Examenul radiologic al craniului

Radiografia se bazează pe acţiunea chimică a razelor x asupra B2 Hg. Imaginea apărută pe peliculă este rezultatul absorbţiei inegale a razelor x de către organele şi ţesuturile biologice prin care trece fascicolul incident. Pentru examenul radiologic al craniului sunt utilizate puncte antropometrice, linii şi planuri (“Comisia de incidenţe şi nomenclatură a grupului de lucru de neuro-radiologie, Milano, 1960”). Dintre ele:Planul bazal al craniului (planul Virchow) este raportat la linia antropologică bazală, ce uneşte marginea inferioară a orbitei cu marginea superioară a meatului auditiv extern. O variantă a planului bazal este planul Reid, care uneşte unghiurile externe ale orbitelor cu centrul meaturilor.Planul sagital al craniului trece prin linia mediană a craniului (perpendicular pe planul bazal). Planul frontal - perpendicular pe cel sagital şi orizontal.Linia lui Chamberlain - uneşte extremitatea posterioară a palatului dur cu marginea posterioară a găurii occipitale.Linia lui Mac Gregor - uneşte extremitatea posterioară a palatului dur cu cel mai decliv punct al scoicii occipitale.Unghiul bazal (Boogard) este determinat de o latură ce porneşte de la dorsum sellae către nasion şi a doua, către basion; în mod normal el este de 1150- 1400.Linia bimastoidiană - uneşte vârfurile celor două apofize mastoide.

Variante anatomice ale craniului Craniul poate prezenta varietăţi în lungime sau în înălţime. Indicile cranian (IC) ajută la aprecierea lungimii craniului. Formula lui Retzius: IC= diametrul cranian transversal (lărgimea

maximă internă) x 100 / diametrul antero-posterior (lungimea maximă internă)Craniul mezocefal va avea IC = 75-80Craniul dolicocefal (lung) va avea IC <= 75Craniul brahicefal (scurt) va avea IC > 80-83 Indicele auriculo-bregmatic ajută la stabilirea variaţiilor craniene

în înălţime. I = distanţa auriculo-bregmatică x 100 / diametrul antero-posteriorOrtocefalic: I = 58-63Oxicefalic: I > 63Platicefalic: I < 58

Aspecte radiologice ale craniului pe vârste Craniul la nou-născut La nou-născuţi densitatea osoasă este uniformă, oasele sunt fine, nu distingem tăbliile internă şi externă şi nici diploia. Lipsesc relieful vascular şi impresiunile digitale. Suturile sunt văzute ca nişte linii nete ce separă oasele între ele. La nou-născuţi ele au lărgimea de 3-6 mm. Şaua turcească pe un clişeu de profil are aspect de omega, clinoidele sunt slab distinse. În prima săptămână de viaţă persistă sincondroza intersfenoidală. Sincondroza sfenooccipitală persistă mai

mult timp. Unghiul bazal formează 130-1400. La nivelul osului temporal osul timpanal este bine vizibil pe un clişeu de profil, descriind un cerc imediat posterior de mandibulă. Masivul facial nu depăşeşte 1/6 din înălţimea totală a feţei. Nu există sinus maxilar. Celulele etmoidale apar vizibile sub forma unor clarităţi rotunjite. Mugurii primei dentiţii sunt grupaţi în două grupe, bilateral de coane. Maxilarul inferior este relativ mai lat. În alveolele dentare sunt vizibili mugurii dentari, simfiza mentonieră apare ca o crazitate. Unghiul mandibular în medie are 1440. La copilul de 3-4 ani craniul capătă aspectul craniului de adult. Se diferenţiază disploe şi canalele venelor diploice, încep să apară fosetele corpusculilor lui Pacchioni. Şaua turcească la această vârstă are un contur rotund, datorită osificării dorsum-ului selar. Începând cu vârsta de 2 ani, treptat se pneumatizează sinusurile maxilare; în jurul vârstei de 4 ani - cele sfenoidale, iar sinusurile frontale de la 6 până la aproximativ 20 de ani. La vârstnici, modificările radiologice ale craniului pot apărea sub formă de hiperostoză scleroză şi atrofie osoasă.

Incidenţe radiologice fundamentale ale craniuluiIncidenţe de ansambluImaginea de profil dă relaţii asupra calotei, bazei craniului şi oaselor feţei.

