1

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

IP UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU

Cu titlul de manuscris:

C.Z.U:616.24-007-089-053.2

DNIL ALINA

MANAGEMENTUL MEDICO-CHIRURGICAL N

MALFORMAIILE CONGENITALE BRONHOPULMONARE

LA COPII

321.14 CHIRURGIE PEDIATRIC

Teza de doctor n tiine medicale

Conductor tiinific: Eva Gudumac

Academician al A..M.,

dr.hab. n tiine medicale,

profesor universitar, Om emerit

Autor: Dnil Alina

Chiinu, 2015

2

Dnil Alina, 2015

3

CUPRINS

ADNOTARE ANNOTATION 5

INTRODUCERE 9

1. ASPECTELE EVOLUTIVE CLINICO-MORFOLOGICE PRIVIND

MALFORMAIILE CONGENITALE BRONHOPULMONARE LA COPII

16

1.1.Scurt istoric privind abordarea problemei malformaiilor congenitale

bronhopulmonare la copii

16

1.2.Particulariti ontogenetice ale sistemului respirator 17

1.3.Incidena, etiopatogenia i patomorfogeneza malformaiilor bronhopulmonare la

copii i impactul socio-economic

23

1.4.Clasificarea malformaiilor bronhopulmonare. Concepte i principii patogenetice

de clasificare

28

1.5.Diagnosticul i tratamentul medico-chirurgical n malformaiile congenitale

bronhopulmonare la copii

35

1.6.Concluzii la capitolul 1 40

2.METODOLOGIA CERCETRII: CARACTERISTICA MATERIALUUI

CLINIC I METODE DE CERCETARE

41

2.1.Ipoteza de studiu i direciile de cercetare 41

2.2.Caracteristica general a cercetrii i proiectarea lotului de studiu 42

2.3.Managementul diagnostic i metode de cercetare 45

2.4.Concluzii la capitolul 2 51

3.CARACTERISTICA EPIDEMIOLOGIC. DIAGNOSTICUL CLINICO-

MORFOLOGIC N MALFORMAIILE CONGENITALE

BRONHOPULMONARE LA COPII

52

3.1.Caracteristica epidemiologica i structura malformaiilor congenitale

bronhopulmonare la copii inclui n studiu

52

3.2.Particulariti n diagnosticul clinic i paraclinic n malformaiile congenitale

bronhopulmonare la copii

62

3.3.Principii i strategii n diagnosticul i evaluarea copiilor cu malformaii

bronhopulmonare

99

3.4.Concluzii la capitolul 3

109

4

4.CARACTERISTICA TACTICII MEDICO-CHIRURGICALE N OPTIMIZAREA

TRATAMENTULUI MALFORMAIILOR BRONHOPULMONARE LA COPII.

EVALUAREA REZULTATELOR

111

4.1 Principiile generale n alegerea tacticii medico-chirurgicale la copii cu malformaii

congenitale bronhopulmonare

111

4.2 Principiile tratamentului medico-chirurgical la copii cu malformaii congenitale

bronhopulmonare

112

4.3 Analiza rezultatelor tratamentului medico-chirurgical la distan. Prezentare

selectiv

125

4.4 Concluzii la capitolul 4 130

CONCLUZII GENERALE I RECOMANDRI 132

BIBLIOGRAFIE 134

ANEXE

Anexa 1. Clasificarea OMS a malformaiilor congenitale bronhopulmonare.

151

152

Anexa 2. Clasificarea MCBP dup .. i .. (1990) 153

Anexa 3. Structura MCBP la copii inclui n studiu lotul I 154

Anexa 4. Stenograma interveniilor chirurgicale pentru perioada 2002-2013

Anexa 5. Structura MCBP efectuat n baza mortalitii perinatale pe per. 2006-2012

Anexa 6. Acte de implimentare

156

157

157

DECLARAIA PRIVIND ASUMAREA RSPUNDERII 159

CV-ul AUTORULUI 160

5

ADNOTARE

Dnil Alina

Managementul medico-chirurgical n malformaiile congenitale

bronhopulmonare la copii.

Tez de doctor n tiine medicale, Chiinu, 2015.

Structura tezei. Teza este expus pe 158 pagini i const din: introducere, 4 capitole, concluzii

i recomandri, bibliografie din 241 surse, 6 anexe, 116 pagini dactilografiate de texte de baz,

142 figuri i 18 tabele. Rezultatele obinute sunt publicate n 17 lucrri tiinifice, inclusiv o

recomandare metodic.

Cuvinte cheie: plmn, malformaie congenital bronhopulmonar, anomalie congenital

vascular, tratament medico-chirurgical.

Domeniul de studiu: 321.14 chirurgie pediatric.

Scopul lucrrii. Ameliorarea conduitei medico-chirurgicale, reducerea duratei de spitalizare a

pacienilor cu malformaii congenitale bronhopulmonare n baza optimizrii tehnicilor de

diagnostic i tratament, analizei multilaterale epidemiologice, clinice, imagistice i histologice.

Obiectivele studiului. Determinarea incidenei, variantelor clinico-evolutive ale malformaiilor

congenitale bronhopulmonare la copii, mecanismelor etiopatogenetice n evoluia complicaiilor

i elaborarea procedeelor de diagnostic argumentate i tratament medico-chirurgical difereniat.

Noutatea i originalitatea tiinific. A fost elucidat tactica medico-chirurgical n

malformaiile congenitale bronhopulmonare la copii, demonstrndu-se posibilitatea i eficiena

aplicrii tratamentului conservator, chirurgical sau combinat, difereniat dup fiecare caz n

parte, reieind din criteriile clinice, paraclinice i individuale ale organismului n cretere.

Problema tiinific soluionat. Au fost prezentate criteriile optimale de diagnostic precoce i

de tratament n malformaiile congenitale bronhopulmonare la copii.

Semnificaia teoretic a studiului. n practic au fost implementate criteriile obligatorii de

selecie pentru diagnosticul precoce i managementul medico-chirurgical n malformaiile

congenitale bronhopulmonare la copii.

Valoarea aplicativ a lucrrii. A fost elaborat algoritmul de diagnostic i s-a stabilit

managementul medico-chirurgical n malformaiile congenitale bronhopulmonare n dependen

de tipul lor i gradul afectrii pulmonare la copii.

Implementarea rezultatelor tiinifice. n baza studiului au fost implementate noi metode de

diagnostic i tratament n practica cotidian a seciilor de chirurgie a nou-nscuilor, chirurgie

general, toracal i coloproctologie i chirurgie septic urgent n cadrul IMSP IMiC i n

procesul didactic al Catedrei de chirurgie, ortopedie i anesteziologie pediatric.

6

-

.

, , 2015.

: 158 : , 4 ,

, 241 , 6 ,

116 , 142 , 18 .

17 , oe .

: , , ,

- .

: 321.14

: - ,

,

, , . : o

, - ,

- .

: -

,

,

.

:

.

:

- .

:

-

.

:

,

.

7

ANNOTATION

Danila Alina

"Medical and surgical management of congenital lung malformations in children"

PhD thesis. Chisinau, 2015.

Thesis structure: The dissertation paper consists of 158 pages that include: introduction, 4

chapters, conclusions, practical recommendations, bibliography what includes 241 sources, 116

pages of basic text, 18 tables, 142 figures. The results were published in 17 scientific works

including 1 monograph.

Key words: lung, bronchial and pulmonary malformation, vascular congenital malformation,

medical and surgical treatment.

Field of research: 321.14 - pediatric surgery

The aim of the study. Improving surgical behavior, reduce the length of hospitalization of

patients with bronchopulmonary malformations in the optimization techniques of diagnosis and

treatment, multilateral analysis of epidemiological, clinical, imaging and histology.

Objectives: Determination of the incidence, clinical course variants of bronchopulmonary

malformations in children, etiopathogenic mechanisms in the development of complications and

the development of diagnostic procedures based and differentiated medical and surgical

treatment.

Scientific novelty of the work. It was elucidated surgical tactics in lung congenital

malformations in children, demonstrating the possibility and effectiveness of applying

conservative treatment, surgery or combined differently for each case , based on clinical criteria ,

laboratory and individual organism growing.

Scientific problem solved. Were presented optimal criteria for early diagnosis and treatment of

congenital lung congenital malformations in children.

The theoretical significance. In practice were implemented the mandatory criteria of selection

for early diagnosis and medical and surgical management of congenital lung malformations in

the baby.

Applicative value of the research. Value of the work In practice were implemented the

mandatory criteria of selection for early diagnosis and medical and surgical management of

congenital lung malformations in the baby.

Implementation of scientific results. In the study were implemented new methods of diagnosis

and treatment in daily practice of polling newborn surgery, thoracic surgery and abdominal

surgery in septic IMiC and teaching at the Department of Pediatric Surgery .

8

LISTA ABREVIERILOR

3D Tridimensional;

CN PCP Centrul Naional tiinifico-practic de Chirurgie pediatric;

DSA Defectul septului atrial;

DSV Defectul septului ventricular;

ECG Elecrocardiografie

ELC Emfizem lobar congenital;

FCC Frecvena contraciilor cardiace;

FOP Foramen oval persistent

FR Frecvena respiraiei;

i/u intrauterin;

IMSP Institiia medico-sanitar public

IMiC Institutul Mamei i Copilului;

MCBP Malformaii congenitale bronhopulmonare la copii;

MCBPAC Malformaii congenitale bronhopulmonare adenomatoid chistice;

MCC Malformaie congenital cardiac;

OMS Organizaia Mondial a Sntii

PCA Persistena canalului arterial

PSAP Presiunea sistolic n artera pulmonar

RMN Rezonan Magnetic Nuclear

t/g termen de gestaie

TC Tomografie computerizat

USG Ultrasonografie;

VS Ventricolul stng;

9

NTRODUCERE.

Actualitatea temei i importana problemei abordate. Malformaiile congenitale ale

sistemului respirator la copii, cu predilecie cele bronhopulmonare reprezint n continuare un

capitol dificil al pulmonologiei i chirurgiei toracale pediatrice. Fiind o problem cu un impact

economico-social semnificativ pentru multe ri ale lumii, inclusiv i pentru Republica Moldova,

constituie i n continuare un dezavantaj diagnostic n perioada neonatal, a copilriei i

adolescentului [36,151,234].

Conform datelor bibliografice, n ultimile decenii opinia cercettorilor privind incidena

malformaiilor congenitale bronhopulmonare (MCBP), morbiditatea prin afeciunile pulmonare,

n special al celor cu evoluie cronic, a fost discutabil i controvers. Conform cercetrilor

clinice a unor autori .. i coaut. (1981), .. i coaut. (1983), ..

i coaut. (1987) morbiditatea prin patologia vicioas bronhopulmonar oscileaz de la 1,4% pn

la 40%. n studiile lui . (2003), MCBP constitue circa 3,6% cazuri din spitalizrile n

chirurgia toracic i 18,4% cazuri din numrul total de spitalizri cu patologie pulmonar cronic

[183,190,204,225]. n acest context, patologul J.Horangi (1974) menioneaz o frecven a

MCBP n evoluia patologiei cronice de circa 60-78% (citat. .. 1991). Dup datele

morfopatologilor, .. . (1989), .. (1991) ponderea MCBP n

decesele infantile constituie 3%, iar n ale perioadei perinatale 4,2% din cazuri [176,189].

