Cai de Abord Pentru Leziunile Etajului Anterior Al Bazei Craniului

REZUMAT – TEZA DE DOCTORAT IASI 2008

Cai de Abord pentru Leziunile Etajului Anterior al Bazei Craniului 1



UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE « GR. T. POPA »

IAŞI

DISCIPLINA NEUROCHIRURGIE

CĂI DE ABORD PENTRU LEZIUNILE ETAJULUI ANTERIOR AL

BAZEI CRANIULUI

DOCTORAND NICOLAIE DOBRIN

CONDUCĂTOR ŞTIINłIFIC

PROF. DR. NECULAI IANOVICI

IAŞI 2008



ABREVIERI

ACI – artera carotida interna

ACC – artera carotida comuna

ACM – artera cerebrala medie

ACP – artera cerebrala posterioara

ADH – hormon antidiuretic

CT – computer tomografie

DVE – crenaj ventricular extern

DVP – drenaj ventriculo peritoneal

FA – fontanela bregmatica

FO – fund de ochi

FOS – fisura orbitara superioara

FOI – fisura orbitara inferiora

GCS – Glasgow Coma Scale

GK – gamma knife

HTA – hipertensiune arteriala

HIC – hipertensiune intracraniana

IRM – rezonanta magnetica nucleara, RMN

LCR – lichid cefalorahidian

MAV – malformatie arteriovenoasa

NN3D - neuronavigatie

TB – trunchi bazilar

WHO – word health organisation



CUPRINS

ABREVIERI

PARTEA GENERALA

1. INTRODUCERE ………………………………...……….............................. 5

2. MOTIVATIA TEMEI ŞI OBIECTIVELE CERCETARII ....................... ..7

3. NOTIUNI GENERALE DESPRE BAZA CRANIULUI ............................ 10

4. ANATOMIA CHIRURGICALA A BAZEI CRANIULUI ......................... 14

5. IMAGISTICA BAZEI CRANIULUI ……………….…….……………... .......15

PARTEA PERSONALA

6. PROCESE PATOLOGICE ALE ETAJULUI ANTERIOR AL BAZEI

CRANIULUI.................................................................................................. 19

7. NOTIUNI DE BIOMECANICA SI BIOMETRIE LS NIVELUL ETAJULUI

ANTERIOR AL BAZEI CRANIULUI......................................................... 21

8. CAI DE ABORD PENTRU LEZIUNILE ETAJULUI ANTERIOR AL

BAZEI CRANIULUI....................................................................................... 22

9. DETALII TEHNICE PERSONALE IN ABORDUL SI RECONSTRUCTIA

BAZEI CRANIULUI CAZURI CLINICE..................................................... 28

10. ELEMENTE DE STATISTICA IN PATOLOGIA ETAJULUI ANTERIOR

AL BAZEI CRANIULUI…………………………………………………..… ..29

11. REZULTATE SI CONCLUZII…………………………………….………. ..35

12. BIBLIOGRAFIE…………………………………………………….……… ..36



1. INTRODUCERE

Ce este craniul?

Iată o întrebare care în afara reperului anatomic stârneşte incă numeroase controverse în plan cultural,

artistic, etnic şi la care numeroşi specialişti în diverse domenii incearcă să găseasă un răspuns succint, sugestiv,

complet.

„Un obiect al frumuseŃii sculpturale”, Raymond Bandar, Departamentul de Ornitologie şi Mamologie, San

Francisco

„Un portal de comunicaŃii, doc de incărcare, adăpost pentru banca de date”, Nina Joblonsky, Departamentul de

Antropologie, San Francisco

Sunt câteva opinii competente care încearcă să găsească explicaŃii plastice la această bijuterie a filo şi

ontogenezei care este craniul.

Din punct de vedere simbolistic craniul reprezinta moartea sau procese adiacente ("To be, or not to be -

Shakespeare").

Omul este capabil să recunoască craniul chiar şi după mici fragmente osoase, creierul uman are

specificitatea recunoaşterii faciale prin integrarea unor puncte sau linii şi de aceea legatura indisolubilă între

craniul osos şi facies imprimă în simbolistica multor popoare asocierea craniului cu regresia vietii.

Se acceptă astăzi că trepanatia craniană este una din cele mai vechi intervenŃii chirurgicale efectuată de

către om cu atât mai mult cu cât există dovezi certe ale faptului că multe dintre subiectii trepanati au supravietuit.

Vechimea trepanatiei este asociată de cercetători cu mezoliticul sau chiar paleoliticul tardiv dar atestarea

ei s-a realizat începand cu neoliticul. Există unele teorii că originea trepanatiei preistorice ar fi undeva in Europa

centrală şi nordică de unde ulterior s-a extins dar acest lucru trebuie privit cu reticenŃă mai ales datorită faptului

că fenomenul pare răspândit pe toate continentele iar cranii cu trepanatie au fost descoperite la toate culturile.

Deşi considerată o intervenŃie cu risc crescut există dovezi ample că ea s-a practicat cu succes folosindu-se

mijloace rudimentare.

Primele informaŃii scrise referitoare la abordarea neurochirugicală de acest gen sunt cele ale lui

Hipocrate (460 - 335 iHr) şi Celsus (25iHr – 37dHr), ele fiind ulterior completate de diverse tratate medievale,

renascentiste sau moderne.

Un scurt istoric al interesului pentru craniile trepanate ar putea să înceapă cu anul 1685, când este

descoperit un astfel de craniu în FranŃa, la Cocherel. În 1816 Barbrie du Bucarge prezenta în cadrul SocietăŃii



anticarilor din FranŃa (Société des Antiquaires) un craniu trepanat cu urme de însănătoşire, semn al supravieŃuirii

post operatorii de aproximativ 12 ani.

Un alt pas important este cel făcut în 1873 de P. Barthélemey Prunièrs care prezintă la Congresul Ńinut

de Association français pour l’avancement de la science, la Lyon, un craniu cu trepanaŃie descoperit în anul

1868, la Lozere, împreună cu o bucată de calotă craniană pe care Prunièrs o numeşte “rondelle” şi presupune că

era foloşită drept amuletă.

Paul Broca (1824-1880) este cel de numele căruia se leagă începuturile abordărilor ştiinŃifice ale

trepanaŃiei, deşi considera iniŃial şi el această intervenŃie ca fiind rezulatul unor motivaŃii de ordin magico-ritual.

În 1876, P. Broca prezintă la un congres internaŃional de antropologie şi arheologie preistorică de la Budapesta

referatul cu titlul Sur la trepanation du cranne et les amulettes crânnienes à l’époque neolitique. El este primul

care stabileşte distincŃia între operaŃia in vivo şi cea post mortem. În 1887, face primele experimente de trepanare

a unor cranii de câini de vârste diferite, prin metoda răzuirii.

La noi, debutul acestor cercetări poate fi plasat la începutul sec. XX. Cei care se ocupă de trepanaŃie

sunt fie antropologi şi istorici ai medicinii, fie arheologi. Amintim aici, doar ca repere, pe Alexandru Lenghel, cu

studiile din în 1926 şi 1930, pe Ioan Gabriel Russu şi Valeriu Bologa cu sinteza lor din 1961 şi articolele

semnate de Olga Necrasov în 1959 şi 1977. Acestora li se adaugă cercetările de etnoiatrie intreprinse de

Nicolaescu-Plopşor în perioada interbelică şi de Nicolae Dunăre în a doua jumătate a sec XX, care au relevat

existenŃa în cadrul medicinii populare a trepanaŃiei la oi, practicată şi astăzi de ciobani. TrepanaŃia la oi a fost

interpretată ca fiind un obicei vechi şi înrudită cu cea făcută la oameni, scopul acestei intervenŃii veterinare fiind

pur terapeutic. În antichitate se practica şi trepanaŃia la cai.

In regiunea Decea Muresului au fost descoperite cranii cu trepanatii neolitice.Ca exemplu, un craniu

prezenta o trepanatie circulară identificată în zona osului temporal drept, deasupra urechii. Lipsa unor semne de

vindecare a Ńesutului osos în zona tăieturii a dus la concluzia, ca şi cazul altor cranii din acelaşi sit, ca decesul

individului a survenit imediat după intervenŃie. Pe baza analizei paleopatologice s-a constatat că aceste

“operaŃii” au fost cauzate de traumatisme craniene. Mai mult,in unele cazuri, datorită locului neobişnuit al

trepanaŃiei, traumatismul a fost pus pe seama lovirii violente a craniului cu un obiect dur, în timpul unui conflict.

Un craniu deosebit de interesant este cel desoperit la Livezile – Baia 1972 care prezintă interes din cel

puŃin două motive: deschiderea tăieturii are cele mai mari dimensiuni dintre toate cele descoperite în Ńara

noastră, respectiv o lungime a diametrului mare de 12,2 cm şi a celui mic de 7,2 cm, dar şi pentru faptul că, în

ciuda acestei dimensiuni, prezintă date certe ale unei însănătoşiri post operatorii .

Această concluzie a fost determinată de prezenŃa unui proces de vindecare osoasă sugerat de o

obliterare parŃială a celulelor diploice, fapt care indică o supravieŃuire post operatorie a subiectului de peste un

an, intervalul minim pentru cicatrizarea unei leziuni osoase fiind de minim un an. Dispunerea trepanaŃiei este

fronto-parietală, diametrul mare fiind dispus paralel cu sutura sagitală. Craniul aparŃine unei femei de

aproximativ 35-40 de ani.

Lipsa traumatismelor cranio-cerebrale, configuraŃia craniului, aspectul suturilor şi structura planului

osos sunt elemente care sugerează că trepanaŃia s-a efectuat la un subiect în plină sănătate, de aici şi

impoşibilitatea de a se opta pentru un motiv mistic ,mai degraba unul terapeutic pare să fi determinat această

trepanaŃie. Trebuie menŃionat faptul că la Meteş-Meteşel, într-un tunel din necropola de aici, au fost descoperite



pe lângă 6 morminte de înhumaŃie, două morminte de incineraŃie, care aparŃin bronzul timpuriu , după

cronologia lui H. Ciugudean.

Un fragment de calotă craniană rămasă în urma calcinării, prezenta urmele unei posibile trepanaŃii.

Obiceiul trepanării, limpede atestat prin descoperirea de la Livezile, este foarte posibil să fi fost transferat unui

orizont cronologic posterior, aşa cum au fost transmise şi alte elemente de cultură.

Craniul trepanat de la Livezile a fost studiat amanuntit de o echipa de arheologi din Scotia, care au

confirmat autenticitatea şi faptul ca subiectul a supravietuit trepanatiei. Dupa cum se poate observa ,trepanatia

intereseaza sinusul sagital superior.

Operatia de la Livezile a fost efectuata prin razuire şi taiere pentru a crea un aspect oarecum circular ce

permite o vindecare eficienta la nivelul osului. Pe baza dimensiunilor prezentate se poate aprecia ca cel care a

efectua aceasta trepanatie avea o dexteritate deosebita , marginile nu se refac decat daca au o anumita

regularitate, iar abordul cutanat trebuie sa fi fost impresionant .Avand in vedere localizarea, se poate aprecia ca

diminuarea pierderii de sange se putea face numai in conditiile unei viteze de lucru foarte mari, iar supravietuirea

era posibila numai in conditiile unei refaceri anatomice eficiente a planurilor de acoperire. Este posibil ca

leziunea initiala sa fi fost postraumatica : fractura complexa cu infundare, plaga craniodurala sau

craniocerebrala,pentru care s-a practicat eschilectomia fragmentelor osoase libere şi ulterior aplicarea voletului

cutanat cum se prezenta el postraumatic.

Trepanatia ca termen deriva din cuvintul grecesc trypanon care inseamna a gauri şi se pare ca este cea

mai veche procedura neurochirurgicala cunoscuta. Cele mai vechi trepanatii au fost descoperite in Franta şi au

7000 de ani vechime. In toate culturile ancestrale egiptene, chineze, indiene, romane, etc. au fost identificate

proceduri de craniotomii. Cele mai frecvente zone de trepanatii preistorice au fost identificate in regiunea

parietala, urmeaza cea occipitala, frontala şi foarte rar temporala. Aceste procedee au fost uzitate atat in scop

terapeutic- redresarea focarelor de fractura ,sau se credea ca efectul lor este util in epilepsie, hidrocefalie, diverse

afectiuni psihice - cat şi ca parte a unor ritualuri. Se presupunea ca efectuarea unei gauri in craniu ar permite

spiritelor sa treaca.

Abu al Qasim al Zahrawi latinizat ca Albucasis furnizeaza descrierea unui sistem folosit de chirurgii

arabi in secolul XII. Un pointer ascutit cu puncte de sprijin pe tablia osoasa era utilizat ca echivalentul unei

trefine actuale.

Ambroise Pare a descris un trepan sub forma unui fierestrau circular.

Tehnicile de trepanatie erau de drill-are, abraziune, incizie sau combinate.

Studii antropologice recente pe culturile preistorice mesoamericane releva ca mortalitatea imediata sau

perioperatorie era sub 30 la suta şi ca rata de supravietuire atat pe termen lung cat şi pe termen scurt era

surprinzator de ridicata. In culturile mesoamericane (Anzi) se folosea instrumentar din cupru sau aur denumit

„tumi”.

2. MOTIVATIA TEMEI ŞI OBIECTIVELE CERCETARII

Creierul uman, aceasta bijuterie a evolutiei, a fascinat din cele mai vechi timpuri şi pina in

prezent.Acest centru vital al existentei noastre spirituale imbina in complexitatea retelelor sale originea

civilizatiei a artei, muzicii, stiinta, tehnologie. De altfel, creierul uman este singurul care are capacitatea de a



concepe modificarea mediului in favoarea speciei umane, şi daca comparam cu celelate mamifere asa numite

“with large brain” precum primatele şi cetaceele, observam ca encefalul uman adaptat conditiei terestre poate

conceptualiza şi dezvolta tehnologii modificand asfel mediul in favoarea sa.

In urma cu aproximativ doua biliarde de ani organismele unicelulare au inceput sa fuzioneze formand

organisme pluricelulare. Unul din exemplele ancestrale prezent şi in zilele noastre este buretele format din doua

straturi celulera- ectoderm şi endoderm ,separate de un mediu interlaminar denumit mesoglea. Acest strat

intermediar contine amoebocite dispersate dar nu contine elemente de sistem nervos.

Aceste simple organisme multicelulare au cautat sa-şi dezvolte un sistem de reactie la factorii de

mediu.Studii pe Rhabdocalyptus dawsoni incearca sa dezvaluie mecanismul interconectarii interne a acestor

organisme.Cand buretele intra in contact cu un stimul extern, un influx de calciu se produce la nivelul celulelor

stimulate, cu descarcarea unui impuls care se propaga prin lamina gelatinoasa pana la celulele endodermale

modificand comportamentul cililor de la acest nivel.

