mai potrivite soluţii- ce va face în viitor

stabilirea unei teme recapitulare

Etapele terapiei

Etapa a II-a (3 - 6 şedinţe) discriminare emoţii, gânduri identificarea gândurilor automate identificarea distorsiunilor cognitive experimente comportamentale tehnici cognitive (testarea realităţii, evaluarea

avantaje vs. dezavantaje, etc.)

Erori cognitive

gândire afectivă“simt că nu mai am mult de răit“

etichetarea“sânt o canceroasă“

inferenţa arbitrară“Nu m-a sărutat, nu mă mai place“

suprageneralizarea“Toţi vor râde de peruca mea“

gândire dihotomică“Ce rost are să mai fac ceva dacă

sfârşitul este acelaşi?"

Etapele terapiei

Etapa a III-a (1 - 3 şedinţe)

identificarea prezumţiilor subiacente şi a schemelor disfuncţionale

prevenţia recăderilor

planificarea întâlnirilor în viitor

Exprimarea emoţiilor pacientului i se explică emoţiile care pot apare în

context(normalizare) stimularea exprimării lor precizarea contextului în care apar şi a gândurilor,

senzaţiilor care le însoţesc ventilarea emoţiilor este importantă doar dacă

este însoţită de procesare cognitivă restructurarea cogniţiilor negative despre emoţii încercaţi să menţineţi pacientul în experienţa

personală, nu-l lăsaţi să evadeze în generalizări

Tehnici comportamentale

relaxare planificare de activităţi. sport creşterea gradată a sarcinilor desensibilizare gradată experimente comportamentale planificarea viitorului

Tehnici cognitive

testarea realităţii alternative reatribuirea decatastrofizarea experimente comportamentale avantaje vs. dezavantaje

Evaluarea gândurilor automate

Care sunt dovezile? Care sunt contra-argumentele? Există alternative? Daca i s-ar întâmpla unui prieten aş gândi la fel? Dacă ar fi adevărat care ar fi cel mai rău lucru care ar

putea să se întâmple? Dacă ar fi adevărat care ar fi cel mai bun lucru care ar

putea să se întâmple? Dacă ar fi adevărat care ar fi cel mai probabil lucru care

ar putea să se întâmple? Cum pot face faţă? Care sunt avantajale acestui fel de a gândi? Care sunt dezavantajele acestui mod de a gândi?

Testarea realităţi“Nu suport să se vadă că nu mai sunt bună de

nimic“

Experienţa trecută. A observat ceva? Experienţa celorlalţi. I-a întrebat pe cei din jur

ce cred? Informaţia profesională. A vorbit cu un

colaborator? Standardele pacientei. Dacă cea mai bună

prietenă ar fi în aceeaşi situaţie ce ar gândi ?

Reatribuirea

Pacientul trebuie încurajat să-şi re-evalueze responsabilitatea.Ex.: eşecul şcolar al fiului.

Eu!

soţul, fiul, şcoala, etc.

Reatribuirea

Pacientul trebuie încurajat să-şi re-evalueze responsabilitatea.Ex.: eşecul şcolar al fiului.

Eu!

fiulsoţul

şcoala

Experimente comportamentale Oboseala. “Nu mai sunt bună de nimic”

“Nu mai fac nimic” Durerea. “Trebuie să mă odihnesc”.

Renunţă la orice activitate Schimbarea aspectului fizic. “Toată

lumea vede că arăt groaznic”. Evitare socială.

Frica de simptome fizice. “Dacă este o metastază!”

Ciclul dureriiTrigger: Tv

Cogniţii: “asta o să se întîmple şi cu mine”Atenţie selectivă

Comportamente:Anulez ieşirea la cafea Cu prietenii

Emoţii:anxietate

Simptome fiziceAccentuarea durerii

Restructurarea cognitivă

Scopul final al intervenţiilor de restructurare cognitivă este acela de a le transmite clienţilor arta auto-restructurării cognitive. Astfel, clienţii ar trebui să fie învăţaţi să recunoască, examineze şi să modifice sau să respingă cogniţiile maladaptative ori de cîte ori acestea îşi fac apariţia în viitor

Restructurarea cognitivă

Cel mai eficient mod de a schimba cogniţiile este de a schimba performanţa (Bandura, 1977)

Rezultatul restructurării cognitive constă în Creşterea auto-controlului O procesare mai adecvată a informaţiei

şi a interpretărilor evenimentelor