Vitalie Chirila Thesis

download Vitalie Chirila Thesis

of 131

Transcript of Vitalie Chirila Thesis

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU

Cu titlu de manuscris C.Z.U.: 616.717.4-001.5-089

CHIRIL VITALIE

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL FRACTURILOR HUMERUSULUI PROXIMAL

14.00.22 Ortopedie i traumatologie Tez de doctor n medicin

Conductor tiinific: __________________ Autorul: __________________

GORNEA Filip, doctor habilitat n medicin, profesor universitar

CHIRIL Vitalie

CHIINU, 20111

CHIRIL Vitalie, 2011

2

CUPRINS Cuprins Adnotare (n limba romn, rus i englez) INTRODUCERE 1. METODE CONTEMPORANE DE TRATAMENT CHIRURGICAL A FRACTURILOR HUMERUSULUI PROXIMAL (revista literaturii) Concluzii la capitolul 1 2. MATERIAL I METODE DE STUDIU 2.1. Caracteristica general a metodologiei de cercetare 2.2. Caracteristica loturilor de studiu 2.3. Studiul osteoporozei n fracturile humerusului proximal 2.4. Studiul experimental al stabilitii diferitor tipuri de fixatoare metalice n fracturile humerusului proximal 2.5. Metode de evaluare statistic a rezultatelor Concluzii la capitolul 2 3. STUDIUL BIOMECANIC EXPERIMENTAL AL STABILITII OSTEOSINTEZEI N FRACTURILE HUMERUSULUI PROXIMAL CU DIVERSE TIPURI DE FIXATORI METALICI 3.1. Modele de osteosintez experimental 3.2. Teste biomecanice experimentale 3.2.1. ntindere axial 3.2.2. ncovoiere 3.2.2.1. ncovoiere pur n planul osteosintezei 3.2.2.2. ncovoiere perpendicular pe planul osteosintezei 3.2.3. Torsiune cu ncovoiere n planul osteosintezei 3.3. Evaluarea matematic i discuia rezultatelor studiului biomecanic Concluzii la capitolul 3 4. OSTEOSINTEZA CU PLCI A FRACTURILOR HUMERUSULUI 4.1. Particularitile osteosintezei cu plci n fracturile i fracturile-luxaii ale metafizei humerale proximale Neer cu 2 pri 4.2. Particularitile osteosintezei cu plci n fracturile i fracturile-luxaii ale metafizei humerale proximale Neer cu 3 pri 4.3. Particularitile osteosintezei cu plci n fracturile i fracturile-luxaii ale metafizei humerale proximale Neer cu 4 pri 4.4. Rezultatele la distan a osteosintezei cu plci n fracturile humerusului proximal Concluzii la capitolul 4 5. OSTEOSINTEZA CU BROE I BAND METALIC DE TENSIUNE A FRACTURILOR HUMERUSULUI PROXIMAL 5.1. Particularitile osteosintezei cu broe i band metalic de tensiune n fracturile i fracturile-luxaii ale metafizei humerale proximale Neer cu 2 pri 3 5 9 16 29 30 30 30 34 35 38 40

41 41 44 44 46 46 48 50 52 57 58 60 67 74 77 83 84

86

3

5.2. Particularitile osteosintezei cu broe i band metalic de tensiune n fracturile i fracturile-luxaii ale metafizei humerale proximale Neer cu 3 pri 5.3. Particularitile osteosintezei cu broe i band metalic de tensiune n fracturile i fracturile-luxaii ale metafizei humerale proximale Neer cu 4 pri 5.4. Rezultatele la distan a osteosintezei cu broe n 2 planuri i band metalic de tensiune n fracturile humerusului proximal Concluzii la capitolul 5 NCHEIERE CONCLUZII RECOMANDRI PRACTICE BIBLIOGRAFIE ANEXA 1. Brevet de invenie ANEXA 2. Scorul Constant i Murley ANEXA 3. Rezultatele studiului biomecanic experimental al stabilitii osteosintezei n fracturile humerusului proximal cu diverse tipuri de fixatori metalici ANEXA 4. Act de implementare a rezultatelor tiinifice ANEXA 5. Clasificarea Neer a fracturilor humerusului proximal Declaraia privind asumarea rspunderii Curriculum vitae al autorului