Se admite ca acum aproximativ 600 de miliarde de ani precursorii neuronilor au aparut la meduze

(Phylum Ctenophora ),aceste delicate şi transparente vietati cu simetrie bilaterala, şi constau in retele dispuse

de-a lungul marginilor . Spre deosebire de bureti ,care au in mesoglie numai amoebociti ,in mesoglia meduzelor

se intalneste un nou tip de celula asemanatoare neuronilor bibolari. Aceste celule nu prezinta prelungiri

diferentiate şi permit propagarea impulsurilor electrice bidirectional in toata reteaua fara a avea un control.

La aceste tipuri de animale s-au identificat celule cu canale calciu dependente, corelate cu miscarile

lente şi sodium dependente, corelate cu miscarile rapide.

Cnetophorele sunt capabile de o extraordinara regenerare ,chiar şi daca aproximativ jumatate din corp

este distrus poate avea loc o “restitutio ad integrum”. In urma cu aproximativ 550 miliarde ani are loc practic o

adevarata explozie in ceea ce priveste evolutia filogenetica, se presupune dependent de cresterea concentretiei de

oxigen la nivelul oceanelor. Un punct cheie este aparitia notocordului ,un dispozitiv cartilaginos considerat

elementar in mentinerea formei organismelor in timpul contractiilor musculare. Paralel şi dorsal de notocord s-a

dezvoltat nervul cordal, de la care nervi segmentari au inceput sa inerveze miomerele.

Ulterior se dezvolta precursorii fotoreceptorilor diferentiati specific pentru diferite intensitati şi lungimi

de unda ale radiatiei din spectrul vizibil. Din cordate ulterior s-au desprins vertebratele, in urma cu aproximativ

470 miliarde de ani ,animale cu schelet intern şi telencefal, structura nervoasa situata proximal in vecinatatea

aparatului olfactiv, şi se definesc apoi arii encefalice de memorie olfactiva. Sistemul vestibular şi cerebelul incep

sa se dezvolte pentru stabilizarea imaginii pe retina. La sfarşitul Permianului ,ultima perioada a

paleozoicului,fauna foarte colorata era dispusa pe paleta a trei mari grupe adaptate la viata terestra: reptile, pasari

şi mamifere. Se presupune ca acum aproximativ 250mii ani un dezastru a lovit planeta noastra şi peste 90 la suta

din speciile existente la acea vreme au disparut. Exista suspiciunea ca un obiect gen cometa sau asteriod ,avand

diametrul între 6 şi 12 km, a lovit planeta. Dupa aceasta catastrofa mamiferele s-au dezvoltat lent

perfectionandu-şi organele de simt iar encefalul dezvolta o noua structura- neocortexul.



Evident se perfectioneaza şi structura de protectie a encefalului care este craniul. Baza craniului sufera

modificari ale unghiurilor sale pentru o mai buna adaptare la pozitia bipeda , forma şi insertiile musculare permit

miscarea sa in toate gradele de libertate necesare unei orientari rapide şi eficiente.

Acesta structura complexa care este baza craniului capata la om o importanta anatomica şi chirurgicala

deosebita. Este considerata regiunea cea mai complicata a carei abordare necesita implicarea mai multor

specialitati: neurochirurg, ORL, neurointesivist, neurofiziolog, chirurg craniofacial, estetician etc., toate

convergand spre un nucleu denumit skull base surgery.

Tehnicile chirurgicale au evoluat progresiv cu cele anestezice cu atat mai mult cu cat aceste regiuni

anatomice abunda in elemente vasculare şi nervoase de importanta cruciala. De exemplu, in interventiile de

expunere a leziunilor etajului anterior, acestea pot ingloba carotidele, nervii optici sau oculomotori, pot veni in

contact sau infiltra sinusuri venoase importante sau alte aspecte vasculare precum arterele cerebrale anterioare

etc., situatie in care practicianul are nevoie de nenumarate ore de lucru la cadavru pentru a se familiariza cu

notiunile anatomochirurgicale la nivel macroscopic şi apoi cu obisnuinta de a manipula microscopul operator

pentru a capata abilitatile de la lucra in zona asa numita micro.

Este deci un domeniu provocator de exceptie care implica pe linga o pregatire teorretica şi nenumarate

abilitati practice. Uneori durata interventiilor excede limitele de rezistenta dar şi de dexteritate ale chirurgului.

Sistemele de ghidare intraoperatorie (neuronavigatia) au devenit curente in practica chirurgicala.

Bogatia şi diversitatea tisulara atrage dupa sine o diversitate a tipurilor de procese patologice ce intereseaza

etajul anterior al bazei craniului. De la meningiome, osteoame, malformatii vasculare la procese infiltrative de

vecinatate, procese inflamtorii, congenitale sau traumatice , un evantai foarte larg care in plus implica un

neuroanatomopatolog pentru descifrarea finala a caracterului leziunii.

Tehnologii moderne ca robotic aided surgey , endovascular navigation fac acesta subspecialitate

chirurgicala şi mai atractiva. Sistemele de navigatie chirurgicala sugereaza traiecte chirugicale pe baza unuei

image guided planning si prezinta cu acuratete foramenele craniului facilitand astfel procesul curativ şi

diminuand semnificativ rata complicatiilor postoperatorii.

Abordurile bifrontale, frontal unilateral, retrosigmoidian tind sa fie inlocite de cele mimn invazive,

endoscopic surgery desi in prezent are imdicatii foarte restranse incepe sa castige din ce in ce mai mult teren.

Primele imagini reprezinta abordurile subfrontale, pterional şi retrolabirintic clasic, iar celelate imagini

sugereaza punctele minime de acces ale instrumentatiei endoscopice. Este surprinzator faptul ca prin

craniectomii cu diametrul de aproximativ un centrimetru se pot realiza ablatii tumorale, de exemplu

meningioame de sant olfactiv.



Aceste sisteme foarte practice permit drill-area cu precizie maxima a bazei craniului; trebuie insa avut

in vedere faptul ca ele sunt conectate la bazele de achizitie CT sau RMN şi apoi la bazele statiei de

neuronavigatie şi necesita definirea unei asa zisa arii interzise de protectie pentru a preveni penetratrea in zonele

cu risc neurologic sau vascular.

Experimentele apreciaza ca rata de eroare este submilimetrica şi se concluzioneaza ca aceste proceduri

sunt sigure .Ele asigura o orientare in timp real a echipei chirulrgicale şi anestezice in raport cu leziunea pentru

care se doreste ablatia. De asemenea procedeele de skull base navigation sunt foarte utile in tratamentul

nevralgiilor pentru care se doreste o tintire cat mai exacta a formenelor nervoase de la baza craniului.

Alte procedee de abord al bazei craniului sunt cele endoscopice. De la o chiurgie foarte dificila care

presupunea dezasamblarea componentelor osoase craniofaciale pentru a expune procesul patologic, s-a trecut

treptat spre ceea ce numim minim invaziv şi din ce in ce mai mult castiga teren procedurile endoscop aided

surgery. Acestea limiteaza considerabil complicatiile şi dificultatile unui abord delbrant şi faciliteaza accesul

printr-o zona minima de intrare prin care, cu ajutorul endoscopului ,se pot practica ablatii complete ale unor

leziuni de volum considerabil. Figurile alaturate sugereaza diferentele tehnice dintre abordurile clasice

« deschise » şi cele « minim invazive » .

Sunt deci numai cateva puncte pentru care chirurgia bazei craniului alaturi de chirurgia neurovasculara

sunt numite varful de lance al disciplinelor chirurgicale .

Etajul anterior al bazei craniului este in sensul pozitiei bipede, fiziologice. Segmentul anterior , ce

asigura jonctiunea cu viscerocraniul (fata), pentru orice practician al chirurgiei neurologice pare sa fie prima

impresie inainte de consultatie. Diagnosticarea unor leziuni craniofaciale nu de putine ori este realizata de la

simpla inspectie.

Skull base surgery este prin definitie o abordare pluridisciplinara care solicita neurochirurg,

neurootologist, plastician reconstructiv, neuroradiolog şi nu in ultimul rand neurointerventionist endovascular.

Este o zona in care atacul se da pe mai multe fronturi şi in care, ca in toata medicina actuala,problemele de

praxis , de politica spitaliceasca , managementul asigurarilor sunt foarte active cu atat mai mult cu cat exista

implicatii functionale şi estetice notabile .

3. NOTIUNI GENERALE DESPRE BAZA CRANIULUI

Baza craniului este comparata de catre Testut cu o corabie cu chila. Structura initiala este dezvoltata pe

saşiul enchondral bazicranian, de la care pleaca ranforsari in toate directiile. El postuleaza de asemenea ca

limitele mecanice ale bazei craniului sunt excedentare in comparatie cu necesitatile biomecanice uzuale ale

craniului. Peste baza calvaria rigidizeaza acest complex creand astfel cea mai complexa structura biologica de

rezistenta şi protectie care este craniul.

Anatomia bazei craniului

Oasele capului alcătuiesc un complex format din 23 de piese grupate in doua sisteme osoase:

neurocraniul (occipital, doua parietale, frontal, doua temporale, sfenoidul şi etmoidul), viscerocraniul (doua



nazale, doua lacrimale, doua zigomatice, doua maxilare, doua palatine, doua cornete inferioare, vomerul,

mandibula şi hioidul (ultimele doua- oase mobile).

Delimitarea topografică între baza craniului şi calvaria se face printr-un plan limitat anterior de glabela, posterior

protuberanta occipitala externa iar lateral prin linia temporala superioara a osului parietal. In general acest plan

formeaza un unghi de aproximativ 25° cu planul orizontal, fiind inclinat inferior dinainte inapoi.

In ansamblu ,daca consideram craniul impartit in baza şi bolta, trebuie sa avem in vedere faptul ca,

delimitind o cavitate, atat baza cit şi calvaria prezintă doua fete: una interna (endo-) şi una externa (exo-).

Exobolta craniana este formata anterior de osul frontal ,lateral de parietal şi posterior de solzul

occipitalului.

Pe linia mediana exocalvaria prezinta mai multe suturi: sutura mediofrontala (metopica) ce dispare la

adult, sutura interparietala ce prezinta posterior paramedian gaura parietala (Santorini) şi in fine unghiul suturii

lamdoide (lambda).

De-a lungul suturii metopice intalnim cateva puncte craniometrice: nasion, glabella , ophryon

(depresiunea supraglabelara) , bregma- la nivelul suturii coronare şi pe sutura sagitala la nivelul gaurilor

parietale intalnim obelionul situat la 5 cm. înaintea lambdei apoi lambda (virful suturii lambdoide) şi mai indarat

inionul. Pe partile laterale intalnim pterionul (locul de intalnire a frontalului, parietalului , temporalului cu marea

aripa sfenoidala), asterionul (la locul de intersectie a linei temporale superioare a parietalului cu occipitalul şi

temporalul) şi anterior pe sutura coronara la locul de intersectie cu prelungirea liniei temporale superioare

paramedian se afla un punct craniometric denumit stephanion.

Endobolta prezinta pe linia mediana santul longitudinal al sinusului sagital superior care merge pana la

protuberanta occipitala interna;paramedian poate prezenta mici depresiuni ale granulatiilor Pachioni. Anterior,

corespunzător boselor frontale, se găsesc fosele frontale, similar cele parietale, posterior sutura lambdoida şi

fosele cerebrale occipitale. Întreaga suprafaŃa a endocalvariei prezinta numeroase santuri, impresiuni ale

ramificaŃiilor arterei meningee mijlocii, aşa numita „frunza de smochin”.

Structural este impartita in trei compartimente bine determinate:

- Zona anteriora (etajul anterior al bazei craniului)-limitata anterior de unghiul diedru dintre fata anterioara şi

cea inferioara a osului frontal, posterior pe linia mediana de santul optic al corpului sfenoidului, lateral

apofizele clinoide anterioare ce se prelungesc cu marginea posterioara a micilor aripi sfenoidale.

Cateva elemente anatomice: pe linia mediana se observa creasta frontala, gaura oarba, apofiza crista galli a

osului etmoid şi santul optic. Paramedian intalnim santurile olfactive cu micile orificii olfactive (lama ciuruita a

etmoidului), cele doua găuri etmoidale (fanta etmoidala prin care trece o prelungire a durei mater şi gaura

etmoidala anterioara prin care trece nervul nazal intern cu artera respectiva) mai lateral găsim sutura fronto-

etmoidala şi mai extern bosele orbitare ce prezinta multiple eminente mamilare şi impresiuni digitiforme.

Posterior bosele orbitare se articuleaza cu micile aripi sfenoidale in sutura fronto- sfenoidala.



- Zona mijlocie (etajul mijlociu al bazei craniului) mărginita anterior pe linia mediana de santul optic şi lateral

de micile aripi ale sfenoidului iar posterior de marginea superioara a stancii temporalului. Pe partile laterale

etajul mijlociu al bazei craniului este limitat de planul convenŃional ce separa bolta de baza.

Acest compartiment este centrat de şaua turceasca între santul optic şi lama patrulatera înconjurata de

cele trei perechi de apofize clinoide (anterioare, mijlocii şi posterioare). Mai lateral sunt fosele sfenotemporale

in care găsim: depresiunea gasseriana pe fata anterioara a stancii temporale, anterior între cele doua aripi

sfenoidale se gaseste fanta sfenoidala prin care trec nervii III, IV, VI, cele trei ramuri ale nervului oftalmic

(frontal, lacrimal, nazal) şi vena oftalmica. Posterior de aceste elemente intalnim gaura rotunda prin care trece

nervul maxilar superior, gaura ovala prin care trece nervul maxililar inferior, gaura mica rotunda şi santul ei

prin care trec vasele meningee mijlocii. Pe fata anterosuperioara a stancii intalnim hiatusul lui Fallope şi

hiatusurile accesorii cu santurile lor prin care trec nervii mari şi mici pietroşi superficiali şi profunzi. La nivelul

virfului stincii se găsesc gaura rupta anterioara şi orificiul intern al canalului carotidian continuat cu o

depresiune spre santul sinusului cavernos.

- Zona posterioara (etajul posterior al bazei craniului) limitata anterior de marginea superioara a lamei

patrulatere a sfenoidului, marginea superioara a stancii iar posterior de santul sinusului venos lateral şi

protuberanta occipitala interna. Pe linia mediana la nivelul clivusului se gaseste o depresiune, santul bazilar

pentru protuberanta şi trunchiul bazilar; mai înapoi se gaseste gaura occipitala in care se angajează medulla

oblongata cu meningele, arterele vertebrale şi spinale ,ramurile nervului spinal şi o parte din nervul hipoglos.

