Universitatea de MedicinUniversitatea de Medicină şi Farmacieă şi Farmacie “ “Gr. T. PopaGr. T. Popa”” Iaşi Iaşi

Facultatea de MedicinăFacultatea de Medicină

Semiologie MedicalaSemiologie Medicala

CursCurs

Prof. Univ. Dr. George Ioan PandeleProf. Univ. Dr. George Ioan Pandele

SEMIOLOGIA SANGELUI SI ORGANELOR HEMATOPOIETICE

= tesut lichid: plasma + elemente figurate

Functii•Transport: gaze, substante nutritive, cataboliti, hormoni, medicamente•Reglare umorala: hormoni, enzime, vitamine, electroliti•Aparare antiinfectioasa umorala si celulara•Homeostazia pH•Hemostaza•Reglare termica

Organe implicateOrgane implicate:: maduva hematopoietica, ganglioni limfatici, splina, ficatul

FOAIA DE OBSERVATIEI. Anamneza1. Varsta

nou-nascut:• maladia hemolitica a n.n.• eritroblastoza fetala (izoimunizare materna)• hemofilia sangerare din cordonul ombilical (VIII), circumcizia, eruptia dentara (V, VIII), hematoame musculare si in SN (VIII, X), hemartroze (VIII, ~ VII)

copil:• anemii hemolitice congenitale (icterul Minkowski-Chauffard - microsferocitoza)• anemii feriprive• leucoze acute (LLA > LMA)• trombastenia Glanzmann• deficit in factori de coagulare• angiohemofilia

adult• anemia posthemoragica acuta si cronica (UGD la ♂, menoragii la ♀)• anemii hemolitice • anemii carentiale (Fe, acid folic, vit. B12)• limfoame maligne (Hodgkin si non- Hodgkin)• leucoze acute, cronice•limfoleucoza, mielom multiplu

varstnic• LLC• mielom multiplu• limfoame maligne• aplazie medulara• purpure vasculare

2. Sexul• ♀: anemii hemolitice, P.T.I ▪ ♂: hemofilia, LLC

3. Antecedente personale patologice• infectiile acute si cronice anemii, leucopenii, trombocitopenii• infectiile virale si luesul: anemii hemolitice cu Ac la rece• afectiuni digestive: UGD, stomac operat, b. Rendu-Össler, polipoza, hemoroizi• parazitoze: botriocefaloza, ankilostomiaza, trichocefaloza, malaria• intoxicatii cronice: Pb, benzen, derivati organofosforati• tratamente cu: antipaludice de sinteza, preparate de Au, sulfamide, chinidina,

procainamida, cloramfenicol, fenacetina anemii hemolitice autoimune• afectiuni cardiace: CPC, cardiopatii cgt. cianogene cu sunt dreapta-stanga

poliglobulie secundara• lucrul in atmosfera viciata ( CO2) poliglobulie secundara• colagenoze: LES, PAN anemii• IRC anemii, leucopenie, sdr. hemoragipar

4. Antecedente eredocolaterale- hemofilie - angiohemofilie - sdr. ataxie-telangiectazie

5. Conditii de viata si munca• personalul din sectiile de radiologie, radioterapie anemii, leucopenii,

trombocitopenii, leucemii, aplazii

II. Motivele internarii

1. Sindromul anemic

simptomatologie SNCsimptomatologie SNC- cefalee, astenie - ameteli, tulburari de vedere- acufene, somnolenta - irascibilitate- incapacitate de concentrare - stari lipotimice - parestezii

sdr. neuroanemicsdr. neuroanemic- tulburari de echilibru - tulburari de mers- paraplegii, abolirea ROT - Babinski bilateral

simptome psihicesimptome psihiceeuforie - depresie/excitatiestari delirante, halucinatorii - megalomanie

astenie, fatigabilitate

2. Tulburari endocrine• tulburari de ciclu menstrual (amenoree, hipomenoree)• frigiditate (♀) / impotenta, priapism (♂)

3. Tulburari neuroendocrine• febra/subfebrilitate: LMH si LMNH, agranulocitoza, hemoliza, anemie pernicioasa

4. Tulburari respiratorii si circulatorii: dispnee, palpitatii, angor anemic

5. Simptomatologie digestiva• glosodinie: anemie feripriva (glosita Hunter)• disfagie sideropenica (sdr. Plummer-Vinson / Kelly-Paterson)

