HEMOSTAZA fiziologica ETAPE

Hemostaza = mecanism protector, de aprare mpotriva hemoragiilor spontane sau induse. La acest proces participa simultan: factori locali, vasculari, factori plasmatici, plachetari, tisulari, care realizeaz la nivelul leziunii vasculare, un cheag rou, care oprete hemoragia, procesul fiind urmat de refacerea peretelui vascular, de repermeabilizarea vasului i reluarea fluxului circulator.Endoteliul vascular i plachetele asigur hemostaza primitiv, tranzitorie, n timp ce constituenii plasmei i factorii tisulari particip la definitivarea hemostazei i la vindecarea plgilor.Etape sau timpii hemostazei 1. Timpul vasculo-plachetar2. Coagularea3. Retracia cheagului4. Fibrinoliza

1. TIMPUL VASCULO PLACHETAR

Leziunea peretelui vascular va determina:1. Vasoconstricie in zona lezata pentru minimizarea pierderii de sange Mecanisme ale vasoconstrictiei: contracia miogen direct a fibrelor musculare netede interesate mecanism reflex, simpatic, declanat de durere i de stimularea receptorilor din vase i esuturile vecine mecanism umoral care menine n timp vasoconstricia, prin participarea unor factori vasoconstrictori vehiculai de plachete sau eliberai n urma lezrii endoteliului i degranulrii plachetare - aminele vasoactive: endotelina, TxA2, epinefrina, norepinefrina, 5-hidroxitriptamina, histamina, etc. 2. Aderarea, agregarea si degranularea plachetelor, n urma crora rezult dopul alb plachetar (vezi cursul cu plachetele).

Endoteliul vascular i hemostaza

In condiii normale, endoteliul vascular este nontrombogen, deoarece: inhib activarea plachetar, datorit: proteoglicanilor de suprafa; sintezei de PGI2 = prostaciclin, cu rol antiagrgant si vasodilatator; sintezei de NO (EDRF) cu rol vasodilatator si antiagrgant; inhib coagularea, datorit: sintezei de trombomodulin care este o GP receptor de pe suprafaa CE pentru trombina. Trombina astfel legata nu mai poate cataliza proteoliza fibrinogenului, dar capt abilitatea de a activa proteina C, care la rndul ei lizeaz FVa i FVIIIa, limitnd coagularea; sintezei de inhibitor al caii extrinseci: Tissue Factor Pathway Inhibitor TFPI - care inhib factorul tisular, iniiatorul coagulrii pe cale extrinsec prin activarea FVII; sintezei de protein S; favorizeaz fibrinoliza: prin sinteza de activatori ai plasminogenului: tPA si urokinaz Endoteliul vascular manifesta si proprieti protrombogene, proactivatoare: activeaz plachetele, prin: sinteza de factor von Willebrand (fvW), GP care mediaza adeziunea iniiala a plachetelor la proteinele subendoteliului. sinteza de PAF (factorul de activare plachetar), fosfolipid care prin legarea de receptorii plachetari duce la activarea ciclului fosfoinozitolului i mobilizarea Ca2+ intracelular aderarea i agregarea plachetelor i leucocitelor la locul leziunii; sinteza de proteine sau molecule aderente. intervine n coagulare, prin: sinteza de FV; sinteza de factor tisular; suprafa de legtur pentru factorii coagulrii. inhib fibrinoliza prin sinteza de inhibitori al activatorilor plasminogenului PAI1

COAGULAREA

Succesiune de reacii a caror finalitate este formarea reelei de fibrin insolubil, care confera rezisten i aderen trombusului alb plachetar. Acum sunt implicati dominant factorii plasmatici ai coagulrii, prezeni n majoritate n form inactiv. Activarea unui factor duce la rndul su la activarea mai multor molecule din factorul care intervine n etapa urmtoare; rezult o cretere exponenial a factorilor activai, denumit activare n cascad (teoria cascadei enzimatice a lui MacFarlane) care are ca finalitate producerea unei cantiti suficiente de trombin pentru a transforma fibrinogenul plasmatic n fibrin. Factorii plasmatici ai coagularii sunt: de natura proteica - proteaze, cu un radical serin n centrul activ, din acest motiv se numesc proteaze serinice; ioni Ca++, indispensabili n coagulare i necesari n toate fazele hemostazei lipide fosfolipidul plachetar (PL) sau f3, care intervine in mecanismul intrinsec al coagularii; factori tisulari produsi de tesuturile lezate TF