Posterior găurii occipitale se afla creasta occipitala interna pe care se insera coasa cerebelului şi protuberanta

occipitala interna la nivelul careia se afla confluentul venos Herophyle.

La nivelul foselor cerebeloase se gaseste santul sinusului pietros superior, pe partea superioara a stancii

se afla porul acustic intern prin care trec nervii VII, VIII şi intermediarul lui Wrisberg. La marginea anterioara a

condilului occipital se afla gaura condiliana anterioara prin care trece nervul hipoglos şi posterior gaura

condiliana posterioara prin care trece o vena emisara. Pe partile laterale se gaseste santul sinusului venos lateral

şi între stanca şi occipital se afla gaura rupta posterioara la care ajunge extremitatea externa a sinusului venos

pietros inferior. Prin partea anterioara a acestei găuri trece nervul glosofaringian, pneumogastricul şi spinalul iar

mai posterior vena jugulara interna.

Exobaza

Ca şi endobaza ,exobaza este impartita in trei etaje:

- etajul anterior, situat inaintea liniei bizigomatice

- etajul mojlociu ,situat între linia bizigomatica şi linia bimastoidiana (zona mijlocie sau jugulara)

- etajul posterior ,inapoia liniei bimastoidiene

Etajul anterior al exobazei (sau facial) se proiecteaza pe masivul facial şi poate fi studiat numai dupa

indepartarea acestuia; este format din frontal , etmoid şi sfenoid. Pe linia mediana se observa spina nazala a

frontalului, lama perpendiculara a etmoidului şi fata inferioara a corpului sfenoidului, paramedian se afla lama

ciuruita a etmoidului şi impreuna formeaza bolta foselor nazale. Lateral se afla fosele orbitare ale frontalului şi

masele laterale ale etmoidului. Posterior şi in afara apofizelor pterigoide se afla suprafata sfenozigomatica.



Zona anterioara a exobazei prezinta urmatoarele elemente:

- gaurile olfactive

- fanta etmoidala prin care trece o prelungire a durei mater şi citeva arteriole

- gaura etmoidala prin care trece nervul nazal intern şi artera etmoidala anterioara

- canalul etmoidal anterior (canalul orbitar intern) prin care trec aceleaşi elemente.

- canalul etmoidal posterior sau canalul orbitar intern posterior prin care trece nervul sfenoetmoidal Luska şi

artera etmoidala posterioara.

- gaura optica prin care trece nervul optic şi artera oftalmica

- fanta sfenoidala prin care trec nervii: oftalmic, oculomotor comun, abducens, trohlear, vena oftalmica şi

rădăcina simpatica a ganglionului oftalmic

- orificiul sinusului sfenoidal

Etajul mijlociu al exobazei (zona jugulara), pe linia mediana prezintă suprafaŃa bazilara a occipitalului

cu tuberculul faringian şi foseta naviculara.

Lateral prezintă:

- tuberculul zigomatic şi apofizele pterigoide

- condilul occipitalului

- apofiza mastoidiana

- conductul auditiv extern

- cavitatea glenoida a temporalului cu scizura lui Glasser

- mica gaura rotunda prin care trece artera meningee

- gaura ovala prin care trec nervul maxilar inferior, artera mica meningee şi o vena a găurii ovale

- gaura stilomastoidiana pentru nervul facial, artera şi vena stilomastoidiana

- gaura rupta posterioara prin care trec nervii IX, X, XI, vena jugulara interna, sinusul pietros inferior şi o

artera meningee

- orificiul carotidian prin care trece artera carotida interna

- orificiul lui Jacobson prin care trece nervul cu acelaşi nume

- înaintea condilului occipitalului intalnim foseta condiliana anterioara cu gaura condiliana anterioara prin

care trece nervul hipoglos

- orificiul posterior al canalului vidian prin care trece nervul vidian

Etajul posterior al exobazei (zona occipitala), situat posterior de linia bimastoidiana, prezinta:

- condilii occipitalului şi înapoia acestora foseta condiliana posterioara

- apofiza jugulara

- apofiza mastoida cu santul digastric

- median se gaseste marea gaura occipitala care prezintă doua puncte craniometrice, opiston posterior şi

bazion anterior

- creasta occipitala externa pana la protuberanta occipitala externa



4.PROBLEME DE ANATOMIE CHIRURGICALA A BAZEI CRANIULUI

Malformatii disrafice ale bazei craniului.

Meningoencefalocelele, reprezintă hernierea conŃinutului intracranian printr-un orificiu anormal ,cel

mai adesea pe linia mediana a craniului.

Clasificare anatomica: (după conŃinutul pungii herniate)

- encefalocele

- meningocele

- meningoencefalocele

- encefaloventriculocel

- meningoencefaloventriculocel

După sediu, meningoencefalocelele sunt:

- de convexitate (occipitale, parietale , frontale, pterionale)

- bazale, care pot fi sau nu vizibile. La cele vizibile defectul osos este situat între condro şi desmocraniu

(fronto-etmoidale) şi cuprind :

a. meningoencefalocelele fronto-nazale care se exteriorizează median sau lateral deasupra nasului

b. meningoencefalocelele naso-etmoidale, exteriorizandu-se între partea osoasa şi cartilaginoasa a nasului

c. meningoencefalocelele nazo-orbitare se exteriorizează in partea anterioara a orbitei

- meningoencefalocelele bazale nevizibile:

a. sfeno-maxilare

b. sfeno-orbitare conÛinutul herniazâ retroocular determinind exoftalmie

c. nazo-faringiene, transetmoidale

d. sfeno-etmoidale

e. sfeno-faringiene

Meningoencefalocelele se prezintă sub forme foarte diferite, pediculate, sesile, acoperite de piele glabra.

La palpare pot fi fluctuente sau nu, cu sau fara pulsatilitate. La cele fronto-nazale dezvoltarea formaŃiunii duce la

disjuncŃia oaselor proprii nazale cu depărtarea orbitelor. Cele bazale nevizibile se traduc prin exoftalmie

unilaterala pulsatila sau nu. Uneori se pot manifesta la varsta adulta cu obstrucŃie nazala şi rinolicvoree,

eventualitate pe care trebuie sa o luam in consideraŃie mai ales la fistulele cranionazale a căror etiologie nu o

cunoastem.

Baza craniului in continuitate cu calvaria delimitează o serie de structuri de rezistenta ce permit

disiparea liniilor de forta pentru atenuarea şocurilor. Cand rezistenta acestor stalpi de susŃinere este depaşita apar

fracturi. Fracturile de baza de craniu reprezintă un aspect deosebit de important deoarece traiectul lor poate



interesa dura mater, rezultand breşe durale cu fistule LCR bazale, sau pot intercepta nervii cranieni şi vasele de

la baza craniului.

Fracturile etajului anterior pot interesa sinusurile aerice frontale, sfenoidale şi etmoidale , lama ciuruita şi

masele laterale ale etmoidului, plafonul orbitei sau aripile sfenoidului care iau parte la formarea fisurilor

orbitare. Consecinta interesarii acestor elemente anatomice este tradusa clinic prin rinolicvoree, anosmie

posttraumatica, cecitate sau ambliopie prin afectarea nervului optic sau traumatism direct al globului ocular,

atingeri ale nervilor III, IV, VI, V.

Este important sa apreciem riscul septic al acestor fracturi deoarece vecinătatea etajului anterior al

bazei craniului cu cavitati septice creste foarte mult riscul de meningita posttraumatica. De asemenea interesarea

traumatica a nervului optic prin compresiune de către fragmente osoase implica intervenŃia chirurgicala de

urgenta. Pe imaginile alăturate se observa diverse tipuri de fracturi liniare care interesează baza craniului , unele

iradiate in etajul anterior al bazei craniului.

Iradierea fracturilor bazale se face prin ruperea stalpilor de rezistenta, daca forta de impact este foarte

mare (frontonazal, zigomatic, pterigopalatin, mandibular, sfenoidal, occipital, temporal) . Daca forta de impact

este mai mica fisurile osoase se produc in locurile de minima rezistenta, unde tăbliile osoase sunt foarte subŃiri

(plafonul orbitei, lama ciuruita a etmoidului , micile aripi sfenoidale).

5.IMAGISTICA BAZEI CRANIULUI

Radioanatomia şi explorarea neuroimagistică a etajului anerior al bazei craniului

Bilantul imagistic al basei craniuului este etapa cea mai importanta in pregatirea preoperatorie a pacientilor

cu leziuni de etaj anterior al bazi craniului.

Inspectia endoscopica furnizeaza date foate utile dar trebuie facuta dupa o munitiosa apreciere radiologica,

tomografica, explorare RMN si angiografica.

La aceste explorari asa zis standard se mai adauga : cisternografia, scintigrafia, explorari echo simple sau

Doppler etc.

Toate aceste aspecte necesita postprocesarea imaginii pe console 3D pentru a defini cit mai exact localizarea

procesului patologic si interrelatia cu structurile adiacente. De asemenea sunt posible fuziuni de imagini din

diverse achizitii .

Leziunile ca imlica aceasta complicata regiune de cele mai mlte ori creeaza o modificra, distorsionare a

anatomiei de aceea intelegerea imagistica a bazei craniului este foarte importanta.

- de adaugat imagine 3D

Radiografia simpla

Pentru explorarea radiologica a bazei craniului se folosesc incidentele „fata inalta”(stancile sub

orbite),craniu-profil şi craniu-baza(Hirtz).Pentru oasele proprii ale nasului se practica radiografii in incidente

laterale cu raze moi,precum şi tehnica Gosserez care individualizeaza oasele de fiecare parte a piramidei nazale.



Incidenta „fata inalta” implica inclinarea razei centrale 15°cranial,stancile proiectandu-se sub orbite;permite

o buna individualizare a sinusurilor frontale , a orbitelor , a fantelor sfenoidale, a aripilor sfenoidale.

Pe radiografii şi tomografii se urmaresc:

• -anomalii de forma şi volum

• -atrofii ale mucoasei foselor nazale

• -opacitati ale partilor moi:

• -ingrosari in lungul peretilor osoşi

• -ingrosari localizate sau difuze

• -hipertrofii de cornete

• -polipi in fosele nazale sau sinusul maxilar

• -formatiuni pseudochistice

• -opacitati partiale sau totale ale sinusurilor

• -imagini mixte hidroaerice

• -modificari ale scheletului

• -deformatii prin refluare

• -ingrosari sau ingustari

• -decalcificari sau distructii

• -condensari.

Aspecte radiologice ce pot fi obsevate pe radiografia simpla:

Inflamatiile

• -acute-pot fi examinate radiologic in faza catarala şi faza supurata.

• In faza catarala examenul radiologic nu este revelator.

• In faza de secretie seroasa sau purulenta apare un voal ce se intensifica , opacitatea devenind densa.La

sinusurile frontale şi maxilare ,in ortostatism,se pot evidentia nivele hidroaerice. Sinusul afectat

prezinta o umbrire suplimentara „in chenar”,datorita mucoasei edematiate. Structurile osoase invecinate

pot suferi eroziuni sau demineralizari.

• -cronice-dau imagini de ingrosare „in chenar” a conturului sinusal ,cu reducerea ariei transparente.Se

pot dezvolta chisturi mucoase rezultate dupa retentia secretiei glandelor mucoasei,dupa obstructia

inflamatorie a canalelor glandulare.

Ca element de radiologie clasica, se poate practica o sinusografie prin injectarea de substante de contrast

hidrosolubile, ceea ce permite aprecierea corecta a leziunii.

Fracturile

Traumatismele masivului facial şi neurocraniului antreneaza şi fracturi sinusale.

Semnele indirecte sunt date de colectii hematice.Revarsatul sanguin intrasinusal determina un voal,o

opacitate sau nivel hidroaeric.Cand se produce un hematom submucos ,acesta apare ca o imagine marginala in

forma de lentila, marcand existenta unui focar de fractura ce trebuie identificat.



Semnele directe (discontinuitati ,deplasari,etc) sunt usor de identificat, asigurand un diagnostic de certitudine

Corpii straini

-cand sunt radioopaci ,pot fi evidentiati fara probleme.Se pot insoti de supuratii sinusale.

Tumorile

-tumorile benigne cele mai frecvente sunt osteomul şi mucocelul.

o Osteomul este o formatiune osoasa cu structura histologica de tip adult,ce se intalneste mai

frecvent in sinusurile frontale ,maxilare şi etmoidale. Radiografic apare ca o structura

densa,fiind de tip cortical sau trabecular.

Mucocelul este o colectie muco-epitelala organizata cu aspect de chist, ce erodeaza peretii osoşi cu care vine

in contact.Deşi benign,evolutia sa prin compresiunile pe care le genereaza, produce complicatii (diplopie,

exoftalmie, etc).

-tumorile maligne ale sinusurilor au ca punct de plecare mucoasa sinusala.Se manifesta radiologic prin

opacifierea sinusului ,distructia peretilor osoşi, extensia opacitatii la structurile anatomice din jur.

Explorarea tomografică constituie elementul imagistic de elecVie în Radioanatomia sinusurilor frontale. Cupele

axiale şi coronale,combinate cu reconstrucŃia multiplanară furnizează informaŃii foarte utile tomodensitometrice.

Aceasta explorarea expune foarte bine majoritatrea foramenelor de la baza craniului sinusurile paranazale ,

cavitatile nazale , orbitele, canalele carotidiene etc.

Examinarea se face de obicei cu sectiuni de 3 si 5 mm in plan axial si coronar evident utilizind algoritmii pentru

diversele ferestre: parenchim, tesut moale, fereastra osoasa.

Actualmente realizarea sectunilor milimetrice sau submilimetrice in sistem spiral sau multi slice permite

realizarea de reconstructii sagitale. Explorarea se face simpla si ulterior cu substanta de contras iodata

hidrosulubila intravenoasa.

Neajunsul tomografiei este ca nu expune bine leziunile asa zis izodense cu parenchimul cerebral in schimb

realizeaza o magine foarte clara a atingerii osoase .

Rezonanta magnetica nucleara este poate pasul cel mai important al imageriei deoarece poate expune baza

craniuli si continutul sau foarte fidel: dura mater , parenchimul cerebral, iar procesele patologice sunt mai bine

evidentiate dupa administraea de contrast paramegnetic ( gadolinum).