Etiologic, mecanismele de producere a MCBP s-au modificat n ultimile decenii. Din punct

de vedere patogenetic, astzi se discut rolul genetic n ponderea frecvenei acestor malformaii.

Dat fiind faptul, c MCBP destul de frecvent au o evoluie clinic lent, n special, n

perioada infantil, inclusiv asimptomatic, muli dintre copii rmn completamente neinvestigai

pn la primele puseuri ale maladiei. n prezent, datele statistice nu reflect situaia real, studiile

sunt fragmentate, bazate pe cazuistica medico-chirurgical i diagnosticul morfopatologic

postmortem [155,227,240].

Un ir de autori afirm c diversitatea opiniilor asupra incidenei i ponderii MCBP este

cauzat att de aprecierea subiectiv a criteriilor diagnostice privind dezvoltarea structurilor

bronhopulmonare ct i de particularitile clinico-evolutive frecvent asimptomatice ale maladiei

n cauz, n deosebi la copii [190]. n aceast ordine de idei, ali cercettori [180,197] conchid c,

variaia i evoluia clinic a malformaiilor congenitale este n att de larg i cu complicaii

imprevizibile, nct acestea deseori se manifest ca urgene clinico-medicale majore neonatale

sau infantile, care frecvent necesit intervenii medico-chirgicale urgente. Diversitatea deosebit

pe care o poate reflecta MCBP n funcie de vrsta pacientului, complicaiile sau afeciunile

concomitente, n deosebi n perioada infantil, n lipsa unui anamnestic sau unui diagnostic

10

precoce preoperator, n multe cazuri conduc la erori terapeutice care pot periclita ele nsele viaa

bolnavului [36,197]. Acest fapt, demonstreaz c MCBP prezint o problem serioas de

sntate ale perioadei infantile.

n ultimele decenii, datorit implementrii noilor tehnici radio-imagistice, net superioare

comparativ cu metodele clinice i funcionale, n medicina practic, s-a marcat un avantaj

vertiginos n stabilirea diagnosticului MCBP, fapt ce a nregistrat o cretere important a

patologiei la copii. Posibilitile majore ale tehnicilor performante servesc drept o baz a unui

diagnostic contemporan, care n lipsa unui program de utilizare consecutiv constituie un impact

economic i medico-social sever. Practica medical de asemenea relev c efectuarea unui

diagnostic al MCBP la etapa prespitaliceasc este dificil, n special a celui difereniat n situaiile

de evoluie cronic a maladiei sau a complicaiilor acestora [65,159,235].

Complicaiile multiple ce intervin n evoluia i declanarea bolii, de asemenea induc

necesitatea de a soluiona problemele referitoare la precizarea particularitilor patogenetice al

malformaiilor. Studiile efectuate n domeniul dat, denot c MCBP se dezvolt ca rezultat att a

dereglrilor ontogenezei intrauterine ct i postnatal. Totodat, manifestrile clinice frecvent sunt

tardive i pot aprea doar la asocierea complicaiilor inflamator-infecioase, sau acestea pot fi

depistate ocazional n cazurile de asociere cu anomaliile altor sisteme. Unii autori afirm c lipsa

manifestrilor specifice clinico-funcionale se datoreaz particularitilor compensator-adaptive

ale organismului n cretere, iar cele morfologice frecvent fiind mascate de un proces inflamator

specific sau nespecific persistent, fapt ce face dificil diagnosticul malformailor preexistente din

start [180,195,200].

Un grup de risc sporit n evoluia MCBP i n diagnosticul tardiv al acestora l constituie

noi-nscuii, n deosebi prematurii cu imaturitate tisular pulmonar, cu deficiene n dezvoltarea

sistemului imun, cei cu anomalii congenitale asociate, n special a vaselor circuitului mic

[194,195,237]. O alt particularitate a dificultii stabilirii diagnosticului malformaiei n

perioadele neonatale o constituie prezena afeciunilor asociate sau concomitente, att infecioase

congenitale, ct i traumatismul perinatal, sindromul de aspiraie amniolichid, fiind tratate iniial

ca un proces acut primar, preocupnd conduita medical i n perioadele tardive, iar manifestrile

clinice fiind apreciate ca un proces cronic bronhopulmonar, fapt ce mpiedic examinarea

minuioas a pacientului i distaneaz cu mult stabilirea diagnosticului concret [166,197,200].

Nu mai puin importante de asemenea sunt puseele repetate de proces inflamator, tratate

medicamentos, care pot asocia cronicizrii sistemului bronhopulmonar cu o rezolvare mai apoi

chirurgical. Tratamentul conservator medicamentos duce la remisiune n 80% din cazuri, dar

nu la nsntoire complect, avnd ca cauza modificrile patologice semnificative ale sistemului

11

respirator, fapt ce complic nu numai diagnosticul patologiei, cel diferenial, dar i tratamentul

medico-chirurgical [187].

Datele bibliografice din ultimii ani denot c, afeciunile malformative i cele dobndite ale

sistemului bronhopulmonar sunt considerate una din cauzele principale ale tratamentului de

durat. Conform unor opinii din literatura de specialitate, printre factorii de risc se numr de

asemenea i utilizarea neraional a antibioticoterapiei, aplicarea de lung durat a ventilaiei

pulmonare artificiale, resuscitarea cu parametri nali al nou-nscutului n special al celui

prematur etc. [200,219].

n ultimii ani managementul MCBP s-a schimbat, ca urmare a apariiei noilor tehnici

imagistice i chirurgicale.

O problem nu mai puin actual, conform studiilor recente, n stabilirea cert a

diagnosticului MCBP i rezolvarea corect medico-chirurgical a acestei probleme o constituie

necesitatea unui studiu complex ntru stabilirea particularitilor morfologice ale malformaiilor

bronhopulmonare n coraport cu perioadele de vrst al copilului, n deosebi ale celei infantile. n

acest context sursele din literatur denot c, gravitatea clinico-evolutiv a MCBP la copii

rmne dependent de tipul malformaiei bronhopulmonare, de gradul de alterare

morfofuncional a sistemului bronhopulmonar i a altor sisteme i organe

[61,138,151,190,191,197].

Actualitatea problemei abordate se datoreaz att diagnosticului tardiv al MCBP ce duce la

un cost major al tratamentului unui pacient, n special n asocierile cu complicaiile infecioase,

sau cu cronicizare [165,166], precum i de faptul c un tratament administrat tardiv este de o

eficacitate discutabil [164,196]. n aceast ordine de idei, studiile afirm c tratamentul oportun

n prezent necesit o claritate i exactitate n stabilirea diagnosticului corect i precoce, ct i a

tacticii medico-chirurgicale difereniate i individualizate [72,74,90,202].

Remarcm faptul c diversitatea clinico-paraclinic expus n literatura de specialitate i

cea ntlnit n cazuistica chirurgical, n deosebi a celei de urgen, ne demonstreaz c pn n

prezent, MCBP rmne a fi o problem serioas care necesit un diagnostic precoce i o tactic

medico-chirurgical n termeni optimali, ce ar permite maximal de a ameliora starea de sntate

i calitatea vieii copilului, contribuind la reducerea cronicizrii patologiei pulmonare i

invaliditii la aceast vrst [190,194].

Astfel, putem conchide c epidemiologia MCBP la copii este reflectat insuficient,

diagnosticului este stabilit n perioade tardive cu impact major economico-social, iar lipsa unui

algoritm de conduit preoperatorie i postoperatorie axat pe metodele imagistice performante i

cele morfopatologice, precum i faptul c literatura medical nu rspunde situaiilor ntlnite n

12

practica medical, doar argumenteaz cu certitudine actualitatea i importana problemei

abordate, impune de a efectua un studiu multicentric ce ar rspunde la obiectivele abordate.

Scopul studiului de a ameliora conduita medico-chirurgical, reducerea duratei de

spitalizare a pacienilor cu malformaii congenitale bronhopulmonare n baza optimizrii

tehnicilor de diagnostic i tratament, analizei multilaterale epidemiologice, clinice, imagistice i

histologice.

Obiectivele studiului:

1. Analiza epidemiologiei, structurii i particularitilor clinico-evolutive n malformaiile

congenitale bronhopulmonare la copii n vrst pn la 18 ani i de a argumenta noi stategii de

diagnostic i tratament;

2. Studierea incidenei i structurii malformaiilor bronhopulmonare n cadrul deceselor

spitaliceti neonatale i infantile n serviciile medicale somatice, ct i a reflectrilor

morfopatologice, precum i impactul lor n prognosticul afeciunilor somatice i a celor

chirurgicale;

3. De a estima particularitile histopatologice n malformaiile congenitale bronhopulmonare n

baza metodelor imagistice de diagnostic ct i a stabili rolul lor n selectarea i monitorizarea

pacienilor cu MCBP cu indicaii chirurgicale;

4. De a studia impactul particularitilor morfopatologice ale elementelor structurale

morfofuncionale ale sistemului respirator n malformaiile bronhopulmonare n estimarea

programului postoperator;

5. De a elabora un algoritm de diagnostic de tratament medico-chirurgical n malformaiile

congenitale bronhopulmonare la copii i de a evalua calitatea vieii la distan a copiilor cu

MCBP abordai conservativ i/sau chirurgical.

Noutatea tiinific. Pentru prima dat a fost realizat un studiu multilateral a problemei

privind epidemiologia, structura, morfologia imagistic i morfopatologia structurilor

morfofuncionale n malformaiile bronhopulmonare la copil cu elaborarea succesiunii

managementului medico-chirurgical finalizat cu:

determinarea epidemiologiei i ponderii generale a malformaiilor bronhopulmonare i a

diverselor variaii malformative specifice sistemului respirator n coraport cu vrsta copilului;

elaborarea structurii malformaiilor congenitale bronhopulmonare n cadrul mortalitii i

morbiditii n funcie de perioadele de dezvoltare i maturizare ale copilului;

indentificarea frecvenei malformaiilor bronhopulmonare n funcie de diveri parametrii vitali

cu analiza particularitilor evoluiei vicioase n cadrul unor malformaii concomitente;

13

stabilirea criteriilor clinici orientativi i a succesiunii de investigare paraclinic ntru conturarea

particularitilor clinico-paraclinice necesare n efectuarea unui diagnostic precoce i oportun;

estimarea particularitilor morfologice i morfopatologice n funcie de sensibilitatea

metodelor imagistice de ultima performan i ale oportunitii lor, monitorizarea clinico-

evolutiv a malformaiilor bronhopulmonare;

identificarea morfopatologic a particularitilor structurale n diverse variante vicioase cu

stabilirea a unor particulariti ale evoluiei morfopatologiei proceselor lezionale preexistente i

coexistente n malformaiile sistemului respirator;

formularea unui concept clinico-morfopatologic asupra particularitilor morfopatologice

lezionale concomitente malformaiilor bronnhopulmonare, divizndu-le n: displazice,

inflamatorii i de dismaturitate ca indici determinai n aprecierea caracterului i activitii

proceselor patologice ntru optimizarea pronosticului postoperator i la distan;

evaluarea unor parametri de conduit postoperatorie i de prognostic postoperator n cadrul

malformaiilor bronhopulmonare rezolvate chirurgical.