COAGULAREA - FACTORII COAGULARII

1. FIBRINOGENUL = F I Concentratie: 150 350 mg/dl; 200 400 mg/dlGlicoproteina sintetizata in ficat si megacariocite;ROLURI: cofactor al activarii plachetelor introduce punti intre plachete. prin legarea de GpIIb/IIIa precursor al fibrinei. Transformarea fibrinogenului n fibrin are loc sub aciunea trombinei i se desfoar n trei etape: proteoliza limitat catalizat de trombin: de pe lanturile fb-genului se desprind fibrinopeptidele A si B monomerii de fibrina polimerizarea monomerilor de fibrin fibrina solubil (n uree 5M) sau polimerul S. formarea fibrinei insolubile sub aciunea unei transglutaminaze plasmatice - FXIII i a Ca2+-ului reeaua de fibrin stabil, insolubil Cresterea concentratiei: > 460mg/dL este asociata cu bolile cardiovasculare; marker al inflamatiei = proteina de faza acuta Scaderea concentratiei: insuficienta hepatica; anomalii ereditare afibrinogenemie, hipofibrinogenemie; consum in cadrul coagularii intravasculare diseminate - CID2. PROTROMBINA FII = enzima cheie a coagularii ROLURI: - in coagulare:* convertete fibrinogenul n fibrin* activeaz FV i FVIII, FXI, F XIII, precum i proteina C* formeaz complexe inactive cu antiproteazele, n special cu antitrombina III.- activeaza plachetele * stimuleaz secreia plachetar i agregarea* stimuleaz secreia de TxA2* iniiaz fixarea FX pe plachete.- asupra peretelui vascular * stimuleaz sinteza i eliberarea de PGI2 i de endotelin * limiteaz producia de activator al plasminogenului;* stimuleaz diviziunea fibroblatilor i ajut la vindecarea plgilor; 3. FACTORUL TISULAR = FOSTUL FIII = tromboplastina tisulara sau TF lipoprotein tisular, eliberat de esuturile lezate: creier, rinichi, ficat, plmni, placent, splin, pereii vaselor, epiteliul mucoasei bucale. Rol - declaneaz coagularea prin mecanism extrinsec: activeaza FVII (cofactor al FVII) 4. CALCIUL = FOSTUL FIV ion indispensabil coagulrii, dar i ntregii hemostaze; concentratia scazuta nu afecteaza hemostaza Roluri: augmenteaz reacia de aderare, eliberare i intervine obligatoriu n agregare; particip la formarea activatorului protrombinei; particip la conversia protrombinei n trombin; intervine n formarea fibrinei insolubile;este indispensabil n retracia cheagului.5. PROACCELERINA FV = factor labil = beta globulina Sintetizat de hepatocit, independent de vitamina K, Face parte din complexul protrombinic alturi de FII, VII, IX i X care sunt factori dependeni de vitamina K. ROL: * Intervine n calea intrinsec a coagulrii, dar nu ca o proteaz, ci prin proprietatea sa de a fixa FXa, fa de care FV joac rol de receptor;* n complexul PL-Ca2+-FVa-FXa, FVa augmenteaz aciunea enzimatic a FXa. * Este inhibat i degradat de sistemul proteinei C. 6. FACTORUL VI NEDENUMIT = FORMA ACTIVA A LUI FV !!!7. PROCONVERTINA = FVII glicoprotein, sintetizat n hepatocit, dependent de vitamina K; este activat de tromboplastina tisular - TF; Rol initiaz si accelereaz coagularea prin mecanism extrinsec.