hematologie

Anemii Anemii

CursCurs

Prof Univ dr Coralia CotoraciProf Univ dr Coralia Cotoraci

ANEMIILEANEMIILE

DEFINIŢIADEFINIŢIA

Anemiile (A) sunt Anemiile (A) sunt boli ale eritrocituluiboli ale eritrocitului (E), (E), care se definesc prin care se definesc prin scăderea valorilor scăderea valorilor parametrilor eritrocitariparametrilor eritrocitari respectiv din respectiv din scăderea hemoglobinei (Hb) scăderea hemoglobinei (Hb) sub 12 g%sub 12 g% la F, sub 13 g% la B (criteriul la F, sub 13 g% la B (criteriul principal), principal), a hematocritului (Ht)a hematocritului (Ht) sub 35% la femei şi sub 35% la femei şi 42% la bărbaţi şi 42% la bărbaţi şi a numărului de hematii (H) în sângele a numărului de hematii (H) în sângele periferic.periferic.

Nr ENr E(mil/(mil/mmc)mmc)

Hb (gHb (g%)%)

VEMVEM**

HEMHEM****

CHEMCHEM******

DEMDEM********

femeifemei 3,8-5,23,8-5,2 14 ± 2 14 ± 2

82-10182-101 27-3427-34 34±234±2 7,5±0,37,5±0,3

bărbaţibărbaţi 4,4-64,4-6 15±215±2 82-10182-101 27-3427-34 34±234±2 7,5±0,37,5±0,3

Parametrii eritrocitari normali

*VEM- volum eritrocitar mediu; **HEM-cantitate medie de Hb/E; *** CHEM- concentraţie medie a Hb/E;**** DEM-diametrul mediu al E

Homeostazia masei eritrocitare este Homeostazia masei eritrocitare este mentinuta prin echilibru intre mentinuta prin echilibru intre

producere si producere si

distrugere de hematiidistrugere de hematii

Anemia apare cand maduva nu mai este Anemia apare cand maduva nu mai este capabila de a forma suficiente hematii capabila de a forma suficiente hematii pentru a acoperi pierderile / distrugerile de pentru a acoperi pierderile / distrugerile de masa eritrocitaramasa eritrocitara

ETIOPATOGENEZAETIOPATOGENEZACClasificarelasificareaa A în funcţie de mecanismul patogenic A în funcţie de mecanismul patogenic::

Anemii prin Anemii prin scăderea producţieiscăderea producţiei de eritrocite (anemii de natură de eritrocite (anemii de natură centrală)centrală)– AAnemii prin nemii prin insuficienţă medularăinsuficienţă medulară asociată cu asociată cu hipoproliferare hipoproliferare (anemie (anemie

aplastică/hipoplastică)aplastică/hipoplastică)– anemii prin anemii prin insuficienţă medularăinsuficienţă medulară asociată cu asociată cu eritropoieză ineficientăeritropoieză ineficientă::

-afectarea sintezei de Hb: anemii hipocrome-afectarea sintezei de Hb: anemii hipocrome-afectarea sintezei ADN: anemii megaloblastice-afectarea sintezei ADN: anemii megaloblastice

Anemii prin Anemii prin pierdere crescută de eritrocitepierdere crescută de eritrocite (anemii de natură (anemii de natură periferică)periferică)– anemii anemii posthemoragice acute şi croniceposthemoragice acute şi cronice– anemii anemii hemoliticehemolitice

intraeritrocitareintraeritrocitareextraeritrocitareextraeritrocitare

Simptomatologia generala a Simptomatologia generala a anemiiloranemiilor

Semne generale, functionaleSemne generale, functionale

Semne fiziceSemne fizice

Semnele functionaleSemnele functionale

Ale sistemului nervosAle sistemului nervos: cefalee, ameteli, : cefalee, ameteli, tulburari de echilibru, astenie, tulburari ale tulburari de echilibru, astenie, tulburari ale organelor de simt, modificari ale ritmului organelor de simt, modificari ale ritmului somn-veghesomn-veghe

Ale aparatului cardiovascularAle aparatului cardiovascular: dispnee : dispnee de effort, dureri precordiale, palpitatiide effort, dureri precordiale, palpitatii

Semne fiziceSemne fizice

Paloarea tegumentelor (de diferentiat cu alte Paloarea tegumentelor (de diferentiat cu alte stari patologice care dau paloare, spre ex stari patologice care dau paloare, spre ex insuficienta aortica)insuficienta aortica)

Tahicardie la nivel cord, sufluri functionale, Tahicardie la nivel cord, sufluri functionale, insuficienta cardiacainsuficienta cardiaca

Examenul obiectiv complet si corect este foarte Examenul obiectiv complet si corect este foarte important pentru depistarea cauzei anemiei!important pentru depistarea cauzei anemiei!

Care este cauza anemiei?Care este cauza anemiei?

Sd clinic in anemii posthemoragiceSd clinic in anemii posthemoragice

Consecinta unei pierderi de masa sanguinaConsecinta unei pierderi de masa sanguina

Anemiile posthemoragice acuteAnemiile posthemoragice acute sunt consecinta unor pierderi mari de sunt consecinta unor pierderi mari de sange (ex ulcer gastroduodenal hemoragic, hemoragie uterina)sange (ex ulcer gastroduodenal hemoragic, hemoragie uterina)

In acest caz poate apare hipotensiune sau soc In acest caz poate apare hipotensiune sau soc

Obiectiv: paloare accentuata, transpiratii, hipotensiune, tahicardieObiectiv: paloare accentuata, transpiratii, hipotensiune, tahicardie

In sange avem: initial hemoconcentratie cu un numar de eritrocite si hematii In sange avem: initial hemoconcentratie cu un numar de eritrocite si hematii chiar ceva mai mare decat inainte; in orele sau zilele urmatoare-aceste valori chiar ceva mai mare decat inainte; in orele sau zilele urmatoare-aceste valori scad progresivscad progresiv

Anemia este normocroma si normocitara (are indici eritrocitari normali)Anemia este normocroma si normocitara (are indici eritrocitari normali)

Mai tarziu apar semnele regenerarii rapide, prin aparitia de reticulocite in Mai tarziu apar semnele regenerarii rapide, prin aparitia de reticulocite in numar mare (peste 15%); poate apare leucocitoza sau trombocitozanumar mare (peste 15%); poate apare leucocitoza sau trombocitoza

Sd clinic in anemii posthemoragiceSd clinic in anemii posthemoragice

in anemii posthemoragice cronicein anemii posthemoragice cronice

Apare ca urmare a unei hemoragii moderate, Apare ca urmare a unei hemoragii moderate, prelungite luni de zileprelungite luni de zile

Duce la epuizarea rezervelor de fierDuce la epuizarea rezervelor de fier dintre cauze amintim: ulcer gastric si duodenal, dintre cauze amintim: ulcer gastric si duodenal, hernia diafragmatica, cancer digestiv, hemoroizi, hernia diafragmatica, cancer digestiv, hemoroizi, menoragii etcmenoragii etc

paraclinic sunt anemii prin carenta de fierparaclinic sunt anemii prin carenta de fier

ANEMIA FERIPRIVĂ ANEMIA FERIPRIVĂ

DEFINIŢIEDEFINIŢIE

Anemia feriprivă apare prin Anemia feriprivă apare prin tulburarea tulburarea hemoglobinsintezeihemoglobinsintezei consecutivă consecutivă scăderii scăderii accentuate a rezervelor de fieraccentuate a rezervelor de fier din din organism.organism.

Hem (fier + protoporfirina) + globina = Hem (fier + protoporfirina) + globina = hemoglobina hemoglobina

Este Este cea mai frecventăcea mai frecventă formă de anemie formă de anemie hipocromă, dar şi cea mai des întâlnită hipocromă, dar şi cea mai des întâlnită anemie în practica medicală.anemie în practica medicală.

Fierul este un element indispensabil pentru Fierul este un element indispensabil pentru activitatea celulară intrând în activitatea celulară intrând în compoziţia compoziţia enzimelorenzimelor (ex citocrom oxidaza) (ex citocrom oxidaza) şi şi proteinelor care asigură transportul proteinelor care asigură transportul oxigenului către ţesuturi.oxigenului către ţesuturi.