Problema tiinific important soluionat const n determinarea ponderii

malformaiilor congenitale bronhopulmonare la copii, stabilirea unor indici clinico-imagistici i

patologici n evoluia malformaiei cu elaborarea algoritmului succesiunii stabilirii

diagnosticului, aprecierii tacticii medico-chirurgicale i de conduit terapeutic a pacientului n

perioada de recuperare i monotorizare postoperatorie.

Importana teoretic i valoarea aplicativ a lucrrii: Rezultatele cercetrii efectuate

scot n eviden particularitile epidemiologice i clinico-evolutive ale malformaiilor

congenitale bronhopulmonare la copii cu estimarea particularitilor morfologice i

morfopatologice n funcie de sensibilitatea metodelor imagistice cu elaborarea unor criterii de

diagnostic cu certitudine n timp optimal. Datele obinute contribuie la formularea unei viziuni

originale asupra morfogenezei i caracterului proceselor lezionale preexistente i coexistente

concomitente malformaiilor bronhopulmonare la copii.

Valoarea aplicativ a lucrrii realizate, o constituie elaborarea unei noi strategii a

metodologiilor de diagnostic n malformaiile bronhopulmonare la copii cu specificarea

elementelor clinice orientative, criteriilor paraclinici n utilizarea metodelor imagistice

instrumental-morfologice de ultima performan. O alt particularitate o constituie elaborarea

unui algoritm medico-chirurgical, fapt ce faciliteaz efectuarea unui diagnostic cert cu

optimizarea tacticii medico-chirurgicale de conduit i evaluarea perioadei postoperatorii.

Implementarea n practic a rezultatelor. Rezultatele studiului au fost implementate n

activitatea didactic a Catedrei de chirurgie, ortopedie i anesteziologie pediatric a IP USMF

14

Nicolae Testemianu, CNPCP Natalia Gheorghiu i n procesul clinico-diagnostic al

subdiviziunilor chirurgicale i n serviciul de morfopatologie a IMSP IMiC.

Aprobarea rezultatelor tiinifice. Rezultatele principale au fost prezentate, discutate i

acceptate la urmtoarele ntruniri tiinifice: Conferina tiinifico-practic n memorium...

Academicianului Natalia Gheorghiu Chirurgia pediatric realizri i perspective; Conferina

naional de chirurgie pediatric, Sovata, Romnia, 2011; Conferina tiinifico-practic

consacrat aniversrii a 140 ani de la fondarea Spitalului Clinic municipal Bli Actualiti n

acordarea asistenei medicale 2012; Lectura de iarn ed.IX-a Aspecte de diagnostic i

tratament al patologiei cardiotonice i vasculare. Metodologie didactic.; Conferina tiinifico-

practic consacrat 99 ani de la naterea Academicianului Natalia Gheorghiu, 2013; Conferina

tiinifico-practic cu participare internaional Actualiti n pneumologia pediatric, 2013;

Congresul al V-lea al pediatrilor rilor CSI, Congresul al VI-lea al pediatrilor i neonatologilor

din Moldova, Chiinu, 2013; Congresul internaional medico-farmaceutic al tinerilor

cercettori, Ucraina, Cernui, 2013; Conferina tiinifico-practic pe chirurgie pediatric cu

genericul 2014-Anul Academicianului Natalia Gheorghiu, 2014

Teza a fost discutat i aprobat la edina Catedrei de chirurgie, ortopedie i

anesteziologie pediatric a IP USMF Nicolae Testemianu (procesul verbal nr.10 din 11

octombrie 2014) i la edina Seminarului tiinific de profil Chirurgie (procesul verbal nr.10

din 29 octombrie 2014).

Publicaii la tema tezei. Rezultatele cercetrilor efectuate la tema tezei au fost reflectate n

17 lucrri tiinifice, 4 teze, o recomandare metodic, dintre care fr coautori 2 lucrri, inclusiv

una n revist internaional.

Volumul i sumarul compartimentelor tezei

Teza este elaborat i expus pe 158 pagini, n 4 pri (de baz i complementar). Partea

de baz a tezei este expus n limba romn pe 116 pagini i include, lista abrevierilor,

introducere, 4 capitole (analiza situaiei n domeniu, rezultatele cercetrilor proprii 3 capitole,

ilustrate cu 18 tabele i 116 figuri), concluzii generale i recomandri.

Capitolul 1. Aspectele evolutive clinico-morfologice privind malformaiile congenitale

bronhopulmonare la copii. Capitolul constituie o sintez detaliat a datelor elucidate n sursele

tiinifico-practice autohtone i din strintate n domeniul chirurgiei pediatrice, n particular,

celei pulmonare ce in de studierea problemei impuse de epidemiologie, aspecte ale

embriogenezei, etiopatogenetice n malformaiile bronhopulmonare la copil. Sunt expuse

opiunile conceptuale ce vizeaz semnificaia malformaiilor bronhopulmonare cu elucidarea

15

problemelor incerte privind diagnosticul i tactica medico-chirurgical n patologia vicioas n

cauz la copi cu argumentarea studiilor la subiectul abordat.

Capitolul 2. Metodologia cercetrii: Caracteristica materialului clinic i metode de

cercetare. Se prezint caracteristica gereneral a lotului studiat i metodologia cercetrii

efectuate pentru argumentare i evidenierea criteriilor de selecie obligatorii abordrii medico-

chirurgicale i demonstrarea obiectivelor trasate. n acest capitol este prezentat desing-ul

cercetrii.

Capitolul 3. Caracteristica epidemiologic. Diagnosticul clinico-morfologic n

malformaiile congenitale bronhopulmonare la copii. Sunt analizate aspectele clinice,

paraclinice i rezultatele nregistrate, a fost apreciat epidemiologia i structura MCBP la copii

inclui n studiu, particularitile diagnosticului clinic i paraclinic, precum i aspectele

histomorfopatologice a MCBP la copil. A fost elaborat algoritmul de diagnostic cu prezentare de

cazuri clinice.

Capitolul 4. Caracteristica tacticii medico-chirurgicale n optimizarea tratamentului

malformaiilor bronhopulmonare la copii. Evaluarea rezultatelor. Se prezint analiza

aspectelor clinice, paraclinice i a rezultatelor imagistice raportate la rezultatele obinute dup

implimentarea diagnosticului algoritmizat i argumentarea managementului medico-chirurgical.

Sunt prezentate aspectele de conduit medico-chirurgical i monitorizare a evoluiei

postoperatorie cu prezentarea rezultatelor la distan. Sunt analizate aspectele de conduit cu

impact prognostic asupra managementului medico-chirurgical.

Concluziile generale i recomandrile reprezint o generalizare a rezultatelor obinute la

subiectul abordat asupra particularitilor clinico-morfologice i morfopatologice ale

malformaiilor bronhopulmonare la copii, include elemente inovatorii, cu reflectarea problemei

tiinifice soluionate, recomandrilor implementate i propuse spre implementare n domeniul

medicinii.

Partea complementar a tezei include: bibliografia fundamentat pe 241 surse

bibliografice autohtone i din strintate; 6 anexe, cuprinznd 142 figuri (diagrame, macro-

microfotografii), 18 tabele, 2 acte de implementare; declaraia privind asumarea rspunderii; CV-

ul autorului.

16

1. ASPECTELE EVOLUTIVE CLINICO-MORFOLOGICE PRIVIND

MALFORMAIILE CONGENITALE BRONHOPULMONARE LA COPIL.

1.1. Scurt istoric privind abordarea problemei malformaiilor congenitale

bronhopulmonare la copii.

Malformaia congenital bronhopulmonar (MCBP) - reprezint un viciu sau

monstruozitate de conformaie a sistemului respirator, caracterizat prin imperfeciune

funcional a organului din start sau pe parcursul ontogenezei, determinat de dereglrile

histomorfologice i anatomice ale structurilor morfo-funcionale pulmonare, n complex sau

izolate, evoluate n perioada intrauterin a dezvoltrii organismului uman.

n conformitate cu datele istorice, privind studierea malformaiilor congenitale, inclusiv

bronhopulmonare, acestea au evaluat odat cu utilizarea metodelor morfopatologice de

examinarea a defuncilor i fetuilor, comunicrile fiind n aspecte de cazuri unice de W.Harvey

(1651), C.Wolff (1759), ulterior J.Meskel (1812) descriind cteva cazuri privind lipsa congenital

a unuia din pulmon. O descriere mai detaliat s-a nregistrat dup ce G. Saint-Hilaire (1922) a

studiat i a sistematizat particularitile vicioase pe un material enorm de monstruoziti animale

(citat. ., 1991) [169,189].

n acest context menionm, c n practica chirurgical primele comunicri referitor la

malformaiile sistemului respirator ca cele de agenezie pulmonar au fost raportate n perioada

sec.XVII-XVIII de trei renumii chirurgi ca Fontanus (1663), Bartolius (1687) i Morgani

(1762). Primele cercetri anatomo-clinice aparin lui Peeles i Philip (1932), R.Gross i E.Lewis

(1945), L.Leahz i W.Butsch (1949) [223].

Emfizemul lobar congenital a fost descris ca o descoperire la necropsie de Whithead (1897)

[7]. E.Lewis i W.Potts (1951) au efectuat intervenii reuite n emfizemul lobar congenital

[40,41,42]. n 1951 R.Robertson i E.Jazmes au denumit aceast patologie emfizem

lobardescriind detaliat tabloul clinic al acestei afeciunii [177].

Conform datelor bibliografice primele descrieri ale formaiunilor chistice pulmonare le

aparine lui A.Koontz (1925), n baza literaturii publicate pn la acel moment pentru o perioad

de 225 ani [168]. Mai trziu, . (1993) a propus de a diviza chisturile pulmonare n

aerice (bronhiale) i cu coninut (bronhogene) [160].

Prima descriere n literatur ale formaiunii chistice adenomatoide a efectuat-o Ch'in KY i

Tang MY (1949) [56,130,109], apoi J.Stoker (1977) elaboreaz un sistem de clasificare

histopatologic al malformaiei adenomatoide chistice.

n ce privesc malformaiile cu implicarea conductoarelor aerogene, acestea s-au oferit la

primele comunicri privind chistul bronhogen, efectuate de H.Meyer (1859), iar mai trziu de

17

ctre A.Blackader i D.Evans (1911), este efectuat descrierea detaliat a chistului bronhogen cu

localizare mediastinal [17].

O accelerare semnificativ n diagnosticul malformaiilor, conform literaturii de

specialitate, s-a nceput n a doua jumtate al sec.XX, cu predilecie n rile industrial

dezvoltate. Diagnosticul malformaiilor bronhopulmonare, att la aduli ct i la copii, a devenit

posibil odat cu implementarea n practica medical a explorrilor paraclinice complimentare,

ca cele radiografice ale toracelui, bronhoscopiei, bronhografiei i ale tomografiei computerizate

[65,202,207].