90

94 99 100 102 108 109 110 122 124 125 127 128 129 130

4

ADNOTARE Chiril Vitalie Tratamentul chirurgical al fracturilor humerusului proximal Tez de doctor n medicin Chiinu, 2011 Structura tezei. Lucrarea este expus pe 131 de pagini de text electronic i include: introducere, 5 capitole, ncheiere, concluzii, recomandri practice i bibliografie cu 157 de surse. Teza este ilustrat cu 24 de tabele, 61 de figuri, 5 anexe i 5 formule. Rezultatele obinute sunt publicate n 8 lucrri tiinifice i 1 brevet de invenie. Cuvinte cheie: fracturi ale humerusului proximal, coafa rotatorilor, osteosinteza minimtraumatic. Domeniul de studiu i obiectivele tezei. Studiul s-a realizat pe un lot din 262 de pacieni cu fracturi ale humerusului proximal, tratai exclusiv prin metode chirurgicale, inclusiv 200 de pacieni prin osteosintez cu plci i 62 de pacieni prin osteosintez cu broe i band metalic de tensiune. Lucrarea a determinat frecvena fracturilor humerusului proximal i a manifestrilor osteoporozei n funcie de mecanismul traumatismului, vrst i sex n scopul obinerii rezultatelor optimale anatomice i funcionale pentru aplicarea larg n practica medical. Studiul biomecanic experimental a estimat comparativ gradul de stabilitate i rezultatele osteosintezei fragmentelor humerusului proximal cu diferite tipuri de fixatoare. Au fost perfecionate indicaiile pentru osteosinteza cu plci, elaborat i implementat osteosinteza cu broe i band metalic de tensiune cu determinarea indicaiilor i analiza rezultatelor la distan Noutatea i originalitatea tiinific. Studiile biomecanic i clinic a diferitor tipuri de fixatoare, utilizate pe larg n practica medical, cu determinarea rigiditii i stabilitii n fracturile humerusului proximal, au evideniat prioritatea osteosintezei rigide cu plci metalice i a osteosintezei elastice cu broe n dou planuri, completate cu band metalic de tensiune, efectuate n conformitate cu indicaii certe i cu respectarea strict a algoritmului de conduit. Semnificaia teoretic i valoarea aplicativ a lucrrii. Caracterul cu invazivitate redus al osteosintezei cu broe i band metalic de tensiune, a permis aplicarea imobilizrii postoperatorii pe earf moale cu recuperarea i reluarea precoce a micrilor n articulaia umrului operat.

5

, 2011 . 131 , , 5 , , , , 157 . 24 , 61 , 5 5 . 8 1 . : , , - . . 262 , : 200 62 - 8- . , . . , - 8- . . 8- , . . 8- .

6

SUMMARY Chiril Vitalie Surgical treatment of proximal humeral fractures Ph. D. thesis in medicine Chiinu, 2011 Structure of thesis. It is exposed on 131 pages of typed text and it contains: introduction, 5 chapters, conclusions, practical recommendations, bibliography based on 157 sources. The thesis is illustrated with 24 tables, 61 diagrams, 5 annexes and 5 formulas. The results were published in 8 scientific papers and 1 inventions. Key Words: proximal humeral fractures, rotator cuff, minimally traumatic osteosynthesis. Domain and aim of the research. The research included 262 patients with proximal humeral fractures treated exclusively surgical, including 200 patients treated using plates and 62 patients treated using K-wires and metallic tension band. Study determined the frequency of proximal humeral fractures and manifestation of osteoporosis depending on injury mechanism, age, sex in order to obtain optimal anatomical and functional results for broad application in medical practice. Experimental biomechanical study estimate comparative degree of stability and the results of osteosynthesis of proximal humeral fragments with different types of implants. Materialization the instructions for making plate fixation, development and implementation of osteosynthesis with K-wires and metallic tension band to determine indications and analysis results at the distance. Novelty and scientific originality. Biomechanical and clinical studies of different types of implants, used extensively in medical practice, with determine their stability and rigidity in proximal humeral fractures, showed priority of rigid osteosynthesis with plates and for elastic fixtures ors with K-wires in two planes supplied with metallic tension, made by certain guidelines in strict compliance with approved behavior. The theoretical significance and the applications value of the research. Low invasive character of method with K-wires and metallic tension band allowed applying

postoperative immobilization on a soft scarf and starting postoperative early resumption of movement in shoulder joint.

7

LISTA ABREVIERILOR AO-OTA F, N F, Nm N Nm OC OS OMB OB OB+BMT OBCC OBCC+BMT OPT UHN Association for Ostheosyntesis - Orthopaedic Trauma Association Fora n Newtoni Fora n Newtonimetri Newtoni Newtonimetri Osteosinteza cu urub cortical Osteosinteza cu urub spongios Osteosinteza cu mnunchi de broe Osteosinteza cu broe ncruciate Osteosinteza cu broe ncruciate i band metalic de tensiune Osteosinteza cu broe: 2 n cap i 2 n canal Osteosinteza cu broe: 2 n cap i 2 n canal i band metalic de tensiune Osteosinteza cu plac n T Tije centromedulare cu blocare fr alezaj

8

INTRODUCERE Actualitatea i importana problemei abordate. Fracturile extremitii superioare a humerusului reprezint circa 4-5% din toate traumatismele sistemului osteoarticular [3, 21] i 3265% (n medie 45%) din totalul fracturilor osului humeral [41, 150]. Incidena fracturii crete concomitent cu vrst, atingnd valoarea maxim n decada a VI-VII de via, este diagnosticat mai frecvent la pacienii cu vrsta de peste 60 de ani (75%) [40, 76] i printre femei (75%). n general, frecvena fracturilor humerusului proximal este n permanent ascensiune datorit mbtrnirii populaiei [10, 15, 66]. Fracturile humerusului proximal sunt considerate, de unii autori, fracturi cu localizarea cea mai neplcut [146]. Toate fracturile extremitii humerale proximale sunt, de fapt, fracturi ale articulaiei umrului, fie cu implicarea suprafeelor articulare, fie cu implicarea segmentelor i structurilor adiacente, aa ca partea subacromial a articulaiei, muchii, aparatul ligamentar. Micarea i fora n articulaia umrului depinde nu doar de pstrarea suprafeelor articulare, dar i de conlucrarea dintre muchii i tendoanele din regiunea umrului. Fracturile extremitii superioare a humerusului sunt nsoite, de obicei, de dereglri ale funciei i incapacitate ndelungat de munc. Fracturile-luxaii cominutive frecvent necesit refacerea structurilor lezate, uneori chiar i nlturarea capului humeral, fapt care duce la tulburri grave ale funciei articulaiei humerale [136]. Dei predomin tratamentele conservatoare, nu toate fracturile pot fi tratate non-chirurgical. Mai mult, n 25% din cazuri tratamentul conservator are rezultate nesatisfctoare care necesit corecie chirurgical [14, 153]. Exist o serie de inconveniente a tratamentului chirurgical n regiunea humerusului proximal: Este destul de greu de obinut o vizibilitate bun a regiunii n timpul interveniei chirurgicale [1, 138]. Dificultile de obinere a unei fixri stabile a fracturii determinate, n special, de tipul de fractur, deplasare i posibilitile de reducere intraoperatorie a fragmentelor, posed risc de infectare [85, 122]. Calitatea osoas precar, reducerea dificil a capului humeral, format din esut spongios, concomitent cu leziunile vasculare de la nivelul fracturii humerusului proximal au un rol esenial n evoluia postoperatorie a fragmentelor, care, dei reduse tehnic satisfctor, pot evolua cu necroz total sau parial a capului humeral [85, 122]. 9