..

Alimentaţia obişnuită conţine aprox 15 mg Alimentaţia obişnuită conţine aprox 15 mg de fier din care se absorb 5-10% şi mai de fier din care se absorb 5-10% şi mai puţin de 1 mg de fier este excretat zilnicpuţin de 1 mg de fier este excretat zilnic

ETIOLOGIEETIOLOGIE

Cauzele care duc la un deficit de fier pot fi grupateCauzele care duc la un deficit de fier pot fi grupate astfel: astfel:

Pierderi crescute de fier ( cronice sau repetate)Pierderi crescute de fier ( cronice sau repetate)Cauze digestive (gastrointestinale): ulcer, cancer, hernii hiatale, hemoroizi, colită Cauze digestive (gastrointestinale): ulcer, cancer, hernii hiatale, hemoroizi, colită ulcero-hemoragică, diverticuloza colonică, polipoza, teleangiectazia ereditară, ulcero-hemoragică, diverticuloza colonică, polipoza, teleangiectazia ereditară, parazitoze, diverticul Meckel (la copil)parazitoze, diverticul Meckel (la copil)Cauze ginecologice: menoragii, metroragii,(inflamaţii, fibroame, cancer, tulburări Cauze ginecologice: menoragii, metroragii,(inflamaţii, fibroame, cancer, tulburări hormonale)hormonale)Cauze urinare: tumori, litiază, polipiCauze urinare: tumori, litiază, polipiCauze pulmonare: hemoptizii în TBC, bronşiectazie, neoplasmeCauze pulmonare: hemoptizii în TBC, bronşiectazie, neoplasmeEpistaxis (abundent sau frecvent) repetitivEpistaxis (abundent sau frecvent) repetitivSindroame hemoragice: trombocitare, vasculopatii, tulburări ale coagulării şi Sindroame hemoragice: trombocitare, vasculopatii, tulburări ale coagulării şi fibrinolizeifibrinolizeiDonatorii de sânge, în caz de donări repetate, cu rezerve reduseDonatorii de sânge, în caz de donări repetate, cu rezerve reduseHemoliza intravasculară: în hemoglobinuria paroxistică nocturnă, în hemoliza Hemoliza intravasculară: în hemoglobinuria paroxistică nocturnă, în hemoliza microangiopaticămicroangiopatică

Consum exagerat sau/şi aport insuficient de fier.Consum exagerat sau/şi aport insuficient de fier.Perioadele de creştere din copilărie şi adolescenţăPerioadele de creştere din copilărie şi adolescenţăGravide, femei care alapteazaGravide, femei care alapteaza

DIAGNOSTIC CLINICDIAGNOSTIC CLINIC

DebutulDebutul este este insidiosinsidios, ,

Apariţia sindromului anemic se face în luni,Apariţia sindromului anemic se face în luni, chiar ani până la observarea semnelor chiar ani până la observarea semnelor manifeste de boală.manifeste de boală.


Semnele bolii de bazăSemnele bolii de bază - trebuie căutate - trebuie căutate întotdeaunaîntotdeauna (!anamneza).(!anamneza).


Primele Primele simptome simptome apar apar din partea organelor care din partea organelor care suferă cel mai repede prin lipsa oxigenării: suferă cel mai repede prin lipsa oxigenării:

sistemul nervos centralsistemul nervos central (SNC) (SNC) ( (cefalee matinală, cefalee matinală, astenie, fatigabilitate, scadere a capacităţii astenie, fatigabilitate, scadere a capacităţii intelectualeintelectuale))

organele de simţorganele de simţ ( (tulburări de vedere tulburări de vedere - - fosfene, fosfene, tulburări de auz tulburări de auz - - acufene)acufene)

ccordulordul ( (palpitaţii, tahicardie, hipotensiune palpitaţii, tahicardie, hipotensiune arteriala, iar uneori, dureri de tip anginosarteriala, iar uneori, dureri de tip anginos))

DIAGNOSTIC CLINICDIAGNOSTIC CLINICExamenul clinicExamenul clinic remarcă o remarcă o papalloareoare tegumentară şi tegumentară şi mucoasă cu tentă albă şi multiple tulburări la nivelul mucoasă cu tentă albă şi multiple tulburări la nivelul fanerelorfanerelor: păr şi unghii friabile, acestea din urmă putând : păr şi unghii friabile, acestea din urmă putând lua aspect de platonichie (unghii plate) sau koilonichie lua aspect de platonichie (unghii plate) sau koilonichie (unghii concave).(unghii concave).Examenul tubului digestiv pune în evidenţă Examenul tubului digestiv pune în evidenţă ragade ragade comisurale, limbă roşie, cu hipertrofia papilelor lingualecomisurale, limbă roşie, cu hipertrofia papilelor linguale ce ce induc modificări ale gustului,induc modificări ale gustului, sindromul Plummer-Vinsonsindromul Plummer-Vinson, , faringită sideroprivă, gastrită atrofică cu hipoclorhidrie, faringită sideroprivă, gastrită atrofică cu hipoclorhidrie, tulburări intestinale de tipul unei enterocolopatii cronice, tulburări intestinale de tipul unei enterocolopatii cronice, etc.etc.Dacă sideropenia este foarte gravă şi se prelungeşte în Dacă sideropenia este foarte gravă şi se prelungeşte în timp pot apărea fenomene semnificative din partea SNC, timp pot apărea fenomene semnificative din partea SNC, de tipul migrenelor şi a tulburărilor psihice diverse. de tipul migrenelor şi a tulburărilor psihice diverse.

DIAGNOSTIC DE DIAGNOSTIC DE LABORATORLABORATOR

Examenul Examenul sângelui perifericsângelui periferic: :

Hemoleucograma Hemoleucograma

anemieanemie -- scăderea Hb; scăderea Hb;

eritrocite cu caracter eritrocite cu caracter microcitar, hipocromiemicrocitar, hipocromie accentuată până la anulocitozăaccentuată până la anulocitoză

Reticulocite Reticulocite normale saunormale sau uşor scăzute uşor scăzute..


Metabolismul fierului: Metabolismul fierului:

sideremiesideremie scăzută sub 50 scăzută sub 50 microgmicrog%%CTLFCTLF crescută crescutăferitina sericăferitina serică scăzută sub 12 ng/ml scăzută sub 12 ng/ml


Examenul măduvei osoaseExamenul măduvei osoase: :

Se coloreaza cu metoda PerlsSe coloreaza cu metoda Perls

Studiul fierului medular este testul cu cea mai Studiul fierului medular este testul cu cea mai mare valoare diagnostică în anemia feriprivămare valoare diagnostică în anemia feriprivă

se observa absenta fierului de rezervase observa absenta fierului de rezerva

EXPLORĂRILE PARACLINICEEXPLORĂRILE PARACLINICE

Alte investigaţiiAlte investigaţii (orientativ) (orientativ) în vederea stabilirii în vederea stabilirii etiologiei:etiologiei:– Bariu pasajBariu pasaj / / Endoscopie digestivEndoscopie digestivă superioarăă superioară– RectoscopieRectoscopie / / colonoscopiecolonoscopie– ImagisticăImagistică -- ecografie abdominală,ecografie abdominală, computer computer

tomografie tomografie – Examen ginecologic,Examen ginecologic, endocrinologicendocrinologic– Examen ORL, stomatologicExamen ORL, stomatologic ( (Infecţii de focarInfecţii de focar))– etcetc

Aceste Aceste explorăexplorări ri vizează sediul hemoragiilor.vizează sediul hemoragiilor.