Achizitia de imagini se poate face in toate planurile : axial, coronar si sagital in mai multe secvente T2, T1,

T1+gado, difuzie , perfuzie, gradient echo, angiografia prin rezonanta magnetica MRA expune foarte anatomic

elementele vasculare si diferentiaza neoformatiile hipervasculare de alte leziuni.



6.PROCESE PATOLOGICE ALE ETAJULUI ANTERIOR AL BAZEI CRANIULUI

Etajul anterior al bazei craniului este sediul unor diverse apsecte patologice.

In principiu putem admite urmatoarea clasificare:

• congenitale,

• traumatice,

• inflamatorii, infectioase

• neoplazice primitive sau secundare cu origine la acest nivel sau prin extensie de vecinatate.

• Vasculare

1.Leziuni congenitale

Avind in vedere cele prezentate anterior referitor la dezvoltatrea embriologica a bazei craniului putem considera:

- leziuni datorita defectelor de inchidere fronto-etmoidale sau fronto- sfenoidale exteriorizare sun forma de

menimgocel, meomgoencefalocel, meningoencefaloventriculocel (sunt forme de herniere ala materiei

cerebrale in functie de structurile anatomice implicate. Unele din aceste defecte sunt vizibile, cele cu

dispozitia anterobazala (frontonazale), altele sunt invizibile la inspectia si consultatia de rutina a bazei

craniului. Ele pot fi evidentiate in urma unui consult ORL sau endoscopic cind sunt relevate ca formatiuni

polipoide ce haeniaza in regiunea cornetelor nazale. O problema este cea a subiectilor cu meningite

recidivantesi LCR- rinoreea, intermitente cind trebuie cautat un defect de fuziune cel mai frecvent la

nivelul etajului anterior ce permite o comunicare extra- intracraniana. Aceste probleme de tub neural sunt

necesare a fi diagnosticate antenata. Diagnosticul cu ultrasunete permite vizualizarea din saptaman a 13

intraunterina. Cele mai frecvente deficiente de inchidere sunt prezente in zona occipitala. Se considera ca

cauza defectelor de inchidere este data de nesepararea ectodermului de catre neuroectoderm in perioda

embriologica precoce. Ca localizare encefalocelele pot fi occipitale aproximativ 70%, parietale 10-15%,

frontbazale 10-12%. Meningoencefalocelel pot fi incluse si in cadrul umor sindroame genetice (Meckel-

Gruber, von Voss, Chemke, Roberts, ssi Knobloch). Incidenta meningoenecefaloceleor este dificil de

apreciat , se presupune 2-6 cazuri la 10 000 de nasteri si se pare de asemenea ca exista o usoare

preponderenta spre sexul feminin.

Majoritatea encefalocelelor sun diagnosticate prin examenul echografic antenatal de rutina. Alfafetoprotaina

doazta in serul matern este crescuta in nuami aproximativ 5% din subiecti. Poatnatal pacientii cu encefalocele

bazala pot prezenta fistula LCR cu meningite consecutive. Trebuie mentionat faptul ca ontre defectele fronto

bazale in cazul enecfalocelelor ne dimensiuni mai mici diagnosticu ultrasonis antenatal este dificil deoarece baza

craniului este mai greu de exprimat imagistic. Postantal meningoencefalocelele bazale se manifesta ca mase

proeminente in cavitatea nazala care pot mima polipii. Este important de stiut ca in perioda post partum precoce

procesele adenoide si polipii nu sunt elemente prezente de aceea in aceste situatii trebuie luata in consideratie

intotdeauna si posibilitatea unor defecte neurale congenitale.

Fig.89 Releva IRM cornar T2, respectiv sagital T1 cu un enecfalocel fronto sfenoido etmoidal.



- Craniostenoze si disostoze craniofaciale

Implicarea craniostenozelor in patologia congenitala de aetaj anterior este foarte evidenta. Fie ele sindromice sau

non sindromice craniosinostozele se caracterizeaza prin inchiderea prematura a suturilor craniului ca atare sau

asociate si cu alte aspecte patologice. Se cunost peste 90 de tipuri de sindroame asociate cu cranoistenoze

excuzand craniostenozele ocazionale si cele secundare. Diagnosticul etste genetic si clinicoradiologic , cel mai

frecvent se intalneste inchiderea prematura a suturii sagitale (scafocefalia) si apoi a suturii coronare uni sau

bilaterale (brahicefalia, plagicefalia). Prevalenta este de aproximativ 300 la un milion de nasteri. Mai putin

frecvente sunt sinostoza sutrii metopice si lambdoide.

SUTURA NUME DESCRIERE

SAGITALA SCAFOCEFALIE CRANIU IN FOEMA DE

SCAFA

METOPICA TRIGOMOCEFALIE CRANIU TRIANGULAR

CORONAR UNILATERAL PLAGICEFALIE

CRANIU ASIMETRIC

CORONAR BILATERAL BRAHICEFALIE CRANIU SCURT AP

LAMBDOID PLAGOCEFALIE

POSTERIORA

CRANIU ASIMETRIC

TABEL - tipuri de craniostenoze nonsindromice

Craniostenoze sindromice :

- sindrom Apert

- sindrom Crouzon

- sindrom Pfeiffer

- sindrom Saetrhre-Chotzen

sunt numai cateva din sindroamele asociate cu creaniostenoze si care vor fi detaliate in capitolelel urmatoare.

Tratamentul chirurgical al craniostenozelor are mai multe deziderate :

- atribuirea unei forme a craniului cat mai aproape de cea normala

- redresarea masivului facial

- rezolavarea fenomenelor de HIC

- corectie cosmetica

In ceea ce priveate etajul anterior sunt necesare procedee de aliniere a regiunii fonto-nazale cu avansarea

badoului frontal precum si osteoromii de corectie la nivelul calvariei

Tratamentul clasic consta in deschiderea suturii patologie sub forma unei benzi de craniotomie rezecand parctic

numai zona afectata. Actualmente interventia se face in echipa chirug craniofacial – neurochirurg deoarece

corectia fronto faciala este foarte importanta. Timingul interventiei este acceptat la varsta de 4-8 luni deoare

craniul este mai maleabil, cresterea cerebrala va contribui la modelarea craniului si vindecarea osoasa se face

mai usor.



7.NOTIUNI DE BIOMECANICA SI BIOMETRIE A ETAJULUI ANTERIOR AL BAZEI CRANIULUI

Simetria bazei craniului

In acest capitol mi-am propus sa analizez diferite variante anatomice ale etajului anterior al bazei craniului

precum şi corelarea lor cu limitele abordurilor chirurgicale.

In acceptiunea celebrului anatomist Testut, baza craniului poate fi asemanata cu o corabie. Acesta imagine

sugestiva tine bineinteles cont de existenta unei chile care sa echilibreze miscarile ondulatorii date de articulatiile

occipitale C1 – C2 . Este vorba de exocraniu, care prin apofizele sale permite insertia numeroaselor grupe

musculare ce asigura echilibrul acestui sistem la prima vedere instabil , daca ne gandim la echilibrul static.

Simetria de dezvoltare a bazei craniului asigura simetria de miscare , dezvoltarea asimetrica generand modificari

compensatorii la nivelul calvariei dar şi in sistemul de miscare C0 – C1 – C2.

Se poate observa ca simetria este data de panul sagital pe directia nasion – opistion, iar articulatia sfeno –

occipitala este ca un fel de bieleta de torsiune a carei modificare poate genera diverse aspecte de asimetrie :

- torsiune

- rotatie laterala

- rotatie anteroposterioara

De asemenea, o malpozitie o osului temporal între sfenoid şi occipital poate genera forme de asimetrii prin

diferenta de pozitie a canalelor semicirculare.

Dupa unii autori (J. P. Relier, N. Seguin ) ,originea asimetriilor bazei craniului se afla in perioada

embrionara sub influenta unor factori extrinseci- maladii infectioase, traumatismele mamei, dar şi cauze

intrinseci cum ar fi presiunea intrauterina sau diverse probleme in timpul delivrarii.

Modificarea orientarii piramidelor pietroase ca urmare a tractiunii musculaturii de insertie ce participa la

statica cefalica şi in special sternocleidomastoidianul poate determina asimetrii la nivelul bazei craniului.

In timpul practicii curente majoritatea clinicienilor intilnesc pacienti cu asimetrii faciale mai mult sau mai putin

evidente. Din fericire, marea majoritate nu sunt simptomatice.

Totuşi, o anamneza eficienta poate releva diverse atitudini ale copilului in perioada de sugar, ulterior

modificari in concentratia atentiei in perioada scolii , dislexii, disortografii , cu aparitia durerilor cervicale sau

vertijului in perioada adulta.

Ca implicatii clinice, asimetria etajului anterior al bazei craniului este cel mai frecvent intalnita in cadrul

anomaliilor congenitale craniofaciale şi poate antrena mai multe efecte precum: asimetria conurilor orbitare, cu

modificaea functionalitatii muschilor oculomotricitatii, astigmatism, modificarea axelor vizuale cu perturbari ale

perceptiei spatialitatii.

Asimetria conurilor orbitare generata de malformatiile craniofaciale poate induce tulburari de convergenta, de

aceea in anumite situatii este necesara corectia chirurgicala.

11.ABORDUL CHIRURGICAL AL ETAJULUI ANTERIOR AL BAZEI CRANIULUI



NOTIUNI INTRODUCTIVE

Chirurgia bazei craniului reprezinta una dintre cele mai provocatoare ramuri ale medicinii moderne ,

impresionand prin complexitatea regiunii anatomice cat si prin varietatea lezionala de la acest nivel.

Aspectele patologice pot proveni din structurile intracraniene, aria subcraniana,pot fi inflamatorii ,

metastatice, congenitale, traumatice.

Dezvoltarea tehnicilor chirurgicale s-a facut paralel cu cele de imagistica, care dezvaluie cu fidelitate

interrelatiile anatomice si localizarea lor in functie de elementele anatomice.

Istoria chirurgiei bazei craniului este relativ recenta. Se considera ca primul abord al regiunii pituitare

a fost realizat de Caton si Paul in 1893 la indicatia lui sir Victor Horsley pentru un pacient cu acromegalie.

Se pare ca ei au realizat o decompresiune subtemporala fara a realiza o ablatie tumorala proporiu zisa .

Horsley a realizat 10 rezectii de tumori hipofizare dupa 1910, majoritatea prezentand sindrom

optochiasmatic. Tehnica anterioara transfrontala subdurala a fost demonstrata de Kiliani in prima decada a

secolului XX iar in 1912 Fraizer a utilizat tehnica in practica la un pacient.

Primul abord extracranian pentru hipofiza a fost conceput de Giordana, chirurg italian care a imaginat un

volet osteoplastic incluzand sinusul frontal si oasele nazale. In 1907 Schloffer a conceput primul abord pur

transnazal pentru baza craniului. Ulterior, in 1909 Chusing a descris abordurile sublabial transeptal

transfenoidal, interventie care se practica si astazi. Totusi acesta tehnica a fost abandonata la epoca

respectiva datorita sangerarilor masive si a fost inlocuita cu abordul transcranian.

8. ABORDUL LEZIUNILOR ETAJULUI ANTERIOR AL BAZEI CRANIULUI

Clasic se pot descrie urmatoarele aborduri ale etajului anterior al bazei craniului:

1. Anterior transfacial

2. Anterior transcranian

2.1 -Subfrontal unilateral

2.2 -Subfrontal bilateral

2.3 -Subfronto orbitar

2.4 -Transbazal

2.5 -Transbazal, subfrontal extins

3. Anterolateral transcranian

3.1 -Frontotemporal extra si intradura

3.2 - Pterional

3.3 -Subfrontopterional

3.4 –Frontotemporoorbitozigomatic

4. Aborduri combinate

5. Aborduri minim invazive

6. Alte aborduri



Pentru alegerea diverselor tipuri de aborduri chirurgicale ale etajului anterior trebuiesc parcurse mai multe etape

înainte de efectuarea inciziei.

1. PoziŃia pacientului are o importanŃă deosebită; în acest sens trebuie ca nivelul extremităŃii cefalice să fie

la acelaşi nivel aproximativ al cordului. În general se utilizează decubitusul dorsal cu diverse angulaŃii

ale capului atât în ax sagital cat şi în ax coronar.

2. Trasarea inciziei şi a voletului cutanat trebuie să urmărească mai multe aspecte. De câte ori este posibil,

axele arteriale trebuiesc păstrate în eventualitatea unei ulterioare intervenŃii de revascularizaŃie, trebuie

să realizăm o incizie limitată la strict problema operatorie. Cu toate acestea, când suspicionăm

posibilitatea unui edem cerebral, trebuie să prevedem un abord mai generos. Voletul osos trebuie să

îndeplinească şi el câteva condiŃii: să fie centrat pe leziune şi să fie suficient de bazal, respectiv sagital,

în funcŃie de locaizarea leziunii. Vecinătatea lui cu sinusul sagital superior nu trebuie să constituie o

problemă. Există mai multe posibilităŃi de realizare: se realizează găurile de trepan şi ulterior, cu

ajutorul fierăstrăului Gigli, se secŃionează osul în forma poligonală dorită ; poate aplica o singură gaură

de trepan şi ulterior cu drillul se practică voletul osos de formă ovoidă. Există însă nişte particularităti

specifice abordului leziunilor etajului anterior generate de , pe de o parte, linia mediană cu sinusul

sagital superior, iar pe de altă parte de sinusul aeric frontal care trebuie, de cele mai multe ori,

cranializat. Vom detalia în capitolele următoare particularităŃile voletului bifrontal.

3.

In desene sunt sugerate modalitatile de sectionare la nivelul voletului osos. Se prefera sectionarea cu

fierastraul Gigli in bisou de aproximativ 30 de grade. La craniotomia cu drill-ul se sugereaza inclinarea frezei

pentru a obtine un unghi care sa permita ulterior atasarea osului. In situatia contrara inchiderea timpului osos este

bine sa se realizeze cu placute de titan insurubate. Avantajul este al unui montaj stabil cu materiale foarte bine

tolerate si compatibile cu explorarile ulterioare CT sau IRM; spatiile intersectiuni se pot acoperi cu pudra de os

sau cu materiale de hemostaza (gelaspon, surgicel, tachocomb, etc.).

4. Decolarea duramater trebuie să se facă cu grijă, cu atât mai mult cu cât creasta medială internă a osului

frontal se invaginează spre duramater şi pahimeningele este aderent de impresiunile digitiforme şi

şanŃurile vasculare. Decolarea duramater se face cu ajutorul unui decolator sau spatule mergând

adiacent cu suprafatŃa internă a osului. De multe ori acestă manevră este însoŃită de o sângerare venoasă

care se opreşte prin tamponare sau aplicare de material hemostatic. Incizia duramater se face cu

respectarea sinusului sagital superior şi a zonelor cerebrale elocvente. Este indicată de multe ori

suspensia doi înainte de incizie.