Chiar i n cazul efecturii tehnic corecte a osteosintezei sunt posibile unele dezavantaje, aa ca fixarea slab la nivelul osului rarefiat cu migrarea sau ruptura implantelor utilizate. Consolidarea fracturii n poziie anatomic, de asemenea, nu garanteaz o funcie adecvat a articulaiei umrului din cauza unor poteniale contracturi ale esuturilor moi i osificate periarticulare la acest nivel, constatndu-se rezultate nesatisfctoare att pentru pacient, ct i pentru chirurg [47, 82]. Fracturile instabile Neer cu 3 i cu 4 pri la pacienii vrstnici pe fondal de osteopenie i osteoporoz sunt nsoite de o rat crescut a rezultatelor nesatisfctoare i a complicaiilor tratate att chirurgical, ct i conservator [40, 90]. Scopul interveniei chirurgicale este reducerea anatomic stabil a fragmentelor, ceea ce permite iniierea tratamentului funcional precoce i obinerea rezultatelor funcionale bune imediat postoperator i la distan [112]. Reducerea i fixarea stabil a capului humeral la diafiza humeral cu implante masive (plci, uruburi) sunt dificil de obinut la pacienii vrstnici cu os osteoporotic, deci i recuperarea funcional precoce va ncepe mai trziu, frecvent fiind necesar reintervenia chirurgical [43, 63, 121]. Selectarea tipului de tratament pentru fracturile humerusului proximal Neer cu 3 i cu 4 pri la pacienii vrstnici cu os osteoporotic rmne controversat, de fapt ca i rezultatele la distan pentru fiecare tip de tratament [53, 69, 97]. Fracturile humerusului proximal sunt nsoite frecvent de leziuni ale coafei rotatorilor, element responsabil pentru micarea i stabilitatea articulaiei umrului. Cinetica n articulaie este ntrerupt de fractura humerusului proximal cu deplasare sau de reducerea nesatisfctoare a tuberculului mare, micrile de abducie fiind brusc limitate sau imposibile, chiar i cnd muchiul deltoid ridic umrul n sus. Cauza principal este imposibilitatea coafei rotatorilor de a asigura o for de stabilitate n articulaia umrului, reinseria acesteia n loja anatomic fiind scopul intraoperator esenial [10, 79]. ns, reducerea insuficient sau incorect a componentelor fracturii, n special a tuberozitilor, i poziionarea inexact a fixatorului metalic cu o stabilitate insuficient sunt cauze ale sindromului impingement al coafei rotatorilor la pacienii cu fractura humerusului proximal tratai chirurgical [35, 73, 80]. Aadar, avnd n vedere cele expuse anterior se impune selectarea individual a metodei de tratament n funcie de vrsta i sexul pacientului, tipul fracturii, calitatea osului i coexistena comorbiditilor. Scopul lucrrii - ameliorarea rezultatelor tratamentului chirurgical a pacienilor cu fractura extremitii proximale a osului humeral prin efectuarea, conform indicaiilor certe, a osteosintezei ce ar asigura recuperarea precoce a funciei n articulaia umrului.

10

Obiectivele studiului: 1. Estimarea frecvenei fracturilor humerusului proximal n funcie de mecanismul traumatismului, vrst, sex, i a manifestrilor osteoporozei n scopul elaborrii conduitei individuale de tratament corect i obinerii rezultatelor optimale anatomice i funcionale. 2. Studiul biomecanic experimental al gradului de stabilitate a osteosintezei fragmentelor humerusului proximal cu diferite tipuri de fixatoare metalice, prin diverse procedee i metode, precum i aplicarea acestora n funcie de particularitile fracturii. 3. Perfecionarea indicaiilor pentru osteosinteza cu plci n fracturile humerusului proximal, studiul particularitilor n funcie de tipul fracturii, vrst, sex, gradul de osteoporoz, analiza rezultatelor la distan, evidenierea prioritilor i a complicaiilor. 4. Elaborarea i implementarea osteosintezei minim-invazive cu broe i band metalic de tensiune cu determinarea indicaiilor i particularitilor n funcie de tipul fracturii, vrst, sex, gradul osteoporozei i analiza rezultatelor la distan. 5. Evaluarea comparativ a rezultatelor osteosintezei cu diveri fixatori la pacienii cu fracturi a humerusului proximal cu elaborarea recomandrilor pentru aplicare larg n practica medical. Problema tiinific soluionat n tez s-a efectuat prin argumentarea clinic i experimental a prioritii osteosintezei cu broe n dou planuri i band metalic de tensiune, care poate fi efectuat n toate tipurile de fractur a humerusului proximal, la toate vrstele i cu diferite grade de osteoporoz, indiferent de sexul pacientului i mecanismul traumatismului suportat, asigurnd o stabilitate sigur a fixrii componetelor fracturii. Inovaia tiinific a rezultatelor obinute. Studiul biomecanic n vitro cu determinarea rigiditii i stabilitii diferitor tipuri de fixatoare, utilizate pe larg n practica medical i n fracturile humerusului proximal, a argumentat experimental prioritile osteosintezei cu fixatoare elastice, completate cu band metalic de tensiune, pentru aplicare clinic ulterioar. A fost elaborat i implementat n practic metoda de osteosintez cu broe n dou planuri i band metalic de tensiune care asigur o stabilitate sigur n fracturile cominutive grave ale humerusului proximal (anexa 1). Metoda favorizeaz tratamentul chirurgical n fracturile humerusului proximal cu deplasare i la persoanele vrstnice cu fracturi cominutive i grad nalt de osteoporoz. Semnificaia teoretic i valoarea aplicativ a studiului. 1. Aplicarea pe larg a plcilor n tratamentul chirurgical a fracturilor humerusului proximal asigur obinerea rezultatelor bune n 58% i a rezultatelor satisfctoare n 33% din cazuri, 11