- activeaz rapid FX i IX din calea intrinsec8. F VIII = GLOBULINA ANIHEMOFILICA A glicoprotein foarte labil, ( DV = 8-12h); nu are actiune proteazic = cofactor al coagulrii; este un complex proteic, format din fraciune von Willebrand (fvW) cu rol n hemostaza primar; fraciune procoagulant FVIII:C cu rol in coagulare; sinteza: - endoteliul vascular pentru fvW - hepatocit pentru FVIII: C9. F VIII = GLOBULINA ANIHEMOFILICA A - continuare este activat de trombina; este inactivat de proteina C ROL: n coagularea pe cale intrinsec prin formarea unui complex cu IXa, Ca2+ i PL care activeaz FX; complexul: VIIIa-IXa-PL-Ca2+ numit tenaz va cataliza activarea lui FXDEFICITUL DE F VIII: C = HEMOFILIA A !!! Boala genetica X linked10. FIX FACTORUL ANTIHEMOFILIC B = factor Christhmas glicoproteina sintetizat de hepatocit, n prezena vitaminei K; este activat de complexul: XIIa XIa - Ca2+.ROL: complexul: VIIIa-IXa-PL-Ca2+ converteste X n Xa.11. FX STUART PROWER = placa turnant i calea final comun, att n mecanismul intrinsec ct i extrinsec al coagulrii. glicoprotein sintetizata in hepatocit, dependent de vitamina K. este activat de: complexul enzimatic VIIIa-IXa-PL-Ca2+ generat pe cale intrinsec; complexul enzimatic VIIa PL - Ca2+ generat pe cale extrinsec; de proteaze cum ar fi tripsina, enzime din veninul de Vipera Russeli, plachete. Roluri: Xa poate cataliza activarea IX n IXa; participa la formarea complexului enzimatic: PL -Ca2+- V - Xa, numit protrombinaz sau activatorul protrombinei sau tromboplastina activ, care catalizeaz activarea protrombinei n trombin; prin complexarea cu inhibitorul caii mediate de factorul tisular - TFPI limiteaza coagularea prin inhibarea lui VIIa. 12. F XI ANTIHEMOFILIC C = Rosenthal globulin plasmatic, sintetizata de hepatocit; este activat de F XIIa, n prezena ionilor de Ca2+; ROL: formeaza un complex enzimatic: XIa F XIIa - Ca2+ care acioneaz ca o serin proteaz asupra F IX pe care-l convertete n IXa.13. F XII FACTOR DE CONTACT = Hageman globulin sintetizat probabil la nivelul ficatului; activarea lui nu se face prin proteoliz limitat, ci prin adsorbia factorului la structurile subendoteliale expuse n urma lezrii vasului, sau prin contactul cu sticla, caolinul, tegumentele, urme de acizi grai liberi, urme de acid uric, suprafee rugoase. Nu este activat de endoteliul normal i de sticlria siliconat sau parafinat; la activare particip, sub form de cofactori o serie de factori plasmatici HMWK, kalicreina, XIa, ionii de Ca2+. ROL: - activarea lui declaneaza coagularea prin mecanism intrinsec; - activator indirect al sistemului plasminic; - convertete prekalicreina n kalikrein. 14. F XIII - stabilizator al fibrinei - Laki Lorand. globulin sintetizat la nivelul hepatocitului i megacariocitelor; activarea necesit ioni de Ca2+; din punct de vedere funcional este o transglutaminaz - introduce legturi covalente, transversale n structura monomerilor de fibrin pentru a o stabiliza. 15. Kininogenul cu GM mare = High Molecular Weight Kininogen (HMWK) = factorul Fitzgerald Rol: cofactor la activarea FXII i FXI. La acest nivel se realizeaz o bucla de feed-back, ntre HMWK, FXII, kalicreina, plasmina.