CriteriiCriterii AFAF Anemia din Anemia din boli boli cronicecronice

(infectii (infectii cronice, cronice,

inflamatii cr, inflamatii cr, neoplazii etc)neoplazii etc)

TalasemieTalasemie A A sideroblasticăsideroblastică

sideremiasideremia scazutascazuta scazutascazuta normalănormală crescutacrescuta

CTLFCTLF crescutacrescuta scazutascazuta normalănormală normalănormală

Hb A2Hb A2 scazutăscazută normalănormală CrescutăCrescutăSi HbF Si HbF crescutacrescuta

scazutăscazută

Diferenţierea anemiilor hipocrome

DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL

TRATAMENTUL ÎN ANEMIA TRATAMENTUL ÎN ANEMIA FERIPRIVĂFERIPRIVĂ

Terapia anemiei feriprive parcurge Terapia anemiei feriprive parcurge obligatoriu în două etape: obligatoriu în două etape:

1) înlăturarea cauzelor şi 1) înlăturarea cauzelor şi

2) terapia marţială pentru corectarea 2) terapia marţială pentru corectarea anemiei şi refacerea depozitelor de fier.anemiei şi refacerea depozitelor de fier.

Tratamentul Tratamentul

ProfilacticProfilactic

Curativ – Curativ –

– igieno-dieteticigieno-dietetic– cu preparate de fier (injectabile sau orale)cu preparate de fier (injectabile sau orale)

Măsurile dietetice au o valoare practică redusă. Măsurile dietetice au o valoare practică redusă. Alimentaţia trebuie să fie variată, cu alimente ce Alimentaţia trebuie să fie variată, cu alimente ce conţin fier în cantităţi mai mari (legume verzi, conţin fier în cantităţi mai mari (legume verzi, carne ouă etc.). Excesul de carne în regimul carne ouă etc.). Excesul de carne în regimul alimentar este fără semnificaţie practică alimentar este fără semnificaţie practică deoarece o friptură de vacă de 100 g aduce 4 deoarece o friptură de vacă de 100 g aduce 4 mg de fier, iar pentru cele 30 mg de fier, mg de fier, iar pentru cele 30 mg de fier, necesare în raţia alimentară zilnică, ar fi necesar necesare în raţia alimentară zilnică, ar fi necesar consumul a cel puţin 1 kg de carne pe zi. Deci consumul a cel puţin 1 kg de carne pe zi. Deci administrarea de fier peroral este absolut administrarea de fier peroral este absolut necesară, deoarece în deficitul de fier regimul necesară, deoarece în deficitul de fier regimul alimentar nu poate singur acoperi necesităţile de alimentar nu poate singur acoperi necesităţile de fierfier

Terapia marţialăTerapia marţială

Farmacodinamie Farmacodinamie Fierul are un rol fiziologic important intervenind în numeroase Fierul are un rol fiziologic important intervenind în numeroase procese metabolice:procese metabolice:Intră în componenţa hemoglobinei, legarea şi transportul tisular al Intră în componenţa hemoglobinei, legarea şi transportul tisular al oxigenului făcându-se prin legarea coordinativă la nivelul Fe 2+ din oxigenului făcându-se prin legarea coordinativă la nivelul Fe 2+ din molecula hemului;molecula hemului;Intervine în lanţul respirator, fiind un constituent al citocromilor;Intervine în lanţul respirator, fiind un constituent al citocromilor;Intervine în secreţia gastrică (hiposideremia scade secreţia Intervine în secreţia gastrică (hiposideremia scade secreţia gastrică);gastrică);Favorizează dezvoltarea şi menţinerea integrităţii ţesuturilor Favorizează dezvoltarea şi menţinerea integrităţii ţesuturilor epiteliale;epiteliale;Intervine în apărarea antiinfecţioasă nespecifică, prin intermediul Intervine în apărarea antiinfecţioasă nespecifică, prin intermediul sistemului reticulo – endotelial sistemului reticulo – endotelial


Corectarea anemiei şi refacerea Corectarea anemiei şi refacerea depozitelor de fier se face cu preparate ce depozitelor de fier se face cu preparate ce conţin fier, administrate pe cale orală sau conţin fier, administrate pe cale orală sau parenterală.parenterală.


Preparatele de fier peroral se găsesc sub diferite forme Preparatele de fier peroral se găsesc sub diferite forme chimice produse în toate ţările. Începerea unui program chimice produse în toate ţările. Începerea unui program terapeutic implică cunoaşterea următoarelor date:terapeutic implică cunoaşterea următoarelor date:

Cantitatea de fier elementar pe fiecare tabletă sau drajeu. Cantitatea de fier elementar pe fiecare tabletă sau drajeu. Fierul din preparat trebuie să fie rapid dizolvat în sucul Fierul din preparat trebuie să fie rapid dizolvat în sucul gastric sau duodenal (pH=5 – 6). Preparatele capsulate sunt gastric sau duodenal (pH=5 – 6). Preparatele capsulate sunt de obicei evitate, deoarece există posibilitatea de a se de obicei evitate, deoarece există posibilitatea de a se dizolva în zona în care fierul nu se absoarbe.dizolva în zona în care fierul nu se absoarbe.Preparatele trebuie să conţină fier bivalent (feros), formă Preparatele trebuie să conţină fier bivalent (feros), formă sub care fierul se absoarbe la nivelul intestinului subţiresub care fierul se absoarbe la nivelul intestinului subţireEfectele secundare trebuie evitate, dar nici un preparat nu Efectele secundare trebuie evitate, dar nici un preparat nu poate oferi garanţie în acest sens.poate oferi garanţie în acest sens.Costul medicamentului trebuie să fie modest, deoarece Costul medicamentului trebuie să fie modest, deoarece terapia durează un timp mai îndelugat.terapia durează un timp mai îndelugat.

Acidul ascorbic, succinatul, fructoza cresc Acidul ascorbic, succinatul, fructoza cresc absorbţia, dar absorbţia, dar pot pot producproducee efecte efecte secundaresecundare

La adulţi, se administrează 150 – 200 mg La adulţi, se administrează 150 – 200 mg fier elementar pe zi împărţit în 3 – 4 doze, fier elementar pe zi împărţit în 3 – 4 doze, la 1 oră înainte de mese. la 1 oră înainte de mese.

Deoarece administrarea înainte de mese Deoarece administrarea înainte de mese produce uneori reacţii adverse (tulburări produce uneori reacţii adverse (tulburări digestive), preparatul de fier se poate digestive), preparatul de fier se poate administra şi la o oră după masă, dar administra şi la o oră după masă, dar absorbţia lui se reduce cu 40%. absorbţia lui se reduce cu 40%.

De asemenea se recomandă ca De asemenea se recomandă ca administrarea perorală să se facă în doze administrarea perorală să se facă în doze progresive: se începe cu ½ din doză în progresive: se începe cu ½ din doză în prima zi şi se creşte doza progresiv în prima zi şi se creşte doza progresiv în zilele următoare până se ajunge la doza zilele următoare până se ajunge la doza totală.totală.

Efectele secundare apar numai în Efectele secundare apar numai în aproximativ 10% din cazuri: arsuri aproximativ 10% din cazuri: arsuri epigastrice, greaţă, crampe abdominale, epigastrice, greaţă, crampe abdominale, constipaţie, diaree şi sunt adesea constipaţie, diaree şi sunt adesea exagerate de către bolnavi. Nu trebuie exagerate de către bolnavi. Nu trebuie sugerat bolnavului că va avea efecte sugerat bolnavului că va avea efecte secundare. secundare.

Dacă efectele secundare se manifestă, se Dacă efectele secundare se manifestă, se recomandă reducerea dozei la jumătate recomandă reducerea dozei la jumătate sau schimbarea preparatului. Se atrage sau schimbarea preparatului. Se atrage atenţia bolnavului că fierul administrat atenţia bolnavului că fierul administrat peroral colorează fecalele în negru.peroral colorează fecalele în negru.

Lipsa de răspuns la terapia orală poate avea drept Lipsa de răspuns la terapia orală poate avea drept cauze: cauze: un diagnostic incorect, un diagnostic incorect, o afecţiune în plus ce complică anemia, o afecţiune în plus ce complică anemia, lipsa de cooperare din partea bolnavului, lipsa de cooperare din partea bolnavului, preparat fe fier ineficient, preparat fe fier ineficient, continuarea pierderilor de sânge, continuarea pierderilor de sânge, malabsorbţia fierului, malabsorbţia fierului, administrarea incorectă.administrarea incorectă.

