EVALUAREA PRIMAREVALUAREA PRIMARĂ A Ă A COPILULUI CU STARE COPILULUI CU STARE

CRITICĂCRITICĂ

Dr. N.NISTORDr. N.NISTOR

Clinica I pediatrie UMF IaşiClinica I pediatrie UMF Iaşi

STARE CRITICĂSTARE CRITICĂ

stare clinică care poate duce la stare clinică care poate duce la oprirea respiraţiei şioprirea respiraţiei şi// sau cordului sau cordului sau la complicaţii neurologice severe sau la complicaţii neurologice severe ((fără referire la o afecţiune bine fără referire la o afecţiune bine precizatăprecizată)) ((Tan GHTan GH--19981998))

ppacient care necesită atenţie acient care necesită atenţie imediată şi tratament pentru a imediată şi tratament pentru a corecta o stare fiziologică instabilă corecta o stare fiziologică instabilă sau iminentă de deces sau iminentă de deces ((Wheeler DSWheeler DS-- 2004 2004))

PÂNĂ LA PROBA CONTRARIE, ORICE PÂNĂ LA PROBA CONTRARIE, ORICE COPIL CARE SE PREZINTĂ ÎN URGENŢĂ COPIL CARE SE PREZINTĂ ÎN URGENŢĂ TREBUIE CONSIDERAT ÎN STARE TREBUIE CONSIDERAT ÎN STARE CRITICĂ CRITICĂ !!!!

Este necesar a fi cunoscute şi tratate Este necesar a fi cunoscute şi tratate precoce situaţiile care pot conduce la stop precoce situaţiile care pot conduce la stop cardiac, ţinând cont că faţă de adult la care cardiac, ţinând cont că faţă de adult la care bolile cardiace ocupă primul loc, la copil bolile cardiace ocupă primul loc, la copil prima cauză de stop cardiac este prima cauză de stop cardiac este reprezentată de afecţiunile respiratoriireprezentată de afecţiunile respiratorii

( Leclerc F. et al-2008)( Leclerc F. et al-2008)

TRIUNGHIUL DE EVALUARE TRIUNGHIUL DE EVALUARE PEDIATRICPEDIATRICĂĂ

COMPONENTECOMPONENTE

Aspectul

Copilului

Circulaţie

Respiraţie

ASPECTUL COPILULUI-TRUC MNEMOTEHNIC ASPECTUL COPILULUI-TRUC MNEMOTEHNIC TICLSTICLS( Dieckmann RA-2006)( Dieckmann RA-2006)

ElementElement ExplicaţieExplicaţie

TTononee Se mişcă spontan şi viguros la examinareSe mişcă spontan şi viguros la examinare ? ?

Are un tonus muscular bunAre un tonus muscular bun ? ?

IInteracnteractabilitytability Cât este de alert Cât este de alert ? ? Cât de uşor îi atrageCât de uşor îi atrage atenţia o persoană, obiect sau sunetatenţia o persoană, obiect sau sunet?? Încearcă să apuce sau să se joace cu o Încearcă să apuce sau să se joace cu o jucărie sau cu obiectele medicale ale jucărie sau cu obiectele medicale ale examinatoruluiexaminatorului ? ?

CConsolaonsolabilitybility Poate fi consolat sau mulţumit de către Poate fi consolat sau mulţumit de către aparţinători sau de medicaparţinători sau de medic ? ?

LLookook//Gaze Gaze Poate să fixeze cu privirea pe aparţinători Poate să fixeze cu privirea pe aparţinători sau pe medic ori are o stare de sau pe medic ori are o stare de ““nu e nu e nimeni acasănimeni acasă””

SSpeekpeek//Cry Cry VorbireaVorbirea//plânsul este spontan şi puternicplânsul este spontan şi puternic ? ?

Sau este slab, stinsSau este slab, stins ? ?

CCĂI AERIENEĂI AERIENE permeabilepermeabile şi pot şi pot

necesitnecesităă

fi menţinute pipă fi menţinute pipă orofaringianăorofaringiană

sspontanpontan ? ? sau sau IOTIOT ? ?