Pe marginea de profil se evidenţiază următoarele:Tăbliile internă şi externă, între care e situată diploia. Cele două tăblii sunt relativ paralele, iar în regiunea vertexului tăblia internă este denivelată de către fosetele corpusculilor Pacchioni.Amprentele venoase: sinusul sfeno-parietal Brechet, sinusul transvers, amprente ale venelor diploice, vene emisare, lacuri venoase.Amprentele arteriale: şanţul arterei meningee mijlocii şi ramurile sale, artera temporală medie profundă (ram. din a. carotidă ext.).Suturile craniene: după 30 de ani sunt de obicei închise, în locul lor apare o bandă de densitate sporită.Oase supranumerare, care se pot comstata la nivelul suturilor sau la distanţă de ele.Calcificări ale glandei pineale, ale plexurilor coroide, coasei creierului etc. De obicei se întânesc la vârstnici. La nivelul bazei craniului:Etajul anterior - se constată două linii ondulate ale plafoanelor orbitale; sub ele o altă linie - planul sfenoidal.Etajul mijlociu - se constată două linii concave în sus şi posterior - aripile mari sfenoidale, clivusul, crestele stâncilor temporale, şaua turecească.Etajul posterior - se constată protuberanţa occipitală internă, şanţul sin. lateral; poate fi observată sincondroza sfenooccipitală. Imaginea de bază a craniului Pe un clişeu radiologic executat în incidenţa de bază (Hirtz) se pun în evidenţă următoarele formaţiuni: transparenţa sinusului sfenoidal, apofizele pterigoide, stâncile temporale cu meatul auditiv intern, gaura ovală şi spinoasă, gaura occipitală, septul nazal, mandibula, peretele

posterior al sinusului maxilar.Incidenţe de faţăIncidenţa de faţă Schuller II Radiografia efectuată în această incidenţă oferă detalii asupra regiunii occipitale şi jumătăţii posterioare a bolţii craniului. Stâncile temporale proiectate în orbită sunt bine evidenţiate. De asemenea, se observă bine sinusurile frontale, celulele etmoidale şi mandibula.Incidenţa “faţă înaltă” Pe clişeul radiologic stâncile vor apărea sub orbite, în aşa fel se pun în evidenţă orbitele, fantele sfenoidale, sinusurile frontale şi aripile sfenoidale, bolta craniană şi planşeul şeii turceşti.Incidenţa fronto-suboccipitală Stâncile se proiectează deasupra orbitelor, în aşa fel se evidenţiează foarte bine fosa cerebrală posterioară, bolta craniană, stâncile şi conductele auditive interne.Incidenţa Blondeau Stâncile temporale se proiectează sub sinusurile maxilare. Se pune în evidenţă masivul facial, mai ales plafoanele orbitale, sinusurile maxilare şi oasele malare.

Incidenţe regionalePentru stâncile temporale Incidenţe bilateraleIncidenţa “stânci în orbite”Incidenţa Worms-Bretton. Conductele auditive interne se proiectează la marginea superioară a stâncii. Mai dă informaţii şi referitor la transparenţa antrum-ului şi al

celulelor mastoidiene.Incidenţa Hirtz. Pune în evidenţă stâncile, găurile rupte anterioare, fosele temporale, gaura ovală şi spinoasă, sinusul sfenoidal şi clivusul.Incidenţe unilateraleIncidenţa Schuller. Se evidenţiază bine celulele mastoidiene, articulaţia temporo-mandibulară. Incidenţa standard Chausse III. Pune în evidenţă urechea medie, antrum-ul, aditus ad antrum.Incidenţa Guillen. Permite studiul oscioarelor auditive.Incidenţa Stenvers. Permite vizualizarea fundului conductului auditiv intern, creasta falciformă, vestibulul şi cohlea.Incidenţa Chausse IV. Pune în evidenţă vârful stâncii.Pentru fanta sfenoidală şi canalul optic Fanta sfenoidală se pune în evidenţă prin incidenţa “faţă înaltă”. Canalul optic se pune în evidenţă prin incidenţele Rhese, Gilles şi Hartemann.

Tomografia computerizată de transmisie Tomografia computerizată de transmisie (CT) este o metodă de investigaţie larg utilizată în examinarea craniului. CT se bazează pe razele X, studiază mediul biologic sub formă de secţiuni tomografice, redând informaţia prin imagine digitală. Gradul de absorbţie al volumului studiat este apreciat pe o scară de nuanţe de gri (de obicei 2048 nuanşe). În acest fel gradul de absorbţie va

fi diferit pentru ţesutul osos al craniului, LCR, substanţa albă, substanţa cenuşie, sângele circulant, un hematom recent, focar de necroză sau zonă de edem.

Angiografia cerebrală Angiografia cerebrală are la bază injectarea unei substanţe de contrast în sistemul carotidian sau vertebro-bazilar. După injectarea substanţei de contrast se iau imagini în incidenţă de profil şi în incidenţă de faţă (cu variante). În acest fel se obţin imagini ale arborelui arterial şi venos al encefalului. Această investigaţie rămâne de o importanţă majoră în diagnosticarea anevrismelor arteriale, malformaţiilor angiomatoase, sindroamelor ocluzive vasculare, fistulelor carotido-cavernoase.