Se va cerceta dacă anemia feriprivă nu ascunde un alt Se va cerceta dacă anemia feriprivă nu ascunde un alt tip de anemie: anemie Biermer, o anemie cronică simplă, tip de anemie: anemie Biermer, o anemie cronică simplă, talasemie.talasemie.

Sorbifer durulesSorbifer durulesSorbifer durules, comprimate filmate Compoziţie Sorbifer durules, comprimate filmate Compoziţie Comprimate filmate conţinând 320 mg sulfat feros Comprimate filmate conţinând 320 mg sulfat feros anhidru (corespunzator la 100 mg Fe) şi 60 mg acid anhidru (corespunzator la 100 mg Fe) şi 60 mg acid ascorbicascorbicAcţiune terapeutică Acţiune terapeutică Eliberarea continua a ionilor de fier asigurata de invelisul Eliberarea continua a ionilor de fier asigurata de invelisul filmat al tabletelor. În timpul pasajului prin tractul filmat al tabletelor. În timpul pasajului prin tractul gastrointestinal, eliberarea continua a ionilor de fier din gastrointestinal, eliberarea continua a ionilor de fier din matricea poroasa durează aproximativ 6 ore. Prin matricea poroasa durează aproximativ 6 ore. Prin administrarea comprimatelor filmate de Sorbifer Durules administrarea comprimatelor filmate de Sorbifer Durules care asigura o eliberare graduala a Fe se evita iritatia care asigura o eliberare graduala a Fe se evita iritatia mucoasei gastrice care apare în mod obisnuit la mucoasei gastrice care apare în mod obisnuit la concentratii locale crescute de fier. concentratii locale crescute de fier.

Tratamentul cu fier pe cale Tratamentul cu fier pe cale parenteralăparenterală

Tratamentul cu fier pe cale parenterală, mai scump, mai Tratamentul cu fier pe cale parenterală, mai scump, mai eficient, şi legat de unele riscuri, are următoarele eficient, şi legat de unele riscuri, are următoarele indicaţii:indicaţii:Intoleranţa la preparatele orale;Intoleranţa la preparatele orale;Necooperarea bolnavului;Necooperarea bolnavului;Pierderi de sânge necompensate de terapia orală ca, de Pierderi de sânge necompensate de terapia orală ca, de exemplu, în telangiectazia ereditară;exemplu, în telangiectazia ereditară;Colita ulceroasă, stomac rezecat, malabsorbţie Colita ulceroasă, stomac rezecat, malabsorbţie intestinală;intestinală;Corectarea unei anemii feriprive în ultimul trimestru de Corectarea unei anemii feriprive în ultimul trimestru de sarcină (pentru a evita sarcină (pentru a evita transfuziatransfuzia de sânge şi mai ales de sânge şi mai ales pentru a asigura fătului cantitatea necesară de fier).pentru a asigura fătului cantitatea necesară de fier).

Fier injectat i.m. sau i.v. (mg) =Fier injectat i.m. sau i.v. (mg) =

(15 – Hb bolnavului în g/ dl) X greutatea (15 – Hb bolnavului în g/ dl) X greutatea

corpului X 3 corpului X 3

preparat este fierpreparat este fier cu administrare cu administrare intramusculara fierintramusculara fier – dextranul (fier – dextranul (fier polimaltozat, Ferum Haussmann) care din polimaltozat, Ferum Haussmann) care din punct de vedere chimic este o suspensie punct de vedere chimic este o suspensie coloidală în care fier – dextranul există sub coloidală în care fier – dextranul există sub formă de microsferuleformă de microsferule

Preparate cu administrare iv:Preparate cu administrare iv:

VenoferVenofer

Venofer, fiole Venofer, fiole Proprietăţi farmacologiceProprietăţi farmacologiceMiezul polinuclear de hidroxid de Miezul polinuclear de hidroxid de fierfier (III) este (III) este înconjurat la suprafaţă de un număr mare de înconjurat la suprafaţă de un număr mare de molecule de sucroză legate non-covalent, molecule de sucroză legate non-covalent, rezultând un complex cu o masă moleculară rezultând un complex cu o masă moleculară de ~ 43 kD, suficient de mare pentru a nu fi de ~ 43 kD, suficient de mare pentru a nu fi eliminată renal. eliminată renal. ComplexulComplexul este stabil şi nu este stabil şi nu eliberează eliberează fierfier ionic în condiţii fiziologice. În ionic în condiţii fiziologice. În miezul polinuclear, miezul polinuclear, fierulfierul este legat prin legături este legat prin legături similare cu cele fiziologice din feritină. similare cu cele fiziologice din feritină.

Compoziţie Compoziţie

O fiolă de 5 ml conţine 100 mg fier sub O fiolă de 5 ml conţine 100 mg fier sub forma de complex de hidroxid de fier (III) - forma de complex de hidroxid de fier (III) - sucrozat (corespunzator 2% g/v). sucrozat (corespunzator 2% g/v).

Doze si mod de administrare Doze si mod de administrare

Administrare: Venofer trebuie administrat Administrare: Venofer trebuie administrat exclusiv intravenos lent, prin perfuzie sau exclusiv intravenos lent, prin perfuzie sau prin linie venoasa a dializorului. prin linie venoasa a dializorului.

A nu se administra intramuscular! Inaintea A nu se administra intramuscular! Inaintea administrarii primei doze trebuie efectuat administrarii primei doze trebuie efectuat un test de toleranta un test de toleranta

Continutul fiecarei fiole de Venofer trebuie Continutul fiecarei fiole de Venofer trebuie diluat in 100 ml solutie de clorura de sodiu diluat in 100 ml solutie de clorura de sodiu 0,9% (exclusiv) chiar inaintea administrarii 0,9% (exclusiv) chiar inaintea administrarii (2 fiole de Venofer se vor dilua in 200 ml (2 fiole de Venofer se vor dilua in 200 ml solutie de clorura de sodiu 0,9%). solutie de clorura de sodiu 0,9%). Viteza Viteza de administrare este: 100 ml in cel putin de administrare este: 100 ml in cel putin 15 minute, 200 ml in cel putin 30 minute, 15 minute, 200 ml in cel putin 30 minute, 300 ml in cel putin 1,5 ore, 400 ml in cel 300 ml in cel putin 1,5 ore, 400 ml in cel putin 2,5 ore, 500 ml in cel putin 3,5 ore. putin 2,5 ore, 500 ml in cel putin 3,5 ore.

În administrarea i.v. cu glocoză poate apărea o În administrarea i.v. cu glocoză poate apărea o flebită, care poate fi evitată, dacă se foloseşte flebită, care poate fi evitată, dacă se foloseşte pentru diluare o soluţie de ser fiziolagic sau pentru diluare o soluţie de ser fiziolagic sau dacă se injectează chiar nediluat foarte lent. La dacă se injectează chiar nediluat foarte lent. La 30% d30% diintre bolnavi apar artralgii. Alte reacţii ntre bolnavi apar artralgii. Alte reacţii adverse ce pot apărea sunt: hipotensiune, adverse ce pot apărea sunt: hipotensiune, bradicbradicaardie, mialgie, cefalee, dureri abdominale, rdie, mialgie, cefalee, dureri abdominale, greaţă, vărsături, ameţeli, revărsat pleural, greaţă, vărsături, ameţeli, revărsat pleural, reacţii alergice, stare febrilă (ce poate dura până reacţii alergice, stare febrilă (ce poate dura până la 10 zile), leucocitoză, creşterea VSH.la 10 zile), leucocitoză, creşterea VSH.

FerinjectFerinject

CompoziţieCompoziţie 1 ml de soluţie conţine 50 1 ml de soluţie conţine 50 mg (5%) fier sub formă de mg (5%) fier sub formă de carboximaltoză ferică, carboximaltoză ferică,

- fiole 2 ml 100 mg (5%) fier sub formă - fiole 2 ml 100 mg (5%) fier sub formă de carboximaltoză fericăde carboximaltoză ferică

- fiole 10 ml 500 mg (5%) fier sub formă - fiole 10 ml 500 mg (5%) fier sub formă de carboximaltoză fericăde carboximaltoză ferică

Ferinject se va administra doar pe cale Ferinject se va administra doar pe cale intravenoasă prin injectare, acolo unde intravenoasă prin injectare, acolo unde este cazul în cadrul unei sesiuni de este cazul în cadrul unei sesiuni de hemodializă, sau prin perfuzie. În caz de hemodializă, sau prin perfuzie. În caz de perfuzie Ferinject se va dilua 0,9% în perfuzie Ferinject se va dilua 0,9% în soluţie sterilă de clorură de sodiu.soluţie sterilă de clorură de sodiu.