Referitor la evoluia tratamentul chirurgical n patologia bronhopulmonar, n special a

malformaiilor congenitale, acesta a desfurat o activitate n a doua jumtate a sec.XX,

devenind posibil odat cu evaluarea i perfecionarea tehnicelor de anestezie, asistare oro-

traheal paralel ventilaiei mecanice, care au devenit metode de baz n asistena i realizarea

tacticilor chirurgicale la nou-nscui deja n anii 90 al sec. XX [96].

Perioada sec.XX-XXI este remarcat prin contribuiile n diagnosticul malformaiilor

bronhopulmonare la copii i n medicina autohton, n special celei chirurgicale pediatrice prin

elaborarea i implementarea a numeroaselor metode de diagnostic i tactici de rezolvare medico-

chirurgical [202,151].

Totodat, conform datelor de literatur, istoricul evoluiei diagnosticului i a dinamismului

MCBP n perioada infantil, denot c n pofida tehnologiilor clinico-diagnostice obinute n

ultimele decenii, pn n prezent medicina practic deseori se confrunt cu problemele

determinate att de patologia n cauz ct i cele concomitente congenitale sau suprapuse n

perioadele travaliului sau neonatale, fapt ce constituie un deziderat n continuare la problema

dat.

1.2. Particulariti ontogenetice ale sistemului respirator

Efectuarea unei analize sau cercetri asupra particularitilor morfologiei MCBP precum i

tratarea corect a malformaiilor este incert fr a lua n consideraie morfogeneza normal a

sistemului respirator n ontogeneza copilului. Unii autori afirm c tipul anatomic i gravitatea

imperfeciunii funcionale ale sistemului respirator n malformaii depind de caracterul evoluiei

perioadei embriofetale, adic cnd a evoluat sau s-a instalat malformaia [50,126,143].

Conform literaturii de specialitate la subiectul dat, dezvoltarea MCBP are loc intrauterin n

rezultatul perturbrilor fenomenului complex, stadializat, caracterizate prin repere cronologice i

morfologice. n aceast ordine de idei, P.Vogel (1983) afirm c, particularitile malformaiilor

bronhopulmonare sunt corelate cu etapele dezvoltrii aparatului respirator n ontogenez. n acest

context, remarcm faptul c, conform surselor bibliografice autohtone i din strintate, autorii

18

denot particulariti de dezvoltare a aparatului respirator n lipsa unui consens univoc, frecvent

fiind multiple dezbateri la caracteristicile stadializrii acestui fenomen.

Prin urmare menionm c, concomitent procesului de diviziune dihotomic a arborelui

respirator, din mezenchima adiacent are loc formarea cartilagiului, musculaturii netede,

esutului conjunctiv i vaselor sangvine. Glandele submucoasei se formeaz din epiteliu

mucoasei. Diferenierea bronhiilor intrapulmonare are loc pe calea di- i tri- hotomic prin

nmugurirea segmentelor distale cu nglobarea mezenchimei din jur. Acest proces are loc pn la

a 25-a spt. i/u, cnd cu finee se petrece finalizarea procesului de formare a alveolelor i

ducturilor alveolare. Concomitent acestui proces are loc trecerea de la un epiteliu pluristratificat

la unul unistratificat polimorfocelular la nivelul bronhiilor, iar la nivelul alveolelor la epiteliu

unistratificat plat. Astfel, ctre spt. a 20-a i/u toate componentele traheii i bronhiilor sunt

formate [106,107,236].

Reeaua vascular primar se dezvolt din mezenchim, unica pentru traheie, pulmoni i

esofag. La stadiile iniiale este unica surs de alimentare sanguin, apoi se face legtura cu aorta

toracic i venele cardinale. ncepnd cu a 5-a spt. de dezvoltare intrauterin din perechea a VI-a

a arcurilor aortice se formeaz artera pulmonar dreapt i stng, capilarele periferice a cror

anastomozeaz cu reeaua primar pulmonar. Aceste anastomoze persist ntreaga via i

constituie legtura ntre vasele pulmonare (circuitul mare) i pulmon (circuitul mic). Arteriile

pulmonare iniial se localizeaz lateral de trahee i anterior de bronhiile principale. La a VI-a

sptmn ele se scurteaz, au traiect orizontal, iar apoi se sudeaz la ductul arterial comun

[236].

Venele pulmonare se formeaz la a 5-6-a spt. in utero din stroma pulmonar, din reeaua

capilar n form de duct unic, care se deschide n atriu sting. n continuare ductul arterial comun

pentru fiecare dintre cele dou vene pulmonare primitive se divizeaz n a cte dou fiecare,

formnd n concretere cu atriul stng orificiile celor 4 vene pulmonare. Concomitent are loc

divizarea reelei vasculare primare n vasele tubului respirator i vasele esofagului [236].

Referitor la particularitile de lobulaie pulmonar, aceasta are loc la a 3-4 spt. in utero,

cnd pe suprafeele primordiale pulmonare netede se difereniaz fisuri, care divid pulmonul

stng n 3 lobi i cel drept n 5 lobi, ca urmare s aib loc unificarea cu divizarea ulterioar la a

8-a spt. de embriogenez n 2 i 3 lobi respectiv [50, 106,166].

Conform sintezei datelor de literatur, n ontogeneza dezvoltrii plmnilor se determin 2

perioade de baz prenatal i postnatal, fiecare fiind caracterizat i succedat prin

etape/stadii de histo- i morfo- difereniere specific. Conform acestor surse perioada prenatal

19

include 5 etape consecutive n morfogeneza antenatal: etapa embrionar, mai numit primitiv,

pseudoglandular, canalicular, secular i alveolar. [50,61,106,107,166]

Etapa embrionar sau primordial, ncepnd cu a 3-4-a sptmna de dezvoltare in utero,

se caracterizeaz prin dezvoltarea din pereii laterali a intestinului primar, regiunea cefalic a

septurilor, care l divid n esofag i trahee, cu finalizarea ctre a 5-6-a spt. de gestaie. Prin

ngroarea endodermului intestinului primar (origine din placa precordial a lipoblastului), n

poriunea ventral a lui cunoscut sub denumirea cmpului lui Fischel, apare primordiul

plmnilor sub form de diverticul laringo-traheal sau a jgheabului respirator, care prin

alungirea spre extremitatea caudal, formeaz tubul traheal din care ulterior ia natere laringele,

traheia, bronhiile i pulmonii, fiind separat de intestinul primitiv ntre a 26-a i a 30-a zi a vieii

intrauterine. Prin extremitatea sa superioar, tubul traheal se deschide n faringe (orificiul glotic)

cu formarea iniial a laringelui, iar prin cea inferioar, care se dilat, formeaz mugurele

pulmonar din care ulterior se dezvolta bronhiile i pulmonii. Tubul traheal se bifurc cu formarea

mugurilor drept i stng, din care se formeaz bronhiile principale ale viitorilor lobi pulmonari,

care dihotomic se ramific. n aceast perioad prin proces de divizare dihotomic are loc

dezvoltarea traheii, bronhiilor principali, lobare i celor segmentare, fiind tapetate de un epiteliu

unistratificat cubic. Totodat, n aceast perioad, odat cu formarea bronhiilor lobare, are loc i

lobaia pulmonilor prin implicarea pleurei viscerale [50,51,62,66].

Etapa pseudoglandular corespunde perioadei termenului 7-16 spt., conform afirmaiilor

Yasuo Ishii i colab. (1988), n aceast perioad, are loc continuarea diviziunii dihotomice a

bronhiilor (17 diviziuni), cu formarea n continuare a arborelui bronic pn la bronhiolele

respiratorii, adic finalizndu-se la nivelul celor terminale. Referitor la epiteliu arborelui traheo-

bronhial conform aceleai surse, dezvoltarea se desfoar sub aciunea inductoare a

mezenchimului nconjurtor (Yasuo Ishii i colab., 1988). Epiteliul de tapetare este

pseudostratificat. Totodat, are loc i diferenierea tipului de epiteliu n raport de gradul de

difereniere a arborelui bronhic. Astfel, de la un epiteliu pseudostratificat n segmentele

superioare, la nivelul bronhiilor terminale, epiteliul de tapetare devine a fi de tip unistratificat

cubic. n ce privete dezvoltarea glandelor prebronhiale Reid (1961), ceva mai trziu Spencer

(1977) n baza studiilor efectuate afirm c acestea apar ncepnd cu vrsta de 12-14 spt. i ntr

n funcie ctre spt. a 24-a de dezvoltare intrauterin. Bucher i Reid (1961) [135] menioneaz

c n aceast etap are loc diferenierea cartilagiului din zonele de precartilaj, dezvoltarea

musculaturii netede bronhice (citai de Banister, 1995). Micrile ciliare, celulele

neuroendocrine, glandele mucoase sunt prezente. esutul muscular conine terminaiuni nervoase

i rspund la stimulii contractili. Proteinele surfactantului (SPA, SPB, SPC) sunt detectate la a

20

12-13-a spt. de sarcin. Sistemul vascular continu s se dezvolte paralel cu sistemul bronhic

prin apariia arterelor supranumerate i mai multe artere convenionale. La aproximativ a 50-a zi

intrauterin, de ctre diafragm are loc separarea cavitaii pleurale i peritoneale [106,107].

Etapa canalicular corespunde perioadei 16-26 spt. de dezvoltare intrauterin. n aceast

etap prin continuarea deviderii dihotomice al arborelui bronhic, prin schiarea acinusului

respirator, n particular cu dezvoltarea bronhiolelor respiratorii (2 sau mai multe) i ductelor

alveolare (3-6 la numr) are loc aplatizarea i diferenierea epiteliului respirator distal cu

formarea saculelor terminale solitare. Prin urmare la etapa dat deja se iniiaz formarea primar

a saculelor. n acest context, Spencer (1977) i Churg (1995) afirm c prezena saculelor sunt

determinate ncepnd cu a 23-a spt. de gestaie [135]. Terminaiunile distale saculare capabile de

asigurarea schimbului gazos ncep s se formeze de la spt. a 25-a, cu apariia celulelor epiteliale

cubice, care se vor diferenia n celule epiteliale scuamoase tip I i II, i rearanjarea capilarelor n

mezenchima pulmonar cu formarea barierei alveolo-capilare, adic aerohematice (alveolocitele

de tip I vin n contact cu endoteliul vascular odat cu reducerea mezenchimei, ultima reducndu-

se pn la un strat fin). Diferenierea alveolocitelor tip I este urmat de diferenierea

alveolocitelor de tip II cu aspect cubic, responsabile de sinteza surfactantului. Totodat, dup

luna a 24-a sptmn, are loc creterea densitii reelei vasculare limfatice pulmonare. Numrul

total de ramificaii bronhice se stabilete la a 26-27-a spt. de sarcin [61,74].

Etapa sacular terminal corespunde perioadei de gestaie de 26-32 spt. i se

caracterizeaz prin dezvoltarea saculelor (prealveolelor) sau (alveolelor primitive), fiind derivate

dup 2 sau 3 reminiscene succesive ale bronhiolelor respiratorii, fiind nconjurate de o dubl

reea de capilare sanguine, ca rezultat al apropierii spaiilor aeriene i al capilarelor din pereii

lor. Are loc continuarea aplatizrii epiteliului cu trecerea n form pavimentoas i continuarea

evoluiei epiteliului de acoperire alveolar cu diferenierea alveolocitelor de tip I i II, iniial

imature. esutul conjunctiv se diminuiaz, vascularizaia se dezvolt la nivel de acini prin

proliferarea celulelor endoteliale de la vasele extrapulmonare (angiogeneza) i din celule

epiteliale din mezenchim (vasculogeneza) [50,106,107].