dar a evideniat o serie de dificulti legate de rigiditatea i stabilitatea plcilor n funcie de calitatea osului humeral. 2. Metoda de fixare cu broe n dou planuri i band metalic de tensiune a fracturilor simple cu deplasare i a fracturilor cominutive grave a humerusului proximal a fost aplicat eficient n practica medical. 3. Osteosinteza cu broe i band metalic de tensiune permite aplicarea imobilizrii postoperatorii numai pe earf moale, cu iniierea precoce, la a 5-7-a zi, a micrilor pasive a membrului operat. 4. Studiul proprietilor biomecanice a tuturor tipurilor de fixatoare, utilizate pe larg n practica medical, inclusiv i a celor propuse de noi, i estimarea rspunsului osului humeral fracturat supus diferitor fore au constatat c cea mai rigid stabilizare a fragmentelor humerusului proximal se obine n osteosinteza cu plci i cu broe n dou planuri suplinite cu band metalic de tensiune. 5. Osteosinteza cu plci a fragmentelor n fracturile humerusului proximal este limitat doar pentru pacienii relativ tineri cu esut osos dur, cu fracturi de tipul Neer cu 2 pri i unele fracturi de tipul Neer cu 3 pri (cu fragmentul tubercular mai masiv), pe cnd osteosinteza cu broe perechi n dou planuri, completat cu band metalic de tensiune, poate fi efectuat pacienilor cu diferite forme de fractur (Neer cu 2, 3 i 4 fragmente), indiferent de mecanismul traumatismului, vrst, sex i forma de osteoporoz. Aprobarea rezultatelor cercetrii. Rezultatele studiului au fost prezentate i discutate n cadrul urmtoarelor reuniuni tiinifice: edinele Catedrei de Ortopedie i Traumatologie a USMF Nicolae Testemianu, Chiinu, 2006, 2007, 2008, 2010; Conferina a X-a Naional a Ortopezilor-Traumatologi din Republica Moldova, Floreti, 18 aprilie 2008; Congresul n Medicina Urgent Abordarea contemporan a urgenelor medicochirurgicale n cadrul Sptmnii a XXX-a a Uniunii Medicale Balcanice, Chiinu, 16-18 septembrie 2008; Conferinele tiinifice anuale ale colaboratorilor i studenilor USMF Nicolae Testemianu, Chiinu, 2008, 2009, 2010 (premiul 1). Lucrarea a fost discutat i recomandat pentru susinere public la edina Catedrei de Ortopedie i Traumatologie a USMF Nicolae Testemianu (proces verbal nr. 5 din

12

16.12.2010), la edina Seminarului tiinifico-Metodic de profil (14.00.22 - Ortopedie i Traumatologie) a USMF Nicolae Testemianu (proces verbal nr. 1 din 03.03.2011). Sumarul compartimentelor tezei. Teza este expus pe 131 de pagini de text electronic i include: introducere, 5 capitole, ncheiere, concluzii, recomandri practice i bibliografie cu 157 de surse. Lucrarea este ilustrat cu 24 de tabele, 61 de figuri, 5 anexe i 5 formule. Rezultatele obinute sunt publicate n 6 lucrri tiinifice i 1 brevet de invenie. n capitolul 1 sunt analizate sursele din literatura de specialitate i descrise metodele contemporane i concepiile de tratament chirurgical a fracturilor humerusului proximal. Tratamentul chirurgical al fracturilor humerusului proximal permite reducerea anatomic i fixarea funcional-stabil a fragmentelor cu prevenirea complicaiilor posttraumatice i postimobilizare, fiind o indicaie cert pentru fracturile instabile, cominutive cu deplasarea fragmentelor, n special la pacienii tineri api de munc, i iniierea ct mai precoce a tratamentului de recuperare. Au fost propuse diverse metode chirurgicale i tipuri de implante: plci nurubate, fixatoare externe, osteosinteza intramedular cu broe sau cu diferite tipuri de tije, osteosinteza percutanat cu broe. ns, pn la momentul actual nu s-a ajuns la un consens n selectarea unui fixator universal i nu s-a soluionat problema de baz tratamentul fracturilor pe os osteoporotic la pacienii vrstnici. Actualmente este prioritar fixarea intern datorit proprietilor sale biologice i mecanice bazate pe principiul fixare biologic intern stabil. Perfectarea unor noi tehnici minim-invazive de tratament chirurgical a fracturilor humerusului proximal cu traumatizare minim a structurilor anatomice importante de la acest nivel sunt argumentate, iar elementul principal rmne selectarea preoperatorie minuioas a tipului de fixator n conformitate cu indicaii stricte pentru obinerea rezultatelor favorabile. Astfel a aprut i s-a dezvoltat ideea osteosintezei deschise, bazat pe utilizarea fixatoarelor cu contact osos minimal, deperiostare osoas limitat, utilizarea minimal a implantelor metalice. ns, nu sunt nc soluionate problemele de selectare a fixatorului metalic pe os osteoporotic, redorile articulare, necroza avascular de cap humeral. n capitolul 2 sunt examinate criteriile de formare, caracteristicile clinice, metodele de procesare statistic i de evaluare a loturilor de pacieni cu fractura humerusului proximal. Studiul a evaluat rezultatele tratamentului exclusiv chirurgical a unui lot din 262 de pacieni cu fracturi ale humerusului proximal. Pacienii cu fractura humerusului proximal din lotul de studiu (lotul I, n=62) au fost tratai chirurgical prin osteosintez cu broe i band metalic de tensiune propus de noi, iar