Ultrasonografia Echografia utilizează în obţinerea de informaţie un agent fizic neionozant, şi anume ultrasunetele. Modul în care diferite structuri, normale sau patologice, reflectă aceste unde este tradus în semnale optice. Se practică explorarea ultrasonică a vaselor cerebrale. Ecografia are marele avantaj asupra angiografiei fiindcă este o metodă neinvazivă de explorare a arborelui vascular. Ecografia este bine venită înaintea examenului angiografic. Această explorare permite chirurgului vascular să cunoască preoperator funcţionalitatea poligonului Willis, cât şi să efectueze un control postoperator al arborelui cerebral. Examenul ecografic este utilizat şi în explorarea orbitei şi a globului ocular, fiind mai binevenit decât un examen CT, cunoscut fiind faptul că razele X au efect negativ asupra globului ocular, în mod special asupra

cristalinului. Ecografia transfontanelară Este o tehnică specială de ecografie ce se practică la nou-născuţi şi prematuri, fiind posibilă numai în cazul când fontanelele sunt permeabile, nefiind osificate.

Rezonanţa magnetică nucleară RMN are la bază traducerea în semnale optice a undelor de radiofrecvenţă emise în anumite condiţii de nucleii atomici ce aparţin structurilor anatomice examinate.Spectrometria RMN. Permite determinarea in vivo a nivelului diferiţilor metaboliţi din ţesuturile umane.Tehnica “Spin Locked”. Se utilizează în clinică, de exemplu pentru determinarea vârstei unui infarct cerebral. Se poate aprecia şi vârsta plăcilor de demilinizare în scleroza multiplă.Tehnica RMN cu agenţi de contrast paramagnetici. Primul agent de contrast gadopentat dimeglumin (Magnevist) a fost obţinut în 1981, pentru prima dată a fost utilizat pe om în 1984, iar în 1988 a primit aprobarea oficială de a fi folosit în investigaţiile cerebrale şi ale coloanei vertebrale. Explorarea prin RMN a capului se face obţinând imagini în trei planuri dimensionale, in vivo. Secţiunile transversale sau axiale se orientează după planul neuro-ocular sau orbito-meatal. Cupele de secţiune sunt de obicei de 5 mm, etajate de la vertex până în porţiunea orizontală a mandibulei. Secţiunile sagitale se obţin după un plan ce uneşte vertexul cu mentonul şi trebuie să fie perpendicular pe planul neuro-ocular. Secţiunile frontale sau coronale au de obicei tot 5 mm grosime, iar orientarea

extremităţii cefalice este ortogonală pe planul neuro-ocular. Aprecierea imaginilor se face în funcţie de hiperintensitatea, hipointensitatea şi izointensitatea dintre două structuri. În secvenţele spin-ecou în T 1:LCR este relativ negru; substanţa albă apare albă; substanţa cenuşie apare gri;Semnalul cel mai slab apare negru pe imagini: aer; corticală osoasă, ţesuturi fibroase dense (ligamente, tendoane); calcificări şi condensări osoase; LCR şi imagini cu flux rapid al vaselor sangvine;Semnalele intermediare au pe imagini nuanţe de gri şi corespund substanţei cenuşi, substanţei albe şi muşchilor;Semnalele cela mai intense apar în alb şi corespund celulelor grăsoase, medulei osoase bogate în grăsime, fluxurilor lente;În patologie, leziunile lichidiene au adesea un hiposemnal apropiat celui al LCR; uneori apare un semnal mai intens, dat de un conţinut proteic crescut. Trebuie diferenţiat hipersemnalul în T 1 din fenomenele hemoragice semirecente sau cronice, al leziunilor grăsoase şi al celor ce conţin melanină, iar după injectarea de substanţă de contrast paramagnetică (Gadolinium-DTPA) priza de contrast este martorul unei rupturi a barierei hemato-encefalice. În secvenţele spin-ecou în T 2:LCR devine alb; în plus, în secvenţele cu două ecouri substanţa albă are un semnal de intensitate scăzută (relativ negru), iar substanţa cenuşie are un semnal mai intens şi este deschisă la culoare;Semnalele cele mai puţin intense în T 2 (în negru pe imagine) sunt de aer, os, ţesuturi fibroase dense, fluxuri rapide;Semnalele intermediare în T 2 (gri pe imagini) corespund parenchimurilor şi grăsimii;Semnalele cele mai intense (în alb pe imagine) sunt cele date de apă, LCR, fluxurile lente;În patologie foarte numeroase leziuni apar în T 2 cu hipersemnal, permiţând detecţia lor cu o sensibilitate crescută;Hipersemnalul lezional din T 2 rămâne totuşi non specific, putând fi în raport cu un proces tumoral cărnos, chistic, hemoragic sau cu un edem perilezional, cu fenomene ischemice sau de demielinizare;Depozitele intracerebrale de hemosiderină din stadiile sechelare proceselor hemoragice şi într-o oarecare măsură şi calcificările pot avea în T 2 un hiposemnal lezional remarcabil, dar mai puţin marcat decât în secvenţele de imagistică rapidă prin tehnica gradient-ecou.