Ferinject nu se administrează pe cale Ferinject nu se administrează pe cale intramuscularăintramusculară

Răspunsul la terapia cu fierRăspunsul la terapia cu fier

În general, în câteva zile, dispar cefaleea, În general, în câteva zile, dispar cefaleea, oboseala, paresteziile, etc.. Pica dispare în 7 oboseala, paresteziile, etc.. Pica dispare în 7 zile. Reticulocitele cresc în 3 – 4 zile după zile. Reticulocitele cresc în 3 – 4 zile după administrarea i.v. sau i.m. şi în 7 – 12 zile după administrarea i.v. sau i.m. şi în 7 – 12 zile după cea perorală. Hemoglobina creşte în 3 – 5 cea perorală. Hemoglobina creşte în 3 – 5 săptămâni cu 50% faţă de valoarea iniţială. Un săptămâni cu 50% faţă de valoarea iniţială. Un nivel normal de Hb este atins abia după 2 luni, nivel normal de Hb este atins abia după 2 luni, indiferent de modul de administrare – peroral indiferent de modul de administrare – peroral sau parenteral. Pe măsură ce creşte sau parenteral. Pe măsură ce creşte concentraţia de Hb în sânge, scade microcitoza concentraţia de Hb în sânge, scade microcitoza şi hipocromia.şi hipocromia.

Administrarea de fier se continuă chiar Administrarea de fier se continuă chiar dacă cifra de Hb a revenit la valori dacă cifra de Hb a revenit la valori normale, în vederea refacerii depozitelor normale, în vederea refacerii depozitelor de fier.de fier.

Pe cale orală, se administrează fier Pe cale orală, se administrează fier încă o perioadă de timp echiîncă o perioadă de timp echivvalentă de alentă de obicei celei care a dus la normalizarea obicei celei care a dus la normalizarea cifrei de Hb (2 – 4 luni şi mai mult, în cifrei de Hb (2 – 4 luni şi mai mult, în funcţie de gradul anemiei).funcţie de gradul anemiei).

Pacientii cu anemie feripriva se Pacientii cu anemie feripriva se urmaresc pe o petrioada de minim 6 urmaresc pe o petrioada de minim 6 luni, din punct de vedere clinic şi luni, din punct de vedere clinic şi biologic.biologic.

INTERACŢIUNI INTERACŢIUNI MEDICAMENTOASEMEDICAMENTOASE

Medicamentele care scad absorbţia Medicamentele care scad absorbţia fierului sunt: antiacidele, cimetidina, fierului sunt: antiacidele, cimetidina, cafeina, colestiramina, produsele lactate, cafeina, colestiramina, produsele lactate, acidul citric.acidul citric.

Medicamentele ca cresc absorbţia fierului Medicamentele ca cresc absorbţia fierului sunt: acidul ascorbic, fructoza, cisteina, sunt: acidul ascorbic, fructoza, cisteina, alcoolul.alcoolul.

ANEMIILE ANEMIILE MEGALOBLASTICEMEGALOBLASTICE

DEFINIŢIE DEFINIŢIE

Anemiile megaloblastice (AM) sunt Anemiile megaloblastice (AM) sunt afecţiuni celulare sistemiceafecţiuni celulare sistemice determinate de determinate de sinteza deficitară a ADN-ului şi sinteza deficitară a ADN-ului şi

caracterizate din punct de vedere caracterizate din punct de vedere hematologic prin prezenţa hematologic prin prezenţa celulelor celulelor precursoare megaloblasticeprecursoare megaloblastice, ca marker , ca marker morfologic..morfologic..

Cauza acestei perturbări este Cauza acestei perturbări este deficitul de deficitul de ciancobalamină (vitamina B12) sau de ciancobalamină (vitamina B12) sau de acid folicacid folic, factori de maturare, factori de maturare

TABLOUL CLINICTABLOUL CLINICToate formele de AM prezintă, în mare parte, semne Toate formele de AM prezintă, în mare parte, semne clinice comune. clinice comune. Deoarece anemia se Deoarece anemia se dezvoltă lent,dezvoltă lent, simptomatologia este simptomatologia este discretă până la valori foarte scăzute ale hemoglobinei, discretă până la valori foarte scăzute ale hemoglobinei, boala fiind, deci, bine tolerată.boala fiind, deci, bine tolerată.

Simptomele Simptomele de debutde debut sunt legate în special de anemie sunt legate în special de anemie (oboseală, paloare, dispnee de efort, cefalee, palpitaţii), la (oboseală, paloare, dispnee de efort, cefalee, palpitaţii), la care se adaugă adesea parestezii la nivelul extremităţilor care se adaugă adesea parestezii la nivelul extremităţilor şi arsuri linguale. şi arsuri linguale. paloarea,,gălbui-citrinpaloarea,,gălbui-citrin”” a tegumentelor şi mucoaselor, a tegumentelor şi mucoaselor, uneori subicteruneori subicter

TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC

În În perioada de stareperioada de stare sunt prezente sunt prezente::tulburări digestivetulburări digestive - inapetenţă, diaree, balonări, dureri - inapetenţă, diaree, balonări, dureri abdominale difuze, vărsături, glosită Hunter (limba roşie, abdominale difuze, vărsături, glosită Hunter (limba roşie, lucioasă, depapilată);lucioasă, depapilată);manifestări nervoasemanifestări nervoase (numai la AM prin deficit de (numai la AM prin deficit de ciancobalamină), subiective şi funcţionale (ameţeli, mers ciancobalamină), subiective şi funcţionale (ameţeli, mers nesigur, parestezii la nivelul extremităţilor, apatie, nesigur, parestezii la nivelul extremităţilor, apatie, somnolenţă, tulburări vizuale şi auditive, impotenţă somnolenţă, tulburări vizuale şi auditive, impotenţă sexuală şi chiar psihoză francă - ,,nebunia sexuală şi chiar psihoză francă - ,,nebunia megaloblastică”) şi obiective (dispariţia sensibilităţii megaloblastică”) şi obiective (dispariţia sensibilităţii profunde vibratorii, diminuarea reflexelor profunde vibratorii, diminuarea reflexelor osteotendinoase, ataxie, semnele Romberg şi Babinski osteotendinoase, ataxie, semnele Romberg şi Babinski pozitive)pozitive)semne cardiacesemne cardiace: palpitaţii, dispnee de efort, insuficienţă : palpitaţii, dispnee de efort, insuficienţă cardiacăcardiacă


Sângele perifericSângele periferic– anemie macrocitarăanemie macrocitară (VEM >100, HEM 27-31 (VEM >100, HEM 27-31

pg, CHEM <36%). pg, CHEM <36%). În formele severe pot În formele severe pot apărea megaloblaşti, iar reticulocitele sunt apărea megaloblaşti, iar reticulocitele sunt scăzute;scăzute;

– leucopenie cu prezenţă de neutrofile leucopenie cu prezenţă de neutrofile hipersegmentatehipersegmentate (cu 5-10 lobi nucleari) (cu 5-10 lobi nucleari)

– trombocitopenie moderatătrombocitopenie moderată


Măduva hematogenăMăduva hematogenă– celularitate crescută, cu raport granulo-eritrocitar de celularitate crescută, cu raport granulo-eritrocitar de

1/1 sau subunitar (normal: 3-4/1),asincronism de 1/1 sau subunitar (normal: 3-4/1),asincronism de maturare nucleo-citoplasmaticmaturare nucleo-citoplasmatic

