Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

198
Titlul cursului: HEMATOLOGIE CLINICA- NOTE DE CURS PENTRU STUDENŢI HEMATOPOIEZA (HP) DEFINIŢIE Hematopoieza este capacitatea organelor hematoformatoare ale organismului de a asigura regenerarea celulelor sanguine normale, ce formează conţinutul compartimentului celular al sângelui periferic luând naştere celulele sanguine mature, funcţionale. Are la bază celulele hematopoietice, respectiv celulele stem pluripotente, care dupa multiple diviziuni şi diferenţieri prin intermediul celulelor precursoare şi progenitoare, dau naştere celulelor seriilor sangvine. ETAPELE HP 1. HP embrio-fetală Începând cu ziua a 14/18-a de gestaţie, mezenchimul insulelor sanguine ale sacului vitelin începe să se diferenţieze în eritroblaşti primitivi cu morfologie asemanatoare megaloblastilor. Eritropoieza intravasculară de la nivelul sacului vitelin persistă aproximativ două luni, dar diminuează din saptamana a şasea. În momentul în care activitatea hematopoietica a sacului vitelin începe să scadă, celulele stem şi celulele 1

Transcript of Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Page 1: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Titlul cursului: HEMATOLOGIE CLINICA-NOTE DE CURS PENTRU STUDENŢI

HEMATOPOIEZA (HP)

DEFINIŢIEHematopoieza este capacitatea organelor hematoformatoare ale

organismului de a asigura regenerarea celulelor sanguine normale, ce formează conţinutul compartimentului celular al sângelui periferic luând naştere celulele sanguine mature, funcţionale. Are la bază celulele hematopoietice, respectiv celulele stem pluripotente, care dupa multiple diviziuni şi diferenţieri prin intermediul celulelor precursoare şi progenitoare, dau naştere celulelor seriilor sangvine.

ETAPELE HP

1. HP embrio-fetală Începând cu ziua a 14/18-a de gestaţie, mezenchimul insulelor

sanguine ale sacului vitelin începe să se diferenţieze în eritroblaşti primitivi cu morfologie asemanatoare megaloblastilor. Eritropoieza intravasculară de la nivelul sacului vitelin persistă aproximativ două luni, dar diminuează din saptamana a şasea. În momentul în care activitatea hematopoietica a sacului vitelin începe să scadă, celulele stem şi celulele progenitoare migrează către organele care preiau această activitate.

Spre sfârşitul primului trimestru, ficatul devine sediul major al HP-hematopoieza hepatica. După ce elementele stromale au realizat un mediu favorabil în ficat, celulele stem migrează aici; aşa se întămplă şi în etapele splenică şi medulară ale hematopoieei. Granulopoieza şi trombocitopoieza încep pe parcursul perioadei hepatice. Producţia de limfocite şi monocite este evidentă în luna a cincea, când s-au format ganglionii limfatici şi timusul.

Hematopoieza, acest proces deosebit de complex care la adult se desfăşoară în întregime în măduva osoasă cu excepţia precursorilor limfoizi presupune existenţa unor populaţii celulare ierarhizate, de la cele primitive până la cele diferenţiate pe o anumită linie sangvină şi a micromediului hematopoietic, format din celulele stromale şi factori stimulatori.

1

Page 2: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Măduva osoasă reprezintă cel mai important situs de hematopoieza începând cu luna 6/7 şi devine organul principal al hematopoiezei începând cu ultimul trimestru de sarcină, deşi ficatul continuă să producă unele celule sanguine până la sfârşitul primei săptămâni de existenţă. In copilarie din săptămâna a 30-a, toate cavităţile medulare conţin ţesut hemato-formator hipercelular. În viaţa postnatală, activitatea hematopoietică se retrage din oasele lungi spre scheletul trunchiului, iar celularitatea medulară diminuează.

Mecanismele care reglează HP la embrion şi la făt nu sunt pe deplin cunoscute.

Ficatul este cea mai importantă sursă de reglare a eritropoiezei pe parcursul dezoltării fetale. Eritropoietina poate fi detectată încă din ultimul trimestru de gestaţie, eritropoieza fetală depinzând, în parte, de acest hormon. Splina devine organ hematopoietic din săptămâna 9-10 de viaţă prin atragerea de celule stem migrate din ficat (proces de tip mielopoietic care va fi înlocuit de limfopoieza splenică ulterior). Timusul devine limfopoietic din săptămâna 9, când este colonizat de celule stem din ficat, splină şi apoi din măduvă. Limfopoieza din ganglionii limfatici apare în săptămâna 12.

Dezvoltarea sistemului granulocitic este întârziată faţă de dezvoltarea eritroidă, numărul de neutrofile stocate în măduvă fiind mult mai scăzut decât la adult, ceea ce contribuie la sensibilitatea neobişnuită a nou-născuţilor faţă de infecţiile bacteriene.

Ca şi elemente figurate ale sângelui, factorii de coagulare sunt mai degrabă de origine fetală decât maternă. Deficienţele congenitale de factori I, VIII şi IX sunt diagnosticate la naştere, în ciuda nivelurilor materne normale ale procoagulantului.

2. HP la adult Principalul sediu al HP la adult este măduva osoasă, un organ

complex şi înalt specializat. Structural, măduva este împărţită într-un spaţiu extravascular, care este sediul HP, şi un spaţiu intravascular, format dintr-o reţea de sinusuri. Un sistem format din adipocite, fibroblaşti, macrofage, vase sanguine şi reţeaua de sinusuri asigură proliferarea, diferenţierea şi maturarea celulelor sângelui şi are un rol important în producerea unor factori care modelează proliferarea şi diferenţierea celulelor hematopoetice primitive.

2

Page 3: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Eliberarea celulelor din maduvă are loc prin fenestraţiile din celulele endoteliale ce tapetează sinusoidele. Pentru a trece prin aceste fenestraţii, celulele trebuie să posede o anume deformabilitate, ce este specifică celulelor mature, cele imature, datorită rigidităţii lor, rămânând cantonate la nivelul spaţiului extravascular.

În măduva osoasă se găsesc celule sanguine în stadii variate de dezvoltare, printre care şi celule primitive, care joacă un rol de precursori pentru diferite linii celulare mature. Aceste celule precursoare provin dintr-o celulă comună, celula stem pluripotentă,CSP, a cărei prezenţă a putut fi demonstrată prin faptul că, după transplantare, ea este capabilă a forma noduli de regenerare hematopoetică în splina şoarecilor iradiaţi letal.

Nodulii de regenerare, denumiţi şi colonii, prezintă o diferenţiere multiliniară sau pluripotentă (eritroidă, mieloidă, megacariocitară), deci conţin celule care, ele însele, sunt capabile să constituie noi colonii multiliniare (autoreînnoire). S-a demonstrat că aceste colonii au origine clonală (adică derivă de la câte o singură celulă), denumite CFU-S (unităţi formatore de colonii în splină).

Deşi puţine numeric, cea mai mare parte a CSP se găsesc în repaus mitotic pentru a fi mai puţin vulnerabile la acţiunea diverşilor agenţi nocivi-radiaţii ionizante, agenţi alkilanţi, virusuri - şi se activează secvenţial pentru a susţine hematopoieza.

Prin urmare, celula stem pluripotentă este definită ca o celulă care are capacitatea de autoreînnoire şi potenţial de diferenţiere, dând naştere la descendenţi (precursori) din care rezultă apoi tipurile celulare mature, înalt specializate.

Homeostazia procesului hematopoietic implică activarea elementelor celulare funcţionale, active în desfăşurarea procesului propriu-zis, care prin interacţiuni complexe, prin proliferare mitotică, diferenţiere şi citodiabază vor permite celulelor mature să pătrundă în circulaţia medulară şi apoi să se descarce în sângele periferic. Există de asemenea şi celule de rezervă, pregătite pentru a înlocui celulele distruse prin consum, migrare sau îmbătrânire.

Hematopoieza presupune deci existenţa celulelor de origine care se vor transforma în celule mature şi a micromediului hematopoietic format din celule stromale şi factori stimulatori.

Diferenţierea celulei stem pluripotente se face în: Celulele progenitoare eritroide-o varietate de celuleprogenitoare unipotente care dezvoltă celule mature ale unei singure linii celulare cum ar fi CFU-E ,BFU-E

3

Page 4: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

celule progenitoare tripotente cum ar fi celulele formatore de colonii granulomonocitare (CFU-GM), ce produc celule macrofage şi osteoclaste;

celule formatoare de colonii mixte (CFU-MIX), ce pot prolifera, se pot diferenţia şi dezolta spre celulele mature ale diferitelor linii mieloide, dar nu în limfocite;

celule primitive multipotente, formatore de colonii granulocitare, eritroide, macrofagice şi monocitare (CFU-GEMM).

REGLAREA HP

Flexibilitatea funcţională a sistemului hematopoietic este realizată cu ajutorul unor factori reglatori, stimulatori sau inhibitori.

Prin urmare, trebuie să existe mecanisme de reglare a celuleor stem, cele mai importante celule pentru HP, care să adapteze gradul lor de reînnoire în raport cu necesităţile periferice.

Studii efectuate prin cultivarea celulelor mieloide în vitro, au permis descoperirea unor factori absolut esenţiali pentru menţinerea viabilităţii celulelor stem hematoformatoare, denumiţi factori de creştere hematopoietică

Fig nr 1- Hematopoieza normală pornind de la celula stem pluripotentTabel 1-Factori de creştere hematopoieticiImagine scanată

4

Page 5: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

EVALUARE FROTIU PERIFERICTESTUL

HEMATOLOGICVALORI

NORMALE OBSERVAŢII-COMENTARII

Hb B: 13-15 g/dlF: 12-14 g/dl

Anemie (< 12 g la B, < 11 g la F):-uşoară: 8-11 g/dl-medie: 6-8 g/dl-severă: <6g/dl

Ht B: 42-52%F: 36-46%

Anemie (< 40% la B, < 35% la F):-uşoară : 30-40%- medie: 22-30%-severă <22%

VEM = Ht(%)x10 Nr E(mil/mmc)

85-94 μ

> 95 μ:macrocitoza<85 μ: microcitoza

CHEM = Hb(g/dl)x10 Ht(%)

31-35 g/dl >35 g/dl: hipercromie< 31 g/dl: hipocromie

HEM = Hb (g/dl)x10 Nr E (mil/mmc

27-33 pg/E Scade în -anemia feriprivă -aplazia medulară

- anemiile hemolitice

- anemiile megaloblastice

Rt 0.5-1.5% Nr crescut an hiperegenerativăNr scăzut an hiporegenerativă

Frotiul periferic (morfologia eritrocitară)

Forma EDiametru (6,8-7,5 μ )Grosime (1,7-2,5 μ)

Modificări: anizocite, megalocite, celule ţintă, schizocite, sferocite, eliptocite, stomatocite, echinocite, E în picătură, incluzii E, policromazie, etc. Modificări: macrocitoză, microcitoză

5

Page 6: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Modificări: sferocitoză, platicitoză

Test Coombs negativ Pozitiv: an hemolitică autoimună

Haptoglobina 60-140 mg/dl Scade în AHCreste în boli inflamatorii

ANEMIILE

DEFINIŢIA

Anemiile (A) sunt boli ale eritrocitului (E), care se definesc prin scăderea valorilor parametrilor eritrocitari respectiv din scăderea hemoglobinei (Hb) sub 12 g% la F, sub 13 g% la B (criteriul principal), a hematocritului (Ht)sub 35% la femei şi 42% la bărbaţi şi a numărului de hematii (H) în sângele periferic.

În tabelul nr 2 sunt prezentate valorile normale ale parametrilor eritrocitari.

Tabelul nr 2 Parametrii eritrocitari normali

Nr E(mil/mmc)

Hb (g%)

VEM*

HEM**

CHEM***

DEM****

femei 3,8-5,2 14 ± 2

82-101

27-34 34±2 7,5±0,3

bărbaţi 4,4-6 15±2 82-101

27-34 34±2 7,5±0,3

*VEM- volum eritrocitar mediu; **HEM-cantitate medie de

Hb/E; *** CHEM- concentraţie medie a Hb/E;**** DEM-diametrul mediu al E

Modificarile Hb şi Ht pot apărea uneori şi ca rezultat al fluctuaţiei volumului plasmatic: reducerea acestuia (policitemie, de

6

Page 7: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

pildă), determină o falsă creştere a Ht, iar creşterea (sarcină, insuficienţă cardiacă) produce o falsă anemie.

După hemoragii importante, anemia devine evidentă la un interval de câteva zile, atunci când volumul plasmatic se normalizează. Paloarea, unul dintre semnele patognomonice ale anemiei, poate fi uneori indusă şi de creşterea volumului plasmatic(hiperhidratare, sarcină, splenomegalie).

ETIOPATOGENEZA

Prezentăm o clasificare a A în funcţie de mecanismul patogenic

Anemii prin scăderea producţiei de eritrocite (anemii de natură centrală)

-anemii prin insuficienţă medulară asociată cu hipoproliferare (anemie aplastică/hipoplastică)-anemii prin insuficienţă medulară asociată cu eritropoieză ineficientă:

-afectarea sintezei de Hb: anemii hipocrome-afectarea sintezei ADN: anemii

megaloblastice Anemii prin pierdere crescută de eritrocite (anemii de natură

periferică)-anemii posthemoragice acute şi cronice-anemii hemolitice

intraeritrocitareextraeritrocitare

Anemii aplastice

ANEMIA FERIPRIVĂ

DEFINIŢIE

Anemia feriprivă apare prin tulburarea hemoglobinsintezei consecutivă scăderii accentuate a rezervelor de fier din organism.

Este cea mai frecventă formă de anemie hipocromă, dar şi cea mai des întâlnită anemie în practica medicală. Fierul este un element

7

Page 8: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

indispensabil pentru activitatea celulară intrând în compoziţia enzimelor şi proteinelor care asigură transportul oxigenului către ţesuturi.Alimentaţia obişnuită conţine aprox 15 mg de fier din care se absorb 5-10% şi mai puţin de 1 mg de fier este excretat zilnic.

ETIOLOGIECauzele care duc la un deficit de fier pot fi grupate:Pierderi crescute de fier ( cronice sau repetate)1. Cauze digestive (gastrointestinale): ulcer, cancer, hernii hiatale,

hemoroizi, colită ulcero-hemoragică, diverticuloza colonică, polipoza, teleangiectazia ereditară, parazitoze, diverticul Meckel (la copil)

2. Cauze ginecologice: menoragii, metroragii, (inflamaţii, fibroame, cancer, tulburări hormonale)

3. Cauze urinare: tumori, litiază, polipi4. Cauze pulmonare: hemoptizii în TBC, bronşiectazie, neoplasme5. Epistaxis (abundent sau frecvent) repetitiv6. Sindroame hemroragice: trombocitare, vasculopatii, tulburări ale

coagulării şi fibrinolizei7. Donatorii de sânge, în caz de donări repetate, cu rezerve reduse8. Hemoliza intravasculară: în hemoglobinuria paroxistică

nocturnă, în hemoliza microangiopaticăConsum exagerat sau/şi aport insuficient de fier.1. Perioadele de creştere din copilărie şi adolescenţă

DIAGNOSTIC DE LABORATOR

Examenul sângelui periferic: anemie cu scăderea Hb; eritrocite cu caracter microcitar, hipocromie accentuată până la anulocitoză, anizocitoză, poikilocitoză apoi hipocromie, microcitoză.

Reticulocite normale sau uşor scăzute.Metabolismul fierului:

1. sideremie scăzută sub 50 gamma%2. CTLF crescută peste 360 μg/dl (N 300-350)3. coeficientul de saturaţie al transferinei scăzut sub 16%

8

Page 9: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

CST = Fe sericx100 CTLF

4. feritina serică scăzută sub 12 ng/ml 5. protoporfirina liberă eritrocitară (PLE) crescută peste 100

ug/dl de hematieExamenul măduvei osoase: frotiu celular bogat cu

predominenţa eritroblaştilor bazofili şi policromatofili; sideroblaşti sub 10% (N 40-60%); hemosiderina medulară (PERLS) absentă sau scăzută din macrofage în formele severe de anemie feriprivă.

Studiul fierului medular este testul cu cea mai mare valoare diagnostică în anemia feriprivă.

TESTE HEMATOLOGICE

Ht, Hb Reticulocite (ret) Indici eritrocitari (VEM, CHEM, HEM) Frotiul periferic cu morfologia eritrocitara Testul Coombs Haptoglobina Rezistenţa osmotică eritrocitară

STUDIUL MĂDUVEI OSOASE: - celularitate- examinari citochimice- fier medular- cariotip- culturi de celule stem

TESTE SERICE/PLASMATICE-Specifice:- sideremie- transferina, feritina, CTLF- vit B12, folaţi- Protoporfirina libera eritrocitară (PLE)

La acestea se adaugă setul de analize uzuale, în funcţie de simptomatologie, ex.clinic general, anamneza.

9

Page 10: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

DIAGNOSTIC CLINIC

Debutul este insidios, cu evoluţie secvenţială de la un stadiu de deficit latent de fier pînă la unul al anemiei feriprive manifeste. Indiferent de cauză, compartimentele metabolismului fierului se resimt, începând cu rezervele şi terminând cu utilizarea. Apariţia sindromului anemic se face în luni, chiar ani până la observarea semnelor manifeste de boală.

Semnele bolii de bază- trebuie căutate întotdeauna (!anamneza).

Semnele anemiei- fatigabilitate, palpitaţii, cefalee, dispnee, paloarea tegumentelor şi mucoaselor.

Semnele secundare suferinţei tisulare generate de carenţa fierului:

1. la nivelul epiteliilor: ragade comisurale, glosita hipertrofică, atrofia epiteliului esofagian (sindrom Plummer-Vinson), gastrită atrofică, enteropatie

2. modificări ale pielii şi fanerelor: păr friabil, uscat, cu tendinţă de albire precoce, piele uscată şi cu descuamări, unghii friabile, striate, cu aspect de koilonichie sau platonichie

3. alte manifestări: ozenă prin atrofia mucoasei nazale, sindrom deficienţe imunitare favorizând infecţiile, tulburări neurologice, etc

Dacă sindromul anemic se instalează treptat, mecanismele homeostatice ale organismului reuşesc, până la un anumit punct, să facă faţă carenţei, după care ele sunt depăşite şi apar primele simptome din partea organelor care suferă cel mai repede prin lipsa oxigenării: sistemul nervos central (SNC), organele de simţ şi cordul. Aceste semne sunt: cefalee matinală, astenie, fatigabilitate, scădere a capacităţii intelectuale, tulburări de vedere (fosfene), tulburări de auz (acufene), palpitaţii, tahicardie, hipotensiune arteriala, iar uneori, dureri de tip anginos.

Examenul clinic remarcă o plaoare tegumentară şi mucoasă cu tentă albă şi multiple tulburări la nivelul fanerelor: păr şi unghii friabile, acestea din urmă putând lua aspect de platonichie (unghii plate) sau koilonichie (unghii concave).

Examenul tubului digestiv pune în evidenţă ragade comisurale, limbă roşie, cu hipertrofia papilelor linguale ce induc modificări ale gustului, parestezii (sindromul Plummer-Vinson), faringită sideroprivă,

10

Page 11: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

gastrită atrofică cu hipoclorhidrie, tulburări intestinale de tipul unei enterocolopatii cronice, etc.Dacă sideropenia este foarte gravă şi se prelungeşte în timp pot apărea fenomene semnificative din partea SNC, de tipul migrenelor şi a tulburărilor psihice diverse.

EXPLORĂRILE PARACLINICEAlte investigaţii (orientativ) în vederea stabilirii etiologiei:

1. Bariu pasaj\Endoscopie digestivă superioară2. Rectoscopie/colonoscopie3. Imagistică-ecografie abdominală, computer tomografie 4. Infecţii de focar5. Examen ginecologic, endocrinologic6. Examen ORL, stomatologic

Sunt deosebit de sugestive: determinarea Hb, Ht, a constantelor eritrocitare, examenul frotiului de sânge periferic şi medular, evaluarea fierului de depozit şi a sideremiei, CTLF.

La acestea se adaugă explorările ce vizează sediul hemoragiilor.

DIAGNOSTICUL POZITIV

Parcurge mai multe etape (figura nr 2)

Suspiciunea clinică: anamneză, examen fizic;

Confirmarea anemiei: Hb (< 12 g% la F, < 13 g% la B) Evidenţierea caracterului de anemie VEM hipocromă şi microcitară CHEM frotiu de sânge periferic caracteristic: microcitoză, , poikilocitoză, hipocromie

11

Page 12: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Precizarea caracterului feripriv sideremie scazută (<50 γ %) CTLF scazută (<300 γ%) Examen medular(serie roşie bogată, hipocromă, la) coloraţia Perls sideroblaşti sub 30%

Stabilirea cauzei deficitului de fier gastroscopie Ex radiologic baritat digestiv Urografie Examen ginecologic, etc

Figura nr 2 Etapele diagnosticului AF

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

AF ca anemie hipocromă şi microcitară trebuie diferenţiată de alte A de acest tip (tabelul 3): din inflamaţiile cronice, din talasemie, A sideroblastică.

Tabelul nr 3:

Diferenţierea anemiilor hipocromeCriterii AF Inflamaţii

croniceTalasemie A

sideroblasticăSideremia scazuta scazută normală crescutaCTLF crescuta scazută normală normalăHb A2 scazută normală crescută scazutăDiferenţierea se face şi cu anemii din boli cronice, infecţii, inflamaţii, neoplazii, anemii sideroblastice, talasemii, anemii hemolitice în special după puseul hemolitic(tabel 4)Tabel 4:

Normal Talasemie Anemie Anemie Boli

12

Page 13: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

feriprivă sideroblastică croniceMasă E N - - - -

Rezerve Fe N - abs - -Sideremie N - - - -

CTLF 250-400 250-400 >400 250-400 <250CST 20-60 50-60 <16 20-60 <20

Feritina 60-100 60-100 <12 >100 >100PEL <100 <100 >100 <100 >100

Hb A2 <3.5 - - - N

TRATAMENTUL

1. Profilactic, ce se adresează persoanelor care necesită, în anumite perioade, un aport de fier mai crescut: femei gravide, copii, bolnavi cu rezecţie gastrică sau alte boli digestive, donatori universali (intervalul dintre două donări trebuie să fie mai mare de 2 luni).

2. Curativa. repausul-constă mai ales în limitarea activităţii fizice,

impusă de astenia si fatigabilitatea produse de A; rareori este necesar repausul la pat, ce se datoreşte în special bolilor de bază sau agravării afecţiunilor cardiace

b. tratamentul cauzei A, efectuat în colaborare cu diferiţi alţi specialişti (gastroenterolog, ginecolog, chirurg, etc)

c. regim alimentar bogat în proteine şi în fier (carne, ficat)d. refacerea capitalului de fier prin administrarea unor

medicamente ce îl conţin, fie pe cale orală, fie parenterală.

Calea orală este preferabilă pentru evitarea unor riscuri, pe care le implică cea parenterală. În deficite grave, cu AF severă şi în situaţii speciale, când există cauze de malabsorbţie a fierului administrat per os sau de intoleranţă digestivă, se pot indica cu precauţie preparatele injectabile.

13

Page 14: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Preparatele orale ce conţin fier sunt foarte numeroase şi se administrează de preferinţă cu aproximativ o oră înaintea meselor (dacă nu sunt tolerate a jeun si apar dureri epigastrice, pirozis, greţuri, vărsături, ele pot fi luate şi în timpul meselor sau după ele).

În practică, cele mai folosite sunt: Ferrogradumet cp de 325 mg, ce conţin 105 mg Fe elemental (feros), în doză de 2 cp/24 ore; Glubifer, dg a 100 mg cu 22 mg Fe elemental, în doză de 3x1 dj/24 ore, Sorbifer Durules dg 1/24 ore.

De subliniat că dozele terapeutice necesare (100-200mg/zi de fier elementar) sunt semnificativ mai mari, dar ele nu sunt suportate digestiv şi nici absorbite în totalitate.

Aprecierea efectului terapiei marţiale se face prin dozarea Hb şi prin determinarea reticulocitelor, care în caz de răspuns favorabil vor avea o creştere bruscă, aşa-zisa „criză reticulocitară”, către ziua a 6-a, cu maxim în ziua a 10-a. Absenţa crizei reticulocitare poate avea semnificaţii multiple: diagnostic greşit, necooperarea pacientului sau împiedicarea absorbţiei fierului. Deşi Hb se normalizează în 4-6 săptămîni după stoparea cauzei AF, durata tratamentului este în medie 6-12 luni sau chiar mai mult, timp necesar pentru refacerea depozitelor de fier.

Calea parenterală are următoarele indicaţii: a) AF severă (< 6 g%), mai ales prin hemoragii severe recente; b) rezecţie gastrică; c) ulcere gastro-duodenale floride; d) intoleranţă digestivă; e) carenţe severe necompensate oral; f) bolnav necooperant.

Doza de fier ce se administrează parenteral se calculează după diverse formule, una dintre ele fiind: necesar Fe (mg) = (15-Hb reală) xGx3+1000 mg pentru completarea rezervelor (G = greutatea pacientului).

Dintre preparatele utilizate amintim: Fier polimaltozat, fiole a 2 ml cu 100 mg Fe şi Fier Hausmann (acelaşi conţinut). Acestea se injectează intramuscular profund, în doză de 1 fiolă/zi, fără a fi amestecate cu alte medicamente, deoarece creşte riscul complicaţiilor, în special alergice. Trebuie subliniat faptul că administrarea de fier injectabil este oricum riscantă prin reacţiile de intoleranţă (stare generală alterată, dispnee, hipotensiune arterială şi uneori stare de şoc). De aceea tratamentul trebuie început într-o unitate sanitară, sub supraveghere atentă şi cu doză de testare de ¼ fiolă. Preparatele cu injectare intravenoasă necesită o prudenţă şi mai mare, deoarece există riscul unor accidente alergice şi necrozante locale. În practică se utilizează Venofer (complex de Fe(OH)3-sucroză, f a 5 ml echivalentul a 100 mg Fe elemental, 1 f/zi în perfuzie endovenoasă cu ser fiziologic 100 ml. Înaintea administrării este indicată testarea, prin

14

Page 15: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

administrarea a 1 ml Fe sucrozat. Dacă în 15 min nu apar reacţii adverse, se administrează restul.

Ca mijloc suportiv, transfuzia de sânge-concentrat eritrocitar este necesară extrem de rar pentru terapia AF şi anume atunci când se asociază cu manifestări grave de tipul hipoxiei cerebrale şi cardiace.

ANEMIILE MEGALOBLASTICE (AM)

DEFINIŢIE

Anemiile megaloblastice (AM) sunt afecţiuni celulare sistemice determinate de sinteza deficitară a ADN-ului şi caracterizate din punct de vedere hematologic prin prezenţa celulelor precursoare megaloblastice, ca marker morfologic. Cauza acestei perturbări este deficitul de ciancobalamină (vitamina B12) sau de acid folic, factori de maturare, care determină eritropoieză ineficientă cu distrugerea intramedulară a precursorilor eritroizi şi asocierea ineficienţei hematopoiezei pe celelate două linii celulare.

ETIOPATOGENIE

Elemente de metabolism ale vitaminei B12 şi acidului folicVitamina B12 (ciancobalamina) este sintetizată de microorganisme

şi este prezentă numai în alimente de origine animală. Aportul zilnic variază între 1 şi 5 μg.

În stomac, vitamina B12 se combină cu factorul intrinsec (FI), absorbţia sa având loc în ileon, în prezenţa ionilor de calciu, la un pH de 6. Ea apare în plasmă la 3-4 ore după prânz, ataşată de o β-globulină (transcobalamina II). Rezervele hepatice normale sunt cuprinse între 1 şi 5 mg, fiind suficiente pentru cel puţin 3 ani, în absenţa oricărui aport. Stările de carenţă apar după 3-5 ani de la instalarea unei cauze de deficienţă.

Folaţii sunt prezenţi în aproape toate alimentele, aportul zilnic fiind de 500-1000 μg. Forma lor absorbabilă în jejun este monoglutamatul, absorbţia poliglutamaţilor find imposibilă fără o prealabilă deconjugare în tri-şi monoglutamaţi. Rezervele hepatice variază între 5 şi 10 mg, cantitate suficientă pentru necesităţile organismului uman pe o perioadă de 3 luni în absenţa aportului.

Cauze şi mecanisme ale deficitului de vitamina B12

15

Page 16: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

1. Aport scăzut (la vegetarieni)2. Malabsorbţie

a) producţie redusă de factor intrinsec: anemie Addison-Biermer (AAB), gastrectomie;

b) boli ale ileonului terminal: boală celiacă şi sprue tropical, boală Crohn, rezecţie intestinală, neoplasme şi boli granulomatoase (TBC, limfoame)

c) competiţie ileală pentru cobalamină: infestaţie cu dipyllobothtrium latum, sindrom de ansă oarbă

d) medicamente: acid p-aminosalicilic, colchicină, neomicinăDeficitul de acid folic

1. Aport scăzut: dietă, alcoolism, prematuritate, vârdtă înaintată, ciroză hepatică;

2. Creştere a necesarului: sarcină, copilărie, boli maligne, hematopoieză accelerată (anemii hemolitice), boli cutanate exfoliative cornice (psoriasis), dializă cronică;

3. Malabsorbţie: boală celiacă şi sprue tropical, medicamente (fenitoin, barbiturice);

4. Afectare a metabolismului: inhibitori ai dihidrofolatreductazei (metotrexat, triamteren etc), deficit de dihidrofolatreductază, alcool;

Alte cauze ce pot induce AM: droguri care afectează metabolismul ADN antagonişti purinici (6-mercaptopurină, azatioprină), pirimidinici (5 fluorouracil), procarbazină, hidroxiuree, acyclovir. Într-un număr de cazuri mecanismul rămâne necunoscut: anemie megaloblastică refractară, eritroleucemie (sindrom Di Guglielmo), anemie diseritropoetică congenitală, etc.

În AM, maturarea citoplasmei precursorilor megaloblastici este mai rapidă decât cea a nucleului, fenomen numit asincronism de maturaţie nucleo-citoplasmatic.

CLASIFICAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE

I DEFICITUL DE COBALAMINĂa) aport inadecvat: vegetarienib) malabsorbţie

1. producţia inadecvată de factor intrinsec-anemia pernicioasă

-gastrectomie2. boli ale ileonului terminal

-sprue tropical şi nontropical

16

Page 17: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

-enterita regională-rezectie intestinală-neoplasme şi boli granulomatoase

3. competiţie pentru cobalamină-teniază-sindrom de ansă oarbă

4. medicamente: acid p-aminosalicilic, colchicină, neomicină

II. DEFICITUL DE ACID FOLICa) aport inadecvat: dietă, alcoolismb) nevoi crescute: graviditate, copilărie, boli maligne,

hematopoeză accelerată (anemie hemolitică cronică), boli cutanate exfoliative cornice, hemodializă

c) malabsorbţie-sprue tropical şi nontropical-medicamente: fenitoină, barbiturice

d) afectarea metabolismului-inhibitori ai dihidrofolatreductazei-metotrexat, triamteren, pentamidină-alcool-deficite enzimatice: dihidrofolatreductaza, etc

III. ALTE CAUZEa) droguri care afectează metabolismul ADN

1. antagonişti purinici-6-mercaptopurina, azathioprina

2. antagonişti pirimidinici: 5-fluorouracil, citozinarabinozid

3. altele: procarbazina, hidroxiuree, acyclovir, zidovudinab)aciduria orotică ereditarăc)anemie megaloblastică ca răspuns la tiamină

ANEMII MEGALOBLASTICE DE ORIGINE NECUNOSCUTĂ

1. Anemie megaloblastică refractară2. Sindrom Di Guglielmo3. Anemia diseritropoetică congenitală

17

Page 18: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

TABLOUL CLINIC

Toate formele de AM prezintă, în mare parte, semne clinice comune. Deoarece anemia se dezvoltă lent, simptomatologia este discretă până la valori foarte scăzute ale hemoglobinei, boala fiind, deci, bine tolerată.

Simptomele de debut sunt legate în special de anemie (oboseală, paloare, dispnee de efort, cefalee, palpitaţii), la care se adaugă adesea parestezii la nivelul extremităţilor şi arsuri linguale. Se evidenţiază paloarea, gălbui-citrin, a tegumentelor şi mucoaselor,uneori subicter,edeme. În anemii severe cu hipoxie, alterarea metabolismului miocardic,sufluri anemice,modificări EKG.

În perioada de stare sunt prezente:a) tulburări digestive-inapetenţă, diaree, balonări, dureri abdominale

difuze, vărsături, glosită Hunter (limba roşie, lucioasă, depapilată);b) manifestări nervoase (numai la AM prin deficit de ciancobalamină),

subiective şi funcţionale (ameţeli, mers nesigur, parestezii la nivelul extremităţilor, apatie, somnolenţă, tulburări vizuale şi auditive, impotenţă sexuală şi chiar psihoză francă-“nebunia megaloblastică”) şi obiective (dispariţia sensibilităţii profunde vibratorii, diminuarea reflexelor osteotendinoase, ataxie, semnele Romberg şi Babinski pozitive)

Patologia neurologică este rezultatul demielinizării fibrelor nervoase din cordoanele posterioare şi laterale şi al degenerescenţei nervilor periferici, iar refacerea terapeutică, deşi posibilă, poate fi incompletă sau absentă din cauza capacităţii reduse de regenerare a ţesutului nervos.

c) semne cardiace: palpitaţii, dispnee de efort, insuficienţă cardiacăExamenul clinic general evidenţiază paloarea, uneori vitiligo şi, în

formele severe, peteşii şi hemoragii retiniene; glosita, splenomegalia moderată asociată cu discretă hepatomegalie şi semnele neurologice completează tabloul clinic.

EXPLORĂRILE PARACLINICE

1. Sângele periferica) anemie macrocitară (VEM >100, HEM 27-31 pg, CHEM

<36%), anizocitoză, poikilocitoză, E cu incluzii (corpi Jolly şi inele Cabot). În formele severe pot apărea megaloblaşti, iar reticulocitele sunt scăzute;

18

Page 19: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

b) leucopenie cu prezenţă de neutrofile hipersegmentate (cu 5-10 lobi nucleari)ca semn precoce de megaloblastoză şi de mielocite cu metamielocite gigante

c) trombocitopenie moderată, cu macro sau megalotrombocitoză

d) sideremia,feritina serică pot prezenta valori crescute,la fel şi bilirubinemia,LDH seric

2. Măduva hematogenăa) celularitate crescută, cu raport granulo-eritrocitar de 1/1 sau

subunitar (normal: 3-4/1),asincronism de maturare nucleo-citoplasmatic

b) seria roşie transformată macromegaloblastic, cu sideroblaşti în număr crescut, iar în cazurile severe, cu frecvenţi promegaloblaşti în diviziune;

c) precursori granulocitari cu caracter megaloblastic, predominând mielocitele şi metamielocitele gigante;

d) seria megacariocitară prezintă alterări discrete în fazele iniţiale ale AM, megacariocitele fiind uşor reduse numeric şi cu nucleu polilobat („în exlozie”)

3. Modificări biochimice: bilirubina indirectă crescută datorită asocierii unei componente hemolitice; creştere a urobilinogenului, coproporfirinei I şi sideremiei cu CTLF normală sau scăzută, LDH1 şi LDH2 serice în concentraţii moderat mărite(proporţional cu severitatea anemiei şi excreţie urinară crescută de metil-malonat).

4. Testul Schilling este pozitiv doar în AAB. Acesta măsoară absorbţia de ciancobalamină prin determinarea radioactivităţii urinare. Pacientului i se administrează oral 0,5 μCi de vitamina B12 radioactivă, iar după 2 ore încă o cantitate de 1 mg, de această dată neradioactivă, intramuscular. Se colectează concomitent urina. Subiecţii normali excretă 7-28% din substanţa radioactivă în următoarele 24 de ore; dacă excreţia nu depăşeşte 7% se efectuează partea a doua a testului, când se administrează oral, împreună cu cinacobalamina redioactivă, 60 mg FI, ceea ce confirmă diagnosticul AAB.

5. Aclorhidria histamino-refractară- numai în AAB

ANEMIA ADDISON-BIERMER (AAB)

19

Page 20: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Denumită şi anemie pernicioasă înainte de era terapiei cu cincobalamină, AAB este o boală autoimună, determinată de defectul de absorbţie al vitaminei B12, produs la rândul lui de reducerea (prin mecanism imunologic), a FI, o glicoproteină secretată de către celulele parietale gastrice.

Deficitul de FI pare să aibă o componentă genetică (boală asociindu-se frecvent cu HLA tip A2, A3, B7, B12 şi cu grupa sanguină A), iar autoimunitatea este sprijinită de apariţia anticorpilor specifici anticelule parietale (la 60% din pacienţii cu atrofie gastrică şi la 90% din cei cu anemie), anti-FI (“tip I”)şi anti complex FI –ciancobalamină (“tipII”) şi pe asocierea cu boli autoimmune: tireotoxicoză, tiroidită Hashimoto, diabet zaharat insulinodependent, hipoparatiroidism, boala Addison, rectocolită hemoragică, vitiligo, agammaglobulinemie dobândită, etc. AAB este o boală în care unele ţesuturi , organe şi sisteme suferă mai mult: seria roşie, stomacul (atrofie a mucoasei gastrice cu aclorhidrie histaminorezistentă) şi sistemul nervos.

Această boală apare la vârste înaintate (în special vârsta a III-a), fiind foarte rară sub 40 de ani ,există o predispoziţie înnăscută faţă de boală.

Diagnostic pozitiv AAB:

Se desfăşoară pe etape:Suspiciunea clinică (vârstă, anamneză, semne clinice)

Confirmarea anemiei (Hb scăzută)

Evidenţierea caracterului macromegalocitar

Megaloblastoza medulară prezentă

Atrofia gastrică ( gastroscopie+biopsie)

Aclorhidria histaminorezistentă

Evidenţierea scăderii concentraţiei serice a vitaminei B12(sub 100 pg/ml) şi a creşterii excreţiei urinare de metil-malonat

20

Page 21: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Testul terapeutic cu vitamina B12

Diagnostic clinic AAB:Apare pe fondul unui defect genetic, cu susceptibilitate crescută

pentru dezvoltarea unei atrofii a mucoasei gastrice, la producerea căreia participă mecanisme autoimune (mediate celular) cu producerea de anticorpi anticelulă parietală şi antifactor intrinsec.

Boala se instalează lent, manifestându-se prin asocierea a trei sindroame:

1. Sindromul anemic- apare după vârsta de 45-50 de ani, mai ales la femei- anemia este progresivă şi severă, bine tolerată mult timp, pe

fondul căreia pot apărea: oboseală, astenie, dispnee de efort, tahicardie, ameţeli, angină pectorală

- tegumente palide cu nuanţă subicterică- apar edeme declive

2. Sindromul digestiv- se manifestă prin : mucoasă bucală uscată, dureroasă, limba

lucioasă, roşie, depapilată (glosita Hunter); atrofia mucoasei faringoesofagiene; atrofia mucoasei gastrice şi intestinale, manifestată prin anorexie, dispepsie, greaţă, vărsături, diaree

- hepatosplenomegalie moderată3. Sindromul neurologic

- este produs prin demielinizarea fibrelor albe şi efectul toxic al acumulării de acid propionic şi al sintezei deficitare de metionină asupra nervilor periferici şi a cordoanelor medulare

- se manifestă prin sindrom de cordon posterior, cu tulburări de sensibilitate (parestezii ale extremităţilor, simetric şi aspect pseudotabetic), degenerescenţa cordoanelor laterale (cu tulburări în coordonarea mişcărilor) şi apoi a fasciculelor piramidale (cu tulburări motorii, Babinski pozitiv)

- apar tulburări psihice: agitaţie, stari depresive, tulburări afective, amnezie, somnolenţă, halucinaţii

În anemiile megaloblastice cu deficit de folaţi, tabloul clinic este foarte asemănător, cu excepţia sindromului neurologic care apare foarte rar.

Diagnosticul de laborator

21

Page 22: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

1. Examenul sângelui periferic-anemie severă cu Hb adesea sub 6 g% şi eritrocite

sub 1 mil/mmc-macrocitoză (VEM peste 100 şi CHEM normală)-reticulocitopenie-anomalii eritrocitare: policromatofilie, poikilocitoză,

schizocite-leucopenie cu granulocitopenie; hipersegmentarea

granulocitelor-trombocite cu valoare normală sau scăzută-frotiul arată o anemie macrocitară şi aregenerativă

2 Examenul măduvei osoase (efectuat înainte de administrarea vitaminei B12 sau a acidului folic)

-măduvă bogată, cu aspect „albastru”, seria normoblastică fiind înlocuită de seria megaloblastică

-modificări pe celelate linii: metamielocite gigante, polinucleare hipersegmentate, megacariocite gigante

Diagnosticul diferenţial1. Paloarea cu tentă gălbuie este prezentă şi în hipotiroidism,

cancere, insuficienţă renală, sindroame icterice hepatice, etc2. Macromegalocitoza este evidenţiată în carenţa de acid folic,

sindroame mielodisplazice, leucemii, erori înnăscute ale metabolismului (aciduria orotică ereditară), etc

3. megaloblastoza medulară apare şi în alte anemii prin deficit de vitamina B12 şi folat, însă acestea nu se însoţesc de atrofia mucoasei gastrice

EVOLUTIA SI PROGNOSTICUL

Netratată, AAB duce la deces în 1-3 ani. La bolnavii trataţi corect, supravieţuirea este comparabilă cu cea a persoanelor nornale de aceeaşi vârstă. Se asociază frecvent cu cancerul gastric.

Evoluţia şi prognosticul sunt mai severe atunci când terapia cu vitamina B12 a fost tardiv instituită, deaorece, cum am mai spus, semnele neurologice pot să nu retrocedeze (chiar la doze mari).

TRATAMENTUL

22

Page 23: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Este specific şi constă din administrarea de vitamina B12.Cura de atac începe cu o doză de 100 μg/24 ore intramuscular, timp

de 7 zile, apoi 100 μg de 3 ori/ săptămână până la normalizarea valorilor hematologice. Alteori se administrează 100 μg la 2 săptămâni timp de 6 luni.

Dacă dispar semnele neurologice, terapia de întreţinere se efectuează cu 100 μg/lună, tot restul vieţii.

În cazul unor tulburări neurologice importante, tratamentul este mai susţinut (100 μg/săptămână sau 1000ug la 2-3 zile)şi apoi 100 μg la două săptămâni până când se obţine o ameliorare neurologică evidentă sau atâta timp cât se speră acest lucru.

Reticulocitele încep să crească în primele 48 de ore, ating un maxim între a 5-a şi a 9-a zi (criza reticulocitară), iar în 5-8 săptămîni de tratament corect efectuat tabloul sanguin se normalizează.

Vitamina B12 per os, în doze zilnice de 50-1000 μg/zi, este indicată numai în cazuri excepţionale şi anume numai la pacienţii cu hipersensibilitate faţă de ea sau din cauza prezenţei unui sindrom hemoragic sever, ce contraindică în mod absolut injecţia.Administrarea concomitentă de acid folic se face în cazurile cu deficit concomitent de folaţi deoarece acesta administrat singur poate precipita instalarea sindromului neurologic prin scăderea B12.Administrarea de glucocorticoizi poate determina creşterea tranzitorie de B12.Transfuziile de masă eritrocitară sunt necesare în cazurile cu hipoxie anemică severă concomitent cu tratamentul specific.

ANEMIILE PRIN DEFICIT DE FOLAT

Cauzele şi mecanismele responsabile de apariţia acestei stări patologice au fost descries mai sus.

Dacă la un bolnav cu tablou clinic şi hematologic de AM anamneza sugerează deficitul de folat, atunci diagnosticul acestui tip este foarte părobabil.

Diagnosticul de certitidine este pus prin dozarea acidului folic în sânge, ceea ce în practică este imposibil.

Testul terapeutic, cu apariţia reticulocitozei după administrarea acidului folic în doze mici (1-5 mg/24 ore) timp de 10 zile, poate fi un argument pentru diagnostic.

Diagnosticul diferenţial se referă la AM prin deficit de vitamină B12.

23

Page 24: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Răspunsul hematologic complet, la doze fiziologice de folat (200 μg/24 de ore), distinge deficitul de folat de cel al ciancobalaminei, în care efectul apare numai la doze farmacologice de folat ( 5 mg/24 ore), ce corectează parţial macromegalocitoza din deficitul de ciancobalamină, dar în acest ultim caz manifestările neurologice progresează, dacă nu se asociază şi vitamina B12.

Evoluţia şi prognosticul anemiei prin deficit de acid folic depind de boala de bază. Tratamentul substitutive adecvat corectează tulburările în cele mai multe cazuri.

Tratamentul este reprezentat de acidul folic administrat în doze de 1-5 mg/24 de ore, 1 mg fiind de obicei suficient. Se poate folosi şi un preparat parenteral conţinând 5 mg/ml. Pentru a preveni recăderea, durata terapiei trebuie să fie de minimum 2 ani.

În deficitul de utilizare din cursul tratamentului cu antifolice, singura măsură eficace (în caz de supradozare a acestora), este administrarea de acid folinic (leucovorin) în doze de 20-30 mg în primele ore, pe cale intramusculară.Schema cea mai întâlnită de tratament:vitamina B12100µg 1 dată/zi,i.m.,2 săptămâni;apoi 1 dată/săptămână până la normalizare Ht şi 1 dată pe lună toată viaţa.Reticulocitoza apare în ziua 3/5 cu maxim în ziua 10.Valorile Hb,Ht se normalizeaza treptat,iar ale bilirubinei,sideremiei,LDH ca răspuns prompt la terapie.Supravegherea este importantă pentru aprecierea răspunsului prompt sau tardiv,incomplet la terapie.Este importantă şi tratarea afecţiunilor concomitente.

ANEMIILE HEMOLITICE (AH)

DefinitieAH sunt boli determinate de distrugerea (liza exagerată a E

în organism (intravascular,respectiv prin deversarea conţinutului lor în plasmă sau extravascular), ce depăşeşte capacitatea maximă de compensare a măduvei.

Hemoliza zilnică fiziologică de 25-30 ml E/zi este compensată fără probleme; dacă aceasta este mai mare, se instalează

24

Page 25: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

o hiperactivitate compensatorie a măduvei ce nu permite apariţia anemiei (stare denumită boală hemolitică) dacă şi aceasta este depăşită (eritropoieză de peste 8-10 ori mai mare faţă de normal şi durata medie de viaţă a eritrocitelor mai mică de 20 de zile), apare anemia hemolitică.Liza intravasculară,mai rară,poate fi determinată de factori mecanici sau toxine exogene care acţionează asupra eritrocitelor sau fixarea şi activarea complementului la nivelul membranei eritrocitare.Liza extravasculară se poate produce când eritrocitele sunt învelite de anticorpi pentru a căror regiune Fc monocitele au receptori de fagocitoză sau când membrana celulară prezintă anumite caracteristici fizice care alterează deformabilitatea eritrocitelor alterând abilitatea lor de a traversa sistemul filtrant al splinei.

EtiopatogenieEste foarte variată, recunoscând atât cauze congenitale cât şi

dobândite, cu sediu extracorpuscular (extraeritrocitar) şi intracorpuscular (intraeritrocitar).Tipurile de hemoliză sunt următoarele:tabel 5

DUPĂ SEDIUL

HEMOLIZEI

DUPĂ FACT CAUZAL DUPĂ PROVENIEN

ŢĂ

intravasculară

Prin defecte corpusculare prin anomalii de

membrană(ex.sferocitoza ereditară)sau

intraeritrocitare(ex.deficienţe enzimatice,talasemii)

ereditare

extravasculară

Prin defecte extracorpusculare(splenomegalie,AH

AI,AH microangiopatice etc)

câştigate

Etapele investigării unei anemii hemolitice:

1. Evidenţierea hemolizeia) direct: durata de viaţă eritrocitară scăzută

25

Page 26: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

b) indirect: -distrucţie eritrocitară excesivă: creşterea BI serice, a UBG fecal şi urinar, a LDH, creşterea sideremiei; scăderea haptoglobinei,proteină de fază acută care transportă hemoglobina către sistemul monocito-macrofagic şi hemopexinei plasmatice care leagă specific hem-ul după care este rapid absorbită tisular; Hb-urie şi hemosiderinurie-regenerare medulară crescută: reticulocitoză;

eritroblaşti în sângele periferic, hiperplazie eritroblastică medulară.

2. Stabilirea tipului de hemoliză: modificări de formă eritrocitară-sferocite, ovalocite, drepanocite, hematii în ţintă, incluzii eritrocitare (corpi Heinz)

3. Stabilirea diagnosticului cauzal:-rezistenţa osmotică a hematilor-testul de autohemoliză-teste de siclizare-electroforeza Hb-testul HAM-testul cu sucroză-determinarea enzimelor eritrocitare (G6_PDH)-testul Coombs (direct şi indirect, cu ser antiglobulinic şi ser anticomplement)-testul aglutininelor la rece-determinarea de anticorpi bifazici (Donath-Landsteiner)

DIAGNOSTICUL AH

Parcurge mai multe etape:1. Suspiciunea clinică (anamneză, paloare gălbuie, febră, splenomegalie, tulburări de creştere)2. Confirmarea anemiei ( scăderea valorilor Hb, Ht, numărului de eritrocite)3. Evidenţierea caracterului regenerativ şi a unor eventuale modificări morfologice ale E. Reticulocitoză peste 100000/mmc, hiperplazie eritroidă medulară cu bogăţie de eritroblaşti, frotiu periferic)4. Confirmarea hemolizei (bilirubina neconjugată crecută, urobilinogenurie, hemoglobinurie, creşterea rezistenţei globulare osmotice, creşterea

26

Page 27: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

sechestrării splenice a eritrocitelor marcate cu Cr, scăderea haptoglobinei serice5. Cercetarea naturii imunologice (test Coombs) + investigaţii „ţintite” (electroforezaHb, testul de siclizare la sucroză etc) Investigaţiile „ţintite” specifice vor fi prezentate in extenso în cadrul descrierii fiecărei forme de boală.

În continuare redăm câteva date succinte cu privire la principalele entităţi clinice.

Clasificarea anemiilor hemolitice

I. AH intracorpusculare1. Defecte de membrană

-sferocitoza ereditară-eliptocitoza ereditară-poikilocitoză ereditară-stomatocitoza ereditară-acantocitoza ereditara-xerocitoza ereditară-deficienţa de lecitin-colesterol aciltransferază-hemoglobinuria paroxistică nocturnă

2. Defecte enzimatice (enzimopatii)-enzime ale glicolizei anaerobe: pivat kinază, aldolază,

hexokinază, etc-enzime ale şuntului pentozelor: glucozo-6-fosfat

dehidrogenază-enzime ale metabolismului glutationului: glutation-

reductaza, glutation-peroxidaza, glutation-sintetaza-altele: adenilat-kinaza, adenozintrifosfataza

3. Defecte ale globinei-Anomalii structurale

hemoglobinopatiile S, C, D, E, O...AH cu hemoglobine instabile (Koln, Zurich)

-sindroame talasemice-stari dublu heterozigote: S/Tal, S/C, S/D, C/Tal

II AH extracorpusculare

1. Prin anticorpi

27

Page 28: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

- alloanticorpi: AH autoimune )AHAI) cu anticorpi la cald şi la rece

AHAI idiopaticeAHAI secundare: infectii (Mycoplasma, viris

Epstein-Barr, cytomegalvirus), colagenoze, boli limfoprolifertaive, alte neoplasme (ovar), medicamente (alfa-metildopa)

2. Prin agenţi infecţioşi: malaria, toxoplasma, leishmania, bartnella, clostridium Welchii

3. Prin medicamente:-mecanism prin complexe imune (mecanismul „spectatorului

inocent”): chinidină, fenacetină, tiazide, clorpromazină, izoniazidă, sulfonamide

-mecanism „haptenic”: peniciline, cefalosporine4. Prin agenţi fizici: arsuri întinse, radiaţii ionizante5. Prin agenţi chimici: Pb, Cu, Zn, arsenic, apă6. Prin factori traumatici: proteze valvulare, HTA malignă,

coagulare intravsculară diseminată, dindrom hemolitic uremic, purpura trombotică trombocitopenică, hemoglobinuria de marş

7. Hipersplenism

ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE (AHAI)

AHAI sunt boli induse de ruperea toleranţei imunologice, ce determină apariţia auto-Ac contra antigenelor (ag) eritrocitare şi hemoliză consecutivă, produsă de aglutinarea şi sechestrarea E.

Auto-Ac compleţi, la rece sau la cald, reacţionează cu Ag de pe suprafaţa eritrocitelor, cu sau fără fixarea complementului (C'), determinând un efect citotoxic, cu liză intravasculară acută sau cu aglutinare şi distrugere a eritrocitelor în splină (hemoliză extravasculară).

Mecanismele intime ale distrucţiei premature eritrocitare sunt:1. scăderea raportului suprafaţă-volum eritrocitar: forma sferică cu

plasticitate scăzută împiedică trecerea prin lumenul capilar şi eritrocitele vor fi reţinute de sistemul monocito-macrofagic splenic

2. Modificări structurale ale membranei eritrocitare: alterarea permeabilităţii prin scăderea fluidităţii lipidelor dim membrană, a elasticităţii proteinelor, prin fixarea de imunoglobuline (Ig) şi complement pe receptorii specifici de membrană

28

Page 29: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

3. Creşterea vâscozităţii interne prin aggregate hemoglobinice, precipitări de Hb, deshidratare celulară şi distrucţie mecanică a eritrocitelorAspecte rezultate în funcţie de sediul hemolizei:

A. Hemoliza extravasculară:- are loc în splină sau ficat- similară celei în care este interesat eritrocitul senescent- sunt eliberaţi: fierul, bilirubina, aminoacizii- caracterizează hemoliza cronică

B. Hemoliza intravasculară- are loc in circulaţia sistemică în cazul compromiterii

severe a viabilităţii eritrocitare- Hb este eliberată în plasmă şi va fi legată de

haptoglobină, albumină sau hemopexină (nivelul lor scade)- apare hemoglobinuria şi hemosiderinuria-caracterizează hemoliza acută

MANIFESTĂRI CLINICE ŞI DE LABORATOR ALE HEMOLIZEI

1. Hemoliza compensată-durata de viaţă scurtă a hematiilor-hiperregenerare medulară echilibrând hemoliza-uneori lipseşte anemia-reticulocite crescute

2. Anemie hemoliticăA. Forme acute: Hb plasmatică scăzută pînă la stare

de şoc, dureri lombare, febră, frison, hemoglobinurie, oligurie, IRA

B. Forme cornice: anemie moderată, hiperregenerareamedulară nu poate echilibra hemoliza crescută, bilirubina formată este conjugată în ficat, neapărând icterul, creştere moderată a BI neconjugate în sânge şi a UBG urinar3. Icterul hemolytic

-hemoliza importantă cu imposibilitatea conjugării cantităţii totale de bilirubină cu creşterea BI în ser

-lipsa bilirubinei în urină

29

Page 30: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

-urini hipercrome şi scaune hipercolorate-modificari ale craniului şi scheletului datorită

debutului în copilărie.Tabel 6-imagine scanată

ANEMIA HEMOLITICĂ AUTOIMUNĂ (AHAI)

Consideraţii generale Peste 90% din AH sunt reprezentate de AHAI, care rezultă din distrugerea eritrocitelor proprii ca urmare a formării unor anticorpi ce interacţionează cu antigenele de grup sanguine de pe suprafaţa eritrocitelor (autoanticorpi).

După temperatura la care acţionează autoanticorpii cu eritrocitele, AHAI se împart în AHAI cu anticorpi la cald şi AHAI cu anticorpi la rece.

După evoluţie se cunosc forme acute şi forme cronice ale AHAI. Clasificarea etiopatogeneticăA. Prin agresiune imunologică (AHAI imună)

1. AH izoimună: reacţie de incompatibilitate transfuzională, boala hemolitică a nou-născutului

2. AH autoimună (AHAI) : idiopatică, simptomatică (colagenoze, limfoproliferări maligne, neoplazii, ciroză hepatică, boli virale)

3. AH imunoalergică prin consum de droguri: tip haptenă (penicilina); reacţie prin complexe immune (chinidina); anticorpi antieritrocitari (alfa-metildopa)B. Prin agresiune neimunologică

1. agenţi infecţiosi: paraziţi (malarie, toxoplasmoză); virusuri (mononucleoză, pneumonie); bacterii (stafilococi hemolitici, streptococci, clostridium)

2. agenţi chimici-solvenţi organici-cu acţiune de membrană şi efect dependent de doză: pesticide, antimalarice, sulfonamide, fenacetină, penicilină

3. agenţi vegetali şi animali: ciuperci otrăvitoare, venin4. agenţi fizici: arsuri , iradiere; factori mecanici în CID, boli

angiopatice, proteze valvulare.După tipul de anticorpi-AHA cu autoanticorpi reactivi la cald -AHA cu autoanticorpi reactivi la rece -AHA mixteDupă apariţie:primare(majoritatea) ,secundare(asoc iate mai frecvent cu afecţiuni limfoproliferative,colagenoze,neoplazii,inflamaţii cronice,unele medicamente)

30

Page 31: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Tabloul clinic

a) AHAI cu AC la cald (la temperatura corpului), afectează mai frecvent femeile, boala având tablou polimorf, de la forme asimptomatice la altele cu crize hemolitice fulminante şi anemie severă, icter, febră, dureri osoase, urini hipercrome,splenomegalie b) AHAI cu Ac la rece

În boala aglutininelor la rece pot apărea fenomene Raynaud, necroze ale degetelor când episoadele hemolitice sunt severe

In hemoglobinuria paroxistica la rece, episoadele de hemoliză masivă cu hemoglobinurie apar după expunerea la frig (de pildă, în luesul terţiar)c) AHAI medicamentoase

-indusă de penicilină, care se fixează pe mem,brana E, actionând ca o haptenă; hemoliza se remite la întreruperea tratamentului

-provocată de chinidină, ce are ca mecanism formarea unor complexe circulante Ac-medicament

-declanşată de alfa-metildopa, cu tablou asemănător cu acela al AHAI cu anticorpi la cald

EXPLORĂRILE PARACLINICE

1. Sânge periferic: anemie normocromă, uneori cu sferocitoză, reticulocitoză crescută, uşoară leucocitoză,trombocite normale;

2. Măduvă osoasă: hipercelularitate cu reducerea raportului granulo-eritrocitar (normal 4/1) la 1-2/1; macro-megaloblastoză

3. Alte teste: -a) testul Coombs-este esenţial pentru diagnostic. Acesta se efectuează atât cu ser antiglobulinic total (global), cât şi cu seruri specifice anti IgG, M, C' împotriva diverselor componente ale E, la 37 grade şi, dacă este negativ, la 25 grade, 20 grade până la 4 grade C.

T Coombs direct evidenţiază Ac fixaţi de pe suprafaţa E; E spălate se pun în contact cu serul anti Ig (global, G, M, C'). Dacă se produce aglutinarea, testul este pozitiv.

T Coombs indirect evidenţiază Ac din ser şi se efectuează astfel: E grup OI normale se incubează cu ser de bolnav, apoi se pun în contact cu seruri imune. Apariţia aglutinării semnifică test indirect pozitiv.

-b) teste biochimice: creşterea bilirubinei indirecte, a urobilinogenului, hemoglobinemie şi hemoglobinurie,LDH etc.

31

Page 32: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Tratamentul

Obiectivele sale principale sunt ameliorarea anemiei, scaderea distrugerii eritrocitare, înlăturarea cauzei şi anularea producerii de Ac.

Mijloace:- transfuzia cu eritrocite spălate, în şocul hemolitic- glucocorticoizii: prednison 40-200 mg/zi, uneori

hemisuccinat de hidrocortizon, 300-600 mg/zi iniţial. Efectul este favorabil în 80% din cazuri, iar după obţinerea acestuia doza de atac se reduce lent (săptămânal)

- splenectomia se indică la cei care nu suportă sau nu răspund la corticoizi sau necesită o doză mare ca medicaţie de întreţinere (sub 300 mg/zi), în leucopenie (sub 2000/mmc) şi trombocitopenie (sub 50000/mmc). Dă rezultate favorabile la 40% din cazuri, cele mai bune fiind la pacienţii cu sechestrare splenica mare a E şi care au Ac tip IgG; dacă Ac sunt de tip IgM (ce induc sechestrare hepatică), efectele sunt nesatisfăcătoare;este grefată de riscul recidivelor cu necesitatea reluării corticoterapiei şi de cel al infecţiilor post-operatorii severe

- imunosupresoarele: azathioprina, de exemplu 50-100 mg/zi, în cazurile care nu răspund la corticoterapie şi splenectomie.

- Doze mari de imunoglobuline administrate i.v. pe perioade scurte

- Plasmafereza, în şocul hemolitic

Evoluţie,prognostic

AHAI sunt foarte dificil de tratat şi în general prognosticul lor este rezervat,cele primare au evoluţie cronică alternantă iar la cele secundare evoluţia depinde de cea a bolii de bază.Prognostiul este imprevizibil,cu risc de hemolize severe,accidente trombotice sau complicaţii ale corticoterapiei.