6. Dureri osteoarticulare: LA, hemofilie, poliglobulie, LMH, LMNH, MM, MTS osoase

7. Prurit: LMH, , sdr. mieloproliferativ, LLC

8. Sindromul hemoragipar• hemoragii superficiale si profunde, interne/externe• hematurie: purpura Henoch-Schőnlein• hemartroze: hemofilie

III. Examenul obiectiv

1. Modificari ale faciesului

in anemiile hemolitice congenitale- facies mongoloid, craniu “in turn” - nas latit la baza- micrognatie, retrognatie - exoftalmie

paloare- alba “ca varul”: anemie posthemoragica acuta - verzuie: cloroza - galbuie: an. Biermer - albastruie: anemie aplazica- galben-aurie: AH congenitale - tenta bruna: IRC- “café-au-lait”: endocardita bacteriana

eritroza purpurie a buzelor si fetei: poliglobulie

facies rosu-violaceu: poliglobulii secundare (CPC, scleroza AP, angiocardiopatii cgt. cianogene)

canitie precoce, ten uscat

cheilozis – anemie sideropenica

2. Modificari ale tegumentelor si mucoaselor

• unghii: platonichie, koilonichie, “in frunza vesteda”, friabile (an. sideropenica)• ulcere ale gambei in absenta varicelor (an. hemolitica congenitala)• leucemide: noduli rosii-violacei, durerosi (trunchi si cap)• edeme: anemii severe• eritrodermie generalizata (“omul rosu”)• purpura trombocitopenica vasculara: Henoch-Schőnlein, Moschowitz• echimoze

3. Manifestari bucofaringiene

buze- angioame (telangiectazia hemoragica ereditara)- lentigouri periorificiale (Peutz-Jeghers)

gingii- gingivita hipertrofica: LAM, hipotiroidie- gingivita ulceronecrotica: LA, aplazii medulare, agranulocitoza

mucoasa jugala: - petesii in LA, purpure vasculare, trombocitopenii- hematoame in hemofilie, coagulopatii

limba: glosita Hunter (faza initiala - inflamatorie; faza finala - atrofica) in anemia Biermer

amigdale: hipertrofie unilaterala (sarcom amigdalian), bilaterala, cu ulceratii (LA)

Explorarile paraclinice

Explorari hematologice curente: Hb (VN = 15 2 g% la ♂; 13,5 1,5 g% la ♀) Ht (46 6% la ♂; 42 5% la ♀)Constante eritrocitare VEM = Ht x 10 / nr.GR (mil.) 82-92³ (87 5) HEM = Hb (g%) x 100 / nr.GR (mil.) 27-33 pg CHEM = Hb (g%) x 100 / Ht 32-36 g/dl

Ecografia: adenopatii profunde, intraabdominale, spleno- si hepatomegalie

Limfografia

Examenul radiologic toracic: adenopatii mediastinale (CT)

Radiografia osoasa: craniu “impuscat”- MM, “in perie” – AHC, femur “in balon Erlenmeyer”, imagini osteocondensante/osteolitice (metastaze)

Scintigrafia osoasa si splenica

Cinetica GR: scurtarea duratei de viata a hematiilor (izotopi Fe 52, Fe59 absorbtia digestiva si incorporarea in hematii; vit. B12 marcata cu Co radioactiv)

Fibrinogen marcat: studiul fazelor hemostazei

SEMIOLOGIA SERIEI ERITROCITAREANEMIA ( Hb, Ht, GR)

Valori normale

Hb Ht GR

Barbati 13- 17 g/dl 40-51% 4,5-5,8 mil.