– seria roşie transformată macromegaloblastic, seria roşie transformată macromegaloblastic, – precursori granulocitari cu caracter megaloblastic, precursori granulocitari cu caracter megaloblastic,

predominând mielocitele şi metamielocitele gigante;predominând mielocitele şi metamielocitele gigante;– seria megacariocitară prezintă alterări discreteseria megacariocitară prezintă alterări discrete


Testul SchillingTestul Schilling este pozitiv doar în AAB. este pozitiv doar în AAB. Acesta măsoară absorbţia de ciancobalamină prin Acesta măsoară absorbţia de ciancobalamină prin determinarea radioactivităţii urinare. Pacientului i se determinarea radioactivităţii urinare. Pacientului i se administrează oral 0,5administrează oral 0,5 μμCi de vitamina B12 Ci de vitamina B12 radioactivă, iar după 2 ore încă o cantitate de 1 mg, de radioactivă, iar după 2 ore încă o cantitate de 1 mg, de această dată neradioactivă, intramuscular. această dată neradioactivă, intramuscular. Se Se colectează concomitent urina. Subiecţii normali excretă colectează concomitent urina. Subiecţii normali excretă 7-28% din substanţa radioactivă în următoarele 24 de 7-28% din substanţa radioactivă în următoarele 24 de ore; dacă excreţia nu depăşeşte 7% se efectuează ore; dacă excreţia nu depăşeşte 7% se efectuează partea a doua a testului, când se administrează oral, partea a doua a testului, când se administrează oral, împreună cu cinacobalamina redioactivă, 60 mg FI, împreună cu cinacobalamina redioactivă, 60 mg FI, ceea ce confirmă diagnosticul AAB.ceea ce confirmă diagnosticul AAB.Aclorhidria histamino-refractară-Aclorhidria histamino-refractară- numai în AAB numai în AAB

Anemia Addison Biermer-Definitie Anemia Addison Biermer-Definitie

Denumită şi anemie pernicioasă înainte de Denumită şi anemie pernicioasă înainte de era terapiei cu cincobalamină, AAB este o era terapiei cu cincobalamină, AAB este o boală autoimunăboală autoimună, determinată de defectul , determinată de defectul de absorbţie al vitaminei B12, produs la de absorbţie al vitaminei B12, produs la rândul lui de reducerea (prin mecanism rândul lui de reducerea (prin mecanism imunologic), a imunologic), a FIFI, o glicoproteină secretată , o glicoproteină secretată de către celulele parietale gastrice. de către celulele parietale gastrice.

EVOLUTIA SI EVOLUTIA SI PROGNOSTICULPROGNOSTICUL

Se asociază frecvent cu cancerul gastric.Se asociază frecvent cu cancerul gastric.

Evoluţia şi prognosticul sunt mai severe Evoluţia şi prognosticul sunt mai severe atunci când terapia cu vitamina B12 a fost atunci când terapia cu vitamina B12 a fost tardiv instituită, deaorece semnele tardiv instituită, deaorece semnele neurologice pot să nu retrocedeze (chiar la neurologice pot să nu retrocedeze (chiar la doze mari).doze mari).

TRATAMENTULTRATAMENTUL

Este specific şi constă din administrarea Este specific şi constă din administrarea de vitamina B12de vitamina B12 in doze mari de atac in doze mari de atac

Calea parenterală cea mai eficace şi comodă, urmăreşte Calea parenterală cea mai eficace şi comodă, urmăreşte refacerea rapidă a stocurilor de vitamină B12, utilizând refacerea rapidă a stocurilor de vitamină B12, utilizând doze potrivite cu capacitatea de retenţie a organismului. doze potrivite cu capacitatea de retenţie a organismului. În forma obişnuită de boală (69) se administrează 100 În forma obişnuită de boală (69) se administrează 100 µg vitamină B12 pe zi i.m. timp de 2 săptămâni, apoi µg vitamină B12 pe zi i.m. timp de 2 săptămâni, apoi aceeaşi doză de două ori pe săptămână în următoarele aceeaşi doză de două ori pe săptămână în următoarele 4 săptămâni (sau până la normalizarea valorilor de 4 săptămâni (sau până la normalizarea valorilor de hemoglobină) şi câte 100 µg pe lhemoglobină) şi câte 100 µg pe luună în tot cursul vieţii, nă în tot cursul vieţii, fapt pentru care pacientul trebuie să fie bine informat.fapt pentru care pacientul trebuie să fie bine informat. În formele cu neuropatie, se utilizează scheme intensiveÎn formele cu neuropatie, se utilizează scheme intensive

Administrarea de acid folic (împreună cu Administrarea de acid folic (împreună cu vitamina B12) se face în cazurile cu deficit vitamina B12) se face în cazurile cu deficit concomitent de folaţi; administrat singur, el concomitent de folaţi; administrat singur, el poate induce o remisiune hematologică poate induce o remisiune hematologică parţială, dar agravează sau precipită parţială, dar agravează sau precipită instalarea sindromului neurologic prin instalarea sindromului neurologic prin scăderea vitaminei B12. scăderea vitaminei B12.

Transfuziile de sânge (masa eritrocitară) Transfuziile de sânge (masa eritrocitară) pot fi necesare în cazurile cu hipoxie pot fi necesare în cazurile cu hipoxie anemică severă, concomitent cu anemică severă, concomitent cu tratamentul specifictratamentul specific

Efectele tratamentului Efectele tratamentului cu vitamina B12 se cu vitamina B12 se instalează rapid. instalează rapid. Se urmareste criza reticulocitaraSe urmareste criza reticulocitaraÎn măduvă, reversia megaloblaştilor în În măduvă, reversia megaloblaştilor în normoblaşti se observă chiar din primele ore. În normoblaşti se observă chiar din primele ore. În sângele periferic are loc creşterea rapidă a cifrei sângele periferic are loc creşterea rapidă a cifrei de reticulocite, atingând valori maxime între 6 – de reticulocite, atingând valori maxime între 6 – 9 zile (,,criza reticulocitară’’, cu atât mai intensă, 9 zile (,,criza reticulocitară’’, cu atât mai intensă, cu cât cifra iniţială de hemoglobină a fost mai cu cât cifra iniţială de hemoglobină a fost mai scăzută), scăzută),

Supravegherea tratamentului Supravegherea tratamentului este este importantă din mai multe puncte de importantă din mai multe puncte de vedere. Un răspuns prompt, complet şi vedere. Un răspuns prompt, complet şi durabil este o confirmare în plus a durabil este o confirmare în plus a diagnosticului, pe câtă vreme un răspuns diagnosticului, pe câtă vreme un răspuns întârziat şi incomplet obligă la cercetarea întârziat şi incomplet obligă la cercetarea prezenţei unor factori intercurenţi (ca de prezenţei unor factori intercurenţi (ca de exemplu: infecţia, sideropenia, exemplu: infecţia, sideropenia, particularităţi metabolice individuale) sau particularităţi metabolice individuale) sau uneori chiar la reconsiderări diagnosticeuneori chiar la reconsiderări diagnostice

ANEMIILE HEMOLITICEANEMIILE HEMOLITICE

DefinitieDefinitie

AH sunt boli determinate de distrugerea AH sunt boli determinate de distrugerea (liza exagerată a E în organism(liza exagerată a E în organism) ) ce ce depăşeşte capacitatea maximă de depăşeşte capacitatea maximă de compensare a măduvei.compensare a măduvei.

Hemoliza zilnică Hemoliza zilnică fiziologică fiziologică de 25-30 ml E/zi este de 25-30 ml E/zi este compensată fără probleme; compensată fără probleme;

dacă aceasta este mai mare, se instalează o dacă aceasta este mai mare, se instalează o hiperactivitate compensatorie a măduveihiperactivitate compensatorie a măduvei ce nu permite ce nu permite apariţia anemiei (stare denumită boală hemolitică) apariţia anemiei (stare denumită boală hemolitică)

dacă şi aceasta este depăşită (eritropoieză de peste 8-10 dacă şi aceasta este depăşită (eritropoieză de peste 8-10 ori mai mare faţă de normal şi durata medie de viaţă a ori mai mare faţă de normal şi durata medie de viaţă a eritrocitelor mai mică de 20 de zile), eritrocitelor mai mică de 20 de zile), apare apare anemia hemolitică.anemia hemolitică.