32

Page 33: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

II HEMOGLOBINURIA PAROXISTICĂ NOCTURNĂ (HPN)

Cunoscută şi sub denumirea de boala Marchiafava-Micheli, HPN este o AH câştigată, determinată de o anomalie la nivelul celulei stem pluripotente,afecţiune clonală dobândită ce duce la creşterea sensibilităţii membranei eritrocitare faţă de fracţiunea C'3 a complementului; responsabil de această sensibilitate este deficitul de acetilcolinesterază.Lipsite de protecţie,elementele sangvine circulante vor prezenta o rezistenţă scăzută faţă de acţiunea complementului activat din plasmă şi se vor liza rapid în circulaţie;constantă este şi scăderea acetilcolinesterazei eritrocitare ACE fără stabilirea exactă a legăturii dintre scăderea acesteia pe suprafaţa eritrocitară şi interacţiunea eritrocite-complement.

Simptomatologia se instalează de obicei după vârsta de 30-40 de ani, cu hemoliză nocturnă, paloare gălbuie, splenomegalie, alteori cu tablou de abdomen acut şi urini hipercrome,cefalee,vărsături,mialgii,lombalgii,febră,frison.Clasic,hemoglobinuria se asocia somnului de noapte cu urina de dimineaţă de culoare închisă.

În sângele periferic, anemie hemolitică cronică, macrocitară, prezenţa de eritroblaşti, reticulocitoză, leucopenie, trombocitopenie,prin distrucţie continuă a elementelor figurate, Hb-emie crescută, Hb-urie, hemosiderinurie (până la 10 mg/zi) şi în cele din urmă sideropenie şi anemie feriprivă.Sindromul trombotic poate constitui manifestarea majoră a bolii.Măduva osoasă cu hiperplazia seriei roşii,uneori hipocelularitate globală.

Pentru diagnostic se practică teste serologice specifice precum:testul la sucroză, testul HAM (liză acidă la pH 6,4 şi 37 grade);

Evoluţia HPN este severă, supravieţuirea fiind în general mai mică de 10 ani; trombozele venoase, mezenterice, portale, cerebrale şi infecţiile sunt cauze frecvente de deces.

Tratamentul este simptomatic: transfuzii cu eritrocite spălate, fier administrat cu prudenţă,deoarece prin stimularea formării reticulocitelor se pot declanşa accese hemolitice, corticoizi în pancitopenia severă, anabolizante, anticoagulante în complicaţii trombotice, acid folic. Splenectomia este controversată.

33

Page 34: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFERCTE INTRAERITROCITARE

I. Defecte membranare1. Microsferocitoza ereditară (boala Minkovski Chauffard)Este o AH a copilului, cu transmitere autosomal-dominantă,

caracterizată printr-un defect intrinsec al eritrocitelor (anomalia interesând proteine ale citoscheletului stromal, spectrina, în special şi mai rar ankirina), cu sferocitoză, sechestrare splenică consecutivă şi liză.

Tabloul clinic este variabil, unii pacienţi fiind asimptomatici, alţii prezentând o formă cronică, cu crize acute de deglobulizare. Semnele cele mai frecvent întâlnite sunt: paloare cu tentă gălbuie, uneori icter, subfebrilităţi, splenomegalie moderată, deformări osoase, craniu “în turn”, întârziere în creştere, exoftalmie, poli sau bradidactilie, litiază biliară,icter.

Paraclinic:anemie, microsferocitoză , reticulocitoză crescută, rezistenţa osmotică scăzută, (normal între 0,40-0,32% soluţie NaCl), exacerbarea autohemolizei in vitro (sub 20% din eritrocite suferă liză după o incubaţie de 48 de ore, fenomen corectat de adaosul de glucoză 5 mg/ml); sechestrare splenică crescută (detectată cu E marcate cu Cr 51), testul Coombs negativ,bilirubina serică uşor crescută.

Din punct de vedere terapeutic, splenectomia se recomandă ca metodă importantă, ameliorează sindromul anemic. În rest, se administrează acid folic, se practică colecistectomie în cazul litiazei biliare şi transfuzii în crizele acute severe de deglobulizare.

2. Restul anomaliilor de membrană eritrocitară se caracterizează prin diverse alte modificări de formă ale acestora (eliptice, etc) şi de regulă sunt asimptomatice (90%) sau prezintă tabloul asemănător cu acela al microsferocitozei ereditare.

Tratamentul lor este acelaşi.II. Anomalii enzimatice

1. Deficitul de glucozo-6-fosfat-dehidrogenază (G-6-P-D)Această anomalie creşte vulnerabilitatea E faţă de agenţii oxidanţi. Ca urmare, glutationul oxidat, apărut sub acţiunea unor factori diverşi (antimalarice, sulffonamide, nitrofurantoin, fava, cloramfenicol, virusuri), nu poate fi redus şi formează o legătură disulfurică cu o grupare SH din poziţia 93 a lanţului ß al Hb. În absenţa glutationului redus se produc oxidarea şi precipitarea Hb cu acumularea de peroxizi intraeritrocitari.

Aceste precipitate poartă numele de corpi Heinz. Tabloul clinic este acela al unei AH cronice cu episoade periodice de

acutizare. Scăderea sub 25% a activităţii enzimatice a G-6PD determină o hemoliză severă.

34

Page 35: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Diagnosticul este confirmat prin teste speciale de dozare a enzimei deficiente, imposibil de efectuat în practică.

Testul Brewer pozitiv (test de reducere a Hb) este destul de orientativ pentru acest deficit enzimatic.

Tratamentul este simptomatic, impunându-se uneori transsfuzia şi splenectomia. În general trebuie evitaţi factorii declanşatori.

2. Deficitul de piruvat-kinazăProduce o AH cu mare variabilitate a tabloului clinic şi cu modificarea morfologiei eritrocitare în sensul prezenţei anizo şi poikilocitozei, prezenţa punctaţiilor bazofile şi a eritrocitelor “în ţintă”.

Diagnosticul se bazează pe efectuarea testelor enzimatice, iar tratamentul este de obicei simptomatic, uneori impunându-se splenectomia.

ANEMIA APLASTICĂ

Definiţie: stare patologică produsă prin afectarea celulei stem pluripotente (CSP) caracterizată prin:

-hipocelularitate sub 25% din normal şi înlocuirea măduvei hematogene prin ţesut grăsos

-pancitopenie cu nr.de trombocite sub 20.000/mmc şi nr.absolut de neutrofile sub 500 elemente/mmc

-clearence întârziat al fierului plasmatic cu hipersideremieEste o afecţiune rară cu o incidenţă de3- 5 cazuri la un milion de

locuitori pe an.Există o predispoziţie genetică şi are o incidenţă mai mare la tineri.Se cunosc două entităţi:

-anemie aplastică pură (numai pe seria roşie) care este rară-aplazie medulară, care interesează toate seriile

Clasificarea anemiilor aplastice recunoaşte:

1. Anemii aplastice globale (pancitopenice)a. dobândite: secundare şi idiopaticeb. congenitale: anemia Fanconi

2. Anemii aplastice parţialea. eritrocitare: dobândite; congenitale (anemia Diamond-

Blackfan)

35

Page 36: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

b. granulocitare: dobândite (agranulocitoza); congenitale (disgenezia reticulară)

c. megacariocitară: dobândite; congenitale

ETIOPATOGENIE

Factori etiologici1. Agenţi chimici (medicamentoşi sau nemedicamentoşi) faţă de

care există o susceptibilitate individulă condiţionată imunologic:-benzen, toluen, trinitrotoluen, DDT-cloramfenicol-sulfonamide-antireumatice-anticonvulsivante-citostatice-antitiroidiene-săruri de aur-solvenţi organici

2. Agenţi fizici -radiaţiile cu penetrabilitate tisulară crescută(razele

X, razele gamma, neutronii)-uraniu (minele de uraniu)

Efectul este în relaţie directă cu doza de iradiere, iar aplazia medulară este, de regulă, ireversibilă.

3. Agenţi infecţioşi-virali: hepatită B, C (aplazie ireversibilă)-virusuri gripale, HIV, citomegalvirusuri;-bacterieni: tbc miliara, micobacteriile, bruceloză

4. Factori imunologici: efectul inhibitor al limfocitului T supresor asupra CSP şi a factorilor hematopoetici de creştere (CFU-GM); anticorpi anticelule stem sau antifactori reglatori

5. Hemoglobinuria paroxistică nocturnă6. Reacţia grefă contra gazdei (GVHD)

PATOGENIE

Pe un fond genetic predispus, factorii etiologici afectează proliferarea celulei stem pluripotente (CSP)

36

Page 37: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Apar anomalii ale micromediului medular (infiltrate limfoide, exudate fibrinoase, hemoragii).

Iniţierea şi menţinerea procesului de aplazie medulară se produce prin mecanisme de supresie imunologică. Deoarece, de obicei, limfocitele rămân numeric şi funcţional normale, este posibil ca leziunea să fie cantonată la nivelul celulelor progenitoare mieloide, lăsâdu-le intacte pe cele limfoide, cel puţin la începutul bolii.

DIAGNOSTIC CLINIC

Simptome funcţionale şi semne fizice:

- semne secundare anemiei: paloare, astenie, fatigabilitate, dispnee, etc

- semne secundare trombocitopeniei: purpură, peteşii, echimoze, epistaxis, gingivoragii, hemoragii retiniene, menoragii, sângerări digestive, hemoragii cerebrale, etc

- semne secundare neutropeniei: infecţii recurente, ulceraţii bucale, sindrom febril prelungit

- NU apare splenomegaliaForme clinice:

-acute –instalate în scurt timp, uneori letale-cronice- în care pe prim plan este anemia, ulterior apărând şi

celelalte sindroameDupă gradul severităţii:-forme severe

-forme medii -forme uşoare

DIAGNOSTIC DE LABORATOR

Examenul sângelui periferic-pancitopenie-anemie normocromă, normocitară, rar

macrocitară-leucopenie pe seama neutropeniei (sub 2000/mmc)-trombopenie sub 100000/mmc, adesea sub 30000-reticulocitele scăzute

Examenul măduvei osoase:

37

Page 38: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

-aspect macroscopic gras “în floare de soc”-hipocelularitate sub 20-30%-arhitectonica medulară afectată-NU apar celule patologice

sideremie crescutaPBO-obligatorieAlte investigaţii:

-teste inflamatorii-teste de coagulare-Rx toracic-teste urinare

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

1. Leucemii acute- apar cele 3 sindroame dar cu prezenţă de celule blastice

2. Sindroame mielodisplazice- pancitopenie periferică dar cu MO bogată, cu aspect de dismielopoeză,anomalii citogenetice

3. Hipersplenismul- apare splenomegalia şi MO este hiperactivă4. MMM- splenomegalie gigantă, hepatomegalie, pancitopenia este

însoţită de apariţia pe frotiu de modificări importante ale eritrocitelor (E în picătură); MO cu fibroză fără ţesut gras

5. Alte cauze de pancitopenie:-prin infiltrarea MO cu elemente maligne-infecţii majore: TBC miliară, micoză sistemică, septicemie fulminantă-HPN-testul cu sucroză,testul Ham-infiltrarea MO din tezaurismoze

TRATAMENT

Măsuri generale- izolarea bolnavului în camere curate- evitarea infecţiilor cutanate şi respiratorii- evitarea traumelor fizice (injecţii intramusculare)

Tratament simptomatic:- transfuzii de sânge integral sau masă eritrocitară; la nevoie

masă trombocitară sau concentrate leucocitare- antibioterapie precoce, în asociere, intensivă ca dozaj şi

durată de administrare, adecvată antibiogramei

38

Page 39: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

- sindromul hemoragipar va fi influenţat prin tratamentul substitutive (masă trombocitară) şi corticoterapie parenterală

Tratament mielostimulator:-corticosteroizi (prednison sau echivalent 1-2 mg/kg/zi) timp de

4-6 săptămâni, în formele imunologice cu hemoliză asociată sau cu sindrom hemoragipar sever

-androgeni de sinteză: oximetolon(anapolon) în doză de 150 mg/zi, 3-6 luni sau metiltestosteron în doză de 500-1000 mg/zi (mai ales la vârstnici)eficienţă controversată

Tratament imunosupresiv-ciclofosfamidă în doză de 100-200 mg/zi timp de 1-2 luni-globulină antitimocitară GATşi ser antilimfocitar, care sunt

mijloace eficiente cu remisiuni în peste 50% din cazuri-ciclosporină A (Sandimun) în doza de 300-400 mg/zi, 10-12 zile

Transplant medularÎn formele severe, la începutul tratamentului substitutive, pentru

evitarea imunizării se poate face transplant medular mai ales la copil şi adultul tânăr. Eficienţa este limitată de condiţiile deosebite de aplicare, de complicaţiile infecţioase frecvente, de apariţia reacţiei grefă contra gazdă şi mai ales de lipsa donatorilor de măduvă compatibilă în sistemul HLA,în cazul donatorului compatibil,vindecarea se produce la aprox.80% din pacienţii care nu au primit anterior transfuzii.Splenectomia

Se practică doar în cazul de aplazie medulară asociată cu hemoliză sau după obţinerea unei remisiuni pentru înlăturarea limfocitelor T supresoare splenice.

39

Page 40: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

SINDROAMELE MIELODISPLAZICE

Sindroamele mielodisplazice reprezintă un grup de afecţiuni datorate proliferării clonale a unei celule stem pluripotente anormale, clona malignă determinând înlocuirea treptată a hematopoezei normale, rezultând anomalii hematopoetice calitative şi cantitative, cu citopenie pe una sau mai multe linii celulare la nivelul sângelui periferic, în condiţiile în care măduva osoasă rămâne normo sau chiar hipercelulară. Sindroamele mielodisplazice (SMD), situate la graniţa dintre anemie refractară şi leucemie, apar în jurul vârstei de 50 de ani şi au cunoscut în ultimii ani o incidenţă crescută.

Din punct de vedere etiologic, SMD recunosc etiologia primară, în care rolul mutaţiilor genetice este tot mai mult studiat şi etiologia secundară, în care se recunoaşte rolul agenţilor alchilanţi şi al radiaţiilor.

Din punct de vedere patogenetic, este vorba despre selecţia unei clone anormale, neoplazice, supresând hematopoeza normală şi blocând maturarea celulară. Evoluţia indolentă a cestei afecţiuni este dată de coexistenţa hematopoezei normale cu cea anornmală; când blocarea în maturaţie este completă, evoluţia se face definitoriu spre leucemia acută.

Diagnosticul SMD se bazerază pe prezenţa displaziei la nivelul sângelui periferic şi măduvei osoase. Recunoaşterea unor noi subtipuri de SMD, apariţia SMD la copii şui adulţii tineri, au făcut necesară reevaluarea clasificării FAB.

De exemplu:- au fost recunoscute ca noi subtipuri FAB: SMD cu MO hipocelulară,

SMD cu mielofibroză, SMD post-terapie (clasificate în funcţie de agentul cauzal);

- anomaliile citogenetice asociate cu trăsături clinico-morfologice caracteristice (sindromul 5q, monosomia 7, sindromul 17p) ar trebui de asemenea să constituie noi entităţi SMD.

Clasificarea FAB (Grupul de Studiu Franco-Americano-Britanic) actuală:

Anemie refractară (AR)o cu <1% blaşti la nivelul sângelui periferic (SP), sub 5% blaşti la

nivelul măduvei osoase (MO) şi sub 15% sideroblaşti inelari; o asociate de multe ori cu neutropenie şi/sau trombocitopenie

(„citopenie refractară”);

40

Page 41: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

o la nivelul MO: diseritropoieză, dismegakariopoieză, însoţite sau nu de disgranulopoieză.

Anemie refractară cu sideroblaşti inelari (ARSI)o prezenţa sub 1% blaşti la nivelul SP, sub 5% blaşti la nivelul MO şi

peste 15% sideroblaşti inelari (caracteristica acestui grup subtip).o Poate fi împărţită în:

-anemia sideroblastică „pură”- caracterizată prin diseritropoieză la nivelul MO, procent scăzut de evoluţie spre LA-ARSI-caracterizată prin diseritropoieză, disgranulopoieză şi/sau dismegacariopoieză, procent crescut de transformare leucemică

Anemie refractară cu exces de blaşti (AREB)o Prezenţa sub 5% blaşti la nivelul SP şi între 5-20% blaşti la nivelul

MO şi poate prezenta un procent variabil de sideroblaşti inelario Caracteristica dominantă este disgranulopoiezao Procentaj crescut de transformare leucemică

Anemie refractară cu exces de blaşti în transformare (AREBt)o Forma de tranziţie între AREB şi LAo Procent sub 5% blaşti la nivelul SP şi între 20-30% blaşti la nivelul

MOo Pot fi prezenţi corpii Auer

Leucemia mielomonocitaă cronică (LMMC)o Procent sub 5 % blaşti la nivelul SP şi peste 1000/mmc monocite

(monocitoză absolută asociată cu număr crescut de leucocite, definitorie acestei entităţi)

o Prezenţi precursori imaturi mieloizi şi eritroizio Prin caracteristici (hepato-splenomegalie, leucocitoză, ocazional

mielofibroză) pare să aparţină în mai mare măsură bolilor mieloproliferative, aparteneţa sa la SMD fiind discutabilă.

Caracteristici morfologice

Diseritropoieza caracterizată prin: La nivelul sângelui periferic: aniozocitoză, macrocitoză,

poikilocitoză, acantocitoză, ovalocitoză, eliptocitoză MO: asincronism de maturare N/C; prezenţa sideroblaştilor

inelari, anomalii nucleare; anomalii citoplasmatice

41

Page 42: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Disgranulopoieza caracterizată prin: La nivelul sângelui periferic: hipogranulaţie,

hiposegmentaţie (anomalie Pelger-Huet-like) La nivelul MO: hiperplazie granulocitară, bazofilie,

granulaţii azurofile, „fără mieloblaşti”, celule hibride între linia mieloidă şi monocitară, mai ales dacă există monocitoză absolută

Dismegacariopoieza caracterizată prin Micro-megacariocite, megacariocite cu nuclei mici,

multipli

Caracteristicile biopsiei medularePuncţia medulară este necesară pentru aprecierea celularităţii medulare, în special în subtipurile mai deosebite de SMD (SMD hipocelular) şi a prognosticului (celularitate crescută înseamnă prognostic sever).

Important: - prezenţa precursorilor ALIP, imaturi, localizaţi central în ţesutul medular indică risc crescut de transformare leucemică;

- mielofibroza, produsă prin îngroşarea reţelei de reticulină, apare în special la forma LMMC, evoluţie rapidă spre LA.

Citogenetica SMDCitogenetica SMD are vaste implicaţii patogenetice, diagnostice şi prognostice.

Metode: - tehnica uzuală („G-BANDING”) este limitată calitativ (la nivelul metafazelor) şi cantitativ (ca număr de celule); nu identifică originea markerilor cromozomiali

- tehnica hibridizării fluorescente „in situ” (FISH), foloseşte probe AN specifice, detecteaă anomaliile cromozomiale la nivel de interfaza nucleară, determină numărul de celule cu anomalii cromozomiale specifice, originea markerilor cromozomiali, boala reziduală

- tehnica combinată (FISH+ imunofenotipare) determină natura celulelor care prezintă anomalii cromozomiale şi numărul de linii celulare cu anomalii cromozomiale.

Anomalii cromozomiale în SMD primareCele mai frecvente anomalii sunt depistate la subtipurile AREB şi AREBt.

- Sindromul 5q-

42

Page 43: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

- este reprezentat de deleţia braţului lung al cromozomului 5; - se asociază frecvent cu anemie macrocitară, număr normal sau crescut de trombocite- evoluţie clinică bună, progresia spre LA mai puţin frecventă.

- Monosomia 7 şi deleţia 7q-- frecvenţa la vârste tinere, asociată obişnuit bolilor congenitale- expresie a liniei mieloide- asociată frecvent cu expunerea la radiaţii toxice, chimice, etc

- Trisomia 8- cea mai întâlnită anomalie cromozomială singulară- prognostic sever, rată crescută de transformare în LA

- alte: - deleţia 12p-(LMMC)- translocaţia 1 1q23 (prognostic sever)- translocaţia t (8;21)- asociată liniei mieloide- „sindromul 17p” reprezentativ pentru o forma tipică de disgranulopoieză

Anomaliile cromozomiale sunt markeri de evoluţie şi prognostic.

Biologie molecularăDemonstrează rolul crucial deţinut de diferite gene care, prin

rolul lor (activator sau supresor), controlează hematopoieza clonală prin:

desemnarea naturii şi a clonalităţii celulelor progenitaore afectate în SMD

desemnarea anomaliilor moleculare care cauzează invariabil evoluţia SMD spre LA(M)

desemnarea nomaliilor care determină creşterea selectivă (în SMD) a unei clone în leucemogeneză

Studiile de clonalitate, efectuate folosind izoenzima G 6-PD ca marker celular, susţin tot mai puternic ipoteza conform căreia originea hematopoiezei clonale este într-o celulă stem comună, mieloidă şi limfoidă.

Protooncogenele din familia RAS (H-ras, N-ras): contribuie la controlul proliferării şi diferenţierii celulare frecvente în special în AREB şi AREBt mutaţiile N-ras se asociază frecvent trecerii spre LA

43

Page 44: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Genele Fms stimulează activitatea tirozin-kinazei, determinând creşterea şi proliferarea celulară.

Gena p53-mutaţiile ei sunt frecvent decelate la pacienţii cu SMD

Tratament

Varietatea măsurilor terapeutice cunoscute pentru SMD arată largul interes de care se bucură aceste afecţiuni dar şi lipsa unui tratament eficient şi standardizat.

Tratamentul suportiv cuprinde:- transfuzii de sânge, masă trombocitară- antibioterapie- prevenirea infecţiilor şi a altor complicaţii

Corticosteroizii şi modulatorii imuni- corticosteroizii- nu sunt recomandaţi în terapia SMD- ciclosporina- rezultate favorabile în SMD cu MO hipocelulară

Androgenii şi danazolul - Androgenii nu şi-au dovedit eficacitatea în SMD Danazolul, un adrogen semisintetic cu activitate cunoscută în trombocitopenia imună, poate determina o uşoară creştere a num,ărului de trombocite.

Agenţii diferenţiatori- acidul 13-cis-retinoic, 20-100 mg/mp/zi nu influenţează semnificativ

evoluţia- acidul all-trans-retinoic (ATRA) 20-100 mg/mp/zi, rezultat pozitiv

în LAM- hexametilen-bisacetamida (HMBA) induce „in vitro” diferenţierea

celuleor leucemice, dar şi neurotoxicitate- Hem-arginatul- induce diferenţiere eritroidă- Interferonii- (diferenţiatori ai creşterii celulare)- rol minor în SMD

Factori de creştere- stimulează celulele eziduale normal progenitaore

- eritropoetina (EPO) îmbunătăţeşte maturarea eritroidă- factorul de creştere al coloniilor granulo-monocitare (GM-CSF)-

creşte numărul de neutrofile, scade infecţiozitatea- factorul de creştere granulocitar (G-CSF)- acţionează similar

Chimioterapuia citotoxică Agenţi unici:

44

Page 45: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

- citarabina (ARA-C): 6-20 mg/mp/zi- agent diferenţiator cu minim de citoreducţie şi mielotoxicitate, eficient în doze mici, reversoare, în special la subtipul AREB

- idarubicina- doze mici, oral- 5 azacytidina- antimetabolit, produce „in vitro” diferenţiere celulară

prin hipometilarea ADN- homoharringtonina- activ mai ales în LA- etoposid- doze mici, efect redusChimioterapia combinată-- efecte limitate în SMD, terapie standard în LA

Transplantul medular- transplantul allogenic are potenţial curativ în SMD- evoluţia posttranspălant este influentată de subtipul FAB, vârstă,

cariotip, durata bolii înainte de transplant- rata de recădere: aproximativ 3 ani

Evoluţia- de obicei variabilă, în funcţie de subtipul FAB, anomaliile cromozomiale, modificările oncogenetice, imunofenotip, vârstă, complicaţii

Pentru aprecierea evoluţiei, s-au descris mai multe sisteme de scor (Bornemouth, Sanz, Guasguen, Varela, Aul, Morel, etc) cu diferite principii de bază; valoarea lor este absolut predictivă.

PATOLOGIA ONCO-HEMATOLOGICĂ

LEUCEMIILE LIMFOIDE CRONICE

LEUCEMIA LIMFATICĂ CRONICĂ (LLC)

Consideraţii generale

Leucemiile limfatice cronice cuprind:1. Leucemia limfocitară cronică (LLC)- limfoproliferare cronică,

apărută prin proliferarea malignă şi acumularea unei clone de limfocite mici, aparent mature, incompetente imunologic; în 95% din cazuri proliferează limfocite B (LyB), proliferarea LyT fiind întâlnită în 5% din cazuri.

2. Leucemia prolimfocitară cronică (LPC)- în care proliferează limfocite (cel mai adesea B) aflate într-un stadiu intermediar de maturaţie, limfoproliferarea având un caracter mai agresiv.

45

Page 46: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

3. Leucemia cu celule păroase (hairry cell leukemia”, HCL)- în care proliferează un subset limfocitar B, preplasmocitar, de origine splenică, celulele având prelungiri citoplasmatice caracteristice.

MORFOLOGIE OBSERVAŢIILLC Limfocite mici, aparent mature, cu citoplasmă

redusă şi nuclei rotunzi, cu cromatină condensată; nr prolimfocite sub 15%

Predomină la vârsta adultă şi înaintată; boală generalizată dar cu simptomatologie blândă, poate progresa în LPC sau într-un limfom NH cu celule mari

LPC Prolimfocitele prezintă citoplasma mai abundentă, cu nuclei rotunzi, cu nucleoli centrali abundenţi

Evoluează cu nr leucocitar foarte crescut şi splenomegalie pronunţată

HCL Celulele au citoplasma moderată sau abundentă, cu prelungiri „ca firele de păr” (hairy); nuclei ovalari sau incizaţi cu cromatina condensată şi nucleoli slab evidenţi

MO fibrozată adesea cu imposibilitatea aspirării de ţesut medular la puncţie

LLC este cea mai frecventă formă de leucemie, cu maxim de frecvenţă între 50-70 ani, excepţională sub 40 de ani (când limfoproliferările apar, de regulă, ca limfoame maligne). Există tendinţa ca şi LLC să fie încadrată în grupul limfoamelor maligne nehodgkiniene (LMNH) cu grad redus de malignitate.

Proliferarea clonei limfocitare va produce creşterea masei limfocitare totale cu infiltrarea progresivă a ţesuturilor şi organelor (îndeosebi a ganglionilor şi a splinei) şi creşterea numărului limfocitar prin limfocitoză absolută.

Populaţia de celule care proliferează, aparent mature, este incompetentă imunologic, nu se mai transformă în plasmocite cu producere de anticorpi (Ig) şi ca atare apar:-alterarea imunităţii umorale (prin scăderea producerii de anticorpi)-alterarea imunităţii celulare (reducerea LyT helper, creşterea LyT supresoare)-modificări ale celulelor NK („natural killer”) ce pot contribui la disfuncţia populaţiei de LyB reziduale-numeroase fenomene de tip autoimun.

DIAGNOSTIC CLINIC46

Page 47: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Debut insidios, evoluţie mult timp asimptomatică.Circumstanţele de depistare a bolii:

1. depistarea unei hiperleucocitoze cu ocazia unor investigaţii de rutină sau pentru infecţii intercurente repetate

2. constatarea unei poliadenopatii generalizate3. constatarea unei splenomegalii (în general asociată adenopatiilor,

excepţional izolată)4. prezenţa unor simptome generale nespecifice (astenie, pierdere în

greutate, inapetenţă, transpiraţii profuze nocturne)Simptomatologia se accentuează progresiv, în forma comună boala

evoluând 10-20 de ani; sunt descrise forme cu evoluţie „benignă” (evoluţie foarte lentă) precum şi forme foarte agresive (cu evoluţie mult mai rapidă, asemănătoare LMNH de malignitate crescută).

Examenul obiectiv evidenţiază:1. poliadenopatie generalizată, simetrică, ganglioni cu consistenţă

„de organ”, mobili, neaderenţi, nedureroşi2. hipertrofie amigdaliană şi a pachetelor ganglionare interne

(mediastinale, abdominale) cu posibile sindroame de compresiune

3. splenomegalie moderată sau voluminoasă, cu tendinţă la progresiune şi la producerea unor fenomene compresive

4. hepatomegalie moderată în 50% din cazuri5. uneori leziuni leucemice cutanate (placarde roşii, tuberozităţi,

papule diseminate)6. infiltraţii ale glandelor salivare şi lacrimale (sindrom Mikulitz)LLC cu limfocite T au evoluţie mai severă (ca un limfom de înaltă malignitate), cu localizări extraganglionare (meningiene şi, mai ales, cutanate).

DIAGNOSTIC DE LABORATOR

Examenul sângelui periferic:-hiperleucocitoza (20000-300000/mmc), cu hiperlimfocitoză absolută (peste 4000/mmc; 60-98%) şi frecvente umbre celulare Gumprecht (fragilitate limfocitară crescută)-mai pot fi prezente anemia (îndeosebi cu caracter hemolitic) şi trombocitopenia

Examenul măduvei osoase:-hipercelulară, cu procent al limfocitelor proliferante peste 40%

47

Page 48: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

-infiltrarea poate fi (histologic): interstiţială, nodulară, mixtă (nodulară+infiltrarea interstiţială) sau difuză.

Modificări imunologice:-hipogammaglobulinemie cu deficit selectiv al unor subclase de Ig (IgG-3 şi IgG-4), ca rezultat al producerii unor citokine anormale de către LyT alterate-scăderea raportului T helper/supresor- modificări autoimune: anemia hemolitică autoimună (AHAI), purpura trombocitopenică imunologică (PTI), diverşi autoanticorpi, crioglobuline.