Etapa alveolar corespunde termenului de gestaie ncepnd cu spt. a 32-a de dezvoltare

intrauterin i continue n perioada postnatal pn la 8 ani, odat cu dezvoltarea alveolelor

mature din cele imature caracterizat prin exercitarea de cretere alveolar (Moore Persaud).

Unii autori afirm c la aceast etap alveolele sunt nc imature cu septuri duble i reea

capilar dubl [107,166]. Alii consider c prelungirea perioadei date este rezultatul creterii

numrului de alveole nu numai prin diviziunea saculelor, ci i prin alveologenez. La fel sunt

relatate diferite date i la numrul sau prezenei alveolelor. Astfel, (Boyden, 1961) menioneaz

21

c la nou-nscui alveolele lipsesc, iar Davies Reid (1970) indic prezena a unui numr de 17-

20 mln. n aceast ordine de idei unii autori Marie-Luce Choukroun (2010 ), afirm c numrul

de saci alveolari crete ~ 20 mill. la nou/nscut i ~ 300 mill. la 2 ani, n care are loc proliferarea

alveolar i creterea n lungime i diametru a cilor aeriene periferice pn la finele dezvoltrii

cutiei toracice. Astfel apogeul formrii alveolare va avea loc pe parcursul primului an de via

[106,107]

Perioada postnatal a ontogenezei dezvoltrii plmnilor este perioada de importan vital

i adaptare la un nou mediu, deosebit prin faptul dezvoltrii alveolare n continuare cu evoluia

consecutiv a etapelor de maturizare i cea a mbtrnirii. O alt importan n aceast perioad o

constituie etapa de maturizare a reelei microvasculare pulmonare, cnd pulmonul i exercit

funcia schimbului gazos. Unele surse denot c perioada alveolar postnatal dureaz ani,

inclusiv pn la 10-12 ani evolund odat cu finalizarea formrii plmnilor la 18 ani, fiind

numit i perioada de alveolizare tardiv [52]. O problem discutabil o constituie totui faptul

cnd se finalizeaz marturizarea alveolar? n acest context conform literaturii de specialitate,

remarcm faptul c, procesul de maturizare i difereniere a sistemului respirator cu referin la

reperele anatomice i fiziologice sunt progresive ncepnd cu viaa intrauterin i se finiseaz la

copilul mare [197]. De asemenea, datele literaturii sunt conflictuale i controverse pe motivul

influenrii factorilor de mediu i genetice asupra maturizrii pulmonare i dificultatea pentru

probarea acestor fenomene pe un eantion mare din populaie. Mai multe studii au estimat c

alveolele se maturizeaz pn la 2 sau 8 ani, altele pn la 20 ani. Conform relatrilor lui Burri

(2006), alveolele pot fi considerate mature dup vrsta de 3 ani. De asemenea autorii

menioneaz i alte mecanisme de alveolizare n perioada postnatal, ca alveolizare la periferie

prin septare periferic [106].

Posibilitatea de alveolizare tardiv este o capacitate important n cazul cnd are loc o

redresare a volumului alveolar dup deteriorare sau distrugere alveolar n perioada neonatal

sau mai trziu. Unii autori afirm c dup procesul de proliferare alveolar, alveolele cresc n

dimensiuni pn la sfritul procesului de dezvoltare a cutiei toracice, prin adaptarea volumului

pulmonar la cerinele cutiei toracice [180].

Conform datelor de literatur etapa de maturizare a reelei microvasculare ncepe dup

apogeul de maturizare, cu iniierea diferenierii reelei capilare prin trecerea de la reeaua

capilar dubl la reeaua unic, aa cum se regsete n alveolele pulmonare la adult [52].

Literatura de specialitate afirm c la natere, plmnul unui nou nscut matur trebuie s fie

funcional n planul asigurrii hematozei. Pregtirea pulmonului pentru schimbul gazos se ncepe

mult mai devreme de natere. Schimbrile aparente n pulmoni intereseaz dou aspecte:

22

ramificarea cilor aeriene cu dezvoltarea arborelui bronhic (la adult este complet) i reducerea

epiteliului n segmentul distal la un epiteliu pavimentos, apt pentru a iniia metabolismul gazos

[50,180].

Conform datelor de literatur, numrul alveolelor la natere sunt foarte diferite. Unii autori

Churg, 1995; Thurlbeck, 1995; Merkus i colab. 1999, indic un volum de 1/8 1/6 din numrul

alveolelor adultului, restul fiind dezvoltate ctre vrsta de 10 ani, (Haddat, 1990). Langston

(1984) afirm c dup natere, n pereii saculelor apar recesuri ce schieaz alveolele primitive,

ct i nmulirea saculelor prin septuri ntr-un canal alveolar proximal i un antrum distal, la care

se formeaz de la 1 la 4 saci alveolari, fiind constituit din mai multe alveole [142].

Astfel, inem s menionm c, dezvoltarea postnatal a pulmonilor se continu att la

maturi, ct i la prematuri, fiind independent de termenul de gestaie. Hislop, Dunnil, Savies,

Red (citat de Thurlbeck, 1977) n studiile sale conchid, c creterea postnatal a pulmonilor are

loc nu numai pe contul saculelor, dar i pe baza bronhiolelor distale convertite n bronhiole

respiratorii, prin formarea noilor alveole, ce este controversat de ali autori. Astfel, majoritatea

autorilor indic c, multiplicarea alveolelor are loc mai cu seam n primul an de via, alii

indic c continu pn la vrsta de 11-12 ani [142].

Unele cercetri efectuate n direcia dat pe mulaje de tubi bronhici au atestat, c la animale

(cine) bronhiolele periferice non respiratorii descresc numeric prin conversie n uniti

respiratorii. Aadar, pulmonul maturizat la natere, ca i la adult conin un numr variat de

bronhiole periferice non respiratorii, care prin nmugurirea terminal iniiaz formarea de noi

alveole. La copilul n vrst de 0-3 ani, sunt prezente aproximativ 5-6 generaii de bronhiole

respiratorii, pe cnd la adult doar 2-3. Conform acelorai surse, este acceptat c la natere exist

20 mln. sacule, care vor mri numrul alveolelor ctre vrsta de 8 ani la 300 mln. La fel, are loc

creterea n lungime i a acinusului (de la 1 mm. la natere la 1 cm. la adult). Crete la fel i

dimensiunile alveolelor (40-130 microni ctre vrsta de 2 luni la 250-300 microni la adult).

Crete considerabil numrul bronhiolelor respiratorii i al ductelor alveolare de la 1,5 mln la 14

mln. la 8 ani. Nu n ultimul moment se refer procesul depozitrii fibrelor extracelulare pe calea

de maturizare de-a lungul arborelui bronic i vascular, fiind dislocate ntre membranele bazale

ale componentei barierei aero-hematice. Totodat, are loc i producerea diverilor factori

moleculari cu rol de reglare funcional la nivelul pulmonilor n perioada de dezvoltare i

maturizare ca factorul A (PDGFA), FGF, VEGF, JGF, IGF1 inclusiv acidul retinoic (vitamina

A), de sinteza i rennoirea colagenului tip. I, II, III (n perioada postnatal) [52].

23

Dezvoltarea bronhopulmonar este un proces complex i integrat, care implic un numr

mare de mediatori cu interaciuni reciproce, iar dereglarea proceselor constructive i reparatorii

duc la imaturitatea tisular cu instalarea dereglrilor funcionale [50].

Astfel, prin sinteza datelor din literatura de specialitate, n cadrul dezvoltrii sistemului

respirator n perioada postnatal, poate fi divizat n 3 faze:

faza de expansiune pulmonar ndat la natere, manifestat prin creterea de volum a

spaiilor aeriene respiratorii, fr creterea masei tisulare;

faza de proliferare tisular 0-3 ani, are loc formarea alveolelor;

cretere echilibrat pn vrsta de 30 ani; mbin lrgirea alveolelor cu remodelarea

reelei vasculare capilare din componena septurilor alveolare.

n paralel remarcm c, conform datelor din literatur, particularitile morfologice ale

structurilor pulmonare la nou-nscut n aspect morfofuncional se caracterizeaz prin prezena

unui esut dezvoltat al conductoarelor aeriene extrapulmonare i intrapulmonare, n special

bronhiile segmentare, subsegmentare i intralobulare, dotate cu o reea vascular cu ramificaii

abundente, capilare sanguine i limfatice anatomic largi, componena fibrilar a esutului

conjunctiv, inclusiv fibrele elastice n special peribronhial fiind slab dezvoltat, fiind totodat

criterii de colecionare n studiul imagistic, morfologic i histomorfopatologic.

1.3. Incidena, etiopatogenia i patomorfogeneza malformaiilor congenitale

bronhopulmonare la copii i impactul socio-economic

Datele din literatura autohton i din strintate, privind incidena malformaiilor pulmonare

sunt destul de contradictorii. n ultimele decenii malformaiile congenitale i frecvena naterilor

premature este cauza important n instalarea afeciunilor cronice bronhopulmonare i al

invalidizrii precoce a copiilor. Statisticile din ultimii ani relev c aproximativ 1 din 33 de copii

se nasc cu malformatii congenitale, se estimeaz frecvena major n primele 28 de zile de via

[5,37]. La pacienii cu patologii pulmonare cronice, malformaiile pulmonare sunt detectate n 1,4-

14,6 % [21,234]. Totodat, examinarea morfologic n piesele organopatologice din pulmoni de la

copii cu patologii inflamatorii cronice n perioadele sugarului i adolescenei conform practicii

medicale, denot c particularitiile vicioase constuitue circa 50% din cazurile examinate

morfopatologic [5]. Conform literaturii de specialitate referitor a discordana atestat, un motiv al

acestei probleme este c la copii pentru o lung perioad de timp, n circa 21,7% cazuri boala

poate evalua asimptomatic, iar n circa 74,1% primele manifestri clinice evaluiaz sub aspecte de

pneumonii, septicemii pulmonare, sau sindromul de aspiraie n ce privete perioada neonatal

[17,158,159,166,180].

24

Printre cele mai frecvente malformaii ale sistemului respirator n totalitatea celor atestate

i descrise n literatur sunt cele chistice ce nregistraz n mediu circa 39,4%, fiind urmate de

displaziile bronectatice cu 24,5% i chisturile bronhopulmonare (9,7%). n acelai context, n

conformitate cu practica medical aceasta reflect, c la momentul actual cele mai frecvente

malformaii congenitale cu care medicii adesea se pot confrunta sunt cazurile de: aplazia

pulmonar fiind cu predilecie n cazurile de letalitate neonatal precoce, hipoplazie pulmonara

simpl n cadrul diferitor malformaii congenitale sau chistic, inclusiv n lipsa altor malformaii

concomitente, i cele de volum cum ar fi chisturile aeriene, inclusiv emfizemul lobar congenital

i cu o frecven nesemnificativ stricturile traheale, anomalii de lobulaie i de diviziune a

arborelui aerian. Unii autori afirm c malformaiile congenitale chistice sunt diagnosticate de

obicei n ~10% cazuri n perioada neonatal, ~75-80% - pn la vrsta de 2 ani, rareori cazuri

asimptomatice se determin n adolescen i la adult [64,130].