Respiraţie

FFRECVENRECVENŢA ŢA

RESPIRATORIE RESPIRATORIE EFICACITATEAEFICACITATEA

EFORTUL EFORTUL RESPIRAŢIEIRESPIRAŢIEI

RESPIRATOR RESPIRATOR

Respiraţie

FRECVENFRECVENŢA ŢA RESPIRATORIERESPIRATORIE

DV= VC x FRDV= VC x FR POLIPNEEAPOLIPNEEA BRADIPNEABRADIPNEA

FR trebuie bine FR trebuie bine monitorizatămonitorizată : : O O SCĂDERE SCĂDERE BRUTALĂBRUTALĂ A FA FRR POATE PRECEDE POATE PRECEDE CU PUŢIN TIMP CU PUŢIN TIMP STOPUL CARDIACSTOPUL CARDIAC ( Leclerc F- 2008)( Leclerc F- 2008)

VârstaVârsta 30 zile30 zile 5 ani5 ani 12 ani12 ani 18 ani18 ani

FRFR 3030 2020 1818 1414

x 5x 5 x 5x 5 x 5x 5FCFC 150150 100100 9090 7070

EFORTUL RESPIRATOREFORTUL RESPIRATORTTIRAJULIRAJUL intercostal şi subcostal, supra intercostal şi subcostal, supra

şi substernalşi substernal→intensitatea DR→intensitatea DR • •sugar →complianţăsugar →complianţă > a toracelui > a toracelui • •copil > 5 ani→ semnificacopil > 5 ani→ semnificaţie gravăţie gravă ( Landry S-( Landry S-

2009)2009)

GEAMGEAMĂT ĂT arată o afecţiune pulm. arată o afecţiune pulm. severă careseveră care afectează spaţiul afectează spaţiul alveolar alveolar ((PnPn,, A Azz, EPA, EPA))

UTILIZAREA MUSC. ACCESORIIUTILIZAREA MUSC. ACCESORII este de asemeni proporţ. cu imp DReste de asemeni proporţ. cu imp DRBĂTĂILE ARIPILOR NAZALEBĂTĂILE ARIPILOR NAZALE ::maimai ales la sugariales la sugariRESPIRAŢIA PARADOXALĂRESPIRAŢIA PARADOXALĂ ::expans. expans.

aabd.şibd.şiretracţia toracelui în inspir→puţin retracţia toracelui în inspir→puţin

eficaceeficaceZGOMOTELE RESPIRATORIIZGOMOTELE RESPIRATORII • •StridorulStridorul • •Expirul prelungit→wheezing.Expirul prelungit→wheezing. Imp. lor nu este legată de severitatea Imp. lor nu este legată de severitatea

afecţ. respiratoriiafecţ. respiratorii

ZGOMOTELE RESPIRATORIIZGOMOTELE RESPIRATORII--INTERPRETAREINTERPRETARE (Dieckmann RA-(Dieckmann RA-2006)2006)

ZGOMOTULZGOMOTUL CAUZECAUZE EXEMPLEEXEMPLEStridorStridor Obstrucţie a CASObstrucţie a CAS Laringita, corp Laringita, corp

strainstrain

WheezingWheezing Obstrucţie a CAIObstrucţie a CAI Astm,Astm,bronsiolita,bronsiolita, corp străincorp străin

Geamăt expiratorGeamăt expirator Oxigenare Oxigenare inadecvatăinadecvată

Contuzie Contuzie pulmonară, pulmonară, pneumonie, înecpneumonie, înec

Geamăt inspiratorGeamăt inspirator FluideFluide// mucus mucus //sânge în CRsânge în CR

Pneumonie, Pneumonie, contuzie pulmcontuzie pulm

Absenţa zg. resp în Absenţa zg. resp în ciuda creşterii ciuda creşterii efortului respirefortului respir

Obstrucţie Obstrucţie completă a CR sau completă a CR sau pneumotoraxpneumotorax

Corp străin,astm Corp străin,astm sever, sever, hemohemo//pneumotoraxpneumotorax

EFICACITATEAEFICACITATEA RESPIRAŢIEI RESPIRAŢIEI

APRECIEREA INTRAPRECIEREA INTRĂRII AERULUIĂRII AERULUI • • aascultaţia toracicăscultaţia toracică : : torace silenţios→ f.grav torace silenţios→ f.grav !!!! • • oobservarea expansiunilor toracice bservarea expansiunilor toracice ((sau abdominale la sugarsau abdominale la sugar))

PULSOXIMETRIAPULSOXIMETRIA

EFECTUL RESPIRAŢIEI INADECVATE ASUPRA ALTOR ORGANE ŞI EFECTUL RESPIRAŢIEI INADECVATE ASUPRA ALTOR ORGANE ŞI SISTSISTEME:EME:

••ALURA VENTRICULARĂALURA VENTRICULARĂ • • CULOAREA TEGUMENTELORCULOAREA TEGUMENTELOR

• •STAREA DE CONŞTIENŢĂSTAREA DE CONŞTIENŢĂ

EFECTUL RESPIRAŢIEI INADECVATE ASUPRA ALTOR ORGANE ŞI EFECTUL RESPIRAŢIEI INADECVATE ASUPRA ALTOR ORGANE ŞI SISTSISTEMEEME

ALURA VENTRICULARALURA VENTRICULARĂĂ

• • la sugari mai > la sugari mai > şi copii răspunsul şi copii răspunsul iniţialiniţial la hipoxemie la hipoxemie →→ TAHICARDIA TAHICARDIA dar hipoxemia dar hipoxemia prelungităprelungită este cea mai este cea mai frecventă cauză de frecventă cauză de BRADICARDIEBRADICARDIE ( (la la n.n n.n şi sugarii mici şi sugarii mici hipoxemia poate induce de la început bradicardie hipoxemia poate induce de la început bradicardie ))

CULOAREA TEGUMENTELORCULOAREA TEGUMENTELOR

• • expresia hipoxemiei la nivelul pielii→ expresia hipoxemiei la nivelul pielii→ PALOAREAPALOAREA • • CIANOZACIANOZA de cauză respiratorie apare tardiv de cauză respiratorie apare tardiv

preterminal → imp. preterminal → imp. ppulsoximetrieiulsoximetriei • • Cianoza centrală la un copil cu DR are mai frecvent o Cianoza centrală la un copil cu DR are mai frecvent o

cauză cardiacă şi în acest caz nu este ameliorată de cauză cardiacă şi în acest caz nu este ameliorată de oxigenoterapieoxigenoterapie

STAREA DE CONŞTIENŢĂSTAREA DE CONŞTIENŢĂ

• • copilul cu hipoxie sau hipercapnee poate fi agitat sau copilul cu hipoxie sau hipercapnee poate fi agitat sau somnolent uneori e doar somnolent uneori e doar ““schimbatschimbat””

EVALUAREA STĂRII CARDIOCIRCULATORIIEVALUAREA STĂRII CARDIOCIRCULATORII

Frecvenţa cardiacăFrecvenţa cardiacă (FC) (FC) Tahicardia → modul de răspuns cel mai obişnuit Tahicardia → modul de răspuns cel mai obişnuit

al copilului la stresul de diverse cauze: febră, al copilului la stresul de diverse cauze: febră, anxietate, hipoxie, hipercapnie, durere sau anxietate, hipoxie, hipercapnie, durere sau hipovolemie. hipovolemie. FCFC trebuie evaluată ţinând cont trebuie evaluată ţinând cont de vârstă . de vârstă .

Dacă prin creşterea Dacă prin creşterea FCFC nu se obţine o perfuzie nu se obţine o perfuzie satisfăcătoare, hipoxia tisulară care se satisfăcătoare, hipoxia tisulară care se gravează şi acidoza gravează şi acidoza ,,preced bradicardia şi preced bradicardia şi stopul cardiac care este iminent. stopul cardiac care este iminent.

Rar, bradicardia constituie prima modalitate de Rar, bradicardia constituie prima modalitate de răspuns la hipoxierăspuns la hipoxie ( excep ( excepţie n.n şi sugarul micţie n.n şi sugarul mic)) (Leclerc F(Leclerc F--2008).2008).

EVALUAREA STĂRII CARDIOCIRCULATORIIEVALUAREA STĂRII CARDIOCIRCULATORII (2)(2)

Tensiunea arterialăTensiunea arterială (TA) (TA) Pentru menţinerea perfuziei Pentru menţinerea perfuziei

organelor, intervin organelor, intervin mecanismele compensatorii la mecanismele compensatorii la nivel cardiac (tahicardie şi nivel cardiac (tahicardie şi creşterea contractilităţi creşterea contractilităţi miocardice) şi la nivel miocardice) şi la nivel vascular (vasoconstricţie vascular (vasoconstricţie sistemică prin activarea căilor sistemică prin activarea căilor simpatice şi reglarea simpatice şi reglarea mecanismelor endocrine) mecanismelor endocrine) ((Landry S-2009Landry S-2009).). Dacă aceste mecanisme suntDacă aceste mecanisme sunt

depăşite, apare hipodepăşite, apare hipoTATA, , pacientul aflându-se în stare pacientul aflându-se în stare de şoc decompensat .de şoc decompensat .