Teste inflamatorii: VSH crescut, proteina C reactivă pozitivă.Teste renale: acid uric, uree, creatinina crescute (inconstant).Bilirubina totală crescută moderat pe seama celei indirecte (în LLC

cu AHAI)Electroforeza: scăderea gammaglobulinelorTeste de coagulare modificate (mai ales în LLC st C)Radiografie toracică: posibila adenopatie hilarăEchografie abdominală: hepatosplenomegalie

DIAGNOSTIC POZITIV

Criteriile de diagnostic ale LLC sunt:

CLINICE CITOLOGICE1.Poliadenopatie generalizată(superficială şi/sau profundă)

1.Sânge periferic peste 15000 Ly/mmc; umbre celulare

2.Splenomegalie 2.Măduva osoasă: peste 40% Ly3.Subiect peste 50-60 de ani, cu infecţii repetate

3.Sub 10% limfoblaşti în sângele periferic şi în MO

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Limfocitoze benigne sau reactive-mai ales la tineri,în context infecţios,viral,de obicei tranzitoriiLMNH tip limfocitar difuz,limfoplasmocitar,folicular,splenic cu limfocite viloase şi boala Hodgkin (lipseşte infiltraţia limfocitară medulară (nu atinge niciodată 30%), hiperleucocitoză şi limfocitoză absolută, ex histopatologic ganglionar tranşează diagnosticul(prezente adenopatii)

48

Page 49: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Boala Waldenstròm: leucocitoza mai puţin pronunţată, proliferare celulară limfo-plasmocitară, prezenţa hipergammaglobulinemiei cu valori crescute ale IgM monoclonale

Leucemia cu celule păroase (HCL): asociază splenomegalia cu pancitopenie; aspect caracteristic cu prelungiri „hairy” ale citoplasmei celulelor proliferante;

LGC: splenomegalie mai pronunţată, lipsesc adenopatiile periferice, devierea la stânga şi bazofilia prezente în frotiul periferic.

STADIALIZAREA LLC

CLASIFICAREA GR INTERNAŢIONAL SUPRAVIEŢUIREA (LUNI)

St A: limfocitoză+ < 3 grupe ggl+fără anemie şi trombopenie

>120

St B > 3 grupe ggl+fara anemie si trombopenie 72St C > indiferent de nr ggl+anemie+trombopenie

20

_Clasificarea BINETClasificarea RAI presupune cinci stadii (modificat ulterior în trei) care tin cont de limfocitoză, prezenţa sau absenţa adenopatiilor, a splinei, anemiei şi trombocitopeniei.

EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII

LLC are evoluţia cea mai lungă dintre toate leucemiile.Principalele complicaţii (cauze de deces) sunt:

-1. infecţiile: virale (zona zoster, varicela), bacteriene (pneumococii, septicemii cu enterobacterii, dar uneori şi TBC) sau micotice; apar pe fondul deficitului imunitar şi al insuficienţei medulare postcitostatice.

-2. insuficienţa medulară, responsabilă de apariţia infecţiilor şi hemoragiilor

-3. AHAI (10% din cazuri), cel mai adesea cu anticorpi la cald de tip IgG+complement sau numai complement, alteori cu prezenţa aglutininelor la rece (de tip IgM)

-4. trombocitopenie autoimună cu durata de viaţă plachetară redusă. Asociată cu AHAI constituie sindromul Evans

49

Page 50: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

-5. Sindromul Richter: apariţia unui limfom imunoblastic (de malignitate crescută), cu adenoaptii izolate, dezvoltate rapid, alterarea stării generale; excepţional poate apare un tablou similar unei LA

-6. Apariţia unei a doua neoplazii, în urma evoluţiei prelungite şi a tratamentului citostatic

-7. fenomene compresive abdominale - 8.leziuni cutanate

TRATAMENT

Tratamentul LLC trebuie adaptat stadiului bolii:În stadiul A, în formele benigne, cu evoluţie clinică lentă şi leucocitoză sub 50000/mmc, nu se recurge la tratament activ ci se supraveghează bolnavulIndicaţiile de începere a tratamentului sunt:

1. prezenţa simptomatologiei generale (febră, transpiraţii nocturne, pierdere în greutate)

2. insuficienţa medulară progresivă (anemie, trombocitopenie)3. trombocitopenie, granulocitopenie sau anemie hemolitică4. splenomegalie tumorală5. masa tumoarală mare sau forme agresive6. frecvenţa crescută a infecţiilor bacteriene, virale şi micoticeChimioterapia:

Leukeran (Clorambucil) în monochimioterapie în doze de atac de 4-6 mg/zi, care se reduc treptat la fiecare înjumătăţire a numărului de leucocite, oprindu-se administrarea la o valoare de 15000 leuc/mmc

Ciclofosfamida în doze de 100-150 mg/zi,asociată sau nu cu Prednison

Vincristin asociat cu Prednison Corticoizii-mai ales pentru anemie şi trombocitopenie autoimuna Polichimioterapie:CVP,CAP etc

Terapia modernă cuprinde:Fludarabina 25-30 mg/mp/zi 5 zile la interval de 3-4 săptămâni,analog nucleozidic de adenină cu administrare minim de 6 luni şi ameliorare evidentă a supravieţuirii globale.Cladribina, 0,1 mg/kg/zi, iv, pev timp de 7 zile, lunar, 4-6 luniMabcampath, anticorp antiCD 52, care poate induce citotoxicitate celulară mediată de complement şi dependentă de anticorpi.

50

Page 51: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Corticoterapia se utilizează ca tratament iniţial în caz de infiltrare masivă medulară sau asociată cu Leukeranul. Doza este de 30-40 mg/zi. Are indicaţie fermă în formele cu manifestări autoimune.

Alte mijloace terapeutice:-radioterapie-pe spline gigante, compresive sau pe mase ganglionare voluminoase-splenectomie-în forme de LLC asociate cu crize repetate de AHAI sau PTI-mijloacele moderne utilizează interferonul şi interleukina-2,mai mult pentru menţinerea remisiunii, rezultate scăzute-allotransplant medular la pacienţi sub 50 de ani, procedură limitată de găsirea donatorului compatibil, riscul bolii grefă contra gazdă; transplantul de celule stem poate constitui o opţiune terapeutică-tratament adjuvant:

-combaterea hiperuricemiei cu Allopurinol-hidratare şi alcalinizarea urinii-antibiotice-gammaglobuline i.v în formele cu hipogammaglobulinemie

şi infecţii repetate

LEUCEMIA CU CELULE PĂROASEHAIRY CELL LEUKEMIA-HCL

Consideraţii generaleLeucemia cu celule păroase (hairy cell leukemia, HCL) este o boală

limfoproliferativă rară, caracterizată prin splenomegalie, pancitopenie şi prezenţa în sânge, MO şi alte organe de celule mononucleare cu prelungiri citoplasmatice. Este o boala primară a celulei stem pluripotente.

Frecvenţa mai mare la bărbaţi (B/F=4/1), între 30-50 aniProliferează o celulă limfocitară preplasmocitară, de origine

splenică; celula „hairy” estre de fapt un limfocit B cauzator la LLC dar activat (activated B-CLL lymfocyte). În cursul bolii se produce o infiltrare

51

Page 52: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

masivă a MO (care stă la baza producerii pancitopeniei) şi a zonelor interfoliculare ganglionare.

Funcţia celulelor NK (natural killer) este deficitară, funcţiile granulocitelor şi monocitelor sunt scăzute, există frecvente tulburări imunologice care explică susceptibilitatea crescută a bolnavilor cu HCL la infecţii

Pe lângă infiltrarea MO, la producerea pancitopeniei participă factori inhibitori secretaţi de celulele „hairy”, cum ar fi factorul de necroză tumorală alfa, producţia căzută de factori hematopoietici de creştere, nivelul crescut de factori inhibitori ai mielopoezei prin acţiunea sinergică a celuleor „hairy” şi a limfocitelor T.

DIAGNOSTIC CLINICDebut cu fatigabilitate, astenie, transpiraţii nocturne şi evoluţie

cronicăManifestări infecţioase repetate (îndeosebi bronho-pulmonare)

Splenomegalie marcatăLimfadenopatii inconstantePaloare sclero-tegumentară (în funcţie de gradul anemiei)

DIAGNOSTIC DE LABORATORSângele periferic:

1. pancitopenie-rezultatul sechestrării splenice şi a insuficienţei medulare; anemie normocitară-normocromă, leucopenie prin neutropenie şi limfocitoză relativă; trombocitopenie moderată

2. examenul în contrast de fază evidenţiază celule „hairy” din concentratul leucocitarStudiul MO prin biopsie medulară: proliferare difuză de celule

mononucleare, densificarea reţelei de reticulină cu constituirea mielofibrozei.

Examenul citochimic: reacţie pozitivă pentru fosfataza acidă tartrat-rezistentă (TRAP) (izoenzima 5 a fosfatazei acide). Scor FAL crescut.

DIAGNOSTIC POZITIVClinic: splenomegalie+infecţii (în antecedente, la debut)

52

Page 53: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Hematologic: pancitopenie+prezenţa de celule mononucleare atipice „hairy” în frotiul periferic, în concentratul leucocitar şi la examenul microscopic în contrast de fază.

Histologic: celule atipice+mielofibroză în MO şi splină.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIALAfecţiuni evoluând cu splenomegalie şi pancitopenie:

- limfoame maligne- splenomegalii de altă etiologie

Pe diverse criterii hematologice trebuie excluse:- leucemiile acute (îndeosebi cele mielo-monocitare)- LLC- Leucemia prolimfocitară cronică- Mielofibroza cu metaplazie mieloidă- Aplaziile medulare- Descărcările periferice din LMNH- Sindromul Sezary- Boala Waldenstrom.

LEUCEMIILE ACUTE

DefiniţieLeucemiile acute (LA) sunt boli neoplazice ale celulelor stem

nediferenţiate sau parţial diferenţiate, caracterizate prin oprirea diferenţierii şi maturaţiei acestor celule, asociată sau nu cu trecerea lor în sângele periferic.

Caracteristici:- caracter clonal- pierderea capacităţii de diferenţiere şi maturare- independenţa faţă de factorii de mediu extern prin dobândirea

proprietăţii de autosintetizare a factorilor de creştere („stimulare autocrină”)

- sensibilitatea specifică pentru factorii de creştere endogeni („stimulare paracrină”)

- în absenţa difernţierii, acumularea acestor celule duce treptat la ocuparea MO şi invadarea ficatului, splinei, ganglionilor limfatici, SNC, organe reproducătoare, etc şi constituie substratul tabloului clinic al bolii

- imortalitatea culturii in vitro

53

Page 54: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

LA apar ca urmare a proliferării maligne, monoclonale a celuleor mieloide sau limfoide tinere, cu blocarea totala a maturaţieişi diferenţierii, având ca urmare invadarea cu blaşti a măduvei osoase şi ducând la insuficienţă medulară.

LA se împart în:I LA non-limfoblastice (mieloblastice) (LAM), forme ale

sindromului mieloproliferativ acut; pot apare la orice vârstă, fiind mai frecvente la persoanele în vârstă;

II LA limfoblastice (LAL), forme ale sindromului limfoproliferativ acut; sunt mai frecvente la copii (80-85%)

Etiologia- virală- factori leucemogeni- radiaţii ionizante-bombardamente

atomice-expunere medicală (spondilita ankilopoetică, Tu pelvine)-expunere la radiologi

- substanţele chimice - solvenţi organici - fenilbutazona - cloramfenicolul - citostaticele (alkilantele)

- ereditatea – frecvenţa LA familială - asocierea LA cu diverse boli genetice (sd Down, Bloom) - tendinţa la aglomerare familială a unor cazuri de LA - predispoziţia familială, factori de mediu - factori etnici (populaţia albă)

Diagnostic clinicTabloul clinic este asemănător în cele două grupe de LA, cu

particularităţi şi diferenţieri clinice îndeosebi în ceea ce priveşte simptomele de localizare.

Debutul este adesea insidios, dar rapid progresiv, cu agravarea simptomatologiei. De regulă diagnosticul este clarificat la 3-4 săptămâni de

54

Page 55: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

la apariţia primelor manifestări clinice. Simptomatologia este completă când numărul blaştilor leucemici depăşeşte 1012; sub un număr de 106 blaşti, procesul leucemic este latent clinic şi hematologic.

Semne sau complicaţii date de insuficienţa medulară1. Sindromul infecţios (granulocite sub 500/mmc)

- angine, adesea cu caracter ulceronecrotic, amigdalite acute supurate, gingivite necrotice, ulceraţii faringiene şi pe vălul palatin

- suprainfecţii recidivante: renale, urinare, pulmonare, cutanate- febră de infecţie, uneori fără focar infecţios evident („febra

leucemică” de natură metabolică)2. Sindromul anemic:

- paloare- dispnee de efort sau de reapus- palpitaţii, tahicardie, lipotimie- ameţeli, acufene- sufluri sistolice pluriorificiale

3. Sindromul hemoragic - hemoragii cutanate: purpură, peteşii, echimoze, hematoame - hemoragii mucoase: epistaxis, gingivoragii, metroragii, hematurie

- hemoragii cerebrale, meningiene şi retroorbitale4. Manifestări prin proliferare tumorală infiltrativă:

- dureri osoase (stern, metafize) sau pseudoarticulre, adesea migratoare, prin infiltrarea cavităţii osoase şi a periostului; mai frecvente la copil, în formele de LAL

- adenopatii nedureroase periferice (cervicale, axilare) mai rar determinări mediastinale, apar aproape exclusiv în formele LAL şi forte rar în LAM; uneori pot apare adenopatii reactive secundare infecţiilor în ambele forme de LA

- splenomegalia moderată poate apare în LAL şi rar în LAM- manifestări cutanate şi mucoase apar mai ales în formele de

LAM: hipertrofie gingivală dureroasă, sângerână, leziuni ulceronecrotice bucale; leucemide (infiltraţii deroepidermice, violacee)

- manifestări meningo-cerebrale: sindrom meningian, semne de HIC, pareze de tip central. Aceste manifestări apar aproape întotdeauna în formele limfoblastice şi mai rar în LAM4 şi în LAM5. Uneori pot reprezenta o modalitate de debut în lAL,

55

Page 56: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

fiind determinate de infiltraţia leucemică sau de hemoragia meningo-cerebrală.

- Determinările în SNC, testicule şi rinichi reprezintă sanctuarele în care se pot refugia limfoblaştii şi pot scăpa de efectul tratamentului ducând la recăderea bolii

- Alte determinări: tumefacţia glandelor salivare şi lacrimale, determinări mamare, ovariene, pulmonare, orbitale.

Diagnosticul pozitiv de LASugerat de

1. semnele hematopoezei ineficiente (anemie, infecţii, sindrom hemoragipar)

2. semnele proliferării şi infiltraţiei blsastice în organele limfatice sau nelimfatice

Confirmat de: examenul MO şi al sângelui periferic, prezenţa blaştilor atipici, cu caractere morfologice, citochimice, citogenetice şi imunofenotipice specifice.

Criteriile de diagnostic ale CID în cursul LA (după Comitetul japonez de cercetare):

Scor punctat 0 1 2 3leucemie nu da - -Disfuncţie organică datorită CID

nu da - -

T protrombină (sec) <15 ≥ 15/20 ≥20 -Fbg (mg%) >150 ≤150/100 ≤ 100 -PDF ser (μg/ml) <10 ≥ 10/20 ≥20/40 ≥ 40

CID = Scor ≥ 4 puncte

Diagnostic diferenţial- Reacţiile leucemoide din stări infecţioase septice sau

paraneoplazice; deşi există devierea la stânga, niciodată nu apar blaşti, lipseşte hiatusul leucemic şi afectarea hematopoezei generale (anemia, trombocitopenia).

56

Page 57: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

-Anemia aplastică: lipsa blaştilor din sânge şi MO, aspectul “deşertic” al MO

- Sindroamele mielodisplazice: MO bogată, cu semne de dismielopoeză, blaştii sunt întotdeauna sub 30%

- Mononucleoza infecţioasă şi limfocitozele virale: deşi angina, splenomegalia, micropoliadenopatia pot preta la o confuzie cu LAL, absenţa anemiei, neutropeniei şi trombocitopeniei, aspectul normal al MO şi testul Paul-Bunnel-Hăngănuţiu tranşează diagnosticul.

- Metastazele medulare (simpatoblastom, cancer bronşic anaplazic) cu celule asemănătoare limfoblaştilor; biopsia medulară cu aprecierea corectă a celulelor tumorale poate face diferenţierea.

Diagnostic de laborator- Examenul sângelui periferic1. număr crescut de leucocite (frecvent peste 40000/mmc);

uneori poate apare număr normal de leucocite sau chiar leucopenie; în prezenţa pancitopeniei diagnosticul va fi precizat pe baza mielogramei

2. anemie secundară progresivă, în urma infiltrării cu celule tumorale

3. trombocitopenie progresivă severă4. formula leucocitară: confirmă prezenţa de celule blastice

atipice; lipsa celulelor de vârstă intermediară, “hiatusul leucemic”, este aproape întotdeauna prezent-Examenul măduvei osoase

Este indispensabil pentru diagnostic, mai ales în formele aleucemice, măduva fiind bogată dar compusă îndeosebi din blaşti leucemici (cel puţin 30%), cu aspecte morfologice specifice.

LIMFOAMELE MALIGNE NEHODGKINIENE (LMNH)

Consideraţii generaleLMNH sunt neoplasme ale componentelor celulare ale sistemului

imun şi ale precursorilor acestora, componente aflate în structura organelor limfoide (ganglioni, splină, inel Waldeyer) sau în formaţiuni limfoide din structura altor organe şi ţesuturi (tub digestiv, piele, etc).

57

Page 58: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Reprezintă 60-70% din totalul limfoamelor maligne; incidenţa lor creşte odată cu vârsta; cunosc o heterogenitate pronunţată sub aspect imunofenotipic, histologic, clinic şi prognostic.

EtiopatogenieÎn producerea LMNH sunt incriminaţi:1. frecvente aberaţii ale sistemului imunitar (imunodeficienţe

dobândite sau congenitale) pe fondul cărora acţionează posibilii agenţi patogeni oncogeni

2. virusuri: Epstein-Barr, HTLV-1 (virusul leucemiei/limfomului uman cu celule T) şi 2, HIV (virusul imunodeficienţei umane),anticorpi anti virusul hepatitei C

3. radiaţiile4. diverse substanţe chimice (benzen şi derivaţii lui sau

medicamentoase (polichimioterapia citostatică pentru alte neoplasme; fenitoina)

5. stimulările antigenice cronice (în bolile inflamatorii cronice, colagenoze)

6. Helycobacter pylori (pentru limfoame cu debut gastric)7. Expunere la ierbicide, lacuri, adezivi, diluanţi, chiar soareProliferarea monoclonală din LMNH este însoţită de anomalii

cromozomiale neîntâmplătoare, de regulă translocaţii- t(8,14), t(11,14), t(14,18)-având în prim-plan cromozomul 14 pe care se află fragmentul de genă pentru receptorul antigenic; oncogena formată (bc12, bc11, c) prin produse proteice (oncoproteine, cicline) determină cancerizarea celulei.

Clasificarea LMNHDe-a lungul anilor au fost încercate variate clasificări ale LMNH

(Rappaport, Lukes, Collins, Kiel), fiecare cu neajunsurile ei. Schema de lucru “Working Formulation” a permis în ultimii ani o mai facilă sistematizare cu utilitate practică (diagnostică şi terapeutică):

1. LMNH cu malignitate scăzută (prognostic favorabil):a) limfom malign (LM) cu limfocite micib) LM folicular, predominant cu celule mici clivate

(diferenţiate)c) LM folicular mixt, cu celule mici clivate şi celule mari

2. LMNH cu malignitate medie (prognostic intermediar) d) LM folicular, predominent cu celule mari

e) LM difuz, cu celule mici clivate (diferenţiate) f) LM difuz mixt, cu celule mici şi mari

58

Page 59: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

g) LM difuz cu celule mari3. LMNH cu malignitate înaltă (prognostic rezervat)

h) LM cu celule mari, imunoblastici) LM limfoblasticj) LM cu celule mici neclivate (nediferenţiate)- tip Burkitt şi

non-Burkitt4. Diverse:

- limfomul compus- mycosis fungoides- limfomul histiocitic- plasmocitomul extramedular- alte forme neclasificabile

Mai recent (1993), Grupul Internaţional de Studiu al limfoamelor a propus o clasificare a neoplaziilor limfoide pe baza căreia s-a elaborat (provizoriu) clasificarea europeano-americană a limfoamelor.

Tabel-scan

Diagnostic clinicDebutul este insidios, cu apariţia unei adenopatii sau a

poliadenopatioei superficilae sau profunde (mediastinale, subdiafragmatice); debutul poate avea loc în splină, cu generalizarea ulterioară a bolii. Starea generală, iniţial nealterată, se agravează treptat cu apariţia simptomelor generale (febră, scădere ponderală, transpiraţii nocturne).

Manifestările clinice, asemănătoare cu cele din BH, prezintă faţă de aceasta diferenţe clinico-biologice:

- în momentul diagnosticării, frecvent LMNH sunt într-un stadiu generalizat (III-IV); prezenţa în circulaţie a limfocitelor proliferante încă de la debutul bolii determină debutul multicentric al LMNH

- prezenţa sindromului anemic şi a semnelor generale trădează existenţa unei boli generalizate mai severe decât BH

- interesarea frecventă a ganglionilor profunzi (mezenterici, retroperitoneali) sau coafectarea amigdaliană (adesea asociată cu determinări gastrice)

- afectarea intratoracică (mediastinală, hilară, pulmonară) este mai puţin frecventă decât în BH; localizarea se face întotdeauna în mediastinul anterior sau mijlociu

- debut extraganglionar în 1/3 a cazurilor; cel mai adesea este vorba despre debut digestiv (gastric sau intestinal), cutanat (în limfoame cu celule T, frecvent T helper ca în mycosis

59

Page 60: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

fungoides), în SNC (îndeosebi în SIDA) sau în orice alt organ (plămân, sistem osos, pancreas, tiroidă, testicul)

- interesarea mai frecventă a măduvei osoase (infiltrarea limfocitară peste 10%) cu încadrarea bolii în stadiul IV

- descărcarea subleucemică sau leucemică, cu leucocitoză prin limfocitoză absolută şi prezenţa de celule atipice (uneori sugestive pentru orientarea diagnostică); în cazurile cu splenomegalie voluminoasă şi hipersplenism poate apare leucopenia

- hemograma este mult mai frecvent modificată (anemie prin hemoliza autoimună, prin insuficienţă medulară sau prin sângerări oculte în cazul determinărilor digestive; trombocitopenie)

- frecvenţa crescută a tulburărilor imunitare (hipogammaglobulinemie, afectarea subseturilor Ts şi Th, apariţia de proteine anormale: crioglobuline, creşteri monoclonale de IgG; factor lupic, factor reumatoid) cu manifestări clinice de sindrom Raynaud sau purpură vasculară paraproteinemică.

FORME PARTICULARE DE LMNH

1. Micosis fungoides- limfom primar cutanat produs de proliferarea celulelor T

helper cu epidermotropism foarte pronunţat- factori de risc incriminaţi: stimulare antigenică cronică,

expunerea la substanţe chimice sau la soare, infecţii fungice şi virale ale pielii

Clinic evoluează în trei etape:1. localizări cutanate (pete eritematoase,

placarde, papule, noduli fermi, zone infiltrate cu caracter ulcerat)

2. afectare sistemică (eritrodermie generalizată)3. sindrom Sezary (eritrodermie generalizată cu

invadare leucemică: peste 15% celule atipice în sângele periferic)

Diagnostic prin biopsie cutanată: infiltrat limfocitar epidermic; microabcese

60

Page 61: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Poitrier epidermice; limfocite infiltrante cu nucleu incizat, cerebriform.Stadializarea bolii se face similar cu cea atumorilor solide (sistemul

TNM)Tratament: aplicarea locală de corticoizi în pomezi; iradierea

superficială cu flux de electroni; aplicarea de Psoralen (tehnica PUVA); badijonarea tegumentelor cu azot-iperită sau Carmustin; doze mici, săptămânale de Metotrexat; polichimioterapie (CHOP) în caz de boală generalizată sau sindrom Sezary.

2. Limfoame MALT (prin proliferarea celulelor din sistemul limfoid al mucoaselor):

-proliferarea de celule B, cu localizări preferenţiale în mucoasa şi submucoasa tubului digestiv, arborelui bronşic, glandele salivare sau lacrimale; diseminare redusă şi limitată de regulă la teritoriile MALT.

-simptomatologie identică cu cea a tumorilor nelimfoide cu punct de plecare similar

-tratament: exereză chirurgicală+radioterapie (sau chimioterapie)

Stadializarea LMNH gastricSt IE limfom limitat la stomacSt II 1E afectarea stomacului şi a ganglionilor de contiguitateSt II 2E afectarea stomacului şi a ganglionilor subdiafragmaticiSt III afectarea stomacului şi a ganglionilor de ambele părţi ale diafragmuluiSt IV diseminarea hematologică (afectarea stomacului şi a unuia sau mai multor organe sau ţesuturi extralimfatice

3. Limfomul anaplastic (CD30+)- proliferarea de celule T (CD30+) la nivelul tegumentelor

(peste 75% la biopsia cutanată), cu caracter agresiv; forma CD 30 este mult mai severă

- mai frecvent la adolescenţi şi vârstnici (B/F-3/2)- poliadenopatie+manifestări extranodale (îndeosebi cutanate)- prognostic nefavorabil, recăderi frecvente

4. Limfomul cu celule NK (CD56+, CD 3)-predomină la bărbaţi tineri: evoluează cu limfadenopatie,

hepatosplenomegalie şi afectarea MO

5. Limfomul splenic cu celule viloase

61

Page 62: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

-splenomegalie pronunţată, limfadenopatie absentă sau nesemnificativă

-prezenţa de limfocite circulante cu vilozităţi, fenotip specific (sIg+, pan B+, CD5-) şi citochimic reacţie pozitivă pentru fosfataza acidă; limfocitoză fără leucopenie

-afectare medulară în peste 50% din cazuri-evoluţie blândă („low-grade”)-trebuie diferenţiat de leucemie cu celule „hairy”

(pancitopenie în sângele periferic)

6. Limfoamele asociate cu SIDA -evoluează cu poliadenopatie şi frecvente determinări

extraganglionare (îndeosebi în SNC, MO, tub digestiv)-evoluţie severă, cu prezenţa semnelor generale-tip histologic de înaltă malignitate (celule imunoblastice sau

cu celule mici neclivate).

Evoluţie şi prognostic

Evoluţia este progresivă cu remisiuni şi recăderi, cu visceralizarea bolii.

Prognosticul depinde de tipul histologic şi stadiul bolii; în formele cu malignitate scăzută evoluţia este lentă, 60-80% din cazuri supravieţuind 5 ani de zile; în formele de malignitate înaltă, evoluţia este afresivă şi supravieţuirea 1-3 ani; diseminarea în SNC comportă un prognostic grav (supravieţuirea 2-3 luni).

Tratament

Tratamentul LNMH trebuie să ţină cont de tipul histologic şi de stadiul evolutiv al bolii:

-în cazurile localizate, radioterapia şi exereza chirugicală pot duce la o remisiune completă prelungită a bolii

-în stadiile III-IV (în care sunt diagnosticaţi de fapt cei mai mulţi bolnai) se recurge la polichimioterapie citostatică:

1. În LMNH cu risc scăzut se utilizează schema CVP (la persoanele în vârstă, în forma izomorfă cu LLC se poate recurge doar la monochinmioterapie cu Leukeran); în formele de malignitate crescută se utilizează schema CHOP +/- Bleo; este necesară frecvent profilaxia determinărilor în SNC.

62

Page 63: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

2. În formele agresive sau rezistente la tratament pot fi încercate scheme mai agresive (BACOP, COMLA, m-BACOD), iar în formele limfoblastice se recomandă tratament similar celui din LA limfoblastică

3. Încercări moderne de tratament: transplant de MO; transplant de celule stem pluripotente circulante; anticorpi monoclonali antiCD20 –Rituximab,375 mg/m2 i.v./zi ,cuplaţi cu citokine sau cu izotopi radioactivi ca factori toxici pentru celulele tumorale; utilizarea factorilor stimulatori de creştere pentru seria granulocitară (G-CSF: Filgastrin, Neupogen) sau granulo-monocitară (GM-CSF)cu efect de limitare a mielosupresiei şi de permitere a aplicării schemelor agresive de polichimioterapie.

Scheme de citostatice folosite în tratamentul LMNH

schema Doza şi calea de administrare

Zilele de administrare

Perioada de repetare a

cureiCVP

CiclofosfamidăVincristinPrednison

400 mg/mp iv1,4 mg/mp iv100 mg/mp po

1-51

1-521 zile

CHOP+BleoCiclofosfamidă

Adriamicin (doxorubicin)

Oncovin (vincristin)Prednison

Bleomicină

750 mg/mp iv50 mg/mp iv

1,4 mg/mp iv

100 mg/mp po15 mg/zi iv

11

1

1-51 şi 5

21 zile

BOALA HODGKIN

Consideraţii generale

Boala Hodgkin este o afecţiune caracterizată prin proliferarea malignă a celulelor sistemului limfo-histiocitar (imun) la care se adaugă o reacţie inflamatorie granulomatoasă (limfogranulomatoză malignă); apare

63

Page 64: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

mai frecvent la vârtele tinere (vârfuri de incidenţă: 18-25 şi 40-50 de ani) şi reprezintă 30-40% din limfoamele maligne.

Celula malignă proliferantă este reprezentată de celula Reed-Sternberg a cărei origine pare a fi în seri alimfocitară (B sau T) sau monocitară, nefiind exclusă apariţia ei ca urmare a fuziunii între limfocitul B şi monocit, sub acţiunea unui virus (Epstein-Barr) sau a unor factori de mediu (toxice, substanţe chimice) sau a altor agenţi microbieni.

Celula Reed-Sternberg este de talie mare (25-45 μ) cu citoplasma abundentă, polipoidă, nucleul este multilobat, cu cromatină laxă, cu mai mulţi nucleoli bazofili, bine vizibili; aspectul este conferit în urma fenomenului de endomitoză, cu creşterea masei cromozomiale, fără diviziune.

Prezenţa anomaliilor cromozomiale neîntâmplătoare (peste 50% din cazuri) pledează pentru natura neoplazică a celulei Reed-Sternberg (RS).

În boala Hodgkin există pronunţate modificări imunologice, cu rol în patogeneza bolii:

1. afectarea celulelor NK cu rol în supravegherea anticanceroasă2. afectarea imunităţii celulare (LyT) printr-un factor glicoproteic-

seric, cu creşterea numărului de celule supresoare, afectarea funcţiilor LyT helper şi inversarea raportului Th/Ts; testul la tuberculină este negativ şi răspunsul la fitohemaglutinină absent;

3. perturbarea funcţiilor LyB şi afectarea imunităţii umorale (secundară colaborării deficitare cu LyT)

4. afectarea factorilor de creştere celulară

TIPURILE HISTOLOGICE DE BH

Forma cu predominanţă limfocitară: predomină limfocite cu aspect morfologic normal, proliferarea este nodulară sau difuză, celulele RS sunt rare; prognosticul este bun fiind o formă sensibilă la tratament.

Formă cu scleroză nodulară: nodulii limfoizi sunt separaţi prin benzi de colagen, numărul celulelor RS este variabil, apar celule Hodgkin (intermediare în procesul de formare a celulelor RS) “vacuolate”; prognostic foarte bun; întâlnite mai ales la femei tinere cu adenopatie mediastinală.