Femei 12-15 g/dl 36-46% 4,1-5,2 mil.

Severitate

• Usoara: Hb = 11-8 g%, Ht = 39-30%• Medie: Hb = 8-6 g%, Ht = 30-22 %• Severa: Hb = 6-2 g%, Ht = 22-10 %

Mecanisme

• hemoragia• duratei de viata a hematiilor anemii hemolitice congenitale (sferocitoza ereditara, siclemia) si dobandite (malarie, medicamente)• ratei de formare a hematiilor: anomalii in formarea Hb si anomalii ale eritroblastilor• retinere si distructie a hematiilor intrasplenic (splenomegalie) volumului plasmatic (sarcina)

Simptomatologie clinica•simptomatologia bolii de baza•simptome datorate anemiei, in functie de: - valoarea Hb - varsta pacientului - rezervele cardiovasculare

ANEMII HIPOCROME

tulburari in metabolismul Fe: deficiente de Fe si bolile cronice

tulburari in sinteza porfirinelor si hemului: anemii sideroblastice

tulburari in sinteza globinei: thalasemii si hemoglobinoze

Metabolismul Fe

• aport zilnic: 10-20 mg Fe• Fe3+ Fe2+, forma sub care este absorbit Fe alimentar (1mg/zi) – in duoden si intestinul subtire• pierderi: 1mg/zi (♂) si 1,5-2 mg/zi (♀)• cantitatea totala de Fe din organism = 4g, repartizate in:

• hem/hemoproteine (Hb, mioglobina, citocromi)• transferina (transportul Fe spre maduva hematogena)• feritina, hemosiderina (forme de stocare a Fe)

Cauzele deficientei de FeDepozite : prematuritate, sarcini repetateAlimentatie inadecvata: vegetalaNevoi : sarcina, lactatiaPierderi : malabsorbtia ( HCl, b. celiaca), hemoragii cronice, hemoliza intravasculara cronica

Clinic

• oboseala - iritabilitate - palpitatii• dispnee - cefalee - vertij• disfagia inalta, postcricoidiana (sdr. Plumer-Vinson, Patterson-Kelly)• stomatita angulara (ulceratii si ragade comisurale)• atrofia papilelor linguale (limba depapilata), ozena• unghii friabile, plate, fara luciu, unghii concave• pica (pagofagie, geofagie, creta)• splenomegalie (10%)

Examene de laborator

• anemie moderata, indici eritrocitari: VEM (microcitoza), CHEM • frotiu: anizocitoza, poikilocitoza, hematii goale /”in tinta”• Hb , reticulocite N. - rezistenta osmotica • trombocite N / / - Fe seric (50 %)• capacitatea de legare a Fe (TIBC) (VN = 250-400 /dl)• feritina < 10 /ml (VN = 12-325 /ml)• hiperplazia maduvei osoase + eritroblasti feriprivi (citoplasma foarte densa, cu franjuri)• absenta granulelor de Fe in macrofagele maduvei• protoporfirinei eritrocitare

Anemia posthemoragica acuta

• pierdere 500ml puls si TA normale• pierdere 750ml puls , TAorto • pierdere 1-2 L puls , TA clino (tegumente palide, umede, reci)• > 2 L pVC, soc

Etape:* Faza I : Tr > 400.000/mmc (), GA 10.000/mmc (), Ht, Hb - N* Faza II (24-72 h de la debut): Hb, Ht , reticulocite > 5%, PT, Cl¯, BI, azotemia* Faza III: revenire la normal in 3 saptamani

Anemia din bolile cronice

Infectiile cronice- tbc, endocardita bacteriana - abcesul pulmonar- osteomielita - pielonefrita cronica

Inflamatiile cronice- poliartrita reumatoida, vasculite - LES- B. Crohn - neoplazii

Explorari de laborator- anemie normo-/hipocroma, normo-/microcitara- Fe , TIBC /N - saturatia transferinei- feritina N/ - sechestratia Fe in macrofage- eritropoetinei - inhibitie medulara

Anemii sideroblastice= defect in sinteza porfirinelor producerea hemului, captarea celulara a Fe

Clasificare Anemii sideroblastice ereditare: transmitere recesiva legata de crs.X (♂>♀) Anemii sideroblastice dobandite:

• Idiopatice – varstnici (+ anomalii cromosomiale) PMN, Tr frotiu: doua populatii eritrocitare (una hipocroma si microcitara, alta macrocitara) splenomegalie (30-40% cazuri) 10% transformare in L.A.