Printre malformaile chistice congenitale bronhopulmonare, conform unor surse de literatur

se nregisreaz cea adenomatoid-chistic (MCBPAC) cu o inciden de 1:25.000-35.000 nou-

nscui [101,130], 1:20.000-30.000 sarcini, se ntlnete n ~ 25% cazuri din toate malformaiilor

congenitale bronhopulmonare, cu prevalena biei/fete n coraport 1,8:1 [74,115, 133,140], n

~50% se determin la noi-nscuii adnc prematuri, n ~ 25% la noi-nscuii mori, n ~ 30% la

noi-nscui din sarcinile cu hidroamnios [240], la necropsii se determin la prematuri n asociere

cu hidropsul fetal i ascite (anasacr) [130], ventriculomegalie i sindrom Andren (defectul

musculaturii peretelui abdominal anterior, criptorhism, hidronefroz) [240].

Referitor la repartiia pe sexe a malformaiilor bronhopulmonare, E.Gudumac i coaut.

(2007) n baza unui studiu efectuat pe un lot de 28 copii cu diverse forme clinico-evolutive de

malformaii chistice pulmonare, relev afectarea cu predilecie a sexul femenin 57,14%. n

coraport cu localizarea procesul patologic a predominat localizarea n plmnul stng 67,86%,

fa de cel drept 28,57%, ntr-un caz fiind diagnosticat localizarea concomitent bilateral.

Autorii menioneaz c n 39,3% au fost prezente concomitent i alte malformaii congenitale ca:

hernie diafragmatic, megacolon, viciu cardiac [16].

Referitor la o alt malformaie congenital cum ar fi emfizemul lobar congenital,

nregistreaz o inciden de 1:20.000-30.000 noi/nscui vii [60,138,213], n corelaie biei/fete

de 2-3:1 [81,98,111,124,138,145,162,173]. Constituind circa ~14% din malformaiile

congenitale bronhopulmonare [162,173] i 1,4 -2,2% din toate malformaiile congenitale la copii

[60,98,213,145].

Aa dar, conform surselor bibliografice, diferenele statistice ale morbiditii precum i n

cadrul letalitii se datoreaz lipsei unei definiii comune de defecte de dezvoltare pulmonare,

25

dificultile de diagnostic diferenial al modificrilor prenatale i postnatale, precum i evaluarii

de multe ori subiective de criterii certe de diagnostic.

Etiologia i patomorfogeneza malformaiilor congenitale bronhopulmonare la copii.

Conform surselor bibliografice, etiologia i patomorfogeneza multiplelor malformaii

congenitale bronhopulmonare nu este definitivat. Etiopatogeniea MCBP rmne o problem

important privind determinarea diagnosticului cauzal i cel difereniat, n deosebi la copii nou-

nscui i la copii cu afeciuni cronice bronhopulmonare. Importana determinrii etiologice i

patomorfogenezei MCBP este dictat att de necesitatea de a cunoate i a nelege mecanismele

dezvoltrii malformaiilor ct i de determinarea unor principii de clasificare, elaborarea unor

criterii comune de diagnostic, inclusiv a unei tactici medico-chirurgicale optime. n acest

context, unii autori afirm c acest fapt merit a fi cunoscut, deoarece unele malformaii pot fi

tratate radical, prevenindu-se astfel complicaiile lor, ca cele infecioase, hemoragice sau cele

degenerative [61,65].

O alt latur al acestui subiect o constituie lipsa unei baze unice clinico-morfopatologice i

clinico-imagistice, care ar fi binevenit att pentru clinicieni ct i pentru morfopatologi. n acest

context conform opiniei majoritare, n etiologia malformaiilor congenitale bronho-pulmonare,

rolul principal le revine factorilor ereditari, endogeni i exogeni. Printre factorii ereditari se

includ mutaiile genice i cromozomiale; factorii endogeni: discorelaiile hormonale, metabolice,

moleculare, vrsta etc., iar cele exogene factorii mediului ambiant ca: fizice, chimice, biologice

i psihogene ce influeneaz perioadele ontogenezei.

La subiectul abordat, unele surse bibliografice atenioneaz c n determinarea apariiei i a

patomorfogenezeii MCBP ca semnificaie o constituie dereglrile factorilor determinani a

procesul de reglare a creterii alveolare, a dezvoltrii pulmonare i procesul de modelarea a

creterii pulmonare printre care se nscriu: platelet-derived growth factor A (PDGFA), fibroblast

grown factors (FGF), derived growth factor (VEGF), keratinocyte growth factor (JGF), 1insulin

growth factor 1(IGF1), etc. [52, 61,106].

Deficiena factorului A responsabil de cretere al trombocitelor platelet-derived growth

factor A (PDGFA), are rol n depozitarea de elastin. Burgos C.M. (2009), n baza unor studii

efectuate experimentale pe oarecii de laborator a demonstrat c deficitul de PDGFA n

miofibroblatii alveolari a condus la absena complet a septrii secundare [52]. De asemenea,

acelai autori menioneaz, c factorul de cretere fibroblastic fibroblast grown factors (FGF)

are importan esenial n expresia receptorilor FGF 3 i FGF 4 n perioada septrii alveolare,

prin stimularea elastogenezei n miofibroblaste, care deine controlul n proliferarea celular, la

sinteza surfactantului, la septare i la maturizarea canalelor de sodiu implicate n clirensul

26

lichidului alveolar. n acelai context autorii afirm c, factorii de cretere sunt implicai n

reparaia epitelial, n leziunile induse de hiporoxie, ventilaie mecanic, procese infecioase

etc.[50]. Un alt moment nu mai puin semnificativ menionat este diminuarea sau lipsa expresiei

factorului de cretere vascular, ce contribuie la dereglarea procesului de vasculogenez i

angiogenez din vasele preexistente, inclusiv implicat n procesul de septare cu reducerea

alveolelor i spaiului de expansiune pentru aer, reducerea densitii capilarelor vasculare, l

constituie dereglrile factorului de cretere al derivatelor vasculare - vascular-derived growth

factor (VEGF) care poate inhiba creterea capilarelor i septrii alveolare, n ce privete

diminuarea acestua, induce diminuarea densitii vasculare, al numrului de alveole i al

spaiului de expansiune pentru aer [50,61]. n aceiai ordine de idei, autorii menioneaz c

metaloproteazele matriceale (MMP) fiind proteaze capabile de degradarea coninutului

macromolecular n matricea extracelular, dereglrile respective determin elemente critic n

perioada de alveolizare. MMP-2 (gelatinaza A) de importan major n perioada postnatal, prin

creterea marcat a formei active a MPP-2 cu activitate nalt gelatinolitic n pic-ul etapei de

septalizare [86,90]. Burgos C.M. (2009) menioneaz c de asemenea, un rol semnificativ l

constitue i dereglarea factorului de cretere a keratinocitelor (keratinocyte growth factor (JGF/

EGF factorul de cretere epidermal)) care sunt responsabili de stimularea proceselor de

proliferarea a epiteliului alveolar, precum i a factorului de cretere insulinic insulin growth

factor 1(IGF1) i a receptorilor respectivi care sunt implicai n procesul de reparaie tisular

[89]. n aceast oridine de idei opinia majoritar, afirm c factorul hormonal implic

glucocorticoizii i hormonii tiroidieni pe scar larg. Concentraia endogen de glucocorticoizi

este sczut n timpul septalizrii i creterea la sfritul perioadei de alveolizare, de fapt rolul

fiziologic al corticosteroizilor este pentru a controla ncetarea procesului de alveolizare prin

inducerea subierii septului i fuziunea capilarelor. Hormonii tiroidieni stimuleaz septarea

alveolar [106,166].

Prin urmare factorii de reglare a dezvoltrii i de cretere sunt pe larg implicai n procesul

de dezvoltare i maturizare tisular pulmonar, dereglrile acestora contribue la apariia unor

monstruoziti bronho-pulmonare n perioada de dezvolatare a sistemului respirator.

O alt particularitate o constitue rolul de sintez i rennoire a colagenului tip. I, II, III, care

conform unor autori, are loc n perioada postnatal. Blocajul aranjamentului normal a fibrelor de

elastin i colagen nhib septalizarea cu reducerea numrului final de alveole.

Deasemenea un rol important n reglarea procesului dezvoltrii i revine vitaminei A i a

derivaiilor si (acidul retinoic), acesta fiind implicat n reglarea interaciunii mezenchim-

epiteliu i a expresiei proteice a surfactantului, creterii numrului de alveole, precum i n

27

stimularea produciei de elastin n fibroblatii pulmonari, i exercit un efect antagonist

glucocorticoizilor. Carena de vit.A reduce dezvoltarea sacilor alveolari [61,107,106,].

n paralel cu cele menionate, sursele de specialitate remarc c un moment nu mai puin

semnificativ l constitue factorii de mediu locali i factorii de agresiune celular. Autorii

menioneaz c dezvoltarea pulmonar este influenat de factorii locali, inclusiv necesitatea la

micrile respiratorii fetale, ce pot fi efectuate n condiii de prezena lichidului pulmonar,

inducerea micrilor toracice i prezena de lichid amniotic n volum normal. Cu scopul de a se

dezvolta normal, plmnul fetal are nevoie de un spaiu de expansiune suficient. Rolul micrilor

respiratorii fetale n dezvoltarea pulmonar rezult din variaiile de presiune, deasemenea de

presiune intern a viitoarelor spaii aeriene, care genereaz un semnal stretch ce stimuleaz

creterea pulmonar. Acest mecanism este evocat pentru a explica hipoplazia pulmonar asociat

cu anomaliile patului vascular n hernia diafragmatic, oligoamnios, anasacra [50,106,166]. Prin

urmare este remarcat c perioada neonatal este o perioad critic pentru etapa de alveolizare

pulmonar. Dac mecanismul de control de trecere de la perioada de saculare la stadiul alveolar

sunt mai puin studiate, actualmente se cunoate c dereglarea septalizrii afecteaz o proliferare

celular major cu diminuarea suprafeei de schimb gazos [50]. n acela contex autorii

menioneaz c, malformaiile congenitale n perioada neonatal vor provoca o scdere a

volumului pulmonar sau o hipoplazie pulmonar asociat cu anomalii vasculare. n perioada

neonatal, o serie de factori externi sunt deasemenea susceptibili s deregleze creterea

alveolar: hipoxie, hiperoxie, infecia, ventilaia artificial, proces inflamator, malnutriie,

expunerea la fumul de tutun, ageni antiangiogenici, glucoidoterapia etc. Diferite studii pe

animale de laborator arat c modificrile n dezvoltarea alveolar sunt diferite n funcie de

riscurile pe care le poate determina morfologia plmnului, diferite componente a parenchimului

pulmonar. Multiple studii au relatat c expunerea prelungit i concentrare nalt la

hiperoxigenare a dezvoltat o diminuare a numrului de alveole cu creterea dimensiunilor lor.