Evaluarea TA trebuie să ţină Evaluarea TA trebuie să ţină cont de vârstăcont de vârstă

Vârsta

TA sistolică normală (mmHg)

Limita inferioară a

TA sistolice (mmHg)

0-1 lună 60 50

1 – 12 luni 80 70

1 – 10 ani 90 + 2 x vârsta (ani)

70 + 2 x vârsta (ani)

10 ani 110 – 130 90

EVALUAREA STĂRII CARDIOCIRCULATORIIEVALUAREA STĂRII CARDIOCIRCULATORII (3)(3)

Volumul pulsuluiVolumul pulsului Deoarece tahicardia este puţin Deoarece tahicardia este puţin

specifică iar hipospecifică iar hipoTATA este tardivă, este tardivă, trebuie căutate alte criterii ptrebuie căutate alte criterii ptr.tr. a stabili un da stabili un dg.g. precoce. precoce.

Volumul de ejecţie sistolică Volumul de ejecţie sistolică (VES) poate fi evaluat prin (VES) poate fi evaluat prin palparea pulsului la nivelul palparea pulsului la nivelul vaselor mari: dacă VES diminuă, vaselor mari: dacă VES diminuă, amplitudinea pulsului este mai amplitudinea pulsului este mai slabă. slabă.

Amplitudinea pulsului periferic Amplitudinea pulsului periferic (branhial, radial, tibial) diminuă (branhial, radial, tibial) diminuă mai precoce decât pulsul central mai precoce decât pulsul central încât compararea între ele este încât compararea între ele este utilă. Pulsul periferic poate fi utilă. Pulsul periferic poate fi diminuat prin vasoconstricţie diminuat prin vasoconstricţie (febră, frig, frică), în timp ce (febră, frig, frică), în timp ce diminuarea pulsului central este diminuarea pulsului central este semn ce anunţă semn ce anunţă iminenţa iminenţa stopului cardiac .stopului cardiac .

EVALUAREA STĂRII CARDIOCIRCULATORIIEVALUAREA STĂRII CARDIOCIRCULATORII (4) (4)

PresarcinaPresarcina Evaluarea sa permite diferenţierea şocului Evaluarea sa permite diferenţierea şocului

cardiogenic de alte tipuri de şoc. cardiogenic de alte tipuri de şoc. Normal venele jugulare sunt greu vizibile Normal venele jugulare sunt greu vizibile

iar ficatul este palpabil la maxim 2iar ficatul este palpabil la maxim 2--3 cm sub 3 cm sub rebordul costal . rebordul costal .

În caz de presarcină prea crescută, venele În caz de presarcină prea crescută, venele jugulare devin turgescente şi apare jugulare devin turgescente şi apare hepatomegalie; de asemenea se pot asculta hepatomegalie; de asemenea se pot asculta raluri caracteristice edemului pulmonar raluri caracteristice edemului pulmonar ((Dieckmann RA-2006Dieckmann RA-2006).).

EVALUAREA STĂRII CARDIOCIRCULATORIIEVALUAREA STĂRII CARDIOCIRCULATORII (5) (5)

Perfuzia perifericăPerfuzia periferică Rezistenţa vasculară Rezistenţa vasculară

sistemică poate fi sistemică poate fi evaluată prevaluată prin in mmăăsurarea:surarea:

TRCTRC a TA diastolicea TA diastolice şi a temperaturii şi a temperaturii

cutanate .cutanate . Date recente arată că Date recente arată că

măsurarea măsurarea TRCTRC nu are nu are aceeaşi semnificaţie ca aceeaşi semnificaţie ca intensitatea pulsului iar intensitatea pulsului iar valoarea sa predictivă valoarea sa predictivă este slabă este slabă ((Leonard PA -Leonard PA -20042004).).

EVALUAREA NEUROLOGICEVALUAREA NEUROLOGICĂ PRIMARĂĂ PRIMARĂ

SSe face numai după evaluarea şi e face numai după evaluarea şi corectarea tulburărilorcorectarea tulburărilor::

AA ( (căi respiratoriicăi respiratorii)) BB ((respiraţierespiraţie)) CC ((circulaţiecirculaţie)) Afectarea respiraţiei şi circulaţiei Afectarea respiraţiei şi circulaţiei

poate influienţa activitatea SNC , dar poate influienţa activitatea SNC , dar şi inversşi invers ( ( ex. ECA, meningita, status ex. ECA, meningita, status epilepticusepilepticus ) )