5. RetracŃia cerebrală este dependentă de mai multe aspecte: administrarea antiedematoaselor (diureticele

sau manitolul, puncŃia lombară şi hiperventilaŃia sunt practic măsurile cele mai frecvente de reducere a

volumului cerebral). În situaŃia unui creier atrofic (frecvent întâlnit la persoanele în vârstă) , retracŃia

cerebrală este foarte facilă. Totuşi, trebuie să Ńinem cont de elasticitatea cerebrală şi de faptul că o

manipulare minimă poate genera edem, hematom intracerebral sau o contuzie cerebrală. În general forŃa

de retracŃie supratentoriala nu trebuie să depăşească 20 g iar retractorul trebuie să fie detensionat



periodic la mai puŃin de 10 minute fiind recomandată schimbarea ariei corticale de retracŃie. Este ideal

de utilizat retractoare protejate cu o lăŃime între 5 – 8 mm.

6. Protejarea venelor cerebrale este de o importanŃă deosebită în procesul de disecŃie. Este de preferat

dislocarea lor din bridele arahnoidiene pe o lungime de 2 – 3 cm pentru a le putea manipula. RetracŃia

cerebrală trebuie să se facă la distanŃă faŃă de vene, pentru a evita compresiunea lor şi generarea

edemului cerebral. După realizarea intervenŃiei, închiderea în planuri anatomice se face prin

etanşeizarea duramater, repunerea voletului osos prin ancorare cu fir sau plăcuŃă de titaniu înşurubată ,

sutura muşchiului, a planului subcutanat şi a pielii.

Toate intervenŃiile din sfera neurochirurgicală şi în special cele pe baza craniului se realizează cu ajutorului

microscopului operator. Acesta permite o mărire eficientă şi o iluminare în axul de lucru al câmpului chirugical.

Instrumentarul folosit în tehnicile bazei craniului este special adaptat , pensele de coagulare trebuie să fie în

baionetă şi să aibă o lungime convenabilă ; ele trebuie să fie irigate în permanenŃă cu soluŃii saline. Sistemul de

aspiraŃie, de asemenea de diametre variabile, trebuie să permită reglarea presiunii negative. În general se folosesc

2 aspiratoare: unul de 4 mm pentru sucŃiunea grosieră şi altul mai subŃire pentru aspiraŃie fină controlabilă.

MicroforfecuŃele în baionetă trebuie să aibă vârful drept sau curb. Disectoarele sunt de lăŃimi şi ascuŃimi diferite.

Alte instrumente foarte utile sunt cârligele de microchirurgie, foarfecele de arahnoidă şi pensele de tumoră de

diverse dimensiuni şi cu diverse sisteme de prindere. Bandeletele de bumbac (fâşii) trebuie să aibă formă

dreptunghiulară, dimensiuni diferite şi sunt utilizate pentru disecŃie, hemostază sau protejarea Ńesutului cerebral.

Foarte util este drillul special destinat bazei craniului cu o diversitate de freze , de la cele din titanium la cele

diamantate, utilizate pentru drilarea în vecinătatea elementelor anatomice importante. În cazul leziunilor

vasculare arsenalul chirurgical trebuie să fie prevăzut cu toate sistemele de clipuri şi aplicatoare de clipuri

vasculare temporare sau definitive.

1. Abordul anterior transfacial

Toate abordurile necesare accesarii bazei craniului trebuie sa realizeze o expunere optima a procesului patologic

cu un minim de interesare a elementelor “nobile” si sa permita ulterior o reconstructie cat mai anatomica.

De asemenea, daca se suspecteaza o leziune maligna, rezectia trebuie sa fie realizata in limite oncologice . Acest

lucru este foarte dificil de realizat la nivelul bazei craniului, care abunda in elemente anatomice.

Indicatii ale abordului transfacial: inverting papiloma, estesioneuroblastoma, carcinoame de sinusuri paranazale,

neoplasme orbitare cu extensie faciala si frontala.

2. Abordul anterior transcranian

Cuprinde mai multe tipuri tehnice:

-2.1- abordul unilateral extradural al etajului anterior,

-2.2- abordul bilateral extradural al etajului anterior,

-2.3- abordul intradural uni sau bilateral.



2.1 Abordul extradural unilateral al etajului anterior

Practic este prima parte al abordului intradural unilateral deoarece orice acces intradural presupune iniŃial unul

extradural.

IndicaŃii chirugicale:

- fistule LCR cranio-nazale

- neoformaŃii fronto-bazale(meningioame)

- procese orbitale care implică plafonul orbitei

- neoformaŃii cerebrale frontale şi fronto-polare

2.2 Abordul bilateral extra şi intradural al bazei craniului

IndicaŃii

- cea mai tipică indicaŃie este în meningiomele de şanŃ olfactiv

- neoformaŃii de regiune chiasmatică, perichiasmatică cu extensie anterioară şi antero laterală,

- neorformaŃii hipotalamice,

- traumatisme cranio-cerebrale cu implicare fronto-bazală,

- neoformaŃii ale sinusurilor parabazale cu extensie fronto-bazală

- defecte cosmetice (cum este cazul craniostenozelor)

Abordul regiunii sub-fronto orbitare

-A. Abordul subfrontal intracranial cu perforarea plafonului subfrontal

- B. Abordul anterior extracranial superior al orbitei

- C. Abordul extracranian medial al orbitei

- D. Abordul lateral extracranial al orbitei

- E. Abordul paraorbital transfenoidal

A. Abordul subfrontal intracranial

IndicaŃii: decompresiunea nervului optic după traumatisme, meningioame de regiune de apex orbitar şi orbită,

alte neoformaŃii de nerv optic

D.Abordul lateral al orbitei extracranial (orbitotomia laterală Kronleine)

IndicaŃii

- procese inflamatorii şi tumorale orbitare

- procese în spaŃiul retrobulbar

- intervenŃii chirurgicale de reconstrucŃie după fracturi de orbită

- neoformaŃii mediale ale orbitei

E.Abordul paraorbital transfenoidal



IndicaŃii

- neoformaŃii intraselare

- craniofaringioame cu extensie selară şi paraselară

- fistulele LCR

- neoformaŃii mediale ale orbite

Abordul transbazal si abordul subfrontal (transbazal) extins

Abordul transbazal a fost conceput pentru rezolvarea mai multor leziuni ale fosei craniene anterioare

(ACF), etmoidale, sfenoidale; abordul transbazal extins este o variantă care permite explorarea atât a fosei

craniene anterioare cât şi a regiunii sfenoclivale. El a fost descris iniŃial de Sekchaer ca o modificare a abordului

iniŃial descris de Derome.

Procedura include o expunere bilaterală fronto-orbitală cu extensie orbito-fronto etmoidală permiŃând

expunerea de la central skullbase până la regiunea sfenoclivală .

Este un abord care se adresează exobazei realizând o minimă retracŃie a regiunii orbito frontale .

Acest abord poate fi utilizat ca atare sau extins subtemporal/infratemporal sau în asociere cu aborduri

faciale în special pentru leziunile fronto-bazale anterioare şi antero-laterale cu extensie în regiunea facială selară

sau sinusul cavernos. De asemenea, acest abord permite rezecŃia leziunilor din regiunea sfenoclivală.

3. Aborduri transcraniene anterolaterale

Abordul frontotemporal

Abordul unilateral extradural fronto-temporal

IndicaŃii

- meningioame de aripă sfenoidală

- procese tumorale sau infiltrative orbitale şi paranazale

- traumatisme ale regiunii frontotemporale

Abordul frontotemporal intradural

Se adresează proceselor chiasmatice şi perichiasmatice, anevrismelor anterioare de poligon,

neoformaŃiilor sfenoidale.

Principalele structuri anatomice implicate

- artera temporală superficială

- muşchiul temporal

- nervul auriculo-temporal

- nervul facial

- artera meningee mijlocie

- marea aripă a osului sfenoid

- procesul zigomatic al osului temporal

- şaua turcească



- tija hipofizară

- diafragma selară

- chiasma optică

- artera oftalmică

Abordul pterional al regiunii frontotemporale

Abordul pterional este unul dintre cele mai frecvente folosite în tehnica neurochirugicală, util pentru

expunerea leziunilor subfrontale de sinus cavernos subtemporale, pterionale. Acest tip de abord realizează şi o

expunere convenabilă a sistemului vascular de la baza craniului. Există mai multe variante: cu rezecŃia

plafonului orbitei, a clinoidei anterioare şi a sfenoidului (Doleng), rezecŃia intradurală a clinoidei anterioare,

voletul orbito zigomatic, voletul fronto-temporo-orbito zigomatic şi fronto-temporo-orbito zigomatic cu extensie

pietroasă.

Pentru acest tip de abord, o contribuŃie deosebită a avut-o M.G. Yasargil .

IndicaŃii

- anevrisme de carotidă internă

- anevrisme de porŃiune superioară de arteră bazilară

- neoformaŃii de regiune superioară, posterioară şi laterală orbitală

- neoformaŃii de regiune selară şi paraselară

- neoformaŃii de regiune chiasmatică şi perichiasmatică

- neoformaŃii de regiune clivală

Abordul subfrontopterional

Este practic o extensie frontala a abordului pterional clasic si se adreseaza leziunilor pterionale cu

extensie frontala sau leziunilor de central skull base cu extensie anterioara si anterolaterala. De asemenea poate

fi practicat si pentru rezolvarea unor anevrisme de parte anteriora de poligon Willis.

Pozitionarea pacientului se face similar ca si in abordul pterional cu capul pe cadrul Mayfield rotat la 35-

40 de grade controlateral.

Disectia planurilor subcutanate si musculare se face respectand ramul frontal al nervului facial, artera si

vena temporala superficiala , iar la nivel fronto-bazal se repereaza pachetul vascular supraorbitar.

Ulterior se sectioneaza muschiul temporal posterior de creasta temporala pina la nivelul arcadei

zigomatice si se decoleaza de pe os dispre inferior spre superior.

Se retracta apoi inferior cu ajutorul carligelor .

Dupa deperiostare se expune procesul zigomatic al osului frontal, arcada orbitara cu periorbita , pterionul

si foseta retrozigomatica.

Craniotomia se realizeaza similar ca in voletul pterional; se incepe cu key hole inapoia procesului

zigomatic al osului frontal, la jonctiunea dintre craniu si orbita. A doua trepanatie se face frontal median. Se

practica apoi

craniotamia cu drill-ul sau fierestraul Gigli; daca este necesar se mai poate practica o trepanatie in regiunea

frontala lateral de bosa in regiunea recesusului lateral al sinusului aeric frontal. Se realizeaza osteotomie la



nivelul suturii fronto -zigomatice. Plafonul orbitei fiind foarte subtire, se poate fractura sau se poate sectiona

cu freza.

Se obtine astfel o piesa osoasa monobloc. Daca accidental sinusul aeric a fost deschis, mucoasa se

cureteaza si apoi sinusul se cranializeaza.

Din acest moment, dupa cum se poate observa si din figurile intraoperatorii, se poate face retractia

extradurala a polui frontal cu expunerea partii orizontale a osului frontal (plafonul orbitei).

Dupa realizarea timpului principal , inchiderea se face cu reconstructia plafonului orbitei daca exista o

herniere importanta prin bresa osoasa. Se repune voletul osos si se fixeaza cu fir sau placute de titanium.

- hematom extradural

- hematom de parti moi periorbitare

9 .DETALII TEHNICE PERSONALE IN ABORDUL ŞI RECONSTRUCTIA ETAJULUI

ANTERIOR AL BAZEI CRANIULUI SI PREZENTARE DE CAZURI CLINICE

Inca din cele mai vechi timpuri exista dovezi ale descoperirii encefalului ce au impus desfacerea cutiei

craniene, aceasta expunere fiind evident urmata de lipsa osoasa..

Trepanatia craniana este considerata una dintre cele mai vechi proceduri chirurgicale şi exista numeroase

dovezi ca inca din cele mai indepartate timpuri pacientii au supravietuit acestor proceduri.

Cranioplastia , ca procedeu de refacere a defectelor cutiei craniene este practic la fel de veche ca şi

trepanatia preistorica, existand dovezi elocvente ca in perioada incasa se tenta cranioplastia cu metale pretioase

iar ulterior in secolul XVI Fallopius mentioneaza cranioplastia cu placa de aur.

Job Janszoon van Meekeren descrie in 1668 refacerea unui defect osos cranian cu grefa osoasa canina.

Defectul osos cranian poate rezulta posttraumatic, postchirurgical, post diverse patologii (osteite diverse,

procese litice ) şi aceasta expune practic tesutul cerebral contactului direct cu planurile subcutanate şi piele

eventual prin intermediul durei mater sau a unei neodure autologe sau sintetice. Prin acest proces encefalul este

mai expus contactului cu exteriorul pe de o parte, iar pe de alta parte apar modificari vasculare induse de

modificarile presiunii

intracraniene ca urmare a inlaturarii unui segment al calotei craniene. Trebuie mentionat faptul ca defectele

craniene care necesita plastie nu sunt neparat localizate la nivelul calvariei ci exista şi situatii paticulare in care

sunt localizate la nivelul bazei craniului cum este cazul meningo encefalocelelor bazale fronto-etmoidale.

Metacrilatul de metil este unul dintre primele materiale utilizate in plastia craniana, actualmente foarte

larg raspandit, care prezinta tolerabilitate biologica relativ buna , este ieftin şi usor de modelat . In schimb

prezinta unele incoveniente in ceea ce priveste atasarea la os şi integrarea sa intr-o eventuala matrice osoasa.

Malpozitionarile metacrilatului de metil , faptul ca este casant precum şi probleme de toleranta au impus gasirea

unor materiale mai fiabile din acest punct de vedere.

Titaniumul Ti22 a fost descoperit in 1791 in Aglia de catre William Gregor şi este un metal usor, foarte

rezistent la coroziune, utilizat in diverse aliaje cu fier, vanadium, aluminiu etc. mai ales in industria aerospatiala,

militara şi din ce in ce mai mult in prostetica medicala . Caracteristic pentru acest metal este raportul



rezistenta/masa, titaniumul pur (nealiat) are rezistenta mai mare ca a otelului la aceleaşi forte şi o masa cu 45%

mai mica deci este un metal usor, foarte rezistent la forte mecanice şi coroziune şi perfect biocompatibil . Aceste

proprietati il fac actualmente materialul de electie in protezarile craniene şi spinale.