13

pacienii cu fractura humerusului proximal din lotul martor (lotul II, n=200) au fost tratai prin osteosintez cu diferite tipuri de plci. Materialele primare ale studiului au fost procesate computerizat prin metode de analiz variaional, corelaional i discriminant. Pentru compararea variabilelor discrete s-a aplicat metoda cu corecia lui Yates sau metoda exact a lui Fisher, iar pentru compararea valorilor medii dintre grupuri s-a utilizat testul t pentru eantioane independente sau testele statisticii neparametrice. Statistic semnificative am considerat diferenele, cnd valoarea bilateral P10 n 25% din cazuri, osteonecroza capului humeral n 4% din cazuri i revizia osteosintezei n 13% din cazuri. Autorii au constatat o rat destul de mare a complicaiilor, n special la pacienii vrstnici cu fracturi cominutive, care necesit o analiz preoperatorie mai minuioas pentru selectarea fixatorului [106]. Dup intervenia chirurgical, pacientului se aplic pe 3-4 sptmni un tutore pentru abducie. Dac stabilizarea intraoperatorie este bun, pacientul poart postoperator o earf 22

moale, dac stabilitatea osteosintezei este relativ pacientului se aplic pentru 4-6 sptmni imobilizare gipsat, de obicei, Desault gipsat inversat [136]. n scopul iniierii tratamentului de recuperare funcional sunt estimai urmtorii factori: starea psihic a pacientului, caracteristicile biomecanice ale osului, vascularizarea i inervaia braului. Dac gradul de stabilitate postoperatoriu este relativ i asociat cu un grad avansat de osteoporoz, mobilizarea pasiv poate ncepe cu precauie dup 2 sptmni de la intervenie. n cazul unei osteosinteze stabile, programul de recuperare kinetoterapeutic ncepe cu exerciiile lui Codmann mers pe perete i exerciii active de flexie i extensie n articulaia cotului. La 7 zile postoperator, poate fi iniiat mobilizarea asistat de medicul fiziokinetoterapeut cu micri de flexie anterioar, rotaie extern i intern a articulaiei umrului. Recuperarea forei musculare a membrului operat poate ncepe numai dup consolidarea tuberozitilor, confirmat prin radiografia de control la 5-6 sptmni de la intervenie. Urmtoarea faz de recuperare funcional poate fi iniiat dup sptmna a 6-a i cuprinde continuarea prelucrrii micrilor active de ntindere, recuperarea forei musculare izometrice a coafei rotatorii i a deltoidului. Ultima etap n recuperarea funcional a articulaiei umrului ncepe la a 3-a lun de la intervenie cu exerciii progresive de consolidare i meninere a forei musculare [60, 68]. Dezavantajele osteosintezei cu plci sunt multiplele complicaii: instabilitatea plcii cauzate de migrarea uruburilor pe os osteoporotic, sindromul de impingement, necroza aseptic de cap humeral cu distrucie ulterioar (12-35% din cazuri) [85, 93]. Fixarea actual transcutanat cu broe n fracturile instabile ale humerusului proximal [74] este indicat, n special, n fracturile impactate. Metoda este modificat, comparativ cu metoda original, descris de Bohler n 1962 i utilizat de acesta pentru tratamentul fracturilor epifizare a humerusului proximal la adolesceni. Se introduc 2 broe Kirschner de 2,5 mm din partea lateral, dinspre fragmentul distal spre cel proximal, sub control Roentgen mobil cu amplificator de imagine, deasupra inseriei deltoidului. A 3-a bro se introduce prin cortexul anterior n capul humeral. Alte 2 broe paralele se introduc dinspre tuberculul mare spre fragmentul distal, n cazul n care este o fractur a tuberculului mare, apoi se aplic imobilizare extern pe 3-4 sptmni n earf moale Velpeau. O serie de radiografii este necesar de efectuat la 10 zile postoperator pentru a verifica stabilitatea broelor. Totodat, metoda posed i unele dificulti tehnice [38, 116, 120]: necesit Roentgen mobil cu amplificator de imagine pentru a efectua, cel puin, 4 radiografii, ceea ce expune pacientul la o doz crescut de raze X; nu poate fi verificat posibilitatea blocrii articulaiei umrului cu broele introduse din partea distal dect prin efectuarea unui nou clieu radiologic; 23