Formă cu celuraritate mixtă: polimorfism celular (limfocite, eozinofile, plasmocite), numeroase celule RS prognostic rezervat.

Formă cu depleţie limfocitară: limfocite puţine, structura ganglionară aproape complet înlocuită de celule RS, reţea îngroşată de

64

Page 65: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

reticulină; întâlnită frecvent la vârstnici cu aspect de boală diseminată; prognostic sever.

În cursul evoluţiei, variantele histologice cu prognostic mai favorabil pot trece în formele mai grave. Tipul histologic este acelaşi în toate organele interesate. Afectarea splenică precede întotdeauna afectarea hepatică.

Studii mai recente au încercat stabilirea unor posibile corelaţii dintre fenotipul celulei RS şi subtipul histopatologic (antigenul CD45 ar caracteriza forma cu predominanţă limfocitară, iar CD15 celelalte trei forme).

Diagnostic clinic

Debut de regulă ganglionar, cel mai adesea latero-cervical, mai rar inghinal sau în ganglionii profunzi (mediastinal, hilar, retroperitoneal) putând produce fenomene compresive.

Adenopatia este nedureroasă, fermă, cu caracter simetric, uneori se pot forma conglomerate neaderente de piele sau de planurile subiacente; nu supurează, nu produce fistule.

Uneori debutul se face prin simptome generale de evoluţie a bolii (fsatigabilitate, inapetenţă, scădere ponderală, febră uneori ondulantă Pel-Ebstein, pruriot cutanat), în general aceste manifestări apar însă la un interval de timp după constituirea limfadenopatiei.

Foarte rar, BH poate debuta extraganglionar (splină, ficat, pleură, pericard, etc)

Diseminarea bolii se face în mod ordonat, de la o arie ganglionară la alta (pe cale limfatică); ulterior boala se extinde în afara sistemului limfatic (pe cale hematogenă sau prin contiguitate).

Adenopatia supraclaviculară stângă este asociată cu cea abdominală (metastaze prin canalul toracic), iar afectarea ganglionilor inghinali este corelată cu cea a ganglionilor limfatici iliaci şi lomboaortici.

Adenopatia mediastinală este localizată în mediastinul anterior şi mijlociu, este unilaterală şi radiologic prezintă aspect policiclic.

Splenomegalia este constantă într-un stadiu mai avansat al bolii şi precede afectarea hepatică (foarte severă, cu hepatomegalie fermă, durere, icter)

În evoluţie sunt interesate şi alte organe (plămân, tractul gastrointestinal, piele, sistem nervos).

65

Page 66: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Diagnostic de laborator

Hemograma poate fi normală; în fazele avansate apare anemie normo sau hipocromă prin invazia măduvei sau postterapeutic. Numărul leucocitelor este normal sau uşor crescut, cu eozinofilie şi limfopenie absolută. Numărul trombocitelor este normal sau scăzut în fazele avansate.

MO: deviaţia la stânga a seriei granulocitare cu eozinofilie moderată; apariţia de celule RS în stadiul IV.

Biopsia ganglionară este obligatorie în vederea diagnosticului.Radiografia toracică în vederea depistării adenopatiilor mediastinale

sau a determinărilor pulmonare.Radiogarfii osoase în vederea determinărilor osoase.Echografie abdominală care păune în evidenţă hepatosplenomegalia

şi adenopatiile abdominale retroperitoneale.TAC necesară pentru evidenţierea adenopatiilor mici

retroperitoneale care nu se pot evidenţia prin echografie.

Alte modificări:- accelerarea VSH-ului- creşterea fibrinogenului- prezenţa proteinei C reactive- valori crescute ale LDH (criteriu de urmărire al evoluţiei)- creşterea fracţiunii α2 a proteinelor serice- teste renale- teste hepatice- sideremie scăzută- valori serice crescute (peste limita superioară de 2,4 mg/l) ale

β2 microglobulinei; se corelează pozitiv cu stadiile avansate de BH, cu substadiul clinic B şi cu masa tumorală crescută

STADIALIZAREA BH (COT SWOLDS)

STADIUL CARACTERISTICII Afectarea unui singur ganglion sau a

unei singure structuri limfoideII Afectarea a doi sau mai mulţi ganglioni

de aceeaşi parte a diafragmului (mediastinul este considerat o singură localizare, ganglionii hilari bilaterali sunt consideraţi două localizări. Numărul de

66

Page 67: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

localizări anatomice poate fi indicat printr-o subscripţie numerică (ex II3)

III Afectarea ganglionilor sau astructurilor limfoide de ambele părţi ale diafragmului

III 1 Cu sau fără afectare splenică, hilară, celiacă sau a ganglionilor portali

III 2 Cu afectarea ganglionilor paraaortici, iliaci, mezenterici

IV Afectarea ganglionilor sau a structurilor limfoide de ambele părţi ale diafragmului cu determinare obligatorie şi extraganglionară (MO, ficat, multiple metastaze pulmonare). Afectarea unuia sau a două organe nelimfoide: ficat, MO, pleură, pericard.

Fiecare stadiu poate fi împărţit într-un substadiu A (absenţa semnelor generale de boală) sau substadiu B (prezenţa febrei, a transpiraţiilor profuze, a scăderii ponderale peste 10% în ultimele 6 luni).

Localizarea extraganglionară a bolii, prin contiguitate, se desemnează cu litera E.

Diagnostic diferenţial

1. limfoamele nehodgkiniene: afectarea mai frecventă a stării generale încă din stadiile incipiente; poliadenopatie adesea generalizată, încă din momentul diagnosticului.

2. leucemiile (îndeosebi LLC): aspectul MO şi al frotiului periferic, cifre leucemice ale leucocitelor; poliadenopatie generalizată

3. limfadenite acute regionale: evidenţierea porţii de intrare; adenopatie dureroasă, prezenţa limfangitei; dispare odată cu stingerea procesului piogen primar

4. mononucleoza infecţioasă: limfadenopatie laterocervicală, hepatosplenomegalie, febră, leucocitoză (cu prezenţa celulelor mononucleare tipice în frotiul periferic); reacţia Paul-Bunnel-Hăngănuţiu pozitivă

67

Page 68: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

5. adenopatia tuberculoasă: ganglioni sensibili, formează conglomerate, sunt aderenţi de piele, consistenţă iniţial fermă, dar ulterior cazeificare şi fistulizare (lasă cicatrici stelate); prezenţa şi a altor semne de impregnare bacilară

6. sarcoidoza: limfoganglioni mici, mobili, fermi, preauricular, occipital, submandibular, laterocervical, epitrohlear; limfadenopatie mediastino-hilară bilaterală, simetrică şi policiclică; modificări chistice ale oaselor mici (mână), afectarea parotidei şi a glandei lacrimale, eritem nodos, test Kveim pozitiv; dozarea angiotensinconvertazei serice şi a lavajului bronho-alveolar ajută diagnosticul

7. metastaze ganglionare ale altor tumori maligne: consistenţă dură, cartilaginoasă, nedureroasă, aderente de planurile profunde

Complicaţii1. infecţii severe: virale, bacteriene, fungice, tbc pulmonar2. fenomene compresive: mediastinale, icter mecanic, ocluzie

intestinală, edeme limfatice3. insuficienţă hepatică, insuficienţă medulară: provocate de boală,

secundare tratamentului4. apariţia unei a doua neoplazii (după 5-10 ani de tratament):

limfom non Hodgkin (2-4%), LA (1-2%), alt cancer visceral (pulmonar. mamar, gastric, laringian, melanoame, cancer glande salivare).

PrognosticFactori de prognostic:

- tipul histologic- extinderea bolii- localizările viscerale- prezenţa simptomatologie generale- localizarea mediastinală- vârsta (înaintată)- sexul (masculin)

Tratament

Mijloace terapeutice:1. radioterapia în stadiile I şi II: cobaltoterapia (3500-4000 rads/câmp,

în 10 şedinţe) „în manta” (pentru localizările supradiafragmatice sau „în Y inversat” (pentru teritoriul subdiafragmatic)

68

Page 69: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

2. polichimioterapia poate fi aplicată după radioterapie )pentru întreţinerea remisiunii

3. chirugicale- extirparea de pachete ganglionare în scop diagnostic sau de îndepărtare a unei mase tumorale, în stadiile localizate sau a unei adenopatii refractare la tratament; splenectomia în scop diagnostic (debut splenic) sau de prevenire a diseminării heaptice (în staiile I-II după obţinerea remisiunii).

SCHEME DE PCT UTILIZATE ÎN TRATAMENTUL BH

MOPP: Mecloretamină (Mustin, Cariolysine) 6 mg/mp iv zilele 1 şi 8 Oncovin (Vincristin) 1,4 mg/mp iv zileler 1 şi 8 Procarbazin (Natulan) 100 mg/mp po zilele 1-14 Prednison 40 mg/mp po zilele 1-14 Perioada de repetare a curei: 28 zile

ABVD Adriamicină 25 mg/mp iv zilele 1 şi 15 Bleomicina 10 mg/mp iv 1 şi 15 Vinblastin 6 mg/mp iv 1 şi 15 Dacarbazin 375 mg/mp iv 1 şi 15

Metode moderne de tratament-autotransplant de măduvă osoasă combinat cu polichimioterapie

agresivă-transplant de celule stem hematopoietice, administrare de factori de

creştere şi doze mari de citostaticeCa urmare a tratamentului în stadiile I-II se obţin RC la 90-10%%

din cazuri cu supravieţuire de peste 80% la 5 ani, iar în stadiile III-IV totalul RC şi RP este de 70%.

SINDROMUL MIELOROLIFERATIV CRONICSMC

Consideraţii generale

SMC reprezintă un grup de afecţiuni caracterizate prin proliferarea patologică autoimună a unor clone neoplazice derivate dintr-o celulă stem

69

Page 70: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

pluripotentă, tulburare care poate să intereseze simultan sau succesiv diverse serii celulare; rezultă o proliferare a ţesutului mieloid din teritoriile intra şi extramedulare (metaplazie mieloidă cu hematopoieză extramedulară în splină, ficat).

În SMC sunt incluse următoarele afecţiuni:- leucemia granulocitară cronică (LGC)- policitemia vera (PV)- trombocitemia hemoragică (TH)- metaplazia mieloidă cu mieloscleroză (MMM)

SMC sunt boli clonale care se pot transforma una în alta, în evoluţie putând apărea mielofibroza extensivă; deşi iniţial maturaţia şi funcţiilşe celulare sunt relativ normale, aceste sufernţe sunt progresive şi adesea evoluţia se face spre o LAM sau spre o insuficienţă medulară.

LGC

Consideraţii generaleDefiniţie: reprezintă o proliferare mieloidă monoclonală caracterizată printr-o creştere autonomă foarte pronunţată a producţiei de granulocite (adesea peste 100000/mm3), prin splenomegalie tumorală nedureroasă şi o evoluţie în două faze succesive: una cronică, în care mieloproliferarea este bine controlată terapeutic, în care mieloproliferarea este bine controlată terapeutic şli alta de transformareîntr-o LA terminală, refractară la orice tratament.

LGC este o afecţiune a CSP în care se produc mutaţii sub acţiunea unor factori virali , agenţi fizici sau chimici, iradiere,dezvoltându-se o clonă anormală de celule stem caracterizată prin: translocaţia reciprocă şi inegală între cromozomii 9 şi 22-t (9;22) care duce la apariţia cromozomului Philadelphia (Ph1) prezent în toate celulele mieloide precum şi în eritroblaşti, megacriocite şi chiar limfocitele B; derepresia oncogenică produsă duce la sinteza unui ARNm modificat, răspunzător de producerea unei proteine anormale (p. 210) cu activitate tirozinkinazică şi care va determina proliferarea necontrolată a seriei granulocitare cu creşterea masei granulocitare totale, hiperleucocitoza şi infiltrarea ţesuturilor, mai ales a splinei şi ficatului.

Diagnostic clinicForme de debut:

- insidios, pe un fond de fatigabilitate, astenie, scădere ponderală sau jenă în hipocondrul stâng

70

Page 71: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

- aparent brusc dar de fapt cu o complicaţie: infarct splenic, colică renală, priapism, hemoragii retiniene, tulburări neurologice prin leucostază

- rar diagnosticul se pune în momentul transformării blasticeÎn perioada de stare apar: transpiraţii, manifestări hemoragice, dureri osoase.Clinic:

- paloare- splenomegalie voluminoasă, nedureroasă în absenţa

infarctelor, regulată, mobilă cu respiraţia, cu fenomene de compresiune

- hepatomegalie moderată care se accentuează în timp

Diagnostic de laborator1. examenul sângelui periferic:

-hiperleucocitoză (peste 100000/mmc)-formula deviată la stânga până la mieloblast sub 5%-predomină mielocite şi metamielocite, eozinofile, bazofilie- Hb normală sau uşor scăzută-trombocite moderat crescute-fosfataza alcalină leucocitară FAL scăzută sau 0

2. examenul MO:-hipercelulară cu raport G/E mult crescut, în cae mieloblaştii şi

promielocitele nu depăşesc 10%-prezenţa cromozomului Ph.1 în peste 90% din cazuri în toate seriile

hematopoietice; în caz de absenţă a acestui marker diagbnosticul trebuie să fie completat cu examen de genetică moleculară3. alte examene:

-acid uric, uree, creatinină- crescute moderat-LDH crescut-histaminemie crescută asociată cu diferite manifestări; frecvent

apare hiperaciditatea gastrică cu semne directe de ulcer, teste de coagulare modificate

Diagnostic pozitiv

Criterii clasice Criterii actuale1. splenomegalie+/- hepatomegalie Leucocitoză cu formulă tipică2. hiperleucocitoză Bazofilie absolută3. FL deviată până la mbl Monocitopenie

71

Page 72: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

4. bazofilie crecută (5-15%) Trombocite peste 400 000/mmc5. FAL scăzută Displazii ale granuleleor minime6. prezenţa cromozomului Ph.1 Cromozom Ph.1 (90-95%)7. MO hipercelulară şi absenţa mielofibrozei

Gena de fuziune BCR/ABL (peste 99%)

8. Vârsta 25-45 ani

Diagnostic diferenţial-Reacţiile leucemoide din infecţiile severe (TBC, abcese subfrenice,

sfera ORL) secundare unor tumori maligne, intoxiicaţii; în aceste cazuri, leucocitoza este moderată, cu scor FAL normal sau crescut, reacţia dispărând odată cu cauza

-alte boli mieloproliferative cronice:- MMM-splenomegalie gigantă, dură FAL este normală; în

sângele periferic apar semne de hematopoieză extramedulară (eritrocite în picătură, eritroblaşti, etc)

- PV şi TH- leucocitoza este mai puţin pronunţată şi predomină creşterea masei eritrocitare, respectiv plachetare

- Leucemia mielo-monocitară cronică, formă de SMD, apare cu splenomegalie moderată, leucocitotă moderată cu predominanţa monocitozei, cu neutropenie şi chiar trombopenie

- Leucemia acută- în care apare hiatusul leucemic; mai dificil este când pacientul vine în puseu blastic în evoluţia LLC

Evoluţie

LGC evoluează progresiv în 3 faze:1. faza cronică, în care evoluţia clinică este paralelă cu modificările

hematologice (creştere lentă, progresivă a leucocitelor, cu accentuarea anemiei şi apariţia de blaşti în periferie; sub tratament evoluţia este favorabilă, cu scăderea numărului de leucocite, scăderea splenomegaliei, persistenţă bazofiliei; după 1-2 ani reapare hiperleucocitoza şi splenomegalia nu mai răspunde la tratament

2. faza accelerată (nu este obligatorie)-apare o rezistenţă la tratament, splina creşte progresiv, procentul de blaşti se menţine în jur de 30%

3. faza de metamorfoză blastică, în cae LGC se poate transforma în LA, de obicei LAM1, LAM4, sau chiar LALFenomenele care anunţă acutizarea LGC:

72

Page 73: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

1. apariţia semnelor de insuficienţă medulară (anemie, trombocitopenie)

2. creşterea procentuală a mieloblaştilor şi a promielocitelor cu asincronism de maturare nucleocitoplasmatică (peste 30% blaşti+promielo în MO şi/sau sângele periferic)

3. apariţia de anomalii cromozomiale suplimentare (Ph.1 dublu, deleţii, trisomia 8)

4. creşterea bazofiliei5. creşterea FAL6. accentuarea splenomegaliei7. apariţia de complicaţii infecţioase şi hemoragice8. instalarea rezistenţei la mijloacele de tratament specifice fazei

cronice

Factorii de prognostic

- Ph.1+- Procentul de mieloblaşti circulanţi- Tumori leucemice extramedulare- Anomalii majore ale producţiei de eritrocite şi trombocite- Bazofilie şi eozinofilie marcate- Valori crescute ale LDH- Gradul splenomegaliei

Prognostic nefavorabil:- Ba+Eo peste 15%- Blaşti MO peste 5%- Cariotip anormal adăugat la Ph.1

Tratamentul LGCObiective:

- scăderea masei granulocitare şi absenţa semnelor de boală- menţinerea stării de remisiune- întârzierea metamorfozei bolii- dorinţa de curabilitate a bolii

În faza de evoluţie cronică:Se începe tratamentul în cazul unei simptomatologii evidente şi a

unuio număr de leucocite de peste 30 000-40 000/mmc

73

Page 74: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

a) tratament citostatic:- Citosulfan sau Myleran sau Busulfan 4-6 mg/zi până la

scăderea leucocitelor sub 20 000/mmc- Hidroxiuree 1500-3000 mg/zib) tratament biologic, curativ, de eradicare a clonei Ph.1:- alfa-interferon –utilizat în doze de 3-9 milioane ui/zi timp de

6-12 luni până la obţinerea remisiunii complete şi dispariţia cromozomului Ph.1,singur sau asociat cu hidroxiuree

c) transplantul medular cu măduvă alogenică sau autologă- se face la pacienţii tineri sub 45 de ani; recent s-a introdus combinaţia între tratament cu Interferon şi transplant medular

d) utilizarea oligonucleotidelor antisens- stimulează distrugerea acestora de către ribonucleaze cu lipsa sinteizării p 210 (proteinkinază); prezenţa în celule a oligopeptidelor antisens poate duce la distrugerea celulei cu limitarea evoluţiei LGC şi oferă speranţe pentru o posibilă vindecare a bolii

e) cuplarea unui agent citostatic cu un anticorp monoclonal în scopul distrugerii celulelor Ph.1 pozitive- este în experiment

f) iradierea splinei- utilizată în cazul splenomegaliilor voluminoase cu fenomene de compresiune

g) splenectomia de necesitate este indicată în splenomegalii gigante cu fenomene mecanice, hipersplenism accentuat, rezistenţă la alte tratamente, în faza accelerată pentru a preveni criza blastică

h) Imatinib,inhibitor de tirozin-kinază BCR-ABL,400mg/ziAdjuvant:

- prevenirea efectelor hiperuricemiei (Allopurinol+alcalinizarea urinii+hiperhidratare)

- leucafereze repetate la cazurile cu leucocitoză peste 300 000 pentru prevenirea leucostazei şi în prezenţa semnelor neurologice

În faza accelerată se recurge la polichimioterapie sau combinaţia de citostatice+IFN+grefă de măduvă osoasă. Tratamentul citostatic constă în utilizarea de VCR+6-MP+HzU+PDN repetat lunarÎn faza blastică se aplică tratamentul din LA. Rezultatele tratamentului sunt minore, cu supravieţuire de 2-3 luni.

POLICITEMIA VERA

74

Page 75: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Consideraţii generale

PV apare în urma proliferării predominante şi necontrolate (independentă de nivelul eritropoietinei) a eritrocitelor, având drept urmare creşterea masei eritrocitare totale, poliglobulie, hipervâscozitate şi hipervolemie, cu repercusiuni hemodinamice importante.

Se asociază, în grade variate, proliferarea seriilor granulocitare şi megacariocitara (pancitoză) precum şi un proces variabil de mieloscleroză cu metaplazie mieloidă ectopică.

Apare mai frecvent la bărbaţi, în vârstă de peste 40 de ani.

Diagnostic clinicDebut: - insidios: cefalee, vertij ameţeli, astenie, tulburări

vizuale, prurit după baie caldă- - brusc (mai rar): episod trombotic acut (infarct

miocardic,embolie pulmonară, tromboflebita membrelor)

Simptome:1. neurologice (datorate hipervâscozităţii): cefalee, vertij, insomnii,

parestezii, astenie, tulburări vizuale2. cardiovasculare: dispnee, palpitaţii, crize de angină pectorală, dureri

de tip claudicaţie intermitentă3. hemoragice: epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive, priapism4. abdominale: epigastralgii cauzate de coexistenţa unui ulcer gastro-

duodenal5. altele: manifestări psiohice (depresie, confuzie, halucinaţii), artralgii

(cauzate de hiperuricemie), dureri osoase, mialgiiExamen clinic

cianoză roşie a tegumentelor şi mucoaselor, facies pletoric, semne de grataj

splenomegalie moderată prin hematopoieză extramedulară şi proliferarea sistemului reticular

hepatomegalie moderată HTA secundară hipervolemiei

Diagnostic de laborator- creşterea masei eritrocitare totale- creşterea volumului sanguin (până la 8-10 litri) cu valori ale

Ht de peste 50%

75

Page 76: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

- VSH foarte scăzut, până la 1 mm/oră- Leucocitoză moderată în jur de 30 000/mmc, cu bazofilie şi

trombocitoză până la 1 milion- FAL crescută- Saturaţia cu oxigen a sângelui arterial normală (peste 92%)- Hiperuricemie (peste 8 mg%)- Vâscozitate sanguină crescută- Nivel seric crescut al vit B12 (peste 900 pg/ml) ca urmare a

creşterii transcobalaminei 1- MO hipercelulară cu absenţa hemosiderinei medulare datorită

necesarului de fier pentru producerea unei mase eritrocitare crescute

- Dozarea eritropoietinei din ser şi urină arată valori scăzute în PV şi crescute în poliglobuliile secundare

Diagnostic diferenţial1. Poliglobulia falsă (relativă) cu Ht crescut şi masă eritrocitară

noramlă apare în:- pierderi excesive de: plasmă: arsuri, şoc traumatic; de apă şi

electroliţi: vărsături, diaree, acidoză diabetică- prin distribuţie particulară a sângelui în marile vase

(poliglobulia de stress)2. Poliglobulii secundare

Prin supraproducţie de eritropoetină apar în:- hipoxie tisulară generalizată: hipoxia de altitudine,

cardioaptii congenitale cu şunt dreapta-stânga, şunt arterio-venos, afecţiuni pulmonare cronice, efect mielotoxic al unor substanţe chimice (benzen, Hg, anilină, Pb) urmat de eritrocitoză compensatorie

- hipoxie renală localizată: rinichi polichistic, hidronefroză, hipernefron, stenoza arterei renale

Prin producţia autonomă de eritropoetină: feocromocitom, boala Cushing, fibrom uterin, afecţiuni ale SNC (tumori hipofizare)

3. Forme cu debut poliglobulic al celorlalte boli mieloproliferative (LLC, MMM, TH)

Evoluţie

PV are o evoluţie lentă (15-20 de ani), cu mai multe faze succesive:

76

Page 77: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Faza de eritrocitoză (5-20 ani): predomină creşterea producţiei de eritrocite şi a masei eritrocitare

Faza de epuizare compensată: valorile eritrocitare se stabilizeazăîn limiote normale (luni-ani de zile)

Faza de epuizare: apare MMM, cu pancitopenie şi tablou de hematopieză extramedulară

Faza de metamorfozare blastică: instalarea unei LA terminale (10-15% din cazuri)

Complicaţii Vasculare:

-manifestări hemoragice: epistaxis, hemoragii conjunctivale, gastrointestinale, uro-genitale, cerebrale

- fenomene trombotice: accidente vasculare cerebrale, infarct miocardic, tromboză mezenterică

ulcer gastric sau duodenal hiperuricemia: artrită gutoasă, litiază renală, nefropatie urică anemia hipocromă feriprivă aplazia medulară iatrogenă

Tratament

În faza de eritrocitoză: are ca scop scăderea masei eritrocitare totale şi inhibiţia proliferării medulare.

1. flebotomia: 300-500 ml sânge la interval de 2-3 zile, până la scăderea Ht sub 45%, ritmul sângerărilor de întreţinere fiind dictat de ritmul de refacere al poliglobuliei. La bolnavii în vârstă şi la cei cu suferinţe cardiace se scot cel mult 200 ml şi se recurge la flebotomia izovolumetrică (administrarea concomitentă de Dextran sau Ser fiziologic)

2. chimioterapia: Hidroxiuree (15-20 mg/kg; 2-3 capsule a 500 mg/zi); mai pot fi utilizate Busulfan (2-4 mg/zi) sau Alkeran (2 mg/zi); Clorambucilul (Leukeran) este mai leucemogen. Există ris crescut de instalare a hipoplaziei medulare.

3. tratamentul cu fosfor radioactiv este rezervat doar pentru bolnavii în vârstă şi la cazurile refractare la chimioterapie. Favorizează instalarea LA terminale.

În faza de MMM sau de metamorfozare în LA se recurge la:1. tratament substitutiv (hematii spălate)2. androgeni, corticoterapie3. tratamentul LA

77

Page 78: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC ALE PV

CATEGORIA A

A1- creşterea masei eritrocitare (peste 36 ml/kg la bărbaţi, peste 32 ml/kg la femei) sau Ht ≥ 60%A2- saturaţia normală în oxigen a sângelui arterial (≥ 92%)A3- splenomegalie

CATEGORIA B

B1- trombocitoză (peste 400 000/mmc)B2- leucocitoză (peste 12 000/mmc )(în absenţa febrei sau infecţiei)B3- creşterea FAL peste 100B4- creşterea vit B12 în ser (peste 900 pg/ml) sau a capacităţii serului de legare a vit B12 (peste 2000 pg/ml)

PV= A1+A2+A3 sau A1+A2+2B

Mai recent aceste criterii au fost modificate în sensul că s-au mai adăgat trei aspecte:

1. aspectul măduvei osoase: hipercelularaă, hiperplazie megacariocitară, absenţa Fe

2. eritropoetină serică scăzută3. colonii eritroide în absenţa eritropoetinei exogene

TROMBOCITEMIA HEMORAGICĂTH

Consideraţii generale

78

Page 79: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

TH este o boală mieloproliferativă în care măduva are tendinţa de a produce şi elibera un număr anormal de trombocite; este o boală clonală, stimulul acţionând pe CSP cu orientare spre seria megacariocitară: Pe plan clinic predomină sindromul hemoragic.

Diagnostic clinic

splenomegalie tumorală hemoragii spontane cutanate şi mucoase tromboze arteriale şi venoase manifestate prin atacuri ischemice

tranzitorii, congestii cerebrale, infarcte miocardice, embolii pulmonare

Diagnostic de laborator1) hemoleucograma

- anemie moderată- leucocitoză moderată în fazele iniţiale- trombocitoză importantă peste 1 milion /mmc

2) MO: măduva hipercelulară cu prezenţă de megacariocite hiperploide3) Teste de coagulare modificate în sensul creşterii hipocoagulării datorită

trombocitelor nefuncţionale4) Hiperuricemie

Diagnostic pozitivSplenomegalie +sindrom hemoragic sau trombotic+trombocitoză

importantă

Diagnostic diferenţial1. Cu celelalte boli ale SMC: PV, LGC, MMM2. trombocitoze reactive, frecvent posthemoragice,

care nu depăşesc 1 milion/mmc3. leucemii acute- în care apare frecvent

trombopenia

Complicaţii1. hemoragice: -mucoase - epistaxis, gingivoragii, metroragii,

hematurie, HDS -cutanate: purpură, peteşii, echimoze, sufuziuni hemoragice

79

Page 80: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

2. trombotice: infarct miocardic, embolie pulmonară, accidente trombotice cerebrale, tromboflebite

3. posibilă evoluţie spre MMM sau LA

EvoluţiaTH are o avoluţie cronică, legată de complicaţiile trombotice sau

hemoragice care pot fi fatale. Durata de supravieţuire este în jur de 6-10 luni.

Tratament patogenic: cu agenţi alkilanţi gen Clorambucil sau

Hidroxiuree în cure prelungite care pot întârzia proliferarea trombocitelor dar în acelaşi timp pot determina transformarea leucemică a bolii

simptomatic şi substitutiv: vasotrofe, Aspirină, Ticlid. Interferon alfa, mielosupresiv, 3-5MUI de 3-5 ori pe

săptămână. Anagrelid-interferază cu diferenţerea terminală a

megacariocitelor, afectând producţia plachetară

METAPLAZIA MIELOIDĂ CU MIELOSCLEROZĂ (MMM)

Consideraţii generale

MMM este o boală mieloproliferativă cronică, caracterizată prin coexistenţa a două procese: proliferare clonală crescută a celulelor hematopoetice provenite din CSP şi proliferarea elementelor stromale (fibroblaşti, osteoblaşti) neparţinând clonei maligne, sub acţiunea unor factori stimulatori eliberaţi de megacariocitele anormale, cu constituirea fibrozei medulare.

Mieloproliferarea (răspunzătoare de apariţia panmielozei) se desfăşoară paralel cu metaplazia mieloidă (în splină, ficat, ganglioni), CSP cantonându-se de la început în splină (apar splenomegalie şi hematopoieză extramedulară caracteristice bolii).

Fibroza medulară (cauzatoare a insuficienţei medulare, cu pancitopenie în stadiile avansate de boală) apare preponderent în MO încă de la debutul afecţiunii şi este datorată unei displazii megacariocitare.