Este cunoscut faptul c, glucocorticoizii au utilizare larg n neonatologie, corticoterapia

provoac efecte duntoare asupra creterii pulmonare, efectul fiind prin dezvoltarea accelerat a

esutului pulmonar cu maturizare timpurie a microcirculaiei, ce duce la nchiderea prematur a

perioadei de alveolarizare pulmonar [50, 106,107,166].

Conform surselor bibliografice la noi-nscui are loc o vascularizare abundent i aerare

diminuat a parenchimului pulmonar, fapt ce contribuie la rspndirea rapid a factorului

infecios, iar subdezvoltarea carcasului elastic duce la micorarea rezistenei pulmonare, ce

determin creterea frecvenei traumatismului parenchimului la creterea presiunii

intrapulmonare cu formarea bulelor, cavitilor atipice aerate, pneumotoraxul sau predispunerea

28

ctre atelectaze pulmonare. O alt particularitate anatomic important a plmnului la nou-

nscut comparativ cu vascularizarea, este lipsa colateralelor aeriene, ce ar permite aerului

inspirat s ptrund dincolo de locul obstruciei, astfel determinnd dereglarea coraportului

ventilaie/perfuzie gazoas, prin ce crete riscul apariiei unui proces atelectatic sau emfizematos

[229]. Conexiunile interalveolare (porii Kohn) i bronhiolo-alveolare (canale Lambert) sunt

practic inexistente la nou-nscui i sugari comparativ cu adultul. Conexiunile date se dezvolt

spre vrsta de 6 ani i sunt cu adevrat funcionale la ~ 8-10 ani [197].

Dezvoltarea bronhopulmonar este un proces complex i integrat, care implic un numr

mare de mediatori cu interaciuni reciproce, iar dereglarea proceselor constructive i reparatorii

induc persistarea imaturitii tisulare cu dereglri funcionale [50]. Specificitatea structural i

funcional al plmnului la copil are repercusiuni semnificative importante n strile patologice

respiratorii al copilului. Aceste se explic prin riscul crescut de obstrucie bronic i broniolar,

ce conduce la o decompensare respiratorie rapid. La copiii mici obstrucia cilor aeriene este

cauza strilor atelectatice al procesului infecios, al anomaliei de distribuie gazoas, al raportului

ventilaie/perfuzie gazoas ce antreneaz perturbarea schimbului gazos cu consecine grave

puntru viaa copilului [107]. Conform unor opinii o atare diversitate cauzal induce

imposibilitatea efecturii unei clasificri pe principii certe.

1.4. Clasificarea malformaiilor congenitale bronhopulmonare. Concepte i principii

patogenetice de clasificare

Problema tulburrilor funcionale bronhopulmonare generate de malformaii au fcut

obiectul multor cercetri cu concepii diferite. Pe parcursul ultimilor decenii au fost ntreprinse i

efectuate mai multe clasificri privind MCBP ale sistemului respirator, acestea fiind bazate pe

aspectele morfologice i ale manifestrilor clinice.

n concepia majoritar la baza clasificrilor malformaiilor bronhopulmonare trebuie s fie

principiul morfopatologic i morfologic-imagistic, care reflect n prim plan topografia,

caracteristicile anatomice ale anomaliilor n sistemul respectiv corelate cu manifestrile clinice.

n aprecierea ultimilor ca criteriu cert este necesar de a ine cont c in manifestrile clinice ale

acestor malformaii pot interveni diveri ageni teratogeni (virusuri, substante chimice etc.) care

la rndul lor pot servi i o cauz a instalrii lor n dependen de perioada de aciune n cadrul

dezvoltrii intrauterine [61,107,180].

Un ir de clasificri ale malformaiilor congenitale bronhopulmonare au fost propuse odat

cu dezvoltarea chirurgiei toracice: Gruenfeld et al.(1941), Taro et al.(1944), Claveric (1947). Cea

mai completat a fost clasificrile lui Bozen (1955), Breton et al. (1957), .. (1960),

29

i (1963), J.Stoker (1977). Clasificrile clinico-morfologice ale lui

E.Szekily, E.Farcas (1978), .. i .. (1987) au fost mai complexe.

Conform surselor bibliografice n practica medical cele mai frecvente malformaii

congenitale bronhopulmonare ntlnite n aspect izolat sau concomitente n cadrul altor

malformaii, inclusiv celor multiple sunt: hipoplazia pulmonar, anomaliile de diviziune a

conductoarelor aeriene, chisturile bronhopulmonare i bronhogene i n divers raport emfizemul

lobar congenital [82,96,103,168,172].

n ce privete hipoplazia pulmonar, aceasta constituie o malformaie a elementelor

structurale succedat cu o micorare de volum a ntregului plmn malformat, poart caracter

unilateral, bilateral i lobular [180]. Cercetrile din ultimii ani la subiectul dat, reeind de pe

principii patogenetice, au clasat hipoplazia pulmonar n 2 variante ca hipoplazia congenital

primar i hipoplazia congenital secundar [102]. n acest context H.Delarue i coaut. (1959) au

demonstrat c embriogenetic, hipoplazia plmnului poate decurge cu formarea de caviti, fiind

propuse 2 tipuri: hipoplazia pulmonar simpl i hipoplazia pulmonar chistic [63]. Din punct

de vedere imagistic, n dependen de gradul de hipoplazie pulmonar, deformitatea structurilor

pulmonare, opacitatea radiologic i deformitatea cutiei toracice se apreciaz 3 tipuri: simpl;

atavistic i hipertransparent [180].

n acest context Eva Gudumac i coaut. (2009) [134], n baza unui studiu clinico-

morfopatologic la copii, reeind din principiile clinico-histomorfopatologice a clasificat

hipoplaziile pulmonare n 4 grupe principale:

I. Hipoplazie congenital primar simpl:

1. hipoplazie congenital simpl necomplicat;

2. hipoplazie congenital simpl complicat;

II. Hipoplazie congenital displazic:

1. hipoplazie displazic cu afectarea predominant a segmentului bronic proximal;

2. hipoplazie displazic cu afectarea predominant a segmentului respirator distal.

III. Hipoplazie congenital secundar.

IV. Hipoplazie secundar postnatal.

Unii autori, afirm c hipoplazia pulmonar constituie practic 1/2 din toate malformaiile

pulmonare, cel mai frecvent se asociaz cu hernia diafragmatic (M.Mnther), sindromul Potter

(asociere a hipoplaziei pulmonare cu agenazia renal), i sindromul Matthew-Wood

(hipoplazie/aplazie pulmonar, situs viscerus inversus i agenezia ovarelor i uterului) [132]. n

aceast ordine de idei, sursele bibliografice atest c, hipoplazia pulmonar poate fi asociat cu

malformaii concomitente ca: agenezia ramurilor lobare a venelor pulmonare, agenezia arterei

30

pulmonare, emfizemul lobar congenital, malformaii arteriovenoase .a. Deasemenea se regsete

retardul psihic i fizic, hipotrofia dobndit, deformitatea cutiei toracice, semne de hipoxie

cronic .a. [78, 134,153,180,128].

Asupra evoluiei clinice a hipoplaziei pulmonare influeneaz infecia secundar, frecvena

i durata acutizrilor, ce induce o dereglare a funciei de drenaj. Situaia dat fiind un fon

premorbid pentru iniierea unui proces inflamator i instalarea unui proces cronic

bronhopulmonar. Deaceea clinic hipoplazia pulmonar se manifest prin acutizri frecvente a

infeciei respiratorii [71,220,113].

O alt malformaie frecvent ntlnit n practica chirurgiei toracice, totodat lsnd multiple

ntrebri legate de patogeneza, clasificare i tactica medico-chirurgical. Conform

recomandrilor Nomenclatorului Societii Fleidchner (Glossary of Terms for CT of the lungs:

Recommendations of the Nomenclature of the Fleischner Society) termenul chist morfologic

se descrie ca o cavitate de form sferic, tapetat interior cu epiteliu i esut fibros, cu coninut

aeric sau lichid [45,75,160]. Conform literaturii de specialitate se deosebesc chisturi pulmonare

veritabile i false. Chisturile pulmonare veritabile formaiuni chistice caracterizate prin

prezena capsulei fibroase, tapetat interior cu epiteliu bronhial, cu coninut transparent i au

provinien dizontogenetic. Chisturile pulmonare false (consecinele unei traume, procese

inflamatorii) caracterizate prin prezena la etape timpurii a esutului pulmonar comprimat, iar la

etape tardive a capsulei fibroase fr tapetare epitelial [160].

La subiectul dat .. (2001) [205], lund n cont nivelul de malformaie n coraport

cu conductoarele aeriene i aspectul numeric al chisturilor red urmtoarea clasificare a

formaiunilor chistice pulmonare:

1. veritabile: - bronhiale (aerice): solitare i multichistice

- bronhogene (cu coninut lichid)

2. pseudochisturi (dobndite)

n aceast ordine de idei, . (2001), n lucrrile sale descrie 2 tipuri de

modificri morfologice ale peretelui/capsulei n formaiunile chistice pulmonare:

1. capsula este format din esut fibros cu elemente srace n fibre musculare i elastice.

2. capsula conine practic toate elementele tisulare caracteristice bronhiei: fibre musculare

netede de colagen, elastice i elemente cartilaginoase.

Ambele tipuri au tapetare epitelial de la pavimentos pn la cilindric pluristratificat cu

prezena glandelor mucoase. Autorii descriu diversitatea structurilor peretelui chistic, ca fiind

determinate de nivelul arborelui bronhial unde a avut loc dezvoltarea malformaiei. Chisturile

31

generaiilor proximale bronhiale au tapetare epitelial, iar formaiunile chistice dezvoltate la

nivelul generaiilor bronhiale terminale sunt tapetate cu epiteliu cubic sau pavimentos. [160,168].

Referitor la malformaia chistic n literatura de ultima or, chisturile bronhiale tot mai

mult sunt descrise ca formaiuni adenomatoide chistice [84,105,109,138,139]

Conform afirmaiilor lui J.Stoker (1977) formaiunile adenomatoide sau malformaia

congenital bronhopulmonar adenomatoid-chistic (MCBPAC) rezult dintr-o proliferare

anormal, displazic a structurilor bronhiale n asociere cu suprimarea procesului de cretere

alveolar, cu metaplazia i transformarea chistic a structurilor bronhiale [133]. n literatura de

specialitate de unii autori [160,205,240 ] acestea sunt descrise sub diferite aspecte ca: displazie

focal chistic; polichistoz pulmonar; hipoplazie chistic; malformaie chistic adenomatoid.