persist un potenial crescut pentru migrarea broelor, reducerea nesatisfctoare a componentelor fracturii, infectarea locului de intrare a broelor; este posibil lezarea structurilor anatomice ale umrului: tendonul biceps, vena cefalic, nervul musculocutanat de broele introduse anterior; trunchiul principal al nervului axilar i artera circumflex humeral posterioar de broele introduse prin tuberculul mare; ramura anterioar a nervului axilar de broele introduse lateral [38, 116, 120]. Pentru fixarea intramedular cu broe prin procedeul Hackethal se folosesc broe Kirschner de 2 mm: la 1 cm deasupra fosei olecraniene se efectueaz o gaur, se introduc 2-3 broe cu vrfurile ndoite n capul humeral din diafiz i 2-3 broe se blocheaz la nivelul tuberculului mare. Tarek Abu Al Noor (2007) [134], modificnd tehnica Hackethal prin introducerea broelor posterior, la 2 cm deasupra olecranonului, a obinut urmtoarele rezultate la 7 sptmni: scorul Constant a fost de 75 de puncte n 4 (25%) cazuri i de 66 de puncte n 12 (75%) cazuri. ns, acest tip de osteosintez posed un risc crescut pentru migrarea fixatoarelor cu apariia pseudartrozelor i a complicaiilor infecioase [134]. Osteosinteza intramedular cu tije aplic o gam larg de tije centromedulare, deja consacrate n tratamentul fracturilor humerusului proximal, dar i un set de tije n curs de implementare care difer n funcie de clinic i productor. Cuiele UHN pentru osteosinteza humerusului, fr alezarea canalului osos cu blocare, se folosesc la pacieni activi, cu fracturi cu un singur fragment extraarticular instabil (col chirurgical). n scopul meninerii vascularizaiei i minimizrii traumatismului chirurgical ce favorizeaz restabilirea, n fracturile cominutive ale extremitii superioare a humerusului care trec spre diafiz este indicat osteosinteza cu focar nchis cu tije UHN. Tijele UHN sunt mai stabile dect tijele TEN (titanium elastic nail), se introduc prin abord anterograd si retrograd [146]. Blum J. i coautorii (2007) [19], utiliznd acest tip de fixator a constatat o serie de dificulti tehnice care au fost secondate de perforarea suprafeei articulare de uruburile care blocheaz tija proximal, dislocarea intraoperatorie a fragmentelor cu dureri, cauzate de contactul direct al implantului cu regiunea umrului, pseudartroze, necroza aseptic de cap humeral i complicaii septice [19]. Tijele intramedulare Telegraph au o lungime de 15 cm, o grosime de 7, 8 sau 9 mm, sunt aplicate n corecia fracturilor humerusului proximal cu 2, 3 sau 4 pri, utilizeaz abordul antero-lateral la nivelul articulaiei umrului, asigur o reducere anatomic i o fixare intern stabil cu o durat scurt a interveniei [122]. Aceste tije stabilizeaz unele tipuri de fracturi prin blocarea cu uruburi care trec prin tij i fixeaz marea i mica tuberozitate la capul humeral. 24

Suturile osoase adiionale sunt binevenite, dac sunt necesare. Blocarea distal a tijei se face cu 2 uruburi corticale deasupra tuberozitii deltoidiene. Cuny C. i coautorii (2000) [32], prin aplicarea acestei metode de tratament chirurgical, au obinut rezultate satisfctoare n 20 din 23 de cazuri. Scorul Constant era n medie de 57 la 4,5 luni, metoda fiind considerat de autori o alternativ a hemiartroplastiei de umr [32]. Ca i n alte tipuri de tije centromedulare, aplicarea tijelor Telegraph se complic cu dureri induse de contactul direct al tijei cu esuturile din zon i infectare la locul de introducere a implantului. Tijele intramedulare Targon PH cu o lungime de 8,5 mm sunt utilizate n fracturile deplasate ale humerusului proximal cu 2, 3 sau 4 pri i n fracturile bietajate (bifocale) ale humerusului. Mittelmeier T. i coautorii (2003) [99], ntr-un studiu efectuat pe 221 de pacieni cu vrsta medie de 69 de ani i cu utilizarea acestui tip de tije, au obinut o valoare medie a Scorului Constant de 74,5 puncte la 12 luni. n fracturile cu 2 i cu 3 pri rezultatele variau de la 74,4 la 79,3 puncte, iar n fracturile cu 4 pri valoarea medie a Scorului Constant era de 66,7 puncte. Peste 8,7 luni de supraveghere, complicaii au prezentat 59 (51%) din 115 pacieni, necroz avascular - 9 (4,4%) i pseudartroz - 3 (2,6%) [99]. Stedtfeld W. i coautorii (2007) [130], au prezentat rezultatele la 14 din 95 de pacieni peste 12 luni dup intervenia chirurgical cu utilizarea tijelor intramedulare Targon PH: Scorul Constant a fost de 85,7 puncte i rata complicaiilor - de 16% [130]. Mathews J. i Lobenhoffer P. (2007) [94] au efectuat un studiu pe 39 de pacieni cu vrsta medie de 79 de ani [94]: 16 pacieni cu fracturi Neer cu 2 pri, 22 de pacieni cu fracturi Neer cu 3 pri i 3 pacieni cu fracturi Neer cu 4 pri. La 13 luni dup intervenia chirurgical, printre 36 de pacieni evaluai s-a obinut un Scor Constant de 57 de puncte, iar 3 (7%) pacieni au prezentat complicaii i au necesitat reintervenie [94]. Abordul chirurgical n tratamentul cu tijele intramedulare Targon PH este deltoidian, pe marginea antero-lateral a acromionului, incizia este de cel puin 2-3 cm n funcie de tipul fracturii [99]. Este esenial plasarea corect a tijei att proximal, ct i distal, pentru evitarea sindromului de impingement subacromial i lezarea coafei rotatorilor. Tija se introduce la vrful capului humeral n direcie medial-lateral i antero-posterior pentru a evita reducerea incorect a fragmentelor fracturii. uruburile pentru zvorrea tijei, 2-3 de 4,5 mm n funcie de tipul fracturii, sunt introduse cu ajutorul unui ghid special dup o msurtoare minuioas a locului de introducere. Toate etapele sunt efectuate strict sub control Roentgen mobil cu amplificator de imagine [19]. TEN (titanium elastic nail) sunt tije cu diametrul de la 2 la 4 mm si cu lungimea de 40 mm, cu vrful ndoit cu rol de ancor care menine tija n os. Se aplic la pacieni vrstnici cu 25