EtiopatogenieEtiopatogenie

etiologia eetiologia este foarte variată, recunoscând ste foarte variată, recunoscând atât cauze congenitale cât şi dobânditeatât cauze congenitale cât şi dobândite, ,

cu sediu cu sediu

extracorpuscularextracorpuscular (extraeritrocitar) şi (extraeritrocitar) şi

intracorpuscularintracorpuscular (intraeritrocitar). (intraeritrocitar).

DUPĂ SEDIUL DUPĂ SEDIUL HEMOLIZEIHEMOLIZEI

DUPĂ FACT CAUZALDUPĂ FACT CAUZAL DUPĂ PROVENIENŢĂDUPĂ PROVENIENŢĂ

intravascularăintravasculară Prin defecte Prin defecte corpusculare corpusculare prin anomalii de prin anomalii de membrană(ex.sferocitozmembrană(ex.sferocitoza ereditară)a ereditară)sau sau intraeritrocitare(ex.defiintraeritrocitare(ex.deficienţecienţe enzimatice,enzimatice, ttalasemii)alasemii)

ereditareereditare

extravascularăextravasculară Prin defecte Prin defecte extracorpusculareextracorpusculare (splenomegalie,AHAI,A(splenomegalie,AHAI,AH microangiopatice etc)H microangiopatice etc)

câştigatecâştigate

Anemii hemolitice ereditareAnemii hemolitice ereditare

Modificari de forma a eritrocitellor Modificari de forma a eritrocitellor (microsferocitoza, ovalocitoza)(microsferocitoza, ovalocitoza)

Modificari ale structurii globinei Modificari ale structurii globinei

Enzimopatii congenitaleEnzimopatii congenitale

Anemii hemolotice dobanditeAnemii hemolotice dobandite

Factori diversi exogeni si endogeniFactori diversi exogeni si endogeni

Factori infectiosi (virusuri, bacterii), chimici Factori infectiosi (virusuri, bacterii), chimici (nitrobenzen), fizici (arsuri intinse), toxice (nitrobenzen), fizici (arsuri intinse), toxice vegetale, izo si auto-imunizarevegetale, izo si auto-imunizare

Evolutia Evolutia

Acuta: Acuta: – frison, temperatura, dureri abdominale difuze, lombalgii, artralgii, frison, temperatura, dureri abdominale difuze, lombalgii, artralgii,

chiar soc, oligurie; chiar soc, oligurie; – biologic: anemie severa, hemoglobinemie, hemoglobinuriebiologic: anemie severa, hemoglobinemie, hemoglobinurie

Cronica: Cronica: – Pusee de deglobulizarePusee de deglobulizare– Clinic: paloare, icter, scaune hipercolorate, urini hipercrome, Clinic: paloare, icter, scaune hipercolorate, urini hipercrome,

hepatosplenomegaliehepatosplenomegalie– Biologic: anemie moderata-severa; reticulocite crescuteBiologic: anemie moderata-severa; reticulocite crescute

Etapele investigării unei Etapele investigării unei anemii hemoliticeanemii hemolitice

Evidenţierea hemolizeiEvidenţierea hemolizeidirect: durata de viaţă eritrocitară scăzutădirect: durata de viaţă eritrocitară scăzută

IIndirectndirect: Markeri morfologici si markeri biochimici: Markeri morfologici si markeri biochimici

Diagnosticul naturii hemolizeiDiagnosticul naturii hemolizei

DIAGNOSTICUL AHDIAGNOSTICUL AHParcurge mai multe etape:Parcurge mai multe etape:1. Suspiciunea 1. Suspiciunea clinicăclinică (anamneză, paloare gălbuie, febră, (anamneză, paloare gălbuie, febră, splenomegalie, tulburări de creştere)splenomegalie, tulburări de creştere)2. Confirmarea 2. Confirmarea anemieianemiei ( scăderea valorilor Hb, Ht, numărului de ( scăderea valorilor Hb, Ht, numărului de eritrocite)eritrocite)3. Evidenţierea 3. Evidenţierea caracterului regenerativ şi a unor eventuale caracterului regenerativ şi a unor eventuale modificări morfologicemodificări morfologice ale E. ale E. (r(reticulocitoză peste 100000/mmc, eticulocitoză peste 100000/mmc, hiperplazie eritroidă medulară cu bogăţie de eritroblaşti, frotiu hiperplazie eritroidă medulară cu bogăţie de eritroblaşti, frotiu periferic)periferic)4. Confirmarea 4. Confirmarea hemolizeihemolizei (bilirubina neconjugată crecută, (bilirubina neconjugată crecută, urobilinogenurie, hemoglobinurie, creşterea rezistenţei globulare urobilinogenurie, hemoglobinurie, creşterea rezistenţei globulare osmotice, creşterea sechestrării splenice a eritrocitelor marcate cu osmotice, creşterea sechestrării splenice a eritrocitelor marcate cu Cr, scăderea haptoglobinei sericeCr, scăderea haptoglobinei serice))5. Cercetarea 5. Cercetarea naturii imunologicenaturii imunologice (test Coombs) + investigaţii (test Coombs) + investigaţii „ţintite” (electroforeza„ţintite” (electroforeza Hb, testul de siclizare la sucroză etc)Hb, testul de siclizare la sucroză etc)

Investigaţiile Investigaţiile „ţintite” specifice„ţintite” specifice vor fi prezentate în cadrul descrierii vor fi prezentate în cadrul descrierii fiecărei forme de boală.fiecărei forme de boală.


marker biochimicmarker biochimic = = distrucţie eritrocitară distrucţie eritrocitară excesivă:excesivă:

creşterea creşterea – BI serice, BI serice, – UBG fecal şi urinar, UBG fecal şi urinar, – LDH, LDH, – sideremiei; sideremiei;

scăderea scăderea – haptoglobinei,haptoglobinei, proteină de fază acută care transportă proteină de fază acută care transportă

hemoglobina către sistemul monocito-macrofagic şi hemoglobina către sistemul monocito-macrofagic şi – hemopexinei plasmatice care leagă specific hem-ul hemopexinei plasmatice care leagă specific hem-ul

după care este rapid absorbită tisular; după care este rapid absorbită tisular;

Hb-urie şi hemosiderinurieHb-urie şi hemosiderinurie


Markeri morfologici:Markeri morfologici:

rregenerare medulară crescutăegenerare medulară crescută cu cu

reticulocitoză; reticulocitoză;

eritroblaşti în sângele periferic, eritroblaşti în sângele periferic,

hiperplazie eritroblastică medularăhiperplazie eritroblastică medulară


Stabilirea tipului de hemoliză: Stabilirea tipului de hemoliză: – modificări de formă eritrocitarămodificări de formă eritrocitară: : sferocite, sferocite,

ovalocite, drepanocite, hematii în ţintă, ovalocite, drepanocite, hematii în ţintă, incluzii eritrocitare (corpi Heinz)incluzii eritrocitare (corpi Heinz)


Stabilirea diagnosticului cauzal:Stabilirea diagnosticului cauzal:

-rezistenţa osmotică a hematilor-rezistenţa osmotică a hematilor-testul de autohemoliză-testul de autohemoliză-teste de siclizare-teste de siclizare-electroforeza Hb-electroforeza Hb-testul HAM-testul HAM-testul cu sucroză-testul cu sucroză-determinarea enzimelor eritrocitare (G6_PDH)-determinarea enzimelor eritrocitare (G6_PDH)-testul Coombs (direct şi indirect, cu ser antiglobulinic şi -testul Coombs (direct şi indirect, cu ser antiglobulinic şi ser anticomplement)ser anticomplement)-testul aglutininelor la rece-testul aglutininelor la rece-determinarea de anticorpi bifazici (Donath-Landsteiner)-determinarea de anticorpi bifazici (Donath-Landsteiner)

Clasificarea anemiilor Clasificarea anemiilor hemoliticehemolitice

I. AH I. AH intracorpusculareintracorpusculare

Defecte de membranăDefecte de membrană

Defecte enzimatice (enzimopatii)Defecte enzimatice (enzimopatii)