Trebuie adaugat faptul foarte important ca prin proprietatile sale titaniumul este compatibil cu explorarea IRM

(nu este feromagnetic) şi nu induce artefacte majore nici la explorarea CT sau IRM asigurindu-se astfel acuratea

explorarilor imagistice postoperator (radiolucenta).

Defectele osoase de diverse marimi precum şi atasarea fragmentelor de os autolog se pot face prin fixare cu

placute, respectiv suruburi de titanium . De asemenea placuta de titanium prezinta o rezistenta şi elaticitate bine

calculate ce permit modelarea usoara intraoperatorie, stabilirea unor raze de curbura adecvate .

Concluzii :

In patologia neurochirurgicala exista o multitudine de procese care intereseaza invelisul osos al

encefalului şi care, din diverse considerente (postchirurgical, traumatic, post procese inlocuitoare) , necesita

rezectie cu refacerea per primam sau intr-un timp ulterior al defectului osos restant.

Exista cateva principii : montajul trebuie sa fie stabil, rezistent la activitatile cotidiene şi eventual traumatisme

minore, sa protejeze in mod eficient encefalul sa nu derapeze spontan, sa fie perfect biocompatibil , sa nu

interfereze cu vascularizatia voletului cutanat şi nu in ultimul rand sa realizeze o corectie cosmetica adecvata.

Actualmente exista o multitudine de biomateriale care intrunesc aceste deziderate. Dintre toate titanium-ul

se preteaza cel mai bine pentru cranioplastie. Procedeul chirurgical este relativ simplu dar necesita o

infrastructura bine pusa la punct şi evident un grad de indemanare . Practic pana in prezent nu am semnalat

complicatii imediate sau tardive.

Este adevarat faptul ca pretul ridicat il fac de multe ori prohibitiv, dar raportul cost -eficienta, facilitatea

procesului de implantare, reducerea semnificativa a timpului operator şi a duratei de spitalizare il fac de preferat.

10.ELEMENTE DE STATISTICA ETAJULUI ANTERIOR AL BAZEI CRANIULUI IN SPITALUL

CLINIC DE URGENTA „NICOLAE OBLU” DIN IASI

Au fost studiati 80891 de pacienti admisi in pereioada 2002-2007 . trebuie mentionat faptul ca in clionicile

spitalului nostru sunt internati pacienti in regim de spitalizare contiuna si pacienti in regim de internare de zi.

Acest studiu se refera numai la pacientii internati pe sptalizare continua, adica pacienti care indeplinesc anumite

criterii de complexitate si care pot fi explorati si rezolvati in functie de gradul de dificultae si de urgenta al

leziunilor. Cifra sus mentionata este practic suma tuturor pacientilor admisi in regim de in ternare continua pe o

perioda de 5 ani.

2002-2003 20742 pacienti

2003-2004 18217 pacienti

2004-2004 16907 pacienti

2005-2006 12816 pacienti

2006-2007 12179 pacienti



Se observa o reducere apacientilor admisi deoarece trendul actual este spre explorarea pacientilor cromici in

ambulator sau pe internare de zi in timp ce la internarea continua se admit pacientii programati pentru interventia

chirurgicala. De asemene in perioda premergatoare 2002 s-a realizat si oreducere a numarului de paturi. Desigur

in cazul urgentelor chirurgicale pacientii sunt rezolvati imediat asa cum este cazul traumatologiei.

Repartitia cazuisticii pe cei 5 ani studiati

anul ; 1; 20742; 25%

anul ; 2; 18217; 23%

anul ; 4; 12816; 16%

anul ; 5; 12179; 15%

anul ; 3; 16907; 21%

1

2

3

4

5

Distributia

cazurilor pe perioda de timp studiata

Din totalul pacientilor admisi 3658 prezentau leziuni considerate a fi corelate cu etajul anterior al bazei

craniului, adica aproximativ 4 % .

Dar, practic, leziunile strict referitoare la patologia fosei craniene anteriore sunt sub 2% din totalul pacientilor

admisi. Asadar ne referim la un segment foarte strans cazuistic dar foarte bogat patologic.

Este vorba de 1295 pacienti adica 1.6% . din aceste considerenre lucrarea de fata este rezervata unui segmnet de

supraspecializare, fosa cerebrala anteriora si in general baza craniuului fiind apanajul apecialistilor in „skull base

surgery”.

pacienti;

Total

pacienti;

80891pacienti;

leziuni de

etaj anterior;

1295

0

50000

100000

leziuni de etaj anterior

pacienti

pacienti 80891 1295

Total pacienti leziuni de etaj

In studiu s-au luat in consideratie urmatoarele tipuri de leziuni:

• congenitale, - 16

• traumatice, - 677

• inflamatorii, - 127



• neoplazice primitive sau secundare cu origine la acest nivel sau prin extensie de vecinatate - 353

• Vasculare – 122

Pe elemente de catregorie lezionala predomina traumatismele craniocerebrale urmeaza patologia inflamtori si

tumorala si apoi leziunile vasculare si congenitale.

categorie;

congenitale;

16; 1%

categorie;

vasculare; 122;

9%

categorie;

neoplazice;

353; 27%

categorie;

inflamatorii;

127; 10%

categorie;

traumatice;

677; 53%

congenitale

traumatice

inflamatorii

neoplazice

vasculare

Repartitia pe grupe de patologie

Pacientii au fost sistematizati pe grupe de varsata , tipuri de leziune, mediu (rural/urban) precum si modul de

rezolvare (chirurgical/conservator).

repartitia pe

sexe; femei;

1428; 39%

repartitia pe

sexe; barbati;

2230; 61%femei

barbati

Repartitia pe sexe

Graficul sugereaza preponderenta masculina pe leziunile de baza de craniu.

Aceeasi repartite se mentine si pe leziunile strict localizate la etajul anterior dupa cum urmeaza:



Repartitia pe grupe de patolgie si pe sexe

Pe seria studiata se remarca preponderenta

masculima, acest lucru este determinat mai

ales de patologia traumatica

Distributia pe mediu

urban

rural

mediu

mediu;

urban;

2230mediu;

rural;

14280

500

1000

1500

2000

2500

mediu

Pe grupe de mediu rural /urban predomina elemntele patologice din mediul industrializat, corelat cu MVA,

dar si cu o rata de diagnosticare mai crescuta

Leziuni congenitale

Actualmente aceasta patologie este de

apanajul neurochirurgului cu specializare

pediatricatotusi in clinica noastra s-au

rezolvat si cateva cazuri de patologie

congenitala.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

congenitale

traumatice

inflamatorii/infectioase

tumorale

vasculare

femei

barbati

tipuri de craniostenoza; scafocefalia; 5;

30%

tipur i de craniostenoza; plagiocefalia

anter ioara; 2; 12%

tipuri de craniostenoza; plagiocefalia

posterioara; 2; 13%

tipur i de craniostenoza; brahicefalia; 2;

13%

tipuri de craniostenoza; trigonocefalia; 1;

tipuri de craniostenoza; alte sindroame;

2; 13%

tipuri de craniostenoza; encefalocele; 2;

13%

scafocefalia

plagiocefalia anterioara

plagiocefalia posterioara

brahicefalia

trigonocefalia

alte sindroame

encefalocele



Leziuni traumatice

Reprezinta

segmentul cel

maiconsistentt peste

600 de cazuri,

virfurile sunt

inregistrate intre

20-40 de aniiar

paleta lezionala este

foarte diversa.

Leziuni inflamatorii si infectioase

Aproximativ 10% din patologia de etaj

anterior este reprezentata de procese

inflamatorii si infectioase, cele mai

banale sunt mucocele care pot fi

rezolvate si endoscopic.

0

10

20

30

40

50

sub 1an 5-14 ani 25-

34ani

45-

54ani

65-

74ani

peste85

fracturi liniare frontale

fr. Frontobazale cu interesarea p.ant sinus

fr. C

u interesarea p.post sinus

cominutie frontobazala

hed fronto bazal

hsd fronto bazal

dilacerare/contuzi frontobazala

fr. Plafon orbitar

fracturi complexe de baza

plagi craniodurala si craniocerebrale fr. Baz.

pneumatocel

fistula lcr

fracturi liniare frontale

fr. Frontobazale cu interesarea

p.ant sinusfr. Cu interesarea p.post sinus

cominutie frontobazala

hed fronto bazal

hsd fronto bazal

dilacerare/contuzi frontobazala

fr. Plafon orbitar

fracturi complexe de baza

plagi craniodurala si

craniocerebrale fr. Baz.pneumatocel

fistula lcr

0

5

10

15

sub

1an

1-9ani 10-

19ami

20-

29ani

30-

39ai

40-

49ani

50-

59ani

60-

69ani

peste

70

mucocel

mucopiocel

osteita/osteomielita

granulom colesterolic

infectii fungice

tuberculom

empeim

abces cerebral

mucocel

mucopiocel

osteita/osteomielita

granulom colesterolic

infectii fungice

tuberculom

empeim

abces cerebral



Leziuni tumorale

O stratificare a leziunilor tumorale

benigne sau malign ear arata in

urmatorul fel, ets vorba de peste 30de

tipuri lezionale distincte

anatomopatologicunele leziuni sunt

insa foarte rare 1-2 cazuri la cei 5

ani considerati in studiu si peste 80

000 de pacienti admisi.

Leziuni vasculare

leziunile vasculare sunt reprezentate in

special de anevrisme de circulatie nateriora

si carotido-oftalmice, dar si de MAV-uri de

regiune frontala si fronto polara acceptarea

in studiu este data de alegerea tipului de

abord utilizat in specil cel subfronto

pterional.

nr.; mav orbitare; 2; 2%

nr.; fistule cc; 2; 2%

nr.; sinus pericranii; 1...

nr.; a. oftalmice; 10; 8%

nr.; fistule durale; 3; 2%

nr.; mav fronto bazale;...

nr.; alte a rezolvate

prin ab. Fp; 82; 67%

osteoame; barbati; 6

meningioame; barba ti; 17

embrionare epidermoid/dermoid; barba ti; 3

hemangioem; barbati; 6

meta; ba rbati; 18

carcinom primitiv; ba rba ti; 12

carcinom cu ce lule scuamoase ; barba ti; 18

osteoame; femei; 4

meningioame; feme i; 24

embrionare epidermoid/dermoid; feme i; 1

hemangioem; feme i; 8

meta ; femei; 14

carcinom primitiv; feme i; 5

carcinom cu ce lule scuamoase ; femei; 12

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

barbati femei

carcinom cu celule

scuamoase

adenocarcinom

carcinom sp inocelular

carcinom bazocelulr

carcinom p rimit iv

hemag iopericit oma

lept omeningeal chist

cef alhemat oma

hiperost oza f ront ala

hist iocit o za

paget

paragangliom

est esioneurob last om

neuroblast om

ewing

limf om

mielom

met a

cho rdom

condrosarcom

f ibrosarcom

sarcom ost eogenic

d isp laz ie f ib roasa

chist anevrismal osos

lipom

ost eoclast ome



11 .REZULTATE SI CONCLUZII

In lucrarea de fata am incercat am incercat sa sistematizez posibilitatile de abord chirurgical al etajului

anterior al bazei craniului. Este dupa cum am subliniat un segment restrans de patologie dar foarte concentrat in

probleme chirurgicale. Fiecare leziune are o cheie de acces al unui culoar . Am incercat sa gasesc cheia dar

surpriza odata patruns in culaor am constat ca este un labirint un labirint unde nu este loc de greseala un labirint

care se intretaie cu o multime de alte capcane care te pandesc la tot pasul.

Skull base surgery este prin definiŃie o abordare pluridisciplinară care solicită cel puŃin două specialităŃi

chirurgicale: neurochirurg, neuro-otologist, plastician reconstructiv, neuroradiolog şi nu în ultimul rând

neurointerventionist endovascular. Este o zonă în care atacul se dă pe mai multe fronturi şi în care, ca în toata

medicina actuala, problemele de praxis , de politica spitaliceasca , managementul asigurărilor sunt foarte active

,cu atât mai mult cu cât există implicaŃii funcŃionale şi estetice notabile .

Baza craniuului este platforma pe care se sprijina encefalul asigura suport şi protectie şi reprezinta

principala zona de tranzit a marilor vase şi nervi . Studiul bazei craniului trebuie facut avind in veder cele doua

fete ale sale exo- si endobaza dar si structurile de vecinatate.

Craniul capătă la om o importanŃă anatomică şi chirurgicală deosebită. Este considerată regiunea cea

mai complicată a cărei abordare necesită implicarea mai multor specialităŃi , toate convergand spre un nucleu

denumit skull base surgery. Tehnicile chirurgicale au evoluat progresiv cu cele anestezice cu atât mai mult cu cât

aceste regiuni anatomice abunda în elemente vasculare şi nervoase de importanŃă crucială.

Este deci un domeniu provocator de excepŃie care implică pe lângă o pregătire teoretică şi nenumărate

abilitaŃi practice. Uneori durata intervenŃiilor excede limitele de rezistenŃă dar şi de dexteritate ale chirurgului.

Sistemele de ghidare intraoperatorie (neuronavigatia) au devenit curente in practica chirurgicală.

Este impresionanata invazivitatea leziunilor maligne de baza de craniu. Sindroamele de nervi craniei sunt

foarte afectante atat pentru pacient cat si pentru anturaj si de multe ori sechelaritatea lor nu este un aspect care

trebuie neglijat.

Examinarea neuroimagistica complexa de rutina cupride tot arsenalul CT, RMN, angiografie, scintigrafie,

explorari neurifiziologice. Nu in ultimul rand bilatul sanvin cu toti parametrii sai trebuie considerat.

Este un studiu practic pe aproximativ 1200 de pacienti din care peste 600 au urmat craniotomii pentru diverse

patologii.

Selectia cazurilor si a tipului de abord constituie o problema de staff neurochirugical.

Discutarea abordurilor minm invazive si a celor percutane deschide un nou orizont in tratarea acestor

probleme care pana acum erau considerate solvabile numai prin interventii laborioase.

Studiul se axeaza pe 1200 de pacienti cu diverse leziuni din care peste 600 au urmat interventii chirurgicale .

S-au practicat aproape toate abordurile descrise , am incercat sa aduc imbunatatiri si optimizari ale abordurilor

clasice.



O importanta a parte am acordat-o proceselor fili si ontogenetica pentru ca gasesc ca o mutime de rezolvari si

teorii pot fi lamurite luind in consideratie cursul evolutiv al lucrurilor. Pornind de la simplu la complicat am dorit

sa descopar misterele celei mai complicate structuri anatomice a corpului uman baza craniului. Este oare

chirurgia unica rezolvare? Cu siguranta nu, cheia este terapia combinata iar succesul echipei este intotdeauna o

imixtiune in dorinta pacientului de a se vindeca.