osteoporoz i cu mas osoas suficient, la pacieni cu fractura colului chirurgical asociat cu fractura unei tuberoziti (11A3 - 11B2 n clasificarea AO-OTA), la pacieni cu fractura colului chirurgical asociat cu fractura extremitilor inferioare. Se utilizeaz, de obicei, tije cu diametrul de 3,5 mm sau 4 mm i se aplic prin abord anterograd i retrograd [146]. Aceast metod de tratament a fost implementat la 9 pacieni vrstnici cu mobilitate redus, inclusiv 2 pacieni s-au ntors la activitatea anterioar fr a se mai prezenta la control, 5 pacieni au avut rezultate satisfctoare ntre 6 i 8 sptmni i pentru 2 pacieni datele despre evoluia postoperatorie absentau. Tijele TEN, fiind folosite i indicate doar n fracturi la persoanele vrstnice, de obicei, nu se nltur i nu se efectueaz restabilirea coafei rotatorilor. Tijele Ender se introduc prin capul humeral - 2 tije Ender n diafiz, dup care se face fixarea cu broe n zona metafizar mai jos de linia fracturii pentru a crete stabilitatea construciei. Actualmente, acest tip de tije se folosete destul de rar la aduli cu stabilitate redus i risc de complicaii septice [121, 137, 141]. Suturile transosoase - cele mai noi curente n tratamentul chirurgical a fracturilor proximale de humerus - tind spre tehnici minim invazive de reconstrucie, cu limitarea diseciei esuturilor moi i asigur o fixare intern stabil. Indicaiile pentru suturile transosoase sunt [109]: fracturile izolate ale tuberculilor; fracturile cu 2 pri ale tuberculului mare cu sau fr dislocarea anterioar a capului humeral; fracturile cu 3 sau 4 pri impactate n valgus, predominant la pacienii n vrst cu oase fragile. Suturile transosoase sunt contraindicate n [109]: fracturile colului chirurgical cu 2 pri; fracturile deplasate cu 4 pri (cu translaie mai mare de 7 mm sau angulaie mai mare de 45); fracturile asociate cu dislocarea capului humeral. Scopul tratamentului este reducerea anatomic care ar permite o funcie acceptabil. Se folosete fir metalic sau material de sutur rezistent (Ethibond nr. 5 sau nr. 6). Capul humeral se impacteaz cu metafiza, tuberculul mare i mic se fixeaz prin suturi rezistente, iar materialul de sutur trece la nivelul inseriilor musculare. Suturile se fixeaz cu 2 cm mai jos de linia de fractur prin gaura fcut n os sau n jurul unui urub de 4,5 mm n diametru [108]. Pe parcursul a 11 ani, Dimakopoulos P. i coautorii (2007) [33] au operat 186 de pacieni cu utilizarea suturii transosoase cu Ethibond-5 neresorbabil: 45 (26%) de pacieni cu 26