80

Page 81: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Diagnostic clinic

debut insidios: oboseală, inapetenţă, pierdere ponderală, disconfort abdominal, ocazional dureri osoase

hepatomegalie moderatăsau gigantă (uneori cu aspect tumoral), dură, netedă, nedureroasă

paloare muco-tegumentară ca expresie a anemiei produse prin dislocarea hematopoiezei, hematopoieză splemică insuficientă şi ineficientă, hemoragie şi deficit de folaţi

Diagnostic de laborator- hemoleucograma arată anemie de grade variate, mai severă în

stadii avansate- număr de leucocite crescut prin granulocitoză absolută, dar

niciodată peste 50 000/mmc; în fazele avansate limfocitele pot fi chiar scăzute

- trombocitele pot fi crescute iniţial, pentru ca în fazele terminale să evolueze cu trombopenie

- frotiul de sânge periferic este caracteristic prin prezenţa hematopoiezei extramedulare, poikilocitoză marcată (hematii „în lacrimă” sau „în picătură”; eritroblaşti, forme tinere din seria granulocitară; macrotrombocite, fragmente de megacariocite

- MO: puncţie medulară „albă”sau cu suc medular foarte redus; de aceea este obligatorie PBO; aceasta arată creşterea ţesutului fibros, benzi scleroase între care sunt prezente insule de hematopieză activă

- Hiperuricemie- FAL crescută

Diagnostic pozitiv- splenomegalie gigantă, discordantă faţă de leucocitoza

moderată- tablou de hematopoieză extramedulară- fibroză medulară la biopsia MO- scor FAL normal sau crescut

Diagnostic diferenţial- mielofibroza ca etapă finală în evoluţia altei boli

mieloproliferative cronice (LGC, PV, TH)

81

Page 82: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

- mielofibroza secundară1. neoplazii

- carcinom de prostată, sân, plămân, stomac- mielom multiplu, boala Hodgkin, limfoame maligne

nehodgkiniene, leucemia cu celule „hairy”2. infecţii: tbc, lues3. agenţi chimici şi fizici: benzen, arsenic, estrogeni,

iradiere4. alte boli: Gaucher, osteopetroză

În mielofibrozele secundare există hidroxiprlinurie crescută.

Evoluţie, complicaţii

- forma cronică, cea mai frecventă, evoluează lent (5-15 ani); se ajunge la insuficienţă medulară sau la transformarea într-o LA mieloblastică (15-20% din cazuri)

- forma acută, rară poate avea o evoluţie de câteva luniComplicaţiile sunt relativ frecvente şi întunecă prognosticul:

1. complicaţiile legate de splenomegalie:- compresii de vecinătate- infarcte splenice- HT portală- Anemie prin sechestrare eritrocitară2. complicaţii legate de insuficienţa medulară: anemie severă,

infecţii repetate, hemoragii3. complicaţii legate de apariţia focarelor de metaplazie- retroperitoneal- mezenteric- ileocecal4. compălicaţii legate de tulburări de metabolism:

hiperuricemie, artrită gutoasă, litiază renală, IRA

Tratament

Este în general simptomatic şi adaptat fazei evolutive a bolii.1. faza de mieloproliferare

- corectarea anemiei severe (transfuzii, administrare de acid folic)

- iradierea cu doze mici a splinei (în caz de splenomegalie gigantă)

82

Page 83: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

- chimioterapie (Hidroxiuree 1 g/zi; Busulfan 2 mg/zi) pentru oprirea proliferării megacariocitare

- Interferon alfa, 5 MUI, 3-5 ori/săptămînă2. faza de insuficienţă medulară

- transfuzii- androgeni de sinteză (Anapolon 100 mg/zi) 6-12 luni (pentru

stimularea focarelor de hematopoieză- corticosteroizi în prezenţa hemolizei sau a manifestărilor

hemoragice. La pacienţii cu pronostic rezervat se impune transplant precoce.

MIELOMUL MULTIPLU

Consideraţii generale

Mielomul multiplu (MM) face perte din gamapatiile monoclonale, grup de afecţiuni caracterizate prin proliferarea necontrolată a unei singure clone celulare ce sintetizează o singură clasă de Ig detectabilăîn ser şi/sau urină.

Este o afecţiune malignă, caracterizată printr-o proliferare monoclonală de plasmocite mielomatoase: celule tinere, cu diametrul de 15-30 microni, rotunde sau ovale, cu nucleu excentric cu structură fină; pot fi evidenţiaţi unul sau mai mulţi nucleoili, anormali, hipertrofiaţi; citoplasma este intens bazofilă (albastră) sau roşie-violacee (aspect de „celulă în flacără”) şi poate conţine vacuole cu material hialin (corpi Russel), uneori numeroase, cu aspect de mură (celule Mott) sau cristale azurofile.

Ig sintetizată este identică (imunochimic) în toate celulele mielomatoase şi este formată dintr-un singur tip de lanţ greu (H) şi un singur tip de lanţ uşor (L), k sau l, ca o substanţă omogenă formată din molecule identice (monoclonală).

Proliferarea monoclonală de plasmocite mielomatoase (produsă de regulă în MO, mai rar extramedular) va avea consecinţe locale şi consecinţe la distanţă care explică manifestările clinice ale bolii.

În producerea MM sunt incriminate stimulări antigenice cronice pe fondul unei predispoziţii genetice; ca factori declanşatori ai bolii sunt incriminaţi; virusurile, iradierea, expunerea la azbest, benzen sau alte

83

Page 84: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

substanţe chimice toxice. În apariţia clonei maligne din MM au un rol important:

1. interleukinele (IL-1, IL-6): IL-6 ca factor de creştere pentru celulele mielomatoase, iar IL-1 ca factor activator osteoclastic şi de creştere a exprimării moleculelor adezive; IL-1 este responsabilă de prrogresia GMSN în MM.

2. oncogenele: c-myc (stimulează sinteza Ig monoclonale), bcl-2 (inhibă apoptosisul), ras (stimulează proliferarea plasmoblastică), genele supresoare p-53 şi RB

3. precursorii plasmocitari

Clasificarea gamapatiilor

a. Gamapatii policlonaleb. Gamapatii monoclonale (maligne)

1. Mielomul multiplu (MM)2. macroglobulinemia Waldenstrom

(MW)3. boala lanţurilor grele

a. boala lanţurilor γb. boala lanţurilor αc. boala lanţurilor μ

4. boala lanţurilor uşoarec. gamapatii monoclonale cu semnificaţie

nedeterminată (GMSN) şi component M asociat altor afecţiuni: LLC, limfoame, boala aglutininelor la rece, diverse infecţii bacteriene, colagenoze, afecţiuni neurologice din cadrul sindromului POEMS (polineuropatie, organomegalie, endocrinopatie, component M, modificări cutanate-“skin”), afecţiuni dermatologice

Diagnostic clinic

Modalităţi de debut: dureri osoase sau fracturi spontane (bolnavi trataţi

pentru „manifestări reumatismale”) febră, scădere ponderală, infecţii recurente

84

Page 85: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

simptomatologie neurologică: dureri de tip nevralgic sau nevritic, parapareză sau manifestări ale sindromului de hipervâscozitate

depistarea întâmplătoare prin descoperirea unei VSH accelerate, prin efectuarea unei electroforeze, prin evidenţierea unei proteinurii neexplicabile sau a unei insuficienţe renale neînsoţite de HTA

Simptomatologia cuprinde ca principale manifestări: durerile osoase cu caracter surd, uneori reumatoid, cu exacerbări şi

remisiuni spontane, accentuate de mişcare, localizate mai frecvent la coloana vertebrală, bazin, centura scapulară, coaste; pot fi prezente tumefacţii, deformări osoase, uneori fracturi spontane, Sunt consecinţa osteolizei şi osteoporozei pronunţate.

Manifestările neurologice sunt consecinţa:- prăbuşirii vertebrelor lezate (sciatalgii, pareze, paraplegii)- infiltraţiei „amiloidice” a rădăcinilor nervilor periferici

(radiculite, nevralgii intercostale)- infiltrării nervilor cranieni (modificări de vedere, diplopie)- hipervâscozităţii (somnolenţă, obnubilare, dezorientare

temporo-spaţială, cefalee, ameţeli, vertij, hipoacuzie, nistagmus, tulburări de vedere)

manifestări renale: colici nefretice, litiază renală, insuficienţă renală (produsă sub acţiunea mai multor factori: proteinuria Bence-Jones, hipervâscozitatea, hiperuricemia, hipercalcemia, infecţia urinară, amiloidoza, deshidratarea, utilizarea de substanţe de contrast)

amiloidoza (complicând 10-15% din cazuri) este responsabilă de apariţia neuropatiilor periferice senzitivo-motorii, a sindromului de canal carpian, a modificărilor articulare inflamatorii simulând o poliartrită reumatoidă

manifestări generale:- astenie, alterarea stării de nutriţie, fatigabilitate- anemie, manifestări hemoragipare (echimoze, peteşii,

epistaxis, gingivoragii) prin trombocitopenie, afectarea funcţiilor plachetare şi interferarea Ig anormale cu factori ai coagulării; infecţii recurente (prin leucopenie, diminuarea capacităţii de migrare şi fagocitoză a granulocitelor, afectarea răspunsului imun).

Mieloamele localizate (plasmocitom solitar) sunt oligosimptomatice; ele pot avea localizare osoasă sau extramedulară (căi respiratorii superioare, bronhii, plămân, piele, ganglion, splină, ţesut subcutanat, tract gastro-

85

Page 86: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

intestinal, tiroidă, testicul). Mieloamele indolente sunt asimptomatice, fiind prezente doar modificările paraclinice.

În leucemia cu plasmocite (extrem de rară, fie ca variantă a MM cu plasmocite mielomatoase în circulaţie, fie ca stadiu terminal al MM), simptomatologia este mai zgomotoasă, cu manifestări generale pronunţate.

Clasificarea stadială a MM

Stadiul I: toate criteriile de mai jos:1. Hb sub 10,5 g/dl2. calcemie peste 11 mg/dl3. leziuni osoase absente sau leziune unică4. producţie unică de component M: IgG sub 5 g/dl; IgA sub 3 g/dl;

PBJ sub 4 g/24 hStadiul II: Valori între I şi III

1. Hb sub 8,5 g/dl2. calcemie peste 11,5 mg/dl3. leziuni osoase multiple4. producţie ridicată de component M: IgG peste 7 g/dl; IgA peste 5

g/dl; PBJ peste 12g/24 ore5. beta-2-microglobulina serică peste 5,5 mg/lSubstadii: A creatinemie sub 2 mg/dl B creatinemie peste 2 mg/dl

Diagnostic diferenţial

1. Afecţiuni evoluând cu leziuni osoase:a) osteoporoza senilă: lipsesc plasmocitoza medulară şi

modificările proteice în sânge şi urinăb) metastazele osoase carcinomatoase (prostată, tiroidă); (în

metastaze focarele de osteoliză sunt înconjurate de condensăare osoasă)

2. Afecţiuni însoţite de disproteinemie:a) boala Waldenstrom:- adenopatii periferice şi splenomegalie

- IgM monoclonală - proliferare limfoplasmocitară în MO şi organele limfoide - sd. hemoragipar frecvent - precipitare intravasculară de crioglobuline (acrocianoză, fenomene Raynaud, accidente vasculare)

86

Page 87: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

b) gamapatia monoclonală cu semnificaţie nedeterminată:- plasmocitoză medulară disretă- lipsa leziunilor osoase şi a PBJ- titrul componentului M rămâne constant pe perioade lungi de timp- 15-20% din cazuri evoluează spre MM, BW sau un

c) Boala lanţurilor grele (gama, alfa, miu)- proliferări plasmocitare cu sinteză incompletă de lanţuri H şi lipsa de sinteză a lanţurilor L- evoluează cu adenopatii, febră, edem

uveal (gama); malnutriţie, caşexie şi dezvoltarea unui limfom abdominal (alfa); leucocitoza şi limfocitoză (similar LLC) cu limfocite şi plasmocite vacuolizate (miu)

d) gamapatiile policlonale din infecţii crnice (TBC, osteomielită, hepatopatii cronice, colagenoze):

o aspectul policlonal al gamapatieio manifestări ale bolii de bază

3. Afecţiuni cu prezenţa plasmocitozei medulare reactive: cancere, boli ale ţesutului conjunctiv, infecţii, stări de hipersensibilitate:

- absenţa anomaliilor morfologice pklasmocitare- grupare perivasculară (şi nu nodulară ca în MM) a

plasmocitelor- caracterul policlonal al plasmocitelor (la examinarea prin

imunofluorescenţă).

Diagnosticul de laborator

Perturbarea metabolismului proteic1. accelerarea VSH2. hiperproteinemia (8-13 g/dl),

hipergamaglobulinemie cu hipoalbuminemie3. gradient M cu creşterea monoclonală a unei Ig (cel

mai frecvent IgG, mai rar IgA, foarte rar IgD sau IgE)

87

Page 88: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

4. proteinurie Bence-Jones (PBJ) prin eliminarea unui singur tip de lanţ kappa sau lambda identic cu cel al Ig mielomatoase; se evidenţiază prin precipitarea la încălzirea urinii la 50-600 C şi redizolvare la temperatuiri mai joase sau mai înalte; poate fi evidenţiată (şi dozată) electroforetic

5. în mielomul micromolecular există numai modificări urinare, în sânge constatându-se hipoproteinemie, hipoglobulinemie şi VSH normal

6. în mielomul nesecretor testele sanguine şi urinare sunt negative; numai imunofluorescenţa poate demonstra prezenţa Ig monoclonale în plasmocitele medulare.

Examenul sângelui periferic: anemie (cu tendinţa erirocitelor de dispunere în „fişicuri de bani”), granulocitopenia, trombocitopenie. Pe lângă infiltrarea MO, în producerea anemiei intervine supresia eritropoiezei prin medierea citokinelor.

Medulograma: proliferarea tumorală (peste 30% din celulele medulare) de plasmocite atipice, cu dislocarea în timp a celorlalte serii celulare.

Examinări radiologice osoase:1. focare osteolitice de diferite mărimi, rotunde sau

ovalare, cu margini bine delimitate, fără semne de condensare în jur; apar pe calotă, grilajul sterno-costal, vertebre, bazin, oasele lungi

2. osteoporoză difuză (demineralizare scheletică)3. modificări de formă ale vertebrelor(tasări, fracturi,

prăbuşiri) sau ale coastelor (fusiforme, fracturi patologice)

4. uneori pot apare tumori osoase care erodând periostul să invadeze ţesuturile moi.

Alte examinări:1. hiperuricemie şi hiperuricurie; hipercalcemie2. azotemie, creşterea creatininei serice3. cilindri în sedimentul urinar4. alterări ale testelor de coagulare5. valori peste 3 mg/l ale beta-2-microglobulinei serice

88

Page 89: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

6. uneori prezenţa crioglobulinelorDiagnostic pozitiv

Criteriile de diagnostic ale MMMajore:

I. Plasmocitoză în biopsia tisularăII. Plasmocitoză în frotiul de MO peste 30%III. Prezenţa de Ig monoclonală: IgG peste 3,5g%;

IgA peste 2 g%. Excreţie de lanţuri uşoare peste 1g/zi la electroforeza urinii în absenţa amiloidozei.

Minore:a. plasmocitoză pe frotiurile de MO (10-30%)b. prezenţa Ig monoclonale IgG sub 3,5 g%, IgA

sub 2 g%c. leziuni litice osoased. scăderea Ig normale: IgM sub 50 mg%,IgA

sub 100 mg%, IgG sub 600 mg%Confirmarea diagnosticului (oricare din combinaţiile):

1. I+b; I+c; I+d2. II+b; II+c; II+d3. III4. a+b+c; a+b+d.

Evoluţie, prognostic, complicaţii

Evoluţie subclinică prelungită:- faza cronică evoluează cu perioade de recrudescenţă şi

remisiuni, cu laterarea progresivă a stării generale şi apariţia în timp a complicaţiilor (infecţioase, renale, neurologice, hemoragice, fracturi osoase, caşexie)

- faza acută, terminală: infiltraţia plasmocitară masivă a MO duce la o pancitopenie severă, refractară la orice tratament.

Factori de prognostic nefavorabil:- insuficienţa renală- anemia- hipercalcemia- PBJ (îndeosebi ca lanţuri lambda)- Titrul Ig serice- Hipervâscozitatea

89

Page 90: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

- Volumul masei tumorale- Extinderea leziunilor osoase- Creatinemia peste 2 mg/dl- Valori peste 5 mg/l ale beta-2-microglobulinemiei.

TRATAMENT

- Chimioterapia în doze convenţionale:Melphalan+PDN- fie în schemă continuă cu doze mici:

Melphalan 3 mg/mp/zi 10 zile, apoi 1-1,5 mg/mp/zi 2-3 luni, PDN 40-60 mg/zi 10 zile, apoi 10-20 mg/zi, 2 luni ; fie în schemă intermitentă cu doze mari, utilizată în formele cu evoluţie blândă: Melphalan 10 mg/mp/zi 4 zile la fiecare 4-6 săptămâni, PDN 40-60 mg/zi 4 zile.

- Chimioterapia combinată (VBMCP, VMCP/VBAP, ABCM)VMCP Doza şi calea de administrare Zile de trat Interval de repetare al curei

Vincristin 1 mg/zi iv 1 Melphalan 6 mg/mp/zi iv 1-4 Ciclofosfamidă 200 mg/zi po 1-4 21 zilePrednison 60 mg/mp/zi po 1-4

VBAP

Vincristin 1 mg/zi iv 1BCNU 30 mg/mp/zi iv 1Adriamicin 30 mg/mp/zi iv 1 21 zilePDN 100 mg/zi po 1-4

În recăderi se recurge la schema VAD:Vincristin 0,4 mg/mp/zi iv continuu 1-4Adriamicin 9 mg/mp/zi iv continuu 1-4 28 zileDexamethazone 40 mg/zi po 1-4, 9-12, 17-20

Chimioterapia în doze mari: Melphalan 140 mg/mp cu doză unică (rezultate similare curei VAD, dar cu toxicitate foarte crescută)

Transplant de MO alogenică sau de MO autologă sau de celule stem din sângele periferic: administrarea de GM-CSF şi G-CSF poate mări

90

Page 91: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

numărul de celule stem din sângele periferic; pentru a reduce recăderile, ulterior se poate recurge la administrarea de inteferon alfa.

HEMOSTAZAFIZIOLOGIA SI BIOCHIMIA HEMOSTAZEI

Coagularea sângelui este procesul care menţine integritatea structurală şi funcţională a sistemului circulator.

Sistemul hemostatic cuprinde proteine plasmatice, trombocite şi celule endoteliale ce iniţiază reacţii complexe ce duc la formarea unei reţele tridimensionale de polimeri de fibrină.

La realizarea hemostazei contribuie 2 sisteme enzimatice: sistemul coagulant şi cel fibrinolitic cu acţiune antagonistă, aflate în echilibru dinamic.

SISTEMUL COAGULANT

Teoretic şi fiziopatologic hemostaza decurge în 2 faze consecutive:-primară;-secundară.

Hemostaza primară contribuie la formarea dopului plachetar. Survine în decurs de secunde de la momentul agresiunii şi stopează pierderea de sânge din vasele mici (capilare, arteriole, venule).

Hemostaza secundară conduce la consolidarea dopului primar prin formarea cheagului de fibrină, prevenind recurenţa sângerării în zilele consecutive lezării vasculare.

Sângerările prin tulburările hemostazei primare au tabloul clinic dominat de leziuni cutaneo-mucoase (purpură, peteşii, echimoze etc), iar cauza cea mai frecventă este afectarea cantitativă şi calitativă a trombocitelor, mai rar cea vasculară.

In cazul afectării hemostazei secundare, tabloul clinic cuprinde hemoragii profunde (hematoame, sufuziuni, hemartroze) prin deficite ale cascadei coagulării.

Principalele deosebiri ale defectelor în hemostaza primară şi secundară pot fi sistematizate astfel:

91

Page 92: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Hemostaza primară (defect vascular, trombocitar)

Hemostaza secundară(defect al proteinelor

plasmatice)Debutul sângerării după traumatism

imediat întârziat (ore, zile)

Sediul sângerării superficial: piele, mucoase(tract respirator, digestiv, urinar)

profund: muşchi, articulaţii, retroperitoneu

Semne fizice purpură, peteşii, echimoze hematoame, hemartrozeRăspuns la terapie imediat: măsuri locale eficiente necesită terapie sistemică

susţinută

HEMOSTAZA PRIMARĂRolul peretelui vascular

Intervenţia peretelui vascular se traduce prin vasoconstricţie locală, controlată de sistemul nervos simpatic şi amine vasoactive.

Reducerea calibrului vascular facilitează contactul trombocitelor cu structurile subendoteliale, permite acumularea factorilor de coagulare activaţi la locul injuriei vasculare şi reduce rata de inactivare hepatică a acestora.

Peretele vascular participă la hemostază prin eliberare de tromboplastină tisulară ce activează calea extrinsecă a coagulării, ADP care mediază agregarea plachetară şi bradikinină.

Celulele endoteliale sintetizează factorul von Willebrand, activatori ai plasminogenului, prostaciclina, trombomodulina.Rolul trombocitelor

Trombocitul are normal aspectul unui disc cu diametru de 3-4 m, volum mediu de 8 m3, iar numărul mediu de elemente care asigură o hemostază normală este de 150.000 – 400.000/l.

Principalele componente structurale ale trombocitului sunt membrana celulară, sistemul microtubular, sistemul tubular dens, granule variate şi un sistem canalicular deschis de comunicare cu mediul exterior.

Membrana celulară conţine numeroase glicoproteine ce functionează ca receptori de suprafaţă.

Glicoproteina Ib (GPIb) se leagă de factorul von Willebrand (vWF) şi mediază aderarea la structurile subendoteliale ale vasului lezat. Glicoproteina IIb(GP IIb-IIIa) leagă fibrinogenul şi mediază interacţiunea trombocit-trombocit.

Factorul Va membranar leagă factorul Xa. Receptorii trombinici şi ADP-azici prezintă importanţă pentru stimularea de către ADP şi asigură

92

Page 93: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

legătura cu calea acidului arahidonic (AA) cu eliberarea de tromboxan A2 (TXA2) care stimulează ulterior agregarea plachetară.

Microtubulii şi microfilamenteleMicrotubulii sunt compuşi din tubulină, participă la formarea

citoscheletului în asociere cu microfilamentele ce conţin actină şi contribuie la formarea pseudopodelor plachetare.

Sistemul tubular dens leagă selectiv cationi divalenţi şi serveşte ca rezervor plachetar de calciu. Reprezintă şi sediul ciclooxigenazei trombocitare şi sintezei prostaglandinelor.

Granulele depozitează diverse substanţe ce se secretă în timpul agregării plachetare

1. Granulele electron – dense conţin concentraţii mari de ADP, calciu,

serotonină ce potenţează agregarea2. alfa granulele depozitează proteine secretate de

trombocitele stimulate, inclusiv factor 4 plachetar, beta tromboglobulina, factorul de creştere derivat din trombocite, fibrinogen, factor V, factor von Willebrand şi glicoproteine cu rol în adeziune: trombospondina şi fibronectina.

Canaliculii formează o reţea de invaginaţii cu aspect pseudovacuolar ce cresc suprafaţa internă a trombocitului. Conţinutul granulelor este expulzat prin intermediul acestui sistem.

Funcţiile trombocitelor în hemostaza primarăAderarea trombocitului la fibrele din subendoteliul vascular se face

prin intermediul unui receptor specific pentru colagen reprezentat de GP Ia şi IIa, reprezentând prima intervenţie a celulei în procesul coagulării.

Interacţiunea trombocit – perete este stabilizată de factorul von Willebrand ce realizează legătura între un receptor plachetar situat pe GP I b şi fibrele de colagen subendotelial.

In urma eliberării conţinutului granulelor se modifică suprafaţa plachetei astfel încât fibrinogenul să se poată ataşa la un complex format din GP II b şi III a membranare.

Agregarea plachetară este reglată prin modificarea nivelului nucleotidelor ciclice, influxului de Ca, hidrolizei fosfolipidelor membranare şi fosforilării proteinelor intracelulare.

Legarea epinefrinei, colagenului sau trombinei de receptorii de suprafaţă activează fosfolipaza A şi C care catalizează eliberarea acidului arahidonic din fosfatidilinozitol şi fosfatidilcolină. O parte din acidul arahidonic este convertită în tromboxan A2 (TXA2) care activează la rândul

93

Page 94: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

sau fosfolipaza C. Formarea TXA2 este catalizată de enzima ciclooxigenază.

Din precursorii endoperoxidici se sintetizează şi prostaciclina (PGI2) ce inhibă fosfolipaza C prin creşterea AMPc intracelular (PGI2)

Generarea TXA2 în trombocit şi postaciclinei în celulele endoteliale are loc astfel:

ACID ARAHIDONIC

Ciclooxigenaza

ENDOPEROXIZI (PGG2 , PGH2)

Tromboxansintetaza Prostaciclin sintetaza

TXA2 PGI2

TXB2 6KETO-PGF1alfa

(trombocit) (celule endoteliale)

Procesul de agregare este iniţial reversibil, dar pe măsură ce au loc modificări structurale şi funcţionale ale trombocitelor, procesul devine ireversibil. O mică parte din trombocitele agregate rămân nedistruse şi au rol în orientarea filamentelor de fibrină pentru care reprezintă puncte de ancorare, determinând retracţia cheagului.

HEMOSTAZA SECUNDARĂ (sistemul plasmatic al coagularii)

Factorii plasmatici ai coagulării (în general enzime de tip serin – protează) circulă în plasmă sub formă inactivă (de zimogen). In urma activării, aceştia sunt transformaţi prin proteoliză limitată în cursul procesului de coagulare. Ei pot fi grupaţi în 3 tipuri:

a) factori ai fazei de contact (XI, XII);b) factori dependenţi de vitamina K (II, VII, IX, X);c) factori trombinosensibili (I, V, VIII, XIII).

Factorii plasmatici ai coagulării

94

Page 95: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Factor Denumire Cale T 1/2 (ore)

I Fibrinogen C90-120

II* Protrombina C48-120

III Factor tisular I -V Proaccelerina C

12-24VII* Proconvertina E

2-6VIII Factorul antihemofilic A I

10-12IX* Factor Christmas I

18-20X* Factor Stuart-Prower I,E,C

24-60XI Plasma tromboplastin-antecedent I

45-80XII Factor Hageman I

40-70XIII Factor stabilizator al fibrinei I

72-200KMM Factor Fitzgerald I

150Prekalicreina Factor Fletcher I

48-52

C = calea comună ,I=calea intrinsecă, E = calea extrinsecă, *= factori dependenţi de vitamina K, KMM = kininogen cu masă moleculară mare.

După formarea agregatului trombocitar, proteinele plasmatice ale coagulării sunt activate şi iniţiază hemostaza secundară.

95

Page 96: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Procesul de coagulare poate fi subâmpărţit teoretic în 3 faze:- generarea protrombinazei (Xa, V, Ca2+, fosfolipide) pe

cale intrinsecă - generarea protrombinazei pe cale extrinsecă- transformarea fibrinogenului în fibrină.

Figura 2 sintetizează succesiunea reacţiilor de coagulare.

Calea intrinsecăCalea

extrinsecăKMMVII

XII XIIa Kalicreina

XI XIa

IX IXa + VIII Factor tisularCa2+

Ca2+ Ca2+

FL

X Xa + V

Ca2+

FL

Protrombina Trombina

FibrinogenFibrina

XIII XIIIa Cheag

Ca2

insolubil

96

Page 97: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

de fibrină

CONTROLUL COAGULĂRIINecesitatea autocontrolului reacţiilor de coagulare este dictată de

faptul că formarea cheagului este un proces limitat în spaţiu şi timp în condiţiile în care factorii de coagulare sunt ubicuitar prezenţi în organism.

Acceleratori fiziologici ai coagulării-formarea trombinei accelerează agregarea trombocitelor, activează

factorii V şi VIII şi autocatalizează transformarea protrombinei în trombină.-eliberarea de fosfolipide trombocitare creşte concentraţia locală a

reactanţilor din sistem;-inhibitorii heparinei şi antiplasminelor aflaţi în trombocit.Inhibitori fiziologici ai coagulăriiAntitrombina III (cofactorul heparinic 1) formează complexe cu

toate serin –proteazele factorilor coagularii cu excepţia F VII. Rata formării complexelor e accelerată de heparină şi de molecule heparin-like pe suprafaţa celulelor endoteliale. Această proprietate a heparinei de a accelera activitatea antitrombinei stă la baza acţiunii anticoagulante a heparinei.

Cofactorul II al heparinei e o proteină plasmatică ce inhibă numai trombina în prezenţa heparinei.

Proteinele C şi SProteina C este vitamina K-dependentă, se activează sub acţiunea

trombinei ce o transformă în serin-protează. Activarea proteinei C este accelerată prin legarea de o proteină prezentă pe celulele endoteliale-trombomodulina. Funcţia inhibitorie a proteinei C necesită prezenţa proteinei S, fosfolipidelor trombocitare şi calciului. Proteina C activată are acţiune proteolitică selectivă asupra F V şi F VIII.

Scăderea nivelului de antitrombină sau proteină C şi S (sau existenţa unor forme moleculare disfuncţionale) este responsabilă de aşa-numitele stări pretrombotice sau de hipercoagulare.

SISTEMUL FIBRINOLITIC

Sistemul fibrinolitic cuprinde în primul rând enzima cu acţiune proteolitică asupra fibrinei insolubile: plasmina care se formează prin modificarea structurală a unei proenzime inactive – plasminogenul. Alţi constituienţi ai sistemului fibrinolitic sunt activatorii fiziologici ai plasminogenului care iniţiază fibrinoliza prin transformarea

97

Page 98: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

plasminogenului în plasmină şi inhibitorii naturali ai fibrinolizei cu rol de autocontrol al acestui proces.

Plasminogenul este o glicoproteină cu structură monocatenară, cu concentraţie serică în jur de 10-12 mg%.

Plasmina este o endopeptidază cu acţiune hidrolitică la nivelul legăturii peptidice arginină-lizină. In condiţii normale degradează numai fibrina. Prin pierderea patologică a specificităţii de acţiune poate degrada şi alte proteine plasmatice (F V, F VIII, fibrinogen).

Activarea plasminogenuluiActivatori tisulariIn numeroase ţesuturi există o proteină ce poate induce

transformarea plasminogenului în plasmină, denumită activator tisular al plasminogenului (t-PA). Plămânul, uterul şi prostata au conţinut crescut de t-PA explicând hemoragiile masive după intervenţiile pe aceste organe ca urmare a declanşării fibrinolizei. t-PA este prezent în cantitate mare şi la nivelul celulelor endoteliale de unde este eliberat.

Activatori plasmaticiFactorul XIIa activează F XI şi prekalicreina cu formarea F XIa şi

kalicreinei care au capacitatea de a activa direct plasminogenul, putând fi consideraţi activatori intrinseci.

Urokinaza activează numai plasminogenul liber circulant şi nu şi pe cel legat de reţeaua de fibrină.

Streptokinaza e o proteină izolată din culturi de streptococi beta hemolitici.

Inhibitorii plasmineiPrezenţi în sânge şi urină sunt proteine ce scad activitatea sistemului

fibrinolitic in vivo. Mai importante sunt alfa-2-antiplasmina cu acţiune rapidă şi alfa-2-macroglobulina care acţionează lent după ce întreaga cantitate de alfa-2-antiplasmină este cuplată cu plasmina.

Alfa-2-antiplasmina (alfa 2-PI) inhibă rapid plasmina, intervine în formarea fibrinei stabile în prezenţa XIIIa şi în procesul de absorbţie a plasminogenului pe reţeaua de fibrină.