12.BIBLIOGRAFIE 1. Adam D. – Subiecte de neurochirurgie, Ed. Medexim, Bucureşti, 1992. 2. Aldea H. şi col. Curs de Neurochirurgie – 2003 3. Aldea H., Ianovici N., Turliuc Dana – Curs de neurochirurgie, Ed. Dosoftei, Iaşi, 1999. 4. Aldescu Corneliu – Neuroradiodiagnostic – Editura Junimea, Iaşi, 1982 5. Aldescu Corneliu – Radiologie pentru studenti şi medici stomatologi – Editura Polirom 1999 6. Arden RL, Mathog RH,Thomas LM. Temporalis muscle-galea flap in craniofacial reconstruction. Laryngoscope. 1987;97:1336-

1342. 7. Arseni C. Afectiunile neurochirurgicale ale sugarului şi copilului mic, Ed. Medicala 1979 8. Aydin M.V., M. Cekinmez, O. Kizilkilic, F. Kayaselcuk, O. Sen, N. Altinors. Unusual Case of Skull Metastasis Secondary to

Pancreatic Adenocarcinoma, Pathology Oncology research, 2005 9. Bajenaru O, Pop T - Orbita. In: Rezonanta Magnetica Nucleara in diagnosticul clinic, sub red. Pop T, Ed. Medicala, Bucuresti,

1995. 10. Barnes L, Kapadia SB, Nemzek WR. Biology of selected skull base tumors. In: Janecka IP, Tiedemann K, eds. Skull Base

Surgery. Philadelphia, Pa:. Lippincott-Raven;1997:263-292.Beck C.,Munker G.-Oral and maxillo-facial Traumatologie Quintessence Publishing,1984

11. Beals SP, Joganic EF. Transfacial exposure of anterior cranial fossa and clival tumors. BNI Quarterly. 1992;8:2-28. 12. Bessou P. Cours DIU posture Toulouse janvier 2001 13. Bilsky MH, Kraus DH, Strong EW, et al. Extended anterior craniofacialresection for intracranial extension of malignant tumors.

Am JSurg. 1997;174:565-568. 14. Bogousslavsky J. ,Leger Jean-Marc,- Interpretation des Examens Complementaires en Neurologie , Groupe Liaisons 2000 15. Bourjat P, Veillon F - Pathologie oculo-orbitaire-TDM et IRM. In: Imagerie radiologique tête et cou, Paris, Ed. Vigot, 1995. 16. Bouthillier A, van Loveren HR,Tew JM Jr. Anterior approaches tothe clivus: classification and indications. Contemp

Neurosurg.1994;16:1-8. 17. Braun C. M . J. Neuropsychologie du développement. Médecine-Sciences Flammarion 2000 18. Brener Z.Z., I. Zhuravenko, C.E. Jacob, M. Bergma. An unusual presentation of renal cell carcinoma with late metastases to the

small intestine, thyroid gland, nose and skull base, Nephrol Dial Transplant (2007) 19. Bridger GP, Baldwin M, Gonski A. Craniofacial resection for paranasal sinus cancer with free flap repair. Aust N Z J

Surg.1986;56:843-847. 20. Brüske-Hohlfeld, I. et al. A cluster of childhood leukemias near two neighbouring nuclear installations in Northern Germany:

prevalence of chromosomal aberrations in peripheral blood lymphocytes. Int. J. Radiat. Biol. 77 (2001) 111-116. 21. Bullock R., Chesnut R.M., Clifton G. : Guidelenes for the management of severe head injury. The brain trauma foundation, New

York, AANS, and the Joint Section of Neurotrauma and Critical Care, 1995 22. Burger PC. Surgical Pathology of the Nervous System and its Coverings. 4th ed. New York: Churchill-Livingstone; 2002:p. 15. 23. Burlibasa C.,Canavea I.,Ceobanu E.-Elemente de practica in terapia traumatismelor asociate maxilo-faciale şi cranio cerebrale

,1987 24. Casiano R.Roy - Diagnosis and management of rhinosinusitis 25. Cavallo LM, Messina A, Cappabianca P, Esposito F, de Divitiis E, Gardner P, et al. Endoscopic endonasal surgery of the midline

skull base: anatomical study and clinical considerations. Neurosurg Focus. Jul 15 2005;19(1):E2. [Medline]. 26. Cavezian R.,Cabanis E.,-Imagerie par resonance magnetique,1986 27. Centers for Disease Control and Prevention, Morbidity and Mortality Weekly Report. (Feb. 24, 1989). Epidemiologic Notes and

Reports Testicular Cancer in Leather Workers -- Fulton County, New York 38 (7), 105–106, 111–114. 28. Chang CY, O'Rourke DK, Cass SP. Update on skull base surgery. Otolaryngol Clin North Am. Jun 1996;29(3):467-

501. [Medline]. 29. Ciobanu G.,Mihailovici L. , Ghid practic de tehnica radiologica cranio-faciala ,Editura Facla,1986 30. Ciurea A.V., Constantinovici A. – Ghid Practic de Neurochirurgie, Editura Medicala 1998 31. Close LG,Mickey B. Transcranial resection of ethmoid sinus cancer involving the anterior skull base. Skull Base Surg.

1992;2:213-219. 32. Cocke EW Jr, Robertson JH, Robertson JT, et al. The extended maxilloto and subtotal maxillectomy for excision of skull base

tumors. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1990;116:92-104. 33. Colli B.O., C.G. Carlotti Jr., J.A. Assirati Jr., M.B. Marques dos Santos, L. Neder, A.C. dos Santos, N.C. Batagini. Olfactory

groove meningiomas: surgical technique and follow-up review, Arquivos de Neuro-Psiquiatria 34. Commins D.L., R.D. Atkinson, M.E. Burnett. Review of meningioma histopathology, Journal of Neurosurgery, 2007, 23(4) 35. Connor S.E.J., N. Umaria, S.V. Chavda. Imaging of giant tumours involving the anterior skull base, The British Journal of

Radiology, 2001; 74:662–667 36. Constantinovici A., Ciurea A.V. – Ghid practic de neurochirurgie, Ed. Medicală, Bucureşti, 1998. 37. Costas, K. Knorr, RS. Condon, SK. (Dec. 2, 2002). A case–control study of childhood leukemia in Woburn, Massachusetts: the

relationship between leukemia incidence and exposure to public drinking water. Science of The Total Environment 300 (1-3), 23–35.



38. Crutchfield J S, Narayan R. K., Robertson C.S.: Evaluation of the fiber optic intracranial pressure monitor. J.Neurosurg. 72: 482-7, 1990

39. Curtin HD. Radiology of skull base lesions. In: Sekhar LN, Schramm VL, eds. Tumors of the Cranial Base. Mt. Kisco, NY:. 1987:65-94.

40. Damasio A.R. L’erreur de Descartes. Edition Odile Jacob. 1999 41. D'Ambrosio AL, Bruce JN. Treatment of meningioma: an update. Curr Neurol Neurosci Rep. May 2003;3(3):206-14. [Medline]. 42. Derome PJ,Visot A, Monteil JP, et al. Management of cranial chordomas.In: Sekhar LN, Schramm VL Jr, eds. Tumors of the

CranialBase: Diagnosis and Treatment. Mount Kisco, NY: Futura Publishers;1987:607-622. 43. Dias FL, Sa GM, Kligerman J, et al. Complications of anterior craniofacial resection. Head Neck. 1999;21:12-20. 44. Dickinson, H. Parker, L. (2002). Leukaemia and non-Hodgkin's lymphoma in children of male Sellafield radiation workers.

International Journal of Cancer 99 (3), 437–444. 45. Donald PJ. History of skull base surgery. In: Donald PJ, ed. Surgery of the Skull Base. Philadelphia, Pa:. Lippincott-

Raven;1998:3-14. 46. Doyon D. , Cabanis E.A. , Frija J. - Imagerie par resonance magnetique , Masson , 1994 47. Duckert LG. Anatomy of the skull base, temporal bone, external ear, and middle ear. In: Otolaryngology: Head and Neck

Surgery. 1998. San Diego, Calif: Singular; 2533-47. 48. Dupui Ph. Cours DIU posture Toulouse janvier 2001 49. Durden DD, Williams DW 3rd. Radiology of skull base neoplasms. Otolaryngol Clin North Am. Dec 2001;34(6):1043-64,

vii. [Medline]. 50. Ebersold MF, Olsen KD, Foote RL, et al. Esthesioneuroblastoma. In:Kaye A, Laws ER Jr, eds. Brain Tumours: An Encyclopedic

Approach. New York,NY: Churchill Livingstone; 1995:825-838. 51. Enciclopedia Encarta- Microsoft, Reference Library 2002 52. Frasin Gh. ,Cozma N -Anatomia Capului şi a Gatului – curs – UMF Iaşi 1978 53. Freije JE, Gluckman JL, van Loveren H. Reconstruction of the anteriorskull base after craniofacial resection. Skull Base Surg.

1992;2:17-21. 54. Gandour-Edwards GL, Kapadia SB, Barnes L. Pathology of skull base tumors. In: Donald PJ, ed. Surgery of the Skull

Base. Philadelphia, Pa:. Lippincott-Raven;1998:31-51. 55. Ghasemi1 M., F. Asadi Amoli, A. Gransar. A clinicopathological study of orbital and ocular adnexal lymphoproliferative lesions

with immunohistochemical staining of indeterminate cases. Acta Medica Iranica, 2003 56. Goel A. Surgical anatomy of the sphenoid bone and cavernous sinus. In: Torrens M. Operative Skull Base Surgery. Philadelphia,

Pa: WB Saunders; 1997:21-43. 57. Goldenberg RA, Leonetti JP. Anatomy of the lateral skull base. In: Jackler RK. Neurotology. St Louis, Mo: Mosby-Year

Book; 1994:1003-28. 58. Gopinath S.P., Robertson C.S.: Clinical evaluation of a miniature strain gauge transductor for monitoring intracranial pressure,

Neurosurgery 36:1137-41, 1995 59. Grady, Denise (Oct. 8, 1998). A Glow in the Dark, and a Lesson in Scientific Peril. The New York Times. 60. Grancea V.- Bazele radiologiei şi imagisticii medicale , Edit.Amaltea , 1996 61. Greenberg M. Handbook of Neurosurgery. 5th Edition. New York: Thieme; 2001:447. 62. Grotting JC, Psillakis JM, Casanova R, et al. Craniofacial reconstruction after tumor resections using vascularized outer table

calvarialbone flaps. Am J Surg. 1986;152:438-441. 63. H . Kato , M . Kanematsu , S . Goshima , H . Kondo , H . Nishibori , Y . Tsuge , R . Yokoyama , H . Hoshi , Y . Shiratori , M .

Onozuka. Skull base metastasis from hepatocellular carcinoma revealed by cranial nerve palsy: Reports of two cases . European Journal of Radiology 54(1):1 - 4

64. Halimi R.H.,Doyon D., - Traumatismes maxillo-faciales. 1991 65. Hasegawa M,Torii S, Fukuta K, et al. Reconstruction of the anteriorcranial base with the galeal frontalis myofascial flap and the

vascularizedouter table calvarial bone graft. Neurosurgery. 1995;36:725-731. 66. Hildebrand J. – Neurooncologie, Groupe Liaisons, 2000 67. Housepian EM si colab. - Tumors of the orbit. In: Youmans RJ (ed), Neurological Surgery. Philadelphia, WB, Saunders Co.

1990. 68. I. Yiotakis, A. Eleftheriadou, E. Giotakis, L. Manolopoulos, E. Ferekidou, D. Kandiloros. Resection of giant ethmoid osteoma

with orbital and skull base extension followed by duraplasty. World Journal of Surgical Oncology. 2008, 69. Ianovici N. , Aldea H.- Curs practic de Neurochirurgie – 1997 70. Jackson IT. Craniofacial osteotomies to facilitate the resection of tumors of the skull base. Neurosurgery. 1996;II:1585-602. 71. Janecka IP, Sekhar LN. Anterior and anterolateral craniofacial resection.In: Sekhar LN, Janecka IP,eds.Surgery of Cranial Base

Tumors.New York,NY: Lippincott Williams & Wilkins; 1993:147-156. 72. Janfaza P, Nadol JB. Scalp, cranium, and brain. In: Janfaza P. Surgical Anatomy of the Head and Neck. Philadelphia,

Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:49-14. 73. Janfaza P. Surgical anatomy of the cranial base. In: Janfaza P. Surgical Anatomy of the Head and Neck. Philadelphia,

Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:481-505. 74. Johns ME,Winn HR, McLean WC, et al. Pericranial flap for the closureof defects of craniofacial resection. Laryngoscope.

1981;91:952-959. 75. Jones, Lovell A. Hajek, Richard A. (1995). Effects of Estrogenic Chemicals on Development. Environmental Health Perspectives

103 (7), 63–67. 76. Jordan S. Josephson – Clinical Sympoşia, Şinuşitis, Ciba- Geigy Corporation 1991 77. Kenji Ohata, Toshihiro Takami, Takeo Goto, Kenichi Ishibashi. Schwannoma of the oculomotor nerve. Neurol India [serial

online] 2006 P.T. Boulos, A.S. Dumont, J.W. Mandell, J.A. Jane, Sr. Meningiomas of the Orbit: Contemporary Considerations 78. Ketcham AS,Wilkins RH,Van Buren JM, et al. A combined intracranial facial approach to the paranasal sinuses. Am J

Surg.1963;106:698-703. 79. Khursheed F, Bari M E, Enam S A. Follicular thyroid carcinoma presenting as solitary skull metastasis, Pak J Neurological Sci. 80. Kokkino AJ, Abdel Aziz KM, Tew JM Jr. Honored guest presentation: contemporary treatment of skull base meningiomas. Clin

Neurosurg. 2000;46:554-74. [Medline]. 81. Kondziolka D, Lunsford LD, Flickinger JC. Comparison of management options for patients with acoustic neuromas. Neurosurg

Focus. May 15 2003;14(5):e1. [Medline].



82. Kraus DH, Sterman BM, Levine HL, et al. Factors influencing survivalin ethmoid sinus cancer. Arch OtolaryngolHead Neck Surg.1992;118:367-372.

83. Kryzanski JT, Annino DJ Jr, Heilman CB. Complication avoidance in the treatment of malignant tumors of the skull base. Neurosurg Focus. May 15 2002;12(5):e11. [Medline].