[47,74,109,130,138,139,140]

Referitor la patogeneza malformaiei adenomatoid-chistice, unii autori afirm c n aspecte

morfopatologice acestea se caracterizeaz printr-o hipoplazie a esutului pulmonar pe o anumit

arie, de tip displazie endodermomezodermal, cu nedezvoltarea sau agenezia arborelui bronhial,

vaselor i parenchimului segmentar, lobar sau pulmonar, cu transformarea chistic a

terminaiunilor bronice [160,205]. n dependen de aria implicat n proces, formaiunile

chistice pot fi tapetate asemntor derivatelor, cu epiteliu pluristratificat cilindric n poriunile

proximale (bronhii) i epiteliu cubic n poriunile distale (alveole i bronhiolele terminale)

[130,160,205,147]. n conformitate cu sursele bibliografice de specialitate

[47,109,130,138,139,140,], marea majoritate a autorilor n dependen de aspectele clinico-

morfologice acestea difereniaz 3 tipuri de malformaie adenomatoid-chistic, tip.I-III:

tip. I - leziuni sau chisturi uni- sau multilocunare >2 cm, cu septuri interchistice, tapetate cu

epiteliu cilindric, coninut aeric sau lichid, limitate la un lob.

tip. II - leziuni sau chisturi mici

32

incompatibil cu viaa, iar tip.IV malformaie chistic dezvoltat prin modificarea sacilor

alveolari, de tip emfizem congenital. n acest context opinia majoritar susine c cele mai

frecvent ntlnite malformaii adenomatoid-chistice sunt cele corespunztoare tipului I i II cu

prevalen de 50-70% i respectiv 15-20%. Autorii menioneaz c n 50% din cazuri tipului II a

malformaiei adenomatoid-chistice se asociaz cu alte malformaii congenitale

[47,109,133,138,139,140]

Conform datelor literaturii expuse [64,74,130] malformaiile adenomatoid-chistice deseori

sunt descrise ca afectare unilocular a displaziilor chistice, rareori bilobular i n cazuri unice

plmnul se afecteaz bilateral. n literatur sunt relatate cazuri unice de coexistena la acelai

pacient a malformaiei congenitale bronhopulmonare adenomatoid-chistice cu chistul bronhogen

intrapulmonar, malformaie arteriovenoas i sechestru pulmonar [53,74,109].

Multitudinea de varietate a chisturilor bronhopulmonare n deosebi acelea cu particulariti

att discutabile benigne ct i maligne n plan clinico-imagistic nu se potrivesc acestui sistem de

clasificare. n conformitate cu afirmaiile autorilor [74], acestea n prezent includ o clasificare

mai generalizat, n planul importanei clinico-morfopatologice sunt divizate n:

- macrochisturi >5 cm. de obicei afecteaz un lob i au tapetare epitelial, prezena

posibil a epiteliului mucigenic gastric;

- microchisturi

33

Emfizemul lobar congenital (ELC) de asemenea numit i emfizemul lobar infantil, fiind

nominalizat prin aceast denumire improprie este caracterizat prin distensia emfizematoas

difuz, anormal i uniform a alveolelor pulmonare, localizat la un lob, de obicei cel superior,

provocnd dezvoltarea sindromului de ncordare intratoracic (detres respiratorie sever) [41,60,

78,162,166,111,173]. Conform datelor din literatiur, veriga patogenetic n dezvoltarea ELC

este mecanismul de supap, care se instaleaz ca urmare a cauzelor intrinseci sau extrinseci.

Printre cauzele intrinsece se nscriu colapsul bronhial secundar unei hipoplazie de cartilaj

bronhial, esut displazic bronhopulmonar, obstrucie focal prin plic membranoas, displazie

neuromuscular [40,41,43,60,78,81,153]. n ce privete cauzele extrinseci, acestea constitue

circa 2% cazuri [124], fiind determinate de comprimarea bronhiei n adenopatie mediastinal,

anomalie vascular (nou/nscut) sau prin vas magistral de ven azigos la copii mai mari sau

aduli [40,46,55,60,81,118,166,162,223]. n acest contex, . (1978) descrie 3 tipuri de

malformaii structurale a sistemului bronhopulmonar ce duc la dezvoltarea emfizemului lobar

congenital:

1. aplazia musculaturii netede a bronhiolelor terminale i respiratorii;

2. lipsa generaiilor intermediare ale bronhiilor;

3. agenezia terminaiunei respiratorii lobare.

Ultimul tip fiind caracterizat de lipsa bronhiilor intralobare, bronhiolelor respiratorii

terminale i alveolare, numit deasemenea plmn micropolichistic sau emfizemul bronhiolar..

Autorul afirm c tipurile 1 i 2 de malformaii structurale bronhopulmonare se consider la ELC

adevrat, tipul 3 ca ELC fals [177]. n aceast ordine de idei o cauz a evoluiei ELC o constitue

displazia bronhopulmonar, ca consecin a unui proces cronic bronhopulmonar, la copii n

primii 2 ani de via, ce se dezvolt n perioada perinatal, preponderent la copii adnc prematuri,

ce au fost supui terapiei respiratorii agresive n perioada nou/nscutului [162,173,229]. Autorii

remarc c dezvoltarea emfizemului lobar congenital pe fonul displaziei pulmonare are loc prin 3

mecanisme:

1. procese de cicatrizare a parenchimului pulmonar ca rezultat al suprasolicitrii pulmonare;

2. dereglarea proceselor de multiplicare alveolar n zonele terminale (forma hipoplazic);

3. procese de distrucie ca urmare a procesului inflamator i distrucie alveolar a patului

microcirculator ca consecin a barotraumei.

Conform datelor literaturii de specialitate, topica afectrii pulmonare n ELC constituie:

lobul superior pe stnga - 42-50%, lobul superior drept - 28-35%, lobul mediu - 18-20%, lobul

inferior pe stnga - 1%. Unii autori afirm c numai n 10 % din cazuri poate fi mai mult dect un

lob [29,41,60,81,92,124,145,162,166,173,213,223]. ELC mai frecvent se dezvolt n asociere cu

34

malformaiile congenitale ale altor organe i sisteme printre care au o frecven de ~11-40%

descriu prezena ductului arterial persistent, defectului de sept interventricular, herniei

diafragmatice i malformaiilor renale. [40,60,77,166,162,173]. n paralel, n literatura de

specialitate se mai descrie i emfizemul unilateral sau a lobului pulmonar cunoscut sub

sindromul Swyer-James Macleod, nsoite de hipoplazie a ramurilor arterei pulmonare i

obstrucia cailor respiratorii mici. Unii autori afirm c patologia n cauz este determinat de

dereglri ale dezvoltrii normale a ventilaiei pulmonare frecvent evolund cu complicaii

infecioase. n acest context, actualmente n literatura de specialitate etiopatogenia emfizemul

lobar unilateral, descris de W.M.Macleod (1954) este discutabil [97,167]. Totodat se

menioneaz c n ~50% cazuri este dificil de a determina cu adevrat cauza ce a declanat

dezvoltarea emfizemului lobar congenital [81].

Datorit utilizrii n ultimele decenii a metodelor morfologiei instrumentale ca

angiografiei, tomografiei spiralate reconstructive, RMN-lui a permis diagnosticul i a

malformaiilor pulmonare vasculare sanguine i limfatice. n literatura de specialitate acestea

sunt descrise ca cazuistic, ntlnite cu o prevalen de 0,4-0,7% din cazuri, i n special, cnd

sunt asociate i cu alte anomalii malformative (defect septal atrial, hipoplazia pulmonar etc.).

Variatele drenaje venoase pulmonare anormale, fiind congenitale sunt diagnosticate la vrste

mici i medii prin investigaii paraclinice specifice ca angiografia, tomografie computerizat,

rezonan magnetic nuclear, ecografie [190].

Actualmente n practica medical pe larg este utilizat clasificarea statistic internaional a

afeciunilor i problemelor legate de sntate aprobat de OMS (reviziunea X) care include i

malformaiile congenitale bronhopulmonare (Q32-Q 34) i malformaiile vaselor pulmonare

(Q25-Q26) (Anexa 1).

n opinia majoritar privind clasificarea malformaiilor congenitale bronhopulmonare, cea

mai reuit din punct de vedere clinic este clasificarea dup .. i ..

(1990) [184,190]. La baza acestei clasificri st nedezvoltarea tuturor structurilor anatomice ale

sistemului respirator, fiind incluse i particularitile dispozitivului vascular ce prevede divizarea

malformaiilor n 5 grupe (anexa 2). Acestea sunt mprite n mod sistemic prevznd toate

componentele structurale n comun sau separat:

I gr. Malformaiile legate de nedezvoltarea parenchimului pulmonar l constituie

malformaiile cu implicarea concomitent a tuturor componentelor structurale ale parenchimului

pulmonar. Malformaiile incluse n grupul respectiv n divers raport sunt caracterizate prin

dereglri severe, inclusiv lipsa particularitilor funcionale.

35

II gr. Prezena malformaiilor suplimentare (excesive) l constituie malformaiile legate de

ectopia structurilor funcionale bronhopulmonare, inclusiv i procesele pseudotumorale ca

hamartromele. n acestea cazuri n majoritate parenchimul pulmonar este format n aspect

normal.

III. gr. Dereglrile localizate la nivelul structurii traheii i bronhiilor includ malformaiile

conductoarelor respiratorii extrapulmonare i parial magistrale intrapulmonare.

IV. gr. Structurile pulmonare dezvoltate anatomo-structural amplasate neobinuit, n acest

grup sunt incluse cu predilecie malformaiile secondate cu dereglri funcionale ce au

semnificaie mai mult clinic.

V. gr. Malformaiile vaselor sanguine i limfatice acestea includ malformaiile

dispozitivului vascular care de regul pot avea un caracter izolat sau dispersat cu afectarea att a

sistemului respirator ct i cu implicarea altor sisteme.

Dup datele literaturii, cele mai frecvente malformaii ale dispozitivului vascular arterial,

venos i limfatic diagnosticate sunt agenezia, stenozele, hipoplazia arterelor i venelor,

anevrismele arteriovenoase pulmonare, limfangiectaziile etc. Agenezia arterei pulmonare se

ntlnete rar i n asociere frecvent cu agenezia plmnului i anomaliile cardiace. Este mai

frecvent pe dreapta, dect pe stnga. Stenoza vaselor frecvent se caracteriziaz prin implicarea

ramurilor arteriale extra- i intrapulmonare determint de hiperplazii concentrice ca regula este

multipl cu implicarea arterelor pulmonare periferice [25,33,154]. Anevrizmele arterio-venoase

pulmonare congenitale (fistule arteriovenoase adevrate pulmonare, dilatarea varicoas a vaselor

pulmonare sau hemangiomul pulmonar), conform surselor bibliografice malformaie visceral

reprezint o particularitate a angiodisplaziilor congenitale, determinate de procese

dizontogenetice. Anevrismele arterio-venoase pulmonare se pot asocia cu alte malformaii

vasculare congenitale determinate ereditar ca maladia Weber-Osler-Rendeu [75,232].

n ce privete malformaiile sistemului limfatic, acestea frecvent sunt caracterizate de

limfangiectazii interlobulare subpleural i intralobular, inclusiv sub aspectul de numeroase

chisturi apar pe marginile pulmonare. Conform literaturii de specialitate, n 75 % din cazuri se

termin cu decese n perioada neonatala. Unele surse relev c cu o frecven de 30-50% din

cazuri malformaiile vaselor limfatice pulmonare sunt concomitente malformaiilor cardiace i

sindromulului de asplenie, sau anomaliile vasculare venoase [232].

1.5. Diagnosticul i tratamentul medico-chirurgical n malformaiile congenitale