ETAPELE COAGULARII

1. Formarea activatorului protrombinei = protrombinaza = tromboplastina activ - durat de ordinul minutelor (6-8 min) - cea mai lung etap a coagulrii se desfoar pe dou cai: intrinsec i extrinsec Va Xa PL Ca2+ = protrombinaza Calea intrinseca se declanseaza prin activarea factorilor de contact: XII, XI in prezenta cofactorilor HKMW, Kalicreina si Plasmina Calea extrinseca se declanseaza prin activarea lui VII de catre factorul tisular (TF) in prezenta ionilor de Ca2+ 2. Etapa de formare a trombinei - sub aciunea activatorului protrombinei, protrombina trece n trombin.3. Etapa de formare a fibrinei. trombina, Ca2+XIIIFibrinogen monomeri de fibrina fibrina

DEPENDENTA COAGULARII DE VITAMINA K

Exista factori ai coagularii sintetizati de hepatocit in prezenta vit. K Acesti factori sunt: II, VII, IX, X si fac parte din complexul protrombinic Vit K nu intra in structura acestor factori. Este cofactor care capaciteaza factorii dependenti de vit. K sa lege ionii de Ca2+ Daca administram antivitamine K = medicamente din clasa DICUMARINELOR (trombostop, sintrom) factorii II, VII, IX, X devin nefunctionali !!! Aceste medicamente se numesc anticoagulante si se administreaza pentru a impiedica formarea de trombi la pacientii cu risc de IMA, AVC trombotic, fibrilatie atriala (FA), sau la cei cu tromboze in alte teritorii vasculare !!! Administrarea acestor medicamente se supravegheaza prin determinarea INR sau a timpului de protrombin Quick, care trebuie meninut la 20 30% din valoarea normal; INR > 2

Actulalmente, in locul TPQ se utilizeaza INR !!!INR = International Normalized Ratio = raportul dintre timpul de coagulare (TPQ) si o medie stabilita statisticValori normale: in jur de 1 Pentru prevenia episoadelor trombotice ntre 1,5 - 2 La pacientii cu FA, AVC trombotic, IMA acest parametru trebuie mentinut intre 2 3 !!! La cei cu valve mecanice cardiace intre 3 - 4 Valori peste 4 = risc de hemoragii ! Valori peste 6 - valori critice: risc mare hemoragic!!! Valori sub 2 = protectie inadecvata impotriva trombozei. Dozele de anticoagulant nu sunt suficiente, cu excepia situaiilor n care anticoagulantele se administreaz preventiv. ANTICOAGULANTE: NATURALE SI SINTETICE

MECANISME ANTICOAGULANTE naturale limiteaza coagularea 1. Proteina C = elementul cheie n reglarea coagulrii sintetizata de hepatocit, dependent de vitamina K are drept cofactor proteina S; este activata de trombina legata de trombomodulina ROL: lizeaza Va si VIIIa inactiveaza PAI 1 - favorizeaza formarea plasminei i fibrinoliza 2. Trombomodulina - model de substan antitrombotic: limiteaza producia de trombin i activitile ei procoagulante sintetizata de CE; GP receptor pentru trombina trombina legata pierde capacitatea de a activa plachetele, FV, FVIII sau de a transforma fibrinogenul n fibrin, dar activeaza mai puternic proteina C 3. Antitrombinele cea mai eficient este antitrombina III (ATIII). sunt serin proteaza inhibitorie; ATIII devine efectiv numai cnd este activat de heparin; inhib: trombina i formele active ale factorilor IXa, Xa, XIa i XIIa. 4. Inhibitorul cii mediate de factorul tisular - TFPI sintetizat in CE; se complexeaz mai nti cu FXa si rezulta complexul TFPI - FXa care se leag de complexul TF - VIIa, cruia i inhib activitatea procoagulant.

ANTICOAGULANTE SINTETICE

1. Antivitaminele K - Warfarina - Dicumarine deprim sinteza la nivel de hepatocit a factorilor dependeni de vitamina K - II, V, VII, IX, X, proteina C i S, datorit structurii asemntoare cu a vitaminei K.2. Heparina creste afinitatea antitrombinei fata de trombina 3. Inhibitorii specifici (directi) ai trombinei - blocheaz una sau mai multe din structurile situ-lui activ. hirudina (si analogii ei) extras din glandele salivare ale lipitorii Hirudo Medicinalis Argatroban si analogii 4. proteina C obinut din plasma uman prin recombinri genetice 5. TFPI recombinat uman inhib coagularea pe cale extrinsec 6. Chelatorii de Ca2+ : EDTA, citrat trisodic, florura de Na sau K etcFIBRINOLIZA proces antitrombotic

scindarea enzimatic a fibrinei cu formarea unor fragmente = produsii de degradare ai fibrinei enzima care produce aceasta scindare se numeste plasmina (enzima proteolitica) plasmina se gaseste in plasma sub forma inactiva de plasminogen plasminogenul este secretat de hepatocite si este incorporat in reteaua de fibrina inca de la formarea ei activarea ei se face sub actiunea unor factori activatori care provin din plasma = factori intrinseci si a unor factori care nu apartin plasmei = factori extrinseci