Defecte ale globineiDefecte ale globinei


Defecte de membranăDefecte de membrană

-sferocitoza ereditară-sferocitoza ereditară

-eliptocitoza ereditară-eliptocitoza ereditară

-poikilocitoză ereditară-poikilocitoză ereditară

-stomatocitoza ereditară-stomatocitoza ereditară

-acantocitoza ereditara-acantocitoza ereditara

-xerocitoza ereditară-xerocitoza ereditară

-deficienţa de lecitin-colesterol aciltransferază-deficienţa de lecitin-colesterol aciltransferază

-hemoglobinuria paroxistică nocturnă-hemoglobinuria paroxistică nocturnă


Defecte enzimatice (enzimopatii)Defecte enzimatice (enzimopatii)

enzime ale glicolizei anaerobe: pivat kinază, enzime ale glicolizei anaerobe: pivat kinază, aldolază, hexokinază, etcaldolază, hexokinază, etc

enzime ale şuntului pentozelor: glucozo-6-fosfat enzime ale şuntului pentozelor: glucozo-6-fosfat dehidrogenazădehidrogenază

enzime ale metabolismului glutationului: enzime ale metabolismului glutationului: glutation-reductaza, glutation-peroxidaza, glutation-reductaza, glutation-peroxidaza, glutation-sintetazaglutation-sintetaza

altele: adenilat-kinaza, adenozintrifosfatazaaltele: adenilat-kinaza, adenozintrifosfataza


Defecte ale globineiDefecte ale globinei

Anomalii structuraleAnomalii structurale– hemoglobinopatiile S, C, D, E, O...hemoglobinopatiile S, C, D, E, O...– AH cu hemoglobine instabile (Koln, Zurich)AH cu hemoglobine instabile (Koln, Zurich)

sindroame talasemicesindroame talasemice

stari dublu heterozigote: S/Tal, S/C, S/D, stari dublu heterozigote: S/Tal, S/C, S/D, C/TalC/Tal


II AH II AH extracorpusculareextracorpusculare

Prin anticorpiPrin anticorpiPrin agenţi infecţioşi: malaria, toxoplasma, Prin agenţi infecţioşi: malaria, toxoplasma, leishmania, bartleishmania, bartoonella, clostridium Welchiinella, clostridium WelchiiPrin medicamentePrin medicamentePrin agenţi fizici: arsuri întinse, radiaţii ionizantePrin agenţi fizici: arsuri întinse, radiaţii ionizantePrin agenţi chimici: Pb, Cu, Zn, arsenic, apăPrin agenţi chimici: Pb, Cu, Zn, arsenic, apăPrin factori traumatici Prin factori traumatici Hipersplenism Hipersplenism


Prin anticorpiPrin anticorpiAlloanticorpiAlloanticorpi (posttransfuzionala, boala (posttransfuzionala, boala hemolitica a nounascutului)hemolitica a nounascutului)autoautoanticorpianticorpi ((AHAI) cu anticorpi la cald şi AHAI) cu anticorpi la cald şi la recela rece– AHAI idiopaticeAHAI idiopatice– AHAI secundare: infectii (Mycoplasma, viris AHAI secundare: infectii (Mycoplasma, viris

Epstein-Barr, cytomegalvirus), colagenoze, Epstein-Barr, cytomegalvirus), colagenoze, boli limfoprolifertaive, alte neoplasme (ovar), boli limfoprolifertaive, alte neoplasme (ovar), medicamente (alfa-metildopa)medicamente (alfa-metildopa)


Prin medicamentePrin medicamente::

mecanism prin complexe imune mecanism prin complexe imune (mecanismul „spectatorului inocent”): (mecanismul „spectatorului inocent”): chinidină, fenacetină, tiazide, clorpromazină, chinidină, fenacetină, tiazide, clorpromazină, izoniazidă, sulfonamideizoniazidă, sulfonamide

mecanism „haptenic”: peniciline, mecanism „haptenic”: peniciline, cefalosporinecefalosporine

alloanticorpialloanticorpi


Prin factori traumaticiPrin factori traumatici: :

proteze valvulareproteze valvulare

HTA malignăHTA malignă

coagulare intravsculară diseminată, coagulare intravsculară diseminată,

ssindrom hemolitic uremic, indrom hemolitic uremic,

purpura trombotică trombocitopenică, purpura trombotică trombocitopenică,

hemoglobinuria de marşhemoglobinuria de marş

EvoluEvoluttie,ie, prognosticprognostic

AHAI sunt foarte dificil de tratat şi în general AHAI sunt foarte dificil de tratat şi în general prognosticul lor este rezervatprognosticul lor este rezervat,, cele primare cele primare au evoluţie cronică alternantă iar la cele au evoluţie cronică alternantă iar la cele secundare evoluţia depinde de cea a bolii de secundare evoluţia depinde de cea a bolii de bază.bază.

Prognostiul este imprevizibil,Prognostiul este imprevizibil, cu risc de cu risc de hemolize severe,hemolize severe, accidente trombotice sau accidente trombotice sau complicaţii ale corticoterapiei.complicaţii ale corticoterapiei.

TratamentulTratamentul

ObiectiveleObiectivele sale principale sunt: sale principale sunt:

ameliorarea anemiei, ameliorarea anemiei,

scaderea distrugerii eritrocitare, scaderea distrugerii eritrocitare,

înlăturarea cauzei şi înlăturarea cauzei şi

anularea producerii de Ac.anularea producerii de Ac.


Mijloace:Mijloace:

transfuzia cu eritrocite spălate, în şocul hemoltransfuzia cu eritrocite spălate, în şocul hemoliitictic

glucocorticoizii:glucocorticoizii: – prednison 40-200 mg/zi, uneori hemisuccinat de prednison 40-200 mg/zi, uneori hemisuccinat de

hidrocortizon, 300-600 mg/zi iniţial. Efectul este hidrocortizon, 300-600 mg/zi iniţial. Efectul este favorabil în 80% din cazuri, iar după obţinerea favorabil în 80% din cazuri, iar după obţinerea acestuia doza de atac se reduce lent (săptămânal)acestuia doza de atac se reduce lent (săptămânal)

TratamentulTratamentulsplenectomiasplenectomia se indică la se indică la – cei care nu suportă sau cei care nu suportă sau – nu răsnu răsppund la corticoizi sauund la corticoizi sau– necesită o doză mare ca medicaţie de întreţinere (sub 300 necesită o doză mare ca medicaţie de întreţinere (sub 300

mg/zi), mg/zi), – în leucopenie (sub 2000/mmc) şi în leucopenie (sub 2000/mmc) şi – trombocitopenie (sub 50000/mmc). trombocitopenie (sub 50000/mmc).

– Dă rezultate favorabile la 40% din cazuri, cele mai bune fiind la Dă rezultate favorabile la 40% din cazuri, cele mai bune fiind la pacienţii cu sechestrare splenica mare a E şi care au Ac tip IgG; pacienţii cu sechestrare splenica mare a E şi care au Ac tip IgG; dacă Ac sunt de tip IgM (ce induc sechestrare hepatică), efectele dacă Ac sunt de tip IgM (ce induc sechestrare hepatică), efectele sunt nesatisfăcătoaresunt nesatisfăcătoare;; este grefată de riscul recidivelor cu este grefată de riscul recidivelor cu necesitatea reluării corticoterapiei şi de cel al infecţiilor post-necesitatea reluării corticoterapiei şi de cel al infecţiilor post-operatorii severeoperatorii severe


iimunosupresoarelemunosupresoarele: : – azathioprina, de exemplu 50-100 mg/zi, în azathioprina, de exemplu 50-100 mg/zi, în

cazurile care nu răspund la corticoterapie şi cazurile care nu răspund la corticoterapie şi splenectomie.splenectomie.

Doze mari de Doze mari de imunoglobulineimunoglobuline administrate i.v. pe perioade scurteadministrate i.v. pe perioade scurte

Plasmafereza, în şocul hemolPlasmafereza, în şocul hemoliitic tic

hematologie

Documents

Transcript of hematologie