98

Page 99: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Alfa-2-macroglobulina (alfa 2 M) are acţiune nespecifică inhibând în afara plasminei şi trombina sau kalicreina.

Succesiunea reacţiilor de fibrinoliză cuprinde cele 3 etape consecutive:

- activarea plasminogenului;- degradarea fibrinei;- inactivarea plasminei.

I. Activarea plasminogenului. Obişnuit acest proces are loc aproape exclusiv sub acţiunea activatorului tisular (t-PA) eliberat în condiţii de stază venoasă din endoteliul vascular.

t-PA se fixează pe cheagul de fibrină în paralel cu fixarea plasminogenului,

ambele suferind modificări ce duc la formarea plasminei active.După degradarea fibrinei, plasmina se desprinde de pe fragmentele proteice

rezultate din proteoliză şi este inactivată de inhibitorii plasmatici.Sistemul intrinsec de activare este iniţiat de activarea factorului XII prin contact

cu suprafeţe străine.

F XII Suprafeţe străine

PLASMINOGENF XIIa

PREKALICREINĂ KALICREINĂ

PLASMINĂ

II. Degradarea fibrineiSub acţiunea proteolitică a plasminei asupra fibrinei sau

fibrinogenului, se scindează iniţial unele polipeptide din lanţurile alfa şi beta rezultând fragmentul X. Acesta este degradat în fragmentul Y şi în continuare în produşi finali D şi E cu masă moleculară mică:

FIBRINOGEN sau FIBRINĂ

FRAGMENT X + PEPTIDE

99

Page 100: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

FRAGMENT Y + FRAGMENT D

FRAGMENT E + FRAGMENT D

III. Inactivarea plasmineiLimitarea procesului de fibrinoliză este realizată prin intervenţia

alfa-2-antiplasminei şi alfa-2-macroglobulinei. Antiplasmina inactivează aproape instantaneu plasmina desprinsă de pe fibrină (circulantă), intervine în cuplarea plasminogen-fibrină şi în reacţia de transformare a fibrinei solubile în fibrină insolubilă. Cuplarea plasminei cu antiplasmina este inhibată de acidul aminocaproic şi acidul tranexamic.

După ce toată antiplasmina circulantă se cuplează cu plasmina intervine alfa-2-macroglobulina care inhibă lent enzima.

Cuprins

100

Page 101: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

HematopoiezaDefinitieEtapele hematopoiezeiReglarea hematopoiezei

AnemiileConsideratii generaleAnemia feriprivaAnemiile megaloblasticeAnemiile hemoliticeAnemia aplastica

Patologia oncohematologicaSindroamele mielodisplaziceLeucemiile limfoide croniceLeucemiile acuteLimfoame maligne nonhodgkinieneBoala HodgkinSindroamele mieloproliferative croniceMielomul multiplu

Hemostaza

BIBLIOGRAFIE

1. Rinsky RA, Young RJ, Smith AB: Leukemia in benzene workers. Am J Ind Med 2:217-245, 1981

2. Solal-Celingy P, Desaint B, Hen-era A, el al: Chronic myelomonocytic leukemia according to FAB classification: Analysis of 35 cases. Blood 63:634-638, 1984

3. Tanaka H, Abe E, Miyayra C. et al: I alpha, 25-dihydroxycholecalciferol and a human myeloid leukaemia cell line (HL-60). Biochem J 204:713-719, 1982

4. Tobler A, Dawson M, Kocfflcr HP: Retinoids: Structure-function relationship in a normal and leukemic hematopoiesis in vitro. J Clin Invest, 1986 (in press)

101

Page 102: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

5. Todd W, Picne R: Preleukemia: A long term prospective study of 326 patients-Blood 62:314-318, 1984(abstr)

6. Ionizing radiation—levels and effects. A report of the United Nations Scientific Committee on the effects of atomic radiation. New York, United Nations, 1972

7. Valagassa P, Santoro A, Bcllani F, ct al: Absence of treatment-induced second neoplasms after ABVD in Hodgkin's disease. Blood 59:488-494. 1982

8. Valiespi T, Torrabadella M, Julia A, et al: Myelodysplastic syndromes: A study of 101 cases according to the FAB classification. Br J Haematol 61:83-92, 1985

9. Varela BL, Chuang C, Woll JE, et al: Modifications in the classification of primary myelodysplaslic syndromes: The addition of a scoring system. Hematol Oncol 3:55-63, 1985

10. Weh HJ. Zshaber R, Hossfeld DK: Low-dose cytosine arabinoside in the treatment of acute myeloid leukemia (AML) and myelodysplastic syndrome. Blut 48:239-242,1984

11. Winter JN, Variakojis D, Gaynor ER, et al: Low-dose cytosine arabinoside (Ara-C) therapy in the myelodysplaslic syndromes and acute leukemia- Cancer 56:443—449, 1985

12. Wisch JS, Griffin JD, Kufe DW: Response of preleukemic syndromes to continuous infusion of low-dose cytarabine. N Engi J Med 309:1599-1602, 1983 and CBPhavc treatment-related hematologic disorders. Blood 90:535, 1997

13. Taki T. Sako M, Tsuchida M, Hayashi Y: The t( 11:16)(q23;pl3.3) translocation in myelodysplastic syndrome fuses the MLL gene to the CBP gene. Blood 89:3945, 1997

14. Nucifora G, Begy CR, Frickson P, Drabkin HA, Rowley JD: The 3:21 translocation in myelodysplasia results in afusion transcript between the AML1 gene and the gene for EAO. a highly conserved protein associated

102

Page 103: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

with the Epstein-Barr virus small RNA EBER Hemat Natl Acad Sci USA 90:7784. 1993

15. Jotterand BM, I'ariier V, Muhlematter D, Groh JP, Beris P: Three new cases of chromosome 3 rearrangement in hands q21 and q26 with abnormal thrombopoiesis. Cancer Genet Cytogenet 59:138. 1992

16. Carroll M, Tomasson M. Barker GF, Goluh TR: The TEL/platelet-derived growth factor p receptor (PDGFpR) fusion in chronic myelomonocytic leukemias a transforming protein that self-associates and activates PDGFpR kinase-dependent signaling pathways. Proc Nail Acad Sci USA 93:14845, 1996

17. Golub TR. Barker GF, Lovett M. Giltiland DG: Fusion of PDGF receptor beta to a novel els-like gene, tel, in chronic myelomonocytic leukemia with t(5,12) chromosomal translocation. Cell 77:307. 1994

18. Traweek ST. Slovak MI-, Nademanee AP, Brynes RK. Niland RK, Forman SJ: Clona! karyotypic hcmatopoietic cell abnormalities occurring after autologous bone marrow transplantation for Hodgkin's disease and non-Hodgkin's lymphoma. Blood 84:957. 1994

19. Flactif M, Lai JL, Preudhomme C. Fenaux P: Fluorescence in situ hybridization improves the detection of monosomy 7 in myelodysplastic syndrome. Leukemia 8:1012, 1994

20. von Ikim K. Hagemeijer A, Smit FME, Hahlen K. Groeneveld K. Lowenherg B: Cytogenetic clonality analysis in myelodysplastie syndrome: Monosomy 7 can he demonstrated in the myeloid and in the lymphoid lineage. Leukemia 9:1818, 1995

21. KroefMJ, Bolk MJ. Muus P. etal: Mosaicism of the 5q deletion as assessed by interphased FISH is a common phenomenon in MDS and restricted to myeloid cells. Leukemia 11:519. 1997

22. Prohal JT. Guan YL: A novel clonality assay based on transcriptional analysis of the active X chromosome. Stem Cells il:62, 1993

103

Page 104: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

23. Liu Y, Phelan J, Go RC. Prchal JF, Prchal JT: Rapid determination of clonality by detection of two closely linked X-chromosome exonic polymorphisms using allele-specific PCR. J Chn Invest 99:3984, 1997

24. Luhovy M, Liu Y, Belickova M, Prchal JT: A novel clonality assay based on transcriptional polymorphism of X chromosome gene p55. Bio Blood Marrow Transplant 1:81, 1995

25. Bunge S. Steglich C, Zuther C, et al: Iduronate-2-sulfatase gene mutations in 16 patients with mucopolysacchari- dosis type IT (Hunter syndrome). Hum Mol Genet 2:1871. 1993

26. FI-Kassar N, Hetet G, Briere J, Grandchamps B: Clonality analysis ofhematopoiesis in essential thrombocytyemia: Advantage of studying T lymphocytes and platelets. Blood 89:128, 1997

27. Busque I., Zhu J, Dcllart D, et a!: An expression based clonality assay at the human androgen receptor locus (HUMARA) on chromosome X. Nucleic Acids Res 22:697, 1994

28. Asano H, Ohasi H, Ichihara M, et al: Evidence for nonclonal hematopoietic progenitor cell populations in hone marrow of patients with myelodysplastic syndromes. Blood 84:588. 1994

29. Busque I., Kohler S, Dehart D, et al: High incidence of polyelonal granulocytopoiesis in myelodysplastic syndromes. Blood 82 (suppi 1):196a, 1993 (ahstr)

30. Legacy RD, Gibtea JG, Maragh M. Nermunawki Vosatka A, Nadler LM, Gilliland DG: Prediction of therapy-related acute myelogcnous leukemia (AML) and myelodysplastic syndrome (MDS) after autologous bone marrow transplant ABMT for lymphoma. Am J Hematolin press.1996

31. Gale RE, Bunch C, Moir DJ, Pattcrson KG- Goldstone AH, Linch DC: Demonstration of developing myelodysplasia/acute myeloid leukemia in haematologically normal patients after high dose chemotherapy and autologous bone marrow transplantation using X chromosome inactivation pattern. BrJ Hacmatol 93:53, 1996

104

Page 105: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

32. Provost S, Mattioli J, Guertin MJ, Vose J, Busque L: X-inactivation patterns in ABMT patients: Evidence for clonal evolution. Blood 88 (suppi 1): 113a, 1995(abstr)

33. Mach-Pascual S, I^egare RD. Lu D, ct al: Predictive value of clonality assays in patients with non-Hodkin's lymphoma undergoing autologous bone marrow transplant: A single institution study. Blood 91:4496, 1998

34. Stone R: Myelodysplastic syndrome after autologous transplantation for lymphoma: The price of progress. Blood 83:3437, 1994

35. Busque I., Gilliland DG: X-inactivation analysis in the 1990s: Promise and potential problems. Leukemia12:128,1998

36. Gale R, Wheadon H. Boulos P, Linch D: Tissue specificity of X-chromsome inactivation patterns. Blood 83:2899, 1994

37. Abkowitz J. Tahoada M, Shelton GI I, Catlin SN, Gutter? P, Kikievich JV: An X chromosome gene regulates stem cell kinetics. Proc Nail Acad Sci 95:3862, 1998

38. Busque T., Mio R, Mattiolo J, et al: Non-random X-inactivation patters in normal females: Lyem/ationratios vary with age. Blood, in press.1997

39. Gale RE, Fielding A, Harrison CN. Linch DC: Acquired skewing ofX-chromosomc inactivaiton patterns in myeloid cells of the elderly suggest stochastic clonal loss with age. Br J Haematol 88:512, 1997 II. Novel Therapeutic Strategies for Myelodysplastic Syndrome

40. Bennett JM, Catovsky D. Daniel MT. Flandrin G, Gallon DAG, Gralnick HR. Sultan C: Proposals for the classification of the myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 51:189, 1982

41. Grecnherg I' Cox C, LeBeau MM. Fenaux I'. Morel I' San;' G. Sanz M. Vallespi T. Hamhlin T. Oscier D, Ohyashiki K, Toyama K. Aul C. Mufti G. Bennett J: International scoring system tor evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 89: 2079, 1997

105

Page 106: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

42. Backx B. Breeders I-, Hoefsloot LIL Wognum B, Lowenberg B: Erythropoiesis in myelodysplastic syndrome: Expression of receptors for erythropoietin and kit ligand. Leukemia 10:466, 1996

43. Hoefsloot LH, Vanameisvoort MP. Breeders LCAM, Vanderplas DC, Vantom K, Hoogerhrugge H, Touw rP- I^owenherg B: Erythropoietio-induced activation of STAT5 is impaired in the myelodysplastic syndrome. Blood 89:1690. 1997

44. Hellstrom-Lindberg R: Efficacy of erythropoietin in the myelodysplastic syndromes: A meta-analysis of 205 patients from 17 studies. BrJ Haematol 89:67, 1995

45. Gersuk Gm, Lee JW, Beckham CA, Anderson J, Deeg HJ: Fas (CD95) receptor and Fas-ligand expression in hone marrow cells from patients with myelodysplastic syndrome. Blood 88:1122. 1996

46. Kitagawa M, Yamaguchi S, Takahashi M, Tanii'awa T, Hirokawa K. Kamiyama R: Localisation of fas and fas ligand in hone marrow ceils demonstrating myelodysplasia. Leukemia 12:486, 1998

47. Bouscary D, Vos JD. Guesnu M, Jondeau K. Viguier F, Meilc J, Picard F, Dreyfus F, Fontenay-Roupie M: Fas/ Apo-1 tCD95) expression and apoptosis in patients with myelodysplastic syndromes. Leukemia 11:839, 1997

48. Ra/a A. Mundle S. Shctty V. Alvi S. Chopra H. Span I.. Parcharidou A, Dar S, Venugopal P, Borok R. Ge/er S, Showel J. Loew J, Robin S: Novel insights into the hiology of myelodysplastic syndromes: Excessive apoptosis and the role of cytokines. Int J Hematol 63:265, 1996

49. Kitagawa M, Saito L Kuwata T, Yoshida S. Yamaguchi S. Takahashi M, Tani^awa T, Kamiyama R, Hirokawa K: Overexpression of tumor necrosis factor (TNF) and interferon (INF)-gamma by hone marrow cells from patients with myelodysplastic syndromes. leukemia 11:2049, 1997

50. Rala A, Geler S, Mundle S. Gao XZ. Alvi S, Borok R, Rifkin S, Shetfy V. Parcharidou A, Loew J, Marcus B, Khan Z. Chancy C. Showei J. Gregory S. Preisler H: Apoptosis in hone marrow hiopsy samples involving

106

Page 107: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

stromal and hematopoietic cells in 50 patients with myelodysplastic syndromes. Blood 86:268- 1995

51. Maciejewski J, Seller! C. Anderson S, Young NS: Fas antigen expression on CD34+human marrow cells is induced hy interferon gamma and tumor necrosis factor alpha and potentiates cytokine-mediated hematopoietic suppression in vitro. Blood 85:3183, 1995

52. Dai C, Price JO, Brunner T, Krant7 S: Fas ligand is present in human erthroid colony-forming cells and interacts with fas induced by interferon to produce erythroid cell apoptosis. Blood 91:1235. 1998

53. Peddie CM, WolfCR. McLellan I.I. Collins AR, Bowen DT: Oxidative DNA damage in CD34+ myelodysplastic cells is associated with intraceilular rcdox changes and elevated plasma tumor necrosis factor-oc concentration. Br J IIaematol 99:625, 1997

54. List AF, Glinsmann-Gibson B. Spier C. Taetle R: In vitro and in vivo response to cyclosporin-A in myelodysplastic syndromes: Identification of a hypocellular subset responsive to immune suppression. Blood 80 (Suppi 1):28a. 1992 (abstr)

55. List AF, Heaton R. Glinsmann-Gihson B, Capi/i'i R: Amifostine stimulates formation of multipotent progenitors and generates macroscopic colonies in normal and myelodysplastic bone marrow. Proc Am Soc Clin Oncol 15:449, 1996 (abstr)

56. Klimecki W. Heaton R, Glinsmann-Gihson B, List A: Amifostme suppresses apoptosis in myelodysplastic CD34+ cells and promotes progenitor growth via polyamine-like effects. Blood 80 (Suppi 1):520a, 1997 (abstr)

57. List AF, Brasfield F, Heaton R, Glinsmann-Gihson B, Crook I- Taetle R, Capi^zi R: Stimulation of hematopoiesis hy iimifostine in patients with myelodysplastic syndrome. Blood, 90:3364, 1997

58. Brasfield FM. Heaton R. Glinsmann-Gibson B. Ohregon Y. Talley M, Taetle R, Stugniew M, Schein P. List AF: Phase I/II trial of subcutaneous

107

Page 108: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

amifostine in patients with myclodysplastic syndrome (MDS). Proc Amer Soc Clin Oncol 17:4a, 1998 (abstr)

59. Rowinsky F.K. Donehower RC. Spivak JL, et al: Effects of the differentiating agent hexamethylene bisacetainide on normal and myelodysplastic hematopoietic progenitors. J Nati Cancer Inst 82:1926, 1990

60. Gore SD, Sam id D, Weng LP: Impact of the putative differentiating agents sodium phenylbutyrate and sodium phenylacetate on proliferation, differentiation and apoptosis of primary neoplastic myeloid cells. Clin Cancer Res 3:1755, 1994

61. Takayuki Y, Wakao H, Miyajima A. Asano S: Differentiation inducers modulate cytokine signaling pathways in a murine erythro leukemia cell line.Cancer Res 58:556. 1998

62. Rowinsky EK, Conley BA, Jones RJ, ct al: Hexamethylene bisacetamide in myelodysplastic syndrome: Effect of five-day exposure to maximal therapeutic concentrations. Leuk 6:526, 1992

63. Gore SD. Miller CB. Weng LJ. Burks K. Griffin CA. Chen TL, Smith V. Birke PJ, Grever M, Rowinsky FK: Clinical development of sodium phenylbutyrate as a putative differentiating agent in myeloid malignancies. Anticancer Res 17:3938a. 1997 (abstr)

64. Christman JK. Medelshon N. Herxog D. et al: Effect of 5-asacytidinc on differentiation and DNA methylation in human promyelocytic leukemic cells (HL-60). Cancer Res 43:763, 1983

65. Silverman LR, Holland JF. Weinherg RS, et al: Effects of treatment with 5-a7acytidine on the in vivo and in vitro hematopoiesis in patients with myelodysplastic syndromes. Leukemia 7 (Suppi 1):2L 1993

66. Silverman LR. Holland JF. Nelson D. et al: Trilineage response of myelodysplastic syndromes to subcutaneous azacytidine. Proc Am Soc Clin Oncol 10:222a. 1991 (abstr)

67. Silverman LR, Demakos EP, Peterson B, Odchimar-Reissig R, Nelson D, Kornblith AB, Stone R, Holland JC, Powell BL, DeCastro C. Ellerton J,

108

Page 109: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Larson RA, Schiffer CA, Holland JF: A randomized controlled trial of subcutaneous azacitidine (aza c) in patients with the myelodysplastic syndrome (MDS): A study of the Cancer and Leukemia Group B (CALGB). Proc Amer Soc dm Oncol 17:14a. 1998 (abstr)

68. Komhlith AB. Herndon li JE. Silverman LR, Demakos EP, Reissig R, Holland JF, Powell BL, DeCastro C, Fllerton J, Larson RA. Schiffer C, Holland JC: The impact of 5-azacytidine on the quality of life of patients with the myelodysplastic syndrome (MDS) treated in a randomised phase III trial of the Cancer and Leukemia Group B (CALGB). Proc Amer Soc Clin Onco! 17:49a (abstract), 1998

69. Miller KB. Kirn K. Morrison FS, Winter JN, Bennett JM, Neiman RS, Head DR. Cassileth PA. O'Connell MJO: The evaluation of low-dose cytarabine in the treatment ofmyelodysplastic syndromes: A phase III intergroup study (published erratum appears in Ann Hematol 1993]. Ann Hematol 65:162, 1992 Group Francais des Myelodysplasias and European CMML Group.

70. Wattel E, Fuerci A, Hccquct B, Economopoulos T, Cohhlestone A, Mahe B. Couteaux ME, Resegoiti I- Voglova V, Poussard M, Mugti G, Oscier D, Fenaux P: A randomised trial of hydroxyurea versus VP 16 in adult chronic myelomonocytic leukemia. Blood 88:2481, 1996

71. Doll DC, Kasper LM. Taetle R, List AF: Treatment with low-dose oral etoposide in patients with myelodysplastic syndromes. Leuk Res 22:7. 1998

72. Beran M. Kantarjian H, O'Brien S. Koller C, AI-Bitar M, Arhuk S. Pierce S, Moore M, Ahhrullese JL, AndreeffM, Keating M, Fstey F: Topotecan, a topoisomerase I inhihitor, is active in the treatment of myelodysplastic syndrome and chronic myelomonocytic leukemia. Blood 88:2473, 1996

73. Beran M. Kantarjian H. Keating M, O'Brien S. Pierce S, Koller C, Cortes J, Andreeff M. Kornblau S. Estey E: Results of combination chemotherapy with topotecan and high-dose cytosine arabinoside (ara-C) in previously untreated patients with high-risk myelodysplastic syndrome (MDS) and chronic myelomonocytic leukemia (CMML). Blood 90 (Suppi 1):58.3a, 1997(ahstr)

109

Page 110: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

74. Molldrem JJ. Caples M, Mavroudis D. Plante M. Young NS- Barrett AJ: Antithymocyte globulin for patients with myelodysplastic syndrome. BrJ Haematol 99:699, 1997

75. Jonasova A- Neuwirtova R, Cermak J, Vosobulova V, Siskova M, Mocikova K. Hochova I: Promising cyclospoTin A therapy for myelodysplastic syndrome. Leuk Res 21 (suppl):842. 1997

76. Geissler K, Ohier L. Fodinger M, Virgolini I, I-eimer M, Kabrna E. Kollars M. Skoupy S. Bohle B. Rogy M. Lechner K: Interleukin 10 inhibits growth and granulo-cyte/macrophage colony-stimulating factor production in chronic myelomonocytic leukemia cells. J Exp Med 184:1377. 1996

77. Molldrem J, Jiang Y, Mavroudis D, Raptis A. Hensel N. Barrett A: Hematololgic response of patients with myeodysplastic syndrome (MDS) to antithymocyte globulin (ATG) treatment is associated with a loss of CD8+ T-cell mediated CFU-GM inhibition. Blood 90 (Suppi 1):85a, 1997 (abstr)

78. De Witte T, Suciu S, Peetermans M, Fenaux T, Strijckmans P. Hayat M, Jaksic B, Selleslag D, Zittoun R, Dardenne M, Solhu G, Zwierzina H, Muus P: Intensive chemotherapy for poor prognosis myelodysplasia (MDS) and secondary acute myelogenous leukemia following MDS of more than 6 months duration. A pilot study by the Leukemia Cooperative Group of the European Organisation for Research and Treatment in Cancer (EORTC-LCG). Leukemia 9:1805, 1995

79. DC Wtttc T. Gratwohl A: Bone marrow transplantation for myelodysplastic syndrome and secondary leukaemias. Annotation. BrJ Haematol 84:361, 1993

80. Andersen JE. Appelhaum FR, Fisher LD, Schoch G, Shulman H, Anasetti C, Bensingcr Wl, Bryant E. Buckner CD, Doncy K, Martin PJ. Sanders JE. Sullivan KM, Thomas ED. Witherspoon RP, Hansen JA, Storb R: Allogeneic hone marrow transplantation for 93 patients with myelodysplastic syndrome. Blood 82:677, 1993

81. O'Donnell MR, Long C.D. Parker PM, Niland J. Nademaner A, Amylan M- Chao N, Negrin RS, Schmidt GM. Slovak MI.. Smith RP. Snyder DS, Stein AS. Traweek T. Blume KG- Forman SJ:

110

Page 111: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Busulphan/cyclophosphamide as conditioning regimen for hone marrow transplantation tor myelodysplasia. J Clin Oncol 13:2973. 1995

82. DC Witfe T. Muus P. De Pauw, llaancn C: Intensive antileukemic treatment of patients younger than 65 years with myelodysplaslic syndromes and secondary acute myetogenous leukemia. Cancer 66:83 1, 1990

83. Me Millan AK. Goldstonc AH. 1-inch DC, Gnbben JG. Patterson KG. Richards JDM. Franklin I. Boughton BJ, Milligan DW, Leyland M, Hutchison RM. Ncwland AC: High dose chemotherapy and autologous bone marrow transplantation in acute myeloid leukemia. Blood 76:480. 1990

84. Laporte JP, Isnard F. Lesage S, Fenaux P. Douay L, Lopey M, Stacowiak J, Najman A. Gorin NC: Autologous bone marrow transplantation with marrow purged by Mafosfamide in seven patients with myelodysplastic syndromes in transformation (AML-MDS): A pilot study. Leukemia 7:2030. 1993

85. Estey F, Thall P, Beran M, Kantarjian H. Pierce S, Keating M: Effect of diagnosis (refractory anemia with excess blasts, refractory anemia with excess of blasts in transformation, or acute myeloid leukemia [AML| on outcome of AML-type chemotherapy. Blood 90:2969, 1997

86. Bernstein SI1. Brunette VI., Davey FR, Wurster-Hill D, Mayer RJ. Stone RM, Schiffer CA. Bloomfield CD: Acute myeloid leukemia-type chemotherapy for newly diagnosed patients without antecedent cytopenias having myelodysplastic syndrome as defined French-American- British criteria: A Cancer Leukemia Group B study. J dm Oncol 14:2486. 1996

87. Fenaux P, Morel P. Rose C, Lai" JL. Jouet JP. Bauters F: Prognostic factors in adult de novo myelodysplastic syndromes treated by intensive chemotherapy. Br J Haematol 77:497, 1991

88. Mertelsmann R, Thaler HT. To I., Gee TS. McKenzie S. Schauer P. Arlin Z, Cirrincione C- Clarkson B: Morphological classification, response

111

Page 112: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

to therapy, and survival in 263 adult patients with acute nonlymphohlastic leukemia. Blood 56:773. 1990

89. De Witte T, Suciu S. Verhoef G, Lahar B, Archimhaud E, Aul C, Selleslag D, Ferrant. Wljermans P, Mandelli F. Amadori S, Jehn I), Muus P, DeMuynck H, Dardenne M, Zittoun R, Willem/e R, Gratwohl A. Appericy J: Autologous stem cell transplantation for patients with poor risk MDS and secondary AMI. (sAML). A joint study of the EORTC. EBMT, SAKK and GIMEMA leukemia groups (#2594). Blood 90 (Suppl 1):583a, 1997 (abstr)

90. DC Witte T, Van Bicien A, Hermans J, Labopin M, Rundc V, Or R. Meloni G. Mauri SB, Carella A. Apperley J, Gratwohl A. Laporte J-P: Autologous hone marrow transplantation for patients with myeiodysplastic syndrome (MDSt or acute myeloid leukemia following MDS. Blood 90:3853, 1997

91. Delforge M, Demuynck H, Vandenberghe P, Verhoef G. Zachee P, Van Duppen V. Marijnen P, Van den Bcrghe H, Boogaerts MA: Polyclonal primitive hematopoietic rogenitors can he detected in mobili.'ed peripheral hiood from patients with high-risk myelodysplastie syndromes. Blood 86:3660. 1995

92. Demuynck H, Delforge G, Verhoef P. Zachee P. Vandenherghe P. Van den Berghc H. Boogaerts MA: Feasibility of peripheral blood progenitor cell harvest and transplantation in patients with poor-risk myelodysplastic syndromes. BrJ Haematot 92:351. 1996

93. De Witte T, Suciu S, Boogaerts M. Lahar B, Archimbaud E, Aul C- Selleslag D. Ferrant A. Weijermans P. Mandelli F, Amadori S, Jehn U- Muus P, Demuynck H. Dardenne M, Willem/e R, Gratwohl A. Apperley J: The influence ofcytogenetic abnormalities on treatment outcome after intensive antileukemic therapy for patients with high risk MDS and AML following MDS. A joint study of the EORTC, EBMT, SAKK. GIMEMA Leukemia Groups (#1806). Blood 88 (suppi 1):454a. 1996 (ahstr)

94. Carella AM, Delana A, Lerma E. Podesta M. Benvenuto F, Chimirri F, Parodi C, Sessarego M. Prencipe E. Frassoni P: In vivo mobilization of karyotypically normal peripheral blood progenitor cells in high-risk MDS, secondary or therapy-related acute myelogenous leukaemia. BrJ Haematol 95:127, 1996

112

Page 113: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

95. Greenberg B, Dune B, Barnetl T, et al Phase I-II study of 13 as retinoic acid in myelodysplastic syndrome Cancer Treat Rep 69 1369-1374. 1985

96. Greenberg PL The smoldering myeloid leukemic states clinical and biologic features Blood 61 1035-1044, 1983

97. Hoelzcr D, Ganser A, Heimpel H "Atypical" leukemias preleukemia, smoldering leukemia and hypoplastic leukemia Recent Results Cancer Res 93 69-101, 1984

98. Kcrkhofs H, Hogemeizer A, Laksma C, et al The 5q-chromosomc abnormality in haematological disorders A collaborative study of 34 cases from the Netherlands Br J aematol 52 365-381. 1982

99. Koemer HP, Rowley J Therapy-related leukemia, in Wiernik PH. Canellos G, Kyle RA, et al (eds) Neoplastic Disease of the Blood vol 1 New York, Churchill Livingstone, 1985, p357-381

100. McCarthy DM, San Miguel JF, Freakc HC, et al 1,25 dihydroxyvitamin D inhibits proliferation of human promyelocytic leukemia (HL-60) cells and induces monocyte-macrophage differentiation in HL-60 and normal human bone marrow Leuk Res 7 51-55, 1983

101. Mufti G, Slovens JR, Oscicr D, el al Myelodysplastic syndromes A scoring system with prognostic significance Br 3 Haematol 59 425-433, 1985

102. Nienbuis A, Bunn HF, Turner P, et al Expression of the human c-fms proto-oncogene in hematopietic cells and its deletion in the 5q- syndrome Cell 42 421—428. 1985

103. Nilsson BO Probably in vivo inductions of iifferentitiation by retinoicacid of promyelocytes in acute promyelocytic leukemia Br J Haematol 57 365 371.1984

113

Page 114: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

104. Kitagawa M. Kamiyama R. Kasuga T: Increase in number of hone marrow macrophages in patients withmyelodysplastic syndromes. Eur J Hematol 51:56. 1993

105. Manual de hematologie clinică, Lubomir Petrov, Andrei Cucuianu, Anca Ghiurtz, pg.93-101, Edit. Casa Cărţii de Stiinţă