fracturi Neer cu 4 pri, 64 (39%) de pacieni cu fracturi Neer cu 3 pri, 56 (33%) de pacieni cu fracturi Neer cu 2 pri a tuberculului mare. n 36 (64%) din cazuri fracturile erau asociate cu dislocarea anterioar a capului humeral. Autorii au obinut rezultate excelente i foarte bune la 146 (90%) de pacieni, rezultate bune - la 7 (4%) pacieni i rezultate slabe - la 3 (2%) pacieni. Pseudartroze s-au depistat n 9 (5%) cazuri, inclusiv 6 cazuri cu reducere iniial nesatisfctoare. Necroz avascular de cap humeral s-a evideniat la 11 (7%) pacieni: 4 cu colaps total al capului i 7 cu distrucie parial. Sindromul de impingement a fost prezent la 4 pacieni i 2 pacieni au prezentat semne de artroz. Valoarea medie a Scorului Constant a fost de 86 de puncte [33]. Astfel, principalele complicaii ale tratamentului fracturilor cu suturi transosoase sunt: necroza avascular de cap humeral total (7%) sau parial (4%), reducerea postoperatorie nesatisfctoare cu degradarea total sau parial a osteosintezei (2%), sindromul de impingement (2%), artroz deformant de gradul II i III, determinat radiologic (1%), reoperaii (4%) [143]. n fracturile cu decolarea capului humeral, asociate cu luxaie, se poate folosi numai fixarea cu uruburi. La persoanele n vrst, cu os osteoporotic fixarea cu 2 uruburi poate fi completat cu ciment, ns n asemenea cazuri se poate ntrerupe vascularizaia capului humeral cu un prognostic incert. La implantele moderne, capul urubului se blocheaz la nivelul gurilor plcilor, asigurnd astfel stabilitatea uruburilor la plac. Fixarea cu urub se folosete i n fracturile deplasate ale tuberculului mare. Pot fi utilizate uruburi canulate (2,7 mm) n fracturile cu 3-4 fragmente cu o fixare minim-invaziv, stabilitate crescut, comparativ cu osteosinteza cu broe, dar cu 11% cazuri de necroz avascular de cap humeral n fracturile Neer cu 4 pri [116, 142]. Osteosinteza extrafocal a humerusului proximal se poate efectua cu diferite dispozitive externe. Fixatorul extern Hoffmann, folosit n studiile lui Kristiansen B. i coautorii (1987), adaptat ulterior de Martin C. i coautorii (2006), este aplicat i n fracturile humerusului proximal Neer cu 2-3 pri. Printre 62 de pacieni, supravegheai timp de 1,5 ani, rezultate bune s-au obinut n 50 de cazuri, consolidarea humerusului proximal n varus - n 8 cazuri i consolidarea humerusului proximal n valgus - n 4 cazuri. Pentru 49 de cazuri Scorul Constant a fost 77 de puncte [85, 92]. Aparatul Ilizarov se folosete n fracturile deschise ale extremitii superioare a humerusului, fracturi extrem de rare, produse prin accidente rutiere, arm de foc sau cdere de la nlime. Iniial, se face reducerea nchis n funcie de deplasarea fragmentelor, urmat de radiografia de control i fixarea temporar cu broe mici Kirshner. Fragmentul mai mare se 27

fixeaz permanent cu broe Kirshner de 2 mm i se aplic jumtate de inel. Alte 2 inele cu 2 broe se aplic fiecare la cel puin 2 cm distal de linia fracturii, n funcie de starea esuturilor moi. Recuperarea articulaiei cotului ncepe a 2 zi, iar recuperarea articulaiei umrului a 3-a zi dup intervenia chirurgical. Un studiu, realizat de Karatosun V. i coautorii (2002) [77], a evaluat rezultatele tratamentului prin fixare extern n aparatul Ilizarov a 12 pacieni (11 brbai i o femeie) cu vrsta medie de 27 de ani pe parcursul a 9 ani. Consolidarea fracturii, fr necesitatea reinterveniei chirurgicale, s-a obinut n medie la 22 de sptmni, necroz avascular de cap humeral s-a depistat la un pacient la 10 luni dup operaie. Valoarea medie a Scorului Neer a fost de 77 de puncte (de 25 pn la 98), rezultate excelente s-au obinut la 3 pacieni, rezultate satisfctoare la 5 pacieni, rezultate nesatisfctoare la 2 pacieni i 2 pacieni au prezentat degradare a osteosintezei [77]. Hemiartroplastia primar de umr este o modalitate stabilit de tratament n fracturile complexe ale humerusului proximal, n pofida rezultatelor frecvent dezamgitoare pe termen lung. Oricum, este puin cunoscut impactul social al acestei metode de tratament, n special la vrstnici [6, 104]. Metoda este indicat n fracturi cu 3-4 fragmente i fracturi-luxatii, n fracturi cominutive pe fondal de os osteoporotic, cnd vascularizaia capului humeral este ntrerupt, n fracturi intraarticulare cu fractur cominutiv a capului humeral, cu defect osos care depete 40% din suprafaa capului humeral, cu rata necrozei avasculare a capului humeral de 77-87% [41, 113]. Adesea osul este att de moale, nct fixarea este imposibil. Chiar dac se va efectua osteosinteza, cu siguran va aprea necroza avascular cu compromiterea rezultatului final [56]. nainte de a lua decizia pentru realizarea hemiartroplastiei, este necesar de efectuat o analiz ampl a rezultatelor ulterioare. Pacienii vrstnici cu fracturi deplasate i osteoporoz evident sunt principalii candidai pentru hemiartroplastie. Concentrarea strict a ateniei asupra detaliilor tehnice poate contribui la obinerea rezultatelor satisfctoare [20, 46]. n general, n scopul evitrii rezultatelor nesatisfctoare i a complicaiilor, hemiartroplastia primar este mai preferat dect hemiartroplastia secundar. Totui, hemiartroplastia secundar este o opiune n cazul eurii tratamentului primar. Pentru a preveni problemele legate de consolidarea tuberozitilor, leziunea coafei rotatorilor, complicaiile cronice post-fracturare, este utilizat hemiartroplastia primar cu minimalizarea complicaiilor i maximizarea funciei [6]. Hettrich M. i coautorii (2004) [56], n evaluarea pacienilor cu proteze la umr a evideniat c funcia n articulaia umrului i gradul de confort dup hemiartroplastia humerusului proximal este mai bun la pacienii care preoperator nu au prezentat artroz 28

avansat (p70 ani Total Vrsta medie Lotul I (n=200) abs. 7 22 17 34 62 43 15 200 % 2,67 8,39 6,48 12,97 23,66 16,41 5,72 76,33 55,8913,49 Lotul II (n=62) abs. 0 6 0 9 20 22 5 62 % 0 2,29 0 3,43 7,63 8,39 1,90 23,66 54,4516,64 p