EVALUAREAEVALUAREA STĂRII DE CONŞTIENŢĂSTĂRII DE CONŞTIENŢĂ

Hipoperfuzia cerebrală, în funcţie de Hipoperfuzia cerebrală, în funcţie de durata şi importanţa hipoxemiei, durata şi importanţa hipoxemiei, antrenează simptome neurologice antrenează simptome neurologice mergând de la confuzie sau mergând de la confuzie sau iritabilitate la comă severă cu iritabilitate la comă severă cu convulsii. Pentru convulsii. Pentru evaluarea stării de conştienţă se evaluarea stării de conştienţă se foloseşte cunoscutul scor Glasgow şi foloseşte cunoscutul scor Glasgow şi cel de evaluare rapidă AVPU cel de evaluare rapidă AVPU

STAREA DE STAREA DE CONŞTIENŢĂCONŞTIENŢĂ-- scorul scorul AVPUAVPU ((modificat după modificat după

Leclerc Leclerc --20082008)) ParameParametrutru

StimuliStimuli Tipul Tipul de de raspunsraspuns

ReactieReactie

AAlertlert TTREAZREAZ Mediul Mediul

ambiantambiant AdecvaAdecva Reacţie Reacţie

normală la normală la

mediumediu VVerbalerbal RRăspuns la ăspuns la

AAPELAREPELAREComenzi Comenzi simple/ simple/ stimuli stimuli

auditiviauditivi

AdecvatAdecvat

InadecvatInadecvat Ascultă Ascultă comandacomanda

Nespecific Nespecific

sau confuzsau confuz PPainfulainful Răspuns laRăspuns la

DDUREREUREREDurereDurere AdecvatAdecvat

InadecvatInadecvat

PatologicPatologic

Se retrage de Se retrage de stimulul stimulul

dureros, dureros, verbal sau verbal sau

motor fără motor fără scop sauscop sau

localizarelocalizare

UUnresponsnresponsiveive

AAREACTIVREACTIV Fără Fără răspuns răspuns perceptibil perceptibil la nicla nici i un un

stimulstimul

POSTURAPOSTURA Copilul Copilul în comă în comă

prezintă de obicei prezintă de obicei HIPOTONIEHIPOTONIE

HIPERTONIA este HIPERTONIA este semn de suferinţă semn de suferinţă cerebrală majorăcerebrală majoră::

• • rigiditate de rigiditate de decdecerebrareerebrare

(( brabraţele şi mb.inf. ţele şi mb.inf. în în extensieextensie))

• •rigiditate de decrigiditate de decorticareorticare

( bra( braţele şi mb. inf. ţele şi mb. inf. în flexieîn flexie))

PUPILELEPUPILELE Multe afecţiuni Multe afecţiuni //toxicetoxice

pot influienţa pot influienţa dimensiuneadimensiunea

şi reactivitatea pupilarăşi reactivitatea pupilară..

Trebuie cTrebuie căutateăutate

• •midriazamidriaza

• •miozamioza

• •inegalitateainegalitatea

• •areactivitateaareactivitatea

EFECTELE ASUPRA ALTOR APARATE ŞI SISTEMEEFECTELE ASUPRA ALTOR APARATE ŞI SISTEME

EFECTE ASUPRA RESPIRAŢIEIEFECTE ASUPRA RESPIRAŢIEI : : HIC poate HIC poate determina diverse tipuri de respiraţie determina diverse tipuri de respiraţie mergmergând ând de la hiperventilaţie la respiraţie Cheynede la hiperventilaţie la respiraţie Cheyne-- Stokes Stokes şi apneeşi apnee

EFECTE ASUPRA CIRCULAŢIEI EFECTE ASUPRA CIRCULAŢIEI ::apariţia HTA şi apariţia HTA şi bradicardiei în cadrul HIC severe datorită bradicardiei în cadrul HIC severe datorită compresiei bulbului de către amigdalele compresiei bulbului de către amigdalele cerebeloase care herniază prin foramen magnum cerebeloase care herniază prin foramen magnum stadiu preterminalstadiu preterminal

PRIORITPRIORITĂŢILE EVALUĂRII PRIMARE INIŢIALEĂŢILE EVALUĂRII PRIMARE INIŢIALE

•începerea investigaţiilor şi tratamentul specific

•reevaluare frecventă

•detresă respiratorie ∙insuficienţă respiratorie ∙ şoc compensat ∙ şoc decompensat ∙ insuf. cardiopulmonară : şoc asociat cu insuficienţă respir.

COPILUL ESTE STABIL?COPILUL ESTE INSTABIL?