84. Latchaw RE, Rothfus WE, Mitchell SL - Imaging of the orbit and ist contents. In: Wilkins RH, Rengachary SS (eds), Neurosurgery New York, McGraw-Hill Book Co. 1997.Korach G. , Vignaud J.- Manuel de tehniques radiographique et tomodensitometrique du crane , Masson,1987

85. Leipziger I.S. , Manson P.N. , Naso-etmoid-orbital fractures. Conservative therapy , 1992 86. Levine PA, McLean WC, Cantrell RW. Esthesioneuroblastoma: the University of Virginia experience 1960-

1985. Laryngoscope. Jul 1986;96(7):742-6. [Medline]. 87. Levine PA, Scher RL, Jane JA, Persing JA, Newman SA, Miller J, et al. The craniofacial resection--eleven-year experience at the

University of Virginia: problems and solutions. Otolaryngol Head Neck Surg. Dec 1989;101(6):665-9. [Medline]. 88. Lewis JS, Castro EB. Cancer of the nasal cavity and paranasal sinuses.J Laryngol Otol. 1972;86:255-262. 89. Liu JK, Gottfried ON, Couldwell WT. Surgical management of posterior petrous meningiomas. Neurosurg Focus. Jun

15 2003;14(6):e7. [Medline]. 90. Long DM. Surgical approaches to the skull base: an overview. Neurosurgery. II:1573-84. 91. Lowell Center for Sustainable Production, University of Massachusetts Lowell. (2003). Toxic chemicals and childhood cancer: A

review of the evidence. Retrieved Jan. 31, 2005. 92. Lyons BM. Surgical anatomy of the skull base. In: Donald PJ, ed. Surgery of the Skull Base. Philadelphia, Pa:. Lippincott-

Raven;1998:15-30. 93. Mafee MF. Base of the Skull. In: Mafee MF. Imaging of the Head and Neck. 2nd ed. Theime Medical; 2005:295-306. 94. Malecki J. New trends in frontal sinus surgery. Acta Otolaryngol.959;50:137-140. 95. Martinez AJ. Pathology of cranial base tumors. In: Sehkar LN, Schramm VL, eds. Tumors of the Cranial Base. Mt. Kisco,

NY:. 1987:3-24. 96. Massachusetts Department of Public Health. (Aug. 2000). Letter to the Wilmington Board of Health. Evaluation of Cancer

Incidence data for the Town of Wilmington, Massachusetts 1987-1995. Retrieved Jan. 31, 2005. 97. McCaffrey TV, Olsen KD,Yohanan JM, et al. Factors affecting survivalof patients with tumors of the anterior skull base.

Laryngoscope.1994;104:940-945. 98. McCutcheon IE, Blacklock JB,Weber RS, et al. Anterior transcranial(craniofacial) resection of tumors of the paranasal sinuses:

surgicalechnique results. Neurosurgery. 1996;38: 471-480. 99. McDonald, JC. Harris, J. Armstrong, B. (2004). Occupational and Environmental Medicine 61 (4), 363–366. 100. McGrew BM, Jackson CG, Redtfeldt RA. Lateral skull base malignancies. Neurosurg Focus. May 15 2002;12(5):e8. [Medline]. 101. Moore KL, Agur AMR. Essential Clinical Anatomy. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 1995:342-408. 102. Morita A, Ebersold MJ, Olsen KD, et al. Esthesioneuroblastoma:prognosis and management. Neurosurgery. 1993;32;5:706-715. 103. Mugnier A., Embryologie et developement buco-facial , Masson , Paris , 1964 104. National Center for Environmental Health, Centers for Disease Control and Prevention. (2004). Cancer Clusters - Churchill

County (Fallon), Nevada Exposure Assessment. Retrieved Jan. 31, 2005. 105. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. Icon Learning Systems; 1989. 106. New Jersey Department of Health and Senior Services, Hazardous Site Health Evaluation Program, Division of Epidemiology,

Environmental and Occupational Health, & US Department of Health and Human Services, Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR). (Sep. 1997). Childhood Cancer Incidence Health Consultation: A Review and Analysis of Cancer Registry Data, 1979-1995 for Dover Township (Ocean County), New Jersey

107. NJDHSS, ATSDR. (Dec. 2001). Case-control Study of Childhood Cancers in Dover Township (Ocean County), New Jersey,Dover Township Childhood Cancer Investigation. Retrieved Jan. 31, 2005

108. Nuss DW, O'Malley BW. Surgery of the anterior and middle Cranial Base. In: Cummings CW. Cumming's Otolaryngology Head and Neck Surgery. 4th ed. St Louis, Mo: Elsevier Mosby; 2005:3760-75.

109. Origitano TC, Petruzzelli GJ, Vandevender D, Emami B. Management of malignant tumors of the anterior and anterolateral skull base. Neurosurg Focus. May 15 2002;12(5) [Medline].

110. Osborn A.G. Diagnostic Neuroradiology. St. Louis, Mosby. 1994;1st Ed:p.550. 111. Pasat I. , Anatomia capului şi gatului ,vol.I , Editura didactica şi Pedagogica , Bucuresti, 1995 112. Patel J., Leger L. – Nouveau traité de technique chirurgicale, vol. VI – Système nerveaux central. Nerf craniens, Ed. Mason ,

Paris, 1975. 113. Paul and Juhls – Essentials of Radiologic Imaging, 1998 114. Perry C, Levine PA, Williamson BR. Preservation of the eye inparanasal sinus cancer surgery. Arch Otolaryngol Head Neck

Surg.1988;114:632-634. 115. Petrovanu I. , Antohe S. – Neuroanatomie Clinica , Editura Edit-Dan, Iaşi 1999 116. Petrovanu I., Cozma N. – Anatomia sistemului nervos central, Litografia I.M.F. Iaşi, 1989. 117. Pieper DR, LaRouere M, Jackson IT. Operative management of skull base malignancies: choosing the appropriate

approach. Neurosurg Focus. May 15 2002;12(5):e6. [Medline]. 118. Platzer W, Thumfart WF, Gunkel AR, et al. Ear and lateral skull base. In: Thumfart WF. Surgical Approaches in

Otorhinolaryngology. New York, NY: Thieme Medical; 1999:247-91. 119. Pobel, D. Viel, JF. (1997). Case-control study of leukaemia among young people near La Hague nuclear reprocessing plant: the

environmental hypothesis revisited. British Medical Journal 314 (101). 120. Pollock BE. Stereotactic radiosurgery for intracranial meningiomas: indications and results. Neurosurg Focus. May

15 2003;14(5):e4. [Medline]. 121. Price JC, Holliday MJ, Johns ME, et al. The versatile midface degloving approach. Laryngoscope. 1988;98:291-295. 122. Price JC, Loury M, Carson B, et al. The pericranial flap for reconstruction of anterior skull base defects. Laryngoscope.

1988;98:1159-1164. 123. Ragel B, Jensen RL. Pathophysiology of Meningiomas. Seminars in Neurosurgery. 2003;14 (3). 124. Raveh J, Turk JB, Ladrach K, et al. Extended anterior subcranialapproach for skull base tumors: long-term results. J

Neurosurg.1995;82:1002-1010. 125. Rohen JW, Yokochi C. Color Atlas of Anatomy. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 1993.



126. Rosen HM, Simeone FA, Bruce DA. Single stage composite resectionand reconstruction of malignant anterior skull base tumors. Neurosurgery. 1986;18:7-11.

127. Rosenberg AE, Nielsen GP, Keel SB, Renard LG, Fitzek MM, Munzenrider JE, et al. Chondrosarcoma of the base of the skull: a clinicopathologic study of 200 cases with emphasis on its distinction from chordoma. Am J Surg Pathol. Nov 1999;23(11):1370-8. [Medline].

128. Rouviere H.– Anatomie Humaine Descriptive et Topographique, Mason 1932 129. Roux FX, Moussa R, Devaus B, et al. Subcranial fronto-orbito-nasal approach for ethmoidal cancers, surgical techniques and

results.Surg Neurol. 1999;52:501-510. 130. Sampson JH, Wilkins RH. Paragangliomas of the carotid body and temporal bone. Neurosurgery. 1996;II:1559-72. 131. Scher RL, Richtsmeier WJ. Craniofacial resection of anterior skull base tumors. Neurosurgery. 1996;II:1603-10. 132. Schramm VL Jr, Myers EN, Maroon JC. Anterior skull base surgeryfor benign and malignant disease. Laryngoscope. 1979;

89:1077-1091. 133. Schramm VL. Anterior craniofacial resection. In: Sekhar LN, Schramm VL, eds. Tumors of the Cranial Base. Mt. Kisco,

NY:. 1987:265-278. 134. Schramm VL. Infratemporal fossa surgery. In: Sekhar LN, Schramm VL, eds. Tumors of the Cranial Base. Mt. Kisco,

NY:. 1987:421-440. 135. Schwartz TH, Rhiew R, Isaacson SR, Orazi A, Bruce JN. Association between intracranial plasmacytoma and multiple myeloma:

clinicopathological outcome study. Neurosurgery. Nov 2001;49(5):1039-44; discussion 1044-5. [Medline]. 136. Sekhar LN, Chanda A. Neurological Surgery In Chordoma and Chondrosarcoma�. 5th ed. Elsevier, Phildelphia: 2004. 137. Sekhar LN, Gay E, Wright DC. Chordomas and chondrosarcomas of the cranial base. Neurosurgery. 1996;II:1529-44. 138. Sekhar LN, Swamy NK, Jaiswal V, Rubinstein E, Hirsch WE Jr, Wright DC. Surgical excision of meningiomas involving the

clivus: preoperative and intraoperative features as predictors of postoperative functional deterioration. J Neurosurg. Dec 1994;81(6):860-8. [Medline].

139. Shah JP, Galicich JH. Craniofacial resection for malignant tumors ofethmoid and anterior skull base. Arch Otolaryngol. 1977;103:514-517.

140. Simionescu N. , Notiuni practice de neuroadiologie , Editura Medicala , 1988 141. Sindou M. , Neurotraumatologie , Ed. „Gh. Asachi”, Iaşi 2001 142. Sinelnikov R.D. – Atlas of human anatomy, vol. III – The science of the nervous system, sense organs and endocrine glands, Mir

Publishers, Moscova, 1990. 143. Smith RR, Klopp CT,Williams JM. Surgical treatment of cancer ofthe frontal sinus and adjacent areas. Cancer. 1954;7:991-994. 144. Soames RW. Skeletal system. In: Williams PL. Gray's Atlas of Anatomy. 1995:547-612. 145. Solero CL, DiMeco F, Sampath P, et al. Combined anterior craniofacialresection for tumors involving the cribriform plate: early

postoperativecomplications and technical considerations. Neurosurgery.2000;47:1296-1305 146. Spetzler RF, Herman JM, Beals S, et al. Preservation of olfaction in anterior craniofacial approaches. J Neurosurg. 1993;79:48-

52. 147. Spetzler RF, Pappas CT. Management of anterior skull base tumors.Clin Neurosurg. 1991;37:490-501. 148. Steinmaus, C. Lu, M. Todd, RL. Smith, AH. (2004). Probability Estimates for the Unique Childhood Leukemia Cluster in Fallon,

Nevada, and Risks Near Other U.S. Military Aviation Facilities. Environmental Health Perspectives 112 (6), 766–771 . 149. Stern SJ, Hanna E. Cancer of the nasal cavity and paranasal sinuses.In: Myers EN, Suen JY, eds. Cancer of the Head and Neck.

3rd ed.Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1996:205-233. 150. Sundaresan N, Shah JP. Craniofacial resection of anterior skull basetumors. Head Neck Surg. 1988;10:219-224. 151. Taveras and Ferrucci, Radiology on CD Diagnoşis • Imaging • Intervention, Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 1999 152. Tessier P. Osteotomies totales de la face: syndrome de Crouzon,syndrome d’Apert; oxycephalies, scaphocephalies,

turricephalies.Ann Chir Plast. 1967;12:273. 153. Thun, Michael J. Sinks, Thomas.(2004). What is a Cancer Cluster? CA: A Cancer Journal for Clinicians 54 (5), 273–280. 154. Tiedemann K. Gross sectional anatomy. In: Janecka IP. Skull Base Surgery: Anatomy, Biology, and Technology. Philadelphia,

Pa: Lippincott-Raven; 1997:75-149. 155. Tindall G. T., Cooper P. R., Barrow D.L. – The practice of neurosurgery, Williams & Wilkins Publisher, Baltimore, 1997 156. US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. (2005). Role of DES Cohort Studies.

Retrieved Jan. 31, 2005. 157. Van Buren JM,Ommaya AK,Ketcham AS. Ten years’experience withradical combined craniofacial resection of malignant tumors

of theparanasal sinuses. J Neurosurg. 1968;28:341-350. 158. Van Havenbergh T, Carvalho G, Tatagiba M, Plets C, Samii M. Natural history of petroclival

meningiomas. Neurosurgery. Jan 2003;52(1):55-62; discussion 62-4. [Medline]. 159. Van Tuyl R, Gussack GS. Prognostic factors in craniofacial surgery.Laryngoscope. 1991;101:240-244. 160. Van Tuyl R, Gussack GS. Prognostic factors in craniofacial surgery. Laryngoscope. Mar 1991;101(3):240-4. [Medline]. 161. Vignaud J. , Cosnard G. ,Imagerie par resonance magnetique cranio-encephalique ,Vigot ,1991 162. Vokes EE,Weichselbaum RR,Lippman SM,et al. Head and neck cancer.N Engl J Med. 1993;328:184-194. 163. Wanebo JE, Bristol RE, Porter RR, Coons SW, Spetzler RF. Management of cranial base

chondrosarcomas. Neurosurgery. Feb 2006;58(2):249-55; discussion 249-55. [Medline]. 164. Weber AL, Curtin HD. Imaging of the skull base. In: Donald PJ, ed. Surgery of the Skull Base. Philadelphia, Pa:. Lippincott-

Raven;1998:87-104. 165. Witt TC. Stereotactic radiosurgery for pituitary tumors. Neurosurg Focus. May 15 2003;14(5. [Medline]. 166. Yokochi C. , Rohen J. , Lutjen-drecoll E. - Color Atlas of Anatomy 2000 167. Youmans ,Winn R. şi col. -Neurological Surgery –Saunders-Philadelphia,4th edition 1997 168. Youmans J. R. – Neurological surgery, 4th edition, vol. IV, W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1994. 169. Ziv Gil, Dan M. Fliss. (2005) Pericranial Wrapping of the Frontal Bone after Anterior Skull Base Tumor Resection. Plastic and

Reconstructive Surgery 116:2, 395-398

Cai de Abord Pentru Leziunile Etajului Anterior Al Bazei Craniului

Documents

Transcript of Cai de Abord Pentru Leziunile Etajului Anterior Al Bazei Craniului