106. Textbook of Malignant Haematology, Martin Dunitz, Laurent Degos, David Linch, Bob Lowenberg, pg. 787-815, 1999

107. Hematology – Williams, fifth edition, Beutler, Lichtman, Coller, Kipps, pg. 257-272

108. Tratat de medicină internă, Radu Păun, Bucureşti , 1997

109. Essential Haematology, Hoffbrand, Pettit, third edition, pg 232-251, Black Scientific Publications

110. Note de curs, Hortensia Ioniţă

111. Hematologie oncologica, Catalin Danaila, 2005

112. Bazele hematologiei clinice, Anca Roxana Lupu

Planse color

Figura 1- Eritropoieza-eritroblasti bazofili policromatofili si picnoticiFigura 2- Eritropoieza- eritroblasti policromatofili si picnoticiFigura 3- Eritropoieza fetala a- sectiune prin placenta; b- eritropoieza extramedulara (hepatica)Figura 4- Anemie sideroblastica- Figura 5-anemie feripriva (aspirat medular)Figura 6- Anemie megaloblastica (deficit de folat)Figura 7 Anemie megaloblastica- biopsie creasta iliacaFigura 8-Anemie megaloblastica (asincronism de maturare nucleocitoplasmatic)Figura 9- Anemie megaloblastica cu deficit mixtFigura 10- Anemie hemolitica autoimuna (frotiu de sange periferic cu eritroblasti si sferocitoza)Figura 11- Anemie hemolitica (hiperplazie eritroida si eritroblasti)

114

Page 115: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

Figura 12- Anemie hemolitica (celule in tinta, acantocite)Figura 13- Anemie hemolitica (microsferocite)Figura 14- Anemie hemolitica indusa medicamentosFigura 15- Limfom folicular, faza leucemicaFigura 16- Limfom limfoplasmocitic-sange perifericFigura 17- Limfom nonhodgkinFigura 18- Leucemie limfatica cronicaFigura 19- Leucemie cu celule paroase (hairy)Figura 20- Leucemie limfoplasmocitaraFigura 21- Leucemie acuta mieloblastica M6Figura 22- Leucemie acuta mieloblastica M4-M5Figura 23- Leucemie acuta mieloblastica M0Figura 24- Leucemie acuta mieloblastica M7Figura 25- Leucemie acuta mieloblastica M6 Figura 26- Leucemie acuta limfoblastica L3Figura 27- Leucemie acuta limfoblastica L2Figura 28- Leucemie acuta limfoblasticaFigura 29- Leucemia acuta limfoblastica L1Figura 30- Leucemie acuta mieloblastica M7

BIBLIOGRAFIE

1. Rinsky RA, Young RJ, Smith AB: Leukemia in benzene workers. Am J Ind Med 2:217-245, 1981

2. Solal-Celingy P, Desaint B, Hen-era A, el al: Chronic myelomonocytic leukemia according to FAB classification: Analysis of 35 cases. Blood 63:634-638, 1984

3. Tanaka H, Abe E, Miyayra C. et al: I alpha, 25-dihydroxycholecalciferol and a human myeloid leukaemia cell line (HL-60). Biochem J 204:713-719, 1982

4. Tobler A, Dawson M, Kocfflcr HP: Retinoids: Structure-function relationship in a normal and leukemic hematopoiesis in vitro. J Clin Invest, 1986 (in press)

5. Todd W, Picne R: Preleukemia: A long term prospective study of 326 patients-Blood 62:314-318, 1984(abstr)

115

Page 116: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

6. Ionizing radiation—levels and effects. A report of the United Nations Scientific Committee on the effects of atomic radiation. New York, United Nations, 1972

7. Valagassa P, Santoro A, Bcllani F, ct al: Absence of treatment-induced second neoplasms after ABVD in Hodgkin's disease. Blood 59:488-494. 1982

8. Valiespi T, Torrabadella M, Julia A, et al: Myelodysplastic syndromes: A study of 101 cases according to the FAB classification. Br J Haematol 61:83-92, 1985

9. Varela BL, Chuang C, Woll JE, et al: Modifications in the classification of primary myelodysplaslic syndromes: The addition of a scoring system. Hematol Oncol 3:55-63, 1985

10. Weh HJ. Zshaber R, Hossfeld DK: Low-dose cytosine arabinoside in the treatment of acute myeloid leukemia (AML) and myelodysplastic syndrome. Blut 48:239-242,1984

11. Winter JN, Variakojis D, Gaynor ER, et al: Low-dose cytosine arabinoside (Ara-C) therapy in the myelodysplaslic syndromes and acute leukemia- Cancer 56:443—449, 1985

12. Wisch JS, Griffin JD, Kufe DW: Response of preleukemic syndromes to continuous infusion of low-dose cytarabine. N Engi J Med 309:1599-1602, 1983 and CBPhavc treatment-related hematologic disorders. Blood 90:535, 1997

13. Taki T. Sako M, Tsuchida M, Hayashi Y: The t( 11:16)(q23;pl3.3) translocation in myelodysplastic syndrome fuses the MLL gene to the CBP gene. Blood 89:3945, 1997

14. Nucifora G, Begy CR, Frickson P, Drabkin HA, Rowley JD: The 3:21 translocation in myelodysplasia results in afusion transcript between the AML1 gene and the gene for EAO. a highly conserved protein associated with the Epstein-Barr virus small RNA EBER Hemat Natl Acad Sci USA 90:7784. 1993

116

Page 117: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

15. Jotterand BM, I'ariier V, Muhlematter D, Groh JP, Beris P: Three new cases of chromosome 3 rearrangement in hands q21 and q26 with abnormal thrombopoiesis. Cancer Genet Cytogenet 59:138. 1992

16. Carroll M, Tomasson M. Barker GF, Goluh TR: The TEL/platelet-derived growth factor p receptor (PDGFpR) fusion in chronic myelomonocytic leukemias a transforming protein that self-associates and activates PDGFpR kinase-dependent signaling pathways. Proc Nail Acad Sci USA 93:14845, 1996

17. Golub TR. Barker GF, Lovett M. Giltiland DG: Fusion of PDGF receptor beta to a novel els-like gene, tel, in chronic myelomonocytic leukemia with t(5,12) chromosomal translocation. Cell 77:307. 1994

18. Traweek ST. Slovak MI-, Nademanee AP, Brynes RK. Niland RK, Forman SJ: Clona! karyotypic hcmatopoietic cell abnormalities occurring after autologous bone marrow transplantation for Hodgkin's disease and non-Hodgkin's lymphoma. Blood 84:957. 1994

19. Flactif M, Lai JL, Preudhomme C. Fenaux P: Fluorescence in situ hybridization improves the detection of monosomy 7 in myelodysplastic syndrome. Leukemia 8:1012, 1994

20. von Ikim K. Hagemeijer A, Smit FME, Hahlen K. Groeneveld K. Lowenherg B: Cytogenetic clonality analysis in myelodysplastie syndrome: Monosomy 7 can he demonstrated in the myeloid and in the lymphoid lineage. Leukemia 9:1818, 1995

21. KroefMJ, Bolk MJ. Muus P. etal: Mosaicism of the 5q deletion as assessed by interphased FISH is a common phenomenon in MDS and restricted to myeloid cells. Leukemia 11:519. 1997

22. Prohal JT. Guan YL: A novel clonality assay based on transcriptional analysis of the active X chromosome. Stem Cells il:62, 1993

23. Liu Y, Phelan J, Go RC. Prchal JF, Prchal JT: Rapid determination of clonality by detection of two closely linked X-chromosome exonic polymorphisms using allele-specific PCR. J Chn Invest 99:3984, 1997

117

Page 118: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

24. Luhovy M, Liu Y, Belickova M, Prchal JT: A novel clonality assay based on transcriptional polymorphism of X chromosome gene p55. Bio Blood Marrow Transplant 1:81, 1995

25. Bunge S. Steglich C, Zuther C, et al: Iduronate-2-sulfatase gene mutations in 16 patients with mucopolysacchari- dosis type IT (Hunter syndrome). Hum Mol Genet 2:1871. 1993

26. FI-Kassar N, Hetet G, Briere J, Grandchamps B: Clonality analysis ofhematopoiesis in essential thrombocytyemia: Advantage of studying T lymphocytes and platelets. Blood 89:128, 1997

27. Busque I., Zhu J, Dcllart D, et a!: An expression based clonality assay at the human androgen receptor locus (HUMARA) on chromosome X. Nucleic Acids Res 22:697, 1994

28. Asano H, Ohasi H, Ichihara M, et al: Evidence for nonclonal hematopoietic progenitor cell populations in hone marrow of patients with myelodysplastic syndromes. Blood 84:588. 1994

29. Busque I., Kohler S, Dehart D, et al: High incidence of polyelonal granulocytopoiesis in myelodysplastic syndromes. Blood 82 (suppi 1):196a, 1993 (ahstr)

30. Legacy RD, Gibtea JG, Maragh M. Nermunawki Vosatka A, Nadler LM, Gilliland DG: Prediction of therapy-related acute myelogcnous leukemia (AML) and myelodysplastic syndrome (MDS) after autologous bone marrow transplant ABMT for lymphoma. Am J Hematolin press.1996

31. Gale RE, Bunch C, Moir DJ, Pattcrson KG- Goldstone AH, Linch DC: Demonstration of developing myelodysplasia/acute myeloid leukemia in haematologically normal patients after high dose chemotherapy and autologous bone marrow transplantation using X chromosome inactivation pattern. BrJ Hacmatol 93:53, 1996

32. Provost S, Mattioli J, Guertin MJ, Vose J, Busque L: X-inactivation patterns in ABMT patients: Evidence for clonal evolution. Blood 88 (suppi 1): 113a, 1995(abstr)

118

Page 119: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

33. Mach-Pascual S, I^egare RD. Lu D, ct al: Predictive value of clonality assays in patients with non-Hodkin's lymphoma undergoing autologous bone marrow transplant: A single institution study. Blood 91:4496, 1998

34. Stone R: Myelodysplastic syndrome after autologous transplantation for lymphoma: The price of progress. Blood 83:3437, 1994

35. Busque I., Gilliland DG: X-inactivation analysis in the 1990s: Promise and potential problems. Leukemia12:128,1998

36. Gale R, Wheadon H. Boulos P, Linch D: Tissue specificity of X-chromsome inactivation patterns. Blood 83:2899, 1994

37. Abkowitz J. Tahoada M, Shelton GI I, Catlin SN, Gutter? P, Kikievich JV: An X chromosome gene regulates stem cell kinetics. Proc Nail Acad Sci 95:3862, 1998

38. Busque T., Mio R, Mattiolo J, et al: Non-random X-inactivation patters in normal females: Lyem/ationratios vary with age. Blood, in press.1997

39. Gale RE, Fielding A, Harrison CN. Linch DC: Acquired skewing ofX-chromosomc inactivaiton patterns in myeloid cells of the elderly suggest stochastic clonal loss with age. Br J Haematol 88:512, 1997 II. Novel Therapeutic Strategies for Myelodysplastic Syndrome

40. Bennett JM, Catovsky D. Daniel MT. Flandrin G, Gallon DAG, Gralnick HR. Sultan C: Proposals for the classification of the myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 51:189, 1982

41. Grecnherg I' Cox C, LeBeau MM. Fenaux I'. Morel I' San;' G. Sanz M. Vallespi T. Hamhlin T. Oscier D, Ohyashiki K, Toyama K. Aul C. Mufti G. Bennett J: International scoring system tor evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 89: 2079, 1997

42. Backx B. Breeders I-, Hoefsloot LIL Wognum B, Lowenberg B: Erythropoiesis in myelodysplastic syndrome: Expression of receptors for erythropoietin and kit ligand. Leukemia 10:466, 1996

119

Page 120: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

43. Hoefsloot LH, Vanameisvoort MP. Breeders LCAM, Vanderplas DC, Vantom K, Hoogerhrugge H, Touw rP- I^owenherg B: Erythropoietio-induced activation of STAT5 is impaired in the myelodysplastic syndrome. Blood 89:1690. 1997

44. Hellstrom-Lindberg R: Efficacy of erythropoietin in the myelodysplastic syndromes: A meta-analysis of 205 patients from 17 studies. BrJ Haematol 89:67, 1995

45. Gersuk Gm, Lee JW, Beckham CA, Anderson J, Deeg HJ: Fas (CD95) receptor and Fas-ligand expression in hone marrow cells from patients with myelodysplastic syndrome. Blood 88:1122. 1996

46. Kitagawa M, Yamaguchi S, Takahashi M, Tanii'awa T, Hirokawa K. Kamiyama R: Localisation of fas and fas ligand in hone marrow ceils demonstrating myelodysplasia. Leukemia 12:486, 1998

47. Bouscary D, Vos JD. Guesnu M, Jondeau K. Viguier F, Meilc J, Picard F, Dreyfus F, Fontenay-Roupie M: Fas/ Apo-1 tCD95) expression and apoptosis in patients with myelodysplastic syndromes. Leukemia 11:839, 1997

48. Ra/a A. Mundle S. Shctty V. Alvi S. Chopra H. Span I.. Parcharidou A, Dar S, Venugopal P, Borok R. Ge/er S, Showel J. Loew J, Robin S: Novel insights into the hiology of myelodysplastic syndromes: Excessive apoptosis and the role of cytokines. Int J Hematol 63:265, 1996

49. Kitagawa M, Saito L Kuwata T, Yoshida S. Yamaguchi S. Takahashi M, Tani^awa T, Kamiyama R, Hirokawa K: Overexpression of tumor necrosis factor (TNF) and interferon (INF)-gamma by hone marrow cells from patients with myelodysplastic syndromes. leukemia 11:2049, 1997

50. Rala A, Geler S, Mundle S. Gao XZ. Alvi S, Borok R, Rifkin S, Shetfy V. Parcharidou A, Loew J, Marcus B, Khan Z. Chancy C. Showei J. Gregory S. Preisler H: Apoptosis in hone marrow hiopsy samples involving stromal and hematopoietic cells in 50 patients with myelodysplastic syndromes. Blood 86:268- 1995

51. Maciejewski J, Seller! C. Anderson S, Young NS: Fas antigen expression on CD34+human marrow cells is induced hy interferon gamma

120

Page 121: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

and tumor necrosis factor alpha and potentiates cytokine-mediated hematopoietic suppression in vitro. Blood 85:3183, 1995

52. Dai C, Price JO, Brunner T, Krant7 S: Fas ligand is present in human erthroid colony-forming cells and interacts with fas induced by interferon to produce erythroid cell apoptosis. Blood 91:1235. 1998

53. Peddie CM, WolfCR. McLellan I.I. Collins AR, Bowen DT: Oxidative DNA damage in CD34+ myelodysplastic cells is associated with intraceilular rcdox changes and elevated plasma tumor necrosis factor-oc concentration. Br J IIaematol 99:625, 1997

54. List AF, Glinsmann-Gibson B. Spier C. Taetle R: In vitro and in vivo response to cyclosporin-A in myelodysplastic syndromes: Identification of a hypocellular subset responsive to immune suppression. Blood 80 (Suppi 1):28a. 1992 (abstr)

55. List AF, Heaton R. Glinsmann-Gihson B, Capi/i'i R: Amifostine stimulates formation of multipotent progenitors and generates macroscopic colonies in normal and myelodysplastic bone marrow. Proc Am Soc Clin Oncol 15:449, 1996 (abstr)

56. Klimecki W. Heaton R, Glinsmann-Gihson B, List A: Amifostme suppresses apoptosis in myelodysplastic CD34+ cells and promotes progenitor growth via polyamine-like effects. Blood 80 (Suppi 1):520a, 1997 (abstr)

57. List AF, Brasfield F, Heaton R, Glinsmann-Gihson B, Crook I- Taetle R, Capi^zi R: Stimulation of hematopoiesis hy iimifostine in patients with myelodysplastic syndrome. Blood, 90:3364, 1997

58. Brasfield FM. Heaton R. Glinsmann-Gibson B. Ohregon Y. Talley M, Taetle R, Stugniew M, Schein P. List AF: Phase I/II trial of subcutaneous amifostine in patients with myclodysplastic syndrome (MDS). Proc Amer Soc Clin Oncol 17:4a, 1998 (abstr)

59. Rowinsky F.K. Donehower RC. Spivak JL, et al: Effects of the differentiating agent hexamethylene bisacetainide on normal and

121

Page 122: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

myelodysplastic hematopoietic progenitors. J Nati Cancer Inst 82:1926, 1990

60. Gore SD, Sam id D, Weng LP: Impact of the putative differentiating agents sodium phenylbutyrate and sodium phenylacetate on proliferation, differentiation and apoptosis of primary neoplastic myeloid cells. Clin Cancer Res 3:1755, 1994

61. Takayuki Y, Wakao H, Miyajima A. Asano S: Differentiation inducers modulate cytokine signaling pathways in a murine erythro leukemia cell line.Cancer Res 58:556. 1998

62. Rowinsky EK, Conley BA, Jones RJ, ct al: Hexamethylene bisacetamide in myelodysplastic syndrome: Effect of five-day exposure to maximal therapeutic concentrations. Leuk 6:526, 1992

63. Gore SD. Miller CB. Weng LJ. Burks K. Griffin CA. Chen TL, Smith V. Birke PJ, Grever M, Rowinsky FK: Clinical development of sodium phenylbutyrate as a putative differentiating agent in myeloid malignancies. Anticancer Res 17:3938a. 1997 (abstr)

64. Christman JK. Medelshon N. Herxog D. et al: Effect of 5-asacytidinc on differentiation and DNA methylation in human promyelocytic leukemic cells (HL-60). Cancer Res 43:763, 1983

65. Silverman LR, Holland JF. Weinherg RS, et al: Effects of treatment with 5-a7acytidine on the in vivo and in vitro hematopoiesis in patients with myelodysplastic syndromes. Leukemia 7 (Suppi 1):2L 1993

66. Silverman LR. Holland JF. Nelson D. et al: Trilineage response of myelodysplastic syndromes to subcutaneous azacytidine. Proc Am Soc Clin Oncol 10:222a. 1991 (abstr)

67. Silverman LR, Demakos EP, Peterson B, Odchimar-Reissig R, Nelson D, Kornblith AB, Stone R, Holland JC, Powell BL, DeCastro C. Ellerton J, Larson RA, Schiffer CA, Holland JF: A randomized controlled trial of subcutaneous azacitidine (aza c) in patients with the myelodysplastic syndrome (MDS): A study of the Cancer and Leukemia Group B (CALGB). Proc Amer Soc dm Oncol 17:14a. 1998 (abstr)

122

Page 123: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

68. Komhlith AB. Herndon li JE. Silverman LR, Demakos EP, Reissig R, Holland JF, Powell BL, DeCastro C, Fllerton J, Larson RA. Schiffer C, Holland JC: The impact of 5-azacytidine on the quality of life of patients with the myelodysplastic syndrome (MDS) treated in a randomised phase III trial of the Cancer and Leukemia Group B (CALGB). Proc Amer Soc Clin Onco! 17:49a (abstract), 1998

69. Miller KB. Kirn K. Morrison FS, Winter JN, Bennett JM, Neiman RS, Head DR. Cassileth PA. O'Connell MJO: The evaluation of low-dose cytarabine in the treatment ofmyelodysplastic syndromes: A phase III intergroup study (published erratum appears in Ann Hematol 1993]. Ann Hematol 65:162, 1992 Group Francais des Myelodysplasias and European CMML Group.

70. Wattel E, Fuerci A, Hccquct B, Economopoulos T, Cohhlestone A, Mahe B. Couteaux ME, Resegoiti I- Voglova V, Poussard M, Mugti G, Oscier D, Fenaux P: A randomised trial of hydroxyurea versus VP 16 in adult chronic myelomonocytic leukemia. Blood 88:2481, 1996

71. Doll DC, Kasper LM. Taetle R, List AF: Treatment with low-dose oral etoposide in patients with myelodysplastic syndromes. Leuk Res 22:7. 1998

72. Beran M. Kantarjian H, O'Brien S. Koller C, AI-Bitar M, Arhuk S. Pierce S, Moore M, Ahhrullese JL, AndreeffM, Keating M, Fstey F: Topotecan, a topoisomerase I inhihitor, is active in the treatment of myelodysplastic syndrome and chronic myelomonocytic leukemia. Blood 88:2473, 1996

73. Beran M. Kantarjian H. Keating M, O'Brien S. Pierce S, Koller C, Cortes J, Andreeff M. Kornblau S. Estey E: Results of combination chemotherapy with topotecan and high-dose cytosine arabinoside (ara-C) in previously untreated patients with high-risk myelodysplastic syndrome (MDS) and chronic myelomonocytic leukemia (CMML). Blood 90 (Suppi 1):58.3a, 1997(ahstr)

74. Molldrem JJ. Caples M, Mavroudis D. Plante M. Young NS- Barrett AJ: Antithymocyte globulin for patients with myelodysplastic syndrome. BrJ Haematol 99:699, 1997

123

Page 124: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

75. Jonasova A- Neuwirtova R, Cermak J, Vosobulova V, Siskova M, Mocikova K. Hochova I: Promising cyclospoTin A therapy for myelodysplastic syndrome. Leuk Res 21 (suppl):842. 1997

76. Geissler K, Ohier L. Fodinger M, Virgolini I, I-eimer M, Kabrna E. Kollars M. Skoupy S. Bohle B. Rogy M. Lechner K: Interleukin 10 inhibits growth and granulo-cyte/macrophage colony-stimulating factor production in chronic myelomonocytic leukemia cells. J Exp Med 184:1377. 1996

77. Molldrem J, Jiang Y, Mavroudis D, Raptis A. Hensel N. Barrett A: Hematololgic response of patients with myeodysplastic syndrome (MDS) to antithymocyte globulin (ATG) treatment is associated with a loss of CD8+ T-cell mediated CFU-GM inhibition. Blood 90 (Suppi 1):85a, 1997 (abstr)

78. De Witte T, Suciu S, Peetermans M, Fenaux T, Strijckmans P. Hayat M, Jaksic B, Selleslag D, Zittoun R, Dardenne M, Solhu G, Zwierzina H, Muus P: Intensive chemotherapy for poor prognosis myelodysplasia (MDS) and secondary acute myelogenous leukemia following MDS of more than 6 months duration. A pilot study by the Leukemia Cooperative Group of the European Organisation for Research and Treatment in Cancer (EORTC-LCG). Leukemia 9:1805, 1995

79. DC Wtttc T. Gratwohl A: Bone marrow transplantation for myelodysplastic syndrome and secondary leukaemias. Annotation. BrJ Haematol 84:361, 1993

80. Andersen JE. Appelhaum FR, Fisher LD, Schoch G, Shulman H, Anasetti C, Bensingcr Wl, Bryant E. Buckner CD, Doncy K, Martin PJ. Sanders JE. Sullivan KM, Thomas ED. Witherspoon RP, Hansen JA, Storb R: Allogeneic hone marrow transplantation for 93 patients with myelodysplastic syndrome. Blood 82:677, 1993

81. O'Donnell MR, Long C.D. Parker PM, Niland J. Nademaner A, Amylan M- Chao N, Negrin RS, Schmidt GM. Slovak MI.. Smith RP. Snyder DS, Stein AS. Traweek T. Blume KG- Forman SJ: Busulphan/cyclophosphamide as conditioning regimen for hone marrow transplantation tor myelodysplasia. J Clin Oncol 13:2973. 1995

82. DC Witfe T. Muus P. De Pauw, llaancn C: Intensive antileukemic treatment of patients younger than 65 years with myelodysplaslic

124

Page 125: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

syndromes and secondary acute myetogenous leukemia. Cancer 66:83 1, 1990

83. Me Millan AK. Goldstonc AH. 1-inch DC, Gnbben JG. Patterson KG. Richards JDM. Franklin I. Boughton BJ, Milligan DW, Leyland M, Hutchison RM. Ncwland AC: High dose chemotherapy and autologous bone marrow transplantation in acute myeloid leukemia. Blood 76:480. 1990

84. Laporte JP, Isnard F. Lesage S, Fenaux P. Douay L, Lopey M, Stacowiak J, Najman A. Gorin NC: Autologous bone marrow transplantation with marrow purged by Mafosfamide in seven patients with myelodysplastic syndromes in transformation (AML-MDS): A pilot study. Leukemia 7:2030. 1993

85. Estey F, Thall P, Beran M, Kantarjian H. Pierce S, Keating M: Effect of diagnosis (refractory anemia with excess blasts, refractory anemia with excess of blasts in transformation, or acute myeloid leukemia [AML| on outcome of AML-type chemotherapy. Blood 90:2969, 1997

86. Bernstein SI1. Brunette VI., Davey FR, Wurster-Hill D, Mayer RJ. Stone RM, Schiffer CA. Bloomfield CD: Acute myeloid leukemia-type chemotherapy for newly diagnosed patients without antecedent cytopenias having myelodysplastic syndrome as defined French-American- British criteria: A Cancer Leukemia Group B study. J dm Oncol 14:2486. 1996

87. Fenaux P, Morel P. Rose C, Lai" JL. Jouet JP. Bauters F: Prognostic factors in adult de novo myelodysplastic syndromes treated by intensive chemotherapy. Br J Haematol 77:497, 1991

88. Mertelsmann R, Thaler HT. To I., Gee TS. McKenzie S. Schauer P. Arlin Z, Cirrincione C- Clarkson B: Morphological classification, response to therapy, and survival in 263 adult patients with acute nonlymphohlastic leukemia. Blood 56:773. 1990

89. De Witte T, Suciu S. Verhoef G, Lahar B, Archimhaud E, Aul C, Selleslag D, Ferrant. Wljermans P, Mandelli F. Amadori S, Jehn I), Muus P,

125

Page 126: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

DeMuynck H, Dardenne M, Zittoun R, Willem/e R, Gratwohl A. Appericy J: Autologous stem cell transplantation for patients with poor risk MDS and secondary AMI. (sAML). A joint study of the EORTC. EBMT, SAKK and GIMEMA leukemia groups (#2594). Blood 90 (Suppl 1):583a, 1997 (abstr)

90. DC Witte T, Van Bicien A, Hermans J, Labopin M, Rundc V, Or R. Meloni G. Mauri SB, Carella A. Apperley J, Gratwohl A. Laporte J-P: Autologous hone marrow transplantation for patients with myeiodysplastic syndrome (MDSt or acute myeloid leukemia following MDS. Blood 90:3853, 1997

91. Delforge M, Demuynck H, Vandenberghe P, Verhoef G. Zachee P, Van Duppen V. Marijnen P, Van den Bcrghe H, Boogaerts MA: Polyclonal primitive hematopoietic rogenitors can he detected in mobili.'ed peripheral hiood from patients with high-risk myelodysplastie syndromes. Blood 86:3660. 1995

92. Demuynck H, Delforge G, Verhoef P. Zachee P. Vandenherghe P. Van den Berghc H. Boogaerts MA: Feasibility of peripheral blood progenitor cell harvest and transplantation in patients with poor-risk myelodysplastic syndromes. BrJ Haematot 92:351. 1996

93. De Witte T, Suciu S, Boogaerts M. Lahar B, Archimbaud E, Aul C- Selleslag D. Ferrant A. Weijermans P. Mandelli F, Amadori S, Jehn U- Muus P, Demuynck H. Dardenne M, Willem/e R, Gratwohl A. Apperley J: The influence ofcytogenetic abnormalities on treatment outcome after intensive antileukemic therapy for patients with high risk MDS and AML following MDS. A joint study of the EORTC, EBMT, SAKK. GIMEMA Leukemia Groups (#1806). Blood 88 (suppi 1):454a. 1996 (ahstr)

94. Carella AM, Delana A, Lerma E. Podesta M. Benvenuto F, Chimirri F, Parodi C, Sessarego M. Prencipe E. Frassoni P: In vivo mobilization of karyotypically normal peripheral blood progenitor cells in high-risk MDS, secondary or therapy-related acute myelogenous leukaemia. BrJ Haematol 95:127, 1996

95. Greenberg B, Dune B, Barnetl T, et al Phase I-II study of 13 as retinoic acid in myelodysplastic syndrome Cancer Treat Rep 69 1369-1374. 1985

126

Page 127: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

96. Greenberg PL The smoldering myeloid leukemic states clinical and biologic features Blood 61 1035-1044, 1983

97. Hoelzcr D, Ganser A, Heimpel H "Atypical" leukemias preleukemia, smoldering leukemia and hypoplastic leukemia Recent Results Cancer Res 93 69-101, 1984

98. Kcrkhofs H, Hogemeizer A, Laksma C, et al The 5q-chromosomc abnormality in haematological disorders A collaborative study of 34 cases from the Netherlands Br J aematol 52 365-381. 1982

99. Koemer HP, Rowley J Therapy-related leukemia, in Wiernik PH. Canellos G, Kyle RA, et al (eds) Neoplastic Disease of the Blood vol 1 New York, Churchill Livingstone, 1985, p357-381

100. McCarthy DM, San Miguel JF, Freakc HC, et al 1,25 dihydroxyvitamin D inhibits proliferation of human promyelocytic leukemia (HL-60) cells and induces monocyte-macrophage differentiation in HL-60 and normal human bone marrow Leuk Res 7 51-55, 1983

101. Mufti G, Slovens JR, Oscicr D, el al Myelodysplastic syndromes A scoring system with prognostic significance Br 3 Haematol 59 425-433, 1985

102. Nienbuis A, Bunn HF, Turner P, et al Expression of the human c-fms proto-oncogene in hematopietic cells and its deletion in the 5q- syndrome Cell 42 421—428. 1985

103. Nilsson BO Probably in vivo inductions of iifferentitiation by retinoicacid of promyelocytes in acute promyelocytic leukemia Br J Haematol 57 365 371.1984

104. Kitagawa M. Kamiyama R. Kasuga T: Increase in number of hone marrow macrophages in patients withmyelodysplastic syndromes. Eur J Hematol 51:56. 1993

127

Page 128: Hematologie Clinica Curs Dat La Farmacie an II

105. Manual de hematologie clinică, Lubomir Petrov, Andrei Cucuianu, Anca Ghiurtz, pg.93-101, Edit. Casa Cărţii de Stiinţă

106. Textbook of Malignant Haematology, Martin Dunitz, Laurent Degos, David Linch, Bob Lowenberg, pg. 787-815, 1999

107. Hematology – Williams, fifth edition, Beutler, Lichtman, Coller, Kipps, pg. 257-272

108. Tratat de medicină internă, Radu Păun, Bucureşti , 1997

109. Essential Haematology, Hoffbrand, Pettit, third edition, pg 232-251, Black Scientific Publications

110. Note de curs, Hortensia Ioniţă, pg. 45-70

Manual de hematologie clinică, ljubomir Petrov, Andrei Cucuianu, Anca Ghiurtz, pg.93-101, Edit. Casa Cărţii de StiinţăTextbook of Malignant Haematology, Martin Dunitz, Laurent Degos, David Linch, Bob Lowenberg, pg. 787-815, 1999Hematology – Williams, fifth edition, Beutler, Lichtman, Coller, Kipps, pg. 257-272Tratade medicină internă, Radu Păun, Bucureţti , 1997Essential Haematology, Hoffbrand, Pettit, third edition, pg 232-251, Black Scientific Publications

128