• Consum de alcool• Intoxicatii cu Pb• Medicamente (HIN, cloramfenicol, ciclofosfamida)• Boli inflamatorii si neoplazice (PR, LES)• Leucemii, limfoame

Paraclinic• sideroblasti inelari perinuclear au un inel de granule cu Fe (mitocondrii + Fe intre cripte), evidentiate cu albastru de Prusia

ANEMIILE HEMOLITICE

I. INTRINSECI

I.1. Deficit de membrana / citoschelet: I.1.a. sferocitoza ereditara I.1.b. eliptocitoza ereditara I.1.c. hemoglobinuria paroxistica nocturna

I.2. Deficit enzimatic: I.2.a. G-6-P-DH I.2.b. piruvatkinaza

I.3. Hemoglobinopatii : I.3.a. variante structurale (siclemia) I.3.b. anomalii cantitative (thalasemia)

II. EXTRINSECI

II.1. Autoimune – cu Ac la cald si Ac la receII.2. Alloimune II.3. MecaniceII.4. Microangiopatice

I. ANEMII HEMOLITICE INTRINSECI

I.1. Anemiile hemolitice prin defect de membrana

I.1.a. Sferocitoza ereditara (icterul Minkowski-Chauffard)

• transmitere AD, prevalenta: 1: 5000 cazuri

• fragilitate osmotica , sferocitoza• anomalii: calitatea + cantitatea

spectrinei si ankyrinei• 30% nu au anemie (hemoliza

compensata)• splenomegalie, litiaza biliara• ulcere de gamba (deformabilitate )• microcitoza + hipercromie +

sferocite, anemie moderata• LDH, bilirubina • in criza aplastica parvovirusul

B 19 • prognostic bun dupa splenectomie

I.1.b. Eliptocitoza ereditara• transmitere AD, prevalenta 1/10.000• anomalie in legarea spectrin –

spectrina, spectrin-ankyrina, datorita proteinei 4.1 si glicoproteinei C

• fragilitate osmotica normala

I.1.c. Hemoglobinuria paroxistica nocturna• susceptibilitate a membranei fata de

activitatea litica a complementului• defect interesand eritropoieza,

granulocitopoieza si megakariopoieza: fosfatidil-inozitol

• proteina legata de fosfatidil-inozitol este factorul de degradare accelerata

• DAF (decay- accelerating factor) ce inactiveaza C3 legat la eritrocite

• deficitul de DAF susceptibilitatea hematiilor la actiunea litica a C3

• hemoglobinurie in urina emisa la trezire Fe anemie complicata cu tromboze in teritoriul venos port, mezenteric + leucopenie + trombocitopenie

• anemie normo-/microcitara, trombocitopenie, hemosiderina urinara

• Testul Ham + (masurarea sensibilitatii a eritrocitelor la liza prin complement, dupa acidifierea serului)

I.2. Anemiile hemolitice prin deficite enzimatice

I.2.a Deficitul de G-6-P-DH• 40% in Orientul Mijlociu, 20% in

Africa• ♂>♀, genetic legat de X

Clinic si paraclinic• atacuri acute – favism (Vicia fava),

substante/droguri oxidante (antimalarice, sulfonamide)