Activatorii fiziologici ai plasminogenului

Sistemul extrinsec. 1. Activatorul tisular al plasminogenului - tPA (tissue plasminogen activator) produs de CE distruse = marker al alterrii vasculare; pe langa activarea plasminogenului are rol si in migrarea celulara si remodelarea tisulara tPA recombinat uman este produs astzi prin tehnica de recombinare DNA i folosit n scop terapeutic ! Alteplase (denumirea preparatului) lizeaza trombii din arterele coronare, dac se administreaz foarte curnd (n primele 2-3 ore) dup apariia unui IMA sau AVC trombotic. Cresterea activitatii tPA = hiperfibrinoliza (sangerare), iar scaderea = hipofibrinoliza manifestata prin tromboza 2. Urokinaza - activator tisular produs de corticala renala, epiteliul cilor urinare, de cornee, vagin. Menine permeabilitatea ductelor i canalelor excretoare, prin ndeprtarea depozitelor de fibrin

II: Sistemul intrinsec FXII- Hageman complexat cu plasmina Acesta actioneaza iniial pe un preactivator - prekalicreina - pe care o transform n activator- kalicreina. Aceasta rupe o parte din molecula de plasminogen i apare o producie mic de plasmin activ. O mic parte din aceast plasmin se complexeaz cu FXII, rezultnd hidroliza plasminogenului. Plasmina = proteaz asemnatoare tripsinei In conditii fiziologice exercit o aciune proteolitic specific asupra reelei de fibrin deja constituit, pe care o scindeaz succesiv n produi de degradare ai fibrinei - PDFi. Aceste fragmente sunt transportate la ficat, unde sunt fagocitate de sistemul monocit-macrofag. Cantiti crescute de PDFi se ntlnesc n sngele circulant, n cursul fibrinolizelor patologice i a coagulrii intravasculare diseminate (CID). In concentraii mari, plasmina poate s scindeze i ali factori ai coagulrii: fibrinogenul (PDF), protrombina, FV, VIII, VII, IX, precum i alte proteine: alfa-globuline, caseina, gelatina, cartilaj, hormoni proteici. n condiii normale aciunea plasminei asupra acestor factori este nesemnificativ, dar n condiiile unei fibrinolize nestpnite se poate instala un sindrom hemoragic foarte grav = fibrinoliza patologica !!!

FIBRINOLIZA

Inhibitorii sistemului plasminic 1. Inhibitorii tisulari - se gsesc n concentraii mari n plmn, miocard, rinichi, placent (n ultimul trimestru de sarcin exist o diminuare a fibrinolizei), tunica medie a vaselor i n trombocite. * PAI-1 produs de CE lezate = marker al alterrii endoteliale. - Inhib tPA - activatorul plasminogenului produs tot la nivelul endoteliului - Valorile crescute ale PAl 1 sunt corelate cu tromboza de la nivelul coronarelor, vaselor cerebrale i este citat ca factor agravant al ateromatozei. * PAI -2 (Plasminogen activator inhibitor-2 - placental PAI) ! este produs mai ales de sistemul monocit/macrofag ! este produs de placenta explica partial cresterea ratei de tromboza in timpul sarcinii.2. Inhibitorii circulani: * Alfa2-antiplasmina - GP care inhib centrul activ al plasminei, blocnd-o ireversibil. Are cea mai mare pondere n neutralizarea PL * Alfa1 -antitripsina - inhib cu predilecie tripsina i anumite proteaze granulocitare, dar i plasmina pe care o blocheaz lent, dar ireversibil * Alfa2 macroglobulina - are rol chelator * FXIII prin legturile pe care le favorizeaz permite includerea n reeaua de fibrin a moleculelor de alfa2-antiplasmin, mpiedicnd fixarea plasminogenului i a plasminei n reea, dnd astfel posibilitatea inhibitorilor circulani s o neutralizeze.