• hemoglobinurie, anemie microcitara methemoglobinemie

• nu reduc colorantii redox de tip albastru de cresyl briliant

I.2.b.Deficitul de piruvatkinaza• ♀ = ♂, transmitere AR (Europa de

Nord, zona mediteraneana)• deficienta in PK glicolizei +

ATP distrugere a hematiilor in splina

• anemie moderata + splenomegalie + reticulocitoza + hematii “in arici”

I.3. Hemoglobinopatii

I.3.a. Anomalii de structura – o singura substitutie de aminoacizi (Hb S, Hb C, Hb E + 200 variante rare)

• 45% in Africa Tropicala, 25% in U.K., 10% in zona afro-caribeana

• mutatie in al 6-lea codon al lantului , prin substitutia valinei cu acidul glutamic

Clinic• sdr. mana-picior, cu edem al degetelor

(dactilita)• infiltrate + mortalitate • sdr. de detresa respiratorie• cardiomegalie + HVS + HVD• hipertrofie hepatica• ulcere de gamba• glomeruloscleroza progresiva, necroza

tubulara si corticala, infarct medular• priapism• hemiplegie, convulsii

Hematologic • anemie (6-8 g/dl), reticulocite >15%, hematii “in secera”• electroforeza Hb: migratia unei benzi unice intre HbA2 si HbA• identificarea Hb S - sickledex

I.3.b. Talasemia (sdr. talasemice: thalasemia major – anemia Cooley, thalasemia intermedia si thalasemia minor )

Thalasemia major• stare de purtator frecventa in tarile mediteraneene (10-20% din populatie, in Grecia

– 5-15%)• sinteza lanturilor (+) sau absenta (0)• sinteza lanturilor - normala• + (+) HbA1 in cantitate mica • + Hb A2 - + HbF

Clinic- deficit statural (anemii severe) - afectiuni cardiace- hepatomegalie - litiaza pigmentara- tulburari endocrine: DZ, deficitul cresterii, pubertate intarziata, hipogonadism- infectii - ulcere de gamba recurente

Hematologic• Hb = 2-4 g/dl, reticulocite 4-10%, hematii “in tinta”, hipocrome• microcitoza, schizocite, eritroblasti• corpii Howell-Jolly, HbA1 absenta• HbA2, HbF , Fe si feritina • Rx de craniu: craniu “in perie”, largirea diploei (frunte bombata)

Thalasemia intermedia: caractere intermediare, (+) / (+)(0) /

Thalasemia minor: asimptomatica, diagnostic intamplator• HbA2 (3-7%), Fe normal

II. ANEMII HEMOLITICE EXTRINSECI

II.1 Anemia hemolitica autoimuna

- prevalenta 10/100.000, v = 50-60 ani, ♀ > ♂

Ac activi la 37°C: IgG fixare de complementidiopatic - dezordini limfoproliferative (LLC, LMNH)SLE - haptene – droguri

Ac activi la rece: boli imunoproliferative (IgM monoclonal): - b. hemaglutininelor la rece, CIC, autoAc - infectia cu Mycoplasma autoAc anti-I - mononucleoza infectioasa autoAc anti-I - hemoglobinuria paroxistica la rece IgG anti – AgP• hemoliza este extravasculara fagocitoza Ac complement in splina si ficat • liza directa in anemiile cu Ac la rece – Ig M fixeaza usor complementul

Clinic- anemie, splenomegalie, icter moderat

Paraclinic- Microsferocite, testul Coombs direct +

II.2. Anemia hemolitica de cauza mecanica

- proteze valvulare - hemoglobinuria de mars - schizocite + acantocite - BI - icter - reticulocite

II.3. Anemia hemolitica microangiopatica

• fluxul turbulent prin defect in peretele vascular sau microtrombi

• defect parietal : HTA maligna, purpura trombotica trombocitopenica (PTT)• activarea primara a coagularii – CIVD (traumatisme, tumori, septicemii G-)• defect parietal + activarea coagularii (SLE, PM, sdr. Merritt – Kasabach, cancere

metastatice – carcinom de prostata)

• Clinic: sangerare, tromboza

• Hematologic: schizocite, acantocite